Argañaráz Myriam
Prólogo La medicina en la época del positivismo histórico Situación epidemiológica de la parotiditis en Argentina Repasando temas de EMERGENCIA La era de la anhedonia Enfermería a pleno Reglamento Autoridades
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Prรณlogo
Empecemos por el principio... A que se llamó Positivismo ? Sé conoció como Positivismo a la filosofía, nacida del empirismo, fundada por Augusto Compte (1789-1857) en la época de la revolución industrial, en un mundo en que se valoraban por sobre todo la ciencia y la técnica. Tomando como punto de partida el precepto del empirismo de que la fuente del conocimiento es la percepción sensorial, el positivismo amplía la validez de dicha percepción tanto a la inmediata como a la mediata, esta última, a través de registros y medidas instrumentales. Afirman que no es posible conocer los principios y primeras causas de los fenómenos y que el intelecto humano en el campo de la ciencia ha de centrarse en establecer relaciones de causa-efecto, en lo posible, cuantitativas que permitan enunciar leyes científicas. El positivismo elimina de su objetivo la metafísica. Compte elabora un estudio histórico de la humanidad y en base a él formula su tesis, describiendo los tres estadios por los que pasa toda sociedad: * el estadio teológico, en que los fenómenos naturales se explican por la acción directa de la divinidad. * el estadio metafísico, en que la fe es reemplazada por la especulación intelectual, * el estadio positivista, en que el hombre admite la incapacidad del intelecto de conocer las causas primeras de los fenómenos y se circunscribe a investigar racionalmente la naturaleza. Un pensador, Stuart Mill enuncia las normas de la metodología del conocimiento positivo. En la idea de Compte , la ciencia y la idea de la humanidad creadora se alzan a la altura de una religión. A pesar de algunas reacciones en contra de esta visión del hombre, el positivismo dominó el desarrollo de las ciencias de esa época, en medicina, la era de la bacteriología y de las especialidades.
Y que cambió durante esta época? La teoría de la evolución
En 1809, año del nacimiento de Charles Darwin, Jean Baptiste Pierre Antoine de Monet elaboraba la Philosophie zoologique , Chevalier de Lamarck (1744-1929), quien fuera quien dió el puntapié inicial a la teoría de la evolución, fundada en la tesis de la transmisión hereditaria de los caracteres adquiridos por el uso y desuso de los órganos como respuesta a estímulos externos, estudió medicina, pero la abandonó por la botánica y luego dejó ésta por la zoología. Charles Darwin (1809-1882) no parecía un joven destinado a cambiar la historia, . Abandonó los estudios de medicina, le aburría el latín y la anatomía y no soportaba ver sangre en las operaciones, que todavía se practicaban sin anestesia. El suceso que cambió su vida fue aceptar un viaje en el Beagle como naturalista (sin paga). Este viaje, que duró casi 5 años, desde diciembre de1831 hasta octubre de 1836, fue el suceso más decisivo de su vida. La primera edición de El origen de las especies se agotó el día en que se dio a luz. Un mes después apareció la segunda edición y a fines de ese año, la tercera. En la teoría que enunciaba en esa obra pueden distinguirse cuatro elementos fundamentales: * variación casi continua de caracteres intraespecíficos e interespecíficos con límites imprecisos entre las especies; * transmisión hereditaria de caracteres; * lucha por la vida * y selección natural.
La variación de caracteres se refería no sólo a la existente en el espacio en un tiempo dado, cosa que Darwin pudo fundamentar con numerosas observaciones, sino a la que supuestamente tambien se producía de modo muy lento y continuo a lo largo del tiempo a través de generaciones. Darwin suponía la transmisión hereditaria de todos los caracteres relacionados con la adaptación. Admitía, por lo tanto, el lamarckismo. La lucha por la vida corresponde a un mecanismo hipotético de cómo se produce la selección natural por eliminación de los menos aptos y la supervivencia de los más aptos. En definitiva, la evolución sería el resultado de la selección natural. La doctrina original de la evolución: el darwinismo recibió su primera modificación debido al trabajo del botánico holandés Hugo De Vries (1848-1935), que no sólo redescubrió las leyes de Mendel en la última década de ese siglo, sino que en los primeros años de éste introdujo el concepto de mutación. No se trataba de los cambios darwinianos -paulatinos y graduales- sino de saltos bruscos, repentinos y espontáneos incorporados al genotipo. La selección natural operaba, por tanto, sobre las mutaciones. La teoría así modificada es el neo darwinismo. En este siglo se introdujo otra modificación: el concepto de lucha por la vida es reemplazado por uno más amplio, que incluye aspectos positivos en la organización de los animales, como alianzas y solidaridad. El neo darwinismo contemporáneo, en que el acento está en las mutaciones y la selección natural, es la llamada teoría sintética de la evolución. La genética Punto de partida de la genética moderna son los descubrimientos de Gregor Mendel y las leyes que llevan su nombre. Johanendel nació en 1822 en Heinzendorf, en ese entonces parte de Austria-hoy perteneciente a la República Checa, en el mismo año que Pasteur. Vivió 62 años. De humilde familia, pudo estudiar gracias a que una hermana renunció a su dote matrimonial en favor de él. Estudiaba ciencias naturales, pero el dinero se le terminó. Entonces, a los 21 años, decidió tomar el hábito y lo hizo en la orden de San Agustín en el
convento de Brün. Fue enviado a la Universidad de Viena para estudiar ciencias naturales; en física tuvo clases con Doppler. Fue estudiando la transmisión de los caracteres de las semillas del Pisum sativum, arveja común, ( forma de la semilla -redonda o rugosa-, color -verde o amarillo- y longitud del tallo -gigante o enano-) estableció: 1) cuáles caracteres eran dominantes y cuáles,recesivos 2) la proporción de homocigotos y heterocigotos en distintas generaciones; 3) la existencia de unidades hereditarias inmiscibles, 4) y dedujo las dos reglas que llevan su nombre: la de la segregación de los alelos y la de la combinación independiente de los alelos de cada locus. Esta segunda ley, como se sabe hoy, tiene restricciones.
Los cromosomas habían sido descritos por Walter Flemming, profesor de la Universidad de Kiel, pero el término cromosoma fue usado por primera en 1888 vez por Wilhelm Waldeyer, discípulo del gran histólogo Henle. Waldeyer introdujo el uso de la hematoxilina en la técnica histológica. Aquellas unidades genéticas deducidas por Mendel serían llamadas genes en 1909 por el botánico danés Wilhelm Johannsen. Paralelamente August Weismann publicaba en 1893 su teoría del plasma germinal y del plasma somático para explicar la herencia. La patología celular La clínica vienesa fundada por van Swieten, decayó a fines del siglo XVIII. En la primera mitad del siglo XIX florecía la escuela anátomo-clínica francesa y luego, en la segunda mitad, resurgía la medicina en Viena, representada en la clínica por Skoda, en cirugía por Billroth -desde 1867 cuando de Berlín se fue a Viena- y en anatomía patológica por el barón Carl von Rokitansky (1804-1878). Skoda fue un clínico eminente, que estableció las bases físicas de la percusión y auscultación. Billroth, uno de los cirujanos más ilustres de la historia fue el creador de las técnicas de gastrectomía. Los mayores méritos de Rokitansky: · el desarrollo de la anatomía patológica como disciplina independiente de la clínica, · la creación de métodos de examen de autopsias y la caracterización cabal de numerosas lesiones. Rokitansky inaugura, en cambio, la anatomía patológica como especialidad, realizada en un instituto de patología, en que él mismo practicó con impresionante rigor y detalle 20.000 autopsias. En 1846 publicó Lehrbuch der pathologischen Anatomie en tres tomos. En 1875 apareció su obra sobre los defectos septales del corazón, la mejor monografía hasta entonces sobre este tema.
