¡Bienvenidos a la edición de marzo-abril 2025! Es nuestro deseo que juntos transitemos un año en paz, con trabajo y preparados para enfrentar nuevos desafíos, los que seguramente nos están esperando, en lo profesional y en lo personal.
A través de estas páginas se encontrarán con artículos de diferentes temáticas, los que no fueron elegidos al azar; uno de ellos está consagrado a recordar una fecha muy importante y destacada como es el Día Internacional de la Mujer, lo que nos conduce a nuestra tapa, dedicada a las Jefas de Servicio de diferentes hospitales de nuestro país. Va nuestro agradecimiento y reconocimiento por la excelente predisposición y participación de todas.
Otra fecha importante, en este marzo, fue el Día Mundial del Glaucoma –el pasado 12–, para lo que convocamos a la Dra. Celina Logioco, presidenta de la ASAG. Encontrarán además en la revista nuestra Sección Reporte de casos, en esta oportunidad: Retina, Córnea, Superficie Ocular así como también un artículo sobre Glaucoma y un exhaustivo trabajo sobre Nomenclaturas y unidades a cargo del Prof. Dr. Carlos Kotlik. En cuanto a eventos internacionales, la Dra. María José Cosentino y el Dr. Daniel Badoza nos brindan un resumen de lo acontecido en el último congreso de Alaccsa-r también llevado a cabo en marzo en Lima, Perú.
Esperamos que disfruten de este número; estamos como siempre abiertas a las sugerencias que nos quieran acercar, para crecer y mejorar. Les recordamos que pueden enviarnos los artículos o trabajos que sean de su interés para publicar en Oftalmonews, durante todo el año. Todos sin excepción serán publicados.
Hasta el próximo número de mayo!
Las Editoras
Reconocimiento
El Profesor Dr. Roberto Borrone fue reconocido como Profesor Consulto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bs.As. En su elocución destacó la importancia de la relación médico-paciente basada en valores fundamentales como la verdad y la ética. En otro momento de su
discurso invitó a la audiencia a pensar en la educación universitaria así como también en el presente y el futuro de la medicina. Oftalmonews felicita al Prof. Dr. Roberto Borrone por el merecido reconocimiento a su extensa labor en el campo de la medicina y en la oftalmología en particular.
Hospital Garrahan. Subsidio para investigación
El oftalmólogo Franco Benvenuto fue premiado por la Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) para avanzar en una innovadora investigación que lleva adelante junto a un equipo de profesionales del Hospital Garrahan, sobre el tratamiento de retinoblastoma. Se trata del tumor ocular con mayor incidencia en niños, potencialmente
mortal pero altamente curable si los pacientes son diagnosticados y tratados en las primeras etapas de su desarrollo. El subsidio permitirá continuar los estudios que desarrolla el equipo hace más de dos décadas en colaboración con investigadores de otros centros clínicos y académicos de nuestro país, Estados Unidos, España y Suiza.
NOTA DE TAPA:
Jefas de Servicio
Este 2025 se cumplen 40 años de la ratificación de Argentina del tratado internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer ( CE DAW , por su sigla en inglés) adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1979.
En el mes que se celebra el Día Internacional de las Mujeres, Oftalmonews dedica su tapa y su nota central a un grupo de Jefas de Servicio de instituciones hospitalarias de la Argentina.
Dra. Viviana Raquel Abudi
Htal. de Pediatría Garrahan
Viviana Raquel Abudi actual Jefa del Servicio de Oftalmologia del Htal. de Pediatría Garrahan, mi segundo hogar desde hace 36 años luego de mi residencia y Jefatura de residencia en mi querido Htal. Rivadavia.
Cómo elegí la especialidad? Comencé haciendo psiquiatría y psicoanálisis pero no llenaban mis expectativas ya que me interesaba la psicología médica de la escuela de Karl Jaspers. Rendí oftalmología libre en el pregrado en el Hospital de Clínicas y me gustó; fue entonces cuando logré combinar mis “vocaciones” dedicándome fuertemente a enfermedades crónicas como glaucoma, NF, capacidades especiales, donde la mirada va “más allá del ojo”.
Agradecida a mis maestros: el Dr. Alberto Israel que me inició en la actividad docente y la pasión por las funciones visuales en la residencia, a la Dra. Norma Lamela con quien di mis primeros pasos en el pregrado Oftalmopediatría en la Dirección Nacional de Sanidad Escolar desde 1989 y a los Dres. Julio Manzitti, Norma Graifman, Élida Da Col y Luis Díaz González, con quienes crecí en la subespecialidad y desarrollé mi interés en segmento anterior, fundamentalmente el glaucoma y también en ROP con muy buen vínculo con ne onatólogos y pediatras.
AGRADECIDA a la Oftalmología, como ser humano y mujer y así con mayúsculas, por ser mi pilar y sostén durante 18 años de víctima de violencia famil iar. Fue la oftalmología la que me puso FRENTE a mi problema cuando siendo testigo en un juicio oral por un bebé con síndrome de niño sacudido hace 28 años aconsejábamos junto con el fiscal a la mamá a que denunciara su violencia de género mientras que yo no denunciaba la propia… Fue la oftalmología que me mostró el camino cuando una colega toma la decisión de realizar su denuncia impulsándome, junto con el amor a mis pequeños hijos Sebastián y Florencia, a realizar la mía… y ahí empieza un penoso camino de abducción de mis hijos en edad escolar por parte del padre y un proceso de años de revinculación a 500 km. En ese duro camino mi familia, amigos, psicóloga, abogada, grupo laboral del
Garrahan, la Dra. Verónica Hauviller y nuevamente la oftalmología, me potencian en la lucha judicial. Hoy estoy feliz y orgullosa de la fortaleza y resiliencia de Sebastián y Florencia a los que AMO, incondicionales con “madre” como me llaman, disfrutando de mis dos nietos humanos y tres caninos y viendo crecer a Flor en el camino de la oftalmología y a Seba en sus emprendimientos personales.
Me encanta la docencia y el intercambio con los jóvenes en formación que son verdaderos hijos de la profesión y que harán que la experiencia que les aporte me haga “vivir” por siempre. Asimismo, estímulo la camaradería entre hospitales, especialmente pediátricos; hemos creado un gran grupo de whatsapp en 2018 junto con Adriana Fandiño llamado “EOP” verdadera red de consultas entre colegas de todo el país y Latinoamérica, con encuentros presenciales propios y por streaming.
Y para finalizar, por tanto afecto y ayuda recibidos, me he dedicado a dar charlas y orientación en temas de violencia de género y SAP (Síndrome de Alienación Parental) estimulando y ayudando a victimas a pedir ayuda, a hacerlo público y denunciar. Mi mensaje para este Día de la mujer es transmitir que una Vida plena se logra cada día con empeño, pasión, paz, empatía y solidaridad.
Dra. Ema Carolina Duch
Htal. Pedro de Elizalde
Ema Carolina Duch, Médica oftalmóloga Infantil. Desde los doce años supe que quería ser médica, fue un camino difícil no lo puedo negar, pero después de mucho sacrificio lo logré. Durante ese camino estudié, me recibí y trabajé de instrumentadora quirúrgica, profesión que me regaló muchos amigos y personas que hasta el día de hoy me ayudan y me acompañan. Durante la carrera de medicina, cuando roté en el Hospital Evita Pueblo de Berazategui -más precisamente en pediatría- debo confesar que quedé ena -
Soy
Jefas de Servicio.
morada de los chicos, como hasta el día de hoy. Es realmente gratificante trabajar con ellos, que solo te dan amor, sin importar nada más; en fin, creo que acá pude definir que quería trabajar con ellos.
Cuando me recibí de médica, comencé mi formación como oftalmóloga infantil en el hospital Pedro Elizalde, más conocido como “Casa cuna” y así lo sentimos la mayoría de las personas que acá trabajamos, es como nuestra casa. Empecé a dar mis primeros pasos en el consultorio como concurrente, el Dr. Ratti y el Dr. Ávila siempre estaban con nosotros enseñándonos, ¡que lindos recuerdos¡. Luego la Dra. Zardini, la Dra. Mariani y la Dra. Cinquemani siguieron formándome y llevándome al campo quirúrgico, dándome siempre la libertad de crecer cada día. Posteriormente, pasé a formar parte de los médicos de planta del Servicio, junto a mi compañera de concurrencia la Dra. Laje; y así seguimos creciendo y formándonos. Hice mi postgrado de oftalmología infantil junto a la Dra. Antacle y a la Dra. Sánchez, y estoy sumamente agradecida a ellas también. Con el Dr. Caló aprendí a detectar la ROP. Fue una rotación de dos años en el Hospital Sardá que terminó en amigos. Y con la doctora Abudi, -que me enseña todo sobre glaucoma infantil-, y que junto con la Dra. Mariani son mis madres oftalmológicas, como siempre decimos. Cuando se abrió el concurso para Jefe de servicio admito que no creí estar preparada para ese desafío; muchos colegas me animaron a tomarlo y esa idea comenzó a tomar forma en mi cabeza. Fue asi que preparé un proyecto de gestión, junté todos mis certificados y con un nudo en la panza fui por ese concurso que gané. No me imagino hoy haciendo otra cosa que esta tarea; es difícil por momentos, es frustrante, es hostil. Pero aprendo día a día, paso a paso y la balanza siempre se inclina hacia el lado positivo. Agradezco a los que me acompañan y me acompañaron y también a los que lo hacen fuera del hospital, como mi familia y mis amigos.
Dra. Romina Álvarez
Htal. Aeronáutico Central
La Dra. Romina Álvarez se recibió de médica en el año 2001 en la Universidad de Buenos Aires (UBA) y realizó su residencia de Oftalmología en el HIGA San Martín de la ciudad de La Plata. Ingresó al Hospital Aeronáutico Central perteneciente a la Fuerza Aérea Argentina (FAA) en el año 2004 donde se desempeñó como oftalmóloga de planta permanente durante diez años hasta ser nombrada Jefe de
Servicio de Oftalmología, ta rea que desempeña desde hace poco más de una década.
Se trata de un hospital escuela y desde sus inicios en la mencionada institución participó activamente en la Cátedra de oftalmología dando clases de pregrado a alumnos de la carrera de medicina, en principio como Ayudante, luego como Jefe de Trabajos Prácticos y en el presente como Docente Asociado a la Cátedra de Oftalmología de la UBA Ad Honorem.
El Servicio de Oftalmología del Hospital Aeronáutico Central brinda atención clínica y quirúrgica al personal militar y civil de las fuerzas armadas y sus familias. Además, controla allí su salud visual el personal con misiones en la Antártida (la FFA tiene presencia en la Antártida desde 1949).
El staff de profesionales está compuesto por ocho oftalmólogos y una licenciada en enfermería, además del personal administrativo.
El objetivo para el 2025 es trabajar fundamentalmente en proyectos de crecimiento del Servicio, apuntando a la incorporación de tecnología y nuevas prácticas clínicas y quirúrgicas.
Romina Alvarez, vive en Lanús, tiene 48 años y está casada. Tiene dos hijos: Ignacio de 16 años y Martina de 13.
Dra. Soledad Sabrina Guillén
Htal. del Bicentenario E. Echeverría
La Dra. Soledad Sabrina Guillén es una referente en oftalmología y gestión médica en Argentina. Soledad tiene 44 años y es mamá de dos hijas.
Realizó su formación en el Hospital Gutiérrez. Su camino profesional la llevó al Hospital Garrahan, donde se desempeñó como médica oftalmóloga durante ocho años.
Su compromiso y capacidad la llevaron a asumir la Jefatura del Servicio de Oftalmología en el Hospital de Alta Complejidad del Bicentenario de Esteban Echeverría, hasta convertirse a finales de 2024 en su actual Directora Médica. En el ámbito privado está a cargo de la sección Oftalmopediatría del Centro Oftalmológico Dr. Charles. Además, su liderazgo trasciende lo institucional: se desempeña como Coordinadora de la Red de Oftalmología y de las Residencias médicas de la especialidad en la Provincia de Buenos Aires, trabaja activamente en la formación de nuevos profesionales y en la mejora del acceso a la salud visual. Su historia es un ejemplo de la contribución de las mujeres en la medicina y la importancia de su presencia en espacios de decisión.
HOMENAJE Día de la Mujer
Jefas de Servicio.
Dra. Alejandra Tartara
Htal. de Niños Ricardo Gutiérrez
Todos tenemos un propósito de vida, una misión; el mío, desde niña, es aliviar a través del cuidado. Estudiar medicina en la UNR y elegir como especialidad oftalmología que es clínica y quirúrgica, fue mi elección. “Trabajar con niños es un privilegio” decía mi padre médico pe diatra y adhiero firmemente! Ingresar al Hospital de Niños como concurrente fue una de las mejores decisiones de mi vida. Aprender no solo del manejo del niño y su patología, sino la interacción con todo el equipo de salud, entre pares y superiores fue un master en conocimiento y supervivencia. En el año 2004 realicé un posgrado en el exterior en inflamaciones oculares y a mi regreso obtuve el cargo por concurso municipal como Médica de planta. Acompañar el desarrollo visual de un niño es un desafío permanente. Obtener información visual de un paciente pediátrico que muchas veces llora (cierra los ojos), tiene miedo o simplemente su corta edad limita la comprensión de consignas, requiere de un gran expertise . Para ello, necesitamos aprender, acompañar, entender su vulnerabilidad y la ansiedad de su familia, para lo que se requiere de una contención firme, amorosa, respetuosa y compasiva. En mayo de este año se cum -
plirán dos años de que estoy a cargo de la conducción de la Unidad de Oftalmología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Creamos una estructura de trabajo transversal, donde todos juntos, personal médico, de enfermería, administrativo y estimuladoras visuales, aprendimos que no somos un grupo de individualidades trabajando bajo un mismo techo, sino un equipo en donde cada uno confía, cuida, y sobre todo inspira al otro, siendo el respeto la prioridad. Pasamos mas tiempo en el hospital que con nuestras familias, es muy difícil trabajar y brindar salud si el ámbito no es saludable. Esa conjunción de capacidad de trabajo, actualización continua y conciencia del otro es una formula imbatible. Es lo que nos sostiene en el día a día de una institución pública atravesada por innumerables obstáculos, sobre todo pospandemia, sin reconocimiento, salarios desactualizados e innumerables exigencias. Tener un cargo de conducción hoy en la salud pública para mi es un compromiso
y un cuestionamiento permanente, sostenido por mi familia, el trabajo personal, el equipo de colegas, el generar bienestar a los pacientes y sus familias y sobre todo, por la expresión de deseo, unida al trabajo continuo, para que un valor como la salud ocupe prioridades políticas y grados de conciencia humanitaria. Así el lema de la SAP “por un niño sano en un mundo mejor” señalaría no solo una mirada Integrativa del niño sino el compromiso con una realidad histórica social que le confía su futuro.
Dra. Carolina Belén Sirabo
Htal. Central Ramón Carrillo. San Luis
Mi nombre es Carolina Belén Sirabo tengo 44 años, nací en Mendoza capital, madre cordobesa y padre sanluiseño. Toda la escuela desde jardín hasta terminar el secundario los hice en San Luis, en un colegio religioso. La carrera de medicina la cursé en la Universidad Nacional de Córdoba y la especialidad de Oftalmología la hice en el Hospital Nacional de Clínicas de Córdoba. En el 2009 comencé a trabajar en el Hospital San Luis cómo médica oftalmóloga. En octubre del 2021, cuando se inauguró el Hospital Central Dr. Ramón Carrillo comencé a trabajar en este hospital hermoso y lleno de Tecnología. En enero del 2024 me designaron Jefa de Servicio de Oftalmología del Hospital Central Dr. Ramón Carrillo y desde entonces cada día, junto con todo mi equipo, hemos ido logrando pequeñas y grandes cosas para brindarle a nuestros pacientes y toda la población de San Luis el acceso a la salud visual.
En el Servicio de Oftalmología del Hospital Central Dr. Ramón Carrillo se realizan acciones de prevención y detección precoz de patologías oculares con campañas gratuitas. Atención en consultorio de 8 a 20 hs. Guardia oftalmológica 24 hs, 365 días del año. Realizamos cirugías de alta complejidad para tratamientos de urgencias, superficie ocular, oculoplastia, estrabismo, glaucoma, catarata y retina. Y estamos preparándonos para realizar trasplantes de córnea. Realizamos también Yag Láser y fotocoagulación. Tratamientos antiangi ogénicos. Estudios complementarios: campo visual computar izado, topografía corneal, paquimetría, oct anterior y posterior, angio oct, microscopía especular, ecografía ocular, ecometría, tonometría, refractometría, queratometría, oftalmoscopía binocular indirecta. También estamos realizando todas las gestiones institucionales para abrir la Residencia de Oftalmología a partir de este año 2025.
HOMENAJE Día de la Mujer
Jefas de Servicio.
Dra. Carolina Busquets
Htal. HIGA Eva Perón, San Martín
Desde que comencé mi carrera en medicina, supe que quería dedicarme a una especialidad que combinara precisión, innovación y el impacto directo en la calidad de vida de las personas. Hoy, como jefa de se rvicio de Oftalmología en el Hospital Eva Perón de San Martín, tengo el privilegio de liderar un equipo comprometido con la salud visual de nuestra comunidad.
Mi formación en Oftalmologí a y Neurología me ha permitido abordar la salud ocular desde una perspectiva integral, comprendiendo la estrecha relación entre el sistema visual y el sistema nervioso. Muchas patologías oculares tienen un origen neurológico, y esta doble especialización me permite realizar diagnósticos más precisos y ofrecer tratamientos adecuados a cada paciente. Además de mi labor en el hospital, dirijo el Curso superior de Oftalmología del Colegio de Médicos del Distrito IV.
La formación continua es fundamental en nuestra profesión, y mi objetivo es transmitir a las nuevas generaciones de oftalmólogos no solo conocimientos técnicos, sino también el compromiso ético y humano que esta disciplina requiere. Más allá de mi carrera, mi mayor orgullo es ser madre de Joaquín y Lara, quienes han sido mi motor y mi inspiración en cada paso de mi camino. Equilibrar la vida profesional con la personal es un desafío constante, pero también una fuente inagotable de satisfacción.
La oftalmología es más que un a especialidad médica: es una vocación que nos permite devolver luz a quienes han perdido la claridad en su visión. Y en este camino, sigo aprendiendo cada día, con la misma pasión con la que inicié este viaje.
Dra. Silvina Auteri
Htal. Juan A. Fernández
Soy Silvina Auteri. Médica egresada de la Universidad de Buenos Aires.
Inicié mi formación oftalmológica en el Hospital Juan A. Fernández. Quiso el destino que asistiera a una clase sobre refracción en el CAO, donde conocí al Dr. Levit, quien nos invitó a ver fondos de ojos en bebés recién nacidos y prematuros. Acepté el desafío en el primer año de mi formación y luego de un año de entrenamiento, me quedé cinco años a cargo de la detección y seguimiento de la retinopatía del Prematuro en la Maternidad Sardá. Esta tarea selló mi dedicación a lo que sería mi subespecialidad de referencia. Realicé una pasantía en el Hospital Garrahan y otra de casi un año en el Servicio de Retina del Lagleyze.
Soy Médica de planta del Hospital Juan A. Fernández desde el año 1992, donde desde siempre, atendí adultos y niños, y me hice cargo del diagnóstico de la ROP de la Terapia Intensiva Neonatal.
Estuve a cargo de la detección, seguimiento y tratamiento de la Retinopatía del Prematuro en la Terapia Intensiva Neonatal del Sanatorio Anchorena desde su apertura y hasta mediados del 2022, y de la Terapia Intensiva Neonatal del Sanatorio Mater Dei desde el 2004 y hasta 2024. También del seguimiento ofta lmológico general de esos niños luego del alta.
Soy Jefa de Unidad de Oftalmología del Hospital Juan A. Fernández desde el año 2020.
Sin duda, la Oftalmología Clínica, es mi campo de atención y sobre todo la Oftalmología Infantil, donde me siento a gusto y disfruto al punto de no sentirlo como un trabajo.
¡Agradecemos a todas su colaboración con esta nota!
OFTALMOPEDIATRÍA
Nomenclaturas y unidades: ¡Necesitamos un acuerdo!
Autor: Prof. Dr. Carlos Alejandro Kotlik
Jefe de Servicio Oftalmología, Hospital Materno Infantil Notti Mendoza
Profesor Adjunto Oftalmología, Facultad de Ciencias Médicas UNCuyo.
INTRODUCCIÓN
Cuando Alicia se quejó de no poder ver a nadie a lo lejos del camino, el Rey indignado replicó: “Yo solo desearía tener esos ojos para ver a nadie y a semejante distancia!” Lewis Carrol “Alice in Wonderland”.
En 1865 Carrol escribió el epígrafe de arriba, y parece que seguimos en el país de las Maravillas ya que cada uno da su propia definición y medida de varias funciones del ojo. Medimos mal, comparamos mal, y nuestros trabajos científicos carecen de la rigurosidad mínima necesaria para sacar conclusiones serias . Solo tiene valor clínico en nuestro paciente en nuestro caso, pero no podemos compartir informes, superarnos, crecer y hacer crecer la especialidad.
Hace algunos días, en el marco del Congreso CAE/SAOI, en Bariloche, hice algunos comentarios sobre nombres, unidades, que se repetían una y otra vez en las diferentes exposiciones. Si bien, todos pudimos entender clínicamente de qué se trataba, no está bien que hablemos con diferentes términos para referirnos a lo mismo, o lo que es peor, que usemos el mismo término para referirnos a cosas totalmente distintas. Dije que justamente uno de los quehaceres (quizás de los más importantes) de estos congresos, es justamente acordar para “hablar un mismo idioma”. Para esto necesitamos “convenciones”, de convenir, de acordar y cumplir. ¡Existen convenciones que hoy incumplimos! Es la única forma que tiene la ciencia de avanzar, con su eterna autocorrección. En ese sentido, se acercó mi amigo Fernando Prieto Díaz quien me convocó para redactar estos pensamientos en la prestigiosa REOP que él dirige. Le agradecí profundamente esa invitación, y puse manos a la obra. Fue publicado como editorial, en el último número de la REOP (Revista de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica) de diciembre 2024 vol XI #4, ISSN 22362-3764. Desde entonces me han llamado algunos colegas pidiendo algunas explicaciones ya que la editorial no permite el uso de gráficos y quizás son necesarios para la mejor comprensión de lo expresado.
1) NOMENCLATURA DE ESTRABISMOS
Me refiero con esto a distintas formas de nombrar la misma entidad. El caso más claro es la ET llamada esotropia entre los latinoamericanos y endotropia entre los ibéricos. Sugiero usar la terminología de ellos porque en exposiciones rápidas como en el Congreso en Bariloche, con la trasmisión de sonido a veces esotropia se la confunde con exotropia, mientras que la sonoridad de endotropia se diferencia más.
En el mismo sentido, ya en el libro del padre de Fernando, Julio Prieto Díaz y Carlos Souza Díaz se plantea llamar exotropia intermitente y no más exoforia tropia a la XXT, aunque, escrita como X (T) en vez de XXT como la Academia Americana de Oftalmología propone.
2) PRESCRIPCIÓN DE REFRACCIÓN
Todos sabemos que existen 3 formas de escribir la misma receta: Bicilíndrica, (-2.00D x 90º -1.50D x 180º); esferocilíndrica con cilindro negativo (-1.50D -0.50D x 90º); y esferocilíndrica con cilindro positivo (-2.00D +0.50D x 180º). Esto corresponde a una miopía de -1.50D con un astigmatismo de -0.50D. El acuerdo que planteo aquí es no referirnos a una miopía de -2.00D , aunque se esc riba así en una fórmula. Es -1.50D. Por otro lado, si bien en las recetas podemos omitir la unidad (dioptría, D) no olvidarse de poner la D que corresponde a la medida de la vergencia (curvatura del frente de onda que viene de un punto emisor 1 ), cuando hacemos una presentación o lo es -
Nomenclaturas y unidades: ¡ Necesitamos un acuerdo !
cribimos. El signo negativo es una convención que significa que el frente de onda se va aplanando, y signo positivo que se va encurvando. Medimos la curvatura del frente de onda como la inversa o sea 1 dividido la distancia al punto emisor o al punto donde se enfocará (1/distancia en metros).
El otro acuerdo, es el planteado en el Congreso Mundial de Nápoles de 1909 (WOC World Ophthalmological Congress), donde se convino en escribir siempre 180º y no 0 º que matemáticamente es lo mismo. Eso es, aunque el AR nos mida +5.00D -2.00D x 180º podemos recetar así o +3.00D +2.00D x 90º, o la fórmula que queramos, pero siempre en 180º y siempre nos referimos a una hipermetropía de +3.00D, aunque escribamos +5.00D. Además, me permito sugerir usar siempre el símbolo que significa “combinado con” y que nos sirve para entender la prescripción.
3) UNIDADES DE DESVÍO PRISMÁTICO
Sabemos que una lente es aquel componente óptico que cambia la vergencia de los rayos, o sea cambia la curvatura del frente de onda, mientras que un prisma no. Los prismas sólo cambian la dirección de donde viene (o a donde va) ese frente de onda. De ninguna manera podemos usar para medir estrabismos, o para medir efectos prismáticos de descentrados de cristales la dioptría (D) como se ve en varias exposiciones. La unidad del Sistema Internacional es la Dioptría Prismática, que la abreviamos como DP o como Δ Esta unidad (es en realidad una tangente trigonométrica) significa que se desvió tantos centímetros por
metro que avanzó el frente de onda. Sin embargo, a veces se usa el grado sexagesimal el (o), como medida del ángulo que se desvío la luz . Esto ocurre generalmente cuando medimos desviaciones según el Hischberg . Los libros nos hablan de grados sexagesimales según el reflejo del Hirschberg esté en el borde de la pupila o en el limbo, por ejemplo. ¡Hemos visto desvíos que corresponden a grados puestos como DP! En general, sabemos que en bajos desvíos una DP correspond e más o menos a ½ grado de desviación (1DP = 1 Δ = ½ º = 0. 5º). Por lo tanto, un desvío de 20 grados corresponde ap roximadamente a 40 dioptrías prismáticas (20º =40 DP o 40 Δ ).
Para complicar la cosa, existe una tercera unidad para medir estas mismas desviaciones, que no hace más que dificultar el acuerdo necesario. Las cajas de prueba, (y los forópteros), traen algunos probines para corregir prismas. Generalmente vienen probines marcados de 1º a 6º . Vemos que estos son grados sexagesimales, o sea ángulos. Pero NO son como en el Hirschberg ángulos de desviación, se refieren al ángulo agudo del probín de vidrio Crown con un índice de refracción de 1,5. Son ángulos sí, pero no de desvío sino del vidrio prismático de ese probín
Esto lleva a numerosas confusiones y, de nuevo, hemos visto publicaciones con este error. En bajas graduaciones, en bajos desvíos, así como dijimos que una DP corresponde más o menos a ½ grado, acá cada grado del ángulo del prisma de vidrio Crown corresponde más o menos a 1 Dioptría Prismática.
En conclusión, podemos decir que: 1 Δ= 1 o de Prisma = 0.5o de Desvío. ¡No equivocarnos! ¡Acordemos usar siempre DP o Δ!
1 También se dice que vergencia es la apertura de los rayos, siendo rayos las perpendiculares al frente de onda.
Nomenclaturas y unidades: ¡ Necesitamos un acuerdo !
4) AGUDEZA VISUAL
Es quizás la más importante de las funciones visuales y los oftalmólogos creemos que la conocemos bien. La evaluamos decenas de veces a diario. Sin embargo, no es tan sencilla. Recién en octubre de 2019 (corregida en el 2021), la Academia Americana de Oftalmología a través del IRIS 50 ( Intelligence Research in Sight ) y del QCDR ( Qualified Clinical Data Registry ), pudo definir la ambliopía 2 , una de nuestras más grandes preocupaciones, sino la más grande de todas. Definimos la AV como función psicofísica, foveolar, por la cual distinguimos formas, o extensiones diferentes, por lo tanto, la medimos como el menor tamaño de algo que podemos reconocer con máxima diferencia de iluminación (negro sobre blanco 3 ). Obviamente, es función foveolar porque ahí cada cono está conectado con una bipolar y una bipolar con una ganglionar, (campo receptivo de 1 a 1); mientras que en periferia tenemos un bastón conectado a 10 bipolares, y cada bipolar a 10 ganglionares, (campo receptivo de 1 a 100). Si quisiera ver con mi periferia la letra E, y suponiendo que estoy a una distancia tal que cada “rayo negro de cada rama horizontal de la E” y cada “rayo blanco de cada espacio entre las ramas” llegue justo a un bastón diferente y vecino, en mi cerebro solo podría ver una imagen gris, ya que llegaría todo a la misma neurona del cuerpo geniculado externo, y del occipital, mientras que, si esa misma E se proyectara de mismo modo en fóvea, (raya negra en un cono, blanca en otro, negra en un tercero blanca en un cuarto, y negra en el quinto cono), pues vería una E.
En el WOC ya nombrado de Nápoles de 1909, se consensuó usar la inversión de Snellen , o sea se definió a las Agudezas como la inversa de tamaños de extensión, o sea como 1/tamaño y el tamaño se lo tomó como el ángulo que podía reconocer el paciente. De ese modo, a más tamaño, más ángulo, corresponde menos agudeza, ya que ver mejor significa resolver un ángulo más chico y a los colegas en 1909 no les gustaba que un número más chico indique una función mejor y un número más grande peor función.
Por eso la inversión de Snellen como 1/ángulo. Así, mejor AV tiene un “número más grande ” y peor AV más chico. En efecto el que ve 10 minutos ve 10 veces peor que el que ve un minuto. Otra convención también, fue llamar a un minuto, 10/10 o MAR ( Mínimo Ángulo de Resolución 4 ).
Por lo tanto, 1/10 eran 10 minutos, al revés, y el número más grande era mejor agudeza. Invertido, igual que las sensibilidades a las que se las definió como inversas de contrastes, tiene mejor sensibilidad el que capta menos contraste. Todas las agudezas son inversas (1 dividido algo): agudeza cinética, estereoscópica, Vernier, etc. Otra convención más del congreso citado fue que se decidió llamar infinito o lejos a cualquier distancia mayor de seis metros. Y como seis metros son 20 pies 5 , además de la inversión propuesta por Snellen en décimas, (10/10, 1/10, etc.), apareció en sextas (6/6, 6/60), que hace alusión a que ve a 6 metros lo que debe ver a 60 metros o que ve a 6 metros lo que formaría un minuto a 60 metros, o sea debería ver a 60 metros), y en vigésimas, haciendo alusión al infinito de 6 metros o 20 pies (20/20, 20/200 indicando que ve a 20 pies lo que debe ver a 200 pies o que ve a 20 pies lo que forma un ángulo de un minuto a 200 pies y debió ver a 200 pies). O sea, por ejemplo, 10 minutos de ángulo requerido para resolver cada brazo de una letra o una forma se puede expresar según la inversión de Snell como 1/10, (ve a 1 m lo que debe ver a 10m); o 6/60, (ve a 6m lo que debe ver a 60m); o 20/200, (ve a 20 pies lo que debe ver a 200 pies). 5 minutos de ángulo requerido para resolver cada brazo, en vez de 10 minutos es el doble de agudeza de 1/10, dos veces mejor ya que 5 minutos es la mitad de 10 minutos, y se puede expresar como: 2/10, (ve a 2m lo que debería ver a 10m); 6/30, (ve a 6 m lo que debe ver a 30m); y 20/100, (ve a 20 pies lo que debería ver a 100 pies).
La AV es una función de l complejo fóvea-cge ( cuerpo geniculado externo )-occipital. No importa si es de lejos o cerca o con teles copio o acercándonos o alejándonos. Hace alusión al mínimo tamaño que podemos resolver, separar, entender, en la mejor de las condiciones posibles con máxima diferencia de contraste entre una forma y la de al lado . Ese ángulo (en grados metros o pies), es el mismo.
2 En efecto, hasta 2021 no había una definición exacta de a partir de qué diferencia interocular de AV se consideraba Ambliopia.
3 Así podemos hablar de: 1) Mínimo visible (relacionado con la Retina, capacidad de Visibilidad). 2) Mínimo cognoscible: (relacionado con el cerebro, capacidad de reconocimiento). 3)Mínimo separable: (relacionado con la óptica del ojo, capacidad de Resolución). 4) Mínimo desalineamiento: (relacionado con la retina y la óptica, capacidad de localizar, en el espacio o en el tiempo).
4 Se suponía que nadie podía ver mejor que eso porque 1 minuto es la medida angular del ancho de un cono con respecto al punto nodal del ojo reducido de Gullstrand, de ahí máxima visión o MAR. No se tuvo en cuenta la naturaleza ondulatoria de la luz.
5 Pie es la distancia que medía el pie de Carlomagno: 30.48cm. Hace más de 100 años el presidente Grant en EE.UU, más o menos al mismo tiempo que Sarmiento entre nosotros, firmaron la declaración de acabar con estas unidades y adherirse al Sistema Internacional (SI), pero no cumplieron y siguen usando unidades más incómodas.
Nomenclaturas y unidades: ¡ Necesitamos un acuerdo !
Además, como función foveolar, debemos tomarla corregida, sino no es función foveolar. Cuando tomamos lo que llamamos “AV no corregida”, no es Agudeza Visual, lo que expresamos. Existen algunas diferencias para esto, llamadas fenómenos de Aubert Foster o Stiles Crawford , pero son irrelevantes en la práctica clínica habitual, para nuestra necesidad de nomenclatura común y acuerdo de unidades. Sugiero fuertemente usar la unidad d e Snellen en décimas como se decidió en Nápoles hace más de 100 años , por más que en EE.UU. hablen en pies 6
¿Cómo medir esta función? Podemos poner un optotipo y alejar al paciente para ver hasta dónde sigue reconociéndolo, (optotipo fijo distancia variable) o podemos dejar el paciente en una distancia fija y cambiar el optotipo (distancia fija, optotipo variable). Lo único que nos interesa es el ángulo que se genera y es lo mismo de cerca o de lejos. ¡El problema se genera al advertir que todas las sensaciones biológicas son logarítmicas! ¿Qué significa esto? Simplemente lo que conocemos desde la fisiología normal como ley de Weber-Fechner : La Percepción es proporcional al logaritmo del estímulo. Por ejemplo, si tenemos en la mano un peso de 1Kg debemos aumentar 100 gramos, lo que llamamos “jnd” ( just noticeable difference ), que es el 10%, o sea que debemos aumentar o disminuir un 10% para que nos demos cuenta de la diferencia de peso. En caso de tener 10 Kg, el “jnd” es 1Kg, si aumentamos 100g como antes no notamos que hemos aumentado o disminuido el peso.
Entonces el problema ha sido que para no tener que mover al paciente se han construido carteles que llamamos aritméticos, que son como si me pusiera a 10 metros y forma cada barra de mi optotipo (cada raya de la letra E tres oscuras y dos claras) un minuto de ángulo. Si el paciente lo ve se llama 1 minuto o 10/10 o 20/20 o 6/6 o MAR. Si el paciente no lo ve, lo acerco a 9 metros, a 8 metros y así. Los carteles logarítmicos están construidos como si siempre me acerco o alejo un porcentaje de distancia, no una distancia fija. El caso del más conocido de Baylie y Lovie o del ETDRS (Early Treatment Diabetes Research Study) en LogMARrs, es de un 26% o 0.1logmars (100.1=26% 7 ). Una logMAR significa logaritmo de un mar que como dijimos antes es la convención de 1909 de Nápoles (MAR= mínimo ángulo de resolución), que se convino era de un minuto de ángulo. Como dijimos al comienzo la academia Americana de Oftalmología definió por ejemplo la Ambliopía recién en 2021 en logmars. Antes había una dispersión de prevalencia según uno considerara ambliopía que haya una diferencia de “una línea o dos líneas de cartel aritmético”. Medida absurda que no debe usarse porque la percepción es logarítmica. ¡No es lo mismo que mejore un tratamiento de 1/10 a 2/10 (el doble, “una octava”), que es una línea de cartel, a que progrese de 8/10 a 9/10 que también es una línea de cartel, pero no hay casi nada de aumento, no es el doble, es solo 1/8 lo que mejoró y aumentó! Debemos ponernos de acuerdo en usar unidades logarítmicas cuando medimos agudezas
Los carteles aritméticos son demasiado detallistas en buenas agudezas, pero muy poco precisos en bajas agudezas. Adelantarse un metro, estando a 10 metros es poco, es mucho detalle, pero acercarse un metro estando a 2 metros es acercarse a la mitad de la distancia. En definitiva, podemos medir la AV con el método que queramos, pero si vamos a hacer un trabajo científico, cuanto mejora o empeora la Agudeza debemos convertirlo a unidades logarítmicas, que son relativas, (no siempre me acerco un metro sino siempre me acerco un porcentaje de lo que estaba). En este sentido debemos recordar la cartilla de Byromat presentada por el CAO hace ya un par de años. En efecto, ésta corresponde a lo mismo que hemos presentado, pero para AV de lejos, pero en AV cercana, ya que el cartel de Jaeger para cerca, es una antigüedad, caprichosa solo validada por el uso.
6 ¡Cuando inflamos gomas de nuestros vehículos por ejemplo a 30, usamos libras por pulgada cuadrada (pound per square inch) en vez de kilopascales!
7 1000.1.1=1.26. Si estoy a 10m me acerco un 26% que son 2,6m, a 7.6m. Luego me vuelvo a acercar a un 26% de 7.6m, que son casi 2m, lo que me acerco, sea tomo la AV a 5.6m. Luego me acerco un 26% de 5.6m, que es 1.5m y tomo la AV a 4.1m. En vez de acercarme 1m siempre la cantidad va variando.
Nomenclaturas y unidades: ¡ Necesitamos un acuerdo !
4a) AGUDEZA VISUAL POR TEST DE MIRADA PREFERENCIAL
En la misma época que Baily y Lovie en Australia creaban el cartel logarítmico en logmars , en la década del ’70, Davida Teller y Velma Dobson , describían sus carteles grandes con grillas en un costado y un orificio en el medio para que el observador vea la “mirada Preferencial de bebe” a través de dicho orificio, ya que las grillas llaman más la atención que el vacío. Se confirmó que la AVG ( Agudeza Visual en Grilla) y la AVR ( Agudeza Visual Reconocimiento ), la de los carteles de Snellen , correlacionan perfectamente 8
Hoy tomamos la AVG a través de los llamados Cartones de Teller , o se han simplificado a través de unas paletas que el observador muestra al niño. Estas paletas NO correlacionan con la AVR como los de Teller en que el ortoptista está “escondido” detrás del cartel. Por lo tanto, la Convención que se impone es informar cuando damos
una AVG por Test de Mi rada Preferencial ( Preferencial Looking Test , PLT, en inglés) si es por Cartón de Teller o por paleta, ya que los resultados no son similares y no pueden compararse. ¡Las paletas nos orientan nos pu eden dar una idea, pero no miden AV! Las paletas están sesgadas por el movimiento de brazos del operador.
Otro detalle no menor a tener en cuenta, es que tanto las paletas como los cartones de Teller vienen graduados en “ciclos por centímetro”. (Muchas veces expresado como cyc/cm por su abrevia -
tura en inglés). Cada ciclo corresponde a una raya blanca y una raya negra. Otras veces los vemos presentados en rayas/cm y debemos saber que si dice 32 rayas/cm corresponde a 16 ciclos/cm. Esto en sí ya constituye el origen de un problema a la hora de medir y de informar estos estudios, pero ninguna de estas medidas corresponde a un ángulo, (que era lo que nos interesaba en la medición de una Agudeza Visual). Por lo tanto, el fabricante debe proponer distancias en que debe tomarse el estudio que por lo general son de 38cm, 55cm y 84cm. Por ello, viene un cordel de cada una de esos largos, para separar del estímulo los ojos del paciente. Entonces sí tenemos un ángulo, (ya que cada raya del cartel, dividida por la distancia corresponde a la tangente de un ángulo). Obviamente el ángulo será mayor mientras más cerca estemos y la agudeza menor. La distancia aparentemente caprichosa de 55cm está especialmente calculada porque los números coinciden entre ciclos por centímetro y ciclos por grado, a 55cm. (A 55 cm coincide centímetro y grado: cyc/cm= cyc/grado.) Cada ciclo hemos dicho corresponde a una raya blanca y una negra, entonces ya ciclos por grado ( cyc/degree ), corresponde también, a una unidad de agudeza visual ya que con este dato podemos obtener el ángulo y es fácil traducirlo a unidades Snellen en décimas en pies, en logMARs o en lo que quisiéramos. En conclusión, debemos informar el TMP en ciclos/grado. Si lo hacemos en ciclos/cm o rayas/cm, debemos informar también la distancia a la que se hizo el test, sino NO es una unidad de AV al no constituirse un ángulo. Si a esto sumamos la necesidad de informar si era Cartón de Teller o Paleta completamos el acuerdo imprescindible.
8. Con mi Maestra, la Dra. Elena Moreno de Mulet hicimos y presentamos nuestro propio estudio comparando AVG y AVR que correlacionaban perfectamente en 1992.
Nomenclaturas y unidades: ¡ Necesitamos un acuerdo !
Por si no es ya suficientemente complicada la cosa, los Cartones de Teller o Paletas de Mirada preferencial que como dijimos, vienen en cyc/cm, vi enen graduadas de media octava en media octava como salto de un cartel a otro. ¿Qué es una octava entonces? La nombramos al pasar más arriba como una unidad logarítmica donde cada escalón es el doble (o la mitad según subimos o bajamos) que el anterior. El nombre está tomado de la música, donde ya desde Pitágoras sabemos, que, si obtenemos una nota con una cuerda, digamos un fa, para obtener otro fa pero más alto hay que reducir la cuerda a la mitad, y obtendremos un fa “una octava más alta”. Si volvemos a dividir la cuerda a la mitad, obtendremos un tercer fa dos octavas más alto (sonido más agudo) que el primer fa. Por lo tanto, a diferencia de los logmars del ya nombrado cartel del ETDRS , de Baylie y Lovie , en que cada logmar es 10 veces más y cada 0.1 logmar es 26% más, acá, una octava es el doble y corresponde siempre a 0.3 logmars, o sea 3 escalones o líneas de cartel logmar es siempre una octava. Es pasar de 1/10 a 2/10 o de 4/10 a 8/10 o de 5/10 a 10/10. ¿Y qué es entonces media octava? ¡Recordemos que los cartones de Teller y las paletas vienen graduadas de media octava en media octava! Así como dijimos que 0.1 logmar era un 26%, porque era 10 0.1 , ahora medio logmar será 2 0.5 , o sea 2 elevado a la ½ a la 0.5 que es media octava, y este número es un 41% 9 . Cada paleta o cartón de Teller corresponde a una AV 41% mayor o menor según pasemos de un cartón con menos a uno con más rayas, o viceversa.
RESUMEN
FINAL
He pretendido cumplir con lo requerido y poner a disposición de los colegas mis pensamientos y razones para que acordemos un modo común de medir y de hablar. El Caso 1 es respecto a los nombres de algunos estrabismos. El caso 2, respecto a cómo hablamos y a qué nos referimos cuando citamos una prescripción de un anteojo. El caso 3, ya más complejo, hace alusión a las confusiones que hay respecto a las mediciones de los desvíos en dioptría prismática, (que repito, nada tiene que ver con la dioptría común de la refracción que mide vergencia y no desvío), el ángulo de desviación y el ángulo del probín de vidrio Crown de índice de refracción de 1,5. El caso 4 respecto de las unidades Snellen en décimas, en metros y en pies, y la necesidad de hablar en unidades logarítmicas: logmar. El caso 4a, corresponde a un caso especial de toma de agudeza visual, cuando se lo hace con el Test de Mirada Preferencial . Se explican las diferencias entre cartones de Teller y paletas, y se indican qué son los ciclos/cm, rayas/cm, ciclos/grado y las distancias y por qué se eligieron esas para tomar la AV con este método. Se explica también a qué se refiere la octava y la media octava ya que es el salto de cartel a cartel de las diferentes tarjetas o paletas de este test.
