PROTOCOLO ABORTO
1. Patología o condición clínica Amenaza de aborto y aborto 2. Grupo que revisó la guía Carlos contreras y Oscar Caro 3. Objetivo y alcance Lograr el diagnostico adecuado por parte de los medico en las I.P.S para la remisión oportuna y adecuada al servicio de urgencias de la Clínica y el manejo adecuado por parte del grupo de Gineco obstetras de la clínica. 4. Evidencia científica La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Nivel Significado Ia Evidencia procedente de Meta análisis de Ensayos Clínicos aleatorizados Ib Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clínico Aleatorizado IIa Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clínico controlado no aleatorizado bien diseñado, Estudios de cohorte con grupo de referencia IIb Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseñado, estudios de caso control III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseñados, tales como estudios comparativos, estudios de correlación y de casos IV Evidencia procedente de reportes de comité de expertos, opinión o experiencia clínica de expertos Fuerza de la recomendación Grado Significado A Evidencia de los niveles Ia y Ib. B Evidencia de los niveles IIa, IIb y III C Evidencia de los niveles IV 5. Definición: Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO ABORTO
Aborto se define como la terminación espontánea o provocada de una gestación antes de la semana 22, contando desde el primer día de la última menstruación normal, cuando el feto no es capaz de sobrevivir fuera del vientre materno, aproximadamente el feto pesa 500 gramos para esta edad gestacional (OMS) Clasificación Según el tiempo de gestación Aborto temprano: edad gestacional menor de 9 semanas. Aborto tardío: edad gestacional mayor a 9 semanas. Forma de presentación del aborto : Inducido: en la legislación colombiana se acepta este tipo de aborto sólo en condiciones especiales Espontáneo: •
Amenaza de aborto: Caracterizado por dolor tipo cólico menstrual que usualmente se irradia región lumbosacra asociado a sangrado genital escaso que se puede prolongar durante varios días, el cuello está cerrado formado y sin ningún tejido extraño a su alrededor.
•
Aborto inevitable: ruptura de membranas, pérdida de líquido amniótico, con cuello uterino dilatado.
•
Aborto incompleto: Es la eliminación parcial del contenido uterino.
•
Aborto completo: Es el aborto que cursa con la expulsión completa del feto, placenta y membranas, con disminución posterior de la hemorragia y el dolor.
•
Aborto retenido o diferido: Es cuando el embrión o feto muere antes de las 20 semanas, pero el producto es retenido. Su diagnóstico es por ecografía
•
Aborto séptico: Complicación infecciosa grave del aborto.
6. Sintomatología y criterios clínicos para el diagnóstico 1. Antecedentes médicos y quirúrgicos • Motivo de consulta. • FUM. • Si está embarazada ¿es un embarazo deseado? • Inicio, duración y cantidad del sangrado. • Presencia de dolor abdominal, duración y características. • Antecedente de fiebre, equivalentes febriles, nauseas, vómitos.
Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO ABORTO
• Atención médica o medicación recibida reciente. • Antecedente de enfermedades actuales o previas. • Antecedentes ginecológicos y obstétricos. • Embarazos anteriores y sus resultados. • Historia de uso de anticonceptivos. 2. Evaluación psicosocial La comunicación abierta, confidencial y libre entre la paciente y el médico ayuda a que el profesional cuente con la información y elija el mejor plan de tratamiento. El estado emocional de la paciente puede estar relacionado con el aborto, el dolor físico o el estado emocional. 3. Examen físico • Toma de signos vitales. • Examen cardiovascular. • Examen respiratorio. • Examen abdominal. • Examen pélvico. • Especuloscopia -‐ Inspección de genitales externos y periné. -‐ Introducción delicada del espéculo inspeccionando el cuello y el canal vaginal. -‐ Determinar las características del sangrado (origen, cantidad y presencia de fetidez) -‐ Presencia de restos ovulares visibles. -‐ Presencia de tejido adiposo, intestino o epiplón indica perforación uterina. • Examen bimanual -‐ Determinar consistencia altura y posición del útero. -‐ Determinar si hay dolor. -‐ Determinar si el cuello uterino esta abierto o cerrado. Tipos y etapas del aborto Amenaza de aborto Caracterizado por dolor tipo cólico menstrual que usualmente se irradia región lumbosacra asociado a sangrado genital escaso que se puede prolongar durante varios días, el cuello está cerrado formado y sin ningún tejido extraño a su alrededor. Aborto en curso El dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecológico se encuentran cambios cervicales orificio cervical interno permeable membranas íntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con borramiento y dilatación, las membranas se rompen convirtiéndose en este momento en un aborto inevitable. Aborto retenido
Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO ABORTO
El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido in útero y no hay expulsión de restos ovulares. Se presenta cuando el útero no aumenta de tamaño, los signos y síntomas del embarazo disminuyen o desaparecen y los hallazgos ecográficos correlacionan el diagnóstico. Aborto incompleto Expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, acompañado de sangrado que puede ser profuso dado por la denudación de los vasos del sitio de implantación de la placenta que deprivan la vasoconstricción dada por las contracciones miometriales; este sangrado en algunas ocasiones es causa de hipovolemia. Al examen ginecológico el cuello es permeable hasta la cavidad. El útero disminuye de tamaño. Aborto completo Expulsión total del embrión o feto y las membranas ovulares; desaparece el dolor y el sangrado genital disminuye, los hallazgos del examen ginecológico evidencia cuello cerrado, útero disminuido de tamaño y bien contraído. Generalmente ocurre cuando la gestación es menor de 9 semanas. Aborto séptico Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de aborto. Con frecuencia está asociado a manipulación de la cavidad uterina por uso de técnicas inadecuadas e inseguras. Estas infecciones son polimicrobianas y provocadas generalmente por bacterias de la flora vaginal, intestinal u oportunistas. • Existe secreción hematopurulenta fétida a través del cérvix. • Fiebre sin otro foco evidenciable. • Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdominopélvico a la movilización del cérvix y el útero. • Alteración del estado general. 7. Diagnóstico
El diagnostico de amenaza de aborto se hace cuando al examen físico se encuentra paciente con dolor abdominal tipo colico asociado a sangrado vaginal, al examen físico el cuello esta cerrado Se debe realizar beta H.C.G cuantitativa y se correlaciona con la ecografía en donde se observa embrión o feto vivo. Estudio de progesterona en sangre , una hormona crucial para el mantenimiento del embarazo aunque en primera amenaza de aborto no es necesario medir este examen.
El diagnóstico de aborto espontáneo se realiza con la correlación entre el cuadro clínico, la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (B-‐HCG) y la ecografía transvaginal o transabdominal según la edad gestacional y concentración de B-‐HCG. 8. Ayudas pertinentes
Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO ABORTO
B HCG cuantitativa: puede detectarse en sangre materna desde 7 a 10 días después de la fecundación y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana o los niveles descienden, puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable. Ecografía transvaginal o transabdominal: los hallazgos ecográficos permiten correlacionar con el tiempo de amenorrea y concentración de B-‐HCG, encontrando por medio de la ecografía transvaginal la aparición localización y características del embarazo de forma más precoz en relación con la ecografía transabdominal. Progesterona: Se ha observado que cuando el ultrasonido refiere un embarazo de localización desconocida, un nivel sérico de progesterona inferior a 25 nmol/L esta asociado con embarazo en los que posteriormente se confirma que no existe viabilidad. Sin embargo la decisión de LUI o evacuación uterina no debe ser basada en una primera determinación de progesterona que sea reportada baja. Embarazos viables han sido reportados con niveles iniciales tan bajos como 15.9 nmol/L. El ultrasonido trasnvaginal , medidas seriadas de BHCG cuantitaiva y niveles de progesterona pueden ser requeridas para llegar a un diagnostico definitivo ( Recomendación B ). 9. Tratamiento Tratamiento individualizado Antes de instaurar el tratamiento debe realizarse una aproximación diagnóstica sistemática con el fin de establecer el manejo acertado para cada paciente en particular por medio del siguiente análisis clínico. 1. Condición de la paciente al ingreso 2. Presencia de síntomas y signos de infección 3. Presencia signos de irritación peritoneal 4. Identificar el origen del sangrado 5. Localización del embarazo 6. Viabilidad de la gestación Medidas generales Hospitalizar. Canalizar vena. Solicitar laboratorios: hemograma, hemoclasificación y serología. Reanimación hemodinámica y/o transfusión, si es necesario. Para el manejo de amenaza de aborto, se ordena reposo en cama y abstinencia sexual aunque no esta demostrado que ayude al pronostico del embarazo , le da tranquilidad a la madre y emocionalmente segura. Si los niveles de progesterona están bajos se puede dar suplemento con progesterona oral aunque tampoco hay mucha evidencia de que su uso mejore el pronóstico del embarazo , igualmente es inocuo y el efecto sistémico le da tranquilidad a la madre , lo que si esta evidenciado es que más el uso local disminuye el cólico en mayor proporción que el reposo unicamente.
Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO ABORTO
Tratar comorbilidades como diabetes pregestacional, hipotiroidismo, búsqueda y tratamiento de infecciones, no hay evidencia que las infecciones del grupo T.O.R.C.H estén implicadas pero si las vaginosis bacterianas en primer trimestre como causa de aborto en el segundo trimestre( nivel 3 de evidencia ), evitar exposición a toxinas como el alcohol, cigarrillo y otras drogas. Cuando el aborto se repite varias veces estudiar síndrome antifosfolipido, cariotipo , estudio de trombofilias ,estudio anatómico , de enfermedades autoinmunes ( nivel de evidencia d). En mujeres con historia de abortos del segundo trimestre Técnica de evacuación uterina La evacuación endouterina es la extracción del contenido del útero. Existen varios métodos para la evacuación endouterina: • La aspiración manual endouterina (AMEU), • El legrado uterino instrumental (LUI), • Los métodos farmacológicos, • Manejo expectante El estado clínico de la paciente, la altura uterina y la edad gestacional de la paciente es determinante para el tipo de método a utilizar. La evacuación uterina mediante el curetaje por succión es El Según la OMS, la aspiración manual endouterina (AMEU) es el método recomendado de evacuación endouterina para la atención postaborto. • En gestaciones de menos de 12 semanas se realizará si es posible la AMEU por ser una técnica más segura y más rápida. • En caso de no tener implementada esta técnica, realizar el legrado uterino instrumental (LUI) bajo anestesia. • El uso de oxitocina se relaciona con una disminución significativa en la cantidad de sangrado posterior a la realización de AMEU o LUI.(recomendación A) • No existe evidencia suficiente para realizar profilaxis antibiótica de rutina antes de la evacuación uterina, siempre que no existan signos infección. ( Recomendación A) • La profilaxis antibiótica previa a tratamiento quirúrgico de aborto espontáneo dependerá de la evaluación clínica particular. (Consenso RCOG 2006) Aspiración endouterina La AEU es un método de evacuación del contenido uterino por medio de una cápsula plástica o metálica conectada a una fuente de vacío. La principal diferencia entre las opciones de AEU es la fuente de vacío. En AMEU utiliza un aspirador manual portátil y en AEEU emplea una bomba eléctrica creando el vacío con la ayuda de una bomba. El procedimiento consta de la dilatación del cuello uterino, si es necesaria; la introducción de la cánula en la cavidad uterina, la conexión de la cánula a la fuente de vacío; y la aspiración de los restos ovulares, la cual dura entre 3 y 10 minutos según la cantidad de restos ovulares. Eficacia clínica y seguridad Existe evidencia que concluye que la aspiración endouterina es preferible al LUI en casos de aborto incompleto o aborto diferido. Disminuyendo significativamente la cantidad de sangrado, el dolor pélvico y el tiempo de duración del procedimiento. ( Recomendación A)
Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO ABORTO
Indicaciones de AMEU • Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatación cervical menor o igual a 2 cm. (Recomendación A) • Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. (Recomendación A) • Aborto diferido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm. (Recomendación A) • En caso de mola hidatiforme, independientemente del tamaño uterino. • Embarazo anembrionado y/o huevo muerto retenido con tamaño uterino menor o igual a 12 y dilatación cervical menor o igual a 2 cm. • Biopsia de endometrio. Contraindicaciones de AMEU • Falta de destreza para el manejo del procedimiento. • Aborto incompleto o diferido con tamaño uterino mayor de 12 cm o dilatación cervical mayor de 2 cm. • Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo. Costo Menor utilización de los recursos en salud tales como personal, anestesia general, camas hospitalarias y quirófano, ya que es un procedimiento ambulatorio. Legrado uterino instrumental (LUI) El LUI debe realizarse en ambiente quirúrgico con anestesia general. Indicaciones del LUI • Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente mayor a 12 cm de altura uterina. (Recomendación A) • Aborto séptico 