Al inicio de la segunda mitad del siglo XIX, en 1858, apareció la obra en que se funda la patología moderna: la Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre de Rudolf Virchow. Virchow era oriundo de Pomerania, nació en Schievelbein en 1821. Murió en Berlín en 1902, donde se había graduado en 1843. En su larga y activa vida pueden distinguirse tres períodos: · hasta 1849: época de actividad social y política y en la que forjó su camino en la ciencia. Al final de esta etapa fundó el Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und klinische Medizin, que ha aparecido hasta hoy. · La segunda etapa, la de Würzburg, se extiende sólo hasta 1956, período de gran producción científica. · La última etapa, hasta su muerte, acontece en Berlín a la cabeza del primer instituto autónomo de patología y como maestro de muchos discípulos. El último gran discípulo fue Max Westenhoefer, fundador de la anatomía patológica chilena. Las principales investigaciones de entonces fueron sobre antropología, un campo en que era reconocido experto. La idea central de la Cellularpathologie era la célula como unidad biológica no sólo de la normalidad sino también de la enfermedad: ésta no es sino vida en condiciones anormales. Las contribuciones aisladas de Virchow al desarrollo de la anatomía patológica son numerosas: correcta interpretación de la leucocitosis y de la leucemia, de la trombosis y embolia -lo que iba a servir de idea a otros para entender las metástasis tumorales-, la descripción del amiloide, de la neuroglia, de la mielina, la distinción entre hipertrofia e hiperplasia, la idea de metaplasia, entre muchas otras más. En Morgagni la unidad había sido el órgano; en Bichat, el tejido, y en Virchow es la célula. Virchow añadía además otra idea: el organismo como república de células ordenadas recíprocamente. Virchow no sólo fue el patólogo más eminente de su época sino también el médico más respetado. Se lo consideraba casi nfalible, no obstante hoy la historia admite que tuvo importantes errores , por ejemplo fue un opositor de la teoría de la evolución; negó la migración leucocitaria durante la inflamación, que demostraría después su discípulo Conheim; interpretó equivocadamente las metástasis tumorales - ; restó importancia patogenética a la substancia fundamental; desconoció,al comienzo,la importancia de los resultados de la bacteriología. La anatomía y la histología Estas dos disciplinas alcanzaron entonces el nivel descriptivo con el que se las enseña aún hoy Que descubrimientos destacan? En neuroanatomía: Ÿ el del centro del lenguaje por Broca, · el fascículo rubro-espinal de von Monakow, · el haz espino-cerebeloso de Gowers, · el espino-talámico de Goll, · las radiaciones de Gratiolet, · los nódulos de Ranvier, · la degeneración de Waller. Los dos grandes histólogos de la época fueron Jacob Henle (1809-1885) y Albert von Kölliker (18171905). Henle, recordado por el asa de los túbulos renales. Se lo considera el fundador de la anatomía microscópica. Kölliker hizo importantes contribuciones en histología de la musculatura y del sistema nervioso. Demostró
la naturaleza celular de los espermatozoides, lo que fue una contribución decisiva para comprender la fecundación En 1893 Wilhelm His (jr) (1863-1934) descubrió el haz de musculatura específica que lleva su nombre y seis años después, documentó anatómicamente el primer caso de bloqueo de Adams-Stokes. La embriología Destacaron en este campo dos embriólogos: Wilhelm Roux (1850-1924) y Hans Driesch (1867-1944), ambos, discípulos de Haeckel. La psicología de la forma En el año1890 el barón Christian von Ehrenfels (1859-1932) formuló la teoría de la Gestalt, en ella establece que la mente tiene la propiedad de percibir el todo por encima de sus componentes. Así, en la música puede distinguirse la percepción de notas aisladas y la percepción de una melodía -el todo- cuando las mismas notas ocurren en determinadas relaciones, y a su vez, la falta de percepción de la melodía cuando las notas dejan de estar dentro de esas relaciones. La teoría de la Gestalt, si bien había tenido su origen en la psicología, marcó su influencia en el resto de la ciencia, particularmente en biología, siendo un punto de partida para el desarrollo de la concepción organicista de Ludwig von Bertalanffy: el organismo concebido como un sistema jerarquizado de distintos niveles de organización, cada uno de ellos con algunas propiedades nuevas con respecto a las existentes en niveles inferiores. La fisiología Gran parte de la fisiología que se enseña hoy corresponde a resultados obtenidos en aquella época, en que se inventaron los aparatos de registro de la fisiología clásica: espirómetro, miógrafo, miotonógrafo, esfigmógrafo. Dubois-Raymond, demostró, entre otras cosas, que el impulso nervioso generaba una corriente eléctrica. En Alemania Hermann von Helmholtz (1921-1894), fundamentó el concepto de la conservación de energía a través del estudio de la contracciónn muscular, demostró experimentalmente la teoría de los colores de Young (teoría de Young-Helmoltz), explicó el mecanismo de la audición e inventó el oftalmoscopio. Uno de los grandes descubrimientos de la fisiología experimental dado a conocer en 1880 fue el de los reflejos condicionados hecho por Iván Petrovich Pavlov (1894-1936), que recibió el Premio Nobel en 1904. En Inglaterra destacó en el Guy's Hospital Ernest Starling: descubrió la presión oncótica de las proteínas, diseñó la preparación corazón-pulmón en que estableció la ley que lleva su nombre; basado en sus descubrimientos en fisiología digestiva, introdujo a comienzos de este siglo el término de hormona. Claude Bernard Es probablemente el mejor fisiólogo que haya existido. Nació en Saint Julien, en la Borgoña, en 1813 y murió en Paris en 1878. Bernard es el fundador de la medicina experimental. Sus primeras investigaciones versaron sobre el papel del jugo pancreático: desdoblamiento de las grasas, conversión del almidón en azúcar y acción sobre las proteínas. Luego demostró la función glucogénica del hígado y aisló el glucógeno, demostró su existencia en los músculos y su degradación hasta ácido láctico durante el trabajo muscular, hecho clave para interpretar la contracción muscular como fenómeno energético. Basado en la función glucogénica del hígado enunció el concepto de secreción interna, paso decisivo en el nacimiento de la endocrinología. Bernard demostró, además, la influencia del sistema nervioso sobre la glucogénesis hepática, lo que condujo al descubrimiento de la acción vasomotora del sistema simpático. Importantes fueron sus investigaciones en el campo de la toxicología: sus estudios sobre
