GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA CIRUGÍA NO CARDÍACA EN EL PACIENTE CON VALVULOPATÍA Autor: Augusto Enrique Anaya Hoyos. (Residente de anestesia Universidad CES) Luis Fernando Orozco Salazar (Anestesiólogo CES).
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Brindar a los anestesiólogos pautas en pro unificar el manejo perioperatorio del paciente con valvulopatía que va para cirugía no cardiaca y así disminuir las complicaciones que puedan derivarse de esta práctica.
POBLACIÓN OBJETO La presente guía está dirigida a anestesiólogos encargados del cuidado y manejo de pacientes con valvulopatia para cirugía no cardiaca.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS EKG: Electrocardiograma. EA: Estenosis aortica. EM: Estenosis mitral. RVA: Recambio valvular aórtico. VAP: Valvuloplastia aortica percutánea. PSAP: Presión sistólica de arteria pulmonar. FA: Fibrilación auricular. VO: Vía oral. IV: Intravenosa.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía). 2. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, oxido nitroso y aire medicinal, vaporizadores de Isofluorane, Sevofluorane y Desflorane. 3. Aspirador con cánulas de aspiración. 4. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Almidones. 5. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales). 6. Sonda vesical. 7. Bombas de infusión. 8. Mesa de cirugía. 9. Camilla. 10. Apoyadores de brazos. 11. Fuente de oxígeno en sala de recuperación con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o Ayre-Rees. 12. Aspirador disponible y funcionando en sala de recuperación. 13. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio, Sulfato de Magnesio, Lípidos para manejo de toxicidad de anestésicos locales. 14. Disponibilidad inmediata de hemoderivados. 15. Desfibrilador. 16. Monitoreo invasivo según requerimientos del paciente.
EPIDEMIOLOGÍA La presencia de valvulopatia reumática, que es una de las principales causas de valvulopatia en los pacientes que son sometidos a cirugía, está íntimamente ligada a las condiciones socioeconómicas y culturales: desnutrición, hacinamiento, falta de prevención. Como ejemplo de ello es el hecho de que continúa siendo endémica en muchos países asiáticos y suramericanos, y está prácticamente erradicada en los EE.UU y Europa. Las valvulopatías son menos comunes en los países industrializados, siendo más común en ellos la enfermedad coronaria o la Hipertensión arterial. Esto se explica por tener mejor profilaxis para streptococo; ha disminuido la incidencia de valvulopatias de origen reumático, y al aumentar la esperanza de vida, aumenta la etiología degenerativa (4). La estenosis aortica y la insuficiencia mitral son las principales valvulopatias en países desarrollados, mientras que en los países en vías de desarrollo, como el nuestro, las principales son insuficiencia aortica y estenosis mitral4.
ETIOLOGÍA Las válvulas pueden afectarse por infecciones, por traumatismos, por envejecimiento, etc. Hace años la causa fundamental era la fiebre reumática, una enfermedad infrecuente ahora en los países desarrollados (1, 4). En la actualidad, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida, han aparecido otras formas de valvulopatía. La más frecuente es la valvulopatía degenerativa en pacientes ancianos, que consiste en el envejecimiento, endurecimiento y calcificación de las válvulas, lo que limita su movilidad y afecta su funcionamiento (2).
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. En la evaluación preoperatoria del paciente con enfermedad valvular podemos encontrar dos escenarios (5): El paciente con un soplo cardiaco nunca antes estudiado. El paciente con antecedente de enfermedad valvular, ya sea tratada o no.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SOPLO CARDIACO: La auscultación es la principal herramienta para detectar un soplo y ver sus características. Según estos hallazgos el paciente puede requerir pruebas diagnósticas que identifiquen su causa y el estado de su patología cardiaca (5).
Al encontrar un soplo, puede tratarse de simples cambios fisiológicos pero también puede ser una pista importante que nos indique que el paciente verdaderamente presenta una patología valvular que lo explique. Para esto tenemos test invasivos y no invasivos, los que nos ayudaran con el diagnostico (Ver recuadro diagnóstico) (4, 5).
PACIENTE CON ENFERMEDAD VALVULAR DIAGNOSTICADA: La evaluación preoperatoria del paciente con valvulopatía cardiaca debe incluir (5):
Evaluación de la severidad de la enfermedad. Grado de disfunción de la contractilidad miocárdica. Presencia de enfermedad mayor de otro sistema.
Signos y síntomas para indagar (2, 4, 5):
Disfunción miocárdica: Disnea, ortopnea y fatigabilidad rápida. Aumento de la actividad simpática: Ansiedad, diaforesis y taquicardia en reposo. Falla cardiaca: Crépitos basales, distensión venosa yugular, tercer ruido cardiaco en el examen físico.
Una cirugía electiva solo debe realizarse una vez esté compensada la falla cardiaca y optimizada la función miocárdica (2). Un aspecto muy importante a evaluar es la tolerancia del paciente al ejercicio y así evaluar la reserva cardiaca en presencia de enfermedad valvular2. Los pacientes NYHA III y IV tienen elevado riesgo perioperatorio por lo cual debe considerarse corregir primero la patología valvular, realizar cateterismo cardiaco o modificar la solución quirúrgica que lo lleve a la cirugía no cardiaca (2). Hay que establecer a qué tipo de cirugía va a ser sometido el paciente y cuál es su riesgo (1):
Riesgo elevado (>5%): Cirugía mayor de urgencia (principalmente en ancianos), cirugía vascular, cirugías que conlleven grandes cambios de fluidos y/o perdidas sanguíneas. Riesgo intermedio (1 a 5%): Endarterectomia carotidea, cirugía de cabeza y cuello, cirugía intraperitoneal o intratorácica, cirugía ortopédica, cirugía de próstata. Riesgo bajo (<1%): Procedimientos endoscópicos, procedimientos superficiales, cirugía de catarata y cirugía de mama.
ENFERMEDAD VALVULAR ESPECÍFICA ESTENOSIS AÓRTICA (EA):
Los pacientes que presentan estenosis aortica severa son los que presentan un riesgo más alto (4).
Para cirugía no cardiaca en este tipo de pacientes, es de vital importancia indagar si el paciente tiene síntomas o no. Se debe tener un estricto control hemodinámico (4).
Debe sopesarse riesgo/beneficio según las posibles complicaciones cardiacas que pueda presentar el paciente, y también si es imprescindible la cirugía no cardiaca (2).
Es importante el control de la frecuencia cardiaca para garantizar un adecuado llenado ventricular, adecuado volumen de eyección y por lo tanto buen llenado de coronarias (2).
En pacientes asintomáticos es seguro hacer una cirugía no cardiaca de riesgo entre bajo y moderado (2).
Si la cirugía es de alto riesgo debe evaluarse al paciente para un recambio valvular aórtico, incluyendo coronariografía, para descartar enfermedad arterial coexistente (2).
Se prefiere el recambio valvular según factores como: Severidad de la EA, probabilidad de desarrollar síntomas precoces y estado general del paciente2.
En pacientes sintomáticos debe considerarse el recambio valvular, aun en pacientes que requieran cirugía de bajo o moderado riesgo (2).
La bioprótesis es preferida para evitar problemas de anticoagulación durante la cirugía no cardiaca posterior (2).
ESTENOSIS MITRAL (EM):
Cuando no es severa, los procedimientos quirúrgicos no cardiacos son de bajo riesgo (2).
En los pacientes asintomáticos con EM significativa y PSAP<50, la cirugía no cardiaca puede realizarse con bajo riesgo. Tener presente que la presencia de una FA súbita puede producir deterioro abrupto del estado hemodinámico del paciente (2).
En pacientes sintomáticos o con PSAP>50 debe hacerse corrección de la valvulopatía antes de la realización de la cirugía no cardiaca (2).
