GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA LA EVALUACIÓN PREANESTÉSICA Autor: Luis Andrés Herrera Morales (Anestesiólogo CES) Sandra Milena Martínez Ramírez. (Residente de anestesia Universidad CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Brindar recomendaciones de utilidad al anestesiólogo de acuerdo a la evidencia disponible, que contribuyan a mejorar la seguridad y efectividad de la evaluación preanestésica. Se busca además ofrecer un marco de referencia para la realización de la evaluación preanestésica, con el fin de mejorar la calidad de la atención médica en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos. Se aclara que éste documento tiene un carácter orientativo y que son aceptables diferentes variaciones de acuerdo al escenario clínico. POBLACIÓN OBJETO Esta guía está dirigida al anestesiólogo, con el fin de ser aplicada a pacientes de todas las clasificaciones de riesgo, que deben ser evaluados en la consulta preanestésica. DEFINICIONES Y/O SIGLAS ASA: Sociedad Americana de Anestesiología EKG: Electrocardiograma EPOC: Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica HTA: Hipertensión Arterial IAM: Infarto agudo al miocardio ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva PONV: Nauseas y vómito post-operatorio PT: Tiempo de Trombina TPT: Tiempo parcial de Tromboplastina HBPM: Heparinas de bajo peso molecular HNF: Heparinas no fraccionadas ECV: Enfermedad Cerebro-vascular IOP: Intraoperatorio INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Consultorio clínico dotado con elementos básicos para realizar la evaluación preanestésica. 2. Monitor no invasivo de signos vitales (pulso-oxímetro, presión arterial no invasiva).
EPIDEMIOLOGÍA La evaluación preanestésica del paciente quirúrgico se ha convertido en una práctica rutinaria, la cual es la base del anestesiólogo para poder generar un plan anestésico y optimizar el manejo perioperatorio. Así mismo, se ha evidenciado que realizada de manera correcta, la evaluación prequirúrgica puede contribuir a la disminución de la morbilidad quirúrgica así como a aumentar la eficiencia del servicio, minimizando retrasos y cancelaciones de procedimientos. Actualmente, el 80% de las cirugías realizadas en los Estados Unidos se llevan a cabo de forma ambulatoria, lo cual ha “obligado” a realizar la consulta preanestésica días antes del procedimiento, especialmente en pacientes con múltiples riesgos y comorbilidades a fin de optimizar su condición clínica y evitar complicaciones (1).
ETIOLOGÍA Múltiples patologías (médicas o quirúrgicas) se pueden beneficiar de la implementación de cualquiera de las técnicas anestésicas disponibles en la actualidad; por lo tanto, todo paciente antes de ser llevado a un procedimiento quirúrgico, deberá ser evaluado previamente por el anestesiólogo, a fin de conocer su historia clínica, identificar riesgos potenciales, generar un plan anestésico y explicar al paciente y su familia lo correspondiente acerca del acto anestésico. La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) ha desarrollado normas y requisitos para la evaluación preoperatoria las cuales recientemente han sido actualizadas (marzo de 2012) y se exponen a continuación (1).
ACTIVIDADES RECOMENDADAS
1. VALORACIÓN CLÍNICA. Como se mencionó anteriormente, todo paciente que vaya a ser llevado a un procedimiento quirúrgico, debe ser evaluado previamente por el anestesiólogo. Consiste en la realización de una historia clínica completa, la cual debe incluir antecedentes patológicos, alérgicos, quirúrgicos, familiares, farmacológicos, transfusionales y anestésicos; así como un exámen físico dirigido y la revisión de exámenes en caso de ser pertinentes; todo esto con el fin de proponer el plan anestésico más seguro para cada paciente (2). La evaluacion preanestésica tiene diferentes objetivos; el primero de ellos es lograr impactar en la disminución de la morbi-mortalidad de los pacientes, teniendo como base el conocimiento de la historia clinica completa y la implementación de estrategias que reduzcan los riesgos. Así miso, se debe propender por la optimización de la condición clínica de cada paciente, con el control de sus patologías de base y ajustes en la medicación; a partir de todo lo anterior se
decidirá el plan anestésico a seguir. Finalmente, se explicará al paciente todo lo concerniente a su condición actual, riesgos y beneficios del procedimiento, así como la resolución de dudas o mitos que frecuentemente hay en la comunidad. A partir de lo anterior, se procederá a la firma del consentimiento informado, el cual deberá quedar consignado dentro de la historia clínica. El objetivo final será proveer una atención segura y de alta calidad, así como disminuir los costos y cancelaciones generados a partir de los eventos adversos, complicaciones y hospitalizaciones prolongadas. 2. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico dependerá de la condición médica o quirúrgica de cada paciente y viene determinado por su médico tratante.
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS.
Los exámenes prequirúrgicos no deben ser ordenados de forma rutinaria, su solicitud deberá basarse en la información obtenida a partir de la historia clínica, el examen físico y el procedimiento al cual va a ser llevado el paciente (3)(4). Electrocardiograma (EKG): Para su solicitud se deberán tener en cuenta el estado clínico del paciente, antecedentes de enfermedad cardiovascular y respiratoria, así como el tipo de procedimiento a realizar. A pesar que la enfermedad cardiaca es más frecuente en pacientes adultos mayores, no hay consenso en una edad mínima para solicitarlo. Un electrocardiograma puede estar indicado en paciente con factores de riesgo cardiovascular conocidos o identificados durante la evaluación preanestésica (3)(5).
Radiografía de tórax: Las características clínicas que se deben tener en cuenta son: Antecedente de tabaquismo, infección respiratoria reciente que haya requerido manejo intrahospitalario, enfermedad cardiaca y antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); sin embargo su solicitud dependerá del estado clínico del paciente, ya que dichas situaciones por sí solas no justifican la realización de la radiografía de tórax (3)(6).
