GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA EL MANEJO ANESTÉSICO DE LA PACIENTE CON TRASTORNO HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO Autor: Juliana María Mendoza Villa (Anestesióloga Universidad de Antioquia) Sandra Milena Martínez Ramírez. (Residente de anestesia Universidad CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Proveer conceptos básicos para la atención de la materna con SHAE, con el fin de que el anestesiólogo cuente con bases para su manejo perioperatorio, garantizando condiciones quirúrgicas óptimas, y dando tratamiento oportuno a las complicaciones que de ésta entidad se generan.
POBLACIÓN OBJETO Pacientes gestantes que cursen con SHAE y que requieren intervención ya sea analgésica o anestésica. USUARIO DE LA GUÍA: anestesiólogos.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS SHAE: Síndrome Hipertensivo Asociado al embarazo, el cual se clasifica en: o Hipertensión Gestacional (HG). Es la causa más común de hipertensión en el embarazo, se manifiesta después de la semana 20 de gestación y se resuelve en las primeras 12 semanas posparto. Su diagnóstico es retrospectivo. (2) o Pre-eclampsia (PE). Síndrome gestacional caracterizado por disminución en la perfusión de órganos secundaria a vasoespasmo y activación del sistema de coagulación. Clínicamente se caracterizada por HTA y proteinuria (>300mg/24h, >30 mg/mmol, >2+ en tirilla) a partir de la semana 20 de gestación. Considerar el diagnóstico en ausencia de proteinuria cuando la paciente presente dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho, síntomas cerebrales persistentes, restricción del crecimiento intrauterino, trombocitopenia y elevación
enzimas hepáticas. Sus manifestaciones se pueden presentar hasta 7 días postparto. (1)(2) o Pre-eclampsia Severa. Cualquiera de los siguientes: Presión arterial sistólica > 160mmHg. Presión arterial diastólica > 110mmHg. Proteinuria > 5 gramos en orina de 24 horas. Oliguria. Creatinina > 1.2 mg% Edema pulmonar. Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho. Trombocitopenia < 100.000. Eclampsia. Síntomas neurológicos (cefalea, trastornos visuales). Restricción del crecimiento intrauterino. Síndrome de HELLP. o Eclampsia: Síndrome convulsivo asociado a pre-eclampsia (2) o Síndrome de HELLP: Pre-eclampsia más Hemólisis, Elevación de enzimas hepáticas, “Low” Plaquetas. (2) o Hipertensión Crónica (HTC): Presión arterial sistólica > 140 ó Presión arterial diastólica >90 que no resuelve después de 12 semanas posparto. (2) o Hipertensión Crónica con Pre-eclampsia sobre agregada: Preeclampsia en mujeres con antecedente de hipertensión arterial. Se considera su diagnóstico cuando aparece proteinuria de novo o aumenta con relación a la previa. También se considera cuando tiene manifestaciones clínicas de pre-eclampsia severa. (2) RCIU: Restricción del crecimiento intrauterino. ACOG: American Congress of Obstetricians and Gynecologists ASA: Sociedad Americana de Anestesiología. CID: Coagulación Intravascular diseminada. CSE: Epidural Espinal Combinada. GOT: Transaminasa glutámico oxalacética. IOT: Intubación Orotraqueal.
LDH: Lactato Deshidrogenasa. LEV: Líquidos Endovenosos. PA: Presión arterial. PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica. PAM: Presión arterial media. UCI: Unidad de Cuidado Intensivo. UCE: Unidad de Cuidados Especiales. IV: Intravenoso. IM: Intramuscular. VO: Vía oral. SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria del adulto. CID: Coagulación intravascular diseminada.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía). 2. Monitoria invasiva tipo catéter venoso central (CVC), línea arterial, sonda vesical. 3. Monitoreo de la Relajación TOF (Trend of four) en caso de dar anestesia general. 4. Máquina de anestesia. 5. Aspirador con cánulas de aspiración. 6. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22 G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, coloides IV de diversos tipos.