Administrar ansiolíticos para disminuir la presencia de taquicardia por ansiedad, teniendo precaución en evitar una depresión respiratoria ya que estos pacientes pueden ser más propensos a ella (2).
Evaluar la presencia de hipotensión ortostática secundaria a hipovolemia por diuréticos (2).
Continuar anticoagulación para cirugía menor (2).
La FA se presenta en 30 a 40% de los pacientes con EM y tiene significativas consecuencias hemodinámicas. Es más común en pacientes ancianos y se asocia a peor pronóstico, aumentando la incidencia de embolización arterial, principalmente cerebrovascular (2).
El manejo agudo de la FA consiste en realizar anticoagulación con heparina y efectuar control de la frecuencia cardiaca. La Digoxina IV y los bloqueadores son útiles para control de la frecuencia ventricular. Si hay inestabilidad hemodinámica debe hacerse desfibrilación eléctrica con heparina antes, durante y después del procedimiento (2).
Los pacientes con FA de duración mayor de 24 a 48 horas, sin recibir anticoagulación, tienen mayor riesgo de embolización después de la cardioversión (2).
INSUFICIENCIA AÓRTICA Y MITRAL:
En la insuficiencia aórtica o mitral no significativas, los procedimientos quirúrgicos se consideran de bajo riesgo (2).
En pacientes asintomáticos con función ventricular izquierda preservada e insuficiencia mitral o insuficiencia aórtica severas, la cirugía no cardiaca es de bajo riesgo (2).
En pacientes sintomáticos o con función ventricular izquierda afectada (fracción de eyección <30%), la cirugía no cardiaca debe realizarse cuando sea estrictamente necesario (2).
Antes de la cirugía debe optimizarse el manejo medico del paciente con insuficiencia cardiaca (2).
PROLAPSO DE VÁLVULA MITRAL:
Es común en mujeres jóvenes. Se presenta con dolor precordial, palpitaciones o síncope (2).
Los hombres mayores de 55 años, con esta patología, tienen más riesgo de endocarditis (2).
Continuar B-bloqueadores si el paciente los viene tomando (2).
No hay hallazgos específicos del EKG que se relacionen con un peor pronóstico (2).
Evaluar signos de falla cardiaca (2).
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA:
Su principal causa es la dilatación el anillo tricuspídeo por aumento de la presión pulmonar (2).
Se debe corregir en pacientes con compromiso multivalvular (2).
Las alteraciones de la VÁLVULA PULMONAR generalmente se diagnostican y se tratan en la infancia, al igual que la ESTENOSIS TRICUSPIDEA (2).
PROFILAXIS PARA ENDOCARDITIS Debe darse profilaxis antibiótica para endocarditis a los siguientes pacientes, antes de cualquier procedimiento quirúrgico u odontológico (1, 2, 3):
Pacientes con válvula protésica. Historia de endocarditis infecciosa. Pacientes con cardiopatía cianosante compleja. Pacientes con malformación valvular congénita o adquirida. Pacientes que van para reemplazo valvular. Pacientes con cardiomiopatía hipertrófica cuando hay obstrucción latente u obstrucción en reposo. Pacientes con prolapso de válvula mitral y evidencia auscultatoria de regurgitación valvular y/o engrosamiento de las valvas en la ecocardiografía. Valvulopatía después de trasplante cardiaco. Pacientes con corrección de cardiopatía congénita, los primeros seis meses después de la cirugía.
Régimen antibiótico para profilaxis para endocarditis bacteriana (1, 2, 3): Amoxicilina 2 g VO una hora antes del procedimiento. Imposibilidad para la vía oral. Ampicilina 2 g IV una hora antes del procedimiento. Alergia a la penicilina (1, 2, 3): Claritromicina o Azitromicina 500 mg VO una hora antes de procemiento. Cefalexina 2 g VO una hora antes del procedimiento. Clindamicina 600 mg VO una hora antes del procedimiento. Alergia a penicilina mas imposibilidad para la vía oral (1, 2, 3):
Cefazolina o Ceftriaxona 1 g IV o IM 30 min antes del proc. Clindamicina 600 mg IV o IM 1 h antes del procedimiento.
