GUIA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA CONDUCTIVA Autor: Augusto Enrique Anaya Hoyos. (Residente de anestesia Universidad CES) Roberto Carlo Rivera Díaz (Anestesiólogo CES).
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Esta guía busca unificar conceptos para facilitar el manejo que el anestesiólogo debe ofrecer a pacientes cuyo plan anestésico sea el uso de las técnicas neuroaxiales, ya sea como técnica anestésica o analgésica. Se resaltarán conceptos como indicaciones, contraindicaciones, uso en pacientes anticoagulados, etcétera. Se busca que el anestesiólogo tenga bases claras en cuanto al manejo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio con esta clase de técnicas.
POBLACIÓN OBJETO Estas guías son dirigidas al anestesiólogo, para ser aplicadas en los pacientes en los que la técnica anestésica pueda llegar a ser neuroaxial.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS Anestesia regional: Se refiere a la anestesia de un segmento del cuerpo, alcanzado por interrupción selectiva de la trasmisión nerviosa, sin la necesidad de alterar el nivel de conciencia del paciente (1). HTA: Hipertensión arterial. VI: Ventrículo izquierdo. AINE: Antiinflamatorio no esteroideo. TNS: Síntomas neurológicos transitorios. CVC: Catéter venoso central. T1 - T12: Vértebras torácicas 1- 12.
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L1- L5: Vertebras lumbares L1-L5. HBPM: Heparinas de bajo peso molecular.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitoria ASA básica. 2. Monitoria invasiva tipo catéter venoso central (CVC), línea arterial, sonda vesical, esta monitoria depende del tipo de paciente y de la cirugía a efectuar. 3. Diferentes tipos de agujas para raquídea y epidural. 4. Jeringas.
EPIDEMIOLOGÍA La anestesia regional, cuando se usa sola o en combinación con anestesia general, ofrece varias beneficios potenciales sobre la anestesia general sola: una disminución de la morbilidad y la mortalidad; analgesia postoperatoria superior, costo-efectividad, disminución en las complicaciones postoperatorias y un mejor curso en el postoperatorio (disminución en el uso de opioides y antieméticos, recuperación y alta más rápida y mayor satisfacción del paciente). (10) Desafortunadamente, a pesar de estos beneficios clínicos, la anestesia regional sigue siendo menos popular que la anestesia general. Quizás el más grande es que la anestesia general es mucho más eficaz y fiable que la anestesia regional. Incluso en manos expertas y con el uso de la estimulación del nervio puede fallar. Sin embargo como se mencionó anteriormente trae grandes beneficios. (10) Las técnicas conductivas son ampliamente utilizadas, siendo el método de elección para múltiples cirugías y procedimientos como una excelente opción para el manejo anestésico y analgésico.
ETIOLOGÍA El bloqueo espinal y epidural puede producir bloqueo simpático, analgesia sensitiva o anestesia y bloqueo motor, dependiendo de la dosis, la concentración o el volumen de anestésico local empleado. A pesar de estas similitudes, hay diferencias fisiológicas y farmacológicas significativas (2). La anestesia espinal requiere una pequeña masa del medicamento para producir sus efectos, en
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cambio, la anestesia epidural necesita el uso de una gran masa de anestésico local para producir su efecto farmacológico.
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. Antes de administrar una técnica de anestesia neuroaxial, el anestesiólogo debe realizar una evaluación preanestésica completa incluyendo antecedentes. Dependiendo de las patologías del paciente y del tipo de procedimiento a realizar, deberá decidir si requiere paraclínicos para completar la valoración. En el examen físico se evaluará vía aérea y el sistema cardiopulmonar, entre otros. Además se examinará la espalda para detectar escoliosis, signos de infección cutánea local y posibles alteraciones neurológicas. Se debe recordar la anatomía vertebral: Siete vértebras cervicales. Doce vértebras torácicas. Cinco vértebras lumbares Cuatro vértebras coccígeas. Tres curvaturas: Lordosis cervical y lumbar, y xifosis torácica. La longitud medular depende de la edad, esto es importante para ubicar el sitio de punción. Durante el primer trimestre de gestación la médula tiene una longitud igual a la de toda la columna vertebral. En el momento del nacimiento la médula se extiende hasta L3, en un 30% de los adultos va hasta T12 y en un 60% de éstos va hasta L1, es decir el 90% de la población adulta tiene la médula por encima de L1. Se debe recordar que en el 10% de la población la médula va hasta L3. Por lo que la punción de sebe realizar por debajo de L1-L2 (3). Para decidir entre anestesia espinal o epidural hay una serie de variables que deben ser consideradas: ¿Es el procedimiento de duración predecible? ¿El procedimiento es de duración impredecible, por lo que puede requerir una técnica combinada? ¿El paciente es candidato para la analgesia postoperatoria prolongada, por lo que se prefiere una técnica epidural continua? (2). Se debe escoger: 3
La técnica que requiere menor tiempo. La técnica que genere menores molestias al paciente. La técnica que requiera menor dosis de anestésico local. La técnica que tenga menor riesgo de cefalea postpunción y menor incidencia de hipotensión sistémica.
Indicaciones El bloqueo neuroaxial se puede realizar cuando el procedimiento quirúrgico se puede efectuar con un nivel sensitivo de anestesia que no produzca resultados adversos al paciente (Ejemplo: nivel sensitivo exageradamente alto). El nivel de analgesia sensorial requerido es de primordial importancia. La anestesia espinal baja (es decir, un nivel sensorial T10) implica una alteración fisiológica diferente a la de un bloque alto (T4). Esto alterará la elección de la técnica, según las condiciones del paciente para tolerar dichos cambios (2).
Contraindicaciones: Hay contraindicaciones absolutas y relativas, son (3):
Contraindicaciones absolutas: Rechazo del paciente. Coagulopatía. Infección en el sitio de inyección. Enfermedad neurológica indeterminada. Incremento de la presión intracraneana.
Contraindicaciones relativas: Infección en un sitio diferente al sitio de inyección. Desconocimiento de la duración de la cirugía. Los efectos fisiológicos del bloqueo neuroaxial son a menudo mal interpretados como complicaciones, su principal efecto es la hipotensión. Una clara distinción debe hacerse entre los efectos fisiológicos de una técnica anestésica y sus complicaciones (lo que implica un daño al paciente). Esta distinción es importante para determinar la ecuación de riesgo-beneficio de la técnica en cuestión (4).
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Efectos cardiovasculares El bloqueo neuroaxial lleva a una disminución de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. La simpatectomía que acompaña a las técnicas depende de la altura del bloqueo. El ritmo cardíaco durante un bloqueo neuroaxial alto normalmente disminuye como resultado del bloqueo de las fibras cardioaceleradoras que van desde T1 a T4 (2). La pregunta clínica de qué nivel de disminución de la presión arterial después de un bloqueo neuroaxial es aceptable queda por responder. Probablemente la respuesta seguirá siendo especulativa, porque la realización de investigaciones éticas en humanos, que permitan definir la disminución aceptable y segura de la presión arterial con el bloqueo neuroaxial, sería difícil. Lo importante es mantener una PAM que perfunda órganos vitales (2). Los factores de riesgo para hipotensión son: Hipovolemia. Hipertensión preoperatoria. Historia de HTA. Altura del bloqueo sensitivo. Edad menor a 40 años. Obesidad. Combinación de anestesia raquídea más anestesia general. Cirugía arterial. Reflejo Bezold – Jarish También conocido como reflejo cardioinhibitorio. Consta de la siguiente triada: bradicardia, hipotensión y colapso cardiovascular. Es mediado por baroreceptores localizados en la pared inferoposterior del VI. La disminución del flujo sanguíneo a nivel central, lleva a disminución del volumen ventricular con aumento de su contractilidad y tensión ventricular (3).
Efectos respiratorios Las alteraciones pulmonares en pacientes sanos después del bloqueo neuroaxial son de poca importancia. El volumen corriente se mantiene sin cambios durante la espinal alta, y la capacidad vital disminuye una pequeña cantidad de 4,05 a 3,73 litros. Esta disminución de la capacidad vital es el resultado de una disminución en el volumen de reserva espiratorio relacionado con la parálisis de los músculos abdominales e intercostales. Puede ocurrir paro respiratorio por un bloqueo neuroaxial alto (2). 5
Los pacientes afectados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica que dependen de los músculos accesorios para la ventilación adecuada deben tener vigilancia estrecha (3).
Función gastrointestinal Las náuseas y vómito pueden estar asociados con la realización de un bloqueo neuroaxial en hasta el 20% de los pacientes, y se relacionan principalmente con el peristaltismo gastrointestinal provocado por la actividad del parasimpático (vagal). La atropina es eficaz en el tratamiento de las náuseas asociadas con bloqueos neuroaxiales altos (T4) (5).
Función renal A pesar de la disminución en el flujo sanguíneo renal que acompaña a la anestesia neuroaxial, esta disminución tiene poca importancia fisiológica. Un aspecto de la función genitourinaria de importancia clínica es el hecho de que los bloqueos neuroaxiales, en ocasiones, producen retención urinaria. Aún así, no se debe implantar catéter vesical a todos los pacientes sometidos a anestesia neuroaxial. La retención urinaria ocurre, principalmente, cuando se usan opioides intratecales a altas dosis. En cualquier caso, es prudente evitar la administración de un volumen excesivo de soluciones cristaloides por vía intravenosa a los pacientes sometidos a anestesia espinal (principalmente si se utilizaron opioides intratecales) y garantizar la micción de todos los pacientes antes del alta (2).
Paciente anticoagulado (6) La anestesia neuroaxial reduce el riesgo de eventos embólicos por atenuación de la respuesta hipercoagulable.
Terapia antitrombótica Si a un paciente se le va a realizar terapia antitrombótica se debe revisar que no se le haya realizado punción lumbar, anestesia espinal o epidural, o administración de esteroides epidurales en los últimos 10 días. (Clase/Nivel evidencia1A) Si a un paciente se le ha administrado terapia antitrombótica recientemente, no se le debe abordar el neuroeje. (Clase/Nivel evidencia 1A)
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A los pacientes que se les haya administrado concomitantemente terapia antitrombótica y anestesia neuroaxial se les debe hacer monitoreo neurológico máximo cada dos horas. Si el paciente tiene catéter epidural se debe evitar medicamentos que alteren la función neurológica para poder estar realizando las valoraciones.
Heparina no fraccionada Profilaxis subcutánea dos veces al día: No hay contraindicación para la utilización de técnicas neuroaxiales. (Clase/Nivel evidencia 1B) Profilaxis subcutánea cuatro veces al día: Se debe realizar conteo plaquetario previo a la utilización de técnicas neuroaxiales. (Clase/Nivel evidencia 1C) Anticoagulación • • • •
No utilizar anestesia neuroaxial en pacientes con coagulopatías. Retardar una hora la administración de heparina después de la inserción de la aguja. Remover catéter dos a cuatro horas después de la última dosis de heparina, y evaluar estado de coagulación del paciente. Reiniciar la heparina una hora después del retiro del catéter. Monitorizar al paciente en el período postoperatorio para detectar tempranamente la presencia de bloqueo motor. Considerar la utilización de bajas dosis de anestésicos locales.
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) • • • •
•
El nivel de anti Xa no es confiable para predecir el riesgo de sangrado. No se aconseja su monitoreo habitual. La administración concomitante de antiplaquetarios y anticoagulantes con HBPM aumenta el riesgo de hematoma espinal. En caso de haberse administrado HBPM dos horas antes de la cirugía no se aconseja utilizar técnicas neuroaxiales porque el pico del efecto de éstas, se presenta durante la punción. Se debe asumir que el paciente que está recibiendo tromboprofilaxis preoperatoria tiene trastornos de la coagulación. En estos casos se recomienda que la punción se realice doce horas después de la última dosis de HBPM. En el paciente con dosis de anticoagulación con HBPM (1 mg/kg cada 12 horas, 1.5 mg/día de Enoxaparina o 120 U/kg de Dalteparina) se debe esperar 24 horas para realizar la punción.
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¿Cuándo reiniciar la HBPM en paciente con esquema de administración de dos veces al día? • • •
La primera dosis postoperatoria de HBPM se debe iniciar 24 horas después de la punción neuroaxial. Se debe retirar catéteres neuroaxiales antes de iniciar la tromboprofilaxis con HBPM. La aplicación de la primera dosis de HBPM se debe realizar dos horas después de retirar el catéter.
¿Cuándo reiniciar la HBPM en paciente con esquema de administración de una vez al día? • • • •
La primera dosis postoperatoria se debe administrar seis a ocho horas después de la anestesia. La siguiente dosis se debe administrar 24 horas después de la primera dosis. Es seguro dejar catéteres neuroaxiales, sin embargo si se van a retirar se debe hacer 10 a 12 horas después de la última dosis y la siguiente dosis se debe administrar dos horas después de retirar el catéter. No administrar otros medicamentos que alteren la coagulación.
Warfarina • •
• • • • • •
En pacientes con INR>3 y catéter neuroaxial se debe evitar la administración de la siguiente dosis o disminuirla. En los primeros tres días de la descontinuación de la Warfarina el estado hemostático no se ha recuperado del todo a pesar de tener adecuados niveles de INR. Se recomienda suspender la Warfarina 4 a 5 días antes del procedimiento y, aún así, verificar que el INR esté normal para proceder a utilizar técnicas neuroaxiales. Se debe realizar examen neurológico rutinario a paciente con analgesia epidural y terapia con Warfarina. Se recomienda utilizar dosis bajas de anestésicos locales para no alterar la valoración. En paciente con INR entre 1.5 y 3 se debe tener cuidado al retirar el catéter neuroaxial y revisar si está tomando otros medicamentos que alteren la coagulación. En el paciente que recibe la primera dosis de Warfarina 24 horas antes de la cirugía se debe evaluar el INR antes de utilizar una técnica neuroaxial. En pacientes con bajas dosis de Warfarina y analgesia epidural, se debe monitorizar el INR diariamente. Los catéteres neuroaxiales se deben retirar con un INR<1.5. Se debe hacer monitoreo neurológico en las siguientes 24 horas después de retirar. No existen recomendaciones para facilitar el retiro de un catéter neuroaxial en paciente con niveles de anticoagulación terapéuticos. 8
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Aspirina: No hay mayor riesgo de hematoma neuroaxial en paciente con ingesta de AINES y utilización de técnicas conductivas. No existen precauciones específicas para retirar catéteres en el neuroeje o monitoreo neurológico en pacientes consumiendo AINES. No se recomienda la utilización de técnicas neuroaxiales en paciente que consume AINES en combinación con otros medicamentos que alteren la coagulación.
Derivados tienopiridínicos y antagonistas de los receptores IIb/IIIa y técnicas neuroaxiales Se requiere suspender el Clopidogrel siete días y la Ticlopidina catorce días antes de utilizar una técnica neuroaxial. Para utilizar técnicas neuroaxiales en paciente con antagonistas del receptor IIb/IIIa se recomienda esperar hasta la normalización de la función plaquetaria. No se deben utilizar estos medicamentos en las cuatro semanas siguientes a un procedimiento quirúrgico. En caso de iniciar estos medicamentos en el postoperatorio, después de una técnica neuroaxial, se debe hacer monitoreo estricto de la función neurológica.
Inhibidores de la trombina (Desirudin, Lepirudin, Bivalirudin) No se recomienda el uso de técnicas neuroaxiales en pacientes que estén utilizando inhibidores de la trombina.
Fondaparinux El riesgo de hematoma espinal es desconocido. Se debe efectuar una punción única, atraumática. No se recomienda el uso de catéter. 9
Terapia herbal No contraindica la anestesia neuroaxial.
2. DIAGNÓSTICO. Es importante definir con exactitud los puntos de referencia del paciente. Si se va a colocar anestesia espinal, en general, las crestas iliacas marcan el espacio intervertebral entre la cuarta y quinta vértebra lumbar. Se puede trazar una línea imaginaria para localizar dicho espacio, se debe palpar el espacio entre las apófisis espinosas. Buscar el extremo superior del surco interglúteo para determinar la posición del hiato sacro. En los adultos el espacio L5-S1 es de alrededor de 10 cm (4 pulgadas) por encima de este punto. Esta medida en los adultos siempre debe ser distal a la terminación de la médula espinal en L1 por lo que tiene menor riesgo de punción de ésta. (1) Despendiendo del nivel de anestesia para la intervención quirúrgica y de la posibilidad de palpar el espacio intervertebral, se usará L3-L4 o L4-L5, no se recomienda aplicar la anestesia por encima de este nivel, para evitar lesionar la médula (3). Si se va a realizar una técnica epidural, dependiendo del nivel que se quiera alcanzar se puede colocar una epidural cervical, torácica o lumbar; la técnica es similar en las tres localizaciones.
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. En algunas situaciones difíciles es necesario el uso de ecografía y fluoroscopia, como son: Escoliosis Columna instrumentada Personas muy obesas Embarazadas Trastornos de la columna Tratamiento de pacientes con dolores crónicos de columna.
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4. MANEJO CLÍNICO. Se coloca al paciente en posición sentada con los pies apoyados en un banco en aras de aumentar el espacio por donde pasará la aguja, o acostado de acuerdo a condiciones clínicas. Previa asepsia y antisepsia se ubica el sitio de punción, se escoge el tipo de técnica (espinal o epidural) a usar, el tipo y número de aguja (puede ser Quincke o Whitacre para anestesia espinal o Tuohy para epidural). Siempre se debe infiltrar con anestésico local, el espacio escogido para la realización de la anestesia epidural. Si se desea se puede infiltrar en técnica espinal. Se le explica al paciente que debe bajar los hombros, apoyar el mentón en el pecho y relajarse. Si se va a efectuar la punción estando el paciente acostado, se le debe solicitar que adopte la posición fetal. Todo esto para facilitar el paso de la aguja a través de los tejidos blandos y óseos. Al realizar la punción, si se trata de técnica espinal, usando la vía de acceso de la línea media, los planos que se atravesarán son: Piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, duramadre, espacio subdural, aracnoides y espacio subaracnoideo. El nivel de bloqueo requerido dependerá de la cirugía a realizar (Anexo1). Para el bloqueo neuroaxial se usan principalmente anestésicos locales tipo amida como son Bupivacaína, Lidocaína y Ropivacaína. La elección del anestésico local depende de: La potencia de los anestésicos locales la cual se relaciona con su liposolubilidad. Cuando la liposolubilidad es baja se requiere concentraciones altas para lograr un bloqueo nervioso adecuado, y viceversa. La duración del efecto de los anestésicos locales depende de la unión a proteínas de cada fármaco. A mayor unión a proteínas, mayor duración. Los tres factores más importantes para determinar la distribución de los anestésicos locales son: Baricidad del anestésico. Posición del pacientes durante la inyección e inmediatamente después. Dosis del anestésico (Anexo 2 y 3).
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Existen coadyuvantes de la anestesia neuroaxial (Anexo 4). Las indicaciones exactas y efectos asociados a su uso son claros para algunos de ellos como el Fentanilo y la Morfina, y no tan claros y aún materia de debate para otros fármacos. Si la presión arterial disminuye a un nivel en el que el tratamiento se considera necesario, su puede usar Etilefrina o Fenilefrina en forma titulada. Recordar que la hipotensión no necesariamente responde al tratamiento con líquidos ya que es por simpatectomía y no por hipovolemia. Aún así puede haber una conjugación de ambos factores. Algunos autores consideran que la precarga con líquidos puede disminuir el riesgo de hipotensión (7). La disminución de la presión arterial es más gradual y de menor magnitud con la anestesia epidural que con la anestesia espinal (2). Al final de la cirugía se debe evaluar la escala de Bromage (4= puede mover las piernas sin limitación; 3= puede mover rodillas y tobillos, pero no las caderas; 2= incapaz de mover las rodillas, puede mover los tobillos únicamente; 1= incapaz de mover los tobillos) y el nivel sensorial para trasladar el paciente a recuperación y determinar el tiempo de estadía allí. La analgesia debe planearse con el esquema de analgesia multimodal utilizando analgésicos como Acetaminofén, Dipirona, AINES y opioides. Se debe tener cuidado si el paciente ya recibió dosis de opioide intratecal, pero no es una contraindicación absoluta para el uso de opioides IV si el paciente tiene dolor.
5. CONDUCTA Adecuada evaluación preoperatoria. Comunicación con el cirujano acerca del tiempo quirúrgico para elección de técnica anestésica, tipo de anestésico y dosis. La inestabilidad hemodinámica o la hipovolemia preoperatoria incrementan el riesgo de hipotensión como consecuencia de la anestesia neuroaxial. La hipertensión endocraneana puede llevar a herniación asociada a la utilización de técnicas neuroaxiales. Por ello se debe descartar dicha patología antes del inicio de la anestesia. Las anormalidades de la coagulación incrementan el riesgo de hematoma asociado a la técnica. Se debe valorar el estado del paciente al respecto. Se debe utilizar técnica aséptica y antisepsia estricta del sitio de punción para evitar complicaciones infecciosas. Completo lavado de manos y retiro 12
de joyas o uñas postizas, uso de guantes estériles, uso de máscarilla quirúrgica y uso de filtro bacteriano (8). Realice la punción lo más distal posible de L1 ya que allí termina el como medular en el 90% de la población adulta. Posición: Asegurar que el paciente esté cómodo, evitar y vigilar zonas de presión. Ventilación adecuada: Si la anestesia es neuroaxial se debe evaluar la saturación de oxígeno. Si ésta es <90% debe colocar oxígeno por cánula nasal. Corrija la hipotensión arterial.
ASPECTOS GENERALES El anestesiólogo que se enfrenta al paciente que se le dará anestesia neuroaxial debe proveer las mejores condiciones para el paciente, y óptimas condiciones operatorias para el cirujano. El profesional necesita del conocimiento de la fisiología, de las patologías del paciente y las consecuencias que podría tener esta técnica anestésica. El anestesiólogo debe conocer las condiciones generales del paciente, indicaciones o contraindicaciones de la anestesia neuroaxial.
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Siempre asegurar previamente que se cuente con adecuados accesos venosos, y tener disponibilidad de vasopresores.
Recomendaciones (9): El deterioro en la morfología y en la conducción nerviosa por el envejecimiento lleva a aumentar la sensibilidad de los axones nerviosos a los anestésicos locales. Esto, unido a la disminución de la depuración de los anestésicos, es la principal razón de la necesidad de reducir la dosis de anestésico local en los ancianos. Las dosis deben reducirse un 10% a 20%, principalmente mayores de 70 años. En el recién nacido y en todos los pacientes menores de cuatro meses de edad, cuando se utilizan bloqueos regionales, la dosis por Kg de anestésico local debe reducirse un 15%, con respecto a los niños mayores.
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En pacientes con disfunción renal se recomienda una pequeña reducción de la dosis (10% a 20%), en relación con el grado de insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia hepática los bloqueos de dosis única, generalmente, se puede realizar en forma segura con las dosis usuales de anestésicos locales. Sin embargo, en los pacientes con enfermedad hepática grave se hace necesario reducir la dosis (10 a 20%). En enfermedad cardiaca leve y bien controlada no hay razón para reducir la dosis de anestésico local. Sin embargo, en fallas cardiacas avanzadas la depuración de los fármacos se reduce a causa de la reducción del flujo sanguíneo hacia el hígado y los riñones. Esto implica la necesidad de reducir la dosis de anestésico local en un 10 a 20%. En el embarazo es necesario la reducción de la dosis de anestésicos locales usados en la anestesia epidural y espinal para el parto por cesárea. Esto se debe a cambios anatómicos (estrechamiento espacios) y cambios fisiológicos (mayor presión en el sitio de inyección y una mayor la sensibilidad de los nervios a los anestésicos locales) ocurridos en las últimas etapas del embarazo.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Siempre se debe informar el paciente y a sus familiares acerca del riesgo inherente a la cirugía y las implicaciones de la anestesia neuroaxial. Se debe explicar y firmar los consentimientos informados para la anestesia y la cirugía.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los asiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN 14
Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
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ANEXOS Anexo 1. Dermatomas comunes para procedimientos quirúrgicos Procedimiento
Nivel dermatoma
Cirugía abdominal superior
T4
Cirugía urológica, ginecológica e intestinal
T6
Resección trauretral de próstata
T10
Parto vaginal o cirugía de cadera
T10
Cirugía de extremidad inferior
L1
Cirugía de pie y tobillo
L2
Cirugía perineal y anal
S2 a S5 (Bloqueo en silla de montar)
Anexo 2. Dosis, duración e inicio de anestésicos locales usados en anestesia espinal Dosis (mg) HastaT10 Hasta T4
Duración (min) simple
Con 0.2 mg de adrenalina
Inicio (min)
De uso frecuente Lidocaína al 5% Bupivacaína al 0.7%
50 a 72 8 a 12
75 a 100 14 a 20
60 a 70 90 a 110
75 a 100 100 a 150
3a5 5a8
Menos frecuentes Tetracaína al 0.5% Mepivacaína al 2%
6 a 10 N/A
12 a 16 60 a 80
70 a 90 140 a 160
120 a 180 N/A
3a5 2a4
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Ropivacaína al 0.75% Levobupivacaína al 0.5% Cloroprocaína al 3%
15 a 17 10 a 15 30
18 a 20 N/A 45
140 a 200 135 a 170 80 a 120
N/A N/A 130 a 170
3a5 4a8 2a4
Anexo 3. Anestésicos locales para bloqueo epidural Fármaco Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína Ropivacaína Levobupivacaína
Concentración (%) 2 1 2 0.25 0.375 a 0.5 0.5 0.6 a 0.75 0.5
Inicio (min) 10 a 15 15 15 15 a 20
Duración simple/ + adrenalina (min) 80 a 120/120 a 180 90 a 160/160 a 200 Igual 160 a 220/180+
15 a 20
140 a 180/150+
15 a 20
160 a 220/180+
Anexo 4. Opioides espinales Morfina: 100 a 200 mcg para analgesia posoperatoria hasta por 24h; riesgo de depresión respiratorio tardía. Fentanilo: 10 a 25 mcg Incrementa la calidad y la duración de la anestesia espinal sin retrasar la Conveniente para anestesia espinal ambulatoria Con procaína y 2-cloroprocaína aumenta el prurito Es probable que actúe por captación sistémica.
recuperación
Vasoconstrictores Epidurales Adrenalina: 5 mcg/ml (1:200 000). La dosis total no debe exceder de 0.25 mg Prolongación eficaz del bloqueo y reducción de las concentraciones plasmáticas de Bupivacaína, pero escaso efecto en la duración. Efecto mínimo con Ropivacaína. La fenilefrina suele resultar en captación sistémica y reducción del gasto cardiaco Espinales Adrenalina: 0.2 mg intensificarían el bloqueo y prolongarán su duración. 17
Menos efecto en la duración de las dosis altas de Bupivacaína Ninguna ventaja en situaciones ambulatorias porque prolongan la recuperación y demoran el egreso. No se usan con 2-cloroprocaína Fenilefrina : posible efecto profundo en la duración del bloqueo, pero puede incrementar el riesgo de TNS Clonidina Epidural Dosis típica de 150 mcg o 2mcg/kg para 6 a 8 h de analgesia Analgesia aditiva cuando se combina con opiáceos Hipotensión más profunda cuando se aplica en el espacio epidural torácico superior Los efectos cardiovasculares no son significativamente mayores que los del anestésico local solo. Menos desaturación de oxígeno y retención urinaria respecto de los opioides, pero podría sedar. Espinal 15 mcg para anestésicos espinales en dosis bajas o casos de ambulación Las dosis más altas prolongarán el bloqueo motor y el tiempo de recuperación Se han usado dosis de hasta 150 mcg, pero con sedación y depresión cardiovascular crecientes. TNS: Síntomas neurológicos transitorios
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