GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA DE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Autor: Ana María Jiménez Cuartas (Residente de anestesia Universidad CES) Luis Mauricio García Borrero (Anestesiólogo UIS)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Brindar a los anestesiólogos pautas claras relacionadas con la anestesia para cirugía laparoscópica, en pro de disminuir de otorgar al paciente un manejo adecuado y seguro disminuyendo la posibilidad de complicaciones que puedan derivarse de este manejo.
POBLACIÓN OBJETO La presente guía está dirigida a anestesiólogos encargados del cuidado y manejo de pacientes sometidos a procedimientos laparoscópicos.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS PIA: Presión intrabdominal. PIC: Presión intracraneana. TOT: Tubo orotraqueal. PET CO2: Presión de CO2 espirado. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. AINES: Antiinflamatorios no esteroideos.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía). 2. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, oxido nitroso y aire medicinal, vaporizadores de Isofluorane, Sevofluorane y Desflorane.
3. Aspirador con cánulas de aspiración. 4. Jeringas de 3, 5 ,10 y 20 mililitros con agujas calibre 18, 20 y 22G. 5. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Almidones. 6. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales). 7. Sonda vesical. 8. Bombas de infusión. 9. Mesa de cirugía. 10. Camilla. 11. Apoyadores de brazos. 12. Fuente de oxígeno en sala de recuperación con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o Ayre-Rees. 13. Aspirador disponible y funcionando en sala de recuperación. 14. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio, Sulfato de Magnesio, etcétera. 15. Disponibilidad inmediata de hemoderivados. 16. Monitoria invasiva, en caso de requerirse.
EPIDEMIOLOGÍA Los procedimientos quirúrgicos han ido evolucionando para disminuir el trauma, la morbilidad, la mortalidad, la estancia hospitalaria, etc. La laparoscopia como cirugía mínimamente invasiva, ha mostrado múltiples beneficios comparada con los procedimientos abiertos, caracterizada por un mejor mantenimiento de la homeostasis. Esto explica el amplio uso de la laparoscopia para procedimientos de tracto gastrointestinal, ginecológicos, urológicos y vasculares1,2,4.
ETIOLOGÍA El neumoperitoneo y las posiciones del paciente requeridas para la cirugía laparoscópica, inducen cambios fisiopatológicos que implican tener ciertas consideraciones especiales en la técnica anestésica empleada para este tipo de procedimientos. Es importante para el anestesiólogo conocer las consecuencias fisiopatológicas de diversos factores como los enumerados a continuación 1,2. INSUFLACION DE CO2: Hipercapnia. Hipertensión. Taquicardia. Aumento de contractilidad cardiaca. Aumento de arritmias. PIA > 15 mmHg: Bradiarritmias. Bradicardia. Disociación AV. Disminución de volúmenes pulmonares. Aumento de la presión pico de la vía aérea. Disminución de la compliance pulmonar. Aumento de la relación V/Q. Hipercapnia. Hipoxemia. Neumotórax. Neumomediastino. POSICION: (Ver guía de posiciones).
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. La evaluación preanestésica va dirigida a obtener una adecuada historia clínica en la que se registren antecedentes anestésicos previos y sus complicaciones, antecedentes médicos preexistentes, problemas potenciales con la vía aérea, posibles dificultades con las posiciones empleadas en cirugía y finalmente un registro de los medicamentos de uso habitual por parte del paciente. La valoración preanestésica debe enfocarse en aquellas patologías que contraindiquen el procedimiento y en las patologías previas del paciente.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS1:
Shock (Cualquier clase). Aumento de PIC. Desprendimiento de retina reciente. Instrumental incompleto o inadecuado. Monitoreo incompleto o inadecuado. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS1: Enfisema. Historia de neumotórax espontáneo. Miopía severa. Enfermedad cardiopulmonar severa. Cirugía de emergencia. Laparoscopia prolongada > 6 horas, asociada con acidosis e hipotermia. Como para cualquier procedimiento quirúrgico, es importante evaluar las patologías asociadas del paciente. Paciente con patología cardiovascular1: (Ver guía de manejo del paciente con enfermedad cardiovascular). Debe solicitarse ecocardiografía para evaluar función del ventrículo izquierdo, debido a que los cambios hemodinámicos secundarios a la posición y al neumoperitoneo puede afectar la función miocárdica. (Ver tabla 1. anexa)
2. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico hace referencia a la condición clínica que llevó a la programación del acto quirúrgico y es determinado por el médico tratante.
