GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA EL MANEJO ANESTÉSICO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA MAYOR Autor: Juliana María Mendoza Villa (Anestesióloga Universidad de Antioquia)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Orientar al equipo de médicos, enfermeras y servicios de apoyo de instituciones de salud que presten atención obstétrica de tercer y cuarto nivel, sobre decisiones asistenciales, basadas en la evidencia científica, para el manejo de la paciente con diagnóstico de hemorragia obstétrica mayor, en pro de realizar un manejo sistemático, organizado, oportuno y multidisciplinario.
POBLACIÓN OBJETO Todas las mujeres gestantes o en el puerperio que presenten choque hipovolémico de origen obstétrico o una pérdida calculada mayor de 1000 ml. Gestantes que tienen alto riesgo de presentar una HOM, con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad materna. Se espera una incidencia global del 5-6%. (1-2, 29)
SERVICIOS EN LOS QUE APLICA: Servicios de cirugía obstétrica, Unidad de Terapia Intensiva de Adultos, Bancos de sangre, Laboratorio, Servicios de apoyo. PERSONAL USUARIO DE LA GUÍA: anestesiólogos, obstetras, intensivistas, enfermeras, personal del banco de sangre, personal del laboratorio y patinadores de la institución.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS HOM: Hemorragia obstétrica mayor. HPP: Hemorragia posparto. GRE: Glóbulos rojos empacados. PFC: Plasma fresco congelado. UCI: Unidad de cuidados intensivos.
Hb: Hemoglobina. LEV: Líquidos endovenosos. CID: Coagulación intravascular diseminada. DEFINICIONES DE HEMORRAGIA OBSTETRICA MAYOR: Pérdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24 horas Sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 cc/minuto (que en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen). Cambio de 10% del hematocrito, disminución de más de 4 gr en la Hb de la paciente o la necesidad de transfusión entre el ingreso de la paciente hasta el posparto. Sangrado mayor a 500 cc tras parto vaginal o 1000 cc tras cesárea. Estas definiciones no son útiles en el proceso agudo y los signos y síntomas de shock son datos tardíos en el embarazo, por lo cual cualquier sangrado anormal en cantidad o duración, o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la materna, debería generar el diagnóstico e inducir el manejo de una Hemorragia Obstétrica Mayor (HOM). Ver tabla 1.
Tabla 1. Valoración del choque y estimación de perdidas en obstetricia Perdidas % (ml para mujer de 50-70 Sensorio Perfusión Pulso Presión Kg) y grado del choque 10-15% (500-1000) Normal Normal Normal Normal “Choque compensado”
Reposición de pérdidas Cristaloides
16-25% (1000-1500) “Choque leve”
Normal Agitada
Vasoconstricción
Normal
Normal
Cristaloides
26-35% (1500-2000) “Choque moderado”
Agitada
Vasoconstricción Diaforesis
Taquica rdia
Hipotensió n
Cristaloides o coloides Reserva de GRE, PFC, Plaquetas, con pruebas cruzadas
>35% (>2000) “Choque severo”
Letárgic a Inconsci ente
Vasoconstricción Diaforesis
Taquica rdia
Sistólica < 70 mmHg
Trasfundir 2 U de GRE O negativo o grupo especifico sin pruebas cruzadas. Protocolo de trasfusión masiva.
METODOLOGÍA DE LA REVISIÓN Fue realizada una búsqueda electrónica de estudios clínicos controlados, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica publicadas hasta Octubre 2011, en idioma inglés o español, en bases de datos de literatura médica (The Cochrane Library, PubMed, Ovid, Hinari, Science Direct y The National Research Register) con los siguientes términos de búsqueda (MSH): “postpartum hemorrhage" OR “obstetric” AND “hemorrhage” AND "oxytocics” OR "Blood Transfusion" OR "anesthesia, obstetrical” OR “balloon” OR “tamponade”OR “artery embolization/embolisation” OR “compression suture”, “B-Lynch” OR “artery ligation” OR “devascularization.” Adicionalmente, las referencias de los artículos identificados fueron evaluadas para su elegibilidad según las guías CONSORT y el Manual de revisores de la colaboración Cochrane. A esta búsqueda se agrega la guía local para el manejo de la hemorragia obstétrica - Código rojo (referencia 3).
PREVENCIÓN El manejo activo del tercer periodo del parto sigue siendo la principal estrategia preventiva de HPP. Incluye la administración de un oxitócico con fines profilácticos después del parto. Al terminar el alumbramiento se debe hacer inspección de la placenta y tracto genital. Si el parto es instrumentado se debe revisar la parte superior de la vagina y el cérvix bajo anestesia. Siempre se debe verificar la hemoclasificación materna y ante factores de riesgo reservar glóbulos rojos (Ver tabla 2). Sin embargo, la valoración antenatal del riesgo de sólo predice el 40% de los casos de hemorragia posparto y la mayoría de estos factores son poco específicos, por tanto las estrategias profilácticas se deben realizar en forma sistemática para todos los partos. Finalmente, entre las medidas de prevención debe figurar un plan B en caso de que falle el manejo activo. La Oxitocina es el uterotónico profiláctico de elección. Actúa con un tiempo de latencia inferior a 1 minuto por vía intravenosa y una respuesta uterotónica de 20 a 60 minutos, por lo que para mantener su eficacia se debe continuar en infusión IV durante 4-6 horas o asociarla a otros uterotónicos. Existen diversos protocolos efectivos: 5-10 unidades IM; 5-10 unidades IV lento; regla de los tres (ver a continuación). No debe administrarse con soluciones hipotónicas ni en bolos rápidos. La administración de oxitocina se ha asociado a importantes eventos adversos materno-fetales, generalmente asociados a la rápida administración de dosis endovenosas. Durante cesárea electiva, se ha demostrado que pequeñas dosis de oxitocina (ED 90 = 3.99 UI) producen adecuada contracción uterina en parto por cesárea. (25) Protocolo de oxitocina para cesárea: “Regla de los tres” (26) 3 IU de oxitocina IV dosis de carga. Administre en infusión rápida, no mayor a 15 segundos (27) 3 minutos de valoración. Si tono uterino inadecuado, administre una dosis de
rescate de 3 IU de oxitocina IV. 3 dosis totales de oxitocina (bolo inicial + 2 dosis de rescate) 3 IU de oxitocina IV como dosis de mantenimiento (3 IU/L a 100 mL/h) para 8 horas. 3 opciones farmacológicas (e.g. ergonovina, carbetocina y misoprostol) en pacientes con que persistan con atonía. ***Considere manejo multimodal en pacientes con factores de riesgo de atonía. La asociación con Metilergonovina (0,2 mg IM, puede repetirse la dosis en 1-4 horas) mejora un poco la eficacia del manejo activo del alumbramiento versus el empleo de oxitocina sola, sin embargo, aumenta el riesgo de efectos secundarios indeseables como náusea, vómito e hipertensión. Está contraindicada en la materna hipertensa, en pacientes con antecedentes alérgicos a los derivados del ergot, en pacientes con enfermedad coronaria o vasculopatías periféricas. Debe utilizarse con precaución en la paciente con migraña, cardiópata, séptica, insuficiente hepática y/o renal. No debe usarse en forma concomitante con inhibidores de la proteasa (nefilnavir, ritonavir, etc.), derivados azólicos (antifúngicos), macrólidos, sumatriptan, agonistas de los receptores serotoninérgicos 5-HT1 y beta bloqueadores. Los bolos intravenosos NO se recomiendan. Su administración requiere el monitoreo de cifras tensionales y registro electrocardiográfico. El Misoprostol es útil, pero menos efectivo que la oxitocina. Puede utilizarse 8001000 µg rectales cuando persiste atonía uterina a pesar del masaje uterino y la oxitocina (uso off-label) La Carbetocina, es un análogo de Oxitocina, de larga acción. Tiene un inicio de acción rápido (2 minutos) con una vida media de 40 minutos. Su uso IM tiene una concentración máxima a los 30 minutos. Está indicada para la prevención de atonía uterina tras parto por cesárea (100 microgramos IV en bolo lento, sobre 1 minuto, dosis única) y existe evidencia para uso en atonía uterina que no responde a infusión prolongada de Oxitocina. Dado su largo tiempo de acción, es una alternativa en pacientes de alto riesgo de HPP. Debe usarse con precaución cuando exista migraña, asma, enfermedades cardiovasculares o hiponatremia. Efectos adversos ocurren en 1-5%: dolor lumbar, mareo, sabor metálico, sudoración, dolor torácico, disnea, escalofríos, taquicardia y ansiedad. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la carbetocina, enfermedad hepática o renal, pre-eclampsia o eclampsia, desordenes cardiovasculares serios y epilepsia.
Tabla 2. Identificación oportuna de las pacientes con factores de riesgo para Hemorragia Obstétrica Mayor Gran multípara Edad <20 ó >40 años Obesidad materna (IMC > 35) Historia previa de hemorragia postparto
Placenta previa Acretismo placentario Causas de sobre distensión uterina. Parto rápido, expulsivo prolongado, polihidramnios, gemelar, macrosomía fetal, etc. Trabajo de parto prolongado (principalmente el tercer estadio) Parto instrumentado Cesárea de emergencia Coriamnionitis. Rotura prematura de membranas ovulares prolongada. Alteración anatómica del útero. Miomas, útero bicorne, etc. Coagulopatías congénitas o adquiridas. Hemofilia, Enfermedad de Von Willebrand, Síndrome de HELLP, CID, Embolia de líquido amniótico, Sepsis, Anticoagulación terapéutica.
Retención placentaria Hemorragia anteparto Gestación múltiple Corioamnionitis SHAE Polihidramnios Edad < 20 años Edad > 40 años Cesárea con trabajo de parto Cesárea sin trabajo de parto
OR 4.1 (3.1-5.5), p<0.001 OR 3.8 (3.0-4.8), p<0.001 OR 4.1 (3.1-5.5), p<0.001 OR 2.5 (1.9-3.3), p<0.001 OR 2.5 (2.1-2.8), p<0.001 OR 2.5 (1.9-3.1), p<0.001 OR 1.8 (1.5-2.2), p<0.001 OR 1.7 (1.3-2.2), p<0.001 OR 1.7 (1.5-2.0), p<0.001 OR 1.3 (1.1-1.5), p 0.002
Bateman BT, et al. The epidemiology of postpartum hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesthesia and analgesia 2010;110:1368-73.
Tabla 3. MEDICAMENTOS Medicamento Dosis
Comentario
OXITOCINA
40-120 mU/min, se puede aumentar hasta 200mU/min: 20 U/500cc de SSN, pasar desde 60 a 300 cc/hora
Dosis máxima: 6 ampollas en 24 horas (60 U)
MISOPROSTOL
800-1000 mcg/vía rectal
Segunda línea luego de oxitocina
METILERGONOVINA 0,2 mg IM, repetir en 20min. Continuar cada 4-6 horas
Máximo: 5 amp (1mg) en 24horas.
CARBETOCINA*
Indicaciones: -Profilaxis: pacientes de alto
100 mcgr IM o IV. No pasar en menos de 1
minuto. Venoso: diluido con 1cc de SSN
riesgo de hemorragia postparto -Tratamiento: pacientes que requieran útero tónicos luego de la infusión profiláctica con oxitocina
Son funciones de obstetra: Búsqueda activa de las pacientes con factores de riesgo de riesgo de sangrado. Describir la localización de la placenta al ingresar las pacientes y confirmar cuando se requiera. Ordenar canalizar 2 venas periféricas (con jelcos 14 ó 16), solicitar hemoclasificación y reserva de componentes sanguíneos, en todas las pacientes con factores de riesgo que están en trabajo de parto o programadas para cesárea. Informar a anestesiólogo sobre las pacientes de riesgo. Búsqueda activa de las pacientes con signos iníciales de hemorragia post parto. Informar a anestesiólogo sobre las pacientes con signos iníciales de hemorragia post parto
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL CHOQUE HEMORRÁGICO EN LA GESTANTE. CÓDIGO ROJO *SE ADAPTA PROPUESTA DE NACER PARA EL CÓDIGO ROJO Secuencia temporal del Código Rojo Minuto Cero: Activación del Código Rojo Lo establece la primera persona del equipo asistencial que hace contacto con la paciente y evalúa los criterios de choque o el estimativo del sangrado. Toda persona que atienda gestantes debe estar familiarizada con los signos clínicos de choque hemorrágico. Perdidas >1000cc es un buen punto de corte para iniciar maniobras de reanimación. El grado de choque lo determina el peor parámetro, basado en la tabla 1. La activación del código debe implicar varias acciones en forma automática: Las personas designadas para responder al código se hacen presentes;
Se alerta al personal del laboratorio, del banco de sangre y de transporte (patinadores). Calentar líquidos venosos a 39°C (en microondas por 2 minutos).
