GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA ORTOPÉDICA Autor: Sandra Milena Martínez Ramírez. (Residente de anestesia Universidad CES) Luis Andrés Herrera Morales (Anestesiólogo CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Brindar a los anestesiólogos pautas claras relacionadas con la anestesia para cirugía ortopédica, enfatizando en las diferentes posiciones empleadas, el uso del torniquete y las particularidades propias del manejo anestésico de las diferentes áreas musculoesqueléticas. La revisión amplia de las técnicas de anestesia general, regional y neuroaxial se realizará en las guías diseñadas para cada una de ellas y se escapan de los objetivos de la presente guía.
POBLACIÓN OBJETO La presente guía está dirigida a anestesiólogos encargados del cuidado y manejo de pacientes sometidos a procedimientos ortopédicos.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS Anestesia general: Técnica anestésica lograda a través de la administración de fármacos por vía intravenosa y/o inhalatoria, que inducen en el paciente la pérdida de la conciencia, amnesia y ausencia de respuesta motora y vegetativa al dolor, con o sin relajación neuromuscular, donde a menudo se hace necesario tomar medidas con el fin de mantener permeable la vía aérea. Anestesia regional: Anestesia de un segmento del cuerpo, alcanzado por interrupción selectiva de la trasmisión nerviosa, sin la necesidad de alterar el nivel de conciencia del paciente. POP: Postoperatorio. SaO2: Saturación arterial de oxígeno. PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono.
PVC: Presión venosa central. lpm: Latidos por minuto. TEP: Tromboembolismo pulmonar. SEG: Síndrome de embolismo graso. SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto. SNC: Sistema nervioso central. PMMA: Polimetilmetacrilato. ECT: Ecocardiografía transesofágica. EP: Embolismo pulmonar. HBPM: Heparinas de bajo peso molecular.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía). 2. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, óxido nitroso y aire medicinal, vaporizadores de Isofluorane, Sevofluorane y Desflorane. 3. Aspirador con cánulas de aspiración. 4. Jeringas de 3, 5 ,10 y 20 mililitros con agujas calibre 18, 20 y 22G. 5. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Almidones. 6. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales). 7. Sonda vesical. 8. Bombas de infusión.
9. Mesa de cirugía. 10. Mesa de tracción. 11. Camilla. 12. Apoyadores de brazos. 13. Fuente de oxígeno en sala de recuperación con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o Ayre-Rees. 14. Aspirador disponible y funcionando en sala de recuperación. 15. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio, Sulfato de Magnesio, Lípidos para manejo de toxicidad de anestésicos locales). 16. Disponibilidad inmediata de hemoderivados. 17. Desfibrilador. 18. Brazalete para torniquetes. 19. Vendaje de Esmarch. 20. Estimulador de nervio periférico con agujas y catéteres de diferentes tamaños para anestesia regional. 21. Ecógrafo.
EPIDEMIOLOGÍA Los procedimientos ortopédicos representan una de las principales causas de anestesia ambulatoria. En la actualidad el aumento en la expectativa de vida ha llevado a que cada vez más pacientes ancianos requieran dichos procedimientos. Para el año 2006 en los Estados Unidos, se calculaba una población de 37.3 millones de personas mayores de 65 años (1 de cada 8 personas) y al menos 16 millones padecían artrosis avanzada. En ese mismo año se realizaron 300.000 reemplazos de cadera y 500.000 reemplazos de rodilla. Se espera que para el 2030 en EEUU se duplique la población anciana a 71.5 millones.
La mortalidad luego de reemplazo de cadera y artroplastia de rodilla oscila entre 0.4% y 4.6% (1), dependiendo si se trata de una cirugía primaria o de revisión. Vemos cómo la cirugía ortopédica se convierte en un verdadero reto para el anestesiólogo que, en la gran mayoría de las oportunidades, se enfrenta a pacientes con múltiples comorbilidades, en los cuales la fisiología normal puede verse alterada durante el procedimiento por el uso de posiciones especiales, torniquetes, entre otros. Se requiere un conocimiento claro de la anatomía, la fisiología y las posibles complicaciones que se deriven del procedimiento para asegurar el éxito de la cirugía.
