Informativo Reprodução Humana ed 2

Misoprostol

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Ano I / N° 2 / abr. 2010

Informativo da Divisão de Reprodução Humana da Hebron Farmacêutica exclusivo para a classe médica.

Mortalidade por hemorragia pós-parto

Dr. Anibal Faúndes afirma que é possível prevenir a hemorragia pós-parto tomando uma série de medidas que constituem o que se chama “manejo ativo da dequitação”.

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Hemorragia pós-parto como causa de morte materna Prof. Dr. Aníbal Faúndes Médico ginecologista e obstetra, consultor permanente da Organização Mundial de Saúde e professor da Universidade de Campinas. Pesquisador sênior do Centro de Pesquisas de Doenças Materno-infantis de Campinas - CEMICAMP.

A

mortalidade materna é um dos indicadores de desenvolvimento social que melhor mostram a diferença entre países em desenvolvimento daqueles já desenvolvidos. Enquanto as diferenças na mortalidade infantil são relativamente menores, as diferenças quanto à mortalidade materna são muito grandes. Por exemplo, a mortalidade materna em países como Canadá ou Finlândia é menor que 10 em 100.000 nascidos vivos (NV), enquanto a mortalidade materna em diversos países da África ao Sul do Saara está acima de 1.000

por cada 100.000 nascidos vivos.

As estimativas para o Brasil variam muito, mas seguramente está próximo de 100 por 100.000 NV(1).

As principais causas de morte materna são a hipertensão na gravidez com ou sem eclampsia, as hemorragias, o abortamento e as causas indiretas. Estas últimas correspondem a doenças que existiam antes da gestação e foram agravadas por efeito da gravidez. Nos países desenvolvidos predominam as causas indiretas e nos menos desenvolvidos as causas diretas, que constituem dois terços ou mais das

causas de morte durante a gravidez, parto e puerpério.

Entre as causas hemorrágicas se destaca a hemorragia pós-parto que, nos países em desenvolvimento e em alguns lugares do Brasil, se constituem na segunda causa de morte materna após a eclampsia(2).

Numerosos estudos têm mostrado que é possível prevenir a hemorragia pós-parto tomando uma série de medidas que constituem o que se chama “manejo ativo da dequitação”. Estas medidas são a administração de uterotônicos imediatamente após o nascimento, a

3 massagem suave do útero e a tração controlada do cordão umbilical.

O uterotônico mais eficaz, e que é recomendado como rotina, é a injeção intramuscular de 10 UI de ocitocina. Recentemente tem se proposto como alternativa a administração de 600 mcg de misoprostol, pela via oral ou sublingual, obtendo-se resultados alentadores.

O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1, que promove e estimula a contração miometrial exercendo ação direta nos receptores das prostaglandinas. Quando a droga é administrada por via oral, os níveis sanguíneos máximos são alcançados 20 a 30 minutos após a ingestão da droga, restando baixos níveis 4 horas após. Por via sublingual, o misoprostol mostra uma curva de concentrações semelhantes às observadas com a administração oral, mas com níveis sanguíneos mais elevados, ocasionando maior biodisponibilidade sistêmica.

O misoprostol, quando aplicado por via sublingual na dose de 600 mcg imediatamente após o nascimento do bebê, não é tão eficaz como a injeção de 10 UI de ocitocina para prevenção da hemorragia pós-parto, porém em revisão sistemática com meta análise resultou mais efetivo que placebo tanto em estudos controlados em comunidades (Risco Relativo 0,53) como em geral (Risco Relativo 0,85)(3,4). Estudos posteriores tendem a confirmar esse efeito.

Os principais efeitos secundários observados com o uso de 600 mcg de misoprostol sublingual são hipertermia acima de 38 graus que chega a estar presente em 17% dos casos, acompanhado ou não de calafrios, que desaparecem em pouco tempo, ainda sem tratamento específico.

Devido à grande estabilidade à temperatura e à luz do misoprostol e à pouca estabilidade da metilergonobina e da ocitocina, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia e a Confederação Internacional de Obstetras, recomendam que nas situações em que a ocitocina não está disponível ou seu manejo não é costumeiro,

se use de 600 mcg de misoprostol por via sublingual ou oral dentro do minuto seguinte ao nascimentos dos ombros do recém nascido e depois de assegurar que não há um segundo gêmeo(5).

Um estudo realizado num hospital universitário no Egito, comparou a frequência e gravidade dos casos de hemorragia pós-parto num período em que se aplicava o manejo ativo do parto com ocitocina, com um período em que se passou a utilizar o misoprostol sublingual como droga uterotônica. Nesse estudo, os resultados foram significativamente melhores quando se utilizou o misoprostol sublingual(6).

Este resultado parece contraditório com os ensaios clínicos randomizados que mostram uma maior eficácia da ocitocina que quando se usa misoprostol. A possível explicação desta observação aparentemente paradoxal é que a rotina de aplicar ocitocina intramuscular logo após o nascimento exige mais tempo e manipulação que a administração de um tablete embaixo da língua da parturiente. Em salas de parto muito congestionadas é possível que o cumprimento da rotina de aplicar uma injeção seja menos frequente que a colocação de um comprimido na boca. A aplicação de ocitocina

exige procurar a ampola com ocitocina, seringa e agulha descartáveis, romper a ampola com ocitocina e aspirar o conteúdo, para depois aplicar a injeção. É óbvio que pegar um comprimido e colocá-lo na boca da parturiente exige muito menor tempo de pessoal e, portanto, uma rotina mais fácil de seguir em todos os casos. Esta diferença na complexidade da aplicação de cada tratamento poderia explicar que na prática desse hospital a prevenção da hemorragia pós-parto tenha sido mais eficaz quando se incluiu o misoprostol como droga uterotônica administrada de rotina após o nascimento.

Não estamos recomendando substituir a injeção de 10 mcg de ocitocina por 600mcg de misoprostol sublingual, onde já existe a rotina de administrar ocitocina na prevenção da hemorragia pós-parto e essa rotina é adequadamente aplicada. Sim recomendamos que nas maternidades onde até agora não se aplicou à sistemática do manejo ativo do parto por insuficiência de pessoal ou de outros recursos, esta rotina seja introduzida incluindo a administração de misoprostol sublingual, que exige mínimo de tempo de pessoal e recursos escassos.

REFERÊNCIAS: 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos, com ênfase na mortalidade materna: relatório final. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006.

2. Cecatti JG, Faúndes A, Surita FGC Maternal mortality in Campinas: Evolution, under-registration and avoidance. São Paulo Med J/Rev Paul Med 1999; 117(1):5-12.

3. Derman RJ, Kodkany S, Goudar SS, Geller SE, Naik VA, Bellad MB, Patted SS, Patel A, Edlavich SA, Hatwell T, Chakraborty H, Moss N. Oral Misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: a randomized controlled trial. Lancet 2006;368:1248- 53 4. Langenbach C. Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage: A meta-analysis. Int J Gyncol Obstet 2006;97:10-18.

5. International Confederation of Midwives (ICM), International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). Joint Statement: Prevention and Treatment of Post-partum Haemorrhage: New Advances for Low Resource Settings, 2006.

6. Prata N, Hamza S, Gypson R, Nada K., Vahidnia F, Potts M. Misoprostol and active management of the third stage of labor International Journal of Gynecology and Obstetrics (2006) 94, 149-155.

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Novas dúvidas sobre o uso do misoprostol na indução do parto normal e no abortamento Prof. Dr. Olímpio Barbosa de Moraes Filho Gerente de Obstetrícia do CISAM (Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros). Prof. Assistente da disciplina de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco. Doutor em Tocoginecologia pela UNICAMP - Universidade de Campinas (SP).

Em pacientes com “Bolsa Rôta”, ® posso utilizar o PROSTOKOS 25mcg para induzir o parto?

O receio, teórico, de aumentar a incidência de coriamnionite com a utilização de misoprostol por via vaginal para indução do parto nos casos com ruptura prematura de membranas não foi mostrado em ensaios clínicos. Orientamos que o misoprostol deve ser introduzido no fundo do saco vaginal, evitando o toque cervical que, este sim, aumentaria o risco de corioamnionite. Também, hoje, já é sabido que a mudança do pH vaginal provocado pela ruptura prematura de membranas não prejudica a absorção do misoprostol. ®

Posso utilizar o PROSTOKOS 25mcg na hemorragia pós-parto?

São duas as principais vantagens do misoprostol em relação às outras drogas uterotônicas: termoestabilidade e fácil administração. A via vaginal não pode ser utilizada para o tratamento da hemorragia

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pós-parto, por motivo óbvio do sangramento profuso que escoa pela vagina. A hemorragia pósparto pode prejudicar a absorção do misoprostol. No entanto, há alguns estudos que utilizaram o misoprostol pelas vias (oral, retal e sublingual) na dose total de 600 a 800mcg, mas não são suficientes para concluir que o misoprostol venha ser uma alternativa às drogas uterotônicas já utilizadas (ocitocina e metilergonovina).

Ensaios clínicos multicêntricos com grande tamanho amostral são necessários para concluir se o misoprostol é realmente efetivo e seguro tanto no tratamento como na prevenção da hemorragia pósparto.

Como acontece a contratilidade uterina e o amadurecimento do colo com o uso do misoprostol?

O misoprostol promove a liberação de Ca++ do retículo plasmático elevando a sua concentração intracelular e determinando a for-

mação da “gap-junctions” entre as células, o que conduz o potencial de ação de célula a célula, levando à contração uterina. Também, o misoprostol exerce papel importante no processo de maturação natural do colo uterino, aumentando a permeabilidade vascular no colo uterino, favorecendo a passagem de neutrófilos para o estroma tecidual. A interleucina-8, também produzida no tecido cervical, atrairia e ativaria os neutrófilos que são importantes fontes de colagenase.

A infiltração no tecido cervical por neutrófilos e a dissociação do colágeno cervical pela liberação de colagenase pelos neutrófilos facilitariam o amolecimento do colo.

Desta forma, o misoprostol promove a maturação do colo uterino e permite a indução do parto com o colo não favorável (índice de Bishop menor que 6).

[mais perguntas no próximo volume]

XXVI Congresso Nordestino e 36º Congresso Pernambucano de Ginecologia e Obstetrícia

XV Congresso Sul Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia

Data: 20 a 22 de maio de 2010 Local: Summerville Beach Resort Porto de Galinhas – PE Informações: (81) 3222.5112 http://www.sogope.com.br

Data: 26 a 29 de maio de 2010 Local: Estação Embratel Convention Center – Curitiba - PR Informações: (41) 3022-1247 ekipe@ekipedeeventos.com.br

Coordenação Editorial Dr. Aníbal Faúndes

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