Cursos de Actualización del Instituto Oftalmológico Fernández-Vega Curso de Actualización en Glaucoma Oviedo, 24 y 25 de abril de 2015
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN INFORMACIÓN GENERAL APELLIDOS: _________________________________________ NOMBRE: __________________________________ DIRECCIÓN: ______________________________________________________________________________________ CÓDIGO POSTAL: ______________ CIUDAD: ______________________ PROVINCIA: _______________________ TELÉFONO: ___________________ FAX: ___________________ e-mail: __________________________________
Cuota de inscripción _______________________________________________ 200 € £ (Incluye documentación, diploma acreditativo, cafés, almuerzo de trabajo y cena oficial)
(Límite de plazas 100, por riguroso orden de inscripción)
FORMA DE PAGO • Transferencia efectuada a la Caixa, cuenta IBAN ES61 2100 5478 73 0200011191, a nombre de Cursos de Oftalmología, s.c. (rogamos enviar copia de la misma al e-mail desiree@oftalmo.com) • Tarjeta de crédito VISA £ MASTERCARD £ 4B £ Número de tarjeta _______________________________ Fecha de caducidad ____________________________ Titular: ____________________________________________________________
Firma del titular: ________________________________________ Enviar el presente boletín antes del 27 de marzo de 2015 a la secretaría del Curso.
SECRETARÍA DEL CURSO C/. Arcipreste de Hita, 14, 1.º Dcha. 28015 Madrid Tfnos.: 91 544 80 35 - 91 544 58 79 Fax: 91 544 18 47 E-mail: desiree@oftalmo.com