revista Oftalmonews marzo-abril 2024

A nuestros lectores:

Volvemos a establecer contacto con todos ustedes a través de esta primera edición 2024 de Oftalmonews.

Las mujeres del Servicio de Oftalmologia del Hospital El Cruce –médicas e instrumentadoras–, nos honran con su presencia en nuestra tapa; en el Mes de la Mujer , a través de ellas, recordamos a todas las oftalmólogas y muy especialmente a todas aquellas que desinteresadamente nos envían sus trabajos o colaboran con la revisión de nuestros contenidos. A todas ellas les decimos: ¡Gracias doctoras!

Presentamos en estas páginas trabajos de investigación y artículos científicos de primer nivel. Aquí va un pequeño adelanto de las Secciones que compartimos con Uds. en este número: Informe Especial sobre Facoelche 2024, Farmacología, Glaucoma, Retina y vítreo y Óptica y Oftalmología, entre otros.

Les recordamos que en nuestro Instagram @oftalmo.news pueden seguir informándose de todas las novedades de la industria, días y fechas de los Ateneos de Laboratorios Poen y todas las novedades de la previa de FacoeXtrema, el evento de oftalmología más importante del año. ¿te lo vas perder??

En circunstancias tan especiales que atravesamos todos los argentinos, agrademos a las empresas anunciantes que continúan apoyándonos. Agradecemos también a los médicos oftalmólogos su voluntad en la elaboración de los artículos que conforman nuestros contenidos. Seguimos recibiendo todo el material que les interese difundir para ser publicado en las próximas ediciones de la revista.

Volvemos en mayo, que disfruten la lectura.

Las Editoras

SILLON QUIRÚRGICO MEDEQ MQ-450

“Donde La Comodidad encuentra la precisión”

Una innovadora solución diseñada para brindar descanso y estabilidad óptima durante largas horas de Cirugías.

Este Sillón ha sido meticulosamente pensado para ofrecer el soporte necesario a los cirujanos, permitiéndoles una postura ergonómica y una concentración ideal para realizar procedimientos PRECISOS

Su estructura robusta proporciona seguridad. Sus ruedas con bandas de rodamientos de silicona le dan suavidad al movimiento.

Tiene todas las posibilidades de configurar las posiciones de forma que el cirujano encuentre la mejor manera de obtener resultados ideales en sus pacientes.

El asiento se desplaza hacia adelante y hacia atrás , sin necesidad de mover el sillón completo. Accionando una palanca con el pie izquierdo, el cirujano libera el mecanismo y el asiento de desplaza suavemente sobre rodamientos lineales, y cuando lo requiere, vuelve a quedar fijo en la nueva posición.

Para subir y bajar, consta de un mecanismo electromecánico alimentado por dos baterías de 12v, que le permite autonomía en su movimiento, es decir que NO NECESITA ESTAR CONECTADO

A LA RED ELÉCTRICA.

En el gabinete, un Display luminoso nos indica el nivel de carga de las baterías. Las mismas requieren una sesión de carga de una media hora, una vez a la semana, dependiendo de uso. Para activar el motor, el cirujano debe accionar un Joystick con su pie. Una de las particularidades mas elogiadas de nuestro sillón MEDEQ, son las plataformas porta pedaleras. Las mismas se fijan en la posición deseada y que más cómodo se sienta para controlar el Microscopio y el Faco. Esto le permite al cirujano encontrar los controles en las mismas posiciones siempre, independientemente de cómo se haya movido el sillón.

El respaldo tiene todas las regulaciones necesarias, en profundidad y en altura y se acomoda a la posición lumbar automáticamente cuando el cirujano se apoya en él. El mejor sistema para desempeñarse relajando la zona lumbar. Los apoyabrazos se regulan en altura, posición radial, posición de apoyo (mayor o menor superficie donde apoyar los antebrazos) y en ángulo; indispensable para descansar los hombros. Actualmente, sumamos nuevos accesorios para completar el servicio del sillón, se trata de las fundas para los apoyabrazos esterilizadas y reesterilizables . Indispensable para la comodidad del equipo de quirófano.

Desde el XXI CONGRESO ARGENTINO DE OFTALMOLOGIA 2019, donde lo presentamos por primera vez, pasando por FACOEXTREMA 2019, OFTALMOCORDOBA 2022, PAAO 2023, FACOEXTREMA 2023 y recientemente en FACOCARIBE 2024, -donde acordamos con nuestro primer distribuidor para la Región Caribe-, tuvimos la satisfacción de lograr muchas ventas en Argentina y Bolivia. Lo más importante, las devoluciones y buenas críticas de nuestros clientes, los cirujanos

Fabricados en la planta de nuestra empresa situada en la Ciudad de Quilmes, Provincia de Bs. As., Argentina. Los más de 50 años de experiencia en la fabricación de equipos médicos, para Argentina y EE.UU., nos permiten otorgar la garantía y el mejor servicio posventa posible.

Esperamos contar con su interés y pronto puedan subirse a la experiencia de nuestro SILLÓN QUIRÚRGICO MEDEQ MQ-450

Para comunicarse: medeqoficial@gmail.com Instagram: @medeq_arg /WhatsApp: 1165057409

OMNI SRL: 40 años de innovación

Este 2024 marca un hito importante para OMNI SRL, ya que celebra 40 años ofreciendo tecnologías innovadoras que han transformado la vida de pacientes y médicos de todo el mundo.

A lo largo de estas cuatro décadas, OMNI SRL ha sido partícipe de transformaciones revolucionarias en el campo de la oftalmología. Desde sus inicios en 1984, la empresa se ha dedicado a proporcionar a los especialistas las herramientas más novedosas y de la más alta calidad.

En la actualidad, ya consolidados como un referente en la venta de instrumental oftalmológico y equipos de alta tecnología, OMNI SRL es representante exclusivo en Argentina de marcas de primera línea a ni-

vel internacional como Oculus, Optovue, LumiThera, Olleyes, entre otras. Priorizando siempre el profesionalismo y la atención personalizada, los equipos técnicos y de ventas de OMNI SRL renuevan cada día el compromiso asumido con las empresas representadas y con sus clientes capacitándose para ofrecer un servicio posventa y soporte técnico de todos los equipos que comercializan, con una vasta experiencia comprobada.

Con una mirada de gratitud al pasado y de expectativa hacia un futuro, OMNI SRL continuará explorando nuevas fronteras, trabajando siempre con el objetivo de superar las expectativas de sus clientes y de sus pacientes.

BREVES

Argentinos en el exterior

En reconocimiento a las contribuciones a la medicina de Lublin y la implementación de técnicas innovadoras y servicios oftalmológicos, el Dr. Germán Bianchi recibió en febrero la Medalla de la Unión de Lublin por el alcalde de la Ciudad Dr. Krzysztof Zud invitado de honor al congreso Advances in Ophthalmology por el prof. Robert Redjak donde también participó de una entrevista en lanTV de Lublin, Polonia.

El Dr. Bianchi, que actualmente se encuentra en India asistiendo al All India Ophthalmological Society Congress (Congreso Nacional de India), ya había estado en el país el mes de enero, ocasión en la que fue homenajeado por el Prof. Sri Ganesh durante el Phaco Festival Congress 2024.

FACOELCHE 2024: “CON CARIÑO”

Iluminando el Futuro de la Oftalmología

Por el Dr. Guillermo Gilardenghi

En un fascinante encuentro que fusiona la ciencia y el arte de la oftalmología, el Congreso Facoelche 2024 ha dejado una huella imborrable en el mundo de la cirugía ocular. Bajo la cálida luz del conocimiento, expertos de todo el mundo se han reunido para compartir descubrimientos revolucionarios y experiencias que trascienden las barreras de lo convencional.

En este 2024 se contó con la presencia de numerosos invitados extranjeros entre los que se encuentran Liliana Werner, Sergio Canabrava, Giacomo Savini, Juan Batlle, el inglés Sathish Srinivasan, el chileno JJ Mura, nuestro querido Roberto Ebner, así como un nutrido plantel internacional para FACOPLAST y una amplia representación de los compañeros del Grupo OPHSY tanto de FACOEXTREMA como de FACOCARIBE y FACOFEST.

Aunque el Programa General fue muy atractivo, se destacaron algunas sesiones como las dedicadas al “Saco Muerto” -en el cual la Dra. Werner es experta- siendo esta patologia una entidad nueva a la que le debemos prestar atención ya que forma parte de los hallazgos en la práctica oftalmológica.

La biometría, que sigue siendo uno de los temas que nos desvelan, ocupó una parte importante de las charlas, con un módulo rematado por el Dr. Giácomo Savini sobre “El Futuro del Cálculo del Poder Dióptrico de las LIOs”. Una momento en extremo divertido y revelador fue “El Cazador Cazado” donde se abordaron a colegas operados de presbicia y a sus “operadores”, en general socios, amigos o familiares, casi todos con LIOs de diferentes fabricantes pero

todos los oftalmologos intervenidos manifestaron un alto grado de conformidad.

Mención especial para la “Mesa a Oscuras: Publica o Muere” la cual, aprovechando la presencia de editores del JCRS y de la SEO, revisores de JAMA y AJO, así como grandes publicadores, se dedicó al mundo de las publicaciones científicas. El grupo OPSHY, (FACOCARIBE, FACOFEST y FACOEXTREMA) una vez más expuso y divirtió con casos difíciles y complicados de cirugías de cataratas, con la dirección del

Dr. Gerardo Valvecchia y la colaboración del Dr. Juan Battle y del Dr. Escaf.

Por su parte, el Dr Canabrava expuso casos quirúrgicos donde mostró diferentes tecnologías desarrolladas y patentadas por él y contó cómo fue su experiencia en el desarrollo de nuevos diseños que tanto nos ayudan en nuestra práctica quirúrgica.

Al igual que en años anteriores, se realizaron simposios como FacoGlau, FacOptom, FacoPlast, FacoGestión, sin olvidar a los jóvenes y su FacoJunior.

Este año FacoRet abrió FACOELCHE en ese a modo de arranque del jueves por la mañana y fue una intensa mañana de Retina quirúrgica orientada hacia el segmento anterior con un plantel internacional de ponentes y lo más granado de la retina española.

La muestra tecnológica y comercial, con gran presencia de numerosos stands de la industria dejó ver el fuerte apoyo que la misma brinda a FACOELCHE, organizando múltiples eventos satélites, promociones, etc.

Dentro de la misma llamó poderosamente la atención un nuevo equipo llamado EyeLib, MIKAJAKI que es una cabina con una plataforma oftalmológica para multidiagnóstico ocular totalmente automatizada que realiza revisiones oculares avanzadas integrales. El proceso implica tres pasos: a- El agente virtual Ariane InSight™ recopila e interpreta los síntomas y la información subjetivos.

b- El escaneo robotizado EyeLib™ realiza un examen automático completo, recopilando más de 100 medidas objetivas de los ojos en solo seis minutos.

c- SmartVision Report™ ofrece un informe exhaustivo de salud ocular mejorado con A.I.

Esta última se llevó varias menciones durante FACOELCHE ya que está introduciéndose en todas las prácticas diagnósticas de la especialidad.

El evento fue cerrado por el Dr. Ebner quien nos deleitó en la conferencia de clausura con la visión de los dinosaurios y el código Fibonacci.

Para terminar, menciono que con un director como el Dr. Fernando Soler y un estrecho colaborador como el Dr. Oscar Asís, demás está decirlo, anfitriones de lujo, es imposible que este evento no brille solo por lo científico sino también por la camaradería que se evidencia desde el primer minuto. Realizado en el Hotel “Huerto del Cura” repleto de las palmeras típicas de Elche, brinda un marco extra para el disfrute del evento.

En resumen, el Congreso Facoelche 2024 no solo fue un encuentro científico, sino una odisea que iluminó la travesía de la oftalmología, recordándonos que la visión va más allá de la percepción física, siendo una ventana hacia la comprensión, la innovación y la transformación.

Importancia de las Vitaminas D y B12 en la oftalmología

Autor: Dr. Roberto Tarrab

Resumen

El estudio realizado en una población de pacientes portadores de tres patologías oftalmológicas de alta prevalencia como son el ojo seco, el glaucoma y la miopía permitió la detección de una marcada disminución de los niveles de Vitamina D y B12 en sangre, lo que contribuye a agravar dichas afecciones, por lo que se proponen medidas preventivas para evitar la aparición y/o progresión de las mismas.

Summary

The study carried out in a population of patients with 3 highly prevalent ophthalmological pathologies such as dry eye, glaucoma and myopia show the detection of a marked decrease in the levels of Vitamin D and B12 in blood, which contributes to aggravating These conditions are therefore proposed to prevent their appearance and/or progression.

El autor declara no tener conflicto de intereses.

Introducción

La Vitamina D al igual que la A-E y K es liposoluble por lo que se disuelve en gras a y aceite almacenándose en tejido graso e hígado y, a diferencia de las vitaminas hidrosolubles, se mantiene por más tiempo en el cuerpo.

Deriva de dos Provitaminas: la D2 y D3.

La D2 también llamada Ergocalciferol proviene del Er -

gosterol y la D3 también llamada Colecalciferol proviene del Dehidrocolesterol.

Ambas tienen la misma potencia con una vida media prolongada de 30 días, precisamente por dicho almacenamiento en hígado y tejido graso.

El Colecalciferol o Vitamina D3 es el preparado estándar internacional y la vía de elección es la vía oral (1).

El requerimiento diario de vitamina D depende de la edad: en niños de hasta 12 meses: es de 400 UI/día; de 1 a 70 años: 600 UI/día y de más de 70 años: 800 UI/día.

Se encuentra principalmente en la leche huevos (yema), hongos, aceite de hígado de bacalao, atún, sardinas, salmón y yogurt. También proviene del sol ya que cuando la piel se expone a los rayos ultravioletas solares se produce la conversión del colesterol en vitamina D3 la cual pasa a la sangre siendo transportada al hígado y riñones convirtiéndose en su forma activa: Calcitriol, por ese motivo se llama también “la vitamina del Sol”.

Los valores normales de la 25 HD (Hidroxivitamina D) en sangre varían entre 30 y 40 nano gramos x mililitro (ng/ml) siendo 1 nano gramo la mil millonésima parte del gramo (1)

Existiría una sinergia entre los lubricantes oculares y la vitamina D ya que esta última disminuiría la osmolaridad lagrimal aumentando la estabilidad, estimulando la síntesis de fosfolípidos, incrementando la viscosidad lagrimal y liberando surfactantes, mejorando de este modo los mecanismos de defensa, regulando al inmunidad y la inflamación (2)

Importancia de las Vitaminas D y B12 en la oftalmología.

Un estudio publicado en el Bry. Ophtalmol. En 2018 demostró que hay una concentración media de vitamina D inferior en miopes con respecto a los no miopes por lo que existiría menos posibilidades de miopía en pacientes con alta concentración de dicha vitamina. Si bien el trabajo no especifica si el riesgo de miopía depende del nivel de vitamina D o del tiempo de exposición al aire libre (3)

Otro ensayo publicado en 2019 en la Revista Córnea investigó la relación entre las lágrimas artificiales y la vitamina D en el ojo seco. Participaron 116 pacientes divididos en dos grupos: Un o con deficiencia de vitamina D y otro sin deficiencia, concluyendo que la vitamina D mejoró la eficacia del tratamiento tópico siendo por lo tanto un importante coadyuvante que aumentó el tiempo de ruptura lagrimal; el test de Schirmer, la tinción corneal, disminuyendo la hiperemia conjuntival y palpebral y el dolor, demostrando que el efecto de los lubricantes tópicos dependía de la concentración de la 25 HD sanguínea (2) .

Por otra parte, se conoce la preponderancia que tiene la vitamina D en el fortalecimiento de los huesos ya que para mantenerlos saludables el cuerpo necesita absorber calcio componente esencial óseo y para eso exige cantidades normales de vitamina D en sangre; lo cual disminuye el riesgo de contraer osteoporosis y de este modo evitar fracturas óseas.

En el año 2020 la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT) confeccionó una estadística en 34 centros de salud de todo el país sobre fracturas de cadera. Las primeras 1000 encuestas concluyeron que la prevalencia de dichas fracturas en Argentina era aproximadamente 264/100.000 habitantes; el 80% tenía más de 70 años y es más frecuente en mujeres en proporción 2.7 a 1.

La tasa de mortalidad en los primeros meses posoperatorios fue del 3.8 a 4.8%. Simultáneamente una estadística realizada en toda América Latina arrojó 298/100.000 fracturas de cadera en mujeres y 118/100.000 en hombres (4).

La vitamina B12 al igual que la vitamina C es hidrosoluble, por lo tanto, se diluyen en agua; ayuda a convertir los carbohidratos en energía para el buen funcionamiento neuronal y cardíaco.

En 1926 Minot y Murphy demuestran que el hígado fresco por vía bucal es eficaz en el tratamiento de la

anemia perniciosa lo que lleva al descubrimiento de la vitamina B12 o cobalamina llamada así por su contenido de cobalto.

La B12 propiamente dicha es cianocobalamina poseedora de un grupo cianuro unido al cobalto mientras que la forma semisintética es la hidroxocobalamina poseedora de un grupo hidroxilo. Ambas tienen la misma actividad hematopoyética y se transforman en sangre en 5 desoxiadenosincobalamina y en metilcobalamina llamadas coenzima B presentes en sangre e hígado. Para que la B12 se absorba en el tracto intestinal necesita de la presencia del factor intrínseco de Castle elaborado por las células parietales del estómago, constituyéndose de ese modo un complejo que se absorbe por transporte activo en el íleon pasando de esa manera a la corriente sanguínea.

La cianocobalamina se administra preferentemente por vía oral sin embargo debemos ser precavidos en paciente fumadores ya que en estos se produce un alto nivel de cianuro en sangre lo que estaría contraindicado en pacientes glaucomatosos con daño severo de nervios ópticos por lo que se recomendaría el uso de hidróxicobalamina por vía intramuscular, ya que al tener marcada afinidad por el cianuro, serviría como antídoto ante un caso de envenenamiento.

El nivel plasmático más adecuado de vitamina B12 es de 400 picogramos por mililitro (Pg/ml) siendo un pico gramo la milésima parte del nanogramo.

El requerimiento diario de vitamina B12 es de 2.4 microgramos por día y las fuentes de dicha vitamina son: la carne, pescados, mariscos, leche y huevos (5)(7)

La B12 junto con el ácido fólico protegen a los ojos de la Degeneración Macular Asociada a la Edad y del Glaucoma, su falta produce foto sensibilidad y Síndrome de Ojo Seco y su exceso ocasiona visión borrosa (10) .

Por otra parte, la metformina al igual que los antiácidos e inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, etcétera) interfieran en la absorción de vitamina B12 produciendo la siguiente secuencia:

M e t f o r m i n a  M e n o s V i t B 1 2  A l t o s n i v e l e s d e H om o c i s t e i n a  C o m p l i c a c i o n e s v a s c u l a r e s  D e m e n c i a

 P a t o l o g í a s a s o c i a d a s

Además, en personas mayores hay menor absorción por falta de ácidos estomacales.

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN - FARMACOLOGÍA

Importancia de las Vitaminas D y B12 en la oftalmología

En el año 2017 se publicó un trabajo en los Archivos Clínicos Experimentales de Oftalmología en el que participaron 90 pacientes con Ojo seco severo y dolor ocular neuropático que no calmaba con anestesia tópica; la mitad que no tenía déficit de vitamina B12 fue tratada con lágrimas artificiales y ciclosporina mientras que los que presentaban déficit de vitamina B12 recibieron suplemento oral resultando que ambos grupos mejoraron los índices de Ojo seco: Cuestionario But–Schrimer. Pero además, en el último grupo disminuyó el dolor ocular neuropático, lo que permitió a los autores recomendar la medición de vitamina B12 en sangre en pacientes con ojos secos severo y dolor neuropático (6 )

En resumen el mecanismo de acción de la B12 es:

A) Por intermedio de la metilcobalamina intervienen en el metabolismo proteico aportando Metilo proveniente de 5 metiltetrahidofolato; paso necesario para la formación del folato y su intervención en la síntesis del ADN esencial para una normal eritropoyesis (5) .

B ) Por intermedio de la 5 desoxiadenosincobalamina Intervienen en el metabolismo lipídico en la síntesis de mielina; lipoproteína indispensable para la integridad del sistema nervioso por lo que la deficiencia de vitamina B12 produciría desmielinización progresiva de las estructuras nerviosas incluyendo pares craneales como el nervio óptico con repercusión aún no del todo esclarecida en la fisiopatogenia del Glaucoma (10) .

También existen personas co n niveles elevados de vitamina B12 en sangre superando los 1200 a 1500 picogramos por mililitro, situación no tan poco común ya que en 2019 se publicó en Francia una estadística de más de 1000 pacientes a los que se les encontró valores un 25% por arriba de los normales concluyendo que podría ser un preludio de enfermedades autoinmunes, neoplásicas, metastásicas, hepáticas, leucemias e insuficiencia renal (8)

Materiales y métodos

Entre los meses de febrero del 2023 y enero del 2024 estudiamos al azar una población de 120 pacientes que presentaban 3 patologías oftalmológicas de alta prevalencia cómo son: Ojo seco, Glaucoma y Mmiopía, y determinamos la concentración de vitamina D y B 12 que presentaban en la sangre.

El 70% de los pacientes era de sexo femenino con edades

comprendidas entre 19 y 86 años y una media de 63 años. El 53% del total presentó Ojo seco, el 35% Glaucoma y el 12% restante Miopía. Además, encontramos un 4% (5 pacientes) con hipervitaminosis B12 (80% mujeres).

Consideramos valores normales para vitamina D sanguínea 30 nanogramos por mililitro (ng/ml) y para vitamina B12 de acuerdo a los estándares internacionales actuales 400 picogramos por mililitro (pg/ml).

Resultados

Del total de pacientes con Ojo seco el 86% tenía déficit sanguíneo de vitamina D siendo el 80% mujeres y el 50% presentó déficit de vitamina B12, el 65% mujeres.

Del total de Glaucoma, el 70% presentó déficit de vitamina D, 56% mujeres, y el 52% déficit de vitamina B12, el 68% mujeres.

Del total de miopes es 92% quienes tenían baja la vitamina D en sangre, 75% mujeres y el 42% baja la B12, 83% mujeres.

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN - FARMACOLOGÍA

Importancia de las Vitaminas D y B12 en la oftalmología

Caso clínico

Paciente V. J. A. Masc. 68 años

Diabetes NO Insulinodependiente

Glaucoma en tratamiento con: Travoprost + Dorzolamida

Av C/C AO 10/10 Po AO 16 mmHg

F de Ojo: Papilas s/ Excavacion 3/6 AO

sin signos de Retinopatia

OCT de nervio óptico y fibras

nerviosas: ver Imágenes

Toma metformina 1000mg x dia

Vit D 9.3 ng/m. Vit B12 157 Pg/ml

Se medica con Vit D3 y B12

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN - FARMACOLOGÍA

Importancia de las Vitaminas D y B12 en la oftalmología

Conclusiones

• En las tres patologías evaluadas las vitaminas D y B12 se encontraban en baja concentración sanguínea siendo la D la más disminuida.

• El sexo femenino fue el más afectado.

• A mayor edad mayor compromiso, seguramente por influencia de factores hormonales.

• La reposición oral de ambas vitaminas la D3 mensual y la B12 diaria durante determinado periodo de tiempo permitió mejorar el estado del Ojo Seco y prevenir el avance de Glaucoma y la Miopía en los pacientes tratados.

• Una buena alimentación acompañada de actividades al aire libre y adecuada exposición solar pueden contribuir a mejorar los niveles vitamínico s previniendo las enfermedades mencionadas.

Referencias bibliográficas:

1. Manuel Litter. Farmacologia 7ma edición Metabolismo de la vitamina D. Año 1988 Pag 1047/1055

2. Jinsun Huang, Yooupylee, Jong Joo. Vitamina D en síndrome de ojo seco, Cornea 2019

3. Shumin Tang, Tiffani Lav, Shisong Seham. Vitamina D y Miopia Bry. Opthylmol. Año 2018

4. Garabano G. y Colab. Epidemiologia de fracturas de cadera en la Rep. Argentina Revista de la Asociacion Ar-

• El control anual de ambas vitaminas en sangre acompañando al chequeo clínico general está indicado.

• El médico oftalmólogo puede ser como ocurrió en la mayoría de los pacientes aquí examinados, el primero en detectar dichas irregularidades y, de esa manera, poder corregirlas a tiempo.

• Fue muy manifiesto el desconocimiento de los pacientes, sobre todo mujeres, en cuanto a las falencias de ambas vitaminas en especial la vitamina D en su organismo como así también las consecue ncias que esto producía en su salud.

Actualmente, algunas obras sociales y prepagas no autorizan Las determinaciones de las vitaminas D y B12 en sangre. Otras solicitan resumen de historia clínica con justificativo para su aprobación lo que, en muchos casos, termina desalentando la realización de dichos análisis.

Finalmente, es de esperar que si rva al médico generalista y/o especialista como punto de partida para futuros ensayos con estas y otras vitaminas esenciales para la vida humana.

gentina de Ortopedia y Traumatologia (AAOT) año 2020 85 (4) 437-446

5. Manuel Litter. Farmacologia 7ma edición Drogas antianemicas – Vitamina B12. año 1988 pag 1249 – 1255

6. Serak Ozen, Murat Atabey Ozer Deficit de Vitamina B12 en síndrome de ojo seco Archiv. Clin. Exp. Ophtalmy año2017 Pag 1173/1177

7. Velardez Zaranz Eduardo Jose Relación entre niveles séricos de vitamina B12 y neuropatía óptica glaucomatosa Tesis doctoral Arequipa Peru 2018

8. Abrarahamad Zulfipar , Lorenzo Noel. Hipervitaminosis B12. Hospital Universitario de Estrasbburgo, Francia. Revista Medicina de BSAS Vol 79 Nro 5 2019 9. Eirini Kaisari, Segolene Roemer B12 deficiency –Optic neuropathy Acta Oftalmologica 2020 Nov 98 (7) 923/924

10) Jae H. Kang. Stephanie J. Lopmis A prospective study of folate and vitamine B12, Jama Ophtalmol 2014 May 132/5; 549/59

Experiencia en Trabeculoplastia con Láser por Patrones (PLT)

Autor: Dr. Leandro Caffaratti.

Servicio de Oftalmología, División Glaucoma, Hospital El Cruce, Buenos Aires, Argentina. Jefa de servicio: Mercedes Leguia.

INTRODUCCIÓN

El glaucoma es una neuropatía óptica caracterizada por la pérdida progresiva de las células ganglionares que conlleva a un daño irrecuperable del campo visual. Es la segunda causa de ceguera en el mundo y la primera causa mundial de ceguera irre versible, su prevalencia aumenta con la edad, siendo responsable de entre 6.6% y 8% de la ceguera (1,2)

En la actualidad, está demostrado que el único factor modificable para disminuir la velocidad y tasa de progresión glaucomatosa es la reducción de la presión intraocular (PIO) ya sea con tratamiento médico, terapia láser y/o cirugía incisional. El porcentaje necesario de reducción de la PIO es un parámetro personalizado para cada paciente en función de diferentes factores como la edad, antecedentes familiares (glaucoma, ceguera), comorbilidades, PIO basal, daño en el campo visual, daño en el nervio óptico y capa de fibras nerviosas. Todos estos factores nos llevan a determinar una PIO meta u objetivo (3,4)

Actualmente, la Trabeculoplastia Láser es una gran alternativa terapéutica desde el punto de vista eficacia-costobeneficio, especialmente en poblaciones que por motivos socioeconómicos presentan dificultades para el acceso y sostén al tratamiento médico. La trabeculoplastia láser disminuye la PIO mediante la mejora en el flujo de salida del humor acuoso. Se puede realizar utilizando láser argón, diodo y/o láser de doble frecuencia de neodimio (Nd-YAG), siendo este último el utilizado en la Trabeculoplastia láser selectiva o SLT (por su siglas en inglés “Selective Laser Trabeculoplasty”) (5,6) . La eficacia del SLT quedó bien demostrada en el estudio multicentrico

LiGHT, lo cual respaldó ampliamente su uso en pacientes con hipertensión ocular y glaucoma (7)

La trabeculoplastia selectiv a puede ser considerada como primera línea terapéutica en glaucomas leves-moderados, pacientes con mala adherencia al tratamiento médico, intolerancia a la medicación y/o como complemento a la medicación tópica en los casos que la PIO target no pueda ser alcanzada.

La eficacia en la reducción de la presión intraocular reportada es de alrededor de 20-30% durante el primer año de tratamiento, es decir, una efectividad similar a los análogos de prostaglandinas (8)

La Trabeculoplastia Láser por Patrones (PLT) o PSLT (por sus siglas en ingles “Pattern Scanning Selective Laser Trabeculoplasty”), brindada por el equipo PASCAL (Topcon Inc, Tokio, Japón), es un láser semiconductor bombeado ópticamente que utiliza un sistema guiado por computadora que libera patrones de impactos no superpuestos y espaciados regularmente, en lugar de puntos únicos como en el SLT (Turati et al.). A diferencia de este, la Trabeculoplastia Láser por Patrones genera una mayor energía de pulso entregada a la red trab ecular (3 mJ versus 1 mJ), una duración de pulso más larga (5 ms versus 3 ns) y un tamaño de punto más pequeño (100 μm versus 400 μm ) (Tsang et al.). Estos parámetros permitirían en teoría una mejor penetrancia sobre malla trabecular (MT) con menos dispersión térmica.

El tratamiento comienza con la titulación del láser hasta una lesión apenas visible (blanqueamiento del trabeculado), después de lo cual la energía del pulso se debe reducir a la mitad para provocar un tratamiento subvisible

Experiencia en Trabeculoplastia con Láser por Patrones (PLT).

en la MT (Turati et al.). Los patrones del Láser PLT se disponen en forma de arco (compuesto por 36 puntos ubicados en tres filas de 13 puntos) el cual gira automáticamente después de cada aplicación en un ángulo que coincide con el de la MT. Esto aseguraría que los patrones consecutivos no generen áreas sin o con superposición terapéutica.

El efecto reductor de la PIO del PLT se logra sin daños visibles en la TM (Lee et al.).

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un análisis retrospect ivo de pacientes tratados con Láser Pascal PLT en el Hospital El Cruce, Florencio Varela, Buenos Aires, Argentina, en el período 01/03/2023 a 31/08/2023.

Se realizó un tratamiento con PLT en un total de 19 ojos (10 pacientes). Los pacientes presentaron diagnóstico de Glaucoma Primario de Ángulo Abierto (6 pacientes ) y Glaucoma Pseudoexfoliativo (4 pacientes).

Todos los ojos tratados recibieron una única sesión de tratamiento con láser PLT de 360 grados. En todos los casos se utilizó el mismo protocolo de titulación: se comenzó colocando un único punto láser (100 μ m de diámetro) en el cuadrante inferior (región de la malla trabecular con mayor grado de pigmentación) con un a duración de exposición de 10 ms y un nivel de potencia inicial de 500 mW y se redujo o aumentó la potencia hasta lograr una lesión apenas visible (ligero blanqueamiento de la TM). En ausencia de pigmentación, el procedimiento se realizó con 500 mW. Después de la titulación, se mantuvo la potencia pero la duración del pulso se redujo automáticamente a 5 ms para producir lesiones subvisibles. El tratamiento de 360° de TM se administró en 32 pasos, donde cada patrón se compone de 36 puntos de tres filas de 13 puntos cada una.

Las visitas de seguimiento se realizaron a la semana, al mes, 3 y 6 meses. En cada visita de seguimiento se registró la PIO, la agudeza visual mejor corregida (MAVC), presencia de complicaciones y la medicación para el glaucoma (número de drogas), a los 3 meses de seguimiento se le realizó una PIO en reposo para determinar retiro de medicación.

