Argañaráz Myriam
“El Sol”
Prólogo..................................................................................................................................04 La Medicina durante el Romanticismo..................................................................................05 Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infección urinaria............12 Educación médica ECOE: una nueva herramienta para la evaluación en ciencias de la salud..........................17 Situación epidemiológica de la parotiditis en Argentina.........................................................20 Vacunación en el sistema de salud de la ciudad de Tandil....................................................33 Enfermería a pleno................................................................................................................37 Reglamento de publicidades.................................................................................................38 Autoridades........................................................................................................................... 39
Prólogo Otra Joyita de la web: de Revista Médica del Hospital General de México Vol.76. Núm.01. Enero - Marzo 2013
El orgullo de ser médico Juan Miguel Abdo-Francis Director General Adjunto Medico, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga"
Gregorio Marañón, un gran clínico español decía: "Ser médico, es la divina ilusión de que el dolor, sea goce; la enfermedad, salud; y la muerte, vida". Las circunstancias actuales que enfrenta la medicina mexicana, dan oportunidad para la reflexión y el encuentro con la esencia de nuestra profesión. Hoy podemos decir, sin ambages, que ser médico es un orgullo, el otorgar atención al doliente es la mejor nobleza que uno puede brindar y el saber que se venció la enfermedad es la mayor satisfacción para quien ejerce esta noble profesión. Pero justo es recordar a Esculapio, quien decía a su hijo, cuando este le manifestara su intención de seguir sus pasos: "Deberás saber, hijo mío, que vivirás como a la sombra de la muerte, entre el dolor del cuerpo y el alma". El médico vive entonces su propio calvario, el que lo enfrenta a la muerte de sus pacientes y seres queridos ante quienes, impávido, reconoce la impotencia de sus actos y el límite de sus conocimientos y absorto, acude como fiel testigo ante el momento de su partida. Ser médico es entonces, una actitud mental que nada tiene que ver con la expedición de un título o la culminación de un anhelo. Es lograr ser al mismo tiempo, padre, hermano, hijo, maestro, confesor, confidente, aliado y tantas otras facetas que el dinamismo de la relación médicopaciente te llevan a vivir. Es por ello que la ciencia, la tecnología y el humanismo, convergen en la medicina en mágica armonía y la convierten en la más grande de las profesiones. Cuando hemos logrado el conocimiento de 21 453 genes de los 25 000 probables, con la descripción de tres millones y medio de bases, que ha llevado al estudio de más de 5 000 síndromes genéticos, y hoy que sabemos de la existencia de más de 3 millones de polimorfismos por cada nucleótido, no nos queda duda que somos irrepetibles como seres humanos. Sin embargo, algo se replica en cada médico sin necesidad de ser enseñado: la voluntad de servicio y la compasión por el ser humano. En momentos en los cuales las carencias de valores agobian a la humanidad, aprendemos de nuestros maestros la compasión por el que sufre y la búsqueda constante de la verdad; aprendemos de nuestros pacientes, maravillosos libros en donde abrevamos el mayor de los conocimientos, la gratitud y la nobleza y aprendemos de nuestros compañeros el impulso para seguir siempre adelante, sin dejar que nos venza el dolor o el abandono. Un médico sin compasión, es un médico sin alma. No podemos permitir que la indolencia o la desesperanza, superen nuestra voluntad de servicio y nos maten el espíritu. Más allá de las malas experiencias del acontecer médico, producto sin duda de su sistema imperfecto en donde el error puede surgir a cada momento; a pesar del incremento de instancias legales que se esfuerzan por vernos como delincuentes, sin que hasta hoy, se haya conocido a ningún médico que atienda a un paciente con el deseo de hacerle daño; por encima de todo esto, el médico es y sigue siendo, referente de la grandeza humana, el héroe anónimo que trabaja todos los días por ganarle la batalla a la enfermedad, el garante de la salud y el cauce en el que convergen los anhelos de vida y esperanza de millones de seres humanos.
La época del Romanticismo corresponde a la primera mitad del siglo XIX y, está emparentado filosóficamente, con el dualismo alemán, (Fichte, Schelling y Hegel). La corriente romántica encontró partidarios en los restantes países de Europa en medio del empirismo, que pronto daría lugar al positivismo. Para los empiristas ingleses el origen de las ideas se remitía a la percepción sensible individual. Para Kant, en cambio, las ideas estaban atadas a la estructura de la mente humana en general, dando lugar al pensamiento del espíritu del hombre, el supra individual, y el espíritu universal. De esta idea de parte el idealismo alemán. Según esta doctrina filosófica, el espíritu se aprehende por una intuición trascendental. El carácter esencial del espíritu es, de acuerdo con Fichte, la voluntad de acción; según Schelling, la belleza, y conforme a Hegel, la razón... La Naturphilosophie. Es propia del idealismo alemán y su visión de la naturaleza. El universo, la materia y el espíritu, es concebido como todo orgánico, viviente, evolutivo, tendiente a la perfección, y en que la naturaleza es la concreción del espíritu. Esta visión de la unidad y totalidad del mundo material y espiritual tiene dos aspectos de relevancia en la investigación de la naturaleza: en cada parte de la naturaleza subyace una idea y en cada parte de ella puede intuirse el todo. El romanticismo muestra inclinación por las ciencias del espíritu y no, por las ciencias exactas y naturales; por lo inconmensurable o infinito en lugar de la medición; por la síntesis en lugar del análisis; por lo dinámico en lugar de lo estático; por lo cualitativo en lugar de lo cuantitativo; por la intuición en lugar de la razón. Hay, en la visión romántica, además un elemento estético, la búsqueda de la armonía. El romanticismo influyó en el carácter del desarrollo de las ciencias, especialmente en Alemania. Por otra parte, en los restantes países de Europa tendían las ideas, a quedar atadas al experimento y la observación. La universidad alemana Hacia el inicio del siglo XIX ya había alcanzado con la clínica y la autopsia, casi todo lo que podían dar estos métodos. Para seguir avanzando necesitaba continuar desarrollando ciencias
básicas y para esto, requería de un desarrollo de la universidad y los estudiosos que por ella transitaran. Y a eso se abocó Alemania a comienzos de ese siglo. La reforma comenzó en Prusia y fue encabezada por el barón Wilhelm von Humboldt, filólogo y humanista, fundador de la filología comparada. Humboldt realizó la misión junto a Fichte y Schelling, entre otros, la nueva universidad se concibió a partir del idealismo alemán. Y abarcó también el liceo, Así nació el Gymnasium humanisticum. La primera universidad con este modelo fue la de Berlín, fundada en 1809. El ideario de la universidad humboldtiana -modelo que siguieron muchas universidades de Europa y los Estados Unidos- consistía en basar la actividad académica en la investigación y la docencia y en incorporar en la enseñanza los resultados de la nueva investigación. Los resultados de la reforma no se hicieron esperar. Al poco tiempo Alemania se ponía a la cabeza de Europa en el campo de las ciencias, lugar que mantendría por más de un siglo. La Morfología Idealista La idea fundamental consiste en que frente a una variedad de formas, intuir una configuración abstracta unitaria de la que puedan deducirse formalmente las distintas variantes. Fundador de la morfología idealista fue Goethe. Ejemplo de esta forma de pensar se halla en la teoría de los tipos, tipo sería la configuración abstracta unitaria. En el reino vegetal Goethe intuyó esa unidad en la Urpflanze, la protoplanta. La protoplanta existe sólo como idea, incluye en sí como concepto a todas las plantas y cada una de ellas en particular. Goethe desarrolló la teoría de los tipos también en los animales. Goethe, descubrió, independientemente de Vicq d'Azyr, el os intermaxillare, esa porción del maxilar superior que porta los cuatro incisivos, y formuló, independientemente de Oken, la teoría vertebral del cráneo, formado, según ella, por vértebras modificadas. Esta teoría no fue corroborada por estudios posteriores. Goethe, además, fue quien introdujo el término morfología, que en 1795 definió así: la morfología debe contener la doctrina de la
forma, de la formación y transformación de los cuerpos orgánicos; ella pertenece, por tanto, a las ciencias naturales... La morfología idealista nació en la búsqueda de una unidad de las formas visibles, contribuyó al desarrollo de la anatomía comparada, pero su substrato es más general que el de ésta disciplina.
insectos, las de las aves y las de los murciélagos.) En la segunda mitad del siglo XIX la anatomía comparada tuvo un desarrollo brillante como disciplina morfológica representada fundamentalmente por Hacker y Gegenbaur. La Embriología
La anatomía comparada Esta disciplina se había empezado a desarrollar, en su forma moderna, en el siglo anterior, en que uno de los más destacados representantes fue Vicq d'Azyr, cuyo nombre lleva hoy el fascículo mámilo-talámico. En la primera mitad del siglo XIX encontramos tres representantes de la anatomía comparada: Georges Cuvier (1769-1832), Atiene GeoffreySaint Hilaire (1772-1844) y Sir Richard Owen (1804-1892). Cuvier fue un racionalista, gran sistematizador, fundador de la paleontología, el primero en exponer la teoría de los tipos zoológicos, en los que distinguió cuatro: radiados, moluscos, articulados y vertebrados. Enunció la teoría de las catástrofes, defensor de la idea de la generación espontánea y del preformismo. Pero en Cuvier la anatomía comparada seguía teniendo elementos funcionales, así, su ley de correlación de las partes de un organismo está definida en términos morfológicos y funcionales. Geoffroy-Saint Hilaire era un exponente de la Naturphilophie, en el reino animal creyó ver l' unité de plan en forma de un tipo general a la manera de Goethe. Geofroy-Saint Hilaire tenía razón en lo que defendía: el método de estudio puramente morfológico. Así, argumentaba, que las aves no tienen alas para volar, sino que vuelan porque tienen alas. Sir Richard Owen gran morfólogo y paleontólogo, nació en Inglaterra. entre otros animales extinguidos, describió el archeopterix. Fue defensor de la teoría vertebral del cráneo. Convirtió la anatomía comparada en una disciplina puramente morfológica, formuló los conceptos fundamentales de homología y de analogía de los órganos. (Homología es la equivalencia morfológica, la igualdad de origen. Analogía es la similitud de la función de órganos. Homólogos son: las aletas de las ballenas, alas de las aves y las extremidades anteriores de los cuadrúpedos. Análogos son las alas de los
Fué una época de grandes avances, que acompañaron al avance tecnológico. En el siglo XVIII se había logrado corregir la aberración cromática del microscopio mediante una combinación de lentes, y en Holanda se habían construido microscopios acromáticos. Esto hizo posibles nuevas observaciones en los campos de la citología, histología y embriología. Figuras destacadas? Carl Ernst von Baer. Un siglo y medio después que de De Graaf describió el folículo ovárico y Leeuwenhoeck, los espermatozoides, von Baer descubrió el óvulo en los mamíferos. Von Baer puede ser considerado el fundador de la embriología moderna. Descubrió la notocorda y las capas germinales, que pocos años después Remak delimitaría como ectodermo, mesodermo y endodermo. La embriología contribuyó al desarrollo de la anatomía comparada, pues puso en evidencia relaciones morfológicas imperceptibles en los organismos adultos. Así, por ejemplo, en el estudio de los arcos branquiales se describieron el cartílago de Meckel y el de Reichert, y se comprobó que el martillo y yunque se originaban del primero, y el estribo, del segundo. La teoría celular En esa búsqueda tan característica de la unidad de las formas vivientes de los Naturphilosophen, el alemán Richard Oken ya en 1805 había intuido que los seres vivos estaban formados de células. Pero había de pasar medio siglo antes de que esta idea pudiera sostenerse sobre hechos de observación. Después de las observaciones microscópicas de Hooke en el corcho, las celdillas descritas por él fueron confirmadas, entre otros, por Malpighi en las plantas verdes; en 1831 Robert Brown, médico y botánico inglés, descubrió los corpúsculos que llamó núcleos (diminutivo de nux, nuez); en 1835 Gabriel Valentin, de Berna, describió el nucléolo y un año después introdujo el término de parénquima para referirse a la
substancia situada entre el núcleo y la pared de la celdilla. El médico checo Jan Evangelista Purkinje introdujo el término protoplasma en una conferencia en 1839, publicada un año después. Ese mismo año apareció su publicación, en polaco, sobre las fibras que llevan su nombre, descubiertas en el corazón bovino. Todas estas observaciones no van más allá del aspecto puramente descriptivo. El primer paso en la generalización e interpretación de las observaciones fue dado por el botánico Matthias Jacob Schleiden (18041881) que expuso en su trabajo Beiträge zur Phytogenesis de 1838 (Contribuciones a la fitogénesis). En él sostuvo que todas las plantas estaban formadas de células y que éstas correspondían a la unidad estructural del reino vegetal. Pero formulaba, además, una teoría acerca de la manera cómo se formaban las células, a saber: a partir del citoblasto ( núcleo) y éste, a su vez, se generaba por una especie de coagulación de la substancia madre que llenaba la celdilla. El segundo paso lo dio Theodor Schwann al extender la doctrina de su amigo Schleiden al reino animal. Theodor Schwann, médico, fisiólogo y zoólogo, nació en Neuss, cerca de Düsseldorf en 1810 y murió en 1882. Hombre tímido, introspectivo y piadoso, se educó en el Colegio Jesuíta de Colonia, estudió en las universidades de Bonn, Würzbug y Berlín. Fue uno de los tantos discípulos de Johannes Müller. De su juventud proceden numerosos aportes en los campos de la histología, fisiología y microbiología, entre otros: descubrimiento de la vaina de los nervios, la cual lleva su nombre; descripción de la musculatura estriada del segmento proximal del esófago, descubrimiento de la pepsina, demostración de la importancia de la bilis en la digestión, demostración experimental de la dependencia funcional entre magnitud de la tensión del músculo en contracción y longitud; demostración de la putrefacción como fenómeno dependiente de agentes vivos; descubrimiento de la naturaleza orgánica de las levaduras; demostración de la fermentación como fenómeno causado por levaduras. Los pasos siguientes en la concepción de la estructura celular de los seres vivos iban a ser dados por Remak, con el descubrimiento de la división celular en 1852, y, pocos años después, por Virchow. La demostración de la estructura celular en el sistema nervioso la iba a hacer
Ramón y Cajal a comienzos del siglo XX en contra de la idea del retículo difuso de Golgi. Ambos recibieron el Premio Nobel en 1906. La demostración de la estructura celular del miocardio iba a demorar medio siglo más: que los discos intercalares representaban límites celulares requería del microscopio electrónico. La química fisiológica Los progresos más importantes en la química fisiológica, particularmente en la orgánica, se realizaron en Alemania, en que destacaron los químicos Justus von Liebig y Friedrich Wöhler. Von Liebig identificó los tres grupos básicos de substancias orgánicas: hidratos de carbono, proteínas y grasas. Descubrió el isomerismo; desarrolló los métodos de análisis orgánico, entre ellos, uno para determinar la concentración de urea en solución. Introdujo la idea de medir el metabolismo proteico determinando la concentración de urea en la orina. En colaboración con su amigo Wöhler, demostró por primera vez la función de un radical, capaz de permanecer inalterado a lo largo de una amplia serie de compuestos, comportándose como si fuera un elemento. El descubrimiento del radical benzoico, el primero descrito, tuvo importancia decisiva para el estudio de los procesos bioquímicos en el organismo. En 1865 August Kekulé vislumbró y describió el anillo de Kekulé. Von Liebig es considerado el fundador de la bioquímica. En 1828 Wöhler sintetizó la urea. Este logro pudo demostrar que una substancia orgánica no tenía leyes propias de generación. La fisiología En este campo destacó François Magendie (1783-1855), fué más bien un observador, que demostró que ,a través de la observación podían deducirse procesos científicos. Sus aportes son numerosos. Investigó el efecto de la morfina y estricnina en el sistema nervioso, el mecanismo de la deglución, del vómito, de la absorción intestinal. Por su parte, Sir Charles Bell, descubrió que las raíces anteriores de la médula correspondían a nervios motores y las posteriores, a sensitivos (ley de Bell-Magendie). Recordamos sus investigaciones más célebres que fueron las hechas en la fisiología
cardiovascular en colaboración con Jean Poiseuille, entre esos estudios se formuló la ley de hemodinámica que lleva el nombre de este último investigador. Magendie es considerado el fundador de la farmacología experimental moderna. En Inglaterra destacaron la singular figura de Sir Thomas Young (1773-1829), físico, médico y filólogo y la de Sir Charles Bell (1774-1842). Thomas Young fue un prodigio, a los 14 años sabía latín, griego, francés, italiano, hebreo y árabe. Fue discípulo de Hunter, se doctoró en medicina en la Universidad de Gotinga, ya famosa en ese tiempo, a los 23 años. A los 28 años fue nombrado profesor de física. Como filólogo fue el que comenzó a descifrar la piedra Rosetta. Contribuyó a demostrar la validez de la teoría ondulatoria de la luz y enunció el principio de interferencia de la luz; en fisiología, formuló la teoría de la visión de los colores, explicó el mecanismo de la acomodación del cristalino y del astigmatismo. Charles Bell, escocés, hijo de un sacerdote, era un hombre extraordinario, destacado anatomista y fisiólogo, excelente cirujano, distinguido profesor y talentoso dibujante. Empezó a estudiar medicina con su hermano, anatomista y cirujano en Edimburgo. Ambos tenían talento para el dibujo. Ya como estudiante hizo los dibujos anatómicos para una obra de su hermano y, después, para los textos de anatomía que publicó entre los 24 y 28 años de edad. Bell era por naturaleza un anatomista y sentía rechazo por la experimentación animal. Descubrió que el V par era un nervio mixto y el VII, motor y que la lesión de este último producía parálisis facial (parálisis de Bell). Además, era excelente cirujano y por los méritos que hizo como tal fue nombrado Caballero. Johannes Müller, fisiólogo alemán . (18011858). De origen humilde, hijo de un zapatero, después de vacilar entre el sacerdocio y la medicina, decidió estudiar esta última influido por los escritos de Goethe que dirigieron su interés hacia la naturaleza. Comenzó sus estudios en Bonn en 1819, donde se formó ligado a la Naturphilosophie. Se doctoró cuatro años más tarde y en 1833 obtuvo una cátedra en Berlín con tres asignaturas: anatomía, fisiología y patología. Ocupó esta cátedra hasta su muerte. Uno de los méritos más notables de Johannes Müller fue su excelencia de maestro, con él se formó toda una generación de científicos alemanes, entre ellos Schwann, Remak, Henle,
Dubois-Raymond, Pflüger, Kölliker, Helmholtz, Lieberkühn, Virchow. En fisiología, sentó las bases del estudio moderno de la secreción glandular; dilucidó el mecanismo de la fonación aclarando el papel de las cuerdas vocales. Sus contribuciones más importantes están en el campo de la neurofisiología. Entre otras están la identificación del arco reflejo medular sin conexión con centros superiores; su teoría del contraste de los colores, la demostración de la función de las células ciliadas del oído y la formulación del principio del código sensorial específico: las sensaciones conducidas por un nervio sensorial son siempre las mismas, aunque el estímulo de la excitación sea distinto. Su Handbuch der Physiologie des Menschen es una obra monumental. De sus estudios de anatomía comparada ha quedado su nombre ligado al conducto y tubérculo paramesonéfricos.
