Revista Oftalmonews marzo 2022

Estimados lectores y lectoras Con este número de marzo, el primero del 2022, Oftalmonews celebra sus catorce años de publicación ininterrumpida.

Comenzamos con el apoyo de unas pocas empresas que adhirieron a nuestro proyecto allá por el año 2008. A través de estos años, afortunadamente, muchas otras se sumaron a ellas contribuyendo todas a fortalecer y hacer realidad este sueño: una revista no científica de divulgación de oftalmología novedosa y dinámica, en la que pudieran convivir artículos originales junto con las propuestas comerciales de las empresas de la industria. Un medio gráfico diferente y único que, aunque cambiando de nombre, mantuvo siempre su espíritu independiente, priorizando siempre su calidad a los intereses comerciales.

Contamos en este número con un relato de la Dra. María Manuela Masseroni, quien participó de la hazaña quirúrgica de la Fundación Barraquer en Senegal en febrero pasado. Nos enorgullece tener en esta edición un artículo del Incucai sobre trasplantes de córnea. Las secciones Superficie Ocular, Casos clínicos y Óptica y contactología también están presente. El pasado 12 de marzo se celebró el Día Mundial del Glaucoma; desde estas páginas lo recordamos mediante un artículo enviado desde el Servicio homónimo del Hospital Santa Lucía.

Seguimos invitando a todas las instituciones intermedias a que nos envíen sus novedades e historias para nuestra cuenta de IG: @oftalmo.news a los fines de difundir sus cursos de capacitación, encuentros, charlas y demás acciones de comunicación y ser viralizados entre los seguidores de Oftalmonews que, hasta el momento, superan los 3 mil profesionales médicos.

En el mes de la mujer las editoras saludamos a todas las mujeres profesionales que trabajan diariamente para mejorar la salud visual de sus pacientes y hacen de este mundo un lugar mejor para transitar.

Hasta el próximo número de mayo.

Cordialmente, Las editorias

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ESPACIO OMNI

OLLEYES VISUALL VRP la única plataforma que realiza múltiples pruebas de visión.

OMNI SRL, representante de la empresa Olleyes en Argentina, anuncia la llegada a nuestro país de VisuALL VRP la única plataforma que realiza múltiples pruebas de visión.

VisuALL VRP (Plataforma de Realidad Virtual) ha sido desarrollado para optimizar las pruebas visuales ya que no solo mejora la experiencia de los pacientes, sino también los resultados clínicos, la eficiencia de la práctica y la productividad en el consultorio.

Diseñado para ser usado en cualquier entorno, VisuALL no requiere de un espacio exclusivo, ni de condiciones lumínicas específicas, por lo que puede ser utilizado incluso en la sala de espera.

Asimismo, la escalabilidad de su sistema permite a los técnicos realizar múltiples tareas mientras evalúan a los pacientes. VisuALL cuenta con una asistente virtual que guía a los pacientes a través de todo el proceso de prueba.

Annie, educa e involucra al paciente y además monitorea la práctica, permitiendo a los técnicos realizar otras actividades mientras se llevan a cabo los tests.

Con la plataforma VisuALL VRP pueden llevarse a cabo múltiples pruebas de visión y proximamente se sumarán muchas más. Actualmente sus prestaciones abarcan

prueba de Campo Visual, Agudeza Visual y Visión del color.

El examen de Campo Visual incluye Umbral Normal, Umbral Normal pediátrico, Screeners, Ptosis, Esterman. Siendo el tiempo de prueba de 2 a 4 minutos por ojo para el umbral y 45 segundos por ojo en un screaning rápido.

También realiza Test de Agudeza Visual: cercana, lejana y de bajo contraste; y de Visión del color: pruebas de deficiencia de color adquirida y de color extendida Farnsworth D-15.

VisuALL VRP mejora notablemente la experiencia de testeo de los pacientes ya que gracias a su diseño portátil y liviano puede utilizarse en cualquier lugar y en cualquier posición y además, como no requieren de una sala exclusiva ni de la atención de un técnico, se reducen notablemente los tiempos de espera.

Por último, aunque no menos importante, los exámenes se llevan a cabo sin parche ya que la oclusión se realiza digitalmente. VisuALL VRP utiliza ambos ojos para la fijación: un ojo sin fijación se puede testear sin problemas, incluso en presencia de escotoma central absoluto.

VisuALL optimiza la productividad de la práctica porque permite automatizar las pruebas fácilmente y reducir los tiempos mejorando el flujo de trabajo en el consultorio.

Olleyes, con sede en New Jersey USA, es una empresa especializada en desarrollar productos intuitivos y fáciles de usar, equipados con inteligencia artificial, realidad virtual y algoritmos específicos para que la evaluación ocular sea más rápida y confiable.

Más información sobre Olleyes VisuALL VRP (Plataforma de Realidad Virtual) en Argentina: www.omnisrl.com

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ESPACIO BAUSCH + LOMB

Bausch & Lomb Argentina S.R.L. presenta Artelac® Splash Multidosis y Artelac® Complete Multidosis, dos innovaciones para el tratamiento de Ojo Seco.

Hialuronatos en la Oftalmología Autora: Dra. Ana Sanseau, Médica Oftalmóloga especialista en Glaucoma, investigadora principal de estudios clínicos. Directora asociada Gonella Oftalmólogos. Asesora Externa Bausch & Lomb Argentina S.R.L

El ácido hialurónico (HA) descubierto desde 1969 y utilizado en la oftalmología desde los años 80 y 90 fue ganando terreno no solo para uso intraocular, sino como un sustituto lagrimal gracias a su alta capacidad de retener agua y de sus propiedades viscodinámicas. En investigaciones más recientes se destaca la acción del HA sobre receptores de la superficie ocular generando una respuesta biológica, además del efecto mecánico y lubricante en su acción.

presentan la propiedad de disminuir la citólisis mediada por linfocitos, acción antibacteriana, reduce la expresión de citokinas y modula el sistema inmune local. Todas estas reacciones facilitan la proliferación, migración celular con efecto reparador y neurogénesis.

Hoy se interpreta al HA como una molécula con actividad terapéutica a través de sus mecanismos específicos (acción sobre los receptores de membrana celular CD44 y RHAMM, LYVE 1, layilin HARE) y de sus mecanismos inespecíficos (propiedades fisico-químicas).

Frente a la enfermedad de superficie ocular, actualmente interpretada como un mecanismo complejo donde intervienen factores externos y propios de la superficie ocular del paciente, el uso de medicaciones que aporten humectación y efectos terapéuticos relacionados a la mejora de los epitelios por mecanismos de recuperación biológica resulta una herramienta fundamental para el cuidado de estos pacientes.

Dentro de los mecanismos específicos es importante destacar la interacción del HA con los receptores previamente mencionados por la función biológica que generan.

El receptor CD44 se encuentra en la superficie de las células epiteliales corneales y en las células caliciformes. Su activación produce estimulación de la diferenciación celular, control de la migración de estas células y la organización y modulación de las interacciones en la matriz del estroma corneal. Su efecto es la reparación corneal por reepitelización.

Su estimulación en las células caliciformes aumenta la síntesis de diversas mucinas. Estas mucinas, como la MUC 1, son responsables de la adherencia inflamatoria. La MUC 7 posee efecto bactericida y la MUC 5 AC posee función estabilizadora de la homeostasis del film lagrimal y forma el componente mucoso natural del film lagrimal con gran capacidad de atrapar agua.

La acción sobre el RHAMM está relacionada con la disminución de los factores proinflamatorios. Las moléculas de HA de cadena media y larga

El HA está presente en todos los pasos del proceso de regeneración como componente intrínseco y activo.

Artelac® Splash Multidosis y Artelac® Complete Multidosis son dos innovaciones en hialuronatos de alto peso molecular, con todos los beneficios previamente nombrados y sin conservantes citotóxicos.

Artelac® Splash Multidosis tiene la ventaja de poder utilizarse sobre lentes de contacto, está indicado para el manejo de ojos secos leves a moderados. Artelac® Complete Multidosis contiene en su molécula glicerol, carbomer y lípidos de cadena media, contribuyendo al mantenimiento de las tres capas de la película lagrimal y aportando los componentes lipídicos fundamentales para mejorar los síntomas en la disfunción de las glándulas de Meibomio. De esta forma amplia su espectro de uso en distintos tipos de enfermedad de superficie ocular. Ambos productos se presentan en un sistema de frasco innovador que facilita la colocación de la gota, sin desperdicio y el mantenimiento en condiciones de esterilidad hasta por 6 meses una vez abierto. No generan visión borrosa y se distribuyen rápidamente por la superficie ocular sin la incomodidad de los geles.

