revista Oftalmonews noviembre-diciembre 2021

Estimados lectores y lectoras En esta última edición del año 2021 no podía faltar en Oftalmonews nuestro saludo a toda la comunidad oftalmológica, cuyo día se celebra el próximo 13 de diciembre. Esta vez el homenaje es a través de una nota al Dr. Gerardo Valvecchia quien junto a Dra. Elena Barraquer, de la Fundación homónima y a un equipo de profesionales voluntarios realizaron en El Salvador, en el transcurso de una semana, nada menos que 486 cirugías!

Aunque fue este el segundo año transcurrido con esta pandemia global, rescatamos ideas positivas y nos volcamos a la virtualidad. Habrá llegado para quedarse? La realidad es que muchos de nosotros y nosotras nos adecuamos y sacamos provecho de ella para comunicarnos, estudiar, asistir a eventos digitales, como también participar en zoom y diferentes webinar. Los humanos contamos con la capacidad que nos permitió buscar y encontrar las herramientas para no perder la cercanía con el otr@, aunque sea a través de una pantalla.

Esperamos disfruten de este número tanto como nosotras; a pesar de lo acontecido fue un año productivo para Oftalmonews: se sumaron nuevas empresas auspiciantes -a las que les agradecemos la confianza depositada- y la revista creció en contenidos y en cantidad de páginas.

Estamos muy orgullosas de comunicarles que nuestro Instagram, a solo un año y medio de su creación ya cuenta con casi tres mil seguidores específicos (solo aceptamos médicos/as e instituciones y empresas relacionadas con la oftalmología), con una masiva repercusión de nuestras historias, avisos y posteos.

Seguimos invitándolos a participar en los contenidos de la revista mediante el envio de sus trabajos.

Les deseamos que tengan muy felices fiestas esperando reencontrarnos en marzo 2022.

Hasta entonces!

Las editoras

OFTALMONEWS · 1

Fotobiomodulación, una nueva terapia para el tratamiento de la DMAE Autores: Dres/a. Patricio Schlottmann, Anibal Francone, Tamara Zompa, Martín Charles.

La degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) es la principal causa de ceguera en los países desarrollados.(1,2) La forma seca, o no exudativa, de DMAE afecta aproximadamente del 85% al 90% de las personas con DMAE y, hasta ahora, no ha habido tratamientos aprobados para esta afección aparte de la suplementación nutricional y cambios en el estilo de vida.(5) Esto manifiesta una importante necesidad clínica insatisfecha de planes de tratamiento alternativos para una base de población en expansión.(3,4) La progresión de la DMAE se caracteriza por la acumulación de detritos membranosos, lipofuscina y material extracelular y depósito de complemento. Los factores que contribuyen a la degeneración de las células del epitelio pigmentario incluyen la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo, la inflamación y la disposición genética.(5) El uso de la fotobiomodulación, anteriormente denominada terapia de luz de bajo nivel o intensidad, implica el uso dirigido de longitudes de onda seleccionadas de luz visible a luz infrarroja cercana (500 a 1000 nm) producida por un láser o una fuente de luz no coherente. La fotobiomodulación se puede aplicar a tejidos seleccionados para producir efectos celulares beneficiosos que conducen a mejores resultados a nivel celular, sistémico y clínico en una amplia gama de estados patológicos.(6) El mecanismo impulsor detrás de estos beneficios sugiere que la enzima mitocondrial citocromo, la Coxidasa es un fotoaceptor clave de luz en el rango espectral del rojo lejano a luz infrarroja cercana.(7) Los efectos beneficiosos de la fotobiomodulación están relacionados con aumentos en la generación de energía mitocondrial a través de ATP, replicación, densidad y actividad y aumentos en ARN y síntesis de proteínas.(8) El Valeda Light Delivery System (LumiThera) fue diseñado como una plataforma segura de múltiples longitudes de onda para la fotobiomodulación. El dispositivo recibió la marca CE en la Unión Europea.

La evidencia preclínica respalda el uso de fotobiomodulación como un tratamiento eficaz en la lesión de las células retinianas y en múltiples modelos animales de enfermedades y trastornos oculares.(9-11) Pequeños estudios piloto han demostrado efectos prometedores para fotobiomodulación en la DMAE seca y otras indicaciones oculares.(12) En resultados publicados recientemente, un estudio doble enmascarado, aleatorizado y controlado de forma simulada en pacientes con DMAE seca (LIGHTSITE I) demostró mejoras en las medidas clínicas (agudeza visual y sensibilidad al contraste) y reducción en el volumen y grosor de las drusas, junto con una mejora en los criterios de valoración de la calidad de vida.

Referencias bibliográficas: 1. Congdon N, O’Colmain B, Klaver CC, Klein R, Munoz B, Friedman DS, et al. Causes and prevalence of visual impairment among adults in the United States. Archives of ophthalmology. 2004; 122(4):477–85. Epub 2004/04/14.

2. Klaver CC, Wolfs RC, Vingerling JR, Hofman A, de Jong PT. Age-specific prevalence and causes of blindness and visual impairment in an older population: the Rotterdam Study. Archives of ophthalmology. 1998; 116(5):653–8. Epub 1998/05/22.

3.Chew EY, Chew EY, Clemons TE, et al. Secondary analyses of the effects of lutein/zeaxanthin on age-related macular degeneration progression: AREDS2 report No. 3. JAMA Oph- thalmol 2014;132:142–149.

4. Aronow ME, Chew EY. Age-Related Eye Disease Study 2: perspectives, recommendations, and unanswered questions. Curr Opin Ophthalmol 2014;25:186–190.

5. Qin S, Rodrigues GA. Progress and perspectives on the role of RPE cell inflammatory responses in the development of age- related macular degeneration. J Inflamm Res 2008;1:49–65.

6 Tata DB, Waynant RW. Laser Therapy: a review of its mechanism of action and potential medi-

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Estos hallazgos apoyan el uso de fotobiomodulación como una opción de tratamiento para pacientes con DMAE seca. El tratamiento se compone de 9 sesiones de fotobiomodulación por ojo distribuidas en 3 semanas; cada una de las sesiones tiene una duración de 4 minutos y 10 segundos durante los cuales se administra estimulación a través de 3 longitudes de onda en el espectro amarillo (590 nm), rojo (660 nm) y infrarrojo cercano (850 nm).

Desde agosto de 2021 estamos tratando pacientes con el dispositivo Valeda de Lumithera y se están recolectando datos de la cohorte con el fin de analizar estadísticamente las diferencias pre y post tratamiento en población local. El enfoque del análisis es la valoración funcional, anatómica y fundamentalmente en los resultados reportados por el paciente. La estrategia de evaluación apunta a evaluar la agudeza visual por medio de cartilla ETDRS, evaluación de agudeza visual de baja luminancia (para valorar contraste) y microperimetria macular.

Desde el punto de vista estructural, realizamos imágenes de campo amplio, OCT estructural y OCTA para establecer la presencia de membranas subclínicas y autofluorescencia por SLO. Todas las mediciones estructurales y funcionales se acompañan de una valoración de función visual, que es independiente de la agudeza visual y muchas veces difícil de medir con precisión. Para esto se utiliza el cuestionario de función visual de 25 preguntas, desarrollado y validado por el National Eye Institute.

La atrofia geográfica y formas mas tempranas de la degeneración macular relacionada a la edad no exudativa, son condiciones que al día de hoy carecen de tratamientos aprobados, aunque hay varios en fases avanzadas de investigación. En este contexto, la exploración de una tecnología novedosa, con fundamento científico, parece un camino interesante a seguir.

Los primeros resultados en pacientes fueron impactantes desde el punto de vista de los resultados valorados por puntaje en cuestionarios de calidad de vida. El enfoque multimodal de imágenes y de resultados reportados por paciente serán la llave para conocer si los resultados publicados son replicables en nuestra población. A partir de estos primeros resultados, estamos trabajando en el desarrollo de protocolos de investigación en otras condiciones asociadas.

En poco tiempo podremos presentar datos solidos para objetivamente valorar la eficacia de esta estrategia terapéutica. cal applications. Laser Photon Rev 2010;5:1–12.

7. Wong-Riley MT, Liang HL, Eells JT, et al. Photobiomodulation directly benefits primary neurons functionally inactivated by toxins: role of cytochrome c oxidase. J Biol Chem 2005;280:4761–4771.

8. Passarella S, Casamassima E, Molinari S, et al. Increase of proton electrochemical potential and ATP synthesis in rat liver mitochondria irradiated in vitro by helium-neon laser. FEBS Lett 1984;175:95–99.

9. Eells JT, Wong-Riley MT, VerHoeve J, et al. Mitochondrial signal transduction in accelerated wound and retinal healing by near-infrared light therapy. Mitochondrion. 2004;4(5-6):559-567.

10. Albarracin R, Eells J, Valter K. Photobiomodulation protects the retina from light-induced photoreceptor degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 20111;52(6):3582-3592.

11. Eells JT, Henry MM, Summerfelt P, et al. Therapeutic photobiomodulation for methanol-induced retinal toxicity. Proc Natl Acad Sci USA. 2003;100(6):3439- 4344.

12. Merry GF, Munk MR, Dotson RS, Walker MG, Devenyi RG. Photobiomodu- lation reduces drusen volume and improves visual acuity and contrast- sensitivity in dry age-related macular degeneration. Acta Ophthal-mol. 2017;95(4):e270-e277.

ESPACIO BAUSCH + LOMB

Bausch & Lomb Argentina S.R.L. presenta Ocuvite® Adult 50+, formulado exclusivamente para suplementar nutrientes vitales y ayudar a la salud visual.

Dra. Ana Sanseau.

La sobrevaloración de la tecnología en su aplicación en la medicina y el uso excesivo de medicamentos para el tratamiento de diversas enfermedades, con su consecuente incremento en eventos adversos, ha puesto en valor el concepto de los suplementos nutricionales como una herramienta segura y con una excelente relación costo beneficio en el cuidado de la salud de los individuos. Existe una considerable cantidad de trabajos científicos que prueban la eficacia de una adecuada nutrición para ayudar a prevenir patologías de distinta índole. Los avances científicos facilitaron la comprensión de los diversos mecanismos fisiopatológicos responsables del envejecimiento, donde los procesos oxidativos en todos los tejidos cumplen un rol preponderante en combinación con la genética propia de cada sujeto. Se ha identificado el rol antioxidante que cumplen el Zinc, Selenio, los Omega 3 y las Vitaminas C&E y los carotenos (Luteína y Zeaxantina) entre otros elementos.

Los estudios AREDS evidenciaron que la combinación óptima de estos nutrientes cruciales, incluyendo Luteína y Zeaxantina, podrían enlentecer la progresión de la degeneración macular. Aunque sus resultados fueron controvertidos, se sostuvieron en el tiempo siendo un recurso económico. La evidencia actual sugiere que la Luteína también incrementa factores de protección del sistema nervioso a través de la activación del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), previniendo la neurodegeneración y preservando los electrorretinogramas.