6-‐8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. (Recomendación A) • Aborto diferido hasta las 22 semanas de gestación. • Las ventajas de administrar prostaglandinas previo al manejo quirúrgico del aborto espontáneo están bien establecidas aunque no se cuenta con estudios de investigación que documenten su uso; se refiere que disminuyen la fuerza de la dilatación, hemorragias y el trauma cervico-‐uterino, principalmente en gestaciones del segundo trimestre. • Se recomienda la preparación cervical previa a un aborto quirúrgico para aquellos embarazos mayores de 9 semanas completas en mujeres nulíparas, para mujeres menores de 18 años y para todas las mujeres con embarazos mayores a 12 semanas completas. Contraindicaciones del LUI • Falta de destreza para el manejo del procedimiento. • Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo. Tratamiento farmacológico El tratamiento médico tiene mayor éxito (70 a 96%) cuando se prescribe en aborto incompleto y en dosis altas de misoprostol 1200 a 1400 μgr. ( Nivel Ib )
Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO ABORTO
Aunque en algunos ensayos clínicos se ha reportado tasas de éxito mayores cuando se utiliza vía vaginal, también existen varios ensayos clínicos en que no se demuestra que la vía de administración influya en la tasa de éxito. Un ensayo aleatorizado no probó diferencias entre el tratamiento médico y quirúrgico en pacientes con aborto incompleto, muerte fetal temprana en gestaciones menores de 71 días o diámetro de saco menor de 24 mm. La aceptabilidad del método fue similar para ambos. Se reportó reducción en la infección pélvica clínica posterior a tratamiento médico (7.1% versus 13.2%, p <0.001) ( Nivel Ib). Existe evidencia que la administración de misoprostol es seguro y efectivo vía oral o vaginal y puede ser administrado domiciliariamente por la misma paciente. (Nivel Ia) Cuando no se cuente con Mefepristona para utilizar régimenes combinados, se debe utilizar misoprostol como alternativa para el tratamiento médico de aborto. ( Recomendación A) Se debe considerar el uso de prostaglandina oral o vaginal de acuerdo a las condiciones clínicas de cada paciente. (Recomendación C) El misoprostol es un análogo de prostaglandinas altamente eficaz (estudios controlados sugieren que su uso vaginal, oral y sublingual muestran tasas de éxito del 87 a 93%. (Nivel Ib) El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolución pueden ser manejados únicamente con prostaglandinas. Estudios demuestran que no existe diferencia significativa entre la evacuación médica o quirúrgica para el aborto con pérdidas de menos de 10 semanas o saco gestacional con diámetro de 24 mm. ( Nivel Ib) En pacientes con embarazos menores a 12 semanas se recomienda el siguiente esquema de tratamiento (Recomendación B): a) Misoprostol vaginal 800 ug cada 6 a 12 horas hasta completar 3 dosis ó b) Misoprostol 800ug sublingual cada 3 ó 4 horas, hasta completar 3 dosis. En embarazos mayores a 12 semanas se recomienda el siguiente esquema de inducción de aborto ( Recomendación B) : a) Si la gestación es de 13 a 15 semanas dosis inicial de 400 ug vaginal y 200 ug si es un embarazo de 16 a 20 semanas. b) Repetir la dosis entre 6 a 12 horas si no ha habido respuesta. c) Si no hay respuesta a las 24 hrs duplicar la dosis hasta un máximo de 4 dosis. Se recomienda en pacientes con feto muerto y retenido en pacientes con antecedente de cesárea el siguiente esquema de inducción de aborto con misoprostol (Recomendación B) a) Si se encuentra entre la semanas 13 a 17 comenzar con 200 μgr b) Si se encuentra entre la 18 a 20 colocar la tableta en el fondo de saco vaginal, 100 μgr. Repitiendo la dosis cada 12 hrs hasta completar 4 dosis. No repetir dosis si se inicia con actividad uterina aunque sea leve. Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento como son: dolor y sangrado vaginal, náusea, vómito, diarrea y fiebre, para evitarle ansiedad y preocupación. (Recomendación B). Hasta las 9 semanas de embarazo el tratamiento médico con misoprostol puede ser usado sin requerir hospitalización en la mujer, ya que el sangrado que se produce es sólo un poco mayor que el de una menstruación normal. (Nivel Ia) En la interrupción de embarazos mayor de 10 semanas sea cual fuese la indicación, es
Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO ABORTO
imprescindible que la paciente permanezca en el hospital, hasta que el feto y la placenta hayan sido expulsados, ya que hay mayor riesgo de complicaciones que pudieran presentarse durante el procedimiento. (Nivel Ia) Todas las pacientes que reciben tratamiento médico para aborto deben ser citadas a control a las 24 horas después de la primera dosis de misoprostol y deben ser informadas que si presentan sangrado excesivo, fiebre de 24 horas o dolor abdominal intenso deben acudir a recibir atención médica inmediata. (Recomendación B) Se debe realizar USG entre los 7 a 14 días después del inicio del tratamiento farmacológico para valorar la total evacuación del contenido uterino. (Recomendación B) Se debe esperar la expulsión del producto en las primeras 24 horas pero puede demorar hasta 48 a 72 horas. (Recomendación B) Manejo Expectante El manejo expectante es un método especialmente indicado en pacientes con saco intacto que no desean tratamiento quirúrgico ni médico. Sin embargo deben saber que la resolución completa puede durar varias semanas y que las tasas de éxito son bajas. Este método es altamente efectivo en aborto incompleto. Niveles séricos de progesterona bajos predicen mayor probabilidad de que se resuelvan espontáneamente. (Nivel Ia) Las pacientes en que se decida el manejo expectante deben haber recibido información sobre signos de alarma y contar con acceso a servicios de urgencias gicecoobstétricas en caso necesario. Desde 1997 se ha comprobado en múltiples ensayos clínicos controlados que el manejo expectante comparado con el LUI, en el aborto espontáneo, tiene ventajas en relación a menos complicaciones, duración de sangrado y dolor. El manejo expectante en pacientes con aborto espontáneo incompleto tiene un éxito de 82 a 96% sin necesidad de tratamiento médico ni quirúrgico. (Nivel I) Un meta análisis de 13 ensayos clínicos que compararon el tratamiento quirúrgico con el médico se mostró que el tipo de aborto fue el factor más significativo que afecta la eficacia de ambos métodos. Para aborto diferido las tasas de evacuación completa con manejo expectante comparado con tratamiento quirúrgico fueron 28% y 81% respectivamente. En mujeres con aborto incompleto el éxito fue 94% y 99%. (Nivel Ia) El manejo expectante deberá ser considerado para mujeres con aborto espontáneo incompleto. (Recomendación A) 10. Componente emocional El impacto negativo a nivel psicológico de un aborto espontáneo afecta a la madre y a sus familiares. En un ensayo aleatorizado se probó el efecto de la consejería en el momento del aborto espontáneo con el bienestar materno un año después mostró menor angustia, depresión y mayor bienestar. (Nivel Ib)
Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO ABORTO
Todos los profesionales deben estar concientes de las secuelas psicológicas asociadas con el aborto espontáneo y deben proporcionar soporte apropiado, seguimiento y acceso a consejos formales si son necesarios. (Nivel Ib) A toda paciente con aborto espontáneo se le debe ofrecer información basada en la evidencia para evitar sentimientos de culpa, depresión o ansiedad. Esta atención se debe ofrecer también a la pareja sexual u otros familiares que lo necesiten. (Nivel Ib) 11. Componente de enfermería 12. Metas de tratamiento Definir las principales metas que se quieren lograr con la aplicación del tratamiento o plan de manejo establecido: objetivo, darle un parámetro (valor numérico) y plazo. 13. Pronóstico 14. Criterios para el egreso Después de un aborto quirúrgico, la mujer puede dejar la Clínica tan pronto como se sienta capaz y sus signos vitales sean normales. 