el monóxido de carbono y su combinación con los glóbulos rojos complementaron los del bioquímico alemán Felix Hoppe, descubridor de las propiedades de la hemoglobina. Bernard, ya enfermo, se retiró a su casa de Saint Julien, donde escribió su meditada Introductionnnn à l'étude de la médicine expérimentale, aparecida en 1865, una de las obras más importantes en la medicina y que no ha perdido actualidad. En ella formula las bases metodológicas de la medicina experimental y enuncia los principios de la fisiología general. Bernard introdujo la idea de medio interno La bacteriología Los espectaculares descubrimientos de la bacteriología tuvieron trascendencia en aspectos conceptuales de la medicina: fortalecieron la noción de entidades morbosas con el elemento causal y apoyaron la concepción determinista con la idea de causa suficiente y necesaria. La idea del contagium animatum de ciertas enfermedades, continuaba siendo considerada un error. Los méritos de Pasteur fueron haber demostrado que las bacterias podían producir transformaciones químicas, como la fermentación, y enfermedades en animales y haber descubierto la vacunación en el hombre por gérmenes atenuados, prueba indirecta del poder patógeno de las bacterias en el hombre. Demostró, además, definitivamente la falsedad de la teoría de la generación espontánea y la pululación de bacterias en el medio Louis Pasteur Louis Pasteur nació en 1822 en Do'le, Borgoña, murió en París en 1895. Cerca de los 23 años hizo su primer descubrimiento: la actividad óptica de isómeros espaciales. Descubrió que existían dos isómeros del ácido tartárico, que uno giraba el plano de polarización a la derecha, y el otro, a la izquierda, y que el ácido racémico, ópticamente inactivo, era una mezcla de ambos isómeros. Nació con ello la esteroisomería, . En 1854 Pasteur fue nombrado Profesor de Química y Decano de Ciencias en la Universidad de Lille. Demostró el poder bactericida del calor a temperatura de 50 a 60º C, la pasteurización. En Lille, también descubrió la fermentación butírica, pero en este caso el agente, el vibrión butírico, era un anaerobio. Así llegó a la conclusión de que la putrefacción se producía por anaerobios que actuaban sobre las proteínas. En 1857 volvió a l'École Normale de París como Director de Estudios Científicos, En esos años demostró la falsedad de la teoría de la generación espontánea: los gérmenes no eran producto de la putrefacción sino la causa. Tres años más tarde era premiado por la Academia de Ciencias. Dos años después recibió otra consulta: a qué se debía la pebrina, una enfermedad del gusano de seda que impedía que éste terminara su desarrollo hasta hilar el capullo de seda. Pasteur descubrió el agente: Nosema bombycis, describió su ciclo e ideó las medidas para evitar la enfermedad. Con ello salvó a la industria sederera de Francia. Se dedicó entonces a estudiar el cólera aviario y el carbunco, que hacía estragos en el ganado. Sobre esta última enfermedad ya había aparecido el exhaustivo estudio de un médico por entonces desconocido: Robert Koch, pero Pasteur no conocía esa investigación. En lo grueso, llegó a los mismos resultados, pero, además, descubrió la vacunación por gérmenes atenuados. La casualidad favorece sólo a las mentes preparadas, solía decir Pasteur. Y así sucedió otra vez: había inoculado a gallinas con un cultivo de bacilos del cólera sin percatarse de que por descuido el cultivo se había envejecido en un rincón del laboratorio. Las gallinas se enfermaron pero no murieron. Después de darse cuenta de lo ocurrido, tuvo una idea genial: reinocular a las gallinas con una dosis mortal de cultivo fresco. Los animales no se enfermaron. Pero estos resultados primero no fueron aceptados, Pasteur hizo entonces una prueba pública con ovejas, unas vacunadas contra el carbunco; otras, no. La prueba fue elocuente. Este procedimiento, de grandes éxitos, condujo después de años de investigación para atenuar este agente invisible, a la elaboración de la primera vacuna antirrábica. El procedimiento para atenuarlo, ideado por Pasteur, fue por desecación de tejido infectado. El día en que cumplió 70 años, Pasteur fue declarado el hijo más insigne de Francia en una celebración con carácter de fiesta nacional.
Robert Koch Koch demostró por primera la causa bacteriana de una enfermedad que amenazaba al hombre, enunció los principios y desarrolló las técnicas de la bacteriología moderna y descubrió, entre otras bacterias, el bacilo de la tuberculosis. Koch nació en Klausthal, Hannover, en 1843. Su primer y gran descubrimiento: el Bacillus anthracis, cuyo ciclo con esporas describió en detalle. Era la bacteria del carbunco y era la primera vez que se descubría la causa bacteriana de una enfermedad de los animales y del hombre. El trabajo, muy elogiado por eminentes colegas, apareció en 1876. Luego describió los diversos gérmenes que infectaban las heridas y echó por tierra la teoría del polimorfismo, según la cual la variedad de esos gérmenes se debía a una transformación de uno en otro. En 1882 descubrió el Mycobacterium tuberculosis y formuló los postulados -que llevan su nombre- para demostrar el origen bacteriano de una enfermedad: 1º, el agente debe encontrarse en cada caso de enfermedad; 2º, no debe encontrarse en casos con otra enfermedad; 3º, debe ser aislado; 4º, debe ser cultivado; 5º, al ser inoculado debe producir la misma enfermedad; 6º debe ser aislado de nuevo del animal inoculado. En 1883, a la cabeza de la Comisión Alemana en Egipto y la India, descubrió el vibrión del cólera. Simultáneamente desarrolló los métodos de esterilización, principalmente con vapor de agua, la asepsia, superior a la antisepsia con ácido fénico que había introducido Joseph Lister en 1867. En 1890 anunció el descubrimiento de la tuberculina, un preparado de proteínas del micobacterio y que Koch elaboró como remedio contra la tuberculosis que no funciono pero tuvo importancia diagnóstica . Al año siguiente el gobierno lo puso a la cabeza del recién construido Instituto de Enfermedades Infecciosas en Berlín. Se retiró en 1903, su sucesor fue Gaffky. En 1905 recibió el Premio Nobel. Hizo escuela.... Murió en 1910 tras haber dejado en el instituto más avanzado de su época, numerosos discípulos: Gaffky y
Eberth descubrieron el bacilo tífico; Löffler, el bacilo diftérico; Pfeiffer, el Bacillus influenzae; Welch, norteamericano, el clostridium de la gangrena gaseosa; Kitasato, japonés, descubrió, junto con Nikolaier, el bacilo tetánico. Emil von Behring, otro discípulo, descubridor de la antitoxina diftérica y de la seroterapia, fundador de la toxicología, recibió el Premio Nobel en 1901. Paul Ehrlich, otro discípulo, fundador de la inmunología, recibió el Premio Nobel en 1908 junto con Ilja Metchnikoff, descubridor de la fagocitosis. La cirugía Lord Joseph Lister (1827-1912), cirujano inglés, es el inventor de la sutura reabsorbible: el catgut (tripa de gato). Pero su aporte principal fue la invención de la antisepsia. Lister vio apoyada la idea de Pasteur de que los gérmenes pululaban en el aire en el hecho de que las fracturas no expuestas no se infectaban y las expuestas lo hacían con frecuencia. Ideó entonces la venda oclusiva: un apósito de 8 capas impregnado, entre otras substancias, con ácido fénico. Con ello hizo bajar mucho la mortalidad por infección de heridas. La idea que condujo a la asepsia era que los gérmenes del ambiente se hallaban en mayor cantidad adheridos a objetos y no tanto en el aire. Con estos métodos la cirugía salvó el segundo gran escollo: la infección. Theodor Billroth (1829-1894) es considerado uno de los mejores cirujanos de todos los tiempos . En Viena, a partir de 1867, provisto de la anestesia y antisepsia, desarrolló los métodos de la gastrectomía. La clínica La clínica había evolucionado desde el arte que Hipócrates ejercía al lado del enfermo,y desde el Medioevo donde era una medicina de bibliotecas pasando por la Ilustración donde había sido una medicina de hospitales, a la del positivismo donde se había convertido en una ciencia de laboratorio. Junto con la invención del aparataje médico nacieron las especialidades. Wilhelm Roentgen (1845-1923) La segunda mitad del siglo XIX se cerró con un descubrimiento trascendental anunciado en la Nochebuena de 1895: el de los rayos X.
Roentgen recibió el premio Nobel en 1901. Después que Kölliker propuso llamar Roentgenstrahlen a los rayos X, el nombre propio dio origen a un verbo: röntgen, irradiar con rayos X. Bibliografia: http://publicacionesmedicina.uc.cl/HistoriaMedicina/MedicinaPositivismo.html
Bruggesser Florencia Infectóloga. Hospital Municipal Ramón Santamarina
INTRODUCCIÓN: La parotiditis epidémica o fiebre urliana constituye una enfermedad vírica cuyas complicaciones pueden ser orquitis, ovaritis, mastitis, pancreatitis, meningitis, encefalitis y sordera transitoria o permanente (2). Es una enfermedad inmunoprevenible. En Argentina se incluyó la vacuna triple viral (que brinda cobertura contra sarampión, rubéola y parotiditis) en el esquema nacional de vacunación en el año 1998. Antes del uso universal de esta vacuna, el virus de la fiebre urliana era el segundo agente causal de patologías neurológicas, ya sea en forma esporádica o en brotes. El diagnóstico de parotiditis es clínico en un 99% de los casos (2), por lo que algunos de ellos podrían corresponder a una etiología diferente a la urliana (Enterovirus, Epstein Barr, virus Parainfluenza y Adenovirus). La vacunación actualmente no tiene por objetivo la eliminación de la enfermedad, por lo cual es esperable que ocurran casos y brotes de la misma. La vacunación ha disminuido notablemente la incidencia de casos. Figura 1: Parotitiditis urliana
La parotiditis es una enfermedad de notificación obligatoria a través del módulo clínico del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS-C2), ante un caso sospechoso. La notificación oportuna permite las acciones de investigación y control de foco. Así mismo, la vigilancia clínica de este evento brinda información sobre la distribución por grupos de edad, permite detectar cambios en el comportamiento epidemiológico y el impacto de las intervenciones. En el presente informe se resume la situación epidemiológica actual de la parotiditis aguda en la Argentina. Para el análisis de la situación actual se utilizó como fuente la información disponible a través del SNVS-C2. I.1 Situación histórica de parotiditis en Argentina
En Argentina se vacuna contra la parotiditis desde el año 1998. Se aplica al año y a los 6 años (ingreso escolar), junto con el sarampión y la rubéola (vacuna triple viral). Desde entonces se utilizaron vacunas con diferentes formulaciones de las cepas de parotiditis. Actualmente se utilizan las cepas Jeryl-Lynn y Urabe. Desde la inclusión de la triple viral en el Calendario Nacional se observa un descenso de las tasas de incidencia de parotiditis. El descenso se estabilizó entre 2001 hasta el año 2008 en aproximadamente 30 por cien mil habitantes, descendiendo luego a 13,08 casos anuales por cien mil habitantes entre 2009 y 2014. Entre la SE 1 y 44 de 2015, la tasa acumulada es 18,09 casos por cien mil habitantes (Grafico 1).
La parotiditis es una enfermedad de notificación obligatoria a través del módulo clínico del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS-C2), ante un caso sospechoso. La notificación oportuna permite las acciones de investigación y control de foco. Así mismo, la vigilancia clínica de este evento brinda información sobre la distribución por grupos de edad, permite detectar cambios en el comportamiento epidemiológico y el impacto de las intervenciones. En el presente informe se resume la situación epidemiológica actual de la parotiditis aguda en la Argentina. Para el análisis de la situación actual se utilizó como fuente la información disponible a través del SNVS-C2. I.1 Situación histórica de parotiditis en Argentina En Argentina se vacuna contra la parotiditis desde
el año 1998. Se aplica al año y a los 6 años (ingreso escolar), junto con el sarampión y la rubéola (vacuna triple viral). Desde entonces se utilizaron vacunas con diferentes formulaciones de las cepas de parotiditis. Actualmente se utilizan las cepas Jeryl-Lynn y Urabe. Desde la inclusión de la triple viral en el Calendario Nacional se observa un descenso de las tasas de incidencia de parotiditis. El descenso se estabilizó entre 2001 hasta el año 2008 en aproximadamente 30 por cien mil habitantes, descendiendo luego a 13,08 casos anuales por cien mil habitantes entre 2009 y 2014. Entre la SE 1 y 44 de 2015, la tasa acumulada es 18,09 casos por cien mil habitantes (Grafico 1). La tasa acumulada de parotiditis registrada en 1997 fue 316,96 por cien mil habitantes. Durante el año 2014, se registraron 12,22 casos por cien mil habitantes. Esto representa una reducción de 96,14% en relación a la tasa observada para 1997.
Grafico 1: Casos y tasas de notificación de parotiditis, Argentina 1997-2015
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la COBERTURAS NACIONALES DE VACUNACIÓN Con el objetivo de analizar el contexto epidemiológico en que ocurre el brote de parotiditis, se analizaron las coberturas nacionales para vacuna triple viral en un período previo de 2000 a 2014. Desde el año 2003 se alcanzaron coberturas al año de edad mayores al 95%. En los años 2007 y 2008, la cobertura al año de edad (TV1) y al ingreso escolar (TV2) presentó coberturas entre el 93,6-100% y el 84-88% respectivamente. En el período 2009-2011 se alcanzó la meta del 95% de cobertura (Gráfico 2).
TABLAS DE REFERENCIA
Fuente: DiNaCEI: Msal Al analizar las coberturas para vacuna triple viral en la primera dosis al año de edad, desagregadas por jurisdicción para los años 2011 a 2014 se observa que Chaco, Córdoba, Neuquén, Salta, San Luis, Santa Cruz, Santa Fe, Tierra del Fuego y Tucumán superaron la meta anual del 95%; el resto de las jurisdicciones muestran coberturas entre el 80 y 95% en forma variable (Gráfico 3). Grafico 3: Coberturas de vacunación Triple Viral (SRP) al año, según jurisdicción 2011-2014,
Fuente: DiNaCEI: Msal En el caso de las coberturas para triple viral del ingreso escolar (Gráfico 4), las coberturas no alcanzaron el nivel óptimo en la mayoría de las jurisdicciones, las que alcanzaron sostenidamente durante los 5 años fueron: La Pampa, Rio Negro, San Luis y Tierra del Fuego.
Grafico 3: Coberturas de vacunación Triple Viral (SRP) al año, según jurisdicción 2011-2014, Argentina
Fuente: DiNaCEI: Msal
En el período 2001-2002 se aplicó la vacuna doble viral (SR) por falta de disponibilidad de triple viral (SRP). Durante el período 2005-2007 coincidentemente se observa un ascenso en la tasa de notificación de parotiditis entre 2005 y 2008 consecuencia de la falta de utilización de vacuna triple viral en los años mencionados (Gráfico 1) Simultáneamente, en el mismo período de 20012002, seis jurisdicciones notificaron al Programa de Inmunizaciones de Nación un aumento de casos de eventos adversos supuestamente atribuidos a la vacunación (ESAVI). Estos casos fueron investigados y se determinó que no superaban las tasas esperadas para la cepa que contenía la vacuna utilizada en ese período, Zagreb. A partir de entonces, la Comisión Nacional de Inmunizaciones (CoNaIn), recomendó utilizar preferentemente vacuna que contenga cepas con
menor tasa de reactogenicidad, con el objeto de favorecer la adherencia de la población a la vacunación. Resulta fundamental continuar con el esfuerzo de lograr coberturas de al menos 95% en todos los departamentos de las 24 jurisdicciones con ambas dosis dado que la vacunación es hasta la fecha la única herramienta para prevenir la enfermedad.
Tabla 1: Efectos postvacunales por componente, vacuna triple viral (SRP)
Fuente: Recomendaciones Nacionales de Vacunación Argentina 2012 I.2. Situación epidemiológica actual de parotiditis. Total país La información provista por la vigilancia clínica para los años 2013 a 2015 para todo el país y según provincias, muestra que la tasa acumulada hasta la SE 44 para el año 2015 (18,28 casos por 100.000 habitantes). Durante las primeras 40 semanas de 2015, la curva de notificaciones de parotiditis aguda para el total país transcurrió en zona de brote desde la SE 12, con un marcado aumento en el número de casos entre las semanas 35 y 41(Grafico 5). El aumento del número de casos respecto del mismo período de los últimos 5 años descripto en el corredor del Total país (Gráfico 5) se explica fundamentalmente por el comportamiento de la notificación de parotiditis en la Región Centro. Esta situación está determinada porque dicha Región aporta el mayor número de casos de todo el país y tracciona así los datos nacionales. En el resto
de las regiones el comportamiento fue heterogéneo, lo cual puede verse en los gráficos 6 a 10. Los corredores según las regiones del país, muestran una mayor actividad de la enfermedad en la región Centro con un aumento en el número de casos a partir de la SE 35 de (Gráfico 6-10).