ETIOLOGÍA Hace referencia a las patologías ortopédicas de tipo ambulatoria, hospitalaria o de urgencia que requieran un procedimiento quirúrgico bajo cualquiera de las modalidades de anestesia que se pueden emplear para tal fin. Por regiones anatómicas las más frecuentes son: HOMBRO Fractura de la cabeza humeral. Rotura del manguito rotador. Luxaciones recidivantes. Acromioplastias. Prótesis de hombro. BRAZO Y CODO Traumatología humeral, diafisaria y epifisaria. Lesiones de las articulaciones humero-radial y radiocubital. ANTEBRAZO Y MANO Traumatología. Mano reumática. PELVIS Y CADERA Cirugía protésica. Cirugía traumatológica o reparadora de la cadera. FÉMUR Y RODILLA Trauma femoral. Osteotomías. Cirugía protésica. Cirugía de ligamentos y artroscópica de la rodilla.
PIERNA Y PIE Trauma de la tibia. Trauma bimaleolar. Pie reumático.
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. La evaluación preanestésica va dirigida a obtener una adecuada historia clínica en la que se registren antecedentes anestésicos previos y sus complicaciones, antecedentes médicos preexistentes, problemas potenciales con la vía aérea, posibles dificultades con las posiciones empleadas en cirugía y finalmente un registro de los medicamentos de uso habitual por parte del paciente. Los antihipertensivos y los opiáceos no deben ser descontinuados. Algunos cirujanos recomiendan a sus pacientes la tromboprofilaxis previa a la cirugía (2). Adicionalmente se realiza un examen físico completo que incluya todas las variables hemodinámicas y evaluación específica del sitio que va a ser intervenido. Se deben valorar limitaciones en la apertura oral y en la extensión del cuello, el estado de la dentición y la distancia tiromentoniana. Si se planea anestesia regional, debe evaluarse el sitio de la punción en busca de infecciones o alteraciones anatómicas. Finalmente un examen neurológico completo para determinar algún déficit preexistente.
2. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico hace referencia a la condición clínica que llevó a la programación del acto quirúrgico y es determinado por el médico tratante.
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Dentro de las ayudas diagnósticas básicas se incluye un cuadro hemático completo, BUN, creatinina, glicemia, pruebas de coagulación. EKG, rayos X de tórax. Dichas ayudas serán solicitadas de acuerdo a la condición clínica del paciente y al tipo de procedimiento al que va a ser sometido teniendo siempre presente, que dicha ayuda diagnóstica pueda llegar a plantear cambios en la técnica anestésica, cuidado del paciente, necesidad de paraclínicos adicionales, etcétera.
4. MANEJO CLÍNICO.
I. POSICIÓN DEL PACIENTE EN LA MESA QUIRÚRGICA La posición en la que se coloca el paciente para la intervención está determinada por el procedimiento quirúrgico que se va a realizar, teniendo en cuenta la vía de acceso elegida por el cirujano y la técnica anestésica, así como también otros factores como la edad, estatura, peso, estado cardiopulmonar y enfermedades asociadas del paciente. TIPOS DE POSICIONES QUIRÚRGICAS 1. Decúbito Supino 2. Decúbito prono. 3. Posición de Sims o lateral. 4. Posición de Fowler o sentado.
