GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA Autor: Luis Andrés Herrera Morales (Anestesiólogo CES) Sandra Milena Martínez Ramírez. (Residente de anestesia Universidad CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Acordar pautas básicas para la realización de procedimientos de secuencia de intubación rápida en los casos en la que esta se encuentre claramente indicada. Se busca hacer de este acto un procedimiento seguro para el paciente y que se asocie con la menor morbimortalidad posible. Se aclara que éste documento tiene un carácter orientativo y que son aceptables diferentes variaciones deacuerdo al escenario clínico.
POBLACIÓN OBJETO Esta guía está dirigida al anestesiólogo, con el fin de ser aplicada a pacientes de todas las clasificaciones de riesgo, que deben ser llevados a procedimientos quirúrgicos, que requieran para su realización la administración de anestesia general.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS ISR: Intubación de secuencia rápida es el procedimiento de elección para el acceso y control de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia. En esencia, implica la administración (después de un periodo suficiente de preoxigenación) de un hipnótico y relajante muscular (BNM) de acción rápida y breve, junto con la aplicación de presión cricoidea, para proceder lo antes posible y el las mejores condiciones a la laringoscopia y la intubación orotraqueal (1). IOT: Intubación orotraqueal. ASA: Sociedad Americana de Anestesiología. IV: Intravenoso. IM: Intramuscular. PC: Presión cricoidea. TEC: Trauma Encéfalo Craneano.
ATLS: Advanced Trauma Life Support. PIC: Presión Intracraneana.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, y aire medicinal, vaporizadores de Isoflorane, Sevoflorane. 2. Aspirador con cánulas de aspiración. 3. Jeringas de 3, 5 ,10 y 20 mililitros. 4. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22 G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microgoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Plomerizacidos de gelatina (Haemaccel o Gelafundín), Almidones. 5. Medicamentos: Medicamento Propofol Tiopental Sódico
Dosis 1 – 2,5mg/kg 3 - 6mg/kg IV
Etomidato Citrato Fentanilo Remifentanilo Midazolam Ketamina Lidocaína
0,2 – 0,3mg /Kg IV 1-2mcg/kg IV
Rocuronio Succinil-colina Sevoflorane Isoflorane Atropina
Presentación Ampolla 20cc al 1% Ampolla 0,5 – 1 y 5mg Ampolla 20 mg/10ml de Ampolla 0,05mg/10cc
Ampolla 2mg 0,05 – 2mcg/kg/min IV Ampolla 15mg/3cc 0,2 a 0,4mg/kg IV Ampolla 50mg/ml 1 – 2 mg/kg IV Ampolla 1 ó 2% sin 1.5 mg/kg epinefrina Ampolla 50mg/5ml 1,2mg/kg IV Ampolla 1 gramo 1-2mg/kg IV Frasco 250 ml Guiado por Analizador de gases Frasco 150ml Guiado por Analizador de gases Ampolla 1mg/ml 0.02mg/kg para premedicación en niños <10 años, a los que se les va a administrar Succinilcolina. (mínimo 0,1 mg, 0,5 mg máximo).
6. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales).
7. Bombas de Infusión. 8. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio, Sulfato de Magnesio). 9. Desfibrilador. 10. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía).
EPIDEMIOLOGÍA El concepto de ISR se ha desarrollado gradualmente después de la introducción de la Succinilcolina en 1951 y la descripción de la presión cricoidea (PC) en 1961. Sin embargo, la primera publicación que reunía a todos los elementos en una técnica estructurada como la hasta 1973 apareció en 1970 (2). La ISR se ha convertido en el estándar de manejo de la vía aérea en el escenario urgente (3), y también ha sido recomendada en pacientes en unidad de cuidados intensivos o críticamente enfermos (4). Su implementación se ha extendido hasta el campo pre-hospitalario aunque con resultados mixtos, especialmente en pacientes víctimas de trauma (TEC). En la actualidad no están disponibles cifras exactas de la aplicación del procedimiento; lo que sí es claro es que la ISR ha ganado amplia aceptación y actualmente se recomienda para la inducción anestésica en todos los pacientes con alto riesgo de aspiración, con una tasa de éxito de hasta el 99% (1). Sin embargo, a pesar del uso generalizado de la técnica, aún no hay acuerdo sobre la mejor forma de realizarla (2).
