Revista Oftalmonews julio-agosto

Page 1



Estimados lectores y lectoras: Con esta edición especial, Oftalmonews estará presente en FacoeXtrema 2022, en el CEC de Buenos Aires. El evento ofrece dos opciones de inscripción: la virtual y la presencial. Para participar deberán inscribirse en: facoextrema.com.ar para agilizar así el ingreso los días del evento, que se llevará a cabo el 19 y 20 de agosto próximo y que este año se presenta con novedades que despertarán mucho interés: el Curso para Instrumentadoras -que día a día suma nuevas inscripciones-; más de cincuenta invitados extranjeros; cirugías eXtremas, on Demand; Charlas eXtremas; entrevista al Dr. Günter Kaufer y mucho, mucho más. A diario, en nuestro IG @oftalmo.news les mostramos los avances en la organización y todos los detalles de interés. No se lo pueden perder! En esta edición de julio-agosto de Oftalmonews les ofrecemos: Controversias en miopía infantil, un original artículo sobre Maculopatía, Bioseguridad en el quirófano, Farmacología y un interesantísimo hilo planteado en una edición de Facoelche, entre otros. Los artículos completos son posteados, como siempre, semanalmente en nuestro Instagram. Los invitamos a seguirnos en @oftalmo.news. Agradecemos al Dr. Gerardo Valvecchia su invitación a FacoeXtrema 2022 y destacamos su generosidad, su cordialidad y el buen humor que lo acompaña siempre. Muchas gracias Doc! Hasta el próximo número! Cordialmente, Las editorias

OFTALMONEWS · 1












OftalmoNoticias

Nueva sede de Diopsys en EE.UU.

LumiThera, Inc. inaugurará una nueva sede de Diopsys en Nueva Jersey. A partir de la adquisición de la totalidad de la compañía, LumiThera potenció el crecimiento de Diopsys a nivel mundial y ahora confirma esta expansión con la apertura de una sede ampliada con un área adicional para laboratorios de investigación y desarrollo y mayor espacio de almacenamiento y de fabricación. “El nuevo centro de operaciones de la Costa Este favorecerá la ex-

Johnson & Johnson Vision Surgical Biomat Instrumental presenta el nuevo Facoemulsificador Veritas Vision System que introduce innovaciones en el manejo de fluidos y la facilidad para impulsar el desempeño de los cirujanos en cada procedimiento de cataratas, desde el más fácil hasta el más desafiante. Diseñado para abordar tres áreas críticas: seguridad del paciente, eficiencia del cirujano y comodidad. El sistema de facoemulsificación de alto rendimiento presenta tecnologías que permiten a los cirujanos fa-

pansión global de las plataformas teranósticas combinadas”, indicó Matt Emmer, vicepresidente de asuntos médicos de Diopsys. “La compañía se enfoca en proporcionar las herramientas que los profesionales de la salud ocular necesitan para diagnosticar, tratar y monitorear a los pacientes, con el fin de brindar soluciones a múltiples enfermedades oculares con opciones de tratamiento limitadas hasta ahora”. Con la unión consolidada a principios de este año, ambas empresas vieron potenciado su crecimiento, optimizando así la atención a los profesionales de la salud visual. OMNI SRL representa en Argentina a LumiThera Inc. y Diopsys, Inc. y es distrbuidor exclusivo de ambas marcas de equipamiento oftalmológico.

coemulsificar a través de cualquier densidad del cristalino con menos sobretensión y más estabilidad. Nueva pieza de mano rotatoria de ultrasonido elíptico con tecnología WhiteStar. Informamos también el lanzamiento de Tecnis Eyhance Toric II y Tecnis Synergy Toric II con sistema precargado Simplicity. Visítenos en nuestro stand en FacoeXtrema 2022. Más Información: infobiomat.com.ar

BREVES

Otra distinción para el Dr. Roberto Zaldívar En el pasado mes de mayo, el Dr. Roberto Zaldívar fue nuevamente distinguido, esta vez por la Sociedad Oftalmológica Italiana (SOI) con la Innovator SOI Medal Lecture, convirtiéndose en el primer médico latinoamericano en recibir esta medalla. La distinción tuvo lugar en Roma, en el marco del 19º Congreso Internacional de la SOI que se desarrolló del 18 al 21 de mayo en el Centro de Congresos Rome Cavalieri. El encuentro reúne a miles de oftalmólogos y especialistas del sector de todo el mundo con el objetivo de actualizarse, siguiendo en directo master classes e incluso intervenciones quirúrgicas. En ese marco, Zaldívar brindó una clase magistral sobre cirugía refractiva y el éxito de los lentes de contacto intraoculares

12 · OFTALMONEWS

(ICL),desarrollados y mejorados por él mismo y por Oftalmología Zaldivar a lo largo de estos últimos 30 años. Tras la disertación, el oftalmólogo recibió la medalla de distinción. “Recibir este reconocimiento a la innovación por parte de destacados colegas es un orgullo y, más aún, que sea en Europa, donde el campo de la oftalmología está tan avanzado”, expresó Zaldívar tras recibir el galardón.



EVENTOS NACIONALES

19 y 20 de agosto

“Es un orgullo para nosotros haber logrado organizar el Curso 2022. Atentos y siempre trabajando por la formación continua y compartiendo humildemente nuestros conocimientos. Este año también ofrecemos los dos formatos, virtual y presencial para que todos puedan estar presente de una u otra manera; con ganas de juntarnos, divertirnos y aprender con la mayor rigurosidad científica pero con este formato siempre disruptivo, diferenciándolos de los Cursos tradicionales. Estamos felices y sorprendidos por el gran crecimiento que vamos logrando cada año. Desde los comienzos en 2011 en Berazategui

14 · OFTALMONEWS

2022

con una reunión entre amigos, donde 70 cirujanos nos juntamos para mostrar nuestras cirugías complejas. Desde entonces, es que cada año que planificamos el Curso nos proponemos como desafío volver a sorprender a los asistentes. Este año, en camino al décimo primer aniversario desde el inicio, incorporamos el Curso Instrumentadoras Extremas; estamos muy felices por la cantidad de jóvenes inscriptas que se sumaron a la propuesta. FacoeXtrema, –un curso en sus comienzos para cirujanos de segmento anterior, y que a través del tiempo fue sumando subespecialidades–, cuenta en la actualidad con la participación de Retina,


Glaucoma, Córnea y Queratocono, Refractiva, Pediatría, Baja visión, Superficie y Oculoplastia.

ta y gratuita, para que todos puedan acceder a los contenidos.

FacoeXtrema es un curso hecho entre todos y, creo que este es uno de los puntos más fuertes de la organización. Si bien soy la pata visible, el evento está armado por un gran equipo y todos aportamos nuestras ideas para lograr mejorar el Curso año tras año.

Por último, no quería dejar de agradecer al Consejo Argentino de Oftalmología por el apoyo brindado a lo largo de estos años y por ser una entidad que nos reúne, genera acercamiento permanente y nos agrupa a todos los oftalmólogos del país ya que de eso se trata para nosotros: compartir nuestras experiencias y conocimientos con todos nuestros colegas”.

Nuestra intención siempre fue y seguirá siendo democratizar los conocimientos y poder llegar a todos los oftalmólogos, principalmente de habla hispana. Por eso, es que nuestra plataforma facoextrema.com.ar se encuentra abier-

Dr. Gerado Valvecchia Director asociado del Centro de Ojos Quilmes

OFTALMONEWS · 15


SUPERFICIE OCULAR

Nueva drogas en el tratamiento del ojo seco:

Rebamipide 2%

Autores: Dra. Cecilia Marini, Jefa Trasplante Córnea Hospital El Cruce - CIOS: Centro Integral Ojo Seco. Dr. Jorge Tosi, CIOS: Centro Integral Ojo Seco.

El OJO SECO es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular, que se caracteriza por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y que va acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad e hiperosmolaridad de la superficie ocular, la inflamación y daño de la superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos” (TFOS DEWS II REPORT 2017)1. El objetivo terapéutico es restablecer la homeostasis de la superficie ocular y la película lagrimal, rompiendo el círculo vicioso de la enfermedad. En la constante búsqueda de nuevas terapias, se ha puesto énfasis en los últimos años en la capa de mucina, en búsqueda de mucomiméticos y secretagogos de mucinas. El Rebamipide (Rb) es un aminoácido derivado de quinolona, evaluado inicialmente por su habilidad de prevenir el desarrollo y promover la curación de úlceras gástricas y gastritis. El Rb incrementa la producción de glicoproteínas, estimula la proliferación y migración de las células epiteliales, incrementa la expresión factor de crecimiento epidérmico, atenúa la actividad de los neutrófilos y la producción de citoquinas inflamatorias2. En el ojo seco genera una disrupción de la película lagrimal. Las mucinas mantienen la conexión entre el epitelio de la córnea y el film lagrimal , lubricando la superficie ocular y manteniendo la función de barrera del epitelio corneal. El Rebamipide (solución al 2%) es un secretagogo de mucinas, incrementa la producción de mucinas solubles MUC 5 AC en las células caliciformes de la conjuntiva , y a nivel del epitelio corneal incrementa la producción de mucinas transmembrana MUC 1, MUC 4 y MUC 16 vía activación del receptor del factor de crecimiento epidérmico, e incrementa la producción de glicoproteínas. Presenta efectos antiinflamatorios, ya que suprime la expresión inducida por TNF alfa , IL 6 e IL 8 a nivel de ARN m 2,3 y efectos protectores sobre la barrera del epitelio corneal y promoviendo la cicatrización de heridas4.

16 · OFTALMONEWS

Kazuo Tsubota et al, mediante microscopia confocal demostraron que Rb 2% reduce la inflamación del área sub-basal de la córnea y presenta efectos neuroprotectores sobre los plexos nerviosos, mejorando la secreción lagrimal comparado con ácido hialurónico y placebo 5 .

Indicaciones El Rb fue estudiado con buenos resultados en el síndrome de Sjogren y ojos hiposecretores 6,7 , queratoconjuntivitis límbica superior con enfermedad tiroidea 8 , lagoftalmos 9 , erosiones corneales persistentes 10,11 , en busca de mejor calidad visual post cirugía refractiva 12 , epiteliopatía en parabrisas 13 y en la mejora de la superficie ocular en pacientes con glaucoma tratados con latanoprost y timolol 14 . En la Conferencia de TFOS en Montpelier Francia 201615 presentamos una serie de 8 casos retrospectiva de paciente con Queratoconjuntivitis Límbica Superior recidivante (QLSr), considerando las mismas en contexto de ojo seco severo. Se indicó RB 2% tópico 4 veces al día al esquema que venían usando: 4 de los casos recibieron tratamiento combinado con topicación de nitrato de plata y los otros 4 con suero autólogo. Los parámetros evaluados pretratamiento y a las 4 semanas fueron: OSDI, SICCA score, Test schirmer I, BUT y la presencia de blefarospasmo. Los pacientes presentaron una edad media de 45 años, con una relación hombre/mujer de 2/6. Todos los pacientes presentaban diagnóstico serológico de Sme Sjogren. Ninguno presentaba distiroidismo. Se observó atenuación de los síntomas en todos los pacientes. 2/8 casos mostraron resolución completa, el resto de los casos (6/8 casos) presentaron una leve tinción residual (Figura 1). No hubo modificaciones en el Test Schirmer I (Figura 2). Se observó un aumento del BUT en todos los casos (Figura 3) y desaparición del blefarospasmo. No se observaron efectos adversos.


Descripción de casos Caso 1: Mujer de 55 años. Tercer evento bilateral. Evento desencadenante: Un robo.

Caso 1A: OD, pretratamiento.

Caso 1A: OI, pretratamiento.

Caso 1B: OD, 1ª topicación nitrato de plata 0.05%.

Caso 1B: OI, una topicación nitrato de plata 0.05% sin mejoría a pesar de tratamiento antinflamatorio.

Caso 1C: OD, Rebamipide 2% 4 veces al día. Cuarta semana de tratamiento.

Caso 1C: OI, Se instaura Rebamipide 2% 4 veces al día. Cuarta semana de tratamiento.

OFTALMONEWS · 17


SUPERFICIE OCULAR Nueva drogas en el tratamiento del ojo seco: Rebamipide 2%.

Caso 2: Mujer de 40 años. Segundo evento QLS bilateral. Evento desencadenante: mudanza.

Caso 2A: OD y OI en tratamiento con suero autólogo 20%.

Caso 2B: OD y OI suero autólogo 20% más Rebamipide 2%.

18 · OFTALMONEWS


Caso 3: Mujer 50 años. Segundo evento. Desencadenante no identificado.

Caso 3A: OD en tratamiento con suero autólogo 20%, semana 4.

Caso 3B: OD suero autologo 20% más Rebamipide 2%, 4 veces al día a la 4ª semana de tratamiento combinado.

OFTALMONEWS · 19


SUPERFICIE OCULAR Nueva drogas en el tratamiento del ojo seco: Rebamipide 2%.

Fig 1 Sicca Score

Fig 2T Schirmer

A pesar de que es un medicamento que aún no está disponible de forma comercial en nuestro país, hace más de 7 años que lo utilizamos de forma magistral en contexto de ensayos piloto. Creemos que es una droga diferente a las actualmente disponibles y muy interesante para su uso conjunto en el manejo del ojo seco debido a sus formas de acción características como secretagogo y antinflamatorio. Fig 3 BUT

Referencias bibliográficas: 1. Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, ét al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. Ocul Surf. 2017;15(3):276-283. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008 2. Tanaka H, Fukuda K, Ishida W, Harada Y, Sumi T, Fukushima A. Rebamipide increases barrier function and attenuates TNFα-induced barrier disruption and cytokine expression in human corneal epithelial cells. Br J Ophthalmol. 2013;97(7):912-916. doi:10.1136/bjophthalmol-2012-302868 3. Ogawa M, Simsek C, Kojima T, ét al. The Effect of Rebamipide Ophthalmic Solution on Cytokine and Mucin Secretion in Culture of Conjunctival Epithelial Cells From the Cu, Zn-Superoxide Dismutase-1 (SOD-1) Knock-Down Mouse. Eye Contact Lens. 2019;45(2):93-98. doi:10.1097/ICL.0000000000000558 4. Kinoshita S, Oshiden K, Awamura S, ét al. A randomized, multicenter phase 3 study comparing 2% rebamipide (OPC-12759) with 0.1% sodium hyaluronate in the treatment of dry eye. Ophthalmology. 2013;120(6):1158-1165. doi:10.1016/j.ophtha.2012.12.022 5. Simsek C, Kojima T, Nakamura S, Dogru M, Tsubota K. The Effects of Rebamipide 2% Ophthalmic Solution Application on Murine Subbasal Corneal Nerves After Environmental Dry Eye Stress. Int J Mol Sci. 2019;20(16):4031. Published 2019 Aug 18. doi:10.3390/ijms20164031 6. Ross E, Berra A. Eficacia de rebamipida 2%, suero autólogo y combinación de ambos en la mejoría de los síntomas oculares en ojo seco hiposecretor: estudio piloto cruzado, controlado, aleatorizado y abierto. Oftalmol Clin Exp (ISSN 18512658) 2021; 14(4): 210-218 7. Arimoto A, Kitagawa K, Mita N, Takahashi Y, Shibuya E, Sasaki H. Effect of rebamipide ophthalmic suspension on signs and symptoms of keratoconjunctivitis sicca in Sjögren syndrome patients with or without punctal occlusions. Cornea.