Hemoglobina y hematocrito: No está indicada de rutina. Debe considerarse de acuerdo al tipo y riesgo del procedimiento programado, si el paciente tiene antecedentes de enfermedad hepática, edad extrema, historia de anemia, sangrado y desórdenes hematológicos (3)(7).
Estudios de coagulación: Deben ser considerados en todos los pacientes donde se sospeche desórdenes de la coagulación, o que tengan antecedente de insuficiencia renal, insuficiencia hepática, que estén anti-coagulados o que se encuentren con tratamientos herbales (3). Ionograma: Está indicado en pacientes con desórdenes endocrinológicos, riesgo o antecedente de insuficiencia renal o hepática. Se debe tener en presente que en los extremos de la vida, sus resultados pueden estar alterados. (3) Uroanálisis: No se recomienda, excepto en el escenario de procedimientos para implante de prótesis, procedimientos urológicos o en presencia de signos y síntomas que sugieran infección activa del tracto urinario (3). Prueba de embarazo: Está recomendada sólo en aquellas pacientes donde se sospeche por historia clínica la posibilidad de gestación, o en aquellas en que un resultado positivos podría cambiar la conducta con respecto a su tratamiento actual. Se debe evaluar cuidadosamente la fecha de ultima menstruación, así como el uso de métodos anticonceptivos y la presencia o no de vida sexual activa. Además, se recomienda informar a la paciente sobre los efectos nocivos de la anestesia durante fases tempranas del embarazo (3). La literatura actual no es suficiente para determinar un tiempo “riguroso” de la vigencia de los paraclínicos; sin embargo, se acepta un periodo de 6 meses si la condición clínica del paciente no ha cambiado de manera substancial. En caso de presentarse cambios en el estado clínico o existan dudas, se deben solicitar los exámenes correspondientes. Otros exámenes La solicitud de pruebas de función cardiaca o pulmonar durante la evaluación preanestésica no se recomienda rutinariamente, por lo tanto se debe evaluar su riesgo/beneficio. (3)
4. MANEJO CLÍNICO. Estratificación del riesgo peri- operatorio. Es una estrategia que demostrado reducir la morbi-mortalidad. Actualmente existen diferentes estrategias que permiten identificar el estado funcional y el riesgo de cada paciente de acuerdo al contexto anestésico y quirúrgico. En 1941 la ASA propuso la primera escala para estratificar el riesgo quirúrgico. En 1960 se le agrega a ésta la clasificación urgente, y es en 1982 cuando demuestra la relación del puntaje del ASA con la mortalidad, también sirve para considerar traslado de pacientes a centros de mayor complejidad, seleccionar pacientes susceptibles de atenderse en otros servicios y asignar recursos . La clasificación actual incluye seis categorías del estado funcional y clasifica la cirugía como electiva o urgente (8). (Anexo 1). Es una escala fácil, de rápida evaluación, puntuación ágil, se aplica a todas las edades y es conocida por todos. Las desventajas que presenta es que por simple puede omitir buena parte de la información acerca del paciente, no distingue entre sistemas, no guía la preparación del paciente y es subjetiva. Para el año 2006 se publicó otra propuesta para la evaluación del riesgo quirúrgico conocida como el modelo ASPIRIN, la cual permite valorar siete aspectos diferentes (ASA, riesgo quirúrgico, factores físicos para la ventilación, predictores de intubación difícil, indicadores de riesgo, información al paciente, requerimientos para el procedimiento (9). El primer ítem a tener en cuenta es el estado funcional de acuerdo a la clasificación ASA, además de lo ya mencionado se le adiciona una letra mayúscula la cual indica el tipo de sistema comprometido. Posteriormente se procede a evaluar el riesgo quirúrgico, siendo bajo para aquellos procedimientos superficiales que requieren sedación mínima, y riesgo alto para los procedimientos altamente invasivos que suponen sangrado mayor, también entran en esta clasificación las cirugías emergentes. En las guías de evaluación peri-operatoria se clasifica el riesgo en bajo, medio y alto de acuerdo al riesgo cardiovascular, siendo alto mayor del 5% y bajo menor del 1%.(10) (Anexo 2). El tercer componente tiene en cuenta los factores físicos que afectan la ventilación (Anexo 3), seguido de los indicadores de problemas con la intubación. Dentro de esto se tendrá en cuenta la clasificación de Mallampati (Anexo 4), distancia tiromentoniana (menor de 6 cms), apertura oral (menor de 2 cms), movilidad cervical menor de 30° (extensión cervical), entre otras; y se recuerda que la fiabilidad de dichos predictores aumente cuando se utilizan de manera conjunta. La estratificación ASPIRIN continua con los indicadores de riesgo y en ellos utiliza una nemotecnia con el abecedario y recuerda considerar los riesgos de aspiración, sangrado, problemas de comunicación (sordera, idiomas,etc), diagnósticos de anestesias previas, emergencia del evento, cardiodesfibrilador implantable, alergia al látex, problemas de manejo, obesidad mórbida, embarazo, traqueostomia, drogas, alcohol, medicamentos y riesgo de síndrome de abstinencia. Una vez considerados todos estos posibles eventos se evalúan los resultados de exámenes, historia clínica antigua, interconsultas necesarias y si es necesario planear una reunión en el grupo de anestesia de acuerdo a los requerimientos específicos del
paciente. Por último recuerda que se deben considerar necesidades especiales como solicitud de exámenes adicionales, medicamentes, antibióticos, reserva en unidad de cuidados intensivos o especiales, reserva de hemoderivados y equipos especiales (9). En pacientes con antecedente de condición cardiaca, además de lo anterior se deben tener en cuenta otros aspectos, para lo cual el Colegio Americano de Cardiología han presentado una estrategia simplificada de cinco pasos a través de los cuales se toman decisiones rápidas, simples y claras (11). Las primeras cuatro preguntas son las siguientes:¿es la cirugía urgente?, ¿el paciente tiene condiciones cardiacas activas?,¿la cirugía es de bajo riesgo? y ¿es la capacidad funcional del paciente es superior a 4 mets sin síntomas?. Si la respuesta a todas estas preguntas es afirmativa el paciente puede ser llevado a cirugía y en el caso en que se desconozca el estado funcional del paciente, se realiza un balance entre el riesgo quirúrgico y los factores cardiovasculares que tiene el paciente. (Anexo 5). Examen Físico Preoperatorio: Debe incluir: 1. Signos vitales: Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno. 2. Talla, peso e índice de masa corporal [IMC = peso en kilos / (talla en meros)2]. 