Las vitaminas C&E, potentes antioxidantes, han demostrado reducir la disfunción capilar en las enfermedades vasculares y colaboran en reducir las anormalidades producidas por la hipertensión arterial sistólica.

El Zinc, co-factor esencial en el metabolismo del ADN, tiene funciones potenciadoras sobre el sistema inmune y sobre el metabolismo de las proteínas y carbohidratos.

Los Omega 3 tienen probada acción sobre la regulación de los lípidos sistémicos con afinidad sobre las glándulas de meibomio y actividad antiinflamatoria, por lo que colaboran con el mantenimiento de la osmolaridad de la superficie ocular. La integridad de la superficie ocular juega un papel crítico en la calidad de la visión y esto se torna relevante cuando se realizan procedimientos quirúrgicos como cirugías de cataratas y refractivas.

Los suplementos nutricionales en oftalmología amplían su campo de acción desde la retina hasta la superficie ocular.

El uso de Ocuvite® Adult 50+ es un apoyo nutricional para el cuidado del segmento anterior y posterior del globo ocular, por lo que debiera ser de interés médico el conocimiento de estos productos para el manejo integral de los pacientes con patologías relacionadas a estrés oxidativo.

Bausch & Lomb Argentina S.R.L.

Ocuvite® Adult 50+ es un suplemento dietario autorizado por el Ministerio de Salud Registro RNPA 052-00-013713. Ocuvite® Adult 50+ es una marca registrada de Bausch & Lomb Incorporated o sus afiliadas. AR.MKT.PH.09.21-28

Bibliografía: • Bailey RL, Gahche JJ, Miller PE, Thomas PR, Dwyer JT. Why US adults use dietary supplements. JAMA Intern Med. 2013 Mar 11;173(5):355-61. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.2299. PMID: 23381623.

• Dickinson A, MacKay D. Health habits and other characteristics of dietary supplement users: a review. Nutr J. 2014 Feb 6;13:14. doi: 10.1186/1475-2891-13-14. PMID: 24499096; PMCID: PMC3931917.

• Downie LE, Ng SM, Lindsley KB, Akpek EK. Omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids for dry eye disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 12. Art. No.: CD011016. DOI: 10.1002/14651858.CD011016.pub2.

• Chew EY, Clemons TE, Agrón E, Launer LJ, Grodstein F, Bernstein PS; Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group. Effect of Omega-3 Fatty Acids, Lutein/Zeaxanthin, or Other Nutrient Supplementation on Cognitive Function: The AREDS2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Aug 25;314(8):791-801. doi: 10.1001/jama.2015.9677. PMID: 26305649; PMCID: PMC5369607.

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DÍA DEL OFTALMÓLOGO

Dr. Gerardo Valvecchia

Misión El Salvador Tienen convicciones, solidaridad y amor por su profesión y el trabajo en equipo. Del otro lado del Atlántico, una Fundación y acá nomás, un oftalmólogo, el creador de FacoExtrema.

Como es habitual cada año, cuando llega este último número de Oftalmonews, hacemos un pequeño homenaje a los médicos oftalmólogos con motivo de celebrarse su día en el mes de diciembre. Esta vez elegimos compartir con Uds. la primera semana de noviembre del Dr. Gerardo Valvecchia operando en El Salvador.

El último día del mes de octubre pasado, Gerardo Valvecchia partió hacia Centroamérica para sumarse a una de las tantas expediciones solidarias que organiza la Fundación Barraquer.

Junto a la Dra. Elena Barraquer y a un grupo de voluntarias viajó a San Salvador para cumplir con la misión de realizar casi 500 operaciones de catarata a pacientes de bajos recursos, a quienes la luz hace rato abandonó sus retinas.

Parece ficción, pero no lo es, necesitaron apenas seis días en el quirófano para cumplir con esta hazaña.

Al grupo se unieron otros voluntarios y, compartiendo una gran vocación, cumplieron en unos pocos días muchos sueños - además del personal, que cada uno guarda para sícon la certeza de la tarea cumplida. Sin quejas, sin tener en cuenta el cansancio o las dificultades que se presentaron.

A través del Dr. Valvecchia queremos homenajear a toda la comunidad oftalmológica y desde estas páginas agradecerle por tanto amor y tanta solidaridad!

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DÍA DEL OFTALMÓLOGO

Fundación Elena Barraquer Especializada en oftalmología clínica del segmento anterior, Elena Barraquer se destaca a nivel internacional en el campo de la cirugía de catarata y se ha convertido hoy en día en una de las figuras de mayor proyección internacional en el campo de la cooperación.

En 1979 Elena Barraquer realizó su primer viaje solidario a Haití como miembro de un equipo de oftalmólogos de Washington. Fue ese viaje el que la impulsó a comenzar con su tarea solidaria.

La Fundación Elena Barraquer, una organización sin ánimo de lucro, se creó en junio de 2017 para continuar con la labor asistencial y convertirse en la plataforma para que otros oftalmólogos tengan a su disposición las herramientas necesarias para también luchar contra la ceguera evitable.

Durante estos catorce años al frente de la Fundación Barraquer, realizó numerosas expediciones médicas a Africa animada por la idea de que si operas a una persona de cataratas, no solo mejoras sus condiciones de vida, sino la de todos los miembros de su familia. En el 2018 estuvieron en Salta, Argentina, donde ya tienen agendado regresar en marzo del próximo año.

Para su puesta en marcha, Elena Barraquer, ha contado y cuenta con el apoyo de empresas y particulares que se han contagiado de su espíritu solidario.

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RETINA

Distrofia Macular de Stargardt Autora: Dra. Laura Echandi. Médica Oftalmóloga, Especialista en Retina, a cargo de la sección de Distrofias Retinales Hereditarias y Electrofisiología Visual en Consultores Oftalmológicos y FUSAVI (Fundación para la Salud Visual y Rehabilitación).

Resultados La Distrofia Macular de Stargardt (STGD1; MIM 248200) es la distrofia macular hereditaria más común tanto en adultos como niños, con una prevalencia de 1 en 8000– 10 000 pacientes1. STGD1 Tiene un modo de herencia autosómica recesiva (AR) con mutaciones causales en el gen ABCA4. Es una enfermedad muy heterogénea tanto en el aspecto clínico como en el genético. Si bien existen otras mutaciones genéticas causales de fenotipos similares a la forma clínica descripta originalmente por Karl Stargardt, como ELOVL4 (STGD3) o PROM1 (STGD4), ABCA4 es la más frecuente.

Los pacientes afectados se presentan con disminución de visión central, encandilamiento variable, afección de la visión cromática y, en algunos casos, escotoma central.

Al fondo de ojo puede observarse una alteración pigmentaria en el área macular y los grumos blanco-amarillentos con forma de comas conocidos como “flecks”, a nivel del Epitelio Pigmentario retiniano (EPR) en el polo posterior 2 .

Suele comenzar en la infancia, pero también en adultos jóvenes y, menos frecuentemente en adultos mayores. Las formas de comienzo tardío suelen tener mejor pronóstico visual.

El curso es lento pero progresivo, y lleva a la pérdida de función y de la estructura retinal con el tiempo en el área afectada. Existe una gran variabilidad entre las familias afectadas y dentro de una misma familia, lo que sugiere que otros factores influencian un determinado fenotipo (variables genéticas y ambientales).

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Si bien no existen en la actualidad tratamientos aprobados para esta afección, hay 3 líneas principales de investigación desarrollándose en ensayos clínicos en humanos con células madres, terapia génica y farmacológicas.2-3

Características clínicas La alta variabilidad clínica de STGD1 se debe a la variabilidad tanto del fenotipo como del genotipo, ya que existen alrededor de 1000 variantes de mutaciones en el gen ABCA4 como causales de la enfermedad 4 .

Son varias las formas de presentación con hallazgos diferentes tanto en imágenes, aspectos electrofisiológicos y formas de progresión, razón por la cual el pronóstico es variable entre pacientes con enfermedad de Stargardt.

Se presenta como una afección visual bilateral, progresiva, con pérdida de la visión central, de comienzo comúnmente en la infancia o con el segundo pico de incidencia en la adultez temprana2 .

Evidencias sugieren que la edad de comienzo se relaciona con la severidad de afección de la variantes de ABCA4, asociándose STGD1 de comienzo temprano a variantes más deletéreas (non sense), comparadas con las formas de comienzo en adultos jóvenes o la mas tardía con preservación foveal (‘foveal-sparing’-FS), más frecuentemente variantes missense 5 Inicialmente el fondo de ojo puede visualizarse normal o con leves alteraciones pigmentarias y del reflejo foveal, Para no demorar el diagnóstico debemos estudiar a estos pacientes con Autofluorescencia (AF) y OCT macular

como primera medida. Los exámenes electrofisiológicos nos ayudan a diferenciar procesos localizados o más extensos (ERG, ERG Multifocal o Pattern) 5.

El SD-OCT revela si existen cambios en la estructura normal de la retina, que puede ser solo en la región central de la mácula con preservación relativa de la mácula periférica en las primeras instancias.

En las imágenes de AF puede observarse una hipoautofluorescencia central, rodeada de una zona de hiperautofluorescencia, con aspecto de maculopatía “en ojo de buey”. Hasta un tercio de los niños no presentan flecks evidentes al fondo de ojo o en la AF, ya que suelen aparecer con el tiempo, asociándose con la evolución hacia una atrofia macular, lo que puede retrasar el diagnóstico 6 . (Figura 1) En las formas de comienzo muy temprano en la infancia, con buena visón relativa, pueden observarse en la mácula central finos puntos blanco-amarillentos.

Si bien STGD1 aparece en la infancia o adultez temprana, una forma de presentación más tardía se reconoce con mayor frecuencia (‘FS-STGD1’), siendo un fenotipo más moderado y con mejor pronóstico, con menor afección foveal 6 .

Los pacientes FS-STGD1a menudo presentan Agudeza visual preservada con disfunción macular aislada (con ffERG normal); aun así, exhiben la variabilidad fenotípica característica de la retinopatía asociada a ABCA4, incluyendo la forma de progresión, relativamente lenta en algunos pacientes y mas rápida en otros.7

Cuando la AV está relativamente preservada, la microperimetría estática automatizada puede ser útil para detectar cambios en el escotoma, así como también lo es la AF. Estudios electrofisiológicos (ffERG; ERG Multifocal y Pattern ERG), son herramientas útiles para confirmar el diagnóstico clínico de STGD1 y evidenciar la disfunción macular orientándonos hacia el pronóstico visual.

(Figura 2) Lois y colaboradores8 establecieron una clasificación en tres subfenotipos de disfunción basados en los hallazgos electrofisiológicos: Grupo 1 severa anomalía en el ERG pattern (disfunción macular) normal con ffERG; Grupo 2 se agrega una disfunción generalizada de conos; el Grupo 3 presenta además compromiso de conos y bastones.

Un estudio longitudinal de dichos pacientes estableció implicancias pronósticas y que no representan estadíos de la enfermedad; el Grupo 1 se asocia a mejor pronóstico, Grupo 3 con el peor pronóstico visual y el Grupo 2 con un compromiso intermedio variable.9 En algunos pacientes existió progresión de un grupo a otro y aproximadamente la mitad de los pacientes mostró empeoramiento del ERG. Estos datos son útiles tanto para dar información pronóstica como para el diseño y selección de pacientes en potenciales ensayos clínicos.

Figura 1: Izquierda y centro con alteración pigmentaria macular localizada y a la derecha afección extensa del polo posterior con flecks (fundus flavimaculatus).

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RETINA Distrofia Macular de Stargardt.

Figura 2: arriba ERG Multifocal, abajo ERG full field.

Progresión de la enfermedad e imágenes La tecnología de imágenes actual provee información sobre el estado de la arquitectura retinal, de valor diagnóstico, en el seguimiento y en la valoración de la patogénesis de la enfermedad. Esto incluye AF, SD-OCT y AOSLO (Adaptive Ooptics Scanning Light Ophthalmoscopy). Cuando no disponíamos de ellas, la RFG (Retinofluoresceinografía) era de utilidad en el estudio de STGD1, donde se observa el “silencio coroideo”, secundario al bloqueo de la fluorescencia coroidea por la acumulación de lipofucsina a nivel del EPR. Las imágenes de AF utilizan las propiedades autofluorescentes de la lipofucsina y otros bisretinoides, aportando información sobre la distribución de dichas sustancias en el EPR. Debido a los niveles anormales de lipofucsina en STGD1, la AF pone de manifiesto los cambios en el fondo de ojo como flecks, depósitos puntiformes o áreas de

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atrofia del EPR, aún cuando no son muy evidentes en la oftalmoscopía. La presencia de hipoautofluorescencia suele asociarse a la ausencia o reducción de la densidad de lipofucsina a nivel del EPR o a la pérdida de células fotorreceptoras o del EPR10.

La presencia de hiperautofluorescencia se asocia a la excesiva acumulación de lipofucsina 11.

Los patrones de AF observados en STGD1 son de utilidad tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la progresión en el tiempo. La AF cuantitativa se ha desarrollado como una forma de medir indirectamente la cantidad de lipofucsina en vivo12 Fujinami et al13 clasificaron a un grupo de pacientes en 3 subgrupos según la AF basal: el Tipo1con hipofluorescencia foveal, rodeado de un área homogénea; el Tipo 2 presenta hipofluorescencia macular, rodeada de un área heterogénea, con numerosos sectores de alteración de la

RETINA Distrofia Macular de Stargardt.

señal y el Tipo 3 con múltiples áreas de hipoautofluorescencia en el polo posterior en alteraciones difusas y heterogéneas. (Figura 3) Identificaron una asociación entre el subtipo de AF y el genotipo, con variantes de afección mas moderadas en el Tipo 1 (incluyendo las missense) y variantes más deletéreas en el Tipo 3. Estas observaciones colaboran en la proyección de ensayos clínicos.

Se ha demostrado que existe una correlación entre el espesor foveal y la pérdida de agudeza visual14.

La técnica de óptica adaptativa (AOSLO), permite obtener imágenes celulares en vivo, visualizando conos, bastones y el EPR15, de utilidad en la toma de decisiones respecto a la selección previa a intervenciones en ensayos clínicos.

Uno de los estudios prospectivos multicéntricos con gran número de pacientes con mutación en ABCA4 es ProgStar (Progression of Atrophy Secondary to Stargardt Disease), busca establecer criterios para el desarrollo de ensayos clínicos con foco en nuevas terapias.2

Bases moleculares STGD1 se hereda de forma AR y es causada por variantes en secuencias del gen ABCA4, siendo la frecuencia de portadores estimada en 1 en 2016.

Figura 3: AF con subtipo 1 a la izquierda, Subtipo 2 en el centro y Subtipo 3 a la derecha.

Las variantes en ABCA4 causales de enfermedad se asocian también a Distrofias de Conos, Conos-Bastones y a SD-OCT provee imágenes de alta resolución de las capas Distrofias de Bastones-Conos. ABCA4 es un gen polimórfico retinales y permite la detección temprana de la pérdida y de gran tamaño, con 50 exones y mas de 900 variantes asode las capas externas foveales (Figura G). Las imágenes seciadas a enfermedad reportadas17-18. Definir la causalidad geriadas de OCT para evaluar la progresión, evaluando dinética de la enfermedad es, en ocasiones, complejo. La ferentes parámetros como el espesor retinal total, el de las identificación de 2 alelos patogénicos es importante para capas retinales externas o la pérdida de los segmentos inconfirmar el diagnóstico genético ya que existen promisorios ternos de la capa de los elipsoides. ensayos clínicos basados en modulación del ARN con oligonucleótidos, terapias farmacológicas, terapias génicas y con células madre19.

En general, las variantes missense se asocian a cuadros más leves, de comienzo más tardío, mientras que las variantes con Figura G. El OCT muestra la pérdida de las capas externas de la retina en la región foveal alelos nulas suelen produ(imagen de la izquierda, flecha azul). A la derecha se observa también una disminución del cir cuadros más severos, espesor retina central, a expensas de la pérdida de las capas externas (flecha amarilla). de comienzo temprano; de todas maneras hay excepciones que no siguen estas generalidades.

SD-OCT provee imágenes de alta resolución de las capas ABCA4 es miembro de la familia de genes transportadoretinales y permite la detección temprana de la pérdida res ABC, que codifica la proteína transportadora de memde las capas externas foveales (Figura G). Las imágenes sebrana ligada al ATP (ATP-binding cassette). riadas de OCT para evaluar la progresión, evaluando diSe localiza en los anillos de los discos de segmentos exferentes parámetros como el espesor retinal total, el de las ternos de conos y bastones y participa en el transporte accapas retinales externas o la pérdida de los segmentos intivo de retinoides de los fotorreceptores al EPR 20-21. ternos de la capa de los elipsoides.

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La secuenciación de última generación (NSG) ha permitido una mayor efectividad para detectar ambos alelos, incluyendo nuevas variantes que no se incluían en otras pruebas como APEX5.

Esto permite mejoras en el diagnóstico y consejo genético para los pacientes, así como la selección para determinados ensayos clínicos y el diseño de futuras terapias.

STGD124. Es posible que solo el reemplazo del EPR no sea suficiente y requiera también el transplante de fotorreceptores.

STGD1 se encuentra en estudio mediante varios ensayos clínicos con varias líneas de investigación, como mencionáramos anteriormente19-22.

Agentes que contribuyen a reducir productos tóxicos del ciclo visual por reducción de la disponibilidad de Vitamina A o por la inhibición de varias enzimas participantes del ciclo visual o por acción sobre metabolitos tóxicos como A2E. One de estas drogas es una forma de Vitamina A modificada que administrada por vía oral, compite con la Vitamina A dietaria para que esta ingrese al ciclo visual no es dimerizada y, en consecuencia, no genere A2E 26, 27 . (ClinicalTrials.gov Identifier NCT02402660).

La terapia de reemplazo génico tiene como objetivo alcanzar a los fotorreceptores viables para retrasar o prevenir la degeneración retinal. Cuando más temprano se implemente, mejores serían las posibilidades de éxito.

La mayor limitación en la utilización de virus adeno asociados (AAV) en STGD1 es que ABCA4 es mayor que la capacidad del vector, a diferencia de otras distrofias retinales. Se ha desarrollado un ensayo clínico que utilizó como vector a un lentivirus con mayor capacidad para transferir ABCA4 mediante su inyección subretinal (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01367444)23.

Se desarrollaron también ensayos clínicos con células madres de embriones humanos transplantadas subretinales con el objetivo de generar células del EPR (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01469832) en pacientes con formas severas y avanzadas de

Referencias bibliográficas: 1- Tanna P, Strauss RW, Fujinami K, Michaelides M. Stargardt disease: clinical features, molecular genetics, animal models and therapeutic options. Br J Ophthalmol. 2017 Jan;101(1):2530. doi: 10.1136/bjophthalmol-2016-308823. Epub 2016 Aug 4. PMID: 27491360; PMCID: PMC5256119.

2- Strauss RW, Ho A, Munoz B, ét al. The natural history of the progression of atrophy secondary to Stargardt disease (ProgStar) studies: design and baseline characteristics: ProgStar Report No. 1. Ophthalmology 2016;123:817–28.

3- Smith J, Ward D, Michaelides M, ét al. New and emerging technologies for the treatment of inherited retinal diseases: a horizon scanning review. Eye (Lond) 2015;29:1131–40.

4- Rahman N, Georgiou M, Khan KN, Michaelides M. Macular dystrophies: clinical and imaging features, molecular genetics and therapeutic options. Br J Ophthalmol. 2020 Apr;104(4):451-460. doi: 10.1136/bjophthalmol-2019-315086.

5- Fujinami K, Zernant J, Chana RK, ét al. Clinical and molecular characteristics of childhoodonset Stargardt disease. Ophthalmology 2015;122:326–34.

6- Fujinami K, Sergouniotis PI, Davidson AE, ét al. Clinical and molecular analysis of Stargardt disease with preserved foveal structure and function. Am J Ophthalmol 2013;156:487–501.

7- Westeneng-van Haaften SC, Boon CJ, Cremers FP, ét al. Clinical and genetic characteristics of late-onset Stargardt’s disease. Ophthalmology 2012;119: 1199–210.

8- Lois N, Holder GE, Bunce C, Fitzke FW, Bird AC. Phenotypic subtypes of Stargardt macular dystrophy-fundus flavimaculatus. Arch Ophthalmol. 2001 Mar;119(3):359-69. doi: 10.1001/archopht.119.3.359. PMID: 11231769.)

9- Fujinami K, Lois N, Davidson AE, ét al. A longitudinal study of stargardt disease: clinical and electrophysiologic assessment, progression, and genotype correlations. Am J Ophthalmol 2013;155:1075–88.)

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Existen diversas drogas desarrolladas con diferentes objetivos en pasos del ciclo visual (reciclado de la vitamina A), y podrían ser efectivas en el retraso o freno de la progresión en STGD125.

En función de lo analizado, es de suma importancia hacer diagnósticos tempranos en pacientes con sospechas o con síntomas compatibles con IRDs, complementando el estudio con OCT, AF y ERG. De ser necesario recurrir a otros exámenes complementarios y encaminar un diagnóstico molecular, orientando al genetista sobre el tipo de disfunción que presenta el paciente (disfunción macular localizada, disfunción de conos, de bastones conos, etc.). Además del pedigree.