DECÚBITO SUPINO El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ángulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la caída del brazo y su consiguiente luxación. Si los brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sábana colocada bajo el tórax del paciente, pasándola sobre el brazo e introduciéndola bajo la colchoneta. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; además, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que está cerca del tendón de Aquiles. El apoyo del paciente sobre la mesa de operaciones se hará en tres puntos: Una almohadilla bajo la cabeza que permita la relajación de los músculos pretiroideos del cuello. Una almohadilla bajo la zona lumbar para dar mejor apoyo a la espalda y evitar lumbalgias Una Almohadilla bajo la rodilla para flexionarla. Indicaciones: Intervenciones en cuello, hombro y en la artroplastia total de rodilla. Modificaciones de la Posición Supina: a) Trendelenburg
b) Posición en mesa ortopédica o de tracción
Posición de Trendelenburg: La mesa se eleva para dejar la cabeza más baja que el tronco. Esta posición se emplea para intervención de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano, permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica. Posición en mesa ortopédica o de tracción: El paciente en posición decúbito dorsal, debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado. Esta posición permite traccionar, rotar, aducir o abducir las extremidades inferiores, según sea necesario. Esta posición se usa para realizar procedimientos de reducción ortopédica, enclavado endomedular de fémur y tibia y algunas cirugías de fracturas de cadera.
POSICIÓN DECÚBITO PRONO Una vez anestesiado el paciente en decúbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Debe cuidarse que la vía aérea esté permeable, los pies y tobillos se apoyan sobre un cojín para evitar la presión sobre los dedos; bajo las rodillas se recomienda poner una correa de seguridad. Indicación: Intervenciones de columna y cóccix. Modificaciones de la Posición decúbito Prono: a) Kraske (posición de Navaja) b) Laminectomía Posición de Kraske: Esta posición se utiliza en cirugía coccígea y en algunas cirugías de columna lumbosacra. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cómodamente, la oreja en posición inferior se protege con almohadas grandes, las rodillas se elevan por encima de la superficie de la mesa, mediante la colocación de una gran almohada debajo de las piernas. Los genitales de los pacientes masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural. Posición de Laminectomía: Esta posición se utiliza particularmente en las laminectomías de columna torácica y lumbar. Necesita de un soporte que eleve el tronco sobre la mesa, cuidando que quede un espacio hueco entre dos laterales que permitan un máximo de expansión torácica para una adecuada respiración.
POSICIÓN DE SIMS O LATERAL El paciente acostado sobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyador de brazos. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensión, colocando entre las rodillas una almohada o sábana doblada para evitar la presión entre ambas. Indicaciones: Modificada parcialmente para el abordaje posterior en la cirugía de la artroplastia y artroplastia de revisión de cadera.
POSICIÓN DE FOWLER La posición se mantiene a través de un soporte de la cabeza, que consiste en unas tenazas estériles que rodean el cráneo y estabilizan la cabeza. Los brazos se cruzan suavemente sobre el abdomen y se sujetan con una cinta o descansan sobre una almohada. Indicaciones: Operaciones a nivel de la columna cervical, y ocasionalmente para cirugías de hombro.
II. APLICACIÓN DEL TORNIQUETE ARTERIAL La primera consideración a tener en cuenta es que el torniquete arterial no es fisiológico y está asociado a numerosos problemas. Indicaciones del torniquete arterial: Contener el anestésico en anestesia regional endovenosa. Campo quirúrgico exangüe, reduce las pérdidas de sangre y facilita la identificación de las estructuras.
EXANGUINACIÓN DE LA EXTREMIDAD Disminuye la cantidad de sangre distal al manguito. Reduce el sangrado en el campo quirúrgico. Limita los niveles sanguíneos de anestésico local cuando se desinfla el manguito (3). Métodos: Vendaje de Esmarch de distal a proximal para compresión del tejido (4). Elevar la extremidad dos minutos antes de inflar el manguito. Este método es el más recomendado ya que el uso de vendajes elásticos no permite
hacer una presión uniforme ni calculada, lo que puede generar más lesiones. Férula neumática - comprime la extremidad hasta el torniquete.
INFLADO DEL TORNIQUETE El torniquete debe inflarse rápidamente para impedir que la sangre quede atrapada en la extremidad durante el período en que la presión del manguito excede a la venosa pero no a la arterial.
PRESIÓN DEL TORNIQUETE La más baja posible que impida el paso de la sangre arterial y venosa y que a su vez minimice el daño a los tejidos. La recomendación es inflar el manguito con 50 a 75mmHg adicionales para el brazo y 75 a 100 para la pierna por encima de la presión arterial sistólica basal (5).
TIEMPO DEL TORNIQUETE Mínimo: Quince a veinticinco minutos, para minimizar la toxicidad sistémica cuando se usa en anestesia regional endovenosa. Máximo: NO HAY TIEMPO MÁXIMO DE TORNIQUETE SEGURO. El tiempo más seguro es el más corto. La información actual sugiere que la aplicación continua no debería exceder una hora. Sin embargo parece que el uso continuo por tres horas no genera cambios irreversibles (6), (7).
REPERFUSIÓN Permite la corrección de anormalidades metabólicas en la extremidad y restaurar los almacenes depletados de energía. Se recomienda una reperfusión de quince a veinte minutos, después de una aplicación inicial de torniquete de dos horas. El tiempo óptimo de reperfusión para siguientes períodos de isquemia se desconoce (8).
DESINFLADO DEL TORNIQUETE Caída transitoria en la SaO2. Caída transitoria de la temperatura central de 0.7ºC dentro de los noventa segundos posteriores al desinflado de la pierna (9). Hay un aumento transitorio en la PaCO2.
Caída transitoria de la PVC y presiones sistémicas arteriales. Incremento en la frecuencia cardíaca de 6 a 12 lpm.
SITUACIONES ESPECIALES
SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA (SEG) Evento poco frecuente pero potencialmente mortal (mortalidad del 10-20%) (10). El síndrome del embolismo graso constituye una entidad etiológica de insuficiencia respiratoria aguda, que reúne las características del SDRA, junto a un rash petequial y déficit neurológico. Se asocia con la presencia de partículas grasas en la microcirculación pulmonar. El síndrome puede presentarse durante las primeras 72 horas posteriores a una fractura pélvica o de hueso largo (11). La triada clásica de presentación del SEG consiste en la aparición de disnea, confusión mental y petequias. Como ya se ha comentado previamente, las alteraciones pulmonares son las más características, típicamente este síndrome corresponde a un SDRA en donde la disnea y la taquipnea, junto con la hipocapnia e hipoxemia, son los hallazgos clínicos más relevantes. Es frecuente observar trombocitopenia asociada que se considera un marcador fiable de la severidad del daño pulmonar. Se usan los criterios de Gurd para diagnosticar el síndrome de embolismo graso. Se requiere un criterio mayor + 4 menores + macroglobulinemia grasa (12). Criterios mayores de Gurd: Petequias axilares o subconjuntivales. Síntomas respiratorios con cambios radiográficos positivos. Depresión de SNC no relacionada con trauma encefálico. Criterios menores de Gurd: Taquicardia (mayor a 110/min). Fiebre mayor a 38.5 ºC. Embolismo a la exploración retinal fundoscópica (signo de Purtscher). Grasa en orina u oligo-anuria Caída abrupta del hematocrito o del recuento de plaquetas sin explicación. Alta tasa de sedimentación eritrocitaria. Glóbulos de grasa en esputo.
Tratamiento: Una parte importante se basa en el control de los factores de riesgo. La fijación precoz de las fracturas disminuye la incidencia del síndrome (13), por lo que se recomienda incluso en pacientes con trauma múltiple; así mismo se deben corregir de forma enérgica los estados de hipoperfusión tisular (14). El uso de corticoides para la profilaxis de SEG es controvertido. Si bien algunos estudios han mostrado su utilidad, los efectos adversos, sobre todo el riesgo de infección, asociados a su uso los desaconsejan de forma rutinaria (15).