3. Evaluar vía aérea: Longitud de los incisivos superiores, estado de los dientes, relación entre incisivos superiores e inferiores, capacidad para la protrusión dental, tamaño de la lengua, visibilidad de la úvula, presencia de vello facial, distancia tiro-mentoniana, longitud del cuello, circunferencia cervical y rangos de movilidad cervical. La evaluación de la clasificación de Mallampati se debe realizar con el paciente en posición sentado y pidiéndole que abra la boca y que saque la lengua completamente, para esta valoración no se debe usar bajalenguas (1). El objetivo es identificar una vía aérea potencialmente difícil y así poder generar un plan anestésico acorde. 4. Evaluación cardiaca: Auscultación cardiaca (murmullos, soplos, trastornos del ritmo), describir muy bien localización de los hallazgos. 5. El examen pulmonar: Incluye la auscultación (buscando sibilancias, crepitos, roncus o zonas de hipoventilación), observación de cianosis, dedos en palillos de tambor, el uso de músculos accesorios o la presencia de disnea. 6. Abdomen: Búsqueda de ascitis y hepatomegalia principalmente. 7. Extremidades: Evaluación de los pulsos periféricos, e identificar si hay o no edema y las características de éste. 8. Capacidad del paciente para realizar sus actividades cotidianas, así como subir una pendiente o escaleras, sin disnea ni claudicación, lo que nos mostraría en parte la capacidad funcional del paciente. 9. El examen neurológico: Estado mental del paciente, lenguaje, marcha, déficit motores o sensitivos y compromiso de pares craneanos, entre otros.
Evaluación por Sistemas: Es la oportunidad para identificar signos y síntomas no mencionados por el paciente, así como otras comorbilidades a fin de optimizar su estado para el momento de la cirugía (1). Sistema Cardio-Vascular En la actualidad se estima que la morbilidad cardiaca de pacientes llevados a cirugía no cardiaca representa aproximadamente del 1 y el 5%, por lo que una adecuada intervención puede disminuir considerablemente la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. La hipertensión arterial (HTA) es la condición más frecuente y representativa de las patologías cardiovasculares ya que afecta a más de 1 billón de personas alrededor del mundo. Se debe evaluar el control de la enfermedad y conocer el tratamiento actual. Es importante identificar otras condiciones que sugieran una condición cardiaca activa, con el fin de optimizar su manejo en el perioperatorio o solicitar valoración por cardiología; dentro de éstas tenemos: 1. Síndromes coronarios inestables: ◦ Angina inestable ◦ IAM reciente (>7 <30 días) 2. ICC descompensada: ◦ NYHA IV ◦ ICC con empeoramiento NYHA ◦ ICC de novo 3. Arritmias mayores: ◦ Bradicardia sintomática ◦ Mobitz II o AV completo (III grado) ◦ TSV + frecuencia ventricular aumentada (FA) ◦ TV sintomática o reciente 4. Enfermedad valvular severa: ◦ Estenosis Aórtica severa (Gradiente >40, área < 1 cm2, síntomas) ◦ Estenosis mitral sintomática El paciente debe ser interrogado sobre la presencia de disconfort torácico (dolor, presión u opresión), las características de este síntoma ( duración, factores desencadenantes, síntomas asociados y causas de alivio). La disnea a pesar de ser sugestiva no es específica de una condición cardiaca como tal, y puede ser causada por desacondicionamiento físico, enfermedad pulmonar y falla cardiaca. En caso de encontrar alteraciones en el ritmo, se debe identificar a que tipo de arritmia pertenece y en caso de tratarse de una fibrilación auricular, se debe definir si ésta es paroxística o persistente, así como si tiene control de la respuesta
ventricular, la cual idealmente debe estar por debajo de 100 latidos por minuto (en caso de lo contrario solicitar valoración especializada) y si está o no anticoagulado para definir pertinencia de terapia puente (1).
Sistema Respiratorio: Las complicaciones pulmonares representan del 5 al 10% de los pacientes llevados a cirugía que no comprometen tórax, y puede llegar hasta el 22% en pacientes de alto riesgo. Dentro de las condiciones que implican riesgo de complicaciones pulmonares tenemos: Tabaquismo (>40 paquetes-año) ASA score >2 Edad > 70 años EPOC Cirugía de cuello, tórax, abdomen superior, aorta y neurológica. Procedimientos prolongados (> 2 horas) Albumina menor de 3 g/dl Índice de masa corporal mayor de 30 Clase funcional III en adelante Pacientes asmáticos con crisis recientes, que hayan requerido hospitalización o necesidad de intubación traqueal en alguna de sus crisis. Antecedente de hipertensión pulmonar El objetivo en pacientes con antecedente de patología pulmonar, será tratar de optimizar sus condiciones basales para poder llevarlo al procedimiento quirúrgico, y solicitar valoración especializada en caso de considerarlo necesario. Así mismo se recomienda suspender el cigarrillo en pacientes con antecedente de tabaquismo idealmente 8 semanas antes del procedimiento y en caso de no lograrlo, abstenerse de fumar cigarrillo 12 horas antes de la cirugía, ya que esto aumenta la probabilidad de complicaciones respiratorias (12). Sistema Endocrino: Dentro de las patologías de éste sistema, la Diabetes Mellitus es la patología más común en nuestro medio. Los pacientes con esta patología de entrada son considerados con riesgo cardiovascular, equivalente de enfermedad coronaria y como un factor de riesgo intermedio para complicaciones cardiacas perioperatorias; por lo que este aspecto debe ser cuidadosamente valorado (11). También tienen probabilidad de tener o desarrollar insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular, neuropatía periférica, disfunción autonómica e infección en el postoperatorio. Además de lo mencionado anteriormente, se deben tener en cuenta otras consideraciones como el retraso del vaciamiento gástrico, la disminución en la movilidad de las articulaciones (especialmente la temporo-mandibular y la atlantoaxial) que podrían dificultar el abordaje de la vía aérea. Los objetivos dentro del manejo perioperatorio de estos pacientes serán: 1. Evitar la hipoglicemia.
