GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN ANESTESIA PARA PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL Autor: Carolina Henao García. (Residente de anestesia Universidad CES) Roberto Carlo Rivera Díaz (Anestesiólogo CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO El objetivo de esta guía es unificar la evaluación perioperatoria de los pacientes con enfermedad renal aguda y crónica, y estandarizar bases claras en cuanto al manejo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Se pretende agilizar y concretar la atención de los pacientes de manera oportuna, eficaz y reducir al máximo las potenciales complicaciones y, así, dar seguridad en el acto anestésico. Además se busca enfatizar que la optimización del paciente con insuficiencia renal debe, no sólo considerar la función renal preexistente, sino también el riesgo potencial de lesión renal aguda en el contexto perioperatorio.
POBLACIÓN OBJETO Estas guías son dirigidas al anestesiólogo para ser aplicadas en los pacientes que se presentan con patología renal aguda o crónica y son llevados a cirugía.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS AKI: Injuria renal aguda. Cx: Cirugía. FRA: Falla renal aguda. UCI: Unidad de cuidados intensivos. IRA: Insuficiencia renal aguda: Disminución abrupta de la función renal (48 horas), aumento de la creatinina > 0.3 mg/dl o en % aumento >50% de la creatinina de base, o disminución del gasto urinario (oliguria <0.5 mg/dl > de 6 horas) (1).
ERC: Enfermedad renal crónica: Daño renal o disminución de la función renal durante tres meses o más (2). La proteinuria o anormalidades en las pruebas de imagen son marcadores de daño renal y una reducción en la tasa de filtración glomerular (TFG) es un marcador de disminución de la función renal (3). PAM: Presión arterial media. IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina. ARAII: Antagonistas de la angiotensina II. ACV: Accidente cerebrovascular. CIN: Nefropatía inducida por contraste. AINE: Antiinflamatorio no esteroideo.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitoria ASA básica. 2. Monitoria invasiva tipo catéter venoso central (CVC), línea arterial, sonda vesical. El uso de este tipo de monitoria dependerá del tipo de paciente y del tipo de cirugía a la que va a ser sometido, y de las consideraciones que efectúe el anestesiólogo de acuerdo a la evaluación preanestésica y al plan anestésico.
EPIDEMIOLOGÍA Durante muchos años la falta de una definición uniforme ha obstaculizado la investigación clínica de la lesión renal. En Estados Unidos se estimó que para el 2007 aproximadamente el 15% de la población general tenía ERC (4). En pacientes quirúrgicos el riesgo perioperatorio de AKI es del 1% sin embargo hay algunos pacientes que tiene un riesgo mayor (5), como son los pacientes sometidos a bypass cardiopulmonar que tienen un riesgo de AKI de 3,4% con una mortalidad de 46,2%; la cirugía aórtica toracoabdominal con clampaje de la arteria supraceliaca es asociado con un incremento del 11,5% (6) del riesgo de presentar AKI. En el transplante hepático el riesgo es mayor al 50% (7). Para Colombia la incidencia de ERC se ha estimado en el orden de 12 por 100.000 habitantes (8).
La mortalidad por insuficiencia renal es de 3.7 por 100.000 de personas entre los 15–60 años. Se realizó un estudio que mostró una prevalencia de 35.6% en el grupo de 45 a 64 años. Igualmente, se encontró asociación significativa con el género mostrando predominancia del género femenino (71.1%) (9).
ETIOLOGÍA La disfunción renal representa un espectro de enfermedades con potenciales consecuencias en el tratamiento quirúrgico y anestésico, debido a la enfermedad per se y a las intervenciones médicas y quirúrgicas. La AKI es resultado, a menudo, de múltiples noxas. Frecuentemente es consecuencia de una combinación de falla renal aguda prerrenal (generalmente por hipovolemia e hipoperfusión), de necrosis tubular aguda intrarrenal, y/o de falla renal aguda postrenal (usualmente causada por cálculos renales, tumores o incluso una obstrucción de la sonda de Foley) (10). En los casos de obstrucción postrenal, hay una rápida recuperación de la función renal si la obstrucción es removida rápidamente. Una vez que la insuficiencia renal aguda se establece no hay una intervención que haya demostrado ser beneficiosa para acelerar la recuperación de la función renal. En la mayoría de los casos la función renal se recupera espontáneamente en días. Sin embargo, es esencial evitar más noxas renales y así prevenir la progresión a insuficiencia renal crónica. La ERC puede presentarse por patologías como: Glomeruloesclerosis diabética, enfermedad glomerular (primaria o secundaria), enfermedad vascular (hipertensión y microangiopatía), enfermedad tubulointersticial (incluida nefropatía obstructiva y por reflujo), enfermedad quística, enfermedad del transplantado renal (rechazo, toxicidad medicamentosa, recurrencia de la enfermedad) (11).