Grafico 5: Notificaciones semanales de parotiditis aguda. 2015. Total país
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud Grafico 6 a 10: Notificaciones semanales de parotiditis aguda. 2015. Regiones de Argentina
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud
Se observa en la situación por Regiones que en la mayoría de ellas los casos estuvieron fuera de la zona de brote en la mayoría de las semanas del año, a excepción de la Región Centro que estuvo en zona de brote durante todas las semanas y la Región Sur que permanece en zona de brote desde la SE27. Como se señaló, durante el presente año la Región Centro presenta casos por encima de lo esperado en todas las semanas epidemiológicas. Si se analizan comparativamente las tasas de notificación, no obstante, desde el año 2001 y hasta 2005 presentaba la incidencia acumulada más baja comparada con el resto de las regiones y desde el año 2005 la segunda más baja (sólo aventajada por la Región NEA). Sólo en el año 2015 la Región Centro presenta las tasas acumuladas hasta la SE 44 más altas de todas las regiones del país, superando ligeramente la de la Región Cuyo (la que históricamente presentaba las tasas más elevadas del país).
Grafico 11: Tasas de parotiditis agudas (por 100.000hab.) Acumuladas por región y total país. SE 1-44. Años 2001-2015
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud
I.3. Situación epidemiológica actual de parotiditis agudas según unidades subnacionales La Región Centro presentó una tasa acumulada de 16,1 casos por 100.000 habitantes, siendo 153% mayor que su correspondiente para el año 2014 (6,4 casos por 100.000 habitantes). Aunque apenas supera la media país (13,7 casos por 100.000 habitantes). La Región IX de Buenos Aires muestra una tasa 7 veces más elevada que la media provincial y nacional. Entre Ríos es la Provincia con la tasa más elevada, triplicando la tasa de la Región Centro. Se observa en los mapas provinciales que, a excepción de la Provincia de Buenos Aires donde hay una mayor concentración en el centro y conurbano, en el resto de las jurisdicciones los casos se encuentran prácticamente en todos los departamentos, con diferenciales en sus tasas. Mapas 1 a 4: Tasas acumulados de Parotiditis Aguda (por 100.000 habitantes). SE 1 a 39 según departamento de Provincias seleccionadas de la región Centro. Detalle de los 10 departamentos con tasas más elevadas.
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud
I.4. Situación según grupo de edad Las tasas más altas de notificación de parotiditis aguda entre las SE 1 a 44 de 2015 se registraron en el grupo de 15 a 24 años de edad, con 82,75 casos por 100.000 habitantes; y en el de 5 a 9 años de edad, con 35,29 casos cada 100.000 habitantes, muy similar a las tasas registradas de 0 a 4 y de 10 a 14 años (30,31 y 33,29 c/100000 respectivamente). Grafico 12: Casos notificados y tasas de parotiditis agudas (por 100.000 hab.) según grupos de edad. SE 1-44. 2015. Argentina.
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Área de Vigilancia de la Salud
La mayor incidencia de la enfermedad en la actualidad ocurre en adolescentes y adultos jóvenes, y en segundo lugar los niños mayores de 5 años. I.4. Situación epidemiológica actual de parotiditis agudas en Tandil Tandil se encuentra entre las ciudades de mayor incidencia de la provincia de Buenos Aires, hasta la SE 39 la tasa de incidencia era de 39,56/100,000 hab. Según el informe realizado por el ministerio de salud de Nación. Alcanzando la SE 52 el total de casos de parotiditis es de 116, con una tasa de incidencia de 87,74/100.000 hab. mayor del doble que la calculada hasta la SE 39. Es importante remarcar que estos datos tienen el sesgo, ya que solo corresponden a las notificaciones del sector público de salud, no incluyendo a los privados, razón por la cual podemos inferir que el número de casos, así como las tasas de incidencia serían mayores. En el gráfico 13 se muestra el número de casos por
SE, donde puede verse un pico de casos en la SE 34 y otro que abarca la SE 42 a la 50. En cuanto al grupo de edad, igual que los datos a nivel nacional, en la ciudad entre las incidencias más alta se encuentra el grupo de 15-24 años, con 206,25 casos por 100.000 habitantes; pero en este caso se destaca que los grupos de menor edad, de 2 a 4 y de 5 a 9 años superan esta incidencia, con 337,71 y 232 casos cada 100.000 habitantes, respectivamente.
Grafico 13: Casos notificados de parotiditis agudas por SE.
Fuente: : Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Epidemiología HMRS
En el siguiente grafico se ejemplifican los datos según grupo de edad, número de casos y tasa de incidencia. Grafico 14: Casos notificados y tasas de parotiditis agudas (por 100.000 hab.) según grupos de edad. SE 1-52, 2015. Tandil.
Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud – Modulo C2. Epidemiología HMRS
I.5. Vacunación
Los pre-adolescentes (11 años) deben recibir según el calendario vigente una dosis de triple viral cuando no acrediten tener el esquema completo de esta vacuna, a partir del año de vida. · La inmunidad por vacuna del componente parotiditis puede disminuir con el tiempo, lo que explica la ocurrencia de parotiditis en personas vacunadas adultas. Duración de la inmunidad después de la vacunación contra el sarampión, rubeola y parotiditis Aproximadamente el 94% de los niños desarrolla anticuerpos para parotiditis después de la vacunación completa con vacuna triple viral (rango: 89% -97%). Las pruebas serológicas y epidemiológicas indican que las vacunas que contienen sarampión inducen inmunidad de larga duración en la mayoría de las personas. Aproximadamente el 95% de los vacunados presentan anticuerpos detectables para sarampión 11 años después de la vacunación inicial y 15 años luego de la 2 dosis. Para la rubéola, aproximadamente el 95% de las personas desarrollaron evidencia serológica de inmunidad después de la vacunación con una sola dosis de vacuna contra la rubéola. ·
La vacuna triple viral, genera protección contra sarampión, rubeola y parotiditis. Alrededor del 99% de los vacunados desarrolla inmunidad para las tres enfermedades luego de la segunda dosis. La estrategia de vacunación con vacuna triple viral obligatoria y recomendada a nivel nacional desde el año 1998 a la fecha consta de dos dosis: la primera a los 12 meses de edad y la segunda a los 5-6 años (ingreso escolar). La cepa Jeryl Lynn que se utiliza en Argentina posee virus de la parotiditis del genotipo A. Se recomienda revisar los esquemas de vacunación con Triple Viral, considerando la edad y el momento de la incorporación de la vacuna triple viral (nacidos a partir del año 1997) deben cumplimentar: · Al año: 1 dosis · Al momento del ingreso escolar: 2 dosis. Aplicada luego de los 12 meses la primera dosis. · Si no tiene esquema completo para la edad, aplicar una dosis de Triple Viral según Calendario vigente. · Si tiene una dosis de Triple Viral y una Doble Viral, se debe aplicar una dosis de Triple Viral para completar el esquema recomendado que contiene el componente parotiditis. A todos los que hayan nacido a partir de 1997.
Tabla 3: Resumen de la respuesta inmune (seroconversión), efectividad de la vacuna, y duración de la inmunidad para los componentes sarampión, rubéola y parotiditis de la vacuna triple Viral
Fuente: MMWR 2013, Vol 62, N°4.
I.6. Recomendaciones · Aislamiento de tipo respiratorio de casos sintomáticos y hasta los 9 días a partir del inicio de los síntomas. Excluir de escuelas e instituciones ya que existe mayor riesgo de transmisión en individuos que están en comunidades cerradas. · No se recomienda cuarentena ni cierre de instituciones. · Revisar carnet de vacunas y asegurar esquemas completos, en especial en grupos de personas que comparten dormitorios o están en condiciones de hacinamiento: cárceles, escuelas, fuerzas armadas. · Notificar los casos al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS-C2) en modalidad individual semanal ante casos sospechosos. En caso de brote, notificar inmediatamente a la autoridad sanitaria que corresponda. Las jurisdicciones deben notificar través del formulario online disponible en: https://docs.google.com/forms/d/1vZiYxGT7RruKNp 0zif9VDpGUS_B_nUItg5AHfWxOpR8/viewform
·
Notificar los casos estudiados por laboratorio a través del Sistema Nacional de Vigilancia por Laboratorio (SIVILASNVS).