15. Recomendaciones al egreso Embarazos menores a 10 semanas pueden recibir tratamiento domiciliario, recibiendo indicaciones de alarma obstétrica. Todas las pacientes que reciben tratamiento médico ambulatorio para aborto deben ser citadas a control a las 24 horas después de la primera dosis de misoprostol y ser informadas que si presentan sangrado excesivo, fiebre de 24 horas, dolor abdominal intenso, nauseas, vómito o diarrea deben acudir a recibir atención médica inmediata. El dolor intenso, sangrado vaginal excesivo o fiebre en los primeros 7 días de tratamiento con misoprostol indican falla terapéutica. Se debe realizar ecografía transvainal entre los 7 a 14 días después del inicio del tratamiento para valorar la total evacuación del contenido uterino o antes si se presenta falla terapéutica. Se debe informar a las pacientes a cerca del procedimiento, eficacia, seguridad, efectos colaterales y posibles complicaciones. Todas las pacientes sometidas a tratamiento médico de aborto deberán ser informadas sobre el procedimiento, ventajas, desventajas, efectos secundarios así como deberán firmar carta de consentimiento informado previo a la aplicación de tratamiento médico. Antes de dejar la institución, todas las mujeres deben recibir información sobre anticoncepción y, aquellas que así lo quisieran, anticonceptivos o derivación a un centro de provisión de anticonceptivos. Las mujeres deben recibir información oral y escrita sobre cómo cuidarse después de dejar el centro de salud, sobre cuánto sangrado esperar cómo reconocer complicaciones y buscar
Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO ABORTO
ayuda. 16. Criterios de revisión o seguimiento del paciente Después de un aborto quirúrgico, la mujer debería idealmente tener una consulta de seguimiento entre los 7-‐10 días postprocedimiento. Después de un aborto médico, si el aborto es incompleto antes de dejar la institución, la mujer deberá regresar después de 10-‐15 días para confirmar que el aborto se haya completado. 17. Criterios de remisión 18. Alertas farmacoterapéuticas Describir en orden de importancia las principales reacciones adversas e interacciones medicamentosas de los usados en la presente guía. 19. Bibliografía Descripción de la bibliografía y de la evidencia utilizada, tener en cuenta que cada recomendación se enlaza con una lista de referencias bibliográficas en las cuales se basa 20. Anexos Son los cuadros resumen, guía rápida, diagramas o algoritmos que le aportan valor a la guía. Nota: Las guías o protocolos deben ser explicitas en contener: Costos y beneficios de la guía Cada cuánto se hará la actualización Cómo se evitaron los potenciales errores en la formulación de la guía Aplicabilidad Cada cuánto, y cómo, se monitorizará la adherencia a la guía.
Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO ABORTO
BIBILIOGRAFIA
1. Aborto sin riesgos. Guía técnica y políticas para Sistemas de Salud OMS. 2003. 2 ACEP: American College of Emergency Physicians. Clinical Policy: Critical Issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Ann Emerg Med 2003;41:123-‐133 3 ACOG: Antibiotic Prophylaxis for gynecologic procedures 2001;(23) 4 Ankum W, Waard M, Bindels P. Management of spont a neous miscarriage in the first trimester: An example of putting informed shared decision making into practice BMJ 2001;322:1343-‐1346. 5 Cassasco G, Di-‐Pietrantonio E. Aborto Guía de Atención. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sarda 2008;27(1):33-‐41. 6. Faundes A. Aborto terapéutico en: uso de misoprostol en Obstetricia y Ginecología. 2ª ed. 2007 p. 59-‐72 7 Griebel C, Halvorsen J, Golemon T. Management of Spontaneuos Abortion. Am Fam Physician 2005;72(7):1243-‐1250. 8 Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la práctica clínica. Med Clin (Barc)1996;107:377-‐382. 9 Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17);2096-‐2097 10 Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001;323(7308):334-‐336 11 RCOG: The Management of early pregnancy loss. Royal Collegue of Obstetricians and Gynaecologist. Green top Guideline No. 25 October 2006. 12 Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-‐72. 13 Sotiriadis A, Papathedorous S, Makrydimas G. Expectant medical or surgical management of first trimester miscarriage: A meta-‐analysis.Obstetrics and Gynecology 2005;105:1104-‐1113. 14 You JH, Chung TK. Expectant medical or surgical treatment for spontaneous abortion in first trimester of pregnancy: A cost analysis. Human Reproduction 2005:20(10):2873-‐2878.
Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco