GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA EVALUACIÓN PERIOPERATORIA DE PACIENTE CARDÍACO PARA CIRUGÍA NO CARDÍACA Autor: Augusto Enrique Anaya Hoyos. (Residente de anestesia Universidad CES) Coautor: Roberto Carlo Rivera Díaz (Médico Universidad Pontificia Bolivariana, Anestesiólogo Universidad CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Se pretende con esta guía asegurar una correcta identificación y manejo perioperatorio oportuno de los pacientes con patología cardíaca que están programados para cirugía no cardiaca. Se busca implementar una estrategia estándar y basada en la evidencia para el manejo cardiaco perioperatorio, e identificar el riesgo cardiaco del paciente basándose en los antecedentes cardiovasculares y en pruebas de laboratorio fáciles de obtener.
POBLACIÓN OBJETO Estas guías están dirigidas a anestesiólogos para la valoración del riesgo cardiaco perioperatorio de paciente con patología cardíaca sometidos a cirugía no cardíaca.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS Grados de recomendación: Anexo 1. SCA: Síndrome coronario agudo. IM: Infarto del miocardio. Bloqueo AV: Bloqueo auriculo ventricular. FC: Frecuencia cardiaca. ECG: electrocardiograma. ACV: Accidente cerebrovascular.
ICT: Isquemia cerebral transitoria. AHA: Asociación Americana del corazón. ACC: Colegio americano de cardiología. BNP: Peptido natriuretico cerebral. NT-proBNP: Fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral. IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST. IECA: Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. VI: ventrículo izquierdo. ETE: Ecocardiografía transesofágica. PCI: Intervención coronaria percutánea. SLF: Stents farmacoactivos o medicados. CABG: Bypass aortocoronario.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía). 2. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, oxido nitroso y aire medicinal, vaporizadores de Isofluorane, Sevofluorane y Desflorane. 3. Aspirador con cánulas de aspiración. 4. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Almidones. 5. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales).
6. Sonda vesical. 7. Bombas de infusión. 8. Mesa de cirugía. 9. Camilla. 10. Apoyadores de brazos. 11. Fuente de oxígeno en sala de recuperación con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsaválvula-mascarilla o Ayre-Rees. 12. Aspirador disponible y funcionando en sala de recuperación. 13. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio, Sulfato de Magnesio, Lípidos para manejo de toxicidad de anestésicos locales. 14. Disponibilidad inmediata de hemoderivados. 15. Desfibrilador. 16. Monitoreo invasivo según requerimientos del paciente.
EPIDEMIOLOGÍA No se disponen de estadísticas sólidas de lo que sucede en Colombia. Los datos más fiables son los que se obtienen de países europeos, y aún así no se dispone del número y el tipo de operaciones por año ni de los resultados clínicos consolidados de toda Europa en relación a lo que sucede con la cirugía no cardíaca en pacientes con patología cardíaca. En algunos países de Europa se dispone de información, pero son muy variadas las definiciones, la cantidad y la calidad de los datos. En los países bajos, con una población de 16 millones de habitantes, durante el periodo de 1991 a 2005 se realizó una media anual de 250.000 procedimientos de cirugía mayor en pacientes mayores de veinte años, lo que resulta en una tasa anual de 1,5% (1). Si se aplica esta tasa a Europa, con una población total de 490 millones de habitantes, este dato podría traducirse en unos siete millones de procedimientos de cirugía mayor por año, en pacientes con riesgo cardíaco (3).
ETIOLOGÍA El período perioperatorio se caracteriza por una serie de cambios hemodinámicos, hemostáticos y proinflamatorios que pueden agravar una enfermedad coronaria estable. El aumento del tono simpático da lugar a hipertensión y taquicardia, lo que aumenta la fuerza de cizallamiento sobre las placas arteriales. El estrés de la cirugía puede ocasionar activación plaquetaria, con vasoconstricción, agregación plaquetaria y/o inicio de la cascada de coagulación, así como la aparición de un estado de hipercoagulación caracterizado por aumento de factores procoagulantes y reducción de los factores fibrinolíticos. Finalmente, los mediadores proinflamatorios aumentan con el estrés quirúrgico y pueden promover la rotura de la placa y la trombosis. Un estudio anatomopatológico señala que la fisiopatología del IAM mortal en el período perioperatorio es similar a la del IAM en otros contextos con respecto a la rotura de placas coronarias y la formación de trombos (2). En la isquemia miocárdica perioperatoria, se conocen dos mecanismos importantes: Un desajuste entre el aporte y la demanda del flujo sanguíneo en respuesta a las necesidades metabólicas, similar desde el punto de vista clínico al efecto de las estenosis que limitan el flujo coronario que se observa en la cardiopatía isquémica estable. La rotura de la placa coronaria debido a procesos inflamatorios vasculares que se presentan como síndrome coronario agudo (SCA) (3). El riesgo de complicaciones perioperatorias depende del estado previo del paciente, la presencia de comorbilidades y la magnitud y la duración del procedimiento quirúrgico (4).
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. Las complicaciones cardiacas tras la cirugía no cardiaca dependen de factores de riesgo específicos y del tipo de cirugía y las condiciones en que se realice (5). Historia clínica: Una buena historia clínica es crucial para descubrir condiciones cardiacas o comorbilidades que podrían poner al paciente en una categoría de riesgo quirúrgico alto. Se deben identificar condiciones cardiacas activas (Anexo 2) (6). También se debe determinar la capacidad funcional del paciente:
Se considera fundamental en la evaluación del riesgo cardiaco preoperatorio determinar la capacidad funcional. La capacidad funcional se mide en equivalentes metabólicos (MET). 1 MET equivale a la tasa metabólica basal. La prueba de esfuerzo proporciona una evaluación objetiva de la capacidad funcional. En caso de no realizarse dicha prueba, la capacidad funcional puede estimarse mediante la capacidad de realizar las actividades diarias normales. Dado que 1 MET representa la demanda metabólica en reposo, subir dos tramos de escalera requiere 4 MET y el ejercicio intenso, como nadar, > 10 MET (Anexo 3). La incapacidad para subir dos tramos de escalera o correr una distancia corta (< 4 MET) indica una capacidad funcional baja y se asocia a un aumento de la incidencia postoperatoria de eventos cardiacos (3).
¿Qué importancia se debe asignar a la determinación de la capacidad funcional en la evaluación preoperatoria de riesgo en la cirugía no cardiaca? Cuando la capacidad funcional es buena el pronóstico es excelente, incluso en presencia de cardiopatía isquémica estable u otros factores de riesgo (7). En este caso, el manejo perioperatorio no suele modificarse por los resultados de pruebas cardiacas adicionales y por lo general, puede procederse con la intervención quirúrgica programada (3). Cuando la capacidad funcional es baja o desconocida, la presencia y el número de factores de riesgo respecto al riesgo de la cirugía determinan la estratificación del riesgo preoperatorio y el manejo perioperatorio.
Examen físico: Un examen cardiovascular debe incluir (6): Apariencia general (Cianosis, palidez, disnea durante conversación). Signos vitales (Incluyendo presión arterial en ambos brazos). Pulso carotideo. Evaluación cardiopulmonar. Palpación abdominal. Evaluación extremidades (Edema e integridad vascular).
Índices de riesgo: Una estrategia efectiva para la reducción del riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias debe incluir la evaluación cardiaca preoperatoria a partir de la historia clínica, por dos razones fundamentales. La primera es que los pacientes en los que, tras una evaluación cardiaca minuciosa, se prevé un riesgo cardiaco bajo, pueden ser operados con garantías y sin mayor retraso. En estos casos, es poco probable que las estrategias de reducción de riesgo puedan reducir más el riesgo perioperatorio. En segundo lugar, la reducción del riesgo mediante tratamiento farmacológico es más costo-efectivo en pacientes en que se sospecha un mayor riesgo cardiaco. Las técnicas de imagen no invasivas permiten la identificación de los pacientes con mayor riesgo. Sin embargo estas técnicas deben reservarse para los pacientes en los que los resultados de las pruebas puedan influir en la modificación del manejo. En los últimos treinta años se han desarrollado distintos índices de riesgo basados en análisis multivariables de datos observacionales que representan la relación entre las características clínicas y la morbimortalidad cardiaca perioperatoria. Los índices desarrollados por Goldman (1977), Detsky (1986) y Lee (1999) son muy conocidos (8, 9, 10 ). El índice Lee, que de hecho es una modificación del índice Goldman original, es considerado por muchos médicos e investigadores el mejor de los índices disponibles para la predicción del riesgo cardiaco en la cirugía no cardiaca. El índice Lee está formado por cinco determinantes clínicos independientes de eventos cardiacos perioperatorios graves: Historia de cardiopatía isquémica (Historia IM, historia de prueba de esfuerzo positiva o ECG con ondas Q anormales). Historia de enfermedad cerebrovascular (Historia de ACV o ICT). Historia de Insuficiencia cardiaca. Diabetes mellitus insulinodependiente. Función renal afectada con creatinina mayor o igual 2mg/dL. Cirugía alto riesgo. Cada uno de los factores aporta la misma contribución al índice (1 punto cada uno) y la incidencia de complicaciones cardiacas graves estimadas es del 0.4, el 0.9, el 7 y el 11% en pacientes con índices de 0, 1, 2 y ≥ 3 puntos, respectivamente (3). Se recomienda la utilización de índices de riesgo clínico para la estratificación del riesgo postoperatorio (Clase/Nivel evidencia IB) (3).
Se recomienda la utilización del índice de Lee aplicando sus seis variables para el riesgo cardiaco perioperatorio (Clase/Nivel evidencia IA) (3).
Riesgo quirúrgico: Los factores quirúrgicos que influyen en el riesgo cardiaco están relacionados con la urgencia, la magnitud, el tipo y la duración del procedimiento, además de los cambios en la temperatura corporal, la pérdida de sangre y las alteraciones de los fluidos (11). Si bien los factores de riesgo específico del paciente son más importantes que los específicos de la cirugía para la predicción de los riesgos cardiacos en la cirugía no cardiaca, no podemos ignorar la importancia del tipo de cirugía a la hora de evaluar a un paciente concreto que va a ser sometido a una intervención (12). Respecto al riesgo cardiaco, las intervenciones quirúrgicas pueden clasificarse en intervenciones de bajo riesgo, riesgo intermedio y riesgo alto, con tasas estimadas de eventos cardiacos (muerte cardiaca e IM) a los 30 días menor a 1, 1-5 y mayor a 5%, respectivamente (Anexo 4) (3). Los procedimientos laparoscópicos tienen la ventaja de causar menos daño tisular y parálisis intestinal que la cirugía abierta, lo que resulta en menos dolor en la zona de incisión y menos alteraciones de los fluidos y electrolitos relacionadas con la parálisis intestinal (13). Por otra parte, el neumoperitoneo utilizado en estos procedimientos produce elevación de la presión intraabdominal y reducción del retorno venoso, lo cual resulta en reducción del gasto cardiaco y aumento de la resistencia sistémica vascular. Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia cardiaca, la laparoscopia no reduce el riesgo cardiaco respecto a la cirugía abierta, y ambas deben ser evaluadas de la misma forma. Los procedimientos laparoscópicos producen un estrés cardiaco similar a la cirugía abierta por lo tanto debe evaluarse al exhaustivamente al paciente antes del procedimiento. (Clase/ Nivel evidencia IA) (3).
Biomarcadores: El péptido natriurético cerebral (BNP) y la fracción aminoterminal de su propéptido (NTproBNP) se producen en los miocitos cardiacos en respuesta a un aumento del estrés de la pared miocárdica. Esto puede ocurrir en cualquier fase de la insuficiencia cardiaca, independientemente de la presencia o ausencia de isquemia miocárdica. Los datos de estudios prospectivos y aleatorizados sobre el uso de biomarcadores en la fase preoperatoria son escasos. Con base en los datos disponibles, no puede recomendarse el uso sistemático de biomarcadores séricos como índice de daño celular en pacientes programados para cirugía no cardiaca (3).
No se recomienda el muestreo sistemático de biomarcadores para la prevención de eventos cardiacos (Clase/Nivel evidencia III C) (3).
2. DIAGNÓSTICO. Pruebas no invasivas: Las pruebas no invasivas preoperatorias proporcionan información sobre tres marcadores de riesgo cardiaco: Disfunción del VI, isquemia miocárdica y alteraciones en las válvulas cardiacas, considerados todos ellos determinantes de un pronóstico adverso. Las pruebas no invasivas no deben considerarse solo en el caso de revascularización coronaria, sino también para aconsejar al paciente, modificar el manejo perioperatorio en cuanto a tipo de cirugía y elección de la anestesia y tener más claro el pronóstico a largo plazo (3).
Pruebas no invasivas para enfermedad cardiaca: Electrocardiografía:
Se recomienda la realización de ECG preoperatorio a pacientes con uno o más factores de riesgo que están programados para cirugía de riesgo intermedio o alto. (Clase/Nivel evidencia IB) (3).
Se considerara la realización de ECG preoperatorio en pacientes con uno o más factores de riesgo que están programados para cirugía de bajo riesgo (Clase/ Nivel evidencia IIa B) (3).
Se considerara la realización de ECG preoperatorio en pacientes sin factores de riesgo que están programados para cirugía de riesgo intermedio. (Clase/Nivel de evidencia IIb B) (3).
No se recomienda la realización de ECG preoperatorio en pacientes sin factores de riesgo que están programados para cirugía de bajo riesgo. (Clase/Nivel de evidencia III B) (3).
Evaluación de la función ventricular:
Un metaanálisis demuestra que una fracción de eyección del VI <35% tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del 91% para la predicción del IM no fatal y la muerte cardiaca perioperatorios (14).
Se considerará la realización de ecocardiografía en reposo para la evaluación de la función del ventrículo izquierdo en pacientes programados para cirugía de alto riesgo (Clase/Nivel de evidencia IIa C) (3).
No se recomienda la realización de ecocardiografía en reposo para la evaluación de la función del ventrículo izquierdo en pacientes asintomáticos (Clase/Nivel de evidencia III B) (3).
Se recomienda la realización de ecocardiografía para pacientes con disnea de origen desconocido en la evaluación preoperatoria (Clase/Nivel evidencia IIaC) (6).
Se recomienda para pacientes con falla cardiaca previa con empeoramiento de la disnea u otros cambios en el estado físico si no tiene evaluación previa (últimos 12 meses) de la función ventricular (Clase/Nivel evidencia IIaC) (6).
Pruebas no invasivas para la detección de cardiopatía isquémica: Test de estrés no invasivo:
La prueba de esfuerzo en cinta continua o la ergometría con bicicleta son los métodos de elección para la detección de la isquemia. La prueba de esfuerzo permite determinar la capacidad funcional, la presión arterial y la respuesta de la frecuencia cardiaca, y permite detectar la isquemia miocárdica por las alteraciones del segmento ST. Sin embargo, la estratificación del riesgo mediante esta prueba no es adecuada para los pacientes con una capacidad de ejercicio limitada, ya que dichos pacientes no pueden alcanzar el umbral de isquemia (3).
Las pruebas de estrés farmacológicas con técnicas de imagen por perfusión nuclear o ecocardiografía son más adecuadas en pacientes con una capacidad de ejercicio limitada. El papel de las técnicas de imagen por perfusión miocárdica en la estratificación preoperatoria del riesgo está bien establecido. En pacientes con una capacidad de ejercicio limitada, el estrés farmacológico (Dipiridamol, Adenosina o Dobutamina) es una buena alternativa. Las imágenes reflejan la distribución de la sangre en el miocardio en el momento de la inyección.
Pacientes con condiciones cardiacas activas en quienes la cirugía no cardiaca es programada deberán ser evaluados y tratados según las guías ACC/AHA. (Clase/ Nivel de evidencia IB) (6).
Se recomienda la realización de pruebas de estrés en pacientes con tres o más factores clínicos de riesgos que están programados para cirugía de alto riesgo (Clase/ Nivel de evidencia IC) (6).
Puede considerarse la realización de pruebas de estrés en pacientes con dos o menos factores clínicos de riesgo que están programados para cirugía de alto riesgo (Clase/ Nivel de evidencia IIb B) (3).
Puede considerarse la realización de pruebas de estrés en pacientes con al menos 1 ó 2 factores de riesgo y pobre capacidad funcional, que van para cirugía de riesgo intermedio o alto, si esto podría cambiar el manejo (Clase/Nivel de evidencia IIb B) (6).
Puede considerarse la realización de pruebas de estrés en la cirugía de riesgo intermedio (Clase/ Nivel de evidencia IIb C) (3).
No se recomienda la realización de pruebas de estrés en la cirugía de bajo riesgo (Clase/ Nivel de evidencia IIIC) (3).
La ecocardiografía de estrés con Dobutamina tiene algunas limitaciones, pues no debe realizarse en pacientes con arritmias graves, hipertensión significativa, aneurisma aórtico con presencia de trombos grandes o hipotensión.
La ecocardiografía con Dipiridamol y Adenosina debe ser evitada en pacientes con broncoespasmo y oclusión crítica carotidea (6).
Angiografía:
Se recomienda la realización de angiografía coronaria preoperatoria en pacientes con IAMCEST (Clase/Nivel de evidencia IA).
Se recomienda la realización de angiografía coronaria preoperatoria en pacientes con IAMSEST y angina inestable (Clase/Nivel de evidencia IA).
Se recomienda la realización de angiografía coronaria preoperatoria en pacientes con angina resistente al tratamiento farmacológico adecuado (Clase/Nivel de evidencia IA).
Puede considerarse la realización de angiografía coronaria preoperatoria en pacientes estables que están programados para cirugía de alto riesgo (Clase/Nivel de evidencia IIb B).
Puede considerarse la realización de angiografía coronaria preoperatoria en pacientes estables que están programados para cirugía de riesgo intermedio (Clase/Nivel de evidencia IIb C).
No se recomienda la angiografía coronaria preoperatoria en pacientes estables que están programados para cirugía de bajo riesgo (Clase/Nivel de evidencia III C).
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. ECG, ecocardiografía reposo, ecocardiografía de estrés, angiografía. Laboratorio clínico: Hemograma, plaquetas, pruebas de coagulación, función renal, gases arteriales, ionograma completo, hemoclasificación, glicemia. Monitoria perioperatoria: ECG de 12 derivaciones, ETE.
4. MANEJO CLÍNICO. Uso de betabloqueadores (3) (6):
Se recomienda el uso de bloqueadores beta en pacientes con cardiopatía isquémica conocida o isquemia miocárdica documentada en pruebas de estrés preoperatorias (El tratamiento debe iniciarse preferiblemente entre treinta días y una semana antes de la cirugía. Objetivos: Frecuencia cardiaca: 60-70lat/min; presión sistólica >100mmHg.) (Clase/Nivel de evidencia IB).
Se recomienda el uso de bloqueadores beta en pacientes programados para cirugía de alto riesgo (Clase/Nivel de evidencia IB).
Se recomienda continuar el tratamiento con bloqueadores beta en pacientes previamente tratados con ellos por cardiopatía isquémica, arritmias o hipertensión (Clase/Nivel de evidencia IC).
Puede considerarse el uso de bloqueadores beta en pacientes programados para cirugía de riesgo intermedio (Clase/ Nivel de evidencia IIa B).
Debe considerarse la continuación del tratamiento con bloqueadores beta en pacientes tratados previamente con ellos por insuficiencia cardiaca crónica con disfunción sistólica (Clase/Nivel de evidencia IIb C).
Puede considerarse el uso de bloqueadores beta en pacientes con uno o más factores de riesgo que están programados para cirugía de bajo riesgo (Clase /Nivel de evidencia IIb B).
No se recomienda la administración perioperatoria de altas dosis de bloqueadores beta sin ajuste previo de la dosis (Clase/Nivel de evidencia III A).
No se recomienda el uso de bloqueadores beta en pacientes sin factores de riesgo que están programados para cirugía de bajo riesgo (Clase/Nivel de evidencia III B).
Uso de estatinas (3):
Se recomienda que el tratamiento con estatinas se inicie preferiblemente un mes o al menos una semana antes de la cirugía (Clase/ Nivel de recomendación IB).
Se recomienda mantener el tratamiento con estatinas durante el periodo perioperatorio (Clase/Nivel de evidencia IC).
Nitratos (3):
Puede considerarse la administración perioperatoria de Nitroglicerina para la prevención de eventos isquémicos adversos (Clase/Nivel de evidencia IIb B).
IECAS (3):
Se recomienda la continuación del tratamiento con IECA durante la cirugía no cardiaca en pacientes estables con disfunción sistólica del VI (Clase/Nivel de evidencia IC).
Se recomienda el uso de IECA en pacientes estables con disfunción sistólica del VI que están programados para cirugía de alto riesgo (Clase/Nivel de evidencia IC).
Debe considerarse el uso de IECA en pacientes estables con disfunción sistólica del VI que están programados para cirugía de riesgo intermedio-bajo (Clase/Nivel de evidencia IIaC)
Debe considerarse la suspensión temporal del tratamiento con IECA antes de la cirugía no cardiaca en pacientes hipertensos (Clase/Nivel de evidencia IIa C).
Calcio Antagonistas (3):
Se recomienda continuar el tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio durante la cirugía no cardiaca en pacientes con angina de pecho tipo Prinzmetal (Clase/Nivel de evidencia IC).
Puede considerarse el uso de bloqueadores de los canales de calcio reductores de la frecuencia cardiaca (particularmente Diltiazem) antes de la cirugía no cardiaca en pacientes con contraindicaciones para beta bloqueadores (Clase/Nivel de evidencia IIb C).
No se recomienda el uso sistemático de bloqueadores de los canales de calcio para reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias (Clase/Nivel de evidencia III C).
Agonistas de receptores alfa 2 (3):
Puede considerarse el uso de agonistas de los receptores alfa-2 para la reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes de cirugía vascular (Clase/Nivel de evidencia IIb B).
Revascularización coronaria antes de cirugía no cardiaca (Anexo 5):
El objetivo fundamental de la revascularización coronaria profiláctica es la prevención de un IM perioperatorio potencialmente mortal. Si bien la revascularización puede ser especialmente efectiva para el tratamiento de estenosis graves, no puede prevenir la rotura de placas vulnerables inducida por el estrés de la cirugía. Este mecanismo es la causa de al menos la mitad de los casos de IM perioperatorio mortal y podría explicar la falta de especificidad de las pruebas de estrés por técnicas de imagen para identificar las lesiones coronarias relacionadas con el infarto (3).
Es útil en pacientes con angina estable quienes tienen estenosis significativa del tronco común (Clase/Nivel de evidencia IA) (6)
Es útil en pacientes con angina estable quienes tienen enfermedad de tres vasos. (La supervivencia es mayor cuando la fracción de eyección del VI es menor a 50%) (Clase/Nivel de evidencia. IA) (6).
Es útil en pacientes con angina estable quienes tienen enfermedad de dos vasos con estenosis significativa proximal de la descendente anterior
izquierda y tiene fracción de eyección menor a 50% o isquemia demostrada por test no invasivos (Clase/ Nivel de evidencia I A) (6).
Se recomienda para los pacientes con alto riesgo de angina inestable o IAMSEST (Anexo 5) (Clase/ Nivel de evidencia IA) (6).
Se recomienda en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (Clase/ Nivel de evidencia IA) (6).
En pacientes en los que la revascularización coronaria con PCI es apropiada para la mitigación de los síntomas cardiacos pero requieren una cirugía no cardiaca en forma electiva en los próximos 12 meses, una de las estrategias es realizar una angioplastia con balón o la colocación de un sten metálico que requiere terapia antiplaquetaria dual por 4 a 6 semanas. (Nivel de evidencia IIa B) (6).
La utilidad de la revascularización coronaria preoperatoria no está bien establecida en pacientes con isquemia de alto riesgo (por ejemplo, ecocardiografía de estrés con Dobutamina anormal con al menos cinco segmentos de anormalidades de movimiento de la pared (Clase/ Nivel de evidencia IIbC).
La utilidad de la revascularización coronaria preoperatoriano está bien establecida para pacientes con bajo riesgo isquémico con una ecocardiografía de estrés con Dobutamina anormal (afección de uno a cuatro segmentos) (Clase/ Nivel de evidencia IIb B).
No se recomienda de rutina la revascularización coronaria profiláctica en pacientes con cardiopatía isquémica estable antes de la cirugía no cardiaca. (Clase/ Nivel de evidencia IIIB).
Pacientes revascularizados
Los pacientes que permanecen clínicamente estables durante los años posteriores a la cirugía de bypass aortocoronario (CABG) tienen menor riesgo de complicaciones cardiacas tras la cirugía no cardiaca. Por lo tanto, los pacientes sometidos a un CABG en los últimos cinco años pueden ser referidos a cirugía siempre que su estado clínico permanezca estable desde el último examen médico.
Los pacientes que han tenido una revascularización percutánea pueden presentar mayor riesgo de eventos cardiacos durante o después de la cirugía no cardiaca, especialmente en los casos de cirugía no programada o urgente tras la implantación coronaria de stents. Sin embargo, a mediados de la década de los noventa, el desarrollo de la implantación de stents cambió la situación drásticamente y se han observado altas tasas de mortalidad (hasta
el 20%) asociadas a la trombosis aguda del stent en el momento de la cirugía, si ésta tenía lugar a las pocas semanas de la implantación y se suprimía el tratamiento antiplaquetario (15), (16).
Por el motivo anterior se prefiere posponer la cirugía electiva como mínimo seis semanas y mejor hasta tres meses tras la implantación de stents sin recubrir y mantener el tratamiento antiplaquetario doble. En los casos en que se respetó este periodo de espera, la interrupción del tratamiento antiplaquetario doble se asoció a un aumento de la incidencia de trombosis del stent (17), (18). Transcurridos tres meses, los pacientes pueden ser sometidos a cirugía no cardiaca manteniéndose, como mínimo, el tratamiento con aspirina (Anexo 6) (17).
En 2002 se introdujeron en Europa los stents farmacoactivos (SLF) con muy buena aceptación por su utilidad en la reducción de la reestenosis del stent. Sin embargo, su mayor inconveniente es la necesidad de un tratamiento prolongado a base de Aspirina y Clopidogrel durante al menos doce meses. En los casos de cirugía durante este periodo, la suspensión del tratamiento antiplaquetario doble se asoció a un aumento de la incidencia de trombosis del stent. Hoy se acepta, en general, que tras la implantación de un SLF, la cirugía no debe realizarse durante 12 meses como mínimo, periodo en el que debe mantenerse el tratamiento con dos agentes antiplaquetarios (20). Transcurridos doce meses, el paciente puede ser referido a cirugía no cardiaca, manteniéndose la administración de aspirina, como mínimo.
En los pacientes que requieren la suspensión del tratamiento con Aspirina o Clopidogrel antes de la cirugía, se recomienda la interrupción del tratamiento como mínimo cinco días —preferiblemente diez días— antes de la intervención. El tratamiento puede reiniciarse aproximadamente 24 horas después de la cirugía (o la mañana siguiente) si la hemostasis es adecuada.
En pacientes que requieren cirugía u otro procedimiento invasivo urgente, con riesgo de hemorragia excesiva o potencialmente mortal, se recomienda la transfusión de plaquetas o la administración de otro agente prohemostático.
Se recomienda que los pacientes con una CABG en los cinco años previos sean referidos a cirugía no cardiaca sin más demora (Clase/Nivel de evidencia I C) (3).
Se recomienda que la cirugía no cardiaca se realice transcurridos al menos seis semanas y preferiblemente tres meses tras la implantación de stents sin recubrir (Clase/Nivel de evidencia IB) (3).
Se recomienda que la cirugía no cardiaca se realice transcurridos al menos doce meses de la implantación de stents farmacoactivos (Clase/Nivel de evidencia IB) (3).
Debe considerarse el aplazamiento de la cirugía no cardiaca durante al menos dos semanas en pacientes sometidos a angioplastia con balón. (Clase/Nivel de evidencia IIa B) (3).
5. CONDUCTA Anexo 7 y 8 Paso 1.
Debe valorarse la urgencia del procedimiento quirúrgico. En casos urgentes, los factores específicos del paciente o de la cirugía determinan la estrategia y no permiten la realización de pruebas o tratamientos cardiacos adicionales. En estos casos, el médico responsable dicta las recomendaciones para el manejo farmacológico perioperatorio, supervisión de eventos cardiacos y continuación del tratamiento cardiovascular (3) (6).
Paso 2.
Si el paciente está inestable, esta circunstancia debe ser aclarada y tratada antes de la cirugía (Anexo 2). Como ejemplo de inestabilidad están los síndromes coronarios inestables, la insuficiencia cardiaca descompensada, las arritmias graves y la valvulopatía sintomática. Normalmente requieren la cancelación o el aplazamiento de la cirugía (3) (6).
Paso 3.
Debe determinarse el riesgo del procedimiento quirúrgico (Anexo 4). Si se estima que el riesgo cardiaco a los 30 días es bajo (< 1%), es poco probable que los resultados de las pruebas cambien el manejo preoperatorio y, por lo tanto, se puede proceder con la cirugía planeada. El médico puede identificar los factores de riesgo y hacer recomendaciones sobre estilo de vida (3) (6).
Paso 4.
Debe considerarse la capacidad funcional del paciente (Anexo 3). Si un paciente asintomático o estable presenta una capacidad funcional moderada o buena (> 4 MET), es poco probable que los resultados de las pruebas cambien el manejo preoperatorio, independientemente del procedimiento quirúrgico programado. Incluso en presencia de factores de riesgo es apropiado referir al paciente a cirugía. En pacientes con cardiopatía
isquémica o factores de riesgo, puede instaurarse un régimen con estatinas y bloqueadores beta con ajuste gradual de la dosis antes de la cirugía (3) (6).
Paso 5.
Se recomienda mantener el tratamiento indefinido con aspirina. La interrupción del tratamiento con aspirina sólo debe considerarse en pacientes en los que el control de la hemostasis durante la cirugía presente dificultades. (3) (6)
Paso 6
Debe considerarse el riesgo de la cirugía en pacientes con una capacidad funcional moderada o baja. Los pacientes programados para cirugía de riesgo intermedio o alto pueden ser referidos a cirugía; es apropiado el tratamiento preoperatorio con estatinas y bloqueadores beta con ajuste gradual de la dosis. (3) (6)
En pacientes con disfunción sistólica del VI, determinada por una fracción de eyección < 40%, se recomienda la administración de IECA antes de la cirugía. (3) (6)
En pacientes con uno o más factores clínicos de riesgo, se recomienda la realización de un ECG preoperatorio basal para monitorizar los cambios electrocardiográficos durante el periodo perioperatorio. (3) (6)
En pacientes programados para cirugía de alto riesgo, se toman en consideración los factores clínicos de riesgo. En pacientes con 1 ó 2 factores clínicos de riesgo, se recomienda el tratamiento preoperatorio con estatinas y bloqueadores beta con ajuste gradual de la dosis. (3) (6)
Debe considerarse la indicación de pruebas no invasivas en pacientes con tres o más factores clínicos de riesgo. Antes de cualquier procedimiento quirúrgico pueden realizarse pruebas no invasivas para proporcionar consejos al paciente o modificar el manejo perioperatorio en cuanto a tipo de cirugía y técnica anestésica. (3) (6)
Paso 7
Interpretación de los resultados de las pruebas de estrés no invasivas. Los pacientes sin isquemia inducida por estrés o con isquemia leve o moderada compatible con enfermedad de 1 ó 2 vasos pueden ser referidos a la cirugía programada. (3) (6)
Se recomienda la instauración de tratamiento con estatinas y bloqueadores beta con ajuste gradual de la dosis. En pacientes con isquemia extensa inducida por estrés y determinada por pruebas no invasivas, se recomienda un manejo perioperatorio individualizado, teniendo en cuenta el beneficio potencial del procedimiento quirúrgico y los posibles resultados adversos. (3) (6)
También debe valorarse el efecto del tratamiento farmacológico y/o la revascularización coronaria no sólo en el resultado postoperatorio inmediato, sino también a largo plazo. En pacientes referidos a una intervención percutánea coronaria, la instauración y la duración del tratamiento antiplaquetario interfieren con el procedimiento quirúrgico programado. En pacientes referidos a angioplastia, la cirugía no cardiaca puede tener lugar a las dos semanas de la revascularización sin interrupción del tratamiento con aspirina. En pacientes sometidos a implantación de stents sin recubrir, la cirugía no cardiaca puede realizarse de seis semanas a tres meses tras la implantación. (3) (6)
El tratamiento antiplaquetario doble debe mantenerse durante al menos seis semanas y preferiblemente durante tres meses. Tras este periodo, debe continuarse tratamiento con aspirina como mínimo. (3) (6)
Un manejo perioperatorio óptimo requiere la estrecha colaboración entre cardiólogos, cirujanos, neumólogos y anestesistas. La evaluación del riesgo y la optimización del manejo de la enfermedad cardiaca en el periodo preoperatorio deben realizarse conjuntamente. (3) (6)
No disponemos de datos basados en la evidencia que respalden la elección de una estrategia perioperatoria determinada, por lo que es preciso considerar distintas opciones. En cuanto a los pacientes cardiacos que requieren cirugía no cardiaca, no se han realizado estudios aleatorizados con el poder estadístico suficiente que investiguen la relación entre los resultados del paciente y el manejo perioperatorio. (3) (6)
MANEJO INTRAOPERATORIO Se considera que la elección del agente anestésico tiene poca relevancia para el curso evolutivo del paciente siempre que se mantenga un soporte vital adecuado. En el campo de la cirugía cardiaca hay evidencia contradictoria sobre cuál es el método más ventajoso en los pacientes cardiacos, pero en el de la cirugía no cardiaca no hay evidencia respecto a la superioridad de un determinado agente anestésico (19). La mayoría de las técnicas anestésicas disminuyen el tono del sistema nervioso simpático produciendo vasodilatación y una disminución de la presión sanguínea sistémica. Por ello, el manejo de la anestesia debe garantizar el mantenimiento de una adecuada presión de perfusión en los distintos órganos.
TÉCNICAS NEURAXIALES Tanto la anestesia espinal como la epidural inducen un bloqueo del sistema nervioso simpático. Del nivel al que se realice el bloqueo dependerán la vasodilatación periférica y el descenso de la presión arterial. Si alcanza el dermatoma torácico (cuarto nivel), se producirá una reducción de la estimulación simpática del corazón, con posterior disminución de la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardiaca, y cambios en las condiciones de carga. La velocidad de instauración y la intensidad del bloqueo simpático dependerán de la dosis y el agente utilizado, así como del estado del paciente. Hay evidencia contradictoria respecto al efecto del bloqueo neuraxial en la evolución del paciente sometido a cirugía no cardiaca. No se observaron diferencias en la morbilidad cardiaca entre ambos grupos. Varios estudios aleatorizados y un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados realizados en pacientes de cirugía no cardiaca y en los que se comparaba la anestesia regional con la general han proporcionado una evidencia muy limitada sobre la superioridad de la anestesia regional para la evolución del paciente y la reducción de la morbimortalidad postoperatoria (20).
MONITORIZACIÓN PERIOPERATORIA Electrocardiografía:
La monitorización electrocardiográfica convencional para la detección de los cambios transitorios del segmento ST es inexacta (21). Aunque durante años la derivación V5 se consideró la mejor opción para la detección de la isquemia intraoperatoria, en un ensayo clínico se demostró que la derivación V4 es más sensible y apropiada que la V5 para la detección de la isquemia postoperatoria prolongada y el infarto (22).
Con el uso de una combinación de derivaciones se puede diagnosticar con más precisión más eventos isquémicos en el contexto intraoperatorio.
En un estudio, aunque la mayor sensibilidad se obtuvo con la derivación V5 (75%), seguida de la V4 (61%), la combinación de V5 y V4 aumentó la sensibilidad al 90% (3).
Se recomienda la monitorización electrocardiográfica de 12 derivaciones en todos los pacientes sometidos a cirugía (Clase/Nivel de evidencia IC).
Debe considerarse la utilización de determinadas combinaciones de derivaciones que permitan una mejor detección de la isquemia durante la cirugía. (Clase/Nivel de evidencia IIa B).
Ecocardiografía transesofágica (3):
Debe considerarse la realización de ETE en pacientes con cambios del segmento ST detectados en el ECG intraoperatorio o perioperatorio. (Clase/Nivel de evidencia IIa C).
Puede considerarse el uso de ETE en pacientes con alto riesgo de isquemia miocárdica sometidos a cirugía mayor no cardiaca. (Clase/Nivel de evidencia IIb C):
Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria y/o perioperatoria en pacientes con inestabilidad hemodinámica o riesgo de sufrirla (3):
Se recomienda la realización de ETE siempre que aparezcan alteraciones hemodinámicas agudas, graves y persistentes durante la cirugía o en el periodo perioperatorio (Clase/Nivel de evidencia IC).
Puede considerarse la monitorización con ETE en pacientes con alto riesgo de alteraciones hemodinámicas importantes durante y después de la cirugía mayor no cardiaca (Clase/Nivel de evidencia IIb C).