PACIENTE CON PRESENCIA DE VÁLVULA PROTÉSICA Las válvulas protésicas pueden ser mecánicas o biológicas. Las válvulas mecánicas son más duraderas (20 a 30 años) y son mas trombogénicas; se prefieren en pacientes jóvenes, con larga expectativa de vida o que requieren anticoagulación por otra causa. Por otro lado las bioprotésicas son menos duraderas (10 a 15 años) y son menos trombogénicas y no requieren anticoagulacion por largo tiempo. Se prefieren en pacientes ancianos o en quienes no toleren la anticoagulación (1, 2). Evaluación de la función de la prótesis valvular: Es indispensable evaluar la función de la prótesis en paciente que va para cirugía no cardiaca. Se debe valorar (1, 2):
Cambios en intensidad y cualidades de los clics. Aparición de soplo nuevo. Puede usarse ecocardiograma transtorácico, transesofágico o resonancia magnética nuclear. El cateterismo cardiaco permite evaluar el gradiente de presión transvalvular y el área efectiva valvular de la prótesis.
Complicaciones de las prótesis valvulares (2):
Trombosis valvular. Embolización sistémica. Falla estructural. Hemolisis. Flujo paravalvular. Endocarditis.
Manejo de anticoagulación en el paciente con prótesis valvular (5): Para la cirugía no cardiaca, los pacientes pueden necesitar suspensión da la anticoagulacion, poniendo en riesgo principalmente a los pacientes con prótesis mecánica y FA, de desarrollar tromboembolismo venoso o arterial. Este riesgo es de 5 al 8%.
Todo paciente con válvula mecánica necesita anticoagulación con Warfarina (2, 5), manteniendo un INR de 2,5 a 3,5 (5). Pacientes con válvula biológica sin factores de riesgo para tromboembolismo, pueden ser tratados solo con aspirina (5). Aspirina más Warfarina debe usarse en pacientes con prótesis biológica con factores de riesgo para tromboembolismo o en pacientes con válvula mecánica (5).
La anticoagulación puede continuarse en pacientes por con prótesis valvular quienes van para cirugía menor y que implica mínimo riesgo de sangrado (5). Cuando el paciente es programado para cirugía mayor, debe suspenderse la Warfarina tres a cinco días y hacerle terapia puente con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular hasta el día antes o el mismo día de la cirugía (1, 2, 5). La heparina debe reiniciarse en el posoperatorio cuando haya pasado el riesgo de sangrado (2, 5). Cuando sea posible, debe evitarse someter a cirugía a un paciente en el primer mes después de un evento tromboembólico (5).
2. DIAGNÓSTICO. El ecocardiograma es la prueba más útil para el diagnostico, severidad y pronostico de las valvulopatías (2). Se recomienda en: Paciente asintomático con soplos diastólicos, continuos, soplos holosistólicos, sistólicos tardíos, soplos asociados a clics de eyección o soplos irradiados al cuellos o al dorso (1, 2). Paciente con soplo cardiaco más signos y síntomas de falla cardiaca, isquemia miocárdica o infarto, sincope, tromboembolismo, endocarditis infecciosa y otra evidencia clínica de enfermedad cardiaca estructural2. Paciente con soplo grado >3 (1,2, 5). Puede ser útil en pacientes con soplos asociados a otro hallazgo anormal en el EKG o en Rayos X de tórax (1, 2, 5). Muchos de los soplos pueden ser inocentes y no requerir otro tipo de estudio. Las características de estos soplos son las siguientes (2): Grado 1 ó 2 de intensidad en el borde esternal izquierdo. Patrón sistólico de eyección. Intensidad normal y desdoblamiento del segundo ruido cardiaco. No otro sonido o soplo anormal. No evidencia de hipertrofia ventricular, dilatación, y ausencia de aumento de la intensidad del soplo con la maniobra de Valsalva, o al cambiar de posición de pie a cuclillas.