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. Dada la gran variedad de enfermedades que pueden afectar la función renal, un paciente con disfunción renal requiere una completa evaluación preoperatoria. Los pacientes con enfermedad renal crónica pueden tener enfermedades subyacentes: Diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión, anemia, dislipidemia, estado nutricional deficiente, enfermedad ósea, neuropatía, etcétera (2).
El objetivo de la valoración es detectar la reserva funcional del paciente para tolerar el procedimiento quirúrgico, y la forma en que la enfermedad renal o cualquier otra patología asociada haya alterado dicha reserva funcional. La optimización de factores de riesgo modificables es otro de los objetivos de la evaluación preoperatoria. Se debe efectuar una adecuada historia clínica y examen físico con evaluación del estado general del paciente, medición de signos vitales, auscultación cardiopulmonar y evaluación neurológica, entre otros.
Manifestaciones neurológicas de la enfermedad renal: Confusión, sedación y obnubilación por encefalopatía urémica (10).
Manifestaciones cardíacas y pulmonares de la enfermedad renal: La hipertensión arterial es una complicación frecuente de la insuficiencia renal y de la enfermedad renal terminal. Debe hacer una correcta medición de ésta (10). Los pacientes generalmente tienen hipertrofia ventricular izquierda y aterosclerosis acelerada. Se pueden observar alteraciones en el electrocardiograma por hiperkalemia (Ondas T picudas, QRS anchos) o por otros tipos de trastornos hidroelectrolíticos (10). Una forma particular y única de congestión y edema pulmonar puede ocurrir, incluso en ausencia de sobrecarga de volumen, y se asocia con presiones de cuña pulmonar normales o ligeramente elevadas. Esta entidad es caracterizada radiológicamente por congestión vascular pulmonar periférica con patrón de distribución en "alas de mariposa", y es generada por el aumento de la permeabilidad de las membranas de los capilares alveolares (12).
Manifestaciones hematológicas de la enfermedad renal: La ERC suele causar una anemia normocrómica y normocítica. Generalmente se observa cuando la tasa de filtración glomerular disminuye a menos de 30 ml/min y se debe a la insuficiente producción de eritropoyetina por los riñones enfermos. Otros factores generadores de dicha anemia son: La deficiencia de hierro (relacionada o no con la pérdida de sangre por las pruebas de laboratorio repetidas), la retención de la sangre en el dializador, o la hemorragia gastrointestinal (12).
Por lo anterior, siempre se debe solicitar hemograma. El tratamiento de la anemia se puede realizar con hierro, eritropoyetina o tratando la causa de base. En algunos pacientes se hace necesario transfundir. Recordar que los pacientes con patología renal tienen tendencia elevada al sangrado por disfunción plaquetaria secundaria a la uremia, por lo que se debe pedir pruebas de coagulación y tiempo de sangría. Los pacientes con ERC pueden desarrollar acidosis metabólica por lo que se debe solicitar gases arteriales (10).
En la valoración preanestésica se debe evaluar: Diagnóstico: Tipo de enfermedad renal. Evaluar factores de riesgo de AKI (Anexos 3 y 4) (13 y 14). Comorbilidades. Severidad de la enfermedad renal. Complicaciones relacionadas con el nivel de la función renal (Hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia y acidosis metabólica). Riesgo de deterioro de la función renal existente. Riesgo de complicaciones cardiovasculares. Prioridad de la cirugía (emergente o electiva). Necesidad de utilización de medio de contraste y riesgo de nefropatía (Anexo 5). Posibilidad de evitar agentes nefrotóxicos (Aminoglicosidos, Cefalosporinas, Vancomicina, AINES, medios de contraste, Aprotinina, etcétera). Si se requiere la utilización de estos, se debe ajustar la dosis según la depuración de creatinina del paciente (15). Los exámenes preoperatorios dependen de las comorbilidades del paciente. Usualmente se requiere electrocardiograma, rayos X de tórax y medición de electrolitos en sangre, pues son comunes las alteraciones cardiovasculares e hidroelectrolíticas, principalmente hiperkalemia (Se recomienda que el potasio no sea mayor de 5 – 5,5 mmol/L antes de llevar al paciente a cirugía) (11).
Objetivos preoperatorios: La hipotensión preoperatoria y la disminución de la perfusión renal son considerados factores de riesgo para el desarrollo de AKI en el perioperatorio. Los paciente con hipertensión arterial y diabetes sometidos a cirugía no cardiaca, que tienen PAM >110mmHg tienen mayor riesgo de hipotensión intraoperatoria. Per se la hipotensión e hipertensión están asociadas con altas ratas de complicaciones cardiovasculares y renales (16). Por lo tanto el control adecuado de la presión arterial, antes de que un paciente se someta a cirugía, es de suma importancia. Se recomienda a pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes tener una presión arterial menor de 130/80 mmHg, o incluso menor de 125/75 mmHg en aquellos con proteinuria. Para minimizar el riesgo de sobrecarga de volumen, desbalance de electrolitos y sangrado por uremia, la última diálisis debe haber sido realizada, idealmente, dentro de las veinticuatro horas previas a la cirugía.
Medicación período perioperatorio: Los IECAS y ARA II se asocian a hipotensión durante la inducción anestésica por lo que se deben suspender diez horas antes de la anestesia general para reducir dicho riesgo (17). Teniendo en cuenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, ACV isquémico y enfermedad arterial periférica, se debe sopesar la descontinuación de ciertos medicamentos como el Clopidogrel. Este medicamento es de uso común en pacientes con enfermedad renal. Como se mencionó, la decisión de continuarlo o suspenderlo en el perioperatorio depende de la condición subyacente para lo cual está siendo usado. Particularmente se debe analizar su uso en pacientes con stent coronario y determinar el balance entre el riesgo de oclusión del stent versus el riesgo de sangrado durante la cirugía. En caso de suspenderlo, se debe realizar cinco a siete días antes del procedimiento quirúrgico.
2. DIAGNÓSTICO. Disminución abrupta de la función renal (48 horas), aumento de la creatinina > 0.3 mg/dl o en % aumento > 50% de la creatinina. Clasificación de AKI (Anexo1). Una tasa de filtración glomerular inferior a 60 ml/min/1.73m2 se considera el umbral de ERC. Hay cinco tipos de ERC (Anexo 2).
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Laboratorio clínico: Creatinina sérica, depuración de creatinina, BUN, uroanálisis y sedimentación, gasto urinario, hemoleucograma, pruebas de coagulación, gases arteriales, ionograma completo, glicemia, calcio, fósforo, ácido úrico etcétera. Hay unos nuevos marcadores de función renal: Cistatina C, lipocalina asociada a gelatinasa de neutrofilos (NGAL), interleuquina 18 y molécula 1 de injuria renal (KIM1). Estos son más sensibles y detectan la injuria renal aguda en forma temprana. Sin embargo no se piden con regularidad en la actualidad (10). Imagenología: Ecografía renal, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear. La solicitud o no de estos exámenes depende de la patología que se sospeche.
4. MANEJO CLÍNICO.
Farmacología clínica Estos pacientes pueden tener retraso en el vaciamiento gástrico por lo que se debe considerar la profilaxis de broncoaspiración. Si tienen factores de riesgo para nauseas y vómito postoperatorio se recomienda aplicar Dexametasona 4 mg IV en la inducción o, idealmente, antes de ésta. La reversión de efectos sobre el SNC después de la administración de barbitúricos de acción ultracorta como el Tiopental se produce como resultado de la redistribución, y el metabolismo hepático es la única vía de eliminación de estos fármacos. El Tiopental se une en un 75% a 85% a la albúmina. La concentración de la albúmina puede estar reducida en pacientes urémicos y por ello la fracción libre de Tiopental (forma activa) puede estar aumentada. Por lo anterior se debe considerar la posible necesidad de disminuir la dosis para inducción y mantenimiento de la anestesia (12). El Propofol no afecta negativamente la función renal, las infusiones prolongadas dan lugar a excreción de orina de color verde debido a la presencia de fenoles en la orina, sin embargo este cambio de color no implica afección de la función renal. Se puede colocar la dosis normal de Propofol o disminuirla levemente (12). Las benzodiacepinas como el Diazepam, tienen una larga vida por lo que tienden acumularse.
La farmacología clínica del Fentanilo y el Remifentanilo no está significativamente alterada en la insuficiencia renal. A pesar de una disminución de las proteínas plasmáticas que puede aumentar la fracción libre del Fentanilo, su aclaramiento no se ve afectado. La concentración de estearasas leucocitarias necesarias para el metabolismo del Remifentanilo tampoco se ve alterada de forma importante en la insuficiencia renal. Las dosis de Fentanilo y Remifentanilo pueden ser usadas normalmente. La insuficiencia renal tiene implicaciones de gran importancia clínica con respecto a la Morfina y a la Meperidina; ya que dichos fármacos tienen metabólitos activos que requieren eliminación renal. El riñón también juega un papel en la conjugación de la Morfina, lo que representa casi el 40% de su metabolismo. Los pacientes con insuficiencia renal pueden desarrollar niveles muy altos de morfina-6-glucurónido y depresión respiratoria potencialmente mortal. Por los cambios inducidos por la insuficiencia renal, la Morfina no es la mejor opción en pacientes con grave alteración de la función renal (12). La farmacología clínica de la Meperidina también se altera significativamente por la insuficiencia renal. La Normeperidina, su metabólito principal, tiene efecto analgésico y efectos de excitatorios en el sistema nervioso central (SNC). Debido a que los metabólitos activos están sujetos a la excreción renal, esta toxicidad potencial del SNC secundaria a la acumulación de Normeperidina es especialmente preocupante en pacientes con insuficiencia renal (12). Con un cuidadoso monitoreo, la Hidromorfona se puede utilizar con seguridad en pacientes en diálisis. Debe usarse con precaución, sin embargo, en pacientes con una fracción de filtración inferior a 30 ml/min, en pacientes que aún no han comenzado la diálisis o que se han retirado de la diálisis (12). La reversión de los efectos sobre el SNC de los anestésicos inhalatorios depende de la excreción pulmonar. La función renal alterada no parece modificar la respuesta a estos anestésicos. Desde el punto de vista de la selección de un anestésico inhalado no perjudicial para los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada, todos los anestésicos modernos son adecuados. La seguridad del Desfluorane y Sevorane en pacientes con insuficiencia renal se ha confirmado (12). No hay evidencia de grandes cambios en la función renal producidos por el uso de Sevorane en los seres humanos. En un estudio, el Sevorane fue utilizado a flujos bajos y no hubo ninguna relación con el compuesto A y la afección de la función renal.
Debido a la mayor facilidad de reversibilidad de los anestésicos inhalados potentes versus los anestésicos intravenosos, los anestésicos inhalados pueden ofrecer algunas ventajas para la inducción de la anestesia general en pacientes urémicos. Los relajantes neuromusculares despolarizantes como la Succinilcolina se han utilizado sin dificultad en pacientes con función renal disminuida o ausente. Su metabolismo es catalizado por la seudocolinesterasa para obtener como productos finales el ácido succínico y la colina. El precursor metabólico de estos dos compuestos, succinylmonocholine, se excreta por el riñón. Grandes dosis de Succinilcolina, como las que pueden resultar de una infusión prolongada, deben evitarse en pacientes con insuficiencia renal (12). La administración de Succinilcolina causa un rápido y transitorio incremento en la concentración de potasio sérico de hasta 0,5 mEq/L. En traumatizados, quemados, heridos o pacientes con injuria neurológica, el aumento puede ser de 5 a 7 mEq/L. Dicho incremento puede resultar en colapso cardiovascular. Un aumento excesivo de los niveles séricos de potasio podría ser especialmente peligroso en pacientes urémicos con hiperkalemia, por lo que el uso de Succinilcolina no es recomendada, a menos que el paciente haya tenido diálisis 24 horas antes de la cirugía. Si el paciente tuvo diálisis reciente o tiene potasio sérico normal, el uso de Succinilcolina es seguro (12). En cuanto a los relajantes musculares no despolarizantes, la duración de acción puede ser prolongada en pacientes con insuficiencia renal, principalmente con relajantes como los aminoesteroideos (Rocuronio, Vecuronio y Pancuronio) cuyo metabolismo es renal y hepático. Por esto puede ser más seguro el uso de relajantes tipo bencilizoquinolinas (Cisatracurio, Atracurio) donde la eliminación es de tipo Hoffman (12). Las dosis de mantenimiento de los relajantes musculares para los pacientes con disminución de la función renal debe ser menor, el intervalo entre dosis debe ser aumentado y siempre se debe monitorizar con un estimulador de nervio. Los inhibidores de la colinesterasa como la Neostigmina y la Piridostigmina tienen excreción renal por lo que en pacientes con insuficiencia renal está retrasada su eliminación (12).
Vía aérea Dependiendo del tipo de cirugía y de las comorbilidades del paciente, este puede ser intubado, manejada su vía aérea con dispositivos supraglóticos. Esto estará determinado por las necesidades impuestas por el procedimiento y por la preferencia y experticia del anestesiólogo.
Ventilación mecánica Se debe dar ventilación protectora, volumen corriente 6-8ml/kg, PEEP: 5cmH2O, presión pico inspiratoria <35cmH2O, Presión plateau: <20-30cmH2O. Hay que vigilar los cambios fisiológicos que puede generar el PEEP, ya que puede disminuir el gasto cardíaco y llevar a hipoperfusión renal (15).
Manejo de líquidos endovenosos El mantenimiento del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtración glomerular se logra a través de una adecuada hidratación para prevenir noxa renal. Se debe mantener normovolemia y normotensión para evitar disminución de la perfusión renal. En cirugías menores se debe minimizar la administración de fluidos, en cirugías mayores mantener isovolemia para mantener adecuada precarga, pero evitar excesos (10). El tipo de líquidos ideales para usar, en cuanto a coloides versus cristaloides se refiere, es controversial. Cada uno tiene ventajas y desventajas. Los cristaloide más comúnmente usados son la Solución salina 0.9% y el Lactato de Ringer , sin embargo en transplante renal se recomienda la Solución salina por y no el Lactato de Ringer por el riesgo de hiperkalemia que, en teoría, este último puede producir (15). Otros estudios indican que con exceso de Solución salina se puede ocasionar acidosis metabólica hiperclorémica y esto podría exacerbar la hiperkalemia. Se recomienda titular los cristaloides para mantener una PAM >65-70mmHg, un asto urinario (GU): 0.5cc/kg/hora, una PVC: 10-15mmHg, y una presión cuña: 1015mmHg. El HES (Hidroxiethil Starch) es comúnmente usado para expansión de volumen intravascular, sus efectos deletéreos son coagulopatía y reacciones alérgicas, sin embargo hay estudios que concluyen que el HES no influencia el desenlace renal, mientras otros dicen que su uso aumenta el riesgo de AKI. El Bicarbonato de sodio es efectivo para alcalinizar la orina en el tratamiento de nefropatía inducida por pigmentos como la rabdomiolisis, ya que incrementa la solubilidad de la mioglobina y por lo tanto previene la formación y precipitación de pigmentos (10). No se recomienda el uso de diuréticos de ASA para la prevención y tratamiento de AKI, ya que puede llevar a hipovolemia y exacerbar hipoperfusión renal (10). El uso de N-Acetil cisteína es controversial en la prevención de nefropatía inducida por medios de contraste pues algunos estudios lo apoyen y otros no (10).
La Dopamina en bajas dosis ha demostrado no tener efectos benéficos para prevención de falla renal, solo se debe usar en pacientes que requieran sus efectos hemodinámicos. El control de la glicemia debe hacerse sistemáticamente en el pre, intra y postoperatorio con el fin de mantener valores de glicemia menores a 180g/dl, principalmente debe evaluarse la glicemia en pacientes con nefropatía diabética. La técnica laparoscópica influencia la perfusión renal, se dice que presiones intra abdominales <15mmHg son seguras para este fin.
Diálisis En la mayoría de los casos, se usa la hemodiálisis. La diálisis peritoneal es preferible para los pacientes que han tenido: Cirugía reciente cerebral, un ACV, o un trauma, porque el riesgo de sangrado después de la heparinización es mayor con la hemodiálisis. Cirugía cardíaca reciente o un infarto de miocardio, debido a que el riesgo de la hipotensión y arritmias es mayor con la hemodiálisis. Una hemorragia aguda reciente. Una coagulopatía grave. El paciente se debe realizar hemodiálisis dos o tres veces por semana, esto implica la heparinización del circuito externo para prevenir la coagulación de este. Aun así, si el paciente requiere ser llevado en forma urgente a cirugía y tiene tiempos de coagulación prolongados se debe revertir esa heparina con Protamina 1U por cada 100U de heparina. Otra opción es hacer la hemodiálisis SIN heparina el día cercano a la cirugía. El paciente en hemodiálisis llevado a cirugía debe tener las siguientes metas (19): Hb: 11 – 12g/dl y Hto: 33-36% (Corrección de la anemia pues altos niveles de hemoglobina llevan a mayores eventos adversos cardiovasculares, infarto agudo del miocardio, ACV e insuficiencia cardíaca). Glicemia < 180mg/dl. Normotensión. Manejo del calcio y fósforo (quelantes del fósforo, análogos VitD).
NO SE DEBE USAR EL CATETER DE HEMODIÁLISIS PARA OTRO PROPÓSITO DIFERENTE A LA DIÁLISIS a excepción si es una emergencia y no hay otro acceso venoso. Cuando la cirugía es de emergencia y no se pudo hacer diálisis se debe hacer manejo médico de la hiperkalemia con un monitoreo cercano en el intraoperatorio y comenzar la diálisis inmediatamente en el período postoperatorio. Al final de la cirugía se debe decidir si es conveniente extubar o no al paciente, esto dependerá del tipo de cirugía y del comportamiento durante el intraoperatorio. Se debe evaluar el estado metabólico, respiratorio y hemodinámico del paciente antes de tomar esta decisión. Si se considera que el paciente estará en condiciones de proteger la vía aérea, se puede extubar o retirar el dispositivo supraglótico. La analgesia debe planearse con analgésicos que no aumenten el riesgo de sedación profunda e hipoventilación (Morfina, Meperidina), ni con nefrotóxicos como los AINES, se puede hacer uso de bloqueos con anestésicos locales dependiendo de sitio quirúrgico, y usar con precaución la Hidromorfona.
5. CONDUCTA Evalúe metas de hemoglobina, hematocrito, potasio y tiempos de coagulación. Idealmente última diálisis veinticuatro horas antes de cirugía. Si el paciente debe ser llevado a cirugía de emergencia debe realizarse monitoreo estricto y manejar la hiperkalemia así: Insulina más glucosa, incremento de la ventilación minuto para alcalinizar el plasma, calcio para estabilizar el miocardio, y resinas de intercambio iónico como el Kayexalate), no se debe usar Sorbitol para producir diarrea osmótica porque puede llevar a noxa y necrosis colónica (3). Evalúe factores de riesgo para AKI. Posición: Evite la compresión de fístula en pacientes con hemodiálisis. Tener adecuados accesos venosos. No usar la fístula de hemodiálisis para este fin. Adecuada hidratación sin excesos para evitar efectos adversos como edema agudo de pulmón, falla cardíaca, etcétera. Ventile adecuadamente: Si el paciente esta acidótico e hiperkalémico una medida de soporte, mientras se realiza el tratamiento definitivo, es aumentar la ventilación/minuto. Corrija hiperglucemias y evite la hipoglucemia.
No administre PEEP alta ni permita que se ejerzan presiones altas con el neumoperitoneo ya que esto podría disminuir el gasto cardiaco y con ello la perfusión renal. Descarte superficialidad anestésica. Corrija la hipotensión arterial y la hipovolemia. Mantenga metas de presión de perfusión renal: PAM >65 a 70mmHg, GU: 0.5cc/kg/hora, PVC: 10 a 15mmHg, presión cuña: 10 a 15mmHg. Vigile sangrado. No use medicamentos nefrotóxicos.
ASPECTOS GENERALES El anestesiólogo que se enfrenta al paciente con enfermedad renal crónica debe proveer las mejores condiciones para el paciente, y óptimas condiciones operatorias para el cirujano. Esto necesita del conocimiento de la fisiología, de las comorbilidades del paciente y de las características de la anestesia para cada una de ellas para realizar un adecuado plan anestésico. El paciente debe estar bien evaluado y con todas las metas cumplidas antes de ser llevado a cirugía. Esto implica normokalemia, normocalcemia, niveles correctos de hemoglobina y hematocrito, adecuado control de la presión arterial etcétera. Asegurar, dependiendo del tipo de cirugía, la reserva de hemoderivados. El paciente debe tener accesos venosos adecuados calibre 14 ó 16. Según la estabilidad hemodinámica, recordar que no se debe usar la fístula de hemodiálisis como acceso venoso a excepción de los casos emergentes. Vigilar que no se comprima la fístula durante la cirugía. La colocación de la línea arterial y catéter venoso central debe considerarse según el tipo de cirugía. Se deben mantener los mismos cuidados en relación a las posiciones, que los que se efectúan en otros tipos de pacientes (Ver guía de posiciones).
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Siempre se debe informar al paciente y a sus familiares acerca del riesgo inherente a la cirugía y a la anestesia y las implicaciones que tiene la patología de base.
Se deben explicar y firmar los consentimientos informados para la anestesia, la cirugía y la posibilidad de transfusiones. Cuando el paciente se interviene de forma emergente y no se obtuvieron previamente los consentimientos, se deberá recordar el dar información a la familia del paciente acerca de la condición del mismo durante el transoperatorio.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
BIBLIOGRAFÍA 1.
Tang IY, Murray PT. Prevention of perioperative acute renal failure: what works? Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004 Mar;18(1):91-111.
2.
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1–266.
3.
Levey AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139(2):137–47.
4.
5.
US Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data Report: atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States. Bethesda (MD): National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2007. Carmichael P & Carmichael AR. Acute renal failure in the surgical setting. ANZ Journal of Surgery 2003 Mar; 73(3): 144–153.
6.
Kashyap VS, Cambria RP, Davison JK & L’Italien GJ. Renal failure after thoracoabdominal aortic surgery. Journal of Vascular Surgery 1997 Dec; 26(6): 949–955.
7.
Cabezuelo JB, Ramirez P, Rios A et al. Risk factors of acute renal failure after liver transplantation. Kidney International 2006 Mar; 69(6): 1073–1080.
8.
Challú A, Burgos R, Santo D, Feler D, Manzur D. La Nefrología en Latinoamérica. Estado Actual. Pautas para su desarrollo. Edición Buenos Aires. Talleres Gráficos Santa Fé S. A 1999.
9.
López-Viñas C, Jaramillo AC. Jaimes JE.,Muñoz J, Murcia B, Sánchez D. Prevalencia en enfermedad renales y entidades asociadas - una base para la promoción de la salud. 2005, Jun; 10(1):63-70.
10.
Wagener G, Brentjens TE. Anesthetic concerns in patients presenting with renal failure. Anesthesiol Clin. 2010 Mar;28(1):39-54.
11.
Jones DR, Lee HT. Surgery in the patient with renal dysfunction. Med Clin North Am. 2009 Sep;93(5):1083-93
12.
Vinod Malhotra, Vijayendra Sudheendra, Jerome O’Hara, Sudhir Diwan. Miller´s Anesthesia. 7th ed .Anesthesia and the Renal and Genitourinary Systems, cap 65.: Churchill Livingstone; 2009.
13.
Kheterpal S, Tremper KK, Heung M, Rosenberg AL, Englesbe M, Shanks AM, Campbell DA Jr. Development and validation of an acute kidney injury risk index for patients undergoing general surgery: results from a national data set. Anesthesiology. 2009 Mar;110(3):505-15.
14.
Josephs SA, Thakar CV. Perioperative risk assessment, prevention, and treatment of acute kidney injury. Int Anesthesiol Clin. 2009 Fall;47(4):89105.
15.
Jones DR, Lee HT. Perioperative renal protection. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008;22(1):193–208.
16.
Charlson ME, MacKenzie CR, Gold JP, et al. Preoperative characteristics predicting intraoperative hypotension and hypertension among
hypertensives and diabetics undergoing noncardiac surgery. Ann Surg 1990;212(1):66–81. 17.
