GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA EL MANEJO DE DISPOSITIVOS DE VÍA AÉREA Autor: Sandra Milena Martínez Ramírez. (Residente de anestesia Universidad CES) Luis Fernando Orozco Salazar (Anestesiólogo CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Proporcionar recomendaciones para el manejo de dispositivos de vía aérea, con el fin de disminuir los errores en su uso en pro de disminuir la morbimortalidad y de ésta forma ofrecer al paciente un manejo seguro e integral.
POBLACIÓN OBJETO Esta guía está dirigida al anestesiólogo, con el fin de ser aplicada a pacientes de todas las clasificaciones de riesgo, que deben ser llevados a procedimientos quirúrgicos, que requieran para su realización la manipulación de la vía aérea.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS Vía aérea difícil: Situación clínica en la cual un Anestesiólogo entrenado, experimenta dificultad para ventilar con máscara, para la intubación traqueal o ambas(1). Ventilación difícil: Movimiento inadecuado o ausente del torax, signos auscultatorios de obstrucción, presencia de cianosis, dilatación gástrica, desaturación y ausencia de capnografía (1). Laringoscopia difícil: Imposibilidad para visualizar la apertura glótica con una valva convencional, correspondiendo a un Cormack III o IV (1). Intubación difícil: Procedimiento que necesita más de cuatro intentos (incluyendo el primero) o que demore más de cinco minutos en presencia o ausencia de patología traqueal (1). Intubación Fallida: Posición del tubo endotraqueal falla después de múltiples intentos de intubación (1). IOT: Intubación orotraqueal ASA: Sociedad Americana de Anestesiología IV: Intravenoso
TAC: Tomografía Axial Computarizada ML: Máscara Laríngea DI: Diámetro interno
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS Además de los instrumentos para la permeabilización de la vía aérea se deben contar con todos los elementos para la administración de anestesia general. 1. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños: Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas (diferentes tipos y tamaños) tubos endotraqueales, tubo laríngeo, Boggie, Fibro-broncosopio. 2. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, y aire medicinal, vaporizadores de Isoflorane, Sevoflorane. 3. Aspirador con cánulas de aspiración. 4. Jeringas de 3, 5 ,10 y 20 mililitros. 5. Catéteres de teflón calibre 16, 18 , 20 y 22 G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, líquidos para administración endovenosa. 6. Medicamentos: Los necesarios para la administración de anestesia general. Medicamento Propofol Tiopental Sódico
Presentación Ampolla 20cc al 1% Ampolla 0,5 – 1 y 5mg Ampolla 20 mg/10ml Ampolla 0,05mg/10cc
Dosis 1 – 2,5mg/kg 3 - 6mg/kg IV
0,05 – 2mcg/kg/min IV 0,2 a 0,4mg/kg IV 1 – 2 mg/kg IV 1.5 mg/kg
Rocuronio Succinil-colina Sevoflorane
Ampolla 2mg Ampolla 15mg/3cc Ampolla 50mg/ml Ampolla 1 ó 2% sin epinefrina Ampolla 50mg/5ml Ampolla 1 gramo Frasco 250 ml
Isoflorane
Frasco 150ml
Atropina
Ampolla 1mg/ml
Etomidato Citrato de Fentanilo Remifentanilo Midazolam Ketamina Lidocaína
0,2 – 0,3mg /Kg IV 1-2mcg/kg IV
1,2mg/kg IV 1-2mg/kg IV Guiado por Analizador de gases Guiado por Analizador de gases 0.02mg/kg para premedicación en niños <10 años, a los que se les va a administrar Succinilcolina. (mínimo 0,1 mg, 0,5 mg
máximo).
7. Bombas de Infusión 8. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio, Sulfato de magnesio). 9. Desfibrilador 10. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía).
EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de dificultad en la laringoscopia y en la intubación en la población general varía mucho en función del grado de visualización. Se estima que una laringoscopia grado II o III es relativamente común y se puede encontrar en un 1 hasta el 18%. En la medida en que aumenta el grado de dificultad en la laringoscopia, la incidencia disminuye , así para un grado III es de 1% - 4% y para un grado IV es de un 0,05% un 0,35% (2). Los datos con respecto a la ventilación difícil con máscara facial son más escasos, ya que hasta el momento no hay una definición estándar de ésta, y por lo tanto cada estudio debe ser leído cuidadosamente. Lo que si se sabe es que un paciente con ventilación difícil con mascarilla, tiene un riesgo cuatro veces mayor para intubación difícil y de hasta 12 veces mayor para una intubación imposible (2). Afortunadamente la incidencia de no ventilación no intubación es tan baja como 0,01 a 2,0 por cada cada 10.000 pacientes (2).
ETIOLOGÍA El anestesiólogo tiene como responsabilidad preservar y proteger la vía aérea durante la inducción, el mantenimiento y recuperación de la anestesia, con el fin de evitar los efectos deletéreos de la hipoxemia. Se estima que en Estados Unidos el 34% de las demandas médicas son secundarias a eventos respiratorios: Ventilación inadecuada (38%), intubación esofágica (18%), IOT difícil (17%). Además la dificultad con el manejo en la vía aérea es una de las principales causas de muerte durante el acto anestésico, por lo tanto es crucial anticiparse a dichos eventos y contar con los instrumentos necesarios para su abordaje (3).
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. El compromiso inicial del anestesiólogo es realizar una evaluación preanestésica completa y enfocada a la condición del paciente, con el fin de identificar la presencia de predictores de vía aérea difícil. *Antecedentes: Se debe indagar por la presencia de patologías o condiciones médicas que probablemente se asocien a una vía aérea difícil. Dentro de las condiciones congénitas se encuentran: S. Pierre-Robin, S. Treacher Collins, S. Down, S. Klippel- Feil, S.Turner y S. Goldenhar; y en las adquiridas están: Croup, supraglotitis, angina Ludwig, artritis, espondilitis, tumores benignos, neoplasias, traumatismos, obesidad, acromegalia, quemaduras en la vía aérea, S. Apnea obstructiva del sueño y lo más importante que es el antecedente por historia clínica de vía aérea difícil. * Factores de Riesgo: Durante la consulta preanestésica se deben evaluar los diferentes factores de riesgo para ventilación difícil; dentro de éstos tenemos: Signos y síntomas clínicos de obstrucción de la vía aérea, patología de la vía aérea, deformidad facial, cuello rígido, paciente obeso, edentulo, mayor de 55 años, presencia de barba y antecedente de ronquido (4). Exámen Físico: Durante la evaluación de la vía aérea, el asa sugiere tener en cuenta los siguientes elementos (1): -
-
Longitud de los incisivos: Alerta en caso de ser muy largos Relación de los incisivos maxilares y mandibulares durante la mordida: Los incisivos maxilares deben ser anteriores a los mandibulares. Grado de protrusión de la mandíbula: Alerta en caso de no poder protruirla. Distancia inter-incisivos menor a 3cm: Alerta Imposibilidad para visualizar la úvula con la lengua protruida: Mallampati (ver imágen 1). Tamaño del paladar Capacidad del espacio mandibular: Evaluar presencia de masas, abscesos, edema. Distancia tiro-mentoniana: Alerta en caso de ser inferior a 6cm. Presencia de cuello corto y ancho Rango de movimiento del cuello: Alerta en pacientes con incapacidad para extensión y colocación en posición de olfateo. Clasificación del Cormack: Si hay antecedentes en la historia clínica. (ver imagen 2).
En conclusión, el anestesiólogo debe tener presente que cada test aplicado de manera individual tiene poca sensibilidad y especificidad, por lo tanto no se recomienda usarlos en forma independiente sino de manera combinada para poder realizar una mejor aproximación.
2. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico dependerá de la condición médica o quirúrgica que hayan llevado al paciente a requerir la administración de anestesia general y por lo tanto del manejo de la vía aérea (viene determinado por su médico tratante).
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. En general no se recomienda la realización de paraclínicos de rutina, sin embargo se deberá evaluar la pertinencia de ellos de acuerdo al riesgo del procedimiento quirúrgico. Se recuerda que en pacientes victimas de trauma y ante sospecha de lesión cervical se deberá realizar como primera medida un panel de Rayos X (AP, lateral y Odontoides) para descartarla; en caso de presentar deterioro neurológico sin hallazgos en los rayos X se debe considerar la realización de TAC de columna cervical.
4. MANEJO CLÍNICO.
MANEJO GENERAL DE LA VÍA AÉREA: Como regla general, el anestesiólogo nunca debe subestimar una vía aérea por simple que parezca su permeabilización, ya que en cuestión de segundos es posible pasar de una situación “controlada” al caoz. Hasta el momento no existen planes ni dispositivos infalibles, por lo tanto se deben tener disponibles diferentes alternativas, que permitan una aproximación secuencial y segura, de acuerdo a la complejidad de la situación y a los recursos que se disponga (5). Si es una intubación planeada con anticipación, se recomienda ayuno de 6 horas para alimentos sólidos y de 2 a 4 horas para líquidos o pacientes con sonda enteral. Si la urgencia lo permite se debe preoxigenar con fracciones inspiradas de oxígeno altas por un mínimo de 3 minutos. Se reucuerda que si el paciente tiene sonda nasogástrica, se debe aspirar activamente el contenido gástrico con el fin de disminuir su volumen en caso de regurgitación. Así mismo se deben retirar cuerpos extraños (prótesis dentales, fragmentos óseos o dientes libres, etc.) y secreciones de la cavidad oral (5).
MANIOBRAS BÁSICAS PARA PERMEABILIZAR LA VÍA AÉREA: Después de haber descartado lesión cervical, se procede a extender el cuello a nivel de la articulación atlantoccipital (posición de olfateo) y se realiza flexión del cuello a nivel de las vértebras cervicales inferiores, colocando una almohadilla en la cabeza del paciente. Además puede empujar la mandíbula hacia delante, apoyado en el ángulo mandibular (subluxación) (5).
