Revista Oftalmonews junio 2020

ESPACIO POEN

Cuarentena y superficie ocular: Influencia de la mayor exposición a pantallas El aislamiento social como medida preventiva frente al covid-19 lleva inevitablemente a que la conexión con el mundo exterior sea a través de las pantallas digitales y en paralelo aumentan los problemas oftálmicos asociados.1 Entre el 40 y el 90% de los adultos y el 80% de los adolescentes experimentan síntomas durante o después de la exposición a pantallas digitales2 y esto va en aumento. Los síntomas son muy variados, e incluyen ojo seco, disconfort y diplopía.3 Existe una relación directa entre la severidad de los síntomas y el tiempo de exposición: dos o más horas seguidas aumentan el riesgo de padecer esta afección.3 La tasa de parpadeo disminuye durante las tareas visuales que requieren concentración mental, como el uso de dispositivos digitales, se exacerba cuando las distancias o los ángulos son poco ideales, sin adecuar brillo y contraste y sin prestar atención a las posturas y al aire ambiente. Un problema ocular de base, como una visión no corregida, puede empeorar la fatiga visual.4 Varios estudios evaluaron la influencia de los dispositivos digitales sobre la superficie ocular. Los resultados de un estudio reciente muestran los cambios por el uso de smartphones a nivel de la sintomatología, estado de la película lagrimal y el estrés oxidativo. Los resultados dan evidencia de un aumento significativo luego de 1 y 4 hs de uso (P< 0,05) en valores de OSDI, cambios en agudeza visual, fatiga, sensación de ardor y sequedad. También se observó una disminución significativa del tiempo de ruptura lagrimal (P<0,01) y

un aumento significativo del estrés oxidativo (P<0,01) luego de 4 hs de uso de smartphones.5 A pesar de estos antecedentes, es poco probable que en la situación actual se reduzca el tiempo de exposición a las pantallas. Algunas recomendaciones a tener en consideración para maximizar el cuidado de la salud ocular: 1. Forzar el parpadeo: es fundamental para mantener la humedad en la superficie ocular. Tomar conciencia de la necesidad de parpadear, hacerlo de forma voluntaria cuando se está expuesto a las pantallas.

2. Lubricar los ojos: la incorporación de lubricantes oculares ayuda a mejorar el confort y reestablecer la película lagrimal. Se recomienda su uso diario de manera preventiva y como tratamiento cuando hay signos y síntomas de sequedad antes, durante y después de la exposición a las pantallas. No todos los lubricantes oculares son iguales y cada paciente puede tener un requerimiento específico, que cada oftalmólogo sabrá valorar. El uso de lubricantes libres de conservantes es ideal para maximizar el cuidado de la superficie ocular.

cia un objeto que esté al menos a 20 pies de distancia (6 metros).

4. Ajustar el brillo y el contraste: graduar el brillo de las pantallas para que se nivele con la luz del entorno y así evitar esfuerzos oculares innecesarios. Además, incrementar el contraste ayuda a reducir la fatiga ocular, por lo general, la letra negra sobre un fondo blanco es la mejor combinación. También puede resultar útil ajustar el tamaño del texto.

5. Graduar la posición ergonómica: frente a cualquier dispositivo colocar las pantallas de manera que los ojos miren ligeramente hacia abajo, para disminuir la apertura de los párpados y minimizar la evaporación lagrimal.6 En conclusión, el uso de dispositivos digitales no solo agrava los síntomas de ojo seco, sino que también compromete la estabilidad de la película lagrimal y genera estrés oxidativo en la superficie ocular.5 Existen medidas que se pueden implementar para minimizar el daño por la exposición aumentada a las pantallas, fundamental en estos tiempos de cuarentena.6

3. Descansar la vista: se recomienda adoptar la regla “20-20-20”, hacer pausas regulares cada 20 minutos, cambiar el punto de fijación de los ojos mirando durante por lo menos 20 segundos ha-

1. Ahmed SF, McDermott KC, Burge WK, Ahmed IIK, Varma DK, Liao YJ, ét al. Visual function, digital behavior and the vision performance index. Clin Ophthalmol. 2018;12:2553–61.

2. Blehm C, Vishnu S, Khattak A, Mitra S, Yee RW. Computer vision syndrome: A review. Surv Ophthalmol. 2005;50(3):253–62.

3. Mussa A. Computer Vision Syndrome. Adv Ophthalmol Vis Syst. 2016 May 25;4(3).

4. Bron AJ, de Paiva CS, Chauhan SK, Bonini S, Gabison EE, Jain S, ét al. TFOS DEWS II pathophysiology report. Vol. 15, Ocular Surface. Elsevier Inc.; 2017. p. 438–510.

5. Choi JH, Li Y, Kim SH, Jin R, Kim YH, Choi W, ét al. The influences of smartphone use on the status of the tear film and ocular surface. PLoS One. 2018;13(10):1–16.

6. Boyd K. Las computadoras, los dispositivos digitales y la fatiga ocular. https://www.aao.org/salud-ocular/consejos/uso-de-la-computadora-y-la-fatiga-visual. 2020;

12 años Estimados lectores y colegas, Estamos viviendo una situación impensada desde hace unos meses atrás, cuando nos íbamos de vacaciones y escuchábamos noticias sobre un virus de tierras lejanas que creíamos que no nos iba a afectar. Pero al final, el virus llegó y desde el 14 de marzo estamos en una cuarentena que cambió nuestra forma de vida de manera muy notoria.

Mientras escribo estas líneas para Oftalmonews, llevamos más de dos meses de confinamiento y no sabemos cuándo podremos volver a la normalidad o a algún grado de ella, porque quizás las cosas nunca vuelvan a ser como antes. A nivel personal, el cambio en mi ritmo de trabajo fue rotundo: pasé de tener 35 cirugías mensuales en promedio, a solo 6 desde que comenzó la cuarentena. Todos los oftalmólogos de Fundación Zambrano están en una situación similar y también los colegas amigos con los que he conversado.

El contexto de cuarentena tiene implicancias económicas terribles para todo el sistema de salud porque la baja en la atención se repite en cada especialidad: los pacientes están tan asustados por el virus que eligen quedarse en sus casas y no consultar ante patologías graves que de no tratarse a tiempo, producen daños irreversibles. He tenido incluso que llamar por teléfono a pacientes que trato hace años por su maculopatía para convencerlos de que continúen con sus inyecciones y de que en la Fundación estamos tomando todas las medidas necesarias para que el riesgo de contagio por Covid-19 sea el mínimo posible.

La disminución de la demanda de atención oftalmológica pronto tendrá también implicancias en la salud de la población y en el sistema médico. Todos los pacientes que no están recibiendo control o tratamiento durante todos estos meses, tarde o temprano requerirán atención. La demanda será repentina y las patologías habrán llegado a estadíos que eran prevenibles.

Sin embargo, esta cuarentena ha tenido como aspecto positivo la gran cantidad de webinars que se han llevado a cabo y que nos han permitido perfeccionarnos y aprovechar el tiempo libre. Esto también se vio reflejado en la actitud de mis colegas de la Fundación, con quienes en conjunto hemos estado ofreciendo dos jornadas de actualización por semana a la comunidad de médicos oftalmólogos de dentro y fuera del país.

Estoy convencido de que, como dice el dicho, lo que no nos mata nos hace más fuertes. Realmente así lo espero.

Dr. Tomás Castro Feijóo Jefe de Cirugía Fundación Zambrano Gracias Tomás por tu editorial!

Las editoras

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OftalmoNoticias

Adaptador para digitalización de LH EnFocus Group Argentina se enorgullece en presentarle a la comunidad oftalmológica su nuevo adaptador universal EMBEREK de digitalización de lámparas de hendidura con teléfono celular.

Con mucho esfuerzo y dedicación se logró realizar de forma 100% local el diseño y producción del adaptador universal que le permite conectar el teléfono inteligente o tablet a la LH permitiendo de este modo la posibilidad de capturar imagen y video del examen.

Emberek es: Cómodo, liviano y portátil sólo pesa 55 gramos. Fácil de usar, rápida instalación de ajuste manual: puede montarse en 1 minuto o menos.

Resistente y ecológico, realizado en material reciclable de alta resistencia no contaminante.

Económico, innovador y accesible sin cables ni fuentes externas de energía.

Apto Docencia, un operador puede admitir varios

observadores a la vez lo cual lo hace particularmente beneficioso para residencias, ateneos y docencia en general y para aquellos interesados en fortalecer las técnicas de exploración e iluminación ya que los signos pueden observarse a través del teléfono conectado al adaptador.

Apto Telemedicina, puede transmitirse a través de imágenes y videos a todo el mundo con las plataformas de comunicación favoritas (Whatsapp, Instagram, Facebook, Zoom, etc.) Otra gran ventaja, en estos momentos de emergencia sanitaria, es que puede aumentar la distancia que mantiene con el paciente.

Disponible en: www.enfocus.com.ar y en las redes sociales Facebook e Instagram.

EnFocus es una empresa joven, concentrada en proveer soluciones a los desafíos, con simpleza y economía.

Nuevas lentes intraoculares Biomat Instrumental SRL, distribuidor Oficial de Johnson & Johnson Vision en Argentina les anuncia el lanzamiento de sus nuevas lentes Intraoculares de Cámara Posterior TECNIS Eyhance y TECNIS Synergy, de una sola pieza de acrílico hidrofóbico.

Con TECNIS Eyhance nos encontramos ante una lente Monofocal para hoy, con un rendimiento revolucionario que desafía a la monofocalidad, para ofrecer una visión intermedia mejorada y los mejores resultados en condiciones de baja iluminación.

Con TECNIS Synergy, lo mejor de los dos mundos, desde lejos hasta cerca, claridad día y noche. La visión continua en todo el rango de visión permite a los pacientes ver a cualquier distancia. Ambos productos registrados y aprobados por la ANMAT. Para más información y consultas diríjase a: info@biomat.com.ar o solicite asesoramiento personalizado con sus consultores quirúrgicos al tel. 011 4555 1957

Protectores universales Micromédica Epsilon pone a disposición protectores universales, tanto para lámparas de hendidura como para láseres, con la intención de sumar su aporte al cuidado de la salud, teniendo en cuenta el escenario complejo que nos toca transitar. Los protectores son de poliéster, material completamente transparente y

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flexible, que evita rajaduras o quebraduras, fácilmente desmontable para su óptima limpieza. Se realizan envíos a todos los puntos del país.

Más info: micromedicaepsilon@gmail.com Tel.: 011 4686-0052/0175 www.micromedicaepsilon.com

OftalmoNoticias

VisuALL: nuevo perímetro de Realidad Virtual

Diopsys NOVA™

OMNI SRL anuncia la representación de Olleyes, una empresa enfocada en desarrollar dispositivos de diagnóstico móviles para la detección temprana y el mejor manejo de trastornos oculares como el glaucoma, la retinopatía diabética y la degeneración macular relacionada con la edad.

Diseñado por Olleyes, el VisuALL es un perímetro que permite evaluar el campo visual de una manera estandarizada y móvil. El sistema está compuesto por un visor de realidad virtual y una aplicación web que se instala en un teléfono celular, tablet o computadora.

VisuALL analiza automáticamente la sensibilidad retiniana en pacientes con glaucoma y otros trastornos visuales, también admite el examen de múltiples pacientes a la vez, lo que aumenta la productividad del consultorio. Los pacientes pueden ser testeados virtualmente en cualquier posición y mover su cabeza libremente durante el test gracias al diseño compacto e higiénico de la almohadilla que se adapta suavemente a la superficie de la cara.

VisuALL es cómodo y portátil, por lo que puede transportarse al sitio donde se realizará el testeo.

Además, controla eficientemente las condiciones lumínicas permitiendo realizar la prueba en cualquier lugar, incluso en una sala de espera completamente iluminada. Asimismo, durante el eye-tracking, este sistema garantiza un control continuo de la fijación de los ojos, eliminando el problema de la pérdida de fijación. VisuALL es un producto de Olleyes, una marca registrada creada por un neuroftalmólogo visionario y un grupo de profesionales que vieron la necesidad de hacer que la evaluación ocular sea más rápida y confiable.

El Dr. González García, CEO de la compañía explica: “en Olleyes tenemos una misión: hacer que el cuidado de la vista sea productivo y personalizado”.

El sistema VisuALL estará disponible próximamente en nuestro país.

Considerando que no todas las prácticas oftalmológicas ni todos los consultorios son iguales, Diopsys presenta Diopsys® NOVA™ que integra su módulo de electrofisiología visual a una mesa con carrito, aportando comodidad ya que permite ajustarse a la altura deseada y una mejor presencia al espacio de trabajo.

Diopsys® NOVA™ y Diopsys® ARGOS™ son dos plataformas para la detección precoz de las patologías de la retina y del sistema visual completo que permiten realizar múltiples pruebas de ERG y VEP en la práctica diaria, con pruebas sencillas e informes accesibles y objetivos, con valores estadísticos comparativos.

Cada una de las plataformas elegidas permiten ser personalizadas con uno o todos los módulos avanzados de electrofisiología visual: Diopsys® ffERG (electroretinografía de campo completo) protocolos para evaluar objetivamente la función de las células del cono y del ganglio, Diopsys® mfERG (electroretinografía multifocal) protocolos para evaluar objetivamente la función retiniana localizada, Diopsys® PERG (electroretinografía de patrón) para evaluar objetivamente la función de las células ganglionares y Diopsys® VEP (potencial visual evocado) protocolos para evaluar objetivamente la función de toda la vía visual.

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Para solicitar más información: OMNI SRL representante de Diopsys® en Argentina.

Covid-19

Consultorios en tiempos de Dr Germán Bianchi, Jefe se Servicio de Transplante de Córnea y Segmento Anterior. Clínica Nano, con tres centros especializados en oftalmología en San Miguel, Olivos y Morón.

“Desde hace más de 12 años certificamos sistemas de gestión de calidad con las normas internacionales IRAM ISO: 9001 2015.

• La actual situación de emergencia sanitaria por la pandemia nos ha obligado a adoptar: 1. Normas quirúrgicas especiales para Covid19, Circuito Bioseguro.

2. Idem anterior para atención de consultas oftalmológicas, Circuito Bioseguro.

3. Protocolos para la atención médica a distancia (teleconsulta).

• Hemos armado nuestros Protocolos de atención médica quirúrgica siguiendo las normas del Ministerio de Salud de la Nación, del Consejo Argentino de Oftalmología y de la Sociedad

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Argentina de Oftalmología.

• También hemos capacitado a nuestros empleados de limpieza y mantenimiento para realizar periódicamente en la jornada, la limpieza y desinfección interna, de superficies y de veredas.

• Hemos instalado protecciones especiales, (acrílicos) en equipamiento médico: lámparas de hendidura y otros equipos para desarrollar los estudios complementarios.

• Respecto de los equipos de protección personal, todos nuestros médicos se encuentran vestidos y protegidos con: barbijos, mascarilla protectora, cofias, protectores descartables de zapatos, guantes, ambos y camisolines y botas, todo descartable.

• Nuestros empleados se encuentran protegidos de manera similar al cuerpo médico; al atender a los pacientes se encuentran separados físicamente por barreras de acrílico transparente y tienen un protocolo de limpieza de manos con alcohol en gel entre cada paciente.

• Hemos separado los asientos de espera a la distancia de 2 metros.

• Cada paciente debe ingresar con barbijo; y si no posee, la clínica le provee uno y es recibido por una persona que le realiza el triage. Antes de ser atendido por el personal de recepción debe higienizarse las manos con alcohol en gel.

• Difusión por medio de carteleras de la correcta forma de enfrentar la pandemia.”

Oftalmonews convocó a oftalmólogos de instituciones públicas y privadas para que nos hablen sobre los protocolos y medidas de prevención que debieron implementar en las consultas médicas para resguardar su seguridad y la de sus pacientes a partir del Covid-19

Dr. Agustín Miquel. Hospital Oftalmológico Santa Lucía.

“El Hospital está abierto las 24 horas, siendo el único ingreso a la Institución para los pacientes la Guardia. Se atienden casos impostergables y urgentes con el fin de disminuir el riego de contagio.

Se realiza evaluación y control de patologías severas, o en seguimiento cuando el tratamiento lo amerita, y cirugías de urgencia.

La gran mayoría de las consultas son de guardia y se resuelven en este servicio; mientras que el resto de las patologías ineludibles, tales como: desprendimientos de retina, glaucomas refractarios al tratamiento, seguimiento de uveítis e infecciones, controles postquirúrgicos, pacientes con ojo único; son asistidas en los respectivos servicios, previo triage.

Por protocolo, al ingreso al Hospital se toma temperatura con termómetro infrarrojo digital sin contacto; accediendo el paciente no febril y se atiende por guardia oftalmológica o es derivado al servicio específico. El paciente de guardia febril se evalúa en el servicio de clínica médica, donde funciona un consultorio oftalmológico adaptado para pacientes sospechosos.

Todo el personal está equipado con las medidas de bioseguridad propuestas por el Ministerio de Salud: cofias, camisolín, cubrebotas, antiparras, máscaras protectoras faciales de acetato, barbijos. El equipamiento médico (lámparas de hendidura) contiene placas con filtros protectores de acrílico (Breath Shield) para permitir la evaluación de los ojos con precisión.

Son premisas primordiales el distanciamiento social y el lavado de manos frecuente.

Se realiza higiene y desinfección de lámpara de hendidura y gabinete de guardia entre paciente y paciente. En las salas de espera se realiza desinfección y limpieza frecuentes preestablecidas.

Ante una elevada demanda de atención se habilitó un sistema de consultas por e-mail, si la situación lo amerita, se contacta telefónicamente al paciente, o por video llamada. De requerir una atención personalizada se le envía (vía e-mail) permiso transitorio para asistir a la Institución. Existe una APP para smartphones, con el marco legal correspondiente para esta pandemia, que valida la receta virtual (por foto) y videollamada como consulta.

A través de la página del Ministerio – Hospitales– Hospital Santa Lucía, se brinda información sobre aquellas afecciones que requieren evaluación por Guardia.

La asistencia en los Servicios de subespecialidades se realizará en forma programada cuando finalice la cuarentena. Varios Comités del Hospital están trabajando para reestablecer la atención con todas las medidas de bioseguridad, propuestas hasta la fecha.

Esta información puede ser modificada, según las normativas que el Ministerio de Salud determine.”

Hospital Oftalmológico Santa Lucía. Arr. Dr. Lucas Paternostro en Servicio de Retina. Izq. Dra. Anabela Corral. Der. Dra. Silvina Ortega, ambas en Guardia.

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Covid-19 Consultas en tiempos de

Dr. Alejandro Lavaqué, titular del Centro de Especialidades Oftalmológicas. S.M. de Tucumán.

“En primer lugar, establecimos criterios para definir servicios prioritarios y urgencias en patología oftalmologica. Por medio de comunicación telefónica, triage in situ o teleconsulta virtual realizarán una evaluación inicial que incluye la descripción de los síntomas oculares y sistémicos, su duración y severidad. En aquellos pacientes con síntomas sugestivos de patología ocular que ameriten valoración presencial inmediata, se programará el traslado para ser atendido por el especialista. Si durante la valoración inicial se identifican síntomas sospechosos de infección por COVID-19 u otra patología que ponga en riesgo la vida del paciente, se dará prioridad al estudio y manejo de esta patología y se postergará la valoración y/o cirugía ocular, hasta que se determine la estabilidad de su enfermedad sistémica. La sintomatología en los ojos, la duración de esta y su severidad, influyen en la agenda o valoración inmediata.

En cuanto al Protocolo de ingreso a la institución, éste consta de cuatro puntos: 1. Protocolo de llegada: el paciente es recibido por el personal ORIENTADOR de la institución quien idealmente lo esperará en la puerta de ingreso. Esta persona recibe, realiza el primer interrogatorio y orienta al paciente sobre cómo moverse dentro de la institución. Preguntas a la entrada del centro asistencial que incluyen contacto con personas positivas confirmadas para COVID 19, fiebre cuantificada mayor o igual a 38°C, tos, dificultad respiratoria, dolor al tragar, fatiga o mal estado general. Toma de temperatura. Si el paciente está febril o tiene síntomas respiratorios no será atendido y se remitirá a un hospital general. La determinación de la temperatura se realizará con termómetros de no contacto.

2. Artículos de librería de uso personal para cada admisionista. Presencia de alcohol en gel. Línea de demarcación para el paciente frente a la barrera sanitaria colocada en admisión. Personal con fiebre o síntomas gripales deben abstenerse de asistir a trabajar.

3. Protocolo en sala de espera: Se

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inhabilitará, con rótulo, un asiento de por medio para que exista una distancia entre pacientes sentados que cumplir con la medida de aislamiento social.

4. Protocolo de Consulta: El equipo de protección personal incluye ropa de trabajo cómoda (dos por presona. Estas deben ser adecuadas para la estación del año), tapabocas sugerido por las autoridades, guantes, gafas protectoras. En lo posible, se tendrán gotas anestésicas y midriáticos fraccionados (a descartar con la mayor frecuencia posible).

La consulta deberá realizarse de manera corta con una breve conversación. El paciente deberá usar tapabocas y en lo posible entrar sin acompañante. Se tomará agudeza visual y si los síntomas lo ameritan se podrá realizar una prueba de Amsler.

La evaluación con lámpara de hendidura se realizará con plástico protector. En la medida que esté disponible recomendamos la toma de presión ocular con tonómetro de aire o algún otro dispositivo de no contacto. El examen de fondo de ojo se realizará bajo dilatación pupilar. Luego de la atención se procederá a realizar desinfección terminal de los equipos biomédicos y superficies por donde circuló el paciente, lavado de manos y cambio de guantes. Limpieza general con Lisoform en toallas o en spray y paño adecuado en cada consultorio para la higiene de los equipos. Equipamiento con lámparas UV para cada consultorio, salas de espera y quirófano.

El Centro estableció además un Protocolo de llegada a casa: Al terminar la consulta o el procedimiento quirúrgico se cambiará a su ropa de llegada. Al llegar a la casa se retirará la ropa y lo colocará en una bolsa plástica para ser llevada a la lavadora. Dejará los zapatos afuera para luego limpiarlos con alcohol y procederá a bañarse.”

Contexto COVID/Post COVID: Recomendaciones de pesquisa de Retinopatía del Prematuro Trabajo en Redes. Seguimiento. Transición.

● Poner máscaras faciales a bebés y niños menores de 3 años puede provocar asfixias y resultar mortal. Manejo de eventual método de protección en UCIN protocolizado con equipo de salud, presente durante el uso del mismo.

-Seguridad durante el Examen Oftalmológico de ROP y Seguimiento: ● Uso de separadores de párpados estériles. De ser necesaria la rotación del globo ocular utilizar accesorios descartables (hisopos, etc.) o indentadores esterilizados.

Dra. Gabriela R. Saidman, (Htal. Evita Pueblo, Berazategui), Dr. Guillermo A. Monteoliva (Htal. Italiano de San Justo), Dr. Gerardo G. Gemetro (Servicio de Oftalmología Htal. Julio C. Perrando, Chaco) Dra. Evangelina Espósito (Clínica Universitaria Reina Fabiola. Magíster de Oftalmología Univ. de Edimburgo. Docente Univ. Católica, Córdoba).

- Recomendación de uso de Elementos de Protección Personal (EPP) en distintos niveles (EPP1, EPP2, EPP3) según la sospecha o confirmación de infección COVID del bebé a examinar y la madre: ● Realizar cambio de ropa antes de ingresar a UCIN. ● Colocar camisolín, guantes de examinación, barbijo. ● Se recomienda adaptar máscara facial al Oftalmoscopio Binocular Indirecto. Los bebés, incluso prematuros provocan aerosolización del virus durante el llanto. ● Realizar el examen oftalmológico sin retirar al bebe de la incubadora salvo estricta necesidad. ● Según el Triage de riesgo COVID del bebé y familia ajustar los EPP antes de la examinación, según las recomendaciones del Comité de Infecciones de cada Institución. Guiarse por Recomendaciones CAO y SAO.

● En caso de no contar con blefarostatos esterilizados, ver con qué disponibilidad de insumos de desinfección cuenta la UCIN o consultorio y organizar Protocolo de Trabajo. Seguir Recomendaciones de CAO y SAO. ● Armar un circuito de desinfección del instrumental que se utiliza para el examen del paciente (blefarostatos, lupas,OBI). ● Colocar las gotas midriáticas de manera segura sin que el gotero toque la conjuntiva del paciente. ● Puede realizarse Triage de fundoscopía si el oftalmólogo está altamente entrenado en uso de guantes para separar los párpados, evitando colocación de blefarostato. Esto permite descartar presencia de Enfermedad Plus Posterior y vasos de zona II y presencia o sospecha de ROP Tipo 1 (grave). Ajustar calendario de pesquisas al tipo de método de Triage utilizado. ● En casos sospechosos se recomienda registro de imágenes retinales (Fig.1) con métodos de NO CONTACTO, como el Smartphone, que puede lavarse entre procedimientos con agua y jabón o colocarse en bolsas transparentes estériles de quirófano. Vincular las imágenes retinales a casillero correspondiente de Algoritmo ROP de la SP ROP. (Fig.2) ● Minimizar el número de exámenes oftalmológicos ajustándonos a las guías de Rop sobre pesquisa del recién nacido.

- Uso de la herramienta de puntaje ROPScore: Herramienta matemática de cálculo único para predecir el riesgo de desarrollo de ROP severa (tipo 1). Por encima de un punto de corte validado para cada centro permite disminuir la cantidad de exámenes a realizar en un niño que tenga un puntaje bajo. Evita exámenes repetidos que expongan al niño, familiares y personal de salud.

Utiliza parámetros sencillos: Edad gestacional, peso al nacer, recepción

Fig. 1. Oftalmoscopía Digital Indirecta e imágenes de ROP. Redes y Triage de Seguimiento. Su uso permite el uso de máscaras faciales.

Fig. 2. Algoritmo de diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la Sociedad Panamericana de ROP.

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Covid-19 Consultas en tiempos de

de transfusiones u oxigenoterapia hasta la semana en la que se calcula el score (recordar que estas variables deben anotarse como información binaria: corresponde anotar el número 1 (uno) si el niño ha recibido estas terapias y el número 0 (cero) si no las ha recibido. Además utiliza el peso que tiene el niño cumplida la semana en la que se calcula el ROPScore (que se elige durante la validación y debe permanecer siendo la misma luego de que se comienza a aplicar el score en la población). Esta herramienta puede ser utilizada por todo el personal de salud para Triage, y podría utilizarse para planeamiento de disponibilidad de recursos humanos, farmacológicos o técnicos. El cálculo puede ser realizado utilizando la app para smartphone ROPScore (Fig. 2) (ROPScore para Playstore, ROP Score 3 para APP store) que evita errores de tipeo y edición, y permite un cálculo rápido en la UCIN. Recordar que el punto de corte debe ser validado para cada UCIN (según punto de corte del Valor Predictivo positivo y negativo, para ajustar sensibilidad del estudio, utilizando una curva ROC). Recomendamos que la validación sea llevada a cabo mientras se realizan los screenings de acuerdo a las guías existentes (comparando resultados con el score) y luego de la misma, con un poco más de experiencia con el cálculo, se proceda a llevar a cabo la aplicación del score.

Fig. 2. App ROPScore. Utilidad en Triage ROP, para toma de decisiones y seguimiento en redes de trabajo.

Para consultas: Referentes de RED OROPAR.

- Desarrollar estrategias de comunicación entre equipos de salud y familia, para evitar las pérdidas de seguimiento. Vía Whatsapp, mail, recordatorios, uso de imágenes retinales para mejor seguimiento, adherencia a consultas y evaluación comparativa del equipo de salud.

- Se recomienda la promoción de Redes de Trabajo, relevos y planes de contingencia, ya que la ROP no espera a la cuarentena.

Organizar flujos de trabajo en relevos y cuarentena en equipos, con pesquisas cada 2 semanas alternándose. Organizar los equipos de tratamiento (médicos, recursos de tratamiento como equipos láser y logística de antiangiogénicos) para ofrecer oportunidades de tratamiento a los prematuros.

- Buscar respaldo médico legal con el equipo de la institución de salud. Crear reportes online en tiempo real a los decisores de niveles de atención superiores, para la mejor gestión en la toma de decisiones en ROP y seguimiento. Ej: Formularios Google Forms vinculados a Tabla de Excel. Permiten también configurar campos para subir imágenes. Utilidad del registro para respaldo médico legal.

Recomendaciones de consulta a oftalmopediatría durante la pandemia covid-19. (Fig.4) ● Uso de mascarillas y tapabocas en niños mayores de 2-3 años. ● En consulta ambulatoria un sólo acompañante, preferentemente padres o tutor legal. ● Pedir que durante los exámenes en neo no haya visitas de otras unidades presentes. ● No colocar máscaras faciales en bebés y niños pequeños porque puede provocar asfixia y resultar mortal.

A partir de los tres años los niños pueden necesitar una máscara en lugares públicos. Sin embargo lo más importante es el distanciamiento social y que los miembros de la familia se laven las manos antes de tocar al bebe o al niño pequeño.

- Uso de la Guía ante negativa de Obras Sociales en Diagnóstico y Tratamiento de ROP para gestionar autorizaciones oportunas de tratamientos. Comunicarse con: gruporop@gmail.com o el Referente de OROPAR de su Región, para ayuda en la resolución de estas contingencias.

Referencias bibliográficas:

Fig. 4. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil (SAOI).

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1-https://oftalmologos.org.ar/herramientas/guia-rop 2-Verbeek JH, Ijaz S, Mischke C, ét al. Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD011621. Published 2016 Apr 19. doi:10.1002/14651858.CD011621.pub2 3-Care Workforce During the COVID-19 Global Epidemic [published online ahead of print, 2020 Mar 12]. JAMA. 2020;10.1001/jama.2020.3972. doi:10.1001/jama.2020.3972 3-Eckert GU, Fortes Filho JB, Maia M, Procianoy RS. A predictive score for retinopathy of prematurity in very low birth weight preterm infants. Eye (Lond). 2012;26(3):400‐406. doi:10.1038/eye.2011.334 4-Cagliari, Patricia Zanotelli, Lucas, Vanessa Carvalho, Borba, Isabela Carolina, Leandro, Danieli Mayumi Kimura, Gascho, Carmem Luiza, Veras, Tiago Neves, Silva, Jean Carl, & Fortes Filho, João Borges. (2019). Validation of ROPScore to predict retinopathy of prematurity among very low birth weight preterm infants in a southern Brazilian population. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, 82(6), 476-480. Epub 12 de setembro de 2019.https://dx.doi.org/10.5935/0004-2749.20190093 5-Gabriela Saidman; Guillermo Monteoliva; Julio A Urrets-Zavalia. Headband-mounted holder for hands-free indirect fundoscopy through a smartphone. Investigative Ophthalmology & Visual Science September 2016, Vol.57, 6294. doi:https://doi.org/ 6- Guía de práctica clínica para el manejo de la retinopatía de la prematuridad. https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/34948/9789275320020_spa.pdf?sequence=6&isAllowed=y 7- Covid-19 acceso a la salud en tiempos de pandemia pautas para el cuidado de la salud perinatal y de la niñez 18 de Mayo 2020 Dirección de Salud Perinatal y Niñez; Dirección Nacional de Abordaje por Curso de Vida ; Ministerio de Salud, Argentina

CASOS CLÍNICOS

Melanoma coroideo como diagnóstico diferencial en hemorragia subrretinal de macroaneurisma retinal Autores: Dr. Pagani, Fernando S. (@dr.pagani.oftalmo); Dr. Miquel, Agustín (@dr_miquel); Dr. Paternostro, Lucas (@dr_paternostro).

Hospital Oftalmológico Santa Lucía

Introducción

Caso clínico

Los macroaneurismas retinales adquiridos son dilataciones redondeadas y fusiformes de las arteriolas retinales que ocurren dentro de los tres primeros órdenes de bifurcación de las mismas, fueron descriptos por primera vez como entidad clínica en 1973 por Robertson 1 .

Se presenta una paciente femenina de 72 años, que concurre por Guardia para una segunda opinión. Refiere disminución progresiva de la agudeza visual del ojo derecho, de siete días de evolución con alteración del campo visual superior asociada y trae un informe de evaluación realizado en otro Centro.

Existe una preponderancia en las mujeres a presentar esta condición y se asocia a hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus y alteraciones de los lípidos.

Suelen afectar entre la sexta y séptima década de la vida.

La arteria supratemporal es la más frecuentemente afectada, la mayoría de los casos suele presentarse de manera unilateral, pero existe un 10% de casos de bilateralidad.

Un estudio en Beijing estima que su frecuencia de presentación es de uno en 9000 2 .

Como las hemorragias subretinales pueden producir lesiones oscuras, simulando melanoma, aunque es muy poco frecuente, hay algunos casos reportados en la literatura de macroaneurismas retinales con hemorragias subretinales confundidos con melanomas uveales, enucleaciones innecesarias han sido realizadas incluso por estos errores diagnósticos 34 .

Sin embargo, un examen exhaustivo del fondo de ojo con oftalmoscopía binocular indirecta (OBI) minuciosa, ecografía ocular, retinofluoresceinografía (RFG) y un período de observación de la evolución de la lesión sospechosa nos pueden ayudar a realizar un adecuado diagnóstico.

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El informe mencionaba a la visualización de la fundoscopía del ojo derecho una imagen sobreelevada, con depósito de pigmento y hemorragias, aproximadamente de tres diámetros de papila sobre la arcada vascular inferior, compatible con melanoma, donde se le planteaba enucleación y, ante la negativa de la paciente, tratamiento con braquiterapia.

La paciente presentaba una mejor agudeza visual corregida en su ojo derecho de 20/400 y en su ojo izquierdo de 20/20, a la biomicroscopía en lámpara de hendidura, solamente presentaba como positivo catarata nuclear xx (LOCSIII) en ambos ojos. Presión intraocular por tonometría de Goldman en OD: 12mmdeHg, en OI de 14mmdeHg; el resto sin particularidades.

A la evaluación fundoscópica mediante oftalmoscopía binocular indirecta (OBI) del ojo derecho, observamos: disco óptico 0,3 BNR, afinamiento vascular generalizado, exudados y hemorragias para maculares, lesión de aproximadamente cuatro diámetros de papila, de coloración oscura con depósitos blanquecinos subretinal y hemorragias en su periferia, compatible con macroaneurisma retinal; el ojo izquierdo no presentaba ninguna particularidad.

La paciente concurrió con un informe, previamente mencionado, que contenía esta ecografía en modo B, sin su correlato, tan importante y necesario para hacer diagnósticos diferenciales e interpretación de un estudio que es dinámico, como lo es la ecografía ocular, donde se

Cavidad vítrea libre, no se observan lesiones sobre elevadas en ninguno de los cortes realizados.

señala una lesión sobreelevada de baja/mediana reflectividad, compatible con hemorragia subretinal.

Se observa afinamiento vascular generalizado, exudados y hemorragias paramaculares, lesión de aproximadamente cuatro diámetros de papila, de coloración oscura con depósitos blanquecinos subretinal y hemorragias en su periferia, compatible con macroaneurisma retinal,

Conducta • Se realiza ecografía ocular.

• Se realiza test de alergia a la fluoresceína.

• Se realiza retinografía color y angiografía con fluoresceína.

Ecografía OD

Retinografía (RG) OD

Retinografía (RG) OI En el ojo izquierdo no se observa ninguna particularidad, a excepción de afinamiento vascular y tortuosidad vascular, compatible con hipertensión arterial.

(RFG) OD

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CASOS CLÍNICOS Melanoma Coroideo Como Diagnóstico Diferencial en Hemorragia Sub-Retinal de Macroaneurisma Retinal.

La RFG demostró hipofluorescencia por bloqueo de la hemorragia retiniana e hiperfluorescencia del macroaneurisma retiniano. Observamos un signo conocido como “lighting bubble” (lámpara brillante) el cual es muy característico de los macroaneurismas retinales arteriales.

Conclusiones Hay que tener en cuenta en este tipo de presentaciones clínicas descartar en primer término patologías vasculares retinianas y los otros diagnósticos diferenciales del macroaneurisma retinal, como son: la enfermedad de Coats, la vasculitis retiniana con aneurismas y neuroretinitis (IRVAN), retinopatía diabética, retinopatía de Valsalva y telangiectasias retinales. En un primer momento puede ser confundido con un melanoma uveal, dado que las hemorragias subretinales de gran volumen que produce puede dar lesiones sobreelevadas y oscuras; pero con un interrogatorio completo, ecografía ocular en modo A y modo B y RFG, sumado a espectar el cuadro por una semana, podremos discernir correctamente el diagnóstico. Como corolario no debemos hacer diagnósticos de certeza, sin antes haber agotado los exámenes complementarios.

Referencias bibliográficas: 1. Robertson D. Macroaneurysms of the retinal arteries. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1973;77: OP55-OP67.

1. Xu L, Wang Y, Jonas JB. Frequency of retinal macroaneurysm in adult Chinese, Beijing Eye Study. Br J Ophthalmol 2007;91:840–1.

