GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA EN PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL Autor: Augusto Enrique Anaya Hoyos. (Residente de anestesia Universidad CES) Luis Mauricio García Borrero (Anestesiólogo UIS).
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO El objetivo de esta guía es unificar el manejo perioperatorio del paciente con hipertensión arterial, optimizar el manejo y disminuir las complicaciones que puedan derivarse del procedimiento como consecuencia de su patología.
POBLACIÓN OBJETO La presente guía está dirigida a anestesiólogos encargados del cuidado y manejo de pacientes con hipertensión arterial que van a ser sometido a cirugía.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS HTA: Hipertensión arterial. PA: Presión arterial. PAS: Presión arterial sistólica. PAD: Presión arterial diastólica. IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. ARA: Antagonistas de receptores de angiotensina. PP: Presión de pulso. FA: Fibrilación auricular. VI: Ventrículo izquierdo. CVC: Catéter venoso central. ACV: Accidente cerebrovascular.
ICC: Insuficiencia cardiaca congestiva.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía). 2. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, oxido nitroso y aire medicinal, vaporizadores de Isofluorane, Sevofluorane y Desflorane. 3. Aspirador con cánulas de aspiración. 4. Jeringas de 3, 5 ,10 y 20 mililitros con agujas calibre 18, 20 y 22G. 5. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Almidones. 6. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales). 7. Sonda vesical y monitoria invasiva en caso de requerirse. 8. Bombas de infusión. 9. Mesa de cirugía. 10. Camilla. 11. Apoyadores de brazos. 12. Fuente de oxígeno en sala de recuperación con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o Ayre-Rees. 13. Aspirador disponible y funcionando en sala de recuperación. 14. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio, Sulfato de Magnesio, Lípidos para manejo de toxicidad de anestésicos locales. 15. Desfibrilador.
EPIDEMIOLOGÍA Es una patología que afecta de forma global a la población y ha venido en aumento en conjunto con la obesidad y las demás patologías que prevalecen con ésta. 1/3 de la población de Estados Unidos tiene alguna forma de enfermedad hipertensiva y solo 1/3 de estos pacientes reciben el tratamiento adecuado . Es el principal factor de riesgo prevenible para desarrollar enfermedad cardiaca y cerebrovascular (5). La HTA afecta entre el 4 y el 28% de los pacientes que van para cirugía no cardiaca, y muchas veces es motivo de cancelación de procedimientos (8). A lo largo del tiempo, la HTA se asocia con alteración de la circulación coronaria, cerebral y renal, lo que puede llevar también a complicaciones relacionadas con la anestesia; esta claro que los pacientes con HTA tienen aumento de la incidencia de isquemia miocárdica pre y postoperatoria, lo que hace que sea una predictor importante de complicaciones y eventos adversos (8).
ETIOLOGÍA La HTA sistémica es clasificada en: Esencial o primaria, en la cual no se conoce su causa, y se da en el 95% de los casos. HTA es secundaria cuando se conoce la causa de las cifras tensionales altas: Apnea del sueño, enfermedad renal crónica, feocromocitoma, aldosteronismo primario, enfermedad tiroidea, medicamentos, etcétera (8).
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA Las modificaciones del estilo de vida y la terapia farmacológica son las medidas que disminuyen la mortalidad en el paciente hipertenso. El objetivo de cifras tensionales a alcanzar en la población general es una PA <140/90. En el paciente diabético o con enfermedad renal es de 130/80. Los pacientes que presentan otros factores de riesgo asociados y signos de compromiso de órgano blanco, son lo que más se benefician de la terapia farmacológica (4).
Tratamiento El inicio de la terapia farmacológica debe ir de la mano de los cambios del estilo de vida.
Se debe iniciar la terapia con un medicamento de acción prolongada, que el paciente solo deba tomarlo una o dos veces al día para así tener mejor adherencia al tratamiento (2). El medicamentos debe escogerse según las comorbilidades de cada paciente (Ver tabla 2)
Evaluación preanestésica Es muy importante tener en cuenta que no hay una cifra de presión arterial por encima de la cual se deba posponer una cirugía. Esta decisión debe tomarse teniendo en cuenta el tipo de cirugía, las comorbilidades del paciente, la disponibilidad de monitoria y control postoperatorio, entre otros (1, 2). Durante la evaluación preanestésica, los objetivos son:
Evaluar control de PA. Revisar los medicamentos que toma el paciente para control de la PA. Evaluar la evidencia de compromiso de órgano blanco: angina de pecho, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, etcétera. Continuar el manejo de la PA.