Cada vez son más los ensayos clínicos para desarrollar diferentes terapias para estas enfermedades, por lo cual es fundamental tener a los pacientes diagnosticados.

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CASOS CLÍNICOS

Retinopatía por Valsalva secundaria a procedimiento estético. ¿Hallazgo Casual?

Autores/as: Dr. Fernando Godin1, Dr. Eduardo Cadena1, Dr. Iván Daza1, Dra. Ana Luisa González2, Dr. Robinson Barrientos3, Dra. María Pacheco4, Dra. Carolina Mercado5, Dra. Diana V. Rey-Rodríguez6, Dra. María Carolina León1.

1 Departamento de Oftalmología, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. 2 Departamento de Oftalmología, Departamento de investigación, Clínica La Luz, Lima-Perú. 3 Departamento de Oftalmología, Instituto de la Visión, Quevedo, Ecuador.

4 Departamento de Oftalmología, Universidad Del Norte, Barranquilla, Colombia. 5 Escuela Superior de Oftalmología, Instituto Barraquer de América, Bogotá, Colombia. 6 Programa de Optometría, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.

Resumen

Introducción

Objetivos: Reportar el caso de una paciente con diagnóstico de retinopatía de Valsalva secundaria a procedimiento estético tras anticoagulación y anestesia general, poniendo de manifiesto una posible asociación entre ambas entidades.

La retinopatía de valsalva es una hemorragia prerretiniana, causada por el aumento repentino de la presión intraabdominal o intratorácica. Un sistema venoso incompetente de la cabeza y cuello permiten la transmisión de la presión súbita hasta el ojo, provocado la rotura de capilares superficiales de la retina, ocasionando una hemorragia prerretiniana, causando un desprendimiento hemorrágico de la membrana limitante interna (MLI) del resto de las capas de la retina, pero también puede desarrollarse una hemorragia subhialoidea, intrarretiniana y / o vítrea1,2,3..

Métodos: Se realizó evaluación oftalmológica de una paciente, donde se observó retinopatía Valsalva unilateral con hemorragia subhialoidea extensa con compromiso macular, tras procedimiento estético con anestesia general y previa anticoagulación.

Se trata de una paciente de sexo femenino de 28 años, con diagnóstico de retinopatía de valsalva presumiblemente producto de la anticoagulación profiláctica previa.

Conclusión: Es posible observar la asociación de retinopatía de valsalva tras un procedimiento estético con anestesia general y previa anticoagulación en un mismo paciente. La evidencia actual no apoya esta premisa, sin embargo, se presume que pueda existir un mecanismo fisiopatológico compartido entre los factores de coagulación y los gases anestésicos en pacientes susceptibles a desarrollar hemorragia subhialoidea.

Palabras claves: hemorragia subhialoidea, retinopatía de valsalva, anestesia general, procedimiento estético.

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Dentro de las causas más comunes de la maniobra de valsalva se encuentran; vómito, tos, estreñimiento, embarazo, trabajo de parto, actividades físicas intensas y procedimientos estéticos4 . Generalmente ocurre en un ojo sano y se resuelve de manera espontánea. Puede asociarse con anomalías vasculares retinianas adquiridas (retinopatía diabética o hipertensiva) o congénitas (telangiectasias retinianas y tortuosidad congénita de las arterias retinianas) 5,6.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) se puede utilizar para determinar la ubicación de la hemorragia. La angiografía retiniana con fluoresceína se puede utilizar para descartar áreas de neovascularización u otra fuga activa, en caso de sospecha.

Existen varias modalidades de tratamiento según el tamaño, el grosor y la ubicación anatómica de la hemorragia, como observación, neodimio hialoidotomía con granate de itrio y aluminio dopado (Nd-YAG),7 láser de argón, desplazamiento neumático de la hemorragia8 y vitrectomía9.

La observación es suficiente en la mayoría de los casos, pero la regresión puede llevar varias semanas o meses, según el grosor y la cantidad total de sangre. El contacto prolongado con la hemoglobina y el hierro puede provocar daños tóxicos en la retina que pueden ser irreversibles 10. Hay varios estudios que informan que la hialoidotomía con Nd-YAG láser es eficaz para resolver la hemorragia subhialoidea y para obtener una mejoría visual más rápida, especialmente en casos recientes 9.

La vitrectomía posterior también puede ser eficaz, es considerada un tratamiento quirúrgico alternativo en ojos con hemorragia premacular densa y coagulada, cuando esta no se resuelve con observación o tratamiento láser. Reportamos el caso de una paciente de 28 años, quien presentó hemorragia subhialoidea del ojo derecho, posterior a la finalización de un procedimiento quirúrgico estético (liposucción).

Caso Clínico Paciente femenina de 28 años de edad sin antecedentes de importancia, quien consultó al servicio de oftalmología de la Clínica Oftalmológica Visión Colombia- Bogotá D.C, el caso reporte cumplió con la Declaración de Helsinki. El Comité de Ética y junta de revisión institucional de la Clínica Oftalmológica Visión Colombia, Bogotá D.C, aprobó la publicación de los detalles del caso y el paciente dió su consentimiento informado por escrito para que se publiquen los detalles y las imágenes presentadas. Acude refiriendo pérdida súbita de la agudeza visual (AV) unilateral tras pro-

cedimiento estético de liposucción bajo anestesia general, paciente refiere aplicación de anticoagulante diario (enoxaparina subcutánea, dosis 40 mg/0.4 ml) 72 horas previa a procedimiento quirúrgico. Paciente quien no estaba medicada con anticonceptivos orales y/o con medicamentos naturales. Agudeza visual lejana sin corrección (AVLSC) ojo derecho (OD): Movimiento de manos (MM) a 20 cm, (AVLSC) ojo izquierdo (OI): 20/20, Agudeza visual lejana con corrección (AVLCC) OD: MM a 20 cm, (AVLCC) OI: 20/20, presión intraocular (PIO) 12 mmHg ambos ojos. A la biomicroscopía, segmento anterior sin alteraciones. Fondo ocular OD disco óptico de bordes definidos, regla ISNT (inferior, superior, nasal, temporal) conservado excavación 0.3, emergencia central de los vasos, se evidencia hemorragia subhialoidea 4 diámetro de disco (DD) decantada sin signos de isquemia ni lesiones hemorrágicas en vasculatura de arcada superior e inferior. Retina aplicada. Fondo ocular OI sin alteraciones. Se le realizaron paraclínicos complementarios, para descartar (síndrome antifosfolípido y/o alteraciones en factores de la coagulación), los cuales no mostraron patrón alguno para la patología que cursaba nuestra paciente.

Se indican estudios imagenológicos diagnósticos: retinografía a color y libre de rojo en OD (hemorragia subhialoidea) (Fig. 1 A-B); OI. Normal.

OCT de mácula en OD con elevación macular de 968 um que muestra la hemorragia en el área macular, con un nivel superior que permite identificar la hemorragia como localizada bajo la membrana limitante interna, estando la hialoides posterior desprendida (Fig. 2 A).

Ecografía ocular modo A-B en OD demuestra una hemorragia subhialoidea (Fig. 2 B). Se realizó observación de cuadro clínico con seguimiento a los 15 días encontrando mejoría de (AVLSC): 20/400, se evidencia por oftalmoscopia disminución de la hemorragia (Fig. 3 A).

Dada la evolución, con mejoría del sangrado atrapado entre la MLI y el resto de las capas de la retina neurosensorial se decidió observar preferentemente hasta su resolución final con (AVLSC): 20/25 al mes de evolución. (Fig. 3 B).

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CASOS CLÍNICOS Retinopatía por Valsalva secundaria a procedimiento estético. ¿Hallazgo Casual?

Discusión La retinopatía de Valsalva fue descrita por primera vez por Duane como una hemorragia premacular que se presenta con una pérdida repentina de la visión 10. La sangre se localiza frecuentemente a nivel sub-MLI, sub-hialoidea o en ambas 11. Si la sangre está atrapada en ambos espacios, representa el "signo del doble anillo". El anillo exterior indica una hemorragia subhialoidea y el del interior una hemorragia sub-MLI. La hemorragia intrarretiniana, la hemorragia vítrea y la tortuosidad y dilatación de las venas retinianas también pueden verse en los ojos con retinopatía de valsalva 12. No siempre es posible distinguir biomicroscópicamente la localización anatómica exacta de la hemorragia, aunque algunos autores sugieren que el reflejo brillante y las estrías superficiales de la hemorragia pueden indicar la presencia de esta a nivel de la MLI 13.

Generalmente la retinopatía de valsalva ocurre en adultos jóvenes sanos como resultado de diversas actividades como el ejercicio aeróbico intenso 13, el levantamiento de objetos pesados 14,15,16, el embarazo, trabajo de parto 17,18, en traumatismos, en estreñimiento 19 o incluso en la actividad sexual vigorosa 20. En cirugía puede ocurrir como efecto de la anestesia en donde el vómito fuerte y abrupto, puede generar pérdida repentina de la visión por decantación de la sangre atrapada en el espacio de la membrana limitante subhialoidea o sub-interna. De acuerdo a la extensión y localización la resolución de la hemorragia puede variar entre días a meses21.

Existe un caso de retinopatía de valsalva después de la realización de un ecocardiograma transesofágico en donde la hemorragia se resolvió seis meses después, refiriendo metamorfopsias que podrían atribuirse al engrosamiento de la MLI22.

Se han reportado hemorragias bilaterales asociadas a retinopatía anémica con extravasación de sangre hacia la retina

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debido a una vasodilatación como respuesta de la isquemia19.

Asimismo, los agentes quimioterapéuticos utilizados para el tratamiento de sarcomas y neoplasias hematológicas suprimen la médula ósea y pueden contribuir en la aparición de hemorragias19.

Por lo anterior, la anamnesis e imágenes diagnósticas pueden orientar el diagnóstico y asociar la etiología.

La paciente de este caso refirió aplicación de anticoagulante subcutáneo, días previos de presentar retinopatía de valsalva, a la fecha hay reducida evidencia de la relación con hemorragias retinianas, siendo su prevalencia menor al 0,4% 23.

No existe reporte que la asociación con la anticoagulación con los gases anestésicos induzcan algún daño retiniano. Sin embargo, varios estudios han mostrado evidencia de hipercoagulabilidad de rebote con la interrupción repentina de la warfarina. Se ha informado que en los primeros cuatro días de la interrupción hay niveles más altos de factores de coagulación protrombótica VII y IX en comparación con proteínas anticoagulantes C y S, por lo cual se recomienda estratificar la posología y usar terapia de puente, generalmente con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM) para disminuir el riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes con alto riesgo24.

CASOS CLÍNICOS Retinopatía por Valsalva secundaria a procedimiento estético. ¿Hallazgo Casual?

El tratamiento de la Retinopatía de Valsalva debe ser individualizado21. Según los protocolos de tratamiento la primera línea de tratamiento debe ser la observación, por el buen pronóstico del cuadro y para evitar iatrogenia, hecho que fue realizado en nuestro caso. La membranotomía láser Nd:YAG sobre la hialoides posterior/Membrana Limitante Interna es una opción en grandes hemorragias, baja visión del ojo contralateral o necesidad de recuperación rápida5,21,22.

La opción quirúrgica tiene indicación en casos severos o casos de larga evolución que precisen de la evacuación del coágulo por mayor riesgo de citotoxicidad retiniana 5,21,22.

Abreviaturas

Conclusión

Agudeza visual lejana sin corrección (AVLSC)

La etiología que subyace la rotura de capilares en la retina debe ser explorada en la anamnesis, en donde actividades de rutina, uso de anticoagulantes, antecedentes quirúrgicos y algunas comorbilidades asociadas, pueden orientar el diagnóstico y la gravedad del caso. Aunque el pronóstico generalmente es bueno, la reducción espontánea de la visión y los cambios anatómicos que se presentan motivan a nuevos tratamientos para la resolución rápida y oportuna de las hemorragias.

Membrana Limitante Interna (MLI) Tomografía Coherencia óptica (OCT) Neodimio hialoidotomía con granate de itrio y aluminio dopado (Nd-YAG) Agudeza Visual (AV)

Agudeza visual lejana con corrección (AVLCC) Movimiento de manos (MM) Presión Intraocular (PIO) Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

El Comité de Ética y Junta de Revisión Institucional de la Clínica Oftalmológica Visión Colombia, Bogotá D.C, aprobó la publicación de los detalles del caso y la paciente dió su Consentimiento Informado por escrito para que se publiquen los detalles y las imágenes presentadas.

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SUPERFICIE OCULAR

Generalidades y enfoque sobre Rosácea ocular Autor: Dr. Diego Croce.

Hospital Pedro Moguillansky. Leben Salud. Cipolletti, Río Negro.

La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica que afecta principalmente la zona centro facial y cuenta con diversas manifestaciones clínicas (eritema, telangiectasias, pápulas) se presenta con remisiones y exacerbaciones.

Está presente en aproximadamente al 10% de la población adulta, con mayor prevalencia en población de Europa, Norteamérica y Latinoamérica.

A pesar de su prevalencia su etiología es aún desconocida, aunque se han implicado varios factores.

Es más frecuente en mujeres que en varones principalmente entre los 20 y 50 años, pero puede aparecer a cualquier edad.

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Hasta el momento se desconoce el mecanismo fisiopatológico, pero se cree que son varios los factores involucrados en su producción (ver cuadro siguiente).

Los factores contribuyentes propuestos incluyen:  Desregulación del sistema inmune innato: Hay expresión basal aumentada de catelicidina y calicreína 5 (KLK5, enzima responsable de dividir catelicidina en LL-37, forma activa). Tienen efecto en la quimiotaxis, la angiogénesis y la expresión de componentes de la matriz extracelular (MEC). También se ha descubierto que el receptor toll-like 2 (TLR2) interactúa con los estímulos ambientales o moléculas de la pared celular de diferentes microorganismos y estimular a la KLK5  Microorganismos: Hay mayor concentración de ácaros, Demodex Folliculorum, y además éste albergar la bacteria Bacilus oleronius, junto al S epidermidis, pueden secretar diferentes componentes que llevan a la destrucción de las capas externas de la piel generando microabraciones que permiten la entrada a otros microorganismos y aumentar el cuadro inflamtorio.  Radiación de luz ultravioleta: La radiación UVB induce angiogénesis y aumenta los niveles de especies reactivas de oxígeno (ROS), con efecto proinflamatorio en la piel. Las especies reactivas del oxígeno (ROS) son producidas como una consecuencia del metabolismo aeróbico fisiológico normal. El desbalance entre la producción de los ROS y el sistema de defensa antioxidante en los sistemas vivos ocasiona una ruptura de la función celular y daño

Tabla 1: subtipos y características

En el 2017, las recomendaciones de expertos de Rosácea Consensus (ROSCO) sugirió el enfoque de fenotipos para el diagnóstico, clasificación y manejo de la rosácea. Por lo tanto, se lanzó una actualización basándose en fenotipos, características observables que pueden resultar de influencias genéticas y/o ambientales (Tabla N° 2).

 Desregulación neurogénica: inestabilidad vasomotora, liberación de neuropéptidos proinflamatorios y daño neuronal. Pueden estar mediados por dos subfamilias de canales catiónicos de potencial receptor transitorio (TRP): los receptores vanilloides (TRPV1-4) y el receptor ankyrin (TRPA1).  Función anormal de barrera: Hay un aumento de la pérdida de agua transepidérmica y disminución de la hidratación epidérmica.

CLASIFICACIÓN En el 2002 la National Rosacea Society (NRS) desarrolló un sistema de clasificación estándar, estableciendo cuatro subtipos. (Tabla N° 1) Desde entonces, el conocimiento en la fisiopatología ha favorecido a una visión de la rosácea como un proceso de enfermedad multivariante consistente con múltiples manifestaciones clínicas en lugar de distintos subtipos de enfermedad

Tabla N° 2: Clasificación de rosácea por fenotipos.

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SUPERFICIE OCULAR Generalidades y enfoque sobre Rosácea ocular.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Fenotipos diagnósticos Se acordó que la ubicación centro facial de las características principales era esencial para el diagnóstico de rosácea, mientras que la ubicación facial bilateral se considera típica, pero no esencial, para el diagnóstico.

Eritema centrofacial fijo: patrón característico que puede intensificarse periódicamente, es el signo más común en los fototipos I-IV. Los antecedentes de eritema transitorio “flushing” son comunes.

 Cambios fimatosos: hipertrofia tisular que se manifiesta como piel engrosada irregular. La rinofima es la forma más común, pero pueden aparecer otros phymas. Ocurren comúnmente en pacientes con piel gruesa y sebácea, como hombres adultos.

Fenotipos principales  Eritema transitorio (“flushing”): El enrojecimiento es frecuente y generalmente prolongado es común.

 Pápulas y pústulas: Son típicas las pápulas rojas con o sin pústulas acompañantes, a menudo en área centrofacial.  Telangiectasia: predominantemente centrofacial.

Eritemato telangiectásica (EPR)

 Manifestaciones oculares: ocurre en 6 a 50% de los pacientes con rosácea cutánea y puede aparecer sin compromiso de piel. Los síntomas comunes que pueden sugerir rosácea ocular pero que no son específicos: ardor, picazón, fotosensibilidad, sensación de arenita o basurita en los ojos.

Tipos de piel: Fototipo I: personas de piel muy clara, suelen ser pelirrojos, su piel suele quemarse con facilidad y presentar alergias solares.

Pápulo pustulosa (PPR)

Fototipo II: piel blanca y sensible. Suelen ser personas con cabellos rubios y también les cuesta broncearse. Suelen tener bastantes pecas. Y también es un tipo de piel que se quema con facilidad.

Fototipo III: este es el fototipo más frecuente entre los caucásicos. Personas con cabellos castaños, piel clara intermedia. Presentan algunas pecas. Su piel primero se enrojece y después adquiere un discreto bronceado.

Glandular fimatosa (PR)

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Fototipo IV: ésta es una piel morena intermedia. No es tan sensible a la exposición al sol. Adquiere un bronceado intenso. No suele presentar pecas.

SUPERFICIE OCULAR Generalidades y enfoque sobre Rosácea ocular.

Párpados y película lagrimal La blefaritis y la disfunción de las glándulas de Meibomio son hallazgos frecuentes El examen con lámpara de hendidura de los márgenes palpebrales revela telangiectasias, glándulas de Meibomio dilatadas, secreción seborreica excesiva y collaretes alrededor de las pestañas. La secreción de las glándulas de meibomio genera ese aspecto típico de espuma jabonosa del menisco lagrimal inferior, con residuos en la película lagrimal. Son pacientes que tiene a repetición orzuelo / chalazión.

Las flechas azules indican "corteza de miel" y acumulación de collarín cilíndrico en la base de las pestañas Las flechas rojas indican telangiectasias del margen palpebral.

Rosácea ocular Conjuntiva

Los pacientes con rosácea ocular pueden quejarse de sensación de cuerpo extraño, sequedad, picazón, ardor, fotofobia y lagrimeo e incluso disminución de la agudeza visual cuando hay afectación corneal.

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Puede haber conjuntivitis crónica caracterizada por hiperemia en conjuntival bulbar y reacción papilar crónica. La conjuntivitis cicatricial que afecta al párpado inferior fue descrita por Akpek et al. como uno de los hallazgos de la superficie ocular más comunes en la rosácea. También se ha informado de conjuntivitis cicatrizante crónica que afecta principalmente a los párpados superiores, imitando los hallazgos clásicos en el tracoma.

SUPERFICIE OCULAR Generalidades y enfoque sobre Rosácea ocular.

Córnea Las manifestaciones corneales pueden ocurrir hasta en un 33% de los pacientes. La córnea inferior suele verse más afectada, el proceso generalmente se inicia con queratitis punteada superficial en el tercio inferior de la córnea progresando con neovascularización periférica asociada con infiltrados triangulares marginales subepiteliales. Si estos infiltrados no son tratados, pueden progresar de forma centrípeta y provocar ulceración del estroma e incluso perforación.

TRATAMIENTO La conciencia del paciente sobre la localización centrofacial de la rosácea a menudo promueve síntomas psicosociales graves, que incluyen deterioro de la autoestima, problemas para socializar y cambios en la forma en que el paciente piensa, siente o se las arregla. Todo esto va en detrimento de la calidad de vida de los pacientes con dicha patología.

El manejo de la rosácea comienza con la educación del paciente para que el mismo pueda evitar los disparadores o gatillos que hacer que aumente la irritación, inflamación y rubor. Idealmente estos disparadores deberían estar controlados antes de comenzar con el tratamiento farmacológico.

Rosácea ocular, manifestación eritemato telangiectásica (ETR) General mente la rosácea ocular inicia con esta característica. El uso de medicamentos debe girar en torno a la reducción de la desgranulación de los mastocitos, supresión del sistema inmunológico innato, vasodilatación y angiogénesis.

Para el tratamiento del rubor, eritema y telangiectasia es recomendable el uso de tartrato de brimonidina. 0.025% una gota por ojo dos veces al día para la vasodilatación.

La inflamación debida a Demodex y bacterias es tratada por ya sea con gotas oftalmológicas de sulfacetamida, una gota cada 12 hs o aplicación tópica de ivermectina y metronidazol para las líneas de las pestañas.

Hallazgos corneales infrecuentes incluyen úlcera pseudodendrítica y pseudoqueratocono, que se presentan con adelgazamiento corneal inferior y alto astigmatismo. Otros hallazgos oculares incluyen iritis, epiescleritis y escleritis.