2. Evitar la excesiva hiperglicemia. 3. Restringir pérdida de electrolitos. 4. Prevenir lipolisis y proteolisis Para lo anterior, se evalurará previamente el control metabólico (Hemoglobina glicosilada menor de 7, y glicemia entre 120 a 180mg/dl), se darán las recomendaciones de ayuno de acuerdo a la hora de la cirugía, y se evaluará el tratamiento actual y se tratará de controlar la respuesta metabólica y hormonal durante la cirugía (13)(14). Dentro del manejo farmacológico se recomienda continuar con los betabloqueadores, la administración de insulina será 2/3 la noche antes y 1/3 el día de la cirugía, suspender hipoglicemiantes orales 48 horas antes de la cirugía y reiniciarlos con la vía oral o cuando se tenga la certeza del buen funcionamiento renal. También se recomienda hacer control de la glicemia en preparación, con el fin de optimizar el estado metabólico antes del inicio del procedimiento quirúrgico (13)(14). Pacientes con antecedentes de hipotiroidismo o hipertiroidismo también deben ser evaluados cuidadosamente durante la consulta preanestésica, ya que estas condiciones también aumentan el riesgo perioperatorio. Se interrogará por síntomas que sugieran descompensación, ejemplo: Taquicardia, arritmias, palpitaciones, temblor, perdida de peso y diarrea para pacientes hipertiroideos; y bradicardia, hipotensión, derrame pericárdico y empeoramiento de la respuesta ventilatoria a la hipoxia como a la hipercapnia en el caso de pacientes hipotiroideos. Si hay sospecha clínica de descompensación de algún de éstas condiciones, se debe hacer la valoración entre el riesgo y el beneficio de llevar al paciente a la cirugía, y si es necesario, aplazar el procedimiento hasta su mejoría (lo importante es el estado clínico no los resultados paraclínicos) (15). Sistema Renal: En la actualidad cada vez es más frecuente que lleguen a la consulta preanestésica pacientes con disfunción renal, condición que por si sola aumenta la morbimortalidad perioperatoria. Se estima que cerca 64-83% de los pacientes con injuria renal aguda en el periodo perioperatorio pueden fallecer (16). Los pacientes con disfunción renal presentan múltiples comorbilidades, como lo son: la hipertensión, enfermedades cardiovasculares y trastornos hidroelectrolíticos. La Falla renal se puede clasificar en aguda o crónica. La falla renal aguda a su vez se divide en pre-renal, renal o post-renal, de acuerdo a la parte comprometida dentro del sistema. La falla renal crónica se define como la disminución de la tasa de filtración glomerular (<60 ml/min/1.73m2) por lo menos de 3 meses de duración, asociado a proteinuria significativa (16). Además del compromiso renal, se deben considerar otras alteraciones asociadas a este proceso, dentro de éstas tenemos: Anemia por disminución en la producción de eritropoyetina, disfunción plaquetaria, trastornos hidroelectrolíticos (hiperkalemia principalmente) y acidosis metabólica crónica (usualmente está compensada con hiperventilación crónica).
Dentro de la evaluación preoperatoria se deben tener presentes los siguientes aspectos: Historia clínica completa, identificar causas y secuelas de su enfermedad, tratamiento actual, prevención de la injuria renal aguda perioperatoria, diálisis y transfusión preoperatoria, corrección coagulopatía, control de la HTA, manejo de la hiperkalemia, premedicación y cuidados postoperatorios (17). Diálisis preoperatoria En pacientes que vienen en manejo con diálisis intermitente, se recomienda realizarla idealmente el día antes de la cirugía, con el fin de tener un buen balance hídrico, evitar trastornos hidroelectrolíticos y acidosis. Sin embargo, es importante recordar que ésta terapia no garantiza una función plaquetaria adecuada, y persisten los riegos de sepsis postoperatoria y alteraciones en la cicatrización (18). Transfusión preoperatoria Indicada en pacientes con hematocrito menor a 25%, en quien se espere pérdidas agudas ó que sean sometidos a cirugía mayor. Idealmente realizarla durante la diálisis para así evitar la sobrecarga hídirca como la hiperkalemia (18). Corrección de la coagulopatía En pacientes coagulopáticos, medidas como la diálisis y la corrección de la anemia podrían contribuir a su mejoría; sin embargo ante la persistencia de ésta se deben tener en cuenta otras consideraciones: Dosis bajas de Heparinas, iniciar Desmopresina (0.3mcg/Kg), y finalmente administracción de crioprecipitado (18). Control de la HTA Es uno de los componentes más difíciles de controlar en pacientes con compromiso renal, el objetivo es evitar los extremos (crisis hipertensivas o hipotensión), por lo que debe ser cuidadosamente valorado el estado clínico, y en caso de que el paciente tenga un buen control de sus cifras tensionales, considerar la suspensión de IECA´s y ARA II 10 horas antes de la cirugía y así evitar la hipotensión de difícil manejo (18). Premedicación Se recomienda en lo posible evitar medicamentos que produzcan sedación excesiva, por el riesgo de depresión respiratoria, en pacientes que adicionalmente pueden tener algún componente de encefalopatía urémica. También es importante realizar una adecuada profiaxis de PONV (18).