COMPLICACIONES ORTOPÉDICA
DEL
USO
DEL
CEMENTO
ÓSEO
EN
CIRUGÍA
El uso de cemento óseo y su principal componente el Polimetilmetacrilato (PMMA) se ha vinculado con un cuadro clínico consistente en hipotensión, broncoconstricción, hipoxia, paro cardíaco y muerte súbita (16). Las teorías implicadas en este fenómeno incluyen embolismo aéreo, efecto depresor directo de los monómeros de PMMA en el miocardio y el embolismo de componentes celulares intramedulares y grasa, que para algunos autores es el factor más importante. El embolismo pulmonar (EP) aparece como una complicación frecuente en la cirugía de las artroplastias, sobre todo en las cementadas, con una frecuencia de un 30%, aunque el uso de monitorización más sensible llega a detectar fenómenos embólicos en aurícula derecha en un 57% de casos si se usa Doppler y en un 90% si se utiliza ecocardiografía transesofágica (ECT) (17). Una teoría que explicaría el mayor número de EP asociados al uso de PMMA sería la presencia de altas presiones intramedulares durante su inserción, de 500600 mmHg aproximadamente frente a 150mmHg en ausencia del mismo. Este aumento de presión favorece el paso de elementos medulares (grasa y células) así como de aire y del propio cemento al interior del lecho venoso; dicho paso también se favorecería por la rotura de los vasos producida por la termogénesis originada por el cemento, así como por las propias características del lecho vascular del hueso osteoporótico. En cuanto a la detección temprana, la ECT parece ser la más eficaz, de fácil disponibilidad y rapidez comparada con la gammagrafía y la angiografía pulmonar, sin embargo, pese a su alta sensibilidad no es costo efectivo practicarla de manera generalizada. Igualmente la monitorización invasiva permite la detección precoz de fenómenos embólicos, pero no se recomienda su uso rutinario. Lo más efectivo para el manejo de esta entidad es la prevención, la cual tiene un componente anestésico y quirúrgico.
Desde el punto de vista anestésico se recomienda: Adecuada reposición de la volemia. Mantenimiento de presiones altas de O2 Administración de dosis bajas (25-50µg) de Epinefrina durante la inserción del componente femoral o la inyección intravenosa de 1000UI de heparina sódica al iniciarse el trabajo sobre el componente femoral (17). Desde el punto de vista quirúrgico: Trepanación distal del fémur. Lavado exhaustivo del canal femoral antes de la cementación. Cementación en dirección distal-proximal y utilizar el vástago femoral más corto posible.
TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA El uso de anticoagulantes en el perioperatorio tiene un impacto significativo en el uso de anestesia regional, en particular, la anestesia neuroaxial por el riesgo potencial de un hematoma epidural. La Sociedad Americana de Anestesia Regional (ASRA) ha publicado y actualizado las recomendaciones en relación al uso de anticoagulantes y anestesia regional (18). La anticoagulación completa es una contraindicación para las técnicas regionales. El riesgo de un hematoma epidural aumenta significativamente con el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), por lo que las siguientes recomendaciones han sido planteadas: Un intervalo de doce horas tras la administración de la dosis habitual de HBPM y la colocación de un bloqueo neuroaxial. En pacientes que reciben dosis más altas de HBPM (dosis de anticoagulación) debería extenderse el intervalo a veinticuatro horas. El retiro del catéter epidural debe realizarse por lo menos ocho a doce horas después de la última administración de HBPM, o una a dos horas antes de la próxima administración de HBPM. La aspirina y los AINES no parecen aumentar el riesgo de un hematoma epidural después de la anestesia neuroaxial. En el 2004 el Seventh American College of Chest Physicians propuso las siguientes recomendaciones para regímenes antitrombóticos con el fin de prevenir
el tromboembolismo en pacientes ortopédicos (19): Artroplastia de cadera, rodilla y cirugía de fractura de cadera: HBPM iniciada doce horas antes de cirugía o doce a veinticuatro horas después, o cuatro a seis horas después de cirugía a la mitad de la dosis usual y luego incrementarla al siguiente día (22). Fondaparinux (2.5mg iniciado seis a ocho horas después de la cirugía). Warfarina iniciada preoperatoriamente o la noche después de la cirugía (Objetivo de INR 2.5, rango 2.0-3.0) (21). La compresión neumática intermitente es una alternativa a la profilaxis anticoagulante en pacientes con alto riesgo de sangrado.
