Medical Market - Reabilitare medicală 2018 by Fin Watch

Conf. Univ. Dr. Adrian-Costin Bighea UMF Craiova, Preşedinte SRRM

Dr. Daiana Popa Delegat, Uniunea Europeană a Medicilor Specialiști - Secțiunea Medicină Fizică și de Reabilitare

Dr. Georgiana Ozana Tache Şef lucrari UMF Carol Davila Bucuresti, Vicepresedinte SRRM

Dr. Iliescu Mădălina Gabriela Şef lucrari UMF Constanţa

Dr. Simona Pătru

Şef lucrari UMF Craiova

Dr. Victoria Chihai IP USMF„Nicolae Testemițanu”, Chișinău, R. Moldova

Dr. Mirela-Carmen Burllău Vice-preşedinte APTOR, delegat WFOT între 2012 – 2018

Conf. Univ. Dr. Marinela Rață FȘMSS - UVAB Bacău, președinte APTOR

Pr. Dr. Cornel Brotac Medic Specialist Recuperare, Medicina Fizica si Balneologie

Reabilitare medicală Revista profesioniștilor din Sănătate

2018 - 2019

Sumar

Reabilitarea medicală românescă în an centenar Conf. Univ. Dr. Adrian-Costin Bighea

Tratamentul kinetic profilactic, terapeutic și de recuperare în afecțiunile degenerative ale genunchiului Pr. Dr. Cornel Brotac

Anul 2018; cum a reuşit APTOR să demonstreze impactul ocupației în promovarea profesiei, prin acţiunile sale la nivel naţional şi internaţional Dr. Mirela-Carmen Burllău, Dr. Daiana Popa

Durerea lombară cronică şi tulburarile depresive secundare. Cum putem interveni? Dr. Iliescu Madalina Gabriela, Dr. Lupu Andreea Alexandra

Abordarea nonfarmacologică a pacienților cu fibromialgie Simona Pătru, Diana Cărbunaru, Daniela Matei, Iulia-Rahela Marcu, Adrian-Costin Bighea

Evaluarea durerii și a calității vieții la persoanele cu artrită reumatoidă în raport cu programe de reabilitare activă Victoria Chihai, Alisa Tăbîrţă, Marina Bulai

Boala Parkinson-abordare terapeutică multidisciplinară, rolul exercitiului fizic Georgiana Ozana Tache

Primul congres internațional de integrare senzorială Cape Town- 2018 Conf. Univ. Dr. Marinela Rață

Rolul testării cardiopulmonare de efort în reabilitarea pulmonară Conf. Univ. Dr. Paraschiva Postolache, Şef Lucrări Dr. Mihai Roca

Flora intestinală şi patologia musculoscheletală Dr. László Irsay, Dr. Monica Ileana Borda

Ozonoterapia în practica medicală Dr. Fărcaș Dorina Maria

24 28 32 36

Osteoporoza prin imobilizare (SLOP) - cenușereasa bolii osteoporotice Dr. Salvina Mihalcea

Riscul trombembolismului venos la pacienții cu Leziuni Medulare Dr. Daiana Popa

Mijloace moderne în reeducarea planşeului pelvin Dr. Iulia Belc

40 44 47 48

Umărul, aspecte de anatomie și biomecanică Dr. Ana Maria Bumbea, Dr. Rodica Trăistaru, Dr. Carmen Albu, Dr. Roxana Carmen Dumitrașcu, Dr. Bogdan Ștefan Bumbea

Pacientul cu disfuncţia articulaţiei temporomandibulare – evaluare și reabilitare Dr. Rodica Trăistaru, Dr. Ana Maria Bumbea, Dr. C. Kamal, Dr. Otilia Rogoveanu

Mijloace de reabilitare medicală în tratamentul durerii neuropate Dr. Florina Ligia Popa

Aplicarea Tehnologiilor Avansate în Reabilitarea Medicală Dr. Daiana Popa Succes curricular de renume mondial Conf. Univ. Dr. Marinela Rață, Conf. Univ. Dr. Bogdan Rață

Unele considerații clinice privind hernia de disc lombară Conf. Univ. Dr. Adrian-Costin Bighea Utilitatea terapiei robotizate în reeducarea mâinii Conf. univ. dr. Cevei Mariana - Lidia

Editor ISSN 2286 - 3443 Calea Rahovei, nr. 266-268, Sector 5, Bucureşti, Electromagnetica Business Park, Corp 60, et. 1, cam. 19 Tel: 021.321.61.23 e-mail: redactie@finwatch.ro

Reabilitare medicală 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Reabilitarea medicală românescă în an centenar Medicina Fizică și de Reabilitare este o specialitate medicală clinică independentă care se ocupă cu prevenirea, diagnosticarea, tratarea și managementul reabilitării persoanelor cu afecțiuni dizabilitante și comorbidități la toate vârstele, în vederea promovării capacităților și performanțelor fizice și cognitive ale acestor persoane, precum și în vederea creșterii calității vieții acestora. Noțiunea de dizabilitate este definită de OMS ca fiind orice afectare, limitare de activitate și restricție de participare prezente la un moment dat în viața unui individ. Conf. Univ. Dr. Adrian-Costin Bighea UMF Craiova, Preşedinte SRRM

edicina de reabilitare oferă un set de intervenții menite să optimizeze funcția și să reducă dizabilitatea persoanelor cu probleme de sănătate în interacțiunea lor cu mediul lor înconjurător. Din acest motiv instrumentul de bază pentru cuantificarea intervențiilor medicului de Medicina Fizică și de Reabilitare este Clasificarea Internațională a Funcționalității (CIM) și nu Clasificarea Internațională a Maladiilor (CIM), cum se întâmplă cu majoritatea specialităților medicale. Conceptul de medicină fizică se referă la intervenția asupra dizabilității folosind diverse forme fizice de energie. Pe lângă exercițiile fizice terapeutice cunoscute sub numele generic de kinetoterapie, medicina fizică folosește curenți electrici terapeutici (electroterapia), ultrasunete, factorul termic cald sau rece (termoterapia), radiațiile infraroșii, ultraviolete sau LASER (fototerapia), energia furnizată de câmpul magnetic (magnetoterapia), proprietățile fizice ale apei (hidroterapia). Într-o țară ca a noastră, atât de bogată în izvoare de ape termale și minerale, era normal ca istoria specialității să cuprindă și istoria balneologiei românești și chiar să se confunde cu ea până la un moment dat. În epoca modernă, odată cu dovezile științifice asupra influenței factorului climatic asupra sănătății, a început să fie folosit tot mai des termenul de balneoclimatologie. Într-adevăr, dezvoltarea balneologiei în România a permis constituirea unui corp medical de specialiști bine pregătiți, cărora le-a fost

ușor să-și însușească în decursul ultimelor decenii toate achizițiile științifice noi din domeniul medicinii fizice. Datorită bogăției mari de resurse balneare din România, balneologia va fi mereu în țara noastră una dintre cele mai importante resurse terapeutice. Colegii noștri care au șansa de a lucra în stațiuni se bucură de privilegiul deosebit de a putea aplica pacienților lor pe lângă formele clasice de energie și factorii naturali terapeutici, fie că e vorba de ape termale și minerale, fie că e vorba de nămoluri terapeutice, fie că e vorba de emanații naturale de gaze. Istoria folosirii acestor factori terapeutici naturali pe meleagurile noastre este chiar mai veche decât istoria poporului român. Sunt dovezi care atestă că dacii foloseau apele termale naturale mult înainte de invazia romană. Romanii au adus și la noi obiceiul termelor, urme ale acestora fiind încă prezente în multe locuri (Geoagiu, Băile Herculane, Ocna Mureșului). Deși mai puține, există dovezi ale folosirii apelor termale și în perioada evului mediu, majoritatea venind din zona Transilvaniei. De exemplu, încă din secolele XIII și XIV încep să apară referiri la izvoarele termale din zona Oradea și chiar la existența unor așezăminte spitalicești care funcționau pe lângă băile de aici. Odată cu trecerea anilor, informațiile despre apariția unor adevărate stațiuni balneare se înmulțesc. La acest fapt a contribuit și obligația pe care o aveau medicii aflați pe teritoriul transilvan, parte pe atunci a imperiului austro-ungar, de a cataloga toate izvoarele de ape minerale. Acest fapt conduce la apariția în literatura medicală a vremii a numeroase lucrări cu referire la bogata resursă balneară de la noi. Putem exemplifica cu lucrarea lui Grank, „De aquis medicatis Transiylvaniae”, publicată la Viena în 1773. Nyulas Ferenc publică la Cluj în 1800 trei volume intitulate „Analiza apelor minerale din Ardeal”. În același timp încep

Reabilitare medicală 2018

să apară consemnări despre izvoarele de ape termale și minerale și din restul teritoriului românesc, cum ar fi Borca, Slănic Moldova sau Strunga din Moldova, Bengești, Câmpina, Olănești sau Băile Herculane din Țara Românească. După Unirea Principatelor Române se înmulțesc și informațiile scrise în limba română despre stațiunile balneare. Catalizatorul lucrărilor românești cu caracter științific este Carol Davila, care înființează în 1853 Școala de Medicină din București, transformată în facultate de medicină în 1869. În 1979 se înființează și Facultatea de Medicină de la Iași. Un număr semnificativ de teze de doctorat ale absolvenților acestor facultăți au ca subiect balneologia. Trebuie să-l menționăm aici pe Alexandru ȘaabnerTuturi care a publicat în 1900 lucrarea ”Apele minerale și stațiunile climatice din România”. Sfârșitul secolului XIX și începutul secolului XX marchează începerea folosirii și la noi a altor factori fizici terapeutici pe lângă cei naturali, sub influența unor lucrări publicate în Europa de Vest dar și sub influența unor personalități medicale din Vest care ajung să practice medicina la noi. Chiar dacă cea care predomină este hidroterapia, se vorbește tot mai mult despre gimnastica medicală, masajul terapeutic sau influența climatului. Și atunci ca și acum factorul politic are o influență majoră asupra evoluției lucrurilor înt-un sens sau altul. Este de remarcat astfel că în 1886 apare ”Legea privind dezvoltarea stabilimentelor balneare” iar după primul război mondial, sunt promulgate în 1924 ”Regulamentul stațiunilor balneare” și în 1925 ”Regulamentul pentru cunoașterea specialității de medic balneolog”. Un moment esențial pentru punerea bazelor științifice la dezvoltarea specialității în România îl reprezintă înființarea în 1922 a Societății de Hidrologie Medicală și Clima-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

tologie și în 1924 a Institutului de Balneologie de către doctorul Anibal Teohari, profesor la Facultatea de Medicină din Iași și apoi la Facultatea de Medicină din București. Societatea Română de Reabilitare Medicală se mândrește să fie continuatoarea Societății de Hidrologie Medicală și Climatologie. Entuziasmul Dr. Anibal Teohari s-a transmis peste generații, contribuind la formarea a numeroase personalități medicale și la publicarea de numeroase lucrări în domeniu. Trebuie menționată apariția ”Revistei de Hidrologie Medicală și Climatologie, Fizioterapie și Dietetică” sau a revistei ”Curierul Băilor, stațiunilor climatice și turismului”, înființată de Dr. Nicolae Vicol. După ce la București în 1949 se pun bazele a Institutului de Balneologie și Fizioterapie condus prima dată de Dr. M. Sturza, începe și publicarea unei serii monumentale de lucrări de specialitate. În perioada de aproape 20 de ani în care Institutul a fost condus de Prof. Dr. Traian Dinculescu sunt publicate 11 volume de Studii și Cercetări de Balneologie și Fizioterapie. Toate acestea se petrec concomitent cu dezvoltarea stațiunilor balneare din perioada anilor 70 care a dus la un aflux considerabil de turiști străini la noi în țară. Din 1986 la conducerea Institutului vine Prof. Dr. Nicolae Teleki, personalitate marcantă în lumea medicală din România, care se implică profund în modernizarea specialității, în reorientarea ei către valorile moderne ale recuperării medicale și în același timp în reorganizarea învățământului universitar de specialitate. Se schimbă denumirea specialității în Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie, se înființează spitale de recuperare la Cluj și Iași, se dezvoltă secțiile clinice ale institutului, se înființează secții de recuperare în spitalele județene și se creează catedre și discipline de specialitate în facultățile de medicină din țară. Prof. Dr. Teleki creează astfel premisele atât pentru creșterea numărului de specialiști cât și pentru buna lor pregătire teoretică și practică. Reluarea în 1988 a examenelor de secundariat (rezidențiat) care fuseseră interzise de regimul comunist timp de patru ani, le permite tinerilor medici veniți la Institut pentru specializare să se perfecționeze lucrând alături de mari personalități cum ar fi Dr. G. Roboş, Conf. Dr. L. Şdic, Dr. Irina Bazilescu, Dr. V. Lucescu, Dr. T. Sbenghe, Dr. Ileana Baican, Dr. Mariana Florian, Dr. Solange Moldovan, Dr. Jaroslav Kiss. În această perioadă apar numeroase lucrări și tratate de specialitate, printre care și ”Cura balneoclimaterică în România”, redactată de Prof. Teleki împreună cu un colectiv de autori. Este ales în 1985 președinte al Societății de Medicină Fizică, Balneologie

și Recuperare și organizează anual congresul național de specialitate și alte manifestări științifice de anvergură. Autor sau coautor la numeroase tratate de medicină, Prof Teleki a scris printre altele și o lucrare intitulată ”Recuperare, Medicină Fizică şi Balneo-climatologie” în care pe parcursul a 100 de pagini face o amănunțită istorie a specialității în țara noastră, această lucrare fiind și principala sursă de inspirașie pentru acest articol. După 1989, din cauza lipsei investițiilor și a lipsei unei politici sanitare adecvate, asităm din păcate la un proces de degradare fizică a majorității stațiunilor balneare, începută odată cu trecerea patrimoniului de la Ministerul Turismului la Societăți Comerciale de Turism printr-un așa-zis proces de privatizare. Deși semne de revigorare există în unele locuri, acestea sunt modeste și punctuale. În orașele mari în care fondurile alocate de CAS pentru reabilitare medicală sunt mai mari, furnizorii de servicii de reabilitare medicală încearcă să țină pasul pe cât posibil cu dinamica extraordinară a tehnologiei de reabilitare medicală, bazată tot mai mult pe robotică. În orașele care nu sunt însă centre universitare, privatizarea oarecum forțată a cabinetelor ambulatorii de specialitate din celebra epocă a comodatului a dus la o limitare marcată a posibilităților acestor cabinete individuale de a de a se autofinanța și de a se dezvolta din cauza fondurilor tot mai mici pe care CAS le acordă pentru serviciile de reabilitare medicală. Din 2004 până în 2013 Societatea de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie este condusă de Prof. Dr Liviu Pop și apoi de Prof. Dr. Mihai Berteanu, fostulul secretar general al societății. Prof. Mihai Berteanu, personalitate dinamică, mereu în căutarea noului, a absolvit Facultatea de Medicină în 1987 și a susținut doctoratul în 2003. Este șeful Clinicii de Recuperare de la Spitalul Elias și președinte al Comisiei de specialitate a Ministerului Sănătății. Alături de dr. Daiana Popa de la Spitalul de Recuperare Băile Felix reprezintă specialitatea noastră la secțiunea Physical & Rehabilitation Medicine a UEMS. În anul 2013, în urma unei adunări generale extraordinare, se hotărăște schimbarea atât a conducerii cât și a denumirii societății în Societatea Română de Reabilitare Medicală. Cu ocazia acestei adunări generale se ia și decizia schimbării denumirii specialității, decizie care este urmată de dezbateri și controverse, fiind concretizată în cele din urmă în Ordinul Ministrului Sănătății nr 1109/6.10.2016 prin care denumirea specialității se modifică în Medicină Fizică și de Reabilitare. Deși me-

dicii deveniți specialiști până la intrarea în vigoare a acestui ordin vor continua să se numească medici de recuperare, medicină fizică și balneologie, noua titulatură oferă tinerilor care vor deveni specialiși în următorii ani nu numai accesul la o specialitate care are aceeași denumire ca și în celelalte țări europene dar și accesul la o curiculă de pregătire modernă, conformă cu aspirațiile lor de locuitori ai spațiului european. Din 2013 Societatea Română de Reabilitare Medicală este condusă de Conf. Univ. Dr. Adrian Bighea, reales în 2017 pentru un nou mandat. În prezent în România avem peste 1300 de medici specialiști și medici rezidenți. Tinerii specialiști sunt pregătiți într-un program de rezidențiat de cinci ani a cărui curiculă a fost actualizată în urmă cu 2 ani astfel încât să acopere marile teme ale specialității la fel ca în țările din vestul Europei menținând în același timp tradiția românească în domeniu. În ultimii ani au intrat procesul de pregătire în specialitate aproximativ 60 de medici pe an, ceea ce ne-ar permite să spunem că necesarul de specialiști în medicină fizică și de reabilitare este acoperit în cea mai mare parte. Dacă privim însă repartiția geografică a acestora, vom constata o mare concentrare de specialiști în orașele mari în timp ce unele județe au un mare deficit. Reacția factorilor politici naționali și locali la această stare de lucruri este practic nulă. Mai apar periodic posibilități de angajare în unele stațiuni balneare în care investitori privați au început să refacă și să modernizeze hoteluri pentru cură balneară. Procesul de pregătire al medicilor rezidenți nu reprezintă decât o parte din activitatea didactică din centrele universitare. Pe lângă cursurile și lucrările practice cu studenții facultăților de medicină, aici se asigură și pregătirea celorlalți specialiști din echipa de reabilitare medicală. Este vorba de specializarea de Balneo-fiziokinetoterapie și Recuperare care în prezent durează trei ani. Calitatea învățământului universitar este asigurată de profesioniști foarte bine pregătiți și, cu riscul de a uita pe cineva, enumerăm aici câteva dintre aceste cadre didactice: Prof. Dr. Mihai Berteanu, Prof. Dr. Adriana Sarah Nica, Prof. Dr. Gelu Onosoe, Conf. Dr. Delia Cinteză în București, Prof. Dr. Mihai Drăgoi, Prof. Dr. Mioara Banciu, Conf. Dr. Elena Amaricăi în Timișoara, Conf. Dr. Ioan Onac, Șef lucrări Dr. Laszlo Irsay în Cluj-Napoca, Conf. Dr. Adrian Bighea, Conf. Dr. Rodica Trăistaru în Craiova, Conf. Dr. Florina Ligia Popa în Sibiu, Conf. Dr Ioan Sorin Stratulat în Iași, Șef lucrări Dr. Mădălina Iliescu în Constanța, Conf. Dr. Steliana Roxana Miclăuș în Brașov.

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Tratamentul kinetic profilactic, terapeutic și de recuperare în afecțiunile degenerative ale genunchiului Genuchiul, articulația intermediară a membrului inferior, este cea mai voluminoasă articulație a organismului și fiind o articulație superficială, neprotejată, este cea mai expusă.

Pr. Dr. Cornel Brotac Medic Specialist Recuperare, Medicina Fizica si Balneologie

ste dominata de artroze, artrite, afectarea meniscurilor, ligamentelor, tendoanelor periarticulare și a burselor seroase. Putem defini procesul artozic ca fiind rezultanta fenomenelor mecanice și biologice care duc la destabilizarea echilibrului dintre sinteza și degradarea cartilajului și osului subcondral. Acest dezechilibru poate fi ințiat de factori multipli: genetici, de dezvoltare, metabolici și traumatici. Artroza afectează toate țesuturile articulațiilor diartrodiale, și se manifestă prin modificări morfologice, biochimice, moleculare și biomecanice ale celulelor și matricei cartilaginoase, care conduc

la ramolismentul, fisurarea, ulcerația și pierderea cartilajului articular, o scleroză a osului subcondral și producția de osteofite și de chisturi subcondrale. Când devine simptomatică, artroza se însoțește de dureri și limitarea mobilității articulare, un eventual epasament articular și grade variabile de infamație locală. Degradarea cartilajului poate surveni în numeroase situații, care poti fi clasificate în mai multe moduri. Din punct de vedere al sursei factorilor care pot agresiona cartilajul, degenerarea cartilaginoasă poate fi determinată de: •• factori exogeni (din afara țesutului cartilaginos): ▶▶ solicitarea mecanică (care poate ajunge să fie de câteva ori mai mare decât greutatea corpului în anuminte momente în cazul articulațiilor membrelor inferioare); ▶▶ condițiile mecanice defectuoase;

▶▶ incongruența suprafețelor articulare; ▶▶ surmenajul mecanic funcțional, profesional sau sportiv; ▶▶ excesul ponderal; ▶▶ agenți citologici care determină degenerarea postmitotică a celulei cartilaginoase, cu afectarea unui întreg teritoriu de țesut; •• factori endogeni: ▶▶ afectarea nutriției cartilajului: acest mecanism este favorizat de lipsa vaselor nutritive proprii ale cartilajului, care își asigură nutrienții aproape exclusiv prin difuziune de la nivelul lichidului sinovial. Din această cauză, traseul pe care-l parcurg nutrienții de la nivelul vaselor sinoviale până la elementele celulare cartilaginoase este lung și expus, parcurgând peretele capilarului sinovial, țesutul sinovial, lichidul sinovial, substanța intercelulară a cartilajului; ▶▶ modificări ale circulației sanguine sinoviale; ▶▶ modificări structurale ale vaselor sinoviale; ▶▶ modificări structurale (fibroza) țesutului synovial; ▶▶ modificări cantitative și calitative ale lichidului synovial; ▶▶ modificări ale substanței intercelulare cartilaginoase. Toate aceste situații au ca efect reducerea nutriției cartilajului, și așa redusă, rezultând un dezechilibru între necesitățile aferente activității de sinteză și aportul de nutrienți. Gonartrozele, reprezintă cauza a peste 50% dintre cazurile care ne consultă pentru dureri ale genuchilor și limitarea mobilității. În majoritatea cazurilor, leziunile cartilaginoase debutează la nivelul

Reabilitare medicală 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

trifugare a sângelui, se obține plasmă cu o cantitate de trombocite de până la de 9 ori mai mare față de valoarea normală, iar pe lângă acest conținut înalt se regăsesc în compoziția ei: proteine, vitamine, hormone - elemente esențiale pentru funcționarea normală a articulațiilor.

articulației femuro-patelare prin dureri la urcatul și coborâtul scărilor și la mișcarea de flexie în lanț cinematic închis, prin cracmente la mobilizarea transversală și logitudinală a rotulei, prin senzația de frecare rugoasă. Durerile cedează la repaus. Radiografia evidențiază osteofite rotuliene și uneori eroziuni (intern sau extern), ceea ce poate duce la o dezaxație a genuchiului de 900 devine deficitară. În cazul unei osteoporoze, genuchiul se deformează progresiv. Deficiențele funcționale determinate de genuchiul artrozic sunt: •• instabilitatea fie cea pasivă sau activă; •• limitarea mobilității articulare pe flexie, extensie sau ambele; •• mobilitate patologică. Gonartroza se poate prezenta clinic în 3 stadii: 1. Stadiul inițial, care manifestă o capacitate ușoară și intermitentă de “înzăvorâre” a genuchiului în mers, ușoară hipotrofie a cvadricepsului, crepitații moderate; 2. Stadiul evoluat, al durerii intense care apare în otostatism și mers, limitarea mobilității până la 900, creșterea în volum a genuchiului, crepitații, usor flexum, hipotrofie și hipotonie importantă a cvadricepsului, instabilitatea genuchiului în mers și uneori chiar și în deviații laterale ale sale (genu valgum și genu varus). 3. Stadiul final, cu dureri în repaus, frecvente inflamări, mobilitate sub 900, deformații evidente ale articulației, flexum și deviații în plan sagital, frontal,

mers greu, făcând absolut necesară utilizarea bastonului. Deci, obiectivul numărul unu în recuperarea genuchiului este refacerea stabilității lui în ortostatism și în timpul mersului. În continuare în ordinea importanței, după stabilitate, este refacerea mobilității lui până la limite cel puțin funcționale. Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului și a elasticității mușchilor posteriori ai coapsei reprezintă un alt obiectiv foarte important deoarce cvadricepsul se hipotofiază repede iar mușchii ischiogambieri se retractează repede. În tratarea gonartrozei și nu numai, perfecționarea tehnologică a permis o nouă formă de terapie ce se adresează tuturor pacienților cu boli acute și cronice ale sistemului locomotor, aceasta fiind terapia „Platelet Rich Plasma”, sau terapia bogată în trombocite. Terapia PRP permite reducerea numărului de preparate antiinflamatorii și analgezice folosite de obicei pentru atenurea sindromului de durere sau chiar renunțarea completă la aceasta. Un alt avantaj al acestui complex regenerativ este posibilitatea folosirii lui concomitent cu alte metode de întreținere și chirugicale de tratament al sistemului osteo-articular, precum și cu procedurile de fizioterapie.

Cum funcționează? efectul țintit se explică prin proprietățile produsului, plasma trombocitară a pacientului care în 15`, printr-un procedeu simplu de recoltare-cen-

Procesul de vindecare se realizează în 3 etape: •• Etapa inflamatorie - apare imediat după infiltratie și până la 72 ore după. În această perioadă, pacientul poate suferi o amplificare a durerii, datorita inflamației ce se produce la nivel local; •• Proliferarea celulară - această a doua etapă din procesul de vindecare este importantă datorită numărului foarte mare de celule noi ce se formează în perimetrul țesutului lezat, datorită numărului mare de factori de creștere eliberat; •• Remodelarea țesutului, aceasta este ultima etapă de vindecare, fiind reprezentată de diferențierea celulelor nou formate.

Avantajele terapiei PRP sunt următoarele: •• Inițierea de mecanisme proprii de vindecare •• Regenerarea țesuturilor afectate •• Reducerea timpului de refacere •• Reducerea durerii, comparativ cu metodele clasice de tratament •• Reducerea consumului de medicamente •• Scăderea riscului unei posibile intervenții chirurgicale a afecțiunii netratate. Afecțiuni frecvente ce pot fi tratate cu PRP: •• traume ale mușchilor, ligamentelor și tendoanelor •• osteoartroze •• osteoartrite •• tendinopatii/tendinoze

Contraindicații: Nu se recomandă tratamentul persoanelor care suferă de: •• stări trombocitopenice •• tumori maligne •• febră de orice etiologie

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

30 septembrie, 2018 Anul 2018; cum a reuşit APTOR să demonstreze impactul ocupației în promovarea profesiei, prin acţiunile sale la nivel naţional şi internaţional Dr. Mirela-Carmen Burllău Vice-preşedinte APTOR, delegat WFOT între 2012 – 2018

Dr. Daiana Popa, membru fondator și președinte onorific APTOR

Introducere 2018 este anul în care Asociația a fost implicată în numeroase proiecte la nivel național și internațional: 1. Prin „Programul de educaţie şi formare profesională continuă” reuşim în acest an să oferim 5 cursuri de specialitate în patru locaţii diferite; 2. Participarea la a 33-a «Reuniune a Consiliului WFOT», urmată de prezenţa şi implicarea în cadrul celui de al «17-lea Congres Mondial al WFOT», desfăşurate în perioada 17 – 25 mai, în Africa de Sud, Cape Town; 3. Participarea la «Primul Congres Internaţional Ayres pentru Integrarea Senzorială (SAISI)», desfăşurat între 26 – 27 mai, în Cape Town.

Programul de educaţie profesională continuă Lansat în 2015 cu scopul de a oferi abilităţi şi cunoştinţe de ultimă oră în domeniul terapiei ocupaţionale, programul a reușit şi în acest an să ofere mai multe cursuri de instruire și ateliere pentru membrii săi, practicieni

terapeuți ocupaționali și studenți, în trei locații diferite, toate coordonate de Dr. Mary-Margaret Windsor (ScD, OTR / L. SUA și consultant PAOTR): •• la Bacău, în cadrul Universităţii „Vasile Alecsandri”, cursul intitulat „Evaluarea Pediatrică a Inventarului Dizabilității (PEDI): Administrare. Punctare. Interpretare», precum și workshopul cu tema” Problemele de poziționare în şezând”. •• în Bucureşti, la CNCRNC „Dr. Nicolae Robănescu”, cursul initulat «Poziţionare dinamică pentru funcţionalitate zilnică» la care au participat medici, fizio-kinetoterapeuţi, ergo-terapeuţi şi singurul terapeut ocupaţional (student încă) al centrului. •• în Alba-Iulia, la Centrul „Maria Beatrice” (deja un partener al APTOR, unde lucrează trei terapeuţi ocupaţionali), cursul intitulat «Terapia ocupaţională în disfagie şi disfuncţia oral-motorie, la copii cu leziuni neurologice», precum şi un workshop despre «Utilizarea jocului în intervenţia terapeutică ocupaţională» susţinut de prof. Heather Miller Kuhaneck (PhD, OTR/L, FAOTA – Sacred Heart University, Connecticut). Acest „program de educație profesională continuă” este şi o modalitate prin care Asociaţia vine în contact direct cu membrii săi, cu domeniul lor de practică, cu spaţiile universitare care oferă educație în domeniul terapiei ocupaționale, precum şi cu echipa multidisciplinară în care lucrează terapeutul ocupaţional în România. Noutatea acestui an constă în faptul că Asociația este solicitată să ofere cursuri unor ONG-uri, care în cadrul echipei multidisciplinare include şi un

Reabilitare medicală 2018

terapeut ocupaţional, cum este cazul Asociaţiei „SOS Autism Bihor” din Oradea, unde am derulat, în perioada august - octombrie, un curs practic cu tema „Activități funcționale pentru îmbunătățirea comunicării și independenței, la tinerii adulți cu autism și tulburări conexe». De asemenea, ne pregătim să revenim la Centrul” Maria Beatrice” din Alba-Iulia (27 - 29 octombrie) cu un curs practic despre „Integrarea senzorială și tulburările de procesare senzorială”.

Cape Town, Africa de SUD. 18 – 27 mai, 2018 Sub semnul crizei de apă şi a promovării unui comportament proactiv care să sprijine comunitatea din Cape Town, Executivul WFOT împreună cu „Asociaţia de Terapie Ocupaţională din Africa de Sud” iau decizia de a reduce la 3 zile (din cele 7) „Reuniunea Consiliului WFOT” cu delegaţii asociaţiilor membre, desfăşurată în perioada 18 – 20 mai. Pagina de web1 dedicată acestei întâlniri, care se desfăşoară odată la 2 ani, pregăteşte din timp şi informează delegaţii cu privire la progam, cazare, transport, cerinţe din partea ţării gazdă şi /sau a asociaţiei naţionale, etc., care să permită organizarea şi planificarea călătoriei delegaţilor. WFOT a lansat în urmă cu aproximativ 2 – 3 ani un program de mentorat, aşa numita „Zi de introducere” (Induction Day) pentru cei ce participă pentru prima oară la acest eveniment. Delegaţiei române i-a revenit responsabilitatea de a mentora delegaţia Ucranei, în pre-ziua întâlnirii Consiliului WFOT. Urmează apoi

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

2 zile pline de discuţii, pe baza agendei de lucru transmisă delegaţilor cu 6 săptămâni înainte, în care se dezbat aspecte organizatorice, administrative, financiare, proiectele şi activităţile Federaţiei. De asemenea, delegaţii se implică voluntar în proiectele iniţiate de coordonatorii de programe din cadrul WFOT. În 19 mai, 2018, Consiliul WFOT, la propunerea vice-preşedintelui Samantha Shann, secondată de Lyle Duque, coordonatorul „Programului de educaţie”, se introduce pe agenda de discuţii, se supune la vot şi cu unanimitate de voturi APTOR devine membru activ al WFOT2, programul educaţional de licenţă oferit în cadrul Universităţii „Vasile Alecsandri” din Bacău fiind aprobat în conformitate cu cerinţele «Standardelor Minime pentru Educaţie în Terapie Ocupaţională_WFOT, 2016»3. 21–25 mai, 2018, cel de al 17-lea „Congres Mondial WFOT”4 adună sub motto-ul său «Conectaţi în diversitate: Poziţionaţi pentru impact» aproximativ 2000 de terapeuţi ocupaţionali din întreaga lume, chemaţi şi veniţi să prezinte, să discute, să asculte, să cunoască şi să dezbată teme profesionale ce preocupă această breaslă: •• sistemul şi starea de sănătate a populaţiei •• sistemul şi programele de reabilitare din perspectiva OMS •• procesul de îmbătrînire şi sănătatea •• sănătatea mentală •• educaţia şi conexiunea cu practica terapeutului ocupaţional •• impactul tehnologiei în educaţia şi practica profesională, respectiv performanţa ocupaţională •• schimbările şi provocările profesionale pentru următoarea decadă •• promovarea principiilor profesionale: participarea, justiţia ocupaţională şi socială, deprivarea ocupaţională, bunăstarea şi reabilitarea •• dezvoltarea profesiei şi rolul asociaţiilor naţionale profesionale, în contextul globalizării •• migraţia terapeuţilor ocupaţionali şi noile cerinţe sau condiţii de muncă •• armonizarea educaţiei şi practicii profesionale, precum şi a practicii cu cercetarea

•• impactul terapiei ocupaţionale asupra beneficiarilor •• identificarea a noi arii de interes pentru profesie: decolonizarea, drepturile omului, ...

le poate asuma pentru a acționa într-un context global și interdependent, cu scopul de a demonstra impactul ocupației în sănătate, bunăstare și vindecarea oamenilor.”

Pre-ziua congresului, 21 mai, este dedicată workshopurilor cu tematică diversă şi „Zilei educaţiei”5 în care se dezbate tema programelor şi conţinutul curricular de terapie ocupaţională, din perspectiva „standardelor minime pentru educaţie” şi impactul acestora asupra domeniilor de practică. Dr. Satish Mishra6, reprezentantul regional al Europei în cadrul OMS, lansează în cadrul Congresului o chemare către profesia de terapie ocupaţională în ceea ce priveşte „o acţiune coordonată pentru a spori profilul reabilitării ca o strategie de sănătate relevantă pentru întreaga populație, pe întreaga durată a vieții și pe întreaga durată a îngrijirii”. În efortul depus de-alungul anilor de către WFOT în a înţelege şi a răspunde provocărilor profesionale impuse de fenomenul globalizării, Marilyn Pattison, în calitatea sa de preşedinte WFOT prezintă şi aduce în discuţie, în cea de a 2-a zi de congres „WFOT – Terapia ocupaţională către anul 2030”7. Subliniind parteneriatele şi proiectele WFOT cu organizaţiile internaţionale şi mai ales cu Organizaţia Mondială a Sănătăţii, asociaţiile membre ale Federaţiei nu doar că beneficiază de „actualizarea continuă a informaţiilor, ci sunt direct implicate în strategiile și proiectele WFOT, care sunt în mod clar aliniate cu politica mondială în ceea ce priveşte sănătatea şi care pune în mişcare exercitarea practică a profesiei la nivel național și local”. Şi nu putem să nu amintim participarea şi contribuţia APTOR în cadrul Congresului prin „Traducerea și adaptarea interculturală a testului PEDI (Evaluarea Pediatrică a Inventarului Dizabilităţii; PEDI, 1992)”8, precum și prezentarea cu tema „Terapia ocupațională ca agent de schimbare: Conectarea diverselor idei”9, în care se face referire la „strategia globală de sănătate din perspectiva OMS şi acţiunile imediate pe care terapia ocupaţională şi

Concluzie 2018 este anul diversității în ceea ce priveşte resursa umană, temele, cultura, ariile emergente ale profesiei, evenimentele sociale, workshop-urile, precum și perspectivele terapeuților ocupaționali, care se reunesc pentru a împărtăși, a comunica, a susține, a prezenta sau, pur şi simplu, a fi terapeut ocupaţional. Această incursiune profesională ne ajută să înțelegem modul în care Asociația sau oricare terapeut ocupaţional se poate poziționa și poate acționa într-un context global și interdependent, pentru a demonstra impactul ocupației în sănătatea, bunăstarea și vindecarea oamenilor. 1. https://easternsun.eventsair.com/ QuickEventWebsitePortal/wfot-2018/ council 2. În 2012, APTOR devine membru asociat WFOT, în urma aprobării statului Asociaţiei. În 2018, APTOR dobândeşte calitatea de membru activ cu drepturi depline în cadrul WFOT. Pentru a deveni membru activ (cu drept de vot) în WFOT, în România trebuie să existe cel puţin un program universitar de educaţie în terapie ocupaţională aprobat de către WFOT. 3. MSEOT © WFOT, 2016 https://congress2018.wfot.org/downloads/presentations/SE37/lyle%20duque.pdf 4. https://congress2018.wfot.org/ 5. https://congress2018.wfot.org/education-day.php 6. congress2018.wfot.org/ downloads/ abstracts/ SE% 2006/The%20 Need%20to% 20Scale%20Up%20 Rehabilitation.pdf 7. https://congress2018.wfot.org/ downloads/In-congress workshopabstracts/WFOT%20Occupational%20Therapy%20Towards%20 2030.pdf 8. SPW020. https://congress2018.wfot. org/poster-programme.php 9. www.facebook.com/pg/WFOT18/ posts

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Durerea lombară cronică şi tulburările depresive secundare. Cum putem interveni? Durerea lombară cronică este o problemă des întâlnită la pacienții în vârstă și nu numai, ce poate asocia dizabilitate și tulburări depresive. Scăderea abilităților fizice și psihosociale duce la dizabilitate funcțională în rândul pacienților cu durere lombară joasă(1). Pe lânga durerile musculoscheletale durerea lombară joasă afectează din ce în ce mai mult pacienții vârstnici, iar The Global Burden of Disease 1990-2010 estimează că a ajuns să afecteze 19,1 milioane de oameni(2). Luând în considerare modelul biopsihosocial, pe lângă schimbările psihosociale legate de vârstă cum ar fi scăderea toleranței la durere, există și alți factori care sunt asociați durerii lombare joase, iar cel mai importat ar fi tulburarea depresivă (1). Dacă tulburarea depresivă este întâlnită în prezent la aproximativ 17% din populația adultă, se pare că la pacienții cu durere lombară joasă este întâlnită la 27-55% din cei cu această patologie(3). Natura relației dintre durere în această patologie a coloanei vertebrale lombare și tulburarea depresivă pare să fie una strânsă, fapt ce rezultă din manifestările somatico-psihologice care includ dizabilitate fizică, tulburari anxioase, teama și chiar lipsa speranței de a scăpa de durere(4). Dr. Iliescu Madalina Gabriela, Dr. Lupu Andreea Alexandra Un mediator important al relației dintre durerea lombară joasă și depresie este severitatea durerii. Pacienții care resimt durere mai intensă sunt pacienți depresivi, lucru demonstrat de valorile proaste ale scalelor folosite în screeningul simptomelor depresiei (3). Cercetările în domeniu arată că dacă durerea scade în intensitate apare o îmbunătățire a simptomelor depresive. Mai mult decât atât bărbații tind să raporteze severitatea durerii mai mică, în timp ce femeile raportează nivele mai crescute ale durerii și tind să fie mai depresive (5). Factorul neurotrofic derivat din creier (BDNF - brain derived neurotrophic factor) este o neuroproteină distribuită în sistemul nervos central. Ea joacă un rol important în modularea durerii de cauză inflamatorie şi neuropată din sistemul musculoscheletal (1). Mai mult decât atât, BDNF are un rol importat în patogenia tulburărilor depresive legate de durere (6). Iniţial a fost izolat ca o proteină secretoare capabilă să faciliteze supravieţurirea neuronilor periferici, iar acum este recunoscut ca un factor capabil să regleze foarte multe funcţii inclusiv supravieţuirea neuronilor, migraţia, diferenţierea fenotipică, creşterea axonală şi dendritică, formarea sinapselor. În plus faţă de rolul lui esenţial în supravieţuirea neuronilor, diferenţierea şi dezvoltarea lor, el are rol de reglare a plasticităţii şi comportamentului sinaptic. Recent, ultimele cercetări arată faptul că

are un rol important în funcţii de cogniţie, în special în achiziţia şi consolidarea memoriei. Se consideră că funcţia principală a BDNF-ului la adulţi este să reglementeze plasticitatea sinaptică mai mult decât să medieze supravieţuirea şi creşterea celulară (7). Sinteza BDNF-ului are loc în hipocamp şi în neuronii corticali în paralel cu distribuţia lui cu ajutorul receptorului TrkB (tirozin kinază B) (8). Funcţiile BDNF-ului sunt mediate prin receptorul TrkB. În sistemul nervos central efectele BDNF-ului au fost focusate mai mult în regiunile creierului asociate cu cogniţia la pacienţii adulţi. La nivelul sistemului nervos periferic BDNF-ul are un rol crucial în supravieţuirea neuronului motor şi în stimularea creşterii axonului neuronului motor. În plus, este prezent şi în celulele Schwann şi are un rol important în viteza transmisiei neuronale, dar şi în sinapsa neuromusculară (7). Ultimele descoperiri evidenţiază faptul că scăderea funcţiei neuromusculare şi a funcţiei fizice, în funcţie de vârstă, este parţial cauzată de deterioarea sistemului neural inclusiv de atrofia corticală, de alterarea neurochimică, pierderea de unităţi motorii şi funcţionalitatea unităţilor motorii rămase, de schimbările structurale ale joncţinilor neuromusculare (7). Scăderea progresivă a nivelului sistemic al BDNF-ului odată cu înaintarea în vârstă poate contribui la deteriorarea sistemului neural ca de altfel şi al celui neuromuscular şi a funcţiei fizice la pacienţii vârstnici (7). Mai mult decât atât, multe studii au demonstrat că nivelul sistemic al BDNF-ului a crescut la pacienţii care au efectuat exerciţii care au inclus şi contracţii

Reabilitare medicală 2018

izometrice (9, 10, 11, 12, 13, 14). În special nivelele plasmatice ale BDNF-ului au crescut la pacienţii consideraţi non-fragili sau pre-fragili (fraility = fragilitate, este considerat un sindrom al pacienţilor geriatrici care au 3 sau mai multe din următoarele criterii: scădere în greutate neintenţionată, oboseală cronică, slăbiciune, mers încetinit, greoi, şi activitate fizică redusă) care au efectuat timp de 10 săptămâni exerciţii fizice (9). De asemenea creşteri ale nivelelor BDNF-ului s-au înregistrat şi în rândul pacienţilor sedentari care au efectuat timp de 12 săptămâni exerciţii fizice (14). Unele studii au demonstrat că pe lângă creşterea nivelului seric al BDNF-ului s-a înregistrat şi creşterea masei musculare (12, 13) şi a funcţiei fizice (9, 12, 13). Există totuşi şi studii care arată opusul tuturor menţionate mai sus, în care nu s-au observat modificări ale nivelelor serice ale BDNF-ului după 6-12 săptămâni de exerciţii fizice la pacienţii în vârstă (15, 10, 16, 17). Totuşi mai multe studii în domeniu ar trebui desfăşurate pentru a se vedea dacă există o legătură între exerciţiul fizic şi subdiviziunile de BDNF (7). Durerea lombară de cauză degenerativă este una din cele mai frecvente cauze de durere cronică şi dizabilitate la nivel mondial (18) . Opioidele, inclusiv morfina, sunt medicamentele prescrise cel mai frecvent pentru tratamentul durerii cronice din acestă patologie (19) după cum regăsim în unele studii, de aceea metodologiile de reabilitare şi medicină fizică rămân o alternativă de succes în tratarea acestor patologii prin lipsa reacţiilor adverse şi creşterea stării de bine pe termen lung. Bibliografie – la autor

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Abordarea nonfarmacologică a pacienților cu fibromialgie Sindromul fibromialgic a fost obiectul a numeroase tentative terapeutice, dintre care majoritatea s-au soldat cu rezultate incerte şi neconfirmate. În general, complianţa pacienţilor cu Fibromialgie (FM) la tratament este mediocră, acest fapt determinând limitarea duratei studiilor și o diminuare semnificativă a importanţei rezultatelor obţinute. Dr. Simona Pătru, Dr. Diana Cărbunaru, Dr. Daniela Matei, Dr. Iulia-Rahela Marcu, Dr. Adrian-Costin Bighea

in cauza marii complexităţi de semne şi simptome întâlnite la pacienţii cu FM, nici o strategie terapeutică nu s-a dovedit a fi complet eficientă. Prin urmare, există mai multe opţiuni ce pot fi explorate. Terapia fizicală este una dintre terapiile non-medicamentoase cu mare potenţial şi rezultate la pacienţii cu FM. Poate fi definită ca „arta şi ştiinţa care, prin intermediul unei combinaţii de metode, acţiuni şi tehnici ce aplică mijloace fizice manual sau instrumental, poate vindeca, preveni, reabilita şi adapta persoanele afectate de disfuncţii somatice, psihologice sau organice sau care doresc să îşi menţină un nivel optim de sănătate“ (1). În funcţie de agentul fizic folosit, terapia fizicală se poate clasifica în (2): 1. termoterapie – utilizează factorul termic (rece sau cald) vehiculat cu ajutorul a diverşi vectori (apă, aer, lumină, parafină, nămol); 2. masoterapia – foloseşte diferite tipuri de manevre manuale (masaj); 3. kinetoterapia – foloseşte mişcarea; 4. electroterapia – foloseşte diferite forme de curent electric. Tot aici pot fi incluse şi magnetoterapia (folosind câmpuri electro-magnetice), terapia cu ultrasunete (folosind vibraţii mecanice), fototerapia (folosind radiaţii luminoase), undele scurte (folosind energie electromagnetică de înaltă frecvenţă); 5. balneoterapia – foloseşte ape termale sau minerale, nămoluri terapeutice; 6. biofeedback – foloseşte stimuli vizuali

sau auditivi. Această formă de terapie se află la graniţa dintre terapia fizicală şi psihologie. Deşi efectele terapiei fizicale sunt evidente predominant la nivel local, există mai multe strategii care ajută la eliminarea acestui dezavantaj (3): •• Folosirea laserterapiei pe mai multe puncte dureroase în cadrul aceleiaşi şedinţe; •• Folosirea unor aparate ce pot acoperi o mare parte a corpului în acelaşi timp, cum ar fi aparatele pentru radiaţii infraroşii sau cele pentru câmpuri electromagnetice și mai nou laserele tip scaner; •• Folosirea terapiei fizicale la nivelul rădăcinilor nervoase, în acest fel obţinându-se şi beneficii la nivel periferic; •• Folosirea unor dispozitive portabile pe care pacientul le poate manevra de acasă (curenţi interferenţiali, TENS – stimulare nervoasă electrică transcutanată, sau chiar termoterapie). Termoterapia, crioterapia (folosirea agentului termic rece) şi fototerapia au demonstrat toate rezultate bune în ceea ce priveşte controlul durerii (4). Totuşi, trebuie luate precauţii speciale în timpul şedinţelor de crio sau termoterapie deoarece pacienţii cu FM sunt cunoscuţi ca având hipersensibilitate la stimuli termici precum şi capacitate alterată de adaptare la variaţiile de temperatură (4). Terapia Waon, o formă de termoterapie în cadrul căreia pacientul este introdus într-o saună uscată cu infraroşii, la 60 de grade Celsius, s-a dovedit de asemenea eficientă pentru pacienţii cu FM (5). Are un efect analgezic însemnat şi rapid, reduce numărul de puncte tender şi conduce la o augmentare a activităţilor sociale (5). Masajul este o strategie terapeutică frecvent folosită pentru a controla acuze-

Reabilitare medicală 2018

le cele mai importante din FM (6). Pe lângă efectul analgezic, îmbunătăţeşte semnificativ calitatea somnului şi are o influenţă pozitivă asupra depresiei şi anxietăţii. Electroterapia şi terapia cu ultrasunete acţionează asupra durerii, somnului şi calităţii vieţii în FM (7), în timp ce biofeedback-ul a demonstrat efecte analgezice (8). Una dintre metodele de electroterapie cele mai de succes, cu rezultate pozitive în FM, a fost baia Stanger. A îmbunătăţit considerabil pragul de durere şi calitatea vieţii acestor pacienţi (9). Combinaţia de ultrasunet şi curent galvanic (la cea mai mare intensitate tolerată de pacient) a condus la ameliorări ale durerii, somnului reparator şi impactului FM asupra activităţilor cotidiene (7). Comparând adevăratul laser terapeutic cu unul placebo, Armagan et al au observat îmbunătăţiri ale durerii şi limitărilor funcţionale la grupul tratat cu laser autentic (10). Matsunami et al însă, când au comparat stretching-ul cu stretching plus laserterapie, nu au observat nici o diferenţă (11). Câmpurile electro-magnetice de joasă frecvenţă s-au dovedit eficiente în tratarea pe termen scurt a simptomelor din FM (12), dar efectul s-a diminuat odată cu trecerea timpului. Stimularea magnetică transcranială a demonstrat în unele studii efecte analgezice şi de îmbunătăţire a calităţii vieţii (13) iar în altele nu a părut să aibă nici un efect pozitiv în comparaţie cu placebo (14). A fost demonstrat faptul că radiaţiile infraroşii îmbunătăţesc semnificativ nivelul durerii şi limitărilor funcţionale (15) . Par a avea acelaşi efect analgezic ca şi TENS, cu menţiunea că majoritatea persoanelor preferă căldura superficială determinată de TENS (16). Terapia ocupațională În mod concret, terapia ocupaţională poate ajuta fibromialgicii prin promova-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

rea stării de sănătate şi de bine (prin intermediul igienei posturale, de exemplu), diminuarea sau preveniriea dizabilităţilor (prin intermediul stimulării cognitive adresate pierderilor subiective de memorie), menţinerea sau îmbunătăţirea funcţionalităţii necesare şi compensarea disfuncţiilor deja instalate (17). Terapia cognitiv- comportamentală (TCC) reprezintă o formă de psihoterapie ce a fost introdusă în a doua jumătate a secolului al 20-lea. Este cea mai eficientă formă de intervenţie din psihoterapie în ceea ce priveşte tratamentul anxietăţii şi depresiei, durerii cronice, durerii inflamatorii şi FM cu toate simptomele sale asociate (18). Principalele tehnici terapeutice aplicate în terapia cognitiv-comportamentală sunt următoarele două: în primul rând, identificarea şi modificarea tiparului de gândire disfuncţional ce împiedică progresul terapeutic şi, în al doilea rând, implicarea pacientului în intervenţii comportamentale menite să rupă cercul vicios dintre simptome şi modelele de executare disfuncţionale (19).

Numărul de şedinţe de terapie poate varia între 6 şi 24, terapia putând fi aplicată şi în grup, printre altele şi datorită faptului că, pe lângă reducerea costurilor, este benefică prin aceea că pacientul se identifică uşor cu alte persoane aflate într-o situaţie similară (18). Acest lucru îi permite bolnavului să-şi expună problemele, dar şi eventuale soluţii ce pot ajuta restul grupului (18). Scopul şedinţelor este să-i înveţe pe pacienţi să aplice strategii de abordare şi îmbunătăţire a fiecărui aspect din viaţa lor care este alterat şi duce la mai mult disconfort supraadăugat durerii. Kinetoterapia Au fost studiate foarte multe forme de antrenament, inclusiv programe acvatice şi pe uscat, cuprinzând exerciţii de tip aerob, de forţă, de flexibilitate sau mixte (20) . Nordic walking (mersul nordic) sau abordări de tipul “minte-trup” cum ar fi tai chi sau yoga, constituie de asemenea, opţiuni viabile pe viitor (20). Deşi cele mai semnificative rezultate au fost obţinute pentru exerciţiile de tip aerob şi de forţă (21) , nu a fost stabilit un program optim

pentru toţi pacienţii (22). Ţinând cont de acest lucru, se recomandă inclucluderea mai multor tipuri de exerciţii în aceeaşi şedinţă de antrenament sau în şedinţe diferite (22). Abordarea terapeutică cea mai eficace pentru FM depinde de managementul eficient al tratamentului farmacologic în combinaţie cu terapia cognitiv-comportamentală, exerciţiul fizic şi terapia ocupaţională (23). Alăturarea acestor patru forme de terapie s-a soldat cu îmbunătăţirea eficacităţii tratamentului şi reducerea impactului global al FM asupra pacientului, îmbunătăţind calitatea vieţii şi capacitatea de a participa la activităţile cotidiene (24). Este recunoscut pe plan internaţional că managementul eficient al acestei afecţiuni include atât strategii farmacologice cât şi non-farmacologice (25). De aceea intervenţiile multidisciplinare sunt tot mai mult aplicate în cazul pacienţilor cu FM, deşi costurile unor astfel de programe sunt substanţiale (26). BIBLIOGRAFIE – la autori

Evaluarea durerii și a calității vieții la persoanele cu artrită reumatoidă în raport cu programe de reabilitare activă Dr. Victoria Chihai, Dr. Alisa Tăbîrţă, Dr. Marina Bulai Catedra de Reabilitare Medicală, Medicină Fizică și Terapie Manuală IP USMF „Nicolae Testemițanu”, Chișinău, R. Moldova Introducere Calitatea vieții este percepţia pacientului de a duce o viaţă utilă în condiţiile bolii şi ale tratamentului. Conceptul de calitate a vieţii este relativ nou în vocabularul ştiinţelor socio-umane, el dobândindu-și cetăţenia abia în a doua jumătatea a secolului XX, când a pătruns deja adânc nu numai în terminologia, dar şi în tematica majoră a numitelor discipline (A. Roth, 2002, pag 3). Prin calitatea vieţii în medicină înţelegem bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea

pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite în existenţa lor cotidiană. O definiţie utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit ameliorări ale morbidităţii şi mortalităţii şi care se exprimă printr-un singur indice ponderat – ani de viaţă standardizaţi, în funcţie de calitatea vieţii. Analizele consacrate calităţii vieţii sunt deosebit de utile pentru pacienții cu artrită reumatoidă (AR), în evaluarea efectelor fizice și funcționale, psihice şi sociale ale îmbolnăvirilor şi tratamentelor medicale asupra vieţii cotidiene [1,8,10]. Folosirea instrumentelor pentru evaluarea calităţii vieţii pacienţilor cu AR ajută personalul medical să aleagă între diferite tratamente alternative, să informeze pacienţii asupra efectelor posibile ale diferitelor proceduri medicale, să monitorizeze progresul tratamentelor aplicate, din punctul de vedere al pacientului şi,

în fine, permite personalului medical să proiecteze pachete de îngrijiri medicale eficace şi eficiente (Revista Calitatea vieţii, XVII, nr 1-2, 2006, pag 73). Artrita reumatoidă are consecințe grave atât asupra stării de sănătate fizică a celor afectați, cât și un impact negativ asupra calității vieții pacienților. Artita reumatoidă afectează în principal femeile, fiind de două ori mai frecventă decât la barbați [2,5,14] . Tabloul clinic al bolii este reprezentat de durerile articulare cu caracter inflamator. Specific durerii este accentuarea în repaos și diminuarea durerii la mobilizarea articulară. Deseori pacienții cu AR acuză redoare matinală considerabilă, ce poate atinge un interval de 90 minute. Durerea articulară și redoarea matinală sunt însoțite de tumefierile articulare, creșterea temperaturii locale și perderea capacității funcționale articulare [2,3,6,7] . Severitatea bolii rezultă din faptul că peste 50% dintre pacienţi își încetează acti-

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

vitatea profesionlă în primii 5 ani de boală, rii nr 1 din 21 01 2016), iar divizarea pe cri- respectiv a inclus întrebări libere (apreciate iar la 10% dintre cazuri apare o invaliditate terii aleatorii în 2 loturi: lot test 38 subiecți, ca: fără dificultate, oarecare dificultate, digravă în primii 2 ani de evoluţie. lot control 40 subiecți. Ambele loturi au pri- ficultate moderată și ”nu pot”) respectând AR are consecințe grave atât asupra stării mit tratament de reabilitare convențională: exigenţele formulate în literatura de speciade sănătate fizică a celor afectați, cât și un im- electroterapie aplicată local, kinetoterapie, litate medicală şi sociologică [11]. Chestionapact negativ asupra calității vietii pacienților termoterapie locală. Lotul test a fost implicat rul a cuprins o scurtă introducere, prin care cât și asupra speranței medii de viata, ce se în programe de reabilitare medicală cu teh- s-a explicat clar ce scop anume urmărim diminuează cu 3 până la 7 ani [9,14,15]. După nici kinetice active asistate, individualizate prin cercetarea intenţionată. Această anche10 ani de la momentul diagnosticului, mai pentru fiecare pacient în 2 şedinţe pe zi a tă este compusă din două compartimente: putin de 50% dintre pacienți își mai pot Date generale, Date funcționale. Dicontinua activitățile zilnice obișnuite mensiunile analizate au fost axate pe: [1,10,11] . Asociația „Arthritis Foundation” evaluarea capacităţii funcţionale (6 din Statele Unite a efectuat un studiu întrebări) și autoevaluarea deprinderiîn care au fost incluși 500 de pacienți lor cotidiene (14 întrebări). Rezultatele cu AR, care a demonstrat că, în ciuda obţinute au fost analizate, folosind tesprogreselor recente în diagnosticarea tul Student (valoarea p<0,05 considerat și tratamentul bolii, există încă un nustatistic semnificativă). măr mare de pacienți a căror calitate a Rezultate vieții este diminuată datorita durerii După o lună de la inițierea trata[9,10,13] . Impactul individual semnificativ mentului de reabilitare kinetoterapeuFig. 1 Evaluarea comparativă a durerii după scala VAS tic asitat (lot test), valoarea medie a dupe care AR îl are asupra pacientului dererii a scăzut de la 69,631±1,56 puncte termină o povară financiară importantă la 50,921±1,38 (р<0,001) puncte după asupra bugetelor naționale de ingrijiri scala analog vizuală a durerii. În lotul de sănătate, deoarece boala apare la cel de control valoarea medie a durerii a mai productiv segment de populație: avut o descreștere de la 68,925 ±1,57 la cel cu vârste între 35 și 50 de ani. Se es56,576±2,11(р<0,001) (Fig.1) timeaza că în țările dezvoltate la 5 ani Calitatea vieții evaluată după scala de la diagnostic 40% dintre pacienții cu HAQ a avut o ascendență în scorul fiAR nu mai sunt capabili să lucreze cu nal de la 2,067 ± 0,081 la 0,925± 0,06 norma întreagă, iar la 10 ani de la dia(р<0,001) pentru lotul test. Calitatea gnosticare reușesc să mai lucreze doar 50% din norma de lucru [14,15]. Scopul Fig. 2 Evaluarea comparativă a calității vieții după scala HAQ vieții pentru lotul control, evaluată final al tratamentului în AR este obținerea câte 30 minute. Programele individuale au după aceeași scală crescut de la 1,626±0,06 remisiunii boli. Criteriile de remisie, validate fost alcătuite pentru diminuarea restantului la 1,235±0,065 (р<0,001). (Fig.2) După o lună de la începutul stude ACR/EULAR sunt bazate pe scoruri care funcţional al mâinii și direcționate spre a iau în calcul manifestările clinice, sindromul amplifica mişcările degetelor şi coordonarea diului în lotul test și lotul de control se inflamator, percepția pacientului asupra bo- ochi/mână, restabilirea capacităţii de mani- atestă o diminuare a sindromului algic și lii [4,3,12]. Reabilitarea medicală și reeduca- pulare pentru diferite obiecte, readaptarea creșterea calității vieții, dar în lotul test rea funcțională a pacientului reumatoid se la deficitul funcţional al mâinii. Toate per- durerea medie a scăzut cu 26,85% și vaintegrează perfect în abordarea terapeutică soanele incluse în studiu au fost examinate loarea medie a calității vieții a crescut cu complexă a AR. Tratmentul funcțional pre- clinico-funcțional cu aplicarea unui set de 55,25%, în timp ce în lotul control scădevede limitarea instalării deformărilor articu- teste funcționale identice la internare (iniţi- rea durerii a fost cu 17,92% și valoarea lare, menține tonusul muscular și mobilita- al) și peste 1 lună după cura de tratament. medie a calității vieții a sporit cu 24,05%. tea articulară, menține un echilibru psiholo- Capacităţile funcţionale ale mâinii au fost Concluzii gic și social al pacientului [2,5]. apreciate prin: Testarea penselor bidigitale Programele complexe de reabilitare Material și metodă şi police-degete (puncte), Testarea penselor medicală cu tehnici kinetice active asistate, Studiul a fost realizat pe un eșantion de pluridigitale (puncte) şi Testarea penselor individualizate pentru fiecare pacient au pacienți cu artrită reumatoidă care au fost palmare (puncte). Eficiența programelor în ameliorat considerabil statusul funcţional al internați pentru tratament complex medi- combaterea intensității sindromului algic a persoanelor cu restant funcțional al mâinii camentos și de reabilitare medicală în peri- fost cuantificată cu ajutorul scalei vizuale reumatoide. oada noiembrie 2016 – octombrie 2017. În analogice a durerii (VAS). Severitatea duAnaliza sindromului algic și a calității studiu au fost incluse 78 de persoane cu vîr- rerii a fost apreciată după scala vizuală ana- vieții au pus in evidență faptul că completasta cuprinsă între 29-73 ani, diagnosticate logică de 10 puncte, care permite evaluarea rea programelor de reabilitare medicală cu cu artrită reumatoidă, activitatea bolii fiind subiectivă a durerii, unde valoarea „0” co- tehnici kinetice active asistate și adaptate inapreciată ca activitate moderată (Gradul de respunde absenţei durerii, iar valoarea „10” dividual la pacient au influenţat pozitiv caliactivitate DAS/DAS28 > 2,4 - ≤ 3,7). Partici- – durerii maxime. Pentru evaluarea calită- tatea vieții și dinamica sindromului dureros parea la studiu a fost benevolă și informată ţii vieţii a fost aplicată scala HAQ (Health la persoanele cu artrită reumatoidă. (aviz pozitiv al Comisiei de Etică a Cercetă- Assessment Questionnaire). Chestionarul BIBLIOGRAFIE – la autori

Reabilitare medicală 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Boala Parkinson-abordare terapeutică multidisciplinară, rolul exercitiului fizic Boala Parkinson este o boală neurodegenerativală, cu evolutie cronic progresivă, constând în blocarea producerii de dopamine și dezorganizarea sistemul de control al activității motorii. Managementul medical actual pune accentul pe terapia medicamentoasă, la care se adaugă uneori electrostimulare cerebrală profundă însă majoritatea pacienților dezvoltă progresiv disfuncționalitate. O abordare terapeutică multidisciplinară devine necesară. Studiile clinice efectuate au demonstrat că exercițiul fizic efectuat sistematic și intens asigură ameliorarea simptomelor și îmbunătățire funcțională. Mersul pe bandă, pedalarea la bicicletă, exercițiile contrarezistive, practica yoga, dansul, antrenamentul folosind realitate virtuală oferă beneficii funcționale. Îngrijirile medicale multidisciplinare adecvate pot fi obținute prin expertiză adecvată a terapeuților, prin colaborare interdisciplinară eficientă și intervenții adaptate necesităților individuale ale pacienților. Georgiana Ozana Tache Medic primar recuperare medicala SCUB Floreasca, sef lucrari UMF Carol Davila Bucuresti, vicepresedinte SRRM

oala Parkinson este a doua boală neurodegenerativă, ca frecvență de apariție după boala Alzheimer (conform Ghidului de diagnostic și tratament elaborat de Societatea de Neurologie din România - prof. O. Băjenaru, prof. Lăcrămioara Perju-Dumbravă, conf. Cristina Tiu, șef lucrări B. O. Popescu). (1) Boala are o evoluție progresivă și variabilă, care începe cu mulți ani (uneori chiar și cu 20 de ani) înaintea debutului clinic. Vârsta de debut a bolii este între 40 şi 70 ani, cu un vârf în decada a 6-a de viață și o prevalență de circa 1% la vârsta de 65 ani și de 3,5% la 85 ani, predominând la sexul masculin. (1, 2). Din punct de vedere etiopatogenic, boala Parkinson este consecinta unui proces degenerativ neuronal difuz al sistemului nervos central, inclusiv a celulelor dopaminergice din substanţa neagra mezencefalica (pars compacta) în masura sa stopeze producerea de dopamina și sa dezorganizeze sistemul de control al activitatii motorii de la nivelul ganglionilor bazali. (1, 2) Fenomenele degenerative celulare care conduc la aceste modificari functionale sunt determinate de alterari structurale ale unor proteine celulare, printr-un defect genetic

demonstrat, fie de un posibil factor toxic care conduce la moartea celulara prin apoptoza, iar stress-ul oxidativ joaca un rol important. (1) Semnele de debut ale bolii Parkinson pot fi discrete, putand preta la confuzie: usor tremor al unui deget, a mainii, a unui picior, al barbiei, rigiditate sau dificultate la mers, dificultate la schimbarea pozitiei (ridicarea din scaun), scris mic (micrografie) și inghesuit, flexie anterioara a trunchiului cu umerii coborati, fata ca o masca, inghetata intr-o expresie serioasa (mimica scazuta). (1, 2) Parkinsonismul se caracterizeaza printr-o combinatie intre urmatoarele semnele clinice majore (2): •• tremorul de repaus cu o frecventa de 4-6 cicli/s (semn instalat timpuriu, prezent la 70% dintre pacienti, diminuat în timpul somnului sau pe durata exercitiilor fizice) •• hipokinezia (dificultate în initierea actelor motorii, mai ales la trecerea de la un anumit tip de miscare la altul, care se face dupa o perioada de blocaj motor, stop complet sau inghetare a miscarii, determinand un aspect global de diminuare a complexitatii comportamentului motor, aspect intalnit și în mersul cu pasii tarsaiti) •• bradikinezia (scaderea vitezei de realizare a miscarilor-lentoare ce deterioreaza calitatea activitatilor zilnice) •• rigiditatea musculara cu fenomenul de roata dintata și diminuarea miscarilor automate (bratul nu penduleaza în timpul mersului, scrisul este mic și inghesuit) •• postura în flexie anterioara a trunchiului, capul proiectat inainte, care impreuna cu