7. Agujas punta de lápiz calibre 25, 27; equipo de epidural que incluya: Aguja Touhy calibre 17, catéter epidural, jeringas de baja resistencia y filtro. 8. Medicamentos : Medicamento Sulfato de Magnesio Labetalol Hidralazina Nifedipino Nitroprusiato Bupivacaína Hiperbárica Bupivacaína Simple Lidocaína Simple
Presentación Ampolla 2gr/10ml Ampolla 100mg/20ml Ampolla 20mg/ml Capsulas 10mg Ampolla 50mg/2ml Ampolla 10ml al 0,5% Ampolla 10ml al 0,5% Frasco 20-50ml al 1-2%
9. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales). 10. Bombas de Infusión. 11. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas oro faríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas proseal y de intubación, tubos endotraqueales, entre otros).
EPIDEMIOLOGÍA Aproximadamente 63.000 mujeres mueren anualmente por síndromes hipertensivos, pre-eclampsia y eclampsia. (2). La mortalidad para el último trienio fue de 0,83 por 100.000 maternas, comparada con 0,66 en el reporte 2003 a 2005. Además, es la principal causa de ingreso de maternas a la UCI. (4). En Colombia se estima que la mortalidad materna por pre-eclampsia alcanza hasta un 30%, y de éstas hasta el 92,7% son prevenibles. Dentro de las causas de mortalidad, la hemorragia intracraneana es la más frecuente, presentándose en 0,39 por 100.000 maternas con este síndrome (2)(3).
ETIOLOGÍA 1. VALORACIÓN CLÍNICA. El obstetra de turno identifica y clasifica el tipo de trastorno hipertensivo para así elegir el plan a seguir. En caso de encontrar una pre-eclampsia severa, debe considerar iniciar Sulfato de Magnesio y manejo antihipertensivo cuando se requiera (PAS >160, PAD >110) (6) Toda paciente con SHAE debe tener evaluación por el anestesiólogo temprana. Así mismo, el anestesiólogo debe ser informado cuando una materna con pre-eclampsia es admitida a la sala de trabajo de parto. Inicialmente se debe realizar una evaluación pre-anestésica completa con verificación del estado de salud del binomio madre- feto y del plan obstétrico. Dialogar con la paciente en busca de antecedentes relevantes, tales como: enfermedades médicas y sus tratamientos, alergias, alteraciones clínicas durante el embarazo, premonitorios, antecedentes ginecológicas y obstétricas, etc. Evaluación de la vía aérea (valore edema) Evaluación de la columna vertebral lumbar en búsqueda de alteraciones (cifosis, escoliosis) que puedan dificultar el abordaje neuroaxial; también interrogar sobre síntomas neurológicos en miembros inferiores, anestesias previas y evolución. Revisar ubicación placentaria descrita por obstetricia (2)(5) Definir necesidad de ayuno y profilaxis gástrica Valorar con obstetricia plan de tromboprofilaxis no farmacológica y/o farmacológica (estas pacientes tienen riesgo incrementado de fenómenos tromboembolicos). Se sugiere seguir recomendaciones de la siguiente referencia: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reduciong the risk or thromboembolism during Pregnancy, birth and puerperium. Guideline No. 37, 2009. Disponible en: http://www.rcog.org.uk/womens- health/guidelines Indagar en búsqueda de síntomas del Sistema Nervioso Central como: cefalea severa, alteraciones visuales, excitabilidad, hiperreflexia, sedación; los cuales pueden ser resultado del vasoespasmo (2) Valoración pulmonar. Dependiendo de la serie, entre el 3-30% de las pacientes pueden presentar edema pulmonar como una complicación secundaria a la enfermedad de base y a la administración de líquidos endovenosos (iatrogenia) (2)(7)
Valorar signos clínicos de coagulopatía: hematomas espontáneos o con mínimo trauma, gingivorragia, sangrado por zonas de venopunción, entre otros. Evaluar la función hematológica seriada. A toda paciente con SHAE, admitida a sala de trabajo de parto, se le debe realizar un conteo plaquetario. Hasta el 15 a 20% pueden presentar trombocitopenia. Estas pacientes están en riesgo de desarrollar una coagulación intravascular diseminada lo cual puede promover a una hemorragia espontánea secundaria a la disminución de factores coagulantes (fibrinógeno y plaquetas) (2) -Paciente con pre-eclampsia: Cada 12 a 24 horas -Paciente con HELLP: Cada 8-12 horas si condición estable Cada 4-6 horas si condición inestable -Previo a procedimientos neuroaxiales Si condición estable conteo < 6 horas Si condición inestable solicitar conteo ACTUAL (*se recomienda recuento manual) Indagar ante la presencia de dolor en cuadrante superior derecho por la posibilidad de presentarse sangrado subcapsular o ruptura hepática (más frecuente en pacientes con síndrome de HELLP). (2) La Tasa de Filtración Glomerular (puede estar disminuida hasta en un 34% con respecto a la embarazada sana). La oliguria es paralela a la severidad de la enfermedad. La progresión a falla renal es rara. (2)
2. MANEJO Las pacientes con HG, PE no severa o HTC controlada pueden manejarse en salas de hospitalización general, con personal de enfermería entrenado en obstetricia. El manejo de pacientes con PE severa y Síndrome de HELLP debe hacerse en una Unidad de Alta Dependencia o en Unidad de cuidados especiales con experiencia en pacientes obstétricas. (12) Cuando la paciente presente compromiso severo de mas de un órgano blanco o cumpla criterios de falla ventilatoria, requerirá ingreso a unidad de cuidados intensivos.