20 · OFTALMONEWS

2014;33(8):806-811. doi:10.1097/ICO.0000000000000155 8. Takahashi Y, Ichinose A, Kakizaki H. Topical rebamipide treatment for superior limbic keratoconjunctivitis in patients with thyroid eye disease. Am J Ophthalmol. 2014;157(4):807-812.e2. doi:10.1016/j.ajo.2013.12.027 9. Itakura M, Itakura H, Kashima T, Akiyama H, Kishi S. Topical rebamipide improves the ocular surface in mild lagophthalmos. Clin Ophthalmol. 2013;7:1333-1338. doi:10.2147/OPTH.S47445 10. Kashima T, Akiyama H, Miura F, Kishi S. Resolution of persistent corneal erosion after administration of topical rebamipide. Clin Ophthalmol. 2012;6:14031406. doi:10.2147/OPTH.S35122 11. Hayashi Y, Toshida H, Matsuzaki Y, Matsui A, Ohta T. Persistent corneal epithelial defect responding to rebamipide ophthalmic solution in a patient with diabetes. Int Med Case Rep J. 2016;9:113-116. Published 2016 May 10. doi:10.2147/IMCRJ.S103299 12. Igarashi A, Kamiya K, Kobashi H, Shimizu K. Effect of Rebamipide Ophthalmic Suspension on Intraocular Light Scattering for Dry Eye After Corneal Refractive Surgery. Cornea. 2015;34(8):895-900. doi:10.1097/ICO.0000000000000456 13. Itakura H, Kashima T, Itakura M, Akiyama H, Kishi S. Topical rebamipide improves lid wiper epitheliopathy. Clin Ophthalmol. 2013;7:2137-2141. doi:10.2147/opth.s5451 14. Tokuda N, Kitaoka Y, Matsuzawa A, ét al. The Effect of Rebamipide on Ocular Surface Disorders Induced by Latanoprost and Timolol in Glaucoma Patients. J Ophthalmol. 2015;2015:689076. doi:10.1155/2015/689076 15. Marini, Cecilia, Tosi, Jorge. Anti-inflammatory effects of rebamipide eye drops on superior limbic keratoconjuntivitis. 8th international conference on the Tear Film & Ocular Surface: Basic Science and Clinical Relevance. Montpellier. Francia 2016



ARTÍCULOS DEL EXTERIOR

Individualismo divergente & convergencia médica colectiva Autor: Dr. José A. Gegúndez Fernández, Madrid, España. Recientemente, el Dr. José Gegúndez (miembro de FacoeXtrema 2022) proponía en el Foro de Facoelche1 rescatar un hilo de enero de 2018 que abordaba las causas que podrían explicar la tradicional desunión del colectivo médico frente a los problemas que conciernen a esta profesión. Para ello, exponía las razones de ese individualismo y sugería el aporte de soluciones que serían recogidas en un documento para su amplia difusión entre los distintos estamentos que representan a la profesión médica: colegios y asociaciones profesionales, sindicatos, sociedades científicas, instituciones, grupos sanitarios y universidades.

Causas del “Individualismo divergente” en oftalmología 1 1. Sentido de propiedad sobre el paciente (Dr. Gerardo Valvecchia, Argentina): especialidades que carecen de pacientes propios (anestesiólogos, analistas, radiólogos) muestran mayor convergencia y corporativismo. 2. Ocupación y escasez de tiempo para la meditación y análisis del entorno (Dr. Ignacio Guerrero, España y Dr. Sandro Brizzio, Argentina): esta limitación de tiempo y desbordamiento ocupacional del oftalmólogo le dificulta el análisis de la realidad exterior y valoraciones de los demás. 3. Carácter empresarial del ejercicio privado (Dres. Jorge Buonsanti y Sandro Brizzio, Argentina): la propiedad de centros y clínicas por parte del oftalmólogo y el libre mercado generan competencia e individualismo frente a los intereses del colectivo. 4. Ley de oferta-demanda (Dr. Eduardo Viteri, Ecuador): exceso de oftalmólogos para la demanda existente. Variabilidad geográfica. 5. Ausencia de líderes vocacionales (Dr. José A. Gegúndez, España): la ausencia de líderes aboca al fracaso de las organizaciones. Los seres humanos necesitamos líderes en quienes creer y confiar, haciendo de ellos sus verdaderos representantes. 6. Abaratamiento de costos dentro del marco de la ley de competencia y ahorro para otros colectivos (Dr. Manel Dolcet, España y Dr. Luis Real, Ecuador): compañías aseguradoras (sanidad privada), gestores, administradores sanitarios y políticos (sanidad pública). 7. Ausencia de conciencia como colectivo (Dra. Carmelina Brito, España): individualismo & equipo, egoísmo & filantropía, pasividad o delegación ante la resolución de conflictos

22 · OFTALMONEWS

(“que los problemas los resuelvan otros”), cambio de rol del médico como empleado asalariado & profesional liberal, vacío penal o sancionador frente al incumplimiento colectivo. El Dr. Gegúndez también señalaba que al tratar de proponer soluciones a este individualismo divergente nos introduciríamos invariablemente en la esfera de lo político y los modelos de estado, puesto que el ejercicio no sería más que la parte de un todo social en el que intentamos encontrar soluciones a los problemas de los ciudadanos o un mundo mejor y más justo. En este sentido tendríamos dos modelos económicos:2 Modelo de mercado-individuo-propiedad privada (Hayek = neoliberalismo) Modelo de estado -colectividad-propiedad común (Keynes = liberalismo) Asímismo, surgirían debates sobre tradicionales disyuntivas como sanidad privada frente a sanidad pública, capitalismo frente a socialdemocracia, o la pregunta sobre si pudieran existir modelos intermedios que capturasen lo mejor de las bases conceptuales de estos movimientos sociales. Pero lo verdaderamente difícil sería centrar el debate en el orden médico-sanitario, elaborando un plan de acción con las diferentes propuestas y de ahí acceder a la fase ejecutiva (medios y responsables). A ese modelo propuesto entre todos le denominaríamos “Convergencia médica colectiva”. Se concluía con una reivindicación –el método podría demostrar por sí mismo que el trabajo en equipo es muy superior a cualquier individualidad bajo el lema “nosotros somos mejores que tú y que yo" – y dos preguntas a la audiencia: ¿Qué soluciones propondrías para cada una de las causas del individualismo divergente que pudieran llevar a nuestra profesión hacia una convergencia médica colectiva? ¿Creés que se puede contribuir desde el Foro de Facoelche a esta filantrópica y trascendente labor de recuperación social de la medicina? Análisis de situación y propuestas para la convergencia médica colectiva Las respuestas no se hicieron esperar, siendo muy variadas y demostrativas del amplio conocimiento de la situación por parte de los profesionales oftalmólogos pertenecientes a España, diferentes países de América del Sur y Norteamérica.


Comenzaba el Dr. Manuel Dolcet (Barcelona) haciendo un conciso y sabio análisis histórico de situación de nuestra profesión a través de un viejo refrán español atribuido al poeta Luis de Góngora que reza: “Ande yo caliente y ríase la gente”, que se dice cuando uno prefiere su gusto o comodidad a someterse a la opinión de los demás o a los convencionalismos sociales, o también para recomendar actuar de acuerdo con la propia conciencia sin tener en cuenta la opinión de los demás. En medicina, dicho proverbio siempre prevaleció y se mantiene en contra del supuesto corporativismo que la sociedad atribuye a los médicos; tal vez, más que corporativismo, habitualmente ante la supuesta actuación negligente o error por parte de un compañero, pudiera tratarse de miedo ante las críticas o represalias del resto del colectivo. Seguidamente el Dr. Luis Cordovés, de Tenerife, explicaba el “maltrato institucional” recibido por los médicos como una consecuencia del carácter humano, personal y responsable intrínseco de nuestra profesión y a la falta de una mentalidad empresarial, reivindicando los valores humanos del médico por encima de los organizativos o mercantilistas. Asimismo, enfatizaba que los compañeros con mayor empuje o iniciativa solían tener mayor éxito corporativo, pero que era necesario un esfuerzo colectivo. Son necesarios líderes tanto en la oftalmología privada como en la pública, donde a menudo los maltratan y se acaban yendo. El Dr. Javier Rodríguez, también de Tenerife y actual vicepresidente de la Asociación Profesional de Oftalmólogos Españoles (APOE) efectuaba un completo y afinado análisis de la situación actual, causas y estrategias de mejora: 1. El estudio de situación actual incluiría aspectos como un mayor requerimiento formativo por la ampliación del conocimiento, técnicas y tecnología, la saturación asistencial, el maltrato institucional, la precariedad salarial conforme a responsabilidad, los mayores riesgos de responsabilidad civil profesional y de desprotección ante los intentos de escarnio profesional en las redes sociales, entre otros. 2. Las razones históricas por la que hemos llegado a esta situación, que engloban la aceptación social generalizada de “universalidad y gratuidad sanitaria” como derecho exigible por la ciudadanía, sin necesidad de contraprestación ni pecuniaria ni en términos de deberes (“puedo tener hábitos insanos que después me arreglarán gratis”), así como la “deselitización” de la clase médica a nivel político: es público y notorio como un ex-vicepresidente del gobierno de España dijo que “no descansaría hasta que los médicos llevaran alpargatas.” 3 3. También habría que estudiar los cambios a nivel de ética y moral médicas que estamos viviendo, influenciados por el agresivo mercado que busca imponerse: fondos de riesgo que compran clínicas y hospitales y cambian dinámicas de atención al paciente buscando mayor rendimiento crematístico con consecuencias a veces palpables, o por la necesidad de acaparar mercado con acciones publicitarias y ofertas económicas públicas que menoscaban el prestigio de la profesión, y por la exigencia de eficiencia a nivel de procesos con toma de decisiones cuestionables (prótesis más económicas o falta de personalización).

4. Las razones culturales no deben ser desdeñadas, porque teniéndolas siempre presentes se puede actuar preventivamente contra lo que interfiere negativamente en nuestro objetivo de mejora. Estamos en una cultura latina en la que algunos de los llamados pecados capitales están muy potenciados, y me refiero sobre todo a la envidia y la vanidad. En países anglosajones se mira al que triunfa para imitarlo e intentar alcanzar su nivel de éxito. En estos días estamos viendo de forma palpable - la clase política es la expresión más visible y popular de la cultura de un país - como en nuestro medio el que triunfa se crea grandes enemigos en su propia casa: “Si me puedes hacer sombra te pondré la pierna encima”. Nadie quiere liderar, porque es consciente que inmediata y automáticamente va a tener detractores (ahora llamados “haters”) que van a intentar desprestigiarlo de forma constante. Lo mismo pasa cuando alguien tiene éxito a nivel empresarial. En nuestra cultura en vez de copiar las estrategias que ha utilizado el que triunfa lo que se intenta de forma instintiva es desprestigiarlo. 5. El egoísmo o falta de altruismo como bien se ha comentado, no solo se refiere a nivel económico (“para qué voy a pagar cuotas a sociedades que me defiendan, que lo hagan otros que yo después también me beneficiaré…”) sino también de tiempo de dedicación a la comunidad (“que trabajen otros, que se expongan otros”). 6. De otro lado están las instituciones de representación y defensa de nuestra profesión (colegios, sociedades…) que precisan de un análisis y recambio profundo. En nuestro entorno a veces parece que se utilizan más como medio de ascenso social que, como debería ser, para cumplir una función que es vital para nuestra profesión. Es manifiestamente mejorable, sin denostar las acciones brillantes que puntualmente puedan ser realizadas, pero que por desgracia escasean debido a que siempre nuestros representantes compatibilizan su actividad profesional con la representativa, y lo que se hace “a medias” a veces no es suficiente. Es obvio que necesitamos líderes a tiempo completo respaldados por equipos jurídicos y de otra índole que rindan eficazmente en nuestro beneficio. Porque de otra forma nuestra profesión no la reconoceremos en breve. 7. Finalmente elaborar estrategias de mejora para la humanización4 en mayor evolución personal y espiritual de los profesionales de nuestro gremio. A continuación, el Dr. Marcos Gómez, de Valencia, respondiendo a la pregunta: ¿Creés que se puede contribuir desde el Foro de Facoelche a esta filantrópica y trascendente labor de recuperación social de la medicina?, comentaba que este foro era el soporte de la inteligencia colectiva de nuestro grupo y los asiduos al mismo se habían dado cuenta de cómo habían crecido y mejorado con los años. La inteligencia colectiva permite tratar mejor los temas complejos como el planteado y las herramientas digitales posibilitan un abordaje internacional que enriquece más aún las soluciones. ¿Existen modelos intermedios que capturen lo mejor de las bases conceptuales de estos movimientos sociales? Según Hayek5 el mercado siempre tiene razón, y quizás no

OFTALMONEWS · 23


ARTÍCULOS DEL EXTERIOR Individualismo divergente & convergencia médica colectiva. haya que luchar contra esta idea sino mejorarla; y ¿qué podemos hacer como médicos? Dar valor económico a los valores humanos, contribuir a su monetización. Los valores humanos no cotizan en bolsa y deberían hacerlo porque según esta regla esencial del neoliberalismo, la ausencia de valor económico resulta en su pérdida. La pérdida de los valores humanos resulta en deshumanización y como es natural la deshumanización es insana y provoca problemas de salud que a su vez sí causan problemas económicos. Parece que de alguna manera el mercado se mueve en esa dirección. De momento el mercado ha percibido que el planeta está en peligro y ahora todo lo verde cotiza mejor. Quizás en unos años sea más evidente que el ser humano también peligra y no solo lo verde sino también lo humano, tenga un plus de cotización. El Dr. Luis León, de Castellón, como exponente de los oftalmólogos jóvenes recalcaba el valor del análisis realizado especialmente para este grupo, invitando a la reflexión de éstos de cara a la transformación de la profesión que en el futuro tendrán que abordar. Del otro lado del Atlántico el Dr. Luis W. Lu (Chandler, Arizona, EE.UU.) nos daba otra visión de la situación profesional de los oftalmólogos en su país, exponiendo que la práctica de la Medicina había cambiado drásticamente al igual que en otros muchos países del mundo: ya no solo era considerada una ciencia y arte si no también una empresa para la cual muchos no estábamos preparados. El "Fee-For-Service" del pasado, ahora es dictado por empresas de salud que deciden el pago por resultados, en números más que en calidad, siempre basándose en costos. Estas empresas nos dictan las opciones de tratamiento y a quién referir con acuerdo a los contratos que suscriban. Dice el Dr. Lu que la Academia Americana de Oftalmología6 (AAO) reúne como miembros cerca del 90% de los casi 20.000 oftalmólogos de los Estados Unidos, y en cambio la American Medical Association7 (AMA) tan solo el 15% de los médicos del país. Esto es porque los oftalmólogos confían en sus líderes, así como porque culturalmente saben y están convencidos de que “la unión hace la fuerza”. Las tarifas de los baremos siguen disminuyendo en ciertas zonas y aumentan en otras, precisamente en aquellas donde los representantes tienen el respaldo mayoritario de la profesión. El Individualismo divergente existe, esto es humano, pero nosotros seguimos lo que nos sugiere la Academia ayudándonos de soportes como MACRA (Medicare Access), MIPS (Merit Based Incentive Payment System), red IRIS o MU (Meaningful Use); y ayudándonos a acomodarnos a estos cambios en las políticas de salud que no van a desaparecer. Subraya también que parte de su entrenamiento como residente incluía charlas sobre la práctica / empresa de oftalmología (OPHSTART), hecho que en España no se da en las facultades ni en los programas de residencia MIR. Concluye centrando la solución en la necesidad de unión a través de la afiliación y participación activa en las distintas sociedades de cada país, no solo manteniendo la condición de “socio pasivo”. Otro análisis extenso, cargado de realismo y con múltiples propuestas, es el que desde Tenerife nos brinda la Dra. Carmelina Brito. Por ello comienza advirtiendo al grupo de que

24 · OFTALMONEWS

todo lo que sea proponer un cambio de mentalidad para que los "individualistas" depongan su actitud por buenas palabras, y posteriormente esperar a que se arregle todo será una ingenuidad que no nos conducirá a ningún resultado. Ella propone medidas coercitivas – premiar al que se esfuerza y sancionar al que incumple o “juega sucio” – porque si miramos a otras profesiones o a la nuestra propia en otros países del mundo encontraremos mecanismos que pueden ser eficaces: 1. Los Colegios de médicos deberían ser centros de facturación para las compañías de seguros y pagos de nóminas. Sería la forma más fácil de evitar que alguno pudiera facturar menos por el mismo servicio. Obviamente quedarían excluidos los pagos entre particulares, que son libres. Evidentemente esto supone una responsabilidad para los colegios y la disponibilidad de un supervisor externo auditor al margen de los colegios que asegura la integridad del proceso. Los arquitectos así lo disponen con un funcionamiento y resultados correctos: se pueden modificar las tarifas al alza, pero nunca a la baja; si no hay tributo al colegio no hay firma de planos. En el caso de los médicos un ejemplo de sanción podría ser la no disponibilidad de recetas. 2. Controles de calidad. En este apartado la doctora establece ejemplos como la saturación en la programación de las consultas: “Una agenda de 40 pacientes con cinco minutos para cada uno no puede ser algo bueno”, “debería ser sancionable no sólo para proteger a los pacientes sino también para cuidar la salud del médico a cargo y la preservación del acto médico en sí mismo”. Además, reclama la independencia del médico en la programación de su consulta relegando al gerente, director o sursum corda de turno a un segundo plano. Para evitar tales comportamientos sería preciso recurrir al concurso de agencias de auditoría externa. 3. Ley de la oferta y la demanda: La Dra. Brito argumenta que funciona perfectamente en condiciones homogéneas, pero que resulta absurdo plantear la misma situación en un gran hospital de referencia que en la consulta particular de un oftalmólogo afincado en una pequeña localidad. Es una realidad palpable e influye decisivamente en el comportamiento individualista divergente que muchos compañeros se sienten excluidos porque creen que la lucha por la profesión no va con ellos, no comparten la misma problemática ni perciben la misma responsabilidad. Es necesario encontrar el denominador común para que todos nos podamos sentir incluidos, ya sea desde la dirección de un centro de alta complejidad o desde una pequeña consulta, porque es necesario salvaguardar la dignidad de la profesión a todos los niveles. En este último punto la Dra. Brito introduce acertadamente los principios de la ética como pilares esenciales que deben imponerse para mantener la “salud y continuidad” de la profesión médica como disciplina ejercitada por seres humanos para seres humanos. El Dr. Gegúndez comenta que precisamente este aspecto se ha tenido en cuenta a la hora de elaborar el nuevo nomenclátor de la Sociedad Española de Oftalmología8 (SEO), que el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos9 (CGCOM) adoptó como propio y pondrá en vigor en las próximas fechas: prima el valor de la consulta por encima de las exploraciones com-



ARTÍCULOS DEL EXTERIOR Individualismo divergente & convergencia médica colectiva. plementarias diagnósticas y terapéuticas, relegando éstas a un segundo plano desde el punto de vista de su valoración con criterios de formación, responsabilidad y valor salud. Ello es para intentar equilibrar las prestaciones de los oftalmólogos o clínicas con menos medios y que constituyen la base más amplia, por encima de los grandes grupos hospitalarios privados que disponen de mayores recursos para poder ejecutar y facturar todos los procedimientos del nomenclátor. Como se viene haciendo en la actualidad, parece una contradicción lógica y ética que se paguen 13 euros por una primera consulta y 30 por una OCT. El Dr. Ignacio Guerrero (Sevilla), presidente de APOE10, resaltaba la importancia de agruparse tanto a nivel nacional como provincial para poder negociar colectivamente los nuevos baremos de honorarios médicos de nuestra especialidad, y sustituir el individualismo por el asociacionismo como única vía hacia el éxito. Asimismo, destacaba el papel crucial de la SEO como motor de la firme defensa de la profesión, y el apoyo desde APOE y UNIPROMEL11 como herramientas al servicio de dicha estrategia. Recuerda que estas organizaciones y sus representantes son lo que los oftalmólogos españoles quieren que sean y para ello trabajan vocacionalmente a su servicio. Así mismo son destacables el apoyo y reconocimiento por parte de los Dres. Fernando Aguilera (Mexicali, México), Juan Guillermo Ortega (Medellín, Colombia) o Juan Batlle (Santo Domingo, República Dominicana) a la labor de sensibilización y de unión a nivel internacional que puede jugar el Foro de Facoelche en el cumplimiento de los objetivos, aprovechando los cambios sociales originados por la pandemia COVID-19. Como ilustradamente manifiesta el Dr. Batlle, este trabajo constituye un “excelente resumen de las causas que mueven, mecen, acarician, castigan, hieren y perturban nuestro mundo profesional como oftalmólogos. Por ello necesitamos Facoelche para mantener nuestra cordura”. Para los Dres. Xavier Campos-Möller (Corner Brook, Canadá) y Noé Rivero (Rosario, Argentina) el asunto tendría la suficiente envergadura como para ocupar una mesa redonda en un congreso. Desde Argentina, nos llega una visión un tanto más pesimista de la situación, al menos en ese país, a través de los Dres. Ignacio Manzitti (Buenos Aires) y Alejandro Artigas (Tucumán). Para Manzitti la actual situación tal vez constituya un punto de quiebra que dé paso a una actividad asistencial estrictamente privada, eliminando las prestaciones a través de las compañías aseguradoras o prepagas.12 Más incisivo resulta el Dr. Artigas para el que “pensar en un orden mundial sanitario le parece una utopía”, cuando resulta difícil o prácticamente imposible alcanzar la unidad nacional en su país. Según su visión, en Argentina existen varias entidades nacionales “que pretenden representar a todos y terminan no representando a casi nadie, salvo a sus dirigentes y adeptos”. Esta severa valoración tal vez constituya una de las piedras angulares del problema que hostiga y asedia a la profesión médica, pero que pocos se atreven a denunciar. Concuerda además con una de las causas del individualismo divergente que enumeraba el Dr. Gegúndez al

26 · OFTALMONEWS

comienzo del artículo, que no era otra que la escasez de verdaderos líderes que representaran al colectivo con verdadera vocación de servicio por encima de intereses individuales. Destacaba el Dr. Artigas la heterogeneidad entre los miembros de las dos principales sociedades oftalmológicas de su país: el Consejo Argentino de Oftalmología13 (CAO) y la Sociedad Argentina de Oftalmología14 (SAO). Una de ellas agrupando cátedras de universidades con sociedades locales y oftalmólogos individuales, algunos de estos residentes en formación, otros magnates empresarios de grandes grupos hospitalarios, y la mayoría propietarios de pequeñas clínicas en diferentes provincias con distintas realidades. La otra, de ámbito más nacional, en los últimos años ha experimentado un viraje “federal”, menos eficiente. La variabilidad y heterogeneidad referidas son también coincidentes con el análisis por parte de la Dra. Brito (Tenerife, España) al comentar la ley de oferta-demanda en la práctica asistencial. Con respecto a las sociedades locales, el Dr. Artigas comentaba la “subordinación psicológica” de sus representantes a los mandatos nacionales como obstáculo para un ejercicio transparente y eficaz. En el caso particular de su sociedad local, “están más preocupados por el coste y carrera política oftalmológica, puesto que la mayoría de sus dirigentes ansían ocupar cargos en sociedades nacionales, y no mueven una ficha que no esté previamente consensuada con la SAO o el CAO en Buenos Aires”. Finalmente, otra entidad, la Cámara Nacional de Oftalmología (CAMEOF)15, perdió en su opinión la oportunidad de generar organismos locales que englobaran a instituciones (clínicas, centros e institutos monovalentes) y pudieran defender las necesidades empresariales de los oftalmólogos para mantener estructuras tanto medianas como grandes que brindaran atención de baja, mediana y alta complejidad. En su lugar se constituyó una cámara que casi repetía la amplitud del CAO, lo que impedía aunar esfuerzos guiados por objetivos comunes: en este sentido Artigas advertía que “no es la misma realidad la del empleado que la del propietario”. El mismo problema que la situación de Argentina nos evidencia, está siendo analizada dentro del Plan estratégico de la SEO en España, habiéndose propuesto como mejor solución dentro del grupo de trabajo de colaboración, la cooperación entre las diferentes sociedades regionales y de subespecialidad con la sociedad nacional SEO, manteniendo la descentralización e independencia funcional de cada una, lo que no impide trabajar todas en la misma dirección para alcanzar objetivos comunes relacionados con el desarrollo y defensa de la profesión. Para concluir, el Dr. Artigas proponía soluciones consistentes en: definir primariamente objetivos (individuales, empresariales, sociedades científicas), circunscribir áreas geográficas (regiones, provincias, localidades), conquistar objetivos y finalmente unir las entidades en asociaciones nacionales con idénticos objetivos para generalizar los logros y mantenerlos en el tiempo a nivel de todo el territorio nacional. Una visión esperanzadora de la situación, aunque no exenta de dificultad y realismo, es la proporcionada también desde Argentina por el Dr. Pablo Daponte (Buenos Aires), presidente del CAO hasta 2021: éste recalca la necesidad de tra-



ARTÍCULOS DEL EXTERIOR Individualismo divergente & convergencia médica colectiva. bajar intensivamente y a largo plazo para construir confianza, así como la creación del CAMEOF15 como un hito que irá creciendo lentamente con el tiempo. Nos recuerda a todos que “queda mucho por hacer y en la medida en que nos unamos y nos pongamos de acuerdo, las soluciones serán más fáciles de alcanzar”. Nuevamente queda patente el conocido aforismo de “la unión hace la fuerza”, aunque lo verdaderamente complejo es conseguir la primera: ese es el objetivo. Para concluir, el Dr. Daponte analiza la realidad profesional de la oftalmología privada en su país, y anticipa estar muy cerca de la gran dificultad que podría suponer no alcanzar a cubrir gastos con los pagos provenientes de las Obras Sociales y la Medicina Prepaga.12 El Dr. Juan Sebastián Rivero (Córdoba, Argentina), presidente del CAO para el bienio 2022-2023, sostiene que el médico se desarrolla en un contexto individualista desde que ingresa en la universidad hasta que entra a la residencia. Aprende a ser individualista porque siempre entra el mejor y compite permanentemente con sus pares. Esta situación es natural, pero deberíamos incorporar herramientas de liderazgo y otros conceptos dentro de los programas de Medicina y especialidades, que formaran al médico con un sentido más empresarial y corporativo. De hecho, el CAO en esta nueva etapa propone objetivos tan ambiciosos como la formación a través de un nuevo concepto denominado “ayudar a aprender”, que consiste en incorporar el aprendizaje de habilidades y promover la experiencia como fuente de conocimiento. Esta visión también incluye continuar con un ejercicio de estímulo regional para fortalecer y desarrollar todas las sociedades y cátedras que componen el CAO, en palabras del Dr. Rivero “cuyo principal objetivo es el trabajo conjunto, la conversación gremial, la fraternización entre colegas, el aprovechamiento de recursos y la unificación de estrategias de defensa de la profesión”. Una misión, visión y valores, los de esta sociedad científica, muy en consonancia con la convergencia médica colectiva planteada en el Foro de Facoelche, al tratarse de una organización abierta al aprendizaje que pretende continuar transformando la realidad de la oftalmología argentina a través de la “construcción de confianza”: para ello la unión, el trabajo en equipo, la convocatoria y participación de todos, la delegación de funciones y división de responsabilidades, la observación del error y adversidad como oportunidad de aprendizaje, la construcción de una conciencia colectiva o la interconexión estrecha entre todas las partes de la organización, constituirán sus principales activos. Volviendo a Europa, el Dr. Miguel Ángel Pérez Silguero (Las Palmas de Gran Canaria, España), nos aporta una reflexión profunda y a mi juicio acertada: menciona que tal y como está concebida la Sanidad en España es muy difícil la unificación completa y la lucha contra el individualismo, puesto que cada Comunidad Autónoma tiene sus políticas sanitarias, existen diferencias entre sanidad pública y privada, así como líneas de investigación en diferentes ámbitos sin estar orquestadas en ninguna dirección concreta. Este razonamiento es común al que desde Argentina efectuaba el Dr. Alejandro Artigas. Tal vez unos de los mensajes con mayor carga de profundidad del Dr. Pérez Silguero sea el referido al

28 · OFTALMONEWS

individualismo divergente como mecanismo de defensa frente al conservadurismo de parte de la colectividad o sus representantes y la desaprobación de propuestas de innovación o progreso individual. Concluye destacando el valor del consenso permanente entre todos, el desarrollo y aprobación de protocolos aprobados para su aplicación tanto en el ámbito público como privado de la profesión, pero que tengan la precaución de no asfixiar la innovación, el progreso y las mejoras continuas, aplicando un criterio abierto en el que no prevalezca “la verdad absoluta” de ningún miembro del colectivo, sino demostrando todo lo contrario: “humildad para crecer todos juntos en sintonía”. Se despide resaltando la contribución a la unión y crecimiento de todos, que puede derivar del planteamiento y análisis conjunto de este tipo de cuestiones profesionales en un foro científico como Facoelche. Para concluir, recordemos nuevamente que no todos son intenciones y objetivos, sino que ya se ha dado un primer paso clave para recuperar los derechos comunes perdidos y legítimos del colectivo médico: el reconocimiento en su justa medida desde instituciones, grupos y compañías aseguradoras del verdadero valor del trabajo del médico vendrá de la mano del nuevo nomenclátor/baremo de procedimientos en oftalmología.16 Este primer paso ha supuesto tres años de intenso trabajo, el esfuerzo de más de 400 oftalmólogos de toda España que han participado en su desarrollo, el consenso y la aprobación por la Sociedad Española de Oftalmología, la publicación del trabajo en la revista Archivos de la SEO7 con difusión en las bases internacionales de revistas indexadas, y varias reuniones, tensas y dilatadas, con los directores médicos de las compañías aseguradoras. Sin el apoyo absoluto que hemos recibido de parte del CGCOM y particularmente de su vicesecretaria Dra. Rosa Arroyo, su vocal de ejercicio libre Dr. Manuel Carmona y su presidente Dr. Tomás Cobo, el trabajo hubiera resultado estéril. En este mes de febrero que culmina, representantes de la SEO nos hemos reunido una vez más con la cúpula del CGCOM17 de España para que el nuevo nomenclátor quede ratificado y aprobado definitivamente, y pueda entrar en vigor en los próximos meses. Esta empresa va a suponer un verdadero cambio de paradigma en la valoración objetiva y tangible de los "costes de los servicios médicos", en este caso de oftalmología, pero que va a servir de ejemplo para las restantes especialidades médicas. El nuevo nomenclátorbaremo servirá de igual modo para el ámbito privado como público de la medicina puesto que adapta los procedimientos a las nuevas clasificaciones internacionales de enfermedades (CIE) e incorpora todas las técnicas actuales; define criterios, indicadores cuantitativos y algoritmos para el cómputo de tarifas por acto médico; proporciona la medida de actividad, costes y cartera de servicios en oftalmología con una terminología común; mejora el cálculo de los costes por proceso en cualquier institución hospitalaria pública o privada; dispone de utilidad para peritajes judiciales, valoración de los tiempos de incapacidad laboral y elaboración de programas docentes acreditados; finalmente constituye una moderna herramienta de consenso, progreso y enriquecimiento de la práctica asistencial.



ARTÍCULOS DEL EXTERIOR Individualismo divergente & convergencia médica colectiva. Esquema general de situación: causas del individualismo divergente

Mapa estratégico de propuestas para la convergencia médica colectiva

Referencias bibliográficas: 1. Facoelche: Foro Facoelche (2022). Available at: https://www.facoelche.com/foro-facoelche/que-es-el-foro-facoelche/ (Accessed on 28 Feb 2022). 2. BBC news: Keynes vs Hayek: duelo de gigantes de la economía (2011). Available at: https://www.bbc.com/mundo/noticias/2011/08/110810_keynes_hayek (Accessed on 28 Feb 2022). 3. Redacción Médica: El bisturí. (2018). Available at: https://www.redaccionmedica.com/bisturi/-no-descansare-hastaconseguir-que-el-medico-lleve-alpargatas--9543 (Accessed on 28 Feb 2022). 4. Gegúndez-Fernández JA. Tecnificación versus humanización. La inteligencia artificial al servicio del diagnóstico médico. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018;93(3): e17–e19. 5. Urrutia-León MM. ¿El mercado siempre tiene razón? Crítica de las ideas éticas, políticas y sociales del neoliberalismo de F. Hayek. Pensamiento. Revista De Investigación E Información Filosófica, 72(274), 1217-1245.

30 · OFTALMONEWS

https://doi.org/10.14422/pen.v72.i274.y2016.008 6. American Academy of Ophtahlmology (2022). Avalilable at: https://www.aao.org/practice-management (Accessed on 28 Feb 2022). 7. American Medical Association (2022). Available at: https://www.ama-assn.org/practice-management (Accessed on 28 Feb 2022). 8. Gegúndez-Fernández JA, Piñero-Bustamante A, Benítez-DelCastillo JM, ét al. A new standardised nomenclature in ophthalmology: Criteria and quantitative evaluation indicators of medical procedures. Arch Soc Esp Oftalmol. 2020 Dec;95(12):591602. doi: 10.1016/j.oftal.2020.07.019. 9. Organización Médica Colegial (OMC) (2022). Available at: https://www.cgcom.es (Accessed on 28 Feb 2022). 10. Asociación Profesional de Oftalmólogos Españoles (APOE) (2022). Available at: https://apoe.es (Accessed on 28 Feb 2022). 11. Unión Profesional de Médicos de Ejercicio Libre (2022). Available at: https://unipromel.es (Accessed on 28 Feb 2022). 12. Garay OE. La Medicina Prepaga (2017). Available at:

https://salud.gob.ar/dels/entradas/la-medicina-prepaga (Accessed on 28 Feb 2022). 13. Consejo Argentino de Oftalmología (CAO) (2022). Available at: https://oftalmologos.org.ar (Accessed on 28 Feb 2022) 14. Sociedad Argentina e Oftalmología (SAO) (2022). Available at: https://www.sao.org.ar (Accessed on 28 Feb 2022) 15. Cámara Nacional de Oftalmología (CAMEOF) (2022). Available at: https://cadime.com.ar/se-realizo-el-lanzamiento-y-presentacionoficial-de-cameof-camara-de-medicina-oftalmologica/ (Accessed on 28 Feb 2022) 16. Sociedad Española de Oftalmología. Nuevo nomenclátor (2020). Available at: https://www.oftalmoseo.com/nuevo-nomenclator/ (Accessed on 28 Feb 2022) 17. Médicos y pacientes.com. Intrusismo, liderazgo médico y el nuevo nomenclátor, temas centrales de la reunión entre la Sociedad de Oftalmología y el Consejo de Médicos (2022). Available at: Available at: ttp://www.medicosypacientes.com/articulo/intrusismoliderazgo-medico-y-el-nuevo-nomenclator-temas-centrales-de-la-reun ion-entre-la (Accessed on 28 Feb 2022).