La clínica Los clínicos más célebres de la primera mitad del siglo XIX se dieron en Francia e Inglaterra. En el Guy's Hospital de Londres trabajaron en esa época los tres grandes del Guy: Thomas Addison, que descubrió la anemia perniciosa y la insuficiencia suprarrenal; Thomas Hodgkin, que estudió los linfomas, uno de ellos lleva su nombre, y Richard Bright, que definió, por estudios clínico, anátomo-patológico y bioquímico, la entidad constituida por hidropesía, albuminuria y nefropatía (enfermedad de Bright). También de Londres es James Parkinson, que delimitó la enfermedad que lleva su nombre. En la escuela irlandesa destacaron en ese entonces Robert Graves, que describió el bocio exoftálmico, Robert Adams y William Stokes (descripción clínica del bloqueo atrioventricular), el escocés radicado en Irlanda, John Cheyne (respiración de Cheyne-Stokes) y Dominic Corrigan (pulso de Corrigan de la insuficiencia aórtica). Otra figura cumbre fue Laennec, discípulo de Bichat y de Corvisart, el que difundió y perfeccionó la percusión. Réne Laennec René Théophile Hyacinthe Laennec vivió sólo 45 años. Nació en Quimper, en la Bretaña, en 1781 y
murió de una tuberculosis, vuelto a Quimper, en 1826. Creció cerca de Nantes en casa de un tío médico, Guillaume Laennec, buen médico práctico y humanista. El año1816 fue decisivo para Laennec: fue nombrado médico jefe del hospital Necker e inventó el estetoscopio. En el Collège de France sucedió a Corvisart como profesor.
Tres son las principales contribuciones de Laennec: la invención del estetoscopio, la delimitación de cuadros semiológicos de enfermedades c a r d í a c a s y p u l m o n a re s , y l a descripción de numerosas lesiones anátomo-patológicas.
Como si fuera un cuento con moraleja.... En cuanto al invento: en esa época, en que en Francia ya no se usaba peluca, se practicaba la a u s c u lta c i ó n i n m e d i ata apoyando el oído directamente al pecho. El procedimiento tenía varios inconvenientes, entre ellos, la dificultad de percibir ruidos en pacientes obesos, y el atropello al recato de mujeres. Y justamente Laennec asistía a u n a p a c i e n t e c a r d i ó p ata corpulenta y joven. Según el relato de su amigo Lejumeau, la idea del invento surgió así: un día, camino al hospital, Laennec pasó por el patio del Louvre, donde estaban jugando unos niños con tablas que yacían junto a escombros. Habían inventado un juego: uno aplicaba un oído al extremo del tablón y otro golpeaba la otra punta de la tabla. De inmediato apuró el paso al hospital, pidió allí papel, lo enrolló como un tubo y auscultó. Se oía mucho mejor. Así, se fabricó el estetoscopio de madera, de cedro o ébano, cilíndrico, de 30 centímetros de largo y tres de diámetro, más ancho en los extremos, con un canal central de 5 milímetros. La transmisión era uniauricular.
Cual fué el resultado del Invento: tres años después, en 1819, apareció su obra de dos tomos, De l'auscultation médiate ou traité de diagnostic des maladies des poumons et du coeur fondé principalement sur ce nouveau moyen d'exploration. Minuciosamente había delimitado los cuadros semiológicos y para ello se había apoyado en las autopsias. “Describió lesiones de anatomía patológica: bronquiectasias, enfisema pulmonar, edema e infarto pulmonares, neumonía lobar, gangrena pulmonar, pneumotórax, pleuresía, tuberculosis pulmonar y el compromiso tuberculoso de otros órganos, entre ellos de las meninges. Se adelantó en más de medio siglo en reconocer que los tubérculos y el exudado gelatinoso y caseoso correspondían a la misma enfermedad y no, a dos distintas como se creía entonces. Se había dado cuenta, sin usar el microscopio, que una forma podía transformarse en otra. La creencia dualista, apoyada por Virchow, iba a persistir hasta el descubrimiento de Koch. El nombre de Laennec quedó asociado a una forma de cirrosis hepática. Curiosamente esto no se debe a que haya hecho algún aporte sobre el tema sino simplemente a una nota a pie de página proponiendo el nombre de cirrosis (kirrós, amarillo) para el hígado granular, indurado y amarillento encontrado en la autopsia de un caso con enfisema pulmonar. En 1926, el año de su muerte, apareció la segunda edición de su obra con el simple título de Traité d'auscultation mediate. En ella cuenta cómo ocurrió el accidente del contagio tuberculoso: veinte años atrás, examinando unas vértebras tuberculosas, la sierra le había erosionado el índice de la mano izquierda. Refiere con detalle cómo se desarrolló la lesión que apareció tras el accidente y cómo se la trató”.
segunda: 10% frente a 3%. Otra diferencia: a la primera clínica concurrían estudiantes de medicina y a la segunda, no. Los estudiantes iban allí a asistir los partos, pero lo hacían después de haber estado disecando cadáveres en el pabellón de anatomía. Diversas razones se esgrimían para explicar aquella diferencia: la angustia que causaba el sonido de la campanilla del acólito que precedía al sacerdote cuando éste se dirigía allá para administrar los sacramentos a las moribundas; la vergüenza que sentían las mujeres ante los estudiantes, y cosas por el estilo. A raíz de un accidente anatomopatológico, donde un estudiante se infecta y fallece a raíz de los mismos síntomas del paciente, establece la relación entre la transmisión de material infeccioso y la fiebre puerperal, iniciando el lavado de manos y disminuyendo dramáticamente la incidencia de sepsis. Defendió con vigor su descubrimiento y la salud de sus pacientes, Hay que terminar con la matanza, escribió. Pero la resistencia y hostilidad de sus colegas fueron grandes. El mismo fue amenazado. Falleció a causa de una septicemia. Su única obra se publicó en 1861: Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal.
Ignaz Semmelweis
La anestesia general
Ignaz Philipp Semmelweis vivió 47 años. Nació en 1818 en Ofen, una ciudad de Hungría con una gran población alemana. Murió en Viena en 1865. Semmelweis, cuya familia era de origen germano, no hablaba bien ni el húngaro ni el alemán. Estudió medicina en Viena y Pest. A los 28 años de edad fue nombrado asistente de la primera clínica ginecológica de Viena. Desde hacía un año el profesor de clínica era Skoda y el de anatomía patológica, Rokitanksky. La clínica vienesa florecía. Pero la fiebre puerperal hacía estragos, y curiosamente la mortalidad de las puérperas era mucho mayor en la primera clínica que en la
Otro gran avance de mediados del siglo XIX fué el uso de anestesia como método para contrarrestar el dolor en los procedimientos médicos y odontológicos. Desde comienzos del siglo se consideraba la posibilidad de usar el éter y el gas hilarante como anestésicos. Pero el paso práctico decisivo tuvo lugar en Connecticut en 1844, cuando Horace Wells, dentista, usó el óxido nitroso exitosamente en un paciente. Poco después, otro dentista norteamericano, William Morton, que había introducido el uso del éter en su práctica dental por sugerencia de su maestro Charles
Jackson, le ofreció al célebre cirujano John Warren de Boston ensayar este método en una operación. La intervención bajo anestesia general extirpación de un tumor de la mandíbula- tuvo lugar el 16 de octubre de 1846 en el Massachusetts General Hospital. El método se difundió rápidamente. Sus tres promotores se trenzaron en una fea disputa por la prioridad, y cada uno murió trágicamente. Por ironía, ninguno de ellos había sido el verdadero descubridor: Crawford Long de Dansville, en Georgia, había empleado la anestesia con éter ya en 1842, pero no la había dado a conocer. La cirugía había salvado uno de los dos grandes escollos: el dolor. La anestesia local se introdujo después de la general, hacia fines de ese siglo.
Bibliografia http://publicacionesmedicina.uc.cl/HistoriaMedicina/MedicinaRomanticismo.html http://publicacionesmedicina.uc.cl/HistoriaMedicina/SigloXIXUniversidadAlemana.html http://publicacionesmedicina.uc.cl/HistoriaMedicina/SigloXIXMorfologia.html http://publicacionesmedicina.uc.cl/HistoriaMedicina/SigloXIXAnatomiaComparada.html http://publicacionesmedicina.uc.cl/HistoriaMedicina/SigloXIXEmbriologia.html http://publicacionesmedicina.uc.cl/HistoriaMedicina/SigloXIXTeoriaCelular.html http://publicacionesmedicina.uc.cl/HistoriaMedicina/SigloXIXFisiologia.html http://publicacionesmedicina.uc.cl/HistoriaMedicina/SigloXIXClinica.html http://publicacionesmedicina.uc.cl/HistoriaMedicina/SigloXIXReneLaennec.htm
Resumen de lo elaborado por el Comité de Nefrología (2011-2013): SAP. En colaboración: con el Comité de Diagnóstico por Imágenes, Comité de Infectología y Comité de Urología Pediátrica (Sociedad Argentina de Urología) Disponible íntegramente en la Página de la Sociedad Argentina de Pediatría http://www.sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/consenso_itu_2015.pdf La aparición de las nuevas guías para la práctica clínica del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica National Institute for Health and Care Excellence; y de la Academia Americana de Pediatría (Basados en la evidencia), introdujeron nuevos conceptos en el diagnóstico y tratamiento de los episodios de infección urinaria (IU) en niños que especialmente diferían en lo relacionado al diagnóstico por imágenes, respecto al consenso anterior, que fue publicado en 2008. Por que se requiere una evaluación diagnóstica por Imágenes?? Fundamentalmente el uso de los métodos diagnósticos por imágenes busca detectar 1) anomalías estructurales del tracto urinario y/o reflujo vesico ureteral, hasta ese momento silente y con el objetivo de Prevenir Infecciones urinarias y reducir el riesgo de daño renal. 2) Detectar el daño renal congénito (displasia ò hipoplasia renal) ó adquirido. La presencia de daño renal puede tener consecuencias como HTA, Enfermedad Renal crónica y Trastornos del embarazo.
