GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA EN PACIENTES CON HIPERTIROIDISMO Autor: Juliana García Álvarez. (Residente de anestesia Universidad CES) José Vicente Iglesias Espinoza (Anestesiólogo CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Se pretende con esta guía, facilitar el manejo que el anestesiólogo debe ofrecer al paciente con hipertiroidismo que requiere ser sometido a cirugía. Se resaltarán aquellos conceptos comunes a los pacientes con esta patología para que el anestesiólogo tenga bases claras en cuanto a su manejo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Esta guía contribuye a que se garantice a los pacientes la pertinencia en el actuar médico y la seguridad que el acto anestésico merece.
POBLACIÓN OBJETO Estas guías son dirigidas al anestesiólogo, para ser aplicadas en los pacientes que se presentan con hipertiroidismo que van a ser llevados a cualquier tipo de cirugía.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS FA: Fibrilación auricular. TSH: Hormona estimulante de tiroides. FC: Frecuencia cardíaca. FR: Frecuencia respiratoria. RVP: Resistencia vascular periférica. GC: Gasto cardíaco. EKG: Electrocardiograma. SNC: Sistema nervioso central.
TGI: Tracto gastrointestinal. SNG: Sonda nasogástrica. UCI: Unidad de cuidados intensivos.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía). 2. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, óxido nitroso y aire medicinal, vaporizadores de Isofluorane, Sevofluorane y Desflorane. 3. Aspirador con cánulas de aspiración. 4. Jeringas de 3, 5 ,10 y 20 mililitros con agujas calibre 18, 20 y 22G. 5. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Almidones. 6. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales). 7. Sonda vesical. 8. Bombas de infusión. 9. Mesa de cirugía. 10. Camilla. 11. Apoyadores de brazos. 12. Fuente de oxígeno en sala de recuperación con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o Ayre-Rees. 13. Aspirador disponible y funcionando en sala de recuperación.
14. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio, Sulfato de Magnesio, Lípidos para manejo de toxicidad de anestésicos locales. 15. Desfibrilador. 16. Monitoria invasiva tipo catéter venoso central (CVC), línea arterial, etcétera, dependiendo de la patología, cirugía y estado clínico del paciente.
EPIDEMIOLOGÍA El hipertiroidismo afecta al 1.2% de los estadounidenses y de manera subclínica al 0.7% de ellos. La enfermedad de Graves se presenta principalmente en el género femenino con una relación de 7 a 10 mujeres por un hombre y afecta principalmente a la poblacion geriatrica6, 10. En nuestro medio no hay datos claros del porcentaje de personas de la población general que se encuentran afectados por esta patología.
ETIOLOGÍA El hipertiroidismo esuna patología que produce un estado hipermetabólico con un disbalance del metabolismo energetico, donde hay mayor producción de energía que el cuerpo no es capaz de manejar. Este estado incluye desde las formas subclínicas o asintomáticas hasta la tormenta tiroidea y, se da por aumento de la producción de hormonas tiroideas por parte de la glandula tiroides1, 2, 10. La causa más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, seguida por el bocio tóxico multinodular, adenoma tóxico y tiroiditis. Otras causas menos comunes incluyen adenomas pituiutarios secretores de TSH, cáncer de tiroides, exceso de yodo, tumores trofoblásticos, entre otros1, 2, 6, 7, 10, 13. La enfermedad de Graves se produce por la presencia de anticuerpos que atacan los recetores de TSH en la glándula tiroidea aumentando la producción de hormonas tiroideas, al igual que el tamaño y la vascularidad de la glándula. Los pacientes con esta enfermedad se caracterizan por presentar bocio difuso, mixedema pretibial y exoftalmos1, 2, 4, 6,10.
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. Los objetivos de la evaluación preoperatoria del paciente con hipertiroidismo son la detección de los pacientes con hipertiroidismo de novo, detectar qué órganos están siendo afectados por la enfermedad para estratificar el riesgo del paciente y, evaluar el estado de control actual de la patología. Así como el hipotiroidismo, esta patología afecta a casi todos los órganos del cuerpo haciendo que el riesgo perioperatorio sea más alto, por esta razón se deben detectar los casos que aún no han sido diagnosticados7, 10, 15. Los signos y síntomas que nos deben hacer pensar en hipertiroidismo son: Pérdida de peso, palpitaciones, ansiedad, labilidad emocional o psicosis, fatiga, debilidad, diaforesis, intolerancia al calor, diarrea, vómito, diplopía, epifora, temblor, piel caliente y seca, alopecia, miopatía proximal, oftalmoplejía, proptosis y taquicardia1, 2, 4, 6, 10, 13. La anamnesis y el examen físico se deben enfocar en los órganos afectados por esta enfermedad: Alteraciones cardiovasculares: Aumento de la FC, disminución de la resistencia vascular sistémica, volumen de eyección y GC. Tienen una mayor incidencia de FA, extrasístoles ventriculares y falla cardíaca de alto gasto. Las alteraciones cardíacas son la principal causa de muerte en el paciente hipertiroideo6, 7, 10, 15. Sistema respiratorio: El estado hipercatabólico puede debilitar los músculos respiratorios haciendo que disminuya la capacidad vital y la distensibilidad pulmonar, lo que se ve reflejado en aumento de la FR. El aumento de la producción de dióxido de carbono y la disminución en el volumen corriente hacen que estos pacientes presenten acidosis respiratoria7. Se debe evaluar el estado de la volemia porque debido a la hipertermia, vómito y a la diarrea estos pacientes pueden estar hipovolémicos7. Alteraciones hidroelectrolíticas: Pueden presentar hipokalemia por pérdidas gastrointestinales de potasio e hipercalcemia por aumento de la resorción ósea7. Es frecuente que estos pacientes tengan anemia y trombocitopenia 7. Hay aumento del tono del sistema nervioso simpático.
En la evaluación de la vía aérea es muy importante detectar la presencia de bocio tiroideo que puede dificultar el manejo de la vía aérea 7. El paciente hipertiroideo debe ir a cirugía electiva en un estado de eutiroidismo, si es necesario se debe iniciar tratamiento antitiroideo. Se debe tener en cuenta que la cirugía se debe realizar cuatro a ocho semanas después de iniciar los medicamentos1, 2, 6, 7, 15. Los medicamentos antitiroideos se deben continuar hasta el día de la cirugía1, 2, 6, 7 .
2. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de hipertiroidismo se hace con4, 6,10: TSH menor de 0.05 mU/mL Hormonas tiroideas elevadas. Cuando las TSH es normal pero las hormonas tiroideas están elevadas se considera que el paciente tiene hipertiroidismo subclínico. El diagnóstico de las complicaciones del hipertiroidismo se realiza con un adecuado examen físico, no hay necesidad de realizar exámenes diagnósticos adicionales si el paciente está eutiroideo.
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Todo paciente hipertiroideo debe tener una TSH realizada en los últimos dos meses, EKG, cuadro hemático, glicemia, pruebas de coagulación y electrolitos especialmente niveles de calcio7, 13. El resto de paraclínicos son opcionales dependiendo de las comorbilidades del paciente, del tipo de cirugía a la que va a ser llevado el paciente, y de la sospecha de compromiso de órgano blanco. En caso de que el paciente presente un bocio muy grande es necesario realizar una tomografía de cuello para descartar desplazamiento de la tráquea, compresión de la vía aérea o presencia de traqueomalacia2, 7.