La disminución de la agudeza visual puede deberse a ulceración epitelial, irregularidades en la superficie y cicatrización corneal.

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MMP-1 y MMP-ambas metaloproteinasas inducen a angiogénesis. La doxiciclina oral 40 mg una vez al día es un gran bloqueador de la MMP. La isotretinoína sistémica es un derivado de la vitamina A la cual es vital para la expresión de proteínas a lo largo de muchos sistemas y se ha demostrado que es antiinflamatorio. En la rosácea, la isotretinoína regula TLR-2, y esta podría ser uno de los mecanismos de su eficacia en el tratamiento ocular rosácea.

SUPERFICIE OCULAR Generalidades y enfoque sobre rosácea ocular.

Rosácea ocular, manifestación Pápulo Pustulosa (PPR)

Rosácea ocular, manifestación de PR

La PPR se presenta con pápulas o pústulas inflamatorias a lo largo la línea de las pestañas, el párpado o incluso la conjuntiva. Este tipo rosácea genera bastante daño tisular y cicatrización anómala, por lo tanto, debe ser suprimida rápidamente.

Las opciones de primera línea para el tratamiento de la inflamación las lesiones incluyen ácido azelaico tópico (15% gel, 15% espuma o 20% crema), crema tópica de ivermectina al 1 % y metronidazol tópico (gel de metronidazol al 0,75% o crema dos veces al día o crema de metronidazol al 1%) .

La fimatosis cursa con gran inflamación, es pustulosa y profibrótica. Debemos trabajar sobre estos elementos, ser agresivos en su enfoque y hacer un estrecho seguimiento del paciente. La doxiciclina oral en dosis de 100 mg dos veces al día es eficaz como antibiótico y antiinflamatorio.

La ivermectina tópica reducirá la carga del ácaro y disminuye la inflamación. En la lesiones fimatosicas, se puede tratar con triamcinolona tópica en piel o inyectable. Si la lesión reactiva inicie doxiciclina 100 mg una vez al día.

Perspectiva sobre la rosácea ocular: Sería interesante considerar la rosácea ocular una combinación de las otras tres formas de rosácea dentro y alrededor del ojo. La hiperemia y telangiectasia de ETR, con la inflamación de Meibomio que se asemeja a la PPR, y la cicatriz ocular que se asemeja a PR. Por lo tanto, el tratamiento de la rosácea ocular necesita incorporar un enfoque combinado, dependiendo de la presentación clínica.

Los inhibidores de VEGF son muy prometedores en tratamientos futuros de ETR ocular y PPR. El inhibidor de VEGF, bevacizumab (metaanálisis) ha demostrado ser eficaz para reducir la neovascularización de la superficie ocular.

El manejo temprano de ETR y PPR podría detener la progresión a ocular PR. Al ser la rosácea es una enfermedad inflamatoria con patogenia poco clara, nuevos enfoques en su tratamiento podrían tomarse en consideración para atenuar o impedir la enfermedad de los ojos.

El uso de dispositivos basados en láser de pulso intensivo IPL (es un láser aprobado por la FDA tratamiento para la rosácea y el acné que se ha utilizado durante años en el campo de la dermatología). Se han arrojado muy buenos resultados y buenos efectos terapéuticos minimizando el impacto del ojo seco en la rosácea ocular.

Referencias bibliográficas: - European Journal of Ophthalmology 1–12 © The Author(s) 2020. Update on the pathogenesis and management of ocular rosacea: an interdisciplinary review. Article reuse guidelines: sagepub.com/journals-permissions. DOI: 10.1177/1120672120937252 journals.sagepub.com/home/ejo.

- Avances recientes en la comprensión y el manejo de la rosácea Versión 1. F1000Res. 2018; 7: Facultad F1000 Rev-1885.

Publicado en línea el 3 de diciembre de 2018 doi:10.12688 / f1000research.16537.1 PMCID: PMC6281021PMID: 30631431.

- Ocular rosacea: a review Rosacea ocular: revisão Review Articles • Arq. Bras. Oftalmol. 75 (5) • Oct 2012. https://doi.org/10.1590/S0004-27492012000500016.

- Mónica Quincho-López 1, Ivette Soto-López 1, Gadwyn Sánchez-Félix Rosácea. Artículo de revisión. Rosácea. 2 RESUMEN ABSTRACT INTRODUCCIÓN https://www.dermatologiaperuana.pe/assets/uploads/revista_C4uI_02_Articulo_revision_30-3.pdf.

- Richard L. Gallo, MD, PhD,Richard D. Granstein, médico, Sewon Kang, MD, Martin Steinhoff, MD, PhD, Jerry Tan, MD, Diane Thiboutot, MD. Clasificación estándar y fisiopatología de la rosácea: la actualización de 2017 del Comité de Expertos de la Sociedad Nacional de Rosácea. Publicado: 28 de octubre de 2017DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.08.037 Revisión | VOLUMEN 78, NÚMERO 1, P148-155, 1 de enero de 2018.

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ÓPTICA Y REFRACCIÓN

¡DEVUÉLVANME MI PLATA!:

pacientes disconformes con sus anteojos

Autor: Dr. Carlos Alejandro Kotlik. Jefe de Servicio de Oftalmología, Hospital Notti, Mendoza.

Profesor Adjunto Área Oftalmología, Facultad de Ciencias Médicas.

Universidad Nacional de Cuyo. Director Médico Centro Oftalmológico Kotlik, Mendoza

Objetivos Conocer y Reconocer molestias raras de los anteojos. Se presentan dos casos refractivos, uno de una miopía y astigmatismo y otro de un prisma bajo que en el consultorio solucionaban la queja de los pacientes. Contra toda sospecha, resultaron pacientes con grandes molestias cuya solución si bien sencilla, fue muy difícil de encontrar.

Presentación de casos Caso 1) Mujer de 18 años que corrige a 10/10 con -4.00͜͡ -0.50x60o y -2. 00͜͡ -3.75x180o. Se hace un cristal extradelgado con un material de alto índice de refracción, y no lo tolera. Se revisa el anteojo y esta perfecto. Luego de un par de consultas, se verifica que la molestia es al mirar levemente fuera del centro óptico, donde ve luces de color y borroso. ¡Devuélvame mi plata!

Caso 2) Hombre pseudofáquico 65 años Corrige a 10/10 con -1.50 OD y -1.50͜͡ -0.50x30o en OI ADD +3.00 AO. DIP pl 60mm y 55mm pc. Distancias Nasopupilares simétricas.

Insuficiencia de Convergencia. Se prescriben centros de cerca a 45mm, o prisma de 1.5DP BI (base adentro) en cada ojo. Anda muy bien varios meses, rompe el cristal de cerca de OI y se lo hacen de nuevo y aparece diplopia otra vez.

Se controla el lente y ¡está perfecto! ¡Sin embargo, otra vez como antes del pequeño prisma, no puede leer! ¡Devuélvame mi plata!

Discusión CASO 1) La dispersión de la luz es la llamada aberración cromática que consiste en que ese material tiene diferente índice de refracción para cada longitud de onda, o sea para

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cada color. Ésta se mide por el número de ABBE que es 59 en el viejo vidrio Crown y en la resina CR-39 moderna y 30 o 33 en el Policarbonato o resinas de alto índice de refracción para ultradelgados. Mientras más alto es este número, menor es la dispersión. Uno de los problemas más comunes de los ultradelgados es que el precio que pagamos por un índice de refracción muy alto que permita disminuir la curva posterior es el ABBE bajo.

En la tabla 1 hay una lista de materiales y sus respectivos índices de refracción y número ABBE. Por esto, el Policarbonato quizás no debiera usarse más. Nuevas resinas como la CR 39 son tan indestructibles como éste, pero se rayan menos y tiene un nro. de ABBE más alto, produciendo menos aberración cromática.

Tabla 1.

CASO 2) Es clave estudiar las diplopías. En este paciente se juntan la típica (diplopía) por insuficiencia de convergencia y una (diplopía) monocular diferente. Esta última es más una borrosa imagen fantasma. El baño antirreflejo como lo vemos en la imagen 2 elimina las múltiples reflexiones internas. Normalmente sólo entre el 3 y el 6% de la luz es reflejada fuera de foco y con un brillo menor al 0.5% del de la imagen primaria,

Salvo en estos casos, la principal utilidad del baño antirreflejo es cosmético, al reducir los reflejos externos que tapan los ojos del usuario. En la pandemia, con el crecimiento exponencial de las reuniones virtuales Zoom, Jitsi, Google meet, etc., este efecto cosmético, que permite ver los ojos de las personas en las video conferencias, pasó a ser más importante.

Por otro lado, es verdad que el “baño antirreflejo”, al corto plazo hace que los anteojos se vean “sucios o rayados” al salirse éste. Por estas razones, antes del covid19 lo recomendaba muy pocas veces, sólo en casos de prismas pequeños como el del paciente que usaba una refracción de -1.50 ͜͡ -0.50x30o con un prisma de 1.5DP BI. La virtualidad creo que transformó, como dije antes, un efecto cosmético en la manera de ver las expresiones de los ojos en las pantallas y mejorar la relación médico- paciente y docente-alumno.

Referencias bibliográficas:

Imagen 2.

que no son percibidas. Sin embargo, se ven más fácilmente justamente en correcciones muy bajas y especialmente en prismas bajos porque se desplazan de la imagen primaria y causan trastornos.

1). American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Course, section 3: “Clinical Optics”. 2016-2017 2). American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Course, section 3: “Clinical Optics”. 2017-2018 3). American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology 2017 Subspecialty day 11/11/17 4). Essilor Laboratoire. Cahiers d’Optique Oculaire. Essilor.1985 5). Guyton David L. Glasses problems and how to fix them. Pediatric Ophthalmology November 2017 6). Zeiss Carl, 7082 Oberkochen. Manuel d’Optique Oculaire .1977

ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA

Colaborar en ralentizar la miopía con lentes de contacto

Autores: OCT. Enzo Hernán Iriarte y Martín De Tomás.

Internacional Óptica y Oftalmología

Como en la edición pasada, seguimos repasando la infografía que el Instituto Internacional de Miopía (IMI) compartió el 25 de agosto pasado desde Sydney, basada en los artículos publicados en 2019 y 2021. En esta oportunidad la imagen principal de la nota es el recorte de la infografía que resume los diseños en lentes de contacto que colaboran en el desafío de ralentizar la progresión de la miopía.

En la edición anterior me enfoqué en lentes aéreos y comenzaba recordando el encuentro con el doctor Rafael Iribarren vía zoom que, en plena pandemia, me permitió ver el detrás de escena de los distintos diseños en lentes oftálmicos que colaboran con la ralentización de la miopía.