- No invasiva - Sin radiación - Confiable con un operador entrenado Que aporta?? - Posición - Forma - Eco estructura - Número - Tamaño - Presencia de ectasia ó dilataciones - Presencia de uréteres visibles y su posición (los uréteres no se ven en condiciones normales) - Litos - Características de la vejiga. Desventajas: - Depende de un operador confiable - baja sensibilidad (40%) y especificidad (76%) - Valor predictivo 32%
Cuáles son los estudios de imágenes utilizados para evaluar la vía urinaria?
CUGM (cistouretrografía Miccional)
Los métodos de imágenes centrales en la evaluación de un niño con IU en todos los puntos del país son la ecografía renal y vesical, la cistouretrografía miccional (CUGM) y el centellograma renal con Tc 99m marcado con ácido dimercaptosuccínico (DMSA Tc 99m)
Ecografía Renal: Debe solicitarse a TODO paciente con infección del tracto urinario, independientemente de la edad, el sexo y de si tienen ecografía prenatal. Se solicito con vejiga llena y post miccional. Ventajas:
En el primer episodio de IU con buena respuesta al tratamiento y ecografía renal y vesical confiable normal, se realizará CUGM solo a los niños menores de 1 año. Si la CUGM es normal, no se deberán indicar estudios adicionales. Si tiene RVU, se realizará centellograma renal con DMSA. En los niños de 1 año o mayores, no se deben realizar los últimos estudios mencionados. La Sap nos provee de algorritmos para estudios en pacientes con ITU Algoritmo de estudio de un paciente con un primer episodio de infección urinaria
Primer episodio de IU con ecografía renal y vesical normal
Menor de 1 año
Mayor de 1 año
No mas estudios
CUGM. DMSA si tiene RVU
Que cambió? Se bajo la edad límite para los estudios de rutina porque se considera que los menores de 1 año son la población con mayor riesgo de eran pacientes más vulnerables a desarrollar escaras pielonefríticas. Algoritmo para IU atípica o recurrente con ecografía renal y vesical NORMAL
Quimioprofilaxis en la infección urinaria Es un tema de controversia, los datos son dispares siendo para unos significativa la reducción de las intercurrencias con el uso de profilaxis antibiótica y para otros no representativa Se acordó indicar profilaxis en: - Pacientes menores de 1 año, en su primer episodio de ITU hasta concluir los estudios correspondientes - Pacientes menores de 1 año, con ITU febril y RVU de cualquier grado - Pacientes mayores de 1 año, con ITU febril y RVU de mayor ó igual a 3º grado. - Niños con disfunción vesical e intestinal y RVU mientras está siendo tratada. - Pacientes con escaras pielonefríticas, independientemente del grado de reflujo. - Infecciones urinarias recurrentes, con vía urinaria normal, independientemente de la edad. Se aconseja indicar quimioprofilaxis a los pacientes menores de 1 año con RVU diagnosticados por screening. (hidronefrosis prenatal) Con que antibiótico se indica profilaxis?
< 1 año
≥ 1 año
DMSA CUGM
DMSA
Normal
Anormal
Antibiótico utilizado para la profilaxis en el período neonatal hasta los 2 meses: cefalexina (30 mg/kg/día) en una dosis diaria. No debería utilizarse fuera de este período para evitar la emergencia de cepas resistentes. Desde los 3 meses, se recomienda nitrofurantoína (2 mg/ kg/día) en una dosis diaria, de preferencia por la noche. También puede usarse trimetoprimasulfametoxazol (2-3 mg/kg/día) en una dosis diaria.
CUGM Que se considera atípica? Paciente con compromiso del estado general, septicemia, IU de mala evolución, germen distinto de Escherichia coli, ascenso de creatinina, masa palpable. Cuando es recurrente? Cuando tiene más de 2 episodios Si la ecografía es patológica debe ser derivado al especialista
No se recomienda la alternancia automática de estos antibióticos si el paciente tiene buena evolución y no presenta efectos adversos, ya que podría favorecer el desarrollo de resistencia.
Tiempo de duración de la profilaxis: es variable. 1. - En lactantes con ITU , la profilaxis debe persistir hasta realizar la CUGM, suspender 72 hs después si la misma es normal. 2. En casos de IUR con estudios radiológicos normales, se indicará quimioprofilaxis por 3meses si no se constatan nuevos episodios de ITU 3. Los niños con RVU de alto grado (IV y V) deben recibir profilaxis, al menos, durante un año. Estos pacientes se benefician con la profilaxis antibiótica porque disminuye, en forma significativa, la recurrencia de ITU. (Algunos expertos recomiendan continuar la profilaxis aún durante más tiempo, dependiendo de la respuesta).
de acuerdo con el germen hallado. Requieren hospitalización los niños de cualquier edad que impresionen sépticos y los lactantes menores de 3 meses, a los que se tomarán cultivos a fin de descartar sepsis y se les iniciará un tratamiento antibiótico con cefalosporinas de 3 a generación. Se utilizará la vía endovenosa también en aquellos niños que presenten mala tolerancia oral y en quienes no se pueda asegurar el cumplimiento de la medicación por vía oral. El tratamiento parenteral deberá mantenerse, por lo menos, por 72 horas y, con hemocultivosnegativos, ausencia de anormalidades en la ecografía renal y de vías urinarias, afebril y conbuena evolución clínica, se podrá continuar por vía oral en todas las edades.
Además se recomienda en el consenso : - Tratar la constipación - Parecería ser útil, la indicación de jugo de arándano, que inhibe la adherencia de bacterias al uroepitelio, previniendo las ITU. - La circuncisión disminuiría las ITU solo en pacientes con RVU de alto grado.
Frente a un paciente con IU, se debe recordar que tanto la vía oral como la intravenosa son igualmente eficaces; ; sin embargo, hay algunas situaciones clínicas en las cuales es recomendable la vía intravenosa.
Tratamiento de la ITU 1. El tratamiento debe ser instaurado en forma precoz en un paciente con cuadro clínicocompatible, sedimento urinario con signos de respuesta inflamatoria y una vez tomada la muestra para el urocultivo. En diversos estudios, se determinó que el retraso en la instauración del tratamiento aumentó en un 50% el riesgo de cicatrices pielonefríticas. 2. La elección del tratamiento debe basarse en la edad del paciente, el estado general,la sensibilidad microbiana local y se adecuará a las pruebas de sensibilidad antibiótica de los gérmenes. Serán hospitalizados los lactantes menores de 3 meses y los niños de cualquier edad que impresionen sépticos. 3. En el recién nacido, se deberá indicar la internación y el inicio del tratamiento con laasociación de ampicilina más gentamicina. También podrá usarse la combinación de una cefalosporina de 3 a generación y ampicilina Se considera necesario realizar un urocultivo a las 4872 horas de haberse iniciado el tratamiento a fin de documentar su negativización. La duración aproximada de tratamiento es de entre 14 y 21 días
Entonces, la Vía parenteral queda reservada para: Recién nacidos. Lactantes hasta los 3 meses por mayor riesgo de bacteriemia. Niños de cualquier edad que impresionen sépticos. Niños con mala tolerancia oral o en quienes no se pueda asegurar el cumplimiento de la medicación. (También puede indicarse Atb por vía intramuscular( Ceftriaxone) que tienen buena tolerancia. Antibióticos Indicados para iniciar tratamiento. Los antibióticos de elección para el inicio del tratamiento empírico son, en el recién nacido, la asociación de ampicilina más gentamicina o cefalosporina de 3a generación y ampicilina. Los niños de cualquier edad que impresionan sépticos y los lactantes menores de 3 meses deben iniciar el tratamiento antibiótico con cefalosporinas de 3a generación (ceftriaxone o cefotaxima) por vía intravenosa.