En caso de sospechar lesión de la columna cervical, se recomienda realizar la maniobra de subluxación mandibular y un ayudante entrenado mantendrá la inmovilización manual en línea. Al momento de realizar la intubación se puede retirar la parte anterior del cuello ortopédico conservando el segmento posterior para permitir la apertura oral, la elevación del mentón, la subluxación mandibular y mejorar la laringoscopia limitando la extensión cervical (5). Con el plan anetésico listo, proceda a preparar los dispositivos requeridos para la permeabilización de la vía aéra: Laringoscopio, tubo endotraqueal (con conductor de alambre en caso de considerarlo necesario), aspirador encendido, cánula orofaríngea y/o nasofaríngea, máscara facial, sistema para ventilación manual (bolsa autoinflable -ambú®-, o un circuito mapleson para adultos comúnmente llamado Ayre-Rees), y uno o varios dispositivos alternativos en caso de una intubación fallida bajo visión laringoscópica directa (5). En situaciones de urgencia donde consideremos que el paciente tiene estómago lleno, se recomienda realizar la maniobra de Sellick, con el fin de ocluir el esófago mediante la compresión del cartílago cricoides. No realice esta maniobra si hay sospecha de lesión de la columna cervical. En teoría, la maniobra de Sellick disminuiría el riesgo de broncoaspiración en éste tipo de pacientes, ya que aporta la ventaja teórica de impedir la regurgitación en los pacientes urgentes (con estómago lleno) o en aquellos que aún con tener las horas de ayuno reglamentarias padezcan enfermedades que retrasen el vaciamiento gástrico. Se sabe también que dicha maniobra puede empeorar la visión laringoscópica imposibilitando la intubación; por lo que se debe considerar su suspensión en situaciones donde se obtiene una mala visión laringoscópica (5). Durante la ventilación con presión positiva con máscara facial, se recomienda no insuflar los pulmones con presiones mayores a 25 cm H2O, para así evitar la insuflación gástrica (5). Siempre recuerde verificar la adecuada y simétrica expansión de la caja torácica durante la insuflación de los pulmones. DISPOSITIVOS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA Los dispositivos de manejo de la vía aérea son instrumentos que ayudan manejar la vía aérea “normal” como la difícil, y se pueden clasificar según la estructura anatómica donde van a ser posicionados. El dispositivo ideal para el manejo de vía aérea debe tener las siguientes características: Unión eficaz de la vía aérea superior para ventilar. Facilidad de inserción. Mínimo riesgo de aspiración. Sellado eficaz de la vía aérea superior, que permita ventilar con presión positiva. No distorsión de la anatomía faríngea ni de la forma del dispositivo. Baja morbilidad de la vía aérea. Buena calidad.
CLASIFICACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS DE VÍA AÉREA
Dispositivos supraglóticos: - Máscara facial. - Cánula naso u orofaríngea. - Mascarillas laríngeas. - Combitubo. - Tubo laríngeo. - Otros. Dispositivos transglóticos: - Laringoscopia y colocación de tubo orotraqueal. - Guías. - Boggie Dispositivos transcutáneos: - Cricotirotomía. - Traqueostomia. - Intubación retrógrada. Dispositivos ópticos: - Fibroscopios flexibles. - Fibroscopios rígidos. - Laringoscopios. - Videolaringoscopios.
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS: Como su nombre lo indica, son dispositivos que se colocan por encima del nivel de las cuerdas vocales. A través de ellos se ventila al paciente y se transportan gases anestésicos y oxígeno; dentro de éstos tenemos: Máscara facial: Se debe seleccionar el tamaño de la máscara facial de acuerdo al tamaño y proporciones faciales del paciente (6). Colocar firmemente sobre la cara del paciente cubriendo la nariz y boca; los puntos esenciales de apoyo son el dorso nasal y el mentón, empleando las dos manos. Así se conseguirá un mejor sello evitando el escape de aire durante las maniobras de ventilación (6). Ejecutar simultáneamente las maniobras básicas de permeabilización de la vía aérea. En los pacientes edéntulos se presentan dificultades para conseguir un adecuado sello con la máscara facial por la pérdida de la arquitectura oral y de los tejidos de sostén, favoreciéndose el escape de aire por la laxitud de los carrillos. Se pueden colocar en los carrillos del paciente gasas, o si el
paciente usa prótesis dentales, se pueden dejar estas en su sitio (siempre y cuando éstas no estén obstruyendo la vía aérea) para permitir un mejor sostén de estas estructuras (4). Tener especial precaución en los pacientes con trauma maxilofacial, ya que una maniobra mal realizada puede desplazar una fractura y empeorar la condición clínica del paciente, e incluso comprometer la permeabilidad de la vía aérea. Cánula naso u orofaríngea: Si con las maniobras básicas para permeabilizar la vía aérea esto no es posible la ventilación, se inserta una cánula naso u orofaríngea para desplazar la lengua y demás tejidos periglóticos que estén obstruyendo la vía aérea. La cánula nasofaringea se emplea en pacientes concientes o semiinconscientes con reflejos de la vía aérea presentes (ej: reflejo nauseoso) ya que contrario a lo que muchos piensas es bastante bien tolerada. No insertar en pacientes con sospecha o confirmación de fractura de la base del cráneo (7). La cánula orofaríngea se prefiere en pacientes inconscientes y sin reflejos de la vía aérea (7).. Mascarilla laríngea (ML): Los diferentes tipos de ML son: ML Clásica, ML Proseal, ML Flexible (i-gel), ML Fastrach o ILMA y ML desechables (unique, supreme M Portex Soft Seal, Ambu Laringeal MAsk). Mascarilla laríngea clásica (MLC): -
Diseñada por Brain en 1981, y aceptada por la FDA como sustituto de la mascarilla facial en anestesia electiva en 1991. El el 2003 fue introducida como dispositivo en el algoritmo de vía aérea difícil de el asa (1).
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Esta compuesta por una pequeña cazoleta diseñada para que se sitúe en la hipofaringe, con una abertura anterior situada en la entrada de la glotis. Presenta en la abertura anterior o cazoleta unas barras de retención de la epiglotis. El borde de la mascarilla está compuesto por un manguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite la ventilación con presión positiva no superior a 20cm de H20 (8).
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La optimización del sellado depende de una correcta inserción y utilización del tamaño adecuado, más que del inflado de la mascarilla.
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Es un dispositivo supraglótico que se inserta a ciegas sin necesidad de laringoscopia. Se precisa una posición de olfateo. La MLC completamente desinflada, lubricada en su parte posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo índice, con un solo movimiento continuo, la impulsa cefálicamente hacia el occipucio deslizándose luego hacia atrás (8).
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En caso de sospecha de lesión cervical se recomienda que otra personal del equipo realice inmovilización manual en línea de la cabeza, con el fin de dejar la columna fija y en posición neutra (5).
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Inconvenientes (9): o No protege la vía aérea de la broncoaspiración. o No puede ventilarse con presiones inspiratorias mayores a 20 cm H2O por el riesgo de distensión gástrica. o Distorsiona la anatomía del cuello lo que dificulta los accesos vasculares. o No permite avanzar una sonda de aspiración para descomprimir la cámara gástrica.
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Contraindicaciones relativas (9): o o o o o o
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Obesidad. Patología faringo laríngea. Disminución de la compliance pulmonar. Cirugía laparoscópica. Reflujo gastroesofágico. Abdomen agudo y estomago lleno.
Complicaciones (9): o Aspiración de contenido gástrico. o Dolor de garganta y disfonía. o Lesión de úvula y pilares faríngeos por inserción dificultos
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Tamaño: o Se relaciona con el peso del paciente. Ante la duda, hay que elegir el tamaño más grande porque favorece el sellado.
Tamaño 1 1.5 2 2.5 3
Volumen de inflado 4 7 10 14 20
Peso Neonatos < 5Kg Bebe 5 a 10 Kg Niño 10 a 20 Kg Niño 20 a 30 Kg Adulto poco desarrollado
4 5 6
30 40 50 -
Adulto 50 – 70 Kg Adulto 70 – 100 Kg Adulto > 100 Kg
Esterilización: o Debe ser en autoclave, con una temperatura máxima de 134°C y un tiempo de 10 – 12 minutos. Puede ser reutilizada un máximo de 40 veces.
Mascarilla laríngea Proseal (MLP): -
Fue diseñada en el 2001. Con ella se intenta mejorar la protección de la vía aérea frente a la aspiración y la malposición que frecuentemente ocurre con la MLC (9).
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Se diferencia de la máscara laríngea convencional por poseer un conducto adicional que termina en la punta de la máscara, a través del cual se puede avanzar una sonda de aspiración hasta la cámara gástrica, lo cual la hace útil en pacientes con estómago lleno para disminuir el riesgo de aspiración (9)(10).
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Esta máscara permite la ventilación con presiones hasta de 30cm H20 lo que la hace especialmente útiles en paciente difíciles de ventilar por obesidad, embarazo, disminución de la distensibilidad pulmonar entre otros (10).
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Se puede insertar empleando la misma técnica que con la máscara laríngea convencional, o empleando un calzador especialmente diseñado para ello (9)(10).
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Mejora el éxito de la ventilación controlada comparada con la clásica.
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Precisa una mayor profundidad anestésica que la clásica.
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Inserción: o Se requiere la hiperextensión del cuello para avanzarla y situarla en la base de la hipofaringe. Se puede realizar inserción digital (igual que la MLC) o inserción con introductor.
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Indicaciones: o Similares a la MLC, aunque al ser el sellado mejor, se amplían sus indicaciones a cirugía laparoscópica, obesidad, reflujo gastroesofágico leve y como dispositivo de rescate cuando falla la intubación endotraqueal (1)(10).
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Complicaciones: o Las mismas que la MLC pero con menor incidencia de aspiración porque la regurgitación sale a través del tubo de drenaje (1)(10).
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Esterilización: o Igual que la MLC, con el mismo número de reutilizaciones.
Mascarilla laríngea flexible (MLF): -
La MLF o reforzada es igual que la clásica, excepto que el tubo de la vía aérea es de silicona y con un refuerzo metálico en su interior para evitar que se obstruya cuando se dobla (9).
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Se usa en cirugía oral, nasal y oftalmológica.
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Presenta tamaños del 2, 2.5, 3, 4, 5 y 6.
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El resto de las características es similar a la MLC.
Mascarillas laríngeas desechables: -
Hay varios tipos: Unique, Portex soft seal, Supreme, I gel, etc.
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ML Supreme: o Comercializada en 2007. Tiene acceso gástrico, similar a la Proseal pero presenta en su cazoleta barras de retención en la epiglotis y el manguito tiene un perfil aumentado porporcionando una protección de sellado superior. Es desechable, con una inclinación del tubo de la vía aérea similar a la ML Fasrach que permite una introducción más fácil (11). o En teoría es una mezcla de Fastrach, Proseal y clásica buscando solucionar las desventajas de cada una de ellas. o Está disponible en tamaños 3, 4 y 5.
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ML I gel: o Dispositivo supraglótico desechable con vía gástrica, diseñado con un material elastómero termoplástico (tipo gel), anatómicamente preformada como la imagen en espejo de las estructuras faríngeas, no necesita manguito inflable (12).
ML Fastrach (MLF) o ML de intubación (ILMA): -
Tipo avanzado de ML, diseñado por Brain en 1990 para facilitar la intubación traqueal. Permite su inserción con una sola mano en cualquier posición, sin mover la cabeza y el cuello de la posición neutra (9)(13).
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Es una ML especialmente diseñada con armazón de acero y mango, para facilitar su inserción en faringe, con mínima movilización del cuello. Además de la ventilación permite la intubación orotraqueal a ciegas a través del conducto de la máscara (9).
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La inserción del tubo orotraqueal a través de ésta tiene éxito en un 95% de los casos al tercer intento (9).
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Inserción: o Primero se debe desinflar totalmente la MLF, posteriormente se aplica un bolo de lubricante hidrosoluble en la parte posterior de la punta de la MLF con el fin de facilitar su inserción. o Se ubica al paciente en posición neutra y se toma la MLF por su mango, con éste paralelo al tórax del paciente y con la cazoleta hacia abajo, se introduce contra el paladar y se dirige hacia atrás siguiendo la curva del tubo de la vía aérea (9). o Después de la inserción se infla el manguito de la MLF según el tamaño (# 3,4 y 5) con 20, 30 y 40 ml de aire respectivamente, o lo mínimo necesario para generar un sello adecuado. Si al ventilar al paciente hay fuga de aire, las causas pueden ser: inserción incorrecta, MLF demasiado pequeña o profundidad anestésica inadecuada (9). o Maniobras de acomodación: Maniobra de Up-Down, que consiste en retirar sin desinflar la MLF unos 6 cm hacia arriba y abajo, para desdoblar la epiglotis. También se pueden hacer maniobras de extensión, flexión, lateralización de la MLF con el mango. o Finalmente se procede a la intubación a través de la MLF. Para ello se lubrica el TET y se introduce por la MLF. Simultaneamente se realiza un movimiento de la MLF hacia arriba para facilitar la inserción del TET, abocando la cazoleta a la glotis (9). o Luego se retira la MLF desinflada manteniendo al TET en su lugar con la ayuda del prolongador u obturador. Se debe sujetar al TET con los dedos cuando aparezca a través de la apertura
de la MLF en la boca. La retirada de la MLF debe ser muy cuidadosa, ya que una maniobra mal realizada puede terminar en la extubación no planeada de la vía aérea (9). -
Indicaciones: o Situaciones de no-ventilación, no-intubación de urgencias. o Dificultad prevista de ventilación como en la obesidad mórbida. o Intubaciones con inestabilidad cervical. o Entrenamiento en situaciones de rutina.
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Contraindicaciones: o Patología faríngea o esofágica. o Riesgo de aspiración.
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Complicaciones: o Aspiración (aunque es bajo el riesgo). o Dolor de garganta. o Edema faríngeo. o Lesión neurovascular (hipogloso, lingual). o Intubación esofágica (5%), generalmente por MLF muy grande.
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Desventajas: o Los TET utilizados son de alta presión y bajo volumen pudiendo lesionar la mucosa traqueal, por lo que si se necesitan varios días de intubación se deberían cambiar por otros tubos de baja presión. o El orificio distal del TET es redondo y de menor diámetro lo que favorece la obstrucción del mismo con secresiones.
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Tamaños: -
No hay tamaño pediátrico. A través de la MLF se pueden introducir TET # 6.5, 7, 7.5 y 8.
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Esterilización: -
En autoclave. Antes de esterilizarla se debe desinflar totalmente. La MLF se puede usar unas 40 veces, y el TET unas 10 veces.
Combitubo®: Dispositivo bilumen que se inserta a ciegas sin necesidad de movilizar la columna cervical (14)(15). Se consigue en dos tamaños: números 37 y 41 Fr. Sólo se emplea en pacientes con talla mayor a 1.50 m (15). Volumen a inflar en el balón faríngeo: 100-140 ml de aire (15). Volumen a inflar en el balón distal: 10 ml de aire (15). En el 96% de los casos el tubo distal queda en esófago. Se ventila el paciente a través de unos orificios que tiene el tubo azul a nivel faríngeo. El balón distal sella parcialmente el esófago, disminuyendo el riesgo de broncoaspiración (15). Se puede avanzar una sonda de nelatón para aspirar el contenido gástrico a través del tubo que queda libre (14)(15). En el 4% restante se obtiene intubación endotraqueal a comportándose como cualquier otro tubo endotraqueal (14).
ciegas,
Inconvenientes: -
No permite la aspiración de secreciones laringofaringeas.
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Riesgo de laceración esofágica, en especial cuando se realizan compresiones torácicas externas (15).
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Situar al paciente con la cabeza en posición neutra, no en posición de olfateo, ubicandose por detrás o al lado derecho del paciente.
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Se inserta el combitubo suavemente con un movimiento curvo hacia abajo, a lo largo de la superficie de la lengua, cogiendo la lengua y la mandibula entre el pulgar y el índice para elevarla, facilitando el paso del dispositivo (15).
Inserción:
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Se introduce hasta que las líneas anulares dibujadas en el tubo se sitúen a nivel de los dientes (15).
Indicaciones: - Situaciones emergentes, con personal con poco entrenamiento en abordaje de la vía aérea en forma definitiva. -
Vía aérea difícil y situaciones de no-ventilación no intubación, como medida de rescate, en caso de haber fallado otros dispositivos. (15)
Tamaños: Hay dos tamaños y se usan según la estatura del paciente. -
37F: Adulto entre 120 cm a 150 cm.
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37F o 41 F: 150 cm a 160 cm.
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41F: > 170 cm.
Tubo laríngeo: Es un tubo de silicona con una propuesta inteligente como la del combitubo pero superando algunas de sus limitaciones (11). El tubo laríngeo viene en tamaños desde neonatales hasta la edad adulta, se infla a través de un solo conector que insufla secuencialmente el balón distal y el esofágico con un volumen determinado por una jeringa marcada con código de colores y de números (11)(16). Su variedad Tubo Laríngeo de Succión o TL-S tiene un canal posterior que desemboca en la punta y que permite drenar la cámara gástrica disminuyendo el riesgo de bronco - aspiración, es de fácil inserción similar a la máscara laríngea y no requiere extensión cervical para su colocación, permitiendo además ventilar con presiones de hasta 30 cm H2O al igual que las máscara Proseal (11) (17).
Inserción: -
El paciente puede colocarse en posición neutra o posición de olfateo.
-
Se extrae el aire de los manguitos y se lubrica el extremo distal. Se coge el TL como una pluma por las marcas centrales, se introduce por línea media con la punta siguiendo la base de la lengua y se deja en la orofarínge hasta que las marcas negras queden a nivel de los dientes (16).