Reabilitare medicală 2018

mersul cu pasi mici, cu viteza variabila, uneori cu fenomene de blocaj motor (freezing) predispun la dezechilibru și la caderi frecvente. Asociaza tulburarile de echilibru, control și coordonare miscari. Alte semne clinice sugestive sunt: somn nelinistit, facies hipomimic, cu instalarea mastii faciale, hipofonie, vorbire neclara, deglutitie dificila, probleme de memorie, confuzie, depresie, dementa, constipatie. (1, 2, 3) Examenele paraclinice precum imagistica conventionala (tomodensitometrie, IRM), nu evidentiaza modificari caracteristice bolii Parkinson, dar sunt utile pentru stabilirea diagnosticului initial și pentru excluderea altor afectiuni. Recent, se folosesc și metode radioizotopice specifice. Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson, Societatea de Neurologie din Romania recomanda “UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria“, unanim acceptate în prezent pe plan internaţional.(1) Dupa stabilirea diagnosticului, tratamentul instituit amelioreaza simptomele dar nu vindeca boala. Tratamentul instituit precoce poate asigura ani asimptomatici. Este necesara o evaluare cantitativa a severitatii bolii, ceea ce permite o supraveghere mai riguroasa a evolutiei și a raspunsului terapeutic. O buna evaluare ajuta la alegerea celui mai bun tratament. Un test important dar nu patognomonic al diagnosticului diferential, il constituie proba la levodopa, care determina ameliorare semnificativa a simptomalogiei în boala Parkinson. (1, 3)

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Exista 2 categorii principale de scale de evaluare: o categorie realizeaza o masurare cantitativa a modificarilor neurologice, evaluand acuratetea functiei mentale, comportamentul și starea emotionala, miscarile și impactul acestora asupra calitatii vietii zilnice (scala UPDRS), iar o a doua categorie realizeaza o evaluare globala functionala a gradului de severitate al bolii pe baza severitatii simptomelor (scala Hoehn & Yahr modificata etc). Terapia este multidisciplinara prin implicarea unei echipe complexe formata din neurolog, gerontolog, medicul de familie, medicul de reabilitare medicala și fiziokinetoterapeutul, terapeut ocupational, logoped, psiholog lista ramanand deschisa. Tratamentul stabilit amelioreaza simptomele dar nu vindeca boala. Decizia privind alegerea agentului medicamentos este individuala și cont de varsta și de costul tratamentului. (1, 3, 4, 6) Boala Parkinson are mai multe optiuni terapeutice, clasificate astfel: A. Dopaminergice-cresc transmiterea dopaminergica (levodopa este convertita la nivel cerebral în dopamina și nu trebuie administrata simultan cu o un meniu hiperproteic) B. Nondopaminergice sau agonisti de dopamina ce constau în anticolinergice și medicamente care modifica activitatea sinaptica a altor neurotransmitatori C. Neuroprotectoare sau medicatie asociata precum cea care se adreseaza starii emotionale, depresiei și anxietatii D. Intervenţii chirurgicale precum stimulare cerebrala profunda, utilizand electrozi implantati la nivelul uneia dintre zonele creierului: globus pallidus, talamus, nucleul subtalamic, folosita frecvent, cu rezultate promitatoare asupra reducerii rigiditatii, termorului și bardikineziei. E. Dieta echilibrata continand calciu, vitamina D și proteine (la distanta fata de administrarea levodopa), fibre alimentare F. Exercitiul fizic poate prezenta efecte protective prin facilitarea utilizarii dopaminei mult mai eficient la nivel cerebral. Imbunatateste coordonarea miscarilor, echilibrul și mersul, influenteaza tremorul. Cele mai bune rezultate sunt obtinute prin practicarea activitatii fizice în mod sistematic și consistent, cate 3-4 sedinte de cate o ora, saptamanal. Deosebit de utile sunt mersul pe banda,

pedalarea la bicicleta ergonomica. Se recomanda practicarea thai chi, yoga în vederea imbunatatirii echilibrului și mobilitatii. (5, 6) Exercitiul fizic nu opreste boala din evolutie dar imbunatateste tonusul muscular, mobilitatea articulara prevenind redoarea, coordonarea miscarilor, echilibrul postural sau în mers, prevenind caderile, controlul miscarilor (3, 4, 5, 6). Specialistul în reabilitare medicala poate oferi recomandari referitoare la tipul activitatii și exercitiului fizic ce poate fi util dar și ce miscari sau activitati sportive trebuie evitate. Exercitiile contrarezistive, inclusiv scripetoterapia efectuate de doau ori saptamanal pot ameliora redoarea articulara, bradikinezia și tremorul, dupa cum arata studiile de specialitate. Este importanta și intensitatea antrenamentului, cu referire la numarul de executii pe unitate de timp și nivelul rezistentei aplicate, nu doar tipul exercitiilor, durata sedintei și frecventa saptamanala. Intereseaza și durata de timp pe care se desfasoara programele de exercitii fizice cu referire la luni, eventual ani, cunoscandu-se beneficiile și obiectivele de atins sau durata de mentinere a efectelor sau rezultatelor obtinute. Executia corecta, corectata și asistata, adaptata posibilitatilor functionale ale pacientului cu boala Parkinson, cat și cunoasterea limitelor sau a restrictiilor de executie asigura indeplinirea obiectivelor urmarite. Interventia specialistului de terapie ocupationala este utila, în special la domiciliul pacientului sau prin recomandarea anumitor miscari, exercitii sau programe terapeutice personalizate. Evaluarea mediului ambiant și garantarea sigurantei pacientului se poate realiza prin indepartarea obiectelor de care te poti impiedica și cadea (covoare, carpete, cabluri) sau pe care poti aluneca, adaugarea unor bare de prindere și suport la baie, evitarea traseelor cu trepte sau denivelari, covoare antiderapante unde este necesar, iluminare corespunzatoare, dimensiuni ergonomic adaptate ale mobilierului din resedinta, cadru de mers la deplasarea inafara resedintei daca este necesar (ploaie, polei). Tot terapeutul ocupational poate recomanda terapia prin dans. (4, 5, 6) Logopedul sau terapeut specializat în vorbire se poate ocupa de insertia sociala adecvata prin asistarea procesului de inghitire sau de vorbire ceea ce are impact și asupra statusului emotional al pacientului cu boala Parkinson. (4, 5, 6)

Isi face din ce în ce mai pertinent simtita prezenta terapia sau antrenamentul utilizand dispozitivele care ofera programe de reabilitare functionala asistate de realitate virtuala. (7) Boala Parkinson afecteaza multiple aspecte ale vietii pacientului. Abordarea multidisciplinara asigura atat medicatia necesara cat și schimbarile adaptative atat de utile, raportat la evolutia cronic progresiva a bolii. Ingrijirile medicale multidisciplinare adecvate pot fi obtinute prin: expertiza profesionala corespunzatoare a medicilor și terapeutilor specialisti, colaborare interdisciplinara și programe de ingrijiri de sanatate adaptate necesitatilor individuale ale pacientilor. Desi beneficiile interventiilor de ingrijiri medicale complexe au fost dovedite stiintific în contextul altor afectiuni cronice, exista doar cateva studii care ofera baze stiintifice referitoare la atitudinea multidisciplinara din boala Parkinson. Devine necesara efectuarea unor studii clinice care sa evalueze raportul cost-eficacitate al implicarii unei echipe multidisciplinare. Este necesar sa se recurga la evaluarea eficientei terapiei fizicale versus lipsa interventiei utilizand metodele standard ale meta-analizelor, cat și utilizarea testelor de heterogenitate pentru evaluarea diferentelor în privinta efectelor terapeutice ca urmare a diferitelor metode fizicale utilizate. (5, 6, 7) 1. Jankovic J, Tolosa E (eds.) – Parkinson’s disease & movement disorders, 4-th edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002. 2. Sudarsky LR – Movement disorders, in: Samuels MA (ed.). Manual of neurologic therapeutics, 7-th edition, 388-409, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004. 3. Olanow CW, Watts RL, Koller WC – An algorithm (decision tree) for the management of Parkinson’s disease (2001): treatment guidelines. Neurology, 56 (11 Suppl 5):S1-S88, 2001. 4. Martine Lauzé, Jean-Francois Daneault, and Christian Duval- The Effects of Physical Activity în Parkinson’s Disease: A Review, J Parkinsons Dis. 2016; 6(4): 685–698. Published online 2016 Oct 19. Prepublished online 2016 Aug 20. doi: 10.3233/JPD-160790 5. Kwok JY, Choi KC, Chan HY. Effects of mind-body exercises on the physiological and psychosocial well-being of individuals with Parkinson’s disease: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Med. 2016 Dec;29:121131doi:10.1016/j.ctim.2016.09.016. Epub 2016 Sep 22. 6. Tomlinson CL, Patel S, Meek C, Clarke CE, Stowe R, Shah L, Sackley CM, Deane KH, Herd CP, Wheatley K, Ives N. Physiotherapy versus placebo or no intervention în Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002817. doi: 10.1002/14651858.CD002817.pub2. 7. Dockx K, Bekkers EM, Van den Bergh V, Ginis P, Rochester L, Hausdorff JM, Mirelman A, Nieuwboer A. Virtual reality for rehabilitation în Parkinson’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 21;12: CD010760. doi: 10.1002/14651858. CD010760.pub2.

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Primul congres internațional de integrare senzorială Cape Town- 2018 Consiliul Internațional pentru Educație în Integrarea Senzorială după Dr. Ayres (ICEASI) este o structură la nivel mondial care vizează excelența profesională. Scopul acesteia este să promoveze bunele practici într-o comunitate incluzivă și să ridice standardele educaționale și de pregătire în integrarea senzorială (ASI). Obiectivele organizației vizează în principal coordonarea, facilitarea și extinderea studiilor și a informațiilor în rândul membrilor societății profesionale, crescând rețeaua de specialiști la nivel global și interprofesional. Conf. Univ. Dr. Marinela Rață FȘMSS - UVAB Bacău, președinte APTOR

Context Sub egida ICEASI și a Institutului de Integrare Senzorială din Africa de Sud, în perioda 26-27 Mai, în Cape Town, a avut loc Primul Congres Internațional de Integrare Senzorială cu tema”Călătorie internațională în cercetare, practică, consiliere și educație în integrarea senzorială după dr. Ayres”. Peste 300 de participanți din toate colțurile lumii s-au bucurat de susținerile în plen și work-shopurile evenimentului. Nume de mare rezonanță la nivel mondial au fost invitate și au susținut și dezbătut teme actuale și de mare interes. Menționăm prezența Roseannei Schaaf și a Zoei Mailloux de la Universitatea Jefferson, Philadelphia, a Dianei Parham de la Universitatea New Mexico și a Susannei Smith-Roley, director CLASI în California

Conţinut Prima zi a congresului a cuprins prezentarea lucrărilor științifice susținute de personalitățile menționate anterior dar și deIsabelle Beaudry Bellefeuille (Spania), Paulo Fernandes (Portugalia), Davor Duic (Croația), Elisabeth Soechting (Austria), Claudia Omani (Brazilia), Kath Smith (UK), Eynat Gal (Israel), Annamarie van Jaarsveld și Janine van der Linde (Africa de Sud). A doua zi, în prima parte, au fost desfășurate 3 work-shopuri ce au vizat în principal intervenția și raționamentul profesional în integrarea senzorială, în domeniul sănătății mintale și pediatrie, cu prezentări de studii de caz. Lansarea colectării datelor normative la nivel internațional, ca activitate din proiectul ”Evaluarea în Integrarea Senzorială după Dr. Ayres (EASI)”, a

avut loc în după-amiaza acelei de a doua zile. Inițiat în 2014, ca parte a ASI 2020 Vision, testul EASI s-a creat ca un set de 20 de subteste orientate să evalueze elementele cheie funcționale din integrarea senzorială. Sunt implicați reprezentanți din 20 de regiuni ale lumii, din 80 de tări, printre care se regăsesc și membrii APTOR sub coordonarea Marinelei Rață. Acest proiect își propune crearea unui test validatși standardizat pe populațiile tărilor implicate, ușor de achiziționat și deaplicat, care să evalueze toate elementele ce vizează conceptul integrării senzoriale și care să prezinte aspecte minime diferențiale privind cultura, limbajul și experiența. Referinţe bibliografice: http://iceasi.org/ www.isic2018sa.com/ www.instsi.co.za/ www.sensoryintegration.org.uk

Concluzie Participarea la acest congres a adus un plus informațional în domeniu și a contribuit la dezvoltarea abilităților teoretice și practice într-un cadru de înaltă valoare profesională la nivel mondială. România, prin reprezentații APTOR, deschide porțile cercetării în domeniul integrării senzoriale, promovând profesia la standarde superioare de calitate.

Reabilitare medicală 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Rolul testării cardiopulmonare de efort în reabilitarea pulmonară Conceptul modern privind reabilitarea pulmonară (RP) implică programe individualizate, care nu pot fi realizate fără o evaluare riguroasă a capacității funcționale de efort, înainte de inițierea programului de RP, pe parcursul și la finalizarea acestuia(1). Prezentăm în continuare câțiva dintre parametrii specifici CPET și utilitatea acestora în RP.

Conf. Univ. Dr. Paraschiva Postolache, Şef Lucrări Dr. Mihai Roca Universitatea de Medicină şi Farmacie ”Grigore T. Popa”, Iaşi, Spitalul Clinic de Recuperare, Iaşi

a momentul actual, testarea cardiopulmonară de efort (CPET) reprezintă standardul de aur în testarea de efort, fiind metoda care oferă cea mai bună precizie și reproductibilitate, o alternativă net superioară la testele de efort clasice (2). În plus față de testele de efort clasice, care se limitează la înregistrarea electocardiogramei, pulsului, saturației oxigenului arterial, tensiunii arteriale și oboselii percepute subiectiv (scala Borg), pe parcursul efortului fizic de intensitate progresiv crescătoare, CPET implică evaluarea în timp real, la fiecare ciclu inspir-expir, a spirogramei și concentrației gazelor respirate (oxigen și dioxid de carbon). În aceste condiții, testul permite o evaluare globală a răspunsului la exercițiul fizic, integrând toate sistemele fiziologice implicate: pulmonar, cardiovascular, hematopoietic, musculo-scheletic și neuropsihic.

•• Consumul maxim de oxigen, VO2 max – este parametrul care reflectă cel mai fidel capacitatea maximă de efort, respectiv nivelul maximal al metabolismului aerob, care poate fi atins în cursul efortului fizic, la nivel muscular periferic. Consumul maxim de oxigen prezintă alterări în patologia respiratorie, prin reducerea nivelului de oxigen disponibil la nivel periferic. În cadrul programelor de RP, măsurarea consumului maxim de oxigen permite aprecierea gradului de limitare bazală a capacității funcționale de efort, înainte de inițierea programului. În plus, evaluarea periodică a consumului maxim de oxigen, în cursul RP, permite aprecierea obiectivă a eficienței acestei măsuri terapeutice, prin demonstrarea dinamicii pozitive a VO2 max. Parametru VO2 max cuantificat prin CPET are și importante valențe prognostice la pacienții cu patologie pulmonară cronică afecțiuni pulmonare obstructive cronice, fibroză pulmonară idiopatică, hipertensiune pulmonară. Astfel, la pacienții cu BPOC, valori ale VO2 max în intervalul 793-995 ml/minut

Reabilitare medicală 2018

asociază o mortalitate medie de 5% la 5 ani, în timp ce valorile sub 654 ml/minut asociază o mortalitate de 60% la 5 ani (3). •• Pragul ventilator sau anaerob (AT) – reprezintă nivelul consumului de oxigen la care metabolismul celular din musculatura periferică trece de la mecanismul aerob la cel anaerob, cu creșterea producerii de acid lactic, creșterea producerii de CO2 și hiperventilație reflexă. Această comutare metabolică are loc în momentul în care, datorită limitărilor fiziologice sau patologice, sistemul cardiopulmonar nu mai poate asigura un aport suficient de oxigen la nivel periferic. Pragul ventilator se exprimă prin valoarea consumului de oxigen la momentul respectiv, sau ca procent din valoarea prezisă a VO2 max. La subiecții sănătoși apariția pragului ventilator variază în intervalul 45-65% din VO2 max prezis. În patologia respiratorie, pragul ventilator este de obicei redus la niveluri sub 40% din VO2 max prezis, indicând o limitare a aportului de oxigen la nivel tisular (2). Înainte de inițierea programului de RP, măsurarea pragului anaerob bazal permite aprecierea nivelului de

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

limitare a capacității aerobe de efort. Ulterior, evaluarea periodică a acestui parametru, în cursul programului de RP, permite aprecierea obiectivă a eficienței acestei intervenții, prin demonstrarea dinamicii pozitive a pragului anaerob, semnificând creșterea capacității de efort în condiții aerobe. Pragul anaerob este un parametru esențial pentru stabilirea nivelului optim de intensitate a exercițiului fizic, în cadrul programelor de RP. Atât la inițierea programului de RP, cât și pe parcursul acestuia, se recomandă menținerea unui nivel de intensitate sub cel corespunzător pragului anaerob, exercițiul fizic recomandat fiind cel aerob. Atunci când testarea cardiopulmonară de efort nu este disponibilă, frecvența cardiacă maximă (FC max) măsurată în cursul unui test de efort maximal clasic, este un parametru frecvent folosit pentru stabilirea indirectă a intensității exercițiului fizic, având în vedere că, în cele mai multe situații, frecvența cardiacă stabilește o relație aproximativ liniară cu VO2 în cursul efortului fizic progresiv. Totuși, mulți dintre pacienții care se adresează programelor de RP asociază comorbidități cardiovasculare, precum boala coronariană, insuficiența cardiacă, dar și tratament cu beta-blocante. Acestea determină o lipsă de liniaritate în relația dintre consumul de oxigen și frecvența cardiacă în cursul exercițiului fizic, făcând ca frecvența cardiacă să își piardă valoarea în stabilirea intensității optime a exercițiului fizic pentru RP, situație în care se recomandă efectuarea CPET (4, 5). •• Ventilația pe minut (VE) și strategia ventilatorie – CPET măsoară ventilația pe minut respirație cu respirație, dar și dinamica volumului curent și frecvenței respiratorii în cursul efortului, care definesc strategia ventilatorie. În patologia respiratorie cronică apar alterări ale strategiei ventilatorii, de obicei prin tendințe spre hiperventilație. RP poate avea efecte favorabile asupra acestei strategii, obiectivabile și cuantificabile prin CPET.

•• Capacitatea inspiratorie – poate fi evaluată periodic în cursul CPET prin manevre repetate de inspir forțat și permite cuantificarea hiperinflației dinamice. Pe parcursul RP la pacienții cu BPOC, evaluarea periodică a capacității inspiratorii poate obiectiva efecte favorabile asupra hiperinflației dinamice. •• Eficiența ventilatorie – panta raportului VE/VCO2 (ventilație / volum de CO2 produs) la nivelul pragului anaerob – semnifică volumul de aer care trebuie ventilat într-un minut pentru a elimina prin respirație un litru de CO2. În patologia pulmonară cronică obstructivă și hipertensiunea pulmonară, raportul VE/ VCO2 are valori anormal de ridicate, semnificând alterarea eficienței ventilatorii, ca efect al creșterii spațiului mort pulmonar și al alterării raportului ventilație/perfuzie (6). Reproductibilitatea înaltă prin care se caracterizează acest parametru face ca evaluarea sa prin CPET să reprezinte o modalitate de monitorizare a eficienței diferitelor intervenții terapeutice, înclusiv a RP (3). Evaluarea prin CPET a parametrilor VO2 max și prag anaerob, înainte de începerea RP, permite stabilirea în mod riguros a intensității efortului pentru exercițiul fizic aerob, cu optimizarea rezultatelor reabilitării, inclusiv prin obținerea unor niveluri superioare de siguranță, mai ales în cazul anumitor categorii de pacienți (6) . Astfel, în cazul pacienților care prezintă comorbidități cardiovasculare, testarea de efort permite evidențierea anumitor evenimente de tip aritmic sau ischemic, care ar putea interfera cu buna desfășurare a RP, permițând stabilirea unor niveluri de intensitate a exercițiilor fizice, sub pragul de apariție a acestor evenimente. După inițierea RP, CPET permite ajustări periodice riguroase ale nivelurilor de intensitate ale exercițiului fizic în funcție de dinamica capacității funcționale la efort. Efectuarea CPET permite evaluarea efectelor programelor de RP, izolate sau

în combinație cu alte intervenții terapeutice, inclusiv farmacologice, din punct de vedere al îmbunătățirii capacității de efort, sensibilitatea testului fiind superioară testelor submaximale de efort folosite mai frecvent în practică (ex. testul de mers 6 minute) (7). Bibliografie 1. Postolache P, Cojocaru DC. Pulmonary Rehabilitation - from Guidelines to Practice. Medical-Surgical Journal 2013; 117(2): 380-387. 2. American Thoracic Society; American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(2): 211-277. 3. ERS Task Force, Palange P, Ward SA, et al. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J 2007; 29(1): 185-209. 4. Wonisch M, Hofmann P, Fruhwald FM, et al. Influence of beta-blocker use on percentage of target heart rate exercise prescription. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10(4): 296–301. 5. Mezzani A, Corrà U, Giordano A, Cafagna M, Adriano EP, Giannuzzi P. Unreliability of the %VO2 reserve versus %heart rate reserve relationship for aerobic effort relative intensity assessment in chronic heart failure patients on or off betablocking therapy. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14(1): 92–98. 6. Balady GJ, Arena R, Sietsema K, et al. Clinician’s Guide to cardiopulmonary exercise testing in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2010; 122(2): 191–225. 7. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Hajiro T, Ikeda A, Izumi T. The effects of oxitropium bromide on exercise performance in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. A comparison of three different exercise tests. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(6): 1897-1901.

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Flora intestinală şi patologia musculoscheletală Era când bacteriile puteau fi privite doar ca şi microorganisme care produc boli şi care trebuie eradicate cu orice preţ a apus. Convieţuirea noastră cu microbiomul propriu produce modificări în ambele sensuri. Viaţa într-un mediu complet steril nu este posibilă pentru o perioadă lungă de timp. Termenul microbiom intestinal (MI) descrie materialul genetic rezultat din numeroasele microorganisme dintr-un intestin uman/animal. Aproximativ 2/3 din MI este specifică individului (1). Dr. László Irsay Universitatea de Medicină și Farmacie ”Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, Spitalul Clinic de Recuperare, Cluj-Napoca Dr. Monica Ileana Borda Universitatea de Medicină și Farmacie ”Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca, Spitalul Clinic de Recuperare, Cluj-Napoca

che. În evoluţia umană se cunoaşte că diversitatea microbiomului cavităţii bucale s-a redus semnificativ faţă de cel din perioada vânător-culegător. Acest ecosistem diminuat a dus şi la susceptibilitatea la infecţii. Studiile cu MI sunt greu reproductibile, majoritatea speciilor fiind anaerobi (>90%). Peste 80% din speciile din MI nu pot fi cultivate în condiții obișnuite de laborator. Diversitatea MI ține și de segmentul tubului digestiv: în cavitatea bucală se găsesc alte specii, decât în intestinul subțire sau colonul ascendent. Materiile fecale, cele mai accesibile studiilor, nu reprezintă compoziția MI pe întreaga lungime a tractului digestiv. Pentru aceasta e nevoie de identificarea speciilor din MI după ADN. Multe studii se realizează pe animale de laborator crescute în condiții sterile, ceea ce nu reproduce situațiile din viața reală la om (3).

rin urmare, MI poate fi conceput ca şi un organ cu multiple roluri metabolice, care influențează procesele fiziologice și metabolismul gazdei. Microbiumul uman apare deja intrauterin, dar se dezvoltă la naștere (mai mult pe cale naturală și mai puțin în cazul nașterilor cezariene), fiind modulat de regimul alimentar, sex, regiune geografică, vârstă, administrarea de medicamente (antibiotice, antiinflamatorii). Rudele au compoziție mult mai asemănătoare de MI decât cei care nu au legătură de rudenie, dar împart același habitat (2).

Diverse metode, cum ar fi restricția calorică, dieta bogată în carne/grăsimi și/sau în fibre, de asemenea, pot modula MI. Efectele sunt în general tranzitorii, dar unele influențe pe termen lung pot fi posibile dacă dieta este susținută.

Există deja 500-1000 de specii bacteriene în intestin care fac parte din microbiomul normal. Din punct de vedere filogenetic avem o legătură ve-

O altă metodă de modificare a MI este prin utilizarea pro- și prebioticelor. Un probiotic este un organism viu găsit în alimente și suplimente alimentare

Reabilitare medicală 2018

care poate îmbunătăți sănătatea gazdă dincolo de conținutul său fundamental de nutriție. Prebioticele sunt de obicei ingrediente din fructe și legume, cum ar fi fibrele carbohidrate complexe, care modifică compoziția sau activitatea microbiomului într-un mod care poate conferi beneficii pentru gazdă (4,5,6). La nou-născuţii alăptați natural tractul digestiv se va coloniza cu specii de Bifidobacteria, iar la cei alăptați artificiali cu Enterobacteriaceae, Enterococci, Bifidobacteria, Bacteroides și Clostridia, cu consecinţe metabolice şi imunologice. Familiile Bacteroides și Firmicutes reprezintă peste 90% din microbiomul intestinal. În conținutul intestinal avem de 10 ori mai multe celule bacteriene decât toate celulele umane din organism. Dar celulele bacteriene sunt mult mai mici decât celulele umane. Se consideră că ne naştem 100% umani, dar la moarte suntem 90% bacterii. Genomul microbian este de 200 de ori mai mare decât genomul uman. Greutatea bacteriilor din intestin măsoară 1-1,5 kg şi are volumul cât creierul uman (7). Microbiumului intestinal este constituit din 30-40 de specii în proporție de 99%. Grupul dominant, ce însoţeşte flora subdominantă şi flora reziduală, este compus din Bifidus bacteria,

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Lactobacili (Gram+) şi Bacteroidea (Gram-). Microflora însoţitoare (<1%, facultativ anaerobă) cuprinde alături de Escherichia coli (Gram-) şi Enterococi (Gram+). Restul microflorei (<0,001%) este în principal compus din Clostridia, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus şi drojdii ale genului Candida (8). Dovezile arată că MI are o multitudine de roluri, cele mai importante fiind metabolice și imunologice. MI are rol direct în sinteza de acizi grași cu lanț scurt. Aceștia influențează direct diferențierea celulelor epiteliale, au rol în fermentația (proces important în degradarea acestora), fermentația proteolitică, eliminarea unor toxine, metabolizarea anumitor substanțe cancerigene alimentare, au efect metabolic direct pentru colon, intervin în sinteza de vitamine - K, acid folic, au rol în facilitarea absorbției de Mg, Ca, Fe etc. Cercetările din ultimele decenii au descris rolul MI în procesele imune, printre care se numără: efect de barieră, producția de acid lactic și acizi grași care scad pH-ul din colon, acesta devenind astfel un teren mai puțin receptiv pentru infecții (adică protecție prin ”concurență”), rol direct în proliferarea și diferențierea țesutului limfoid intestinal. S-a demonstrat că la persoanele cu alergii speciile de Clostridium difficile și Stafilococul aureus sunt prezente în concentrații mai mari decât Bacteroides și Bifidobacteria. Lista afecțiunilor în care intervine MI este tot mai lungă. Această interacțiune este de obicei bidirecțională: MI întervine atât în patogeneză, cât și în întreținerea afecțiunii, iar corectarea dismicrobiozei duce la ameliorarea bolii. Cea mai evidentă interrelație este reprezentată de bolile scheletale, dar lista este lungă și cuprinde: obezitatea, sindromul de intestin iritabil, cancerul de colon, bolile inflamatorii ale intestinului, diabetul zaharat de tip 1, progresia HIV, bolile cardio-vasculare, alergiile, astmul bronșic. Pentru bolile musculoscheletale relația este evidentă pentru poliartrita reumatoidă, spondilartritele seronegative, artrozele, guta, osteoporoza, AVC.

Artritele Disbioza crește sensibilitatea la artrită prin activarea celulelor T în intestin. Celule T sunt activate de către MI, mai ales dacă predomină tulpinile de Prevotella copri (9). Cele mai bune evidențe au fost obținute cu privire la patogeneza spondilartritelor, unde s-a observat o supraactivare imună asociat de MI alterată. Inflamația intestinală cronică este foarte frecventă în rândul pacienților cu spondilartrită anchilozantă forma axială, în comparație cu cei care prezintă forme periferice. Excesul de citokine pro-inflamatorii secretate cu predilecție (IL-23) și alterarea MI duc la migrarea celulelor T din intestin în sinovială. Este important de subliniat faptul că modificările apar la indivizii care au o susceptibilitate genetică pentru boală. Unii autori consideră că MI poate fi utilizat ca marker de diagnostic și prognostic în spondilita anchilozantă (10). Administrarea orală de Lactobacillus casei la șobolani cu poliartrită reumatoidă a oprit progresia. Lactobacillus casei a reușit să scadă nivelul citochinelor proinflamatorii-IL1β, IL2,6,12,17,IFNδ, TNFα și COX2. În studiile umane s-a observat o reducere a speciilor de Lactobacili și creșterea semnificativă a Enterococci, Clostridia, Colibacteria (11,4). S-a observat că pacienții cu poliartrită reumatoidă prezintă asociat și boală parodontală. Studiile recente privind microbiomul oral se concentrează pe administrarea per os de Porphyromonas spp. Această specie este unică prin capacitatea sa de a citrulina proteine (proces translațional prin care peptidilarginina este transformată în peptidilcitrulină, proces important în apoptoză și diferențiere celulară). Acest proces este implicat în creșterea autoimunității. Anticorpii împotriva proteinelor citrulinate reprezintă una dintre caracteristicile specifice seropozitive ale boli (6).

Artroza Cu toate că este încă exemplificată ca și boală non-inflamatorie articula-

ră, importanța proceselor inflamatorii locale în patogeneză este certă. Analize PCR al lichidului și țesutului sinovial au detectat ADN bacterian, ridicând posibilitatea prezenței bacteriilor vii sau a produselor bacteriene în articulație în timpul progresiei bolii (12,13,14). Pe modele animale de artroză de genunchi, Lactobacilul Casei și glucozamina au redus durerea, distrucția cartilajului și infiltrația limfocitară, mai mult decât fiecare administrate separat. S-a observat că administrarea de glucozamină a ameliorat disbioza intestinală, de unde și concluzia că efectele terapeutice pot fi generate prin efect indirect pe cartilaj (inițial pe MI, apoi pe cartilaj). Co-adminstrarea de probiotice a redus expresia de citokine proinflamatorii și metaloproteinaze, cu creșterea de citokine antiinflamatorii IL10 și IL4 (15,6,16).

Guta Microbiomul intestinal modulează răspunsul la cristalele de acid uric prin producția de IL-1β. Șoarecii cu tratament antibiotic au răspuns atenuat la infiltrații intraarticulare cu acid uric, de aici concluzia că MI la anumiți indivizi poate exacerba reacția articulară. S-a observat că dieta specifică recomandată în gută are legătură cu stimularea MI (prin reducerea consumului de alcool, aportului de purine) (6).

Metabolismul osos - Osteoporoza Cele mai bune evidențe cu privire la intervenția MI asupra altor organe le avem în cazul osului. MI are impact asupra dezvoltării sistemului osos la copil prin acțiune imunomodulatoare, dar și prin efect asupra hormonilor, absorbției de minerale și implicit a metabolismului. Într-un studiu dublu orb, randomizat, realizat pe femei în postmenopauză, la care s-a administrat lapte fermentat cu Lactobacillus helveticus vs. Lapte obișnuit, s-a observat scăderea PTH-ului și creșterea calciului ionic seric la lotul de studiu (17).

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Alte concluzii ale studiilor arată că MI intervine în sinteza de vitamine – vit D, C, K, acid folic, cu rol major în metabolismul calciului și implicit al osului. MI produce acizi grași cu lanț scurt, care suprimă PTH-ul. Liza fitaților, realizată intestinal de către bacterii, eliberează o serie de oligoelemente: Cu, Zn, Mn, Fe, Ca și substanțe estrogen-like. Producția de peptide bioactive la nivelul MI - isoleucil-prolilprolin (IPP) și valil-prolil-prolin (VPP) - care inhibă transformarea angiotensinei II în angiotensină I, fenomen important deoarece in vitro angiotensina II stimulează resorbția osoasă și vasoconstricția în vasele osului (18,19,20). Numeroase studii realizate pe populații din Japonia au descris efecte foarte bune asupra densității minerale osoase (DMO) la administrarea preparatelor alimentare din soia. Rezultatele studiilor nu au putut fi reproduse pe alte populații, omogene demografic, fapt explicabil, cel puțin parțial, prin diferența de microbiom (6). Într-un studiu dublu orb, randomizat, efectuat pe adolescente, administrarea la grupul de studiu timp de un an de inulină și oligozaharide din fructoză a dus la creșterea DMO, fenomen ce nu s-a observat la lotul martor. Cu toate că urmărirea MI nu a reprezentat un obiectiv al studiului, s-a considerat că diferența s-a datorat în urma administrării de prebiotice (21).

Accidentul vascular cerebral În literatură s-a descris de multă vreme axa intestin-creier-sistem imun, cu referire la cele trei sisteme care sunt conectate direct și orice perturbare pe unul din aceste sisteme va afecta funcționarea tuturor. Câteva observații cu implicare clinică sunt: MI modulează răspunsul neuroinflamator local prin limfocitele T, iar acest femomen are efect direct pe întinderea leziunii după un AVC, leziunile cerebrale acute fiind asociate direct cu disbioza la nivel intestinal. Colonizarea șoriceilor cu microbiom disbiotic a dus la creșterea leziunilor cerebrale și

a deficitului în comparație cu șoriceii colonizați cu microbiom sănătos. Transplantul de fecale a dus la normalizarea disbiozei produsă de AVC și la reducerea deficitului (22). De asemenea, s-a observat că disbioza este importantă la un pacient cu AVC și se asociază cu severitatea simptomelor. Astfel, după AVC s-a observat o creștere a speciilor de Enterobacter, Megasphaera, Oscillibacter, Desulfovibrio, Clostridium difficile, cu scăderea paralelă a speciilor Bacteroides, Prevotella, Faecalibacterium. Stresul înainte de AVC produce o dislocare intestinală de bacterii care induc un răspuns proinflamator și care agravează AVC-ul. Pacienții cu transplant de fecale au rezultate mai bune de reabilitare după AVC (23).

Medicamentele și MI Influența antibioticelor asupra MI este certă, chiar după un tratament de 5 zile cu un antibiotic putând până la 5 ani persista un grad de disbioză. Nu doar antibioticele bulversează echilibrul florei intestinale, ci și antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS). Folosirea unui anumit tip de AINS favorizează dezvoltarea predilectă a unor specii bacteriene și supresia altora – diferite specii apar după tratamentul cu naproxen, celecoxib, ibuprofen, iar combinația cu inhibitorii de pompă de protoni schimbă în plus profilul MI. Inhbitorii pompei de protoni, frecvent asociată tratamentului cu AINS, alterează MI prin înlocuirea florei intestinale cu cea din cavitatea bucală. Anumite enzime sintetizate de bacteriile din MI sub influența directă a medicamentelor pot crește toxicitatea lor: p-cresol (concurează pentru enzimele sulfonilante) influențează direct toxicitatea la paracetamol. Nivelul de sinteză de β-glucuronidază produsă de MI, reflectă în mod direct toxicitate la AINS, inhibiția enzimei la șoareci reducând ulcerațiile la AINS (indometacin, ketoprofen, diclofenac, ketorolac, ibuprofen, celecoxib). AINS permite dezvoltarea bacteriilor proinflamatoare. De exemplu, la speciile de Erysipelotrichaceae s-a găsit o legătură directă între toxicitatea hepatică și modificarea

Reabilitare medicală 2018

raportului Firmicutes-Bacteroidetes, acesta având legătură directă inclusiv cu obezitatea. S-a demonstrat că MI poate promova bolile cardiovasculare prin metabolizarea fosfatidilcolinei. Rezultatele au sugerat că colina din dietă (în general, din consumul ridicat de alimente de origine animală) este utilizată de MI pentru a produce trimetil amină și Noxid de trimetilamină, crescând astfel riscul cardiovascular. Naproxenul scade conversia colinei și astfel nu se ajunge la produși toxici. Probabil și acest mecanism contribuie la un nivel de siguranță mai ridicat al naproxenului. Hidroxilarea L-dopa, administrat pacienților cu boală Parkinson, se realizează la nivelul MI. Administrarea concomitentă de neomicină, a dus la scăderea serică a L-dopa, la fel ca atunci când bolnavul este infectat cu Helicobacter pylori. Deocamdată este doar o ipoteză faptul că prin corectarea MI s-ar ameliora răspunsul la L-dopa (24,25,26). Având în vedere că în cazul MI este vorba de o biodiversitate uriașă de microorganisme vii, orice încercare de ameliorare este dificilă. După administrarea orală de probiotice s-au observat căteva efecte în studii, dar rezultatele lasă de dorit. Mai ales că majoritatea probioticelor conțin doar specii de Lactobacili și Bifidus. S-a demonstrat că cele mai eficiente măsuri de stimulare a MI sunt dieta probiotică, prebioticele și exercițiul fizic. Exercițiul fizic poate crește biodiversitatea intestinală (27). Atleți, fără legătură directă cu dieta, prezintă o biodiversitate ridicată a MI față de grupul control. S-a considerat că acest efect este în legătură directă cu exercițiul (28). Studiile asupra influențelor pe care le are MI asupra sănătății umane, dar și cele negative prin care contribuie la apariția unor afecțiuni, mai au încă multe de clarificat. Cert este că MI este un marker al sănătății umane. REFERINȚE – la autori

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Aplicarea Tehnologiilor Avansate în Reabilitarea Medicală Există diverse motive pentru care noile tehnologii sunt, din ce în ce mai mult, aplicate în reabilitare. Între acestea, menționăm previziunile OMS privind creșterea și îmbătrânirea populației globului (în 2030, în jur de 25% din populație va fi de peste 65 de ani, iar în 2050 acest număr va fi mai mult decât dublu), creșterea supraviețuirii după traumatisme si boli cronice, costurile tot mai mari ale îngrijirilor medicale, numărul insuficient de personal calificat, precum și schimbarea paradigmei în politicile de sănătate. Odată cu implementarea modelul ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, WHO 2002), constatăm concentrarea interesului pe abilitate, pe importanța participării, a incluziunii sociale si pe facilitarea accesului la tehnologie. In acest context, dezvoltarea tehnologiilor avansate are ca principal scop facilitarea terapiei în vederea obținerii de performanțe funcționale. Daiana Popa Spitalul Clinic de Recuperare Medicală Băile Felix, Comitetului de Robotică al Societății Europene de Medicină Fizică și Reabilitare

n ceea ce privește suferințele care cresc povara disabilității la nivel global, remarcăm o creștere semnificativă a incidenței accidentului vascular cerebral, care reprezintă una dintre cele mai frecvente boli netransmisibile ale momentului și cea mai importantă cauză de dizabilitate cronică severă, a incidenței si supraviețuirii după traumatismele craniocerebrale și vertebromedulare, dar și a bolior progesive ale SNC, cum sunt Scleroza Multiplă (2.3 milioane pe glob) și boala Parkinson a cărei incidență este 1-2% la populația de peste 65 de ani. În ultimii ani se acordă o importanță socio – economică tot mai mare suferințelor dizabilitante care generează limitări ale independenței funcționale si alterarea calitatii vietii, dar și mari costuri directe și indirecte care cresc interesul acordat reabilitării medicale. Prin urmare, este nevoie de noi abordări care să poată face față cererii viitoare. De vreme ce o parte semnificativă a costurilor generate de afecțiunile SNC o reprezintă managementul dizabilității, reabilitarea țintită și eficace ar putea teoretic să reducă această povară. Inițial, neuro-reabilitarea se baza pe metode manuale de fizioterapie cu scopul

de a învăța pacienții cum să compenseze deficitele dobândite. În prezent, aceste noțiuni au fost abandonate în favoarea modalităților bazate pe noile teorii ale neuroplasticității. Neuroplasticitatea reprezintă proprietatea sistemului nervos central de a se adapta la injurii, leziuni sau noi solicitări din partea mediului înconjurător. Elementul cheie al neuroreabilitării îl reprezintă astăzi plasticitatea dependentă de utilizare, care exprimă capacitatea creierului de a învăța comportamente motorii pierdute ca răspuns la reabilitare. Majoritatea condițiilor medicale menționate mai sus prezintă deficite motorii majore care generează incapacitate funcțională pe termen lung și au adesea caracter progresiv. Reabilitarea deficitelor motorii în aceste afecțiuni are la baza schimbarea paradigmei, de la modelul compensator, la modelul remedial ce promovează refacerea motorie prin intermediul neuroplasticitatii induse de activitate. Exercitiul fizic repetitiv și terapiile orientate pe sarcini funcționale sunt principalele metode de abordare a acestor deficite. Schimbarea paradigmei în neuroreabilitate și noile teorii privind neuroplasticitatea au ridicat problema găsirii de noi strategii pentru a crește eficacitatea acestor terapii și pentru a îmbunătăți rezultatul funcțional al acestor pacienți. Progresul în decodificarea transformarilor neuroplastice asociate acestor afecțiuni, precum și înțelegerea mecanismelor de reparație, sunt esențiale

Reabilitare medicală 2018

pentru susținerea acestui demers. În acest sens, au fost dezvoltate, testate și integrate în programele multidisciplinare de reabilitare medicală, tehnologii inovatoare de reabilitare motorie, cum ar fi stimularea electrică funcțională, reabilitarea robotică, realitatea virtuală și stimularea non-invazivă magnetică sau electrică a creierului, care deschid noi perspective în acest domeniu. Pe lângă promovarea controlului motor, obiectivele principale ale reabilitării au fost orientate către nevoia de independență funcțională și de ameliorarea a calității vieții pentru fiecare pacient. În prezent există soluții fezabile pentru toate etapele de reabilitare a acestor afecțiuni, de la faza acută până la reintegrarea în societate. Pentru a fi eficace în achiziția de abilități funcționale, reabilitarea trebuie să îndeplinească câteva condiții cruciale; exercițiile trebuie să fie orientate pe sarcini funcționale, care au un anumit scop, pentru a genera modificări semnificative de neuroconectivitate; există un nivel critic de repetiții necesar pentru a dobândi și menține achizițiile motorii; există de asemenea o fereastră de oportunitate pentru a stimula în mod optim neuroplasticitatea, context în care intervenția precoce este crucială și nu în ultimul rând contează motivația care încurajează angajarea individului în performarea unor activități care se finalizează cu succes și recompense. Dacă neuroplasticitatea reprezintă mecanismul care stă la baza refacerii funcționale, atunci obiec-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

tivul principal al reabilitării este acela de a dirija în mod eficace procesele de neuroplasticitate. Principiile de bază le reprezintă practica cu intensitate crescută și număr mare de repetiții, managementul multidisciplinar și antrenamentul orientat pe sarcini funcționale. Este demonstrat că terapia țintită, ghidată, executată în mod repetitiv, îmbunătățește funcția motorie și scade riscul complicațiilor. Studiile efectuate pe subiecți umani arată că o intensitate crescută îmbunătățește prognosticul funcțional. Mai recent, s-a descris noțiunea de ‚’adaptabilitate a paradigmei de reabilitare’’ care se referă la ajustarea tratamentului pe măsură ce performanțele de îmbunătățesc. Acest aspect impune o reevaluare permanentă folosind instrumente de mare precizie cum sunt senzorii cu care sunt echipate dispozitivele robotice. Programul de reabilitare va putea fi astfel ajustat într-un mod eficace în raport cu stilul de învățare a fiecărui pacient, focusat pe deficitul specific al acestuia. Există la ora actuală o serie de studii care demonstrează că antrenamentul fizic intensiv, repetitiv, orientat spre sarcini funcționale îmbunătățește prognosticul legat de mers și activități ale membrului superior. Principalii parametri care influențează refacerea mobilității îi reprezintă caracterul funcțional al antrenamentului, creșterea progresivă a gradului de complexitate, o suficientă intensitate, frecvență și durată a antrenamentului, precum și precocitatea instituirii unui program de reabilitare. Cea mai importantă evoluție în practica reabilitării fizice din ultimele decade o reprezintă dezvoltarea rapidă a noilor tehnologii care facilitează intervenții terapeutice mai eficace. Noile tehnologii sunt foarte probabil o parte a soluției necesare pentru a permite o reabilitare mai eficientă (cu intensitate sporită) care poate avea loc în instituțiile medicale dar și în afara spitalelor, în comunitate și chiar la domiciliul pacienților. De asemenea, acestea ar putea contribui la reducerea costurilor de îngrijire a sănătății și la asigurarea unui continuum de îngrijiri, adesea necesar pe termen lung. Un alt element important îl constituie starea actuală deja foarte avansată a tehnologiei disponibile, precum și dezvoltarea rapidă a noilor tehnologii. Aceasta deschide noi perspective în aplicarea tehnologiilor de reabilitare aducând

și o schimbare de atitudine față de utilizarea acestora. Alt motiv care contribuie la aplicarea noilor tehnologii în reabilitare este de natură științifică; există un interes sporit pentru cercetarea în domeniu și un număr tot mai mare de cercetări credibile care pun pe baze științifice reabilitarea prin tehnologii avansate. Punctul de plecare pentru dezvoltarea oricărui nou dispozitiv terapeutic ar trebui să-l constituie cerințele specifice ale utilizatorilor finali. Utilizatorii finali în acest caz sunt pacienții cu afecțiuni neurologice, dar și terapeuți care operează cu tehnologia de reabilitare. Reabilitarea Robotică este definită ca aplicarea roboticii în terapie, pentru a facilita refacerea maximală, cognitivă, motorie și funcțională a pacienților cu deficite datorate bolilor, traumatismelor și îmbătrânirii. Roboții sunt sisteme electro-mecanice programabile, capabile să manipuleze obiecte, să interacționeze cu mediul, să execute mișcări coordonate într-o secvență pre-programată. Roboții pentru Reabilitare Medicală sunt dispozitive programabile iar funcțiile lor pot fi ajustate în funcție de nevoile individuale ale pacienților, având un design “human – centered” care asigură asistență sau exercițiu terapeutic pentru pacienți. Reabilitarea Robotică include o gamă largă de dispozitive de antrenament asistate electromecanic, staționare și portabile, cu scopul principal de a antrena funcțiile pierdute ale organismului ca urmare a unor cauze neurologice sau traumatice. Deși un număr de sisteme robotice au fost deja dezvoltate cu peste 50 de ani în urmă, roboții de reabilitare au devenit mai răspândiți și acceptați clinic abia în ultimul deceniu. Complexitatea dispozitivelor robotizate utilizate azi în neuroreabilitare este în principal determinată de funcțiile reziduale ale pacientului. La pacienții cu deficite moderate de forță musculară, un sistem simplu de susținere a greutății corporale pentru antrenarea mersului pe covor rulant ar putea fi suficient, în timp ce la pacienții cu paralizie severă sunt necesare sisteme de tip exoskeleton cu mai multe grade de libertate. Dispozitivele robotizate trebuie să fie ajustabile la o gamă largă de caracteristici antropometrice ale pacientului precum și la gradul și particularitățile deficitului funcțional. Un avantaj inerent al

roboților în procesul de reabilitare comprehensivă este capacitatea lor de a folosi semnalele senzorilor de forță și mișcare pentru evaluare și feedback. Acestea sunt importante pentru a controla în mod obiectiv evoluția procesului de refacere funcțională, pentru a adapta parametri antrenamentului și pentru a documenta progresele. În viitor, se mizează pe dispozitive accesibile care să permită continuarea unei terapii robotizate la domiciliu mărind astfel și mai mult gama de aplicații clinice. Utilizarea roboticii în neuroreabilitare, are aplicații în principal în reantrenarea mersului pentru membrele inferioare și refacerea gesticii pentru braț și mână, necesare în performarea activităților cotidiene. Până acum, s-au adunat suficiente studii clinice credibile care demonstrează că activitățile fizice intensive și repetitive, orientate spre sarcini funcționale, care pot fi efectuate cu ajutorul unor roboți de înaltă precizie și performanță contribuie semnificativ la refacerea funcțională atât a membrului superior cât și a celui inferior. Pierderea totală sau parțială a capacității ambulatorii reprezintă una dintre cele mai grave dizabilități, iar refacerea mersului rămâne un obiectiv principal ale reabilitării. Pot fi afectate nu doar mersul în sine ci și o serie de alte activități legate de acesta, cum sunt echilibrul, ridicarea și așezarea de pe scaun, transferurile, urcatul scărilor și chiar utilizarea fotoliului rulant. În mod secundar, deficitul de mers expune la un risc crescut de căderi și fracturi. Utilizarea dispozitivelor robotice cu asistență electromecanică a mersului, încorporează antrenamentul pe covor rulant cu susținerea greutății corporale, o formă de antrenament funcțional care poate fi instituit precoce, permițând mobilizarea membrului paretic după schema specifică din timpul mersului. Acest antrenament permite îmbunătățirea vitezei și distanței parcurse pentru pacienții care sunt dependenți de asistență în timpul mersului. O recenzie sistematică Cochrane publicată de Mehrholz și actualizată în 2018, pune în evidență că acest antrenament în combinație cu fizioterapia clasică are efecte favorabile în realizarea unui mers independent la pacienții cu deficite de mers datorate unui AVC și că acest tratament este mai eficient dacă se aplică

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

în primele 3 luni de la debutul afecțiunii. Această terapie are și alte efecte favorabile adiacente asupra echilibrului, fitnessului cardiovascular, masei musculare și densității minerale osoase, dar acești parametri sunt încă insuficient studiați. Tot în domeniul asistenței robotice a mersului, se remarcă și dispozitivele tip exoskeleton portabil, concepute inițial pentru leziunile medulare, majoritatea cu un design bilateral, dar ale căror efecte asupra mersului la pacienții cu afectări unilaterale sunt incomplet studiate. Majoritatea indivizilor afectați de suferințe ale SNC înregistrează și probleme de funcționare ale membrului superior și numai o mică parte dintre aceștia își recuperează funcționalitatea în timp ce marea majoritate rămân cu deficite motorii care determină limitări de activitate și restricții de participare. Incapacitatea membrului superior de a performa activități cotidiene alterează independența ocupațională a individului și reprezintă adesea un factor determinant în izolarea socială și instituționalizare. Pentru a combate aceste deficite, programul de reabilitare trebuie să conțină antrenamentul specific orientat pe sarcini funcționale asociat eventual cu stimulare electrică funcțională. Elementele cheie le constituie numărul mare de repetări și caracterul funcțional al antrenamentului, beneficii pe care le oferă în egală măsură dispozitivele robotice de antrenament pentru membrul superior de tip exoskeleton sau end-effector. Exista la ora actuală dispozitive robotizate de reeducare a brațului, antebrațului și mâinii de tip exoskeleton, care incorporează un sistem de biofeedback, unde senzorii electromiografici de suprafață detectează activitatea voluntară a mușchiilor iar semnalele detectate sunt procesate și transformate in semnale vizuale și auditive permițând pacientului să vizualizeze mișcarea. În acest fel, dispozitivul oferă asistență pentru mișcarea segmentului de membru, atât cât este nevoie facilitând reînvațarea mișcării prin feedback augmentat. Participarea activă la exerciții trebuie inițiată repede după diagnosticarea unei suferințe neurologice cu potențial dizabilitant, pentru a minimiza efectele defavorabile ale imobilizării la pat și inactivității și pentru a capitaliza și augmenta fenomenele de neuroplasticitate, asfel încât pacientul să-și mențină sau

să-și recâștige capacitățile de a performa activități cotidiene și de a fi independent. Mobilizarea precoce se asociază cu o reducere a complicațiilor trombo-embolice și pulmonare. Mobilizarea precoce după debutul unui AVC, traumatism cerebral sau vertebro-medular la pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic are efecte demonstrate în accelerarea refacerii capacității de mers și abilităților funcționale, deși nu sunt excluse posibile efecte nefavorabile ale unei mobilizări prea timpurii. Actualmente dispunem de sisteme robotizate care permit mobilizarea precoce în condiții de maximă siguranță privind riscul unor efecte nedorite ca hipotensiunea ortostatică sau sincopa. Ceva mai recent a apărut pe piață masa de verticalizare robotică echipată cu suportul dinamic pentru picioare și stimularea electrică funcțională a musculaturii membrelor inferioare (ERIGO), un dispozitiv sigur și adecvat pentru mobilizarea foarte precoce chiar și în cazuri grave de leziuni cerebrale sau spinale care accelerează adaptarea la postura ortostatică fără destabilizarea semnelor vitale. Mai mult decât atât, este posibil ca verticalizarea să îmbunătățească funcțiile cognitive și să inducă procese de neuroplasticitate la nivelul SNC și la nivelul sistemului vestibular care, la rândul său, pot facilita recuperarea funcțională. La ora actuala, se remarcă in literatura de specialitate un numar tot mai mare de trialuri clinice, menite se pună reabilitarea robotică pe baze știintifice credibile, ceea ce permite recomandarea acestor terapii în ghidurile clinice. Antrenamentul robotic asociat cu alte tehnologii avansate cum sunt realitatea virtuală și stimularea cerebrală non-invazivă permit un antrenament eficace care se poate institui precoce, ducând atât la ameliorarea prognosticului funcțional cât și la o cuantificare obiectivă a funcțiilor cerebrale și motorii. Chiar dacă costul actual al acestor tehnologii este considerabil, potențialul pe care îl au de a reduce costurile totale ale îngrijirilor pe termen lung și a posibilităților de evaluare standardizată le fac extrem de atractive pe plan mondial. Realitatea virtuală a pătruns profund în domeniul reabilitării, în ultimele decade. Inițial jocurile video pentru uzul general au fost testate la pacienții neurologici în studii clinice și au demon-

Reabilitare medicală 2018

strat eficacitatea mai ales în reabilitarea membrului superior și în reabilitarea posturală. Ulterior, s-au întreprins numeroase cercetări pentru elaborarea unor jocuri video dedicate neuro-reabilitării, îmbogățindu-se cu o serie de funcții noi, cum sunt componentele de inteligență artificială care permit adaptarea jocurilor la noile achiziții motorii ale pacientului, interfață de comandă care permite terapeutului să intervină online pentru adaptarea jocurilor la nevoile pacientului și sisteme multi-player care permit aplicarea terapiei la domiciliu prin intermediul unor platforme web. Realitatea virtuală deschide noi perspective în evaluarea pacientului și individualizarea terapiei. Datorită înregistrării automate a mișcărilor performate de către subiect există posibilitatea analizei cantitative și calitative a progreselor motorii ale pacientului. Realitatea virtuală reprezintă utilizarea tehnologiei computerizate care permite pacientului să se angajeze în activități specifice ce se desfășoară într-un mediu virtual generat de computer, foarte asemănător mediului natural. Acest mediu atractiv pentru pacient are capacitatea de a crește motivația de participare la programul de reabilitare, permițând practicarea unor exerciții cu intensitate și durată crescută și un feedback vizual și auditiv care dă posibilitatea autocorectării performanțelor motorii. Aceste mijloace au efecte de creștere a intensității exercițiilor și pot fi utilizate inclusiv pentru programe de telereabilitare. O recenzie Cochrane a pus în evidență beneficiile acestor terapii asupra funcției membrului superior și a capacității de a performa ADL-uri la pacienții cu AVC. La ora actuală realitatea virtuală și videogaming-ul reprezintă metode accesibile prin intermediul cărora crește motivația și angajarea pacienților în programele de reabilitare precum și intensitatea antrenamentului.

Stimularea electrică funcțională. Stimularea electrică este folosită de mai bine de un secol în tratamentul afecțiunilor neurologice. Curentul electric de intensitate scăzută este utilizat pentru a stimula funcții fizice pierdute ca urmare a deficitelor neurologice. Multă vreme electrozii au fost aplicați unui

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

singur mușchi sau grup de mușchi pentru a stimula refacerea funcției motorii a acestora. Aceste proceduri erau aplicate în ideea că repetarea contracțiilor cu o anumită frecvență și intensitate va întări mușchiul. Stimularea electrică convențională cu electrozi de suprafață (NMES) este limitată însă de dificultatea de a plasa electrozii în locurile potrivite precum și de a stimula contracții musculare multiple, coordonate, într-un lanț kinetic necesar pentru realizarea unei activități funcționale. Actualmente mijloacele de stimulare funcțională moderne permit performarea unor activități funcționale coordonate cu un număr critic de repetiții care vor facilita dezvoltarea rețelelor neuronale și a conexiunilor sinaptice stimulând neuroplasticitatea. Stimularea electrică funcțională poate fi realizată cu ajutorul unor neuroproteze care permit unui pacient cu deficit de mișcare să execute sarcini funcționale în mod repetat. Dispozitivele non-invazive prezente astăzi pe piață pentru reabilitarea mâinii, cum este produsul Bioness, realizează stimularea electrică sincronizată a flexorilor și extensorilor mâinii afectate, astfel încât să permită pacientului executarea unor activități funcționale. Prezența unor electrozi cu dimensiuni diferite permite terapeutului să ajusteze electrostimularea în conformitate cu nevoile specifice ale fiecărui pacient, permițând realizarea alternativă a extensiei degetelor și pumnului respectiv flexiei degetelor și pumnului în cursul unor mișcări de apucare și eliberare a unor obiecte mai mari, apucarea și deplasarea unor obiecte mici între degete, precum și activități de autoîngijire precum îmbrăcatul, toaleta, mâncatul, etc. Prin intermediul acestor dispozitive se realizează cele trei obiective cruciale ale reabilitării: caracterul funcțional al mișcării, doza de antrenament și motivația. Aceste dispozitive sunt ușor de manipulat, astfel încât pot fi utilizate acasă, ceea ce permite creșterea repetitivității și încorporarea tratamentului în rutina cotidiană.

Stimularea cerebrală non-invazivă. Una dintre metodele investigate astăzi pentru a promova neuroplasticitatea o reprezintă stimularea cerebrală noninvazivă. Primele cercetări au demonstrat că

aplicarea repetitivă a stimulării cerebrale transcraniene determină o modificare a excitabilității corticale în sensul creșterii sau descreșterii acesteia, în funcție de parametri stimulării (intensitate, durată, frecvență). Există mai multe strategii de stimulare noninvazivă aplicate pentru a modifica excitabilitatea corticomotorie. Acestea includ stimularea magnetică transcraniană (SMT), stimularea magnetică transcraniană repetitivă (SMTr) și stimularea electrică transcraniană directă. Aceasta din urmă presupune aplicația unui curent de amplitudine joasă pe suprafața scalpului care este imperceptibil pentru pacient, dar determină modificări ale potențialului transmembranal al neuronilor, influențând nivelul de excitabilitate. În funcție de polaritatea electrodului activ aplicat deasupra cortexului motor primar din emisfera contralaterală, STED poate crește sau descrește excitabilitatea corticomotorie; catodul produce hiperpolarizare, determinând descreșterea excitabilității, în timp ce anodul produce depolarizare în cortexul motor cu creșterea excitabilității corticale. În literatură se arată că orice îmbunătățire a excitabilității corticomotorii coincide cu ameliorarea funcțională și ca urmare poate fi folosită pentru promovarea refacerii funcționale. La ora actuală este acceptat că aplicarea ei izolată nu are efectele scontate în refacerea funcțională după leziuni cerebrale dar există cercetări promițătoare privind capacitatea de a stimula plasticitatea cerebrală în combinație cu terapii de reabilitare, cum ar fi reabilitarea robotică care oferă un nivel de precizie și eficacitate fără precedent în refacerea funcțională din afecțiunile SNC. Ambele mijloace determină modularea plasticității cerebrale dar încă nu există un protocol bine stabilit privind combinarea celor două metode. S-a demonstrat că STED are efecte de creștere a excitabilității corticomotorii care persistă în mod prelungit dacă este urmată de antrenament robotic. Combinația STED cu antrenamentul robotic al membrului superior are efecte favorabile asupra performanțelor motorii după AVC numai dacă aplicarea curentului precede terapia. Stimularea cerebrală noninvazivă (electrică sau magnetică) în combinație cu exercițiul fizic al membrului superior asociată cu tehnici de fizioterapie precum stretching-

ul, exercițiile active și pasive, sunt eficace în îmbunătățirea performanțelor motorii ale membrului superior precum și în managementul spasticității și prevenția contracturilor în special la pacienții cu afectare severă a membrului superior.

Concluzii Printre dispozitivele biomedicale care au schimbat în mod fundamental neuroreabilitarea, îmbunătățind semnificativ prognosticul funcțional după afecțiuni ale SNC, se numără tehnologiile avansate care sunt disponibile astăzi și în țara noastră. La ora actuală, utilizarea tehnologiilor inovative în neuro-reabilitare se găsește într-o fază avansată de dezvoltare și dispune de un număr semnificativ de cercetări care demonstrează eficacitatea clinică și impactul economic favorabil pe termen lung. Noile tehnologii sunt foarte probabil o parte a soluției pentru a permite o reabilitare mai eficientă care poate avea loc nu numai instituțional ci și în afara spitalelor, în comunitate sau chiar la domiciliul pacientului. De asemenea, acestea ar putea contribui la reducerea costurilor de îngrijire a sănătății și la creșterea părții de recuperare pe care pacienții o pot face singuri. Cu toate acestea, trebuie să remarcăm că acest domeniu se află încă la începuturile sale și că există încă lacune semnificative în ceea ce privește cunoașterea optimă a utilizării acestor tehnologii pentru reducerea deficitelor funcționale. Trebuie să remarcăm că între cercetătorii care dezvoltă aceste tehnologii în laborator și cei care se confruntă cu aplicarea lor în practica clinică, comunicarea nu este întotdeauna optimă. Știm însă că multe dintre aceste evoluții tehnologice oferă oportunitatea unor noi strategii și intervenții pentru îmbunătățirea calității vieții pentru persoanele cu dizabilități și afecțiuni cronice. Pe măsură ce aceste tehnologii devin mai inteligente, precum și datorită faptului că pot fi controlate prin comunicare wireless, se prefigurează evoluții mai spectaculoase decât ne-am fi imaginat vreodată în domeniul reabilitării medicale. Nu avem nicio îndoială că tehnologiile avansate vor fi un jucător important în viitorul specialității noastre. Bibliografie – la autor

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Succes curricular de renume mondial «Standardele minimale pentru educația terapeuţilor ocupaționali» (The Minimum Standards for the Education of Occupational Therapists/ MSEOT), elaborate (în 1985) şi revizuite pe parcursul anilor (2002 şi 2015) de către WFOT (World Federation of Occupational Therapists - Federația Mondială a Terapeuților Ocupaționali) au o influență majoră asupra structurării și armonizării curriculei educaţionale la nivel mondial, cu impact în dezvoltarea terapiei ocupaţionale la nivel global (MESOT_WFOT © 2016). De-a lungul anilor, aceste standarde minimale au fost modificate şi adaptate (1963, 1971, 1985, 1990, 1993, 1998, 2002, 2015 şi 2016) în concordanţă cu provocările sociale, stării de sănătate a populaţiei, economice şi educaţionale internaţionale, astfel încât în 2016, documentul ce vizează MSEOT_ WFOT extinde perspectiva educaţiei academice a terapeuţilor ocupaţionali către o pregătire pentru o comunitate profesională globală, care dobândeşte nu doar atitudinea, cunoştinţele şi abilitățile clinice profesionale, ci şi atitudinea, cunoştinţele şi abilităţile necesare înţelegerii aplicării principiilor manageriale şi antreprenoriale în dezvoltarea şi promovarea serviciilor de terapie ocupaţională, în ceea ce presupune cost-eficienţa, administrarea resurselor, informaţiilor şi tehnologiei, ca elemente esenţiale absolut necesare dezvoltării profesiilor în secolul 21 (Gow K. and McDonald P., 2000). Obiectivele urmărite de WFOT în procesul de aprobare a programelor de studii de licenţă în terapie ocupaţională sunt orientate către: sfera socială, profesională, etică și educațională, iar direcțiile principale de interes vizează conținutul și structura curriculei, metodele educaționale, plasamentele clinice, nivelul de expertiză al cadrelor didactice precum și resursele și facilitățile educaționale. Conf. Univ. Dr. Marinela Rață Președinte APTOR

Conf. Univ. Dr. Bogdan Rață, decan al FȘMSS –UVAB

ată în 19 mai, 2018, în sala de reuniune a Consiliului WFOT de la Hotel President din Cape Town, marchează dobândirea, de către APTOR a calităţii de membru activ în cadrul WFOT (APTOR trece de la statutul de membru asociat, dobândit în 2012 ca urmare a unei constituţii şi unui statut aprobat de WFOT, la statutul de membru cu drepturi depline şi cu drept de vot în CD WFOT) ca urmare a

Reabilitare medicală 2018

aprobării programului de studii de licenţă în terapie ocupațională oferit în cadrul FŞMSS_UVAB. Acest demers laborios al colectivul de cadre didactice din cadrul FȘMSS, orientat către obținerea de performanțe curriculare aliniate standardelor internaţionale, a fost posibilă prin implicarea activă a Decanului FŞMSS_ UVAB Raţă Bogdan la această întâlnire. Delegația României, reprezentată de Marinela Rață (prim membru supleant WFOT), Mirela Burllău (delegat WFOT) și Bogdan Rață, a primit cu mare emoţie din partea d-nei Marilyn Patisson (preşedinte WFOT) insigna care certifică statutul de membru activ în cadrul federaţiei. Un vis devenit realitate pentru APTOR, de a avea un program educaţional aprobat WFOT în România, reprezintă, pe de o parte, o recunoaștere a calităţii nivelului de pregătire în terapie ocupaţională, iar pe de altă parte, o asumare a responsabilităţii în menţinerea şi îmbunătăţirii actului educaţional profesional din ţară.

Concluzie Acest moment crucial în dezvoltarea Terapiei Ocupaționale din țara noastră încununează munca și eforturile de colaborare dintre oamenii ce aparţin spaţiului universitar (FȘMSS UVAB), asociaţiei profesionale naţionale (APTOR) şi organizaţiei profesionale internaţionale (WFOT). Ne dorim ca și celelalte programe de terapie ocupațională din România să fie aprobate WFOT, APTOR oferind sprijinul necesar ce-i revine în acest proces.

www.revistamedicalmarket.ro

Peste 3000 de articole medicale de Ia o singură sursă

aparat-de-masaj-ultrasonic-pangao

aparat-tens-pg-2602a

dinamometru-electronic-de-mana-eh101 electrozi-pentru-tens-omron

electrozi-cu-gel-pentru-tens-se

electrozi-cablu-pentru-tens-se

electrozi-si-cablu-pentru-tens-ad-2014

electrozi-tens-pentru-modele-pg-perechi

magnetofix-30

ionoderm

minisono-home

nervostim-b

nervostim-klm-200

interstim

electrozi-tens-din-cauciuc-40-x-40-mm-perechi

ionostim

ministim

sonostim-combi

Telefon: 0265.211.411 • 0756.204.914 0751.173.145 • 0770.220.908 • Fax:+40.265.211.412

REABILITAREA NEUROMOTORIE A FUNCȚIILOR MEMBRELOR INFERIOARE GE-O EVOLUTION Sistemul G-EO reprezintă cel mai versatil dispozitiv robotizat din lume folosit pentru recuperarea mersului, fiind bazat pe ideea unei platforme modulare. Este un dispozitiv robotizat pentru reeducarea mersului, ce facilitează recuperarea într-un timp mai scurt în comparație cu tehnicile clasice de recuperare. Oferind o simulare a modelului de pășire, acesta facilitează redobândirea mobilității și independența pacientului în viața de zi cu zi. Acest dispozitiv poate fi folosit atât pentru pacienții adulți, cât și în pediatrie. Sistemul GE-O integrează 3 moduri de lucru: modul activ, modul pasivo-activ și modul mișcări parțiale. • Modul Activ reprezintă opțiunea aparatului ce permite pacientului să inițieze simularea mersului prin învingerea rezistenței “prag” pre-selectate. Acest mod încurajează pacientul să participe în mod activ în timpul terapiei pentru a beneficia la maximum de rezultatul terapeutic. • Modul pasivo-activ detectează efortul pacientului de a depăși pragul de rezistență al aparatului și facilitează mișcarea pentru a ușura recuperarea mersului. • O altă opțiune a aparatului este reprezentată de modul mișcărilor parțiale ce împarte modelul mersului în diferite faze. Acest mod poate fi folosit ca prim pas pentru reeducarea mersului sau ca antrenament specific a anumitor secțiuni ale mersului. Acest sistem mai oferă o opțiune unică, aceea de a urca și coborî scări, simularea mișcării de urcare/ coborâre scări cu o înălțime a treptelor de 18 cm se bazează pe regula lui Blondel. Această opțiune ajută la o recuperare completă și oferă independență pacientului.

Pacienți post-AVC subacut – Comparație între terapii. Terapia convențională vs Antrenament pe banda de mers cu/fără BWS vs Tehnica robotizată de recuperare a mersului folosind end-effector 30’

30’ sesiune Tehnica robotizată de recuperare a mersului folosind end-effector 1200 - 2000 pași

Terapia convențională 50 - 100 pași

Antrenament pe banda de mers cu/fără BWS 300 - 400 pași

vanzari@btl.ro

www.btl.ro

BTL Romania Aparatura Medicala

REABILITAREA NEUROMOTORIE A FUNCȚIILOR MEMBRELOR SUPERIOARE ALEx Sistemul ALEx este un exoschelet pentru recuperarea funcțiilor membrelor superioare ale pacienților care au rămas cu sechele neuromotorii, ca de exemplu AVC, dar și traume sau în urma unor intervenții chirurgicale. Dispozitivul permite terapii unilaterale sau bilaterale ale membrelor superioare, mișcările putând fi pasive, asistate activ sau active. În același timp se poate înregistra un model de mișcare și îl poate reproduce de ori câte ori se dorește. O funcție importantă este reprezentată de terapia în oglindă, mișcările membrului sănătos fiind replicate în timp real pentru membrul afectat. Sistemul său inovativ de transmitere a mișcărilor cu ajutorul cablurilor metalice și absența motoarelor din articulații fac din ALEx RS un dispozitiv ușor și cu mișcări fluide față de alți roboți similari, realizând în același timp o gamă mai variată de mișcări ceea ce rezultă la un ROM mult mai amplu, acoperind 92 % din totalul mișcărilor posibile realizate de membrul superior.

Beneficii • Terapii ad-hoc: pornind de la mișcări pe o singură articulație până la mișcări funcționale • Jocuri interactive: folosind realitatea virtuală • Monitorizarea performanțelor: grafice intuitive • Adecvat pentru pareze sau hemiplegie a mâinii după afectarea sistemului nervos central sau periferic sau în urma unei afecțiuni vertebro-medulare

‘‘Studiul a arătat îmbunătățirea funcției motorii a membrului superior afectat și creșterea coordonării și a dexterității membrului afectat” - Feasibility and efficacy of a robotic device for hand rehabilitation in hemiplegic stroke patients: a randomized pilot controlled study; Fabio Vanoglio, Palmira Bernocchi, Chiara Mulè, Francesca Garofali, Chiara Mora, Giovanni Taveggia, Simonetta Scalvini and Alberto Luisa; Clin Rehabil. 2016 Apr 7.

vanzari@btl.ro

www.btl.ro

BTL Romania Aparatura Medicala

Articole de specialitate

Ozonoterapia în practica medicală Denumirea de „ozon” provine din grecescul ozein, care înseamnă „a mirosi”. Primul care descoperă (1839), izolează și denumește ozonul este chimistul german Christian Friedrich Schönbein. De la descoperirea lui, ozonul a fost studiat și utilizat initial pentru purificarea apei, ulterior și pentru tratamentul pacienților. Pentru prima dată ozonul a fost folosit ca și antiseptic în timpul primului razboi mondial. Ozonul este alcătuit din trei atomi de oxigen, formula sa chimică fiind O3. Molecula sa prezintă o mare instabilitate, descompunându-se după un timp scurt în oxigen diatomic. Acesta este un oxidant puternic. Dr. Fărcaș Dorina Maria FMF Oradea, Hotel Lotus Therm Băile Felix

âteva dintre dovezile utilizării ozonului în scop medical datează din 1904, când în SUA, Serviciul Public de Sănătate a permis publicarea și utilizarea unui manual de folosire a apei și uleiului de măsline ozonate. Un alt moment remarcabil în istoricul medical al ozonului îl reprezintă acordarea Premiului Nobel pentru medicină în 1931 medicului german Otto Warburg, care a demonstrat că apariția cancerului este condiționată aproape în totalitate de lipsa oxigenării adecvate a celulelor. Ozonoterapia este o tehnică medicală de tratament, efectuată de medicii antrenați în acest domeniu, în cadrul căreia este utilizat ozonul medical. Aceasta se adresează unei palete foarte largi de afecțiuni, folosindu-se un amestec de oxigen-ozon, în concentrații variabile în funcție de afecțiune.

Cele mai importante proprietăți ale ozonului sunt reprezentate de: acțiunea antiinflamatorie și imunomodulatoare, de reglare sistemică a homeostaziei organismului, de optimizare a funcțiilor organelor și sistemelor de organe și, nu în ultimul rând, acțiune antibacteriană, antivirală și antifungică.

Acțiunea ozonului în organism se datorează caracteristicilor acestuia, instabilității sale, care duce la formarea oxigenului atomic și a radicalilor liberi ai oxigenului. În practica medicală se utilizează concentrații foarte mici de ozon, în oxigen medicinal cu efect terapeutic dovedit. Se poate considera ozonoterapia ca fiind un stres oxidativ controlat, cu scop de activare a proceselor metabolice și enzimatice din organism. Rolul antiinflamator al ozonului se manifestă prin oxidarea prostaglandinelor – mediatorii proceselor metabolice, determinând astfel ameliorarea proceselor metabolice cât și scăderea procesului inflamator.

Reabilitare medicală 2018

Acţiunea metabolică a ozonului se manifestă chiar şi în cazul administrării unor doze foarte mici de oxigen şi ozon. Prin aceasta sunt activate multiple mecanisme enzimatice în cadrul metabolismul lipidelor, proteinelor şi glucidelor, cu formare de ATP, care reprezintă principala sursă de energie a celulei. Studiile au demonstrat faptul că şi în cazul unei administrări locale a amestecului de oxigen-ozon, metabolismul celular este intensificat atât la nivel local cât şi la nivelul întregului organism. Activitatea imunitară este condiţionată de gradul de oxigenare a organismului, de aceea amestecul de ozonoxigen poate avea un rol important. Astfel, acțiunea imunomodulatorie a ozonului poate fi în concentraţii mici de imunostimulare iar în concentraţii mari – imunosupresoare. În cazul deficienţei imunitare secundare ozonul stimulează atât mecanismele celulare (T-limfocite, monocite), cât şi mecanismele umorale (sinteza de citokine şi în primul rând a interferonului, factorilor de necroză tumorală). Acţiunea antioxidantă şi detoxifiantă a ozonului se manifestă prin capacitatea lui (în doze terapeutice) să rupă mecanismele de formare a radicalilor liberi, să stopeze peroxidarea

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

lipidelor şi să stimuleze sistemele antiradicali - Superoxid dismutază (SOD). Se modifică reacţia acido-bazică către una mai alcalină, eliminându-se acidul lactic. Cantitatea de glutation şi glutationperoxidază crește. Efectul antimicrobian, antiviral și antifungic este datorat atât acţiunii directe a ozonului cât şi capacităţii sale de a forma cu acizii graşi nesaturaţi compuşi foarte activi - peroxizi, care au acțiune distructivă asupra microorganismelor. Ozonul în doze și concentrații mici are acțiune distructivă la nivel local asupra membranelor celulare, iar în doze mari acesta blochează anumiți receptori celulari și sisteme enzimatice ce au ca și consecință moartea microorganismelor patogene. Efectul bactericid al ozonului este important, fiind de doua ori mai mare decat cel al clorului. Acesta este la fel de eficient şi în cazurile rezistente la antibioticoterapie și nu induce rezistenţă. Cel mai important aspect este faptul că nu acţionează asupra florei saprofite (benefice organismului). Administrarea amestecului de oxigen şi ozon duce la creşterea cantităţii de oxigen în sânge, în acest fel fiind activate procesele metabolice în eritrocite. Prin creşterea 2,3 difosfogliceratului, care este responsabil de eliberarea oxigenului în sânge, creşte plasticitatea şi rezistenţa membranei eritrocitare. De asemenea, prin ameliorarea calităților reologice (fluidității) ale sângelui este diminuată hipoxia celulară. Ozonoterapia este benefică, având ca și atuuri apariția rapidă a efectelor terapeutice cât și lipsa reacțiilor alergice, a efectelor adverse și a efectelor secundare declanșate de numeroase medicamente. Se adresează afecţiunilor reumatologice: artroze (coxartroze, gonartroze, spondiloartroze, artroze ale articulaţiilor mici), discopatiilor, herniei de disc vertebral, afectiunilor inflamatorii ale articulaţiilor, tendinite, bursite, fibromialgii, contracturilor musculare, sindroamelor algice.

De asemenea, se poate aplica cu success în abcese, condiții septice, peritonită, leziuni de decubit, ulcere trofice, ostomielită cronică, tromboflebită, tulburări arteriale ocluzive ale membrelor inferioare, piciorul diabetic, bolile distructiv - purulente ale plămânului și pleurei etc. Alte afecțiuni care pot beneficia de tratamentul cu ozon sunt reprezentate de gastrită, gastroduodenită cronică, ulcer peptic, hepatită cronică, ciroză hepatică, colită cronică, astm bronșic, bronșită cronică, diabet zaharat cu complicația lui – piciorul diabetic, boală ischiemică cardiacă, alergii, pielonefrită cronică, insuficiență renală acută și cronică, cistită, uretrită, prostatită, sindroame migrenoase, diverse tipuri de neuropatii, boli genitale inflamatorii la femei. Are efecte benefice și în dermatologie – furunculoze, herpes, micoze, piodermie, eczeme, în diverse leziuni bucomaxilo-faciale, în patologie oftalmologică, în cosmetologie pentru cicatrici cheloide, hipertrofice, rash acneiform etc. Nu în ultimul rând, este de menţionat faptul că ozonoterapia poate fi aplicată cu rezultate favorabile în tratamentul oricărui sindrom dureros, cât și ca terapie antiaging. Contraindicațiile sunt puține, fiind reprezentate de infarctul miocardic acut, hipertiroidism necontrolat, trombocitopenie. Metodele de administrare ale ozonoterapiei sunt împărțite în metode cu acțiune generală și locală. Toate se efectuează conform unor protocoale de lucru bine stabilite. Metodele generale de aplicare a ozonoterapiei sunt reprezentate de autohemoterapia majoră, care constă în prelevarea în pungi speciale a unei cantităţi de sânge venos (50-100150 ml) din vena cubitală şi care este amestecat cu o cantitate egală de ozon de o anumită concentraţie, după care este reperfuzată pacientului. Autohemoterapia minoră constă în prelevarea a 10-15 ml de sânge venos care este amestecat cu o cantitate egală de ozon de o anumită concentraţie.

Amestecul obținut este injectat imediat intramuscular. Insuflaţii rectale cu ozon fac parte tot din metodele generale de aplicare a ozonoterapiei. După o pregătire prealabilă a pacientului, se introduce o anumită cantitate de ozon pe cale rectală. Procedura are atât o acţiune locală (antiinflamatorie, regenerativă, antiseptică şi de refacere a florei intestinale), cât şi o acţiune generală asupra organismului, deorece ozonul se absoarbe foarte usor prin mucoasa intestinală. Insuflaţia rectală poate fi o alternativă la autohemoterapia majoră. Metode cu acţiune locală sunt reprezentate de: infiltraţii subcutanate, infiltraţii intramusculare, infiltraţii intraarticulare, în diverse afecțiuni, ozonopunctura – infiltraţii cu ozon în punctele de acupunctură. De asemenea, se utilizează apa și uleiul ozonificat atât intern cât și extern în multiple afecțiuni stomatologice, dermatologice, patologii ale aparatului digestiv. Și, nu în ultimul rând, se utilizează local, cu success, un amestec de oxigen-ozon în saci - în tratamentul piciorului diabetic, a unor plăgi infectate, ulcere varicoase, în arteriopatii ale membrelor inferioare, boli dermatologice.

Ozonoterapia este un tratament revolutionar, fiind folosită cu succes în țări precum SUA, Canada, Germania, Rusia, Ucraina, Suedia, Italia, Spania, Brazilia, Cuba, Mexic, România. În present, există societăți științifice de ozonoterapie atât naționale cât și internaționale, se desfășoară congrese și sunt numeroase studii publicate sau în curs de derulare care au ca scop demonstrarea efectelor benefice ale ozonoterapiei în diferite afecțiuni.

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Osteoporoza prin imobilizare (SLOP) - cenușereasa bolii osteoporotice Să vorbim despre o cenușăreasă în timpurile medicinii bazate pe dovezi este ca și cum ne-am întoarce in vremurile biblice ale poveștilor și miturilor, atractive dacă sunt privite din secolul 21 dar care ar fi înfricoșătoare dacă acele timpuri s-ar întoarce. Din fericire ne-am născut puțin mai târziu și, ca să ne întoarcem la oile noastre, există oare o cenușăreasa a osteoporozei având în vedere faptul că Osteoporoza, afecțiune multidisciplinară aflată la granița unor specialități a fost și este, ea însăși, în România și lume, sub-diagnosticată și insuficient tratată? Dr. Salvina Mihalcea Vicepreședinte ASPOR

n rândurile următoare nu încerc să vă conving ci doar să vă trezesc o îndoială rezonabilă că ar putea fi așa; că deși suntem în secolul 21 lumea noastră are încă cenușărese. Osteoporoza prin imobilizare, numită și osteoporoză sub-lezională sau SLOP, este aceea formă de osteoporoză secundară în care pierderea de masă osoasă se datorează în principal imobilizării dar și unor procese complexe și diferite de la caz la caz, hormonale, nutriționale, de alterare a echilibrului mecanic local al sistemului osteo-articular. Poate fi întâlnită într-o multitudine de afecțiuni precum traumatisme vertebro-medulare, accidente vasculare, politraumatisme complexe după accidente rutiere și fracturi, scleroză multiplă și alte afecțiuni neurologice limitante ale mobilității, distrofii musculare, afecțiuni acute cu imobilizare sau după intervenții chirurgicale complexe. Un numitor comun al tuturor acestor afecțiuni este acela că, mai devreme sau mai târziu, ajung sau ar trebui să ajungă la noi, în secții de reabilitare. În acest tip de osteoporoză, pierderea de masă osoasă este întotdeauna dependentă de durata imobilizării, afecțiunea cauzală, condiția generală de sănătate a pacientului, vârstă, sex, condițiile de îngrijire și, foarte important, este parțial reversibilă printr-un management corect. Fie că are sau nu manifestări clinice (fracturi manifeste clinic), osteoporoza prin imobilizare sau SLOP se constituie ca o complicație a afecțiunii cauzale, agravând condiția de sănătate a celui afectat,

complicând managementul, crescând costurile și timpii de recuperare și vindecare. Dar mai ales osteoporoza prin imobilizare rămâne, de multe ori, necunoscută atât celui afectat cât și, din păcate, familiei și chiar sistemului de îngrijire al bolnavului, astfel încât complicațiile acesteia apar de multe ori pe neașteptate afectând grav prognosticul și /sau calitatea vieții, dublând costurile de îngrijire și riscurile.

Identificarea și diagnosticarea osteoporozei prin imobilizare urmează în general pașii cunoscuți: factori de risc, examen clinic, imagistică și laborator, fracturi de fragilitate în antecedente, DXA, desigur cu elemente specifice și algoritmi particulari de diagnostic, atât din punct de vedere al factorilor de risc cât și al osteodensitometriei. Voi puncta doar anumite elemente ale diagnosticului și managementului; astfel în traumatismele vertebro-medulare, după B.Craven, există încă din 2009 un algoritm particular al factorilor de risc pentru fractură, aceștia fiind în principal: vârsta de producere sub 16 ani, consum de alcool peste 5 unit/zi, BMI<19, evoluția afecțiunii peste 10 ani, sex feminin,l eziune ASIA A-B, paraplegia, fracturi de fragilitate prevalente,i storic familial de

Reabilitare medicală 2018

fractură, anticonvulsivante, heparină sau opioide în tratament cronic. Osteodensitometria (DXA), standard de aur în diagnosticul osteoporozei este de asemenea importantă în diagnosticul și managementul corect al SLOP (osteoporozei sublezionale). Regiuni de interes în diagnosticul densitometric al SLOP sunt genunchiul și șoldul dar cel mai bun predictor pentru fractură este genunchiul. În privința TVM există deja un ghid de diagnostic conform căruia putem diagnostica SLOP chiar și la noi cu un aparat DXA obișnuit. O tehnică imagistică de viitor este tomografia computerizată cantitativă periferică - tehnică noninvazivă care măsoară conținutul osos în g/cm cub și poate diferenția osul cortical de cel trabecular dând informații asupra microarhitecturii și calității osului și implicit asupra riscului de fractură la un sit afectat. În concluzie osteoporoza prin imobilizare poate fi diagnosticată și există informații suficiente pentru a face cunoscută această formă particulară de osteoporoză secundară profesioniștilor, dar și bolnavilor la risc. Un punct cheie al managementului ar fi diagnosticarea SLOP în primul an de la evenimentul care produce imobilizarea, an în care pierderea de masă osoasă este crescută dar și inițierea medicației de fond este mult mai eficace. Bibliografie

SCIRE-Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence,B.Cathy Craven,Cheryl L. Linch,Janice J.Eng Osteoporosis after stroke,Cerebrovasc. Dis,2009,Stefano Cardo et all Fractures after Stroke,STROKE 2002,Denis M.S.,Lo K.M.,McDowal M. An assesment of osteoporosis in stroke patients on rehab admission,Int Journal Rehab 2004

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Riscul trombembolismului venos la pacienții cu Leziuni Medulare Tromboza venoasă profundă (TVP) și trombembolismul pulmonar rămân cele mai frecvente cauze de morbiditate și mortalitate la pacienții cu leziuni medulare. Dr. Daiana Popa Medic Primar Reabilitare Medicală

el mai frecvent TVP apare la 2-3 săptămâni după debutul leziunii (peste 50% din cazuri), determinând frecvent ca și complicație finală embolia pulmonară, care rămâne cea mai frecventă cauză de deces în această fază. Incidența depinde de natura leziunii medulare, fiind mai frecventă de două ori la pacienții cu leziuni traumatice față de cei cu leziuni nontraumatice, fără a se corela cu scorul ASIA, având incidența maximă la 2 - 3 săptămâni de la debut în faza acută și o nouă creștere a incidenței în faza cronică, aproximativ la 3 luni de la debut. Trombembolismul venos se referă la prezența unui cheag de sânge în sistemul venos și include tromboza venoasă profundă și superficială și trombembolismul pulmonar (TEP). TEP apare atunci când un cheag de sânge blochează artra pulmonară sau ramurile sale. Acest tromb provine din venele membrelor sau trunchiului și migrează spre inima dreaptă pentru ca apoi să ajungă în artera pulmonară și ramurile sale. Dacă trombul blochează artera pulmonară la bifurcație, iar fluxul sanguin spre ventriculul stâng se întrerupe, se poate produce șoc și moarte subită. Toți pacienții internați în servicii de reabilitare medicală, în special leziunile medulare aflate in fază acută și postacută, au un risc potențial de a dezvolta TEV.

Peste 90% din trombozele venoase profunde se dezvoltă în membrele inferioare. Majoritatea cazurilor de trombembolism pulmonar se asociază cu tromboze venoase profunde situate proximal (deasupra genunchiului). Numai 50% din cazurile cu trombembolism venos decoperit la autopsie au fost diagnosticate clinic ca atare, înaintea decesului, cu toate că este cunoscută importanța prevenției și a tratamentului precoce.

Fiziopatologie Triada Virchow descrie trei factori predispozanţi pentru formarea unui tromb venos profund: staza venoasă, leziunea endotelială și statusul procoagulant. Pacientul acut şi subacut cu leziuni medulare prezintă toate aceste condiţii de producere a trombilor. Embolia pulmonară este a treia cauză a mortalităţii acestor pacienţi în decursul primului an. Incidenţa trombozei profunde venoase în ceastă perioadă este de aproximativ 64% dacă nu se aplică metodele de profilaxie. Moartea subită datorită trombemboliei pulmonare este cea mai gravă complicație. Peste 70% din trombemboliile pulmonare fatale nu sunt diagnosticate decât la autopsie. În special trombemboliile multiple sunt cauza apariției hipertensiunii pulmonare. Model System Data raportează o incidenţă de 9,8% a trombozei venoase profunde şi 2,6% a tromboemboliei în timpul recuperării în acut şi incidenţe de 2,1 şi 1% la 1 an respectiv 2 ani după leziune. Incidenţa este mult crescută în

Reabilitare medicală 2018

primele 7-10 zile. Pacienţii cu leziuni complete prezintă un risc crescut faţă de cei cu leziune incompletă.

Examen clinic Diagnosticul este adesea dificil, iar examenul clinic neconcludent. Durerea cu debut brusc în molet și / sau inflamarea unilaterală a moletului reprezintă manifestările clasice ale trombozei venoase profunde a membrelor inferioare. La examenul obiectiv se pozitivează semnul Hofman, constând în accentuarea durerii de molet la dorsiflexia pasivă a gleznei cu genunchiul întins. Desigur, această simptomatologie va fi mascată la pacienții cu LM, datorită tulburărilor de sensibilitate. În cazul localizării la membrele superioare, poate apărea brusc o inflamație a brațului, mai ales atunci când este prezent un cateter venos central. Pentru trombembolismul pulmonar, manifestarea principală o constituie dispneea, durerea de piept cu debut brusc, hemoptizia și pierderea de cunoștință, care îngreunează diagnosticul. Pacienții pot fi tahicardici și tahipneici, eventual cu cianoză periorală și scăderea saturației de oxigen la pulsoximetrie. De obicei nu apar modificări la auscultația plămânului.

Imagistică În tromboza venoasă profundă este utilă efectuarea unei venografii, dar aceasta este rar utilizată în practica clinică.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Ultrasonografia Doppler reprezintă metoda non – invazivă de primă linie în diagnosticul TVP. Are o valoare predictivă semnificativă și reprezintă testul optim pentru diagnosticul TVP la pacienții simptomatici. Venografia este o metodă invazivă, care dă diagnosticul de certitudine în TVP, dar nu este o metodă de rutină datorită invazivității și potențialelor complicații. Pentru embolismul pulmonar, angiografia pulmonară reprezintă standardul de aur, dar ca și venografia, este rar aplicată în practica clinică unde se preferă examinări non – invazive. Testul D – Dimer este un test rapid, non – invaziv și accesibil, care constă în identificarea produșilor de degradare ai fibrinei care intră în constituția trombului, cu valoare predictiv negativă înaltă (un test negativ însemnând un riscă scăzut de TVP), dar cu valoarea predictivă pozitivă slabă, datorită prezenței fibrinei într-o multitudine de alte situsuri. Scintigrafia Ventilație / Perfuzie permite diagnosticul de certitudine de embolie pulmonară la cei mai mulți pacienți. Tomografia Computerizată Spirală este o metodă rapidă și accesibilă, care permite un diagnostic de acuratețe și dă date despre dimensiunea trombului. Ea se recomandă la acei pacienți care nu au contraindicații pentru administrarea substanței de contrast (insuficiență renală, alergii, antidiabetice orale tip Metformin) și se administrează în completarea scintigrafiei ventilație / perfuzie.

Tratament PVA Consortium of Spinal Cord Medicine (2005) recomandă pentru prevenția trombembolismului venos inspecția de două ori pe zi a extremităților, pentru a identifica modificările de circumferință ale gambelor, sensibilitatea sau căldura locală, precum și practicarea zilnică a mobilizărilor pasive și active ROM la nivelul extremităților, metode cu care trebuie familiarizați nu numai pacienții ci și îngrijitorii.

Ca tratament medicamentos, standardul de aur în preveția TVP – ului îl reprezintă anticoagulantele. Acestea previn formarea trombilor în venele profunde ale membrelor inferioare, dar determină în același timp complicații severe, în special sângerări. Consortium of Spinal Cord Medicine (2008) recomandă începerea tratamentului cu heparine cu greutate moleculară mică sau heparine nefracționate în asociere cu compresie pneumatică, la toți pacienții fără defecte de hemostază identificate. Contraindicațiile sunt reprezentate de hemoragii intracraniene, perispinale sau hemotorace. Heparina nefracționată acționează ca un anticoagulant, care inhibă o parte din factorii de coagulare și trombina. Se administrează în stadiile acute, parenteral (pe cale intravenoasă sau subcutanat) și acționează imediat. Avantajul îl reprezintă posibilitatea de a întrerupe imediat tratamentul în cazul apariției efectelor adverse. Efectele adverse posibile sunt reprezentate de sângerări, trombocitopenie sau mai rar osteoporoză în administrările îndelungate. Dacă în mod tradițional se indicau 5000 ui de heparină nefracționată pentru profilaxia TVP, actualmente se recomandă ca doza să fie ajustată în acord cu valoarea aPTT-ului (timp de activare parțială a tromboplastinei până la o doză maximă de 1500 unități).

Heparinele cu greutate moleculară mică Acestea derivă din heparina standard și datorită greutății moleculare mici se leagă mai puternic de proteine, ceea ce le crește biodisponibilitatea, iar interacțiunea loc cu trombocitele este mai mică. Durata de viață este mai lungă decât a heparinei standard, riscul de sângerare este mai mic și nu determină trombocitopenie în administrările pe termen scurt. La administrarea acestor preparate nu este necesară monitorizarea timpului parțial de tromboplastină. Majoritatea ghidurilor clinice recomandă heparine cu greutate moleculară mică pentru tromboza venoasă pro-

fundă și heparine nefracționate pentru trombembolismul pulmonar. Excepția fac pacienții cu insuficiență renală care trebuie tratați cu heparină nefracționată, precum și pacienții cu contraindicaţii la anticoagulare (hemoragii, trombocitopenie, defecte genetice de coagulare). În leziunile medulare, profilaxia cu heparină cu moleculă mică aplicată în faza de reabilitare acută, reduce riscul de tromboză venoasă profundă la 7,9% comparativ cu 21% folosind heparină nefracționată. Dispozitivele de compresiune intermitentă au o oarecare eficacitate în prevenirea trombozei venoase profunde și trebuie utilizate când există contraindicații de anticoagulare. Este demonstrat faptul că acestea sunt mai puțin eficace decât profilaxia farmacologică, dar au efecte adiționale favorabile când sunt folosite în combinație cu terapia anticoagulantă. Se recomandă utilizarea preventivă a heparinei fracţionate la pacienții cu leziuni medulare aflați în perioada acută de reabilitare, pe o durată de cel puţin 8 săptămâni de la leziune, în cazurile fără complicații. La pacienţii cu risc crescut profilaxia trebuie să continue cel puţin 12 săptămâni. În stadiile cronice se recomandă tratamentul cu antagoniști ai vitaminei K, timp de 3 luni, la pacienți cu risc moderat și 12 luni la cei cu risc continuu (tetraplegia). Protocolul de profilaxie este încă insuficient de clar. Tratamentul anticoagulant oral trebuie monitorizat. Noile clase de antagoniști ai vitaminei K (Dabigatran, Rivaroxaban și Apixaban) care au revoluționat anticoagularea cronică preventivă, nu au încă studii pentru această categorie de pacienți.

Metode non – farmacologice Deși măsurile farmacologice reprezintă soluția de certitudine în profilaxie, există și alte mijloace care pot limita staza venoasă și reduce incidența trombozei venoase.

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Aplicarea unor filtre pe vena cavă inferioară poate fi utilizată pentru a preveni propagarea trombozei venoase profunde spre artera pulmonară. Fltrele se inserează prin vasele de sânge accesibile (vena femurală sau jugulară internă), cu ajutorul unor catetere ghidate fluoroscopic, până în vena cavă inferioară sub nivelul rinichiului, pentru a opri ascensiunea trombilor din venele membrelor inferioare spre inima dreaptă și plămâni. Indicaţiile pentru aplicarea unui filtru pe cavă includ hemoragia cerebrală, trombocitopenia, leziunea cervicală cu nivel foarte înalt, contraindicaţii ale anticoagulantelor. Această metodă, fiind invazivă, se recomandă doar la pacienții cu risc crescut de embolie pulmonară.

Mijloace fizice de profilaxie Mijloacele mecanice au rolul de a reduce staza și de a stimula fibrinoliza în membrele afectate. Între aceste metode, menționăm utilizarea meselor rotative de tratament. Mișcarea continuă prin

intermediul acestor dispozitive are rolul de a împiedica formarea trombilor prin reducerea stazei venoase. Ele au efecte favorabile și asupra ventilației și prevenției leziunilor de decubit. Dispozitivele de compresiune secvențială sau bandajul elastic au de asemenea efecte în reducerea TVP. S-au studiat numeroase combinații între agenții fizici și mijloacele farmacologice și s-a constatat că compresiunea pneumatică combinată cu bandajul elastic și doze mici de heparină fracționată (Enoxparina 40 mg) pe o durată de 30 zile post LM, au efecte favorabile în reducerea trombembolismului venos. Imobilizarea la pat și ciorapii compresivi: în mod tradițional, medicii recomandau repaus la pat și îndepărtarea oricăror dispozitive compresive câteva zile după tromboza venoasă profundă, pentru a evita propagarea trombului spre artera pulmonară. Această abordare a fost abandonată, considerându-se că imobilizarea și absența unor dispozitive compresive expun la un risc crescut de dezvoltare a trombembolismului pulmonar.