REFRACCIÓN

Controversias en Progresión

de la Miopía

os que tuvimos la suerte de estar en el CNO en el Hilton, el pasado 1 de agosto y presenciar los simposios de Refracción y Contactología clínica, discutimos el ya importante arsenal contra la progresión de la miopía, que va desde la atropina superdiluída, (estudio ATOM1 2) y los hipotensores oculares, el aire libre y la iluminación, el modo oscuro, mirar fondo negro con letras blancas (como en los viejos pizarrones), el defocus periférico en los lentes multifocales, la ortoqueratología para conseguir el mismo efecto de defocus periférico, hasta temas nutricionales y acupuntura, que figuran en los manuales de la Academia Americana de Oftalmología, etc. Pero ninguno de éstos causó controversia como la recomendación de NO usar el “blue light cut“ o “blue light protect”, (filtrar, no ver ondas azules) sino al contrario, quizás el estímulo con luz azul o el “red light cut” (filtrar ondas rojas).

L

esde el Congreso Mundial de Oftalmología de Guadalajara 2016 (WOC 2016) quedó claro que el rol del oftalmólogo no puede reducirse a corregir el vicio refractivo año a año, sino que debemos tener un rol activo en disminuir la progresión del crecimiento axil, de la elongación del ojo. La IMI (International Myopia Institute) considera una falta de ética importante el solo prescribir anteojos en niños miopes y no prevenir su progresión. El Consenso Argentino para la progresión de la miopía en su pregunta 36 y 37 ya menciona claramente que las longitudes de onda cortas, tipo luz azul, podría ser protectora para la progresión de la miopía, y se obtuvo un 85% de los encuestados que contestaron que NO recomiendan filtros de luz azul a sus pacientes. Uno de los pocos consensos alcanzados, junto con la recomendación de la atropina superdiluída al 0.01%, y el aire libre.

D

1

ATOM: Atropine Treatment of Myopia

34 · OFTALMONEWS

esde 2015 empezaron a aparecer papers hablando de la luz azul usada para tratar la depresión llamada “Desorden Afectivo relacionada con la Estación del año” (Seasonal Affective Disorder: SAD -triste en inglés-). Bill Stell ya recomienda en 2016 que el aire libre que Morgan en Australia recomendaba en Australia, no era lo mismo en Calgary Canadá. Que la luz en estas latitudes tan nórdicas, al igual que en Escandinavia en el invierno no ofrecía suficientes horas de sol para disminuir la progresión de la miopía y casualmente son estos los lugares en que aparecía la “SAD”. Por eso recomendaban suplementar con luz azul entre unos 2000 y 10000 lux para combatir los síntomas depresivos y ahora también para evitar o disminuir la progresión de la miopía.

D

os trabajos de Ghodsi y Nguyen en los ARVO del 2016 y 2015 van en el mismo sentido mostrando el efecto benéfico de la luz azul para disminuir la elongación ocular. Más modernamente aparecieron los sistemas “Myopiax” de Dopavision a través de un aparato de realidad virtual para estimular con longitudes de onda azules y así producir Dopamina en la retina que disminuirían la elongación a través de la aparición de la proteína de crecimiento rápido (early growth response protein Egr) ZENK. Tambíén aparecieron marcos con luces led azul en el mismo sentido.

L

esde los trabajos del COMET (Correction of Myopia Evaluation Trial) sabemos que el efecto del esfuerzo del músculo ciliar no explicaba la progresión de la miopía. A la vez el uso de la atropina en reptiles y aves que tienen músculo ciliar estria-

D


Poster ARVO Ghodsi.

do (sin receptores muscarínicos) producía efectos positivos enlenteciendo la progresión del alargamiento axil. Por lo que se pensó en las células amácrinas como receptores de estos estímulos en la unidad funcional retina-coroides-esclera. os trabajos de Yuval Cohen en jardines de Infantes midiendo la iluminación en jardines de infantes mostraron que la refracción es más cercana a emetropía cuando los chicos de 5 años crecen con baja iluminación aun antes de leer. Frank Shaeffel demostraba que las células on /off de la organización de las capas internas de la retina, especialmente por la inhibición lateral de las células horizontales de Cajal, eran las responsables del efecto benéfico del “modo oscuro” o “Dark Mode”, o sea fondo negro con letras blancas en los celulares y tablets.

L

asta acá lo que presentamos. El Consenso que mencionamos antes también indica que “la luz azul produce apoptosis en cultivos celulares de células de retina de ratón, por lo cual se sugirió usar filtros de luz azul que no cortaran la luz necesaria para poner en hora el reloj biológico” ¿Y qué dice la Industria? ¿Por qué la controversia? Ha habido una gran campaña publicitaria para instalar los filtros de luz azul en las ópticas. Sabemos que la luz azul violeta, la llamada hev (high energy visible or violet), estimula la producción de melatonina a través de un cir-

H

Myopiax de Dopavision.

Poster ARVO Nguyen.

cuito que también involucraría a las células amácrinas o a las mismas células ganglionares como receptores que envían la señal a la epífisis que secretaría esta hormona relacionada con el ritmo circadiano. Sabemos que las pantallas especialmente los “Iphones” y “Ipads”, emiten ese tipo de luz y los niños expuestos de noche a estos teléfonos no duermen bien. Sospechamos también que esta luz cerca del ultravioleta A, produciría apoptosis en las células retinianas y degeneración macular temprana. ¡En la encuesta que tuvo lugar online el 30/3/2020 de una de las empresas más importantes de la Argentina, sobre el tipo de lente más vendido, casi el 50% se lo llevó solo el filtro azul! Por dónde empezar a desentrañar este lio? Primero hablar de luz azul es un error. Debemos ser más específicos, tenemos longitudes de onda para ello. La luz llamada hev (high energy visible) va de los 410nm a los 450nm, a veces llamada azul-violeta y de los 450nm a los 480nm el llamado azul-turquesa. Sobre la primera luz, la hev es la que la Industria ha publicitado su posible efecto dañino por apoptosis en la retina e intervención en el ritmo circadiano. Nunca hubo un estudio serio sobre la luz azul y la progresión de la miopía, aunque si hubo publicidades que ante la ola de “moda” se embalaron con esta idea también, junto con “fatiga”, “stress visual”, “ojo seco”, “visión borrosa”.

¿

Anteojos con luz azul de laboratorio betterlab.

OFTALMONEWS · 35


REFRACCIÓN Controversias en Progresión de la Miopía.

Referencias bibliográficas:

ntonces, podemos concluir, que la luz azul-turquesa (480nm) es importante para evitar la progresión de la miopía en niños y para evitar la (“SAD” Season Affective Disorder) depresión del invierno. Los filtros “blue light cut” o “blue light protect” NO afectan estas longitudes de onda, sino hasta 420nm. Es importante en los niños miopes que estén al aire libre con buena iluminación especialmente con estas longitudes de onda corta que son las más útiles para evitar la elongación ocular. Respecto de longitudes de onda más cortas pero visibles aún más cercanas al violeta, se ha postulado la posibilidad de que sean factor de riesgo para la ARMD precoz, a través de la apoptosis celular en retina y la interferencia con los ritmos circadianos a través del eje con la epífisis.

E

especto a la gama de los ultravioleta no visibles por el ojo humano, sabemos de su relación con la catarata, pterigión, pinguécula y lesiones, incluso maculares y aunque existan algunos trabajos muy novedosos respecto que alguna de estas frecuencias (380nm), podrían también ser beneficiosas para evitar la progresión de la miopía. Falta mucha evidencia en este sentido con respecto a los peligros antes mencionados, por lo que éstas deberían ser bloqueadas siempre.

R

Dr. Carlos Kotlik, Dr. Rafael Iribarren y Técnico Martín De Tomás.

36 · OFTALMONEWS

1. Aleman A. Schaeffel F. Reading and Myopia: Contrast polarity matters Scientific Reports (2018) 8:10840 | DOI:10.1038/s41598-018-28904-x 2. Carr B.J., Stell W.K. Nitric Oxide (NO) Mediates the Inhibition of Form-Deprivation Myopia by Atropine in Chicks. Scientific Reports. 2016;6(1):9. 3. Carr. Brittany J. & Stell W. The Science Behind Myopia 7/11/2017 Webvision 4. Carr B.J., Stell W.K. Alpha2-Adrenergic Agonists Inhibit Form-Deprivation Myopia (FDM) in the ChickAlpha2-Adrenergic Agonists Inhibit Form-Deprivation Myopia (FDM) in the Chick. IOVS. ARVO E-Abstract. 2016; 57:4738. 5. Delshad, Samaneh The time course of the onset and recovery of axial length changes in response to imposed defocus. Scientific Reports | (2020) 10:8322 | https://doi.org/10.1038/s41598-020-65151-5 6. Essilor. UV and Blue-Violet Light Ocular risks and prevention. www.pointsdevue.com: Collection of articles 2011 to 2017 7. Galán María Marta ét cols. Consenso sobre el Manejo de la Miopía en la Edad de Progresión en Argentina. en edición. 8. Ghodsi Ladan &Stell William. The effects of long and short wavelength lighting on development of form-deprivation myopia in chickens. ARVO 2016 9. Ghodsi, L. and W.K. Stell. Blue SAD light protects against form deprivation myopia in chickens, by local signaling within the retina. in 15th International Myopia Conference (IMC 2015). 2015. Wenzhou, China: Eye and Vision 2016. 10. International Óptica 20/3/2020 https://www.gotostage.com/channel/3516158286508502277/recording/61858a6f6445490dad573f22ca1a8a9b/watch?sou rce=CHANNEL 11. Iribarren Rafael. Tropicamide and myopia progression. Ophthalmology. 2008;115(6):1103–4. 12. Iribarren R, Kotlik C. Myopia Symposium Argentina 2020. 7/11/2020 english: https://www.youtube.com/watch?v=rRV_OVefUuQ español: https://www.youtube.com/watch?v=VD7WiR91Q8c 13. Jong Monica ét cols. International Myopia Institute IMI 2021 yearly digest. iovs.arvojournals.org on 04/29/2021 14. Kolb, H., Roles of Amacrine Cells. Webvision: The Organization of the Retina and Visual System. 2012: http://webvision.med.utah.edu. 15. Kotlik Carlos. Disminución de la progresión de la miopía con hipotensores y atropina. Oftalmonews #27 mayo 2020 16. Kotlik C. Iribarren R Szeps ét cols. Myopia and outdoors sports in university students in Mendoza Argentina. Revista OCE del CAO mayo 2021. 17. Lam CSY, Tang WC, Tse DY, ét cols. Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomised clinical trial. Br J Ophthalmol 2020;104:363–368. 18. Lan W., Yang Z., Feldkaemper M., Schaeffel F. Changes in dopamine and ZENK during suppression of myopia in chicks by intense illuminance. Exp Eye Res. 2015;145:118–124. 19. Nemeth Janos, ét cols. Update and guidance on management of myopia. European Society of Ophthalmology in cooperation with International Myopia Institute. European Journal of Ophthalmology Febrero 2021 20. Nguyen Cynthia. Protection from Myopia by novel blue-led light therapy. A surrogate from sunlinght. ARVO 2015 21. Picotti C et cols. Myopia progression in children during Covid19 home confinement in Argentina. The Lancet April 2021 22. Rose K.A., Morgan I.G., Ip J., Kifley A., Huynh S., Smith W., Mitchell P. Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmology. 2008;115(8):1279–85. 23. Sah Raman Prasad. Modelling the refractive and imaging impact of multi-zone lenses utilised for myopia control in children’s eyes. Ophthalmic Physiol Opt. 2022;00:1–15 24. Schaeffel F., Bartmann M., Hagel G., Zrenner E. Studies on the role of the retinal dopamine/melatonin system in experimental refractive errors in chickens.Vision Res. 1995;35(9):1247–64 25. Schaeffel F., Feldkaemper M. Animal models in myopia research. Clin Exp Optom. 2015;98(6):507–17 26. Stell, W. Update and guidance on management of myopia. European Society of Ophthalmology in cooperation with International Myopia Institute. ARVO 2019 27. Swiatczak B, Schaeffel F. Emmetropic, but not myopic human eyes distinguish positive defocus from calculated blur. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2021 ;62 (3) : 14. https://doi.org/10.1167/iovs.62.3.14 28. Syeda F. Asghar. Atropine Inhibits Myopia Development in Chick, Via Muscarinic and Non-Muscarinic Mechanisms in Retina and Retinal Pigment Epithelium. ARVO 2019 29. Wallman J., Winawer J. Homeostasis of eye growth and the question of myopia. Neuron. 2004;434):447–68. 30. Wildsoet C., Wallman J. Choroidal and scleral mechanisms of compensation for spectacle lenses in chicks. Vision Res. 1995;35(9):1175–94 31. Yi Gao ét cols. Impact of myopia control spectacle lenses with aspherical lensets on peripheral Vision. ARVO. 2021 32. Yingyng Huang et cols. Effect of myopia control spectacle lenses, with aspherical lenslets on choroidal thicknes in myopic children: 1 year results. ARVO 2021



FARMACOLOGÍA

Cloranfenicol: ¿es seguro su uso en oftalmología? Autores: Dra. María García Lorente, Dr. Francisco Zamorano Martín, Dr. Carlos Rocha de Lossada, Dr. Joaquín Fernández(*).

El cloranfenicol es un antibiótico que fue desarrollado en el año 1947 a partir de la bacteria Streptomyces venezuelae e introducido en la práctica clínica en 19481,2,3. Debido a la simplicidad de su estructura ha sido producido sintéticamente desde 19504 y fue a partir del año 1965 cuando se empezó a cuestionar su seguridad en las preparaciones oftálmicas al reportarse un caso en el que se establecía su posible relación con anemia aplásica.

Estructura química del cloranfenicol El cloranfenicol es un antibiótico bacteriostático que inhibe la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del ribosoma.1 Es activo frente a un amplio rango de microorganismos, como la mayoría de bacterias Gram-positivas y Gram-negativas,1 además de anaerobios obligados,5 mycoplasma, rickettsia y espiroquetas.6 Su resistencia es variable para las enterobacterias, mientras que las pseudomonas y mycobacterias son normalmente resistentes.1 Basado en su amplio rango de actividad, el cloranfenicol fue inicialmente considerado como un antibiótico prometedor.7 Sin embargo, se empezaron a observar serios efectos adversos a mediados de la década de los 60.8 El cloranfenicol oral era un agente ampliamente empleado hasta que se reportaron sus efectos tóxicos hematológicos. Se encontraron dos tipos de mecanismos que provocaban

38 · OFTALMONEWS

supresión de la médula ósea. 3,9,10 El efecto tóxico más frecuente es reversible y dosis-dependiente. Se caracteriza por anemia, trombocitopenia y neutropenia con hipocelularidad de la médula ósea y se piensa que es el resultado del daño mitocondrial. La segunda forma de presentación sería idiosincrásica e irreversible, provocando una anemia aplásica potencialmente mortal. 11,12,13 Para explicar este segundo mecanismo se ha propuesto la existencia de una predisposición genética en los pacientes afectados, lo cual estaría apoyado en estudios realizados sobre gemelos idénticos. 13 A esto se le sumaría la acción de ciertas bacterias intestinales que serían responsables de metabolizar el cloranfenicol a dehidrocloranfenicol, una sustancia tóxica para el ADN de las células madre hematopoyéticas. 14 ¿El riesgo de desarrollar anemia aplásica secundario a cloranfenicol tópico es el mismo que el de la administración oral? Por un lado, publicaciones como la de Doona M15 afirmaban sin evidencia que podría ser similar en ambas formas. Por otro lado se postulaba un riesgo menor por vía tópica al presentar una menor absorción sistémica y no estar sometido a la biotransformación bacteriana.16 McGhee17 propone que los datos sobre el riesgo de anemia aplásica idiosincrásica producida por el cloranfenicol tópico seguían sin ser concluyentes, con un riesgo máximo de defunción de 1 entre 50.000-90.000. 3,18,19 Asimismo, lo comparaba con el riesgo de anafilaxia fatal resultante de la terapia con penicilina (desde cualquier vía), el cual era similar: 1 de cada 100.000.20



FARMACOLOGÍA cloranfenicol: ¿es seguro su uso en oftalmología?

El estudio más especifico sobre la incidencia de anemia aplásica asociada al cloranfenicol tópico fue llevado a cabo por Laporte21, donde se estimaba una incidencia de menos de un caso por millón de pacientes tratados. En este mismo estudio se realizó una recopilación de los diez casos de anemia aplásica reportados hasta la fecha (año 1993) y se informó de la existencia de patologías concomitantes y del uso de otros fármacos durante el tratamiento con cloranfenicol en la mayoría de los casos. En el primer caso,22 que data del año 1965, el paciente tomaba a su vez una preparación antihistamínica durante el periodo de tiempo relevante. El segundo,23 diez años más tarde, estuvo expuesto concomitantemente a sulfonamidas de uso ocular tópico. El tercero12 presentaba resultados analíticos alterados en el perfil hepático. El cuarto afectado11 estuvo tomando hasta ocho fármacos diferentes. El quinto24 tomaba medicación antitiroidea y sulfonamidas al mismo tiempo. En el sexto caso25 no se identificaron otras posibles causas. El séptimo26 tomó ocho fármacos de forma simultánea, entre ellos, acetazolamida, la cual también ha sido documentada como causa de anemia aplásica.27 El octavo caso se trataba de una hipoplasia pura de glóbulos rojos en lugar de anemia aplásica.28 De nuevo, en el noveno caso29 no se encontraron otras alternativas etiológicas. En el décimo caso,30 también se usó de manera paralela acetazolamida. En resumen, el autor concluía que existía poca evidencia a favor de una asociación causal entre el cloranfenicol ocular y la anemia aplásica y recalcaba que, de existir, el riesgo absoluto sería muy bajo. Posteriormente se realizaron revisiones de los casos de la literatura desde 1993 hasta 201331, 32 y de las bases de datos de informes espontáneos (FDA, OMS y Registro Nacional del instituto Casey Eye), reuniéndose en total 31 casos nuevos de posible asociación entre anemia aplásica y cloranfenicol tópico, aunque también fueron informados de forma incompleta. De nuevo, los autores de dichas investigaciones planteaban si había existido una reacción exagerada al restringir el cloranfenicol de uso oftalmológico. Asimismo, manifestaban que no existía una respuesta definitiva al planteamiento al resultar tan díficil estudiar en la práctica clínica una reacción adversa tan infrecuente, impredecible y mortal, lo que haría utópico poder realizar estudios de toxicidad medular durante el tratamiento. Como conclusión podemos decir que el cloranfenicol es un antibiótico de amplio espectro y de eficacia contrastada, con bajas tasas de resistencia y bien tolerado en la práctica clínica diaria.33 Además, resulta ser un fármaco barato en comparación a los antibióticos de nueva generación que existen actualmente en el mercado. Pese a ello, no existen estudios que puedan asegurar que su uso sea inocuo, por lo que su uso queda a criterio del propio oftalmólogo. *Miembro de FacoeXtrema 2022.

40 · OFTALMONEWS

Referencias bibliográficas: 1. Rich ML, Ritterhoff RJ, Hoffman RJ. A fatal case of aplastic anaemia following chloramphenicol (chloromycetin) therapy. Ann Intern Med 1950;33: 1459-67. 2. Flegg P, Cheong I, Welsby PD. Chloramphenicol: are concerns about aplastic anaemia justified? Drug Safety 1992; 7: 167-9. 3. Best WR. Chloramphenicol-associated blood dyscrasias. JAMA 1967; 201: 181-8. 4. Schwarz S, Kehrenberg C, Doublet B, Cloeckaert A Molecular basis of bacterial resistance to chloramphenicol and florfenicol. FEMS Microbiol Rev. 2004 Nov; 28(5):519-42. 5. Smilack JD, Wilson WR, Cockerill FR. Tetracyclines, chloramphenicol,erythromycin, clindamycin and metronidazole. Mayo ClinProc 1991; 66:1270-80. 6. auger TF. Antimicrobials. In: Mauger TF, Craig EL, eds. Havener'socular pharmacology. 6th ed. St Louis: Mosby, 1994: 274-8. 7. Shaw WV. Chloramphenicol acetyltransferase: enzymology and molecular biology. CRC Crit Rev Biochem. 1983; 14(1):1-46. 8. Schwarz S ét al. Lincosamides, Streptogramins, Phenicols, and Pleuromutilins: Mode of Action and Mechanisms of Resistance. Cold Spring Harb Perspect Med. (2016) 9. Kucers A.Current position of chloramphenicol chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 1980 Jan;6(1):1-4. 10. Scott JL, Finegold SM, Belkin GA, ét al. A controlled double-blinf study of the hematological toxicity of chloramphenicol N Engl J Med 1965; 272: 1137-42 11. Fraunfelder FT, Bagby GC, Kelly DJ. Fatal aplastic anaemia following topical administration of ophthalmic chloramphenicol. Am J Ophthalmol 1982; 93: 356-60. 12 Abrams SM, DegnanTJ, Vinciguerra V. Marrow aplasia following topical application of chloramphenicol eye ointment. Arch Intern Med 1980; 140:576-7. 13. Nagao T, Mauer AM. Concordance for drug-induced aplastic anaemia in identical twins. NEngl1JMed 1969; 281: 7-11. 14. Yunis AA. Chloramphenicol. Relation of strecture of activity and toxicity. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1988; 28:83-100 15. Doona M, Walse JB. Use of chloramphenicol as topical eye medication: time to cry halt? Br Med J 1995; 310 :1217-1218 16. Scruggs J, Wallace T, Hanna C. Route of absorption of drug and ointment after application to the eye. Ann Ophthalmol 1978; 10: 267-271 17. McGhee CN1, Anastas CN. Widespread ocular use of topical chloramphenicol: is there justifiable concern regarding idiosyncratic aplastic anaemia? Br J Ophthalmol. 1996 Feb;80(2):182-4. 18. Erslev AJ. Drug-induced blood dyscrasias: I. Aplastic anaemia. JAMA 1964; 188: 159-60. 19. Wallerstein RO, Condit PK, Kasper CK, BrownJW, Morrison FR. Statewide study of chloramphenicol therapy and fatal aplastic anaemia. JAMA 1969; 208: 2045-50 20. Mandell GL, SandeMA. Penicillins, cephalosporins, and other beta-lactam antibiotics. In: Goodman Gilman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P, ed. The pharmacological basis of therapeutics. Vol II. 8th ed. Singapore: McGrawHill Book Co, 1992: 1081-5. 21. Laporte JR1, Vidal X, Ballarín E, Ibáñez L.Possible association between ocular chloramphenicol and aplastic anaemia--the absolute risk is very low. Br J Clin Pharmacol. 1998 Aug;46(2):181-4. 22. Rosenthal RL, Blackman A. Bone-marrow hypoplasia following use of chloramphenicol eye drops. JAMA 1965; 191: 148-149 23. Carpenter G. Chloramphenicol eye-drops and marrow aplasia. Lancet 1975; 2: 326 24. Polak BCP. Chlooramfenical in te oogheelkunde. Geneesmiddelenbulletin 1984;18: 31-33 25. Issaragrisil S, PInakijagum A. Aplastica anemia following topical administration of ophthalmic chloramphenicol: report of a case and review of the literature. J Med Ass Thailand 1985; 68 : 309-312 26. Elberg JJ, Hansen WH. Kloramfenikolokemdraber og aplastisk anaemi. Ugeskr Laeger 1986; 148: 2227-2228. 27. Keisu M, Wiholm B-E, Ost A, Mortimer O. Acetazolamide-associated aplastica anaemia. J Intern Med 1990;228: 627-632. 28. Fernández de Sevilla T, Alegre J, Vallespí T, Falcó V, Martínez-Vázquez JM. Adult pure red cell aplasia following topical ocular chloramphenicol. Br j Ophthalmol 1990;74:640 29. Brodsky E1, Biger Y, Zeidan Z, Schneider M. Topical application of chloramphenicol eye ointment followed by fatal bone marrow aplasia. Isr J Med Sci. 1989 Jan;25(1):54. 30.McWhae JA1, Chang J, Lipton JH. Drug-induced fatal aplastic anemia following cataract surgery. Can J Ophthalmol. 1992 Oct;27(6):313-5. 31. Fraunfelder FT, Morgan RL, Yunis AA. Blood dyscrasias and topical ophthalmic chloramphenicol. Am J Ophthalmol 1993; 115 ( 6) : 812-813 32. Fraunfelder FW1, Fraunfelder FT2. Restricting topical ocular chloramphenicol eye drop use in the United States. Did we overreact? Am J Ophthalmol. 2013 Sep;156(3):420-422. doi: 10.1016/j.ajo.2013.05.004. 33. García Lorente M, Zamorano Martín F, Rodríguez Calvo de Mora M, Rocha de Lossada C. Brief history of chloramphenicol in ophthalmology. Is it safe to use? Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2020 Mar;95(3):153-154. English, Spanish. doi: 10.1016/j.oftal.2020.01.004. Epub 2020 Feb 3. PMID: 32029294.



TECNOLOGÍA 4.0

Dispositivo de digitalización para lámparas de hendidura en fotografía ocular

Dr. Robinson Barrientos1, Dra. Ana Luisa González Méndez2, Dra. Laura Acevedo3, Dra. Paula Cardozo4. 1 Departamento de Oftalmología, Instituto de la Visión, Quevedo, Ecuador. 2 Departamento de Oftalmología, Clínica La Luz, Lima, Perú. 3 Universidad de La Sabana, Chía, Cundinamarca, Colombia. 4 Universidad El Bosque, Bogotá D.C, Colombia.

Abstract Introducción: Los smartphones se han convertido en una herramienta esencial para el uso diario y se han incorporado de forma asertiva en el desarrollo de la práctica clínica en las diversas ramas de la medicina; además, se han convertido en el principal soporte para la documentación de contenidos audiovisuales con fines educativos, así como un medio para el seguimiento de la evolución clínica de los pacientes. En oftalmología, tomar imágenes fidedignas del estado ocular de los pacientes ha sido un reto en los últimos años que ha llevado al desarrollo de múltiples dispositivos presentes actualmente en el mercado que varían en rendimiento y precio. Debido a esto, fue diseñado un nuevo adaptador que integra el smartphone y la lámpara de hendidura para que los profesionales de la salud puedan obtener fotos y vídeos clínicamente útiles en minutos. Métodos: Informar el diseño de un adaptador que integra el smartphone con la lámpara de hendidura para obtener imágenes del segmento anterior y posterior, ensamblado con un soporte dinámico adecuado para todo tipo de smartphones y lámparas de hendidura, fácil de instalar y portátil. Resultados: El dispositivo de digitalización para lámparas de hendidura tiene muchas ventajas: es portátil, está disponible comercialmente, se puede usar en todas las lámparas de hendidura y además el oftalmólogo puede usarla en cualquier momento para compartir registros con otros colegas, incluso en videollamadas. Conclusiones: Hoy en día, la cámara fotográfica de los smartphones es práctica y accesible para la gran mayoría de médicos, por lo tanto, puede ser útil para que el personal de atención médica capture y comparta imágenes de alta calidad del segmento anterior y posterior.

42 · OFTALMONEWS

Palabras clave: Smartphone, adaptador, fotografía ocular, lámpara de hendidura, digitalización. Declaración de intereses: Los autores declaran que no presentan ningún conflicto de intereses. Financiación: Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro

Introducción En el ámbito de la oftalmología, tomar fotografías del segmento anterior es de uso crucial para los oftalmólogos en su práctica diaria. Como estudiantes, residentes, educadores y oradores, los oftalmólogos, a menudo, presentan casos clínicos en conferencias. El smartphone permite la recolección de imágenes de presentación de calidad óptima para este propósito1,2. Los oftalmólogos dependen en gran medida de la cámara fotográfica para evaluación del segmento anterior y posterior ocular sirviendo para el registro de la progresión de enfermedades, la documentación clínica, presentación y discusión de casos, referencias a colegas o clínica de sub-especialidades y la educación para médicos jóvenes y pacientes. En entornos clínicos no ideales, como en la sala de emergencias, se puede usar un smartphone para documentar fotografías externas del ojo, imágenes con lámpara de hendidura del segmento anterior, fondo de ojo y hallazgos de oftalmoscopia indirecta. También hemos tenido éxito en la toma de imágenes y videos de calidad de presentación de procedimientos quirúrgicos a través del microscopio quirúrgico3. Una cámara de lámpara de hendidura convencional se utiliza generalmente para tomar imágenes de buena calidad del ojo. El problema con las cámaras de lámpara de hendidura es que son costosas y generalmente inmóviles. Actualmente, el uso del smartphone en oftalmología es más común que nunca1-4. Los smartphones pueden combinar mu-


chas herramientas educativas y de evaluación clínica de uso común en una interfaz portátil y fácil de usar. Aunque la mayoría de las clínicas están dotadas con lámparas de hendidura, no todas tienen la suerte de estar equipadas con una cámara de lámpara de hendidura de alta calidad. Los smartphones generalmente están incorporados con cámaras de alta resolución que son comúnmente utilizadas por los oftalmólogos para capturar imágenes del segmento anterior y posterior del ojo5-6. Hay varios adaptadores de smartphones disponibles comercialmente para la lámpara de hendidura, pero son costosos y son específicos solo para ciertas marcas de lámparas de hendidura7. Es posible incorporar a la práctica un novedoso adaptador de smartphone para la documentación fotográfica de imágenes del segmento anterior y posterior. Estas son algunas de sus características distintivas:

viamente mencionados, el DDLH fue diseñado para ofrecer una solución a las brechas en eficiencia y accesibilidad, manteniendo un precio asequible y una fácil instalación sin comprometer la calidad de la imagen. El costo de un DDLH es menor con respecto a otros en el mercado y no incurre en gastos adicionales, al usar la lámpara de hendidura y la cámara del smartphone, hay prácticamente nulo mantenimiento9.

Portabilidad En comparación con la cámara de lámpara de hendidura convencional, el adaptador de lámpara de hendidura para el smartphone es fácilmente portátil. Cabe en un bolsillo y cuando se necesita, se puede montar fácilmente en una lámpara de hendidura durante el examen oftalmológico de rutina10.

● El Dispositivo de Digitalización para Lámparas de Hendidura (DDLH) se puede adaptar a todas las marcas y modelos de lámparas de hendidura y microscopios. ● Las imágenes se pueden realizar con cualquier tipo de smartphone, que es fácilmente adaptable al dispositivo. ● Su innovador sistema permite al DDLH no ocupar el ocular. El profesional puede observar al paciente y al tomar fotos o hacer un video, puede girar el teléfono y grabar las imágenes que desee gracias al mecanismo de bisagra patentado. ● Permite grabar las imágenes y compartirlas al instante con otros profesionales. ● El sistema está hecho de materiales de alta calidad con resistencia y certificación de restricción de sustancias peligrosas (RoHS). ● Contiene un kit de instalación y un vídeo explicativo que se muestra a través del quick response code (QR). ● Su instalación es sencilla y rápida. En menos de 5 minutos el oftalmólogo ya puede estar usándolo.

Facilidad de uso

Ahorro de costos y mantenimiento

Facilidad de referencias

La cámara convencional de lámpara de hendidura es una excelente alternativa para la documentación de imagen y video de calidad, pero no es accesible en la mayoría de los hospitales e instituciones debido a su alto precio. Además, requiere un mantenimiento frecuente, lo que incurre en costos adicionales para el oftalmólogo8. Por otro lado, el precio de los adaptadores de lámparas de hendidura para smartphone que se encuentran disponibles comercialmente (por ejemplo. EyePhotoDoc, Zarf iPhone Adapter, Magnifi iPhone adapter, Steadypix Telescope Photo adaptador para iPhone, Keeler portable slit-lamp, iExaminer, Tiger Lens y Skylight) oscila en varios miles de dólares. Se debe considerar que estos adaptadores tienen que ser retirados del ocular para ejecutar el examen físico y deben ser ajustados nuevamente al momento de documentar otro hallazgo, por esta razón no se consideran prácticos en largas jornadas de trabajo. Teniendo en cuenta estas desventajas de los dispositivos pre-

¿Y cuáles son las posibilidades que ofrece? Los beneficios más importantes que aporta al profesional son la posibilidad de compartir este registro con otros compañeros, incluso al instante a través de una videollamada. La comodidad y practicidad de realizar consultas, operaciones o transmisiones en vivo. Facilidad para documentar cada procedimiento, registrando en imágenes todo lo que el profesional ve y también proporcionando a cada paciente una explicación más clara de su diagnóstico a través de imágenes3,8,13. El sistema se puede utilizar en todos los momentos que el oftalmólogo considere necesarios, y de ninguna manera es una interrupción del flujo de trabajo. Además, su uso sencillo y práctico se explica a través de un vídeo informativo que viene con el dispositivo, así como el kit con todo lo necesario para su instalación. En cualquier caso el DDLH cuenta con un servicio de asistencia que acompañará al profesional para resolver cualquier duda que pueda surgir en el momento de la instalación.