Lesión de médula espinal: HBPM una vez la hemostasia primaria sea evidente. Compresión neumática intermitente como alternativa a la anticoagulación cuando está contraindicada. Durante la fase de rehabilitación ajustar la dosis de Warfarina (Objetivo de INR 2.5, rango 2.0 a 3.0)
Cirugía de columna electiva: No se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis, a parte de una movilización temprana para pacientes sin factores de riesgo adicionales (20).
Artroscopia de rodilla: No se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis, a parte de una movilización temprana.
5. CONDUCTA
CIRUGÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR
HOMBRO La cirugía ortopédica del hombro comprende esencialmente las intervenciones por fractura de la cabeza humeral, rotura del manguito rotador, luxaciones recidivantes, acromioplastia y prótesis de hombro. El paciente se pone habitualmente en decúbito ventral o prono con el hombro fuera de la mesa quirúrgica, o en decúbito lateral (23). La cirugía a campo abierto necesita, en la mayoría de los casos, una incisión que rebasa el plexo braquial por delante y por detrás. Para efectuar una maniobra en esta región, es preciso bloquear las raíces C3 a C7, o sea la porción inferior del plexo cervical y la porción superior del plexo braquial (24). Para colocar una prótesis en el hombro hay que bloquear además las raíces C8 y T1. El bloqueo del plexo de elección para la cirugía del hombro es el interescalénico. Este tiene difusión rostral cualquiera que sea la técnica empleada, a pesar de la compresión digital por encima del punto de punción. Para bloquear las raíces de C5 a C8 con un porcentaje de éxito del 70 al 94%, se necesitan de 30 a 40 ml de solución anestésica (25).
BRAZO Y CODO La cirugía del brazo y del codo se refiere básicamente al trauma humeral, diafisario y epifisario, y a las lesiones de las articulaciones humero-radial y radiocubital. Los territorios correspondientes incluyen de C5 a T1. Principalmente se trata del nervio axilar, braquial cutáneo interno, cutáneo posterior del antebrazo, braquial cutáneo lateral y cutáneo interno del antebrazo. Las vías selectivas de bloqueo son las supra e infraclaviculares; al igual que la vía axilar. Los porcentajes de éxito, en términos generales, van del 75 al 95%. El volumen total de anestésico recomendado es de 30 a 40ml y la concentración depende del efecto deseado (recordando que la mezcla de Lidocaína y Bupivacaína acorta el tiempo de latencia y disminuye el riesgo de toxicidad).
ANTEBRAZO Y MANO La cirugía del antebrazo y de la mano corresponde básicamente al trauma y a la mano reumática (26). Los territorios correspondientes incluyen de C5 a T1. Se trata de los nervios radial, mediano, cubital, braquial cutáneo interno y cutáneo lateral del antebrazo. Las técnicas más utilizadas son el bloqueo supraclavicular y axilar.
Para el bloqueo axilar se utilizan de 30 a 40 ml de anestésico local y la concentración dependerá del efecto deseado (analgésico vs anestésico).
CIRUGÍA DE LA PELVIS Y MIEMBRO INFERIOR PELVIS Y CADERA La cirugía ortopédica de la pelvis y la cadera corresponde básicamente a la cirugía protésica, trauma o reparadora. Las metámeras incluidas abarcan de T12 a S1. Se trata de los nervios subcostal, cutáneo lateral del muslo, femoral y ciático (24). Los bloqueos perimedulares se adaptan bien a esta cirugía. Un nivel metamérico que alcance T10 es necesario y suficiente. La anestesia epidural se ha utilizado considerablemente en cirugía de la cadera. Sin embargo, existen algunas limitaciones en esta indicación: El bloqueo motor rara vez es completo, la incomodidad de la posición difícilmente se tolera más de dos horas y la retención urinaria es frecuente con el uso de opioides. Además, la impregnación de las raíces L5 - S1 de mayor diámetro a menudo no se consigue, a pesar del incremento de las cantidades de anestésico local, y la distribución epidural de éste es imprevisible en la persona de edad avanzada. La mayoría de los autores prefieren la anestesia raquídea. El nivel metamérico alcanzado depende de la posición del paciente durante la inyección, del volumen de líquido cefalorraquídeo, de la densidad de la solución y de la dosis administrada. El bloqueo sensitivo (L5-S1) y motor es siempre más intenso que con la vía epidural. La asociación de adyuvantes como el Fentanilo (25µg) prolonga el bloqueo sensitivo sin incrementar de manera notable los efectos secundarios (25).
