Revista FLANC

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NeurocirugĂ­a-Neurocirurgia / Vol 18/2011

NEUROCIRUGIA-NEUROCIRURGIA Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC)

EDITOR

GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225-602 Jesús María, Lima-PERU Correo e: gpn55@hotmail.com

COMITE EDITORIAL

MADJID SAMII (Alemania) CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JACQUES BROTCHI (Bélgica) MILTON SHIBATA (Brasil) HILDO AZEVEDO (Brasil) LEONIDAS QUINTANA (Chile ) REMBERTO BURGOS (Colombia) OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) EDWARD LAWS (EE.UU)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

ERNESTO HERRERA (El Salvador) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España) TETSUO KANO (Japón) ENRIQUE VEGA (Nicaragua) FREDDY SIMON (Paraguay) HUGO HEINICKE (Perú) ALVARO CORDOVA (Uruguay) ALFONSO GUZMAN (Venezuela) JESUS VAQUERO (España)

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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

3 DIRECTORIO Presidente Presidente Anterior Vicepresidente Secretario General Tesorero Editor de Publicaciones Editor de Internet Historiador Parlamentario Secretario Ejecutivo Presidente CLANC

ROGELIO REVUELTA (México) MARCOS MASINI (Brasil) ROBERTO SANTOS (Ecuador) LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil) EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) GERMAN POSADAS (Perú) CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) PATRICIO TAGLE (Chile) FERNANDO RUEDA (México) BASILIO FERNANDEZ (México) JOSE LANDEIRO (Brasil)

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA

ARGENTINA

Platas Marcelo

GUATEMALA

Rafael de la Riva

BOLIVIA

Erwin Quintanilla

HONDURAS

Osly Vasquez

BRASIL-SOCIEDAD

Marcus Rotta

MEXICO

Gerardo Guinto

BRASIL-ACADEMIA

José Luciano

NICARAGUA

Marvín F. Salgado

CHILE

Melchor Lemp

PANAMA

Avelino Gutiérrez

COLOMBIA

Juan Oviedo

PARAGUAY

Ramón Migliosiri

COSTA RICA

José Pérez

PERU

Alfonso Basurco

CUBA

Enrique de Jongh

R. DOMINICANA Giancarlo Hernández

ECUADOR

Enrique Guzmán

URUGUAY

Edgardo Spagnuolo

EL SALVADOR

Manuel Guandique

VENEZUELA

Jorge Mantilla

E. UNIDOS-CANADÁ

Fernando Díaz

PRESIDENTES HONORARIOS R. POBLETE (Chile) H. HINOJOSA (Perú) P. MANGABEIRA (Brasil) A. KRIVOY (Venezuela) A. BASSO (Argentina) M. LOYO (México) J. MENDOZA (Colombia) J. MÉNDEZ (Chile) F. RUEDA (México)

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L. DITZEL (Brasil SBN) T. PERILLA (Colombia) H. GIOCOLI (Argentina) U. ROCCA (Perú) M. MOLINA (Honduras) N. RENZI (Argentina) L. QUINTANA (Chile) R. BURGOS (Colombia)

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

4 DELEGADOS ANTE WFNS

Marcos Masini Rogelio Revuelta

DELEGADO SENIOR SEGUNDO DELEGADO

Claudio Yampolsky

DELEGADO ALTERNO

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Rafael de la Riva Leonidas Quintana

ASOCAN CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

José Eiras Ajuria Antonio Cerejo Massimo Collice Marc Sindou

ESPAÑA PORTUGAL ITALIA LENGUA FRANCESA

COMITÉS EDUCACION L. Quintana (Chile) A. Pedroza (Colombia) L. Aguiar (Brasil) N. Nazar (Honduras) R. Ramos (México) CANDIDATURAS: M. Molina (Honduras)

