GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA ANESTESIA GENERAL Autor: Adriana María Lopera Rivera. (Residente de anestesia Universidad CES) Luis Andrés Herrera Morales (Anestesiólogo CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Brindar recomendaciones de utilidad al anestesiólogo, que contribuyan a mejorar la seguridad y efectividad del acto anestésico, con el fin de garantizar condiciones quirúrgicas óptimas y así mejorar la calidad de la atención médica en pacientes que van a ser sometidos a cirugía en procedimientos que requieran la administración de anestesia general. Se desarrollará teniendo en cuenta aspectos claves en el manejo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Se debe aclarar que este documento tiene un carácter orientativo y que son aceptables diferentes variaciones de acuerdo al escenario clínico.
POBLACIÓN OBJETO Estas guía está dirigida al anestesiólogo, con el fin de ser aplicada a pacientes con clasificación de riesgo I-II según la ASA (Sociedad Americana de Anestesiología), que van a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos (cirugía) que necesiten para su realización la administración de anestesia general.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS Anestesia General: Técnica anestésica lograda a través de la administración de fármacos por vía intravenosa y/o inhalatoria, que inducen en el paciente la pérdida de la conciencia, amnesia y ausencia de respuesta motora y vegetativa al dolor, con o sin relajación neuromuscular, donde a menudo se hace necesario tomar medidas con el fin de mantener permeable la vía aérea (13). ASA: Sociedad Americana de Anestesiología. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
UCE: Unidad de Cuidados Especiales. IV: Intravenoso. IM: Intramuscular. VO: Vía oral. VAD: Vía Aérea Difícil.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Cardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía, sensor de temperatura). 2. Monitoreo de la relajación muscular TOF (Train-of-four). 3. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, óxido nitroso, aire medicinal, vaporizadores de isoflorane, sevoflorane y desflorane. 4. Aspirador con cánulas de aspiración. 5. Jeringas de 3, 5 ,10 y 20 mililitros con agujas calibre 18, 20 y 22G. 6. Catéteres de teflón calibre 14, 16, 18, 20 y 22 G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microgoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Plomerizacidos de gelatina, Almidones. 7. Medicamentos (1): Medicamento Propofol Tiopental Sódico Etomidato Fentanilo Remifentanilo Midazolam Ketamina Lidocaína Rocuronio Cisatracurio Succinilcolina
Presentación Ampolla 10 ó 20cc al 1% Ampolla 0,5 – 1 y 5mg Ampolla 20 mg/10ml Ampolla 0,05mg/10cc Ampolla 2mg Ampolla 15mg/3cc Ampolla 50mg/ml Ampolla 1 ó 2% sin epinefrina Ampolla 50mg/5ml Ampolla 10mg/5ml Ampolla 1 gramo
Dosis 1 – 2,5mg/kg 3 – 6mg/kg IV 0,2 – 0,3mg/Kg IV 1–2mcg/kg IV 0,05 – 2mcg/kg/min IV 0,2 a 0,4mg/kg IV Depende de la necesidad, IV 40mg IV (sola o con Propofol) 0,3 – 1,2mg/kg IV 0,15 – 0,2 mg/kg IV 1-2mg/kg IV
Sevofluorane Isofluorane Atropina
Frasco 250 ml Frasco 150ml Ampolla 1mg/ml
Neostigmine
Ampolla 0,5mg
Dipirona Diclofenac sódico Morfina Dexametasona Ondansetron
Ampolla 1g Ampolla 75mg/3cc Ampolla 10mg/ml Ampolla 4mg Ampolla 4 – 8 mg
EtMAC 2,2 * EtMAC 1,5 * 1mg IV en reversión de la relajación muscular 40mcg/kg si TOF <40% 20mcg/kg si TOF >40% y >90% 20 – 40mg/kg IV 0,5 a 2mg/kg/día IV Titulada 4mg IV 4mg IV
*La dosis debe ser guiada según el analizador de gases, teniendo en cuenta que los requerimientos se disminuyen con el uso concomitante de otros fármacos como los opioides. 8. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales). 9. Bombas de Infusión. 10. Mesa de cirugía. 11. Camilla. 12. Fuente de oxígeno en sala de recuperación con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o Ayre-Rees. 13. Aspirador disponible y funcionando en sala de recuperación. 14. Monitor de signos vitales (Pulso-oximetría y presión arterial no invasiva). 15. Medicamentos de emergencia tanto en sala de cirugía como en recuperación (Adrenalina, Amiodarona, Atropina, Vasopresina, Bicarbonato de sodio, Gluconato de Calcio, Sulfato de magnesio). 16. Desfibrilador.
EPIDEMIOLOGÍA
La anestesia general sigue siendo una técnica anestésica ampliamente utilizada en el campo de la cirugía ambulatoria a pesar del advenimiento de la anestesia regional. La ejecución racional y el uso eficaz de dispositivos complementarios (ejemplo: Mantas térmicas, humidificadores térmicos vía aérea, calentadores de aire forzado y dispositivos mínimamente invasivos de la vía aérea hacen de la anestesia general una técnica segura, con mínimos efectos secundarios y rápida recuperación en pacientes que van a ser llevados a cirugía ambulatoria (1), (5).
ETIOLOGÍA Múltiples patologías (médicas o quirúrgicas) se pueden beneficiar de la implementación de la anestesia general, ya sea con objetivos diagnósticos o terapéuticos. La elección de la técnica dependerá de la condición clínica de cada paciente y de un balance adecuado entre el riesgo y el beneficio que supone su implementación.
ACTIVIDADES RECOMENDADAS La guía incluirá las cuatro áreas básicas de la anestesia general: El registro de todo el proceso asociado a la anestesia, valoración preanestésica, manejo intraoperatorio y cuidados post-operatorios.
1. VALORACIÓN CLÍNICA. Dentro de la preparación preanestésica se deben tener en cuenta todos los elementos que intervienen en el acto anestésico con el fin de garantizar un cuidado anestésico seguro, eficiente, eficaz y humano, el cual debe estar ajustado a las necesidades de cada paciente en particular y el equipo quirúrgico (2), (7). El compromiso inicial del anestesiólogo es realizar una evaluación preanestésica completa y enfocada a la condición del paciente, por lo que se deben tener en cuenta los siguientes aspectos (4): 1. Valoración del estado actual de salud del paciente teniendo en cuenta la historia clínica, esto incluye:
Exámenes diagnósticos (laboratorio, EKG, radiología, etcétera).
Revisión de registros anestésicos anteriores si están disponibles.
2. Entrevista con el paciente, indagar por antecedentes:
Patologías y tratamiento actual, alergias, cirugías previas y la técnica anestésica empleada, historia familiar de problemas anestésicos, consumo de licor, cigarrillo o sustancias psicoactivas.
También se debe interrogar acerca de la presencia de dispositivos que puedan interferir con el acto anestésico (4).
3. Examen físico:
Evaluar los predictores de VAD y consignar los hallazgos en la historia clínica. Recordar que la suma de predictores es la mejor herramienta al momento de predecir una VAD.
Realizar auscultación cardiopulmonar.
Si es posible y pertinente, se debe inspeccionar el sistema o área que va a ser intervenida quirúrgicamente (1), (8) (Anexo 1, 2).
Valorar el estado físico del paciente según clasificación ASA, especificando las patologías asociadas médicas y quirúrgicas (1).
Evaluar el riesgo quirúrgico del procedimiento y dejarlo consignado (8).
Considerar la reserva de hemoderivados, UCI o UCE según el caso, uso de medicamentos o dispositivos especiales, así como planear el manejo del dolor postoperatorio (8).
Elaborar un plan anestésico en conjunto con el paciente, explicándole siempre los riesgos y beneficios del mismo (1).