El obstetra tratante debe definir tempranamente el plan de manejo de la paciente y estarlo informando al anestesiólogo del servicio. Dentro de los paraclínicos el anestesiólogo debe revisar: Hemoglobina y Hematocrito: La Hemoconcentración soporta el diagnóstico de PE y es un indicador de severidad.(2) Plaquetas: La trombocitopenia sugiere PE severa (7). Si plaquetas ≤ 100.000 o hallazgos clínicos que sugiera alteración de coagulación (gingivorragia, hematomas, sangrado por sitios de venopunción, etc.) se debe estudiar posible CID (solicitar TP, TPT, fibrinógeno y productos de degradación del fibrinógeno).(2) Creatinina sérica: En caso de estar elevada sugiere PE severa. (2) Transaminasas: valorar compromiso hepático (hasta en el 20% de los casos) (2)(7) Lactato deshidrogenasa: valorar hemolisis. Solicitar gases arteriales en pacientes con PE severa para valorar estado de oxigenación y clasificar severidad del compromiso sistémico. Un exceso de bases menor a -8 está relacionada con peores desenlaces materno-fetales y mayor probabilidad de desarrollo de síndrome de HELLP. Recordar que la acidemia en estas pacientes no está representando un déficit hídrico sino hipoperfusión por vasoconstricción periférica, y su manejo corresponde al manejo de la PE misma. Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones: Se debe informar a la paciente, y a su familia, sobre su estado clínico y los posibles planes analgésicos y anestésicos; obtener el consentimiento para dichos planes, y dejar constancia escrita. ***Debe explicarse que el SHAE es una condición dinámica y los planes anestésicos pueden variar para adaptarse a los cambios en la condición clínica. Si la paciente se encuentra en trabajo de parto, siempre y cuando no existan contraindicaciones, debe considerarse manejo con analgesia epidural temprana, con el fin de lograr un control adecuado del dolor y evitar incrementos de las cifras tensionales. (2) Durante el trabajo de parto se requiere monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal, ya que existe una disminución importante de la perfusión placentaria que puede llevar a insuficiencia, sufrimiento fetal agudo crónico y agudo, retraso en el crecimiento fetal, aumento en la
incidencia de parto prematuro, abrupcio de placenta y mortalidad perinatal. (2) Asegurar dos vías intravenosas con catéteres de grueso calibre (jelcos 14 ó 16). Estas pacientes tienen mayor riesgo de hemorragia obstétrica mayor. Se recomienda efectuar reserva de glóbulos rojos, si se encuentran próximas al parto. NO se recomienda realizar una carga inicial con líquidos endovenosos por el riesgo de desencadenar edema pulmonar. Realizar profilaxis contra broncoaspiración. La administración de líquidos debe ser restrictiva: 1-2 cc/kg/hora. (7)(10) Colocar sonda vesical con el fin de tener un control estricto del balance hídrico y del estado de diuresis de la paciente. Tener disponibilidad inmediata de los equipos necesarios para el manejo de la vía aérea (carro de vía aérea difícil). Examine periódicamente los reflejos osteotendinosos con el fin de identificar tempranamente una intoxicación por Sulfato de Magnesio o compromiso neurólogo materno. Monitoreo ASA básico continuo. De acuerdo a la condición clínica se considera la necesidad de monitoreo invasivo. Se debe tener en cuenta que la presión arterial sistémica cambia rápidamente en mujeres con preclampsia severa, lo cual es difícil de monitorear con una PANI.(2) o Indicaciones de la línea radial: 1. Necesidad de monitoreo continuo de la PA en mujeres con PAS >160 ó PAD>110, sostenida. 2. Requerimiento de toma seriada de PA en situaciones como en el Edema Agudo de Pulmón. 3. Necesidad de uso de vasodilatadores endovenosos. 4. Estimar el volumen intravascular a través de la variación calculada de la PAS 5.Indicación anestésica por otras comorbilidades médicas u obstétricas. o Indicaciones de la catéter venoso central:
1. Edema pulmonar agudo sin respuesta a manejo 2. Protocolo de paciente con oliguria refractaria (ver flujograma en esta guía) 3. No acceso venoso periférico. 4. Indicación anestésica por otras comorbilidades médicas u obstétricas. La inserción de accesos venosos centrales en las maternas se asocia a un mayor riesgo de complicaciones, por lo cual se recomienda que estos procedimientos sean desarrollados por personal entrenado e idealmente guiados por ecografía. El catéter en la arteria pulmonar no ha demostrado mejorar los resultados en estas pacientes. Por otro lado, se han reportado complicaciones como trauma, neumotórax, arritmias cardiacas, embolismo aéreo venoso, neuropatía, lesión endocárdica, tromboembolismo y sepsis. (2) Su uso debe basarse en un completo análisis de beneficio versus riesgo, y por personal experto. Se sugieren como alternativa los sistemas de monitoreo mínimamente invasivo como la Ecocardiografía y el Vigileo. (2) (12) La medición de la Presión Venosa Central no valora bien las presiones de llenado. En caso de tener ubicado el catéter, se recomienda mantener valores <4mmHg (valores >4mmHg no correlacionan bien con la Presión de Cuña Pulmonar). o Indicaciones del catéter de cuña pulmonar (relativas): 1. Edema pulmonar refractario al manejo, 2. Oliguria refractaria al manejo, con PVC >4 cmH2O 3. Indicación anestésica por otras comorbilidades médicas u obstétricas (ej: cardiopatía severa descompensada). Realice un control estricto de las cifras tensionales y considere el inicio de la terapia antihipertensiva. En las pacientes con gestación en curso y fetos viables, la PAM no se debe disminuir en más del 25% para evitar hipoperfusión placentaria (realizar monitoreo fetal continuo). (2) o Iniciar terapia si: PAS >160 PAD > 105 PAS >140 o PAD > 90 + HELLP, nefropatía o diabetes. o OBJETIVOS: Prevención de la Hemorragia Intracerebral Evitar complicaciones Cardio respiratorias La tendencia actual es tratar de mantener la PAS <160 ya que por encima de éste valor se presentan mayor morbimortalidad
(hemorragia cerebral 92,6% y muerte 53,6%). (9) o ALTERNATIVAS DE MEDICACIÓN Labetalol: Dosis inicial de 20mg IV administrados en 2 minutos, se continua con 40 IV cada 10-20 min, con una dosis máxima de 300 mg. Tratamiento de primera línea. Se debe evitar en pacientes con antecedente de asma severa e insuficiencia cardiaca congestiva. Su eficacia es similar a la hidralazina. Recordar sus posibles efectos adversos como bradicardia e hipoglucemia. (2) Pude dejarse infusión a razón de 1-2 mg/min.
Hidralazina: Se puede administrar 5 a 10mg IV cada 30 min, dosis máxima 20mg IV; 10–20 mg cada 4–6 h a necesidad. Inicio acción 10-20min. Infusión IV: comenzar con 0.5 mg/h; titular según respuesta hasta un máximo de 10 mg/h. Tratamiento de primera línea. Se deben tener en cuenta sus efectos adversos como: taquicardia, palpitaciones, cefalea y trombocitopenia neonatal. (2)(8)
Nifedipino: Cápsulas 10 mg cada 30 minutos ó tabletas de 10 mg cada 45 minutos, dosis máxima de 90 mg/día, vía oral. Su administración sublingual se ha asociado a isquemia e infarto cerebral, IAM, bloqueo cardiaco completo y muerte. Actualmente no está aprobado por ACOG. Recuerde la potencial interacción con el Sulfato Magnesio y relajantes neuromusculares.(2)
Nitroprusiato de Sodio: Dosis 0.25 a 5ug/kg/minuto, inicio de acción 0.5 a 1min. Es un vasodilatador potente del músculo liso, usado en la materna que no responde al tratamiento con hidralazina y labetalol. El uso >4 horas ó dosis > 2 ug/kg/min se han asociado con incremeto en el riesgo de toxicidad materno-fetal por cianatos. Su uso es de segunda línea, principalmente en pacientes en quienes se tiene un plan inmediato de desembarazar. (2)
Nicardipina: Aún no está disponible en nuestro medio. Dosis: 5 mg/h incrementado 2.5 mg/h ecada 15 min hasta15 mg/h.
Vía del parto y clasificación de su grado de urgencia: definida por obstetricia. o Algunas indicaciones de terminar gestación por PE severa: Edad gestacional > 34 semanas Deterioro progresivo de la función hepática, hematológica y/o renal
Premonitorios persistentes Eclampsia inminente HTA no controlada (> 160/110) Diuresis < 400 mL/24 h Recuento plaquetario < 100.000 Edema pulmonar Función hepática anormal con dolor epigástrico Compromiso fetal severo: RCIU severo, estado fetal no tranquilizador, oligohidramnios.
*** Mujeres con HTA severa refractaria al tratamiento, o que persistan con síntomas cerebrales a pesar del manejo con Sulfato de Mg, se llevan a parto dentro de las siguientes 24 horas, independiente de la edad gestacional. El objetivo primordial siempre proteger la salud de la madre. (2)
3. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS. Estas pacientes requieren de un juicioso balance del riesgo versus el beneficio para definir cada conducta anestésica. Si plaquetas < 100.000, debe solicitarse previamente TP, INR, TPT y fibrinógeno. Si resultado anormal, debe optar por técnicas intravenosas. Las guías nuevas refieren que la analgesia y anestesia regional son posibles si los conteos plaquetarios están por encima de 75.000, excepto en pacientes con signos clínicos o paraclínicos de coagulopatía, caída en el conteo plaquetario (conteo inestable), o que están recibiendo agentes antiagregantes o anticoagulantes (ej. ASA, heparina) (Recomendación III-B) a) Anestesia Neuroaxial para Cesárea: Puede considerarse anestesia espinal (single shot) o epidural según condición clínica y hematológica de la paciente. La anestesia espinal es segura en mujeres con preclampsia severa e inclusive se han reportado tasas inferiores de hipotensión comparada con maternas sanas (13)(16) b) Analgesia neuroaxial para el trabajo de parto: Debe instaurarse de manera temprana para evitar la descarga simpática inducida por el dolor. Beneficios: - Analgesia de alta calidad, que atenúa la respuesta hipertensiva al dolor. - Disminución de catecolaminas circulantes. - Mejoría del flujo intervelloso. - Provee una vía de administración de anestésicos locales en caso de una cesárea de emergencia. Consideraciones Especiales: - Valorar el estado de coagulación - Tratamiento de la hipotensión
- Evitar el uso de anestésico local que contenga epinefrina. *** Recomendaciones generales para el uso de técnicas neuroaxiales en pacientes con PE severa o Síndrome de HELLP: Estos procedimientos deben realizarse por una persona experta. Siempre verificar nivel de plaquetas antes de administrar analgesia neuroaxial y para el retiro del catéter epidural. Recuerde que el riesgo de hematoma epidural no solo se presenta durante la inserción del catéter, sino también durante su retiro.
Un conteo de plaquetas mayor a 75.000 es suficiente para administrar analgesia neuroaxial en maternas con SHAE, con PT, INR, PTT y fibrinógeno normales, sin otros factores de riesgo de alteración de la coagulación.
En pacientes con antecedentes de Síndrome de HELLP, el retiro del catéter se hace sólo después de corregir alteraciones de la coagulación y con plaquetas > 80.000, estables.
Utilizar concentraciones bajas de anestésicos locales.
Durante el trabajo de parto debe realizarse monitoreo neurológico cada 1 - 2 h (valorar bloqueo motor).
A mayor diámetro de la aguja se incrementa el riesgo de lesionar vasos.
Considere la utilización de ecografía lumbar previo al procedimiento: se ha desmostado que esta herramienta aumenta el número de punciones exitosas al 1er intento (p<0.001) y disminuye la incidencia de punción dural y vascular (p<0.01). www.nice.org.uk/ip403overview
c) Anestesia General. Los principales retos de esta técnica son: Prevenir la hemorragia intracraneana, la cual puede desencadenarse por la respuesta hipertensiva durante las maniobras de intubación y el despertar anestésico (2). El manejo de la vía aérea. Disminuir el riesgo de atonía uterina asociada a halogenados. Disminuir la exposición fetal a anestésicos. Prevenir la interacción del Sulfato de Mg Neuromusculares no Despolarizantes (RNMND).
con
los
Relajantes
Tiene las siguientes indicaciones: Paciente con pérdida de la conciencia.
Paciente en estado de choque.
Bradicardia fetal normofuncionante.
Abruptio de placenta con compromiso de la hemodinámica materna o fetal.
Trombocitopenia severa o coagulopatía.
sostenida
en
paciente
sin
catéter
epidural
Recomendaciones para pacientes con Preeclampsia Severa y Anestesia General: Dos anestesiólogos en quirófano.
Describa el estado neurológico de la paciente previo a la inducción.
Inserción de línea arterial previo a la inducción.
Verifique accesos venosos permeables (si periféricos, mínimo uno con jelco 14 ó 16).
Utilice tubos orotraqueales de pequeño calibre (6.0-7.0), y tener disponible el equipo de vía aérea difícil.
Realice profilaxis contra la broncoaspiración.
Preoxigene.
Monitoreo fetal continuo durante la inducción.
Disponga de antihipertensivos venosos para control de cifras tensionales. Premedíquelos si es necesario (ver a continuación).
Realice una secuencia de intubación rápida. NO utilice ketamina.
Considere anestesia total intravenosa con monitoreo BIS.
Si utiliza halogenado, use dosis sub-MAC.
Si utilizó RNMND ¡revierta y verifique! objetivamente la respuesta neuromuscular.
Realice extubación con paciente despierta. Evite tos. Considere técnica de extubación con remifentanil.
Respuesta hipertensiva asociada a la laringoscopia: El objetivo es disminuir la PAS <140 y PAD a <90 antes de iniciar la inducción anestésica, o un 25% del valor basal, teniendo en cuenta siempre el monitoreo de la Frecuencia Cardiaca Fetal. Evite siempre que la PAS sea >160 mmHg. Puede premedicar con algún antihipertensivo endovenoso como labetalol, nitropusiato de sodio, nitroglicerina ó nicardipina. Recuerde que el uso concomitante de medicamentos para la inducción pueden producir una respuesta hipotensora severa. Titule cuidadosamente y tenga a la mano un vasopresor de corta acción para contrarrestar este efecto.
Profilaxis para las convulsiones: El Sulfato de Magnesio es el tratamiento de la elección y tiene clara evidencia en la prevención y recurrencia de convulsiones en las pacientes con preeclampsia severa o eclampsia. Debe ser ordenado y monitoreado por el obstetra tratante. Las dosis usuales son: 4 a 6 gramos iniciales en 20 a 30 min y continúan con 1 a 2 gramos por hora. Se debe iniciar con el trabajo de parto y se continúa 24 horas postparto. (2)(11) El riesgo-beneficio no es claro en preeclampsia moderada por lo que no se justifica su uso de manera profiláctica en este grupo de pacientes. (2)(11) Recordar sus efectos adversos: Edema, dolor con la administración, visión borrosa, palpitaciones, nauseas, sedación, hipotensión transitoria y raramente edema pulmonar. Su rango terapéutico: 4-7 mg/dL. Hay falla respiratoria con concentraciones entre 15-20mg/dL y actividad eléctrica sin pulso con concentraciones >25mg/dL. En caso de sospechar intoxicación, hidrate a la paciente y administre Gluconato de Calcio 1 gramo IV en 10 min. (2)(11) Esteroides en Preclampsia Severa o Síndrome de HELLP. Su uso por fuera de la indicación de maduración fetal es controvertido y se deja a consideración del grupo obstétrico.
Manejo en el Posparto: No olvidar que la preclampsia severa, el síndrome de HELLP y la eclampsia pueden presentarse en el posparto inmediato. Por otro lado, en las primeras 72 horas pos parto persiste un riesgo significativo de edema pulmonar, crisis hipertensiva, accidente cerebro vascular, trombo embolismo venoso, obstrucción de la vía aérea, hemorragia obstétrica mayor y convulsiones, por lo cual estas pacientes requieren monitoreo continuo y un manejo multidisciplinario.
4. COMPLICACIONES En este apartado se revisarán las principales complicaciones de la materna con PE y los aspectos claves en el manejo de cada uno de ellos. 1) Síndrome de HELLP. Es una variante de la preclampsia severa con un rápido deterioro clínico. En un 30% de las pacientes inicia posparto. Se caracteriza por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia. Clínicamente se puede presentar con dolor abdominal (epigastralgia), nauseas, vomito, cefalea, hipertensión y proteinuria. Dentro de los criterios diagnósticos de hemólisis tenemos: (14) o Alteración en el Extendido de Sangre Periférica o Bilirrubina >1,2mg/dl o AST>70 o LDH >600 o Plaquetas < 100000 o Demostración de anemia hemolítica microangiopática. Existen tres clases de Síndrome de HELLP: *CLASE 1: Plaquetas < 50.000, *CLASE 2: Plaquetas 50.000 - 100.000 *CLASE 3: Plaquetas 100.00 – 150.000. Hasta en el 30% de las pacientes con Síndrome de HELLP no cursan con hipertensión y hasta el 6% no tienen proteinuria. Se deben tener en cuenta algunos diagnósticos diferenciales en maternas pre eclámpticas con hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas como: (14) - Hígado graso agudo del embarazo - Síndrome urémico hemolítico - Púrpura Trombocitopénica Idiopática - Púrpura Trombocitopénica Trombótica El tratamiento es controversial, sin embargo se debe considerar parto inmediato en casos de gestaciones >34 semanas y complicaciones como infarto hepático, CID, falla renal, abruptio de placenta y estado fetal no satisfactorio. Para embarazos ≤ 34 semanas se sugiere manejo con esteroides para maduración pulmonar fetal (betametasona 12mg IM cada 24 horas por 2 dosis). (14) Como se ha mencionado en la guía, el manejo de estas pacientes deber ser idealmente en una Unidad de Alta dependencia, UCE o UCI.
La prioridad inicial es la estabilización materna y luego la fetal. Se recomienda transfusión de plaquetas si: -Sangrado masivo -Plaquetas < 20000 en pacientes que van a ser llevadas a parto vaginal, -Plaquetas < 50000 que van a ser llevadas a parto por cesárea -Pacientes cuyos valores de plaquetas son <50000, que han presentado una caída rápida en sus valores ó que en el momento cursen con una CID (2)(14) La evidencia actual, no soporta el uso de la Dexametasona para el manejo de las pacientes con Sindrome de HELLP (15) Se debe estar atento a posibles complicaciones como la Ruptura de Hematoma Subcapsular del Hígado, las manifestaciones clínicas son: dolor abdominal en cuadrante superior derecho o en epigastrio, nauseas, vómito, cefalea, típicamente hay choque. El diagnóstico se confirma con Ultrasonido o TAC. Es considerado como una emergencia quirúrgica y su tratamiento se puede hacer con embolización arterial selectiva, coagulación con argón, lobectomía hepática, factor VII recombinante, hepatectomía y, en última instancia, trasplante.(2) Dentro del manejo inicial, el anestesiólogo debe tener presente: comunicación inmediata con el banco de sangre por la alta probabilidad de requerir transfusión masiva de hemoderivados, evitar manipulación abdominal, tener disponibilidad de cirujano vascular, continuar el sulfato de magnesio, monitoreo continuo, mantener la estabilidad hemodinámica y corregir la coagulopatía (2) (17) 2) Complicaciones Cardio-Pulmonares. Dentro de éstas se encuentran la falla cardiaca congestiva, el edema pulmonar, la injuria pulmonar aguda y el SDRA. (18) La morbimortalidad asociada a las complicaciones cardiopulmonares de la preeclampsia se puede reducir gracias a la valoración aguda de la función cardiovascular y al tratamiento agresivo. El Edema Pulmonar es la complicación cardiopulmonar más frecuente, su etología es multifactorial y hasta el 70 a 80% de éstos se presentan en el periodo postparto. Hay mayores incidencias en maternas añosas y multíparas con antecedente de HTA crónica. Se ha sugerido al Sulfato de Magnesio como un posible factor desencadente pero los estudios muestran que éste no altera significativamente la presión coloidosmótica y, por lo tanto, no incrementa el riesgo (18) El diagnóstico es principalmente clínico y se recomienda realizar Radiografía de Tórax y Ecocardiografía Bidimensional en los casos refractarios al manejo medico inicial. (19) 3. Complicaciones Renales. La incidencia real de la Insuficiencia Renal Aguda es incierta, pero en Colombia se ha reportado hasta 70%. De aquellas que