Minutos 1 a 20: diagnóstico, tratamiento, reanimación y decisión Inicie ABC. Suministre oxígeno al 100%. Canalice dos venas con catéteres 14 ó 16 (garantizan un flujo de 330-225 ml por min). Tome muestras en tres tubos para hemoglobina, hematocrito, plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fibrinógeno. Inicie la administración de 2000 ml de cristaloides calientes. Inmediatamente clasifique el grado de choque y continúe reanimando. Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales e inicie el manejo de acuerdo a la causa. En el posparto utilice la nemotecnia de las 4 “T”: tono (70% de los casos), trauma (20%), tejido (10%) y trombina (1%). Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria. Evite y trate la hipotermia. Inicie uterotónicos. Si la causa del sangrado es atonía uterina, continúelos por 12 a 24 horas. (tabla 3) En choque severo inicie la transfusión de 2 unidades de GRE O negativo. Si no hay disponible, utilice O Rh positivo y evalué necesidad de administrar factor anti-D en pacientes Rh negativo.
Minuto 20 a 60: Estabilización. Complete metas de reanimación. En choque grave inicie sangre tipo específica y con pruebas cruzadas si la urgencia lo permite. La transfusión de los hemoderivados debe estar guiada más por la clínica que por los resultados de laboratorio. (ver tabla 4) Garantice la vigilancia de signos de perfusión y realice controles hematológicos, bioquímicos y metabólicos seriados. Garantice la vigilancia de signos tempranos de edema pulmonar. Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa considere la utilización de vasoactivos. Si continua sangrado considerar: o Taponamiento uterino, o Suturas de B-Lynch, o Ligadura selectiva de arterias uterinas, o Histerectomía, o Procedimientos de radiología intervencionista La morbilidad y mortalidad en HOM se reducen si se inician transfusiones en forma temprana y en una relación equilibrada, semejando la composición de la sangre total (unidades de GRE : PFC : plaquetas = 1 : 1 : 1). Al llegar los resultados de laboratorio el reemplazo se continúa buscando el control del sangrado y las siguientes metas: hemoglobina > 7 gr/dL, conteo plaquetario > 75 x 10 9/L, INR < 1.5, tiempo de protrombina activado < 1.5 veces el control, fibrinógeno > 1 g/L. Ver tabla 4.
Tabla 4. Transfusión de hemoderivados PLAQUETAS <50.000
1U: Aumenta 8.00010.000 plaquetas
Mantener por encima de 75.000
PFC
1U (250cc): 12-15cc/kilo Corregir TP o TPT superiores a 1,5 del control
CRIOPRECIPITADO
1U (50-60cc): 1U por cada 10kg
Utilizar si fibrinógeno menor de 100mg/dL y/o TP y TPT que no corrigen luego del PFC
Si el sangrado es por atonía y no hay respuesta con los uterotónicos, se debe realizar procedimientos mecánicos, quirúrgicos y/o de radiología intervencionista, de acuerdo al diagnóstico, los recursos de la institución, la experiencia del cirujano y la condición de la paciente (estado clínico, edad y satisfacción de paridad). Cuando el sangrado se debe a acretismo placentario o ruptura uterina, se recomienda recurrir en forma temprana a histerectomia. 11
> 60 Minutos: Manejo avanzado. Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe alta probabilidad de desarrollar una CID y falla multiorgánica. Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe solicitar y corregir las pruebas de coagulación. Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácido-básico y la temperatura. Continúe proceso de reanimación y de acuerdo al estado clínico defina el traslado a una Unidad de Terapia Intensiva o a una Unidad de Cuidados Especiales. Garantice un traslado adecuado y continúe las medidas de reanimación durante el mismo. En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo de la CID.