1. Cibis GW, Fratkin J. Hemorrhage into retinoschisis diagnosed as a malignant melanoma. Am J Ophthalmol. 1979;87:96-97.

1. Perry HD, Zimerman LE, Benson WE. Hemorrhage from isolated aneurysm of a retinal artery: report of two cases simulating malignant melanoma. Arch Ophthalmol.

1977;95:281-283.

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RETINA

Vitrectomía en desprendimiento de retina pseudofáquico ¿Cuándo y cómo decidir usar gas o aceite de silicón como método de tamponaje?

Autores: Dr. G. Gómez Caride, Dr. N. Barbieri, Dr. A. Colantoni, Dra. A. Bonamino.

Los mecanismos que favorecen la adhesión de la retina neurosensorial al EPR son la interdigitación de los fotorreceptores con microvellosidades del EPR, la matriz interfotorreceptora y la bomba coroidea. Los factores que alteran estos mecanismos son la licuefacción vítrea, rupturas retinianas con o sin tracción vitreorretinal.

25G o 27G, permite una buena recuperación para el paciente en un menor período de tiempo. Independientemente del tipo de desprendimiento de retina que se nos presente, la VPP es de elección en muchos Centros Oftalmológicos de relevancia a nivel mundial. Para ello, existen varios tipos de tamponamientos, que van a hacer

Imagen dónde se observa el regma principal y el flameo retinal

La actual vitrectomía por pars plana (VPP) con el objetivo de re-aplicar la retina, ya sea con calibres de 23G,

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utilizados según el desprendimiento de retina que se nos presente. El primero que desarrollaremos es el gas.

Gases intraoculares Los de mayor elección por parte de los cirujanos vitreorretinales hoy en son: el aire, el gas SF6 (Hexafluoruro de azufre) y el gas C3F8 (Perfluoropropano). Su elección va a depender del tipo de paciente y post operatorio que queremos arribar.

Si la burbuja de gas es de mayor tamaño que la ruptura retinal, gracias a su tensión superficial, evita su paso a al espacio subrretinal.

Gases usados en cirugía vitreorretinal:

Los gases se pueden clasificar en expansibles y no expansibles.

Hay distintas características que deberíamos tener en cuenta a la hora de hacer nuestra elección: El arco de contacto: es el área de contacto que burbuja de gas intraocular con la retina neurosensorial, medida en grados. La fuerza generada entre el arco de contacto y la retina es mayor a nivel del vértice.

Al impedir el pasaje de liquido desde la cavidad vítrea hacia el espacio subrretinal, el líquido subrretinal es bloqueado pudiendo ser absorbido por el EPR y la coroides.

Otra de las características de los gases es que generan una fuerza de flotación, definida por la diferencia de presión que se ejerce en la parte superior en inferior del objeto (es este caso el gas) inyectado, que empuja la retina neurosensorial sobre el EPR. La fuerza de flotación del gas es 10 veces mayor con respecto al del aceite de silicona, en un mismo volumen.

Hay que tener en cuenta que los gases pueden aumentar la PIO si la capacidad de flujo de salida no puede adaptarse al cambio de volumen mientras se expande la burbuja en la cavidad vítrea.

La dilución entre el aire y los gases, como el SF6 y el C3F8, disminuyen la probabilidad de hipertensión ocular.

La funcionalidad de la burbuja de gas intraocular es acercar la retina neurosensiral al EPR (Epielio Pigmentario de la Retina) proporcionando un taponamiento interno.

La inyección de los gases en la cavidad vítrea es de elección en aquellos pacientes con desprendimientos de retina superiores ya que la burbuja ejerce una fuerza sobre la retina en posición supina. El arco de contacto se adapta a la retina superior y es plano en la retina inferior.

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RETINA Vitrectomia en desprendimiento de retina pseudofáquico.

El aceite de silicón tiene una densidad de flotación menor que la del líquido, motivo por el cual se dirige siempre hacia la parte superior por gravedad, variando con el posicionamiento del paciente.

Tamponamiento con gas y endolaser rodeando regma

Se los clasifica según su peso molecular y viscosidad. Existen de 1000, 3000, 5000 mPas y tienen una índice de refracción de 1.4. Existen mezclas de aceite de silicón y perfluoro-carbono, siendo más pesados que los aceites convencionales. Éstos como característica distintiva, pierden gran parte de la capacidad de flotación. Los aceites de silicona, en su mayoría, son utilizados en los desprendimientos de retina complejos con PVR (Proliferación vítreorretinal), desgarros retinianos gigantes, retinitis víricas y retinopatía diabética proliferativa.

Las complicaciones relacionadas con el uso este tipo de tamponamiento son: hipertensión ocular, glaucoma, opacidades del cristalino, queratopatía, gas subrretinal, entre las más frecuentes.

Aceites de silicona Los aceites de silicona también generan una presión de taponamiento, aunque menor que los gases.

La superficie de taponamiento varía en función del tamaño y forma de la burbuja, ejerciendo al igual que los gases, más fuerza en el vértice.

La tensión superficial de los aceites de silicón es menor con respecto a los líquidos (flota en agua) y a los gases.

Brillo del aceite de silicon en una foto anerita

Brillo característico del aceite de silicon en el fondo de ojos

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La utilizacion de aceite de silicon nos predice, en algún punto, un nuevo procedimiento para su extracción.

Es de vital importancia hablar previamente con el paciente, explicarle el cuadro, que el desprendimiento de retina no debe esperar para ser resuelto y la gravedad que presenta. Se debe informar sobre riesgos de redesprendimientos futuros, acelaración en los tiempos de la formación de catarata vinculada con la vitrectomía y probabilidad de varias intervenciones.

A la hora de elegir gas o aceite, el tipo de desprendimiento de retina, ubicación del regma, largo axil, intervenciones previas, tipo de paciente, edad, comorbilidades, factores predisponentes, antecedentes familiares, etc., resultan fundamentales.

Aceite de silicon emulsificado en CA, denominado “hipopion invertido”

Pacientes con redesprendimientos de retina, desprendimientos de retina complicados, retinopatía diabética proliferativa grave, es recomendable colocar aceite de silicón como método de tamponaje.

Existen indicaciones relativas para tamponar con aceite de silicona como: pacientes que no pueden cumplir posicionamiento, aquellos que deban viajar en avión, ya que los gases se expanden en altura (por la presurización de la cabina aérea).

Si nos enfocamos en la retinopatía diabética proliferativa, los aceites disminuirían la probabilidad de hemorragias postoperatoria, además de inhibir la neovascularización del segmento anterior al dificultar la liberación de factores vasoproliferativos.

Dos aspectos a considerar en cuanto a los aceites de silicón, el primero es la capacidad de eliminar la proliferación bacteriana disminuyendo así el riesgo de endoftalmitis y, el segundo es el menor riesgo de hipotonía postoperatoria.

Cuando tamponamos con aceite, el porcentaje de formación de cataratas aumenta, presentándose, por lo general, entre los 3 meses y 2 años del postquirúrgicos.

Pasado determinado tiempo de la colocación del aceite de silicón en la cavidad vítrea, hay un proceso denominado emulsificación, esto es mezcla de dos liquidos inmiscibles más o menos homogéneos. Considerado una desventaja ya que puede penetrar en el espacio subrretinal, migrar hacia la cámara anterior, generando daño endotelial y glaucoma.

Referencias bibliográficas: 1-Jack J. Kanski, Bowling: Oftalmología clínica, 7ª edición, 2012., 2- American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration. San Francisco, CA 2008.

3- La Heij EC, Hendrikse F, Kessels AG. Results and complications of temporary silicone oil tamponade in patients with complicated retinal detachments. Retina.

2001;21(2):107-14. 37., 4- Falkner CI, Binder S, Kruger A. Outcome after silicone oil removal. Br J Ophthalmol. 2001 Nov;85(11):1324-7. 38.

5- The National Eye Institute. The Silicone Study. 2005. 39. , 6- Wolf S, Schon V, Meier P, Wiedemann P. Silicone oil-RMN3 mixture ("heavy silicone oil") as internal tamponade for complicated retinal detachment. Retina.

2003 Jun;23(3):335-42.

7- Guías de práctica clínica de la SERV. Tratamiento del desprendimiento de retina regmatógeno. 2010 8- Stephan J. Ryan. Retina. Volume 3. Editorial Marban. 2009.

9- Keyal K, Liao X, Liu G, Yang S, Wang F Post-vitrectomy cataract acceleration in phakic eyes: a review.

10- Shousha MA, Yoo SH Cataract surgery after pars plana vitrectomy. Curr Opin Ophthalmol. 2010 Jan;21(1):45-9. doi: 10.1097/ICU.0b013e32833303bf.

Review Discov Med. 2017 Dec;24(134):305-311. Review.

11-Ryan - Retina Vol. 3º Cirugía.

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OFTALMOPEDIATRÍA

La disminución de la progresión de la miopía en niños: disminuyendo el crecimiento axil con el uso de hipotensores oculares y atropina 0.01% superdiluída Autor: Dr. Carlos A. Kotlik. Jefe de Servicio de Oftalmología, Hospital Notti, Mendoza. Profesor Adjunto Área Oftalmología, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Cuyo.

Director Médico Centro Oftalmológico Kotlik, Mendoza.

Palabras Clave: Miopía; Largo axil del ojo; carteolol, dorzolamida; Crecimiento absoluto y crecimiento relativo o porcentual.

Abstract: Se demuestra disminución de la progresión de la miopía en 3 grupos tratados, uno con carteolol al 1% una vez por día, otro con dorzolamida y un tercero con atropina al 0.01% también una instilación diaria. Se repasan estudios extranjeros que no corroboran este efecto y se observa una diferencia entre el crecimiento absoluto y el relativo, o sea entre la progresión absoluta o la progresión relativa al estado anterior al tratamiento. Se considera que con este tipo de herramientas estadísticas se confirmarían también en los estudios extranjeros nuestros resultados. Se recomienda el uso de hipotensores oculares en niños para disminuir la progresión de la miopía.

Instituciones: Área Oftalmología, Facultad de Ciencias Médicas UNCuyo; Hospital Materno-Infantil Humberto Notti; Centro Oftalmológico Kotlik Mendoza.

Introducción Se define miopía como la situación en que el punto remoto del ojo esta delante de él. O sea, que el ojo sin acomodar solo puede enfocar a una determinada distancia delante de éste. Mientras más cerca, mayor será la miopía. Si enfoca a un metro se llama miopía de una dioptría, a 50 cm de 2 dioptrías, a 33cm 3 dioptrías etc. Desde ese punto llamado remoto el ojo puede acomodar su cristalino y enfocar aún más cerca pero no puede enfocar más lejos que su punto remoto. Esto ocurre porque el largo axil es mayor y la imagen que viene de más lejos cae delante de la retina.

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Las miopías se clasifican en: “de curvatura” cuando el largo es estadísticamente normal pero la curvatura de la córnea es muy aguda y por lo tanto “queda largo“ el ojo; “de índice” cuando el índice de refracción del cristalino es mayor que lo normal y aunque el largo sea normal vuelve a quedar desenfocado; y finalmente “miopía axil” cuando es el crecimiento en el eje horizontal el que está fuera de los valores estadísticamente normales.

La miopía llamada patológica, que provoca degeneraciones en retina que predisponen a desprendimientos, ma-

culopatías o hemorragias son siempre axiles y empiezan en la infancia. El ojo nace hipermétrope ya que es corto y va creciendo conforme pasan los años hasta adquirir el largo del adulto, a los 15 a 20 años: aprox 23.5mm según las poblaciones.

La miopía es, por lo tanto, un serio problema de salud pública, que comienza a desarrollarse en la infancia y conforme crecen los segmentos corporales del organismo armónicamente. Sin embargo, el ojo puede estirarse demás y a partir de los 6 años volverse miope. Miopía que aumentará hasta que termine el crecimiento corporal de ese niño-adolescente después de los 20 años.

Dicho crecimiento, termina, por lo general, antes en las mujeres que en los varones ya que el desarrollo de estas últimas empieza y concluye antes que aquellos. Se ha postulado, que todos los factores que influyen en el crecimiento corporal influyen también en el desarrollo de la miopía axil, como por ejemplo la influencia de la GH hormona del crecimiento durante la pubertad-adolescencia, pero no se ha podido desmostrar.

Se sabe también que en el estado adulto, la mayoría de los ojos son emétropes (normales, enfocados), y en la distribución de enfoques no se respeta la curva de Gauss, dada por el azar, sino que se observa una distribución en que los normales son muchos más y la curva recibe el nombre de leptocúrtica. Esta curva descripta en los años 60 ya determinó que debería haber un mecanismo activo de emetropización de los ojos en los que el crecimiento viene dado por el enfoque y la armonización de la curvatura corneal, cristalineana y los índices de refracción de todos los medios ópticos del ojo.