Dar indicaciones para asegurar una adecuada preparación del paciente para la anestesia, tales como el ayuno (los adultos no deben comer nada sólido seis a ocho horas antes de la cirugía, pero se autoriza el consumo de líquidos claros hasta dos horas antes del procedimiento. Los lactantes y niños pueden tomar leche entera o de fórmula hasta 6 horas antes de la cirugía, leche materna 4 horas antes y líquidos claros hasta 2 horas antes), y medidas especiales para cada procedimiento quirúrgico en particular (9).
Responder dudas y tranquilizar al paciente, todo ello con el fin de disminuir la tensión y el estrés que genera todo acto quirúrgico.
Informar al paciente y/o a su responsable sobre el plan anestésico y obtener el consentimiento informado para dicho plan, del cual debe quedar constancia escrita y firmada.
2. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico dependerá de la condición médica o quirúrgica que haya llevado al paciente a requerir la administración de anestesia general (viene determinado por su médico tratante). Sin embargo, antes de iniciar el acto anestésico, el anestesiólogo debe hacer una verificación del estado de salud del paciente, con el fin de identificar tempranamente la descompensación de alguna patología de base o inestabilidad clínica; las cuales pueden interferir con el manejo anestésico o incluso, de ser necesario, se debe diferir el acto quirúrgico hasta su compensación, siempre haciendo un balance adecuado entre el riesgo y el beneficio del procedimiento.
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. La realización de ayudas diagnósticas, viene definida por condiciones tales como:
Comorbilidades. Pacientes pertenecientes a grupos de alto riesgo epidemiológico. Tipo de procedimiento. El beneficio de determinaciones del estado basal del paciente. Probabilidad de complicaciones. Determinar si hay riesgo de admisión a UCI.
En general no se recomienda la realización de paraclínicos de rutina, pero de acuerdo al riesgo del procedimiento quirúrgico y al estado clínico del paciente, se podrían hacer necesarios (10) (Anexo 3).
4. MANEJO CLÍNICO. INTRAOPERATORIO Antes de iniciar el procedimiento anestésico, y en la sala de preparación, el anestesiólogo deberá identificarse ante el paciente y revisar (11), (13):
Registro de la evaluación preanestésica e historia clínica del paciente, con el fin de conocer sus antecedentes y poder establecer el plan anestésico.
Realizar una evaluación ágil con el fin de corroborar los datos obtenidos de la evaluación preanestésica e identificar la condición clínica actual y posibles descompensaciones o situaciones que impliquen la cancelación del procedimiento (en caso de esto, dejar consignado en la historia clínica
el motivo de la cancelación y conducta a seguir).
Comprobar: Identidad del paciente, cirugía a realizar, sitio quirúrgico (según historia clínica, programación y lo referido por el paciente), el cual debe estar marcado; corroborar el adecuado funcionamiento de los equipos, disponibilidad de todos el instrumental y dispositivos necesarios durante la cirugía, confirmar reservas, fármacos y aporte de gases (11) (Anexo 4).
Verificar la permeabilidad de los accesos venosos.
Confirmar que el consentimiento informado este correctamente diligenciado y firmado.
Posterior a lo mencionado, se trasladará al paciente al quirófano donde tendrán lugar las siguientes acciones:
Instauración del monitoreo no invasivo de signos vitales y el monitoreo de la relajación en caso del uso de relajantes neuromusculares (3).
Tener disponibilidad inmediata de los equipos necesarios para el manejo de la vía aérea (considerar carro de vía aérea difícil si se tiene la sospecha clínica de posibles dificultades en su manejo).
Preparar los medicamentos necesarios durante la inducción anestésica (inductores, analgésicos, relajantes neuromusculares, antieméticos, anestésicos locales) según las dosis establecidas, y de acuerdo a las necesidades del paciente y del procedimiento (se deben marcar para evitar errores en la administración).
Considerar profilaxis de náuseas y vómito post-operatorio en caso de tener factores de riesgo (9) (Anexo 5).