ETIOLOGÍA Múltiples patologías (médicas, quirúrgicas o traumáticas) se pueden beneficiar de la implementación de la Secuencia de Intubación Rápida La elección de la técnica dependerá entonces de la condición clínica de cada paciente y un balance adecuado entre el riesgo y el beneficio que supone su implementación.
ACTIVIDADES RECOMENDADAS
1. VALORACIÓN CLÍNICA Aunque la ISR es un procedimiento que habitualmente se lleva a cabo en el escenario emergente, también puede ser implementado en el no emergente; ello dependerá de las condiciones de cada paciente.
En situaciones emergentes de pacientes víctimas de trauma se realizará una valoración ágil y rápida del estado general del paciente siguiendo los lineamientos del ATLS (ABCDE): Permeabilidad de la vía área y control de columna cervical, lesiones respiratorias que amenacen agudamente la vida del paciente, control de sangrado, evaluación del estado neurológico y exposición para poder identificar lesiones olvidadas. En caso de no estar permeable la vía aérea, se procederá de inmediato a asegurarla aplicando los pasos de la ISR. Si se trata de un paciente hospitalizado donde hay lugar a evaluación preanestésica, se deben tener en cuenta todos los elementos que intervienen en el acto anestésico con el fin de garantizar un cuidado anestésico seguro, eficiente, eficaz y humano. Aspectos a tener en cuenta: Valoración del estado actual de salud del paciente: Síntomas como náuseas, vómito y hábito intestinal. Exámenes diagnósticos y revisión de registros anestésicos anteriores si están disponibles. Entrevista con el paciente, indagar por antecedentes: Patologías, tratamiento actual, alergias, cirugías previas (técnica anestésica empleada), historia familiar de problemas anestésicos, consumo de licor, cigarrillo o sustancias psicoactivas. Examen físico: Evaluar si el paciente tiene predictores de vía aérea difícil y dejarlo consignado. Valorar clasificación de riesgo según la ASA, y la clase funcional. Considerar reserva de hemoderivados, unidad de cuidados intensivos o especiales según el caso, uso de medicamentos o dispositivos especiales. Elaborar un plan anestésico, explicando siempre los riesgos y beneficios del mismo. Responder dudas y tranquilizar al paciente. Informar al paciente y/o a su responsable sobre el plan anestésico y obtener el consentimiento para dicho plan, del cual debe quedar constancia escrita y firmada. 2. DIAGNÓSTICO El diagnóstico dependerá de la condición médica o quirúrgica que hayan llevado al paciente a requerir la administración de anestesia general (viene determinado por su médico tratante).
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS En general no se recomienda la realización de paraclínicos de rutina, pero de acuerdo al riesgo del procedimiento quirúrgico, se podrían hacer necesarios.
4. MANEJO CLÍNICO. La ISR es una técnica de inducción anestésica diseñada para facilitar la IOT rápida en pacientes con alto riesgo de aspiración. El objetivo principal de la técnica es minimizar el intervalo de tiempo entre la pérdida de reflejos protectores de la vía aérea y la intubación traqueal (2, 5). Con esta técnica: El tiempo que se tarda hasta el paso del tubo es mínimo. El tiempo de hipoventilación y apnea y, por tanto, el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia, se acortan al máximo. La hipnosis inducida reduce las consecuencias adversas de la laringoscopia sobre el sistema cardiovascular, la reactividad de la vía aérea y la presión intracraneal. La parálisis inducida facilita las condiciones locales para la laringoscopia y el paso del tubo. La parálisis elimina la posibilidad del vómito. La evitación de la ventilación manual y la presión cricoidea ("maniobra de Sellick") reducen la insuflación gástrica y el riesgo de regurgitación de contenido gástrico a la laringe y faringe, que dificultan la intubación y predisponen a la aspiración. La ISR es una técnica de manejo de vía aérea que es vital para la intubación de emergencia. La ISR constituye un método sistemático para realizar una adecuada intubación orotraqueal (IOT), en pro de conseguir una vía aérea segura en situaciones de emergencia (6). Este procedimiento es particularmente útil en el paciente con reflejo nauseoso intacto, que además presenta estómago lleno y esta frente a una lesión o enfermedad que pone en peligro su vida, y que requiere control inmediato de la vía aérea (7). Aunque la ISR permite una laringoscopia óptima, el cese de la ventilación espontánea implica un riesgo considerable si el proveedor no logra intubar o ventilar al paciente de manera oportuna (1,7).