Toma de muestra, almacenamiento y envío Debido a la situación epidemiológica actual se deben enviar muestras al laboratorio de referencia en aquellos casos graves que requieran internación: Muestras para detección viral: · SALIVA: Es la muestra de elección. Se recomienda su recolección dentro de los 3 días de iniciados los síntomas de parotiditis, y no más allá de los 11 días posteriores. Masajear la glándula parótida durante 30 segundos y recolectar la muestra en un recipiente estéril. Almacenar la saliva a 4ºC y realizar envío refrigerado dentro de las 24/48hs. De no ser posible la recolección de esta muestra se recomienda remitir hisopado oral. Muestra para serología · SUERO: Se utiliza como complemento de la detección viral en saliva y es de mayor utilidad en pacientes no vacunados. Recolectar muestra de sangre entera en tubo seco, separar el suero y almacenarlo a 4ºC.
Realizar el envío refrigerado dentro de las 24/48hs. Remitir las muestras al laboratorio de referencia junto con los datos requeridos en la Ficha de derivación (es muy importante incluir todos los datos de vacunación con Triple Viral). I.7. Análisis de la situación Se deben considerar diferentes factores para el aumento de casos registrados en el país, en el que se confirmó la circulación de virus urliano, genotipo G. Al analizar las coberturas de vacunación, contemplando que Argentina comenzó a utilizar la vacuna SRP en el año 1998, se observan que las coberturas en diferentes períodos, solo superaron el 95% en la 1ª dosis en ocho jurisdicciones y en la 2ª dosis tres jurisdicciones. Estas coberturas sumadas a la falla primaria de la vacuna generan un número mayor de susceptibles que sostienen la circulación del virus salvaje. Por otra parte, los adultos jóvenes deben considerarse como un grupo susceptible, ya que al no haber sido incluidos en la estrategia del año 1998 no han recibido vacuna triple viral. La mayor incidencia de la enfermedad en la actualidad ocurre en adolescentes y adultos jóvenes, y en segundo lugar los niños mayores de 5 años. Esta situación puede deberse a: Durante el período 2005-2007 disminuyó la adherencia a la vacunación con componente p a r o t í d e o e n l a v a c u n a c i ó n S R P, fundamentalmente en el ingreso escolar, debido al aumento de la notificación de efectos adversos asociados al uso de la vacuna (ESAVI). Estos casos fueron investigados y se determinó que no superaban las tasas esperadas. La vacuna utilizada en ese período fue la que incluía la cepa de parotiditis (Zagreb), cepa que presenta mayor reactogenicidad. Desde esa fecha el país adquiere vacunas con menor reactogenicidad (cepa Jeryl Lynn y Urabe), motivo por el cual adolescentes y adultos jóvenes pueden ser susceptibles por no haber accedido a la vacunación. Existen evidencias a nivel mundial que la inmunidad por vacuna puede disminuir con el tiempo (falla secundaria) explicando también la ocurrencia de parotiditis en personas adultas vacunadas. Otro factor a tener en cuenta, además del descenso de los anticuerpos con el tiempo puede ser la variación antigénica entre los virus, sin embargo, existen estudios que demuestran
protección cruzada. El avance de la epidemiología molecular ha permitido identificar y agrupar las distintas cepas de virus a través de sus secuencias genómicas. Existe para parotiditis un solo serotipo y 13 genotipos designados de A-N. El genotipo que circula en forma predominante es el G. Independientemente del genotipo, se recomienda la vacunación ya que las tasas de ataque de parotiditis en no vacunados son de 40%, mientras que en vacunados con 1 dosis de la cepa de vacuna Jeryl Lynn son de 7% y con dos dosis de 3%; esto demuestra que las vacunas contra la parotiditis confieren protección. La vigilancia de la parotiditis debe ser de interés en el ámbito clínico y epidemiológico para conocer el comportamiento de la enfermedad y evaluar el impacto de la vacunación.
En resumen: Ÿ El uso de la vacuna contra las parotiditis redujo la tasa de incidencia de la enfermedad en un 90%. Ÿ El esquema actual de dos dosis es adecuado para el control de las parotiditis en la población general, pero pueden esperarse brotes. Ÿ El virus continúa circulando en el país a pesar de la vacunación afectando mayormente a personas no vacunadas adecuadamente y a individuos que están en comunidades cerradas. Ÿ Es importante continuar realizando esfuerzos para sostener elevadas coberturas de vacunación independientemente del genotipo que circule.
BIBLIOGRAFÍA 1. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Summary Report February 22-23, 2012. Measles, Mumps, Rubella and Polio Team Epidemiology Branch, Division of Viral Diseases Centers for Disease Control and Prevention. The Impact of a Third Dose of MMR Vaccine on the Course of a Mumps Outbreak: Orange County, New York: 2009–2010. Preeta K. Kutty, MD, MPH 2. Mandell, G., Bennett, J., y Dolin, R. (2010). Chapter 245. En Principles and practice of infectious diseases (Séptima edición, pp:2201-2206). Philadelphia, USA: Churchill, Livingstone. El Sevier. 3. Organización Panamericana de la Salud, American Public Health Association. (2008). El control de las enfermedades transmisibles (Publicación científica y técnica N°635). Heymann, D. L. (Ed.). Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud. 4. Recomendaciones Nacionales de Vacunación, Argentina 2012 5. Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and Mumps, 2013 Summary Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR junio 2013, vol 62, N°4.
SOPORTE VITAL BÁSICO Y AVANZADO PEDIÁTRICO 1) Consulta en guardia un lactante de 3 meses por síndrome bronquiolítico, se realiza tratamiento de rescate, a pesar de lo cual, por no presentar mejoría se decide internarlo y se coloca aporte de oxígeno con dispositivo de bajo flujo (cánula nasal), logrando saturación de 97%. De repente la mamá llama asustada porque su hijo no respira bien y se ve cianótico. Al revisarlo se observa paciente inconsciente, bradipneico (F .R.: 4 x ´) y bradicárdico (F.C.: 54 x ´). Ud asume la siguiente conducta: a) Bolseo manual en forma inmediata b) Dada F.C. y F.R. decide intubarlo, utilizando secuencia de intubación rápida c) Colocar máscara de oxígeno con reservorio d) Abrir V.A: con maniobra de olfateo, aspirar secreciones y si no mejora, se inicia ventilación manual a presión positiva. 2) Ingresa a guardia un niño de 3 años en brazos de su madre con dificultad respiratoria, no puede hablar y está empeorando rápidamente, cianótico, sin emisión de sonido: La señora relata que estaba jugando con un hermanito, con bolitas y de repente comenzó a toser y cada vez se puso peor. ¿Qué es lo primero que hace? a) Coloca al niño en decúbito prono, con el cuerpo sobre su antebrazo con la cabeza más baja que el tórax y golpea hasta 5 veces con el talón de su mano en la espalda b) Se para detrás del niño rodea con sus brazos el torso del mismo y coloca el puño contra el abdomen, por arriba del ombligo y realiza 5 compresiones hacia adentro y hacia arriba c) Examina la cavidad bucal y trata de extraer el cuerpo extraño d) No interviene , esperando que el niño solo pueda eliminar el cuerpo extraño 3) ¿Cuál es la primera maniobra que debe efectuarse con un paciente que llega en Paro Cardiorespiratorio a la Sala de Emergencias? a) Realizar secuencia de intubación rápida para intubarlo precozmente b) Bolsear con oxígeno al 100% e iniciar masaje cardíaco c) Intubar al paciente directamente d) Dar Midazolam a 0,1 mg/kg e iniciar bolseo 4) Alrededor del 70% de los paros cardiorrespiratorios en niños son en asistolia. Junto con el masaje cardíaco y el oxígeno ¿Qué droga es de elección y en qué dilución? a) Bicarbonato de sodio ½ molar 1 mEq/kg b) Adrenalina 1:1000 a 0,1 ml/kg c) Gluconato de calcio al 10% 0,5 ml/kg d) Adrenalina 1:10000 a 0,1 ml/kg 5) ¿Cuál es el propósito de elevar la mandíbula y colocar la cabeza en posición de olfateo?. a) Favorecer la visualización de un cuerpo extraño en laringe b) Estimular la respiración c) Liberar la vía aérea superior de la obstrucción por sus partes blandas d) Evitar la aspiración de líquido gástrico, regurgitado. 6) La efectividad de la ventilación se valora por: a) La mejoría de los valores de la saturación b) La mejoría de la Insuficiencia Cardíaca
c) d)
La observación de la expansión torácica en cada insuflación La desaparición de la cianosis.