La inducción anestésica se hará de acuerdo a la indicación del anestesiólogo, teniendo en cuenta el tiempo y la velocidad de administración de los medicamentos, se prefiere la utilización de la técnica balanceada (medicamentos intravenosos y halogenados) con el fin de mantener la estabilidad hemodinámica del paciente. No olvidar que el uso de halogenados debe ser guiado por sensores de gas espirado (1).
Garantizar una adecuada profundidad anestésica y relajación neuromuscular (si es necesario), al momento de asegurar la vía aérea con el dispositivo seleccionado ya sea un tubo orotraqueal o la máscara laríngea (6), verificando su correcta ubicación por auscultación y monitoreo capnográfico, posterior a ello se procederá a fijar adecuadamente y conectar al sistema de ventilación.
Realizar oclusión ocular, y verificar la posición del paciente, haciendo adecuada protección de zonas de presión (1), (4).
Se deberá hacer un control juicioso de los líquidos:
Líquidos intravenosos usados, incluyendo sangre y hemoderivados. Estimación de las pérdidas sanguínea. Cuantificar diuresis cuando se estime pertinente.
Estar atento durante todo el transoperatorio a los cambios hemodinámicos del paciente y al transcurrir del procedimiento quirúrgico, con el fin de garantizar excelentes condiciones anestésicas para su correcta realización, garantizando siempre la seguridad del paciente (3).
Realizar analgesia multimodal con el fin de prevenir el dolor postoperatorio (4).
En coordinación con el cirujano, el anestesiólogo deberá determinar el momento de finalización de la anestesia y procederá a realizar la recuperación de la misma dentro del quirófano (recordar que en caso de revertir la relajación neuromuscular, ésta se deberá hacer de acuerdo a los hallazgos encontrados con el monitoreo de la relajación) (12).
Trasladar al paciente a la sala de recuperación.
Todas las acciones mencionadas anteriormente deberán quedar consignadas en el formato del registro anestésico, dejando constancia del estado del paciente al momento de ingreso a la sala de recuperación.
CUIDADOS POST-OPERATORIOS Se deberán tener en cuenta los siguientes aspectos (1), (4):
Evaluar el estado clínico del paciente tanto al ingreso como al alta de la unidad de recuperación postanestésica.
Debe quedar consignado en la historia clínica:
El seguimiento cronológico de la evaluación de los signos vitales y el nivel de conciencia.
Fármacos administrados, dosis y frecuencia.
Tipo y cantidad de líquidos endovenosos administrados (incluye sangre y hemoderivados).
Situaciones especiales postquirúrgicas.
Intervenciones médicas.
como
complicaciones
postanestésicas
o
5. CONDUCTA Teniendo en cuenta que los objetivos generales de la anestesia general son mantener la salud y la seguridad del paciente, mientras se proporciona amnesia, analgesia y unas condiciones quirúrgicas óptimas, se revisará a continuación los elementos fundamentales durante el acto anestésico (4). La administración de anestesia general tiene cinco fases importantes:
Premedicación. Inducción. Intubación o manejo de la vía aérea. Mantenimiento. Recuperación (incluye la extubación).
El período preoperatorio genera gran ansiedad en el paciente, la cual se puede mejorar con una adecuada comunicación entre el anestesiólogo y el paciente, transmitiéndole seguridad y expresando interés por su bienestar. En caso de ser necesario se pude administrar una benzodiacepina (Midazolam 0,25 a 5mg/kg vía oral, 1-3mg IV ó IM o Diacepam 5 a 10mg vía oral una a dos horas antes de la cirugía), con o sin pequeñas dosis de opioides (Fentanilo, Morfina). En caso de tener pacientes con riesgo aumentado de aspiración del contenido gástrico (sin ayuno, trauma, embarazada, antecedente de cirugía gástrica o de reflujo gastroesofágico activo), se debe considerar la administración de medicamentos que neutralicen la acidez gástrica (antagonistas H2 como Ranitidina 150 a 300mg VO ó 50 a 100mg IV ó IM), también se pueden considerar antiácidos no particulados como las soluciones de citrato (30 a 60ml treinta minutos antes de la inducción) que aunque son menos eficaces para aumentar el pH gástrico, hacen que la broncoaspiración del contenido gástrico sea menos perjudicial (1), (4). La monitorización del paciente se debe realizar antes de la inducción anestésica, usando la monitoria ASA básica (ya descrita) y el monitoreo de la relajación neuromuscular. La monitorización invasiva en caso de requerirse (por la condición clínica del paciente o el procedimiento quirúrgico) se puede realizar antes o después de la inducción, según sea necesario (3).
En la fase de inducción, lograda con la administración de inductores de acción corta como el Propofol 1 a 2,5mg /kg, Etomidato 0,2 a 0,3mg/kg o Tiopental 2 a 4mg/kg, ayudada por fármacos como los opioides (Fentanilo 50 a 150mcg o Remifentanilo infusión 0,1mcg/kg/min IV con o sin bolo de 1mcg/kg) busca proveer una adecuada profundidad anestésica, la cual clínicamente se puede evidenciar por ausencia de movimientos oculares, pupilas mióticas, parálisis de los músculos respiratorios intercostales y del diafragma, etcétera; todo ello con el fin de proveer buenas condiciones para el abordaje de la vía aérea. En casos donde no es posible abordar la vía aérea por compromiso de la misma y se prefiera mantener la ventilación espontánea, o en pacientes pediátricos, se puede considerar realizar la inducción sólo con la administración de halogenados, la cual debe ser guiada por el analizador de gases (1). Mantener la permeabilidad de la vía aérea es una de las principales tareas del anestesiólogo. La vía aérea de los pacientes anestesiados puede ser manejada usando la máscara facial, máscara laríngea o tubo endotraqueal, entre otros. Si el plan es realizar intubación orotraqueal se puede considerar la administración de un relajante neuromuscular para facilitar la laringoscopia (previa verificación de una ventilación adecuada con la máscara facial). No se debe olvidar que la laringoscopia per se puede asociarse con una respuesta simpática profunda en el paciente adulto, por lo que para este momento se debe garantizar una adecuada profundidad anestésica con el fin de evitar complicaciones (1). El mantenimiento de la anestesia busca asegurar la amnesia, proporcionar profundidad, analgesia y relajación muscular; esto puede lograrse con medicamentos intravenosos, halogenados o usando una técnica balanceada, ya que la combinación de medicamentos puede disminuir el requerimiento de los mismos, así como la posible toxicidad; todo esto con el fin de mantener la estabilidad hemodinámica (signos vitales, equilibrio ácido-base, temperatura y volemia) y la seguridad del paciente durante todo el transoperatorio. Se debe estar atento a los cambios en la intensidad del estímulo quirúrgico, lo cual puede producir cambios en los requerimientos anestésicos (1), (4). La posición del paciente generalmente se ajusta luego de la inducción de la anestesia general, ésta debe ser cuidadosa y controlada, con valoración frecuente del estado hemodinámico (el paciente anestesiado pierde los reflejos hemodinámicos compensadores) y asegurando la permeabilidad de la vía aérea (cuidado de los dispositivos). El anestesiólogo debe asegurarse de proteger las zonas de presión y evitar posiciones inadecuadas que puedan conllevar a daño neurológico (evitar hiperextensión o rotación excesiva del cuello y las extremidades (1). La ventilación del paciente durante la anestesia general puede ser espontánea, asistida o controlada. La ventilación asistida permite valorar la intensidad de la anestesia de acuerdo al patrón respiratorio, se debe tener precaución con su
utilización ya que la mayoría de anestésicos empleados pueden llevar a depresión respiratoria en proporción dosis-dependiente. La ventilación controlada por presión o volumen se indicará dependiendo de las necesidades del paciente y del procedimiento quirúrgico (4). El requerimiento de líquidos endovenosos en el intraoperatorio será guiado por diferentes parámetros: Necesidades de líquidos de mantenimiento, pérdidas hacia el tercer espacio (edema tisular secundario al trauma quirúrgico), las pérdidas insensibles debidas a la evaporación en la vía aérea y en la herida quirúrgica, y las pérdidas sanguíneas que en momentos pueden ser difíciles de cuantificar (equipos de succión, compresas, pérdidas en el campo quirúrgico y en el suelo). Deben administrarse líquidos endovenosos para corregir el déficit calculado idealmente con soluciones isosmolares. En caso de que el sangrado supere las pérdidas permisibles, considere la terapia transfusional (1).
Despertar de la anestesia general Corresponde al período durante el cual el paciente pasa de un estado inconsciente hasta un estado conciente con reflejos protectores conservados. El objetivo es despertar al paciente, de manera tal que tenga una fuerza muscular completa y buena capacidad de respuesta, lo que disminuye el riesgo de complicaciones respiratorias y permite una valoración neurológica inmediata. Se recomienda disminuir la profundidad anestésica a medida que el procedimiento se aproxima al final, además en todos los casos se debe contar con el monitoreo de la relajación, y de acuerdo a los resultados revertir la relajación muscular para evitar el bloqueo residual y las complicaciones que ello implica.
Extubación Es un momento crítico en el procedimiento anestésico. La extubación en el paciente despierto está indicada en los pacientes con riesgo de aspiración del contenido gástrico (tener prendido y funcionando el aspirador), pacientes con vía aérea difícil y pacientes que han sido llevados a cirugía maxilofacial o traqueal. Se debe considerar la extubación bajo anestesia profunda en pacientes con reactividad de la vía aérea, con el fin de evitar la estimulación de los reflejos producidos por la irritación de la extubación orotraqueal, lo cual ayuda a disminuir el riesgo de laringoespasmo y broncoespasmo (1), (4). Al finalizar el procedimiento quirúrgico y anestésico, el anestesiólogo deberá acompañar al paciente desde el quirófano hasta la unidad de recuperación, o según la situación a la UCI, donde se continuará la valoración del estado global
del paciente y se suministrará oxígeno suplementario y se suplirán otros requerimientos. Al momento de entregar al paciente en la sala de recuperación, el anestesiólogo deberá hacer un resumen completo y conciso de la historia clínica del paciente, el curso del intraoperatorio y el estado en el postoperatorio con el tratamiento que en el momento se le está administrando.
ASPECTOS GENERALES El anestesiólogo que se enfrenta al paciente sometido a anestesia general ya sea para procedimientos diagnósticos o terapéuticos, debe estar entrenado para brindar las mejores condiciones anestésicas tanto para el paciente, como para el equipo quirúrgico. Lo anterior se logra gracias al conocimiento adecuado de las patologías de base de su paciente y los diferentes cambios fisiológicos que implican, para así poder organizar el mejor plan anestésico, dentro de lo que se incluye un adecuado manejo de la farmacología, líquidos, posiciones y situaciones de emergencia o no planeadas. El anestesiólogo debe conocer las condiciones generales del paciente, el tipo de lesión y compromiso, para planear el tipo de anestesia y sus requerimientos especiales, por ejemplo de monitoria y posiciones. Siempre previo a cualquier procedimiento se debe corroborar la reserva de hemoderivados y UCI si es del caso. Se debe garantizar la permeabilidad del acceso venoso, y ante la inminencia de hemorragia tener disponible con antelación dos accesos periféricos con catéteres de amplio calibre (14 ó 16), y según la complejidad de la cirugía o el comportamiento en el transoperatorio, se debe considerar la canalización de accesos centrales o una línea arterial ante una situación de emergencia (11). Es fundamental recalcar la importancia de asegurar una adecuada posición del paciente durante el procedimiento con el fin de evitar zonas de presión o tracción excesiva, especialmente en cirugías prolongadas. La protección ocular debe hacerse con lágrimas en gel y oclusión con micropore, y en caso de ubicar al paciente en posiciones diferentes al supino, garantizar que no se genere presión sobre el globo ocular. El anestesiólogo debe estar atento durante el transoperatorio, ya que la variación en la intensidad del estímulo quirúrgico, puede hacer necesario realizar variaciones en el manejo anestésico. Siempre se debe mantener excelente comunicación con el grupo quirúrgico para detectar complicaciones de manera temprana y poder asumir un manejo temprano.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA El anestesiólogo es el encargado de informar al paciente y a su familia el riesgo que implica el procedimiento quirúrgico y las implicaciones anestésicas con sus respectivas complicaciones y la eventual posibilidad de necesitar la transfusión de hemoderivados; de lo anterior se debe dejar constancia por escrito donde todas las partes firmen. En el caso de cirugías emergentes, no olvidar mantener contacto con la familia con el fin de brindar información acerca del estado de salud del paciente en el transperatorio.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
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1. ANEXOS Anexo 1. (8) Factores físicos que afectan la máscara de ventilación Edad 15-55 años 56-80 años ˃80 años
Puntaje 0 0.5 1.0
Historia y examen físico ninguna Ronquido habitual Posible apnea del sueño Probable/definitiva apnea del sueño
Puntaje 0 0.5 2 3
Índice de masa corporal ˂30 31-45 46-60 ˃60
Puntaje 0 1 2 4
Patología de la vía aérea interna/externa Presente, poco significante Posible deformidad moderada Obstrucción/obstrucción inminente
Puntaje 0.5 2 5
Factores misceláneos
Puntaje
Gran barba o edéntulos Anatomía facial significativamente distorsionada Riesgo persistente de aspiración Anatomía facial moderadamente distorsionada
0.5 2 5 5
Anexo 2. (8) Predictores de intubación Mallampati I o II III IV pero mejora con vocalización IV sin mejoría con vocalización
Puntaje 0 1 3 4
Habilidad para prognar la mandíbula No sobremordida, buena extensión No sobremordida, pobre extensión Sobremordida, fácilmente reducible Sobremordida, apenas capaz reducirla Sobremordida, incapaz de reducirla No entiende la solicitud de prognar
Puntaje 0 1 0.5 2 4 0.5
Apertura oral ˃4cm 3-4cm 2-3cm ˂2cm
Puntaje 0 1 4 5
Movilidad del cuello (grados) y tamaño ˃60º, tamaño normal ˃60º, cuello corto 30º-60º, cuello normal 30º-60º, cuello corto 10º-30º, cuello normal 10º-30º, cuello corto ˂10º o inmovilizado
Puntaje 0 0.5 0.5 2 3 4 5
Distancia tiromental ˃6cm 4-6cm 3-4cm 2-3cm ˂2cm
Puntaje 0 0.5 1 2 4
Anexo 3. (10)
FACTORES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS ADICIONALES BÁSICO Cx menor en paciente sano (en 90 días)
S
S
BUN/CREAT
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Glucosa
S
S
S
S
S
S
S
S
Linfocitos
+-
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
+-
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S S
S
S
S S
S
S
Uroanálisis Rx tórax
S
S
S
S
S
C S
Nivel hormonal Tiempo sangría
C
S
C S
C
+-
Embarazo
S
Niveles de droga Marcadores tumorales Embolia
S
S
Calcio TP/TPT
Sospecha de embarazo.
S
S
S
Anticoagulantes/sangrado.
S
S
Tiroides inestable.
S
S
Paratiroides.
S
S
VIH.
S
S
Esteroides/cushing.
S
S
Abuso de drogas.
S
S
Autoinmune/lupus.
S
Electrolitos
Renal.
S
Pérdida de liquido o electrolitos.
S
Hepático.
S
Diabetes.
S
Respiratorio.
S
S
Cardiovascular.
S
Convulsiones.
S
Cáncer (metástasis).
S
ACV.
Intracraneal.
S
Obesidad mórbida.
Anticoagulados.
S
Tabaquismo.
Vascular.
Intraperitoneal mayor/abdominal.
S
Hipertensión.
Cardiaca/ torácica.
S
Histerectomía.
˃ o = 70 años.
H
DESÓRDENES O MEDICAMENTOS CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVOS (blanco= en 90 días; gris=prueba dada para un trastorno determinado probablemente en 30 días
Prótesis ortopédica.
55 a 69 años.
HLG + PLAQ
45 a 54 años.
EKG
Adulto sano ˂45 años.
PRUEBA
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO (en 90 días)
C
C
+-
C Depende primariamente de la extensión de la cirugía propuesta
S: usualmente indicada, H: indicada para hombres, C: puede ser requerido por el cirujano como parte de la cirugía, +/-: si la situación es aguda/severa
Anexo 4. (11) Elementos de una lista de chequeo para cirugía segura INGRESO Antes de la inducción de la anestesia, los miembros del equipo (al menos la enfermera y el anestesiólogo) deben confirmar verbalmente que: El paciente ha verificado su identidad, el sitio quirúrgico, el procedimiento y el consentimiento El sitio quirúrgico está marcado o que la marcación del sitio no es aplicable El pulsoxímetro está en el paciente y funcionando Todos los miembros del equipo son conscientes de si el paciente tiene una alergia conocida La vía aérea del paciente y el riesgo de aspiración han sido evaluados y un equipo apropiado de asistencia está disponible Si hay riesgo de pérdida sanguínea de al menos 500cc (7cc/kg de peso en niños), un acceso venoso y líquidos deben estar disponibles
TIEMPO DE ESPERA Antes de la incisión en piel, el equipo entero (enfermera, anestesiólogo, cirujano y otros participantes en el cuidado del paciente) verbalmente: Confirman que todos los miembros del equipo han sido presentados por nombre y oficio Confirmar la identidad del paciente, sitio quirúrgico y procedimiento Revisar eventos críticos anticipados o El cirujano revisa pasos críticos e inesperados, duración de la cirugía y pérdida sanguínea anticipada o El equipo de anestesia revisa preocupaciones específicas para el paciente o El equipo de enfermería revisa la esterilización, la disponibilidad de los equipos y otras situaciones. Confirmar que los antibióticos profilácticos han sido administrados 60min antes de que la incisión sea hecha o si los antibióticos no son indicados Confirmar que todas las imágenes diagnósticas esenciales, corresponden al paciente y están exhibidas en la sala de cirugía SALIDA Antes de que el paciente abandone el quirófano: La enfermera revisa los siguientes ítems en voz alta con el equipo quirúrgico o Nombre del procedimiento como fue registrado o Que las agujas, gasas y objetos cortantes están completos (o si esto no aplica) o Que la muestra (si existe) está correctamente rotulada, incluyendo el nombre del paciente o Si hay alguna novedad con los equipos o El cirujano, anestesiólogo y enfermera revisan en voz alta los puntos clave para la recuperación y cuidado del paciente.
Anexo 5. (9) FACTORES DE RIESGO PARA NÁUSEAS Y VÓMITO POSTOPERATORIO Factores del paciente -Mujer -No fumador -Antecedentes de mareo o de náuseas y vómito postoperatorios -Antecedentes familiares de mareo o de náuseas y vómito postoperatorios -Edad, mayor o igual a 3 años
Factores anestésicos -Uso de opiodes perioperatorios -Uso de anestésicos volátiles -Óxido nitroso
Factores quirúrgicos -Duración de la cirugía Tipo de cirugía, incluyendo º Abdominal º Oído, nariz y garganta º Ginecológica º Laparoscópica º Oftalmológica º Ortopédica º Plástica º Estrabismo (pediátrica)