GLAUCOMA

Experiencia en Trabeculoplastia con Láser por Patrones (PLT

RESULTADOS

La PIO basal media fue de 17,9 ± 7,1. El número de drogas promedio utilizado fue 2,1 ± 1. No se registraron complicaciones en el seguimiento de los pacientes. Se registró un descenso de 2,6 mmHg en la PIO a la semana de seguimiento, 4,3 mmHg al mes, 3,8 mmHg a los tres meses y 3,8 mmHg a los 6 meses, obteniéndose un porcentaje de reducción de la PIO del 14,5%, 24%, 21% y 21,5% respectivamente.

A los seis meses de seguimiento, el número de drogas promedio utilizado fue de 0,8, lo que implica un descenso de 1,3 en el número de drogas utilizadas.

DISCUSIÓN

Los resultados del tratamiento con Láser PLT Pascal mostraron ser una buena opción terapéutica en términos de seguridad y eficacia durante un período de seguimiento de 6 meses. El porcentaje de reducción de la PIO obtenido a los 6 meses (21,5%) fue comparable al reportado por los estudios publicados.

En la actualidad, sólo cinco estudios han investigado la eficacia del PLT. Turati et al. (2010) fueron los primeros en describir el nuevo tratamiento con láser en un estudio prospectivo en el que 47 ojos (25 pacientes) se sometieron a PLT bilateral después de un período de lavado de

Referencias bibliográficas:

1. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment: 2010. Br J Ophthalmol. 2012;96(5):614-8.

2. Bourne RR, Taylor HR, Flaxman SR, et al; Vision Loss Expert Group of the Global Burden of Disease Study. Number of people blind or visually impaired by glaucoma worldwide and in world regions 1990 - 2010: a meta-analysis. PLoS One. 2016;11(10):e0162229.

3. AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol 2000;130:429- 40.

4.Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al, Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2003;121:48-56.

5. Samples JR, Singh K, Lin SC, et al. Laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma: a report by the american academy of ophthalmology. Ophthalmology 2011;118:2296-302.

drogas de 3 semanas. Reportaron una tasa de reducción de la PIO del 24% en la presión intraocular durante 6 meses de seguimiento.

Espinoza et al. (2018) realizaron un estudio retrospectivo de 41 ojos (25 pacientes) sin lavado de medicación tratados con PLT, en el que obtuvieron una reducción de la PIO del 18,3 % durante 6 meses de seguimiento. Barbu et al (2014), en un ensayo prospectivo aleatorizado que comparó PLT vs Trabeculoplastia láser argón (ALT) en 42 ojos, informaron una reducción promedio de la PIO a los 2 meses del 22,8 % frente al 17,7 % para PLT y ALT, respectivamente. Mansouri et al (2017) compararon SLT con PLT aleatorizando ambos ojos de los sujetos a cualquiera de los métodos (29 SLT, 29 PLT). Los autores informaron una eficacia comparable con una reducción de la PIO a los 6 meses del 18,5% frente al 19,1% para SLT y PLT, respectivamente, con mejor tolerabilidad en el grupo de PLT. Recientemente, Elahi et al (2021) realizaron un estudio prospectivo que comparó la seguridad y eficacia a largo plazo de la PLT y SLT en el que reportaron una reducción de la PIO del 15,9 % frente al 15,6 % a los 6 meses de seguimiento respectivamente.

CONCLUSIÓN

El tratamiento con Láser PLT Pascal resulta ser una herramienta segura y eficaz siendo comparable al SLT. Sin embargo se requiere más estudios que incluyan una mayor cantidad de ojos tratados y un seguimiento más prolongado para evaluar la longevidad del efecto reductor de la PIO.

6. American Academy of Ophthalmology Basic and Clinical Science Course Subcommittee. Basic and Clinical Science Course. Section 10: Glaucoma, 20152016. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2015:180-3.

7. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Garg A, Vickerstaff V, Hunter R, Ambler G, Bunce C, Wormald R, Nathwani N, Barton K, Rubin G, Buszewicz M; LiGHT Trial Study Group. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019 Apr 13;393(10180):1505-1516.

8. Review of Ophthalmology 2 ed. William Trattler, Peter K. Kaiser, Neil J. Friedman. Elsevier

9. Turati M, Gil-Carrasco F, Morales A, Quiroz-Mercado H, Andersen D, Marcellino G, Schuele G & Palanker D (2010): Patterned laser trabeculoplasty. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 41: 538–545.

10. Tsang S, Cheng J, Lee JW. Developments in laser trabeculoplasty. Br J Ophthalmol. 2016 Jan;100(1):94-7.

11. Lee JW, Liu CC, Chan JC, Lai JS. Predictors of success in selective laser trabeculoplasty for chinese open-angle glaucoma. J Glaucoma. 2014 JunJul;23(5):321-5.

12. Espinoza G, Castellanos L, Rodriguez-Una I, Camacho PA & Parra JC (2018): Clinical outcomes of patterned laser trabeculoplasty as adjuvant therapy in open angle glaucoma and ocular hypertension. Int J Ophthalmol 11: 635–640.

13. Barbu CE, Rasche W, Wiedemann P, Dawczynski J & Unterlauft JD (2014): Pattern laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty for treatment of glaucoma. Ophthalmologe 111: 948–953.

14. Mansouri, K. and Shaarawy, T. (2017), Comparing pattern scanning laser trabeculoplasty to selective laser trabeculoplasty: A randomized controlled trial. Acta Ophthalmol, 95: e361-e365.

15. Elahi, S., Rao, H.L., Paillard, A. and Mansouri, K. (2021), Outcomes of pattern scanning laser trabeculoplasty and selective laser trabeculoplasty: Results from the lausanne laser trabeculoplasty registry. Acta Ophthalmol, 99: e154-e159

Efectos de la Fotobiomodulación en pacientes con maculopatías atróficas

Autores: Dr. Lucio Leandro Arias, Jefe de Departamento de Retina. Instituto Zaldívar

T.O. Nadia J. Mercado, Técnica Oftalmóloga a cargo del proyecto

Departamento de Retina. Instituto Zaldívar

RESUMEN

Objetivos: El objetivo general de este estudio es analizar la efectividad del tratamiento de Fotobiomodulación tanto para DMAE seca y Retinopatías no exudativas. El análisis del caso expuesto en este informe busca evidenciar los resultados del manejo terapéutico de la Maculopatía atrófica con Fotobiomodulacíón.

Las variables de estudio fueron tanto objetivas como subjetivas: Agudeza visual (UCVA/BCVA), Test de Sensibilidad al contraste, OCTA, OCTB y patrones de autofluorescencia por Retinografía Wide-field.

Los resultados del tratamiento fueron evaluados en un control 30 días posteriores a la última intervención. Conclusiones: Tras una evaluación crítica de los resultados podemos concluir que en maculopatías incipientes la respuesta anátomo-fisiológica es notoriamente más favorable que en maculopatías con mayor tiempo de evolución.

Palabras Clave: Degeneración Mac ular Asociada a la Edad (DMAE), Fotobiomodulación, retinopatía no exudativa.

INTRODUCCIÓN

La DMAE es la principal causa de périda de la visión central en adultos mayores a 65 años de edad, un 90% de estos casos se presentan en su forma seca. Es por esta razón que el estudio de sus alternativas terapéuticas es de sumo interés dado el incremento de incidencia de esta patología en las últimas décadas . Al hacer un análisis demográf ico (cualitativo y cuantitativo) hemos podido generar avances que nos permiten incluir a pacientes que padecen de enfermedades degenerativas que no se encuentran dentro del protocolo

de aplicación del tratamiento, ampliando así nuestros horizontes terapéuticos para enfermedades “no tratables” como la Retinosis Pigmentaria.

¿Qué es la Fotobiomodulación? También conocida como terapia láser de baja potencia, es un tratamiento no invasivo que utiliza luz para estimular aquellos procesos biológicos en el organismo humano. Gracias a su baja intensidad logra desencadenar respuestas celulares sin dañar los tejidos ya que no posee un mecanismo de acción térmico.

¿Cómo funciona? Se eligieron las longitudes de onda de 660 y 850 nm en función de su interacción conocida con los fotoaceptores celulares de la Citocromo C Oxidasa (CCO). Las longitudes de onda de 660 y 850 nm promueven la transferencia de electrones y la unión de oxígeno, respectivamente, en el CCO, lo que conduce a la restauración de la función de las mitocondrias y al aumento de la actividad metabólica (es decir, la producción de energía) y la inhibición de los eventos inflamatorios y la muerte celular.

Los 590 nm inhiben naturalmente la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), una proteína de señalización que estimula la formación de vasos sanguíneos que contribuye al desarrollo de la forma húmeda de la DMAE. También aumenta la proteína de señalización, el óxido nítrico, que reduce el daño mediado por el estrés oxidativo en la célula y aumenta el suministro local de Oxígeno molecular.

Protocolo de aplicación: Los pacientes seleccionados fueron tratados con Fotobiomodulación bajo el mismo protocolo de aplicación independientemente de su diagnóstico.

Se realizan 9 aplicaciones en días alternados distribuídas

Efectos de la Fotobiomodulación en pacientes con maculopatías atróficas.

en 3 semanas. El tratamiento consta de 4 fases: Se inicia con 35 segundos de aplicación de luz de longitud de onda amarilla pulsada y longitudes de onda en el infrarrojo cercano (NIR), con ojos abiertos. Se continúa con 90 segundos de longitud de onda de luz roja continua, con ojos cerrados. Se repite dos veces este ciclo. Recientes estudios enuncian que para lograr enlentecer la velocidad de progresión y por consiguiente que el paciente manifieste mejorías tanto en agudeza visual como en sensibilidad al contraste, las sesiones de Fotobiomodulación deben realizarse cada 6 meses al menos los dos primeros años iniciado el tratamiento.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 65 años de edad con antecedente heredo-familiares de DMAE acude a consulta por disminución de la visión central. Por tomografía de ciherencia óptica se evidencia: Drusas confluentes en el sectores maculares y paramaculares. No encuentran particularidades en la interfaz vitreorretiniana. Hendidura foveal y ZAF conservada. Se constata el diagnóstico de DMAE en su forma seca.

Se indica tratamiento de Fotobiomodulación en ambos ojos según protocolo.

2. 30 días posteriores a la última intervención Drusas maculares y paramaculares

1. Test de sensibilidad al contraste comparativo 30 días posteriores a la última intervención

Ojo derecho

Ojo izquierdo

Figura 1. Baseline Drusas maculares y paramaculares

Tabla

Tabla 2. Agudeza visual

Ojo derecho

Ojo izquierdo

Figura

RETINA Y VÍTREO

Efectos de la Fotobiomodulación en pacientes con maculopatías atróficas.

DISCUSIÓN: NUESTRA EXPERIENCIA

La Fotobiomodulación, al igual que cualquier otro tratamiento paliativo es notoriamente más efectivo en los estadios incipientes de la enfermedad. La Degeneración Macular Asociada a la edad en su forma seca tiene un carácter evolutivo, por este motivo es muy importante realizar un diagnóstico oportuno y tomar las medidas terapéuticas necesarias lo antes posible para poder conservar la visión de nuestros pacientes, y por consiguiente su calidad de vida.

Las tablas a continuación describen aquellos criterios a tener en cuenta para discernir las velocidades de progresión de esta enfermedad y un algoritmo de diagnóstico por autofluorescencia de los diferentes tipos de Atrofias Geográficas secundarias a Degeneraciones Maculares Asociadas a la Edad.

Referencias: Reticular (1), Bifurcada (2), Granular fina (3), Goteada “trickiling” (4), “GPS” (5)

RESULTADOS

Se analizaron un total de 350 ojos de un grupo heterogéneo de 175 pacientes los cuales fueron derivados por el equipo de retina del Instituto Zaldívar. Todos los procedimientos fueron desarrollados en conformidad con los estándares de nuestro Comité de Ética en Investigaciones. Las enfermedades a tratar fueron: Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) seca, Retinosis Pigmentarias, Enfermedad de Stargardt, Coriorretinopatía Serosa Central, Atrofia coriorretinal miópica, Maculopatía Viteliforme*, Cicatriz coroidea Post-Traumática*, Trombosis Retinianas*

Podemos constatar objetivamente mejorías en la visión en un 79.9% de nuestros pacientes, casi en su totalidad asociado a la disminución del acúmulo de material drusenoide en el EPR evitando las confluencias. La medicina está en constan te avance en sus esfuerzos por lograr un tratamiento efectivo para aquellas patologías cuya etiopatogénesis esté relacionada a la apoptosis celular, actualmente la Fotobiomodulación es el único tratamiento seguro y eficaz para la DMAE y otro tipos de patologías previamente expuestas.

Referencia bibliográfica: [1] Monés J, Biarnés M. Br J. Ophthalmol 2018;102.388-392 Geographic atrophy identification by cluster analysis

Queratitis micótica tras crosslinking corneal en queratocono

Reporte de un caso

Autoras: Dras.: Agustina A. Godoy, Sofía Lorenzetti, Melanie Weinger, Flosmary Cileny Colina Reyes, Pamela Rosalez (Asesora Científica).

Clínica de “Ojos Dr. Nano” San Miguel, Buenos Aires, Argentina.

Resumen

Las queratitis micóticas representan infecciones microbianas de gran dificultad diagnóstica y terapéutica. Es una infección corneal supurativa grave, generalmente ulcerosa, que puede provocar ceguera o visión reducida. Los patógenos más comunes causantes de la queratitis son las especies de Aspergillus spp . y Fusarium spp . Objetivo: Presentamos un caso clínico poco frecuente de queratitis micótica como una complicación de crosslinking corneal por queratocono.

Caso clínico: Paciente de 33 años, de sexo femenino refirió intolerancia a la luz, enrojecimiento ocular, dolor y disminución de agudeza visual en el ojo derecho (OD) de una semana de evolución. Veinte días previos a la consulta, la paciente recibió tratamiento de cross-linking de colágeno corneal (CXL) para queratocono, asociado al uso de lente de contacto terapéutica. Al exámen físico presentaba agudeza visual de 1/10 en OD, la biomicroscopía evidenció inyección ciliar, infiltrado central difuso, opacidad corneal central anular de 2,5 mm x 2 mm. Ante la sospecha clínica de queratitis micótica se inicia tratamiento de inmediato de forma empírica, con Ciclopentolato HCl 1% cada 12 hs, Vancomicina 2% colirio + Ceftazidima 3% colirio cada 15 minutos las primeras dos horas y luego cada una hr durante el día y la noche, Fluconazol 200 mg comprimido cada 12 hs, y Ciprofloxacina comprimidos 200 mg cada 12 hs. Al tercer día de tratamiento, se observan trazas de hipopión y se añade al tratamiento Anfotericina B 0,2% colirio + Fluconazol 0,2% colirio cada una hr durante el día y la noche. Se solicitó microscopía confocal in vivo , y se confirmó queratitis micótica filamentosa. Cuatro meses posteriores a la consulta inicial, la agudeza visual con corrección (AVCC) fue de 7,5/10; la biomicroscopía mostró un leucoma residual paracentral de cuatro mm x 4 mm, sin signos de infección micótica.

Conclusión: La queratitis micótica luego de un tratamiento de CXL para queratocono, es una complicación poco frecuente y exige un alto índice de sospecha clínica para un diagnóstico temprano. La confirmación diagnóstica es necesaria para iniciar un tratamiento oportuno y exacto, y evitar el uso innecesario de antimicrobianos. El pronóstico visual de los pacientes dependerá del diagnóstico temprano y del tratamiento médico oportuno.

Palabras claves: Queratitis, Infecciones oculares, Hongos, Cross-Linking , Queratocono, Reporte de caso.

Introducción

Actualmente la queratitis infecciosa es una causa de morbilidad ocular en todo el mundo, con potencial riesgo de pérdida de la visión e incluso de la integridad ocular 1, 2, 3, 4 . Las principales causas de queratitis infecciosa varían según la región geográfica, el nivel socioeconómico, la presencia de factores de riesgo como el uso de lentes de contacto, historia de trauma ocular, comorbilidades y edad del paciente5. Los agentes etiológicos abarcan diversos microorganismos, incluyendo bacterias, micobacterias, virus, hongos y parásitos6

Los estudios microbiológicos exponen que la queratitis micótica, es producida fundamentalmente por hongos filamentosos y levaduras 7 . Los análisis realizados en Sudamérica muestran que los hongos filamentosos afectarían con mayor frecuencia, siendo Fusarium spp. y Aspergillus spp . las principales etiologías 5, 6, 8 . Los síntomas generales son dolor, lagrimeo, fotofobia, disminución de la agudeza visual y edema corneal. Se define como una infección de tipo ulcerativa de la córnea, de inicio clínico insidioso, y se desarrolla más lentamente que las de origen bacteriano; la lesión suele presentarse como un infiltrado blanco-grisáceo que tiene bordes delicados y de apariencia plumosa. Eventualmente, pueden presentarse múltiples infiltrados

Queratitis micótica tras crosslinking corneal en queratocono.

satélites, ubicados en el extremo profundo del estroma, acompañada de una placa endotelial y de hipopión 11 . La presencia de un hipopión debe alertarnos sobre la existencia de este tipo de micosis 10 . La queratitis micótica es considerada una afección infrecuente, aun cuando se ha descrito un ligero incremento en su prevalencia 10, 11, 12 . Es una condición potencial de ceguera; por este motivo, es imprescindible realizar un diagnóstico preciso y rápido, que permita la pronta implementación de un tratamiento. El propósito de este reporte es dar a conocer el caso de una paciente con diagnóstico de queratitis micótica, como complicación luego de un tratamiento de CXL para queratocono; informar sus características clínicas, hallazgos a la biomicroscopía, y el desafío que enfrentamos en su manejo debido a la escasez de estudios microbiológicos locales.

Caso clínico

Presentamos a una paciente de sexo femenino, de 33 años, quien acude al Servicio de Oftalmología de la Clínica de “Ojos Dr. Nano” por presentar intolerancia a la luz, enrojecimiento ocular, dolor y disminución de agudeza visual en OD, de una semana de evolución. Antecedente oftalmológico: veinte días previos a la consulta a nuestro servicio, la paciente acudió a otro centro de oftalmología, donde recibió tratamiento de CXL para queratocono en OD, asociado al uso de lente de contacto terapéutica.

Al examen inicial, se eviden ció una agudeza visual sin corrección de 1/10 en OD, y 10/10 con corrección en ojo izquierdo (OI). La exploración del OI fue normal.

La biomicroscopía mostró inyección ciliar, infiltrado central difuso, opacidad corneal central anular de 2,5 mm x 2 mm (Fig.1). Se realizó un diagnóstico presuntivo de queratitis infecciosa, a partir de los hallazgos constatados con lámpara de hendidura. Ante la gravedad del cuadro clínico, se decidió comenzar con tratamiento empírico: Ciclopentolato HCl 1% cada 12 horas, Vancomicina 2% colirio + Ceftazidima 3% cada 15 minutos las primeras dos horas y luego cada una hora durante el día y la noche, Fluconazol 200 mg comprimido cada 12 horas, y Ciprofloxacina comprimidos 200 mg cada 12 horas. Al tercer día de tratamiento, la paciente tuvo una evolución tórpida, se observó traza de hipopión, por ello se añade al tratamiento inicial, Anfotericina B 0,2% colirio + Fluconazol 0,2% colirio cada 1 hora durante el día y la noche. Se solicitó microscopía confocal in vivo para confirmación diagnóstica, el resultado fue positivo para queratitis micótica filamentosa (Fig. 2-3). Cuatro meses posteriores a la consulta inicial, la AVCC fue de 7,5/10 en OD, finalmente a la biomicroscopía se visualizó un leucoma residual paracentral de 4 mm x 4 mm, sin signos de infección micótica (Fig.4).

Figura 2 - 3: Opacidad corneal en forma de anillo, precipitados blanquecinos sobre lesión, traza de hipopion. Tercer día de iniciado el tratamiento antibiótico.

Fig 1. Aspecto inicial absceso paracentral con defecto epitelial de 2.5 x 2 mm

Figura 4: Leucoma parapupilar de 4 mm x 4 mm sin signos de actividad inflamatoria post queratitis micotica.

CÓRNEA - REPORTE DE CASO

Queratitis micótica tras crosslinking corneal en queratocono.

Discusión

La queratitis micótica es una causa de morbilidad ocular 13 . Es una patología de baja fr ecuencia, rara vez reportada como complicación de procedimientos corneales. En la actualidad, el tratamiento de CXL es considerado un procedimiento seguro para casos de queratocono 14 . Sin embargo, reportamos un caso clínico de una paciente, de edad media, quien acude a consulta con cuadro de intolerancia a la luz, enrojecimiento ocular, dolor y disminución de agudeza visual en OD de una semana de evolución. Como antecedente refirió haber recibido tratamiento de CXL para queratocono, asociado al uso de lente de contacto terapéutica.

Las infecciones micóticas presentan rasgos característicos tales como: infiltrado blanco grisáceo por debajo de un epitelio intacto y rugoso, de bordes irregulares muy finos que le dan un aspecto algodonoso o plumoso, además se acompaña de otras lesiones como bordes hifados que son aquellas líneas que se extienden má s allá del borde de la úlcera sobre la córnea normal; lesiones satélites de características similares por su color blanco 15 . Las particularidades mencionadas se asocian a las características clínicas que presentó la paciente, lo cual nos permitió realizar un diagnóstico presuntivo de queratitis micótica. Se decide iniciar tratamiento empírico antimicrobiano, se tomó muestra de tejido corneal y se solicitó estudios complementarios para confirmar la etiología del patógeno. La queratitis micótica filamentosa se pudo confirmar gracias a la microscopía confocal in vivo. El estudio imagenológico representa lo más novedoso respecto al diagnóstico de queratitis fúngica 16,17 . Este sistema permite

Referencias bibliográficas:

1. Limberg M. B. (1991) A review of bacterial keratitis and bacterial conjunctivitis. Am. J. Ophthalmol. 112: 2S-9S.

2. McLeod S.D., Kolahdouz-Isfahani A., Rostamian K., Flowers C. W., Lee P. P., McDonnell P. J. (1996) The role of smears, cultures and antibiotic sensitivity testing in the management of suspected infectious keratitis. Ophthalmology 103: 23-28.

3. O’Brien T. P., Hazlett L. D. (1996) Pathogenesis of ocular infection. En: Pepose JS, Holland GN, Wilhelmus KR (Eds), Ocular infection & immunity, Mosby-Year Book Inc., EE.UU., p. 200-214.

4. Pepose J. S., Wilhemus K.R. (1992) Divergent approaches to the management of corneal ulcers. Am. J. Ophthalmol. 114: 630-632.

5. Passos R.M., Cariello A. J., Yu M.C., Höfling-Lima A. L. (2010) Microbial keratitis in the elderly: a 32-year review. Arq Bras Oftalmol;73:315-9.

6. Nicola F. (2005) Queratitis infecciosa no viral: factores predisponentes, agentes etiológicos y diagnóstico de laboratorio. Revista Argentina de Microbiología (2005) 37: 229-239.

7. Gower E. W., Keay L. J., Oechsler R. A., Iovieno A, Alfonso E. C., Jones C.D., et al. (2010) Trends in fungal keratitis in the United States, 2001 to 2007. Ophthalmology;117(12):2263-7.

8. Miño de Kaspar H, Zoulek G, Paredes M. E., Alborno R., Medina D., Centurion de Morinigo M., et al. (1991) Mycotic keratitis in Paraguay. Mycoses.;34:251-4.

9. Rodríguez-Durán M., Gómez-Daza F., (2014) Oculomicosis: una infección subesti-

la visualización de todas las capas corneales y a su vez de componentes microbianos que pudieran estar presentes entre ellas, de manera rápida y no invasiva. Tiene una sensibilidad de 89% y una especificidad de 93% para la detección de elementos fúngicos 16

No logramos conocer la especie del Hongo filamentoso en cuestión, al no contar con un laboratorio especializado. Sin embargo, se decidió sumar al tratamiento inicial otro fármaco, debido a su amplio espectro antifúngico y su buena penetración en la córnea. La paciente responde favorablemente al tratamient o y la AVCC mejoró significativamente.

Conclusión

La queratitis micótica luego de un tratamiento de CXL para queratocono representa un desafío para los oftalmólogos por su presentación tardía, la demora en la positividad de los estudios complementarios y las secuelas visuales que produce. Es fundamental lograr un diagnóstico temprano, por medio de la alta sospecha clínica o por análisis histopatológico del mismo y dar comienzo a un tratamiento oportuno para mejorar el pronóstico de los pacientes

Financiamiento

Ninguno de los autores recibió apoyo económico o de otro tipo durante el desarrollo de esta investigación.

Concflicto de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

mada en Venezuela. Salus, Rev.Fac, Cs Salud. Univ. rabobo. 2014; 18(1): 32-40.

10. Höfling-Lima AL, Forseto A, Duprat JP, Andrade A, Souza LB, Godoy P, et al. (2005) Estudo laboratorial das micoses oculares e fatores asociados às ceratites. Arq Bras Oftalmol.;68:21–7.

11. Shukla P. K., Kumar M., Keshava G.B. (2008) Mycotic keratitis: An overview of diagnosis and therapy. Mycoses. 51:183–99.

12. Thomas P. A., Kalia Murthy J. (2013) Mycotic keratitis: Epidemiology, diagnosis and management. Clin Microbiol Infect. 2013;19:210–20.

13. Galperin G., Berra M., Tau J., Boscaro G., Zarate J., Berra A., (2012) Tratamiento de queratitis micótica por Fusarium con crosslinking corneal. Oftalmología Clínica y Experimental. OCE 5.3

14. Namrata S., Praful M., Gurnarinder S., Jeewan S T. (2010) Pseudomonas keratitis after collagen crosslinking for keratoconus: case report and review of literature. J Cataract Refract Surg.36(3):517-20

15. Buitrago Torrado M. F., Vives Restrepo J. R., Fernández Santodomingo A. S., Manrique Bolivar F. S., Carrillo Tete D. (2013) Generalidades de Queratitis Micótica rev.univ.ind.santander.salud; 45 (3): 55-69

16. Felipe Mellado F., Rojas T., Cumsille C., (2012) Queratitis fúngica: revisión actual sobre diagnóstico y tratamiento. Arq. Bras. Oftalmol. 76 (1)

17. Pravin K. V., Prashant G., Savitri S., Virender S. S., Gullapalli N. R., (2011) Ravi T. Role of Confocal Microscopy in the Diagnosis of Fungal and Acanthamoeba Keratitis Confocal Microscopy Ophthalmology Vol. 118 Issue 1:29-35

CIENCIAS BÁSICAS

Innovación en el uso de membrana amniótica en Superficie Ocular

Autor: Dr. Alejandro Berra. Investigador CONICET Director de la Unidad 4 Centro de Medicina Traslacional (CEMET) Hospital El Cruce Director de I+D+i de la ONG AmniosBMA

En los últimos 100 años numerosos trabajos científicos han mostrado evidencias sobre las propiedades antiinflamatorias, antifibróticas, antiangiogénicas, inmunoduladoras, antimicrobianas y en la disminución del dolor de la Membrana Amniótica humana (hAM) (1-4) .

La hAM cumple función de barrera “física” y “biológica”.

La hAM es una membrana fina, semi transparente, compuesta por una capa interna epitelial, una gruesa membrana basal y una capa estromal avascular de tejido conectivo fetal con escasa cantidad de fibroblastos. Posee características físicas, bioquímicas y biomecánicas que permiten su utilización en diversas enfermedades humanas. En la capa estromal existen factores que reducen la inflamación y modulan la cicatrización. La capa epitelial compuesta por un epitelio cúbico simple que asienta sobre una gruesa membrana basal rica en colágenos III y IV y laminina favorece la adhesión y migración celular estimulando la reepitelización, propiedad muy valorada. Otra propiedad muy importante es la ausencia de reacción inmune ante este tejido, evitando así el agregado de otro factor de inflamación. También reduce considerablemente el dolor y las posibilidades de infecciones. El uso de la hAM está ampliamente extendido principalmente en tratamiento en afecciones oftalmológicas, convirtiéndose en una eficaz alternativa terapéutica en patologías inflamatorias, neovasculares, y cicatrizales tanto de la conjuntiva como de la córnea y, además en el tratamiento por déficit de células madres limbales (5-8)

Características relevantes de la membrana amniótica:

Se ha demostrado que el hAM humana puede inducir apoptosis (9-10) , también regula la disminuc ión de factores secretados por macrófagos proinflamatorios M1 (TNF-a, IL-6, CD68

y MHC II) y el aumento de factores secretados por los macrófagos antiinflamatorios M2 (IL-10) (10-11).

Inhibición del desarrollo desarrollo de cicatrices:

Aunque el efecto anti-inflamatorio de la hAM pueden conducir indirectamente a inhibir el de sarrollo de cicatrices, evidencias experimentales muestran también que el estroma de hAM tiene un efecto directo sobre la inhibición en el desarrollo de cicatrices. (3, 12) .

Efecto anti-angiogénico:

Además de la reducción de la inflamación y la cicatrización, la hAM trasplantada en la superficie de la córnea también muestra una reducción de vascularización(13) . El efecto antiangiogénico de la MA se utiliza actualmente para la reconstrucción de la superficie de la córnea y en el trasplante de células madre epiteliales de la del limbo corneal (14-16) . hAM también previene la angiogénesis corneal (17) . Además de las citadas acciones antiinflamatorias y anticicatrices, el hAM también inhibe en forma dosis-dependiente la viabilidad, proliferación y migración de neovasos corneales (17) Todos los agentes antiinflamatorios convencionales tales como glucocorticoides, agentes antiinflamatorios no esteroideos, ciclosporina, tacrolimus, o diversos anticuerpos humanizados, tienen como blanco de acción específica a un tipo particular de célula inflamatoria y/o inmune, por el contrario, la acción antiinflamatoria del hAM ejerce amplias acciones antiinflamatorias mediante la focalización a PMNs, macrófagos, y linfocitos que se extienden desde innata de respuesta inmune adaptativa.

Innovación en el uso de membrana amniótica en Superficie Ocular.

Expansión de StemCells:

Numerosos estudios utilizan a la membrana amniótica como soporte en expansión de StemCell, (18-19) . Actualmente, numerosos centros a nivel nacional e internacional utilizan hAM para SLET.

La figura 1 muestra esquemáticamente la actividad de la hAM.

Historia del uso de membrana amniótica en oftalmología en Argentina

En el año 2000, en el Hospital Garrahan y a pedido del INCUCAI, se comenzaron investigaciones sobre distintos métodos de procesamiento y conservación de la membrana amniótica para uso en cirugías oftalmológicas. Luego de seleccionar los protocolos que mejor se adecuaban a nuestro país comenzaron con la etapa de procuración y procesamiento. Así, en el año 2001 se inaugura oficialmente el banco de membrana amniótica criopreservada del Hospital Garrahan, siendo por mucho tiempo la única fuente de este tejido para oftalmología en el país.

En el año 2002 se comenzó a procesar la membrana amniótica para su utilización como cobertura biológica en pacientes quemados, reportando excelentes resultados.

Actualmente, la utilización de la hAM criopreservada presenta tres inconvenientes: 1) su uso es quirúrgico, 2) la actividad de los factores biológicos de la hAM luego del injerto decae a los pocos días, limitando su uso a pacientes con patologías agudas y, 3) no puede ser aplicado en forma tópica varias veces en el día de manera que pueda liberar los factores antiinflamatorios, antifibróticos, etc de manera pr ácticamente constante en afecciones subagudas y crónicas de la córnea y de conjuntiva.

Mecanismo de acción de la membrana amniótica humana (hAM) adaptado por Dr. A. Berra de Clinical Ophthalmology 2018: 12 1105-1112.

Disminuye la inflamación: Aumenta: IL-10 10 (citoquina anti-inflamatoria); disminuye TNF, IL-6, (citoquinas pro-inflamatorias)

Disminuye la fibrosis: Disminuye el TFG-1; TGF-2 (proliferación y diferenciación de una amplia variedad de tipos celulares, entre otros fibroblastos promueve la proliferación de células epiteliales en cornea y conjuntiva: aumenta EGF (Factor de crecimiento epitelial); matriz extracelular, colágeno, etc. Promueve Stem cells del limbo, Disminuye la angiogénesis

La posibilidad de producir hAM-pe de uso no quirúrgico representa importantes ventajas, entre otras, al poder ser aplicado en insertos conjuntivales y/o colirios a nivel ocular sin ser necesario contar con un cirujano, ni utilizar quirófanos disminuyendo sustancialmente gastos en salud y, principalmente que al ser aplicado reiteradamente en forma tópica en pacientes con patologías sub-agudas y crónicas se estarán administrando en cada aplicación todos los factores biológicos presentes en la MA.

En 2018, el Banco de Tejidos de Membrana Amniótica de la ONG AMNIOSBMA formada por oftalmólogos, patólogos, bioquímicos, biotecnólogos y farmacéuticos, innovó desarrollando membrana amniótica humana liof ilizada y esterilizada por radiación gamma (hAM-pe). A partir 2020, AMNIOSBMA está aprobada por INCUCAI proveyendo y distribuyendo hAM-pe a todo el país. La ventaja de la hAM-pe es que transporta y almacena a temperatura ambiente con un tiempo de vencimiento de tres años, siendo de uso quirúrgico y no quirúrgico. Esto representa una enorme ventaja respecto a la hAM criopreservada que se transporta y almacena a -80 ºC y que solo se utiliza en forma quirúrgica.

CIENCIAS BÁSICAS

Innovación en el uso de membrana amniótica en Superficie Ocular.

Utilización de Membrana Amniótica en oftalmología:

En oftalmología para el trat amiento de diversas afecciones, tales como efectos epiteliales úlceras corneales persistentes.

• Úlceras neurotróficas.

Utilización de insertos de hAM-pe cuatro veces día (izquierda: colocación fondo de saco, centro previo al tratamiento y derecha 4 días de tratamiento).

Gentileza Dr. Grandin (CEOF)

• Úlcera corneal persistente.

Utilización de hAM-pe quirúrgica

Gentileza Dr. Berra (Hospital Oftalmológico Lagleyze)

Queratopatia bullosa:

En el tratamiento es utilizada como cubierta transitoria previa al transplante, ya que alivia el dolor.

Utilización de hAM-pe quirúrgica.

Gentileza Dra. Gelardi (Hospital Oftalmológico Lagleyze)

CIENCIAS BÁSICAS

Innovación en el uso de membrana amniótica en Superficie Ocular.

• SLET en quemadura química y déficit de Stem Cells Limbares.

Casos representativos a dos años después del uso de un trasplante epitelial del limbo simple (SLET) para el tratamiento de pacientes con deficiencia parcial y total de células madre del limbo (LSCD). A-J, Pacientes con LSCD parcial después de quemaduras oculares: A-F, Fotografías preoperatorias y F-J, Fotografías postoperatorias de dos años que muestran una superficie corneal completamente epitelizada y estable. K-U, Pacientes con LSCD total: K-O , Fotografías clínicas preoperatorias. P-T , fotografías posoperatorias a los dos años después de SLET mediante fotografía con lámpara de hendidura. Reproducido de Stem Cells Transl Med. 2020; 9(3): 316–327.

• Enfermedades Mucosinequiantes, por ejemplo, penfigoide ocular.

Casos representativos: (A) Tratamientos no quirúrgicos con insertos de hAM-pe varias veces por día, (B) parches quirúrgicos. Puede utilizarse la combinación de insertos en fondo de saco en aplicados varias veces diarias + quirúrgicos.

• Pterigium

Pasos quirúrgicos clave. A, sutura de tracción. B, escisión de pterigión. C, Pulido de la córnea con una fresa de diamante. D, aplicación de MMC en el borde truncado del pterigión. E, AmnioGraft (en nuestro país seria hAM-pe) cortado a medida. F, Después de asegurar el Amnioinjerto y sellar el espacio, se empuja el borde hacia arriba para asegurar el espacio y evitar la recurrencia. Adaptado por A. Berra de Rosen: Córnea. 2018; 37 (2): 189-193.

• Defecto epitelial postransplante de córnea

Utilización de insertos de hAM-pe cuatro veces al día (izquierda: colocación fondo de saco, centro previo al tratamiento y derecha cuatro días de tratamiento).

Gentileza Dr. Chiaradia (Hospital de Clínicas, UBA)

Xin Pan et al (20) demostraron que la membrana amniótica liofilizada podría ser una alternativa efectiva a la membrana amniótica criopreservada para injerto después de la cirugía de escisión de pterigión. Su principal ventaja, el almacenamiento a temperat ura ambiente, puede hacer que sea de disponibilidad inmediata. Estudios adicionales que comparen los resultados clínicos de la cirugía de pterigión con membrana amniótica criopreservada versus LAM confirmarían los beneficios de esta última. Asimismo, hay trabajos con resultados controversiales. Actualmente, muchos de ellos muestran que la membrana amniótica liofilizada es más efectiva que el autoinjerto conjuntival (20-21) , aún más, Ma DH, et al, muestran que la recurrencia del pterigium se similar utilizando membrana amniótica con o sin MMC (22)

Innovación en el uso de membrana amniótica en Superficie Ocular.

• Ojo Seco moderado a severo Sjögren y no Sjögren.

Utilización de gotas de hAM-pe cuatro veces día en pacientes con Síndrome de Sjögren: (centro arriba: previo al tratamiento; centro abajo: 15 días de tratamiento; derecha arriba: un mes de tratamiento, derecha abajo: dos meses de tratamiento) Tinción con Lisamina verde.

Gentileza Dr. Ross (Hospital Nacional Posadas)

La hAM-pe es operativamente eficiente en el sentido de que puede ser transportado y almacenado a temperatura ambiente durante largos períodos de tiempo hasta tres

Referencias bibliográficas:

1. Paolin A, Trojan D, Leonardi A, Mellone S, Volpe A, Orlandi A, et al. Cytokine expression and ultrastructural alterations in fresh-frozen, freeze-dried and gamma-irradiated human amniotic membranes. Cell Tissue Bank 2016;17(3):399-406.

2. Hao Y, Ma DH, Hwang DG, Kim WS, Zhang F. Identification of antiangiogenic and antiinflammatory proteins in human amniotic membrane. Cornea 2000;19(3):348-52.

3. Tseng SC, Li DQ, Ma X. Suppression of transforming growth factor-beta isoforms, TGFbeta receptor type II, and myofibroblast differentiation in cultured human corneal and limbal fibroblasts by amniotic membrane matrix. J Cell Physiol 1999;179(3):325-35.

4. Kobayashi A, Sugiyama K, Li W, Tseng SC. In vivo laser confocal microscopy findings of cryopreserved and fresh human amniotic membrane. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2008;39(4):312-8.

5. Kordic R, Suic SP, Jandrokovic S, Kalauz M, Kuzman T, Skegro I, et al. Application of the amniotic membrane extract (AMX) for the persistent epithelial defect (PED) of the cornea. Coll Antropol 2013;37 Suppl 1:161-4.

6. Dudok DV, Nagdee I, Cheung K, Liu H, Vedovelli L, Ghinelli E, et al. Effects of amniotic membrane extract on primary human corneal epithelial and limbal cells. Clin Experiment Ophthalmol 2015;43(5):443-8.

7. Yam GH, Yusoff NZ, Kadaba A, Tian D, Myint HH, Beuerman RW, et al. Ex Vivo Propagation of Human Corneal Stromal "Activated Keratocytes" for Tissue Engineering. Cell Transplant 2015;24(9):1845-61.

8. Tan Y, Qiu F, Qu YL, Li C, Shao Y, Xiao Q, et al. Amniotic membrane inhibits squamous metaplasia of human conjunctival epithelium. Am J Physiol Cell Physiol 2011;301(1):C115-25.

9. Li W, He H, Kawakita T, Espana EM, Tseng SC. Amniotic membrane induces apoptosis of interferon-gamma activated macrophages in vitro. Exp Eye Res 2006;82(2):282-92.

10. He H, Li W, Chen SY, Zhang S, Chen YT, Hayashida Y, et al. Suppression of activation and induction of apoptosis in RAW264.7 cells by amniotic membrane extract. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49(10):4468-75.

11. Hadis U, Wahl B, Schulz O, Hardtke-Wolenski M, Schippers A, Wagner

años, minimizando así la necesidad de políticas complejas para recibir y almacenar el material en hielo seco o a80 °C. Además, la corta vida de los compuestos biológicamente activos se ob via cuando se trabaja con hAM-pe. Las características de manejo del hAM-pe permitirán una fácil recuperación y uso y, minimizarán el tiempo de aplicación, permitiendo una utilización más eficiente del tiempo.

En conclusión: La hAM-pe es una excelente opción de tratamiento por ser clínicamente eficaz, sin efectos secundarios, operativamente eficiente para el oftalmólogo clínico y mejora la calidad de vida ocular de los pacientes, muchos de ellos con enfermedades causantes de ceguera. Un tratamiento que reduce la inflación, el tiempo de cicatrización, aumenta la reepitelización, disminuye el dolor y tiende a restablecer células caliciformes. En el caso de insertos o gotas puede reaplicarse varias veces por día resulta sumamente atractivo en patología complejas de la superficie ocular donde puede se lo puede aplicar el paciente, un familiar o el profesional, y principalmente no es necesaria la complejidad que implica una cirugía.

N, et al. Intestinal tolerance requires gut homing and expansion of FoxP3+ regulatory T cells in the lamina propria. Immunity 2011;34(2):237-46.

12. Lee SB, Li DQ, Tan DT, Meller DC, Tseng SC. Suppression of TGF-beta signaling in both normal conjunctival fibroblasts and pterygial body fibroblasts by amniotic membrane. Curr Eye Res 2000;20(4):325-34.

13. Kim JC, Tseng SC. The effects on inhibition of corneal neovascularization after human amniotic membrane transplantation in severely damaged rabbit corneas. Korean J Ophthalmol 1995;9(1):32-46.

14. Tsubota K, Satake Y, Kaido M, Shinozaki N, Shimmura S, Bissen-Miyajima H, et al. Treatment of severe ocular-surface disorders with corneal epithelial stem-cell transplantation. N Engl J Med 1999;340(22):1697-703.

15. Tsai RJ, Li L, Chen J. Reconstruction of damaged corneas by transplantation of autologous limbal epithelial cells(1). Am J Ophthalmol 2000;130(4):543.

16. Tsai RJ, Li LM, Chen JK. Reconstruction of damaged corneas by transplantation of autologous limbal epithelial cells. N Engl J Med 2000;343(2):8693.

17. Shay E, Khadem JJ, Tseng SC. Efficacy and limitation of sutureless amniotic membrane transplantation for acute toxic epidermal necrolysis. Cornea 2010;29(3):359-61.

18. Figueiredo GS, Bojic S, Rooney P, Wilshaw SP, Connon CJ, Gouveia RM, et al. Gammairradiated human amniotic membrane decellularised with sodium dodecyl sulfate is a more efficient substrate for the ex vivo expansion of limbal stem cells. Acta Biomater 2017;61:124-133.

19. Sabater AL, Perez VL. Amniotic membrane use for management of corneal limbal stem cell deficiency. Curr Opin Ophthalmol 2017;28(4):363-369

20. Pan X; Zhang D, Jia z. Comparison of hyperdry amniotic membrane transplantation and conjunctival autografting for primary pterygium. BMC Ophtalmol. 2018;18(1):119.

21. Monden Y, Hotokezaka F, Yamakawa R, Recurrent pterygium treatment using mitomycin C, double amniotic membrane transplantation, and a large conjunctival flap. Int Med Case Rep J 2018; 11; 47-52.

22. Ma DH, See LC, Hwang YS, Wang SF. Comparison of amniotic membrane graft alone or combined with intraoperative mitomycin C to prevent recurrence after excision of recurrent pterygia. Cornea. 2005;24(2):141–150

IA en la búsqueda de la visión natural de la especie

ALGORRITMOS EVOLUTIVOS EN LENTES PROGRESIVOS

PARTE 1

Autor: Martín De Tomás, NOVAR Technologies.

Los algoritmos evolutivos emergen hoy como valiosos colaboradores en el amplio universo de las lentes oftálmicas. Gracias a ellos, ya podemos confrontar el teorema de Minkwitz optimizando el diseño de los lentes de adición progresiva, así como encontrar soluciones personalizadas para ecualizar la entrada del espectro electromagnético al sistema visual.

En 1859, un naturalista llamado Charles Darwin publicó “On the Origin of Species”, considerado uno de los trabajos pioneros en la literatura científica y la base de la teoría de la biología evolutiva.

En 1907, Owen Aves obtuvo la primera patente de un lente progresivo; sin embargo, las limitaciones tecnológicas de la época impidieron su reproducción a gran escala.

En 1959, en el Hotel Lutetia de París, el ingeniero Bernard Maitenaz hizo posible que Essel presentara la primera lente progresiva, que empezó a comercializarse masivamente en diferentes mercados del mundo.

Hasta aquí, más de uno se preguntará qué tiene que ver Darwin en todo este asunto…

En 2018, mientras volaba de Dubái a Hong Kong, el físico y Director de I+D en NOVAR, Gabriel Martín, experimentó un “momento eureka” que lo impulsó a enfrentar el proyecto, probablemente, más innovador y disruptivo en el ámbito de las lentes progresivas en los últimos años: Desarrollar el primer diseño multifocal utilizando inteligencia artificial y algoritmos evolutivos, inspirados en la selección natural de las especies.

Desde la llegada al mercado de las lentes progresivas, la industria oftálmica a nivel mundial ha estado constantemente en busca de la “lente multifocal progresiva perfecta”, o al menos aquella que minimice la presencia de aberraciones. Para alcanzar este objetivo, un punto fundamental era, y sigue siendo, buscar soluciones matemáticas para escapar del teorema de Minkwitz:

“El valor del astigmatismo en dirección perpendicular al meridiano principal crece el doble de rápido de lo que lo hace la adición”.

Por esta razón, adaptarse a las propuestas iniciales de lentes progresivas no result aba ser una tarea tan sencilla. Los diseños bifocales (Kriptock, Flat Top, Ultex o Executive) podían presentar una transición abrupta entre la visión lejana y cercana, pero me atrevo a decir que seguían siendo, en general, los más elegidos entre pacientes y médicos oftalmólogos hasta entrados los años 90.

IA en la búsqueda de la visión natural de la especie.

Por esos años en Argentina, varias empresas del sector ya comercializaban buenos diseños convencionales 1 . que sumaban año tras año a nuevos y viejos présbitas a buscar una solución en los lentes progresivos.

Los diseños progresivos fueron migrando de monodiseños duros 2 y blandos 3 , que en sus primeras versiones ni siquiera diferenciaban el ojo derecho del ojo izquierdo, hacia los llamados multidiseños, donde la misma línea o marca de multifocal progresivo variaba a medida que aumentaba la adición.

Mediando los años noventa se comenzó a tenerse en cuenta la prescripción a tallar; A medida que incrementaba la base y/o adición, el corredor disminuía y el inset aumentaba. Tomando solo estas variables, el mismo multifocal progresivo podía estar compuesto por hasta 60 diseños diferentes.

La moda también influyó. Cuando se impusieron monturas con alturas de aro, que en muchos casos no superaban los 25 mm, llegaron nuevos diseños que promediaban ajustes de 14 mm de altura y 11 mm de corredor, siempre en blocks semiterminados y en varios casos también en versiones fotosensibles.

Para que un laboratorio óptico pueda ofrecer un buen portafolio de soluciones, debía contar con un stock de blocks semiterminados progresivos, demasiado abultado en espacio e inversión.

El nuevo milenio se anticipaba con cambios significativos en los generadores de superficies ópticas; la tecnología de producción freeform se volvía una realidad. Este tipo de equipamiento, combinado con un software de diseño, hacía posible la fabricación de lentes

multifocales progresivos “digitales” a partir de un block semiterminado monofocal, produciendo el diseño en la cara interna del lente.

Esta innovación no solo permitiría reducir los niveles de inventario, sino que también ampliaría la oferta de materiales con diseños progresivos más personalizados y con alturas de corredor variables.

Con este cambio, los laboratorios que contaban con esta tecnología podían ofrecer, a solo un clic de distancia, mucho más que diseños básicos, intermedios o premium. En sus portafolios se encontraban lentes progresivos para conducir, trabajar en la oficina, practicar deportes y mucho más.

Pasada la primera década de nuevo milenio se podía observar que el desempeño en general de los lentes multifocales progresivos elaborados con este tipo de tecnología ya había alcanzado un muy buen nivel de ac eptación y adaptación por parte del usuario y ninguna de las firmas se destacaba significativamente más allá que en lo comunicacional.

1 Parten de un block semiterminado con el diseño moldeado en la cara externa del lente.

2 Los diseños duros, generalmente de corredores más cortos, lograban mayores campos visuales en lejos y cerca, resignando la zona intermedia.

3 Los diseños blandos, con corredores más largos, pueden reducir los campos visuales, pero bajan considerablemente el astigmatismo y mejoran la visión intermedia.

IA en la búsqueda de la visión natural de la especie.

Recién en 2016, un grupo de I+D presenta un paso cualitativo en la definición óptica de las lentes progresivas: Continuum Design Technology©. Mientras que los software de diseño definían la superficie de la lente como una secuencia de puntos conectados arbitrariamente, el modelo matemático de CDT permitió tener infinitos puntos de control y no interpolar en el proceso de diseño. El beneficio de esta tecnología aumentaba la definición óptica, mejoraba la amplitud del campo y reducía las aberraciones periféricas, logrando adaptaciones prácticamente instantáneas para los pacientes y obteniendo un ratio medio de 1 dioptría de aberraciones cilíndricas por adición. ¿Podríamos empezar a reformular lo dicho en el teorema de Minkwitz?

“El valor del astigmatismo en dirección perpendicular al meridiano principal crece igual de rápido que la adición”.

Este grupo de investigación resulto ser el mismo que, liderado siempre por Gabriel Martín, se encaminó en un proyecto llamado R2-D2 (sí, Arturito, para los niños de mi generación) empezando a darle forma a ese “momento eureka” comentado al principio de la nota:

“Desarrollar el primer diseño multifocal utilizando inteligencia artificial y algoritmos evolutivos, inspirados en la selección natural de las especies”.

Es a partir de aquí donde empiezo a hacer agua. En mi caso, podía entender lo que se venía aplicando de IA en lentes progresivos, como propuestas muy interesantes más asociadas al machine learning, que interpretaban el perfil del usuario o el de la mirada, para luego recomendar un diseño progresivo adecuado o un centrado preferencial, pero siempre, dentro de un portafolio de opciones de diferentes diseños existentes.

Ahora bien, lo que escuchaba de R2-D2, combinando mi sesgo e ignorancia en el tema, era que un grupo de frikis y nerds con la ayuda de supercomputadoras, dejaba librado a las decisiones no supervisadas de la inteligencia artificial, la búsqueda

del mejor diseño progresivo, implementando algoritmos evolutivos. Ojo, no hablaban del mejor diseño para alguna actividad específica, esto era buscar el diseño con las menores aberraciones o astigmatismos periféricos posibles al día de hoy, recomendable para todos los présbitas, tengan la corrección que tengan, tengan el perfil de mirada que tengan, y casi obligándonos a replantearnos:

¿Acaso existen tipos de ojos específicos para oficinistas y otros para deportistas? ¿No es el objetivo finalmente lograr una visión natural en el usuario présbita?

Hablar de algo no supervisado puede parecer hasta irresponsable para aquellos, que como yo, no dominan el tema. Si además agrego que los pasos del proceso incluyen términos como Población Inicial, Fenotipo, Entrecruzamiento, Mutación, Selección de Nueva Población, etc., el matiz se vuelve incluso un tanto inquietante.

Finalizando 2023, miles de présbitas repartidos por más de 57 países del mundo ya contaban con los beneficios de un diseño formulado matemáticamente por IA, con amplios campos de visión donde se lograron relaciones de 0,7 dpt. para cada adición de potencia, llevando a la frase del teorema de Minkwitz a:

“El valor del astigmatismo en dirección perpendicular al meridiano principal crece un 30% más lento de lo que lo hace la adición”

Novar AI-Lens, el nombre con el que se materializó el proyecto R2-D2, combinando la tecnología Free form, Continuum Design Technology© y AI- GET. La tecnología AI-GET ya está empezando a emplearse para personalizar los tratamientos multicapas y amenaza mejorar todo lo que se encuentre a su alcance.

Prometo para la segunda parte de esta nota conseguir el testimonio y una explicación más profesional de todo lo relacionado con algoritmos evolutivos y está nueva tecnología AI-GET de parte de algún integrante de ese grupo de frikis y nerds que integran I+D Novar.