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. EKG y Rayos X de tórax: Para todos los casos. Ecocardiograma: Estudio de soplo de novo (ver indicaciones anteriores) y NYHA II, III, IV. BUN, creatinina, ionograma, gases arteriales y glicemia: NYHA >II.
4. MANEJO CLÍNICO. La monitoria durante el transoperatorio, debe incluir monitoreo ASA básico, el cual es suficiente para pacientes NYHA I; en pacientes con NYHA más altos debe incluirse (2): Gasto urinario. Línea arterial. PVC. Catéter de arteria pulmonar cuando hay compromiso importante del gasto cardiaco y/o hipertensión arterial pulmonar importante.
ESTENOSIS AÓRTICA (1, 2): Debe preferirse anestesia general antes que la anestesia regional. La inducción con opioides puede ser útil en pacientes con compromiso ventricular izquierdo. Debe usarse un inductor que no produzca disminución marcada de las resistencias sistémicas. Mantenimiento de la anestesia con agente volátil mas opioide u opioide solo. Si hay compromiso de la función ventricular, evite medicamentos depresores cardiacos como los anestésicos inhalados. Usar relajantes musculares que tengan los mínimos efectos hemodinámicos posibles.
INSUFICIENCIA AÓRTICA (1, 2): El objetivo es mantener el volumen de eyección (2). Evitar bradicardia, teniendo una frecuencia cardiaca de 80/min. Evitar aumento de resistencia vascular. Minimizar depresión miocárdica. Tener en cuenta lo anterior para la inducción anestésica. Isofluorane, Sevofluorane y Desfluorane son buena elección en pacientes con mínima disfunción ventricular izquierda y pueden asociarse a un opioide. Pacientes con disfunción ventricular izquierda severa debe considerarse anestesia solo con opioide. Optimizar los parámetros ventilatorios en pro de tener una adecuada oxigenación y adecuada eliminación de CO2. Usar atropina en caso de bradicardia. Tener buen volumen intravascular para asegurar una adecuada precarga. No requiere monitoreo invasivo en cirugía menor.
ESTENOSIS MITRAL (1, 2): En el manejo anestésico de pacientes con estenosis mitral, debe prevenirse y tratarse todas las causas posibles de disminución del gasto cardiaco y de edema pulmonar (taquicardia sinusal, FA, medicamentos que disminuyan las resistencias vasculares sistémicas, hipoxemia, hipercapnia, etcétera). Para la inducción evitar la Ketamina por el aumento que produce de la frecuencia cardiaca. Para la intubación y relajación muscular evitar agentes que acusen taquicardia e hipotensión por liberación de histamina. Escoger anestesia regional si las pruebas de coagulación lo permiten. Usar anestesia balanceada para tener un mejor control hemodinámico. Al revertir el relajante muscular, hacerlo de una manera pausada con buscando evitar un aumento marcado de la frecuencia cardiaca. Tener cuidado con planos superficiales de anestesia que puedan causar taquicardia. Evitar la sobrecarga hidirca que conlleve a edema pulmonar.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA (1, 2): El objetivo en el manejo de estos pacientes es mantener un adecuado volumen intravascular y una presión venosa central normal. Vasodilatadores y ventilación con presión positiva pueden ser deletéreos al disminuir significativamente el retorno venoso. Usar para la anestesia medicamentos que tengan algún efecto vasodilatador pulmonar y mantengan el retorno venoso. Es importante el monitoreo de presión en la aurícula derecha.
