Código GA-‐05-‐009 Versión: 01 Fecha de actualización: 03/2012
GUIA CLÍNICA: AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
1. INTRODUCCIÓN La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia de actividad uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22.0 hasta las 36.6 semanas de gestación. No obstante, estos parámetros presentan una baja sensibilidad y especificidad para predecir el parto pretérmino. En la mayoría de casos en los que la paciente ingresa con el diagnóstico clásico de amenaza de parto pretérmino, el riesgo real de desencadenarse el parto es muy bajo (20-30%). Otra definición sería la actividad uterina espontánea, progresiva y/o dolorosa que puede llegar a producir cambios cervicales (hasta 3 cm de dilatación y/o acortamiento cervical) hasta generar el parto entre las semanas 22 y 36+6 de la gestación. Síntomas sugestivos de Amenaza de parto pretérmino
Dolor abdominal bajo y calambres Dolor lumbar Presión sobre el pubis Flujo vaginal aumentado Manchado o sangrado vaginal
Existen métodos objetivos que evalúan este riesgo con una mejor capacidad predictiva y con una alta especificidad permitiendo descartar los falsos positivos. Entre estos métodos podemos destacar la ecografía transvaginal y métodos
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bioquímicos como la fibronectina o la detección de IGFBP-1 (Proteína ligadora del factor de crecimiento similar a la Insulina – I) (Partus test®). Por su bajo costo y su facilidad en la aplicación clínica en nuestro contexto, nuestro centro utilizará la medición de la longitud cervical como la exploración complementaria de primera elección. La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la mayoría de casos, desconocemos la causa desencadenante (causa idiopática). Otras veces, existe una razón más o menos obvia (gestación múltiple, polihidramnios.....) que explique la aparición de la dinámica. En otras ocasiones, podemos identificar factores infecciosos de otros focos del organismo (pielonefritis, apendicitis...). Pero hasta en un 13%, existe una infección/inflamación intraamniótica subyacente desencadenante del cuadro. Dado que la literatura refiere un aumento de la morbilidad neonatal secundaria a este proceso infeccioso y un mayor riesgo de parto pretérmino, la identificación de esta etiología podría tener una importancia relevante para mejorar el pronóstico global de la gestación en estos casos. Es por este motivo que incluiremos la realización de una amniocentesis en el proceso diagnóstico. Se excluyen en esta guía clínica la ruptura prematura de membranas y las hemorragias del tercer trimestre, que se tratarán en guías específicas. 2. FACTORES DE RIESGO Se toma y se modifica la clasificación de factores de riesgo para A.P.P. del “Committee to study the prevention of low Birthweight, Institute of Medicine, Washington”: a. Demográficos: 1. 2. 3. 4.
Edad materna menor de 17 años o mayor de 35 Posición socioeconómica baja Madre soltera Bajo nivel de estudio
b. Médicos preconcepcionales:
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Número de partos (nulípara o más de cuatro hijos) Peso bajo para la estatura Anomalías o cirugías genito – urinarias Enfermedades sistémicas (Diabetes, HTAC) Falta de inmunización contra enfermedades infecciosas Antecedente de hijos prematuros Abortos espontáneos y múltiples Factores genéticos maternos (nació con bajo peso)
c. Médicos del embarazo actual: 1. Embarazo múltiple 2. Aumento deficiente de peso materno 3. Periodo intergenésico corto 4. Hipertensión Arterial y H.I.E. o ambas 5. Infecciones como Citomegalovirus, Rubeola, etc. 6. Patología placentaria 7. Hiperémesis 8. Oligohidramnios o polihidramnios 9. Anemias o hemoglobinopatías 10.Isoinmunización 11.Anomalías fetales 12.Incompetencia cervical 13.R.P.M. 14.Bacteriuria asintomática o infecciones urinarias 15.Infecciones vagino-cervicales
d. De conducta y ambientales:
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1. 2. 3. 4. 5.
Tabaquismo Desnutrición Alcoholismo Drogadicción Exposición a sustancias tóxicas (p ej. D.E.B.)
e. De cuidados de la salud: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Cuidado prenatal ausente o deficiente Prematurez x latrógena Trauma Nuevos conceptos Estrés físico y psicosocial Irritabilidad uterina Infecciones selectas (Clamidia, Micoplasma) Deficiencia de progesterona
3. DIAGNÓSTICO Frente a una paciente que nos consulta por sintomatología compatible con actividad uterina y en la que se documenta la dinámica uterina regular, se deben realizar sistemáticamente y de manera ordenada; lo siguiente: a. Anamnesis dirigida: Aclarar la Edad gestacional: Embarazo entre la semana 22 y la 36+6, contadas por una amenorrea confiable. En casos de amenorrea no confiable se elabora la E.G. como sigue: -
Ecográficamente: de acuerdo a la ecografía más temprana que se tenga.
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-
El cálculo de la edad gestacional que se acepta habitualmente, es con la regla de Naegele. Para ser más exacto se debe realizar el cálculo de la edad gestacional así: si tenemos una ecografía del primer trimestre o máximo hasta la semana 20 se compara con la FUM de la paciente. Si la diferencia entre la edad calculada por FUM y la de la ecografía se diferencia en cinco días o menos se toma la edad basada en la FUM. Si la diferencia es mayor de 5 días se basa la edad gestacional en la ecografía.
Luego de aclarar este punto se suman los días, día a día y se divide por 7. Si tenemos la fecha de concepción tomamos la FUM 14 días antes de esta fecha. Si lo único que poseemos es una ecografía después de la semana 20 de todas formas nos basaremos en esta para seguir evaluando el crecimiento fetal. En este caso también se debe solicitar a la persona que realice la evaluación por ultrasonido del feto que describa la presencia o ausencia de los núcleos de osificación. -
Actividad uterina: Se define como aquella que se presenta como más de una contracción uterina (baja intensidad y poca duración) en 1 hora, antes de la semana 33 y más de 2 antes de la semana 37. En la evolución del A.P.P. se alteran en su orden: • • •
Intensidad Duración Frecuencia
a. Exploración física (descartar otro posible foco que dé origen al dolor, fiebre, peritonismo, puño percusión...) b. Exploración obstétrica: 1. Comprobar la frecuencia cardiaca fetal positiva. 2. Valoración del abdomen (altura uterina, movimientos fetales, actividad uterina...). 3. Especuloscopia: Visualización del cérvix. 4. Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto vaginal.
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- Cultivo rectal y vaginal (1/3 externo de vagina) para SGB. - Frotis endocervical. - Extensión de frotis vaginal en porta para Gram (sin fijar). - Sedimento y urocultivo c. Tacto Vaginal: Valoración cervical mediante el Índice de Bishop. d. Ecografía transvaginal: medición de la longitud cervical (con vejiga vacía, sin presionar excesivamente con el transductor, con contracción o presión fúndica y escoger la menor de 3 mediciones). e. MONITOREO FETAL: confirmar la presencia de dinámica uterina y descartar signos de pérdida del bienestar fetal. f. LABORATORIO: Hemograma, bioquímica básica y PCR). g. Amniocentesis (Se realizará según como se indica en el flujograma de “manejo”): se informará a la paciente de la conveniencia de la prueba para descartar la infección y/o inflamación intraamniótica y de los riesgos de la prueba (< 1% de RPM). Previo consentimiento informado y evaluando el estado serológico materno (Pruebas de HIV – HB), se realizará con aguja de 22G una amniocentesis por personal de MEDICINA FETAL; de la que se extraerán 20cc para determinar: i. glucosa ii. cuerpos lamelares (valorar según la edad gestacional) iii. leucocitos iv. tinción de Gram v. cultivo de líquido amniótico aerobios y anaerobios vi. cultivo de micoplasmas vii. cariotipo (valorar según edad gestacional)
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Se deben descartar siempre otras patologías que contraindiquen la tocolisis: DPPNI (Abruptio de Placenta), corioamnionitis, etc. 4. EVALUACIÓN DEL RIESGO Se considerarán pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO O MÁS de los siguientes criterios: Criterios clínicos: a. Bishop > 5 b. Parto pretérmino anterior (espontáneo) antes de la semana 34 c. Gestación múltiple d. Portadora de cerclaje cervical en gestación actual
Criterios ecográficos: a. longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas b. Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas c. Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO de los criterios citados anteriormente.