Sistema Hepático: El adecuado estudio del paciente con sospecha de enfermedad hepática, es de vital importancia para poder obtener buenos resultados durante el perioperatorio. Se debe interrogar en busca de antecedentes de disfunción hepática previa conocida o síntomas que pueden indicarla; dentro de esto se encuentran: Náuseas, vómito, prurito, ictericia, alteraciones en la coagulación, signos de diátesis hemorrágica, distensión abdominal y alteración del estado mental. Se debe obtener información acerca de la historia social, en busca de factores de riesgo para el desarrollo de hepatitis (promiscuidad, tatuajes, consumo de alcohol, drogas). Así mismo, se debe indagar por antecedentes familiares de disfunción hepática que hagan sospechar una condición de probable origen genético como lo son la hemocromatosis, enfermedad de Wilson y la deficiencia de alfa-1 antitripsina. En el examen físico, evaluar si hay presencia de hepato-esplenomegalia, dolor abdominal, distensión, ascitis, asterixis, ictericia, angiomas de araña, cabeza de medusa alrededor del ombligo y edema periférico. Se recuerda que a pesar de que estos signos y síntomas pueden ser indicativos de enfermedad hepática, no son necesariamente patognomónicos y se deben asociar con el resto de los hallazgos obtenidos durante la evaluación preanestésica. Las pruebas de laboratorio apropiadas pueden ayudar a identificar la presencia y la gravedad de la enfermedad hepática. Se debe solicitar hemograma completo para determinar si hay anemia o trombocitopenia; estudios de coagulación (PT / INR y PTT) son también muy importantes en cuanto a la probabilidad de hemorragia intraoperatoria. Además el PT es uno de los determinantes más precisos y útiles de la función hepática y de la capacidad de síntesis actual. También es importante conocer el estado hidroelectrolítico, ya que su alteración puede desencadenar arritmias cardíacas, defectos de coagulación y el empeoramiento de cualquier condición desde el punto de vista hemodinámico, así como el empeoramiento de la encefalopatía hepática. No se debe olvidar solicitar todo el perfil hepático, ya que dichos paraclínicos podrían orientar hacia la etiología de su condición y así mismo direccionar el tratamiento (1). Se recomienda continuar con el manejo farmacológico establecido para su patología de base, disminuir dosis de sedantes, ya que pueden cursar con algún grado de encefalopatía hepática y comprometer la permeabilidad de la vía aérea. Pacientes con sospecha de disfunción hepática deben ser considerados como pacientes con estómago lleno, ya que muchas de las alteraciones propias de ésta condición pueden comprometer el vaciamiento gástrico y aumentar el riesgo de broncoaspiración (1).
5. CONDUCTA Manejo de la Farmacoterapia en el Perioperatorio Los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos deben ser instruidos a cerca de la conducta que deben tomar con las prescripciones
medicamentosas que reciben por diferentes indicaciones medicas, automedicación y drogas herbarias. (Anexo 6) Terapia Antiagregante: La decisión de suspender o continuar la terapia antitrombótica durante la evaluación preanestésica depende de varios factores: Patologías, indicación actual del tratamiento, riesgo quirúrgico de sangrado, riesgo del paciente de eventos adversos cardiovasculares, y finalmente la técnica quirúrgica como la técnica anestésica elegidas. Aspirina: Se debe continuar en la mayoría de los pacientes a pesar de que el riesgo de sangrado es 1.5 veces mayor (los estudios han evidenciado sangrado menor), mientras que el riesgo de eventos cardiovasculares puede llegar a ser hasta 9 veces mayor. Solo se recomienda interrumpirla cuando el riesgo de sangrado supera los potenciales beneficios cardiacos (19). En general se recomienda suspender la aspirina en caso de estar indicada para prevención primaria (paciente con factores de riesgo pero sin antecedentes de eventos trombóticos) y en prevención secundaria (IAM previo, STENT, isquemia cerebral previa, etc.) si el riesgo de sangrado durante la cirugía es alto, o el procedimiento es realizado en un sitio donde la compresión no es posible (Cirugía de retina, intracraneal, próstata y oído) (19). Adicionalmente en caso de terapia antiplaquetaria dual, se debe determinar el tiempo de tratamiento de ésta y su indicación. En el caso donde el paciente tenga un Stent coronario sin recubrimiento debe posponerse la cirugía no urgente idealmente por 3 meses y mínimo por 3 semanas. Se debe suspender el Clopidogrel 1 semana antes del procedimiento y proceder a la cirugía continuando la Aspirina (20). Si la indicación de la terapia dual es un Stent medicado se debe aplazar la cirugía no urgente 12 meses, después de este tiempo se puede proceder a la cirugía suspendiendo el Clopidogrel y continuando la Aspirina durante el perioperatorio. Después de la cirugía la terapia antiplaquetaria se debe iniciar en las siguientes 12-24 horas, y el Clopidogrel se iniciará con dosis de carga de 300 mg (19)(20).