Dosis
Intervalo (h)
(mg/kg/día)
Ceftriaxona
75-100
12 o 24
Cefotaxime
100-150
8
Gentamicina Amikacina
5a7 15
El tratamiento oral de IU en niños que no impresionan sépticos y con buena tolerancia incluye las cefalosporinas de 1a generación, amoxicilina más clavulánico o trimetoprimasulfametoxazol. Siempre considerar cual es la sensibilidad ocal para la E, Coli que es e agente prevalente. Recordar Reservar el uso de antibióticos de mayor espectro para el caso de aislamiento en el urocultivo de gérmenes resistentes a múltiples drogas o en caso de IU complicadas. La nitrofurantoína es un agente que logra buenas concentraciones en la vía urinaria, pero no en la sangre, por lo cual su uso no s recomendable en caso de que clínicamente pueda sospecharse una pielonefritis o una urosepsis. Frente a un niño que recibe profilaxis antibiótica y desarrolla un nuevo episodio de IU, este deberá tratarse con un antibiótico diferente al que estaba recibiendo Corresponde al laboratorio de bacteriología de su hospital monitorear permanentemente la sensibilidad antibiótica de los gérmenes aislados y alertar sobre cambios en los patrones de sensibilidad antibiótica de las E. coli aisladas. No es necesario que se repita un urocultivo luego de que un paciente ha finalizado el tratamiento de la IU si se encuentra asintomático. La duración del tratamiento antibiótico debe ser de entre 7 y 14 días. El tiempo mínimo debe ser de 7 días para prevenir el daño renal. La bacteriuria asintomática es un proceso benigno que no favorece la aparición de cicatrices pielonefríticas, aun en presencia de
8-12 12
RVU, por lo que no debe ser tratada con antibióticos. Solo algunas situaciones especiales deben recibir tratamiento por considerarse grupos de riesgo: Mujeres embarazadas. Antes de procedimientos quirúrgicos en la vía urinaria. Receptores de trasplante renal (dentro de los primeros 6 días posteriores al trasplante). Mujeres con bacteriuria adquirida por catéter o sonda crónica pero que ya fue removida. Cambios respecto a las recomendaciones de 2008 No se hace más CUGM a pacientes de 1 año o mayores con IU no complicada, con buena evolución y ecografía renal y de vías urinarias confiable normal, ya que, de no reiterarse los episodios, la posibilidad de daño es baja. En caso de que los reiteraran, se realizará DMSA. No se pide más DMSA en el paciente menor de 1 año si tuvo IU no complicada con buena evolución, no tiene reflujo y no tiene IU recurrentes, ya que es poco probable la posibilidad de cicatrices. No se piden más urocultivos en pacientes con buena evolución en IU no complicadas ni intra ni postratamiento. No se piden urocultivos de control en pacientes asintomáticos. Disminuye el uso de quimioprofilaxis, dado que los pacientes de 1 año o mayores sin IU recurrentes y con ecografía renal normal no la requieren. Impacto del nuevo esquema Disminuye el número de urocultivos. Disminuye la quimioprofilaxis (pacientes de 1 año o mayores con IU con RVU de grado Iy II). Disminuye la invasividad y la irradiación porque restringe las indicaciones de CUGM y el DMSA.
Que cambios en las recomendaciones ¿? Algoritmo 2013
Algoritmo 2008 Primer episodio de IU con Ecografía renal y vesical normal
< 2 años
CUGM + DMSA
Primer episodio de IU con Ecografía renal y vesical normal
≥ 2 años
< 1 año
DMSA
CUGM
Normal
≥ 1 año
RVU
Normal
No más estudios
Levy Mario Néstor Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas. Tandil mlevy5@gmail.com INTRODUCCIÓN: La evaluación es inherente al acto educativo, es un término que se aplica para determinar si se lograron los objetivos del proceso de enseñanza aprendizaje. Los procesos de evaluación en medicina progresan conforme lo hace la pedagogía. Hace algunas décadas la evaluación de todas las materias se limitaba al examen oral frente a un docente. Algunas veces, en materias clínicas, la participación de un paciente asignado al azar, permitía que el alumno demostrara sus destrezas y habilidades respecto de la patología en cuestión. En los últimos años se fueron agregando a los exámenes orales tradicionales evaluaciones escritas, generalmente con preguntas de opción múltiple, que proveen más objetividad y reproductibilidad al sistema. En 1990, el psicólogo George Miller propuso un esquema de pirámide de cuatro escalones para la evaluación de los conocimientos y la competencia clínica de los alumnos. En los dos niveles de la base se sitúan los conocimientos (saber) y cómo aplicarlos a casos concretos (saber cómo). En el nivel inmediatamente superior (mostrar cómo) el alumno debe demostrar todo lo que es capaz de hacer. En la cima, por último, se halla el desempeño en la práctica real. Los dos primeros escalones evalúan cognición, y los escalones superiores evalúan conducta profesional. PIRÁMIDE DE MILLER
El modelo de la pirámide de Miller es muy aceptado en educación médica, ya que se muestran de manera escalonada las características del saber y el quehacer, comenzando con la cognición del educando y subiendo hacia la conducta profesional. En la base, el primer escalón de la pirámide se refiere al conocimiento, el “saber” o recordar, que puede evaluarse con evaluaciones escritas como los exámenes de selección múltiple; el segundo escalón se refiere al conocimiento aplicado, el “saber cómo” permite integrar, y que también puede evaluarse de manera escrita con exámenes de selección múltiple basados en casos o contextos clínicos; a partir del tercer escalón ya no tienen validez las evaluaciones orales o escritas, ya que se refiere a la competencia clínica, el “mostrar cómo” lo hace, para evaluar este rubro se requiere un examen práctico clínico en un entorno controlado y estandarizado con pacientes o simuladores, como el examen clínico objetivo estructurado (ECOE); el cuarto escalón y punta de la pirámide se refiere al desempeño del médico en la práctica, el “hacer” durante el trabajo cotidiano, que para ser evaluado requiere de métodos de otro tipo como la observación directa, evaluación por pares, registro de resultados en pacientes, etc. EL ECOE: El Examen Clinico Objetivo y estructurado (ECOE) brinda una aproximación confiable en la evaluación de las habilidades clínicas. También se lo conoce mundialmente como OSCE (Objective Structured Clinical Examination). Fue diseñado por el profesor Ronald Harden en 1975, en la Universidad de Dundee, Escocia, y ha demostrado alta confiabilidad y validez en los resultados. Hubo inicialmente muy buena experiencia en los países del hemisferio norte, y cada vez más, en los últimos quince años, en España y Latinoamérica. La UNCPBA, como casi todas las nuevas Escuelas de Medicina, utiliza este método como examen final de la carrera, permitiendo la evaluación de las competencias, cuyo
cumplimiento se espera de los alumnos en las distintas áreas. Los alumnos pasan por distintas situaciones con pacientes simulados, en escenarios de disciplinas clínicas y quirúrgicas Se pueden evaluar así, las destrezas que un alumno, al final de la carrera de medicina, debería conocer acerca de los escenarios más frecuentes con los que se puede enfrentar en la práctica profesional real. En la práctica, el ECOE consiste en un número determinado de Estaciones, ubicadas físicamente en consultorios, en los que se simulan situaciones reales y concretas de distintas disciplinas. Cada alumno examinado deberá pasar por todas las estaciones siendo evaluado en cada una de ellas por un observador adiestrado para ello. Se acepta que un número aceptable de estaciones es diez, con una duración de 10 a 15 minutos cada una: por tanto son diez escenarios clínicos a los que debe enfrentarse el estudiante. Estos escenarios son cuidadosamente pensados para que constituyan problemas prevalentes del quehacer profesional al que se enfrentará un médico al terminar su carrera. En cada uno de ellos, un actor o una actriz especialmente entrenados, protagonizan al paciente, o al cuidador del paciente (pediatría). Un observador (docente entrenado), basándose en una lista de cotejo, puntúa objetivamente las destrezas y habilidades que cada alumno cumple o no. Al final del desenvolvimiento clínico, en los últimos tres minutos de la estación, el observador formula tres a cinco preguntas acerca del tema, que también están en la lista de cotejo, de respuestas claras y concretas, que son puntuadas en forma estándar. La organización del alumno y su capacidad comunicacional reciben, a su vez, un puntaje, que integra, junto con todos los anteriores la calificación que el evaluado obtiene en esa estación.
clínicos de patología o consultas prevalentes en la edad pediátrica, en los que el alumno pueda demostrar su habilidad para recabar datos en forma ordenada y así orientar adecuadamente su pensamiento médico. Considerando que los alumnos egresan con un perfil de generalista, se pretende que su manejo sea adecuado en los planteos más frecuentes de salud y enfermedad en este grupo etario. Los casos, por tanto, se elaboran con formas de presentación típica que orienten claramente el razonamiento médico del alumno. La formación disciplinar ulterior será la encargada de completar la formación en casos de más difícil abordaje y/o resolución, y que, a su vez, será con pacientes reales. En este punto es conveniente reflexionar que el contacto con un paciente real es una situación única en la que juegan muchos factores, como el conocimiento teórico, la experiencia, la capacidad de indagar de acuerdo a las características de entrevistador y entrevistado, y en el que se desencadena un intercambio emocional particular. La simulación con actores - como en el ECOE intenta acercarse mucho a una situación real, pero el alumno, aunque intente abstraerse de ello, sabe que son actores. Por otro lado, la presencia del observador, a veces más de uno, inevitablemente cohíbe al futuro médico en su desenvolvimiento. Respecto a este último punto, cabe señalar que en países desarrollados, las estaciones se llevan a cabo en consultorios especialmente adaptados con cámaras ocultas que permiten analizar las destrezas y habilidades del alumno, desde una cabina central o estación de monitoreo, sin molestarlo. En nuestro medio, se trata que el observador se ubique en un sitio, generalmente detrás del alumno, para que se produzca el menor grado de interferencia posible.
Algunas limitaciones del ECOE: En el campo de la medicina infantil, el ECOE presenta limitaciones obvias asociadas a la imposibilidad de simulación de una patología por un niño de cualquier edad. Sin embargo, es reconocido que en la edad pediátrica la anamnesis ordenada y exhaustiva realizada a los cuidadores del niño es verdaderamente trascendente, y permite arribar casi siempre a una aproximación diagnóstica. En base a esta premisa se pueden elaborar casos
El ECOE es un método de evaluación que requiere un espacio físico importante, ya que se debe contar al menos con diez consultorios, uno para cada estación, por lo que habitualmente se lleva a cabo en consultorios de hospitales en días no laborables. Su realización efectiva demanda varias horas, y requiere de muchos docentes, entre observadores de cada estación, y encargados de la logística, es decir los que orientan a los alumnos acerca de las estaciones a las que tienen que dirigirse, evitar
que tengan contacto entre ellos para que no se comenten los casos, etc. Es necesario contar con personas capaces de actuar (generalmente profesionales de actuación), que deben ser preparados con anticipación por los docentes de cada estación clínica. Por todos estos motivos, el ECOE es un método de evaluación altamente costoso, y si bien se plantean sus beneficios en la evaluación de cada área clínica de la carrera de medicina, solo se implementa como método evaluativo de final de carrera, con buena aceptación por parte de evaluadores y evaluados. BIBLIOGRAFÍA: 1) Durante E. A Algunos métodos de evaluación de las competencias: Escalando la pirámide de Miller. Rev. Hosp. Ital. B.Aires. 2006; 26 Nº 2. 2) Palacios S P. Uso de pacientes estandarizados en educación médica. Rev. Educ. Cienc. Salud. 2007; 4 (2): 102-105. 3) Alves de Lima A E. Claves para la evaluación efectiva del residente. Rev. Hosp. Ital. B.Aires. 2005; Vol. 25 Nº 3 / 4. 4) Durante E. La evaluación de los conocimientos: lo que parece ser, es realmente lo que es?. Rev. Hosp. Ital. B.Aires. 2005; Vol. 25 Nº 1. 5) Gamboa-Salcedo T. Examen Clínico Objetivo Estructurado como instrumento para evaluar la competencia clínica en Pediatría. Estudio piloto. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. 2011; Vol.68 no.3.
Bruggesser Florencia Infectóloga. Hospital Municipal Ramón Santamarina
Introducción: La parotiditis epidémica o fiebre urliana constituye una enfermedad vírica cuyas complicaciones pueden ser orquitis, ovaritis, mastitis, pancreatitis, meningitis, encefalitis y sordera transitoria o permanente (2). Es una enfermedad inmunoprevenible. En Argentina se incluyó la vacuna triple viral (que brinda cobertura contra sarampión, rubéola y parotiditis) en el esquema nacional de vacunación en el año 1998. Antes del uso universal de esta vacuna, el virus de la fiebre urliana era el segundo agente causal de patologías neurológicas, ya sea en forma esporádica o en brotes. El diagnóstico de parotiditis es clínico en un 99% de los casos (2), por lo que algunos de ellos podrían corresponder a una etiología diferente a la urliana (Enterovirus, Epstein Barr, virus Parainfluenza y Adenovirus). La vacunación actualmente no tiene por objetivo la eliminación de la enfermedad, por lo cual es esperable que ocurran casos y brotes de la misma. La vacunación ha disminuido notablemente la incidencia de casos. Figura 1: Parotitiditis urliana
La parotiditis es una enfermedad de notificación obligatoria a través del módulo clínico del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS-C2), ante un caso sospechoso. La notificación oportuna permite las acciones de investigación y control de foco. Así mismo, la vigilancia clínica de este evento brinda información sobre la distribución por grupos de edad, permite detectar cambios en el comportamiento epidemiológico y el impacto de las intervenciones. En el presente informe se resume la situación epidemiológica actual de la parotiditis aguda en la Argentina. Para el análisis de la situación actual se utilizó como fuente la información disponible a través del SNVS-C2. I.1 Situación histórica de parotiditis en Argentina
En Argentina se vacuna contra la parotiditis desde el año 1998. Se aplica al año y a los 6 años (ingreso escolar), junto con el sarampión y la rubéola (vacuna triple viral). Desde entonces se utilizaron vacunas con diferentes formulaciones de las cepas de parotiditis. Actualmente se utilizan las cepas Jeryl-Lynn y Urabe. Desde la inclusión de la triple viral en el Calendario Nacional se observa un descenso de las tasas de incidencia de parotiditis. El descenso se estabilizó entre 2001 hasta el año 2008 en aproximadamente 30 por cien mil habitantes, descendiendo luego a 13,08 casos anuales por cien mil habitantes entre 2009 y 2014. Entre la SE 1 y 44 de 2015, la tasa acumulada es 18,09 casos por cien mil habitantes (Grafico 1).
La parotiditis es una enfermedad de notificación obligatoria a través del módulo clínico del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS-C2), ante un caso sospechoso. La notificación oportuna permite las acciones de investigación y control de foco. Así mismo, la vigilancia clínica de este evento brinda información sobre la distribución por grupos de edad, permite detectar cambios en el comportamiento epidemiológico y el impacto de las intervenciones. En el presente informe se resume la situación epidemiológica actual de la parotiditis aguda en la Argentina. Para el análisis de la situación actual se utilizó como fuente la información disponible a través del SNVS-C2. I.1 Situación histórica de parotiditis en Argentina En Argentina se vacuna contra la parotiditis desde
el año 1998. Se aplica al año y a los 6 años (ingreso escolar), junto con el sarampión y la rubéola (vacuna triple viral). Desde entonces se utilizaron vacunas con diferentes formulaciones de las cepas de parotiditis. Actualmente se utilizan las cepas Jeryl-Lynn y Urabe. Desde la inclusión de la triple viral en el Calendario Nacional se observa un descenso de las tasas de incidencia de parotiditis. El descenso se estabilizó entre 2001 hasta el año 2008 en aproximadamente 30 por cien mil habitantes, descendiendo luego a 13,08 casos anuales por cien mil habitantes entre 2009 y 2014. Entre la SE 1 y 44 de 2015, la tasa acumulada es 18,09 casos por cien mil habitantes (Grafico 1). La tasa acumulada de parotiditis registrada en 1997 fue 316,96 por cien mil habitantes. Durante el año 2014, se registraron 12,22 casos por cien mil habitantes. Esto representa una reducción de 96,14% en relación a la tasa observada para 1997.
Grafico 1: Casos y tasas de notificación de parotiditis, Argentina 1997-2015
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la COBERTURAS NACIONALES DE VACUNACIÓN Con el objetivo de analizar el contexto epidemiológico en que ocurre el brote de parotiditis, se analizaron las coberturas nacionales para vacuna triple viral en un período previo de 2000 a 2014. Desde el año 2003 se alcanzaron coberturas al año de edad mayores al 95%. En los años 2007 y 2008, la cobertura al año de edad (TV1) y al ingreso escolar (TV2) presentó coberturas entre el 93,6-100% y el 84-88% respectivamente. En el período 2009-2011 se alcanzó la meta del 95% de cobertura (Gráfico 2).
TABLAS DE REFERENCIA
Fuente: DiNaCEI: Msal Al analizar las coberturas para vacuna triple viral en la primera dosis al año de edad, desagregadas por jurisdicción para los años 2011 a 2014 se observa que Chaco, Córdoba, Neuquén, Salta, San Luis, Santa Cruz, Santa Fe, Tierra del Fuego y Tucumán superaron la meta anual del 95%; el resto de las jurisdicciones muestran coberturas entre el 80 y 95% en forma variable (Gráfico 3). Grafico 3: Coberturas de vacunación Triple Viral (SRP) al año, según jurisdicción 2011-2014,
Fuente: DiNaCEI: Msal En el caso de las coberturas para triple viral del ingreso escolar (Gráfico 4), las coberturas no alcanzaron el nivel óptimo en la mayoría de las jurisdicciones, las que alcanzaron sostenidamente durante los 5 años fueron: La Pampa, Rio Negro, San Luis y Tierra del Fuego.
Grafico 3: Coberturas de vacunación Triple Viral (SRP) al año, según jurisdicción 2011-2014, Argentina
Fuente: DiNaCEI: Msal
En el período 2001-2002 se aplicó la vacuna doble viral (SR) por falta de disponibilidad de triple viral (SRP). Durante el período 2005-2007 coincidentemente se observa un ascenso en la tasa de notificación de parotiditis entre 2005 y 2008 consecuencia de la falta de utilización de vacuna triple viral en los años mencionados (Gráfico 1) Simultáneamente, en el mismo período de 20012002, seis jurisdicciones notificaron al Programa de Inmunizaciones de Nación un aumento de casos de eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacunación (ESAVI). Estos casos fueron investigados y se determinó que no superaban las tasas esperadas para la cepa que contenía la vacuna utilizada en ese período, Zagreb. A partir de entonces, la Comisión Nacional de Inmunizaciones (CoNaIn), recomendó utilizar preferentemente vacuna que contenga cepas con
menor tasa de reactogenicidad, con el objeto de favorecer la adherencia de la población a la vacunación. Resulta fundamental continuar con el esfuerzo de lograr coberturas de al menos 95% en todos los departamentos de las 24 jurisdicciones con ambas dosis dado que la vacunación es hasta la fecha la única herramienta para prevenir la enfermedad.
Tabla 1: Efectos postvacunales por componente, vacuna triple viral (SRP)
Fuente: Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina 2012 I.2. Situación epidemiológica actual de parotiditis. Total país La información provista por la vigilancia clínica para los años 2013 a 2015 para todo el país y según provincias, muestra que la tasa acumulada hasta la SE 44 para el año 2015 (18,28 casos por 100.000 habitantes). Durante las primeras 40 semanas de 2015, la curva de notificaciones de parotiditis aguda para el total país transcurrió en zona de brote desde la SE 12, con un marcado aumento en el número de casos entre las semanas 35 y 41(Grafico 5). El aumento del número de casos respecto del mismo período de los últimos 5 años descripto en el corredor del Total país (Gráfico 5) se explica fundamentalmente por el comportamiento de la notificación de parotiditis en la Región Centro. Esta situación está determinada porque dicha Región aporta el mayor número de casos de todo el país y tracciona así los datos nacionales. En el resto
de las regiones el comportamiento fue heterogéneo, lo cual puede verse en los gráficos 6 a 10. Los corredores según las regiones del país, muestran una mayor actividad de la enfermedad en la región Centro con un aumento en el número de casos a partir de la SE 35 de (Gráfico 6-10).