En ausencia de dinámica uterina regular, es necesario valorar estos parámetros con precaución, dado que pueden no relacionarse con el parto pretérmino. En este caso, se tendría que hacer un seguimiento (en 1 – 2 semanas) de la situación clínica. Estos hallazgos, en ausencia de clínica, NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocolítico ya que pueden representar el extremo de la normalidad. Como medida de precaución, podría recomendarse restringir la actividad laboral y el estilo de vida parcialmente hasta evaluar la evolución clínica.
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5. MANEJO A partir de la semana 35.0 se optará por una conducta poco agresiva. Se suspenderá el tratamiento tocolítico endovenoso y se indicará reposo. De forma opcional, si precisa, se administrará tocolisis vía oral respetando el reposo nocturno.
A partir de la semana 36.0 se suspenderá todo tipo de tratamiento tocolítico. 1. Si existe dinámica uterina (DU) EN PACIENTES DE BAJO RIESGO de parto pretérmino: a) reposo y observación 2-3 hr en el área de urgencias para valorar si hay cambios en las condiciones cervicales. Estas pacientes NO son tributarias a priori de amniocentesis (dado que el riesgo real de parto prematuro es muy bajo). b) Considerar la necesidad de administrar una dosis única de 20 mg de nifedipino c) Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podrá valorarse el alta domiciliaria con reposo relativo x 24 hr. d) Si no cede la DU, pero no hay modificaciones cervicales, se puede valorar el ingreso u observación durante 1224 hr. Inicialmente, NO se administrará tratamiento tocolítico ni corticoides. Sólo se utilizarán los tocolíticos como tratamiento sintomático y con una pauta corta de 12-24 horas. Alta precoz cuando ceda el cuadro sintomático. 2. Si existe dinámica uterina (DU) EN PACIENTES DE ALTO RIESGO de parto pretérmino: a) Ingreso, reposo absoluto 24 h (permitiendo higiene personal si el cuadro clínico lo permite) y control maternofetal (Monitoreo fetal cada 8-12 h) b) CORTICOIDES: Aplicar entre las 24.0 y 33.6 semanas: 12 mg de Betametasona IM según cada 24 hr durante dos días. Por debajo de las 32 semanas, iniciar la administración de corticoides sin esperar el resultado de los CUERPOS LAMELARES, dada la baja probabilidad de presentar madurez pulmonar suficiente. Si el feto es maduro, no administrar la segunda dosis a las 24 hr. (Nivel de evidencia Ib), (Grado de recomendación A)
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c) TOCOLÍTICOS: (1) . Nifedipino (Inhibidor del canal del calcio) Tocolítico efectivo de administración oral y droga de elección. Contraindicado en pacientes con disfunción renal, hepática o cardiaca, uso concomitante con medicación antihipertensiva, MgSO42+ o nitroglicerina transdérmica, betamiméticos, alergia a la nifedipina o hipotensión clínica en circunstancias basales. DOSIS: 20mg VO de entrada seguido de 20 mgr cada 6 hr durante 48-72 hr. Si no existe respuesta al tratamiento inicial: 20 mg VO de dosis de rescate a los 30 minutos de la última dosis y 20 mg VO más a los 30 minutos. Si después de esta segunda dosis de rescate no hay respuesta, está indicado cambiar de tocolítico. Siempre se usará NIFEDIPINO 10 mgr (Droga NO POS como droga de ataque) La dosis convencional será de 20 mg cada 6 hr pero existe un margen de uso de 20 mg cada 4 – 8 hr, sin sobrepasar una dosis máxima de 160 mg/día. Después de 72 h, si requiere terapia de mantenimiento, se puede cambiar a ADALAT OROS VO 30-60 mg/día Siempre se debe controlar: Pulso y TA cada 30 minutos la primera hora o mientras se utilice terapia intensiva. Si se estabiliza el cuadro, control de signos cada 6-8 h. (Grado de recomendación A) (2). Atosiban (Antagonista de la oxitocina): Fármaco de elección en gestaciones múltiples y cardiópatas, en pacientes diabéticas pregestacionales o gestacionales. Se administra en ciclos de 48 hr, siendo posible repetir hasta un total de 3 ciclos. Si existe una muy buena respuesta al tratamiento, y el riesgo de parto pretérmino no es muy elevado, considerar hacer ciclos cortos de 24 hr en vez de 48 hr. DOSIS: · Bolos en 1 minuto de 0,9 ml de solución de 7,5mg/ml (dosis total 6,75 mg atosiban) · Infusión de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml y pasar en 3 horas: velocidad de infusión de 24 ml/hora = 300mcg/min (o 18 mg/hora durante 3 horas = 54 mg atosiban).