INSUFICIENCIA MITRAL (1, 2): Prevenir la bradicardia. Prevenir el aumento en la resistencia vascular sistémica. Minimizar la depresión miocárdica inducida por medicamentos. Monitorizar la magnitud de la regurgitación por catéter de arteria pulmonar y/o ecocardiografía, sopesando riesgo/beneficio. Hacer inducción con medicamentos que no aumenten la resistencia vascular sistémica, y usar relajante musculares con mínimos efectos hemodinámicos. Sevofluorane, Isofluorane y Desfluorane son recomendados para el mantenimiento. Cuando la función miocárdica está muy comprometida se recomienda el uso de anestesia con opioides. Ajustar la ventilación mecánica para obtener los mínimos efectos en el estado acido base. Mantener un adecuado volumen intravascular.
PROLAPSO DE VALVULA MITRAL (1, 2): La mayoría de los pacientes toleran cualquier técnica anestésica pero hay que tener cuidado con la depresión miocárdica. Se deben tener en cuenta los mismos aspectos de la insuficiencia mitral. Tener un buen volumen intravascular. Para la inducción evitar una prolongada disminución en la resistencia vascular sistémica. Se observan beneficios hemodinámicos con el uso de Etomidato. Evitar la Ketamina. Evitar estimulo simpático por dolor con el uso de agentes volátiles, pero teniendo cuidado con la depresión miocárdica y la disminución de la resistencia vascular sistémica. Usar halogenados a 0,5 MAC aproximadamente. No hay beneficios de un relajante muscular con respecto a otro. Tratar todas las arritmias que se presenten, si generan compromiso hemodinámico. Usar vasopresor si hay disminución marcada y prolongada de la resistencia vascular sistémica. Utilizar catéter de arteria pulmonar si hay regurgitación significativa.
5. CONDUCTA Los pacientes con patología valvular sometidos a cirugía no cardiaca pueden beneficiarse de vigilancia en la Unidad de Cuidados Intensivos y pueden ser ingresados en forma selectiva, incluso si tuvieron una evolución satisfactoria (2, 4). En estos pacientes se debe tener adecuado control del dolor posoperatorio, oxigenación adecuada, inicio precoz del tratamiento para su patología cardiaca y vigilancia de aparición de arritmia o síntomas de descompensación cardiaca (1, 2).
ASPECTOS GENERALES Para la cirugía no cardiaca del paciente con valvulopatía, es de crucial importancia determinar si el paciente está sintomático o no, si tiene válvula protésica y qué clase de válvula en caso de tenerla, si está recibiendo anticoagulación, y si está indicado darle profilaxis antibiótica para endocarditis. Basados en lo anterior se toman las conductas ya descritas anteriormente para disminuir la morbimortalidad de este tipo de pacientes (1).
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA El paciente debe aprender a identificar los signos y síntomas de descompensación por su patología para hacer una consulta oportuna. Debe colaborar con una buena adherencia al tratamiento y todos los cuidados con respecto a la anticoagulación y las instrucciones que se le dan para el día del procedimiento quirúrgico.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los asociados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5.
Fischer S, Bader A, Sweitzer B. Preoperative Evaluation. Miller's Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010. Herrera A. Valvular Heart Disease. Stoelting´s Anesthesia and Co-existing disease, 5th ed: Hines & Marschall. 2008. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, et al. Infective Endocarditis, 17 th ed: McGraw- Hill. 2008. Baumgartner H, Bax J, Butchart E, el al. Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías. Rev Esp Cardiol. 2007; 60 (6): 625.e1-e50. Bonow R, Carabello B, Chaterjee K, et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for management of Patients with Valvular Heart Disease: Executive Summary. Circulation 2006;114;450-527
ANEXOS Tabla 1. CLASE I II III IV
DESCRIPCIÓN Asintomático Síntomas con las actividades diarias pero sin síntomas en reposo Síntomas con actividad mínima pero sin síntomas en reposo Síntomas en reposo
Anexo 2. Figuras Figura 1. Tratamiento de la estenosis aortica severa y cirugía no cardiaca electiva.
* Evaluación del riesgo de complicaciones derivadas de una cirugía no cardiaca c a, ver pie de figura, b cirugía no cardiaca realizada si es estrictamente necesario, c Eagle et al.