Artículo científico
Implante de lentes intraoculares multifocales en pacientes con queratoplastia penetrante › Dr. David Madrid-Costa1 O.C. 15.096
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› José F. Alfonso Sánchez2
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› Robert Montés-Micó3 O.C. 11.149
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Departamento de Óptica y Optometría, Universidad Europea de Madrid. Instituto Oftalmológico Fernández-Vega, Oviedo.
Grupo de Investigación en Optometría (GIO), Universidad de Valencia.
En este estudio presentamos tres casos clínicos en los que se practicó una cirugía de cataratas con implante de lente intraocular (LIO) multifocal en pacientes a los que previamente se les había realizado una queratoplastia penetrante (PKP). Seis meses después del implante de la LIO multifocal, los valores de agudeza visual de lejos sin corrección y con corrección y de agudeza visual de cerca mejoraron en todos los casos. Por tanto, la cirugía de cataratas con implante de LIO multifocal puede ser una buena opción para producir pseudoacomodación en pacientes a los que previamente se les ha practicado una PKP.
INTRODUCCIÓN arios estudios han mostrado que la queratoplastia penetrante (PKP) es una técnica segura y eficaz para el trasplante de córnea, proporcionando buenos resultados visuales1-3. Sin embargo, tal como Rathi4 et al. reportaron en un estudio restrospectivo, la incidencia de cataratas después de PKP es alta. En este estudio, el 24,45% de los pacientes desarrolló cataratas en los primeros años después de la intervención, siendo el tratamiento con corticoides el principal factor de riesgo para la formación de cataratas tras la PKP. Cuando los pacientes con PKP desarrollan cataratas, los cirujanos suelen eliminar la catarata e implantar una lente intraocular (LIO) monofocal. En estudios retrospectivos, Nagra et al.5 y Hsiao et al.6 mostraron que la extracción de la catarata con implante de LIO monofocal después de PKP era un
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procedimiento seguro y eficaz. Sin embargo, estos pacientes deben usar gafas o lentes de contacto para lejos y/o cerca. Para solucionar esta pequeña limitación, implantar una LIO multifocal podría ser una alternativa mejor que una LIO monofocal. En este artículo presentamos tres casos clínicos en los que se implantó una LIO multifocal en ojos que habían sido previamente sometidos a una PKP.
CASO CLÍNICO 1 Mujer de 54 años a quien se practicó una PKP en su ojo izquierdo en 1997 y en el ojo derecho en 2001, debido a un queratocono bilateral. La paciente volvió a acudir a consulta refiriendo disminución progresiva de visión en ambos ojos. La refracción manifiesta en OD fue -0,50 -1,75 × 10º, la agudeza visual sin corrección (AVSC) fue 0,5 (Snellen) y con la corrección (AVCC) fue 0,7. En el OI, la refracción manifiesta fue 0 -4,50 × 75º, la AVSC 0,2 y la
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sular con el inyector desarrollado para esta LIO.
Figura 1. Ojo derecho del caso 1. Se aprecia el diseño difractivo de la AcrySof ReSTOR IOL en un ojo con una PKP.
AVCC 0,8. En cerca, con una adición de +3,00 la agudeza visual fue 0,9 en ambos ojos. Los valores queratométricos fueron 44/46,25 × 102º en OD y 48,25/43,5 × 85º en OI. La presión intraocular (PIO) fue de 13 mmHg en ambos ojos. La exploración por lámpara de hendidura reveló una catarata nuclear de 2+ en OD y 3+ en OI. Procedimos a medir la longitud axial con el IOL Master (Carl Zeiss, Alemania), y obtuvimos los valores de 23,79 mm y 23,36 mm en OD y OI, respectivamente. El resto de la exploración estuvo dentro de límites normales sin ningún hallazgo clínico relevante. Después de que el paciente firmara un consentimiento informado, se procedió a la cirugía de cataratas con implante de LIO multifocal en ambos ojos. El tiempo entre intervención del primer y el segundo ojo fue una semana. Para calcular la potencia de la LIO empleamos la fórmula SRK-T. En ambos ojos se implantó la LIO AcrySof ReSTOR Natural IOL (modelo SN60D3, Alcon, USA) con una potencia de 17,5D en OD y 18,5D en OI. La LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 emplea el concepto de apodización y los principios ópticos de la refracción y la difracción de la luz para crear multifocalidad. El material de esta LIO incluye un filtro de absorción de luz azul para aproximarse a las características de transmitancia de luz del cristalino natural en longitudes de onda por debajo de 500 nm. La facoemulsificación se realizó usando la plataforma Infiniti Vision System (Alcon, USA). Después de realizar la facoemulsificación se procedió a la irrigación y aspiración de la corteza. Posteriormente se implantó la LIO en el saco cap-
Seis meses después de implantar la LIO la refracción manifiesta en el OD fue +0,75 -2,00 × 0º, alcanzando una AVSC de 0.7 y una AVCC de 1.0. En el OI, la refracción manifiesta fue +1,00 -3,00 × 70º, con una AVSC 0,5 y una AVCC 0,9. En cerca, la AVSC fue 0,8 y 0,6 en OD y OI, respectivamente. Cuando se corrigió el defecto refractivo de lejos, ambos ojos obtuvieron una agudeza visual de cerca de 1,2. Los valores queratométricos después de la intervención fueron 43,75/46 × 105º en OD y 47,5/43,75 × 85º en OI.
