Cursos de Actualización del Instituto Oftalmológico Fernández-Vega Técnicas Prácticas en Cirugía Plástica Ocular Oviedo, 10 y 11 de mayo de 2013
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN INFORMACIÓN GENERAL APELLIDOS: _________________________________________ NOMBRE: __________________________________ DIRECCIÓN: ______________________________________________________________________________________ CÓDIGO POSTAL: ______________ CIUDAD: ______________________ PROVINCIA: _______________________ TELÉFONO: ___________________ FAX: ___________________ e-mail: __________________________________ ACOMPAÑANTE: APELLIDOS: _________________________________________ NOMBRE: __________________________________
Cuota de inscripción _______________________________________________ 200 € £ (Incluye documentación, diploma acreditativo, cafés, almuerzo de trabajo y cena oficial)
(Límite de plazas 100, por riguroso orden de inscripción) FORMA DE PAGO Talón a nombre de Cursos de Oftalmología S.C. £ Tarjeta de crédito
VISA £ MASTERCARD £ 4B £
Número de tarjeta _________________________________ Fecha de caducidad ____________________________ Titular: ______________________________________________________________
Firma del titular: ________________________________________ Enviar el presente boletín antes del 16 de abril de 2013 a la secretaría del Curso SECRETARÍA DEL CURSO C/. Donoso Cortés, 73 - 1.º izda. 28015 Madrid Tel.: 91 544 80 35 - 91 544 58 79 Fax: 91 544 18 47 E-mail: marianocastillo@telefonica.net