Reabilitare medicală 2018

Bibliografie: 1. Aito S et al. Primary prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in acute spinal cord injured patients. Spinal Cord. 2000;40:300-3. 2. Furlan JC. Felings MG. Role of screening tests for deep venous thrombosis in asymptomatic adults with acute spinal cord injury. Spine 2007;32:190816. 3. Gill P, Nahum A. Improving detection of venous thromboembolism. New technology holds promise for early, precise diagnosis. Postgrad Med 2000;108:24-6. 4. Akman MN et al. Value of the D-dimer test in diagnosing deep vein thrombosis in rehabilitation inpatients. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:10914. 5. Consortium for Spinal Cord Medicine. Clinical practice guidelines: Early acute management in adults with spinal cord injury. Washington, DC: Paralyzed Veterans of America. 2008. 6. Green D, et al. Fixed-vs adjusted-dose heparin in the prophylaxis of thromboembolism in the spinal cord injury. JAMA 1988;260:1255-8. 7. Agarwal NK, Mathur N. Deep vein thrombosis in acute spinal cord injury. Spinal Cord. 2009;47:76972. 8. Hebbeler SL et al. Daily vs. twice daily enoxaparin in the prevention of venous thromboembolic disorders during rehabilitation following acute spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2004;27:236-40. 9. Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. 8th ed. Chest. 2008;133(6)(suppl):381. 10. Snow V et al. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians.Ann Intern Med. 2007;146(3):204-210. . 11. Gorman PH, Qadri SF, Rao-Patel A: Prophylactic inferior vena cava (IVC) filter placement may increase the relative risk of deep venous thrombosis after acute spinal cord injury. J Trauma Inj Infect Crit Care 2009;66:707-12 12. Becker DM et al. Prevention of deep venous thrombosis in patients with acute spinal cord injuries: Use of rotating treatment tables. Neurosurg 1987;20:675-7. 13. Chung SB, Lee SH, Kim ES. Eoh W. Incidence of deep vein thrombosis after spinal cord injury: A prospective study in 37 consecutive patients with traumatic or non-traumatic spinal cord injury treated by mechanical prophylaxis. Trauma 2011;71:867-71. 14. Maxwell RA, Chavarria-Aguilar M, Cockerham WT, Lewis PL, Parker DE, Durham RM, et al. Rountine prophylactic vena cava filtration is not indicated after acute spinal cord injury. J Trauma 2002;52:902-6.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Unele considerații clinice privind hernia de disc lombară Durerea lombară este una din cele mai comune, dar şi mai complexe suferinţe întâlnite în practica medicală modernă, reprezentând o permanentă provocare în faţa medicului practician. Abordarea pacientului cu durere lombară nu poate fi decât una multidisciplinară. Primul specialist implicat va fi totdeauna medicul de familie. Frecvenţa mare a cazurilor face ca aproximativ 25% din consultaţiile primare să fie pentru durere lombară. Majoritatea cazurilor (80-90%) sunt datorate de obicei unui efort intempestiv cu ridicare sau împingere a unei greutăţi şi sunt de altfel rezolvate de medicul de familie, care va administra un antialgic şi va limita activitatea fizică a pacientului pentru câteva zile. Restul de pacienţi, cei hiperalgici, cei cu simptomatologie persistentă, sau cei cu afectare radiculară, necesită intervenţia medicului de medicină fizică și de reabilitare, care va reconsidera tratamentul medicamentos şi va adăuga la planul terapeutic mijloacele specifice medicinii fizice. Lipsa răspunsului la terapia conservatoare sau agravarea simptomatologiei cu apariţia unui deficit motor de exemplu, implică în colectivul medical şi chirurgul, care va alege tipul de intervenţie operatorie în funcţie de diagnosticul afecţiunii. În acelaşi timp apare şi indicaţia pentru unele investigaţii necesare stabilirii unui diagnostic de certitudine. Astfel se adaugă colectivului şi specialistul în imagistică. După intervenţia operatorie şi vindecarea chirurgicală se reia colaborarea cu specialistul în medicină fizică și de reabilitare pentru ca pacientul să-şi recâştige capacităţile funcţionale pierdute în timpul bolii, cât şi pentru a se putea evita apariţia unor sechele postoperatorii. Conf. Univ. Dr. Adrian-Costin Bighea UMF Craiova

na dintre cele mai frecvente afecţiuni ale coloanei lombare în care terapia fizicală şi reabilitarea sunt obligatorii în planul terapeutic este hernia de disc lombară. Discul intervertebral este responsabil de legarea vertebrelor între ele, oferind flexibilitate, absorbind şi distribuind greutatea aplicată pe coloana vertebrală. Odată cu înaintarea în vârstă, discul îşi modifică volumul şi forma şi de asemenea îşi modifică compoziţia biochimică şi proprietăţile biomecanice. HDL ar rezulta din degenerarea inelului fibros ceea ce duce la o slăbire a sa cu posibilitatea apariţiei herniei, cel mai des a discurilor L4 şi L5. Prezenţa durerii lombare, radiculopatia şi alte simptome depind de locul şi gradul herniei. Un istoric detaliat şi un examen fizic atent, suplimentate dacă este necesar cu un examen RMN pot diferenţia hernia de disc de alte afecţiuni care se

manifestă cu simptome similare. O problemă de diagnostic diferenţial care trebuie să fie în atenţia clinicianului este prezenţa unei tumori sau metastaze care să ducă la apariţia unei lombalgii. Majoritatea pacienţilor se recuperează după aproximativ patru săptămâni de prezenţă a simptomatologiei. S-au conturat de-a lungul timpului mai multe metode de tratament pentru hernia de disc lombară (HDL), dar studiile efectuate au produs adesea rezultate contradictorii. Descoperirea de la bun început a complicaţiilor importante (deficitele neurologice, sindroamele de coadă de cal, sindroamele refractare la tratament) este esenţială în abordarea terapeutică corectă a HDL.

Simptomele unei HDL Acestea pot fi adesea dificil de deosebit de cele ale altor afectări ale acestui segment. Pentru o abordare corectă a afecţiunii este foarte important ca istoricul şi examenul clinic să fie corect efectuate. Este de asemenea important să se înţeleagă istoria naturală a herniei de disc şi a radiculopatiei consecutive ei, probabilitatea unei ameliorări spontane şi contribuţia diagnosticului imagistic alături de consultul ortopedic.

Reabilitare medicală 2018

Nivelul la care se produce cel mai des hernia este L4 sau L5. Reamintim că discul se denumeşte în mod clasic cu numărul vertebrei supraiacente iar rădăcina cu numărul vertebrei subiacente. Deci o hernie de disc L4 poate cauza simptomatologie în rădăcina L5. Debutul simptomatologiei este caracterizat de o durere ascuţită, ca o arsură în regiunea lombară, cu iradiere pe faţa posterioară sau laterală a membrului inferior până sub genunchi. Durerea este superficială, localizată şi adesea însoţită de parestezii. În cazurile mai grave pot apare diminuările de reflexe osteotendinoase şi deficitul motor. O hernie de disc posterocentrală poate comprima rădăcinile nervoase ale cozii de cal, cu apariţia dificultăţii la urinat, incontinenţei sau impotenţei. Apariţia disfuncţiilor urinare sau intestinale impune intervenţia chirurgicală de urgenţă, pentru a nu se ajunge la pierderea definitivă a funcţiei. Adesea cel mai dificil aspect al evaluării pacienţilor cu simptome de hernie de disc centrală este diferenţierea de un lumbago acut musculoligamentar. Acesta din urmă produce durere lombară exacerbată la ortostatism şi la mişcările de rotaţie ale coloanei, în timp ce durerea cauzată de

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

HDL se accentuează la poziţiile care cresc presiunea pe inelul fibros, cum ar fi poziţia şezândă, flexia trunchiului. În opoziţie, presiunea scade în clinostatism însoţit de posturi delordozante. Informaţiile obţinute de la pacient îi permit medicului să facă un examen fizic ţintit, ceea ce conduce la o mai mare acurateţe de diagnostic. Simptomele relatate trebuie diferenţiate de cele pe care le-ar produce alte afecţiuni, cum ar fi metastazele, afecţiunile reumatismale cronice, fracturile sau infecţiile. Primul gest în examinare este să se caute orice manifestare externă a durerii, inclusiv adoptarea unor poziţii antalgice. Postura pacientului şi mersul trebuie examinate în afectările rădăcinilor sciaticului, fiind adesea relevante în hernia de disc. Vom putea descoperi o scolioză și o diminuare a lordozei lombare cu adoptarea unei posturi antalgice cu trunchiul uşor aplecat înainte. Alteori în formele hiperalgice lordoza lombară se transformă chiar în cifoză. Vor fi palpate cu grijă apofizele spinoase şi ligamentele interspinoase. Va fi apreciat gradul de mobilitate. Durerea apărută în timpul flexiei cu un indice Schöber mic şi un indice degete-sol înalt sugerează o durere de origine discogenă, în timp ce durerea la extensia lombară sugerează o afectare a articulaţiilor interapofizare sau o stenoză de canal lombar. Contractura musculară poate fi uni sau bilaterală şi poate cauza durere la înclinaţiile contralaterale. Manevra Lassègue este pozitivă la apariţia durerii pe traiectul rădăcinii comprimate de discul herniat la ridicarea pasivă a membrului inferior extins de pe planul patului. Examenul funcţiei motorii şi senzitive şi examenul reflexelor pot duce la determinarea nivelului rădăcinii afectate. Hipoesteziile se vor pune în evidenţă pe traiectul durerii şi al paresteziilor. Cel mai frecvent găsim hipoestezie pe faţa laterală a gambei, faţa dorsală a piciorului cu haluce în compresiunea rădăcinii L5 sau pe faţa posterioară a gambei, călcâi şi ultimele trei degete în afectarea rădăcinii S1. Forţa musculară se apreciază prin testingul muscular, care se bazează pe o scală de valori de la 0 (absenţa contracţiei musculare) la 5 (forţă musculară normală). În herniile de disc cu deficit motor putem găsi de exemplu un testing muscular sub 5 pe extensorul comun al degetelor şi extensorul propriu al halucelui în afectările rădăcinii L5 sau pe tibialul posterior în afectările ră-

dăcinii S1. Mai rar, în herniile înalte, deficitul motor poate fi găsit pe cvadriceps. Într-o primă fază de afectare a discului intervertebral, instabilitatea discală cu laxitatea nucleului pulpos în inelul fibros determină dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la încetarea efortului şi la repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare în condiţii variate de solicitare a segmentului lombar. În faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros şi cu protruzia postero-centrală a nucleului pulpos, apare ceea ce numim lumbago acut de tip discogen. Debutul este brusc, cu durere lombosacrată uni- sau bilaterală cu caracter mecanic care nu coboară în membrele inferioare, sau dacă o face, nu trece de genunchi. Obiectiv găsim diminuarea lordozei lombare fiziologice, indice Schöber mic și semnul Lassègue pozitiv bilateral.

Lombosciatica Este cel mai frecvent sindrom prezent în hernia de disc. Apare prin protruzia postero-laterală a discului herniat care va intercepta în calea sa o rădăcină nervoasă. Din acest motiv simptomatologia se manifestă unilateral de-a lungul unui membru inferior. Bolnavii pot acuza numai durere pe traiectul unei rădăcini nervoase (stadiu iritativ) sau pot acuza durere și parestezii (stadiu compresiv). Dacă în conflictul cu discul herniat apar și secționări ale unor axoni din rădăcină, vor apare și tulburările de mers datorate deficitelor motorii din teritoriul rădăcinii afectate (stadiu de întrerupere).

Examenul obiectiv în lombosciatică Acesta pune în evidență scolioza, contractura musculară paravertebrală, diminuarea lordozei lombare, indice Schöber mic, semnul Lassègue pozitiv de partea afectată. În stadiul compresiv se adaugă hipoesteziile pe traiectul unei rădăcini, diminuările sau dispariţiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea rădăcinii L4 şi reflexul achilian în afectarea rădăcinii S1. Pareza, respectiv paralizia care se instalează în stadiul de întrerupere se obiectivează prin prezenţa deficitului motor în neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel că bolnavul nu poate sta pe vârfuri în paralizia rădă-

cinii S1, sau că nu poate sta pe călcâie în paralizia rădăcinii L5. După vârsta de 40 de ani încep să apară pe coloana lombară modificările de tip degenerativ. Nucleul pulpos îşi pierde imbibiţia normală cu apă, se ratatinează şi devine friabil. În acelaşi timp, inelul fibros suferă şi el modificări importante în urma repetatelor solicitări mecanice la care a fost supus. Apare artroza articulațiilor interapofizare și îngroșarea ligamentelor galbene. Acestei faze i se potrivesc probabil mai bine termeni ca discopatie lombară sau spondilodiscartroză lombară. Chiar dacă sunt prezente imagistic, la 60-70% din subiecţi modificările de mai sus nu dau simptomatologie sau se manifestă ocazional prin dureri lombare cu caracter mecanic.

Radiografia standard de coloană lombară Aceasta nu furnizează niciun semn direct de hernie de disc dar putem constata rectitudinea coloanei lombare, scolioza lombară sau pensarea spaţiului discal.

Rezonanţa magnetică (RMN) Rezonanţa magnetică, cu posibilitatea de a obţine imagini multiplanare, a devenit modalitatea preferată de stabilire a diagnosticului de hernie de disc şi de excludere a altor patologii. RMN poate delimita ţesuturile moi, inclusiv coada de cal, ligamentele, ţesutul gras epidural, spaţiul subarahnoidian, discurile vertebrale. De asemenea poate demonstra pe lângă afectarea discului intervertebral şi existenţa edemul adiacent.

Electromiografia Se poate dovedi foarte utilă în herniile de disc asociate cu suferinţe radiculare, atât pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, cît şi pentru evaluarea în dinamică a progresiei sau regresiei modificărilor fiziopatologice. Explorarea electromiografică va putea arăta un traseu de denervare totală sau parţială, acută sau cronică, va putea preciza dacă regiunile vecine sunt indemne sau care muşchi din miotomul inervat de rădăcina comprimată este mai afectat.

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Tratamenul Se va adresa în primul rând durerii lombare şi radiculopatiei, care sunt acuzele cele mai comune, dar va avea în vedere și corectarea dezechilibrelor musculare între agoniști și antagoniști, restabilirea controlului adecvat al mişcării, profilaxia recidivelor. Este preferabil să se administreze tratament simptomatic în primele şase săptămâni în condiţiile în care nu există indicaţie chirurgicală majoră, de tipul deficitului motor recent instalat sau a sindromului de coadă de cal. Majoritatea pacienţilor răspund bine la terapia conservatoare, incluzând repausul la pat, tratament medicamentos, tratament fizical-kinetic. În formele comune se recomandă repaus la pat în aşa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate. Repausul absolut se recomandă în suferinţele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile.

Tratamentul medicamentos

Au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen, dar efectul lor în formele discogene este moderat. Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a ionogalvanizărilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar şi polul negativ pe membrul inferior. Curentul Träbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenţilor diadinamici. Media frecvenţă sub forma curenţilor interferenţiali este mai puţin eficientă în acut. Are un bun efect decontracturant. Ultrasunetul se foloseşte în formele subacute sau cronice recidivante, cu suferinţe miofasciale sau cu manifestări vasculo-vegetative. Curenţii exponenţiali se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau parţial denervate în herniile de disc cu deficit motor.

Masajul sedativ

Se face în formele cu durere mai puţin intensă cu analgezicele obişnuite de tipul metamizolului (Algocalmin) sau paracetamolului. Cel mai frecvent se recurge însă la antiinflamatorii nesteroidiene (AINS). Antiinflamatoriile steroidiene (AIS) se recomandă în formele hiperalgice, ţinând cont de contraindicaţii şi de efectele adverse cunoscute la această clasă de medicamente. Se vor folosi doze relativ mici într-un interval scurt de timp, evitând astfel o mare parte din riscurile pe care le presupune medicaţia cortizonică. Decontracturantele se vor folosi cu multă prudenţă, numai la bolnavii spitalizaţi sau la care se poate controla repausul la pat. Combaterea contracturii musculare reactive care fixează coloana lombară, poate favoriza hernierea discului intervertebral la subiecții care își continuă activitatea.

Electroterapia Aceasta are în herniile de disc lombare doar efect adjuvant, fără a putea înlocui celelalte forme de tratament. Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenţi electrici în discopatiile lombare sunt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant, decontracturant.

Curenţii diadinamici (CDD)

Se poate efectua în subacut sacro-fesier şi de-a lungul membrului inferior. În formele hiperalgice se evită folosirea tehnicilor de masaj. Masajul trofic este rezervat formelor cu hipotrofii şi tulburări vasculo-vegetative.

Hidrotermoterapia Sub forma băilor simple la 33-36º, a băilor de plante sau a băilor la bazin se recomandă în suferinţele miofasciale, spondilogene, în radiculopatiile reziduale. Aplicaţia lombară de parafină este adesea utilizată după depăşirea perioadei acute. Înainte de folosirea sa, se poate testa răspunsul la termoterapie cu o procedură termoterapică mai blândă, cum este lampa Solux care foloseşte ca sursă termoterapică radiaţiile infraroşii. Cu această ocazie, atragem atenţia asupra riscului pe care îl reprezintă folosirea procedurilor de termoterapie în herniile de disc recente, când edemul perilezional este răspunzător de o mare parte din simptomatologie. Orice aplicaţie de căldură pe regiunea lombară, chiar metodele empirice, nu va face decât să accentueze acest edem perilezional, putând transforma o hernie de disc perfect curabilă prin metode conservatoare într-o formă compresivă,

Reabilitare medicală 2018

cu indicaţie chirurgicală. Practic, ori de câte ori bolnavii acuză durere lombară la tuse şi strănut, semnul Lassègue este pozitiv la unghiuri mici sau apare durere lombară la flexia coloanei cervicale (semnul Neri), termoterapia trebuie evitată.

Kinetoterapia Are obiective diferite în funcţie de stadiul suferinţei: acut, subacut, cronic sau de remisiune completă. În stadiul acut se aplică metode de relaxare generală şi de relaxare a musculaturii lombare. În stadiul subacut, pe lângă tehnicile de relaxare, se vor aplica şi tehnici de asuplizare a trunchiului inferior, iar în stadiul cronic se poate începe şi tonifierea musculaturii slabe. În stadiul de remisiune completă, programul de kinetoterapie urmăreşte prevenirea recidivelor, prin conştientizarea de către pacient a păstrării unei poziţiei corecte a coloanei lombare şi bazinului, ca şi însuşirea unor metode de ”înzăvorâre“ a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de greutăţi. Se pot recomanda programe de kinetoterapie special concepute pentru durerea lombară, cele mai cunoscute fiind programul McKenzie şi programul Williams.

Curele balneare Pot fi recomandate încă de la sfârşitul perioadei subacute, când au rolul de a continua tratamentul început cu amplificarea metodelor de hidrotermoterapie şi kinetoterapie. Rolul esenţial al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. În acest sens se recomandă 1-2 cure balneare pe an în staţiuni în care este posibilă hidrokinetoterapia în bazine cu apă termală, alături de aplicaţia de nămol, folosirea factorilor contrastanţi de călire, etc. Staţiunile recomandate în discopatiile lombare sunt: Băile Herculane, Băile Felix, Techirghiol, Mangalia, EforieNord, Amara, Pucioasa, etc. Indicația operatorie în hernia de disc ar trebui să țină seama mai mult de starea clinică a pacientului decât de aspectul imagistic. Persistența simptomatologiei în ciuda tratamentului, apariția sau agravarea unui deficit motor sau apariția unui sindrom de coadă de cal pot constitui motive pentru recurgerea la actul chirurgical.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Utilitatea terapiei robotizate în reeducarea mâinii Sistemele robotizate susțin și îmbunătățesc procesul de reabilitare. Utilizarea roboților în recuperare permite: repetarea exercițiilor, documentarea progresului, aplicarea constantă a terapiei pe o perioadă îndelungată, intensitate ajustabilă. Conf. univ. dr. Cevei Mariana - Lidia Medicină fizică şi balneologie

ispozitivul robotizat de reeducare a mâinii (fig. 1) este un dispozitiv terapeutic utilizat pentru reabilitarea neuromusculară a mâinii și a antebrațului. Exoschelet robotizat functionează pe baza de EMG, ca un dispozitiv de biofeedback, unde senzorii electromiografici de suprafață (sEMG) detectează activarea voluntară a mușchilor. Dispozitivul robotizat de reeducare a mâinii detectează intențiile pacientului de a mișca mâna afectată. Semnalele voluntare EMG sunt preluate de centrii nervoși superiori. Dispozitivul procesează aceste semnale și le livrează mâinii robotice, Afișajul EMG permite terapeuților să monitorizeze stadiul neuromuscular funcțional de bază. Prin urmare, deteriorarea fiziologică a mainii rezultată în hemiplegii, tetraplegii sau alte patologii cu impact asupra mâinii, limitarea funcțională și mișcarea voluntară deficitară vor fi detectate și utilizate de către un semnal senzorial. Atenția pacientului este direcționată spre activitate prin intermediul semnalului EMG vizual și prin urmare utilizat pentru inițierea activității motorii. Acest mecanism de biofeedback promovează învățarea motorie prin utilizare interactivă. Semnalele senzoriale precum și impulsurile senzoriale vizuale vor ajunge la cortexul motor și vor adapta funcția și excitabilitatea cortexului motor, prin urmare, pot îmbunătăți învățarea motorie. Participarea activă și inițierea mișcării prin utilizarea sistemului de biofeedback reprezintă cheia succesului dispozitivului robotizat de reeducare a mainii, controlat, orientat spre activitate (fig. 2).

Dispozitivul oferă asistență pentru mișcarea mâinii, facilitând reînvățarea mișcării prin feedback-ul pozitiv și permite antrenarea mâinii (robotizat) prin exercitii de deschidere, închidere a pumnului și combinații apelând la jocuri interactive cu mod de lucru activ și pasiv și raport disponibil automat. Pentru o participare activă în timpul exercițiului, sEMG sunt utilizate pentru detectarea semnalelor electromiografice de suprafață. Niciun curent electric nu se aplică asupra pacientului. Semnalele sEMG detectate sunt procesate pentru a vizualiza mișcarea activă existentă la nivelul mușchilor la locul în care electrozii sEMG sunt poziționați deasupra mușchilor flexori responsabili de flexia degetelor, în timp ce feedback-ul extensor este produs atunci când electrozii sunt poziționați deasupra mușchilor extensori responsabili de extensia degetelor. Deși mișcarea ortezei este controlată de contracția voluntară a mușchilor și este întreruptă odată ce mișcarea este oprită din nou de contracția voluntară a mușchilor, acest mecanism este controlat în totalitate de pacient prin antrenamentul interactiv al dispozitivului de reeducare a mâinii. Obiectivele principale pentru utilizarea dispozitivului de reeducare a mâinii sunt următoarele (însă fără a se limita doar la acestea): •• Îmbunătățește și promovează învățarea motorie prin utilizarea interactivă a sistemului de biofeedback •• Motivează pacienții pentru a participa voluntar la reabilitare •• Inițiază contracții voluntare ale mușchilor și ale mișcării voluntare •• Asigură menținerea voluntară a contracției mușchilor și a mișcării voluntare

•• Deficit motor la nivelul mâinilor, degetelor și a antebrațului prin leziuni de neuron motor periferic, •• Dificultate în auto-inițiere, în controlul și menținerea mișcării voluntare a mușchilor mâinii, •• Coordonare redusă între feedback-ul extern și mișcarea voluntară

Contraindicații Nu se utilizează dispozitivul în următoarele cazuri: •• Dacă spasticitatea în extensie sau în flexie este mai mare de 3 pe Scala Ashworth Modificată •• Contracturi rigide ale degetelor (fig.3) Fig. 1

Fig. 2 Fig. 3. Contracturi rigide

Indicații •• Paralizia mâinii din accidentul vascular cerebral, leziuni ale măduvei spinării,

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

•• Dacă degetul nu poate efectua o mișcare pasivă din extensie completă de 55 de grade la articulațiile MCP și de 65 de grade la articulațiile PIP •• Deformări osoase ale mâinii sau ale antebrațului •• Refuzul pacientului de a utiliza dispozitivul Dacă pacientul întâmpină oricare din următoarele situatii, folosirea dispozitivului trebuie întreruptă imediat: •• mișcări bruște, involuntare, necontrolate ale mâinii •• la nivelul articulațiilor degetelor sau în zona la care orteza este atașată apar dureri •• în zona de contact cu oricare dintre componentele dispozitivului apar iritații, tumefacții sau leziuni ale pielii •• în timpul stadiului static sau dinamic apare vreun disconfort al pacientului •• pacientul nu dorește să continuie antrenamentul Odată cu dezvoltarea roboticii și a inteligenței artificiale se pune întrebarea dacă și în ce măsură omul va fi înlocuit de acestea. Folosind scalele Fugl-Meyer, Functional Independence Measure, Motor Power Scale, și Motor Status pentru analiza sintetică a rezultatelor mai multor studii, s-a constatat că din punct de vedere al recuperării motorii, activităților vieții zilnice, forței și controlului motor, nu sunt diferențe între terapia convențională intensivă și terapia robotizată; în schimb, în funcție și de stadiul recuperării, sesiunile de terapie robotizată, adăugate ședințelor de terapie convențională, cresc eficiența terapiei convenționale. Deși reprezintă un progres semnificativ și viitorul aparține medicinii în care roboții medicali vor constitui o parte integrantă, kinetoterapia robotizată are unele limite și nu poate fi folosită decât complementar celei clasice. Terapia robotizată adjuvantă și nici măcar cea prin tehnologie asistativă, nu pot fi efectuate fără fizioterapeut. Se poate aprecia totuși că pe viitor acești specialiști trebuie să capete cunoștințe suplimentare de bioinginerie și robotică. Concluzie: Terapia robotică nu înlocuiește kinetoterapia, terapia ocupațională sau alte metode de terapie prin mișcare efectuate analitic sau global de specialiști, ci le completează. BIBLIOGRAFIE – la autori

Mijloace moderne în reeducarea planşeului pelvin De-a lungul vieţii, organismul femeii este supus unor transformări importante, adaptate situaţiilor specifice: sarcină, menopauză, îmbătrânire. Aceste transformări aduc după sine şi manifestări care dacă nu sunt prevenite sau tratate la timp, pot aduce schimbări de comportament în familie şi societate, cu repercusiuni fizice, psiho-emoţionale şi financiare. Dr. Iulia Belc Medic primar Medicină Fizică și Reabilitare Medicală, Director Medical Bio Ortoclinic

odificările planşeului pelvin ca urmare a sarcinilor, menopauzei şi procesului normal de îmbătrânire sunt de multe ori neglijate şi devin imperative doar când mecanismele compemsatorii sunt depăşite, iar pudoarea greşit înţeleasă este abandonată. Abordarea medicală, în principal curativă, va trebui să se axeze din ce în ce mai mult pe latura profilactică, cu atât mai mult cu cât modificările anatomo-fizilologice sunt cunoscute şi predictibile o dată cu înaintarea în vârstă. Conform NAFC - National Association For Continence- în Statele Unite ale Americii sunt afectate de incontinenţă de urină peste 19 millioane de femei , iar în întreaga lume peste 200 milioane. Din 10 femei doar 5 cer ajutor şi fac acest lucru în medie la 6,5 ani de la debutul simptomelor. Implicaţiile psiho-socio-familiale se manifestă prin scăderea încrederii la 54% dintre femei, iar 45% au probleme în intimitatea cuplului. Slăbirea planşeului pelvin are cauze anatomice și degenerative ale ţesutu-

Reabilitare medicală 2018

lui conjunctiv, dublate de modificări de vascularizaţie și inervaţie periferică. Reţeaua vasculară pelvină are un rol semnificativ în mecanismul eficient al continenţei urinare. Reţeaua arterială asigură suportul nutritiv al mușchilor, iar reţeaua venoasă din jurul uretrei, exercită o presiune constantă, care « sigilează » uretra. Modificările specifice menopauzei conduc la o scădere cantitativă a acestei reţele venoase și o scădere a presiunii intravasculare, având drept urmare apariţia incontinenţei. Este cunoscută originea embriologică comună a structurilor uro-genitale. Influenţa hormonală, estrogenică și progesteronică se manifestă prin receptori specifici distribuiţi în structura trigonului vezical, uretrei, mucoasei vaginale, ligamentului utero-sacrat, levator ani, fascia pubo-cervicală. Estrogenul stimulează metabolismul colagenului, crește matricea celulară și numărul de fibre musculare din detrusor și musculatura uretrei. În același timp, estrogenul influenţează controlul sistemului nervos central asupra micţiunii. O dată cu scăderea nivelului estrogenic, scade și numărul de receptori, situaţie specifică menopauzei. Ca urmare, continenţa urinară devine precară, cu manifestările clinice corespunzătoare. Progesteronul, prin receptorii progesteronici, cu o densitate mai mică comparativ cu cei estogenici la nivelul structu-

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

rilor mai sus menţionate, are control de tip adrenergic. Ca urmare, scade tonusul ureterelor, vezicii și uretrei, fiind o altă explicaţie a micţiunilor imperioase din timpul sarcinii. Toate aceste modificări și influenţe conduc la o dissinergie și scădere a tonusului planșeului pelvin. În timpul sarcinii, sub influenţă hormonală are loc o întindere a structurilor musculo-ligamentare și o presiune mecanică crescândă asupra planșeului. Indiferent de tipul nașterii, transvaginală sau cezariană, manifestările ulterioare posibile pot îmbrăca aspecte diferite, după cum urmează: •• pierderi accidentale de urină, ocazionate de strănut, tuse, râs, efort, exerciţiu fizic intens. •• micţiuni imperioase, cu amânare dificilă •• nevoia permanentă de a merge la toaletă •• disurie, nicturie •• dificultate la defecaţie •• pierderea accidentală a controlului vezicii urinare și a sficterului anal •• eliminarea necontrolată de gaze •• dureri perineale •• dispareunie, disconfort •• prolaps: cistocel, rectocel, prolaps uterin Există o predispoziţie genetică pentru incontinenţa de urină și prolaps, fapt demonstrat prin identificarea genelor răspunzatoare de remodelarea fibrelor de colagen cu consecinţe cantitative și calitative. Sunt definite trei tipuri de incontinenţă urinară: 1. Incontinenţă urinară de stress: asociată activitaţilor care cresc presiunea intra-abdominală: tuse, râs, strănut. Acest tip se manifestă în special în perioada post partum, dar și la sportivele cu o practică intensă: hipertonia și hiperpresiunea abdominală depașește capacitatea sfincteriană. Sporturi cu risc înalt: fitness, gimnastică acrobatică, aerobic, sărituri la trambulină, basket, volei, handbal, arte marţiale. Sporturi cu risc moderat: tenis, schi. Sporturi cu risc mic: mers, înot, bicicleta, golf, role. 2. Micţiuni imperioase cu pierdere involuntară de urină, manifestate la orice vârstă.

3. Incontinenţă mixtă, cu manifestari de micţiune imperioasă și de stress, specifică perioadei după instalarea menopauzei. Tratamentul manifestărilor hipotoniei planșeului pelvin este de cele mai multe ori medicamentos, hormonal, paleativ și chirurgical. Reeducarea controlului micţiunii, tonifierea musculaturii trebuie să devină o preocupare importantă în educaţia și pregătirea femeii pentru aceste etape importante, unele inerente, din viaţă. Prevenţia acestor manifestări ar reduce suferinţa, izolarea, depresia, momentele dificile din cuplu, cât și cheltuielile suplimentare ocazionate de intervenţiile chirurgicale. Serviciile de fizioterapie trebuie să se implice mai activ în prevenţia și tratamentul acestor manifestări prin promovarea și informarea posibilitaţilor diverse de tratament, cu eficienţă din ce în ce mai mare, prin performanţa echipamentelior și mijloacelor folosite. Kinetoterapia, prin exerciţiile de tonifiere musculară, din cadrul programelor Kegel, promovează seturi de alternanţe de contracţie-relaxare voluntară a musculaturii planșeului pelvin, cu închiderea-deschiderea controlată a detrusorului vezical. În cazul epiziotomiilor, dar și la femeile aflate la menopauză, rezultatele exerciţiilor Kegel sunt mult îmbunătăţite prin asocierea înaltei frecvenţe, diatermia Intimity, care aduce un aport crescut de sânge, îmbunătăţind vascularizaţia mușchilor, mucoaselor, cu stimularea proceselor de refacere, cicatrizare. Fiecare set de exerciţii presupune contracţii maximale voluntare, repetate de câte 15 ori, care generează cea mai mare tensiune musculară care poate fi dezvoltată și menţinută pentru fracţiuni de secundă. Nu este un exerciţiu facil, necesită antrenare, timp și perseverenţă. O nouă tehnologie revoluţionară care utilizează un camp electromagnetic de înaltă intensitate cu aplicaţie focusată, poate crea o stimulare intensă, profundă și eficientă a musculaturii planșeului pelvin. Contracţiile concentrice obţinute sunt supramaximale, cu durată de câteva secunde, iar în cadrul unei ședinte se obţin mii de contracţii de acest gen. Câmpul electromagnetic de înaltă intensitate

restabilește controlul neuromuscular al musculaturii planșeului pelvin. Acţiunea profundă, ţintită crește numărul de miofibrile, cu adaptarea și remodelarea ţesutului muscular. Aceste performanţe nu pot fi obţinute doar prin exerciţiile Kegel. Eficienţa este maximă în cazul tuturor celor trei tipuri de incontinenţă, de stress, micţiuni imperioase și incontinenţa mixtă, în toate etapele de viaţă. Rezultate durabile, de minimum 6 luni se obţin doar în 6 ședinţe, într-o cadenţă de două tratamente pe săptămână, cu câte o durată de 28 de minute. Aplicarea este cât se poate de simplă, respectând intimitatea, pacienta este complet îmbrăcată și așezată comod pe un fotoliu aflat într-un câmp electromagnetic de înaltă intensitate. Gradul de satisfacţie în ceea ce privește calitatea vieţii și reducerea incontinenţei de urină se ridică la 93-95%, lucru relevat de studii clinice. Rapiditatea obţinerii rezultatelor și modul comod de tratament, fac din această tehnologie o metodă extrem de eficientă în reeducarea musculaturii planșeului pelvin. Se poate folosi profilactic, mai ales în cazul femeilor aflate la menopauză, contribuind la menţinerea unui tonus muscular pelvin, care să confere o stare de siguranţă, confort și de încredere. Aceleași rezultate de eficienţă se obţin și în cazul bărbaţilor cu incontinenţă urinară. Această metodă neinvazivă, reduce mult timpul de recuperare, rezultatele se pot observa chiar după prima ședinţă. Studii clinice concluzionează reducera semnificativă a incontinenţei urinare, cu scăderea între 63 și 100% a numărului de absorbante folosite. Emsella, fotoliul în câmp electromagnetic este un mijloc de tratament extrem de comod, eficient, rapid, și sigur. Serviciile de fizioterapie și reabilitare medicală au posibilitatea să își diversifice oferta de tratamente, să vină în sprijinul acestor manifestări generatoare de disconfort, de cele mai multe ori neglijate și neincluse în programele de prevenţie. Starea de bine, sănătatea, încrederea femeii se răsfrânge asupra întregii familii, aducând echilibru, armonie și fericire, iar serviciile noastre de înaltă performanţă pot contribui la acest lucru. BIBLIOGRAFIE la autor:

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Umărul, aspecte de anatomie și biomecanică Premize: Umărul este cea mai complexă articulație a corpului uman, participând la realizarea centurii scapulare. Performarea complexității mișcărilor la nivelul articulației umărului este în continuare o provocare. Dr. Ana Maria Bumbea1, Dr. Rodica Trăistaru1, Dr. Carmen Albu1, Dr. Roxana Carmen Dumitrașcu2, Dr. Bogdan Ștefan Bumbea2 1 University of Medicine and Pharmacy Craiova 2 Emergency County Hospital Craiova Obiective: Studiul nostru își propune să prezinte aspecte actuale ale realizării mobilității și stabilității umărului, ținând cont de particularitățile anatomice și biomecanice. Metode: Prezentarea aspectelor biomecanice complexe, cu atât mai mult cu cât membrul superior este conectat de scheletul trunchiului doar prin intermediul claviculei ca sistem osos. La aceasta se adaugă un aranjament complex și intricat de ligamente și mușchi, care permite acestei articulații o mobilitate variată. Concluzii: Acest studiu sperăm să ajute în viitor la o mai bună înțelegere a realizării mobilității umărului cu o abordare terapeutică mai bună a patologiei și îmbunătățirea tehnicilor de reabilitare.

Introducere Pentru a înțelege corect modul în care pot fi atinse toate mișcările umărului și forțele necesare pentru a efectua toată rutina zilnică, trebuie să privim mai întâi biomecanica în situații normale și patologice pentru ca noi să avem o imagine mai bună asupra mo-

dului în care leziunile se produc și găsirea celui mai bun mod de a le repara sau preveni. Ne va ajuta, de asemenea, să dezvoltăm modalități mai eficiente pentru procesul de reabilitare și să ne putem întoarce la viața normală întro perioadă mai scurtă. Ceea ce face ca articulația umărului să fie specială este că încărcarea se produce într-o manieră opusă față de restul corpului, ceea ce înseamnă că în loc de compresie fiind forța dominantă, aici constatăm că tracțiunea este principala acțiune (Lugo et al. 2008).

Anatomia Structurile osoase Arcul pectoral este compus din 2 oase: claviculă și scapulă. Clavicula este o structură osoasă alungită, având forma literei „S” și conectează manubriul cu acromionul. Prezintă o curbură internă cu o convexitate anterioară și o curbură externă cu concavitatea anterioară. Această formă oferă claviculei o rezistență specială și capacitatea de a purta toată greutatea membrelor superioare (Lugo et al., 2008). Scapula este un os plat, cu formă triunghiulară și este situată pe fața postero-exterioară a toracelui, între claviculă și humerus (Braddom et al., 2007), forma sa oferind suprafețe mari pentru inserții musculare. În partea posterioară se află spina scapulară care împarte fața dorsală în două zone (supra și infraspinoasă) și oferă suprafața articulară pentru claviculă la extremitatea laterală unde formează o mare

Reabilitare medicală 2018

apofiză numită acromion (Lugo et al., 2008). Pe unghiul superintern găsim o cavitate numită cavitatea glenoidă. Gâtul scapulei este partea îngustă care leagă cavitatea glenoidă cu corpul scapulei și superioară acestei formări găsim apofiza coroidală, care oferă inserții musculare și ligamente (Braddom et al., 2007) (Renfree și colab., 2003). Umerusul este un os lung și compune scheletul brațului care prezintă 2 extremități și o trohlee. Extremitatea proximală reprezintă o treime dintr-o sferă și este cu 3-4 mm mai lung pe o axă verticală decât pe orizontală. Gâtul anatomic al humerusului proximal înconjoară suprafața articulară și face un unghi de 130-140 grade cu axa humerusului (Baciu, 1981). De asemenea, găsim o anteversiune a suprafeței articulare și la femur, dar cu un unghi între 10-30 grade (Lugo et al., 2008), (Braddom et al., 2007). Marea tuberozitate se află în afara gâtului anatomic și reprezintă punctul de inserție pentru manșeta rotativă (Braddom et al., 2007). Mica tuberozitate se află în interiorul gâtului anatomic și oferă inserția pentru mușchiul subscapular (Braddom et al., 2007 ).

Articulațiile Articulația umărului este de fapt compusă din 5 articulații separate, care vor fi examinate separat, dar interesul nostru cel mai înalt vizează articulația glenohumerală. Articulația sternoclaviculară este cea mai proximală dintre cele 5 articulații și reprezintă singurul pod

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

osos care leagă membrele superioare și toracele. Putem găsi un mic menisc, cu o dispunere verticală, interpus între suprafețele osoase ale claviculei proximale și unghiul sternal. Ligamentele care ajută stabilitatea articulației sunt anterioare, posterioare, superioare și inferioare și sunt îmbinate printro capsulă articulară care le întărește (Braddom et al., 2007). Pe lângă aceste ligamente, trebuie să ne concentrăm atenția asupra ligamentului costoclavicular, deoarece acesta este punctul fix al claviculelor și osul se rotește în jurul acestui punct în timp ce realizează mișcările sale (Renfree et al., 2003). Distal, claviculele se întâlnesc cu osul scapular și formează îmbinarea acromioclaviculară care este întărită de o capsulă fibroasă și de două ligamente (superioare și inferioare) (Renfree et al., 2003). Articulația scapulotoracică nu este o articulație „adevărată”, ci trebuie tratată ca atare datorită importanței sale deosebite și intră într-o categorie pe care Cloquet o numea odată o sissarcoză-plan de alunecare (Baciu, 1981). Interesul nostru este concentrat asupra articulației scapulohumerale. Componentele osoase sunt capul humeral distal și suprafața glenoidă reprezentând suprafața proximală. Aceste suprafețe articulare sunt complementare, astfel capul humeral este sub formă de sferă, în timp ce suprafața glenoidului este aproape plană, cu un labriu glenoidian care extinde suprafața componentei proximale (Lugo et al., 2008). Capsula articulară are o porțiune superioară întărită prin ligamentul coracohumeral și anterior prin cele trei ligamente glenohumerale. Cea de-a cincea articulație a umărului este bursa subacromială (Beals și colab., 1998), care este de asemenea o sissarcoză, cum ar fi articulația subscapulară (Lugo et al., 2008).

Mușchii Articulația umărului ne oferă o gamă largă de mișcări și rezistență datorită grupurilor puternice de mușchi care acționează asupra ei într-un mod

complex și intricat. Benninghoff citează o dată 3 arcade musculare. Descendent: regiunea superioară a trapezului, romboid, partea superioară a mușchilor principali ai rotunzilor are rolul de a se opune gravitației și de a ajuta la alpinism. Orizontal: rotundul mare, partea centrală a trapezului, romboid și pectoralul mare - permite umărului să se deplaseze pe un plan orizontal înainte, înapoi și medial și lateral. Ascendent: pectoral mic, părțile inferioare ale rotundului mare, trapez, pectoral mare și latissimus dorsi - trage scapula în jos și acționează împotriva gravitației în poziție agățată (Baciu, 1981). Acțiunea acestor mușchi constă în fixarea și stabilizarea umărului și, de asemenea, să îi permită un grad larg de libertate și sunt ajutați de mușchii scapulobrahiali în a face astfel. Acestea din urmă se extind de la arcul pectoral la partea superioară. Mușchiul deltoid, având în vedere inserțiile sale, poate permite abducția membrelor superioare, iar, fibrele anterioare vor avea ca rezultat o proeminență anterioară a brațului, în timp ce fibrele posterioare vor antagoniza, proeminând brațul în spate. Fibrele din partea mijlocie a mușchiului sunt abductori prin excelență. De asemenea, dacă ambele fibre anterioare și posterioare se contractă în același timp, ele vor antagoniza acțiunea fibrelor din partea de mijloc, fiind astfel adductori. Mai mult, ei stabilizează mișcarea de abducție, dând o libertate orizontală și, peste 60 de grade de abducție, fasciculele devin abductoare, ajutând fibrele medii (Braddom et al., 2007). Coracobrahialul este un mușchi care permite proiecția anterioară a brațului, adducția și rotația exterioară a humerusului datorită inserțiilor sale (Braddom et al., 2007). Mușchiul supraspinos este în principal un abductor al humerusului și se crede că acesta inițiază această mișcare

(Baciu, 1981), dar s-a demonstrat că poate efectua abducția chiar și fără ajutorul deltoidului (Braddom et al., 2007). Infraspinusul musculară are un rol în rotația externă a humerusului (Braddom et al., 2007). Rotundul mic are un rol mic în mobilitatea umărului, dar un rol major în conferirea stabilității umărului, fixarea capului humeral în cavitatea glenoidă și, de asemenea, este un adductor (Bechtol et al., 1980). Rotundul mare ajută în adducția brațului (Bechtol et al., 1980). Subscapularul este mușchiul care trage scapula spre humerus în timp ce face rotația internă a brațului (Bechtol et al., 1980). Toți cei șapte mușchi descriși au o trăsătură comună, formă triunghiulară, cu o bază orientată spre claviculă și un vârf îndreptat spre humerus, dând astfel brațului o mare amplitudine de mișcări. Manșonul rotator este o lamă de tendon care acoperă partea anterioară, superioară și posterioară a capsulei articulației umărului. Funcția primară a manșonului rotativ este de a menține capul humerusului centrat în fosa glenoidă, permițând un singur centru de rotație, permițând în același timp abducția eficientă sau ridicarea înainte a brațului (Vivek et al., 2015). În glenoid, prin manșon este realizată echilibrarea perechilor de forțe în jurul articulației glenohumerale. Gama largă de mișcări ale umărului este permisă de varietatea momentelor de rotație ale mușchilor manșonului. Mișcarea mușchilor rotatori trebuie să fie precis coordonată pentru a obține mișcarea dorită. Tendoanele manșonului rotator sunt supuse încărcărilor complexe de tensiune. Manșonul rotator asigură un efect de stabilizare a umărului, datorită compresiei capului humeral în cavitatea glenoidă (Lungo et al., 2012). Cuplul de forță glenohumeral este un cuplu de forțe modificat, deoarece cele două forțe implicate nu sunt opuse unul altuia.

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Deltoidul produce o forță superioară, în timp ce subscapularis și infraspinatus / teres minor produc o forță compresivă și inferioară (1). Un cuplu de forță este o pereche de forțe care acționează asupra unui obiect și îl determină să se rotească. Perechea forței coronale este rezultatul echilibrului dintre momentele create de manșeta deltoidă versus inferioară și rotativă, cuplul forței transversale este un moment echilibrat între mușchii minusculi Subscapularis anterior și posterior Infraspinatus-Teres (Vivek et al., 2015). În timp ce literatura actuală sugerează o îmbunătățire a stabilității și funcției după repararea chirurgicală a manșonului rotativ, sunt necesare studii prospective mai bune pentru a obține concluzii definitive (Gombera et al., 2014).

Biomecanica Având în vedere scopul lucrării noastre și complexitatea articulației umărului, vom evidenția doar aspectele biomecanice ale articulațiilor scapulohumerale. Articulația cu cea mai mare libertate de mișcare este articulația scapulohumerală, fiind cea mai mobilă enartroză și poate preforma acțiuni pe toate axele și planurile - abducție, adducție, rotație internă și externă, ante și retropulsie și, ca efect combinat , circumducție.

Mobilitatea Abducția și adducția: centrul de greutate a membrelor superioare în timpul acestei acțiuni este localizat distal, chiar peste cot și mușchiul deltoid echilibrează această rezistență în timp ce apasă capul humeral în cavitatea glenoidă (atinge maximum la 90 de grade de abducție). Amplitudinea este limitată atunci când marea tuberozitate este în contact cu partea superioară a labrului și forța pe care o dezvoltă deltoidul depășește cu mult greutatea membrelor superioare cu peste 8 ori la abducția la 90 de grade (Baciu, 1981). Se credea că musculatura supraspinosului are rolul de a porni mișcarea pentru primele 10 grade și apoi deltoidul poate prelua, dar rolul principal

al acestui mușchi este menținerea capului humeral într-o poziție favorabilă în interiorul suprafeței articulației și, astfel, opunându-se unei dislocări, nici superioară sau inferioară procesului glenoid. Experiența clinică ne-a învățat că pacienții cu leziuni ai tendonului supraspinos au puțin sau deloc deficiență în ceea ce privește primele 10 grade de abducție (Hansen et al., 2008). Tensiunile de forfecare care afectează tendonul supraspinosului datorită îngustării arcului coracoacromial (impingement extrinsec) au fost identificate drept o cauză plauzibilă a leziunii manșonului rotator, deoarece acestea pot genera o vindecare vicioasă a suprafețelor manșonului (Spargoli G., 2016). Incidența leziunilor mansonului crește odată cu vârsta, prezentă la aproximativ 25% dintre persoanele de până la șaizeci de ani și peste 50% din cei peste optzeci (Edwards et al., 2016). Progresul în înțelegerea biologiei biomecanice a manșonului rotativ și a îmbunătățirii tehnicilor chirurgicale au condus la elaborarea de noi strategii care să permită un proces de vindecare a interfeței tendon-os, mai degrabă decât formarea unui țesut cicatricial fibro-vascular (Lorbach et al., 2015). În mod tipic după ruperea fibrelor profunde, acestea se retrag deoarece rămân sub tensiune, chiar și cu brațul în stare de repaus. Aceasta determină o încărcare crescută a fibrelor rămase care crește probabilitatea ruperii ulterioare (Via et al., 2013). Un alt mușchi care are un rol în abducție este capul lung al biceps brahialis, dar rolul său este secundar. Intervalul normal al mișcării este de 180 de grade (Renfree et al., 2003). Adducția se opune abducției și greutatea membrelor superioare joacă un rol major ca fiind forța activă, în timp ce mușchii abductori controlează viteza mișcării (Braddom et al., 2007). Amplitudinea mișcării atinge un maxim atunci când brațul ajunge la trunchi, iar mușchii agonistului intră în acțiune numai în anumite situații (ex. sport, alpinism), ceea ce explică de ce există atât de multe grupuri musculare puternice implicate în această acțiune aparent pasivă. Flexia și extensia: arborele umeral poate echilibra înainte și înapoi în

Reabilitare medicală 2018

jurul unei axe care trece prin centrul suprafeței glenoide și permite o amplitudine de 95 de grade anterior și 20 de grade în spate. Aceste amplitudini pot fi crescute cu ajutorul arcului pectoral și coloanei vertebrale până la 180 de grade flexie și 35 de extensii (Baciu, 1981). Flexia este posibilă prin fasciculele anterioare ale deltoidului, pectoralului mare și coracobrahial, în timp ce mișcarea antagonistă este efectuată de fibrele posterioare ale deltoidului și latissimus dorsi (Braddom et al., 2007). Rotația internă și externă: mușchii implicați rotesc capul humeral în interiorul cavității glenoide și pun în tensiune capsula articulară în regiunea posterioară (rotație internă) și anterioară (rotație externă) (Baciu, 1981). Amplitudinea maximă a rotației interne (175 grade ) poate fi atinsă numai în timp ce pacientul își plasează antebrațul în spatele lui, ceea ce implică un anumit grad de retropulsie a brațului, iar rotația externă (80 de grade) poate fi extinsă cu participarea arcului pectoral (Hansen et al., 2008 ). Rotația afectează fixarea manșonului rotativ și ar trebui să fie luată în considerare în reabilitarea postoperatorie (Ahmad et al., 2008). Mișcarea de circumducție reprezintă totalitatea mișcărilor de mai sus, rezultând o mișcare în jurul tuturor celor trei axe, în timp ce capul humeral descrie un cerc, urmând conturul cavității glenoide, în timp ce axul humeral descrie un cerc mare, într-o manieră opusă (baza conului de circumducție) (Baciu, 1981). Important de știut este că mișcarea scapulei față de torace poate să apară numai prin mișcarea simultană a articulațiilor acromioclaviculare și sternoclaviculare (Teece et al., 2008). Această mișcare combinată este cea care permite scapulei să se deplaseze peste torace. În plus față de cuplarea mișcării claviculei la mișcarea scapulo-toracică, în timpul ridicării brațului în orice plan, scapula față de claviculă se mișcă, de asemenea, prin articulația acromioclaviculară (AC). Aceste mișcări articulare acromioclaviculare pot crește sau descrește mișcarea globală scapulară-toracică (SC) în funcție de faptul dacă ele completează sau nu mișcările

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

scapulare asociate articulației scapulare-toracice. Deși, oarecum complex de înțeles, aceste interacțiuni între modul în care articulațiile SC și AC contribuie la mișcarea globală a scapulei pe torace sunt importante și în ceea ce privește influența funcției musculare (Ludewig et al., 2011). Studiile multiple descriu anomaliile mișcărilor umărului care demonstrează importanța articulației scapulotoracice într-o varietate de afecțiuni clinice, incluzând impingement, tendinoza manșonului rotativ, ruperea manșonului rotativ și instabilitatea umărului (Ludewig et al., 2009). O mulțime de cinematici scapulare anormale sunt observate în umărul cu instabilitate multidirecțională, subliniind importanța încorporării exercițiilor de poziționare scapulară și de stabilitate în timpul reabilitării (Ogston et al., 2007). În ciuda rezultatelor conflictuale, dovezile sugerează că morfologiile scapulare distincte pot accelera procesul degenerativ subiacent (Moor și colab., 2014). Stabilitatea glenohumerală se realizează static (ligamente glenohumerale, labrium glenoid, congruență și versiune articulară, presiune intraarticulară negativă) și restrânse dinamice (mușchii rotației manșonului, intervalul rotativ și capul lung al bicepsului, mușchii periscapulari) (3). Mai mult, stabilitatea articulației nu este ajutată, ci funcționează împotriva gravitației, unde greutatea membrelor superioare încearcă să extragă capul humeral din cavitatea glenoidă, explicând necesitatea unei capsule articulare întărite cu ligamente în porțiunile inferioare și superioare, și mușchi puternici pentru a comprima împreună cele două componente. Structurile labrum și ligamentare sunt esențiale pentru stabilitatea glenohumerală, deoarece numai un sfert din capul humeral este în contact cu glenoidul în orice punct din intervalul de mișcare a umărului (Campbell et al., 2008). Important în stabilitate este și efectul de vid, și pentru acestea sunt trei mecanisme: Presiunea intracapsulară - Aceasta este, în mod normal, o presiune negativă în articulația umărului. O presiune intraarticulară ușor negativă există într-un umăr normal care ajută la centrarea

capului humeral. Efectul de aspirație și coeziunea aderenței - când două suprafețe umede, precum capul humeral și glenoid, intră în contact unul cu celălalt, aceasta creează o legătură de adeziune-coeziune, care asigură stabilitatea articulației glenohumerale (2). O vedere de ansamblu asupra întregii biomecanici a arcului pectoral, constată că, fără intervenția componentelor auxiliare (coloana vertebrală, spațiul glisant scapulotoracic, bursa subacromială, labrumul glenoidian și distribuția complexă a inserțiilor musculare și a ligamentelor), articulația scapulohumerală ar fi o mobilitate destul de limitată. (Fig.1) (4). Cu toate acestea, nu trebuie uitat faptul că și structurile adiacente ar trebui evaluate; ele sunt în general bine expuse, dar adesea neglijate în practica zilnică, cum ar fi articulația acromioclaviculară, vasele de sânge și nervii, pentru a exploata pe deplin posibilitățile de diagnosticare ale metodei și pentru a identifica bolile frecvente ușor de diagnosticat de SUA (Bianchi et al. 2007) (Yin et al 2010). Ultrasonografia este o nouă achiziție care ne dă beneficii care înregistrează posibilitatea de a examina structura anatomică, mușchii și tendoanele. Este posibil să examinăm articulația în mod dinamic, să realizăm toate mișcările și să oferim mai multe informații biomecanice. (Precerutti et al., 2010) Și nu uitați că este o alternativă mai puțin costisitoare pentru RMN în diagnosticarea tulburărilor manșonului rotativ și nu numai (Nazarian LN, 2008). Sonografia musculo-scheletică este un instrument complementar important pentru IRM și este esențial pentru clinicienii și radiologii care doresc să ofere pacienților imagistica musculo-scheletică de ultimă oră (Nazarian LN, 2008). Intervențiile bazate pe dovezi în tulburările umărului musculo-scheletal, recomandările specifice de intervenție variază în funcție de starea umărului (Marik et al., 2017) și utilitatea clinică a exercițiilor de stabilitate a umărului asupra durerii și a afectării articulațiilor (Choi et al., 2013). Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a măsura rezultatele funcționale ale intervențiilor pregătitoare combinate cu intervențiile bazate pe activități ocupaționale.

Concluzii 1. Biomecanica umărului este un domeniu de cercetare viitoare. 2. Complexitatea ligamentelor, mușchilor, burselor și articulațiilor interferează prin mecanisme complicate de afiliere cu un frontul articular redus, zona de mișcare este asigurată tocmai de această intercondiționalitate. 3. Există studii care demonstrează că, deși mușchiul supraspinos intervine în partea a doua a mișcării de abducție după acțiunea mușchiului deltoid, informațiile clinice le contrazic prin faptul că leziunea deltoidului permite mișcarea de abducție. 4. Mobilitatea este asigurată de structurile adiacente, planurile de alunecare scapulo-toracică, bursele, mușchii accesori (trapez, latissimus dorsi), ceea ce face ca mecanismul biomecanic să fie foarte complex. 5. Ca o concluzie putem spune că accentuarea nivelului de funcționalitate al celorlalte 4 articulații decât scapulohumeral, poate îmbunătăți amplitudinea mișcării și, astfel, îmbunătățirea calității vieții. BIBLIOGRAFIE la autori

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Pacientul cu disfuncţia articulaţiei temporomandibulare – evaluare și reabilitare NOŢIUNI INTRODUCTIVE - Sindromul disfuncţional al articulaţiei temporomandibulare (sau, mai simplu, disfuncţia articulaţiei temporomandibulare – DATM) reuneşte sindromul algic disfuncţional mandibular, artroza şi sindromul miofascial cu localizare temporomandibulară. Nu reprezintă un apanaj al vârstei înaintate, fiind descris de cele mai multe ori la persoane între 20 – 40 ani, predominant de sex feminin. Dr. Rodica Trăistaru, Dr. Ana Maria Bumbea, Dr. C. Kamal, Dr. Otilia Rogoveanu

U.M.F. Craiova

pre deosebire de noţiunea anatomică de aparat dento-maxilar, cea anatomo-funcţională de aparat (sistem) masticator sau stomatognatic este mai complexă, incluzând şi segmentul cervical. Disfuncţia la nivelul regiunii temporomandibulare este consecinţa unei infirmităţi prezentate de oricare dintre componentele structurale ale acestui sistem, într-un context etiologic variat. Este stabilit că articulaţia temporomandibulară, coloana vertebrală cervicală şi ocluzia dentară sunt intim corelate neuromuscular şi funcţional. Există o balanţă musculară între flexorii şi extensorii capului şi gâtului pe de o parte şi musculatura mandibulară, inclusiv muşchii supra- şi infrahoidieni, pe de altă parte. Este de la sine înţeles, că modificarea unui “taler” al balanţei musculare va avea repercusiuni asupra celuilalt. Încă din 1957 a fost dovedită electromiografic sinergismul contracţiilor musculare pentru muşchii planului anterior al coloanei vertebrale cervicale şi muşchii ridicători ai mandibulei (masticatori). Cel mai des întâlnit defect postural al extremităţii cefalice, cu impact asupra sistemului stomatognatic este poziţia anterioară exagerată a capului, care determină creşterea forţei gravitaţionale exercitate la acest nivel, cu hiperextensia capului, flexia gâtului pe torace şi migrarea posterioară a mandibulei. Muşchii cervicali posterior intră în contrac-

ţie izometrică pe cursă scurtă simultan cu stretching-ul musculaturii submandibulare anterioare precum şi al capsulei articulare. În mişcările de deschidere şi închidere a gurii, din cursul activităţilor funcţionale uzuale, mandibula se mobilizează exagerat, secundar hipermobilităţii articulare. De cele mai multe ori DATM este reversibilă în condiţiile unei asistenţe medicale corespunzătoare. Nu se evidenţiază modificări radiologice semnificative (chiar artroza temporomandibulară prezintă tardiv semne radiografice, când pacientul se află în stadiul deformant al procesului artrozic). Întârzierea atitudinii medicale determină modificări organice, ireversibile la nivelul sistemului stomatognatic.

Material şi metodă Studiul descriptiv s-a derulat pe 84 pacienţi activ profesional (53 femei, 31 bărbaţi), cu vârsta cuprinsă între 15 – 60 ani (media de 36,65 ani), majoritatea desfăşurând activităţi profesionale în care extremitatea cefalică era solicitată în poziţie anterioară. Au fost excluşi, la această primă selecţie, pacienţii cu: •• afecţiuni reumatismale inflamatorii (poliartrită reumatoidă, spondilită anchilopoetică), •• suferinţe degenerative ale coloanei vertebrale cervicale fără acuze algo-funcţionale la nivelul ATM, •• anomalii congenitale ale coloanei vertebrale, •• patologie viscerală asociată. •• Examinarea clinică a fiecăruia dintre pacienţii luaţi în studiu a cuprins: •• anamneza atentă – pentru stabilirea parametrilor acuzelor algo-disfunţionale;

Reabilitare medicală 2018

•• stabilirea comportamentului faţă de mediu al pacientului, precum şi a statusului său emoţional – afectiv, inclusiv prezenţa sau absenţa terenului neurodistonic; •• examinarea generală pe aparate şi sisteme, cu atenţie deosebită pentru examinarea aparatului locomotor (atitudinea posturală a pacientului, în special pentru extremitatea superioară – cap, gât, umeri); •• examinarea neurologică, cu atenţie pentru extremitatea cefalică; •• examinarea locală a sistemului masticator: ▶▶ evaluarea coloanei vertebrale cervicale, ▶▶ evaluarea poziţiilor şi mişcărilor mandibulare (bilanţul articular - mişcările active simple) ▶▶ palparea ATM (inclusiv aprecierea endfeel-ului la nivelul ATM, când a existat complianţa pacientului ) şi muşchilor regionali, ▶▶ examinarea ocluziei dentare, a distanţei dintre incisivii mediani, ▶▶ examinarea mişcărilor osului hioid în cursul deglutiţiei, simultan cu aprecierea stării musculaturii paravertebrale cervicale. Consultul interdisciplinar a cuprins consultul ORL, psihiatric şi stomatologic (aprecierea ocluziei dentare, a elementelor patologice ale aparatului dento-maxilar). Explorările paraclinice au fost reprezentate prin testele screening de laborator, iar examenul radiologic a fost efectuat doar la 16 dintre pacienţi (9 examene pentru articulaţia temporomandibulară şi 7 pentru coloana vertebrală cervicală, incidenţă oblică 3/4). Fiecare pacient a completat scala vizual analogă a durerii (VAS) și scala Sickness Impact Profile (SIP) adaptată în trei timpi:

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Tabelul Nr. 1

Perioada acută (8F, 5B)

Perioada cronică (24F, 14B)

Medicaţie

antialgice, AINS oligominerale, calciterapie

AINS oligominerale, calciterapie

Relaxare / psihoterapie

relaxarea prin autosugestie masaj sedativ paravertebral şi umeri bilateral

tehnica Jacobson modificată relaxarea prin autosugestie masaj sedativ paravertebral şi umeri masaj Cyriax la nivelul ATM

Termoterapie

crioterapie locală

termoterapie locală

Electroterapie şi magnetoterapie

galvanizare simplă curenţi diadinamici ultrasunet magnetoterapie

galvanizare simplă curenţi diadinamici ultrasunet (! asociat stretching-ului muscular activ) magnetoterapie

Kinetoterapie

mişcări active ale mandibulei în limita pragului dureros

- stretching muscular - ex. de tip hold-relax muşchii masticatori - mobilizări ale mandibulei (tracţiune caudală, alunecare anterioară, mişcări de lateralitate)

Măsuri educaţionale

- explicarea impactului negativ al stărilor emoţionale conflictuale, tensionate asupra grupelor musculare - modul corect de deschidere şi închidere a gurii în cursul alimentaţiei, mestecarea corectă a alimentelor, - evitarea căscatului, a râsului zgomotos cu gura larg deschisă - interzicerea folosirii dinţilor în activităţile casnice (tăiat, rupt, spart)

T1 iniţial, T2 după 3 săptămâni şi T3 după 10 săptămâni, fiecare dintre chestionare cuprinzând o scală prin intermediul căreia am urmărit impactul individual pentru statusul algic şi respectiv disfuncţional . Toţi pacienţii au urmat, după examinarea multidisciplinară, un program de reabilitare ambulator (educaţional – medicamentos – fizical - kinetic), 3 săptămâni, 5 zile / săptămână.

Proceduri fizicale au fost aplicate şi la nivelul regiunii cervicale posterioare, iar programul kinetic a cuprins şi deprinderea corectei posturi a coloanei vertebrale precum şi exerciţii de mobilizare activă (în toate planurile de mişcare) lentă şi active autorezistive pentru refacerea sinergismului muscular regional. La pacienţii cu vârsta sub 20 ani nu am aplicat terapia de înaltă frecvenţă.