La cámara de lámpara de hendidura convencional generalmente se coloca en una habitación especial y no es de fácil acceso, pero con el adaptador de lámpara de hendidura del smartphone, se puede usar fácilmente en todas las lámparas de hendidura y en cualquier momento11. La mayoría de los smartphones también tienen la capacidad de capturar video. A medida que los dispositivos móviles continúan integrándose en la oftalmología, se debe prestar especial atención a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) y la confidencialidad del paciente. Si bien los mensajes de correo electrónico que contienen información del paciente y fotos clínicas se pueden enviar de forma segura con cifrado, se debe obtener la documentación adecuada del consentimiento informado del paciente. Siempre se debe recordar que la información del paciente debe ser protegida y se respetarán las directrices establecidas6,12.

OFTALMONEWS · 43


TECNOLOGÍA 4.0 Dispositivo de digitalización para lámparas de hendidura en fotografía ocular.

¿Cómo instalarlo? El DDLH es un sistema que representa para la oftalmología un salto tecnológico necesario en calidad para esta importante rama de la medicina. El DDLH es adaptable a todas las marcas y modelos de lámparas de hendidura, microscopios y smartphones, adicionalmente permite al profesional grabar y digitalizar las imágenes de los procedimientos que realiza de forma sencilla, práctica y, lo más importante, lo hace sin obstruir su flujo de trabajo. (Imagen 1, 2, 3, 4). Toma fotos y videos en segundos sin necesidad de configuración adicional. Una vez instalado, funciona como un accesorio más del equipo, lo que permite visualizar y examinar al paciente con normalidad, sin ocupar el ocular. El DDLH es una innovación tecnológica con simplicidad, y supone una mejora exponencial en la práctica de la oftalmología tanto en quirófano como en el consultorio. Además, es asequible, fácil de usar y su sistema de instalación permite que se implemente de forma rápida y eficiente, consiguiendo mejores y más rápidos resultados que los dispositivos que anteriormente intentaban cumplir esta función14. Desde el principio, el DDLH fue ampliamente aceptado y sigue vigente gracias a su facilidad de uso y a los importantes beneficios que genera para el ejercicio de la profesión. Colocar el smartphone verticalmente permite grabar imágenes en el formato necesario para su publicación en redes sociales (en el caso de Instagram o TikTok), facilitando así su difusión. El DDLH cuenta con una placa de sujeción magnética para smartphone facilitando su uso de forma inmediata, sin necesidad de ajustes extras y en menos de 5 minutos se realizará la instalación para poder utilizarla.

¿Cómo usar la cámara de la lámpara de hendidura y el smartphone? Después de montar el adaptador en el ocular de la lámpara de hendidura, uno puede usar la aplicación de cámara incorporada en su smartphone y simplemente tomar fotos o videos como desee. Tenga en cuenta que el flash de la cámara debe estar desactivado15. (Imágenes 5, 6, 7, 8). Acercar/alejar: Se recomienda utilizar la lámpara de hendidura para acercar y alejar en lugar de la aplicación de la cámara, ya que la calidad de la imagen puede reducirse. Iluminación de fondo: Se recomienda encender las luces de la habitación durante la toma de la imagen. La calidad de las imágenes mejora con un poco de iluminación de fondo adicional.16 Difusor: Algunas lámparas de hendidura vienen con un difusor que se puede utilizar para difundir la luz si el oftalmólogo desea tomar fotografías de todo el ojo sin cortar la fuente de luz. Esto le da una iluminación difusa al ojo7,17. Bloqueo exposición automática/enfoque automático: La calidad de la imagen se puede aumentar controlando la iluminación de la cámara del smartphone manualmente. El bloqueo de exposición automática y enfoque automático permiten al oftalmólogo bloquear la exposición y centrarse solo en ubicacio-

44 · OFTALMONEWS

nes específicas y necesidades de iluminación. La calidad de las imágenes es comparable a la cámara del segmento anterior disponible comercialmente. Luego, determine el punto focal de su smartphone colocando la apertura de la cámara directamente frente al ocular de la lámpara de hendidura, asegurándose de que la colocación esté centrada. La distancia entre su smartphone y el ocular de la lámpara de hendidura será la distancia focal de su smartphone. La distancia focal para iPhone es 1.0 cm y para Samsung Galaxy es de 0.75 cm2,18. El adaptador de la cámara del smartphone se monta en una lámpara de hendidura y está listo para ser utilizado. Con la ayuda de un cable VGA o HDMI del smartphone (disponible comercialmente), también podemos mostrar la foto tomada a través de un proyector LCD, monitor o incluso un televisor LED / LCD. No solo puede mostrar imágenes en vivo, sino también la posibilidad de capturar vídeos, reproducirlos y mostrarselos al paciente. Aunque se utilizó la lámpara de hendidura Haag-Streit BM 900, los ajustes descritos son aplicables a la mayoría de las otras lámparas de hendidura. Algunos ajustes requieren dejar el filtro de densidad neutra en su lugar (es decir, la posición neutra para el brazo del filtro en la columna de iluminación); otros requieren la eliminación del filtro de densidad neutra (es decir, la posición de ajuste ''brillante'' para el brazo del filtro en la columna de iluminación). Algunos ajustes requieren invertir el espejo en la columna de iluminación para que la superficie no reflectante quede expuesta para reducir el deslumbramiento y los reflejos. Esto se hace deslizando el espejo fuera de la columna de iluminación para que esté libre de la lámpara de hendidura. El espejo debe girarse para que la superficie reflectante mire hacia abajo y la superficie no reflectante hacia arriba. El espejo se puede deslizar de nuevo en la lámpara de hendidura; de esta manera, la superficie mate no reflectante quedará expuesta y se enfrentará al haz de iluminación. Todas las técnicas requieren sostener el iPhone verticalmente y alinear la lente de la cámara estrechamente con una de las piezas de visualización del biomicroscopio de la lámpara de hendidura. Mientras se hace esto, la imagen debe verse en la pantalla del iPhone. Se pueden hacer pequeños ajustes verticales u horizontales en la posición del iPhone para que la imagen aparezca a la vista en la pantalla. La otra mano se puede utilizar para enfocar y alinear la lámpara de hendidura y, si es necesario, mantener los párpados del paciente abiertos 9,12,19. Las imágenes obtenidas con la técnica anterior han sido utilizadas en juntas médicas y son de calidad suficiente para ser proyectadas para una audiencia. Además, las recientes mejoras en el iPhone han aumentado la resolución de la cámara digital de 12 megapíxeles y grabar vídeo a 4k y 8K, y 60 fps5,20. Por lo tanto, el software en el iPhone permite que las imágenes anónimas se envíen fácilmente electrónicamente, como mensajería multimedia o archivos adjuntos de correo electrónico, para teleoftalmología. Finalmente, aunque no se emplean aplicaciones especiales para capturar imágenes, tales aplicaciones existen y podrían facilitar la captura, el recorte y la edición de imágenes21. En los ejemplos de casos clínicos (Imágenes 9, 10, 11, 12) se demuestra la versatilidad así como la calidad de las imágenes producidas con esta técnica.



TECNOLOGÍA 4.0 Dispositivo de digitalización para lámparas de hendidura en fotografía ocular.

¿Cómo instalarlo en estos sencillos pasos?

Imagen 1. Paso 1: Retire las placas magnéticas del soporte además de los dos tornillos y llave Allen.

Imagen 2. Paso 2: Establece tu distancia interpupilar, coloca tu DDLH en el ocular.

Imagen 3. Paso 3: Reemplace el soporte y apriete los tornillos.

Imagen 4. Paso 4: Toma una placa magnética y colócala dentro de tu funda del smartphone y después en su DDLH.

Ejemplos de casos clínicos:

Imagen 9. Queratitis ulcerativa bacteriana por S. Aureus en paciente con rosácea ocular.

Imagen 10. Carcinoma escamocelular in situ conjuntival.

Pasos de ajuste. ¿Cómo configurar el enfoque de la cámara con estos simples pasos?

Imagen 5. Afloje el tornillo superior con la llave Allen.

Imagen 6. Mueva la placa de su DDLH para enfocar la cámara y compruebe si el enfoque es correcto.

Imagen 7. Volver a apretar los tornillos superiores e inferiores con la llave Allen.

Imagen 8. Listo para su uso.

46 · OFTALMONEWS

Imagen 11. Silicon emulsificado en cámara anterior (Hipopion invertido).

Imagen 12. Neurorretinitis por B. Henselae.


Conclusión En la actualidad, la mayoría de los médicos están equipados con un smartphone que puede ayudarlos no sólo en su vida diaria sino también en su trabajo. La fotografía con el smartphone es algo sencillo y a la vez muy útil en el mundo de la oftalmología moderna. La combinación de transmisión segura de mensajes, smartphones con acceso de almacenamiento a la nube virtual, tecnología de cámara de alta calidad y un adaptador fácil de usar así como, sencillo de acoplar a un smartphone ahora está haciendo que la teleoftalmología sea cada vez más accesible. Nuestro objetivo final es que éste sistema sea utilizable por el personal de atención médica con una capacitación especializada mínima para capturar y compartir de forma remota imágenes del segmento anterior y posterior de alta calidad con el fin de mejorar la comunicación con los proveedores de atención médica. A futuro se espera que los modelos subsecuentes del adaptador puedan ser implementados por profesionales de la salud no oftalmólogos para su uso potencial en países en desarrollo, consultas de pacientes hospitalizados y áreas donde el acceso a un oftalmólogo es limitado. Agradecimientos: Agradecemos enormemente a Fernando Yebra por su contribución en el apoyo a este trabajo.

Referencias bibliográficas: 1. Chhablani J, Kaja S, Shah VA. Smartphones in ophthalmology. Indian J Ophthalmol. 2012;60(2):127-31. 2. Lord RK, Shah VA, San Filippo AN, Krishna R. Novel uses of smartphones in ophthalmology. Ophthalmology. 2010;117(6):1274- 1274 e1273. 3. Stanzel BV, Meyer CH. Smartphones in ophthalmology: Relief or toys for physicians?. Ophthalmologe. Jan 2012;109(1):8-20. 4. Tahiri Joutei Hassani R, El Sanharawi M, Dupont- Monod S, Baudouin C. Smartphones in ophthalmology. J Fr Ophtalmol. 2013;36(6):499-525. 5. Bastawrous A, Cheeseman RC, Kumar A. iPhones for eye surgeons. Eye (Lond). Mar 2012;26(3):343-54. 6. Hester CC. Smart Phoneography. How to take slit lamp photographs with an iPhone. http://eyewiki.aao.org/Smart_Phoneography_How_to_take_slit_lamp_photographs_with_an_iPhone. Accessed May 10, 2022. 7. Picture archiving and communication system (PACS). http://en.wikipedia.org/wiki/Picture_archiving_and_communication_system. Accessed May 10, 2022. 8. Li HK. Telemedicine and ophthalmology. Surv Ophthalmol 1999; 44:61–72 9. Khaw PT, Elkington AR. Slit-lamp photography made easy by a spot metering system. BrJOphthalmol1988;72:473–474. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC. Accessed March 26, 2022 10. Low DK, Pittaway AP. The ‘iPhone’ induction – a novel use for the Apple iPhone. Paediatr Anaesthes 2008:18:573– 4. Accessed May 2, 2022. 11. Hester C. Available at: http://eyewiki.aao.org/Smart_Phoneography_-_How_to_take_slit_lamp_photographs_with_an_iPhone. Accessed May 7, 2022. 12. Teichman JC, Sher JH, Ahmed IIK. From iPhone to eyePhone: A technique for photodocumentation. Canadian Journal of Ophthalmology/Journal Canadien d’Ophtalmologie 2011;46(3):284-6. 13. Chakrabarti D. Application of mobile technology in ophthalmology to meet the demands of low-resource settings. Journal of Mobile Technology in Medicine 2012;1(4S):1-3. 14. Werner RP, Mader TH, Chamberlain DG ét al. Adaptation of the iPhone 4 to slit lamp telemedicine. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:1346. 15. Barsam A, Bhogal M, Morris S ét al. Anterior segment slit lamp photography using the iPhone. J Cataract Refract Surg 2010; 36:1240–1241. 16. Koshy E, Car J, Majeed A. Effectiveness of mobile-phone short message service (SMS) reminders for ophthalmology outpatient appointments: observational study. BMC Ophthalmol 2008; 8:9. 17. Dala-Ali BM, Lloyd MA, Al-Abed Y. The use of the iPhone for surgeons. Surgeon 2011;9: 44—8. 18. Fogla R. Slit lamp photography using iPhone 4S. Available: http://www.youtube.com/watch?feature=player embedded&v=EdloUPLcq5I. Accessed: June 1, 2022. 19. Meyer CH, Stanzel BV, Moqaddem S, Brohlburg D. Healthcare ‘‘Apps’’ for smartphones: relief or toy for patients and the visual impaired? Ophthalmologe 2012; 109:21—9. 20. Doan A, Boland M, Oetting T. Digital photography for ophthalmologists—an economical alternative. 2005. Available at http://webeye.ophth. uiowa.edu/eyeforum/photography.htm. Accessed April 25, 2022. 21. McLean CJ, Tossounis CM, Saleh GM. Camera adapter for anterior segment slitlamp photography. J Cataract Refract Surg. 2006; 32: 1889-91.


MACULOPATÍA

Entre el duelo por no ver y la esperanza de volver a ver Por Dr. Rafael Iribarren Doctor: -Adelante, pase por aquí... (entra Francisco, un señor algo envejecido de 70 años de edad con anteojos) ¿qué anda pasando? Francisco: -Doctor, vengo porque veo mal de este ojo (se señala el ojo derecho). No puedo leer las letras de cerca. Doctor: -Ah. Bueno ¿Y cuándo empezó esto? Francisco: -De repente me di cuenta de esto hace tres semanas y pedí el turno. Doctor: -Venga, vamos a ver la visión. (Le prueba con sus lentes de lejos, que son AO +1.50 esférico, y el paciente ve 3/10 con OD y 7/10 con OI. Le prueba otras correcciones y no obtiene mejoría. El paciente no puede leer cómodo las letras de la cartilla de cerca con el OD). Se ve que hay un problema en el ojo derecho. Le tengo que dilatar la pupila y ver el fondo de ojo a ver si no hay catarata. No va a ver bien por un rato luego de la dilatación. Pero es pasajero. Francisco: -Si, me han hecho fondo de ojo otras veces y me dijeron que tenía algo en la mácula. Doctor: -¿Y le dieron algún remedio? Francisco: -Si, unas vitaminas que tomé un tiempo. Después las deje. Doctor: -Veamos... Le puse unas gotas que van a hacer efecto en un rato. Espéreme afuera y lo vuelvo a llamar. Francisco: -Bueno Doctor. (A la media hora) Doctor: -Venga Francisco, ya está dilatado. (Evalúa la opacidad nuclear y la mácula con lámpara de hendidura. Se ven drusas confluentes en ambos ojos y una hemorragia foveolar de un diámetro papilar en ojo derecho). Francisco: -¿Y qué me ve doctor? Doctor: -La verdad es que aún a su edad no tiene catarata, pero le veo una hemorragia en la mácula. Francisco: -Así que no es catarata. ¿y que es la mácula? Doctor: -La mácula es la parte central de la retina, donde se forma la imagen de lo que leemos. Francisco: -Así que por esa hemorragia no puedo leer... Doctor: -Sí…Es algo complejo… Tengo que decirle que no tengo ningún tratamiento disponible que le pueda devolver la visión a como estaba hace un mes cuando veía bien.

48 · OFTALMONEWS

Francisco: -Entonces no tengo solución para esto. No puedo creer, con lo avanzada que está la medicina… Doctor: -Mire Francisco, el problema que veo es que el otro ojo tiene unas lesiones secas llamadas drusas, mucho más leves. Y que predisponen a que el ojo que mejor ve vaya por el mismo camino que este que ve mal ahora. Francisco: -¿Y cómo se puede evitar eso? Ahí sí que no podría leer más ni manejar el auto. Y a mis 70 todavía tengo un trabajo muy activo y leo el diario todos los días. Doctor: -Los factores que predisponen a la maculopatía como tiene Ud., son muy variados. Le toma a gente grande, más a las mujeres, más si hay familiares con lo mismo y más a los de ojos claros. Todo eso no se puede modificar. Por otro lado, los factores predisponentes que si se pueden modificar son el sobrepeso, el colesterol, la hipertensión, el sedentarismo, el fumar y el tomar alcohol. ¿Cómo andamos con eso? Francisco: -Yo fumo y no sabía. Y de lo demás ni que hablar. Estoy medicado para la presión y el colesterol. Ya me pusieron dos stents en el corazón. Y además tengo como quince quilos de más. (Se mira la panza con una sonrisa). Doctor: -Francisco, hay algo que quiero decirle. Las personas que como Ud. quedan a mitad de camino entre ver bien y no ver nada, siempre tienen miedo de quedarse completamente ciegos. La maculopatía que Ud. tiene no lleva de por sí a la ceguera completa… eso debe saberlo. Francisco: -Gracias Doctor. No sabe cuánto me alivia. No me animaba a preguntarle. Doctor: -Bueno, dicho esto, va a tener que consultar con el clínico para bajar de peso y tiene que salir a caminar todos los días una hora. Y mire que cuando deje finalmente el cigarrillo tiene que hacerlo haciendo dieta, porque si no puede aumentar de peso, pues como se dice popularmente, el cigarrillo quema las grasas, y cuando se deja se puede aumentar de peso y allí estaríamos peor. Francisco: - Esto es muy complicado, doctor… Doctor: -Si, pero esto es para proteger la visión de su ojo bueno, así que mejor encararlo.


Francisco: -Voy a ver qué hago... Doctor: -Es que para prevenir males mayores necesito su colaboración. Piénselo bien, además quiero decirle que hay un tratamiento para aplicar en el ojo más enfermo. Necesito que se haga este estudio mañana miércoles y vuelva por acá el jueves. (Le pide un OCT). Francisco: -Bueno Doctor. Doctor: -Hasta el jueves. Francisco: -Hasta luego. (A los pocos días) Doctor: -Adelante Francisco. Francisco: -Hola Doctor. Aquí estoy. Doctor: -¿Cómo anda? Francisco: -Igual doctor, con este ojo no veo (se señala el ojo derecho). Doctor: -Si ya sé que con ese ojo no ve... Esta es una enfermedad molesta. Que no deja leer, ni manejar, ni ver la tele. Francisco: -Si exactamente eso es lo que me pasa. Aquí tiene el estudio. Doctor: -A ver... (En el OCT se ve una imagen compatible con membrana neovascular coroidea con fluido subretinal en ojo derecho y una atrofia del epitelio pigmentario en ojo izquierdo con acúmulos de material denso en la interfaz coriorretinal). Está confirmado el diagnóstico… tiene maculopatía en los dos ojos y es más grave, de tipo húmeda o hemorrágica en el ojo derecho. Francisco: -Ahhh… Y ¿Cómo se produce esta enfermedad?.Yo tuve un disgusto justo antes. Un problema en el trabajo. Doctor: -A veces pasan esas cosas pero esto es por los otros motivos que le mencionaba el otro día, tanto los que son estructurales (como la historia familiar) como los que se pueden cambiar (como el fumar). Francisco: - ¿Y cómo es que eso causa la enfermedad? Doctor: -Mire, cuando le veo el fondo de ojo, la mácula debe ser rosada como la piel. Y en su caso han aparecido unas manchas de color crema o amarillo, que son sinónimo de la degeneración del tejido de la retina, que es un tejido nervioso como el resto del cerebro. Esa degeneración en forma de manchas se produce por depósito en la retina de unos desechos del metabolismo de las grasas (llamadas “lípidos”) que no pueden ser eliminados a tiempo. La dieta y el ejercicio son importantes. Las dietas ricas en animales y azúcares favorecen los depósitos anormales de “lípidos” en los tejidos, como pasa con la arteriosclerosis que también produce depósitos amarillentos en las arterias. Y las dietas ricas en pescados, cereales, fideos, legumbres, semillas y verduras de todo tipo, pero en especial con hojas verdes como la espinaca que son protectoras por tener unas vitaminas necesarias en los

ojos. El ejercicio físico también mejora las grasas en sangre. Y el fumar favorece la inflamación que termina haciendo que en el tejido enfermo aparezcan vasos de reparación que producen más inflamación y a veces sangran. Aquí tiene un dibujo que muestra eso. (le muestra una figura de la retina con esta patología) Francisco: -La verdad es que nunca comí ni mucho pescado ni verduras, y menos cereales. Siempre carnes y vino, pero del bueno...Tengo que ver al nutricionista y bajar de peso, como dice Ud. Doctor: -Si Francisco, y ahora hablemos del tratamiento del ojo enfermo que tiene la hemorragia. Como le decía, no le puedo devolver la visión perdida al nivel que la tenía. Pero hay tratamientos que con medicamentos buscan desinflamar esta lesión con el menor daño posible. Así la mancha de falta de visión que queda al final puede ser lo más chica posible. Francisco: -Es verdad, veo una mancha gris que me tapa. Doctor: -Así es. La maculopatía librada a su evolución natural deja una mancha que tarda varios años en desarrollarse. Las inyecciones de un medicamento antinflamatorio pueden hacer que la mancha que quede al final sea lo más chica posible con esos remedios. Con ellos algunos pacientes recuperan algo de visión, más o menos uno de cada tres, pero en general no recuperan al nivel que tenían antes de la hemorragia. Francisco: -La verdad que no es muy alentador… ¿Y dónde se dan las inyecciones? Doctor: -Es un pinchacito en lo blanco del ojo, aquí al costadito. No duelen nada. Se dan una vez por mes durante los primeros meses que es donde más rápido hay que actuar, y luego se ve con estudios cómo va la inflamación y cada cuanto se siguen dando. Porque es una enfermedad crónica y persistente luego de la hemorragia. Francisco: -Bueno me daré una y veo. Doctor: -Estos medicamentos antiangiogénicos en inyecciones llevaron años de desarrollo farmacéutico y son el tratamiento aceptado por la medicina actual. Además hay más medicamentos antiangiogénicos en estudio, que siguen siendo un paliativo dada la naturaleza degenerativa de esta enfermedad. Pero por ahora lo único aprobado por la evidencia son las inyecciones. Francisco: -Bueno tengo que pensar a ver qué hago. Son varias cosas... ver al clínico, al nutricionista y las inyecciones. Doctor: -Si, tiene un montón de tarea. Algunas cosas son para proteger el ojo más sano y prevenir otras enfermedades degenerativas como los ACVs y los problemas de corazón que ya tiene... y otras para cuidar el ojo más enfermo.

OFTALMONEWS · 49


MACULOPATÍA Entre el duelo por no ver y la esperanza de volver a ver.

Francisco: -¿Ud. da las inyecciones, Doctor? ¿Cómo hago con la obra social? Doctor: -Las inyecciones las da el especialista en Retina de mi equipo. Hable con la secretaria por la cobertura de la obra social, ella le va decir cuál es el trámite. Y cada tanto hay que repetir el OCT y controlar la visión conmigo. Francisco: -¿Y qué posibilidades hay de que me pase lo mismo en el otro ojo? Doctor: -Si cambiamos los factores de riesgo la posibilidad baja enormemente. Sino, antes que pasen cinco años hay muchas posibilidades que pase lo mismo en el otro ojo. Disculpe que sea tan sincero. Francisco: -Está bien doctor. A mí me gustó comer bien desde joven. Y siempre estuve tapado de trabajo y cuestiones familiares. Tengo dos hijas y dos hijos, todos con sus parejas, y diez nietos así que tengo cumpleaños todas las semanas. Y nunca medí las consecuencias. Voy a ver qué hago... Tengo que pensar. Doctor: -Bueno lo espero en una semana con la respuesta a ver si empezamos con el tratamiento. Francisco: -Gracias Doctor. Doctor: -Hasta luego. Francisco: -Hasta luego. Ha sido Ud. muy amable. (A los pocos días en casa de Francisco) Emilse: -Hola ¿qué tal?... ¿vamos a comer? Francisco: -¿qué hay hoy, querida? Emilse: -Hoy prepare milanesas con puré. Francisco: -Ahhh... bueno... Emilse: - ¿Y cómo te fue hoy en PAMI? Francisco: -Mirá Emilse, más o menos. Fui a averiguar por las inyecciones que me dijo la secretaria del Doctor que me las cubría e inicié el trámite. Me dijeron que tardan como dos meses y que me dan tres, una por mes, como me habían adelantado en el consultorio. Emilse: -¿y el ojo cómo va? Francisco: -Yo sigo igual... Con ese ojo no leo nada. Tenemos que hacer algo. Emilse: -Bueno vení vamos a comer. Francisco: -Si, pero me tenés que hacer pescado... Tengo que ir a ver al nutricionista para bajar de peso. Emilse: -Mirá, vamos juntos pues yo también tengo que bajar. Francisco: -Bueno, pedí el turno nomás y vamos.... Yo estaba pensando en apurar las cosas y darme una inyección a ver qué pasa. Las inyecciones son caras. Podríamos pedirle a los chicos a ver si nos dan la plata… Emilse: -Mirá, podría ser... Pero los chicos andan con dificultades con los colegios de los nietos. Así que si querés saco un crédito por mi jubilación, que vos todavía tenés que pagar el que sacamos cuando tuvimos

50 · OFTALMONEWS

que arreglar las goteras del techo. Francisco: -Si había pensado en eso... Pero después no nos va a alcanzar para llegar a fin de mes. Emilse: -No te preocupes. Justamente te quería contar que mi amiga esa vecina que tiene un chico de 8 años, consiguió un trabajo y me pido que cuide al chico unas horas, le de comer y lo lleve al colegio. Así que vamos a tener una plata extra para el crédito. A mí no me cuesta nada pues le doy de comer con Matías que viene a estudiar por la tarde a casa. ¡¡Qué grande está ese nieto!! Francisco: -Bueno, querida. Voy a hablar con el médico. Siempre estás de mi lado... (la abraza) ¡Yo quiero ver bien! (A los cuatro meses). Doctor: -Francisco, venga pase por aquí. Francisco: -Hola Doctor. Doctor: -¿Cómo anda? Francisco: -Bien doctor, pero con este ojo no veo. (Se señala el OD). Doctor: -Si ya sé que con ese ojo ve mal. Venga vamos a probar. (Con sus lentes Francisco ve 4/10 con OD y 7/10 con OI, y de cerca puede leer solo letras grandes con OD). Francisco: -Se nota que con este ojo no veo. No recuperé nada. Doctor: -A ver, muéstreme el ultimo OCT que se hizo. Francisco: -Aquí está. Doctor: -Aquí se nota que la lesión se ha secado. Esas son buenas noticias. Francisco: -Mire doctor, no entiendo...Yo ya me di cuatro inyecciones. ¿Está la hemorragia todavía? Doctor: -No, la sangre ya no está... Francisco: - ¿Y entonces por qué no veo? Yo esperaba ver bien… Doctor: -Mire Francisco, se acuerda que le dije que no le podía devolver la visión perdida al nivel de antes. La maculopatía hemorrágica cuando va curando deja daño permanente en el tejido nervioso de la retina, justamente en la zona con que leemos. Por eso Ud. no ve bien Francisco: - Si, me ha quedado como una sombra gris que me tapa. Doctor: -Así es esta enfermedad. Francisco: -Bueno, pero si sabía esto tal vez hubiera esperado las que me dio PAMI y no me hubiera metido en el crédito. Ahora estoy pagando y no veo. Doctor: -Entiendo lo que dice, pero sepa que cuanto más rápido se trata su problema, mejor es el pronóstico. Ud., por lo menos, hizo lo mejor posible. Francisco: -Si eso es verdad. ¿Y cómo anda el otro ojo? ¿Está mejor?



Entre el duelo por no ver y la esperanza de volver a ver.

Doctor: -El otro ojo, por suerte, sigue igual sin empeorar. A Ud. lo veo más flaco. Francisco: -Si bajé como diez quilos con la dieta de fideos y arroz y pescado. Ahora en casa hay verduras todos los días. El nutricionista tiene un equipo con reuniones grupales y estamos yendo con mi esposa. Lo que no puedo es dejar de fumar, pero estoy en eso…Bajé bastante.... a solo 5 por día. Doctor: -Lo felicito. Más adelante cuando deje de fumar le voy a dar unas vitaminas para ayudar a proteger el otro ojo. Francisco: -Muchas gracias, Doctor. Doctor: - Bueno Francisco. Nos vemos en un mes para

Agradecemos al Dr. Pablo Franco, retinólogo, Hospital Santa Lucía, por sus comentarios al leer el manuscrito original. Derechos de autor: Rafael Iribarren bajo licencia Creative Commons Atribución-NoComercial- Compartir Igual 4.0 Internacional (CC BY-NCSA 4.0). https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Se puede distribuir libremente sin cambios, sin fines comerciales y sin pedir autorización. Lecturas adicionales: Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY; MARINA Study Group. Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. N Engl J Med. 2006;355:1419-31. Este es el estudio que motivo la aprobación del Lucentis para la maculopatía húmeda en el año 2006. Muestra claramente que a dos años de seguimiento, con inyecciones mensuales, el 33% de los pacientes tratados mejoran al menos tres líneas de agudeza visual, mientras que con placebo (la evolución natural) solo mejoran esas líneas el 5% de los pacientes. Por otro lado, el 62% de los tratados perdieron menos de tres líneas de visión,

52 · OFTALMONEWS

volver a evaluar el ojo peor, que hay que seguir con las inyecciones pues esta es una enfermedad crónica y la mancha gris que ve se puede agrandar. Francisco: -Hasta luego. No sé si me voy triste o contento. Doctor: -A veces hay que contentarse con no estar peor. Recuerde Francisco que la maculopatía que Ud. tiene no lleva de por sí a la ceguera completa. Francisco: -Gracias Doctor. Siempre tengo miedo de lo peor…Hasta luego. Doctor: -Hasta luego Francisco.

mientras que el 94% de los controles perdieron esas mismas tres líneas o menos. Así pues, con la evolución natural el 94% pierde hasta tres líneas en promedio en dos años, mientras que dos de cada tres tratados pierden esa misma visión. Con placebo a dos años, el 47% tiene menos de 1/10 de visión mientras solo el 15% de los tratados tiene menos de 1/10 de visión. Con placebo a dos años solo el 6% tiene más de 5/10 mientras que de los tratados el 42% tiene más de 5/10 de visión. En última instancia, con el tratamiento uno de cada tres mejora y uno de cada tres empeora; mientras que sin el tratamiento casi todos empeoran. Para el paciente es importante entender que con el tratamiento no se recupera la visión “ad integrum”. Que el tratamiento es necesario para tratar de frenar la enfermedad. Que lo que está perdido, en general, no se recupera. Francisco es un caso típico de mejoría para la ciencia médica, pero a todas luces su historia es un drama. Para conocer bien la historia natural de la maculopatía exudativa y poder así hablar de costo-beneficio con los pacientes, se realizó un metaanálisis de muchos estudios con placebo, que muestra que a lo largo de los años la visión se va perdiendo lentamente de 60 letras ETDR al comienzo a 30 letras a los 5 años. En general los pacientes que ven bien (8/10 o más) al

FIN

comienzo son menos del 15%. El promedio de los pacientes debuta como Francisco con 3/10, o 60 letras como dice el metaanálisis con la historia natural, y con el tratamiento suelen quedar ahí. (Mari Elshout, Carroll A Webers, Margriet I van der Reis, Yvonne de JongHesse, Jan S Schouten. Tracing the natural course of visual acuity and quality of life in neovascular age-related macular degeneration: a systematic review and quality of life study. BMC Ophthalmol. 2017 Jul 11;17(1):120. doi: 10.1186/s12886-017-0514-3.) El siguiente estudio muestra una tasa menor de incidencia de maculopatía húmeda en personas que siguen una dieta mediterránea. (Hogg RE, Woodside JV, McGrath A, Young IS, Vioque JL, Chakravarthy U, de Jong PT, Rahu M, Seland J, Soubrane G, Tomazzoli L, Topouzis F, Fletcher AE. Mediterranean Diet Score and Its Association with Age-Related Macular Degeneration: The European Eye Study. Ophthalmology. 2017;124:82-89). Se recomienda la lectura de la Guía Consensuada de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo. http://www.sar yv.org .ar/educación/guía-consensuada



ÓPTICA Y OFTALMOLOGÍA

Autores: Dr. Abel Szeps, Médico oftalmólogo e investigador en refracción. Martín De Tomás, Óptico técnico y contactólogo.