Existen indicaciones para definir que pacientes requieren una vía aérea definitiva, y también respecto de cuál es el momento adecuado para intubar. Cuando los parámetros clínicos o de estudios complementarios indican que el paciente requiere ser intubado, este procedimiento se debe realizar sin demora. A pesar de que el paciente subjetivamente se observe estable o mejorando. No se debe esperar hasta el último momento para intubar al paciente. De esta forma se disminuye la morbimortalidad y se mejora el pronóstico (7). Indicaciones para ISR (1): Paro cardiorrespiratorio. Obstrucción aguda de la vía aérea. Insuficiencia respiratoria. Incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales. Pérdida de reflejos broncoaspiración.
protectores
de
la
vía
aérea
con
riesgo
de
Situaciones que aumentan el riesgo de regurgitación y broncoaspiración. Contenido gástrico aumentado. Ingesta reciente y/o dudas sobre la hora de la última ingesta. Otras situaciones: Ileo paralítico, incompetencia de esfínter esofágico inferior, aumento de presión intraabdominal. Paciente víctima de traumatismos con Glasgow <8.
Objetivos de la ISR: El objetivo de la SIR es conseguir el aislamiento de la vía aérea y el acceso a la vía aérea inferior con la mayor celeridad posible y con el mínimo riesgo de complicaciones (hipoxia, acidosis, aspiración, hipotensión, hipertensión, aumento en la presión intracraneal y arritmias entre otros). La técnica de la SRI considera los siguientes objetivos intermedios (1)(2)(5): Mantener la oxigenación arterial y la ventilación preoxigenación y el mínimo tiempo posible de apnea.
alveolar,
con
la
Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la vía aérea durante la laringoscopia y la introducción del tubo mediante la administración de premedicación y fármacos inductores.
Evitar el vómito y la regurgitación de contenido gástrico, mediante la maniobra de Sellick y la evitación de la ventilación manual.
Pasos de la ISR (5): La secuencia ordenada de actuación y los tiempos aproximados, son los siguientes: Esquema de la ISR 1 2 3 4 5 6 7
Planificación y previas Preoxigenación Premedicación
Tiempo Preparación - 10 min
- 5 min Fase de preinducción: - 3 min 5 min Parálisis e hipnosis simultáneas 0 min (inducción) Posición del paciente y presión 20 seg Tiempo de apnea: cricoidea 1 min Laringoscopia 45 seg Paso y comprobación del tubo + 1 min Actuaciones Postintubación
Una vez definida la necesidad de la intubación se debe proseguir con los pasos que se relatara a continuación.