Si bien unificar criterios y mediciones es complejo, creo que debemos hacerlo para que nuestros estudios y mediciones tengan valor científico y no ocurra como cito en el epígrafe respecto a Alicia y su mundo de Maravillas.
Queratitis ulcerativa periférica.
Autores: Dra. Deibe, Laura M., Dra. Rieken, Martina R. Jefe de docencia: Dr. Ortega, Carlos M. Jefe de residentes: Dr. Díaz Cardenas, Esteban Augusto. Jefes del servicio: Dr. Irungaray Juan, Dr. Weskamp Rodolfo. Centro de Ojos Lanús. Lanús Oeste, Buenos Aires, Argentina.
INTRODUCCIÓN
La queratitis ulcerativa periférica (PUK) afecta la córnea yuxtalimbal y se presenta clásicamente con un defecto epitelial y lisis del estroma. Esta afección inflamatoria da lugar a una interacción compleja entre la autoinmunidad del huésped, la anatomía y la fisiología de la córnea periférica y el medio ambiente. La causa subyacente puede ser local o sistémica, infecciosa o no infecciosa. La PUK puede deberse a vasculitis y enfermedad vascu -
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una paciente femenina de 74 años, que concurre a la Guardia por dolor ocular en su ojo izquierdo de tres días de evolución. Al examen físico presenta agudeza visual mejor corregida de 20/30 en ojo derecho, 20/40 en ojo izquierdo. A la biomicroscopía del ojo izquierdo observamos una úlcera corneal que tiñe con fluoresceína en forma de semiluna, ubicada inferonasal perilimbar desde hora 9 hasta hora 5, infiltrada, con adelgazamiento sectorial (Imagen A y B). En el ojo derecho se observa pannus inferonasal, sin tinción.
Como antecedente de importancia, la paciente cursa artritis reumatoidea de larga data en tratamiento con metotrexato y etanercept vía oral (Imagen H). Teniendo en cuenta este antecedente y el tipo de lesión corneal observado, se consideraron dos diagnósticos diferenciales: úlcera de Mooren o PUK , por lo que se decide entonces tomar muestra de la lesión para diagnóstico directo y cultivo e iniciar tratamiento tópico con colirio de antibióticos fortificados de vancomicina 50 mg/ml y ceftazidima 50 mg/ml cada una hora día y noche, para descartar sobreinfección de la lesión. Ade -
lar del colágeno; la artritis reumatoide (AR), la granulomatosis con poliangeítis (GPA) y el lupus eritematoso sistémico (LES) pueden representar hasta el 53% de los casos de PUK. La lisis estromal progresiva puede causar perforación corneal y, en pacientes con una enfermedad autoinmune subyacente, indica una morbilidad y mortalidad significativas.
más, pensando en nuestros dos diagnósticos principales, tratamos con ciclosporina cada 12 horas y atropina cada 8 horas, adicionando tratamiento vía oral con meprednisona 1mg/kg/día; y se decide rotar el etanercept a adalimumab 40 mg por semana subcutánea con una dosis de carga de 80 mg.
Obtuvimos una buena respuesta al tratamiento tópico y sistémico, observando al tercer dia una úlcera de menor tamaño (Imagen C y D), y se evidenció cierre completo de ésta luego de cinco días de tratamiento (Imagen E y F), por lo que cual se realizó un tapering de la meprednisona vía oral, manteniendo tratamiento tópico con colirios fortificados hasta la obtención del resultado de la muestra, la cual arrojó resultados negativos para bacterias, hongos y parásitos universales.
Ante la buena evolución del cuadro, se decide espaciar los controles cada 15 días, hasta el día de hoy que continúa con el tratamiento vía oral de meprednisona 25 mg/día y tópico de ciclosporina y lubricantes oculares.
Queratitis ulcerativa periférica.
Imagen A : Córnea sin tinción. Úlcera inferonasal perilimbar infiltrada.
Imagen C : Lesión corneal 72 hs después de iniciado el tratamiento tópico y vía oral. Observamos la pupila dilatada bajo el efecto de la atropina tópica, y una reducción del tamaño de la úlcera.
Imagen E : Cierre completo de la lesión.
Imagen B : Observamos la tinción de dicha lesión corneal con fluoresceína.
Imagen D : Observamos la tinción de dicha lesión corneal con fluoresceína.
Imagen F : Lesión con tinción con fluoresceína.
Queratitis ulcerativa periférica.
DISCUSIÓN
Ante un paciente con diagnóstico de artritis reumatoidea que presenta una lesión ulcerativa corneal de estas características, debemos tener en cuenta los dos diagnósticos diferenciales más importantes: úlcera de Mooren vs PUK
La úlcera de Mooren se presenta como una ulceración corneal periférica en forma de medialuna, con dolor intenso y de etiología desconocida. Se cree que es una afección autoinmune desencadenada por antígenos específicos de la córnea que quedan expuestos debido a un traumatismo o una cirugía. [1] Generalmente comienza con una intensa inflamación limbar y edema en la epiesclera y la conjuntiva. [2] Los cambios corneales comienzan a 2-3 mm del limbo, primero como lesiones grisáceas que se surcan rápidamente, afectando el tercio superficial de la córnea y luego avanzando de manera circunferencial y central durante 4-12 meses. [2] [3] En ocasiones, pueden afectar completamente el estroma corneal, reemplazandolo con una membrana fibrovascular delgada. [4] No hay afección de la esclerótica adyacente a las úlceras periféricas, ni de la membrana de Descemet subyacente. [5] El único tejido corneal afectado es el estroma. El endotelio y epitelio permanecen intactos. [6] Los bordes centrales pueden sobreelevarse con o sin opacificación, y puede ocurrir neovascularización de la córnea, que se extiende desde el limbo hasta el lecho de la úlcera. [4] La neovascularización puede ocurrir hasta el borde avanzado de la úlcera, pero no más allá de él.
La Queratitis Ulcerativa Periférica ( PUK ) tiene las mismas características que la úlcera de Mooren , con la diferencia de que está asociada a una afección proinflamatoria local o sistémica subyacente. Las causas se dividen en infecciosas y no infecciosas. Las no infecciosas incluyen patologías autoinmunes, dermatológicas, neurológicas y posquirúrgicas. [7] Las enfermedades autoinmunes representan casi la
Imagen H : Manos de la paciente. Se observa la artritis característica de la enfermedad subyacente de larga data.
mitad de las causas no infecciosas: la artritis reumatoide representa el 34% de las PUK no infecciosas con afectación bilateral en el 50% de los casos. [8] La granulomatosis con poliangeítis es una vasculitis sistémica que se asocia comúnmente con PUK en etapas posteriores. [9] Otras patologías autoinmunes de PUK incluyen lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, esclerosis sistémica progresiva, síndrome de Sjögren , policondritis recidivante y arteritis de células gigantes. [10] Las causas dermatológicas incluyen rosácea, que se ha informado que tiene compromiso corneal en el 33% de los pacientes. [11] Clínicamente, los pacientes con PUK presentan pérdida de visión dolorosa y, a menudo, escleritis, epiescleritis, iritis o conjuntivitis adyacentes. En cambio, los pacientes con úlcera de Mooren no suelen presentar inflamación de la esclera o iris. Los signos principales incluyen adelgazamiento del estroma corneal periférico en forma de medialuna, ulceración con bordes salientes e infiltrados celulares de leves a graves. La perforación corneal es una complicación grave pero poco frecuente en la PUK . [12, 13] Diversos grados de neovascularización corneal ro dean la lesión corneal periférica en forma de medialuna. Generalmente, la PUK afecta una sola sección corneal y es unilateral, pero también se han informado casos asimétricos bilaterales. [14]
El tratamiento de PUK durante la fase aguda es con inmunosupresión sistémica, generalmente un corticosteroide (metilprednisolona intravenosa o meprednisona oral con dosis inicial de 1 mg/kg/día) y un agente inmunomodulador. A esto le sigue una disminución gradual del corticosteroide y el mantenimiento del agente inmunomodulador para evitar la recurrencia de la enfermedad. Los agentes inmunosupresores incluyen antimetabolitos, inhibidores de células T, agentes biológicos y agentes alquilantes. [15] Entre los antimetabolitos, el metotrexato, la azatioprina y el micofenolato mofetilo se han utilizado ampliamente para tratar la PUK. [16]
Queratitis ulcerativa periférica.
Dentro de la categoría de inhibidores de células T, la ciclosporina A sistémica se ha propuesto como un tratamiento inmunosupresor inicial eficaz para las afecciones inmunitarias oculares. Los agentes alquilantes, incluidos la ciclofosfamida y el clorambucilo, se reservan para las afecciones inmunitarias que no responden a los antimetabolitos y los corticosteroides. Los fármacos anti-TNF incluyen etanercept, infliximab, adalimumab y golimumab. Se ha propuesto al adalimumab como un agente anti-TNF eficaz con un perfil de seguridad y eficacia aceptable. [17]
A lo largo de la evolución de la enfermedad, se debe utilizar una inmunosupresión tópica agresiva y lubricación
CONCLUSIÓN
La PUK es una enfermedad ocular rara pero grave con importantes implicaciones sistémicas. La patogenia autoinmune subyacente no se entiende por completo, pero parece involucrar componentes mediados tanto por células como por autoanticuerpos, lo que resulta en la degradación del tejido corneal periférico.
El tratamiento debe centrarse en reducir la carga local de la enfermedad con lubricación tópica, al mismo tiempo que se aborda la causa subyacente con antimi -
para minimizar la pérdida del estroma y optimizar la superficie ocular. Generalmente se inicia una monoterapia empírica con una fluoroquinolona de cuarta generación hasta que se reemplaza con una terapia específica según los resultados del cultivo. En la PUK asociada con AR, no se recomiendan los esteroides tópicos, ya que retrasan el proceso de cicatrización de la herida al suprimir la infiltración de fibroblastos. En comparación con un corticosteroide tópico, la ciclosporina A tópica al 2% (CsA) y el tacrolimus al 0,03% pueden ser una opción más segura y útil para promover la curación epitelial y evitar la nefrotoxicidad asociada con la administración sistémica.
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● Peripheral Ulcerative Keratitis - Juliette M Stenz, Brad H. Feldman, M.D., Juliette M Stenz, Vatinee Y. Bunya, MD, MSCE, Maria A. Woodward, MD, Sarah Brown Weissbart, MD, Sarah Brown Weissbart, MD. 2023
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8. Tauber J, Sainz de la Maza M, Hoang-Xuan T, Foster CS. Un análisis de la toma de decisiones terapéuticas en relación con la quimioterapia inmu-
crobianos o antiinflamatorios cuando sea apropiado. Las terapias inmunomoduladoras biológicas existentes y emergentes han demostrado ser útiles en la PUK debida a enfermedades autoinmunes. El tratamiento quirúrgico generalmente se reserva para casos de adelgazamiento grave o perforación corneal. A pesar de los avances recientes en los regímenes terapéuticos de inmunosupresión, el diagnóstico temprano y el control óptimo de las enfermedades sistémicas ac ompañantes siguen siendo los principales factores pronósticos en la PUK
nosupresora para la queratitis ulcerosa periférica. Córnea. 1990
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Oclusión de arteria central de la retina como primera manifestación de urgencia hipertensiva en paciente joven
Autores: Maria Adelaida Piedrahita1, MD, María A. Estévez1, Jairo Renteria1, MD, Luis Felipe Moreno, MD1, Laura M. Hernández Ibarra, MD2.