4. MANEJO CLÍNICO. Todos los pacientes hipertiroideos deben estar premedicados con ansiolíticos ya que la ansiedad puede desencadenar una tormenta tiroidea. Se debe evitar el uso de anticolinérgicos por la misma razón2, 7. Del mismo modo deben tomar sus
medicamentoa antitiroideos el día de la cirugía para disminuir el riesgo de una tormenta tiroidea4, 6. La necesidad de monitoria invasiva dependerá del estado clínico del paciente y del tipo cirugía2. Para la inducción anestésica se debe evitar el uso de Ketamina y el paciente debe tener una adecuada profundidad anestésica durante todo el procedimiento para evitar la liberación masiva de catecolaminas1, 2, 7. El inductor ideal para estos pacientes es el Tiopental sódico ya que disminuye la conversión periférica de T4 a T3. Aún así se pueden emplear inductores como el Propofol sin ningún incoveniente2, 7. Los pacientes con exoftalmos deben tener una excelente protección ocular para evitar lesiones corneales2, 7. En cuanto al uso de relajantes neuromusculares el único que se debe evitar es el Pancuronio por su efecto simpaticomimético. Estos pacientes también pueden ser más sensibles a estos medicamentos debido a la debilidad muscular y por tanto siempre se debe tener monitoreo de la relajación neuromuscular1, 2, 7. Debe evitarse la administración de cualquier simpaticomimético como Efedrina o Etilefrina durante todo el período perioperatorio ya que pueden desencadenar una tormenta tiroidea1, 2, 7. El mantenimiento de la anestesia se puede realizar con cualquier gas anestésico 2, 7 . Si se necesita revertir el efecto de los relajantes musculares se debe preferir el uso de Glicopirrolato sobre el de atropina2, 7. El uso de la anestesia regional es seguro en el paciente hipertiroideo 2. Si el paciente es de vía aérea difícil se debe extubar despierto pero sin que esto aumente de forma importante la liberación de catecolaminas. En el período postoperatorio es muy importante el adecuado manejo del dolor y el inicio temprano de los medicamentos antitiroideos7.
5. CONDUCTA Como se mencionó anteriormente el paciente debe estar eutiroideo o asintomático para poder ser llevado a cirugía electiva y, el manejo anestésico de estos pacientes debe realizarse segun las recomendaciones anteriores.
I. TORMENTA TIROIDEA4, 6, 7, 8, 11, 13 Se presenta en menos del 10% de los pacientes con tirotoxicosis pero su mortalidad es del 20 – 30%. Se puede presentar hasta 48 horas postoperatorias y ocurre principalmente en pacientes hipertiroideos de novo o mal controlados. Algunos de sus factores desencadenantes son: Infecciones, trauma, cirugía, medicamentos como Pseudoefedrina, Ácido acetilsalicílico, medios de contraste yodados y Amiodarona. Los signos y síntomas de la tormenta tiroidea son: SNC: Agitación, delirio, psicosis, convulsiones, somnolencia y coma. Hipertermia. Cardiovascular: Taquicardia, HTA, falla cardíaca aguda, FA, shock cardiogénico. Hígado y TGI: Náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, ictericia. Respiratorio: Hipercapnia, hiperventilación y acidosis respiratoria. El diagnóstico de la tormenta tiroidea es clínico y el principal diagnóstico diferencial es la hipertermia maligna. Manejo de la tormenta tiroidea: Vía aérea: Administrar oxígeno al 100%, asegurar la vía aérea si no se ha hecho todavía, hiperventilar para disminuir la hipercapnia. Administración agresiva de líquidos. Enfriar al paciente: Líquidos endovenosos fríos, mantas húmedas frías, administrar líquidos fríos por SNG y sonda vesical, administrar antipirético (Evitar todos los AINES ya que estos desplazan las hormonas tiroideas de las proteínas plasmáticas). Administrar beta bloqueadores: Esmolol 500mg/kg en bolo seguido por infusión de 50 a 200 mg/kg/mto. Propanolol en bolos de 0.5 mg hasta una dosis máxima de 5mg. Drogas antitiroideas: Propiltiuracilo bolo de 600mg por SNG y luego continuar con 200 a 300mg cada seis horas. Metimazol 20 a 25mg cada seis horas por SNG.