1. Preparación: Esta fase de la ISR es crucial; en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y completa. Es en este momento en el que se aprecia la importancia de un equipo de profesionales preparados con todo el material ordenado y revisado. Una vez decidida la técnica de ISR, el responsable de la intubación evalúa la reserva fisiológica del paciente (estado cardiovascular y respiratorio), las posibilidades de preoxigenación, la necesidad de premedicación, el riesgo de aspiración de contenido gástrico, la necesidad de ventilación manual durante el periodo de hipoventilación y apnea, la elección de los fármacos a utilizar para la inducción y la parálisis muscular, la selección del tamaño del tubo orotraqueal, la comprobación y preparación de todo el material a utilizar, el diseño y elección de un plan alternativo si la SIR resulta fallida (1). Se deben preparar todos los elementos necesarios. Controlar que estén y que funcionen los elementos para vía aérea, oxígeno, aspiración, accesos endovenosos, monitor, oximetría de pulso, bolsa-válvula-máscara, laringoscopio, control de valvas de laringoscopio, luz y pilas, distintos tamaños de tubos endotraqueales y su
adecuado estado (que no esté pinchado el balón inflable), guía para los tubos, personal que vaya a colaborar, todo elemento auxiliar para la oxigenación y para la permeabilización de la vía aérea (1)(5). Se debe retirar objetos del paciente (dentadura postiza, prótesis móviles) que puedan dificultar la IOT. Se llenan, y se dejan preparadas las jeringas con la medicación para premedicar, inducir y efectuar relajación muscular en el paciente (1, 5).
Plan B: El plan B es el plan de manejo que se buscara seguir en caso de que se fracase con el abordaje inicial de la vía aérea. Se deben tener listos los elementos adecuados para una vía aérea alternativa en caso que falle la IOT (idealmente el carro de vía aérea difícil). Por ejemplo se debe contar con máscara laríngea Fastrach, set para cricotiroidotomía, set para ventilación jet transtraqueal, estilete luminoso, boogie, etc (8).
Posición: Es fundamental el adecuado posicionamiento del operador y del paciente para la realización de la IOT. El operador se debe ubicar detrás de la cabeza del paciente. Se debe alinear en la cabecera del paciente y revisar que se disponga de un espacio adecuado para realizar las maniobras (5). Se debe valorar que las líneas de suero, la cabecera de la cama, u otros objetos no perturben el actuar del operador. Se verificará que exista un buen posicionamiento del cuello y la cabeza del paciente (posición de olfateo). En caso de trauma el cuello debe estar en posición neutra y fijo con ayuda de un auxiliar. No se debe hiperextender el cuello en niños pequeños (2).
2. Preoxigenación: Durante la ISR el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de tiempo, idealmente muy corto (un minuto), en el que se debe intentar no realizar ventilación artificial para evitar la insuflación gástrica y el riesgo de regurgitación y aspiración (2). Si la intubación y/o la apnea se prolongan, esto no va a ser posible, y el riesgo de complicaciones aumentará. La preoxigenación es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea que va a seguir sin que se produzcan desaturación arterial de oxígeno e hipoxia tisular. La preoxigenación crea un reservorio de oxígeno en las vías aéreas superior e inferior, los pulmones y la sangre para permitir varios minutos de apnea (esto no
se aplica a pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica). El principal reservorio de oxígeno es la capacidad funcional residual de los pulmones, que es de 30 ml/kg (5)(9). En función del estado del enfermo, el peso corporal y el grado de preoxigenación, el tiempo que transcurre en apnea hasta que se produce la desaturación varía, pero es típicamente de varios minutos, aunque en enfermos obesos, graves o en situación respiratoria precaria la desaturación se puede producir muy rápidamente hasta niveles peligrosos (9). En estas situaciones es necesario mantener la ventilación manual del paciente con bolsa y mascarilla durante el periodo de hipoventilación y apnea, pero se debe extremar la atención al detalle técnico: ajuste cuidadoso de la mascarilla sobre la cara, insuflaciones suaves (presión positiva menor a 20cm de agua), con PC correctamente realizada, acompañándose a la respiración espontánea del paciente mientras ésta persista, y con el único objetivo de mantener la saturación de oxígeno por encima del 90% hasta que se completa la intubación (2, 10). La preoxigenación se realiza con oxígeno a flujo máximo utilizando una mascarilla con reservorio que impida la reinspiración de gas. Si las condiciones lo permiten, dura cinco minutos; en caso contrario, se prolongará durante al menos tres minutos, o incluso se puede suplir por la realización por parte del paciente que lo tolere de cuatro a ocho inspiraciones máximas consecutivas con una fracción inspirada de oxigeno del 100%, aunque esta maniobra no es tan eficaz como la preoxigenación completa y no puede ser llevada a cabo por muchos enfermos (1, 5, 10). Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la laringoscopia, utilicen o no inducción y parálisis; durante la ventilación manual se deben utilizar siempre oxígeno a flujos máximos y presión cricoidea. En la ISR la ventilación manual se evita siempre que sea posible (siempre que la SpO2 es superior a 90% y no esté descendiendo rápidamente), para evitar la insuflación gástrica y reducir así el riesgo de regurgitación o vómito y aspiración (5, 10). La ventilación manual con bolsa autoinflable y mascarilla facial es una técnica difícil, que en muchas ocasiones se realiza de forma incorrecta. Una ventilación manual incorrecta significa hipoventilación, hipoxemia e insuflación gástrica, y puede conducir al paro cardiaco o a lesiones gástricas graves (2). Los dos aspectos de la ventilación manual más importantes son producir un adecuado sellado de la mascarilla sobre la cara, para lo cual a veces es útil la ayuda de otras personas, y la colocación correcta del paciente. La mejor posición para una ventilación óptima es la de olfateo, con flexión del cuello sobre el tronco y extensión de la cabeza sobre el cuello. (1)(5) En dicha posición se consigue el mejor alineamiento de los ejes de las tres estructuras: tráquea, laringe y orofaringe, y la lengua y la epiglotis se elevan, dificultando menos el paso del aire. Suele ser útil la colocación de una cánula oro o nasofaríngea para mejorar la ventilación manual, aunque una colocación inadecuada o la elección de un tamaño de cánula inadecuado puede aumentar la obstrucción de la vía aérea superior. Existen diferentes métodos para preoxigenar y se debe emplear el que operador considere más pertinente y tenga mayor práctica.
3. Premedicación: Medicación para prevención de efectos adversos que se puedan generarán con la IOT. Dependiendo de las características del paciente, su patología, y el efecto que se desea contrarrestar, se determinaran los fármacos a utilizar (5). Diferentes medicamentos pueden ser implementados en esta fase, con el fin de mitigar las respuestas fisiológicas negativas asociadas a la intubación. Para poder lograr una eficacia máxima, la premedicación se debe hacer por lo menos tres minutos antes de la inducción (no siempre es posible) y generalmente se hace simultáneamente con la preoxigenación (2, 5). Dentro de los medicamentos que habitualmente se emplean para tal fin tenemos: Lidocaína, Remifentanilo, Fentanilo y Atropina entre otros. Las indicaciones clínicas para su administración incluyen: Aumento de la PIC, deterioro de la autorregulación, disección o ruptura de grandes vasos, enfermedad cardíaca isquémica, hiperreactividad de la vía aérea y bradicardia entre otras (11).
4. Parálisis e hipnosis Se logra mediante la administración intravenosa rápida en agentes inductores y relajantes neuromusculares. La selección de los medicamentos dependerá de múltiples factores: Situación clínica del paciente (estado cardiorrespiratorio y neurológico, alergias, comorbilidades), entrenamiento del médico y propiedades de los medicamentos (5). Dentro de la opciones terapéuticas tenemos: Barbitúricos, opiáceos, anestésicos disociativos (ketamina), hipnóticos no barbitúricos (Etomidato, Propofol) y Benzodiazepinas . Se debe recordar que las dosis de inducción de estos medicamentos puede ser diferente en éste escenario (por lo general, un poco más alto) que la dosis utilizada para la sedación o una inducción habitual. (5) Se recomienda evitar la administración de Etomidato en pacientes con Shock Séptico por el riesgo de insuficiencia suprarrenal. (2) (12) Para facilitar la intubación traqueal se requiere de una rápida y adecuada relajación neuromuscular. La Succinilcolina ha sido siempre la piedra angular en la ISR. En dosis adecuadas, brinda un grado profundo y confiable de la relajación. La dosis recomendadas actualmente es 1mg/kg (2). En situaciones en las que esté contraindicada la Succinilcolina, la opción terapéutica es el Rocuronio a dosis altas (1,2mg/kg), recordando que así como se acorta el tiempo de latencia con esta dosis, también pueden incrementar los efectos adversos y la duración del bloqueo neuromuscular (2).
5. Posición del paciente y presión cricoidea: (Maniobra de Sellick)
Se recomienda colocar al paciente en posición de olfateo, la cual permite una mejor visualización de la glotis, las cuerdas vocales y facilita la intubación traqueal. Se obtiene colocando la cabeza del paciente sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura permitiendo la flexión el cuello y extensión de la cabeza, a fin de alinear los ejes oral, faríngeo, y laríngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura glótica sea casi en línea recta (1, 5). A pesar de que es frecuentemente cuestionada por diferentes autores, la presión cricoidea aún hace parte de muchos protocolos de secuencia de intubación rápida (2). Se efectúa después de que se administra el inductor. Estando el paciente en decúbito dorsal, consiste en presionar el cartílago cricoides contra el esófago en pro de evitar la broncoaspiración. Se dice que la presión a ejercer deberá ser de 10Nw en el paciente despierto y de 30Nw en el paciente bajo anestesia general (2, 5, 13). Uno de los argumentos en contra para su uso es la posibilidad de distorsionar la anatomía de la vía aérea mientras se efectúa con lo que dificultaría la intubación (2, 14). Si en el momento de realizar la maniobra de Sellick el paciente presenta amenaza de vómito, se debe dejar de presionar inmediatamente ya que se podría desgarrar el esófago por la presión del vómito contenida con la maniobra (15).
6. Laringoscopia Se toma el laringoscopio con la mano izquierda, el tubo con la derecha, y se ingresa por la comisura labial derecha del paciente. El laringoscopio ingresa por ese sitio a la cavidad bucal, y desplaza la lengua hacia el lado izquierdo, se introduce un poco más. Si es de rama recta toma y levanta la epiglotis con la punta. Si es de rama curva la punta se coloca en la vallécula. Una vez posicionado, sin quebrar la muñeca, se eleva hacia el cenit. Si esto se realiza correctamente veremos la glotis. La maniobra no debe durar más de 30 segundos, debe ser realizada bien y rápido, no con fuerza, sino con técnica (1). Un ayudante puede correr el labio superior a nivel de la comisura derecha para que podamos introducir con mayor facilidad el tubo. El tubo endotraqueal que se utiliza es, en general, el Nº 7 ó 7.5 para la mujer, y Nº 8 ó 8.5 para el hombre. Puede colocarse con o sin conductor. Muchas veces es conveniente doblar el conductor “como en palo de golf”, y sostenerlo con la mano derecha por arriba del balón, para poder direccionarlo mejor.Se debe ver las cuerdas vocales y controlar el correcto pasaje del tubo entre ellas y, posteriormente, hacer que el balón quede inflado debajo de las cuerdas vocales para evitar fugas (1, 7).
7. Posición del tubo: Siempre se debe realizar verificación primaria y secundaria de la adecuada ubicación del tubo según protocolos ACLS, dentro de esto tenemos: Haber
controlado el paso correcto del tubo a través de las cuerdas vocales, ver que se empañan las paredes del tubo en la fase espiratoria y obtener onda de capnografía entre otras. La evaluación del adecuado posicionamiento del tubo incluye auscultación del epigastrio y de ambos campos pulmonares (5)(7). Se debe corroborar que el balón esté adecuadamente inflado, y realizar las maniobras de fijación del tubo para evitar desplazamientos. Luego de ello se debe revalorar de inmediato signos vitales del paciente (1, 5). Complicaciones de la ISR: Aunque la tasa de éxito de ésta técnica es cercana al 99%, en el caso de presentarse complicaciones las cuales pueden ser catastróficas, dentro de éstas tenemos: Daño cerebral hipóxico, muerte, intubación fallida, intubación esofágica, vómito y broncoaspiración, empeoramiento de lesiones presentes en el paciente (lesión de columna cervical), complicaciones específicas derivadas de la administración de medicamentos (hipotensión, anafilaxia, hipercalemia y broncoespasmo) (1).