CASO CLÍNICO 2 Mujer de 50 años a quien se le realizó hace 3 años una PKP en su OI como consecuencia de un queratocono. Acudió a consulta refiriendo pérdida de visión progresiva a todas las distancias en su OI. La refracción manifiesta de este ojo era -3 -3,50 × 125º, alcanzando una AVSC de 0,05 y una AVCC de 0,6. En cerca la agudeza visual fue 0,8, tomada con una adición de +3,00. Los valores queratométricos fueron 46,25/43,00 × 140º. La PIO era 15 mmHg. La exploración con lámpara de hendidura mostró una catarata nuclear de +2. Medimos la longitud axial con IOL Master, obteniendo un valor de 26.57 mm. El resto de la exploración estuvo dentro de límites normales sin ningún hallazgo clínico relevante. El paciente firmó un consentimiento informado y se procedió a la intervención de la catarata y al implante de la LIO multifocal. Para calcular la potencia de la LIO empleamos la fórmula
Figura 2. Ojo izquierdo del caso 2. Se puede observar la LIO Acri.LISA IOL un ojo al que previamente se le había practicado una PKP.
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SRK-T. En este caso se eligió la LIO Acri.LISA 366D (Acri.Tec, Alemania) con una potencia de +11D. La LIO Acri.LISA 366D es una lente bifocal asférica, que emplea la difracción y la refracción para crear los focos de lejos y de cerca. Al igual que en el caso anterior, la facoemulsificación se realizó usando la plataforma Infiniti Vision System (Alcon, USA). Después de realizar la facoemulsificación se procedió a la irrigación y aspiración de la corteza. Posteriormente se implantó la LIO en el saco capsular con el inyector desarrollado para esta LIO. Seis meses después del implante de la LIO, los valores queratométricos fueron 44,75/43,25 × 130º, la refracción manifiesta fue +1,00 -3,00 ×135º, con una AVSC de 0,4 y una AVCC de 0,8. En cerca, la AVSC fue 0,8 y cuando se corrigió el defecto refractivo residual de lejos el paciente alcanzó una agudeza visual de cerca en el OI de 1.0.
CASO CLÍNICO 3 Mujer de 50 años a la que se le practicó una PKP en 2003 en el OI y dos años más tarde en el OD como consecuencia de una Distrofia de Fuchs. La paciente regresó a consulta quejándose de disminución de agudeza visual. La refracción manifiesta fue: OD -10 -2,00 × 90º y OI -10 -3,00 × 80º, alcanzando unos valores de AVSC de cuenta dedos a 3 m en ambos ojos y una AVCC de 0,5 en ambos ojos. En cerca, la agudeza visual medida con una adición de +3,00 fue 0,5. Las medidas queratométricas fueron 45,75/ 43,25 × 90º en OD y 45,75 /42,25 × 60º en OI. La medida de la PIO fue 13 mmHg y 15 mmHg en OD y en OI, respectivamente. Tras la exploración por lámpara de hendidura se observó una catarata cortical y subcapsular posterior de +2 en ambos ojos. La longitud axial medida con IOL Master fue 27.56 mm en OD y 26.80 mm en OI. El resto de la exploración estuvo dentro de límites normales sin ningún hallazgo clínico relevante. El paciente firmó el consentimiento informado y se procedió a la inter› nº 468
vención quirúrgica de la catarata con implante de LIO multifocal en ambos ojos. El tiempo entre la cirugía de cada ojo fue una semana. Al igual que en el caso anterior, el cálculo de la potencia de la LIO se realizó con la fórmula SRK-T. La LIO implantada fue Acri. LISA 366D con una potencia de +9D en OD y +10D en OI. El procedimiento quirúrgico seguido fue el mismo que el descrito en los casos anteriores. Seis meses después del implante de la LIO, la refracción manifiesta fue: OD 0,00 -3,50 ×70º y OI 0,00 -4,00 ×100º, obteniendo unos valores de AVSC de 0.3 en ambos ojos y una AVCC 0.8 en OD y 0.7 en OI. En cerca, ambos ojos obtuvieron un valor de AVSC de 0,3. Cuando el error refractivo residual de lejos fue corregido, la agudeza visual en cerca fue 0,8 en OD y 0,7 en OI. La queratometría fue 47,75/ 42,5 × 93º en OD y 46,5/ 41,75 × 65º en OI.
DISCUSIÓN Aunque diferentes estudios han mostrado que la PKP es un procedimiento seguro y eficaz para el trasplante de córnea, desde un punto de vista refractivo el defecto refractivo residual puede ser un pequeño inconveniente, produciendo limitaciones visuales tras la PKP. En pacientes jóvenes no présbitas, estos defectos refractivos residuales pueden ser corregidos usando gafas, lentes de contacto o, incluso, se pueden realizar algunas intervenciones quirúrgicas7-17. Sin embargo, en pacientes présbitas o en pacientes que desarrollan cataratas la visión próxima puede ser un inconveniente. Como hemos introducido, la extracción de cataratas con implante de LIO monofocal en pacientes con una PKP es un procedimiento seguro que proporciona buenos resultados visuales5,6. Nagra et al.5 mostraron que existe un bajo riesgo de sufrir un rechazo del injerto tras la cirugía de cataratas. En este estudio solo 1 de 29 ojos (3%) sufrió rechazo del injerto tras la intervención de la catarata. En el estudio de Hsiao et al.6, solamente 2 de 26 ojos (8%) sufrieron rechazo. Además, en este estudio se midieron diferentes variables del mosaico endotelial mediante
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microscopía especular antes y después de la cirugía de cataratas, y no se encontraron diferencias en la densidad de células endoteliales ni en el coeficiente de variación de área celular. Por tanto, estos autores sugieren6 que la cirugía de cataratas no causa un gran daño al injerto. Un pequeño inconveniente de este procedimiento es que los pacientes tienen que llevar diferentes correcciones ópticas en función de la distancia. Por tanto, en estos pacientes a los que se les practica una PKP y desarrollan una catarata que tiene que ser operada, sería interesante analizar la posibilidad de implantar una LIO multifocal en lugar de una LIO monofocal. Estos casos clínicos presentan una nueva propuesta para eliminar la catarata y producir pseudoacomodación en pacientes a los que se les practicó una PKP. Todos los casos presentados en este estudio obtuvieron una buena agudeza visual tanto de lejos como de cerca después del implante de la LIO multifocal, alcanzando todos los pacientes una agudeza visual de lejos y cerca ≥0.7.
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Lógicamente, después de implantar la LIO puede haber un defecto refractivo residual. En este caso, las gafas o lentes de contacto para una única distancia (lejos) pueden ser una buena opción para corregir este defecto refractivo. Aunque también pueden plantearse algunas alternativas quirúrgicas, tales como queratectomía fotorrefractiva (PRK)7-9, Lasik in situ keratomileusis (LASIK)10-14, LIO piggy-back15,16 o lentes fáquicas de cámara anterior17 o posterior18. En conclusión, estos casos clínicos sugieren que, en pacientes a los que se le realiza una PKP y posteriormente desarrollan cataratas, el implante de una LIO multifocal puede ser una buena opción para producir pseudoacomodación. Aunque estos resultados puede ser esperanzadores, otros tipos de estudios con otro diseño (prospectivo, aleatorio, doble ciego, etc.), con un mayor seguimiento y con una mayor muestra tienen que realizarse para valorar esta técnica y sus posibles complicaciones.
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