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Dentro de las ayudas diagnósticas básicas se incluye un cuadro hemático completo, BUN, creatinina, glicemia, pruebas de coagulación, EKG, rayos X de tórax, entre otros. Dichas ayudas serán solicitadas de acuerdo a la condición clínica del paciente y al tipo de procedimiento al que va a ser sometido teniendo siempre presente, que dicha ayuda diagnóstica pueda llegar a plantear cambios en la técnica anestésica, cuidado del paciente, necesidad de paraclínicos adicionales, etcétera. (Ver guía de manejo para cada patología).
4. MANEJO CLÍNICO. La técnica anestésica más segura y adecuada es la anestesia general con TOT 1,2. La anestesia general balanceada es la técnica de elección ya que permite una rápida recuperación, mejor manejos de nausea y vomito postoperatorio y no tiene un costo tan elevado como seria una técnica anestésica total intravenosa con Propofol1,2. El tubo orotraqueal va a permitir tener mejor aseguramiento de la via aérea para manejar los cambios en la presión, los cambios de posición y evitar la broncoaspiracion2. La máscara laríngea podrá ser usada para procedimientos cortos pero teniendo en cuanta que debe ser un dispositivo con la posibilidad de paso de sonda nasogástrica para evitar la broncoaspiracion2. (Proseal o Supreme) El inductor anestésico que se ha asociado a menos efectos adversos en laparoscopia es el Propofol ya que disminuye la náusea y el vómito postoperatorio que se producen por la técnica quirurgica2. El uso de Desfluorane y Sevofluorane, más opioides de acción ultra corta, como el Remifentanilo, permiten mantener un plano anestésico consistente y un rápido perfil de recuperación. El uso de Remifentanilo permite tener un adecuado y rápido control hemodinámico en el intraoperatorio si se titulan las dosis acorde al momento quirúrgico 1,2. Como se ha mencionado anteriormente en esta guía, la laparoscopia es un factor que aumenta la incidencia de nausea y vomito perioperatorio, principalmente en los pacientes con factores de riesgo2; se aconseja la utilización de Dexametasona 4 mg IV antes de la inducción, y/o Ondansetron 4mg IV antes de terminar el procedimiento quirúrgico3. Dada la importancia de la relajación muscular para permitir una adecuada distensión abdominal sin un aumento marcado de la PIA, se recomienda la utilización de relajantes neuromusculares y del monitoreo de la relajación muscular con TOF2. Este nos permite saber el grado de bloqueo y el uso adecuado para la reversión del efecto del relajante neuromuscular según las propiedades farmacológicas del agente utilizado, y evitar la relajación residual.1 No hay un relajante muscular con mejores resultados que los demás recomendados para laparoscopia2. El manejo de líquidos intraoperatorios debe ser cuidadoso de tal manera que no sea deletéreo para los pacientes con riesgo de sobrecarga, de aumento de Presión intracraneana o de presión intraocular por la posición en Trendelemburg. Pero tampoco debe ser tan restrictiva que empeore la hipovolemia del paciente que ya viene con ayuno prolongado y al cual hay que preservarle la función renal 6.
El manejo ventilatorio durante el neumoperitoneo, debe mantener un PETCO2 entre 35 Y 40 mmHg1. En pacientes con EPOC o antecedente de neumotórax espontaneo, se prefiere aumentar la frecuencia y no el volumen minuto para mantener los valores indicados de PET CO21. Es importante el uso de oxigeno en la sala de recuperación, aún en pacientes sanos, debido al aumento del consumo de oxígeno que presentan los pacientes luego de la liberación del neumoperitoneo2. Durante el embarazo puede realizarse laparoscopia para cirugía no obstétrica, siendo el segundo trimestre el más seguro. Si se trata de una urgencia, y no es factible posponerse el procedimiento, puede realizarse en cualquier momento de la gestación4. Debe usarse monitoreo fetal intraoperatorio y en caso de detectar desaceleraciones, debe liberarse el neumoperitoneo. Mantener una PETCO2 entre 32 y 34 mmHg. Neumoperitoneo entre 10 y 15 mmHg. No usar tocolíticos profilácticos. Tener en cuenta las propiedades de los anestésicos y su uso en el embarazo. Se ha descrito el uso de anestesia regional y abordajes del neuroeje para cirugía laparoscopia, pero es una técnica que requiere mucha colaboración por parte del paciente y es incómoda para éste. Una de las grandes desventajas de esta técnica anestésica es que puede, en algún momento, requerirse el manejo urgente de la vía aérea2, 4.