7) ¿En cuál de las siguientes situaciones no está indicada la utilización de la via intraósea? a) Paro Cardiorespiratorio b) Status convulsivo c) Deshidratación moderada d) Shock descompensado 8) ¿Cuál de los siguientes signos nos asevera que la vía intraósea está bien colocada? a) Se siente una súbita disminución de la resistencia al introducir la aguja b) La aguja no se mueve cuando Ud. la suelta, aún sin fijarla c) Aspira médula ósea o sangre d) Todas son correctas 9) ¿Cuál de las siguientes no es una contraindicación absoluta para colocar una vía intraósea? a) Fractura cerca del sitio de acceso b) Afecciones con fragilidad ósea , ej.: osteogénesis imperfecta c) Quemadura tipo B en el sitio de acceso, no existiendo otra posibilidad de acceso vascular d) Intentos previos de establecer un acceso vascular en el mismo hueso 10) Un lactante de 18 meses ha ingerido el analgésico narcótico de su tía. Es llevado al Servicio de Emergencias porque su madre dice que está con mucha tendencia a dormirse y no respira bien. ¿Cuáles son las primeras cosas que Ud. debe controlar durante la evaluación cardiopulmonar rápida de este niño? a) La FC y la TA para ver si está en shock compensado o no b) Si los pulsos periféricos y centrales están palpables en forma adecuada para evaluar la perfusión c) EAB para ver si presenta acidosis respiratoria con importante hipercapnia lo que marcaría necesidad de intubar, previa secuencia de intubación rápida d) V.A. y respiración , verificando FR, desplazamiento de aire y color de piel y mucosas. 11) Según las nuevas normas de RCP, la Frecuencia Cardíaca ideal para lograr una RCP de alta calidad es: a) 100 x ´ b) Por lo menos 100 x ´ c) 100 x´ a 120 x ´ d) Depende de la edad 12) La relación Compresión – Ventilación en Lactantes, niños, adultos, para 2 reanimadores es: a) 30:2 ; 15:2 , 30:2 b) 15:2 ; 30:2 ; 30:2 c) 30:2 ; 30:2 ; 30:2 d) 15:2 ; 15:2 ; 30:2
Copiandonos: Queremos compartir una joyita encontrada en IntraMed. Espero la disfruten y los haga pensar como a nosotros.
Artículos
La verdad y otras mentiras
La medicina y la pérdida del entusiasmo
Autor: Daniel Flichtentrei Fuente: IntraMed
Nos han adiestrado para no tolerar la falta de estímulos, para sentirnos vacíos sin ese constante bombardeo. Al tiempo para la reflexión y la contemplación hoy se lo llama "aburrimiento". Es una desgracia. Vivimos una época de pérdida del entusiasmo, ya casi no queda nada que nos encienda. Las recompensas están devaluadas y las pasiones se han licuado en su propia e inmediata satisfacción. Estamos atravesando un período refractario donde los estímulos se han hecho inútiles por exceso. El único premio que todavía funciona es el dinero pero su capacidad para “comprar” nuestra voluntad es cada vez menor. Mientras no seamos capaces de aprender y enseñar que hay objetivos que justifican el esfuerzo no podremos salir de esta loca carrera cuya meta se nos ha desdibujado en un horizonte borroso e indefinido. Estamos atrapados en el mismo lugar con los pies corriendo a varios centímetros del piso. Sobrestimulados por quienes compiten por capturar nuestra atención y por oscurecer nuestro entendimiento. Nos han adiestrado para no tolerar la falta de estímulos, para sentirnos vacíos sin ese constante bombardeo. Al tiempo para la reflexión y la contemplación hoy se lo llama "aburrimiento". Es una desgracia. Los proyectos se agotan en la pura planificación. Hacer, implementar, tomar acciones guiados por ellos se ha convertido en un paso imposible de dar. Las propuestas están para ser enunciadas ya no para ser concretadas. Los sueños para ser soñados y no para ser convertidos en realidad. Sentimos el vértigo virtualizado de la velocidad sin movernos. La abulia es consecuencia de la anhedonia. No estamos quietos sino paralizados. No es que no sepamos a dónde ir sino que no encontramos los motivos para hacerlo.
Enseñar y aprender medicina (la anhedonia en el aula) Los alumnos se proponen estudiar pero no lo hacen. Los docentes enseñar pero no lo logran. Hay pocas tareas más difíciles que despertar la pasión y el entusiasmo a una generación de estudiantes hieráticos y narcotizados ante la hipnosis del Power Point. Nadie pregunta, nadie propone, nadie busca el camino personal que lo conduzca desde la teoría a la práctica. La educación de postgrado es un trámite cuyo objetivo es la adquisición (¡carísima!) de una certificación que asegure que alguien ha estado allí, aunque su tránsito por las aulas se haya limitado a una ceremonia de “cuerpo presente” (en el mejor de los casos) y de entusiasmos ausentes. Las innovaciones pedagógicas y didácticas son a menudo juegos de parvulario que buscan el entretenimiento como sustituto del esfuerzo. Se declaman y se exhiben en circuitos académicos pero jamás se muestran sus resultados en el aprendizaje concreto ni su impacto en la conducta profesional. Son los enfermos y no los congresos pedagógicos la única medida del éxito o del fracaso de una intervención en la educación médica. La medicina no es una práctica discursiva ni una retórica intoxicada de jerga postmoderna y constructivista que considera que la realidad es una "construcción" y los hechos un detalle minúsculo. Lo que se "construye" el es conocimiento de una patología (gnoseología), no la enfermedad (ontología). Nadie que no sepa medicina puede enseñar medicina. Aunque saberlo tampoco garantiza la eficacia del proceso. Es una condición necesaria pero no suficiente. Los datos no producen ningún conocimiento, informan. De la información solo podemos "enterarnos", el "conocimiento" es otra cosa. La medicina se aprende a través de un saber milenario que se transmite de generación en generación y que no puede ni debe desvalorizar la figura del “maestro”. La transmisión del espíritu de una profesión es una cadena de eslabones que vincula al joven con las generaciones que lo precedieron. Esta continuidad le permite saber de dónde viene y tomar conciencia de hacia dónde va. No se puede ingresar a una comunidad de pares aislado de los acontecimientos que la fundaron ni del conocimiento de su historia. Los datos no producen ningún conocimiento, informan. De la información solo podemos "enterarnos", el "conocimiento" es otra cosa. Aprender medicina es una actividad que lleva toda la vida. Lo primero que aprendemos es que el conocimiento es siempre provisorio y sujeto a prueba. Que la ciencia no es una palabra “revelada” pero tampoco un ejercicio interpretativo libre y desvinculado de lo real. Las evidencias científicas son un insumo del pensamiento, no su sustituto. Necesitan ser pensadas y puestas en contexto. Las guías son sugerencias generales no órdenes particulares. Son orientativas, no imperativas. El juicio clínico es el que debe decidir la pertinencia de aplicarlas o ignorarlas en beneficio del paciente. El eje alrededor del cual la práctica de la medicina orbita es el padecimiento humano, no el acatamiento impersonal a las recomendaciones genéricas que siempre proceden de la epidemiología, del promedio y no siempre aplican al caso individual. En la práctica, lo aprendido se convierte en acto en circunstancias que son siempre únicas e irrepetibles. No es posible conocer medicina sin adquirir sus fundamentos científicos pero tampoco es suficiente limitarse a ellos. La práctica médica es una relación humana entre un ser que padece y otro que tiene los conocimientos y la voluntad para ayudarlo.