Bausch & Lomb Argentina S.R.L. Artelac® Splash Multidosis autorizado por ANMAT PM 1087-97. Venta Libre. Artelac® Complete Multidosis autorizado por ANMAT PM 1087-98. Venta Libre. Artelac® Splash Multidosis y Artelac® Complete Multidosis son marcas registradas de Bausch & Lomb Incorporated o sus afiliadas. AR.MKT.PH.01.22-12

Referencias bibliográficas. Bibliografia Familia Artelac Müller-Lierheim WGK. Why Chain Length of Hyaluronan in Eye Drops Matters. Diagnostics (Basel). 2020 Jul 23;10(8):511. doi: 10.3390/diagnostics10080511. PMID: 32717869; PMCID: PMC7459843.

You IC, Li Y, Jin R, Ahn M, Choi W, Yoon KC. Comparison of 0.1%, 0.18%, and 0.3% Hyaluronic Acid Eye Drops in the Treatment of Experimental Dry Eye. J Ocul Pharmacol Ther.

2018 Oct;34(8):557-564. doi: 10.1089/jop.2018.0032. Epub 2018 Jul 23. PMID: 30036099; PMCID: PMC6206550.

Yang YJ, Lee WY, Kim YJ, Hong YP. A Meta-Analysis of the Efficacy of Hyaluronic Acid Eye

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Drops for the Treatment of Dry Eye Syndrome. Int J Environ Res Public Health. 2021 Mar 1;18(5):2383. doi: 10.3390/ijerph18052383. PMID: 33804439; PMCID: PMC7967738.

Wen Y, Zhang X, Chen M, Han D. Sodium hyaluronate in the treatment of dry eye after cataract surgery: a meta-analysis. Ann Palliat Med. 2020 May;9(3):927-939. doi: 10.21037/apm-20-695. Epub 2020 May 12. PMID: 32434354.

Aragona P, Simmons PA, Wang H, Wang T. Physicochemical Properties of Hyaluronic AcidBased Lubricant Eye Drops. Transl Vis Sci Technol. 2019 Nov 1;8(6):2. doi: 10.1167/tvst.8.6.2.

PMID: 31695963; PMCID: PMC6827422.

OftalmoNoticias Nueva línea de campimetros Frey AP-50: Compacto y de bajo costo, ideal para la detección de glaucoma y medicina ocupacional. Visión central de 30 grados con extensión a 50 grados temporalmente permite en forma precisa la detección del glaucoma.

Ofrece estrategias como Central 30, Central 24 y Mácula permitiendo una fácil comparación de resultados con otros perímetros. El control de la fijación se realiza automáticamente mediante su cámara o verificando la posición del punto ciego. El rango de medición binocular cubre hasta 160 grados temporalmente.

AP-250/250BY: Automáticos de campo completo. Utilizan un estímulo verde en tamaño Goldman III y el AP-250BY ofrece además un estímulo azul sobre fondo amarillo en tamaño Goldman V de acuerdo con los requisitos de la perimetría SWAP. Amplia gama de estrategias, campos y parámetros de examen, como el Bi-Driving con un campo de visión extendido a 80˚ nasal y temporal cumpliendo con los requisitos para examen binocular de conductores.

El software incluye análisis de regresión y formatos estan-

darizados de presentación e impresión de los resultados.

AP-300: Es el más completo analizador de campo visual moderno que cumple con los estándares globales de excelencia en las pruebas de sensibilidad visual, el diagnóstico y el manejo de enfermedades oculares. Como plataforma de análisis utiliza perimetría cinética y estática, incluída la perimetría blanco/blanco, azul/amarillo y Flicker para la detección temprana de glaucoma más la perimetría cinética de Goldmann.

Posee ajuste de la velocidad de presentación del estímulo según la respuesta del paciente ofreciendo mayor comodidad y reduciendo el tiempo de examen. Cámara con control automático de la fijación del paciente. El software permite análisis de regresión del campo visual sobre la base de exámenes históricos y formas estandarizadas de presentación e impresión de los resultados y puede instalarse en varias computadoras permitiendo organizar el flujo de trabajo de manera más eficiente.

Todos los modelos incluyen curva de Bebie.

Ampolla de mitomicina Interesados siempre en la mejora de sus productos y procedimientos, Farmacia Colón recuerda a los oftalmólogos la conveniencia de su ampolla de mitomicina 1 mg. la que permite una rápida preparación en quirófano para su uso en las cirugías de glaucoma y de pterigión.

La practicidad de esta ampolla evita tener que realizar diluciones y exponerse por demás al fármaco.

El agregado de 5 ml de diluyente resulta en una solución de mitomicina 0,02%”.

OFTALMOSOLIDARIA

5 días, 1062 operaciones El reto de la Fundación Elena Barraquer del que forman parte seis argentinos

D

urante el mes de Enero, un equipo de 30 voluntarios de diferentes perfiles y nacionalidades partieron hacia Senegal con el objetivo de realizar la campaña contra la ceguera por cataratas más grande de la historia: 5 cirujanos operarían 1.000 cataratas en una semana.

Las cataratas son la segunda causa de ceguera en el mundo. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), afectan a más de 65,2 millones de personas a nivel global, viéndose perjudicados en mayor medida los países en vías de desarrollo.

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La salud ocular influye en la educación, el empleo, la calidad de vida, la pobreza y muchos otros ámbitos de la vida de las personas.

Organizada por la Fundación Elena Barraquer, 30 voluntarios fueron reunidos para compartir este desafío.

Entre ellos seis argentinos: Gerardo Valvecchia, Leonardo Ferlini y Manuela Masseroni como cirujanos, Andrea Corbeira y Susana Brabermoin como instrumentadoras quirúrgicas y Carlos Aguiar como enfermero.

La salud ocular influye en la educación, el empleo, la calidad de vida, la pobreza y muchos otros ámbitos de la vida de las personas.

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OFTALMOSOLIDARIA 5 días, 1062 operaciones.

La idea de esta misión comenzó en la campaña Senegal 2020 con la ilusión de Teté Ferreiro (Directora de la Fundación E.B.), que al visualizar las instalaciones y la gran necesidad de la población propuso operar 1000 cataratas en una semana al año siguiente. Luego, la pandemia hizo posponer la campaña y finalmente tras un gran trabajo de quienes dirigen la Fundación se pudo llevar a cabo en 2022. Y así fue como el 8 de enero 30 personas con 88 valijas partieron hacia Senegal.

El hospital Militar de Dakar provee el quirófano vacío y es la Fundación E.B. quien se encarga de trasladar todos los insumos que se utilizarán para las cirugías (desde las gasas y guantes hasta los equipos de cirugía).

Fueron 5 días de jornada quirúrgica donde se operó durante 12 horas cada día con el fin de lograr el objetivo de devolver la visión a más de mil personas. Cada uno de los voluntarios tenía su tarea asignada y gracias a eso se logró un trabajo eficiente y bien coordinado.

Muchísimas son las vidas que cambiaron en

5 días. No solo la de los pacientes operados, sino la de sus familias ya que las personas ciegas necesitan cuidado permanente. También la de los médicos locales, ya que se sintieron incentivados para seguir mejorando y la de los voluntarios que, sin haber trabajado juntos, funcionaron como si se conocieran de toda la vida.

Fueron días de entrega absoluta que dejan como resultado vidas que tienen posibilidades de comenzar de nuevo de forma digna y, sin dudas, el corazón de todo el equipo lleno de alegría.

Desde su creación en el año 2017, la Fundación Elena Barraquer ha realizado mas de 8.000 intervenciones de cataratas en países en vías de desarrollo. Todo esto es posible gracias a una organización excepcional, liderada por un grupo de mujeres incansables que tienen la sensibilidad de detectar necesidades, imaginar una solución y ejecutarla.

Por: Dra María Manuela Masseroni

Fotógrafías: Lucas Virgili.

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SUPERFICIE OCULAR

Insuficiencia Limbar

Diagnóstico y tratamiento quirúrgico Autor: Dr. Alejo Vercesi.