Hay que tener en cuenta que en los pacientes con compromiso de órgano blanco, debe posponerse la cirugía electiva (4). Los pacientes con “hipertensión de bata blanca” pueden tener reacción exagerada de la presión arterial con la laringoscopia lo que puede predisponer a isquemia miocárdica y a requerir tratamiento de la presión en el perioperatorio (4). Los valores ideales de PA para cirugía electiva son <180/110 (4). Lo más importante es que no haya compromiso de órgano blanco, si esto se cumple, se puede operar con cifras tensionales aun mas altas (4).
MEDICAMENTOS Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
Generan riesgo de inestabilidad hemodinámica e hipotensión durante la anestesia (2).
En los consumidores crónicos de IECA se debe mantener el volumen intravascular lo más cercano a lo normal el día de la cirugía para disminuir las fluctuaciones de la PA (1, 2).
Es prudente suspender los IECA 24 a 48 horas antes de la cirugía en pacientes con alto riesgo de hipovolemia e hipotensión intraoperatoria (2).
Antagonistas de receptores de angiotensina
Aumentan el riesgo de hipotensión durante la anestesia (2).
Los pacientes en tratamiento con ARA pueden tener resistencia a vasoconstrictores como Efedrina y Fenilefrina. Se benefician de Vasopresina o sus análogos, en caso de requerirse (2).
Se recomienda suspenderlos el día antes de la cirugía (2).
Antagonistas B2
La suspensión abrupta puede cursar con hipotensión de “rebote” (2).
Se recomienda continuarlos para la cirugía (2).
Diuréticos
Los pacientes en tratamiento con diuréticos pueden tener trastornos hidroelectrolíticos, se debe sopesar la necesidad de solicitar valoración del nivel sérico de electrolitos (2).
EXAMEN FÍSICO Debe enfocarse en sistema cardiovascular, pulsos, signos vitales, glándula tiroides y signos de sobrecarga de volumen. La presión de pulso, definida como la diferencia entre la PAS y la PAD, es el principal predictor de ECV, eventos cardiacos y patología renal. Su valor debe estar por debajo de 90. (PP= PAS –PAD) (5).
CRISIS HIPERTENSIVAS Las crisis hipertensivas se presentan comúnmente cuando un paciente presenta cifras tensionales mayores de 180/120 y requieren tratamiento inmediato para evitar compromiso de órgano blanco (2). Se clasifican en: Urgencia hipertensiva (2, 8):
Aumento severo de la PA pero sin compromiso de órgano blanco. Ejemplo: Hipertensión estadio II (Ver tabla 1) asociada a cefalea, dificultad respiratoria, epistaxis y ansiedad severa (2, 8).
Estos pacientes pueden beneficiarse de antihipertensivos de acción corta por vía oral, como Captopril, Labetalol, Clonidina, etcétera. Además se debe efectuar vigilancia por varias horas (2, 8).
Emergencia hipertensiva:
Aumento severo de la PA con compromiso de órgano blanco. Ejemplo: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracerebral, infarto agudo del miocardio, falla ventricular izquierda aguda con edema agudo de pulmón, angina de pecho, disección de aneurisma aórtico, eclampsia (2).
Estos pacientes deben ser ingresados en UCI para control y estricto monitoreo (2).
El objetivo es bajar la presión no más del 25% en la primera hora, y a 160/100 las siguientes dos a seis horas. Su manejo debe hacerse con medicamento parenteral (2).
Para la mayoría de las emergencias hipertensivas, el tratamiento de elección es el Nitroprusiato de sodio 0,5 a 10 mcg/Kg/min. El Labetalol también puede ser efectivo en el manejo agudo de la hipertensión (Ver tabla 3 y 4) (2).
2. DIAGNÓSTICO. Angina de pecho, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal son las patologías que podrían complicar el manejo anestésico del paciente hipertenso (1, 2, 4), de ahí la importancia de indagar por síntomas como: Dolor precordial. < 4 METS. Disnea progresiva. Edemas. Alteración de estado de conciencia.
Cefalea.
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Deben ordenarse según las comorbilidades de cada paciente, los hallazgos en el examen físico, los posibles órganos blancos afectados y el tipo de cirugía (7). Algunos de ellos son: Electrocardiograma: paciente mayor o igual a 50 años de edad y/o HTA mal controlada. Citoquímico de orina (Diabetes, Insuficiencia renal, síntomas urinarios, ancianos). Glicemia (principalmente en el paciente diabético). Hemoglobina/Hematocrito (cirugía con posible sangrado importante). Potasio, Calcio (paciente en tratamiento con diuréticos) Creatinina y BUN (HTA, Diabetes, anciano). Perfil lipídico. Ecocardiograma: paciente con falla cardiaca, soplo de novo. Debe complementarse con prueba de esfuerzo según síntomas y antecedentes del paciente de enfermedad coronaria (ver guía de paciente coronario para cirugía no cardiaca). Perfil tiroideo (Falla cardiaca, enfermedad tiroidea).
4. MANEJO CLÍNICO Para la inducción se recomienda: Anticiparse a una respuesta exagerada de la presión sanguínea (2). Limitar la duración de la laringoscopia directa a no más de 15 segundos (4). Administrar anestesia balanceada con opioide y halogenado para controlar rápidamente la respuesta hipertensiva (2). El Metoprolol está indicado en pacientes que requieren control de la frecuencia cardiaca (>84 latidos por minuto) , ya que estos pacientes se benefician de tener frecuencia cardiaca < 65, disminuyendo la incidencia de isquemia perioperatoria (6). Considerar monitoreo invasivo (2). Monitoreo para isquemia miocárdica: Electrocardiograma de 5 derivadas o si solo se tienen 3, usar derivadas modificadas (CS5, MCL1,CB5), las cuales aumentan la sensibilidad y la especificidad para el diagnóstico electrocardiográfico de isquemia intraoperatoria (1).
Puede haber una disminución exagerada de la presión arterial en la inducción, principalmente en pacientes en tratamiento con IECA y ARA (2, 4). La laringoscopia y la intubación pueden causar hipertensión exagerada aun en pacientes normotensos en el preoperatorio (2). Estos pacientes presentan ALTO RIESGO de isquemia miocárdica. Por ello se benefician de bloquear la respuesta autonómica al reflejo traqueal. Se recomienda el uso de: Opioide, Lidocaína (existe debate acerca de su utilidad), B-bloqueador o vasodilatador (2).
Para el mantenimiento se recomienda (2): Evitar fluctuaciones en la PA. Puede usarse anestesia regional en pacientes con HTA (2). Esta permite tener cifras de presión arterial más estable, sobre todo si se emplea el bloqueo de nervio periférico (7). La principal causa de hipertensión intraoperatoria es el estimulo doloroso quirúrgico (1, 2). Los gases anestésicos son útiles en atenuar la actividad simpática responsable de la respuesta hipertensiva. Tener en cuenta que estos causan depresión miocárdica (2). Los pacientes con hipotensión pueden necesitar medicamentos simpaticomiméticos como Efedrina (2) (5 a 20 mg IV y repetir dosis cada 5 a 10 minutos) o Fenilefrina (2) (0,2 mg cada 5 a 10 minutos). Los pacientes con hipotensión, que reciben IECA o ARA, se benefician mas de terapia con líquidos, medicamentos simpaticomiméticos y/o Vasopresina (2). Monitoreo invasivo (catéter intraarterial, CVC o catéter de la arteria pulmonar) si el paciente va para un procedimiento largo y tiene disfunción de VI o compromiso de órgano blanco (2).
5. CONDUCTA Son comunes las crisis hipertensivas en el postoperatorio de los pacientes con HTA esencial (2). Hacer evaluación y tratamiento rápidos para evitar complicaciones como sangrado, isquemia miocárdica, arritmias, ECV, ICC, etcétera (1, 2). Hacer manejo del dolor posoperatorio prontamente (1, 2).
Si las cifras tensionales altas persisten, debe manejarse con medicamento venoso como Labetalol (1). (ver tabla 4) Debe iniciarse gradualmente el tratamiento previo del paciente cuando pueda recibir la vía oral, aunque no esté presentando una crisis hipertensiva (2, 7).