La educación médica busca la adquisición de habilidades, competencias y valores. En todos los casos estas aptitudes pueden aprenderse. Existen diversas formas de hacerlo y las facultades ofrecen con ese propósito ambientes distintos para estimularlos: el aula, el hospital, los laboratorios, los centros de salud, la comunidad. Se aprende de los libros tanto como de los maestros. De ellos recibimos el fundamento que nos dice para qué, por qué hacemos lo que hemos elegido como forma de vida. Sin sus ejemplos el saber técnico es un repertorio de datos huérfano de valores que le den sentido. Islas perdidas Los algoritmos, las guías de práctica clínica, la exorbitante complejidad de los exámenes complementarios son islas perdidas sin el sustento de la compasión, de la vocación de servicio y de una empecinada voluntad de comprender las historias personales de aquellos en quienes las aplicamos. La artificial división entre una historia clínica saturada de información y de jerga y la historia de vida (entre la biología y la biografía) constituye un dramático obstáculo epistemológico que le resta a nuestro trabajo eficacia terapéutica y satisfacción existencial. Las competencias clínicas no se aprenden tanto cuando se entienden como cuando se aplican. Las destrezas técnicas requieren de largos períodos de entrenamiento. Las capacidades humanas de compartir el sufrimiento ajeno, de acompañar, de limitar las intervenciones fútiles y de emplear lo que se sabe con racionalidad, empatía, oportunidad y respeto por las creencias y los deseos del paciente son un aprendizaje permanente. Es imposible enseñar o aprender medicina sin ejercerla al lado del enfermo que tiene hoy un rol activo en la toma de decisiones acerca de su propia salud. Considerar a los datos y a la mera correlación como único motor del pensamiento, no distingue entre el Quijote y la lista del supermercado. Los desvaríos teóricos de una pedagogía desvinculada de las auténticas necesidades de las personas o de una didáctica lúdica de kindergarten no solo han fracasado sino que han hecho daño. Nadie aprende sin esfuerzo, no es inteligente sustituir el rigor y el trabajo metódico por el entretenimiento y los juegos de niños. Aunque en muchos casos sigan proponiéndose con la arrogancia de quien no cree necesario evaluar sus propios resultados. Es imperativo evitar la fragmentación del conocimiento, su desarticulación de las necesidades de la población, el enfoque tecnocrático y sin comprensión del contexto social o de las necesidades subjetivas o el tribalismo disciplinar. Pero también es necesario huir del falso humanismo que vacía de contenido médico a la medicina. El relativismo extremo, el prejuicio anticientífico o el dualismo son otros de los peligros que acechan a la enseñanza de la medicina en tiempos de postmodernismo trasnochado. Los estudiantes tienen el derecho a recibir una educación que los prepare para responder a lo que la sociedad espera de ellos, que los proteja de los desvaríos conceptuales y de la enfermedad profesional. Pero también tienen la obligación de entregar su esfuerzo para lograrlo, su pasión para ser felices y plenos haciéndolo y su responsabilidad para someterse a la evaluación permanente de sus competencias. La anhedonia en la práctica médica La medicina es una profesión que convive con la incertidumbre. La ciencia no es un dato irrefutable acerca
de los hechos sino el modo más inteligente de abordarlos. Aprender a pensar científicamente es una parte indispensable de la formación profesional. Reclamarla como un derecho o exigirla como obligación es responsabilidad de todos los actores involucrados. Los médicos damos con demasiada frecuencia consejos que sabemos que la gente no puede a cumplir. Los pacientes piden recomendaciones que no seguirán. Prescribimos fármacos que las personas reclaman pero no toman. El arduo trabajo sobre la salud muere en la soledad del consultorio. Allí dos personas acuerdan acerca de qué cosas es necesario hacer pero jamás conversan acerca de como hacerlo (faltan evidencias acerca de los métodos de implementación). La inercia clínica, la falta de adherencia, las propuestas imposibles de cumplir o de comprender, la carga de tratamiento en enfermedades crónicas muchas veces no articula lo que se necesita con lo que se puede o con lo que se quiere de acuerdo a los valores y preferencias del enfermo. La ausencia de estrategias de motivación o la resignación como estilo clínico ante lo que juzgamos inevitable o inmodificable, el paternalismo que resiste al empoderamiento del paciente en patologías que durarán toda la vida y que exigen de su autogesión. Mucho de lo que hacemos es un simulacro. Una pantomima virtual que reproduce un movimiento mientras permanece en el mismo lugar. Un triste ejercicio de cinismo clínico. La medicina es una profesión maravillosa que exige entusiasmo, pasión y compromiso. Desde ya que las condiciones objetivas para su ejercicio son un derecho inalienable de quienes la practican y de quienes la necesitan. Las jornadas agotadoras de trabajo que reducen el rendimiento físico y mental o las retribuciones indignas que obligan al multiempleo permanente conspiran contra la eficacia de lo que hacemos. Pero sin el fuego que enciende la recompensa simbólica del placer por ayudar a quien nos necesita, nuestra tarea cotidiana puede convertirse en un pobre ejercicio automático y desangelado que no sólo no nos hará felices como médicos sino que nos expondrá a la enfermedad laboral, a la insatisfacción con nuestras propias vidas y, lo que es más grave aún, le quitará a nuestros pacientes la posibilidad de recibir el beneficio de un contacto intersubjetivo, sincero y sanador. La estúpida cultura del "me gusta" (zeitgeist tóxica) Byung-Chul Han: "Información y datos están siempre desnudos. Convierten a la interacción en pura transacción. Cuentan (computan), pero no "cuentan" (narran)". Las ficciones ya no evocan emociones, las producen. Esto nos releva del trabajo de vivirlas. No nos han cortado las piernas. Todavía están allí, pero ya no nos resultan necesarias. Entre la potencia y el acto se ha levantado un muro infranqueable. Nadie mueve el culo de la silla simplemente porque nos hemos quedado sin respuestas a la pregunta: ¿para qué? Vamos sustituyen la experiencia por la mera vivencia, y ni siquiera nos damos cuenta de lo que eso significa. Afirma el filósofo coreano Byung-Chul Han: "Información y datos están siempre desnudos. Convierten a la interacción en pura transacción. Cuentan (computan), pero no "cuentan" (narran)". Vivimos en una época donde se manipulan nuestras emociones (automáticas, somáticas, performativas), y se obturan nuestros sentimientos (narrativos, lentos, reflexivos). La velocidad no es una virtud en sí misma si no se sabe hacia dóne se va. La adherencia o el rechazo intuitivo nos condena a la superficialidad y cierra las puertas al pensamiento crítico. La resistencia a lo que parece dado e inevitable como una zeitgeist tóxica
que nadie discute, nos condena a la trivialidad y a la estúpida cultura del "me gusta". Alguien debe decir "NO". Ninguna de estas cuestiones es eterna o definitiva. Nada de lo que hoy registramos es inmodificable si nos lo proponemos. Pero es imposible y estéril todo esfuerzo para lograrlo si antes no admitimos descarnadamente la magnitud de lo que nos pasa. Silenciar lo que está delante de nuestros ojos y dentro de nuestros corazones es una estrategia de avestruz que sólo puede contribuir a perpetuar lo que quisiéramos cambiar. Daniel Flichtentrei
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