debutan con una Necrosis Tubular Aguda, el 50% requieren manejo dialítico durante la hospitalización (19) Dadas las implicaciones renales de la preeclampsia el manejo de estas pacientes incluye una vigilancia extrema, monitoreo estricto del balance hídrico, niveles de electrolitos séricos y de las constantes vitales. El compromiso severo de la función renal generalmente se manifiesta como oliguria. Considere monitoreo hemodinámico en oliguria y anuria (VER ALGORITMO) ALGORTIMO DE MANEJO EN LA PACIENTE OLIGURICA
Actualmente hay evidencia de la relación entre preeclampsia y el desarrollo de Insuficiencia Renal Crónica, por lo que a estas pacientes se les debe hacer seguimiento en el postparto (19) 4. Complicaciones Neurológicas. La mortalidad por éstas complicaciones llega hasta el 75%. Las teorías que explican estos fenómenos son la presencia de edema citotóxico y vasogénico que finalmente conducen a disfunción endotelial y pérdida de la autorregulación cerebral. Clínicamente se puede manifestar como el Síndrome PRESS (leucoencefalopatía posterior potencialmente reversible) el cual incluye: cefalea, nauseas, alteración del estado mental, alteraciones visuales y convulsiones. Las imágenes juegan un papel fundamental en el diagnóstico; tanto en el TAC (zonas de hipodensidad)
como en la Resonancia Magnética Nuclear (en T2 lesiones hiperintensas), el área parieto-occipital es la que con mayor frecuencia se encuentra comprometida. Se incluyen además alteraciones visuales como síntomas visuales, 40%, y ceguera cortical, 1 al 15%, secundarias al edema cerebral, las cuales pueden ser reversibles en un periodo de 2 horas hasta 21 días (20) El reconocimiento temprano de ésta condición es de vital importancia, ya que el tratamiento adecuado tiene implicaciones a nivel pronóstico y además se debe recordar que dichos síntomas pueden preceder el incremento súbito de las cifras tensionales. El manejo del Síndrome PRES consiste en: Mantener control adecuado de la HTA y continuar la profilaxis con Sulfato de Magnesio. No se debe olvidar que el carácter potencialmente reversible de éste síndrome, por lo que en la medida que se realice un manejo óptimo, se podrán obtener buenos resultados (20)
PERFILES HEMODINÁMICOS EN LA PACIENTE PREECLAMPTICA Sibai BM. Clinic Perinatol 1991; 18:727-47
ASPECTOS GENERALES Las pacientes con PE suponen un reto para todo el personal de salud. El manejo médico-quirúrgico se debe hacer de forma oportuna y por personal calificado; todo esto con el fin de reducir la morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Se recomienda hacer un seguimiento estricto en el post-parto determinando la evolución clínica y paraclínica hasta la resolución de la enfermedad; así mismo es de vital importancia la realización de la consejería materna por parte del médico tratante, ya que existe una alta probabilidad de que en futuras gestaciones se
manifieste nuevamente la entidad.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA El anestesiólogo es el encargado de informar al paciente y a su familia el riesgo que implica el acto anestésico con sus respectivas complicaciones y la eventual posibilidad de necesitar la transfusión de hemoderivados; de lo anterior se debe dejar constancia por escrito donde las partes firmen. En el caso de cirugías emergentes, no olvidar mantener contacto con la familia.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía al cuerpo médico.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de la institución y la coordinación médica de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité de educación médica
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada 2 años o antes según lo determine el comité de educación.
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