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Se inflan ambos balones a la vez con el manómetro hasta 60 – 70 mmHg. Si no hay manómetro se inflará con una jeringa hasta obtener un buen sello (16).
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Se visto frecuenteente la necesidad de recolocación del dispositivo a fin de mantener la ventilación, por lo que no es un dispositivo que se use habituamente, y su implementación se lleva a cabo con más frecuencia en escenarios emergentes y personal con poca experiencia en el manejo de la vía aérea (paramédicos) (16).
Indicaciones: -
Anestesia electiva de corta duración.
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Urgencias en caso de vía aérea difícil.
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Situaciones en las que no se permite movilizar el cuello.
Complicaciones: -
Dolor de garganta, distensión gástrica, trauma de la vía aérea, posibilidad de aspiración y obstrucción de la arteria lingual en un 3% de los casos, por lo que es importante vigilar el color y el tamaño de la lengua (16).
Esterilización: -
En autoclave siendo reutilizable hasta 50 veces.
DISPOSITIVOS TRANSGLÓTICOS: Laringoscopia y colocación de tubo orotraqueal: Se realiza laringoscopia directa usando la valva con la que se esté más familiarizado (usualmente la valva McIntosh No. 3 o 4 para pacientes adultos) Selección del tubo: hombres 8.0-8.5 DI, mujeres 7.0-7.5 DI. Siempre debe tener disponibles tubos de diferentes diámetros (uno por encima y otro por debajo del calculado.) La fórmula para los niños mayores de 1 año es la edad/4 + 4.
En situaciones de emergencias o en aquellas donde se está realizando una secuencia de intubación rápida, se recomienda clocar al tubo endotraqueal un conductor de alambre maleable previa lubricación de éste con gel hidrosoluble (el mismo empleado para tomar EKG, hacer ecografías, o que aplican a las placas de los electrobisturís), con el fin de optimizar los recursos al momento de manipular la vía aérea, ya que se espera que el primer intento sea el único (5).
Para visualizar adecuadamente la glotis se alinean los ejes extendiendo la articulación atlanto-occipital y flexionando la columna cervical. En pacientes con sospecha de trauma cervical realice la intubación con la maniobra de fijación en línea de la columna cervical, siendo colocada en posición neutra por un tercer reanimador (5). Si luego del primer intento no se pudo intubar a pesar de tener las condiciones óptimas, se reevaluará la ténica; además puede considerar cambiar la valva y solicitar la asistencia de otra persona con mayor experiencia en el manejo de la vía aérea (1). Una maniobra útil para mejorar la visualización de las cuerdas vocales es ejercer una presión suave sobre el cartílago tiroides hacia atrás, arriba y a la derecha (maniobra BURP, por sus siglas en inglés) o simplemente movilizando el tiroides para favorecer la laringoscopia (1). Una vez colocado el tubo, se insufla el balón neumotaponador para sellar la vía aérea con unos 5-10 ml de aire (lo necesario para lograr un sello adecuado), a fin de prevenir la broncoaspiración en caso de regurgitación de contenido gástrico. Se fija el tubo en la comisura labial a unos 20 cm. Para los niños la longitud hasta los incisivos es edad/2 +12. Se verifica la intubación endotraqueal mediante capnografía, inspección de la excursión torácica y la auscultación de ambos campos pulmonares, aunque la mejor manera de estar seguro de una intubación endotraqueal es haber visto que el tubo atraviesa la glotis(1) . Cuando se encuentran dificultades en la intubación endotraqueal no se debe insistir indefinidamente. Cada intento fallido genera trauma y secreciones, con el riesgo de causar obstrucción adicional de la vía aérea por edema epiglótico. Si se presenta una intubación fallida considere rápidamente: optimizar las condiciones, pedir ayuda y el empleo de otro dispositivo como la máscara laríngea u otros dispositivos suprágloticos. Recuerde tener un plan alterno (1). Boggie: La guía de Eschman o Gum elastic boggie (GEB) es una guía semiflexible de poliéster recubierto de resina (evitando los traumatismos laríngeos). Diseñada por Robert Macintosh, tiene un diámetro de 15 French y puede introducirse en tubos de 6 mm de diámetro interno. La técnica de inserción consiste en deslizar la punta angulada por debajo de la epiglotis (durante la realización de la laringoscopia), luego se debe percibir el arrastre de dicha punta en los cartílagos traqueales. Se estima que tiene un rendimiento de hata un 96% en laringoscopias grado III; por lo tanto su uso está indicado en pacientes con Cormack III, epiglotis rígida y también en la intubación de pacientes en quienes no se puede movilizar la columna cervical (18).
DISPOSITIVOS TRANSCUTÁNEOS: Cricotirodotomía con aguja: Es una medida emergente para el paciente hipoxémico con imposibilidad para la ventilación e intubación por otros medios. Corresponde a una medida transitoria mientras se implementan otros recursos como la cricotirotomía percutánea por dilatación o la traqueostomía (1)(19) . Previa asepsia, se punciona la membrana cricotiroidea en sentido perpendicular con un catéter venoso grueso (No. 14), el cual está conectado a una jeringa de 5 ml y que contiene unos 3 ml de solución salina estéril o lidocaína sin epinefrina. En la medida que se avanza hacia la tráquea, se aspira hasta obtener burbujas, lo que indica se llegó a la luz traqueal (7).