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· Infusión de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml a y pasar en 45 horas: velocidad de nfusión de 8 ml/hora= 100mcg/min (o 6 mg/hora durante 45 horas = 270 mg atosiban). (3). Indometacina (Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas): Útil sobretodo en APP precoces (<26 semanas). Dosis: 50 mg cada 6 hr VO. (Alternativas: vía vaginal o rectal; 150-200 mg como dosis de entrada y 100mg/12h de mantenimiento). De uso restringido por encima de las 32 semanas de gestación. Al usar este medicamento siempre de realizarse: - Edad gestacional entre 27 – 32 semanas: ILA+Doppler cada 48 hr para control de una posible restricción del ductus arterioso y proseguir según los resultados. - Edad gestacional >32 semanas: Evitar como tratamiento tocolítico. Si se usa como tratamiento del polihidramnios, requiere control estricto del ILA y Doppler del ductus arterioso/24 – 48 hr (posible cierre irreversible del ductus a partir de la semana 32). (4). Terapia combinada Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada (preferentemente nifedipina + atosiban), considerando la edad gestacional y las modificaciones cervicales. No asociar nifedipina + betamiméticos de manera pautada.
(5). NO SERÁN TRIBUTÁRIAS DE TRATAMIENTO TOCOLÍTICO
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.
a) Pacientes con > 34 semanas: Si glucosa en LA < 15 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes b) Pacientes con < 34 semanas: Si glucosa en LA < 15 mg/ml y 50 leucocitos y tinción de Gram con gérmenes. c) Con cultivo positivo en líquido amniótico en la amniocentes de ingreso.
En el resto de casos, se realizará tratamiento tocolítico (y tratamiento antibiótico si es necesario) a la espera de los resultados del cultivo de líquido amniótico.
(6)· ANTIBIÓTICOS Serán tributarias de tratamiento antibiótico: a) Paciente con exposición de la bolsa amniótica en vagina (bolsa visible a través del OCE con espéculo o en vagina “en reloj de arena”). b) Pacientes que presenten como hallazgos en la amniocentesis: - Tinción de Gram con gérmenes o glucosa en LA < 15 mg/dl o cultivo positivo de líquido amniótico. Inicialmente se utilizarán antibióticos con una cobertura amplia: Ampicilina 1g/6h/IV + gentamicina 240 mgr/24 hr/ IV. Si la paciente se mantiene clínicamente estable, el tratamiento será corregido, suspendido o mantenido según el antibiograma del CULTIVO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO. Si el cultivo es negativo, se darán 5 días de tratamiento profiláctico. Si se identifica un germen, se completarán 7 días de tratamiento antibiótico. (7)· FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN Será criterio de finalización: a) la corioamnionitis clínica b) Gestación > 34.0 semanas, madurez comprobada y algún signo de infección intraamniótica (glucosa