EVALUACIÓN POR ESCENARIOS 1. MEJORA EN LOS PRIMEROS 20 MINUTOS CON MANIOBRAS INICIALES: -
Evaluar signos de perfusión cada 15 min por 2 horas
-
Vigilar sangrado vaginal c/15min por 4 horas
-
Sangrado por atonía: vigilar involución uterina c/15 min por 2 horas y continuar uterotónicos por 12-24 horas
-
Infusión de LEV: 150-300cc/hora
-
Mantener oxigenación
-
Transfundir si Hb <7mg%
2. MEJORA CON REANIMACIÓN INICIAL PERO RECAE POSTERIORMENTE -
Repasar tiempos de 1 a 20 y de 20 a 60
-
Siempre pensar CID
-
UCI-manejo multidisciplinario
-
Definir conducta quirúrgica
VIGILAR COMPLICACIONES: Falla renal CID SDRA Fenómenos tromboembólicos Infección
Factor VII. Hasta la fecha, la escasa evidencia no permite hacer una recomendación sistemática de su uso, por lo que debe considerase, sopesando el riego vs beneficio, en casos de HOM por coagulopatía, refractaria a las otras medidas medicas y quirúrgicas, previa corrección de la acidosis, la hipotermia, la trombocitopenia, la hipocalcemia y demás déficits de la coagulación (60-90 mcg/kg en bolo IV y repetir en 2 horas si hay necesidad). En el contexto de HOM por embolismo de líquido amniótico, el uso de este compuesto se ha asociado con una alta rata de complicaciones trombóticas. Ácido tranexámico Su uso temprano (1 gramo en 10 minutes, cada 4-8 horas, iniciando su administración en las primeras 3 horas del evento) ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con hemorragia mayor por trauma. La evidencia en HOM aun es insuficiente. 11
ORGANIZACIÓN DEL CÓDIGO ROJO. Coordinadores del código: debe ser los especialistas en obstetricia y en anestesiología que se encuentren de turno. Funciones del obstetra: Activa el código rojo Clasifica el estado de choque en el que se encuentra la paciente e inicia reemplazo de volumen Busca la causa del choque hemorrágico e inicia tratamiento. En hemorragia posparto use la estrategia de las cuatro “T”: tono, trauma, tejido y trombina. Ordena la aplicación de medicamentos uterotónicos. Evacue la vejiga después de una adecuada asepsia y deje sonda de Foley para medición del gasto urinario. Tome la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo con la causa y el recurso disponible para la intervención. Brinde la información requerida para los familiares o acompañantes a través de la persona asignada a esta función. Funciones del anestesiólogo: Activa el código rojo Clasifica del estado de choque y continua la reanimación según metas Asigna los asistentes 1, 2 y el circulante. Garantiza el suministro de oxígeno. Define la monitoria de la paciente Solicita componentes sanguíneos y define si hay tiempo para realizar pruebas cruzadas Define necesidad de vasoactivos Verifica continuamente que las funciones de los asistentes se cumplan Prevención de hipotermia Garantizar analgesia y anestesia adecuada para la realización de procedimientos obstétricos Asistente 1: Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería. Lo único que se requiere para esta función es cumplimiento y atención para realizar lo siguiente: Posicionado en la cabecera de la paciente, le explica los procedimientos a seguir y le brinda confianza. Si el feto aún esta in útero y tiene más de 20 semanas, mantiene la posición de la paciente con desviación hacia la izquierda. Esta maniobra no aplica en el posparto. Informa al coordinador el estado de la infusión de líquidos. Anota los eventos en la hoja de registro del Código Rojo. Colabora con el coordinador si es requerido en la realización de los procedimientos. Asistente 2: Puede ser médico, enfermera o auxiliar de enfermería. Igualmente se requiere cumplimiento y atención para realizar lo siguiente:
Posicionado al lado izquierdo de la paciente. Garantiza el acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéteres # 14 ó 1 Toma muestras sanguíneas en tres tubos (tapa roja, morada y gris), e inicia la infusión de 2000 ml de cristaloides tibios (calentados bien sea en microondas, o con electrodo en agua, por 2 minutos). Realice las órdenes de laboratorio necesarias para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación sanguínea, dímero D, ionograma, lactato sérico, pH y gases arteriales. Aplica los líquidos y medicamentos definidos por el anestesiólogo. Circulante(s): puede ser auxiliar de enfermería u otra persona de la institución que esté capacitada para su función, debe realizar lo siguiente: Entrega al asistente 2 los primeros 500 ml de cristaloides a la temperatura que se encuentre, luego inicie el calentamiento de los líquidos restantes. Identifica adecuadamente los tubos y verifique que lleguen oportunamente al laboratorio. Mantiene contacto con el coordinador del Código Rojo para garantizar la información oportuna y veraz de la condición de la paciente a los familiares. Recluta más personal si se requiere. Colabora con el coordinador en la realización de procedimientos.