5. CONDUCTA Con el advenimiento de nuevos medicamentos y los cambios en las necesidades en diferentes escenarios clínicos, se espera que probablemente también se den cambios en los elementos usados en la inducción de secuencia rápida. El lanzamiento de medicamentos como el Sugamadex podría aumentar el uso de relajantes musculares no despolarizantes (Rocuronio y Vecuronio) en situaciones en las cuales el uso de Succinilcolina esté contraindicado o ponga en riesgo la salud del paciente; siendo además una buena herramienta en escenarios emergentes donde sea imposible asegurar la vía aérea en pacientes relajados (2).La vía aérea difícil anticipada es otro escenario controvertido en el cual se ha propuesto la administración de Dexmedetomidina como agente sedante en ISR, sin embargo actualmente no existe evidencia al respecto (2). Finalmente, la incapacidad para establecer un manejo estándar en la ISR es atribuible a los constantes avancesen el campo farmacológico, generando cada vez más diversidad en el arsenal de medicamentos que se pueden utilizar en la implementación de ésta técnica. Sin embargo, no se debe olvidar el objetivo que es hacer del procedimiento un acto seguro para el paciente y que se asocie con la menor morbimortalidad posible. La elección del fármaco de inducción se hará, teniendo en cuenta el escenario clínico. Recomendaciones (5): Realizar la titulación de los medicamentos durante la inducción, a fin de evitarla sub o sobredosificación. La administración de relajantes musculares no despolarizantes idealmente se debería realizar al momento de lograr la inducción anestésica.
La incorporación de un opioide de acción rápida en la inducción es actualmente una recomendación, ya que contribuye de manera importante en la mejoría de las condiciones para la IOT, atenuando lasrespuestas presoras asociadas con la manipulación de la vía aérea. La dosis óptima de Succinilcolina es de 1,0 a 1,5mg/kg, y no requiere de la precurización, ya que éste proceso se ha visto asociado a graves complicaciones. La ventilación manual antes de la IOT, realizada de forma suave, con presiones en la vía aérea inferiores a 20cc de agua, se ha recomendado en poblaciones con pobre tolerancia a la apnea o con alto riesgo de desarrollar lesión cerebral de origen hipóxico-isquémico. La aplicación de PC sigue y seguirá siendo motivo de controversia, ya que éticamente es imposible desarrollar un estudio que compare los resultados en pacientes emergentes para ISR a quienes no se les realice PC. También es discutible cual es la mejor posición para la inducción y la intubación en los pacientes con estómago lleno. En conclusión, muchos de los componentes de la ISR seguirán generando polémica en el ámbito médico, la invitación es a permanecer en constante actualización con respecto a las técnicas y medicamentos disponibles, con el fin de proveer a nuestro paciente una atención segura y de alta calidad.