1Departamento de oftalmología, Universidad El Bosque, Bogotá D.C, Colombia.
2 Facultad de Medicina, Universidad La Sabana, Bogotá D.C, Colombia.
Autor correspondiente: María Adelaida Piedrahita, MD.
Resumen
Objetivo
Describir un caso de oclusión de la arteria central de la retina (OACR) como presentación de urgencia hipertensiva en una mujer de 44 años sin otros antecedentes.
Observaciones
La paciente experimentó pérdida súbita de visión en el ojo derecho, evidenciando OACR en la evaluación oftalmológica. La fundoscopía y la tomografía de coherencia óptica confirmaron el diagnóstico. Se identificó una emergencia hipertensiva como la causa subyacente de la patología.
Dado el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, se optó por una terapia dual antiagregante y tratamiento antihipertensivo conservador, ya que no era viable un manejo óptimo como en el caso de un accidente cerebrovascular.
Conclusiones e importancia del caso
Esta patología es el equiva lente ocular de un accidente cerebrovascular isquémico. Aunque la mayoría ocurre en pacientes mayores, este caso resalta su presentación atípica en una persona joven con urgencia hipertensiva. El manejo multidisciplinario y la prevención secundaria son cruciales. Este reporte resalta la importancia de considerar la OACR en pacientes con pérdida de agudeza visual, permitiendo una intervención temprana para prevenir complicaciones isquémicas.
Palabras clave
Accidente cerebrovascular isquémico, oclusión de la arteria retiniana, urgencia hipertensiva, enfermedades vasculares, informe de caso, enfermedades de la retina.
Abreviaturas
OACR: oclusión de la arteria central de la retina.
ACV: accidente cerebrovascular.
AIT: ataque isquémico transitorio.
DPAR: defecto pupilar aferente relativo.
OD: ojo derecho.
OI: ojo izquierdo.
Introducción
La oclusión de la arteria central de la retina (OACR), se considera una emergencia oftalmológica al ser un análogo ocular del accidente cerebro vascular (ACV) isquémico que puede tener consecuencias devastadoras para la visión.(1)
Se estima que la incidencia de OACR es de uno de cada 100 000 pacientes por año y una de cada 10,000 visitas ambulatorias; además, la edad promedio de presentación se da en la sexta década de la vida y tiende a ser más frecuente en los hombres.(1)
Dentro de su presentación clínica típica, se puede encontrar una pérdida súbita de la agudeza visual mono -
Oclusión arteria central de la retina como primera manifestación de urgencia hipertensiva en paciente joven.
cular no dolorosa (1), lo que condiciona al paciente a un agudeza visual de cuenta dedos o peor, aunque un paciente con preservación de la arteria ciliorretiniana puede presentar una visión central de 20/20 y pérdida del campo visual periférico (2). Si bien, el pronóstico visual después de una OACR es bajo, la importancia de conocer esta entidad radica en determinar el riesgo aterosclerótico del paciente y así poder prevenir a futuro enfermedades cardiacas isquémicas hasta ACV.(1)
La OACR se clasifica en dos categorías: OACR arterítica y OACR no arterítica. La primera es causada por arteritis de células gigantes y la última el 90% de los casos. Dentro de los factores de riesgo comunes de OACR no arterítica se describen en la literatura como principales los siguientes: diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad de las arterias coro narias, enfermedad de las arterias carótidas, ataque isquémico transitorio (AIT), tabaquismo; además, el antecedente familiar de una enfermedad vascular y los factores genéticos pueden aumentar el riesgo.(1)(2)
Es importante tener en cuenta que las células ganglionares de la retina son una extensión del sistema nervioso central y así como éste, sufren rápidamente ante una isquemia por oclusión vascular completa. En la literatura se describe que ocurre isquemia de estas células pasados 15 minutos o menos de oclusión vascular completa; esto es muy importante para comprender que la ventana de oportunidad terapéutica de una OACR es extremadamente pequeña. Sin embargo, no es pertinente concluir que el manejo para la OACR sea fútil, ya que la mayoría de OACR son incompletas y permiten ampliar mucho más la ventana terapéutica.(3)(2)
Este reporte de caso se centra en un escenario clínico particular de presentación de la OACR como primera manifestación de una urgencia hipertensiva en un paciente joven sin antecedentes clínicos.
Reporte de Caso
Mujer de 44 años, acudió al Servicio de urgencias por aparición súbita de escotomas, miodesopsias y pérdida subjetiva de la agudeza en el ojo derecho (OD) de tres días de evolución. Aparentemente sin antecedentes clínicos.
En la evaluación oftalmológi ca inicial, se encontró una agudeza visual en ojo derecho de cuenta dedos (CD) a dos metros y 20/20 en ojo izquierdo, con una prueba
de Bruckne r asimétrica y un defecto pupilar aferente relativo (DPAR) en OD.
La evaluación del segmento anterior se encontró dentro de normalidad, sin rubeosis iridis y la presión intraocular fue de 18 mmhg ambos ojos (AO). Posterior a la dilatación pupilar, en la fundoscopia y en fotos del polo posterior, presentaba blanqueamiento retiniano con mancha en rojo cereza en OD [figura 1a,b] . Dentro de la evaluación complementaria, se realizó una tomografía de coherencia óptica (OCT) macular, con
(a) Papila de bordes definidos excavación 0.3 emergencia central de vasos, ISN Tconservado, relación va 3-2, estrechez arteriolar, placa de hollenhorst en arcada vascularsuperior, palidez retinal en los 3 mm centrales de la retina, se evidencia mancha rojo cereza.
(b) Foto aneritra que resalta la vascularización retinal.
Oclusión de arteria central de la retina como primera manifestación de urgencia hipertensiva en paciente joven.
hallazgos de hiperreflectividad y engrosamiento de capas internas de la retina, las capas externas estaban intactas en OD; hallazgos sugestivos de oclusión de arteria central de la retina (OACR). (Imagen 1 ).
Se observa una imagen de OCT de ojo derecho que evidencia interfaz vitreomacular sin alteraciones, evidencia de hiperreflectividad de capas internas de la retina y banda hiperreflectiva a nivel de las capas externas, grosor central aumentado.
Se consideró, dado el tiempo transcurrido en el momento que la paciente consultó al servicio de urgencias, realizar un manejo conservador por parte de oftalmología y se pidió el concepto inmediato de neurología y medicina interna.
El mismo día la paciente fue valorada por neurología quiénes consideran diagnóstico de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo retiniano ojo derecho en territorio de arteria oftálmica de posible etiología tromboembólica, con puntaje NIHSS inicial de 1 por lo que inician manejo de terapi a dual antiagregante con ácido acetilsalicílico (ASA) 100 MG día y atorvastatina 80 MG día.
Durante su estancia hospitalaria se realizó pesquisa neurovascular dentro de normalidad, sin embargo, al momento no se contaban con resultados de autoinmunidad e hipercoagulabilidad.
Adicionalmente, se reportaron cifras tensionales en rango de urgencia hipertensiva primera toma: 173/105 mmhg, segunda toma: 180/110 mmhg, y paciente reporta antecedente no claro de preeclampsia; por lo que el Servicio de medicina interna inició manejo con triple terapia antihipertensiva (losartan 50 mg dos veces al día, amlodipino 10 mg una vez al día e hidroclorotiazida 25 mg una vez al día) con control adecuado de cifras tensionales posteriormente. Figura 1. Imagen 1.
Discusión
La OACR se reporta en aproximadamente un 90% de los casos en pacientes mayores de 50 años, y es una patología de la población mayor, ya que esta edad se asocia más a enfermedades vasculares sistémicas, diabetes mellitus e hipertensión.(1)
En la literatura se ha descrito la relación que existe entre cambios en la retina y enfermedad cerebrovascular cómo algunas enfermedades retinianas clínicas como la retinopatía diabética, la oclusión arterial y venosa retiniana, y la pérdida transitoria de visión monocular están asociadas con la enfermedad cerebrovascular clínica. Rim et al. (4) describen cómo existe un mayor riesgo de accidente cerebrovascular recurrente inmediatamente después de una OACR.
La OACR es una emergencia médica al ser considerada una forma de accidente cerebrovascular isquémico, donde el paciente tiene como síntoma principal pérdida de la agudeza visual de manera repentina, indolora y monocular (5). En ocasiones, la amaurosis fugaz es un signo premonitorio de isquemia transitoria. Se estima que existe un riesgo anual del 2% de accidente cerebrovascular hemisférico en pacientes con amaurosis fugaz, y del 3% en aquellos que presentan émbolos retinianos (6).
Reportamos el caso de una paciente que acude al servicio de urgencias presentando un cuadro típico de OACR con disminución de la agudeza visual repentina en ojo derecho, con un fondo de ojo que evidenciaba una retina pálida con una mancha en rojo cereza sugestiva de esta patología, con una OCT que nos confirma el diagnóstico, en quien se realizó pesquisa neurovascular dentro de normalidad con hallazgos durante estancia de urgencia hipertensiva adecuadamente manejada con triple terapia antihipertensiva.
Cuando un paciente presenta una pérdida repentina de visión unilateral y en casos con alta sospecha clínica de OCAR (5), se debe realizar una historia clínica completa y un abordaje interdisciplinario que permita en primer lugar establecer si la sintomatología se encuentra en tiempo de ventana terapéutica de manejo de ACV agudo; que pueda ser manejada con activador de plasminógeno tisular (tPA) dentro de las 1.5 - 4.5 hrs del evento y en casos de que se esté ante un paciente fuera de la ventana terapéutica realizar prevención secundaria y evitar posibles complicaciones en pacientes que tengan algún riesgo cardiovascular previamente
Oclusión de arteria central de la retina como primera manifestación de urgencia hipertensiva en paciente joven.
no diagnosticado, que según lo reportado en la literatura, el mayor riesgo es la enfermedad aterosclerótica por hiperlipidemia(1). El manejo de estos pacientes debe ser multidisciplinario, enfocado a reducir el riesgo de eventos isquémicos a futuro y encontrar la etiología del mismo(1).
Conclusión
La OACR es una emergencia ocular análoga a un ACV isquémico. Su presentación clínica típica cursa con una pérdida súbita de la agudeza visual monocular no dolorosa. Las causas de la OACR pueden ser arteríticas y no arteríticas, siendo esta última la de mayor prevalencia, con múltiples factores de riesgo cardiovascular subyacentes, que requiere un abordaje multidisciplinario y prevención secundaria adecuada.