ASPECTOS GENERALES Para llevar al paciente hipertenso a cirugía no se ha establecido unas cifras tensionales exactas, lo que hace que esto se preste para cancelaciones innecesarias en algunos casos (4). El aspecto más importante para establecer es si el paciente presenta o no compromiso de órgano blanco. Otra medida importante que puede ayudar a tomar una conducta es la presión de pulso mayor a ochenta en el paciente. Esta cifra puede considerarse un buen predictor de posibles complicaciones (5). Los textos revisados para esta guía recomiendan tratamiento de la presión arterial si el paciente presenta cifras tensionales mayores o iguales a 180/110 (4).
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Para el control de esta patología, son muy importantes los cambios en el estilo de vida ya que, como se menciono anteriormente, estos impactan en la mortalidad del paciente con HTA. Medidas como bajar de peso, controlar la ingesta de alcohol y el consumo de cigarrillo, tener una buena ingesta adecuada de calcio y potasio, y ejercer un buen control de la sal en la dieta, son los cambios que debe adoptar el paciente hipertenso como parte del tratamiento de su patología. También es muy importante el uso adecuado de los medicamentos, siguiendo el horario recomendado y explicando los efectos adversos que pudiera tener cada uno de ellos. El paciente debe aprender a identificar los síntomas de compromiso de órgano blanco: cefalea, precordalgia, disartria, disnea, etcétera. Hay que tener claro el papel importante del paciente y su familia en el tratamiento de esta patología para disminuir sus complicaciones.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
BIBLIOGRAFÍA 1.
Fischer S, Bader A, Sweitzer B. Preoperative Evaluation. Miller's Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010.
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Wallace M, Haddadin A. Systemic and Pulmonary Arterial Hypertension. Stoelting Anesthesia and Co-existing disease, 5th ed: Hines & Marschall. 2008.
3.
Boysen G. Perioperative Hypertension. Complication in Antesthesiology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2008
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Hanada S, Kawakami H, Goto T. et al. Hypertension and Anesthesia. Curr Opin Anesthesiol 19: 315-319. 2006.
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Aronson S, Fontes M. Hypertension: a new look at an old problem. Curr Opin Anesthesiol 19: 59-64. 2006.
6.
ACC/AHA 2007 Guidelines on perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery.
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Paladino M. El Paciente Hipertenso y la Antestesia. Anest Analg Rean V18 N1 Montevideo 2003.
8.
The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. 2004
ANEXOS Tabla 1. Clasificación de cifras de Presión arterial Categoría Presión Sistólica óptima <120 normal <130 prehipertensión 130 - 139 leve 140 - 159 moderada 160 - 179 severa >180 Hipertensión aislada >140 sistólica Hipertensión de presión >60 de pulso
Presión Diastólica <80 <85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 >110 <90 -
Tabla 2 Comorbilidad Post IAM
Falla Cardíaca
Alto riesgo de enfermedad coronaria
Diabetes
Enfermedad Renal Crónica Prevención ACV recurrente
Tratamiento Antihipertensivo IECA B-bloqueador Antagonista de la Aldosterona IECA B- bloqueador Antagonista de la aldosterona ARA Diurético IECA B-bloqueador Bloqueador de canales de Calcio Diurético IECA ARA B-bloqueador Bloqueador de canales de Calcio Diurético IECA ARA IECA Diurético
Tabla 3. Etiología/Manifestación Encefalopatía e Endocraneana Isquemia Miocárdica
Primera Línea Hipertensión Nitroprusiato, Labetalol, Fenoldopam, Nicardipina Nitroglicerina
Edema Agudo de Pulmón Disección aortica Insuficiencia renal Preeclampsia/eclampsia
Nitroglicerina, Nitroprusiato, Fenoldopam Esmolol, vasodilatadores. Nicardipina, Fenoldopam Sulfato de Magnesio, Hidralazina, Metildopa, Labetalol, Nicardipina.
Tabla 4. Dosis de medicamentos antihipertensivos. Metoprolol Labetalol Hidralazina Nitroprusiato Nitroglicerina Clonidina Diltiazem Nicardipina
5 a 10 mg IV 20 mg cada 5 min por 5 dosis 5 – 20 mg 0.5 a 2 mcg/Kg/ min Bolo 25 – 100 mcg infusión 2ug/kg/min 0,1 – 0,5 mg cada 12h Bolo 0.25 mg/kg 5 – 15 mg /h