Grafico 5: Notificaciones semanales de parotiditis aguda. 2015. Total país
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud Grafico 6 a 10: Notificaciones semanales de parotiditis aguda. 2015. Regiones de Argentina
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud
Se observa en la situación por Regiones que en la mayoría de ellas los casos estuvieron fuera de la zona de brote en la mayoría de las semanas del año, a excepción de la Región Centro que estuvo en zona de brote durante todas las semanas y la Región Sur que permanece en zona de brote desde la SE27. Como se señaló, durante el presente año la Región Centro presenta casos por encima de lo esperado en todas las semanas epidemiológicas. Si se analizan comparativamente las tasas de notificación, no obstante, desde el año 2001 y hasta 2005 presentaba la incidencia acumulada más baja comparada con el resto de las regiones y desde el año 2005 la segunda más baja (sólo aventajada por la Región NEA). Sólo en el año 2015 la Región Centro presenta las tasas acumuladas hasta la SE 44 más altas de todas las regiones del país, superando ligeramente la de la Región Cuyo (la que históricamente presentaba las tasas más elevadas del país).
Grafico 11: Tasas de parotiditis agudas (por 100.000hab.) Acumuladas por región y total país. SE 1-44. Años 2001-2015
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud
I.3. Situación epidemiológica actual de parotiditis agudas según unidades subnacionales La Región Centro presentó una tasa acumulada de 16,1 casos por 100.000 habitantes, siendo 153% mayor que su correspondiente para el año 2014 (6,4 casos por 100.000 habitantes). Aunque apenas supera la media país (13,7 casos por 100.000 habitantes). La Región IX de Buenos Aires muestra una tasa 7 veces más elevada que la media provincial y nacional. Entre Ríos es la Provincia con la tasa más elevada, triplicando la tasa de la Región Centro. Se observa en los mapas provinciales que, a excepción de la Provincia de Buenos Aires donde hay una mayor concentración en el centro y conurbano, en el resto de las jurisdicciones los casos se encuentran prácticamente en todos los departamentos, con diferenciales en sus tasas. Mapas 1 a 4: Tasas acumulados de Parotiditis Aguda (por 100.000 habitantes). SE 1 a 39 según departamento de Provincias seleccionadas de la región Centro. Detalle de los 10 departamentos con tasas más elevadas.
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud
I.4. Situación según grupo de edad Las tasas más altas de notificación de parotiditis aguda entre las SE 1 a 44 de 2015 se registraron en el grupo de 15 a 24 años de edad, con 82,75 casos por 100.000 habitantes; y en el de 5 a 9 años de edad, con 35,29 casos cada 100.000 habitantes, muy similar a las tasas registradas de 0 a 4 y de 10 a 14 años (30,31 y 33,29 c/100000 respectivamente). Grafico 12: Casos notificados y tasas de parotiditis agudas (por 100.000 hab.) según grupos de edad. SE 1-44. 2015. Argentina.
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud
La mayor incidencia de la enfermedad en la actualidad ocurre en adolescentes y adultos jóvenes, y en segundo lugar los niños mayores de 5 años. I.4. Situación epidemiológica actual de parotiditis agudas en Tandil Tandil se encuentra entre las ciudades de mayor incidencia de la provincia de Buenos Aires, hasta la SE 39 la tasa de incidencia era de 39,56/100,000 hab. Según el informe realizado por el ministerio de salud de Nación. Alcanzando la SE 52 el total de casos de parotiditis es de 116, con una tasa de incidencia de 87,74/100.000 hab. mayor del doble que la calculada hasta la SE 39. Es importante remarcar que estos datos tienen el sesgo, ya que solo corresponden a las notificaciones del sector público de salud, no incluyendo a los privados, razón por la cual podemos inferir que el número de casos, así como las tasas de incidencia serían mayores. En el gráfico 13 se muestra el número de casos por
SE, donde puede verse un pico de casos en la SE 34 y otro que abarca la SE 42 a la 50. En cuanto al grupo de edad, igual que los datos a nivel nacional, en la ciudad entre las incidencias más alta se encuentra el grupo de 15-24 años, con 206,25 casos por 100.000 habitantes; pero en este caso se destaca que los grupos de menor edad, de 2 a 4 y de 5 a 9 años superan esta incidencia, con 337,71 y 232 casos cada 100.000 habitantes, respectivamente.
Grafico 13: Casos notificados de parotiditis agudas por SE.
Fuente: : Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Epidemiología HMRS
En el siguiente grafico se ejemplifican los datos según grupo de edad, número de casos y tasa de incidencia. Grafico 14: Casos notificados y tasas de parotiditis agudas (por 100.000 hab.) según grupos de edad. SE 1-52, 2015. Tandil.
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Epidemiología HMRS
I.5. Vacunación
Los pre-adolescentes (11 años) deben recibir según el calendario vigente una dosis de triple viral cuando no acrediten tener el esquema completo de esta vacuna, a partir del año de vida. · La inmunidad por vacuna del componente parotiditis puede disminuir con el tiempo, lo que explica la ocurrencia de parotiditis en personas vacunadas adultas. Duración de la inmunidad después de la vacunación contra el sarampión, rubeola y parotiditis Aproximadamente el 94% de los niños desarrolla anticuerpos para parotiditis después de la vacunación completa con vacuna triple viral (rango: 89% -97%). Las pruebas serológicas y epidemiológicas indican que las vacunas que contienen sarampión inducen inmunidad de larga duración en la mayoría de las personas. Aproximadamente el 95% de los vacunados presentan anticuerpos detectables para sarampión 11 años después de la vacunación inicial y 15 años luego de la 2 dosis. Para la rubéola, aproximadamente el 95% de las personas desarrollaron evidencia serológica de inmunidad después de la vacunación con una sola dosis de vacuna contra la rubéola. ·
La vacuna triple viral, genera protección contra sarampión, rubeola y parotiditis. Alrededor del 99% de los vacunados desarrolla inmunidad para las tres enfermedades luego de la segunda dosis. La estrategia de vacunación con vacuna triple viral obligatoria y recomendada a nivel nacional desde el año 1998 a la fecha consta de dos dosis: la primera a los 12 meses de edad y la segunda a los 5-6 años (ingreso escolar). La cepa Jeryl Lynn que se utiliza en Argentina posee virus de la parotiditis del genotipo A. Se recomienda revisar los esquemas de vacunación con Triple Viral, considerando la edad y el momento de la incorporación de la vacuna triple viral (nacidos a partir del año 1997) deben cumplimentar: · Al año: 1 dosis · Al momento del ingreso escolar: 2 dosis. Aplicada luego de los 12 meses la primera dosis. · Si no tiene esquema completo para la edad, aplicar una dosis de Triple Viral según Calendario vigente. · Si tiene una dosis de Triple Viral y una Doble Viral, se debe aplicar una dosis de Triple Viral para completar el esquema recomendado que contiene el componente parotiditis. A todos los que hayan nacido a partir de 1997.
Tabla 3: Resumen de la respuesta inmune (seroconversión), efectividad de la vacuna, y duración de la inmunidad para los componentes sarampión, rubéola y parotiditis de la vacuna triple Viral
Fuente: MMWR 2013, Vol 62, N°4.
I.6. Recomendaciones · Aislamiento de tipo respiratorio de casos sintomáticos y hasta los 9 días a partir del inicio de los síntomas. Excluir de escuelas e instituciones ya que existe mayor riesgo de transmisión en individuos que están en comunidades cerradas. · No se recomienda cuarentena ni cierre de instituciones. · Revisar carnet de vacunas y asegurar esquemas completos, en especial en grupos de personas que comparten dormitorios o están en condiciones de hacinamiento: cárceles, escuelas, fuerzas armadas. · Notificar los casos al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS-C2) en modalidad individual semanal ante casos sospechosos. En caso de brote, notificar inmediatamente a la autoridad sanitaria que corresponda. Las jurisdicciones deben notificar través del formulario online disponible en: https://docs.google.com/forms/d/1vZiYxGT7RruKNp 0zif9VDpGUS_B_nUItg5AHfWxOpR8/viewform
·
Notificar los casos estudiados por laboratorio a través del Sistema Nacional de Vigilancia por Laboratorio (SIVILASNVS).
Toma de muestra, almacenamiento y envío Debido a la situación epidemiológica actual se deben enviar muestras al laboratorio de referencia en aquellos casos graves que requieran internación: Muestras para detección viral: · SALIVA: Es la muestra de elección. Se recomienda su recolección dentro de los 3 días de iniciados los síntomas de parotiditis, y no más allá de los 11 días posteriores. Masajear la glándula parótida durante 30 segundos y recolectar la muestra en un recipiente estéril. Almacenar la saliva a 4ºC y realizar envío refrigerado dentro de las 24/48hs. De no ser posible la recolección de esta muestra se recomienda remitir hisopado oral. Muestra para serología · SUERO: Se utiliza como complemento de la detección viral en saliva y es de mayor utilidad en pacientes no vacunados. Recolectar muestra de sangre entera en tubo seco, separar el suero y almacenarlo a 4ºC.