5. CONDUCTA En el manejo del postoperatorio del paciente de cirugía laparoscópica, es importante el suplemento de oxigeno ya que presentan altos niveles de CO 2 en el postoperatorio inmediato y puede llevar a una falla ventilatoria si no se corrige, especialmente en pacientes con patología respiratoria2. Los pacientes con patología cardiovascular pueden tener una descompensación de su patología si no se tiene una adecuada oxigenación o si también no hay un adecuado manejo del dolor2. El manejo adecuado del dolor basado en una analgesia multimodal con AINES, opioides y técnicas regionales, entre otros; es lo más adecuado en el manejo del dolor postoperatorio. Deben usarse medicamentos y técnicas que disminuyan los requerimientos de opioides ya que estos tienen importantes efectos adversos, como las nauseas y el vomito postoperatorio, las cuales aumentan con la laparoscopia2. Morbilidad después del procedimiento2: Dolor abdominal.
Dolor en el hombro. Somnolencia. Mareo. Odinofagia. Cefalea. Vomito y nauseas.
ASPECTOS GENERALES Es fundamental que el anestesiólogo, encargado del manejo de pacientes programados para cirugía laparoscópica, conozca los cambios fisiopatológicos que ocurren con el neumoperitoneo, el aumento de la PIA y las posiciones requeridas por parte del cirujano para mejorar la visualización del campo quirúrgico. Del conocimiento adecuado de dichos cambios depende la correcta elección del paciente para el procedimiento. El anestesiólogo también debe determinar si el paciente presenta alguna patología que contraindique en forma absoluta o relativamente la cirugía laparoscópica. Especial atención requiere el paciente con patología cardiaca ya que este grupo de pacientes puede presentar mayor morbilidad en el intra y postoperatorio, haciendo aún más importante su vigilancia durante estos periodos.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA La consulta preanestésica es la oportunidad que el anestesiólogo tiene para interactuar ampliamente con el paciente y su familia, en este acto médico el profesional obtendrá una adecuada historia clínica y a partir de los hallazgos del interrogatorio y el examen físico, estratificará el riesgo del paciente y tendrá la oportunidad de aclarar las dudas que este tenga respecto al acto anestésico, todo ello quedará plasmado en un adecuado consentimiento informado. Función importante del anestesiólogo es tranquilizar al paciente y disminuir su ansiedad frente al procedimiento pero siempre siendo muy claro.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
BIBLIOGRAFÍA 1.
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Gerges F, Kanazi G, Jabbour-khoury S. Anesthesia for Laparoscopy: A review. Journal of clinical Anesthesia (2006) 18, 67- 78.
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Acosta F, Garcia J, Aguayo J. Manejo de las nauseas y el vomito postoperatorios. Cir Esp 2010; 88 (6): 369 - 373.
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Lam A, Khon S, Bignardi T. Principles and strategies for dealing with complications in laparoscopy. Curr Op in Obs and Gyn 2010, 22; 315 - 319.
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C.P. Henny, J. Hoflan. Laparoscopyc surgery: Pitfalls due to anesthesia, positioning and pneumoperitoneum. Surg Endosc (2005) 19: 1163–1171
ANEXOS Anexo 1. Tablas
Tabla 1. MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CARDÍACA PARA LAPAROSCOPIA. EVALUACIÓN PREOPERATORIA: ECOCARDIOGRAMA Fracción de eyección del ventrículo izquierdo <30% Monitoreo intraoperatorio Línea intraarterial Catéter arteria pulmonar? Ecocardiograma TE?
Análisis continuo del segmento ST Laparoscopia sin gas? Laparotomía? MANEJO INTRAOPERATORIO Insuflación lenta Presión intraabdominal baja Optimización hemodinámica antes del neumoperitoneo (aumentar precarga) Inclinar paciente después de insuflación Anestesia: Remifentanilo, anestésicos vasodilatadores y medicamentos (nicardipina, nitroglicerina) agentes cardiotónicos Cirujano experto CUIDADO POSTOPERATORIO Recuperación lenta de la anestesia