Obiectivele reabilitării au fost:

Rezultate şi discuţii

•• obţinerea indolorităţii la nivelul ATM asociată cu refacerea, pe cât posibil, a armoniei psihice; •• corectarea ocluziei dentare; •• corectarea / refacerea sau menţinerea aliniamentului postural al extremităţii superioare; •• refacerea mobilităţii mandibulare, în condiţiile unei lordoze cervicale fiziologice; •• refacerea balanţei musculare în cadrul aparatului masticator; •• redobândirea controlului motor şi refacerea funcţionalităţii la nivelul ATM; •• îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului. Metodele şi mijloacele folosite fost grupate în raport cu stadiul acut sau cronic al suferinţei algo-disfuncţionale (tabelul nr. 1): •• în perioada acută, intens dureroasă (2 – 5 zile) – medicaţie, electroterapie, termoterapie cu rol antialgic; tratament stomatologic corespunzător; •• în perioada cronică – medicaţie, electroterapie, termoterapie şi kinetoterapie (exerciţii de mobilizare activă, asociate şedinţelor de ultrasunete, exerciţii de mobilizare pasivă, masaj Cyriax, tehnici de mobilizare, stretching muscular), cu măsuri educaţionale asociate.

după evaluarea clinico-paraclinicofuncţională, 38 dintre pacienţi (24 femei, 14 bărbaţi) au fost diagnosticaţi cu sindrom DATM, asociat cu o altă suferinţă locomotorie. Structura lotului este cuprinsă în tabelul nr. 2. La examenul obiectiv al regiunii ATM s-a constatat: •• durere la palparea regiunii ATM şi la mobilizarea pasivă a mandibulei; •• cracmente sau clicuri la nivelul ATM, în cursul mobilizării (16F, 7B); •• devierea unilaterală a mandibulei spre ATM afectată, generând o hipermobilitate a ATM de partea sănătoasă, uneori subluxaţia acesteia; •• incoordonarea musculară în cadrul sistemului stomatognatic, care a permis iniţial o hipermobilitate articulară, cu tendinţa la prognatism, ulterior limitarea mobilităţii la acest nivel; •• senzaţia de blocare a maxilarelor, contractura musculaturii obrazului (4F, 2B); •• perturbări funcţionale importante (masticaţie, deglutiţie, vorbire), mişcările de deschidere / închidere a orificiului bucal fiind perturbate în ritmicitatea lor. Cei 38 pacienţi studiaţi au avut un

aliniament perturbat cu umeri ridicaţi, capul spre anterior, acuzând senzaţie de redoare la nivelul regiunii cervicale posterioare şi de dificultate la deglutiţie şi uneori chiar la respiraţie (în cursul eforturilor mai intense). La examinarea regiunii anterioare a gâtului am constat mişcări lente ale osului hioid, cu stare de contractură musculară permanentă paravertebral cervical la 16 pacienţi. 6 subiecţi au prezentat un facies suferind, cu orificiul bucal strâns, spasme la nivelul muşchilor maseteri. Bilanţul coloanei vertebrale cervicale a evidenţiat o limitare a mişcării de extensie activă la cei 38 de pacienţi, 16 dintre aceştia asociind şi limitarea inflexiunilor laterale (aceeaşi pacienţi care au prezentat şi contractura musculară paravertebrală), fără alte elemente semiologice care să indice o suferinţă gravă a coloanei vertebrale cervicale. Radiologic, au fost evidenţiate elementele procesului degenerativ al ATM (îngustarea spaţiului articular, osteocondensare, osteofitoză şi tendinţa de alunecare marginală deasupra capului condilului mandibular) doar la 5 dintre cele 9 examinări. Pe radiografiile cervicale s-au notat modificările de uncartroză, frecvent la nivelul segmentului cervical inferior C5 – C7. În cadrul programului de recuperare, un accent deosebit a fost pus, în primul rând la pacienţii cu statusul psihic perturbat dar nu numai, pe relaxarea locală şi generală. Măsurile educaţionale au fost introduse tocmai pentru a familiariza subiectul cu disfuncţia existentă, încercând explicarea modului de producere şi importanţa complianţei la programul de recuperare. Modul în care au evoluat clinico-funcţional pacienţii a putut fi obiectivat prin valorile medii ale scorului scalelor folosite apreciate în cei trei timpi în care au fost examinaţi subiecţii (tabelul nr. 3). Am constatat că disfuncţia corelată cu acuzele pacienţilor a avut un impact semnificativ asupra calităţii vieţii, scorul mediu al scalei SIP fiind modificat în raport mai important decât scorul scalei VAS. Nu doar parametrul durere a influenţat calitatea vieţii, ci mai ales perturbarea funcţională a sistemului masticator. Fiecare din metodele şi mijloacele programului de recuperare acţionează atât simptomatic dar şi patogenic asupra

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

Tabelul Nr. 2 Parametru vârstă (limite şi medie) şi diagnosti-cul asociat cu DATM

Repartiţia pacienţilor 15 – 20 ani (17,3 ani)

2F – bruxim 1 B – malformaţii dentare

21 – 30 ani (27 ani)

6F – spasmofilie (5), distonie neurovegetativă (4) 2B - cervicalgie cronică mecanică simplă

31 – 40 ani (35,53 ani)

8F – fibromialgie (4), cervicalgie cronică mecanică simplă (5) distonie neurovegetativă (6) 5B - cervicalgie cronică mecanică simplă (5), abces dentar (2)

41 – 50 ani (45,18 ani)

7F – abces dentar (4), spondilodiscartroză cervicală (5) 4B – spondilodiscartroză cervicală (4), artroză temporomandibulară (2)

51 – 58 ani (55,33 ani)

1F – artroză temporomandibulară şi spondilodiscartroză cervicală cu fenomene de ICVB 2B - artroză temporomandibulară şi spondilodiscartroză cervicală cu fenomene de ICVB

sex

24 femei (F), 14 bărbaţi (B)

fumători

24 (10 F, 14B )

vechimea medie a acuzelor de 2 săptămâni - 2F, 1B tip DATM 6 luni – 5F, 3B 1 an – 12F, 8B 2 ani – 5F, 2B

statusului algic, kinetoterapiei revenindui rolul major în refacerea armoniei funcţionale a aparatului masticator. Durerea resimţită de pacient se consideră a avea cinci cauze majore: •• neurologică – influxurile transmise pe calea mecanoceptorilor articulari precum şi compresiunea asupra nervului mare occipital prin contractura muşchilor paravertebrali posteriori (inervaţia ATM este asigurată de nervul trigeminal, la nivelul articulaţiei fiind descrise toate tipurile de mecanoceptori; sistemul este polisinaptic, cu influenţe facilitatorii şi inhibitorii asupra reflexelor de coordonare a sistemului masticator); •• vasculară – perturbările vasculare reflexe; •• articulară – perturbările mobilizării mandibulare, deranjamentul meniscal (discal), dislocuirea condilului mandibular, microtraumatismele articulare; •• musculară – perturbarea balanţei musculare; •• emoţională – starea emoţională tensională, cu impact direct asupra muşchilor maseteri, pterigoidieni (cei laterali sunt Tabelul Nr. 3

Scala (valori medii)

Timp 1 (T1) – iniţial

Timp 2 (T2)

Timp 3 (T3) – final

Scala VAS

6,62 (SD = 1,203)

4,65 (SD = 1,74)

3,62 (SD = 1,161)

Scala SIP

14, 31 (SD = 3,2)

11,42 (SD = 2,14)

6,39 (SD = 1,6)

interesaţi în primul rând), temporali, suprahioidieni, infrahioidieni, sternocleidomastoidieni, scaleni, romboizi; starea de hipertonicitate a muşchilor masticatori explică sindromul algic disfuncţional, cu consecinţe asupra celorlalte componente ale sistemului. Suferinţa asociată cu sindromul DATM este concordantă cu vârsta pacienţilor. Fenomenele degenerative reumatismale (vertebrale, temporomandibulare) predomină la cei cu vârsta peste 35 ani, la tineri (mai ales femei) fiind mai frecventă starea de tensiune emoţională generată de distonia neurovegetativă precum şi cervicalgia mecanică cronică simplă. La cei 3 pacienţi adolescenţi sindromul DATM a fost determinat de către cauze dentare sau funcţionale. Patologia dentară determină un sindrom DATM cu aspecte semiologice specifice. Pacienţii cu osteoartrită la nivelul ATM sunt de cele mai multe ori asimptomatici sau oligosimptomatici. Durerea este uşoară sau moderată în intensitate, are caracter mecanic, fiind resimţită predominant dimineaţa la trezire, cu ocazia căscatului şi acompaniată de redoare articulară şi senzaţie de contractură musculară la nivelul obrajilor (muşchilor maseteri). Mişcările de propulsie / retropulsie şi de lateralitate sunt afectate iniţial. Când coborârea mandibulei este maximă se constată devierea ipsilaterală. Majoritatea pacienţilor luaţi în studiu au asociat durerea la nivelul ATM cu cervicalgia mecanică simplă sau cu cervico-cefalalgia. Acest aspect se explică prin perturbarea balanţei normale a unităţii cap-gât, secundară dezechilibrului muscular între grupele musculare antero posterioare ale regiunii vertebrale cervicale. Orice modificare a poziţiei capului sau curburii segmentului cervical al coloanei vertebrale, secundară perturbărilor musculare paravertebrale, generează modificarea poziţiei mandibulei. Articulaţiile interapofizare cervicale influenţează tonusul muscular al sistemului. Prin studii electromiografice s-a dovedit creşterea activităţii musculare în raport cu sensul curburii cervicale: •• mişcarea de extensie sau accentuarea lordozei cervicale fiziologice se însoţeşte de augumentarea activităţii muşchilor temporali •• mişcarea de flexie/ hiperflexie la nivel

Reabilitare medicală 2018

cervical şi chiar rectitudinea coloanei cervicale generează creşterea tonusului muşchilor maseteri şi digastrici.

Concluzii 1. Disfuncţia ATM constituie una dintre cauzele care determină pacientul să solicite consult medical, primară şi de specialitate. 2. Înainte de a fi tratat, sindromul DATM necesită o diagnosticare corectă şi completă, fundamentată pe anamneză, evaluarea atentă (clinico-funcţională) multidisciplinară şi examinarea paraclinică, când este necesar (radiografie, electromiografie). Sunt eliminate alte entităţi patologice care generează algii cu localizare cervicală, cefalică şi temporomandibulară. 3. Asistenţa medicală a pacientului cu sindrom DATM trebuie să fie asigurată de o echipă medicală multidisciplinară, cu relevanţă certă asupra calităţii vieţii pacienţilor. Cooperarea interdisciplinară este preferabilă asistenţei medicale unidisciplinare. 4. Durerea mecanică secundară perturbărilor musculare şi articulare, în contextul structurilor aparatului masticator răspunde favorabil la recuperare. 5. Funcţionalitatea normală este posibilă doar în contextul aliniamentului corespunzător al segmentelor extremităţii superioare, balanţei echilibrate musculare şi a unei armonii articulare analitice / globale. Prin aceste aspecte se asigură unitatea celor două balanţe – cap / regiune cervicală şi grupele musculare cervicale antero-posterioare / mandibulă şi tipul ocluziei dentare. 6. Un program de recuperare care nu ia în considerare reechilibrarea statusului psiho-emoţional al pacientului nu va avea rezultate optime. 7. Scalele pentru evaluarea unui sindrom algo-disfuncţional sunt necesare în apreciere evoluţiei pacientului precum şi a consecinţelor socio-profesionale. 8. Sunt îndreptăţiţi autorii care consideră că multe dintre suferinţele articulare temporomandibulare nu sunt boli adevărate ci stări disfuncţionale determinate de infirmităţile oricăreia dintre structurile sistemului masticator, reflectate prioritar la nivelul ATM. Bibliografie – la autori

www.revistamedicalmarket.ro

Băile Govora este una dintre cele mai bogate staţiuni balneare în ape iodurate şi bromurate din Europa, iodul şi bromul fiind de origine organică. Profilul statiunii este respirator si reumatismal.

Factorii naturali utilizaţi în cura balneo internă și/sau externă: •• ape minerale de mare concentraţie, iodurate, bromurate, sulfuroase, clorurate, sodice, hipertone. •• ape minerale bicarbonatate, sulfuroase, sodice, calcice, hipotone •• izvoare minerale pentru crenoterapie (terapie hidrominerala prin ingestie) •• climatul continental cu influenţă mediteraneană, umiditate relativ constantă, temperatura fără extreme şi usoară încărcare cu polenuri alergogene.

Afecțiuni tratate: O.R.L , respiratorii, reumatismale degenerative, reumatismale ale părţilor moi reumatismale inflamatorii Afectiuni diverse: neurologice periferice, tratamente preventive pentru pacienţii cu risc de a dezvolta o boală a sistemului locomotor, cardiovascular, respirator, tratamente pentru combaterea stresului şi menţinerea stării de sănătate, afecțiuni metabolice Proceduri care se pot efectua în centrul balneo Inhaloterapie, Electroterapie, Termoterapie, Hidrotermoterapie, Crenoterapie, Kinetoterapie, hidrokinetoterapie si masaj

Hotel Palace **** Str. Parcului, nr 1, Baile Govora, Jud. Vâlcea, România, Tel. 0250.770.550; Mobil: 0758.018.123

Articole de specialitate

Mijloace de reabilitare medicală în tratamentul durerii neuropate Durerea neuropată reprezintă o stare dureroasă cronică și complexă care poate fi definită ca o leziune primară sau o disfuncție la nivelul sistemului nervos. De obicei, nu are o cauza specifică și răspunde prost la tratament. Durerea este de lungă durată, crește treptat în intensitate, afectează calitatea vieții și poate duce la dizabilități grave atât în viața profesională, cât și în cea privată. În plus, provoacă probleme psihologice care duc la tulburări de somn, anxietate și depresie, deteriorarea vieții sexuale și a relațiilor de familie, izolare socială. Toate aceste probleme se accentuează în timp, agravând durerea și provocând un cerc vicios. Rezultă un impact negativ și asupra economiei prin creșterea incapacității temporare de muncă și a costurilor asistenței medicale [1]. De aceea, durerea neuropată trebuie să fie abordată ca o mare problemă de sănătate și trebuie rezolvată cât mai repede și cât mai eficient posibil. Dr. Florina Ligia Popa Universitatea „Lucian Blaga” Sibiu, Facultatea de Medicină, Spitalul Clinic Judetean de Urgență Sibiu, Secția clinică Reabilitare Medicală I

Există multe cauze ale durerii neuropate care pot fi clasificate în funcție de etiologie și localizare [2]. Cauzele centrale ale durerii neuropate sunt reprezentate de mielopatii (compresive prin stenoză de canal spinal, ischemice sau după radiație, infecție HIV), leziuni medulare postraumatice, accidente vasculare cerebrale (AVC), boala Parkinson, scleroză multiplă, siringomielie. Cauzele periferice ale durerii neuropate sunt multiple, fiind reprezentate de polineuropatii (demielinizantă inflamatorie acută și cronică, toxică etilică, postchimioterapie), neuropatii (de entrapement, senzorială din cadrul infecției HIV sau idiopatică, prin deficit de nutriție, diabetică, după expunere la toxice), sindromul algic complex regional, infiltrarea tumorală a nervilor, durerea membrului fantomă post amputații, plexopatie după radiații, radiculopatii (cervicale, toracice, lombosacrate), nevralgii (postherpetică, trigeminală, posttraumatică), leziuni ale nervilor periferici. Scopul principal al managementului

durerii neuropate este investigarea cauzei, efectuarea diagnosticului diferențial, eliminarea factorilor de risc și reducerea durerii. Durerea are implicații asupra funcționării individului, generând limitări de activitate și restricții de participare (Clasificarea Internațională a Funcționării OMS), rezultând dizabilitate, a cărei recunoștere, evaluare și tratament, prin alegerea intervențiilor terapeutice optime, fac obiectul specialității de Medicină fizică și de reabilitare. Un plan de management multimodal în durerea neuropată este esențial și trebuie să ia în considerare farmacoterapia, mijloacele de reabilitare medicală, metodele de terapie cognitiv-comportamentală / psihoterapia / terapia de relaxare și procedurile invazive. Ghidurile terapeutice sugerează utilizarea de medicamente antiepileptice cum ar fi gabapentin si pregabalin, antidepresive precum duloxetina, venlafaxina si antidepresivele triciclice ca medicamente de prima linie. Ca medicamente de linia a doua, sunt oferite opiacee slabe, cum ar fi tramadolul. Antialgice topice cum ar fi capsaicina și lidocaina pot fi considerate ca adiționale medicamentelor de prima linie [3]. Obiectivele principale ale reabilitării sunt diminuarea durerii și a cantității de medicamente, îmbunătățirea dizabilității, creșterea calității vieții și a activității fizice și readucerea pacientului stima de sine.

Reabilitare medicală 2018

Modalitățile de terapie fizică care pot fi utilizate în tratamentul durerii neuropate includ termoterapia și crioterapia, terapia cu factori termici contrastanți, curenții de joasă și medie frecvență (TENS, curenți diadinamici, curenți interferențiali), laserterapia. Toate aceste proceduri au fost găsite eficiente în durerea cronică, dar sunt necesare și alte studii care să susțină eficacitatea acestora [4]. În cazul termoterapiei superficiale nu trebuie utilizate temperaturi crescute datorită riscului de accentuare a durerii. În general, agenții fizici care produc încălzire profundă precum ultrasunetele și undele scurte nu sunt recomandați în tratamentul durerii neuropate. Sunt de ajutor în special în redori articulare și aderențe. Îmbunătățește flexibilitatea fibrelor de colagen și circulația la nivelul țesuturilor conjunctive, ajutând la restaurarea funcțională. Studiile clinice efectuate nu au demonstrat eficiența masajul în durerea neuropată. La pacienții ce prezintă infecție cu HIV și durere neuropată a fost aplicată masoterapia, dar nu s-au constatat modificări semnificative în intensitatea durerii [5] . Există un alt studiu în care a fost investigat rolul masajului la pacienții cu leziuni ale măduvei spinării. Rezultatele au arătat că masajul a fost una dintre cele mai eficiente modalități de terapie, dar nu este specificat tipul durerii [6].

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Ca mecanisme de acțiune ale electroterapiei pot fi menționate eliberarea locală a neurotransmițătorilor cum ar fi serotonina, niveluri ridicate de ATP, eliberarea de endorfină și propriile ei efecte antiinflamatorii. În plus s-a demonstrat că electroterapia de joasă frecvență are și efect de creștere a microcirculației și a fluxul sanguin endoneural. Electroterapia poate fi, de asemenea, eficientă în corectarea microcirculației distruse în polineuropatia diabetică și creșterea capacității oxidative în mușchi prin efectul metabolic. Stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS) s-a dovedit a fi cea mai eficientă modalitate fizicală în tratamentul durerii neuropatice [7], acționând prin activarea mecanismelor centrale pentru a asigura analgezia. Efectul analgezic apare prin activarea receptorilor μ-opioizi din măduva spinării și din creier la frecvențe joase și prin intermediul receptorilor δ-opioizi la frecvențe înalte. Eficacitatea TENS depinde de intensitatea, frecvența, durata și numărul ședințelor. Studiile efectuate au demonstrat eficacitatea TENS comparativ cu placebo în combaterea durerii acute, cronice și a celei postoperatorii și a durerii neuropate în cazul radiculopatiilor, neuropatiilor periferice, inclusiv diabetice [8,9]. Datorită modelelor inadecvate ale acestor studii și a duratei scurte de urmărire, sunt necesare mai multe studii randomizate, dublu-orb efectuate cu grupuri de pacienți mai mari pentru a demonstra eficacitatea acestei terapii. Laserul este un alt agent de terapie fizică care poate fi folosit în tratamentul durerii neuropate. Terapia cu laser de intensitate scăzută determină reducerea durerii și inflamației, și în plus îmbunătățirea capacității funcționale [10]. La șobolani, terapia laser de joasă intensitate a redus nivelul factorului 1-a indus de hipoxie (HIF 1-a), care este un important modulator al inflamației și care este eliberat în cazul leziunilor cronice compresive/constrictive nervoase [11]. În schimb nu există suficiente dovezi care să sugereze că această terapie este eficientă în durerea neuropată la oameni. Tehnicile de neurostimulare, cum sunt stimularea magnetică repetitivă transcraniană, stimularea electrică corticală, stimularea medulară epidurală și stimularea profundă a creierului au fost de asemenea găsite eficiente în tratamentul durerii neuropate. Studiile efectuate au comparat aces-

te tehnici cu placebo și au raportat o scădere a intensității durerii și a necesarului de medicamente antialgice [12,13]. Cu toate acestea, nu a existat o diferență semnificativă statistic între grupuri. Deși există multe studii despre tehnicile de neurostimulare, sunt departe de a ne da un rezultat precis, deoarece grupurile de pacienți au fost prea mici și au inclus în principal pacienții cu leziuni medulare. Sunt necesare și alte studii pentru a demonstra eficacitatea tehnicilor de neurostimulare în alte cauze ale durerii neuropate. Stimularea repetitivă magnetică transcraniană produce efecte analgezice prin intermediul unei stimulări corticale noninvazive [14]. Stimularea se produce prin aplicarea pe scalp, deasupra unei regiuni corticale țintă, a unei bobine ce aparţine unui stimulator magnetic. Stimularea se crede că activează anumite fibre care traversează cortexul motor și se proiectează către structuri implicate în procesarea durerii neuropate (componente emoționale sau senzorial-discriminative). Metoda poate fi aplicată oricărui pacient rezistent la medicamente, cu durere cronică neuropată. Stimularea electrică transcraniană reprezintă o stimulare cerebrală noninvazivă și se efectuează prin aplicarea unui curent de slabă intensitate utilizând doi electrozi amplasați la nivelul scalpului (curent constant de 2 mA timp de 30 minute). Acest curent stimulează producția de endorfine, serotonină și norepinefrină. Stimularea medulară epidurală este o tehnică invazivă ce constă în introducerea electrozilor în spațiul epidural posterior al măduvei toracice sau cervicale, ipsilateral cu durerea (dacă este unilaterală) și la un nivel rostro-caudal adecvat pentru a provoca parastezii corespondente topografic. Cateterul sau electrozii cu fir pot fi introduși percutanat sub anestezie locală sau generală. Puterea este furnizată printr-un generator de puls implantat subcutanat [15]. Stimularea cerebrală profundă este o altă tehnică invazivă care poate fi utilizată în tratamentul durerilor cronice refractare [16] . Țintele cerebrale profunde includ talamusul senzorial (ventral posterior) și substanţa cenușie periventriculară contralaterală durerii (dacă durerea este unilaterală), sau bilaterală dacă este indicat. Electrodul subcortical este inserat sub anestezie locală după o localizare precisă a țintelor folosind rezonanţa magnetică nucleară, tomografia

stereotactică computerizată și co-înregistrarea hărţii cerebrale. Apoi se realizează conectarea la un generator de puls implantat subcutanat plasat la nivel toracic sau abdominal. Mecanismele prin care această tehnică ușurează durerea rămân neclare. Se presupune că stimularea substanţei cenuşii peri ventriculare anterioare produce analgezie non-opioid dependentă (apreciată prin comportamentul de cooperare pasivă) în timp ce stimularea substanţei cenuşii periventriculare produce analgezie opioiddependentă de tip „luptă sau fugi” și efecte autonomice asociate [15]. O altă alternativă în tratamentul durerii neuropate ce poate fi luată în considerare este reprezentată de blocurile nervoase efectuate sub ghidaj ultrasonografic. Există o mulțime de controverse în jurul utilizării acestei metode datorită heterogenității studiilor publicate, existând variații mari în ceea ce privește selecția pacienților, diagnostic, tehnica de injectare și de evaluare a rezultatelor. În privința exercițiilor fizice terapeutice, cum sunt cele de condiționare, de întărire și întindere, nu există dovezi suficiente care să le susțină în tratamentul durerii neuropate. S-a efectuat un studiu [17] în care a fost indus un model al durerii neuropate la rozătoare prin efectuarea unei leziuni la nivelul nervului sciatic și a arătat că 25 de zile de exerciții în apă și înot au determinat scăderea durerii. Rezultatele au demonstrat că exercițiile în apă și înotul reduc edemul, inflamația și durerea neuropată periferică. Psihoterapia vizează tratamentul disfuncțiilor emoționale, comportamentale sau mentale, eliminarea simptomelor negative cum ar fi anxietatea sau depresia, ajutarea individul de a face față crizelor situaționale, cum ar fi deces în familie, durere sau afecțiuni medicale prelungite, îmbunătățirea relațiilor individuale, gestionarea conflictelor sau creșterea și dezvoltarea unei personalități pozitive. Studiile efectuate au evaluat eficacitatea tratamentului psihologic în tratamentul durerii neuropate. Terapia comportamentală cognitivă are ca scop principal găsirea și corectarea gândurilor negative, neregulate și iraționale care au devenit automate prin repetare. Gândurile automate apar atunci când o persoană experimentează un lucru nou sau își amintește un eveniment trecut. La persoanele cu depresie și anxietate gândurile automate negative sunt experimentate mai des. Utilizarea acestei terapii este

Reabilitare medicală 2018

Articole de specialitate

în creștere în durerea neuropată. Tehnicile de relaxare, planificarea precisă a ciclurilor de activitate-odihnă, reconstrucția cognitivă, tehnicile de meditație și distracție pot fi utilizate în special la pacienții vârstnici. Terapia de relaxare este utilă în scăderea anxietății, hiperactivității autonome și a tensiunii musculare. Adaptabilitatea lor pentru utilizare acasă și în alte medii este alt avantaj. Relaxarea musculară progresivă, imagistica, respirația controlată sau ascultarea benzilor de relaxare au început să fie utilizate în durerea cronică, dar nu există suficiente dovezi pentru efectele asupra durerii neuropate [18]. Terapia în oglindă și imaginile motorizate sunt proceduri de reabilitare medicală create cu speranța de a corecta dezorganizarea cortexului primar somatosenzorial ce apare în diferite cazuri de durere cronică și de a scădea astfel durerea [19]. Terapia în oglindă este una dintre metodele de reabilitare care este utilizată pe scară largă la pacienții care suferă de durere neuropată. Pacientul introduce membrul său afectat în cutia de oglindă și păstrează cel neafectat lateral în fața oglinzii. Partea neafectată din fața oglinzii face mișcări simple, pacientului imaginându-și că efectuează aceleași mișcări cu membrul afectat. S-a demonstrat că această metodă este eficientă în reducerea durerii și creșterea funcționalității extremităților superioare la pacienții cu AVC, durere a membrului fantomă și sindrom algic complex regional [20,21] . În cazul sindromului algic complex regional terapia a fost eficientă doar la cei cu o durată mai mică de 1 an a afecțiunii [22]. Imaginile motorii gradate reprezintă un program cuprinzător conceput să activeze secvențial rețelele motorii corticale și să îmbunătățească organizarea corticală în trei etape: reconstrucție laterală, imagini motorii și feedback vizual în oglindă [23]. Etapa reconstrucției laterale presupune restaurarea preciziei și a vitezei de identificare a faptului că o imagine sau o parte reală a corpului este o parte dreaptă sau stângă sau identificarea dacă o parte a corpului este întoarsă spre dreapta sau spre stânga. Etapa imaginilor motorii constă în vizionarea și imaginarea mișcărilor și pozițiilor care sunt progresiv mai complexe și variabile din punct de vedere contextual. În cadrul feedback-ului vizual în oglindă este utilizată o oglindă pentru a prezenta o imagine inversă a unui membru la creier. Rezultatele studiilor care au folosit

acest program arată că această nouă modalitate de reabilitare este promițătoare, dar cu siguranță sunt necesare mai multe dovezi. Feedback-ul vizual prin crearea unei iluzii vizuale a fost aplicat la pacienții paraplegici cu traumatisme vertebro-medulare, metoda bazându-se pe principiul dezorganizării cortexului somatosensorial primar. În iluzia vizuală, corpul pacienților de la talie în sus se reflecta într-o oglindă, picioarele bolnavilor fiind blocate și în locul lor reflectându-se o imagine a unei persoane mergând pe o bandă de alergat. Totodată pacienții au fost încurajați săși miște corpul corespunzător. Durerea inițială s-a redus semnificativ și a crescut durata ameliorării [24]. În concluzie, se poate afirma că mijloacele de reabilitare medicală reprezintă opțiuni importante în tratamentul durerii neuropate și trebuie avute în vedere pe lângă farmacoterapie în practica zilnică. Există totuși o cerință pentru mai multe studii randomizate controlate cu grupuri de pacienți mai mari pentru a demonstra clar eficacitatea lor. Bibliografie

1. O’Connor AB. Neuropathic pain: quality-of-life impact, costs and cost effectiveness of therapy. Pharmacoeconomics 2009; 27: 95-112. 2. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, Allen RR, Argoff CR, et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003; 60: 1524-1534. 3. Attal N, Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17: 1113 1113e88. 4. Akyüz G, Özkök Ö. Evidence based rehabilitation in chronic pain syndromes. Agri 2012; 24: 97-103. 5. Ownby KK. Effects of ice massage on neuropathic pain in persons with AIDS. J Assoc Nurses AIDS Care 2006; 17: 15-22. 6. Nayak S, Matheis RJ, Agostinelli S, Shifleft SC. The use of complementary and alternative therapies for chronic pain following spinal cord injury: a pilot survey. J Spinal Cord Med 2001; 24: 54-62. 7. Jin DM, Xu Y, Geng DF, Yan TB. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic peripheral neuropathy: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract 2010; 89: 10-15. 8. Bloodworth DM, Nguyen BN, Garver W, Moss F, Pedroza C, et al. Comparison of stochastic vs. conventional transcutaneous electrical stimulation for pain modulation in patients with electromyographically documented radiculopathy. Am J Phys Med Rehabil 2004; 83: 584-591. 9. Forst T, Nguyen M, Forst S, Disselhoff B, Pohlmann T,

Reabilitare medicală 2018

et al. Impact of low frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on symptomatic diabetic neuropathy using the new Salutaris device. Diabetes Nutr Metab 2004; 17: 163-168. 10. Giuliani A, Fernandez M, Farinelli M, Baratto L, Capra R, et al. Very low level laser therapy attenuates edema and pain in experimental models. Int J Tissue React 2004; 26: 29-37. 11. Hsieh YL, Chou LW, Chang PL, Yang CC, Kao MJ, et al. Low-level laser therapy alleviates neuropathic pain and promotes function recovery in rats with chronic constriction injury: possible involvements in hypoxia-inducible factor 1 α (HIF-1 α). J Comp Neurol 2012; 520: 2903-2916. 12. Lefaucheur JP, Drouot X, Menard-Lefaucheur I, Zerah F, Bendib B, et al. Neurogenic pain relief by repetitive transcranial magnetic cortical stimulation depends on the origin and the site of pain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 612-616. 13. Tan G, Rintala DH, Thornby JI, Yang J, Wade W, et al. Using cranial electrotherapy stimulation to treat pain associated with spinal cord injury. J Rehabil Res Dev 2006; 43: 461-474. 14. Lefaucheur JP. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in chronic neuropathic pain. Neurophysiologie Clinique 2006; 36: 117–124. 15. Cruccu G, Aziz TZ, Garcia-Larrea L, Hansson P, Jensen TS, et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007; 14: 952-970. 16. Owen SL, Green AL, Nandi D, et al. Deep brain stimulation for neuropathic pain. Neuromodulation 2006; 9: 100–106. 17. Kuphal KE, Fibuch EE, Taylor BK. Extended swimming exercise reduces inflammatory and peripheral neuropathic pain in rodents. J Pain 2007; 8: 989-997. 18. Molton, I.R., Graham, C., Stoelb, B.L., Jensen, M.P., 2007. Current psychological approaches to the management of chronic pain.. Curr Opin Anaesthesiol, Curr Opin Anaesthesiol 20, 485-489. 19. Bowering KJ, O’Connell NE, Tabor A, Catley MJ, Leake HB, et al. The effects of graded motor imagery and its components on chronic pain: a systematic review and meta analysis. J Pain 2013; 14: 3-13. 20. Lee MM, Cho HY, Song CH. The mirror therapy program enhances upper-limb motor recovery and motor function in acute stroke patients. Am J Phys Med Rehabil 2012; 91: 689-696, quiz 697-700. 21. Cacchio A, De Blasis E, Necozione S, di Orio F, Santilli V. Mirror therapy for chronic complex regional pain syndrome type 1 and stroke. N Engl J Med 2009; 361: 634-636. 22. McCabe CS, Haigh RC, Halligan PW, Blake DR. Referred sensations in patients with complex regional pain syndrome type 1. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1067-1073. 23. Priganc VW, Stralka SW. Graded motor imagery. J Hand Ther 2011; 24: 164-168. 24. Moseley GL. Using visual illusion to reduce at-level neuropathic pain in paraplegia. Pain 2007; 130: 294-298.

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

Dorna turism

pentru sănătate şi suflet Bine aţi venit la Vatra Dornei! Vatra Dornei este cunoscută ca •• namolul de turbă din zona Poiana Stampei. o staţiune pentru toate vârstele, adresându-se atât persoanelor OFERTĂ DE TRATAMENT care doresc să-şi fortifice organparte din acelasi complex, cu ismul prin ascensiunile montane accesFăcând direct din/spre cele doua hoteluri, sau prin sporturile de iarnă, sau baza de tratament şi agrement a fost recare doresc să se odihnească cent extinsă. modernizată şi dotată cu medicală de ultimă generaţie. într-un bioclimat tonic stimulent aparatură Combinaţia de culori calde şi vesele, acocu influenţă benefică asupra perişurile de sticlă tip piramidă, muzică ambientală, luminozitatea spaţiilor creeasistemului nervos. Pentru refacerea sănătăţii, Vatra Dornei oferă factori naturali de cură cum sunt: •• izvoarele cu apă minerală carbogazoasă, atermale, bicarbonatate, calcice, magnezice şi sulfuroase •• mofete naturale de săruri de mare puritate şi concentraţie de CO2

ză o stare de confort, de bună dispoziţie tuturor turiştilor, fie ei şi cu probleme de sănătate. Desigur terapiile noastre se adresează şi persoanelor sănătoase şi foarte active, supuse permenent stresului şi suprasolicitării, prin proceduri de relaxare şi destindere: •• hidrokinetoterapia în piscina încălzită

•• duş subacval şi duş Jacuzzi •• dus scoţian •• masaj general •• solar •• saună •• sală de fitness Suntem la dispoziţia turiştilor noştri Hotel Bradul

şi cu posibilitatea realizării de explorări funcţionale cu aparatură nouă, ultraperformantă; •• electrocardiografie •• oscilometrie •• osteodensitometrie •• testare glicemie

Indicaţii terapeutice Profilaxie: persoane sănătoase şi aparent sănătoase cu factori predispozanţi pentru îmholnăvire, persoane cu surme-

Reabilitare medicală 2018

www.revistamedicalmarket.ro

Articole de specialitate

toterapia la sală sau bazin, masajul manual şi masajul limfatic, cura de teren, mofetele. În funcţie de afecţiunile prezente, aceşti factori de tratament naturali şi artificiali se combină de către personalul medical sub forma unui plan de cură la care se adaugă dietoterapia, cura de teren în aer liber, excursii în zonele turistice din Bucovina.

nal fizic şi intelectual, cu fond nervos hiperactiv, cu sedentarism, noxe etc. Afecţiuni ale aparatului cardiovascular: boala cardiacă ischemică şi infarctul miocardic sechelar necomplicat, boli vasculare simple, hipertensiune arterială, ateroscleroză, boli ale arterelor periferice şi ale venelor. Afecţiuni ale aparatelor locomotorii artroze şi spondiloze, reumatism inflamator stabilizat, reumatism ab-articular; afecţiuni post traumatice, post protezare; afecţiuni neurologice <pareze, paralizii, nevrite, nevralgii, etc >, hernie de disc şi lombosciatică secundară. Afecţiuni asociate: boli ale aparatului respirator (bronşite cronice, astmul bronşic, boli profesionale, ale aparatului digestiv, boli ginecologice (sterilitate şi afecţiuni inflamatorii), nevroze, anemii, diabet şi obezitate. Aceste afecţiuni beneficiază de cură externă şi în principal sub formă de băi carbogazoase, băi de plante medicinale, duşuri la care se adaugă termoterapia (Împachetări cu nămol şi parafină), electroterapia şi fototerapia, pulmonoterapia (aerosoli cu apa sulfuroasa, medicamente, gimnastică respiratorie). Un capitol important îl reprezintă kine-

Adresa: Str.Republicii, Nr.5,725700, Vatra Dornei, Jud.Suceava Telefoane: 0230/375314, 374525,374526, 371150 Tel/Fax: 0230/371778 E-mail: info@dornaturism.ro rezervari@dornaturism.ro office@dornaturism.ro Hotel Calimani

Reabilitare medicală 2018