El 1 de junio pasado tuve la oportunidad de ser parte de los disertantes del Simposio de Refracción que tuvo lugar en el CNO22. El responsable de mi invitación fue el Dr. Abel Szeps, quien junto al Dr. Fernando Guiñazú Lemos dirigieron y estuvieron a cargo de las ponencias. En esta oportunidad, soy yo quien invita a Abel a colaborar con la sección Öptica y Oftalmología, para que intente resumir en esta nota qué es esto del "Defocus Age". En septiembre de 2021, en el N°34 de esta revista, terminaba la nota en la que hablábamos de los diseños de lentes aéreos que colaboraban con ralentizar la miopía con el siguiente comentario: Hoy nos encontramos trabajando en un proyecto conjunto respecto a este tema diferentes actores del sector: importadores de materias primas, empresas nacionales de software en diseños digitales, cadenas de ópticas y médicos oftalmólogos. Sea cual sea el resultado al que se llegue, el trabajo en equipo en las áreas de desarrollo, investigación e innovación entre las distintas partes involucradas ya es una excelente noticia. El trabajo en conjunto de estos diferentes sectores sigue firme por estos días y es la razón por la cual entre el público y disertantes del simposio, que anunciaba una nueva era en refracción, se encontraban importadores de lentes e insumos oftálmicos (Internacional) laboratorios ópticos (Opulens), desarrolladores de software y diseños digitales de lentes personalizadas (Novar) y dueños de cadenas de ópticas (Óptica Saracco de CABA, Laboratorio Óptico Suarez de Bs. As. y Cadena de Ópticas La Pirámide de Mendoza) entremezclados entre los médicos oftalmólogos presentes en una sala donde las sillas estipuladas no fueron suficientes. De aquí en adelante paso la posta de la nota a Abel para que intente resumir qué se estuvo hablando en este Simposio y por qué se habla de “Defocus Age”.

54 · OFTALMONEWS

Scrat era el nombre de la ardilla prehistórica obsesionada con una bellota que aparece en el comienzo de la película animada "La Era del hielo" mientras el resto de los animales migraba hacia el sur en plena glaciación. Podemos transpolar de alguna manera esta situación a los oftalmólogos al momento de prescribir un lente oftálmico, ofreciendo las mismas herramientas que hace cientos de años, enfocados generalmente en corregir "solo" el error refractivo, mientras un grupo importante del sector por estos días ya comenzó a pensar en migrar. Esto es no únicamente refraccionar sino dar tratamiento refractivo con la ayuda de un equipo interdisciplinario en salud visual conformado por médicos, ortópticos, ópticos y contactólogos. En verdad, estamos ante un cambio de era, un verdadero cambio de paradigma. La idea generalizada de que los problemas refractivos eran de origen mayoritariamente hereditario y que una vez establecidos nada más cabía corregirlos de alguna manera, sea ésta de tipo óptica o quirúrgica, dominó el último milenio. En la primera década de este siglo se empezaron a confirmar las teorías acerca de que la miopía infantil podía controlarse farmacológicamente, (atropina superdiluida) buscando disminuir su progresión, y se empezaron a complementar estos hallazgos con estrategias de control ambiental y conductual. Últimamente, el control de la miopía infantil y quizás también de la hipermetropía, tiene otros actores, ya que se suman a las terapias en uso, diseños ópticos disruptivos tanto en gafas como en lentes de contacto: La Era del Defocus.



ÓPTICA Y OFTALMOLOGÍA Defocus Age.

De todas estas herramientas actualmente disponibles se ha hablado en el último simposio refractivo del Congreso Nacional de Oftalmología. En la primera jornada, el actual protocolo farmacológico del control de miopía estuvo a Cargo de la Dra. Florencia Cortinez. El control ambiental, tanto lumínico como administrativo de las tareas en visión cercana y exposición al aire libre, estuvo a cargo del Dr. Rafael Iribarren y el Dr. Rodolfo Aguirre. Nuevas estrategias tecnológicas en dispositivos fueron traídas al encuentro por nuestro querido colega Carlos Kotlik, quien también se animó junto a Enzo Iriarte y nuestro conocido anfitrión Martín De Tomás, representando a Internacional Óptica y Oftalmología, a desentrañar el secreto de las nuevas LC y gafas de defocus periférico. Éstas se presentan como novedosas y efectivas armas en la lucha contra la miopía en los próximos 20 años. Juan Manuel Suárez, un referente nacional en la ortoqueratología, refrescó la importancia también de esta herramienta como alternativa en la tarea de ralentizar la progresión miópica y por último, como frutilla del postre del primer día, se presentó en este especial simposio, el "Primer Consenso Nacional para el Control de la Miopía Escolar" En la segunda jornada no podían faltar las novedades en hipermetropía y presbicia. El tratamiento farmacológico de la

56 · OFTALMONEWS

presbicia estuvo a cargo de nuestro colega Felipe Vejarano, en conexión on-line desde su clínica en Bogotá, con una charla alumbradora y deliciosa y el querido Guillermo Saracco propuso un tema reciente y controvertido, ¿Se puede controlar con métodos de desenfoque también la hipermetropía en los niños? Llegando al área entonces de cómo manejar la miopía en los niños, tuvimos al mejor, Leonardo Fernández Irigaray y toda su experiencia y capacidad de enseñanza y luego de conclusiva charla de defecto refractivo y ritmo circadiano a cargo de nuestra querida Dra. Gabriela Rodríguez se llegó a un contundente cierre de simposio. Si me preguntan cuál fue mi tarea en este simposio diría, que junto al Dr. Guiñazu, pudimos juntar a estos queridos investigadores, educadores y amigos, generando un espacio ameno y profundo de actualización. Todo un evento realmente intenso, a sala llena, del que se habla aún y se seguirá hablando entre quienes dedicamos tanto tiempo a esta hermosa área de trabajo. Mi labor está cumplida, como dije: "un milenio de corregir el defecto refractivo ha terminado, comenzó la era del tratamiento". Gracias Martín por permitir ponerlo de manifiesto en este artículo.



BIOSEGURIDAD

Una presencia fundamental en el quirófano Un grupo de instrumentadoras nos cuenta las medidas de bioseguridad que aplican en su rutina diaria. Muchas veces, el quirófano oftalmológico, por realizarse cirugías ambulatorias, está considerado no restringido. Esto es erróneo ya que, como cualquier otro tipo de quirófano, éste debe ser considerado un área restringida. Se deben aplicar las normas de vestimenta y asepsia tomando diferentes medidas y herramientas para reducir al máximo el número de riesgos y complicaciones antes, durante y después de las cirugías. Las herramientas de bioseguridad nos permiten garantizar la seguridad tanto de los pacientes como la de todo el equipo quirúrgico. En nuestra experiencia, se aplican comenzando el día quirúrgico con vestimenta de uso exclusivo en quirófano, botas, cubre zapatos o calzado de quirófano, cofia y barbijo. Antes de ingresar al área restringida, realizamos un lavado de manos social. Es importante destacar, que No se puede ingresar a un quirófano con ropa o calzado que se utiliza en la calle. Luego, una vez dentro de quirófano, chequeamos el correcto funcionamiento de los equipos (esterilizadora, facoemulsificadores, microscopios, etc.), que todo el material e instrumental que va a ser utilizado estén estéril (mediante el control de testigos o reactivos de esterilización), y la integridad del envoltorio del insumo. La instrumentadora se hace el lavado de manos quirúrgico e ingresa al quirófano para colocarse el camisolín y guantes estériles. Procede al armado de la mesa Quirúrgica, mesa auxiliar y faco, respetando siempre las normas para mantener la esterilidad en todo momento y a lo largo del día quirúrgico. Metódicamente, al llegar el paciente al prequirófano con la vestimenta adecuada (camisolín, botas y cofias que le son otorgadas para asegurar su higiene), la enfermera circulante constata su identidad y corrobora con eso, el ojo a operar. Acto seguido le instila proparacaina 0,5% y iodo povidona al 5% en fondo de saco conjuntival, luego antisepsia de la piel y parpado superior e inferior con iodo povidona al 10%. Al pasar el paciente al quirófano, se lo recuesta sobre la camilla, la instrumentadora en forma estéril prepara el ojo a operar con una segunda antisepsia de la piel con iodo povidona al 10% y le coloca el campo quirúrgico con au-

58 · OFTALMONEWS

toadhesivo que ayuda a separar las pestañas despejando el área quirúrgica. En el transcurso de la cirugía utilizamos filtros de 20 micrones para los líquidos que van a la cámara anterior, cánulas diferentes para las sustancias viscoelásticas , colocación de iodo povidona al 5% en los fondos de sacos conjuntivales al empezar y finalizar la cirugía y la instilación de antibiótico (moxifloxacina ). Al finalizar la cirugía el instrumental utilizado, previa limpieza, se envía al autoclave flash (Statim) que en 6 minu-

Profesión y formación 1. ¿Qué motivó la especialización en oftalmología? Nos motivó por ser una especialización poco conocida y con gran salida laboral. 2. ¿Qué tareas tiene a cargo un/a instrumentadora quirúrgica en el quirófano? Se encarga de toda la organización de cada cirugía, desde controlar la asepsia hasta el control de cada insumo que va a ser utilizado, también de la asistencia al paciente, al cirujano y el anestesiólogo. 3. En cuanto a la formación académica, ésta continúa? Si continúa. Asistimos a congresos y cursos para mantener actualizados nuestros conocimientos. Este año organizamos el Curso Instrumentadoras Extremas en FacoeXtrema que se realizará del 19 al 20 de agosto.


Cecilia Schulmeister, Mayra Garcia y Rocío Balbuena, instrumentadoras especializadas en cirugías oftalmológicas crearon un perfil de Instagram para compartir y aprender con colegas.

tos esteriliza el material. La Enfermera Circulante, utiliza alcohol al 70% para desinfectar las superficies que estuvieron en contacto con el paciente. Esta medida la implementamos en los comienzos del Covid, y la seguimos utilizando en la actualidad. Estos procedimientos se repiten para cada paciente en forma metódica. El camillero, los campos quirúrgicos y las fundas de la mesa y faco son descartables, esto nos ayuda a minimizar

la pelusa en el campo quirúrgico. Al finalizar el día quirúrgico se lava el instrumental utilizado, con Agua destilada y Jabón Enzimático, se enjuaga, se seca y se lo prepara para ser enviado a esterilizar. También se realiza la limpieza de equipos, mesadas, camilla y pisos con desinfectantes de Alto Nivel. Es importante trabajar de forma metódica ya que esto nos ayuda a mantener el orden en cada una de las áreas intentando reducir a cero el número inconvenientes.


EMPRESAS

Alternativa mínimamente invasiva para la blefaroplastía El Centro de Investigación de la Visión de Irán desarrolló un innovador proyecto, llamado “Método PANIS” (Plasma Assisted Non Invasive Surgery); cuyo objetivo fue introducir una nueva técnica de aplicación de plasma para el tratamiento sin cirugía de una variedad de trastornos de la superficie ocular: • • • • • • • • • • • • • •

Dermoide e Lipodermoide Quistes conjuntivales Concreciones conjuntivales Extirpación del pterigión Xantelasma Conjuntivochalasi Nevus conjuntivales Entropión de párpados Extirpación del pterigión con autoinjerto conjuntival Ptosis unilateral congénita Chalazion Oclusión del conducto lagrimal Ectropión de párpados Quistes y tumores de párpados

Esta técnica utiliza un generador de plasma, llamado Plexr® que produce una pequeña quemadura superficial realizada con un puntero controlado por el médico. Plexr® actúa por sublimación, utilizando la diferencia de carga electromagnética entre la punta del instrumento y la piel del paciente. Es decir, como resultado de la ionización de los átomos del gas presente en este espacio, se produce un rayo de micro-plasma. La interacción tisular, unida al impacto sobre el tejido, induce una remoción superficial del estrato de corneocitos y una bioestimulación de la piel al producir nuevas fibras de colágeno. Esta tecnología patentada ofrece una alternativa a los pro-

cedimientos quirúrgicos invasivos, reduciendo los tiempos de recuperación y las complicaciones que puedan surgir antes y después de la cirugía. En esta tecnología el calor no se propaga a la zona circundante, por lo que es perfecta para operar en áreas (como los párpados) que no son aptas para otros dispositivos como bisturís o láseres de radiofrecuencia (Nejat et al, 2019). Plexr® tiene el potencial de usarse como un método alternativo para tratar ciertos trastornos de la superficie ocular sin recurrir a procedimientos quirúrgicos convencionales. ¿Qué es el plasma? Los átomos son los elementos de las moléculas; cuando la interacción entre las moléculas es alta, se obtiene un sólido, capaz de mantener la forma de un volumen hasta que una fuerza extremadamente alta pueda romper esta interacción. Cuando la interacción es débil entre las moléculas, esto puede resultar respectivamente en un líquido, manteniendo el volumen, pero perdiendo su forma o en un gas, que no mantiene ninguna forma ni volumen, pero ocupa todo el espacio disponible. Cuando una energía externa logra dividir las moléculas de gas en partes positivas y negativas, hemos alcanzado el cuarto estado de la materia: el plasma. ¿Cómo funciona Plexr®? Cuando se activa, el Plexr® ioniza el aire entre la punta del dispositivo y el cuerpo humano, generando una diferencia de potencial adecuada. La ruptura dieléctrica del aire es de unos 3000 V por mm. Usando los parámetros de la señal Plexr®, la distancia requerida para la ionización de los átomos de aire es de aproximadamente medio milímetro. Si la punta del dispositivo está en contacto directo con el cuerpo o demasiado lejos de él, el plasma no se genera.

Referencias bibliográficas: Laroussi M. Plasma Medicine: A Brief Introduction. Plasma 2018, 1(1), 47-60 Nejat F, Nabavi NS, Nejat MA, Aghamollaei H, Jadidi K. Safety evaluation of the plasma on ocular surface tissue: An animal study and histopathological findings. Clinical Plasma Medicine, 14. 2019

60 · OFTALMONEWS



CULTURA

La ceguera de John Milton Por Dr. Omar López Mato

When I consider how my light is spent (Cuando considero como se ha perdido mi luz) es uno de los versos más citados de John Milton, el poeta inglés más conocido después de Shakespeare. Para 1652 Milton ya estaba completamente ciego y su esposa había muerto. Como si esto no fuese suficiente castigo, el fallecimiento de Oliver Cromwell de quien había sido consejero, permitió la restauración de la monarquía y su caída en desgracia. Hacia 1659 fue apresado y Milton pasó unos meses en prisión. Después de ser liberado debió irse de Londres y afincarse en una zona rural donde continuó con su labor literaria, que había quedado interrumpida para priorizar su actividad política. Fue entonces cuando concretó, a pesar de las tinieblas, la realización de la que sería su obra maestra “El paraíso perdido”, donde describe no solo la expulsión de Adán y Eva del Edén sino también la caída de los ángeles convertidos en demonios. El texto de 10.000 estrofas fue dictado a sus hijas, quienes colaboraron a desgano con el

60 62 · OFTALMONEWS

poeta, un hombre de extensa cultura, que dominaba varios idiomas, especialmente el latín y el griego, y de fuerte convicciones políticas y religiosas. Para Milton el infierno era sinónimo de oscuridad. “No hay luz allí, solo penumbras visibles” escribe en el primer libro del texto. En los libros subsecuentes abunda en marcar el contraste entre luces y sombras, donde el cielo brilla y el infierno es oscuridad y penumbras. El texto hace poca alusión a colores, donde predomina el marrón para describir la morada de los demonios. De una forma, este Paraíso Perdido es una referencia política al fracaso de la revolución liderada por Cromwell que no había encontrado una forma de subsistir después de la muerte del Protector. El texto, en última instancia, conserva un optimismo por la redención humana, una confianza en su potencial. Debido al éxito del poema , Milton continuó su obra magna en “El Paraíso recuperado” que publicó al mismo tiempo de “Samson Agonistes”, en 1671. Esta obra sobre el perso-


naje bíblico seducido por Dalila y cegado por sus captores, sirvió de inspiración al oratorio homónimo de Friedrich Händel, quien también estaba perdiendo la visión. Händel fue operado de cataratas por un célebre cirujano ingles llamado “Chevalier” Taylor, con muy malos resultados. La misma desgracia tendría el otro gran músico de barroco, Johann Sebastian Bach, a manos del mismo cirujano. En el caso de Milton, la ceguera se instaló gradualmente, pero en un ojo que no mostraba signos de congestión, lo que entonces llamaban “gutta serena”. Los diagnósticos que se barajaron fueron: tumor hipofisario, desprendimiento de retina bilateral (raro) y finalmente glaucoma, la opción más plausible, por frecuencia y características. El poeta murió el 8 de noviembre de 1674. La causa de óbito también permanece en discu-

sión, algunos opinan que fue por tuberculosis y otros por complicaciones secundarias a la gota. Su entierro convocó a la intelectualidad londinense . Vale recordar al poeta por las ultimas estrofas del poema que citamos al principio de este texto: Sea porque el hombre trabaja o goza de las cualidades que mejor le sirven Su estado es sublime. Miles se mueven velozmente sobre la tierra y el océano sin descanso. Pero también sirven aquellos que están atentos y esperan. Porque estar al lado del discapacitado y asistirlo como en el caso de este poeta ciego, también tiene su mérito.

OFTALMONEWS · 63





Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.