PATOLOGÍAS ESPÉCIFICAS PLACENTA PREVIA Definición. Implantación de la placenta sobre el orificio cervical interno. Epidemiología. Ocurre en 1 de cada 200 embarazos que alcanzan el tercer trimestre. Los factores de riesgo incluyen: cesárea o instrumentación uterina previa, multíparas, embarazos múltiples, edad avanzada y tabaquismo. Si esta condición se diagnostica o se sospecha, la preparación para el parto debe incluir precauciones por la posibilidad de una cesárea-histerectomía. Se debe considerar transferencia a una institución con experiencia en el manejo de pacientes obstétricas. Tratamiento. Las indicaciones de una cesárea incluyen la presencia de sangrado vaginal que represente una amenaza para la estabilidad materno-fetal, o cualquier sangrado vaginal con feto maduro. La anestesia general ha sido asociada incremento de pérdida sanguínea y mayor necesidad de transfusiones. La anestesia regional parece ser una alternativa segura en pacientes que se encuentren hemodinámicamente estables. Cualquier episodio de sangrado antes el parto debe de ser tratado con la administración de dosis completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo.
Manejo anestésico. Todas las pacientes que sean admitidas con sangrado vaginal anteparto deben ser evaluadas por el anestesiólogo de turno. Debe interrogarse por factores de riesgo de acretismo placentario, valorar la vía aérea y el estado de volemia. Canalizar 2 venas periféricas, al menos una calibre 14 ό 16. Realizar hemoclasificación, Reservar GRE en las pacientes con sangrado activo o próximas al parto. Medir Hb, hematocrito y pruebas de coagulación basales. La elección de la técnica anestésica se hace según el estado hemodinámico de la paciente, la severidad del compromiso obstétrico y la indicación de parto electivo, urgente o emergente. El escenario electivo nos permite anticiparnos a la hemorragia y generar planes de manejo. En cuanto a la anestesia, cada vez existe mayor evidencia que soporta la seguridad de las técnicas regionales, siendo la técnica combinada de elección por la duración del acto quirúrgico. La anestesia general puede requerirse si la placenta esta insertada más de 2 mm en el orificio cervical interno o si la paciente necesita abordaje abdominal. La inducción de secuencia rápida con anestesia total intravenosa o una técnica balanceada con dosis sub-MAC de halogenado, es la técnica preferida para la paciente con sangrado mayor. La Ketamina (0.5 -1.0 mg/kg) ó el Etomidato (0.3 mg/kg) son los inductores con mejor perfil hemodinámico. Todos los relajantes uterinos deben suspenderse si el sangrado continua. Aunque controvertido, puede considerarse utilizar monitoreo de profundidad anestésica. Evite al máximo la hipotermia de la paciente. En los casos de acretismo placentario complejo (placenta percreta o increta) la anestesia general puede adaptarse mejor a los eventos y complicaciones que pueden surgir durante el procedimiento. Este escenario requiere instaurar tempranamente protocolos de transfusión masiva y alertar a un equipo multidisciplinario que incluye: obstetra, anestesiólogo, urólogo, cirujano vascular y radiólogo intervencionista. Las pacientes requieren de monitoreo invasivo y accesos venosos que permitan la administración de altos flujos. La tabla 5 presenta las recomendaciones generales del manejo electivo para una paciente con acretismo placentario complejo. Tabla 5. Guía de manejo multidisciplinario para la paciente electiva con acretismo placentario complejo Tratar anemia materna. Optimice hemoglobina a valores > 12 gr/dl, considere eritropoyetina + sulfato ferroso preoperatorio. Considere otras estrategias de ahorro sanguíneo. Considere embolización profiláctica de arterias pélvicas por radiología intervencionista Considere disponibilidad de 2 anestesiólogos en quirófano. Ayuno de 8 horas. Premedicación con metoclopramida 10 mg IV y ranitidina 50 mg IV.
Disponibilidad en quirófano de 10 U de GRE, 10 U de PFC hemoclasificados, cruzados y leucorreducidos. Reserva de 20-40U GRE, 20-40U PFC, 8-10 aféresis de plaquetas y 30 U de crioprecipitado. Presencia de dos donantes con pruebas listas para aféresis de plaquetas. Disponibilidad de cirujano vascular con equipo para clamp de Aorta. Disponibilidad de factor VII recombinante Disponibilidad de cama en UCI Canulación de uréteres con catéteres doble J por Urología, disponibilidad de cistoscopio. Monitoria básica más línea arterial radial. Colocación de catéter epidural lumbar tunelizado. Dosis de prueba con Lidocaina al 2% + epinefrina 3 cc Inducción de secuencia rápida. Anestesia Total Intravenosa con monitoreo fetal externo continuo. Catéter venoso central de alto flujo. 2 accesos venosos periféricos al menos uno con RIC 7 Fr. Infusor de líquidos LEVEL 1 listo para uso. Cesárea realizada por obstetra con experiencia en disección de retroperitoneo o cirujano vascular de apoyo. Incisión de útero guiada por ecografía, fuera de los márgenes placentarios Histerectomía total con placenta in situ en primer o segundo tiempo.
ABRUPTIO DE PLACENTA Definición. Desprendimiento prematuro de la placenta de la pared uterina. Epidemiología. Ocurre en 1% de los embarazos. Los factores de riesgos incluyen las enfermedades hipertensivas, tabaquismo, abuso de sustancias (especialmente cocaína), trauma, útero sobredistendido y antecedente previo de abruptio. Presentación clínica. El diagnóstico es clínico. El dolor es el síntoma característico. Las pacientes que presentan dolor abdominal o dolor de espalda agudo en el embarazo siempre deben de ser evaluadas por la probabilidad de abruptio. La cantidad de sangrado externo no necesariamente refleja el sangrado real, incluso puede no presentarse. Si el sangrado está presente al momento de la ruptura de las membranas, se debe pensar en una vasa previa. La paciente se examina rápidamente para descartar signos de inestabilidad circulatoria. La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina deben ser vigiladas a través de monitoreo continuo. Si el trazado cardiaco fetal es no tranquilizador se debe realizar cesárea de emergencia (un número significativo de embarazos con abruptio terminarán en muerte fetal aún en pacientes que han llegado al hospital con feto vivo). La paciente debe sangrarse para hemoglobina, hematocrito, pruebas de coagulación (descartar CID) y, en algunos casos, exámenes de laboratorio para
preeclampsia o pruebas de detección de drogas en la orina. Los niveles de fibrinógeno menores de 250 mg/dl son anormales y menores de 150mg/dl son diagnóstico de una coagulopatía. Tratamiento. Esta guía se enfoca a las pacientes que presentan una hemorragia severa o inestabilidad progresiva. El parto vaginal está indicado para las pacientes que presentan un feto vivo o muerto. El umbral para un parto quirúrgico debe incluir cualquier signo de intolerancia fetal a la labor del parto, fracaso del progreso, desproporción céfalopélvica, inestabilidad hemodinámica materna o hemorragia mayor. Sí el plan de parto continúa, se debe realizar una amniotomía. El personal de reanimación neonatal debe de estar disponible. Aunque el parto con abruptio es a menudo hipertónico, éste también puede ser hipotónico. Manejo anestésico. La paciente en trabajo de parto sin signos de hipovolemia puede recibir analgesia epidural. Estas pacientes requieren estrecho monitoreo de cambios en el sangrado y estado de volemia. Aproximadamente un tercio de las pacientes con abruptio placentario y muerte fetal desarrollan coagulopatía, por lo que se debe solicitar plaquetas y pruebas de coagulación antes de los procedimientos neuroaxiales y del retiro de catéter epidural. La anestesia general es preferida en la mayoría de los casos en los que se requiere cesárea emergente por estado fetal no tranquilizador. La Ketamina y el Etomidato son inductores apropiados.
RUPTURA UTERINA Epidemiologia. La ruptura uterina completa es sintomática y requiere de una laparotomía de emergencia. Ocurre en el 0.3 a 1.7% de las mujeres con factores de riesgo antenatales, como sobredistención o alteraciones uterinas (cicatrices, anomalías congénitas o neoplasias). Los factores que se presentan durante el parto incluyen anomalías fetales, alta presión uterina y acretismo placentario. Presentación Clínica. Incluye hemorragia vaginal con dolor, cese de la contracción, ausencia de fetocardia, pérdida de la posición fetal y partes del feto fácilmente palpables a través del abdomen materno, intensa taquicardia e hipotensión materna.
Manejo Obstétrico y Anestésico. El obstetra debe establecer la reanimación intrauterina mientras se inicia la laparotomía de emergencia. Muchas de estas pacientes requieren un agresivo reemplazo de volumen y monitoreo invasivo. La anestesia general es usualmente necesaria, excepto en algunas pacientes estables con catéter epidural previamente insertado.
VASA PREVIA Definición. Cuando los vasos sanguíneos del feto traspasan las membranas presentes. Epidemiología. Es la causa más rara de hemorragia obstétrica. Generalmente ocurre en embarazos que presentan placenta de inserción baja y el sangrado coincide con la ruptura de las membranas. Es la única causa de hemorragia obstétrica en la cual la pérdida de sangre es principalmente fetal, esto hace que el diagnóstico sea urgente. Manejo anestésico. El parto por cesárea debe ser realizado inmediatamente. La anestesia general es usualmente necesaria. Ya que la exanguinación fetal es la causa de mortalidad, se debe disponer de salino normal en bolos de 10 a 20 cc/kg para ser administrado de inmediato en caso de que el neonato este en shock y contar con pediatra neonatόlogo el quirófano.
RETENCIÓN DE PLACENTA. Definición. Falla en el alumbramiento completo de la placenta. Epidemiologia. 3% de los partos. Manejo Obstétrico y anestésico. La severidad del sangrado puede variar desde mínimo hasta severo y es difícil de valorar. El riesgo de HOM se incrementa significativamente cuando el intervalo entre el expulsivo del feto y el alumbramiento es mayor de 30 minutos. Estas pacientes requieren revisión uterina con remoción manual de la placenta. La técnica anestésica depende del estado de volemia. En la paciente hemodinámicamente estable puede considerarse las técnicas neuroaxiales. Si se usa anestesia general, la intubación endotraqueal es mandatoria. En algunos casos el obstetra requerirá relajación uterina. Las dosis altas de halogenados (2 MAC) con descontinuación rápida tras la extracción placentaria son útiles. También se puede administrar pequeñas dosis de nitroglicerina (50-200 mcg IV) con similares resultados.
La inversión uterina es otra indicación de relajación miometrial.
MECANISMOS DE DIFUSIÓN Se realiza a través de las reuniones académicas del servicio con la asistencia de especialistas y personal de enfermería
MECANISMOS DE CAPACITACIÓN A través de la capacitación continua y revisión periódica de cada uno de los Protocolos. Coordinar actividades con banco de sangre, laboratorio y equipo quirúrgico.
MECANISMOS DE EVALUACIÓN Cada caso de código rojo en la institución será evaluado. Responsables: El obstetra que está encargado de Ronda y periféricos El anestesiólogo que está encargado de la ronda de dolor. Jefe de enfermería de turno
MECANISMOS DE RETROALIMENTACIÓN Se realiza a través de las reuniones académicas, anestesiólogos y obstetras.
con la discusión activa de
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