ASPECTOS GENERALES La ISR es un proceso que implica la administración de un sedante o inductor, seguido casi de inmediato por un relajante neuromuscular con el fin de facilitar la IOT en situaciones emergentes donde se asume que el paciente tiene estómago lleno. El procedimiento en general, consta de siete pasos: la preparación, preoxigenación, premedicación, la parálisis e hipnosis, posición del paciente/ PC, laringoscopia y el paso y comprobación de la posición del tubo. La finalidad de la ISR es hacer una intubación urgente más fácil y segura, aumentando así la tasa de éxito mientras que se disminuyen las complicaciones. Las posibles desventajas son las complicaciones derivadas de la administración de medicamentos, la intubación prolongada con hipoxia secundaria y la precipitación de una vía aérea quirúrgica urgente. Con la evolución de la medicina, la controversia ha surgido en relación con diversos pasos en la ISR, a pesar de esto sigue siendo un estándar de atención en el manejo emergente de la vía aérea. El anestesiólogo deberá estar entrenado para brindar las mejores condiciones anestésicas tanto para el paciente, como para el equipo quirúrgico. Lo anterior se logra gracias al conocimiento adecuado de las patologías de base de su paciente y los diferentes cambios fisiológicos que éstas implican, para así poder organizar el
mejor plan anestésico, dentro de lo que se incluye un adecuado manejo de la farmacología en situaciones de emergencia o no planeadas. Además, el anestesiólogo debe estar atento durante el trans y pos-operatorio, ya que de la realización de procedimientos como la ISR se pueden derivar complicaciones, cuyas repercusiones clínicas solo sean evidentes a posteiori, por lo que se recomienda mantener excelente comunicación con el grupo quirúrgico para detectarlas de manera temprana y así poderlas intervenirlas.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA El anestesiólogo es el encargado de informar al paciente y a su familia el riesgo que implica el acto anestésico con sus respectivas complicaciones. De lo anterior se debe dejar constancia por escrito donde todas las partes firmen. En el caso de cirugías emergentes, no olvidar mantener contacto con la familia con el fin de brindar información acerca del estado de salud del paciente en el transoperatorio.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
BIBLIOGRAFÍA 1.
Charles E. Smith, M.D., F.R.C.P.C. Rapid-Sequence Intubation in Adults: Indications and Concerns. Clinical Pulmonary Medicine, 2001; 8: 3.
2.
Mohammad El-Orbany, MD, and Lois A. Connolly, MD. Rapid Sequence Induction and Intubation:Current Controversy. Anesthesia-Analgesia, 2010;
110: 5. 3.
Wang HE, Davis DP, Wayne MA, et al. Prehospital rapid-sequence intubation -what does the evidence show?. Prehosp Emerg Care, 2004;8(4):366–77.
4.
Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient. Chest, 2005;127(4):1397–412.
5.
SharonElizabethMace,MD,FACEP,FAAP. Challenges and Advances in Intubation: Rapid Sequence Intubation. Emerg Med Clin N Am, 2008; 1043– 1068.
6.
Dronen S. Rapid-sequence intubation: a safe but ill-defined procedure. Acad Emerg Med, 1999; 6: 1-2.
7.
Suresh MS, Munnur U, Wali A. The patient with a fullstomach. In: Hagberg CA, ed. Benumof’s Airway Management:Principles and Practice. 2nd ed. Philadelphia, PA:Mosby, 2007:764–6.
8.
Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al. Practice guidelines for the managementof the difficult airway: an updated report by the American Society of AnesthesiologistsTask Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2003;98:1269–77.
9.
Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical hemoglobin desaturation will occur beforereturn to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine.Anesthesiology, 1997;87(4):979–82.
10.
Clements P, WA SJ, McCluskey A. Should patients be manuallyventilated during rapid sequence induction of anaesthesia?. Br J Hosp Med, 2009;70:424.
11.
Schneider RE, Caro DA. Pretreatment agents. In: Walls RM, Murphy MF, editors.Manual of emergency airway management. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott,Williams & Wilkins; 2004. p. 183–8.
12.
Dean P. Should etomidate be used for rapid sequenceintubationinduction in critically ill septic patients? Probablynot. Am J Emerg Med, 2008;26:728–9.
13.
Gobindram A, Clarke S. Cricoid pressure: should we lay offthe pressure?. Anaesthesia, 2008;63:1258–9.
14.
Haslam N, Parker L, Duggan JE. Effect of cricoids pressure onthe view at laryngoscopy. Anaesthesia, 2005;60:41–7.
15.
Ellis DY, Harris T, Zideman D. Cricoid pressure in emergencydepartment rapid sequence tracheal intubations: a riskbenefitanalysis. Ann Emerg Med, 2007; 50:653–65.