Terapia Anticoagulante: Pacientes que reciben anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K tiene riesgo alto de sangrado en el periodo. Se acepta que el paciente puede ser llevado a cirugía con un INR <1.5. Sin embargo, en un paciente con riesgo tromboembólico alto (prótesis valvular biológica o mecánica, fibrilación auricular, TVP en los últimos 3 meses, trombofilia o reparación de válvula mitral en los últimos 3 meses) la suspensión de antagonistas de vitamina K es riesgoso y requiere terapia puente a Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o heparinas no fraccionadas (HNF). Se debe suspender la anticoagulación oral 5 días antes de la cirugía e iniciar la heparina 36 horas después en dosis anticoagulantes. Previo al procedimiento se suspende la HBPM 24 horas antes si las dosis son
anticoagulantes y 12 horas si son profilácticas; en el caso de HNF se recomienda suspenderla 4 horas antes (21). La heparina se debe iniciar 12 horas después del procedimiento (profilaxis) y 24 horas después si requiere anticoagulación. EL tratamiento anticoagulante por vía oral se reiniciará, y las 24 horas después, evaluando periódicamente el INR y continuando la heparina hasta lograr el INR deseado debido al potencial trombótico que tiene la anticoagulación oral inicialmente (21). Hipoglicemiantes: Los hipoglicemiantes orales se deben suspender 24 horas antes de la cirugía. En cuanto a la Metformina se recomienda suspender 48h antes por el riesgo de acidosis láctica. La Insulina, en pacientes que van a quedar hospitalizados se puede aplicar la mañana de la cirugía y según el control de glucometrias realizar manejo con las soluciones indicadas durante el transoperatorio. En pacientes ambulatorios idealmente no se debe aplicar insulina en la mañana del procedimiento a menos que la glucometria sea mayor de 200, y ante la probabilidad de hipoglicemia, se recomienda disminuir la dosis de insulinas de larga acción del día previo a la intervención quirúrgica (14). Antihipertensivos: Pacientes hipertensos tienen riesgo de fluctuaciones extremas de sus cifras tensionales, con riesgo de complicaciones cardiovasculares. Se debe evaluar cuidadosamente la pertinencia de continuar, suspender o ajustar la farmacoterapia previo al procedimiento quirúrgico. Betabloqueadores: Deben continuarse hasta la mañana de la cirugía, en general se encuentran indicados en paciente con HTA, arritmias, falla cardiaca y enfermedad coronaria; e incluso en los dos últimos grupos de pacientes está indicado iniciarlo si no lo viene tomando (idealmente 1 mes antes de la cirugía ya que mejora el pronostico y disminuye la morbimortalidad perioperatoria por eventos cardiovasculares). La suspensión abrupta puede producir HTA de rebote y taquicardia con las consecuencias que estos eventos pueden desencadenar (22). IECAS: Aunque sigue siendo motivo de controversia, es aceptado suspenderlos 24 horas antes de la cirugía si el tratamiento fue indicado para la hipertensión, y reiniciar el tratamiento cuando se estabilice la volemia y las variables hemodinámicas. El riesgo de hipotensión es similar con el uso de bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA) que con los IECA, y la respuesta a los vasopresores puede verse afectada (23) (24). En pacientes en los cuales los IECAS están indicados por falla cardiaca y su estado clínico esta compensado, parece razonable continuar el tratamiento con IECA durante el periodo perioperatorio bajo estrecha vigilancia. Cuando se descubre una falla cardiaca durante la evaluación preoperatoria, en pacientes sin tratar, se recomienda el aplazar el inicio de la terapia (23) (24).
Bloqueadores de canales de calcio: continuar en perioperatorio en pacientes en los cuales están indicados por angina de pecho de tipo prinzmetal. (23) Diuréticos: En pacientes con antecedente de insuficiencia cardiaca, puede mantenerse hasta el día de la cirugía y reiniciarse por vía oral cuando sea posible. Considerar que hasta 34% de los pacientes pueden tener trastornos de los electrolitos como hipokalemia, por lo cual se debe evaluar su presencia. Si su indicación es para el manejo de la HTA se recomienda suspender 24 horas antes (23)(24). Esteroides: Si el uso es crónico, se debe recordar la presencia de supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, con consiguiente riesgo de insuficiencia adrenal perioperatoria y las complicaciones asociadas a esta. Por lo anterior, se debe continuar la medicación hasta el día de la cirugía, y según el riesgo del procedimiento quirúrgico esta indicado administrar una dosis adicional de esteroides en la premedicación y en ocasiones continuarlos por 48 horas (14)(24). Medicamentos psicotrópicos: No esta indicado descontinuarlos por el riesgo de recaída y síndrome de abstinencia, pero se debe tener en cuenta ciertos aspectos respecto a ellos: Antidepresivos tricíclicos (ADT): Todos disminuyen el umbral convulsivo y producen alteraciones en la conducción cardiaca. Descontinuarlos puede producir síntomas colinérgicos, desordenes en el movimiento y arritmias; además se ha encontrado mayor incidencia de recaídas en estos pacientes. (24) - Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina: Su suspensión puede producir síndrome de abstinencia con psicosis, agitación y palpitaciones. Se debe tener especial cuidado en asociación con otros medicamentos por el riesgo de síndrome serotoninérgico (24). - Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO): Se debe tener especial cuidado al combinarlos con agentes simpaticomiméticos ya que se puede desencadenar crisis hipertensiva. La suspensión abrupta puede producir síndrome de abstinencia grave (24). - Litio: No produce síndrome de abstinencia con el retiro, pero pueden producirse recaídas (24). Drogas del Herbario: Actualmente muy utilizados por la mayoría de pacientes que asisten a la evaluación preanestésica. Es importante indagar de manera oportuna por el uso de éstas, ya
que la mayoría de ellas tienen principios activos y efectos secundarios que interfieren con medicamentos utilizados durante la anestesia, la hemostasia o pueden producir alteraciones hemodinámicas importantes (Anexo 6). La recomendación general es suspenderlos mínimo 2 semanas antes del procedimiento (24).
ASPECTOS GENERALES Consentimiento informado La firma del consentimiento informado por parte del paciente (o cuando corresponda el representante legal) constituye un requisito obligatorio y está respaldado por el Código de Ética Médica. El documento debe estar completamente diligenciado y firmado tanto por el paciente como por el anestesiólogo, luego de haber dado información clara y completa sobre los procedimientos que se realizarán, sus riesgos y posibles complicaciones relacionadas con la anestesia. Ayuno Perioperatorio Se deben dar recomendaciones claras y precisas acerca del ayuno perioperatorio, con el fin de optimizar las condiciones del paciente antes de la cirugía y evitar cancelaciones innecesarias. Es evidente que un ayuno prolongado puede generar más riesgos que beneficios, dentro de las alteraciones que se pueden presentar tenemos: Alteraciones metabólicas(resistencia a la insulina, estado de hipermetabolismo, incremento hormonas relacionadas con el estrés y aumento de las citoquinas pro-inflamatorias), electrolíticas y deshidratación; además de alteraciones en el comportamiento como agresividad e irritabilidad (25). Éstas son las recomendaciones actuales: Líquidos claros: Agua, jugo en agua sin pulpa, bebidas carbonatadas, te y café sin leche. Se acepta su consumo hasta 2 horas antes de la cirugía. El volumen indicado es de hasta 150 ml adultos y 75 ml niños; estas cantidades no han mostrado cambios importantes en el volumen gástrico ni en el riesgo de aspiración al momento de la cirugía, pero sí han impactado de forma positiva en la población pediátrica y diabética especialmente. Leche materna: A pesar de que la evidencia actual no es muy fuerte, la recomendación es lactar por última vez 4 horas antes de la cirugía (25). Leche de fórmula y no humana: Lo recomendado es que la ultima ingesta debe ser 6 horas antes del procedimiento (25) Comida liviana: El periodo aceptado para realizar su última ingesta es de 6 horas (25). Carne y comidas ricas en grasa: Se recomienda ingerir 8 horas antes del procedimiento, ya que estos alimentos prolongan el tiempo de vaciamiento gástrico (25)
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA El anestesiólogo es el encargado de informar al paciente y a su familia el riesgo que implica el acto anestésico, dar recomendaciones pertinentes a fin de optimizar las condiciones clínicas durante el perioperatorio y explicar las potenciales complicaciones asociadas al procedimiento anestesico. De lo anterior se debe dejar constancia por escrito donde todas las partes firmen. METODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los asociados. MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar. MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
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ANEXOS Anexo 1. Clasificación del estado funcional de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA PS). ASA
Definición
Descripción
I
Paciente sano
Paciente sin alteración orgánica, bioquímica o psiquiátrica. La cirugía no genera un disturbio sistémico. El problema quirúrgico es localizado
II
Paciente con leve Alteración sistemática leve a moderada. La enfermedad sistémica alteración sistemática puede o no ser asociada a la razón de la cirugía.
III
IV
Enfermedad moderada a Alteración sistémica severa (pero no incapacitante, severa con limitación ni amenaza la vida). La alteración sistemática puede o no ser asociada la razón de la cirugía.
Enfermedad severa que Alteración sistémica severa que amenaza con o amenaza la vida sin cirugía. Alteración sistémica que requiere monitoreo invasivo antes de la inducción anestésica.
V
Paciente moribundo
Paciente moribundo con poca probabilidad de sobrevivir. Cirugía como medida desesperada. Paciente post-reanimación cardiopulmonar.
VI
Muerte cerebral
Muerte cerebral- Donante de órgano
E: Cualquier cirugía que se requiera de emergencia Tomado de: Crit Care Med. 2004; 32 (4) suppl
Anexo 2. Riesgo quirúrgico. Alto riesgo (>5%) Cirugía Aórtica Cirugía vascular mayor Cirugía vascular periférica
Riesgo intermedio (1-5%) Abdominal Carotidea Angioplastia arterial periférica Reparación aneurisma endovascular Cirugía cabeza y cuello Cirugía neurológica u ortopédica mayor Pulmonar Urológica mayor
Tomado de: Eur J Anaesthesiol 2011;28: 684–722
Riesgo bajo Cirugía de mama Dental Endocrina Ocular Ginecológica Reconstructiva Ortopédica menor Urológica menor
Anexo 3. Escala de factores de problemas en la ventilación.
EDAD 15-55 56-80 >80
SCORE 0 0.5 1
IMC <30 31-45 46-60 >60
0 1 2 4
HISTORIA Ninguna Roncador Posible apnea del sueño Apnea del sueño PATOLOGIA EN VA Presente no significativa Deformidad moderada Obstrucción o inminencia
Anexo 4. Clasificación de Mallampati.
SCORE 0 0.5 2 3 0.5 2 5
Anexo 5.
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular evaluation and Care for Noncardiac Surgery.
MEDICAMENTOS EN EL PERIOPERATORIO MEDICAMENTO
CONDUCTA
COMENTARIO
CALCIOANTAGONISTAS
Continuar
Disminuyen Mortalidad
IECAS/ ARAS
BB
Valorar R/B idealmente Se asocian a más episodios no darlos en la mañana de de hipotensión de difícil la CX manejo en el intraoperatorio IOP. No dar en la mañana de la Asociado a más cx Hipotensión IOP. Continuar Disminuye mortalidad IOP
ALFA 2 AGONISTAS
Dar inclusive el día cx.
LOVASTATINA Y FIBRATOS
Continuar
ANTIHIPERTENSIVOS
DIURÉTICOS
Riesgo de hipertensión de rebote si se suspenden. Disminuye requerimientos anestésicos.
ANTIARRÍTMICOS AMIODARONA DIGOXINA B-BLOQUEADORES NITRATOS ANTIARRÍTMICOS
Suspender antes CX y reiniciar con la VO Suspender antes CX y reiniciar con la VO (dar día cx) Continuar Si se suspenden, se aumenta el riesgo de IAM y muerte perioperatoria. Continuar Considerar Homologo IV. Se ha visto q aumenta mortalidad en cx cardiaca. Continuar Si hay arritmias IOP considere Diltiazem, BB o digital. Confirmar normalidad ionograma antes de iniciar cx.
PULMONARES INHALADORES
Continuar
INHIBIDORES LEUCOTRIENOS
Continuar
Anexo 6.
Incluso hasta la cx si es necesario. Al no conocer las implicaciones, se continúan hasta la mañana de la cx.
HIPOGLICEMIANTES INSULINA
METFORMINA
= hasta la noche anterior. La mañana de la cx se da el 50% de la dosis de la mañana. Idealmente suspender 48 h antes, mínimo 24h.
Se hace glucometria para definir necesidad de insulina de corta acción.
Suspender 7 días antes cx
Especialmente para cx con riesgo de sangrado y en pacientes alcohólicos q ya pueden tener disfunción plaquetaria. (ver recomendaciones anteriores).