FÉMUR Y RODILLA Esta cirugía comprende el trauma femoral, las osteotomías, la cirugía protésica, cirugía de ligamentos y artroscópica. Corresponde a las metámeras L3, L4, S1 y S2. Los nervios en cuestión son: femoral, cutáneo lateral del muslo, obturador y femoral cutáneo posterior (24). El bloqueo epidural garantiza la analgesia postoperatoria, que permite una movilización postoperatoria temprana de la rodilla. Durante la intervención se prefiere la anestesia raquídea. Esta cirugía también puede efectuarse con un bloqueo combinado del plexo lumbar y el nervio ciático.
Para el bloqueo ciático es indispensable el neuroestimulador ya que mejora sensiblemente el resultado de la analgesia (90% de éxito) o un ecógrafo. Este bloqueo posibilita la anestesia de la parte posterior del muslo y de la región posteroexterna de la pierna y del pie. El bloqueo proximal del nervio ciático es necesario por la participación del mismo en la inervación de la rodilla. El bloqueo individual del nervio femoral se utiliza a menudo en cirugía femoral como método analgésico postoperatorio, o para facilitar al paciente el hecho de adoptar una posición adecuada para la aplicación de la anestesia raquídea o epidural.
PIERNA Y PIE Esta cirugía comprende esencialmente el trauma de tibia, el trauma bimaleolar y el pie reumático (27). Corresponde a las metámeras L3 a S1. Los nervios incluidos son el ciático (nervio tibial y peroneo común) y el safeno (24). Las técnicas más empleadas son los bloqueos combinados y los bloqueos tronculares a la altura de la fosa poplítea (tibial, peroneo común) o del pie (tibial posterior, plantar lateral, sáfeno externo, sural, peroneo superficial y profundo). Para estas intervenciones se puede realizar un bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo administrando un volumen total de anestésico local de 35 a 45ml teniendo en cuenta que su concentración dependerá del efecto deseado.
ASPECTOS GENERALES La anestesia para cirugía ortopedia representa todo un reto para el anestesiólogo, el cual sin lugar a dudas debe tener un amplio conocimiento de la anatomía del sistema musculoesquelético, circulatorio y nervioso periférico. Por otro lado debe conocer las implicaciones fisiológicas de cada una de las posiciones que en determinado procedimiento se deben adoptar, los cambios hemodinámicos y las restricciones ventilatorias que pueden generar. Debe velar por cuidar los tejidos blandos del paciente y evitar el trauma por presión y posturas antifisiológicas. El conocimiento y reconocimiento oportuno de las complicaciones derivadas del propio procedimiento o de los instrumentos empleados para tal fin, como lo son el torniquete, el cemento óseo, los materiales de ostesíntesis, es también una obligación del anestesiólogo. Su función será garantizar en todo momento el bienestar del paciente y facilitar las mejores condiciones para que se desarrolle el acto quirúrgico, sin poner en riesgo su salud.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA La consulta preanestésica es la oportunidad que el anestesiólogo tiene para interactuar ampliamente con el paciente y su familia, en este acto médico el profesional obtendrá una adecuada historia clínica y a partir de los hallazgos del interrogatorio y el examen físico, estratificará el riesgo del paciente y tendrá la oportunidad de aclarar las dudas que éste tenga respecto al acto anestésico, todo ello quedará plasmado en un adecuado consentimiento informado. Debe además educar al paciente acerca de la ingesta de medicamentos que alteran la coagulación, y determinar cuáles y en qué momento deben descontinuarse. Plantear el problema del dolor postoperatorio, así como también definir la mejor técnica analgésica para controlarlo.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
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