Ahora que nos centraremos en lentes de contacto, invito a colaborar con estas páginas a ENZO IRIARTE, especialista en la materia y Business Unit Manager en la División COOPERVISION en Internacional.

Enzo y Roberto Marzano, Gerente comercial para el Cono Sur de Coopervisión, ya en el evento conjunto CAO/SAO del año 2017, respondían el interrogatorio que había preparado el Dr Rafael Iribarren, acerca de un diseño de lente de contacto multifocal que aparentemente estaba dando resultados alentadores en algunos ensayos presentados: Biofinity multifocal diseño D (Centro distancia) que abría el paso al primer lente desechable de un día aprobado por la FDA para ralentizar la miopía en niños: MiSight® 1 día.

Al igual que en el caso de los lentes aéreos, muchos de los diseños que están dando las mejores métricas aún no están disponibles en Argentina, incluso no son productos que se estén prescribiendo y adaptando masivamente a los niños miopes del resto del mundo (con excepción de algunos países asiáticos). Si bien el tema tiene sus años de estudio, recién está comenzando a divulgarse y por lo que puede verse es prioritario que el sector esté informado y capacitado para intervenir de la mejor manera posible.

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DISEÑOS CON LENTES BLANDOS Los datos sugieren que el desenfoque miope sostenido, incluso cuando se presenta en la retina simultáneamente con una imagen clara, puede actuar para ralentizar la progresión de la miopía sin comprometer la función visual.”

Con estas palabras termina el paper presentado en 2011, Effect of dual-focus soft contact lens wear on axial myopia progression in children, presentado por Nicola S Anstice y John R Phillips.

Ocho años después, en noviembre 2019 se anuncia la aprobación por parte de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) de un lente de contacto de enfoque dual. MiSight® 1 día.

Cualquier similitud con la imagen anterior no es pura coincidencia.

La investigación sobre la efectividad de este diseño ha sido de gran alcance. Esto incluye el estudio prospectivo, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, de varios años que enroló a 144 niños miopes de 8 a 12 años de Singapur, Canadá, Reino Unido y Portugal, que representa el rango de edad aprobado por la FDA para la adaptación inicial. Los resultados de los 3 años de estudio clínico revisados por profesionales de la salud visual fueron publicados en la revista Optometry and Vision Science en agosto de 2019 e indicaron que se demostró un retraso en la progresión de la miopía de un 59% medido por el equivalente medio esférico ciclopléjico (SE) y un 52% medido por la media del alargamiento axial del ojo.

La empresa Markennovy presenta MYLO en 2019, un claro ejemplo de este tipo de diseño de profundidad de foco extendida EDOF (Extended Depth Of Focus). Éste fue patentado por Brien Holden Vision Institute y ha obtenido el marcado CE como dispositivo médico específicamente para el control de miopía.

La EDOF consiste en diseñar la lente de contacto para degradar la calidad de la imagen global situada por detrás de la retina. Esta degradación de la calidad actúa como una señal de stop: ralentizando, por tanto, el crecimiento del ojo.

Los datos publicados hasta el momento muestran un retraso del 32% en el (EE) Equivalente Esférico (EE) y un 25% en la (LA) Longitud Axial.

Este tipo de diseño lo encontramos en las tecnologías de lentes de contacto progresivas balanceadas como Biofinity Multifocal de Cooper Visión, donde la zona central puede contener la prescripción de lejos (D distance) o de cerca (N near) y teniendo en cuenta adición y ojo dominante se puede optar por ambos D o D en dominante y N en no dominante.

En el caso de tratarse de ralentizar la miopía son solo los diseños D los indicados, preferentemente con la add más alta: +2.50.

Según los estudios recopilados en el IMI, este tipo de diseño promedia un retraso del 46% en el (EE) Equivalente Esférico (EE) y un 35% en la (LA) Longitud Axial.

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ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA

DISEÑOS CON LENTES RÍGIDOS PERMEABLES AL GAS La ortoqueratología (Orto-K) es la técnica que mediante la adaptación programada de un diseño especial de lentes de contacto RGP de uso nocturno, moldea la superficie corneal con la finalidad de modificar temporalmente o eliminar un error refractivo.

Las lentes Paragon CRT son un ejemplo de este tipo de lentes rígidas y esta técnica ha demostrado ser muy eficaz para ralentizar el alargamiento axial en miopes. Debido a que el aplanamiento corneal con Orto-K se limita en gran medida a la córnea central, también da lugar a cambios miopes relativos en errores refractivos periféricos.

Durante los últimos años, han sido publicadas diferentes investigaciones sobre el efecto de la ortoqueratología nocturna en el control de la miopía con una media ponderada de ralentización del 45%.

Si bien este tipo de lentes ya están disponible en el país, son pocos los que ofrecen Orto-K en el sector y menos aún aplicados a la ralentización de la miopía.

Como se puede ver, falta aún una mayor disponibilidad de productos y muchas horas de capacitación y divulgación, pero sabemos que ya varios especialistas del país en lentes de contacto están equipando sus gabinetes y trabajando interdisciplinariamente con oftalmólogos para dar pelea a esta otra pandemia que llamamos MIOPIA.

Descargar la infografía en alta y todo lo referente acerca del Instituto Internacional de Miopía. https://myopiainstitute.org/resources/l

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ESPACIO TECNOIMAGEN

Un nuevo enfoque para el tratamiento de la pinguécula utilizando plasma atmosférico de baja temperatura Recientemente se publicó en American Journal of Clinical and Experimental Medicine un artículo sobre un nuevo tratamiento para la pinguécula utilizando un generador de plasma, por los Dres. Farhad Nejat, Khosrow Jadidi, Mohammad Amin Nejat, Nazanin-Sadat Nabavi, Seyede-Yasamin Adnan y Shima Eghtedari, del Centro de Investigación de Salud de la Visión, Universidad de Ciencias Médicas de Semnan, Semnan, Irán.

En los últimos años la medicina plasmática jugó un papel importante en el tratamiento de varios trastornos de la superficie ocular. Una pinguécula es una afección conjuntival común que ocurre típicamente en el lado nasal de la conjuntiva bulbar adyacente al limbo en la zona interpalpebral.

Por lo general es bilateral, aparece como una masa elevada de color amarillo-blanco y ocurre debido a los efectos del envejecimiento, la exposición a la luz UV y los insultos ambientales como el polvo y el viento. La pinguécula representa una degeneración elastótica del colágeno subepitelial con tejido conectivo hialinizado. La masa puede agrandarse gradualmente durante largos períodos de tiempo. Generalmente no causa problemas graves para el paciente y no necesita tratamiento, sin embargo, en algunos casos, puede estar asociada con una reacción inflamatoria y presentarse con síntomas como sensación de cuerpo extraño, picazón, ardor, lagrimeo y enrojecimiento.

La cirugía se considera uno de los enfoques electivos para tratar y eliminar esta lesión, sin embargo, problemas como la herida, la cicatrización, el sangrado conjuntival y la recurrencia pueden complicar las cirugías convencionales. El uso de métodos quirúrgicos tradicionales puede requerir quirófano, anestesia y sutura. Un enfoque que se ha empleado para cirugías menos invasivas es la utilización de la cirugía blanda basada en plasma. Las aplicaciones del plasma en medicina son variadas; se utiliza en la destrucción de células tumorales, en odontología, dermatología, farmacología, también para la cicatrización de heridas y otras aplicaciones que, hoy en día, se agregan a la lista. Además de su naturaleza menos invasiva, la reducción del tiempo de curación, la disminución de los costos del tratamiento y de las complicaciones son algunas otras de las ventajas de esta técnica. Dado el potencial del plasma en cirugías de tejidos blandos, Nejat et al. han evaluado la seguridad de este método en el campo oftálmico por

primera vez en 2018.

Este estudio muestra casos en donde se aplicó plasma atmosférico de baja temperatura (ALTP) para eliminar la pinguécula. Se incluyeron cinco ojos de cinco pacientes (2 pacientes OD, 3 pacientes OS) con pinguécula. La pinguécula se eliminó y se curó por completo, utilizando la pieza de mano blanca del dispositivo generador de plasma Plexr de la empresa GMV (Italia).

Cirugía no invasiva asistida por plasma (PANIS) Se utilizó el dispositivo generador de plasma Plexr de GMV para eliminar la pinguécula. El Plexr genera plasma ionizando el aire entre la punta del dispositivo y el tejido objetivo.

En primer lugar, el ojo del paciente fue anestesiado con gotas oftálmicas tópicas de tetracaína al 0,5% (Sina Darou, Teherán, Irán).

El método de cirugía no invasiva asistida por plasma (PANIS) se realiza cuando los pacientes se colocan detrás de la lámpara de hendidura. El cirujano aplica un punto en la parte superior de la protuberancia pinguécula con Plexr. Luego se aplica continuamente el Plexr hasta que la protuberancia se sublime por completo y hasta el punto de no dañar la esclerótica.

Resultados: La mediana de tamaño de la pinguécula fue de 3,5 mm (varió de 2,5 a 4,5 mm). En todos los pacientes, la pinguécula se sublima completamente y después de seis meses de seguimiento, no se observó evidencia de recurrencia. Además, el seguimiento del paciente no reveló ninguna complicación considerable durante 6 meses después de la cirugía.

Conclusión: El estudio actual mostró que la cirugía no invasiva asistida por plasma (método PANIS) es un enfoque simple, realizable en consultorio, mínimamente invasivo y efectivo para tratar la pinguécula sin considerables complicaciones, pero cabe destacar que se necesita un estudio con un tamaño de muestra más alto como el ensayo clínico.

Este artículo fue publicado el 30 de septiembre de 2021 en la Revista Americana de Medicina Clínica y Experimental (Vol. 9, No. 5, 2021, pp. 148-152. doi: 10.11648/j.ajcem.20210905.13).

Imágenes con lámpara de hendidura del paciente 4 (A) antes y (B) seis meses después del tratamiento.

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Imágenes con lámpara de hendidura del paciente 5 (A) antes (B) seis meses después del tratamiento.

OFTALMODEPORTE

Gracias al fútbol ...

¡Los Murciélagos ven!

Estoy frente a la computadora y el lector de pantalla espera ávido interactuar conmigo. Porque ante la mínima presión de cualquier tecla, con su eco me ratifica que mis dedos se han puesto en movimiento.

Recorro mi alma, rápidamente doy con las imágenes que preciso y los sonidos del parlante junto a los de mi espíritu se entrelazan en una mágica danza de estímulos.

En 2011, el muchachito intercepta el balón sonoro en la mitad de la cancha y dribleando encara hacia el arco.

En 2006, Silvio Velo juega contra Brasil la gran final del Mundial de fútbol para ciegos desarrollado en Buenos Aires. El sector del campo de juego es el mismo y luego del pase de Lucas Rodríguez, el gran capitán de los Murciélagos se adueña de la pelota con cascabeles.

