FORMULARIO DE REGISTRO Escuela de Liderazgo Primer Semestre 2016 El siguiente formulario debe ser llenado por los jóvenes interesados en participar en el programa de liderazgo del Centro de Formación para el Futuro de Fundación FIDAL. El llenar este formulario habilita al participante a iniciar el proceso de admisión al programa. Este formulario no garantiza la admisión al mismo. Toda la información incluida puede ser corroborada por el CFF y Fundación FIDAL de ser necesario. Se garantiza la confidencialidad de la misma y su uso estará estrictamente ligado al proceso de admisión del programa. Adjuntar copia de cédula. La fecha máxima de entrega del formulario será noviembre 20 del 2015, vía correo electrónico a: cff@fidal-amlat.org; o directamente a las oficinas del CFF-FIDAL en la siguiente dirección: Centro de Formación para el Futuro (CFF) – FIDAL Carlos Montúfar E13-352 y Monitores Sector Bellavista, Quito Teléfono: 02 2444428 Vía correo electrónico se mantendrá comunicación con los postulantes. No.
DATOS PERSONALES Nombres: Apellidos: Número de cédula:
Firma:
Dirección:
Ciudad:
Provincia:
Edad:
Sexo:
Teléfono convencional:
Teléfono celular:
Correo electrónico: Institución u organización:
Estado civil: ¿Con quién vive actualmente, y en dónde?
ESTUDIOS ¿En qué institución (es) cursó estudios primarios?
¿En qué institución (es) cursó estudios secundarios/bachillerato?
¿En qué institución (es) cursó estudios superiores?
¿Profesión/actividad qué piensa seguir o está siguiendo?
Reconocimientos o premios académicos recibidos:
EXPERIENCIA LABORAL Trabajo actual (si aplica):
Lista de trabajos pasados o experiencia laboral (nombre de la empresa/institución y duración):
¿Ha realizado pasantías o prácticas pre-profesionales? (nombre de empresa/institución y duración):
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REFERENCIA LABORAL (1) Nombres y apellidos: Empresa/institución: Teléfono convencional:
Teléfono celular:
Correo electrónico:
REFERENCIA LABORAL (2) Nombres y apellidos: Empresa/institución: Teléfono convencional:
Teléfono celular:
Correo electrónico:
INTERÉS EN EL PROGRAMA ¿Cómo escuchó o se enteró del programa? (200 caracteres).
Defina sus cualidades más importantes (100 caracteres).
Nombre tres personajes a los que usted admira y explique por qué (500 caracteres).
CONTACTO DE EMERGENCIA Nombres: Apellidos: Teléfono convencional: Correo electrónico: Parentesco/relación:
Teléfono celular: