Ruptura prematura de membranas
Ruptura prematura de membranas Clínica Comfenalco
Patología: Ruptura prematura de membranas Grupo que revisa la guía: Grupo Gineco- Obstetras Comfenalco. Objetivos: Ayudar a los Gineco- Obstetras de la Clínica Comfenalco para realizar un diagnostico adecuado de la ruptura de membranas, la cual complica el 2 % de los embarazos y que en ciertas ocasiones y en ciertas edades gestacionales es muy difícil. Ayudar a realizar un manejo adecuado según la edad gestacional para disminuir los riesgos ya que ocasionan 40% de los partos pre término llevando a morbilidad neonatal y mortalidad asociada a prematuridad como es síndrome de membrana hialina, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, sepsis, hipoplasia pulmonar , complicaciones asociadas a la ruptura propiamente como abrupcio de placenta , alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal ,prolapso de cordón y maternas: como corioamnionitis y endometritis (1)
Definiciones Ruptura de membranas: Es la ruptura espontanea de las membranas corioamnioticas antes de iniciar el trabajo de parto. Latencia: Tiempo transcurrido entre la ruptura de membranas y el parto. Manejo conservador: tratamiento dirigido a continuar el embarazo según la edad gestacional. Se clasifica según la edad gestacional en: Menos de 24 semanas (pre- viable) Temprana: Entre 24 y 34 semanas Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
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Cerca al término de más de 34 semanas a la 37
Etiología No clara, puede ser Multifactorial. Condiciones asociadas como tabaquismo o consumo de cocaina,bajo nivel socio económico, enfermedades de transmisión sexual, bajo peso materno , enfermedades del tejido conectivo ,uso crónico de esteroides, acortamiento cervical menor de 25mm en segundo trimestre ,D.I.U,amniocentesis, incompetencia cervical , hemorragia vaginal , distensión uterina. Posibles mecanismos que podrían explicar esta asociación incluye infección coriodecidual, disminución del contenido de colágeno de las membranas, degradación del colágeno, distensión de las membranas o apoptosis de las células amnióticas La infección intraamniotica ha sido implicada sea como causa o consecuencias. La infección precedente a la ruptura es a menudo subclinica y ascendente del tracto genital inferior (1)
Evidencia científica Recomendaciones mayores (grados de evidencia I-III y niveles de recomendación A-C) Nivel A: Pacientes con ruptura de membranas a término, el parto debe ser inducido en momento de la presentación, con oxitocina, lo que disminuye el riesgo de amnionitis. (2) Pacientes con ruptura de membranas menos de 32 semanas debe ser manejada de manera expectante hasta completar 33 semanas de gestación sino existen contraindicaciones maternas o fetales. (2) El régimen antibiótico consiste en una fase parenteral inicial seguido de una fase oral o puede consistir solo en una fase oral (8) Los antibióticos de elección son penicilinas o macrolidos (eritromicina) en forma parenteral y/o oral Pacientes alérgicos a la penicilina deben recibir eritromicina solamente. (8 )
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Ampicilina intravenosa y eritromicina por 48 horas seguida por 5 días de amoxacilina y eritromicina durante el manejo expectante para prolongar el embarazo y disminuir las complicaciones infecciosas y la morbilidad neonatal dependiente de la edad gestacional. (2) Todas las pacientes con R.P.M.O y feto viable portadoras de estreptococo o que no se conoce su estado deben recibir profilaxis para estreptococo en el momento del parto. (2) Los corticosteroides deben ser administrados en un solo curso a mujeres con R.P. M.O y manejo conservador para reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, mortalidad perinatal y otras morbilidades. (2) Para mujeres con parto inminente de menos de 31 + 6 semanas la administración de sulfato de magnesio debe ser considerada para neuroproteccion cerebral fetal. (3) La amnioinfusión no es recomendada en pacientes con R.P.M.O durante el trabajo de parto. (3)
Nivel B de evidencia El parto cuando la R.P.M.O ocurre después de la semana 34. (2) Entre la semana 32 y 33, documentado. (2)
parto si la madurez pulmonar fetal se ha
El tacto vaginal debe ser evitado a menos que inicie trabajo de parto. (2) Hay insuficiente evidencia para recomendar la amnioinfusión para evitar la hipoplasia pulmonar. (3) Hay insuficiente evidencia para recomendar sellamiento con fibrina para el oligoamnios causado por R.P.M.O. (3)
Nivel C de evidencia
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No existe una recomendación específica o no sobre el uso de tocolisis. (2) Entre la semana 32 y 33 no existe evidencia disponible sobre la eficacia del uso de corticosteroides sin embargo puede servir especialmente cuando no se conoce la madurez pulmonar fetal. (2) Para pacientes con R.P.M.O y feto viable, la seguridad del manejo expectante en casa no se ha establecido. (2)
Peligros potenciales El uso de amoxacilina –acido clavulanico debe ser evitado debido al aumento en el riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal. (2) La F.D.A notifico en febrero de 2011 que la terbutalina inyectable no debe ser usada en embarazadas para prevención de parto pre término debido a los potenciales riesgos para la salud y muerte materna además la terbutalina oral no debe ser usada para prevención o tratamiento del parto pre término debido a que no se ha demostrado su eficacia y seguridad. (2)
Diagnóstico La historia clínica (b) (4) Tiene gran importancia, el interrogatorio se orienta hacia: • Salida de líquido por la vagina • Cantidad que se ha expulsado • Características del líquido • Olor • Desde cuándo (Hora y fecha precisas) • Ausencia o presencia de fiebre • Actividad uterina Incrementadas, Examen físico: La manifestación más evidente es la salida de liquido amniótico por la vagina, lo cual hace el diagnostico y no amerita ningún otro examen. Si no es claro este hallazgo; el examen con especulo es el paso siguiente: observando lago de líquido en el fondo de saco vaginal (b) (5) Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
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. El ultrasonido Es el siguiente examen, para ayudar a confirmar el diagnostico, la presencia de oligoamnios asociado a la historia clínica; sin embargo el hecho de encontrar liquido normal no excluye la ruptura. (b) (5) Amniosure: (nivel de evidencia II B) (10) Tiene una sensibilidad y especificidad del 98 y 100 % respectivamente (3) es un método no invasivo que no da falsos positivos con secreciones vaginales, semen, orina, infecciones urinarias ni vaginales, como ocurre con el test de nitrazina o el del helecho. Método inmunocromatografico que detecta la presencia de alfa 1 glicoproteína placentaria en la vagina, el test utiliza anticuerpos monoclonales altamente sensibles que detectan mínimas cantidades de esta proteína. Se realiza mediante recolección con un hisopo que se introduce 5-7 cmts en la cavidad vaginal, no requiere especuloscopia, se aplica en una solución solvente durante un minuto y en esta solución se introduce la tirilla reactiva que marca positiva cuando detecta dicha proteína. El estándar de oro para el diagnostico es amnioinfusion con índigo carmín que es la introducción de 1 cc de índigo en el liquido amniótico, mediante amniocentesis y observar salida de liquido azul a través de la vagina.
Manejo Se divide según la edad estacional Más de 34 semanas
inducción del parto Profilaxis de estreptococo
Entre semanas
32
a
33 Manejo expectante excepto que se compruebe madurez fetal
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Corticosteroides Profilaxis de estreptococo Antibióticos De 31 a 24 semanas
Manejo expectante Corticosteroides Toco lisis Profilaxis de estreptococo Antibióticos
24 a 20 semanas
Consentimiento informado Inducción vs manejo conservador Antibióticos no hay consenso sobre usarlos o no Corticosteroides no recomendados. Profilaxis contra Estreptococos no recomendados
De menos semanas
de
20 inducción
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Guideline summary NGC 56-95 2011. American College of Obstetrician and Gynecologists. Preterm rupture of membranes
De más de 34 semanas: Inducción del parto con oxitócina para disminuir riesgo de amnionitis (nivel A) Profilaxis contra estreptococo con penicilina cristalina 5 millones de unidades seguidas de 2,5 millones cada 4 horas hasta el parto o en caso de alergia clindamicina 900 ms iv cada 8 horas. (6) 32-33 semanas: Manejo expectante excepto que tenga madurez pulmonar fetal en tal caso se maneja como más de 34 semanas
Menos de 32 semanas y más de 24 semanas:
Manejo expectante (nivel A)
En pacientes en quienes no existan contraindicaciones para este para manejo expectante como: trabajo de parto activo, abruptio de placenta, sufrimiento fetal, malformación fetal mayor, prolapso de cordón, corioamnionitis. El objetivo es aumentar el tiempo de latencia y buscar signos de corioamnionitis: pirexia, taquicardia, sensibilidad uterina, flujo vaginal espeso y fétido y taquicardia fetal. (4) Reposo relativo. Heparinas de bajo peso molecular 1 mg/kg día. Control de signos vitales cada 6 horas incluyendo temperatura, pulso y frecuencia cardiaca fetal. (4) Hemograma completo y P.C.R 2 veces por semana o según la clínica, aunque baja sensibilidad en detección de infección (b ) sensibilidad del Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
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hemograma 29 al 47% y del 5 al 18 % para los falsos positivos y la especificidad para P.C.R es del 38 al 55 % ( con nivel de evidencia II b ( 3) Búsqueda de infecciones urinarias y vaginales, de transmisión sexual (clamidia, gonorrea) cultivos para estreptococo si no tiene 6 semanas antes. Monitoreo fetal evalúa taquicardia fetal 2 veces por semana (nivel de evidencia II b) Perfil biofísico fetal 2 veces por semana en fetos mayores de 32 semanas (tiene bajo predicción para infección con nivel de evidencia II b) Ecografía como seguimiento de crecimiento fetal cada 2 semanas. Amniocentesis para diagnostico de infección intrauterina en caso de sospecha de infección por clínica o por laboratorio ( cambios en los parámetros del hemograma y P.C.R con respecto a los previos ). La amniocentesis tiene la capacidad de detectar amnionitis sub clínica antes de iniciar la corioammionitis clínica y la sepsis fetal permitiendo la adecuada implementación de antibióticos o el inicio de la inducción del parto y el continuar el manejo expectante en caso de cultivos negativos, el problema es que el 36% de los cultivos resultan positivos (nivel de evidencia II B) (5) Se debe realizar citoquimico, cultivo y gram, conteo diferencial y glucosa la cual es positiva si glucosa menor de 16, cultivo +, tinción al gram positiva y más de 50 leucocitos/mm3. Profilaxis para estreptococo si inicia trabajo de parto (esquema anteriormente anotado). Corticosteroides en una sola dosis = betametasona 12 mgs intramusculares ya y en 24 horas. (Nivel A) Antibióticos Ampicilina 2 gramos iv cada 6 horas y eritromicina 500 mgs cada 6 horas seguido de amoxacilina 500 mgs cada 8 horas y eritromicina 500 mgs cada 8 horas. (4) Tocolisis No se ha logrado demostrar su beneficio sin embargo se puede utilizar mientras se logra la maduración con esteroides (7) Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
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Sulfato de magnesio: (3) · Como neuroprotector en caso de iniciar trabajo de parto: 4 gramos en 30 minutos seguido de 1-2 gramos hora durante 24 horas hasta el parto comenzando por lo menos 4 horas antes .
Entre 20 y 24 semanas
Consentimiento informado para definir terminación del embarazo vs manejo conservador. Explicando claramente los riesgos de manejo conservador como son: muerte (en la clínica la supervivencia fetal está por encima de los 1000 gramos aunque todavía no hay un rango establecido por el escaso tiempo de funcionamiento de la unidad de solo 3 meses), parálisis cerebral, retardo motor y mental, alteraciones en la extremidades y faciales como implantación baja de las orejas ,hipertelorismo, acortamiento del mentón , arrugas en la piel, aplanamiento de la nariz, posiciones anormales de las extremidades , contracturas de las extremidades e hipoplasia pulmonar. . No se justifica tratamiento contra el estreptococo. No se justifica maduración pulmonar. Antibióticos; no hay consenso sobre si usarlos o no en edades gestacionales tan tempranas.
Componente emocional - Evaluación emocional. - Evaluación del grupo de apoyo primario. Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
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- Explicación del diagnostico y pronostico. - Acompañamiento a ella y grupo de apoyo. -Frecuencia de la intervención según evaluación inicial de la paciente. -Estabilización en casos de depresión. -Estrategias de afrontamiento en casos de bio-psico-social y respaldo (holding) y fortalecimiento del yo.
Componente nutricional Dieta normal: excepto que exista alguna patología de base que amerite algún cambio en la dieta como diabéticas.
Componente de fisioterapia Evaluación inicial Plan de tratamiento: Técnicas de facilitación muscular que consiste en mantenimiento de la tonicidad muscular y patrones funcionales. Controles a tolerancia y beneficio de la paciente.
Criterios para el egreso: El egreso solo se puede dar en el postparto a las 24 horas, monitorizando especialmente temperatura y pulso materno.
Anexos Nivel de evidencia Tipo de estudio Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
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I Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma apropiada. II-1 Ensayos clínicos controlados bien diseñados, pero no aleatorizados. II-2 Estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñados, preferentemente multicéntricos. II-3 Múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervención, y resultados sorprendentes en experiencias no controladas. III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos, observaciones clínicas o informes de comités de expertos. Tabla III. Significado de los grados de recomendación (USPSTF) (7) Grado de Recomendación Significado A Extremadamente recomendable (buena evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan ampliamente a los perjuicios). B Recomendable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los perjuicios). C Ni recomendable ni desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy Similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general). D Desaconsejable (al menos moderada evidencia de que la medida es ineficaz o de que los perjuicios superan a los beneficios). I Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria, y el balance entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado
Bibliografía 1. Antibiotics for rupture preterm of membranes (review) Cochrane.2010. 2. Guideline summary NGC 56-95 2011. American College of Obstetrician and Gynecologists. Preterm rupture of membranes. 3. Royal College of Obstetrician and gynecologists’ green top guideline n. 44 Nov 2006 amendment October 2010. Preterm prelabour rupture of membranes. 4. SOGC CLINICAL PRACTICES GUIDELINES N0 258, May 2011. Magnesium Sulphate for fetal neuroprotection...
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5. Mobility and Mortality weekly report, Nov 19, 2010. Prevention of perinatal Group streptococcal disease .Revised Guidelines CDC 2010 6. Tocolytics for Rupture preterm of membranes. (Review).cocrhane.2011 7. SOGC CLINICAL PRACTICES GUIDELINES No 233 Sep 2009. Antibiotic therapy in preterm rupture of membranes
8. B.M.C Pregnancy and childbirth. Study O.R.A.C.L.E. April 24 2008 9. Royal College Obstetrician Gynecologist´s. Green top Guidelines No 1b. Feb 2011. Tocolysis for women in preterm labor. 10. Guía de Ruptura Prematura de Membranas. Doctora Dora Elena Londoño posada. Proyecto Clínica Comfenalco Antioquia .Revisada agosto de 2010. 11. Recommendations and guidelines for perinatal medicine. WAPM. 2007.
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