GUÍA CLÍNICA DE ANESTESIA PARA CIRUGÍA TORÁCICA Autor: Augusto Enrique Anaya. (Residente de anestesia Universidad CES) Luis Andrés Herrera Morales (Anestesiólogo CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Brindar a los anestesiólogos pautas claras relacionadas con la anestesia para cirugía torácica, enfatizando en la evaluación preoperatoria, las consideraciones intraoperatorias, uso de tubo de doble luz, ventilación de un solo pulmón, monitorización básica y avanzada y manejo de complicaciones postoperatorias.
POBLACIÓN OBJETO La presente guía está dirigida a anestesiólogos encargados del cuidado y manejo de pacientes sometidos a cirugía torácica.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS Anestesia general: Técnica anestésica lograda a través de la administración de fármacos por vía intravenosa y/o inhalatoria, que inducen en el paciente la pérdida de la conciencia, amnesia y ausencia de respuesta motora y vegetativa al dolor, con o sin relajación neuromuscular, donde a menudo se hace necesario tomar medidas con el fin de mantener permeable la vía aérea. Tubo de doble luz: dispositivo que permite asegurar la vía aérea y además ventilar de manera programada uno o ambos pulmones según las necesidades clínicas del paciente. Bloqueador bronquial: dispositivo que se avanza concomitante con el tubo endotraqueal y permite bloquear de manera selectiva el bronquio fuente derecho o izquierdo, con la consiguiente ventilación dirigida de uno u otro campo pulmonar. POP: Postoperatorio. SaO2: Saturación arterial de oxígeno. PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono.
PVC: Presión venosa central. lpm: Latidos por minuto. Disnea: es la cuantificación del grado de esfuerzo físico requerido para producir un nivel de actividad posible. Ocurre cuando la necesidad de ventilación es mayor que la capacidad del paciente para responder apropiadamente. Bronquitis crónica: presencia de tos recurrente por 3 meses al año durante 2 años consecutivos. Paquete/año: hace referencia al número de paquetes de cigarrillos consumidos por un paciente en un día multiplicado por el número de años de tabaquismo. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía). 2. Monitor invasivo de variables hemodinámicas (línea arterial, catéter venoso central). 3. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, oxido nitroso y aire medicinal, vaporizadores de Isofluorane, Sevofluorane y Desflorane. 4. Aspirador con cánulas de aspiración. 5. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaringeas y nasofaringeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales). 6. Sonda vesical. 7. Bombas de infusión. 8. Mesa de cirugía. 9. Apoyadores de brazos. 10. Disponibilidad inmediata de hemoderivados.
11. Desfibrilador.
EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en hombres y rapidamente incrementa su incidencia en las mujeres. Por otra parte, el trauma toracico y las enfermedades infecciosas pulmonares continuan siendo motivo frecuente de consulta en nuestras instituciones hospitalarias, aumentado el numero de paciente sometidos a procedimientos quirurgicos toracicos no cardiacos que cada año se realizan (1,2,3,4).
ETIOLOGÍA Hace referencia a las patologías torácicas que requieren un procedimiento quirúrgico bien sea con fines diagnósticos, terapeútico temporal, definitivo o conobjetivos paliativos. Las patologías más frecuentes son: Cáncer de pulmón, hemotórax masivo, hemoneumotórax, lesión pulmonar, lesión vascular, consolidación neumónica con derrame pleural, enfermedades restrictivas, enfermedades obstructivas (3,4).
ACTIVIDADES RECOMENDADAS
1. EVALUACIÓN PREOPERATORIA: EVALUACIÓN CLÍNICA. La evaluación preoperatoria de un paciente programado para cirugía de tórax debe enfocarse en la evaluación del sistema respiratorio y cardiovascular. Los factores que aumentan el riesgo asociado a cirugía de tórax son edad avanzada, enfermedad sistémica no controlada y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (4). Se debe evaluar el antecedente personal de disnea, la presencia de tos es un signo de irritación de la vía aérea. Si es persistente y productiva se debe evaluar el volumen, consistencia y color del esputo, el cual debe ser analizado con directo y gram de esputo y cultivado para descartar infección asociada. Si el paciente refiere hemoptisis se debe estar alerta ante la sospecha de tuberculosis pulmonar o tumor invasor del árbol respiratorio (4,5,6). El Tabaquismo incrementa el riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y malignidad, así como de complicación pulmonar postoperatoria.
Se debe evaluar el número de paquetes año ya que se relaciona directamente con cambios en el flujo respiratorio, la capacidad vital, y aumenta el riesgo de atelectasias postoperatorias e hipoxemia arterial.
EXAMEN FÍSICO La evaluación física del paciente programado para cirugía de tórax debe enfocarse en la detección del patrón respiratorio, la presencia de cianosis y la auscultación de los sonidos respiratorios. Si el paciente presenta cianosis en labios y mucosas se debe sospechar hipoxemia arterial y frecuentemente se relaciona con saturación de oxígeno menor a 80%, lo cual indica un margen limitado de reserva respiratoria. Dedos en palillo de tambor se relacionan con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardiaca congénita con cortocircuito derecha izquierda y malignidad pulmonar (4,5). Electrocardiograma Pacientes con EPOC pueden presentar hallazgos electrocardiográficos de hipertrofia auricular y ventricular derecha, la cual se caracteriza por pobre progresión de la onda p en las derivaciones precordiales. En la derivación II una p alargada es diagnótico de hipertrofia auricular derecha (7). Radiografía de tórax Los hallazgos de hiperinsuflación e incremento vascular están usualmente presentes en pacientes con EPOC. La localización de lesiones sólidas debe ser evaluada tanto en el plano postero anterior como lateral. Los hallazgos radiográficos deben ser considerados posibles factores que dificulten la intubación orotraqueal y la ventilación. Un hallazgo común en los gases arteriales de los pacientes con EPOC es hipoventilación y retención de CO2. Se debe evaluar el estado ácido base en los pacientes llevados a cirugía torácica(6,7).
Las pruebas de función pulmonar tienen como objetivos identificar los pacientes en riesgo de morbimortalidad incrementada en el postoperatorio, identificar los pacientes que van a requerir soporte ventilatorio postoperatorio y evaluar el efecto de los broncodilatadores sobre la vía aérea. La capacidad vital forzada, el volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la ventilación voluntaria máxima se correlacionan con el pronóstico después de cirugía torácica (7). Las pruebas de función pulmonar son realizadas usualmente antes y después de terapia broncodilatadora. Mejoría comparativa mayor del 15% en las variables respiratorias después de broncodilatación indica que esta terapia debe ser iniciada antes de la cirugía y en términos generales el pronóstico de los pacientes con EPOC se relaciona más con la función espirométrica después del broncodilatador que antes de éste. La evaluación preanestésica debe culminar con una correcta preparación preoperatoria del paciente. Con respecto al tabaquismo, se estima que alrededor del 33% de los pacientes adultos sometidos a cirugía son fumadores crónicos y se encuentran en riesgo incrementado de desarrollar complicaciones postoperatorias (8). El tabaquismo aumenta la irritación de la vía aérea, disminuye el tramsportemucociliar, disminuye la capacidad vital forzada e incrementa las secreciones. Abstenerse de fumar en las 4 a 6 semanas antes de la cirugía se ha relacionado con disminución de las complicaciones pulmonares (8), la abstención 48 horas antes de cirugía se relaciona con disminución de los niveles de carboxihemoglobina, desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la derecha y mayor disponibilidad de oxígeno arterial, sin embargo, los mayores efectos sobre el sistema respiratorio se presentan 2 ó 3 meses después de abandonar el tabaquismo (8,9). Cualquier infección diagnosticada antes de la cirugía debe ser tratada de manera apropiada. El uso de antibióticos profilácticos antes de la incisión quirúrgica se ha relacionado con disminución en la mortalidad perioperatoria (10).
2. MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA Todos los pacientes que reciben anestesia para procedimientos torácicos deben recibir la monitorización básica determinada por la American Society of Anesthesiologists (ASA), el cual incluye: cardioscopio, termómetro y oxímetro de pulso, Los siguientes monitores invasivos están indicados en estos pacientes: Cateterización arterial directa, la técnica más utilizada es la línea arterial radial, que permite evaluar de manera dinámica la presión arterial sistémica. El catéter venoso central puede reflejar el estado de volemia del paciente, el tono venoso, así como el funcionamiento del ventrículo derecho. El uso de catéter venoso central permite insertar un marcapasos de ser necesario, administrar medicamentos vasoactivos y posicionar catéter de arteria pulmonar de ser requerido por el paciente. A pesar de esto, el registro arrojado por el catéter venoso central no se relaciona con el estado de volemia del paciente (11). Se debe monitorizar además la concentración de oxigeno inspirado utilizando para ello el analizador de gases y el estado ventilatorio del paciente llevando registro continuo de capnografia y variables ventilatorias, en especial cuando se aísla un pulmón y se ventila sólo uno de ellos (12).
3. VENTILACIÓN EN LA POSICIÓN LATERAL La inducción de anestesia no causa cambios significativos en la distribución del flujo sanguíneo pero si tiene un impacto en la distribución de la ventilación. El volumen de ambos pulmones se reducen y cualquier reducción de volumen en el pulmón dependiente es de mayor magnitud que en el pulmón no dependiente, en primer lugar por el desplazamiento del diafragma dependiente por el contenido abdominal y en segundo lugar por la presión que ejercen las estructuras del mediastino sobre el pulmón dependiente que se encuentra con restricción en su expansión por la mesa quirúrgica. El pulmón no dependiente recibe entonces más ventilación mientras que el pulmón dependiente no. La apertura del tórax tiene poco efecto sobre la distribución de la perfusión, sin embargo el pulmón superior no está restringido por la pared torácica y ahora es libre de expandir resultando en un incremento en la ventilación/perfusión. Durante la parálisis neuromuscular y la ventilación con presión positiva el movimiento del diafragma es mayor en el pulmón no dependiente, donde se presenta la menor resistencia para el movimiento diafragmático.
4. VENTILACIÓN DE UN SÓLO PULMÓN Durante la ventilación de ambos pulmones en la posición lateral el flujo sanguíneo del pulmón no dependiente es de aproximadamente el 40% del gasto cardiaco, en tanto que el 60% restante se encuentra en el pulmón dependiente. El cortocircuito venoso es de alrededor del 10% del gasto cardiaco, algo así como 5% por cada pulmón. A pesar de esto, el porcentaje de gasto cardiaco que participa en el intercambio gaseoso es de alrededor del 35% en el pulmón no dependiente y del 55% en el pulmón dependiente, creando un cortocircuito intrapulmonar obligatorio derecha izquierda. Indicaciones para ventilación de un sólo pulmón Absolutas: aislamiento pulmonar para prevenir contaminación (infección, abscesos, quistes infectados), pacientes con hemorragia masiva, control de la distribución de la ventilación a un solo pulmón. Fístula broncopleural, quiste unilateral, bula unilateral, disrupción bronquial traumática, lavado broncoalveolar unilateral, cirugía por toracocospia. Relativas: exposición quirúrgica, aneurisma de aorta torácica, neumonectomía, reducción de volumen pulmonar, cirugía cardiaca mínimamente invasiva, lobectomía superior, resección de masa mediastinal, timectomía, simpactectomía bilateral. Tubo de doble luz Actualmente son los dispositivos más utilizados para lograr el aislamiento ventilatorio pulmonar. En los tubo de doble luz, uno de ellos es lo suficientemente largo para posicionarse en un bronquio fuente y el otro se ubica en la traquea distal. La separación pulmonar se consigue inflando 2 balones, el balón traqueal y el distal. El tubo de doble luz se encuentra disponible en forma derecha e izquierda, en tamaño de 28 Fr, 32 Fr, 35 Fr, 37 Fr, 39 Fr, and 41 Fr. Las ventajas del tubo de doble luz son: facilidad relativa para su inserción y apropiado posicionamiento, fácil reconocimiento de tubo endobronquial, confirmación de la posición con radiografía de torax. A pesar de haber disponible tubo de doble luz derecho e izquierdo, el más utilizado es el tubo de doble luz izquierdo (15) por su facilidad anatómica para insertarse correctamente en el bronquio fuente izquierdo. El tamaño del tubo de doble luz se ha relacionado con la complexión del paciente y se han desarrollado varias formulas para elegir el más adecuado, pero en la
práctica clínica el más utilizado es 35 fr para mujeres y 37 fr para hombres, reservando 28 fr para niños y 32 fr para mujeres y hombres delgados. La profundidad del tubo se relaciona con la altura del paciente, en personas con altura entre 170 cms y 180 cms, la distancia desde la comisura labial es de 29 cms, y por cada 10 cms de incremento o decremento en la altura el tubo debe ser avanzado o retirado, respectivamente, 1 cm (13, 14).
Procedimiento para posicionar adecuadamente un tubo de doble luz: 1. Realice laringoscopia directa 2. Inserte el manguito bronquial al lado de las cuerdas con el tubo doblado en dirección anterior 3. Retire la guía 4. Avance el tubo mientras realiza rotación del mismo en 90 grados, hacia la izquierda el tubo de doble luz izquierdo 5. Infle el manguito traqueal y confirme su posición en la traquea 6. Infle el manguito bronquial con precaucion (menos de 2 ml de aire) 7. Vuelva a comprobar los ruidos respiratorios 8. Pinche selectivamente y vuelva a comprobar los ruidos respiratorios derechos e izquierdos 9. La colocación errónea a menudo se pasa por alto si se usa solo la auscultación 10. Verifique la posición con el fibroscopio 11. Recuerde que el tubo de doble luz frecuentemente migra al cambiar al paciente de posición o mover el cuello (14,16) Recomendaciones para la ventilación de un sólo pulmón. 1. Administre FiO2 de 1.0 2. Ventile con un volumen corriente de 6-8 ml/kg con PEEP de 5 cm H2O 3. Maneje la frecuencia respiratoria para mantener PaCO2 entre 35 y 40 mmHg 4. Evalúe la correcta posición del tubo de doble luz después de los cambios de posición del paciente. 5. Si la presión pico en la vía aérea excede 40 mmHg se debe descartar mal posición del tubo de doble luz. 6. Si hay hipoxemia, se debe aplicar CPAP 10 cm H2O al pulmón no dependiente (no hacerlo durante videotoracoscopia). 7. Si es necesario corregir hipoxemia adicional, se aumenta PEEP a 5-10 cm H2O al pulmón ventilado. 8. Realice de manera frecuente maniobras de reclutamiento alveolar. 9. Evite la sobrecarga hídrica. 10. Evite anestesia general por la alteración en el mecanismo de vasocontracciónhipóxica pulmonar, prefiera TIVA (17,18,20).
ASPECTOS GENERALES La anestesia para cirugía torácica representa todo un reto para el anestesiólogo, el cual sin lugar a dudas debe tener un amplio conocimiento de la fisiología pulmonar y cardiovascular que le permita tomar de manera acertada las mejores conductas para el manejo anestésico de los pacientes con patología torácica.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA La consulta pre anestésica es la oportunidad que el anestesiólogo tiene para interactuar ampliamente con el paciente y su familia, en este acto médico el profesional obtiene la información necesaria para trazar el plan anestésico particular, aclarar dudas, brindar información, reconocer factores de riesgo y prever posibles complicaciones. El consentimiento informado debe ser obtenido en este espacio.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
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