Comfere T, Sprung J, Kumar MM, et al. Angiotensin system inhibitors in a general surgical population. Anesth Analg 2005;100(3):636–44.
18.
Nguyen NT & Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Annals of Surgery 2005 Feb; 241(2): 219–226.
19.
Trainor D, Borthwick E, Ferguson A. Perioperative Management of theHemodialysis Patient. Semin Dial. 2011 Mar 25
20.
Kumar AB, Suneja M. Cardiopulmonary bypass-associated acute kidney injury. Anesthesiology. 2011 Apr;114(4):964-70.
21.
Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, Mintz GS, Lansky AJ, Moses JW, Stone GW, Leon MB, Dangas G. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004 Oct 6;44(7):1393-9.
ANEXOS Anexo 1. (20)
Estadio
Riesgo
Injuria
Falla
CRITERIOS DE RIFLE RFG (Rata Gasto Estadio filtración Urinario Glomerular) o (GU) Creatinina RFG disminuye > GU < 0.5 1 25% o ml/kg/h por > Creatinia sérica x 6 horas 1.5 (basal) RFG disminuye > GU < 0.5 2 50% o ml/kg/h por > Creatinia sérica x 12 horas 2 (basal) RFG disminuye > GU < 0.5 3 75% o ml/kg/h por > Creatinia sérica x 12 horas 3 (basal) o Nivel de 4mg/dl con un aumento agudo de 0.5mg /dl
CRITERIOS DE AKIN Creatinina Gasto Urinario
0.5 a 2 veces (basal) o Incremento de > 0.3mg/dl 2 a 3 veces (basal)
> 3 veces (basal) o Nivel de 4mg/dl con un aumento agudo de 0.5mg /dl o Enfermedad Renal Terminal
GU < 0.5ml/kg/h por > 6 horas GU < 0.5ml/kg/h por > 12 horas
Loss Persistente Injuria renal aguda: (Pérdida) Pérdida de la función renal > 4 semanas. ESKD Enfermedad Renal Terminal > 3 meses
Anexo 2. (4) Estadio 1 2 3 4 5
Descripción RFG (ml/min/1.73m2) Daño renal con TFG normal o > o igual 90 aumentada Daño renal con leve disminución de 60-89 la TFG Disminución moderada de TFG 30-59 Disminución severa de TFG 15-29 Falla renal < 15(o diálisis)
Anexo 3. (13) ÍNDICE DE RIESGO PARA IRA EN CX GENERAL •Edad ≥ 56 años •Género masculino •ICC activa •Ascitis •Sepsis •HTA •Cx de emergencia •Cx intraperitoneal •Insuficiencia renal leve o moderada •DM (Tto oral o insulina )
Anexo 4 (14) Medio Quirúrgico Cirugía Cardíaca y Vascular
Factores de riesgo Edad avanzada Función renal de base Diabetes Pobre control glicémico Sexo femenino Falla cardíaca congestiva Fracción Eyección baja<35% Enfermedad vascular periférica
Uso balón intraaórtico preoperatorio o intraoperatorio Síndrome de bajo gasto Fibrilación auricular Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Cirugía de emergencia Tiempo de bypass > 100-120min Ventilación mecánica mayor 3 días postoperatorio Albúmina preoperatoria menor 3,2 Creatinina preoperatoria mayor 1,5 Diabetes Hipotensión Número de glóbulos rojos transfundidos Acidosis láctica severa Disfunción transplante hepático Reoperación Uso de dopamina prolongadamente Infección bacteriana postoperatoria Índice de masa corporal: Mayor de 30 Hiperlipidemia
Transplante de Hígado
Bypass Gástrico
Anexo 5. (21) ÍNDICE DE RIESGO PARA NEFROPATÍA POR CONTRASTE (CIN) VARIABLE PUNTOS Hipotensión 5 Balón de contrapulsación intraaórtico 5 Falla cardíaca 5 Edad > 75 años 4 Anemia 3 Diabetes 3 Volumen del medio de contraste 1 por cada 100ml Creatinina sérica > 1.5mg/dl 4
Puntaje de riesgo
Riesgo de CIN
Riesgo de Diálisis
Menor o igual 5
7,5%
0.04%
6 a 10
14%
0.12%
11 a 15
26.1%
1.09%
Mayor o igual 16
57.3%
12,6%