En pacientes con lesiones valvulares graves, puede considerarse la monitorización con ETE durante la cirugía mayor no cardiaca con estrés hemodinámico significativo (Clase/Nivel de evidencia IIb C).
MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO (3) El dolor postoperatorio, que sufre un 5-10% de los pacientes, es un motivo de preocupación importante pues puede aumentar el impulso simpático y retrasar la recuperación. La analgesia neuraxial con anestésicos/opiáceos locales y/o agonistas alfa-2, opiáceos intravenosos, solos o combinados con antiinflamatorios no esteroideos, parece ser el método más efectivo. Debe sopesarse el beneficio de las técnicas analgésicas invasivas frente a los peligros potenciales. Esta cuestión tiene especial interés cuando se considera el uso de bloqueo neuraxial en pacientes con tratamiento antitrombótico por tiempo indefinido debido al aumento de la probabilidad de hematoma neuraxial.
Los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) pueden promover la insuficiencia cardiaca y renal, así como eventos tromboembólicos, y no deben ser utilizados en pacientes con isquemia miocárdica. Los inhibidores de la COX-2 causan menos ulceración gastrointestinal y broncospasmo. El papel de estos fármacos en el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes cardiacos sometidos a cirugía no cardiaca no ha sido definido. El uso de estos fármacos debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal o cardiaca, pacientes de edad avanzada, pacientes tratados con diuréticos y pacientes con inestabilidad Hemodinámica (23). Debe considerarse la utilización de anestesia epidural torácica para la cirugía de alto riesgo en pacientes con enfermedad cardiaca (Clase/Nivel de evidencia IIa A).
ASPECTOS GENERALES El anestesiólogo que se enfrenta al paciente cardiaco para cirugía no cardiaca, debe proveer las mejores condiciones para el paciente, y optimas condiciones operatorias para el cirujano. Para ello, esta guía propone una evaluación práctica y gradual, que integre los factores clínicos de riesgo, los resultados de las pruebas y el estrés asociado al procedimiento quirúrgico que se va a realizar. Esta estrategia permite realizar una evaluación individualizada del riesgo cardiaco, instaurar las medidas terapéuticas necesarias (tratamiento farmacológico, intervenciones coronarias) y seleccionar las técnicas quirúrgica y anestésica más adecuadas para optimizar el estado perioperatorio del paciente.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Siempre se deben informar el paciente y sus familiares acerca del riesgo inherente a la cirugía y las implicaciones cardiovasculares para aquellos con patología cardiaca que serán llevados a cirugía no cardiaca. Se debe explicar y firmar los consentimientos informados para la anestesia, la cirugía y se debe realizar un manejo multidisciplinario. Cuando el paciente se interviene de forma emergente y no se obtuvieron previamente los consentimientos se deberá recordar el dar información a la familia del paciente acerca de la condición del paciente durante el transoperatorio.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
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ANEXOS Anexo 1 (3)
Anexo 2 (6)
Condiciones cardíacas activas
+ Sociedad Cardiovascular Canadiense * IM reciente: >7 días pero menor o igual a 1 mes (dentro de los 30 días)
Anexo 3 Basado en Htatky et al (24) y Fletcher et al (25)
Capacidad funcional
1 MET
4 MET
Usted puede: Cuidar de sí mismo? Comer, vestirse o ir al baño? Caminar en casa? Caminar 100m en plano a 3-5km/hc
4 MET
> 10 MET
Usted puede: Subir dos pisos de escaleras o caminar cuesta arriba? Correr una distancia corta? Realizar trabajos en casa, como limpiar el suelo y levantar o mover muebles pesados? Practicar deportes como natación, tenis, fultbol, baloncesto?
Anexo 4 Estimación del riesgo quirúrgico* (modificado de Boersma et al (12) ) Bajo Riesgo < 1% Riesgo Intermedio 1-5% Alto riesgo >5% Cirugía vascular Mamas Abdominal mayor y aórtica Cirugía vascular Dental Carótidas periférica Endocrina Angioplastia arterial periférica Ocular Cirugía de cabeza y cuello Neurológica/ortopédica mayor Ginecológica (Cirugía de cadera y columna) Cirugía renal, pulmonar/trasplante de Reconstructiva hígado Ortopédica menor (Cirugía de rodilla) Urológica mayor Urológica menor *Riesgo de infarto de miocardio y muerte cardíaca a los 30 días de la cirugía
Anexo 5 (6) Alto riesgo de angina inestable/IAMSEST Edad > 75 años Síntomas de isquemia las últimas 48 horas Dolor reposos de más de 20 minutos de duración Edema pulmonar Angina con S3, galope o estertores Soplo de insuficiencia mitral nuevo o que empeoró Hipotensión, bradicardia, taquicardia Cambios dinámicos del ST mayores o iguales a 1 mm Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo Biomarcadores cardiacos elevados (troponina)
Anexo 6
Anexo 7 (3)
Anexo 8 (6) Paso 1
Si
Cx Emergente?
Operar
No Paso 2
Si
Enf. Cardiacas activas?
Cancelar y exámenes
No Paso 3
Si
Cx de bajo riesgo
Operar
No Paso 4
Paso 5
Capacidad Funcional > 4 MET
Si
Operar
No o desconocida FR clínico
1-2
3 ó + Cx vascular Ex adicionales
Cx riesgo intermedio
Cx vascular
Operar con control de FC vs Pruebas no invasivas
Ninguno Cx riesgo intermedio Operar