Administración de yoduros: Éstos se deben iniciar una hora después de haber administrados los medicamentos antitiroideos. Yoduro de potasio cinco gotas cada seis horas por SNG, Solución de Lugol 4 a 8 gotas cada seis horas por SNG. Corticoesteroides: Hidrocortisona 100 mg cada 8 hr o Dexametasona 2 mg cada 6 horas. Continuar manejo de soporte y trasladar paciente a la UCI.
ASPECTOS GENERALES El anestesiólogo que se enfrenta al paciente hipertiroideo, debe proveer las mejores condiciones para el paciente, lo que requiere un adecuado conocimiento de la fisiopatología de esta entidad y de sus complicaciones asociadas tanto crónicas como agudas, como es el caso de la tormenta tiroidea. En la evaluación preoperatoria se debe hacer un enfoque directo hacia las complicaciones de esta patología, hacer una adecuada evaluación de la vía aérea del paciente, ya que muchos de estos pacientes pueden ser de vía aérea difícil debido a la presencia de bocio tiroideo. Se debe establecer el nivel de control metabólico del paciente para evitar complicaciones intra o postoperatorias e idealmente el paciente debe estar eutiroideo clínicamente para poder ser llevado a cirugía. Se deben evitar todos los medicamentos simpaticomiméticos y anticolinérgicos. El tipo de monitoreo a utilizar depende del estado clínico del paciente y del tipo de cirugía que se va a realizar. Es esencial mantener una adecuada profundidad anestésica y tener un muy buen manejo analgésico. Los pacientes hipertiroideos mal controlados o diagnosticados de novo tienen mayor riesgo de presentar tormenta tiroidea en el intra y postoperatorio. El anestesiólogo debe estar siempre preparado para manejar esta complicación.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Siempre se deben informar el paciente y sus familiares acerca del riesgo inherente a la cirugía y las implicaciones anestésicas del hipertiroidismo.
Se deben explicar y firmar los consentimientos informados para la anestesia y la cirugía. Cuando el paciente se interviene de forma emergente y no se obtuvieron previamente los consentimientos se deberá recordar el dar información a la familia del paciente acerca de la condición del paciente durante el transoperatorio.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los asociados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
BIBLIOGRAFÍA 1.
Barash P, Cullen B, Stoelting R, Cahalan M, Stock M. Clinical Anesthesia. 6th ed.: Lippincot Williams & Wilkins; 2009.
2.
Hines R, Marschall K. Stoelting's Anesthesia Co-existing Disease. 5th ed.: Churchill Livingstone; 2009.
3.
Bustamante S, Garcia A, Gonzalez P. Guias de Manejo en Anestesia.: Editorial Medica Celsus; 2006.
4.
Connery L, Coursin D. Assessment and therapy of selected endocrine disorders. Anesthesiology Clin N Am 22 (2004) 93–123.
5.
Kohl B, Schwartz S. Surgery in the Patient with Endocrine Dysfunction. Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703.
6.
Kohl B, Schwartz S. How to Manage Perioperative Endocrine Insufficiency. Anesthesiology Clin 28 (2010) 139–155
7.
Graham G, Unger B, Coursin D. Perioperative Management of Selected Endocrine Disorders. Int Anesthesiol Clin. 2000 Fall; 38 (4): 31-67
8.
Furman W, Endocrine Emergencies. The ASA Refresher Courses in Anesthesiology CME Program. 2009.
9.
Forrest K, Cole P. Metabolic crises in anaesthesia. Current Anaesthesia & Critical Care (2003) 14, 24-31.
10.
Nayak B, Hodak S. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 617–656.
11.
Langley R, Burch H. Perioperative management of the thyrotoxic patient. Endocrinol Metab Clin N Am 32 (2003) 519–534.
12.
Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 663–686.
13.
Jones A, Catling S. The patient with endocrine disease. Surgery. 2000. 28; 9: 446-451.
14.
Goldberg P, Inzucchi S. Clin Chest Med. 2003; 24: 583-606.
15.
Schiff R, Welsh G. Med Clin N Am. 2003; 87: 175-192.