En otras palabras, sabemos que durante la infancia y adolescencia el ojo crece lo que debe crecer y se desarrollan sus partes ópticas para normalizarse, emetropizarse, para enfocar solo de lejos sin necesidad de gafas1 .

DISTRIBUCIÓN LEPTOCÚRTICA

Todas las teorías que postulaban los esfuerzos acomodativos como generadores de miopía no han podido confirmarse. Desde el “ATOM 2, “Atropine treatment of Myopia 2”, con dosis ínfimas que no traen efectos colaterales a los pacientes, sabemos que esta droga funciona no como parasimpáticolítica en la acomodación sino que evita la progresión de la miopía también en aves que no tienen receptores muscarínicos. Se sospecha que es a través de las células amácrinas. También se han usado lentes bifocales en niños que mirando por el segmento de cerca no necesitan acomodar y así se retrasa la progresión de la miopía.

1 Por esta razón de la emetropización es que no deben recetarse los llamados lentes de descanso para astenopías en niños que transcurren la etapa de crecimiento y normalización activa.

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OFTALMOPEDIATRÍA La disminución de la progresión de la miopía en niños: disminuyendo el crecimiento axil con el uso de hipotensores oculares.

Muchos trabajos en animales han demostrado que la distensibilidad de la esclera posterior es mayor que la anterior. En 1990 Tokoro publicó en el Journal of Ocular Pharmacology que el espesor de la esclera de monos macacos con miopía por sutura de párpados era menor el polo posterior que en el ecuador; que la extensibilidad de la esclera de conejo como respuesta al aumento de presión intraocular era también mayor en el polo posterior que en limbo; y que en ojos humanos la respuesta a las variaciones posturales de presión era diferente en miopes que no en miopes. En base a estos datos, muchos autores, incluyendo a éste y sus colaboradores, sugieren que la PIO (Presión Intraocular) es uno de los factores principales (“estímulo”) en el crecimiento en el eje anteroposterior del ojo.

Propósito Se desea evaluar la influencia de la PIO (Presión Intraocular), en el crecimiento axial de los ojos de los niños para disminuir la progresión de la miopía a través del enlentecimiento de la elongación de los ojos en niños y compararlo con el efecto de la atropina superdiluída.

Por ello diseñamos este trabajo y es nuestra intención aportar nuestra experiencia en este tema.

1) Presentamos en Dallas, EE.UU., en octubre del 2000 en el Congreso de la ASOU (American Academy for Ophthalmic Ultrasound) y en el Congreso Panamericano de Oftalmología en Buenos Aires en el 2001, los primeros datos comparando la progresión de la miopía en un grupo control y otro tratado con hipotensores del tipo de los betabloqueantes (carteolol 1%). Se nos criticó que el efecto benéfico podía ser por una propiedad de la droga usada y no por su efecto hipotensor, ya que existen trabajos usando otros hipotensores que señalaban que no enlentecía la progresión del crecimiento axil.

2) Es por ello que desde 2002 hasta principios del 2009 realizamos el mismo trabajo, pero esta vez con dorzolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica que nada tiene que ver con los betabloqueantes, pero que comparte con ellos el efecto hipotensor ocular.

3) Luego del “WOC” (World Ophthalmological Congress) de febrero de 2016 en Guadalajara, volvimos a realizar los mismos estudios con atropina 0.01%.

4) A su vez, revisamos algunos trabajos extranjeros en los que no se había encontrado mejoría en la progresión para ver finalmente como se produce el avance del largo axil y por ende de la miopía.

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Materiales y Métodos 1) Carteolol: Se trata de un estudio prospectivo realizado en Mendoza, desde marzo de 1994 a noviembre de 2000. Estudiamos 95 ojos con un error refractivo bajo cicloplegia mayor de –1.5 D en niños de 5 a 12 años. Se midió cuidadosamente la Longitud Axial (AL: Axial Lenghth) del ojo y las mediciones parciales del vítreo, cristalino y cámara anterior con ecometrías ultrasónicas (A scan). En algunos casos que no se pudo medir por contacto se hizo transpalpebral restándose 1.5 mm por el espesor del párpado, repitiéndose del mismo modo en todos los controles posteriores. Se convino en no someter a anestesia general en ningún caso por motivos de este estudio para la toma de PIO ni para la ecometría.

Asimismo, se siguió el error refractivo bajo cicloplegia y manifiestamente cuando se pudo. Todo paciente con otra patología fue descartado del estudio.

Dividimos los pacientes en dos grupos (Grupo c = control y Grupo β = tratado con betabloqueante).

El primer grupo no fue tratado y el segundo recibió carteolol 1% diariamente. Comparamos grupo tratado con carteolol (β) contra control (c) al año y a los 3 años.

A los 3 años de los 95 ojos que midiéramos al año quedaban 39. Consideramos el transcurso de un año con un rango desde los 11 meses hasta los 13, y el de los 3 años desde los 33 hasta los 39 meses.

Los valores absolutos de las diferencias de largo como de refracción miópica, en milímetros o Dioptrías (como se ha hecho en estudios parecidos) no pueden ser agrupados y estudiados estadísticamente debido a la naturaleza logarítmica de este crecimiento: Si un niño parte de 5.00 D, y al cabo de un año se va a 6.50 D, o sea, que creció 1.50 D, no puede compararse con aquel que también creció 1.50 D pero empezó con 1.5 D y terminó en 3.00 D; ya que este último duplicó su error y aquel solo lo aumentó un 30%. Lo mismo ocurre con los largos axiles ya que no es lo mismo pasar de 20 mm a 22 que de 26 a 28 aunque el aumento en milímetros sea siempre de 2. Es el mismo concepto por el que debemos usar carteles logarítmicos para la toma de la Agudeza Visual y no aritméticos, si queremos comparar nuestros resultados... Por lo tanto, tuvimos que tomar una medición en un número abstracto sin unidades que sí podemos comparar unos con otros.

Es así como definimos la Tasa de Crecimiento Ocular = diferencia de largos axiles dividido primer largo (Gr=(L2-L1)/L1); y Tasa de Progresión de Miopía = diferencia de refracciones dividido primera miopía (Mp=(R2-R1)/R1). Al dividir la diferencia sobre la primera magnitud estamos en realidad comparando porcentajes de cambio: de elongación, crecimiento y de aumento de la refracción, miopización o progresión de la miopía. Estas magnitudes dependen de la magnitud primera y ya no son diferencias absolutas.

El estudio estadístico de estos dos grupos al cabo de uno y tres años se realizó a través del TEST de ANOVA. No se pueden comparar mediante el chi cuadrado o los simples promedios por estar involucradas dos variables. El tiempo por un lado y el tratamiento o no en el otro. Consideramos significativa una diferencia con α<0.05 (α<5%).

2) Dorzolamida: Se trata de un estudio prospectivo realizado en Mendoza, desde marzo de 2001 a julio de 2009. Estudiamos 115 ojos en condiciones similares al estudio con carteolol que mencionamos ut supra. Todos los pacientes fueron tratados con dorzolamida (dorlamida® o trusopt®).

Fueron todos comparados contra el grupo control que ya teníamos del estudio anterior.

A los 3 años de los 115 ojos que midiéramos al año quedaban 53. Consideramos el transcurso de un año con un rango desde los 11 meses hasta los 13, y el de los 3 años desde los 33 hasta los 39 meses igual que con el carteolol. Se midieron valores relativos y no absolutos como explicamos en el caso anterior y definimos Tasa de Crecimiento Ocular como la diferencia de los largos axiles dividido el largo del primero Gr=(L2-L1)/L1)2 ; y Tasa de Progresión de la Miopía como diferencia de refracciones dividido la primera miopía (Mp=(R2-R1)/R1).

Igualmente, al cabo de uno y tres años se realizó el TEST de ANOVA. Igual que antes no se pueden comparar mediante el chi cuadrado o los simples promedios por estar involucradas dos variables. El tiempo por un lado y el tratamiento o no en el otro. Consideramos significativa una diferencia con α<0.05 (α<5%).

3)Atropina superdiluída 0.01% Luego de las conferencias de Andrzej Gryzbowski, durante el “WOC” (World Ophthalmological Congress), en Guadalajara en febrero de 2016, empezamos a usar la atropina en estas dosis casi homeopáticas que no interviene en la acomodación, ya que funciona también en ojos de aves que no tienen receptores muscarínicos en el músculo ciliar. Se estudian desde febrero de 2016 a febrero de 2020 en Mendoza. Medimos 93 ojos a un año siguiendo los mismos parámetros que hicimos para el carteolol y para la dorzolamida, y 48 ojos con 3 años de seguimiento que cumplían los criterios de inclusión planteados anteriormente.

4) Revisión de estudios extranjeros: Se revisaron los siguientes 3 estudios anteriores que consideran poco significativo el efecto reductor de la progre2

sión de la miopía con uso de hipotensores: (Se coloca el nombre del estudio, los autores y las conclusiones) 1) Myopia progression in young children • Hanne Jensen Copenhagen 1991. Acta ophthalmologica Scandinava.

• “Children with a high risk treated with timolol had a lower rate of progression compared to the controls although this was not significantly” 1) “The role of pharmaceutical agents in japanese studies” • Akio Hosaka ; Asahikawa Medical Collage Acta Ophthalmologica 1988 • The results did not indicate any favourable effect regarding myopia progression.

2) Can timolol reduce the progression of myopia?

• E. Goldshmidt , H Jensen Marushak y Oestergardt 1981 • “No significant change was seen…”

En los tres estudios se usó el timolol y se consideró que los valores no fueron estadísticamente significativos, por lo que se desestimaron estas drogas.

Sin embargo, al revisarlos observamos que las pruebas matemáticas (Test de Wilcoxon, Mann Whitney, etc.) son incontrovertibles, pero los valores que fueron sometidos a evaluación por el especialista en esta rama de la aritmética, fueron los que llamamos valores absolutos y no relativos.

En los 3 estudios se comparan crecimientos de los ojos control contra los tratados y aumento de la miopía en éstos contra aquellos; y si bien da en los tres, una reducción leve de la progresión ésta no es estadísticamente significativa. Esto es que los valores absolutos en mm (milímetros) de crecimiento de los ojos tratados contra los controles, como así los valores en dioptrías de los tratados contra los controles no son diferentes. Pero ya explicamos anteriormente la necesidad de hablar de razones, de tasas, de porcentajes de crecimiento o de progresión y estas medidas relativas a como empezó deberían ser muy diferentes.

En resumen, si un ojo creció 0.2mm y partió con un largo de 22mm o partió con un largo de 24mm, siempre aumentó la misma cantidad: 0.2mm pero representa un distinto valor si lo veo como 0.2mm/22mm =0.009 que si lo veo como 0.2mm/24mm=0.008333. No es lo mismo que un ojo de 29 mm crezca 0.3mm que si un ojo de 18mm crece la misma cantidad, 0.3mm.

El porcentaje de crecimiento en el segundo caso es muy superior al primero (1.66% contra 1%).

Gr= Growing Rate, Tasa de Crecimiento, la terminología inglesa es la de uso corriente internacional

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OFTALMOPEDIATRÍA La disminución de la progresión de la miopía en niños: disminuyendo el crecimiento axil con el uso de hipotensores oculares.

Discusión y Resultados Como ocurrió con los resultados parciales presentados en el año 2001, fue muy difícil cumplir normas estrictas respecto a la inclusión de los casos en la estadística ya que no todos los pacientes tenían las mediciones en los tiempos convenidos en este trabajo.

La inmensa mayoría fue realizado con pacientes privados y en nuestro medio es muy difícil hacer coincidir los turnos con estos requisitos cuando hablamos de tiempos de 1 y 3 años ya que siempre se atrasan o adelantan algunos meses lo que indefectiblemente sesgaría resultados y deben pues ser dejados de lado.

Si bien hemos medido mucho más que 95 niños, con carteolol y 115 con dorzolamida sólo ellos, cumplieron los requisitos de inclusión: ser medidos dentro de los 11 y 13 meses. A los 33 y 36 meses quedaron solo 39 y 53 respectivamente debido a la falta de cumplimiento de las citas en muchos casos.

Asimismo, se les tomó la presión Intraocular con tonómetro aplanático de Lámpara de hendidura cuando se pudo o de mano en su defecto, pero la variabilidad de estas mediciones “intra test” era muy amplia ya que es muy difícil lograr mediciones confiables en chicos pequeños que era nuestro grupo etario.

Sin embargo, las mediciones ecométricas resultaron mucho más reproducibles y el error “intra test” fue muy pequeño con la salvedad de tener que hacerlo transpalpebral en los casos que no se logró la colaboración para un estudio confiable transcorneal. En nuestro estudio no vimos cambios estadísticamente significativos en la presión intraocular, en cambio sí de las otras variables aquí estudiadas.

De todas las mediciones, cámara anterior, cristalino y humor vítreo, solo se apreció elongación a nivel de este último, siendo muy variables y azarosos los cambios de las mediciones anteriores.

Por otro lado, la seguridad en la medición axil con respecto a las mediciones parciales (error intra test) fue mucho mejor, por lo que decidimos solo tomar en cuenta el valor total. Así también en muchos casos no se obtuvieron resultados parciales confiables, pero sí de largo total. De cualquier manera, se observa claramente una importancia especial del crecimiento del Vítreo.

No tuvimos ninguna queja de los pacientes o los padres como efecto colateral ni con carteolol ni con dorzolamida ni con atropina en estas dosis fuera del ardor de la instilación.

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OFTALMOPEDIATRÍA La disminución de la progresión de la miopía en niños: disminuyendo el crecimiento axil con el uso de hipotensores oculares.

El estudio estadístico considera por lo tanto a los grupos tratados de los controles como significativamente diferentes con un error α menor al 5%. (ANOVA) Los grupos β (carteolol), y d (dorzolamida) son idénticos entre sí no obteniéndose diferencias estadísticamente significativas ni al año ni a los 3 años. Los grupos tratados con atropina parecen ser más efectivos aun que los hipotensores, pero los números no son aún concluyentes y es necesario realizar más investigaciones en este punto.

Sí, podemos afirmar que tanto hipotensores como atropina son efectivos contra el grupo control

japonesas que querían criar a una hija para geisha, les colocaban zapatitos muy ajustados para así lograr que el pie de esas niñas no creciera... Esto se hizo durante siglos en Japón.

En otras culturas de Asia y África algunas niñas mujeres usan anillos en el cuello para así estirar y aumentar el crecimiento de esta parte del cuerpo... ¿Por qué no suponer que, bajando la presión del ojo, aunque levemente estamos apretando o ajustando el ojo o simplemente quitando su estímulo de crecimiento normal? A esto le llamamos Efecto Geisha ...

En la Revisión de los tres casos de la literatura se observa que los autores han discriminado por sexo, por edades y han llevado a cabo mediciones minuciosas, pero han tratado los valores absolutos y no relativos.

Conclusiones Se redujo tanto la elongación ocular como la progresión de la miopía muy significativamente con el uso diario de Carteolol 1% 3 (elebloc® 1%; poenglaucol® 1%; glauteolol® 1%; o de la dorzolamida (dorlamida® y trusopt®) en niños. No hubo efectos indeseables fuera del ardor a la instilación por 2 o 3 minutos.

Aparentemente, la reducción de la elongación axial es debido a la reducción del recimiento de la esclera axil (Vítreo), sin poder especificar cambios en cámara anterior o cristalino: esclera ecuatorial o limbar.

Durante mucho tiempo postulamos que este cambio se produce por la variación de Presión Intraocular, ya que las dos drogas usadas (βBloqueantes e inhibidores de la anhidarasa carbónica) tienen mecanismos de acción totalmente diferentes compartiendo solo el carácter de hipotensoras oculares.

El cambio de presión no pudo ser registrado y los cambios de elongación considerables.

Creímos que la Presión Intraocular por lo tanto constituía un disparador ante otros estímulos pero nunca fue confirmado y en cambio hoy postulamos que los hipotensores actúan en la larga cadena de mediadores químicos de la retina a la esclera pasando por la coroides, para estimular engrosamiento coroideo o disminuir la distensibilidad del colágeno escleral.

Creemos que es posible dominar el crecimiento de los diferentes segmentos corporales como nos lo enseña la historia de las diferentes culturas humanas: Las madres 3

Por el momento, creemos muy recomendable hacer ecometrías de rutina en todos los niños miopes para así monitorizar el crecimiento ocular y no solo seguir el error refractivo, ya que los datos que se obtienen son perfectamente reproducibles.

En este sentido y ante la ausencia de contraindicaciones para la realización de la medición ultrasónica creemos que también los niños hipermétropes debieran medirse rutinariamente con el mismo fin, y así conocer mejor las variables del crecimiento del ojo.

Los autores que estudiamos y probablemente muchos otros que no han encontrado efecto en los hipotensores y sí en los cicloplégicos como la atropina, creemos que no han comparado diferencias relativas sino absolutas como hemos abundado en el punto anterior. Por ello, creemos muy importante tener siempre en cuenta valores relativos, o logarítmicos en nuestros estudios ya que sabemos que hasta la misma Agudeza Visual tomada con los tan comunes carteles aritméticos produjo y produce grandes errores en estudios justamente por el mismo tipo de

El autor no tiene ningún interés comercial en el uso de ninguno de los productos que se mencionan.

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error que el que pensamos se encuentra en la literatura por el uso de estos hipotensores.

Finalmente, recomendamos muy fuertemente este tratamiento en todo niño con miopía demostrable por esquiascopía en edad de crecimiento hasta que comprobemos no más crecimiento en otros segmentos corporales, como por ejemplo mantener la

talla del zapato etc. La ortoqueratología, los bifocales, los multifocales y las gotitas oftálmicas acompañadas de uso de letras blancas contra fondo negro (como en los viejos pizarrones negros con tiza blanca) y estar al aire libre han demostrado su utilidad beneficiosa en disminuir la progresión de la miopía y todos deben usarse.

Referencias bibliográficas: 1. Actas VIII Congreso de la federación Mundial de ultrasonografía en Medicina y Biología Capítulo de Oftalmología; Buenos Aires Setiembre 1-5 1997 2. American Society of Ophthalmic Ultrasound, Actas Annual Meeting 2000 3. Akio Osaka. The role of pharmaceutical agents Japanese studies. Acta Ophthalmologica 1988 Supplement 185 4. Alvarez E. Conceptos de Bioestadística C.R.I.C.Y.T . Mendoza 1990 5. Arranz-Marquez E, Teus MA; Glaucoma primario de ángulo abierto, Relación entre la longitud axial del ojo y el efecto hipotensor del Latanoprost; Ateneo Oftalmológico Diciembre 2003. University of Alcala, Hospital Oftalmológico Internacional de Madrid.

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REFRACTIVA

Monomultivisión Autor: Dr. Roberto Mansur.

Centro Integral de la Visión. Campana, Argentina. rmmansur@gmail.com

El título de este artículo hace referencia al abordaje utilizado para la presbicia cuando queremos utilizar una instancia que nos parece superior a la monovisión pseudofáquica convencional, evitando la mayoría de los efectos secundarios de la multifocalidad bilateral.

La Presbicia es una condición relacionada con la edad que impide a muchas personas realizar tareas cercanas y les afecta de esta manera la calidad de vida.

Corregir esto permanece como un gran desafío para la cirugía refractiva, no existiendo a la fecha una solución ideal.

La corrección más utilizada en este momento puede realizarse sobre la córnea o sobre el cristalino.

En este artículo vamos a referirnos exclusivamente como ya mencionamos a la corrección sobre el cristalino, mediante cirugía reemplazando el mismo por una lente intraocular.

El manejo de algún grado de corrección cercana con lentes intraoculares monofocales se realiza clásicamente calculando el ojo dominante para plano, visión lejana, y el no dominante apuntando a esfera de -1.5 DPT. Esto se ha dado en llamar “Monovisión”, aunque algunos autores americanos han propuesto en su momento el término “Multivisión”, que sonaría más amigable a oídos de los pacientes.

De esta manera en visión binocular se logra una independencia bastante buena de lentes tanto de lejos como de cerca, mejorando la calidad de vida de algunos pacientes.

Aún si falláramos en la determinación de la dominancia ocular, o no fuera posible realizarla, hay publicaciones

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de muy buen porcentaje de adaptación a monovisión cruzada, esto es, ojo no dominante para lejos.

Aquí de lo que hablaremos es de multifocalidad en el ojo no dominante y monofocalidad en el dominante, procedimiento que en algunas pocas publicaciones que existen denominan “Monovisión híbrida” y que nosotros proponemos llamar “Monomultivisión”, que nos parece un nombre que describe bastante bien esta forma de abordar la Presbicia.

Muy importante la selección del paciente, como todo procedimiento quirúrgico ,y que además aborda corrección de visión cercana, con lo cual se va a sacrificar inevitablemente calidad de visión lejana.

En general son de refracción emétropes a hipermétropes, mayores de 55 años, que desean independencia de anteojos cercanos, activos, independientes, que conducen de dia y de noche, etc.

No ofrecemos cirugía de cristalino a pacientes miopes con disfunción cristaliniana. Solamente con opacidades que interfieren en su función visual significativamente Los estudios previos oftalmológicos que se realizan son: 1) Consulta oftalmológica básica completa ( no nos extenderemos en esto) con especial importancia en agudeza visual sin y con corrección, el monto de la corrección y la dominancia ocular 2) OCT de mácula, nervio óptico y examen de retina periférica

3) Biometría óptica.

4) Topografía corneal con mapa paquimétrico y estudio de astigmatismo.

5) Recuento de células endoteliales 6) Descartar alteraciones importantes de film precorneal.

De acuerdo a los resultados, podemos solicitar o no otros estudios complementarios Luego de esto dedicamos el tiempo necesario para hablar con el paciente extensamente, haciendo especial énfasis en el concepto de calidad y cantidad de visión, hablando de la pérdida de calidad visual que se experimenta con la multifocalidad versus aumento en la cantidad de visión cercana e intermedia.

1) No pensar en fecha de cirugía del segundo ojo, el dominante si su ametropía es por ej. de 0 a +1.5 y ese ojo no tiene opacidades cristalinianas que perjudiquen la visión. De hecho, en pacientes con menos de 1 DPT positiva, directamente le recomendamos operar un solo ojo si el ojo dominante tiene buena agudeza visual no afectada por cataratas significativa.

2) Si la ametropía es alta y cuanto mayor sea esta, advertimos que el segundo ojo va a tener que ser intervenido con algunos días de diferencia, clásicamente una semana, y que en ese interín vamos a tener que tomar la decisión de mono o multifocalidad en el segundo ojo. Cada caso es distinto; si vemos al paciente con muchas dudas o nosotros dudamos le proponemos algo que dimos como posibilidad antes de todo el proceso, que es utilizar una lente de contacto permanente hasta tener la decisión tomada. Muy rara vez hemos utilizado este recurso 3) De la conversación con el paciente, su funcionalidad cercana y su visión lejana postoperatoria encaramos el segundo ojo con lente multifocal o monofocal, siendo en nuestra experiencia alrededor de 40% de pacientes que optan por esta última.

4) Si nuestra decisión es monofocalidad para el segundo ojo, advertimos al paciente que lo que va a conseguir es una “visión cercana social”, o sea, independencia de lentes aéreos cuando más nos molesta llevarlos, pero que va a tener que utilizarlos en lecturas prolongadas o trabajos prolongados con ordenador. Aún así, esto último muchas veces no se da, y la persona adquiere independencia total.

Si percibimos dudas, agendamos una nueva consulta para aclararlas.

Precisamente, los pacientes con monomultifocalidad que dan origen a este artículo, son aquellos que terminan con LIO monofocal en ojo dominante y multifocal en no dominante.

Estos pacientes tienen como ventaja mejor agudeza visual lejana con mayor conservación de fusión y estereopsis, y mejor agudeza visual cercana que con monovisión convencional. (Figuras 1, 2 y 3 )

Si estamos de acuerdo, proponemos cirugía en el ojo no dominante con lente trifocal, y de acuerdo a su ametropía previa y a su ocupación, etc. predecimos aproximadamente lo siguiente:

Un párrafo aparte para pacientes emétropes con buena agudeza visual, algunas opacidades que causan disfunción cristaliniana, y expectativas en mejorar su calidad de vida al no depender de lentes de cerca.

Cuanto menor es el defecto refractivo del paciente, mayor es lo que insistimos en el sacrificio de calidad de visión en el ojo operado con multifocalidad vs cantidad, porque es fundamental el “recuerdo cerebral”, el estado visual del que partimos.

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REFRACTIVA Monomultivisión.

FIGURA 1. REPRESENTACION DE VISIÓN LEJANA CON DISTINTAS AMETROPIAS NEGATIVAS

Muchos de ellos al explicarles que van a ver resentida su visión lejana descartan la cirugía; los que llegan al final del proceso es porque tienen alta motivación, y a los que especialmente dedicamos mucho tiempo en conversar acerca de resultados.

Utilizando este patrón y personalizando para cada paciente, hemos logrado un alto índice de satisfacción, ningún explante o recambio de lente y, además mayor tolerancia a leves ametropías residuales.

Si bien conocemos publicaciones sobre sumación sensorial con lentes multifocales, hay muy pocos artículos sobre LIO multifocal en un solo ojo (“Monomultivisión”) y sus pros y cons.

En base a nuestra experiencia seguimos pensando que es mejor opción en muchos casos seleccionados que la monovisión tradicional y aún en muchos pacientes mejor que la multifocalidad bilateral, por presentar menor porcentaje de efectos adversos.

FIGURA 2. REPRESENTACIÓN DE VISIÓN LEJANA CON UNA DIOPTRÍA DE MIOPIA

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FIGURA 3. DIFERENCIA ESTIMADA EN VISIÓN CERCANA DE AMBOS MÉTODOS

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8 Accuracy of intraocular lens power calculation methods when targeting low myopia in monovision. Turnbull, Andrew M J; Hill, Warren E; Barrett, Graham D Journal of Cataract & Refractive Surgery, April 21, 2020, Publish Ahead of Print(): Full Length Articles: PDF Only 9 Mini-monovision versus multifocal intraocular lens implantation. Labiris, Georgios; Giarmoukakis, Athanassios; Patsiamanidi, Maria; Papadopoulos, Zois; Kozobolis, Vassilios P. Journal of Cataract & Refractive Surgery, January 2015,41(1):53-57 Article 10 Binocular function in patients with pseudophakic monovision. Ito, Misae; Shimizu, Kimiya; Niida, Takahiro; Amano, Rie; Ishikawa, Hitoshi. Journal of Cataract & Refractive Surgery, August 2014,40(8):1349-1354 11 Pseudophakic monovision using monofocal and multifocal intraocular lenses: Hybrid Monovision. Iida, Yoshihiko; Shimizu, Kimiya; Ito, Misae. Journal of Cataract & Refractive Surgery, November 2011,37(11):2001-2005 12 Extended depth-of-focus toric intraocular lens targeted for binocular emmetropia or slight myopia in the nondominant eye: Visual and refractive clinical outcomes Sandoval, Helga P.; Lane, Stephen; Slade, Stephen; Potvin, Richard; Donnenfeld, Eric D.; Solomon, Kerry D. Journal of Cataract & Refractive Surgery, October 2019,45(10):1398-1403 13 Crossed versus conventional pseudophakic monovision: Patient satisfaction, visual function, and spectacle Independence. Zhang, Fuxiang; Sugar, Alan; Arbisser, Lisa; Jacobsen, Gordon; Artico, Jessica. Journal of Cataract & Refractive Surgery, September 2015,41(9):1845-1854 14 Five-year clinical study of patients with pseudophakic monovision. Ito, Misae; Shimizu, Kimiya; Iida, Yoshihiko; Amano, Rie. Journal of Cataract & Refractive Surgery, August 2012,38(8):1440-1445 15 Assessment of visual performance in pseudophakic monovision. Ito, Misae; Shimizu, Kimiya; Amano, Rie; Handa, Tomoya. Journal of Cataract & Refractive Surgery, April 2009,35(4):710-714 16 Patient satisfaction and visual function after pseudophakic monovision Finkelman, Yaron M.; Ng, Jonathon Q.; Barrett, Graham D. Journal of Cataract & Refractive Surgery, June 2009,35(6):998-1002 17 Visual function and patient satisfaction: Comparison between bilateral diffractive multifocal intraocular lenses and monovision pseudophakia. Zhang, Fuxiang; Sugar, Alan; Jacobsen, Gordon; Collins, Melissa. Journal of Cataract & Refractive Surgery, March 2011,37(3):446-453

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ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA

Prevención miopía Autor: Enzo Hernán Iriarte Asesor técnico. Especialista en lentes de contacto.

Técnico óptico y contactólogo.

El crecimiento lleva a la Miopía de vicio de refracción a epidemia global. Aunque alguna vez fue considerada una problemática únicamente relacionada a la visión, hoy en día la miopía se considera un problema importante de salud infantil. La miopía afecta a un cuarto de la población mundial, incluidos niños de tan solo seis años, y está aumentando a un ritmo alarmante.

Niveles de riesgo sino se trata…

La miopía es una preocupación de salud mundial. Los estudios han demostrado que si la progresión de la miopía de un niño se elimina o se reduce antes de que el ojo esté completamente desarrollado (antes de la edad adulta), el riesgo de desarrollar retinopatía se reduce significativamente.

¿…Es únicamente una cuestión de asiáticos?

Realmente no, el siguiente cuadro nos ilustra cómo se está expandiendo.

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¿Cuál es el motivo que genera este cambio o desarrollo a nivel mundial?

¿Qué elementos se vienen usando en la óptica?

Bueno, los dos principales factores van de la mano, el primero es el menor tiempo de los niños jugando al aire libre, recibiendo la necesaria luz solar que promueve la liberación de Dopamina y retrasa la aparición de la miopía, pero no influencia en la progresión de la mismay por el otro lado es el incremento vertiginoso en el uso de dispositivos electrónicos, (que hacen que se estéla mayor parte del tiempo trabajando a distancias muy cortas) y los niños que en las actividades escolares están muy sobre la hoja mientras trabajan en clase.

Ya la miopía dejo de ser considerada una Ametropía para ser considerada una enfermedad y así esta nomenclada para la atención médica en algunos países. EE.UU. es uno de ellos.

En general solo se usaban lentes de tipo divergentes o negativas para la corrección de esta necesidad visual del paciente, aunque en los últimos tiempos han ido apareciendo respuestas del tipo de multifocales aéreos o diseños especiales de lentes de contacto orientados a tratar esta temática.

Pero hoy estamos frente a una nueva-vieja técnica para tratar de ralentizar el desarrollo de la miopía en los niños.

La Ortoqueratología o terapia refractiva corneal es un procedimiento clínico para reducir la miopía que se basa en la adaptación de lentes permeables al gas que moldean la córnea mientras duerme y permite una visión nítida durante el día. No es una técnica que sea actual sino que hace más de 40 años que se utiliza.

Hoy hablamos de terapia refractiva corneal, que se realiza con productos que tiene aprobación de la FDA. El diseño de los lentes permite que se trabaje en el reordenamiento de las células del epitelio corneal exclusivamente, logrando de esa manera un lente natural capaz de corregir hasta una determinada cantidad de miopía y es una terapia absolutamente reversible, basta dejar de usar las lentes durante el sueño para que todo vuelva a ser como al principio.

¿Cuál es el beneficio de esta técnica?

En lo personal creo que tenemos varios beneficios a destacar.

1. El médico oftalmólogo es quien debe prescribir la terapia y hacer los controles de seguimiento

Jones-Jordan et al.,Invest Ophthalmol Vis Sci, 2012

2. Al ser un proceso reversible, solo basta dar la orden de interrumpirla y en pocos días la córnea del paciente estará exactamente igual que el primer día.

3. Es una técnica que ha demostrado que ralentiza el desarrollo de la miopía.

4. En el caso de pacientes que tienen problemas de sequedad ocular que no le permiten el uso de lentes blandas durante el día, son candidatos a esta técnica.

5. Pacientes que por su estilo de vida o ambientes en los que se desenvuelven, no pueden usar otra forma de corrección.

6. En el caso de niños el objeto de esta terapia es que cuando lleguen a una edad en que su médico pueda decidir someterlo o no a una cirugía refractiva, esa cornea se encuentre en perfectas condiciones, similares a no haber utilizado lentes en toda su vida.

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ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA Prevención miopía.

Cómo es el diseño y forma de trabajo de estos lentes LC RGP geometría inversa para tratamiento durante la noche VENTAJAS: • • • • •

Estabilidad Centrado Rapidez Dp a disminuir (Hasta 6 D) Buena AV durante el día

A finales de los años 90, con la aparición de materiales de alto DK y con la posibilidad de fabricar diseños de geometría inversa más avanzados llega la Ortoqueratología como se la conoce ahora y que es de uso nocturno.

Las ventajas son muchas ya que es más rápida, el centrado es mejor, podemos reducir hasta 6 dioptrías de miopía y al ser de uso nocturno el paciente está todo el día sin usar anteojos ni lentes de contacto y con buena agudeza visual

¿Pero, cuál es el mecanismo de acción de estas lentes para conseguir reducir la miopía?

Al principio se creía que la lente ejercía una presión sobre la córnea que la modificaba flexionando toda su estructura, es decir, se producía una aplanación tanto en epitelio como en el estroma y endotelio.

Optom Vis Sci. 20213 Mar; 90(3): 196-204. doi: 10,1097/OPX.0bo13e31828121eb

Posterior corneal shape changes in myopic overnight orthokeratology.

Yoon JH1, Swarbrick HA.

Actualmente, se ha demostrado que lo que realmente ocurre es una aplanación del epitelio corneal central y un engrosamiento de la media periferia.

Lo que está ocurriendo es que la lente ejerce una presión positiva sobre el centro de la córnea que adelgaza el espesor de su epitelio, distribuyendo el líquido intra y

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extracelular hacia la media periferia donde el lente ejerce una presión negativa y engrosa el epitelio.

Es importante notar que no hay desplazamiento celular, sino una redistribución de los líquidos intra y extracelulares, cuyo resultado vemos en la imagen con fluoresceína y la topografía.

ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA Prevención miopía.

Finalmente, podemos concluir que los estudios demuestran la efectividad de esta técnica de control de Miopía ralentizando su avance y dejando en manos de los médicos oftalmólogos la posibilidad de contar mediante esta

Información provista por André Filipe de Jesús Gonçalves. (Ortoptista, entrenador en uso de CRT) Cho P ét al. Contact Lens and Anterior Eye. Volume 31, Number 1, Feb 2008 Curr Eye Res. 2013 Aug; 38(8):862-70. doi: 10.3109/02713683.2013. 790977. Epub 2013 Abr 30.

Anterior segment changes produced in response to long-term overnight orthokeratology.

González-Mesa A1, Villa-Collar C, Lorente-Velázquez A, Nieto-Bona A.

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terapia con una córnea en perfectas condiciones al momento en que, el o la paciente tenga edad suficiente para ser sometida a cirugía en caso de ser necesario o a el tratamiento que su médico le indique.

OFTALMOSOLIDARIA

Más humanos, mejores profesionales “El viaje comienza 6.45 am de un día viernes, en San Carlos de Bariloche. Nos juntamos en el Sanatorio y comenzamos a cargar nuestras camionetas con las donaciones, ropa, juguetes, medicamentos. A veces hemos conseguido llevar computadoras, televisores, bicicletas y hasta una silla de ruedas, todo sirve...”

Matias Brizio, uno de los integrantes de la ONG 100 Caminos, nos relata uno de los cuatro viajes que realizan anualmente para atender pacientes de bajos recursos en zonas aisladas del sur de nuestro país. “Cargamos (check list en mano) la vieja lámpara Carl Zeiss y la nueva donada por la Aorn, el Kowa y el Clement Clarke, el Obi, cinco cajas de prueba y la estrella: el autorrefractómetro que viaja atado con un cinturón de seguridad. Tampoco faltan los lentes usados donados por nuestros pacientes. La caravana arranca. Parada obligada en la Axion de Dina Huapi para recoger a la Dra. Romina que viene de Villa la Angostura y de ahí salimos al ripio de la Ruta Nacional 23 en busca de la estepa, hacia la línea sur (nombre que toma por el tren patagónico) …

Por acá las mañana son siempre frías y ventosas, y no pueden faltar unos mates para las 3 o 4 hs. de viaje. El equipo de 100 caminos está formado por diez oftalmólogos, dos ópticos, un técnico, traumatólogo, kinesiólogo, varios colaboradores y los alumnos de la Universidad Nacional de Río Negro de las carreras de administración, economía y antropología; son ellos quienes arman las hc y nos preparan los informes y estadísticas de nuestros pacientes. Llegamos tipo 11 a las escuelas rurales y comenzamos a atender a los pacientes en dos salones, uno para oftalmopediatría y otro para los adultos. La gente hace fila, los refraccionamos y arrancamos la atención, les hacemos anteojos, se les toma la Pio, otro hace la Bmc y Fo. Algunos

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100 caminos es una organización que, entre otras, tiene la misión de satisfacer la demanda de atención oftalmológica en zonas rurales y colaborar con la atención de alta complejidad de pacientes oftalmológicos de bajos recursos en la Ciudad de Bariloche. lentes se los damos en el momento y los que requieran taller los preparamos en Bariloche, para que aproximadamente en un mes se les puedan enviar gracias a la ayuda de Essilor Argentina. A los pacientes con cataratas los derivamos para operarlos, la mayoría de las veces nosotros mismos, y a los que requieran mayor complejidad y seguimiento, también. A los de glaucoma les dejamos varias muestras cuando hay y les prescribimos las gotas y controles en Bariloche, aunque muchas veces les hemos hecho SLT de contrabando cuando vienen al control, porque sabemos las dificultades que generan los tratamientos crónicos en zonas aisladas y alejadas. La mayoría no tiene cobertura social y estos pacientes quedan ciegos por patologías que se pueden prevenir con muy poco. Todo lo hacemos a pulmón y sin pedir nada a cambio. Nos da orgullo cumplir las cuatro campañas anuales que nos planteamos como objetivo. Por cada jornada laboral vemos entre 80 y 250 pacientes. La vuelta es tipo 18 hs, con miles de anécdotas y otros mates. Llegamos tarde, pero el sábado descansamos. Este viernes no completaremos ni un bono de obra social o prepaga, pero salimos de la rutina, nos divertimos, somos amigos y aportamos a la sociedad lo poco que sabemos. Dejar nuestras tareas cuatro veces al año no nos va a hacer más o menos pobres, pero casi con seguridad, podremos ser más humanos y mejores profesionales”.

N de la R: Este año, el primer viaje iba a ser a fines de marzo a El Caín, una población a 7 hs. de Bariloche, al límite de la Prov. de Río de Negro y Chubut donde comienza la meseta Samuncurá, unas de las zonas más frías del país. El segundo viaje estaba pensado para Pichi Leufú para fines de mayo, — en invierno paran por la nieve— y, ya para septiembre harían la tercera campaña, cerrando el año antes de que finalizaran las clases a fines de noviembre, pero dada la pandemia del Covid-19, estos planes tendrán que quedar para más adelante.

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ARTE Y VISIÓN - Points de Vue

El arte de hacer fotografías con una miopía de –108 D Jan Miskovic es un nombre muy conocido en el sector del modelismo, las carreras de hydroracers, la fotografía profesional y... la óptica oftálmica.

Este enérgico eslovaco tiene en su haber un récord fuera de lo normal: una miopía de –108 dioptrías.

Retrato de un fenómeno que vive la vida con pasión y convierte su discapacidad visual en un motor de creatividad artística.

Jan Miskovic Fotógrafo

A primera vista, este jovial eslovaco hace pensar en un personaje de dibujos animados o de cómic. Unas impresionantes lentes facetadas de –108 dioptrías transforman los ojos de Jan Miskovic en unos minúsculos puntos negros que llaman poderosamente la atención. Pero basta hablar unos minutos con él y escuchar sus anécdotas, para darse cuenta de que, más allá de las apariencias, su mirada es profundamente sensible y aguda. Nada extraño, teniendo en cuenta que es un apasionado fotógrafo profesional, que demuestra con el ejemplo que, gracias a las tecnologías actuales, la actividad artística no está reñida con los problemas de visión. Vivir al ritmo de sus pasiones “He ido acumulando problemas de visión desde que era niño: ambliopía, astigmatismo, estrabismo, queratocono y sobre todo una miopía evolutiva. Tras sufrir un accidente de hydroracer (híbrido de moto y barco, para hacer carreras de velocidad offshore), mis problemas se agravaron y evolucionaron muy deprisa, provocando lesiones traumáticas en ambos ojos. Todo ello sin olvidar los efectos indeseables de las antibioterapias a las que tuve que someterme, que también contribuyeron al deterioro de mi capacidad visual”, nos explica Jan. Con -45 dioptrías en 2001 y una pérdida de 4 o 5 dioptrías cada año, me encuentro a mis casi 60 años con una miopía récord de -108 dioptrías.

Aunque es cierto que los avances en materia de óptica oftálmica combinados con la colaboración internacional

franco-eslovaca de los equipos de Essilor han permitido diseñar y fabricar unas lentes a su medida, la expresión de su talento artístico pasa ante todo por una excelente gestión de su discapacidad a la que se suma un optimismo a prueba de bomba. Porque Jan Miskovic no es el tipo de persona que se deja amilanar por los percances de la vida.

Aprovecha cualquier oportunidad para expresarse y multiplicar sus experiencias y creaciones.

Sensaciones dulces, sensaciones fuertes “Tras obtener el título de ingeniero y pasar por un organismo estatal dedicado al entrenamiento de deportistas de alto nivel, monté una empresa especializada en modelismo y moldeados. Esta fue mi primera aproximación “artística” profesional, que me permitió dedicarme a la construcción de miniaturas de lanchas de carrera teledirigidas y participar en competiciones. Durante mucho tiempo formé parte del equipo nacional, hasta que pasé a ser entrenador, primero de Checoslovaquia y, después de su disolución, de Eslovaquia”. Paralelamente la atracción que sentía Jan por las actividades náuticas hizo que se apasionara por otro tipo de carreras, más físicas: las competiciones de hydroracer, que practicó desde mediados de los años 90 hasta que tuvo su accidente en 2001. Una vez más, Fuente: Points de Vue

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obligado a adaptarse a las circunstancias tras sufrir este accidente, Jan no se desmoronó, sino que decidió convertirse en entrenador personal. Una decisión muy acertada, sabiendo que su pupilo es Marian Jung, diez veces campeón de Europa y seis veces campeón del mundo. Sobra decir que se trata de un adicto a la velocidad y a las sensaciones fuertes, pero su actividad favorita se decanta por otras emociones. Y es que la fotografía le fascina desde esa infancia marcada por los sábados que pasaba con su padre revelando fotos en el cuarto de baño de la casa familiar, que hacía las veces de laboratorio. Una pasión que practicó durante mucho tiempo como aficionado, antes de decidirse a dar el paso y conseguir una licencia de fotógrafo deportivo profesional a principios de los años 2000, animado por el auge de las tecnologías digitales, que le permitían compensar sus limitaciones visuales y convertirlas en una ventaja. Un paso que ha resultado todo un éxito, tal como lo acreditan los innumerables premios que ha conseguido en todo el mundo, desde China a Qatar, pasando por Austria, Montecarlo o Estados Unidos.

Un fotógrafo instintivo

Jan Miskovic en acción

Un fotógrafo instintivo La primera pregunta que viene a la mente ante la magnitud de su miopía: “¿Ve realmente lo que fotografía?” La respuesta es clara: “¡No! No consigo ver al sujeto en el visor.

Pero es que no es necesario ver, basta con saber lo que se quiere fotografiar. Sé muy bien donde debo colocarme y cuándo pulsar el botón. Es una cuestión de experiencia y de sensibilidad. Mi percepción del entorno es diferente, e intento liberarme de los límites que se imponen las personas que gozan de una buena visión: sujeto, encuadre, luminosidad, etc.”. “Gracias a la tecnología digital, puedo disparar en ráfagas, generalmente 6-7 tomas perfectamente

nítidas, antes de seleccionar las más expresivas con el ordenador. Para ello utilizo unas gafas de aumento telescópicas, especiales para la visión cercana, que están diseñadas para el trabajo en el ordenador”. Lo más importante para este amante de las emociones fuertes y las expresiones impactantes es la expresividad de los personajes y de las escenas que inmortaliza. Jan lamenta la tendencia actual del mundo de la fotografía, que da preferencia a la nitidez y a la perfección técnica en detrimento de la emoción bruta que ha de transmitir la imagen.

Un cazador de instantes únicos Según él mismo dice, no tiene ninguna foto mala, ninguna instantánea que merezca acabar en la papelera. Otro detalle sorprendente si se tiene en cuenta que su tema preferido es ni más ni menos que la fotografía deportiva. Una vez más, todo es cuestión de experiencia, de conocer bien el tema, tener espíritu creativo y dominar bien el material.

“Siempre me ha gustado el deporte, he practicado varias disciplinas, he sido entrenador y estoy en contacto con muchas federaciones. Para hacer una buena fotografía de un atleta, hay que entender los mecanismos de su disciplina y sus movimientos fundamentales, para así lograr capturar su esencia. También hay que buscar un ángulo original, un punto de vista único, lo más próximo a la acción pero sin perturbarla. Muchos fotógrafos deportivos se contentan con colocarse siempre en la misma posición. Yo me desplazo siempre que haga falta para variar las composiciones. También me gusta hacer un zoom progresivo en la escena, para acercarme al sujeto principal y a la energía que se desprende de él”. Una sensibilidad que le gusta plasmar principalmente a través de deportes acuáticos, sin olvidar las actividades de montaña, incluidas las carreras de perros de trineo, el atletismo o incluso el rodeo.

Naturalmente, Jan tiene otras cuerdas en su violín además de la fotografía, algunas de ellas más intimistas. Es un auténtico amante de “caras y caracteres” y reconoce tener una debilidad especial por los retratos. Se siente especialmente orgulloso de una colección de fotografías de famosos eslovacos e internacionales, con casi 900 dedicatorias.

El futuro en el punto de mira Colaboraciones en muchas revistas nacionales y exposiciones por todo el mundo: Lac Alfred (Estados Unidos), Montecarlo, Viena, Budapest, Bratislava, etc. El reconocimiento y un prometedor futuro fotográfico sonríen a este Fuente: Points de Vue

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ARTE Y VISIÓN - Points de Vue El arte de hacer fotografías con una miopía de –108 D.

artista al que no le gusta mirar hacia atrás: “Guardo muy buenos recuerdos, pero no soy un nostálgico. En mi opinión, vivir en el pasado y lamentar “el bendito tiempo de la fotografía analógica es contraproducente, sobre todo para mí que le debo mucho a la tecnología moderna. ¡Y no soy el único! Las nuevas cámaras y las posibilidades que ofrece la tecnología digital han contribuido al desarrollo de la fotografía deportiva”, dice este incondicional de las cámaras Nikon, que trabaja mucho con la D4S, una reflex especial para fotografías en movimiento y ya está soñando con la última D5.

Jan inmortaliza instantes únicos. En su colección de retratos ocupan un lugar destacado la música, los cantantes y los instrumentos. “Me encanta escuchar jazz con tranquilidad y en buena compañía. Pero no puedo evitar echar mano de mi cámara de vez en cuando...”

En busca del mejor ángulo de visión, Jan cava un hueco en el espeso manto de nieve para colocarse a ras del suelo. “Gracias al ordenador, comprobé que los perros vuelan literalmente por encima de la nieve”.

La única pasión que Jan no practica desde que tuvo el accidente son las carreras de hydroracer. “Echo de menos la adrenalina, pero me contento con hacer fotos interesantes”.

Visiones llenas de esperanza Jan, este hombre tan lleno de energía, está convencido de que el trabajo, por muy artístico y agradable que sea, no lo es todo en la vida. Por eso multiplica sus actividades, viaja, descubre, colabora con entidades caritativas, especialmente en favor de los ciegos y los discapacitados visuales. Es, por ejemplo, miembro del Lions Club de Banska Bystrica, su ciudad natal, y se moviliza para sensibilizar a la opinión pública y recaudar fondos para los niños afectados por discapacidades graves (visuales, mentales, etc.) y para todas las personas que sufren ametropías severas. Su activismo le lleva también a prestar su apoyo y participar en el Camino de luz, una campaña caritativa organizada por la Unión Eslovaca de Ciegos, que pronto celebrará su decimotercera edición. “Este gran concurso fotográfico que se convoca cada año y recoge unas imágenes espléndidas y muy originales, está abierto a todos, tengan o no discapacidad visual”, insiste Jan, añadiendo que el evento se prolonga con una exposición itinerante, de la que espera que un día cruce las fronteras de Eslovaquia. Son algunos ejemplos de la filantropía de un hombre que lucha diariamente por mejorar su propia condición mediante la práctica del yoga visual. “Me costó seis meses llegar a dominar la técnica y desde hace más de tres años practico estos ejercicios que me permiten entrenar los ojos y evitarles un exceso de fatiga. Los resultados están ahí, siento que mi visión se degrada más despacio que antes y aconsejo a todos los que lo necesitan que hagan la prueba”.

Un gran corazón, una gran energía y un entusiasmo desbordante. Jan Miskovic es un fenómeno… de lo más normal. Le gusta recuperar fuerzas a orillas del agua, escuchar jazz y disfrutar de buenos momentos con sus amigos y en familia. Un hombre como cualquier otro, pero un artista fuera de serie, cuyo palmarés cuenta con una cima inigualable: ¡la miopía probablemente más alta del mundo!

Fuente: Points de Vue

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