El jovencito amaga el remate a la portería e intenta tirar una pared con un compañero mientras la tarde cae en la cancha del patinódromo del CENARD.

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Velo, en una fracción de segundos, desaira a dos rivales y ante el achique del arquero se la cruza, arriba y al ángulo, e inicia el festejo de su obra maestra que le daría el título de bicampeón del mundo a su Seleccionado.

Finaliza la práctica y los chicos, de entre 8 y 14 años, se entretienen pateando el esférico mientras algunas madres y un abuelo conmovido que dejó su trabajo, “soy fumigador y le dije a un cliente que hoy no podía ir, porque mi nieto espera ansioso venir a la escuelita de fútbol y quería traerlo”, disfrutan orgullosos el entretenimiento del que sus seres tan queridos son protagonistas.

Es noche estrellada y en la cancha del Patinódromo del CENARD los segundos transcurren lentos y pesados ese 30 de noviembre de 2006 y los brasileños cercan el arco que defiende Darío Lencina con la protección de sus cuatro compañeros.

Los 3000 espectadores y los más de 100 periodistas reprimen en silencio exteriorizar tanta adrenalina acumulada... Hasta que la chicharra desata la euforia y los presentes, orgullosos y conmovidos, homenajean con cánticos, gritos y aplausos la consagración de ese grupo de futbolistas ciegos que lucen la camiseta blanquiceleste, contemplando y viendo como sus sueños se hacían realidad. ¡Claro, viendo! Porque el fútbol le permite a muchos ciegos, chicos y chicas, hombres y mujeres, ver a partir de sus esfuerzos y talento, continuidad y perseverancia, como sus sueños pueden cristalizarse a pesar de la discapacidad en sus ojos.

Silvio Velo es el emblema del deporte paralímpico de la Argentina. Y gran ejemplo para sus siete hijos.

El muchachito que se divertía en la escuelita de fútbol es Ignacio Oviedo, hoy goleador de los Murciélagos y asistente técnico de la Escuelita.

Dos generaciones, dos demostraciones de que en un mundo repleto de imágenes, colores y luces, el fútbol te nutre de ellas aunque no utilices los ojos.

En 1991 el profesor Enrique Nardone formó la primera Selección Argentina de futbolistas ciegos.

Eran tiempos de incontables limitaciones: Estructurales, reglamentarias, económicas y sociales.

Los ciegos se insertaban en el fútbol como podían. ¡Ni pelota sonora existía!

Un balón envuelto en una bolsa o chapitas de gaseosas pegadas al cuero eran las generadoras del sonido indispensable para encontrarlo en la cancha.

Nardone entonces, junto al español Carlos Campos y al brasilero Ramón Souza, creó el reglamento del fútbol 5 para ciegos.

Y el deporte se hizo competitivo y divertido, con adaptaciones para que los jugadores pudieran plasmar en la cancha todas sus habilidades.

Los futbolistas empezaron a ver el balón a partir de las cápsulas sonoras en su interior; a ver como la pelota no se iba por los laterales debido a las vallas; a ver como los rivales llegaban a la marca al grito obligatorio de “voy; a ver como el arquero con sus indicaciones te ordenaba en defensa; a ver como el entrenador te daba indicaciones precisas desde el sector medio; a ver como tu llamador detrás del arco contrario te guiaba en el remate final y a ver como la pelota se abrazaba a la red convirtiendo el gol.

El fútbol para ciegos, desde ese histórico 1991 ha evolucionado y se ha perfeccionado notablemente, practicándose en todos los continentes.

Las Selecciones están formadas por atletas de alto rendimiento cuyas aptitudes físicas, técnicas y tácticas están a la par del fútbol convencional. ¡Y hasta se utilizan los GPS y complejos sistemas informáticos!.

En nuestro país el nivel excelso del fútbol para ciegos no decae.

Nuestra Selección, los Murciélagos, ganó dos de los siete Mundiales jugados (Río de Janeiro 2002 y Buenos Aires 2006) y fue subcampeona en cuatro (Campinhas, Brasil, 1998; Jerez de la Frontera, España, 2000; Tokio 2014 y Madrid 2018).

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OFTALMODEPORTE

Gracias al fútbol ...

¡Los Murciélagos ven!

Además, ganó cuatro medallas Paralímpicas (dos de Plata en Atenas 2004 y Tokio 2021 y dos de Bronce en Beijing 2008 y Londres 2016), salió campeona en los Juegos Mundiales IBSA (2015 en Corea del Sur), en tres Copas América (la última en 2017 en Santiago de Chile), en los tres Grand Prixs de Tokio (2018, 2019 y 2021), en varias Copas IBSA y en numerosas copas continentales.

Con el compromiso constante de la dirigencia de la Federación Argentina de Deportes para Ciegos, FADeC, y de los entrenadores Nacionales, desde hace más de diez años comenzaron a formarse Selecciones Sub 23 y Sub 20 y se crearon escuelas de iniciación deportiva para los pequeños (los Murcielaguitos), que posicionan a nuestro país junto a Brasil como una de las dos grandes potencias mundiales desde sus bases formativas.

Y en 2019 se concretó el tan ansiado anhelo del nacimiento de la Selección Argentina de fútbol para ciegas (las Murciélagas). ¿Vieron cuántos esfuerzos tan bien recompensados? ¿Vieron cuántos logros deportivos? ¿Vieron cuántas superaciones personales? ¡Vieron? ¡Gracias al fútbol los Murciélagos ven! ¡Y el resto de la sociedad aprendió gracias a ellos a también, ¡verlos con los ojos del alma!

Daniel Hofman (prensa Los Murciélagos).

Silvio Velo capitán de los Murciélagos.

Martín, su entrenador

Uno de los aprendizajes más lindos que me ha dado la vida es el de recorrerla junto al Equipo de Los Murciélagos. Soy parte de este plantel desde el año 2000, primero como Guía y Preparador Físico y desde 2009 hasta la actualidad como Director Técnico.

Somos un Equipo que encontró una oportunidad e intentamos aprovecharla día a día para que la Argentina sea un modelo a seguir en la especialidad en el alto rendimiento. Mi aporte en tantos años seguramente ha sido de utilidad para el proyecto, pero sin dudas me llevo mucho más de los jugadores que tienen la capacidad de reinventarse una y mil veces, son el mejor ejemplo de resiliencia y dueños de mi admiración.

Cuando una persona presenta una patología o bien transita por una situación que produce algún trastorno en el sentido de la vista, recurre en primera instancia a un Médico Oftalmólogo, es por esto que es muy importante que se tenga conocimiento para poder brindarle información útil a la persona que pueda mejorar su calidad de vida significativamente. El deporte para personas con discapacidad visual es una herramienta fundamental en la inclusión social de la persona, incluye tanto a personas ciegas totales como aquellas con baja visión. Para reglamentar esta situación a nivel mundial existe la International Blind Sport Asociation (IBSA) que estableció un sistema de clasificación oftalmológica que determina tres categorías: B1: Totalmente o casi totalmente ciego; desde no percepción de luz a percepción de luz, pero inhabilidad para reconocer la forma de una mano.

B2: Parcialmente vidente; capaz de reconocer la forma de una mano hasta una agudeza visual de 2/60 o un campo visual de menos de 5 grados.

B3: Parcialmente vidente; agudeza visual desde 2/60 a 6/60 o un campo visual desde 5 a 20 grados.

Debemos iniciar un proceso de trabajos en redes donde cada cual, desde su especificidad, realice sus aportes para el bienestar mancomunado.

Martin Demonte Director Técnico de la Selección Argentina de futbol sala para ciegos Los Murciélagos y Coordinador General del Instituto Román Rosell para personas con discapacidad visual.

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HOMENAJES

Distinción al Dr. Roberto Albertazzi

El Banco de Olhos de Sorocaba (BOS) es un hospital sin fines de lucro (filantrópica) de Brasil que se dedica a la atención oftalmológica de todos los estratos sociales, ya que cuenta con una atención privada, semiprivada y otra gratuita enfocada al tratamiento especialmente de las enfermedades corneales.

Realiza 270 injertos corneales mensuales y es conocida mundialmente por sus estándares de calidad, cantidad y eficiencia en sus procedimientos.

Una vez al año realiza su Simposio (SINBOS) precedido de un Curso de Capacitación en Cirugía Corneal de tres días de duración, para luego tener otras dos jornadas y media para el encuentro internacional. En este marco, se invitan a numerosas personalidades internacionales para sus disertaciones y para la realización de cirugías con transmisión en vivo. Aprovechando este encuentro, el hospital BOS homenajea a seleccionadas personalidades con la confección de una baldosa que se coloca en la misma vereda de la institución y que contiene una estrella con su nombre, país y año, emulando a la famosa vereda de la fama en Hollywood. Este año, dentro de los homenajeados se encuentra el Dr Roberto Albertazzi, quien participó de este evento con la presentación de un nuevo modelo de implante intracorneal para el tratamiento de astigmatismos y asimetrías corneales postransplantes (RestoreRÒMediphacos) y con la presentación de los nuevos modelos concatenables, inyectables y continuos de implantes intracorneales, además de la presentación de su última obra: Queratocono: pautas para su diagnóstico y tratamiento, 2ª edición, publicada y distribuida por el Consejo Argentino de Oftalmologia (CAO).

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ESPACIO JOHNSON & JOHNSON

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ESPACIO ALCON

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EVENTOS

Más de 80 disertantes nutrieron un programa científico de altísima calidad y se realizaron 8 cirugías en VIVO a cargo de los cuatro directores del congreso.

IV EdiciónVirtual Los días 29 y 30 de octubre pasado se celebró de manera virtual la IV Edición de Oftalmocórdoba. Se registraron más de 1600 asistentes de los 5 continentes.

Los Directores del Congreso: Noé Rivero, Germán Bianchi, Andrés Giobellina y Ticiano Giobellina realizaron las presentaciones y moderaron el Congreso por más de 20 horas en VIVO desde el estudio de OftalmoCórdoba.

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Se contó con la pre r sencia de import re r antes Sociedades que orrt r rganizaro r n sus pro ro r pios simposios: Pancórnea, Córnea Colomro bia, SECSA, EKLG, Centro r Mexicano de Cirujanos de Cat ro a arat at a a, at Facoelche y finalmente el simposio Oft f almoCórd ft r oba. rd Se trasmitieron en vivo cinco Master Class y la ya conocida y clásica Conferencia Magistral a cargo del Dr. Luis Escaf, desde Colombia.

Por último, los Directores invitaron a los participantes a sumarse a OftalmoBosque, el primer Bosque Oftalmológico que comenzará a crecer en Córdoba para concientizar el cuidado del medio ambiente en todo el mundo.

Sin dudas, fue un Congreso que marcó tendencia a nivel mundial por su imponente puesta en escena y su calidad de disertantes y panelistas.