GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA EN PACIENTES CON HIPOTIROIDISMO Autor: Juliana García Álvarez. (Residente de anestesia Universidad CES) José Vicente Iglesias Espinoza (Anestesiólogo CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Se pretende con esta guía, facilitar el manejo que el anestesiólogo debe ofrecer al paciente con hipotiroidismo que se presenta para cualquier tipo de cirugía. Se resaltarán aquellos conceptos comunes a los pacientes con esta patología para que el anestesiólogo tenga bases claras en cuanto a su manejo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Esta guía contribuye a que se garantice a los pacientes la pertinencia en el actuar medico y la seguridad que el acto anestésico merece.
POBLACIÓN OBJETO Estas guías son dirigidas al anestesiólogo, para ser aplicadas en los pacientes que se presentan con hipotiroidismo que van a ser llevados a cualquier tipo de cirugía.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS TSH: Hormona estimulante de tiroides. FC: Frecuencia cardiaca. VS: Volumen sistólico. RVP: Resistencia vascular sistémica. GC: Gasto cardiaco. EKG: Electrocardiograma. SNC: Sistema nervioso central.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía). 2. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, oxido nitroso y aire medicinal, vaporizadores de Isofluorane, Sevofluorane y Desflorane. 3. Aspirador con cánulas de aspiración. 4. Jeringas de 3, 5 ,10 y 20 mililitros con agujas calibre 18, 20 y 22G. 5. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Almidones. 6. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaringeas y nasofaringeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales). 7. Sonda vesical. 8. Bombas de infusión. 9. Mesa de cirugía. 10. Camilla. 11. Apoyadores de brazos. 12. Fuente de oxígeno en sala de recuperación con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o Ayre-Rees. 13. Aspirador disponible y funcionando en sala de recuperación. 14. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio, Sulfato de Magnesio, Lípidos para manejo de toxicidad de anestésicos locales. 15. Desfibrilador.
16. Monitoria invasiva tipo catéter venoso central (CVC), línea arterial, etcétera, dependiendo de la patología, cirugía y estado clínico del paciente.
EPIDEMIOLOGÍA El hipotiroidismo clínico está presente en el 0.1 a 2% de la población, sin embargo hasta el 15% de las personas pueden tener hipotiroidismo subclínico, de estos el 5 a 18% progresan a hipotiroidismo clínico por año. La prevalencia aumenta hasta 5% en mayores de 50 años2, 4, 5, 6, 7. En Estados Unidos la prevalencia de hipotiroidismo es del 0.3% y hasta del 4.3% de las personas tienen hipotiroidismo subclinico o leve14. Esta patología afecta diez veces más al sexo femenino que al sexo masculino2,5, 6,7 . El 95% de los casos de hipotiroidismo son de origen primario, es decir que el trastorno se origina en la glándula tiroides6.
ETIOLOGÍA El hipotiroidismo puede ser de origen central o de origen primario como decíamos anteriormente. El de origen central se produce por una alteración fuera de la tiroides, en el eje hipotálamo – hipófisis – tiroides, y se puede subdividir en secundario, donde el defecto está en la hipófisis, y terciario donde la alteración se encuentra en el hipotálamo1, 2, 6, 7. El hipotiroidismo central solo corresponde al 5% de los casos y se caracteriza por un descenso en la producción de TSH, lo que resulta en una disminución en la producción de hormonas tiroideas1, 2, 6, 7. El hipotiroidismo primario se produce por una alteración en la producción de hormonas tiroideas por parte de la glándula tiroides. La principal causa de este tipo de hipotiroidismo es la iatrogénica por tratamientos ablativos de la glándula o por irradiación de la misma. La principal causa no iatrogénica es la tiroiditis de Hashimoto donde hay una destrucción autoinmune de la glándula tiroidea. Otra causa muy común de hipotiroidismo es la deficiencia de yodo que se presenta principalmente en los países subdesarrollados1, 2, 6, 7.
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. Los objetivos de la evaluación preoperatoria del paciente con hipotiroidismo son la detección de los pacientes con hipotiroidismo de novo o subclínico, detectar que órganos están siendo afectados por la enfermedad para estratificar el riesgo del paciente, y evaluar el estado de control actual de la patología. El hipotiroidismo puede afectar a casi todos los órganos del cuerpo haciendo que el riesgo perioperatorio sea más alto, por esta razón se debe detectar los casos no diagnosticados aún6, 7, 13, 15, 16. Siempre se debe sospechar esta patología cuando el paciente presenta los siguientes signos y síntomas1-7: Fatiga. Debilidad. Depresión. Alteraciones del sueño y de la memoria. Alteraciones menstruales. Letargo. Intolerancia al frio. Aumento de peso. Constipación. Cambios en la voz. Edema periorbitario. Pretibial. El hipotiroidismo subclínico se caracteriza por niveles altos de TSH con niveles normales de hormonas tiroideas, generalmente el paciente no presenta ningún síntoma, pero se ha demostrado que incluso este tipo de hipotiroidismo puede aumentar el riesgo de complicaciones perioperatorias. Por esta razón y debido a que su prevalencia es hasta del 15%, se debe hacer tamizaje a pacientes que tengan uno o más síntomas, presenten bocio, tengan historia personal de enfermedades autoinmunes, historia familiar de hipotiroidismo, antecedente de radiación en cabeza y cuello, que estén utilizando Litio, Interferón alfa o Amiodarona y que tengan edad avanzada. La historia clínica y el examen físico del paciente hipotiroideo en la consulta preanestésica se deben enfocar en hallar signos y síntomas de alteración de órgano blanco: Alteraciones cardiovasculares 6, 7, 13, 16:
Disminución de la FC, GC, VS y volumen sanguíneo. Aumento de la RVP. Signos de falla cardiaca cuando la patología no está bien compensada. Disminución del tono simpático por disminución la actividad de los receptores beta y del número de receptores.
Hiponatremia y edema por limitación en la excreción de agua libre debido a hipoperfusión renal 6 13, 16. Alteraciones pulmonares6, 13, 16:
Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia. Disminución de los volúmenes pulmonares. Disminuciónde la fuerza de los músculos respiratorios.
A nivel gastrointestinal el vaciamiento gástrico puede estar disminuido e incluso se puede presentar íleo adinámico13. Es frecuente que estos pacientes estén anémicos y algunos pueden tener alteraciones plaquetarias y de la coagulación13. Es muy importante durante la evaluación de la vía aérea descartar la presencia de macroglosia, que es un hallazgo frecuente en estos pacientes, o bocio porque nos pueden indicar que el paciente puede presentar vía aérea difícil6. Por todo lo anterior es muy importante detectar los pacientes que no están bien compensados de su patología, ya que todos estos cambios se revierten con un adecuado control metabólico. El paso a seguir en la consulta preanestésica es clasificar a nuestro paciente en uno de los siguientes grupos6, 7: Paciente asintomático o hipotiroidismo subclínico: Hipotiroidismo leve. Hipotiroidismo moderado: Con síntomas inespecíficos, TSH elevada y T4 normal o baja. Hipotiroidismo severo (coma mixedematoso). Los pacientes con hipotiroidismo subclínico o levemente sintomáticos pueden ser llevados a cirugía electiva pero los demás no se deben operar electivamente. Idealmente el paciente debe estar eutiroideo clínicamente4, 6, 7, 15, 16.
Si el paciente requiere inicio de terapia de reemplazo hormonal (Levotiroxina) o aumento de la dosis se debe esperar quince días para poder realizar la intervención quirúrgica electiva7.
2. DIAGNÓSTICO. El diagnostico de hipotiroidismo se hace con la medición de TSH y hormonas tiroideas. Hipotiroidismo subclínico: TSH entre 4 y 15 mIU/mL y hormonas tiroideas normales Hipotiroidismo clínico: TSH mayor de 4 mIU/ml más aumento de hormonas tiroideas. Es importante tener en cuenta que si el paciente esta eutiroideo o asintomático no es necesario realizar estudios diagnósticos para detectar las posibles complicaciones de esta patología.
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Todo paciente hipotiroideo debe tener una TSH reciente, idealmente en las 6 a 12 semanas previas a la cirugía. Es importante realizar los siguientes paraclínicos y así detectar de forma temprana complicaciones del hipotiroidismo que puedan entorpecer el manejo anestesico17: Cuadro hemático. Electrolitos. Pruebas de función renal. EKG.
4. MANEJO CLÍNICO. Los pacientes hipotiroideos son mucho más sensibles a todos los fármacos depresores del sistema nerviosa central. Por ello se recomienda no administrar sedantes en el pre, intra y postoperatorio, o utilizarlos en dosis bajas y solo en los casos en los que el beneficio supera el riesgo7. Por la razón previamente expuesta varios autores recomiendan la utilización de anestesia regional siempre que sea posible.
Cuando se va a utilizar anestesia general hay que tener en cuenta que estos paciente pueden tener retardo del vaciamiento gástrico y por ello más riesgo de broncoaspiración7. La Ketamina puede ser un inductor adecuado en estos pacientes por sus efectos sobre la función cardiovascular. Las dosis de los demás inductores y gases anestésicos deben ser menores ya que los pacientes hipotiroideos son más sensibles a sus efectos cardiodepresores7. El uso de relajantes neuromusculares no está contraindicado en estos pacientes pero es importante saber que, debido a la disminución en la actividad muscular esquelética que tienen, son mucho más sensibles a estos medicamentos y, por esta razón lo ideal es siempre utilizar monitoreo de la relajación neuromuscular 7. El monitoreo invasivo se debe individualizar dependiendo del estado general del paciente, así como el tipo de cirugía que se va a realizar. El despertar de estos pacientes puede ser mas demorado por todos sus cambios fisiológicos7. Se debe evitar a toda costa la hipotermia en el transoperatorio y por esta razón es muy importante el monitoreo de la temperatura16. La extubación se debe realizar con el paciente despierto para evitar el riesgo de broncoaspiración.
5. CONDUCTA No existe en la literatura actual una cifra de TSH que nos diga si el paciente puede ser llevado a cirugia, lo mas importante para tomar esta decision son los sintomas del paciente. Como se menciono anteriormente, si el paciente tiene hipotiroidismo leve a moderado puede ser llevado a cirugia sin ningun inconveniente, teniendo en cuenta las recomendaciones anestesicas anteriores. I. COMA MIXEDEMATOSO4, 6, 7 Es una complicación rara del hipotiroidismo que generalmente se presenta en el periodo postoperatorio y su mortalidad es hasta del 60%. Se caracteriza por la presencia de estupor o coma, hipotermia, bradicardia, hipotensión, hiponatremia severa e hipoventilación y falla cardiaca. Puede ser desencadenada por infecciones, medicamentos (depresores del SNC, Amiodarona, Litio, etcétera), hipotermia y trauma quirúrgico.
El diagnostico del coma mixedematoso es clínico. La piedra angular del tratamiento es la administración de hormona tiroidea, idealmente Levotiroxina venosa con un bolo inicial de 300 a 500mg en 30 minutos y luego una dosis de sostenimiento de 50 a 100mg/día vía oral. En caso de no tener hormona tiroidea venosa se puede administrar la presentación oral por sonda nasogástrica, teniendo en cuenta que el inicio de acción será mucho más lento. Se recomienda utilizar esteroides para el manejo de una posible insuficiencia suprarrenal asociada que es frecuente en los pacientes hipotiroideos: Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas. Administrar líquidos endovenosos con dextrosa. Se debe brindar soporte ventilatorio y hemodinámico. Si se requiere manejo inotrópico se debe preferir los inhibidores de la fosfodiesterasa como el Milrinone, ya que su mecanismo de acción no depende de receptores beta. Se debe corregir los trastornos hidroelectrolíticos, especialmente la hiponatremia. Generalmente estos pacientes mejoran en 24 a 48 horas con el manejo indicado.
ASPECTOS GENERALES El anestesiólogo que se enfrenta al paciente hipotiroideo, debe proveer las mejores condiciones para el paciente, lo que implica un adecuado conocimiento de la fisiopatología de esta entidad y sus complicaciones asociadas, crónicas y agudas, como es el coma mixedematoso. En la evaluación preoperatoria se debe hacer un enfoque directo hacia las complicaciones de esta patología, hacer una adecuada evaluación de la vía aérea del paciente ya que muchos de estos pacientes pueden ser vía aérea difícil debido a la presencia de macroglosia y bocio. Se debe establecer el nivel de control metabólico del paciente para evitar complicaciones intra o postoperatorias, e idealmente (pero no indispensablemente) el paciente debe estar eutiroideo clínicamente para poder ser llevado a cirugía electiva. Estos pacientes se deben considerar de estomago lleno por el retardo en el vaciamiento gástrico lo que los hace más susceptibles a la broncoaspiración.
El tipo de monitoreo a utilizar depende del estado clínico del paciente y del tipo de cirugía que se va a realizar. Es importante entender que los pacientes hipotiroideos son mucho más sensibles a los depresores del sistema nervioso central y a los relajantes neuromusculares.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Siempre se debe informar al paciente y a sus familiares acerca del riesgo inherente a la cirugía y las implicaciones anestésicas del hipotiroidismo. Se deben explicar y firmar los consentimientos informados para la anestesia y la cirugía. Cuando el paciente se interviene de forma emergente y no se obtuvieron previamente los consentimientos se deberá recordar el dar información a la familia del paciente acerca de la condición del paciente durante el transoperatorio.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
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