Se redirige el catéter venoso en sentido caudal, avanzado sólo el catéter sin movilizar más la aguja metálica (similar a la canalización de una vena periférica). Se procede a oxigenar con sistemas de alto flujo (máquina de anestesia) o de bajo flujo como son las bolsas autoinflables (ambú®) (7). Para adaptar la aguja al sistema de ventilación se puede emplear una jeringa de 20 ml a la que se le retira el embolo. Se coloca un tubo No. 8.0 DI dentro de la jeringa, e infla el balón neumotaponador. Inconvenientes: -
Diámetro pequeño, por lo que se genera mucha resistencia para la espiración y por tanto existe el riesgo de producir barotrauma por sobredistensión pulmonar.
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Permite oxigenar de una manera limitada es francamente inadecuado para permitir la exhalación de CO2, y por tanto el paciente puede desarrollar acidosis respiratoria a los pocos minutos de estar empleando este dispositivo.
Cricotirodotomía percutánea por dilatación: Es la técnica de elección en situaciones de NO intubación NO ventilación particularmente útil en personal asistencial NO cirujano por ser una técnica fácil de hacer y bastante rápida (7). El Set comercial de Cricotiroidotomia Percutánea por dilatación no debe considerarse de ninguna manera un artículo de lujo ya que por habilitación y normatividad vigente (Anexo técnico # 1 de la Resolución N°. 1043 de 3 de abril de 2006 Cod 3.9 Dotación-Mantenimiento) los servicios de urgencias deben contar con este importante recurso salvavidas.
La técnica se describirá brevemente a continuación: -
A través de la aguja empleada en la cricotirodotomía con aguja, se avanza una guía de alambre atraumática en sentido caudal en la tráquea.
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Sirviendo esta guía como tutor, se avanza un equipo percutáneo de cricotirodotomía por dilatación, previa incisión vertical en la piel de unos 0.5 cms.
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Anteriormente las cánulas para cricotirodotomía percutánea por dilatación no contaban con balón neumotaponador para proteger la vía aérea de la regurgitación y la broncoaspiración pero acutualmente ya están disponibles en el mercado a un costo similar.
DISPOSITIVOS ÓPTICOS
Fibroscopios semi-rígidos: El estilete fe fibra óptica es considerado un dispositivo semi-rígido, ya que doblado para adaptarse a la anatomía del paciente. En algunos diseños puede incorporar un puerto de oxigenación que permite la insuflación de oxígeno por el estilete durante la intubación. Actualmente está disponible en dos tamaños: la versión para adultos y una versión pediátrica. Puede ser utilizado como un dispositivo independiente o en conjunto con el laringoscopio directa (20). Si se usa solo, se debe tener muy buen control de la lengua bien mediante tracción mandibular, lo cual va a facilitar su avance bajo control endoscópico. Alternativamente, si se utiliza en conjunto con el laringoscopio directo, el estilete puede ser insertado debajo de la epiglotis bajo visión directa, en cuyo momento se puede avanzar bajo control endoscópico hacia la glotis. Se reporta una tasa de éxito de hasta el 88% con este dispositivo en el primer intento, sin embargo, es claro que se requiere de una curva de entrenamiento para lograr resultados exitosos (20).
Fibroscopios flexibles: El valor del fibro-broncoscopio flexible tanto en la intubación endotraqueal difícil como en pacientes con lesión cervical está bien establecido. La intubación con fibra óptica puede ser llevada a cabo de forma sencilla, rápida y fácil cuando ciertas medidas preparatorias se toman y cuando se tiene el entrenamiento adecuado. Algunas de las ventajas del uso de éste dispositivo es que se puede usar en casi cualquier posición y hay tamaños disponibles para su uso en todas las edades; así mismo, permite una visualización adecuada de la vía aérea con altas tasas de éxito de intubación y menor respuesta cardiovascular, previniendo la intubación esofágica monobronquial.
Videolaringoscopios: En la actualidad muchos de los nuevos dispositivos de vía aérea aprovechan la tecnología del vídeo. Dentro de los beneficios de ésta herramienta está la facilitación en docencia, escenarios de vía aérea difícil y para el reconocimiento inmediato de una intubación esofágica(20). 5. CONDUCTA Actualmente con el advenimiento de nuevas tecnologías y la introducción de gran variedad de dispositivos para el manejo de la vía aérea, el anestesiólogo está obligado a estar constantemente actualizado en el uso de estos elementos y su manejo en los diferentes escenarios. Los dispositivos supraglóticos se han convertido en instrumentos prevalentes en el medio ambulatorio, ya que son más fáciles de usar que una máscara facial y evitan muchos de los problemas asociados a la intubación endotraqueal. La máscara laríngea convencional y la ProSeal tienen buena evidencia en cuanto a seguridad en su uso tanto en pacientes adultos como en la población pediátrica. Dispositivos como el tubo laríngeo deben ser reservados como última opción en situaciones donde no se pudo permeabilizar la vía aérea con los elementos convencionales, ya que en términos de morbilidad es ligeramente inferior a los otros dispositivos supraglóticos (11). Así mismo, actualmente no se recomienda el uso del Combitubo para el manejo de la vía aérea durante el acto anestésico. Recientemente se han venido desarrollando dispositivos no inflables, como el i-gel, los cuales se convierten en otra posible alternativa; sin embargo se esperan más ensayos clínicos para poder establecer su idoneidad (11). En situaciones donde se prevee una vía aérea difícil, contamos con dispositivos como los fibroscopios (rígidos, semi-rígidos y flexibles), los cuales nos permiten asegurar la vía aérea tanto en paciente despierto como dormido. deben ser usados deacuerdo al escenario, sin olvidar que el paciente debe estar completamente informado del procedimiento a realizar y de los riesgos del mismo. Por otro lado, la cricotiroidotomía se constituye en un procedimiento destinado a situaciones emergentes “salva vidas”, por lo tanto el anestesiólogo contar con el kit en la institución donde labore. En contraste, la vía aérea quirúrgica proporciona una ventilación eficaz y segura al proveer bajas presiones sobre el sistema respiratorio, y es una alternativa en el escenario de No intubación - No ventilación, por lo que como profesionales en el manejo de la vía aérea debemos estar entrenados en la realización de éste tipo de procedimientos (18).
En conclusión, actualmente contamos con gran variedad de dispositivos para el manejo de la vía aérea, los cuales de acuerdo a la situación clínica pueden llegar a
ser una buena alternativa para su abordaje. Por lo tanto, la invitación es a permanecer en constante actualización en cuanto a su evidencia, indicaciones, tasa de rendimiento y costo –efectividad , así como a tener el entrenamiento adecuado en su colocación y de ésta manera poder proveer una atención segura y de alta calidad.
ASPECTOS GENERALES Como profesionales en anestesiología debemos estar bien documentados y entrenados en el uso de los dispositivos de vía aérea, ya que con el gran crecimiento de la industria en éste campo, cada día nos vemos enfrentados a dispositivos nuevos, lo cual es un reto ya que debemos tener la capacidad de reconocer las ventajas y desventajas de cada uno de ellos y su aplicabilidad en nuestra práctica diaria (la vida real) a fin de proveer una atención de excelente calidad.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA El anestesiólogo es el encargado de informar al paciente y a su familia el riesgo que implica el acto anestésico con sus respectivas complicaciones. De lo anterior se debe dejar constancia por escrito donde todas las partes firmen. En el caso de cirugías emergentes, no olvidar mantener contacto con la familia con el fin de brindar información acerca del estado de salud del paciente en el transoperatorio.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los asociados. MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar. MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
BIBLIOGRAFÍA 1. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2003; 98: 1269 -1277. 2. P. Allan Klock Jr, Jonathan L. Definition and incidence of difficult airway. Benumof's Airway Management. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 2007 . 3. Lauren C Berkow. Strategies for airway management. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2004;18: 531–548. 4. Pearce A. Evaluation of the airway and preparation for difficulty. Best Practice & research, 2005; 19: 559-579. 5. Villa JC, Gonzalez NJ. Manejo de la vía aérea de urgencias. Servicio de anestesiología y reanimación UdeA. 2008 6. Orlando Hung MD, Adam Law MD. Advances in Airway management. Canadian Journal of Anesthesia, 2006; 53: 628- 631. 7. American College Of Surgeon. Advanced trauma life support (ATLS). Airway and Ventilatory Management. 7th Edition 8. Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, Kapila A. The intubating laryngeal mask and Development of a new device for intubation of the trachea. British Journal of Anesthesia,1997; 79:699-703. 9. Hagberg. Laryngeal Mask. Benumof's Airway Management. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 2007. 10. Brain AIJ, Verghese C, Strube PJ. The LMA ‘ProSeal’: a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J Anaesth, 2000; 84: 650–4. 11. Katarzyna Luba, MD, MS*, Thomas W. Cutter. Supraglottic AirwayDevices in the Ambulatory Setting. Anesthesiology Clin, 2010; 28: 295–314. 12. Richez B, Saltel L, Banchereau F, et al. A new single use supraglottic airway device with a noninflatable cuff and an esophageal vent: an observational study of the i-gel. Anesth Analg, 2008;106:1137–9. 13. Ferson D, Rosemblat WH, Johansen MJ, Osborn I Ovassapian. A Use of the Intubating LMA-Fastrach™ in 254 Patients with Difficult-to-manage Airway. Anesthesiology, 2000;95:1175-81.
14. Agro F, Frass M, Benumof JL. Current status of the Combitube: a review of the literature. J Clin Anesth, 2002;14:307–14. 15. Michael Frass, Ricardo M. Urtubia, Carin A. The combitube: Esophageal – Tracheal double – lumen airway. Benumof's Airway Management. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 2007. 16. Hagberg, Agro, Cook, Reed. New generation supraglottic ventilatory devices. Benumof's Airway Management. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 2007. 17. Roth H, Genzwuerker V, Rothhaas A, et al. The ProSeal Laryngeal Mask Airway and the Laryngeal Tube Suction_ for ventilation in gynaecological patients undergoing laparoscopic surgery. Eur J Anaesthesiol, 2005;22(2):117–22. 18. Viswanathan S y cols. The Eschmann Tracheal Tube Introducer (Gum Elastic Boogie). Anesthesiology Rev, 1992; 19 (6): 29-34. 19. Scrase and M. Woollard. Needle vs surgical cricothyroidotomy: a short cut to effective ventilation. Anaesthesia, 2006; 61: 962–974. 20. J. Adam Law, Carin A. Hagberg. The evolution of upper airway retraction: New and old laryngoscope blades. Benumof's Airway Management. 2nd ed. Philadelphia: Mosby; 2007.
ANEXOS Imágen 1. Clasificación del Mallampati
Clase 1: Clase 2: Clase 3: Clase 4:
Úvula, Pilares, Paladar blando Úvula , Paladar blando. Paladar blando. Paladar duro .
Imágen 2. Cormack Descrito por Cormack y Lehane en 1984 I: Se ve toda la glotis II: Únicamente se puede ver la porcion posterior de la glotis III: Únicamene se ve la epiglotis IV: No se ve nada
Cormack and Lehane
I
II
III
IV
Yentis describio una modificacion en la que la divide a la II y III en: IIa: Se ve parte de las cuerdas vocales IIb: Se ve unicamente los aritenoides y ésta se asocia con una laringoscopia dificil. IIIa: Epiglotis puede ser levantada IIIb: Epiglotis no puede ser levantada