Realizar el envío refrigerado dentro de las 24/48hs. Remitir las muestras al laboratorio de referencia junto con los datos requeridos en la Ficha de derivación (es muy importante incluir todos los datos de vacunación con Triple Viral). I.7. Análisis de la situación Se deben considerar diferentes factores para el aumento de casos registrados en el país, en el que se confirmó la circulación de virus urliano, genotipo G. Al analizar las coberturas de vacunación, contemplando que Argentina comenzó a utilizar la vacuna SRP en el año 1998, se observan que las coberturas en diferentes períodos, solo superaron el 95% en la 1ª dosis en ocho jurisdicciones y en la 2ª dosis tres jurisdicciones. Estas coberturas sumadas a la falla primaria de la vacuna generan un número mayor de susceptibles que sostienen la circulación del virus salvaje. Por otra parte, los adultos jóvenes deben considerarse como un grupo susceptible, ya que al no haber sido incluidos en la estrategia del año 1998 no han recibido vacuna triple viral. La mayor incidencia de la enfermedad en la actualidad ocurre en adolescentes y adultos jóvenes, y en segundo lugar los niños mayores de 5 años. Esta situación puede deberse a: Durante el período 2005-2007 disminuyó la adherencia a la vacunación con componente p a r o t í d e o e n l a v a c u n a c i ó n S R P, fundamentalmente en el ingreso escolar, debido al aumento de la notificación de efectos adversos asociados al uso de la vacuna (ESAVI). Estos casos fueron investigados y se determinó que no superaban las tasas esperadas. La vacuna utilizada en ese período fue la que incluía la cepa de parotiditis (Zagreb), cepa que presenta mayor reactogenicidad. Desde esa fecha el país adquiere vacunas con menor reactogenicidad (cepa Jeryl Lynn y Urabe), motivo por el cual adolescentes y adultos jóvenes pueden ser susceptibles por no haber accedido a la vacunación. Existen evidencias a nivel mundial que la inmunidad por vacuna puede disminuir con el tiempo (falla secundaria) explicando también la ocurrencia de parotiditis en personas adultas vacunadas. Otro factor a tener en cuenta, además del descenso de los anticuerpos con el tiempo puede ser la variación antigénica entre los virus, sin embargo, existen estudios que demuestran
protección cruzada. El avance de la epidemiología molecular ha permitido identificar y agrupar las distintas cepas de virus a través de sus secuencias genómicas. Existe para parotiditis un solo serotipo y 13 genotipos designados de A-N. El genotipo que circula en forma predominante es el G. Independientemente del genotipo, se recomienda la vacunación ya que las tasas de ataque de parotiditis en no vacunados son de 40%, mientras que en vacunados con 1 dosis de la cepa de vacuna Jeryl Lynn son de 7% y con dos dosis de 3%; esto demuestra que las vacunas contra la parotiditis confieren protección. La vigilancia de la parotiditis debe ser de interés en el ámbito clínico y epidemiológico para conocer el comportamiento de la enfermedad y evaluar el impacto de la vacunación.
En resumen: Ÿ El uso de la vacuna contra las parotiditis
redujo la tasa de incidencia de la enfermedad en un 90%. Ÿ El esquema actual de dos dosis es adecuado para el control de las parotiditis en la población general, pero pueden esperarse brotes. Ÿ El virus continúa circulando en el país a pesar de la vacunación afectando mayormente a personas no vacunadas adecuadamente y a individuos que están en comunidades cerradas. Ÿ Es importante continuar realizando esfuerzos para sostener elevadas coberturas de vacunación independientemente del genotipo que circule.
Bibliografía 1. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Summary Report February 22-23, 2012. Measles, Mumps, Rubella and Polio Team Epidemiology Branch, Division of Viral Diseases Centers for Disease Control and Prevention. The Impact of a Third Dose of MMR Vaccine on the Course of a Mumps Outbreak: Orange County, New York: 2009–2010. Preeta K. Kutty, MD, MPH 2. Mandell, G., Bennett, J., y Dolin, R. (2010). Chapter 245. En Principles and practice of infectious diseases (Séptima edición, pp:2201-2206). Philadelphia, USA: Churchill, Livingstone. El Sevier. 3. Organización Panamericana de la Salud, American Public Health Association. (2008). El control de las enfermedades transmisibles (Publicación científica y técnica N°635). Heymann, D. L. (Ed.). Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud. 4. Recomendaciones Nacionales de Vacunación, Argentina 2012 5. Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and Mumps, 2013 Summary Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR junio 2013, vol 62, N°4.
La siguiente presentación fue elaborada gracias a los datos aportados por los miembros del centro de vacunación.
L
as inmunizaciones constituyen un pilar fundamental en la prevención de enfermedades y en el control de brotes. Se ha hablado durante años de la importancia de minimizar las llamadas oportunidades perdidas de vacunación insistiéndose e instruyendo a los vacunadores en la aplicación simultánea de vacunas a fin de “aprovechar el momento” Creemos que fue una lección aprendida por pediatras y vacunadores, siendo en nuestra ciudad un evento ocasional la aparición de libretas sin vacunas. En general esto resulta fácilmente remediable al contar el hospital con un centro de vacunación dentro de su mismo hábitat, Los planes estatales, obligan a la población a concurrir al centro de salud para que el médico certifique que cuenta con los controles y las vacunas adecuadas para la edad, y los profesionales y en especial los pediatras insistimos en la importancia de completar los esquemas, no firmando el comprobante hasta que las vacunas son aplicadas. Obviamente aún surgen exponentes de las agrupaciones antivacunas , en escaso número afortunadamente y algunos de ellos avalados por profesionales de la salud.
A estos pacientes, mal que les pese a sus padres y sus médicos, los protege el llamado efecto rebaño, gracias al cual se inmunizan sin desearlo, además de estar protegidos por una población vacunada que no transmite las enfermedades inmunoprevenibles, o que las transmite ya atenuadas. Otra sería la historia si la mayoría de la población considerara aceptable no inmunizar para evitar inyectar en sus cuerpos sustancias que consideran peligrosas para su integridad ( pese a estar sobradamente probadas). Estaríamos entonces frente a una población susceptible y seríamos víctima de epidemias como las que asolaron a la humanidad durante los siglos XVIII y XIX. El Sistema Integrado de Salud del Municipio de Tandil ofrece a la población 20 centros de vacunación repartidos en su territorio, tanto en áreas urbanas como rurales. En el período comprendido entre el 1/1/2015 y el 31/10/2015 se inmunizaron a 28,179 pacientes, siendo 16136 mujeres y 12043 varones. Esto incluye desde recién nacidos hasta población de más de 65 años.
18000 16000 14000 12000 10000 Fila 28
8000 6000 4000 2000 0 Mujeres
Varones
En el gráfico se puede apreciar que la mayor parte de la población vacunada es menor de 17 años. Lo cual pone de manifiesto la edad de mayor susceptibilidad a infecciones y el compromiso para que la mayoría llegue a su edad adulta con un bagaje de inmunizaciones apropiado. En los siguientes gráficos podemos ver que en la población menor de 17 años la concurrencia al vacunatorio es bastante uniforme, independientemente del sexo, cosa que no ocurre a partir de los 17 años, edad en que la administración de vacunas es notablemente mayor en las mujeres, probablemente por la influencia del los Toco ginecólogos. Menores de 17 años Mujeres
Varones
1 2
sub-title 7000 6000 5000 4000
Columna B Columna C
3000 2000 1000 0 De 17 a 65 años
Mayores de 65 años
La otra pregunta que podemos hacernos es:
Del total de 51,727 dosis aplicadas, correspondieron : - 1 . Antigripal 9092 - 2. Doble Bacteriana 4968 - 3. Doble Viral 247 - 4. Hepatitis A 1654 - 5. Hepatitis B 3726 - 6. Pneumo 23 206 - 7. Pentavalente 6053 - 8. Prevenar 4721 - 9. Rotavirus 2520 - 10. Sabín 7675 - 11. Salk 35 - 12. Triple Bacteriana Acelular 2366 - 13. Triple Bacteriana Celular 1407 - 14. Triple Viral 3082 - 15. Varicela 467 - 16. VPH bivalente 320 - 17. VPH cuadrivalente 1172 - 18. Tetravalente acelular 8 - 19. BCG 1707 (*) - 20. Antirrábica 301 (*) BCG aplicadas a nacidos en el hospital: 452 Como ya expresamos, el sistema de salud, cuenta con 20 centros de vacunación con administración variable de vacunas en función de la población En el gráfico puede verse una relación entre los distintos centros, en función de las dosis aplicadas
De las 51,727 dosis aplicadas : Centro de vacunación
Nº de dosis
%
Arco Iris
1125
2,17
Barrio Belgrano
2306
4,45
Barrio Maggiori
1501
2,9
Barrio Metalúrgico
1015
1,96
Barrio Palermo
1658
3,2
Barrio La Movediza
2970
5,74
Barrio Tunitas
2064
3,99
Lisandro de la Torre
1925
3,72
María Auxiliadora
2097
4,05
Selvetti
1589
3,07
San Cayetano
2373
4,58
C.S.Urbano
934
1,8
Villa Aguirre
1872
3,61
Villa Italia
2013
3,89
Farmacia Traverso
2177
4,2
Centro Vacunatorio
20107
38,8
Htal Enrique Larreta
640
1,23
Cerro Leones
264
0,51
Gardey
405
0,78
Unión y Progreso
2692
5,2
El sistema sanitario de Tandil, se encuentra comprometido en forma integral con la prevención de salud. Dentro de esto, (que incluyen charlas a la comunidad, videos, cursos de RCP y demás), garantizar la cobertura de vacunación de la población juega un rol fundamental .
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