Riesgo de acidosis láctica. Reiniciar cuando se halla confirmado Función Renal. (2 a 3 días POP)
ANTIAGREGANTES ASPIRINA
ANTIINFLAMATORIOS DIPIRIDAMOL INHIBIDORES COX 1
INHIBIDORES COX 2 CLOPIDOGREL Y TICLOPIDINA
CILOSTAZOL (antiplaq y vasodilat)
Dar hasta el día antes de Tiene una t ½ 10h y sus la CX. efectos son reversibles. Suspender 3 días antes Ibuprofeno: t ½ 2 a 5 h, suspender 1 día antes Naproxeno: t ½ 12-17h, suspender 3 días antes. Suspender 3 días antes No alteran función plaquetaria, pero hay riesgo de daño renal. Suspender 7 días antes Efectos irreversibles, considerar Riesgo/Beneficio. No hay Riesgo de hematoma epidural en pacientes con catéter. Suspender 3 días antes t ½ 11-13h. No hay Riesgo de hematoma epidural en pacientes con catéter
TERAPIA HORMONAL RALOXIFENO TAMOXIFENO TERAPIA REEMPLAZO HORMONAL
Idealmente suspender 1 Aumenta R TVP y semana antes reiniciar cuando el paciente se movilice. Idealmente suspender 1 Valorar R/B en pacientes semana antes oncológicos. Idealmente suspender 4 Aumenta el R de semanas antes valorando fenómenos
Riesgo/Beneficio ALENDRONATO ACO
tromboembólicos.
Continuar
No hay contraindicación q justifique la suspensión. Ideal/ suspender 4 Valorar R/B y tipo de CX semanas antes por R de Trombosis.
ANTIRETROVIRALES AGENTES ANTI HIV
Continuar
Alto R de Resistencia al suspenderlos
HERBALES ECHINACEA AJO GINGKO BILOBA GINSENG MA HUANG o EPHEDRA KAVA VALERIANA
Usado para mejorar función inmune. Inhibe agregación Usado para bajar niveles plaquetaria. de colesterol. Inhibe al factor activador de plaquetas Inhibe agregación Asociado a cefalea, plaquetaria temblor y manía. irreversiblemente. Suspenderlo para siempre Efectos simpaticomiméticos. Suspender Por efectos sedativos puede potenciar anestesia. Suspender (aunque no se Puede disminuir sabe si produce requerimientos abstinencia) anestésicos.
NEUROLÓGICOS ANTIPARKINSONIANOS
Continuar
Darlos en la mañana de la cx y reiniciarlos de una! Si Ojo en el IOP porque se dejan suspendidos da puede desencadenar síntomas como síndrome arritmias. neuroléptico maligno.
SELEGILINA (IMAO)
OJO!! Suspender 2 Interactua con Meperidina semanas antes para evitar produce alucinaciones, interacciones. fiebre, rigidez, coma y muerte. INHIBIDORES DE LA COMT Continuar Pueden causar alteración (ENTACAPONE – función hepática: Revisar TOCALPONE) exámenes. ANTOCONVULSIVANTES Continuar
Disminuyen los requerimientos anestésicos. Vigilar función hepática y
recuento plaquetario. PSIQUIÁTRICOS ADTC (AMITRIPTILINA, Continuar. Puede produce efectos IMIPRAMINA, Puede haber aumento del anticolinérgicos, prolonga NORTRIPTILINA) temblor POP. QRS y QT, enlentece la conducción AV. Efecto pro-arrítmico con Pancuronio. ISRS (FLUOXETINA, La suspensión puede No tienen reacciones PAROXETINA) produce síndrome especificas con la abstinencia al 1er día. anestesia. Pero se ha visto q aumentan R de Continuar. sangrado. Produce síndrome Serotoninérgico en combinación con Tramadol. Ojo! Incrementan INR en pacientes q toman Warfarina. BUPROPION, Evaluar Riesgo/Beneficio No se han reportado MIRTAZAPINA,VENLAFAXINA síndrome de abstinencia, ni se sabe de interacciones con la anestesia. HALOPERIDOL - Continuar porque la Usualmente no tiene DROPERIDOL suspensión abrupta da problemas con la síndrome abstinencia, anestesia, pero pueden disquinesia y agitación. causar > depresión SNC. Puede ensanchar T, depresión ST, prolongar PR y QT. LITIO Continuar, pero chequear OJO!! Pd hipotiroidismo, niveles q estén en rango inversión de la onda T. terapéutico. Prolonga acción de los RNM no despolarizantes ÁCIDO VALPROICO Y Continuar No contraindicación en GABAPENTIN perioperatorio. BZD Continuar, al Disminuye requerimientos descontinuarlos hay anestésicos. riesgo de Sd de Abstiencia. AGENTES ENDOCRINOS LEVOTIROXINA
Como quiera, Tiene t ½ Ojo! En pacientes en coma prolongada, su efecto mixedematoso dar bolo dura hasta 7 días. 200 a 500ug IV en infusión lenta y continuar 50 a Pacientes en tormenta 100ug día. Considere
tiroidea inicialmente controle FC < 90 con BB(propanolol – esmolol). Considere Propiltiouracilo 200mg c/6h asi como iodoterapia 1 a 2h después de éste y final/ Hidrocortisona. ESTEROIDES
Hidrocortisona x R de Insuficiencia Adrenal. OJO!! Pacientes en crisis hipertiroidea no dar: Pancuronio, efortil, norepi, atropina ni parecidos.
Continuar y dar dosis de Pacientes que vienen carga 100mg cada 8 horas tomando 5mg/ diarios x (iniciar con la inducción) mas de 2 semanas, dar dosis de carga y continuar mantenimiento por horario
REUMATOLÓGICAS METOTREXATE
LEFLUNOMIDA
Aumenta el riesgo de infecciones en el POP, ojo en pacientes con falla renal y Sepsis. Revisar exámenes porque puede causar pancitopenia y alteración de la función hepática.