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en LA < 15 mg/dl, tinción de Gram con gérmenes o cultivo positivo en el líquido amniótico). d. TRATAMIENTO AL ALTA: Previamente al alta se permitirá la paciente deambular por la sala y movilizarse para su higiene personal durante 24-48 h según el riesgo, la edad gestacional y las condiciones cervicales. Si no reinicia el cuadro clínico, será dada el alta domiciliaria y se mantendrá tratamiento tocolítico oral (si ya llevaba en el momento del alta) durante 48h (máximo una semana). Se remitirá a la paciente a un control en 1-2 semanas en la Unidad de ALTO RIESGO OBSTETRICO (ARO) para reevaluación del riesgo y con indicaciones de volver a urgencias si hay reaparición de la sintomatología. (1). CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO Dado que NO está demostrado el beneficio del tratamiento de mantenimiento (de larga duración), se suspenderá todo tratamiento tocolítico después de un máximo de una semana de tratamiento endovenoso u oral. En caso de reinicio persistente de dinámica uterina con riesgo muy elevado de parto pretérmino por debajo de la 32 semanas o de dinámica muy sintomática, se considerará prolongar el tratamiento oral (Nifedipina oral), o reiniciar más ciclos, o iniciar una pauta de mantenimiento endovenoso. INDICACIÓN DE CERCLAJE En caso de estabilización del cuadro clínico por debajo de las 26 semanas, valorar la realización de un cerclaje (ver Guía Clínica Cerclaje). UTILITZACIÓN DE PROGESTERONA Actualmente se ha demostrado la utilidad de la progesterona como tratamiento profiláctico (es decir, antes de la presentación de sintomatología) en pacientes de riesgo (pretérmino anterior o con cérvix muy corto (inferior a 15 mm). Fuera de esta indicación, su uso debe ser bien justificado hasta que se disponga de más evidencia científica.
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Dosis recomendada: progesterona 200 mg/día vía.vaginal. GESTACIONES MÚLTIPLES En estos casos, y dado que la causa infecciosa es probablemente menos frecuente, NO se realizará amniocentesis sistemática. SEROLOGÍAS MATERNAS DESCONOCIDAS O POSITIVAS - Frente a casos de serologías desconocidas y si la paciente no es de riesgo: Hacer el procedimiento y solicitar la extracción el mismo día para poder documentar el caso (verificar posteriormente el resultado). - Si serologías son desconocidas y hay factores de riesgo como, por ejemplo, una materna adicta de drogas inyectables, pareja con infección conocida o mujer procedente de zona de alta prevalencia, demorar el procedimiento hasta disponer de la información, a menos que el riesgo/beneficio claramente lo indique. - En caso de positividad conocida, * Si la mujer está infectada por el VHB o VHC: Revalorar la necesidad de la información derivada del procedimiento y minimizar las repeticiones de procedimientos. Si es necesario, realizarlo. * Si la mujer está infectada por el VIH: Si la carga viral es indetectable, realizar el procedimiento. Si es detectable o no tratada: demorar el procedimiento y reevaluar el caso con la Unidad de Infecciones Perinatales. El procedimiento debe ser realizado por un especialista con experiencia para evitar los múltiples intentos, y evitar el paso transplacentario.
(2) Prevención del parto pretérmino.
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En general se dice que cerca del 50% de los partos pretérmino son potencialmente prevenibles. Algunas estrategias utilizadas para la reducción de los factores de riesgo incluyen estrategias basadas en la población, a saber: Preparación para el parto: estado nutricional, evitar el tabaco y drogas. Ambiente de apoyo. Dar mayor poder a la mujer en su consulta prenatal, incluyendo apoyo continuado, adecuada respuesta a preguntas e información para evitar factores de riesgo. Educación al paciente sobre el reconocimiento de los síntomas tempranos (dolor abdominal bajo, dolor lumbar, presión pélvica, flujo vaginal aumentado, sangrado o manchado). Tratamiento de las infecciones vaginales sintomáticas antes de las 32 semanas. Tamizaje para vaginosis bacteriana en mujeres con antecedente de parto pretérmino Cerclaje en mujeres con historia de Incompetencia Cervical (3) No utilice el sulfato de magnesio como agente tocolítico ya que la evidencia actual muestra que el sulfato de magnesio es inefectivo para retrasar el nacimiento en el parto prematuro y se asocia con incremento de la mortalidad Nivel de Evidencia A
(4) No se ha encontrado evidencia que apoye el consejo de reducir el trabajo, el estrés, el contacto sexual y guardar reposo para prevenir el parto pretérmino. Nivel de evidencia C
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Volume 179 • Number 3 • p650 to p656 Michael J. Hussey, MD, Edward S. Levy, MD, Xavier Pombar, DO, Peter Meyer, PhD, Howard T.Strassner,MD Chicago, Illinois. 32)Mechanisms of Disease: Intrauterine Infection and Preterm Delivery. Goldenberg R. L., Hauth J. C., Andrews W. W. N Engl J Med 2000; 342:1500-1507, May 18, 2000. 33)Antibiotic therapy for the treatment of preterm labor: A review of the evidence. American Journal of Obstetrics and Gynecology (OB March 2002 • Volume 186 • Number 3 • p587 to p592. John M. Thorp , Jr , MDa, Katherine E. Hartmann, MD, PhDa, Nancy D. Berkman, PhDb, Timothy S. Carey, MD, MPHc, Kathleen N. Lohr, PhDb,d, Norma I. Gavin, PhDb, Vic Hasselblad, PhDe,f 34)Goldenberg RL, Culhane JF, Iams J, Romero R: The epidemiology and etiology of preterm birth. Lancet 371, 75-84 (2008). 35)Robertson PA, Sniderman SH, Laros RK Jr et al.: Neonatal morbidity according to gestational age and birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983 through 1986. Am. J. Obstet. Gynecol. 166, 1629-1641 (1992) 36).Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ: Births: preliminary data for 2005. Natl Vital Stat. Rep. 55, 1-18 (2006) 37)Jenkins-Manning Flenady V, Dodd J, Cincotta R, Crowther C: Care of women at risk of preterm birth: a survey of reported practice in Australia and New Zealand. Aust. NZ J. Obstet. Gynecol. 46(6), 546-548 (2006) 38)Morken N, Killen K, Hagberg H, Jacobsson B: Preterm birth in Sweden 1973-2001: rate, subgroups, and effect of changing patterns in multiple births, maternal age, and smoking: preterm delivery. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 84(6), 558-565 (2005). 39)Ananth CV, Joseph KS, Oyelese Y, Demissie K, Vintzileos AM: Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. Obstet. Gynecol. 105, 1084-1091 (2005) 40)Langhoff-Roos J, Kesmodel U, Jacobsson B, Rasmussen S, Vogel I: Spontaneous preterm delivery in primiparous women at low risk in Denmark: population based study. Br. Med. J. 332, 937-939 (2006). 41)Addresses the issue of a disproportionate increase in preterm birth amongst low-risk women and reports the increase as attributable to multiple gestation. 42)Tracy SK, Tracy MB, Dean J, Laws P, Sullivan E: Spontaneous preterm birth of liveborn infants in women at low risk in Australia over 10 years: a population-based study. BJOG 114, 731-735 (2007)
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FLUJOGRAMA (Amenaza de parto pretérmino) Paciente que consulta al Servicio de Urgencias por Actividad Uterina
Paciente de BAJO RIESGO
Reposo y observación 2-‐3 h Considerar dosis única nifedipino NO amniocentesis inicialmente
Cede la Actividad uterina Domicilio Reposo relativo 24 h Control obstétrico habitual
No cede la actividad Uterina
A M N I O C E N T E
S I S
Ingreso / observación 12-‐24 h NO tocolíticos ni corticoides inicialmente Valoración cambios LCx ecográfica Considerar tocolíticos sintomáticos 12-‐24 h Control obstétrico habitual
Paciente de ALTO RIESGO Criterios clínicos : 1) Bishop ≥ 5 2) Parto pretérmino anterior antes 34 st 3) Gestación multiple 4) Portadora cerclaje gestación actual Criterios ecograficos : 1) LCx < 25 mm si < 28.0 sem 2) LCx < 20 mm entre 28.0-‐31.6 sem 3) LCx < 15 mm si ≥ 32.0 sem
Ingreso y reposo 24 h Amniocentesis Corticoides Tocolíticos Antibioticos si indicado
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