Profesor Honorario de la Universidad Nacional de Rosario.

ExProfesor Titular de Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Ciencias Médicas de Rosario.

RESUMEN Se presentan las enfermedades de la Superficie ocular producidas por la deficiencia Limbar y las patologías que pueden originarlas, los distintos métodos de diagnóstico, la clasificación clínica y los distintos abordajes quirúrgicos.

PALABRAS CLAVES Insuficiencia Limbar. Stem cells. Membrana amniótica.

Superficie Ocular.

Entendemos por superficie ocular, a la unidad anátomofuncional de diversas estructuras del ojo y sus anejos, que permiten mantener la adecuada transparencia corneal y proteger al ojo de la agresión externa. Bajo esta definición consideramos a la conjuntiva, membrana que reviste la superficie posterior de los párpados y la superficie anterior del globo ocular, el limbo esclerocorneal, el epitelio de la córnea y la película lagrimal1. Los párpados, la glándula lagrimal principal y el sistema de drenaje lagrimal constituyen anejos esenciales para la adecuada homeostasis de la superficie ocular, contribuyendo a la humectación y eliminación de sustancias. Para el mantenimiento de esta homeostasis son también necesarias unas vías nerviosas aferentes y eferentes intactas. Las funciones necesarias para mantener la transparencia e integridad de la córnea, son: hidratación, oxigenación, nutrición, eliminación de materiales de desecho, estabilidad de la barrera inmunológica y capacidad de reparación. Para poder mantener el epitelio corneal íntegro es necesario un equilibrio anatómico y funcional entre todas las estructuras encargadas de este cometido. Se puede decir que todo el complejo sistema de la superficie ocular se centra en la creación y mantenimiento

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de una película lagrimal estable para proteger el epitelio corneal. Las enfermedades que afectan la Superficie Ocular son las alteraciones del epitelio de la córnea y conjuntiva y la de los anexos oculares(párpados y anexos Oculares).

Se denomina Medicina Regenerativa y Terapia Celular a aquella que utiliza los tejidos (sangre o células) del propio paciente para curar una enfermedad o tratar una disfunción de un órgano.

La Terapia Celular, se realiza a través de la Células madres, que pueden ser embrionarias, adultas y pluripotencialesinducidas (células adultas que por medio de ingeniería genética pueden actuar como embrionarias. En el ojo, a las Stems Cells, 1 se las encuentran en el limbo esclero corneal y la retina. Actualmente, las investigaciones se están orientando a las propiedades biológicas de la Células mesenquimales que se encuentran el adulto y el cordón umbilical: Se han encontrado células mesenquimales en la médula ósea, tejido adiposo, pulpa dentaria, folículo del cabello, córnea, córdón umbilical y placenta.

Las células madres mesenquimales del cordón umbilical se comportan como las células madres que se hallan en el embrión, y pueden generar todo tipo de tejido. Esta última propiedad las convierte en una fuente inagotable de células para ser utilizadas en la Terapia Celular, abriendo una Nueva Frontera para el tratamiento de las enfermedades de la Superficie Ocular.

Actualmente, se dispone para la Medicina regenerativa y Terapia Celular de la Superficie Ocular: Plasma rico en plaquetas, Plasma rico en factores de crecimiento y lisado de plaquetas, Suero Autólogo, Fibroblastos, Membrana Amniótica, Células Madres Limbares, epitelio anterior de la córnea y Células madres mesenquimales multipotenciales (en fase de investigación). El Plasma rico en plaquetas puede ser utilizado en los siguientes casos clínicos: úlce-

ras tróficas y crónicas de la córnea; Queratitis neurotróficas por lesiones del V par craneal; Úlceras corneales por Herpes Zoster y Acanthamoeba; quemaduras corneales; regeneración neurogénica luego de cirugía Lasik; lesiones cornealis por lentes de contacto; y neuropatías autoinmune como el Síndrome de Sögren.

Nuestra experiencia en Medicina Regenerativa y Terapia Celular de la Superficie Ocular comienza en el año 2000, cuando realizamos el primer injerto de Membrana Amniótica en un Hospital Público de Argentina, el Hospital Provincial del Centenario.

En el año 2006 utilizamos al Gel plaquetario autólogo como bioadhesivo 2 en reemplazo de las suturas convencionales, en un autoinjerto de células madres del Limbo corneal y el plasma rico en plaquetas autólogo 3 para el tratamiento de las úlceras corneales, ojo seco severo, queratitis crónicas y otras afecciones de la Superficie ocular. También, realizamos el autoinjerto de mucosa bucal 4,5,6 para alteraciones severas de la córnea y el limbo esclerocorneal.7,8

INSUFICIENCIA LIMBAR A continuación se describirán laa causas, el cuadro clínico, los métodos de diagnóstico y tratamiento de la Insuficiencia Limbar.

Las Stem cells limbares son Stem adultas que luego se diferencian en células epiteliales corneales. Se encuentran en la capa basal del área limbar.

El funcionamiento de las Stem cells limbares es esencial para mantener la integridad de la superficie corneal y la transparencia de la córnea.

Causas de deficiencia de células Primordiales: lesión directa de las Stem cells o sus nichos limbares

• Congénitas: Aniridia, displasia epidermal congénita, Síndrome de Turne, Xeroderma pigmentoso.

• Trauma/Toxicidad: Lesiones térmicas/químicasLentes de Contacto.

• Inflamatorias: Síndrome de Stevens-Johnson; Penfigoide Ocular cicatrizal; Atopias Graves.

• Iatrogenias: Cirugías, Radiación, Crioterapia Antimetabolitos, Mitomicina C, 5Fluoruoracilo.

• Neoplasias: Carcinoma epidermoide.

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SUPERFICIE OCULAR Insuficiencia Limbar. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico.

Clínica y Métodos de Diagnóstico

Diagnóstico de Insuficiencia Limbar: Nuevos Métodos

• Microscopía Láser Confocal in Vivo: Estu• Clínica de la deficiencia de las células madre de la Córnea: Irritación; sensación de cuerpo extraño; ojo rojo; lagrimeo; fotofobia; y fluctuación de la visión.

• Ojo seco e inflamación crónica.

• Estos cuadros de irritación crónica producen una progresiva vascularización, fibrosis y con el tiempo llevan a la opacificación corneal.

• Diagnóstico de Deficiencia Limbar Clínico.

Desaparición de las empalizadas de Vogt. Estructura limbar que sirve de nicho de la Stem cells limbares.

dia la morfología del epitelio corneal, plexo nervioso corneal subasal, estroma corneal y la estructura limbar.

• Tomografía de coherencia Óptica: Método no invasivo y de no contacto.

• Detección de marcadores biomoleculares: Las citoqueratinas son proteínas insolubles en agua que forman filamentos intermedios en las células epiteliales durante el desarrollo y diferenciación epitelial. Mediante Inmunocitoquímica se pueden diferenciar el tipo de citoqueratina y así determinar el fenotipo epitelial.

Conjuntivalización. Reemplazo de células epiteliales de la córnea por células epiteliales conjuntivales.

Diagnóstico por marcadores moleculares

AVANCE DE LOS VASOS CONJUNTIVALES SOBRE LA CÓRNEA DIAGNÓSTICO (HISTOLÓGICO) LA CITOLOGÍA DE IMPRESIÓN

• • • • •

Papel de filtro de celulosa.

Detecta la conjuntivalización de la córnea.

Queratinización del epitelio.

Presencia de Globet Cells. Células caliciformes.

Metaplasia celular.

Clasificación Biomicroscópica de la Deficiencia Limbar de Stem Cells

• La DLSC puede ser Progresiva o Estacionaria.

• Total, Difusa o Parcial.

• Leve: Opacidad corneal,reflejo irregular del epitelio que varía en transparencia y espesor, Tinción epitelial con fluoresceína de las células anormales, pérdida de las empalizadas de Vogt.

• Moderada: tinción con fluoresceína en torbellino, neovascularización superficial y pannus periférico.

• Severo: Defecto epitelial recurrente, neovascalurización corneal, opacificación y queratinización corneal.

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• BIOMARCADOR • CK3 • CK12 • CK19 • CK15

lOCALIZ. TÉCNICA Córnea Tinc. inmunohistq Córnea ,, ,, Conjunt. ,, ,, ,, ,, ,,

PASADO: Injerto de Stem Cells de la Superficie Ocular9 • 1964: José Barraquer en el 1er. Congreso Internacional de Córnea.

• 1970: Davanger y Everson. Definen la localización y función de las Stem Cells.

• 1989. Kenyon y Tseng. Utilizan tejido conjuntival y limbar. “Limbar autograft transplantation” para LSCD unilateral.

• 1994. Tsai y Tsengin, presentan la KLAL usando tejido limbar de donante cadavérico.

• 1995: Kwitko, LR-CLAL.

PRESENTE: Injerto de Stem Cells de la Superficie Ocular: CORNEA SOCIETY • Transplante Conjuntival Limbar Autólogo: CLAU - Se emplea para casos de Insuficiencia limbar unilateral: - Se obtiene conjuntiva y limbo del ojo contralateral a hora 12 y 6. Se realiza una peritomía de 360° y se resecciona la conjuntiva del ojo receptor. Se efectúa una queratectomía superficial en el ojo receptor y se coloca el tejido dador, suturándolo.

SUPERFICIE OCULAR Insuficiencia Limbar. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico.

• Trasplante Conjuntival-Limbar Alogénico de pariente vivo: LR-CLAL - El tejido limbo-corneal es tomado de un pariente vivo relacionado, en los casos de Insuficiencia limbar bilateral.

El tejido conjuntival obtenido es muy importante para tratar casos de insuficiencia limbar severa con como en el síndrome de Steve-Johnson, membrana del penfigoide cicatrizal y quemaduras químicas severas.

• Trasplante Queratolimbar Alogénico (Cadavérico): KLAL - Se utilizan lentículos limbares de ojo de banco. Se emplea para casos de insuficiencia limbar bilateral y no se dispone se puede utilizar tejido del ojo contralateral o no hay parientes vivos relacionados. La desventaja es que el paciente debe recibir medicación inmunosupresora.

• Trasplante combinado (C-CL/KLAL) Conjuntival-limbar de familiar vivo o autólogo LR-CLAL o (CLAU) y Queratolimbar alogénico KLAL (Cadavérico).

- Conocido como procedimiento: Cincinatti. Combina tejido cadavérico y tejido de pariente vivo relacionado. Este método beneficia ojos severa enfermedad conjuntival y limbar.

• Autotransplante de Mucosa Oral.

- La mucosa autóloga puede funcionar como un Limbo sustituto en los casos de severa insuficiencia y no se pueda obtener tejido del ojo contralateral. El epitelio oral es similar al epitelio corneal. Nosotros la hemos utilizado en un caso de quemadura severa por álcalis.

• Transplante Epitelio Limbar-Corneal simplilicado (Sangwan Virender 2014. Víctor Perea 2015)10,11 - Es un procedimiento que se utiliza en casos de insuficiencia limbar, tomando una pequeña porción del limbo-conjuntiva del ojo contralateral, 2 ó 3mm. Este tejido se corta en 10 trozos y se colocan en una membrana amniótica a la cual se adhieren por bioadhesivos biológicos. El tejido se coloca alrededor de la pupila, de modo que la reepitezación se realiza en forma centrífuga hacia el limbo. No hay posibilidad de producir una insuficiencia limbar en el ojo sano, por la pequeña porción de tejido escindido.

Cultivo de Tejidos: CLET • 1957. Rheinwald y Green sientan las bases del cultivo de Tejidos.

• 1993. Pellegrini y col, fue el primero en aplicar estas técnicas para enfermedades de la Superficie Ocular.

• 2017. Víctor Pérez. Cultivo de Stems Cells en lentes de contacto.

Algoritmo para una cirugía de la Superficie Ocular • Tratamiento del glaucoma (si es quirúrgico, debe colocarse una válvula.)

• Corrección de las anormalidades de los párpados.

• Injerto de membrana amniótica. Puente “biológico”.

• Injertos de limbo conjuntivo-corneal (evaluar qué estrategia y técnica es la más conveniente).

• Inmunomodulación, tópica y sistémica.

• Injerto limbar-epitelial Simplificado(solo tratamiento típico).

• Queratoplastia (se deben esperar tres meses luego de injerto limbar).

FUTURO • iPSCs: Células madres Pluripotenciales inducidas.

• hESCs: Células madres humanas embrionarias: 1) Totipotenciales: desarrolla un individuo nuevo.

2) Pluropotenciales: pueden formar cualquier tipo celular.

3) Multipotenciales: pueden generar células de algún otro tejido.

EL FUTURO Y LA SUPERFICIE OCULAR • Biología Molecular.

• Terapia Génica.

• Terapia Celular.

Referencias bibliográficas: 1) Chiariadía P. ét al. Cirugía de la Córnea: principios generales y técnicas. Buenos Aires: Médica Panamericana.2012 2) Vercesil, A. ét al. Bioadhesivos en cirugía Ocular Médico Oftalmólog, 2011, 24(2):16-18 3) Vercesi. A. ét. al. Evaluación del uso tópico de factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de úlcera de córnea en conejos. Oftalmología Clínica y Ex. 2009:3.1:23-28.

4) Vercesi. A. ét al. Autoinjerto de mucosa bucal, membrana amniótica, bioadhesivos autólogos : 5) Sotozono C, Takeda K, Inatomi T, et al-Visual improvement after cultivated oral mucosal epitelial transplantation. Ophthalmolgy 2013; 120:193-200 6) Nakamura T. Takeda K. et al Long-term results of autologous cultivated oral mucosal epitelial transplantation in the scar phase of severe ocular Surface disorder.Br. J Ophthalmol 2011;95:942-946 7) Nakamura T ét. al: The successful culture and autologous transplantation of rabbit oral mucosal epitelial on amniotic membrane Invest Ophtahlmol Vis Sci 2003;44:106-116 8) Hayashida Y ét al. Ocular Surface reconstruction using autologous rabbit oral mucosal epitelial sheets fabricated ex vivo on temperatura responsive culture Surface. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46 1632-9 9) Holland Ej. Management of limbal stem cell deficiency: a historical perspective, past, present, and future. Córnea 2015;34 Suppl 10:S9-S15 10) Sangwan VS ét al. Simple limbal epitelial transplantation: a novel surgical technique for a treatment of unilateral limbal stem cell deficiency,Br J Ophtalmol 2012; 96:931-4 11) Amescua G, Atallahm, Nikpoor N, Galor a. Perez VL. Modified simple limbal epitelial tranpslantation using cryproserved amniotic membrane for unilateral limbal stem cell deficiency. American J Ohthalmol 2014:158:469-75

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CASOS CLÍNICOS

Miastenia Gravis Ocular en pediatría

Autora: Dra. Mariana Sánchez Residente de 2do. Año Clínica de Ojos Dr. Nano.

Autor responsable: Dr. Germán Bianchi

Resumen Objetivos: Revisión de la forma clínica de presentación, método diagnóstico y manejo terapéutico de la Miastenia Gravis Ocular (MGO) en paciente pediátrica, a propósito de un caso.

Caso clínico: Paciente femenino de 5 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevancia, que presentó desviación de ambos ojos y caída del párpado superior de ojo izquierdo de un mes de evolución. Al interrogatorio negaba otros síntomas asociados. Se evidenció la presencia de ptosis bilateral asimétrica con limitación de los movimientos oculares por lo que se decidió la internación para estudio y tratamiento. Se realizó prueba de bromuro de piridostigmina con la que se logró una franca mejoría de la sintomatología, por lo que se diagnosticó MGO. Conclusión: La Miastenia Gravis Juvenil (MGJ) es una entidad poco frecuente que puede manifestarse con múltiples formas de presentación. El diagnóstico y tratamiento precoz mejora la calidad de vida de los pacientes y disminuye el riesgo de secuelas. Es fundamental realizar un abordaje interdisciplinario, exámenes complementarios adecuados y un seguimiento a largo plazo.

pos IgG contra tirosina quinasa músculo específica (MuSK) o contra receptor lipoproteína de baja densidad ligada a proteína 4 (LRP4) 1 . Se produce bloqueo y alteración en la placa mioneural que lleva a la fatiga y debilidad muscular.

Se puede clasificar según la forma clínica de presentación y en base a la edad de aparición. Un 20% muestra compromiso exclusivo de la musculatura oculopalpebral y se la denomina MGO 2 .

Las principales características a nivel ocular son la presencia de ptosis, diplopía y limitación en la motilidad que puede a su vez causar estrabismo y ambliopía 3 .

La MG pediátrica tiene una baja frecuencia (10-15%) y se puede subclasificar en miastenia neonatal transitoria, síndromes miasténicos congénitos y MGJ, siendo esta última la que se hará referencia en esta presentación 3 .

El diagnóstico se basa fuertemente en el examen clínico, además, puede apoyarse en pruebas serológicas (la búsqueda de los autoanticuerpos suele ser negativa en un 3070% de la población pediátrica), farmacológicas y electrofisiológicas 3 .

Introducción

Existe en la bibliografía un número importante de series de casos restrospectivos que revisaron las terapias y los resultados en población pediátrica. Sin embargo, ha sido difícil encontrar datos de estudios controlados aleatorizados prospectivos para evaluar la eficacia y los resultados del tratamiento 1 .

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad autoinmune causada por autoanticuerpos contra proteínas de la placa neuromuscular, generalmente dirigidos contra el receptor de acetilcolina (AChR) y menos frecuente, autoanticuer-

Por consiguiente, el objetivo del presente trabajo es realizar la presentación de un caso clínico de MGO en una paciente pediátrica, describiendo el método de diagnóstico y su manejo terapéutico.

Palabras clave: Miastenia Gravis Ocular, pediatría, neurooftalmología, piridostigmina.

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Caso Clínico Se presenta a la guardia oftalmológica una paciente femenina de 5 años de edad, sin antecedentes personales de relevancia, con un cuadro caracterizado por ptosis palpebral de un mes de evolución y que recientemente se había agregado oftalmoparesia bilateral fluctuante. Consultó previamente en un centro oftalmológico cercano a su domicilio donde había sido tratada por un cuadro interpretado como conjuntivitis, por lo que realizó tratamiento con tobramicina/dexametasona (colirio) cada 6 horas sin evidenciar mejoría.

Al interrogatorio dirigido refería fluctuaciones en los síntomas, los cuales eran leves al despertar y empeoraban hacia la tarde. Negaba otros síntomas asociados.

En el examen oftalmológico inicial se constata: AV sc 8/10 (AO); Pupilas isocóricas, simétricas y reactivas; BMC y FO AO: sin particularidades; Motilidad ocular (Figura 1): Ptosis bilateral asimétrica (más OI), Nistagmus horizontal; OD: limitación a la abducción, OI: limitación a la depresión; Prueba del hielo: negativa; Prueba de fatiga: positiva.

Debido a los signos y síntomas previamente descriptos y la sospecha diagnóstica de MGO se decide la derivación para centro de 3er nivel por su cobertura médica para su internación y posterior estudio.

Se realizan los siguientes estudios complementarios: • RMN de cerebro y órbita con y sin contraste: sin hallazgos patológicos.

• TC de tórax: glándula tímica homogénea.

• Laboratorio con perfil tiroideo y pruebas serológicas: ATPO: 14.57UI/ml (VN 5.60UI/ml), ACRA 0.42nMol/L (VN hasta 0.45 Nmol/L), Anti Musk <0.05nMol/L (VN <0.05nMol/L).

• Prueba de piridostigmina vía oral con dosis progresiva hasta 30mg cada 4 horas con la cual se evidenció franca mejoría de la sintomatología.

En base a lo expuesto anteriormente se asume cuadro clínico compatible con MGO y se continua el tratamiento con piridostigmina 30mg cada 4 horas.

Figura 1. Iconografía en las 9 posiciones de la mirada en la consulta inicial.

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CASOS CLÍNICOS Miastenia Gravis Ocular en pediatría.

Figura 2. Iconografía al mes de tratamiento con piridostigmina.

Al mes de iniciado el tratamiento concurre a la consulta en donde podemos ver la respuesta satisfactoria, sin evidenciar ptosis y solamente persistiendo leve limitación a la abducción del OD (Figura 2) Actualmente, tras 10 meses de seguimiento, la paciente continua con una respuesta clínica favorable y ajustándose la dosis de la medicación en base a la aparición de efectos adversos o de la sintomatología, y realizando los controles periódicos en conjunto con neuropediatría, endocrinología y neurooftalmología.

Discusión Si bien la MGJ comparte un origen fisiopatológico similar con la MG del adulto, existen diferencias importantes en cuanto a la epidemiología, la presentación, pronóstico y toma de decisiones terapéuticas.

La edad de inicio tan temprana es inusual, sólo un 20% de los pacientes con MGJ se diagnostican antes de los 10 años. Debe tenerse en cuenta la falta de estadística sobre la población pediátrica en Argentina 4,5 .

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No hay estándares de atención internacionalmente aceptados en cuanto a esta patología, por lo que el tratamiento debe plantearse en forma multidisciplinaria e individualizándose para cada paciente en base a las características clínicas.

El tratamiento típicamente incluye la combinación de la terapia sintomática, inmunosupresora y en casos apropiados, quirúrgica 4 .

El objetivo del tratamiento consiste en lograr un estado de estabilidad, en el cual el paciente no presente síntomas o limitaciones funcionales ni efectos adversos a la medicación.

Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) son la primera línea de tratamiento sintomático, siendo el bromuro de piridostigmina el principal agente utilizado.

Generalmente presenta buena tolerancia y algunos pacientes con MGO, como el presente caso, pueden tratarse únicamente con IACE. En cuanto a los síntomas oculares, la ptosis palpebral responde mejor que la oftalmoparesia a la administración de éste fármaco. Los IACE no influyen en la evolución de la enfermedad hacia una forma generalizada, la cual se presentar dentro de los primeros 2 años 6.

CASOS CLÍNICOS Miastenia Gravis Ocular en pediatría.

A diferencia de la MGO del adulto, los niños, especialmente prepúberes tienen amenor tasa de generalización y mayor probabilidad de resolución de la enfermedad 3 .

En caso de que el bromuro de piridostigmina no controle los síntomas se deberá considerar el tratamiento inmunosupresor, siendo de elección los glucocorticoides orales como prednisona 7 .

El diagnóstico puede apoyarse en estudios complementarios por imágenes, orientados a la evaluación del timo, ya que la MG se puede asociar a hiperplasia folicular y timoma (este último excepcional en pacientes pediátricos).

En el caso de esta paciente, presentaba una evaluación con TC de tórax dentro de parámetros normales 2 .

La timectomía tiene indicación absoluta en pacientes con timoma, sin embargo, su utilidad en MGJ es menos clara.

Hay estudios que demuestran su beneficio en pacientes con MGJ generalizada ACRA + con mala respuesta al tratamiento inmunosupresor 4 .

Distintos estudios han demostrado que los pacientes con las formas oculares de MGJ presentan ptosis con gran frecuencia (más de 76%) y estrabismo (más del 88%). A su vez un 21-50% puede tener ambliopía al inicio pero que con un diagnóstico y tratamiento adecuado disminuye a menos del 3%. En aquellos pacientes con enfermedad estable pero que tengan un estrabismo y ptosis residual se puede considerar la corrección quirúrgica, teniendo en cuenta que hay riesgo de hipo e hipercorrección que pueda requerir más de un procedimiento 8 .

Como conclusión al caso presentado, consideramos de importancia tener presente la MGJ como diagnóstico diferencial en pacientes pediátricos para su diagnóstico y tratamiento temprano, a fin de evitar secuelas. Además, que las formas generalizadas pueden llevar al riesgo de vida, por lo que es importante su seguimiento continuo e interdisciplinario.

Referencias bibliográficas: 1. Arroyo HA. Tratamiento de la miastenia gravis juvenil (Treatment of juvenile myasthenia gravis). Medicina (B Aires). 2019;79 Suppl 3:71-76.

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CÓRNEA

Recuperar la visión es posible gracias al trasplante de córneas Dra. Gabriela Hidalgo, Directora Médica del INCUCAI.

El trasplante de córneas -también llamado queratoplastia- es un tratamiento indicado en aquellas enfermedades que lesionan este tejido generando la pérdida de la visión cuando ya no quedan otros recursos terapéuticos posibles para ser abordados.

Es un procedimiento frecuente de alto impacto que,

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según las estadísticas, tiene un porcentaje de éxito del 95%. En nuestro país, cada año, más de mil personas recuperan la visión gracias a un trasplante.

El tratamiento consiste en reemplazar una córnea patológica (con cicatrices, dolorosa, deformada, perforada u opaca) por otra sana y transparente,

proveniente de un donante cadavérico.

Es un tejido de fácil obtención y procesamiento, que no requiere necesariamente un quirófano o equipos especiales para su ablación, transporte o procesos de conservación como tampoco necesita de cuidados intensivos en el post-trasplante inmediato o de terapia inmunosupresora sistémica.

En los últimos 10 años más de 16.000 personas recibieron un trasplante de córneas en nuestro país.

Aún cuando la ceguera o la debilidad visual no representan un riesgo aparente para la vida, la severa limitación funcional que éstas conllevan, le conceden al trasplante de córneas un importante valor humano, social y económico.

En nuestro país la lista de espera de córneas supera los 2.700 pacientes. Entre ellos, el 34% se encuentra en esta situación a causa del queratocono, lo siguen la Bullosa pseudofáquica (12%), la distrofia endotelial (7%), el leucoma cicatrizal postinfección viral (6,5%) y el leucoma cicatrizal postinfección bacteriana (4%), entre las principales causas.

Sin embargo, nuestro país tiene aún una gran potencialidad para aumentar la generación de córneas de donantes en parada circulatoria, bajo el principio de autosuficiencia.

El objetivo es maximizar la disponibilidad de córneas, disminuyendo progresivamente el tiempo de espera de las personas que aguardan un trasplante.

Por este motivo, en los últimos años, se ha estado trabajando específicamente en la reformulación de estrategias y procedimientos utilizando la implementación de acciones tendientes a incrementar la procuración de tejidos.

procesos, con el objeto de resolver la problemática de los pacientes. Al analizar las dificultades que se presentaban en las diferentes etapas de la procuración de córneas para implante, se dictó la Resolución INCUCAI 193/2020 que dispuso la conformación de un grupo de trabajo coordinado por el INCUCAI y conformado por representantes de Bancos de Tejidos, de los Organismos Provinciales de Ablación e Implante, de los Hospitales Públicos y de las Sociedades Científicas relacionadas a la oftalmología.

La labor del referido grupo dió lugar al Plan Nacional de Resolución de la Lista de Espera para Trasplante de Córneas, a través de la Resolución 238/2021 del INCUCAI. Esta se desarrolló con el propósito de insertar la problemática en la agenda pública sanitaria, haciendo énfasis en las instituciones hospitalarias.

Buscando maximizar la disponibilidad de córneas de calidad para trasplante, y así lograr la disminución progresiva en la lista de espera, alcanzando la autosuficiencia y tornando innecesarias las importaciones de estos tejidos de bancos del exterior ante la satisfacción de las demandas nacionales.

Trasplante de córnea por el Dr. Federico Cremona.

Fotos: Gentileza Deborah Pollini.

Plan Nacional de Resolución de la Lista de Espera para Trasplante de Córneas Dado el número de pacientes en lista de espera de córneas y la incidencia anual a la misma, en el contexto de la Pandemia por COVID-19, se planteó la necesidad de efectuar una revisión integral de los

El Plan fue evaluado y avalado por la Comisión Federal de Trasplante (COFETRA), integrada por los directores de cada uno de los organismos provinciales de ablación e implante, siendo actores fundamentales de su puesta en marcha los Ministerios de Salud Provinciales, los organismos provinciales de procuración e implante, las autoridades hospitalarias y el INCUCAI.

Se destacan como puntos claves a desarrollar en los establecimientos asistenciales seleccionados, el asesoramiento técnico y acompañamiento de los organismos provinciales, la sincronización de protocolos e implementación de modelos intrahospitalarios, la elaboración de metas debidamente monitorizadas, la elección del recurso humano capacitado e idóneo y por último la asistencia científica, técnica y financiera del INCUCAI.

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CÓRNEA Recuperar la visión es posible gracias al trasplante de córneas.

Como parte del proceso de implementación del Plan se realizaron visitas a Hospitales provinciales y se mantuvieron reuniones con autoridades ministeriales y hospitalarias, para luego poder elaborar estrategias adecuadas a las realidades regionales y así optimizar su ejecución.

encuentra sin tiempo de espera. Asimismo, se trasplantaron 123 pacientes en situación clínica de ceguera (75%), quedando en lista de espera en esta situación 57 pacientes, de los cuales el 92% tienen indicación de trasplante con una Cuadro 1. fecha posterior al 10 A partir de las actividade noviembre 2021 y des mencionadas, se puede observar un incremento de estos el 65% ingresaron a la lista de espera durante en la generación de córneas procuradas, constituel año 2022, reduciendo en forma significativa el yendo el núcleo del Plan Nacional para mejorar la distiempo de espera. ponibilidad de tejidos de calidad para trasplante, alcanzando la resolución de la lista de espera (Cuadro En los últimos 10 años más de 16.000 personas recibie1). Vale destacar también que tal como fuera consenron un trasplante de córneas en nuestro país. La genesuado en la Comisión Federal de Trasplante, se prioración de donantes de órganos y tejidos para implante, rizó a los pacientes pediátricos (0 a 18 años) y a los desarrollada dentro de las instituciones sanitarias, debe pacientes en situación clínica de ceguera, trabajando formar parte de las guías y protocolos de buenas práctien minimizar el tiempo de espera en la lista, la actuacas de las mismas. En este sentido, desde el INCUCAI lización de estudios pre-trasplante y la debida auditosostenemos que el desarrollo de la organización hospiria de su situación clínica. talaria dentro de los establecimientos asistenciales es fundamental para garantizar la sustentabilidad de la acTras los primeros 90 días de la puesta en vigencia del tividad de procuración de córneas, con el objetivo de sePlan, se puede observar que la totalidad de los paguir brindando respuesta a las personas que esperan un cientes pediátricos presentes en lista de espera accetrasplante de córneas para recuperar su visión y mejorar dieron al trasplante; actualmente dicha lista se su calidad de vida.

Trasplante de córnea por el Dr. Federico Cremona. Fotos: Gentileza Deborah Pollini.

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ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA

Colaborar en ralentizar la miopía

con mayor tiempo al aire libre y atropina

Autores: Dr. Rafael Iribarren, Médico oftalmólogo e investigador en refracción.

Martín De Tomás, Óptico técnico y contactólogo.

Empezamos el año dando fin a una serie de notas vinculadas a la infografía que compartió el Instituto Internacional de Miopía (IMI) basada en los artículos publicados en 2019 y 2021. En la primera de esta serie de notas hablamos de ralentizar la miopía con lentes aéreos, en la segunda con lentes de contacto y en esta última invito al Doctor Rafael Iribarren para que nos explique los dos métodos que quedaban pendientes: tiempo al aire libre y atropina.

Hasta entrados los años noventa, plazas, baldíos, campitos, veredas y calles todas (tierra, adoquines, etc.) eran los lugares donde la mayoría de los niños y niñas de entre 6 y 12 años, sin la supervisión de sus padres, se juntaban para jugar todo tipo de juegos: fútbol, escondidas, manchas varias, elástico y soga, payana, rayuela, rango, bicicleta y podría seguir nombrando muchos. La cita se daba todos los días y las únicas condiciones eran haber terminado la tarea (en épocas de clase) y la hora de regreso pactada al hogar.

En los años 20´ de este último milenio, las reuniones más concurridas de este grupo etario se dan a través de plata-

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formas online, por medio de consolas, computadoras y smartphones. Ya no solo lo hacen con los vecinos que viven cerca, los límites solo los pone la barrera idiomática y la conectividad a internet.

Aparentemente solos, pero hiperconectados a través de una pantalla, a no más de 50 cm de distancia. Si a esto sumamos los temores de los padres a la “nueva calle” sin chicos solos, ya sea por la inseguridad o por el nuevo contexto de pandemia, veo mucho más factible para un niño miope un tratamiento con atropina que salir a jugar al aire libre un mínimo de dos horas diarias.

A continuación, dejo al Dr. Rafael Iribarren resumir como se llegó a recomendar más aire libre y la atropina como gold standard indiscutido.

seguía la currícula normal.9 Siguieron a los niños de todas las escuelas con refracción bajo cicloplejía por tres años.9 Con ello lograron demostrar que solo esos 40 minutos al aire libre hacían disminuir la incidencia de nuevos casos de miopía.9 Desde entonces, numerosos estudios probaron lo mismo, habiendo actualmente un consenso de que dos horas diarias al aire libre son suficientes para bajar la incidencia de nuevos casos de miopía en la infancia y para ralentizar la progresión de los casos ya existentes. 10,11 En cuanto a la opción farmacológica, ya en 1864 Donders, fundador de la Oftalmología, propone la atropina para frenar el avance de la miopía existente. 12 En los años 70 del siglo pasado, se usaba al 1% y fue estudiada en monos, pollos, cobayos, ratones, musarañas y peces demostrándose su efecto protector y descubriendo que también actuaba en relación con el óxido nítrico y la dopamina retinal entre otros sitios de acción y no por un mecanismo muscarínico de paralizar la acomodación. 13

Aun así, recién en los comienzos del 2000, un ensayo controlado randomizado a doble ciego en niños chinos de Singapur por fin confirmó que la atropina al 1% en gotas diarias tenía una efectividad del 80% en detener el avance de la miopía 14. Este ensayo no implicaba patente alguna y En el 2005 comienzan a aparecer datos del estudio de Sydney fue organizado por el gobierno chino en un hospital nay del estudio de Orinda que mostraban que más horas al aire cional ya que las autoridades veían un serio problema de libre se asociaban con menos miopía en los niños.1-4 salud pública. 14 Diez años después, la contiEnseguida quienes investigaban miopía en ponuación de este ensayo probó atropina al llos probaron hacerlos miopes al aire libre en La irrupción de la 0.1% y al 0.01% como placebo, comprobando lugar de hacerlo dentro de los laboratorios pandemia nos demostró sorprendentemente en el segundo año de escon luz artificial.5 Sorprendentemente la exposición al aire libre de esos pollos y ratones que incluso muchos niños tudio que en los niños tratados con la última dilución también se detenía el avance de la frenaba la miopía experimental. 5,6 En poco miopes en tratamiento miopía.15,16 Así se vio la posibilidad de tratar tiempo, quedó claro que la mayor presencia de dopamina en las retinas de los pollos frecon atropina al 0.01%, gran número de casos ya que esa dilución al 0.01% carecía de efectos colaterales sobre la naba el crecimiento ocular.7 ya estables desde tres pupila y la acomodación.17 En pocos años más la OMS,18 la AAO,19 la Sociedad Europea Para entonces se creía que la población años antes volvían a de Oftalmología, 20 el consenso de la Sociechina, con su incipiente epidemia de miopía, presentar una progresión dad Mundial de Oftalmopediatría y el nuevo estaba genéticamente destinada a ser miope. 8 Es entonces que Rose y Morgan enen su miopía producto IMI21 recomendaron como gold standard el uso de atropina al 0.01% para detener el contraron que entre los niños chinos migradel encierro. avance de la miopía e incluso para tratar dos a Australia que pasaban 14 horas por niños premiopes en países o ciudades con semana al aire libre la prevalencia de la mioalta incidencia de miopía. pía era del 3%, a diferencia de los niños chinos de Singapur que pasaban tres horas por semana al aire libre y cuyo porLuego el estudio LAMP22,23 comparó el uso de la atropina al centaje aumentaba a un 30%.2 0.05%, al 0.025% y al 0.01% logrando demostrar que la del 0.05% era más efectiva que las otras. Así se llega a la conPor tanto, la cuestión que quedaba demostrar era si más clusión provisional de que para los niños más pequeños en aire libre frenaba la aparición de miopía. Para ello, Morgan los que la miopía progresa más rápidamente son convey He en Guanzhou, en un ensayo randomizado controlado, nientes concentraciones mayores, e ir disminuyéndolas programaron 40 minutos de recreos al aire libre en varias acorde a su crecimiento. escuelas de esa ciudad mientras que en otras escuelas se

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ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA Colaborar en ralentizar la miopia.

La irrupción de la pandemia nos demostró que incluso muchos niños miopes en tratamiento con atropina al 0.01%, ya estables desde tres años antes volvían a presentar una progresión en su miopía producto del encierro.24-26.

Así pues, es posible que los estudios hechos en China y Singapur con niños que no están más de tres horas por semana al aire libre no se puedan traspolar a Europa, Australia o América, donde al menos en Argentina solían estar en promedio (prepandemia) 4 horas por día al aire libre. 27 Tanto la atropina como el aire libre actúan incrementado la actividad de la dopamina retinal y, al parecer, sus efectos son sumatorios. De modo que hoy en día es posible, en la consulta diaria, definir en virtud de cada caso particular qué concentración usar teniendo en cuenta de cuánto tiempo al aire libre puede disponer cada niño, según su edad, el grado de su miopía, su progresión anterior, sus antecedentes de miopía fuerte y cuánto tiempo dedica a la lectura o a actividades de visión cercana.

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GLAUCOMA

Día Mundial del Glaucoma Autora: Dra. Daniela Agustina Frola.

Servicio de Glaucoma del Hospital Oftalmológico Santa Lucia.

Jefe de Servicio DI. Héctor Fontana.

El 12 de marzo se celebró el Día Mundial del Glaucoma. Una iniciativa conjunta entre la Asociación Mundial del Glaucoma (WGA) y la Asociación Mundial de Pacientes con Glaucoma (WGPA). Se pretende concientizar a la población de la importancia de las revisiones oftalmológica y del diagnóstico precoz de esta enfermedad.

El Servicio de Glaucoma del HOSL, se encuentra en el segundo piso del Hospital, el mismo consta de médicos de planta especialistas en glaucoma, becarios, rotantes y residentes. Diariamente se realiza la atención de pacientes crónicos, cirugías y procedimientos láser (micropulso, SLT, ALPI, IP, cicloablación diodo, tratamiento del dolor) y estudios complementarios, CVC (Campo Visual Computari-

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zado), paquimetría, HRT, UBM. También se realizan ateneos académicos semanales.

El Servicio cuenta con un área académica, que consiste en ateneos semanales, proyectos de investigación y estadística, rotaciones y becas para médicos que deseen formarse en la subespecialidad.

El mismo también es sede de la Campaña Nacional Anual de Detección del Glaucoma.

Los médicos que formamos parte de este Servicio queremos homenajear en este día a quienes como nosotros se dedican con convicción y pasión al estudio y tratamiento de esta enfermedad, así como también al acompañamiento de los pacientes que la padecen.

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ESPACIO COLÓN

Blefaritis: tipos y tratamiento Introducción La blefaritis es una inflamación frecuente y permanente que afecta al borde palpebral, principalmente a los folículos de las pestañas y a las glándulas de que se localizan entre ellos. Aunque es un problema que afecta a mayores de 50 años, puede ocurrir a cualquier edad.

Puede causar irritación, picor, sensación de arenilla, enrojecimiento, lagrimeo y escozor en los ojos. La mayoría de estos síntomas derivan de una alteración secundaria como ojo seco, enfermedades cutáneas, alergias, etc.

Con frecuencia también se producen orzuelos y chalaziones como resultado de la blefaritis.

La razón de la blefaritis es la acumulación en el borde palpebral de un gran número de bacterias (Staphyloccocus aureus y Staphyloccocus epidermidis) y secreciones lipídicas producidas por las glándulas de Meibomio. Estas últimas producen un líquido graso que forma parte de la película lagrimal. Sin embargo, la obstrucción de las mencionadas glándulas convierte la zona de las pestañas y párpados en óptima para la proliferación bacteriana por encima de lo normal. La mayoría de los casos de blefaritis son leves, aunque pueden aparecer complicaciones si no se aplican a tiempo las medidas terapéuticas e higiénicas adecuadas.

Tipos de blefaritis Existen distintos tipos de blefaritis, a saber: • Blefaritis anterior: inflamación que afecta a la parte externa del borde palpebral (en la zona de las pestañas).

Puede deberse a una infección bacteriana (o en ocasiones vírica) o a enfermedades cutáneas, como la dermatitis seborreica o la rosácea. Esta condición podría derivar en otras conocidas como entropión o ectropión.

La primera de ellas luego podría traer como consecuencia una úlcera en la córnea.

• Blefaritis posterior: inflamación que afecta a la parte interior del borde palpebral, en el lugar donde los párpados se encuentran en contacto con el ojo. Es el resultado de una disfunción de las glándulas de Meibomio por obstrucción causando orzuelos o chalaziones.

La blefaritis posterior también causa engrosamiento del borde palpebral y formación de costras en los párpados.

• Blefaritis Mixta: combinación de ambos tipos previamente descriptos.

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• Blefaritis escamosa: se diferencia del resto porque produce escamas en la base de las pestañas, generalmente secas. Se caracteriza también por hiperemia del reborde palpebral con hinchazón y enrojecimiento de los párpados. Las escamas mencionadas forman costras y son fácilmente desplegables, pero al eliminarlas, dejan un lecho limpio sin ulceración. Las pestañas suelen caer, pero con tendencia a crecer de nuevo si bien, en casos muy crónicos, puede producirse una implantación anormal (distiquiasis).

• Blefaritis seborreica: surge como consecuencia de la acumulación excesiva de grasa en el borde de los párpados. Otros síntomas asociados son el picor y el enrojecimiento como producto de la acumulación de lípidos en la zona lagrimal. Está muy relacionado con problemas cutáneos o dermatitis del cuero cabelludo.

Tratamiento de la blefaritis La blefaritis no tiene cura, pero puede controlarse. No obstante, si el trastorno se trata adecuadamente los pacientes pueden llevar una vida perfectamente normal y sin complicaciones. En general, la gravedad de la blefaritis depende de la afectación secundaria de la córnea. En caso de infecciones pueden recetarse fármacos antibióticos por un corto plazo, pero en ningún caso se exime de la limpieza de párpados, cuestión central en el control de la afección.

La limpieza de párpados Esta es la base del tratamiento a largo plazo, muy eficaz por sí misma, consiste en eliminar las escamas, las costras y la secreción mediante lavados con la espuma de higiene palpebral y mediante el frotado con gasa.

Se debe iniciar el procedimiento aplicando compresas con agua tibia a fin de licuar el sebo presente. Luego la aplicación de masajes en sentido de las glándulas de Meibomio hacia el borde palpebral, para finalmente aplicar la espuma de higiene palpebral.

Este producto es súmamente conveniente ya que combina tensioactivos y extractos vegetales descongestivos.

Entre estos últimos se destacan el tea tree oil (Melaleuca alternifoliae aetheroleum) por sus propiedades antisépticas y reepitelizantes.

EMPRESAS

Presbicia... El corto camino al éxito con lentes de contacto

Cristina Schnider, OD, MBA, FAAO, David Ruston, BSc FCOptom DipCL, FIACLE, FAAO

Introducción En el mundo de hoy, la presbicia no tiene que ser un obstáculo importante en el camino de la vida. Los présbitas de hoy en día, la Generación X, nacidos entre 1965 y 1980 (actualmente 40-55 años de edad) y la Generación Baby Boomers (nacidos entre 1946-1964) disfrutan de vidas más activas y prós-

peras. La Generación X se encuentra en sus principales años de ingresos y los Baby Boomers comienzan a jubilarse y disfrutar de la vida fuera del trabajo. Ambos grupos usan dispositivos digitales frecuentemente1 (Figura 1), lo cual suma a sus exigencias visuales, tienen ingresos disponibles considerables2, más de dos tercios valoran verse más jóvenes3 y están dispuestos a gastar más dinero en productos y procedimientos para mantener una apariencia joven, desde coloración para el cabello y blanqueamiento dental, hasta cirugía cosmética4.

IPSOS, una agencia de investigación de marketing independiente con expeFigura 1: Los consumidores adultos en grupos etarios présbitas están adoptando tecnologías digitales en índices altos, y los Generación X y Baby Boomers lideran el uso riencia en cuidado de la de smartphones entre los adultos mayores. Además el Pew Research Center informó salud y lentes de contacto que más del 50% de los estadounidenses también tienen un equipo tablet. realizó una encuesta im-

Figura 2: La línea azul representa a todos los usuarios de corrección visual y la roja a los de lentes de contacto.

La brecha se agranda entre los 35 y 44 años, cuando los síntomas de presbicia se hacen más evidentes. Las áreas sombreadas representan oportunidades para implementar lentes de contacto multifocales.

Transitar un viaje exitoso La analogía con un viaje es útil al pensar en capitalizar esta oportunidad: hay muchos puntos de partida distintos (pacientes), destinos (objetivos), y rutas y modos de transporte para llegar a destino (Figura 3). Y aunque el viaje de la presbicia generalmente (no siempre) es fácil, siempre vale la pena: 67% de usuarios de multifocales en el estudio de MSI realizado por Gallup en 2015 sobre el mercado de lentes de contacto multifocales informó que estaban muy satisfechos con sus lentes de contacto blandos multifocales7 y probablemente los recomendarían a su familia y amigos. ¿Por dónde empezar?. El primer paso en un viaje exitoso es asegurarse de que todo esté preparado y listo para partir. Entonces es momento de abrir su aplicación de navegación favorita y emprender el viaje.

Figura 3: El mapa de ruta de la presbicia. Un viaje exitoso necesita un destino: una definición mutua de éxito para actividades con lentes de contacto, selección del vehículo (diseño, material y modalidad del lente) y ruta (lentes más antojos para sobrellevar la presbicia), y adaptación a potenciales obstáculos en el camino y necesidad de tomar un desvío. Por supuesto, cada paciente es único, pero hay muchas herramientas para ayudarlos a llegar a destino

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portante para profesionales de la visión, con 1000 consumidores representantes de 12 a 64 años en EE.UU. y Reino Unido. Esta encuesta identificó a los présbitas como grupo de 40 años o más, que sabían que tenían presbicia o que sufrían de dos o más síntomas de presbicia (JJV datos en archivo, 2020). Usando esta definición, incluyeron a 352 usuarios de lentes de contacto de EE.UU. de 40-64 años de edad en su rastreador Insight Global Incidence Tracker en diciembre de 2018 y vieron que 94% de ellos dijeron que esperaban seguir usando lentes de contacto. La misma agencia encuestó a 246 présbitas usuarios de lentes de contacto (misma definición que antes) y 548 usuarios no présbitas, sobre quienes había datos respecto del lugar del examen y compra de lentes, y vieron que el grupo de présbitas tenía menos probabilidad de comprar lentes de contacto en línea que los no présbitas, y tenían más probabilidades de adquirir los lentes en el lugar de su examen ocular.

Sin embargo, pese a que casi todo fabricante grande presentó en los últimos años nuevos diseños de lentes de contacto multifocales, el porcentaje de adaptaciones de lentes multifocales en los consultorios sigue siendo bajo mundialmente5.

Como muestra la Figura 2, el uso de lentes de contacto desciende abruptamente a la par del aumento en las necesidades de corrección en la población présbita.

Curiosamente, 4 de cada 10 usuarios de lentes de contacto tienen 40+ años de edad, pero según una encuesta de Gallup en 2015 sólo 9% de los adultos que necesitan corrección multifocal en ese grupo etario recibió una recomendación de lentes de contacto como método de corrección7. Ésta es una gran oportunidad sin explotar para profesionales de lentes de contacto que actualmente no adaptan multifocales.

El ajuste Antes de comenzar, tómese un tiempo para asegurarse de que todo está funcionando bien y tiene todo lo necesario para el viaje. Piense en esta etapa como “el ajuste”.

Empezar con el paciente equivocado o un juego de he-

rramientas incompleto seguro le causará problemas. La Tabla 1 incluye algunas consideraciones claves para esta etapa de selección de pacientes y la Tabla 2 resume las herramientas de guía para asistirlo.

Referencias bibliográficas: 1. PEW Research Center. Demographics of Mobile Device Ownership and Adoption in the United States. Pew Research Center: Internet, Science & Tech Junio 2019.

2. Fry R. Gen X the only generation to rebound from Great Recession in wealth. Pew Research Center - Fact tank Julio 2018.

3. Hausenblas H. Do Reading Glasses Make You Look Older? US News & World Report Junio 2015.

4. Honigman R, Castle DJ. Aging and cosmetic enhancement. Clin Interv Aging 2006;1:115–9.

5. Morgan P, Woods C, Tranoudis I, et al. Contact Lens Spectrum - International Contact Lens Prescribing in 2018. Contact Lens Spectrum 2020;25:26–32.

6. JJV datos en archivo. Encuesta llevada a cabo con n=1,000 consumidores representantes de EE.UU. y Reino Unido, de 12-64 años. 2018.

7. Wright M, Hoyle K, Smiley C, Mitchell B, Bazan J.

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