Se presenta un caso de OACR típico con hallazgos imagenológicos característicos de esta entidad con cifras tensionales en rangos de urgencia hipertensiva que fue manejada adecuadamente, en paciente sin antecedentes previos y con pesquisa cardiovascular dentro de normalidad sin conocimiento de estudios de autoinmunidad e hipercoagulabilidad. Si bien el manejo médico de esta entidad requiere un abordaje diagnóstico adecuado, no se debe olvidar que éste debe ir enfocado en la prevención de eventos isquémicos a futuro.
Declaraciones Éticas
Aprobación ética y consentimiento para participar
El estudio se realizó con una previa firma del consentimiento informado del paciente, con los lineamientos de la Declaración de Helsinki.
Disponibilidad de datos y materiales
No aplicable
Intereses competentes
Ninguno de los autores tiene intereses de propiedad o conflictos de intereses relacionados con esta presentación.
Financiación
Sin apoyo financiero
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro sincero agradecimiento al Hospital Simón Bolívar y la Subred Norte por su colaboración y dedicación en el tratamiento del paciente y su disposición para la investigación clínica. Además, la atención médica y el apoyo brindados por los servicios de medicina interna y neurología fueron fundamentales para el desarrollo y la conclusión exitosa de este caso.
Referencias bibliográficas:
1. Madike, Reema, Sudha Cugati, y Celia Chen. A Review of the Management of Central Retinal Artery Occlusion. Taiwan Journal of Ophthalmology 12, n.o 3 (2022): 273-81. https://doi.org/10.4103/2211-5056.353126.
2. Hayreh, Sohan Singh. Central Retinal Artery Occlusion. Indian Journal of Ophthalmology 66, n.o 12 (diciembre de 2018): 1684-94. https://doi.org/10.4103/ijo.IJO_1446_18.
3. Chronopoulos, Argyrios, y James S. Schutz. Central Retinal Artery Occlusion-A New, Provisional Treatment Approach. Survey of Ophthalmology 64, n.o 4 (2019): 443-51. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2019.01.011.
4. Rim, Tyler Hyungtaek, Alvin Wei Jun Teo, Henrik Hee Seung Yang, Carol Y. Cheung, y Tien Yin Wong. Retinal Vascular Signs and Cerebrovascular Diseases. Journal of Neuro-Ophthalmology: The Official Journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society 40, n.o 1 (marzo de 2020): 44-59. https://doi.org/10.1097/WNO.0000000000000888.
5. Mac Grory, Brian, Matthew Schrag, Valérie Biousse, Karen L. Furie, Marie Gerhard-Herman, Patrick J. Lavin, Lucia Sobrin, et al. Management of Central Retinal Artery Occlusion: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 52, n.o 6 (junio de 2021): e282-94. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000366.
6. Tadi, Prasanna, Kinda Najem, y Edward Margolin. Amaurosis Fugax. En StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2024. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470528/.
Neoplasia intraepitelial conjuntival
Autores: Dra. Peirano, Sabrina; Dra. Andreotti, Paula Daniela; Dra. Caycedo López, María Alejandra
Jefe de residentes: Dr. Díaz Cárdenas, Esteban
Jefe de docencia: Dr. Ortega, Carlos Miguel. Directores del servicio: Dr. Irungaray, Juan; Dr. Weskamp, Rodolfo. Centro de Ojos Lanús. Lanús Oeste, Buenos Aires, Argentina.
Introducción
En el presente trabajo se desarrollará un caso clínico relacionado a la Neoplasia Intraepitelial Conjuntival (CIN) con el objetivo de cuestionar las distintas terapéuticas, hacer mucho más práctico y fácil su diagnóstico PRECOZ y así lograr la aplicación temprana de un tratamiento.
CIN es la neoplasia más común y se encuentra dentro el espectro de los tumores escamosos de la superficie ocular, que por definición se la describe como una displasia no invasiva confinada al epitelio de la superficie ocular donde la membrana basal permanece intacta y la sustancia propia subyacente se conserva.
Se puede clasificar en cuatro categorías dependiendo del grado de afectación epitelial. CIN I se refiere a enfermedad leve, donde la displasia se limita al tercio inferior del epitelio; CIN II es moderada, con dos tercios afectados; El CIN III tiene casi todo el espesor epitelial involucrado, y es carcinoma in situ cuando todo el epitelio está afectado.
Presenta diferentes diagnósticos diferenciales algunos como: ptérigion, pannus corneal, pingüécula, granuloma piógeno, melanoma maligno y nevus conjuntival, en donde su diferencia radica principalmente en que la lesión se encuentra confinada al epitelio superficial quedando de manera intacta la membrana basal y evaluando el crecimiento de ésta y su coloración.
Caso Clínico
Se realizó el análisis ofta lmológico completo de un paciente masculino de 71 años quien consulta a la guardia oftalmológica por ojo rojo a repetición en su ojo izquierdo, acompañado de sensación de arenilla, que por mucho tiempo fue tratado con colirio combinado de fluorquinolona y corticoides; sin resolución del cuadro y sin otros síntomas clínicos asociados.
Al examen oftalmológico, se constata agudeza visual mejor corregida de 20/25 en ambos ojos. En la biomicroscopía el ojo izquierdo presenta una lesión conjuntival vascularizada a nivel temporal que invade córnea. La presión intraocular es de 12mmhg en ambos ojos y el fondo de ojos se encuentra sin particularidades.
Ante la sospecha diagnóstica, se solicitan pruebas complementarias para confirmar la enfermedad, entre ellas microscopía confocal la cual describe la presencia de células amplias, algunas fusiformes, de disposición concéntrica, y grupos de células isorreflectivas en corion con vascularización adyacente a nivel del limbo temporal inferior vinculables a Neoplasia Intraepitelial Conjuntival, sin traspaso de la Capa de Bowman pero si abombamiento de ésta.
Además, se solicitó un laboratorio con hemograma, perfil bioquímico, eritrosedimentación, y serologías de sífilis, toxoplasmosis, hepatitis B y C, HIV, Bartonella Henselae, FR, cuyos resultados fueron todos negativos.
Neoplasia intraepitelial conjuntival.
Imagen A : Lesión conjuntival vascularizada a nivel temporal que invade córnea sin y con fluoresceína.
Se realizaron además estudios oftalmológicos complementarios como OCT de córnea, para realizar el seguimiento de la lesión. Se inició tratamiento con interferón alfa 2b (1 millón UI/mL) cuatro veces al día durante 12 semanas, en donde se permitió ver una buena evolución del cuadro siendo
Imagen B: OCT de córnea de Ojo Izquierdo.
Imagen C : Evolución biomicroscópica de la lesión intraepitelial conjuntival con el tratamiento con interferón alfa 2b.
que, en los respectivos controles, se constató una agudeza visual mejor corregida, estable, mejoría sintomatológica, e involución de la lesión vascularizada(1).
Este seguimiento se realizó mediante examen en biomicroscopía acompañado de tomografía de coherencia óptica a nivel corneal, para delimitar el avance de la lesión.
SUPERFICIE OCULAR - REPORTE DE CASO
Neoplasia intraepitelial conjuntival .
Imagen D: Seguimiento de la lesión intraepitelial conjuntival con OCT y su evolución.
Discusión
Conclusiones
Logramos agrupar los signos y síntomas clínicos que presentaba el paciente, sumado al resultado de la microscopia confocal para poder concluir en el diagnóstico de Neoplasia Intraepitelial Conjuntival, y que, gracias a la instauración rápida del tratamiento, logramos una muy buena resolución del cuadro, teniendo en cuenta que existen otros tratamiento tópicos recién descriptos, como el uso de Mitomicina C tópica, 5-Fluoracilo o inyecciones de Bevacizumab, aunque se destacó que presentan mayor porcentaje de reacciones adversas en relación al Interferón alfa 2b.
Referencias bibliográficas:
1. Beatriz Alvarado-Castillo, Francisco J. Santa Cruz-Pavlovich, Celia González-Castillo, Isaac Alejandro Vidal-Paredes, Leonel Garcia-Benavides, María Elena RosalesGradilla y José Navarro-Partida. Safety and efficacy of topical interferon alpha 2B and mitomycin C for localized conjunctival intraepithelial neoplasia: long-term report of their pharmacological safety and efficacy. (2023). https://doi.org/10.1186/s12886-023-03092-z
2. Leyla Asena; Dilek Dursun Altıno. Topical Bevacizumab for the Treatment of Ocular
A pesar de tener una presen tación clínica que generaba dudas, se llegó al diagnóstico de Neoplasia Intraepitelial Conjuntival de manera tempr ana, gracias al uso de la microscopia confocal como método complementario, que junto a un abordaje adecuado en la terapéutica nos ayudó a prevenir complicaciones propias de la evolución del cuadro y de los demás tratamientos tópicos. (2;3;4)
3. Priscilla L. Ballalai, M.D., Ph.D., Clelia M. Erwenne, M.D., Ph.D., Maria Cristina Martins, M.D., Ph.D., Marcia S. Lowen, M.D., Ph.D., and Jeison N. Barros, C.O.T., Tc., Ph.D. Department of Ophthalmology, Federal University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil. Long-Term Results of Topical Mitomycin C 0.02% for Primary and Recurrent conjunctival-Corneal Intraepithelial Neoplasia (2009)
4. A Gupta, J Muecke. Treatment of ocular surface squamous neoplasia with Mitomycin C. South Australian Institute of Ophthalmology, Adelaide, Australia (2009)
Cierre angular inducido por fármacos
Autores: Dr. Acquaro, Andrés Leonel Servicio de Glaucoma Centro de Ojos Lanús. Consultorio Oftalmológico Integral VER Banfield. Dra. Picardo, Camila Residente tercer año, Centro de Ojos Lanús.
Introducción
El cierre angular agudo inducido por fármacos corresponde a una emergencia oftalmológica que puede llevar a la pérdida visual persistente por glaucoma de ángulo cerrado si no es tratado de forma oportuna.
Existen diversos fármacos que pueden inducir un cierre angular agudo ya sea que se administre por vía tópica o sistémica ocasionando una elevación de la presión ocular y por consiguiente glaucoma agudo por cierre angular.
Los pacientes que presentan un mayor riesgo a desarrollar el cierre angular son:
● Pacientes hipermétropes; ya que presentan una longitud axial más corta.
● Ángulos estrechos.
● Cámaras anteriores poco profundas.
Desarrollo
Existen dos mecanismos por los cuales se produce el cierre angular:
● Por bloqueo pupilar: en esta situación se forma un contacto de 360 grados entre los márgenes pupilares y el cristalino bloqueando de esta forma el flujo del humor acuoso desde la cámara posterior a la cámara anterior a través de la pupila generando un gradiente de presión entre las dos cámaras.
● Sin bloqueo pupilar: tanto en ángulos estrechos como abiertos puede ocurrir un desplazamiento del diafragma del iris y el cristalino,
rotación hacia adelante del cuerpo ciliar y derrame coroideo. Este proceso parece ser una reacción idiosincrásica a ciertos medicamentos sistémicos.
Los siguientes grupos de fármacos pueden producir un cierre angular agudo:
● Fármacos oculares
● agentes colinérgicos o anticolinesterásicos, ciclopléjicos.
● simpaticomiméticos, especialmente agonistas alfa-1.
● Fármacos del sistema nervioso central
● antidepresivos tanto los agentes tricíclicos: (amitriptilina) como los agentes no triciclicos (paroxetina, fluoxetina, citalopram, escitalopram).
● antipsicóticos.
● benzodiazepinas.
● antiparkinsonianos.
● topiramato: anticonvulsivante, también utilizado para el tratamiento de la migraña, la depresión, la hipertension intracraneal idiopática y dolor neuropático.
● sustancias como la cocaína y el éxtasis.
● Fármacos respiratorios
● epinefrina.
● bromuro de ipratropio.
● Fármacos hematológicos
● anticoagulantes, al precipitar hemorragias coroideas espontáneas.
En un análisis de base de datos retrospectivos publicado en el año 2024 en cuya investigación se evaluaron informes de casos (desde el 2004 al 2023 ), 1629 informes estaban relacionados con glaucoma agudo de ángulo cerrado, encontrando una relación farmacológica con 611 fármacos (generando cierre angular, ya sea por bloqueo pupilar o no
relacionada con bloqueo pupilar).
El objetivo fue identificar y cuantificar los medicamentos que causan glaucoma de ángulo cerrado a través del sistema de notificación de eventos adversos de la FDA.
Se estableció la relación de fármacos y número de reportes de glaucoma de ángulo cerrado. ( figura 1 )
Figura 1
GLAUCOMA
Cierre angular inducido por fármacos.
Conclusión
El glaucoma de ángulo cerrado inducido por fármacos se puede prevenir en pacientes susceptibles mediante un asesoramiento adecuado sobre los riesgos de los medicamentos asociados con los ángulos estrechos.
La iridotomía periférica profiláctica es útil en algunos casos. Tener en cuenta que los fármacos que producen cierre angular por causas no relacionadas con el bloqueo pupilar, tienen una alta sospecha de posible cierre.
Referencias bibliográficas:
● European Glaucoma Society Guidelines 5th edition.
En estos casos , la ultrabiomicroscopía (UBM) es sumamente útil para identificar el estado de la coroides , rotación del cuerpo ciliar, relación entre el iris y el cristalino, características del ángulo. Es un estudio que aporta un gran valor de las características anatómicas del ojo.
Un enfoque multidisciplinario es fundamental para evaluar ventajas y desventajas del fármaco, la anatomía ocular del paciente y considerar si es necesario continuar utilizando el fármaco.
● Aftab OM, Khan H, Khouri AS. Blind Spots in Therapy: Unveiling Drug-Induced Angle-Closure Glaucoma Through a National Analysis. Ophthalmol Glaucoma. 2024 SepOct;7(5):485-490. doi: 10.1016/j.ogla.2024.04.006. Epub 2024 Apr 27. PMID: 38679326.
● Brooks, Anne MV, Robert H. West y William E. Gillies. Los riesgos de precipitar un glaucoma agudo de ángulo cerrado con el uso clínico de agentes midriáticos. (1986): 34-36.
● Panday, Vasudha A. y Douglas J. Rhee. Revisión de la miopía aguda inducida por sulfonamidas y el glaucoma agudo bilateral de ángulo cerrado. Actualización integral de oftalmología 8.5 (2007): 271-276.
● Lee, Grace C., et al. Glaucoma bilateral de ángulo cerrado inducido por medicamentos derivados de sulfonamidas. Clinical & experimental ophthalmology 35.1 (2007): 55-58.
Dra. Celina Logiocco, presidenta de ASAG.
Día mundial del Glaucoma
Este 12 de marzo, tres edificios porteños -La Usina del Arte, El Puente de la Mujer y el Planetario- se iluminaron de verde en conme moración del Día Mundial del Glaucoma. De esta manera la Ciudad colaboró en concientizar a la población sobre la importancia de la consulta temprana para el diagnóstico del glaucoma. La Dra. Celina Logiocco presidenta de ASAG encabezó las gestiones de la Campaña Nacional de Detección del Glaucoma en representación de la organización.
En cuanto a las acciones para la población en general, se llevaron a cabo Campañas en lugares alejados o más necesitados de la llegada de la salud (en 2024 fueron en Plottier, Neuquen y El Dorado,Misiones).
Se realizaron además videos en los que cola boraron prestigiosas figuras del ambiento artístico para generar conc iencia en la sociedad.
En lo que se refiere a acciones científicas, se realizó el Primer relevamiento a nivel nacional de la prevalencia de Sme Pseudoexfoliativo/ Glaucoma Pseudoexfoliativo y su relación con enfermedades sistémicas. (con la participación de más de 150 oftalmólogos de interior)
La Asociación Argentina de Glaucoma también tuvo su simposio en el Congreso Europeo de Glaucoma (EGS) y lo tendrá este año en el congreso de la Asociación Mundial de Glaucoma (WGA).
ASAG para la comunidad oftalmológica
ASAG dicta su curso de capacitación en glaucoma y su Curso oficial de láseres en glaucoma. Dicta también otros cursos más cortos para los oftalmólogos gene rales o en formación, como el Curso de UBM, de Nervio Óptico, etc. En breve se sumarán más tópicos. Webinars: en el año 2024 se abordaron varios de temas de actualidad y en conjunto con otras Sociedades latinoamericanas (Brasil).
Página web y redes La ASAG cuenta con su Instagram en el cual se anuncian todas las actividades a realizar y se difunden videos informativos.
La página web fue renovada hace un año. Esta contiene los cursos, información para pacientes, etc.
La Asociación participa activamente en la campaña que realiza el CAO todos los años. En septiembre tendrá su Congreso bienal, el 25 y 26 en el Hotel Marriot de Buenos Aires. En el año 2024 organizaron el congreso Interbienal. Todos los años pares, la ASAG se une a algún evento de otras sociedades, en este caso fue a uno regional del CAO para acercarse de esta manera un poco más a los colegas de otras provincias.
Cuidado y prevención de salud visual
Sandra Ayuso es profesora en Discapacidad visual, Rehabilitadora visual y especialista en Estimulación Visual y Estimulación Temprana.
Ha desarrollado por más de veinte años la labor de educar y rehabilitar a personas con baja visión. Desempeñarse en las áreas de salud y educación le posibilitó una observación e investigación amplia sobre la visión funcional de las personas de diferentes rangos etarios con distintas patologías adquiridas y hereditarias. Desarrolló su profesión en la Escuela Esp. N°515 de la ciudad de Comodoro Rivadavia, en el Instituto de Formación docente N°802 en el profesorado en discapacidad visual.
Sandra es la creadora del primer “Servicio en Rehabilitación Visual” de la ciudad de Comodoro Rivadavia. En octubre de 2021 crea la marca “SAVI.CUADERNOS” especializada en insumos para la salud visual y el aprendizaje. En octubre de 2023 presenta su primer libro “Te Veo Max” , manual de actividades para desarrollar funciones visuales. Éste se presenta con actividades graduadas en nivel de complejidad y en desarrollo de funciones visuales que hacen posible que niños y adultos puedan acceder de manera práctica a un material elaborado y pensado
Sandra Ayuso.
para la salud y el desarrollo visual.
Sandra expresa que el objetivo de todo su trabajo, desde el área de la Rehabilitación visual, es ofrecer a las personas que cursan patologías visuales degenerativas, patologías desarrolladas por traumatismos o patologías de origen neurológico, la forma de continuar desarrollando y manteniendo funcionalidad visual, así como también destaca la importancia de la estimulación visual en niños que evidencian alteraciones estructurales de sus ojos o presentan patologías visuales asociadas a diferentes síndromes.
Sandra Ayuso trabaja de manera conjunta con diferentes profesionales del área de oftalmología, pediatría, neurología, óptica y terapeutas qu e intervienen en los procesos de rehabilitación de los pacientes. También manifiesta la importancia de la prevención para el cuidado de la salud visual por medio de campañas de los organismos de salud y de educación, y la derivación temprana a los profesionales de rehabilitación visual in tegral de los pacientes con patologías visuales asociadas a la baja visión. Actualmente reside y trabaja en la Ciudad de Río Cuarto, Córdoba.
Entre los días 6 y 8 de marzo de 2025, la ciudad de Lima, Perú fue sede del XXV Congreso Internacional de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R). El evento congregó a destacados oftalmólogos de España, Norteamérica y América Latina y su nivel científico fue destacable en todas las jornadas, reflejo del compromiso de ALACCSA-R y de la Sociedad Peruana de Oftalmología en promover la excelencia en la práctica oftalmológica. Las conferencias, simposios y talleres cubrieron una amplia gama de temas, desde innovaciones quirúrgicas hasta nuevos enfoques terapéuticos. En el ámbito de la cirugía refractiva, se observó un notable incremento en la adopción de la técnica SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) como procedimiento queratorrefractivo. Diversos especialistas presentaron casuísticas con seguimientos a largo plazo, demostrando la eficacia y seguridad de esta técnica. Además, se discutieron casos donde SMILE se utilizó como alternativa en procedimientos de bioptic, ampliando las opciones terapéuticas para pacientes con ametropías complejas. Las indicaciones y contraindicaciones para los procedimientos con láser excímer y con láser de femtosegundo fueron objeto de análisis detallado, enfatizando la importancia de una selección adecuada de pacientes para optimizar los resultados visuales y minimizar las complicaciones. Asimismo, se compartieron experiencias sobre el implante de lentes fáquicas en el manejo de ametropías altas, destacando una disminución en la incidencia de complicaciones a medida que los equipos médicos adquieren mayor entrenamiento y experiencia en estas técnicas. En el área de la superficie ocu -
lar, sobresalieron las presentaciones sobre el uso de losartán tópico para el manejo de fibrosis corneales, ofreciendo una nueva alternativa terapéutica para estas afecciones. De igual manera, se discutió la aplicación de insulina tópica en el tratamiento de defectos epiteliales persistentes, mostrando resultados prometedores y sostenibles en la cicatrización corneal deficiente. Las complicaciones posteriores a procedimientos estéticos perioculares y las úlceras neurotróficas fueron temas de interés, abordándose estrategias para su manejo efectivo. Además, se analizó el uso de luz pulsada intensa (IPL) para el tratamiento de la rosácea ocular, tanto de forma única como combinada con terapia de baja intensidad (LLLT), discutiéndose la frecuencia de aplicación y los protocolos de mantenimiento efectivos. En el área de la facoemulsificación, se abordó ampliamente los criterios de selección de las distintas tecnologías de lentes intraoculares, haciendo especial énfasis en la corrección de la presbicia. Se describieron técnicas y perlas quirúrgicas para resolver situaciones complejas, como el manejo de la catarata cuando el recuento endotelial es bajo, la prevención de la endoftalmitis tardía en los Yamane, el manejo de las lentes intraoculares con la háptica rota al momento del implante y la sutura a esclera de los complejos saco-LIO subluxados. La sesión de ciru gía en vivo fue muy variada: casos SMILE, catarata avanzada e intumescente y corneal remodeling para mejorar la calidad visual en el queratocono. Vale comentar que la participación activa de los panelistas y los debates enriqueció aún más el congreso, fomentando el intercambio de conocimientos y experiencias entre colegas de diferentes regiones.
Por los Dres. María José Cosentino y Daniel Badoza.