M. Gonzales Portillo (Perú) E. Herrera (El Salvador) A. Antunes (Brasil) O. Aponte (Colombia)

ESTATUTOS Molina (Honduras) F. Rueda Franco (México) L. Quintana (Chile) N. Renzy (Argentina)

MEDALLAS M. Molina (Honduras) M. Masini (Brasil)

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FINANZAS E. Spagnulo (Uruguay) R. Revuelta (México)

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

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CAPITULOS NEUROCIRUGIA VASCULAR E. Spagnulo (Uruguay) R. Ramos (México) F. Papalini (Argentina)

COLUMNA VERTEBRAL J. Soriano (México) J. Shilton (Argentina) G. Broc

NEUROCIRUGIA PEDIATRICA T. Herreda (México) G. Aranda (Panamá)

NEUROCIRUGIA ONCOLOGICA A Rabadán (Argentina) G. Guinto (México) M. Rotta (Brasil)

NEUROCIRUGIA FUNCIONAL J. Espinoza (Colombia) M. Baabor F. Jimenez S. Sacchetoni

NERVIOS PERIFERICOS J. Guedes (Brasil) H. Giocolli (Argentina)

NEUROCIRUGIA BASE CRANEO R. Ramina (Brasil) M. Melgar (Perú) P. Aguiar (Brasil)

NEUROTRAUMATOLOGIA, NEUROINTENSIVISMO E. Guzman E. De Jongh (Cuba) J. Da Rocha (Brasil)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Noviembre, 2011. Volumen 18 CONTENIDO.......................................................................................................................6 EDITORIAL: Dr. Marcos Masini Presidente Honorario FLANC.............................................................................................7 PAGINA DEL PRESIDENTE: Dr. Mauro Loyo-Varela Presidente Honorario FLANC y WFNS............................................................................11 ARTICULOS ORIGINALES: IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous, posterior motion preservation device in lumbar DDD: indications and clinical results (over 2 years follow-up)..............................13 Ensayo clínico para evaluar la acción de la Simvastatina en la prevención de la isquemia cerebral en la hemorragia subaracnoidea aneurismática.

Clinical trial to evaluate the action of Simvastatin in the prevention of cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage Drs. Quintana Leonidas, Bennett Carlos, Riveros Rodrigo, San Martín C. Loyola N………………………………… 21

MISCELANEA NEUROCIENCIAS: Programa de Formación Subespecializada en Neurocirugía-Cuarto Año Training Program for Neurosurgery Subspecializes-Fourth Year Dr. Germán Posadas …………………………………………………………………….28 El Neurocirujano y la Gestión Pública The Neurosurgeon and the Public Management Dr. Mauro Loyo-Varela……………………………………………………………………44 Reflexiones sobre Epigenética y Neurocirugía Reflections on Epigenetics and Neurosurgery Dr. Abraham Krivoy…………………………………………………..…………………..47 SEMBLANZAS: Dr. Humberto Hinojosa del Arca…………………………………………………………55 Dr. Sergio Gomez Llata-Andrade………………………………………………………...59 Dr. Carlos Codas………………………………………………………………………….62 REGLAMENTO DE PUBLICACIONES…………………………………………..……63

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Marcos Masini

El CLAN & FLANC y WFNS

Editorial El CLAN & FLANC y WFNS Dr. Marcos Masini on los años el trabajo de los miembros de las juntas de la FLANC se centra en la integración de todas las Sociedades de Neurocirugía existentes en América Latina. Esta política ha sido probada con éxito recientemente en el Intermeeting de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (WFNS), celebrada en Recife, Brasil, en septiembre pasado, cuando las sociedades latinoamericanas han mostrado una notable presencia y sentido de unión regional, dando pleno apoyo a los proyectos de licitación para el Congreso Mundial del 2017 en favor de Argentina y Colombia. El próximo congreso se celebrará en Estambul, pero se ha demostrado que debemos estar siempre unidos en defensa de los proyectos de interés común para la Comunidad Latinoamericana de Neurocirugía. Debemos mantener y, al mismo tiempo, estimular el perfeccionamiento de la unión. En este sentido, quiero felicitar a todos los presidentes y delegados de las Sociedades Miembros de la FLANC por actuar siempre con el sentido común de la integración y la unidad.

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El episodio referido nos lleva a la cuestión de los principales congresos médicos, el contenido de estos eventos y sus implicaciones. En este sentido, limitaré mis comentarios a la escena geopolítica de América Latina, con la participación de la FLANC, sus sociedades nacionales afiliadas y su congreso oficial, el CLAN. La historia de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía empezó en 1945 cuando el reconocido neurocirujano uruguayo, Alejandro Schroeder, organizó y presidió el Primer Congreso Sudamericano de Neurocirugía (CSN), en Montevideo. Los informes indican que fue el primer gran evento internacional de neurocirugía realizado en todo el mundo. En 1955, el evento amplió sus fronteras y el profesor y neurocirujano Roman Arana presidió el ahora llamado Congreso Latinoamericano de Neurocirugía - CLAN. Celebrado cada dos años alternativamente en los países del norte, centro y sur de América Latina, el evento tiene a lo largo del tiempo, convertido en una tradicional reunión de respetados neurocirujanos y ser la cuna de la idealización y la constitución legal de la FLANC, en 1981. Ahora en su 35 ª edición (Río de Janeiro, del 31 marzo - 5 abril 2012, www.clan2012.com), el CLAN es la memoria viva de la neurocirugía en América Latina, ha registrado más de 75 años de reuniones presenciales y contribuye en definitiva a la expansión cualitativa y cuantitativa de la práctica neuroquirúrgica profesional en nuestra región, hoy en manos de más de 7.500 neurocirujanos.

Todas las sociedades miembros que han sido sede del CLAN, o de otro congreso importante, de alguna manera han incorporado técnicas y / o avances científicos al sector de neurocirugía de su país, especialmente en la educación de los neurocirujanos jóvenes. Eso es muy bueno, sin duda, pero no suficiente, porque parece que la mayor parte de la programación de congresos médicos sigue casi en su totalidad dedicado a temas científicos. Muchas otras cuestiones de vital importancia para el pleno éxito en la profesión rara vez se abordan o discuten en estos eventos.

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Marcos Masini

El CLAN & FLANC y WFNS

En base a esto, en el 2004, durante el XXVI Congreso de la Sociedad Brasileña de Neurocirugía (SBN) se celebró en la ciudad de Goiânia, Brasil, el primer Foro Político y Socioeconómico para el Desarrollo de la Neurocirugía en América Latina. El objetivo del encuentro es el amplio debate de las cuestiones noclínicas que interfieren directamente en el ejercicio profesional de la neurocirugía en América Latina.

Muchas de esas comunidades se enfrentan a problemas propios de su realidad local y debido a las similitudes políticas, económicas y sociales de los países cubiertos por FLANC, el Congreso Latinoamericano de Neurocirugía se presenta como un foro apropiado para el debate y la conducción de soluciones a estas cuestiones. Además de Brasil, el foro ya ha integrado el programa oficial del CLAN que se celebró en Argentina (2006), Colombia (2008) y El Salvador (2010), con una amplia variedad de temas presentados con éxito por profesionales reputados. El quinto foro está en el programa de la 35a CLAN que se celebrará en Río de Janeiro en 2012. Debido a su finalidad, el alcance y la justicia, espero que el formato original del Foro se pueda adaptar e incluir en la programación de otros eventos médicos nacionales.

Los congresos de neurocirugía de la cobertura nacional o mundial realizada por las sociedades miembros de América Latina son en su mayoría auto-sostenidos, con un nivel de organización muy alto. Los programas científicos suelen ser impecables y siempre acompañado de una logística eficiente y una agenda social emocionante, de buen gusto e integrado en todos los aspectos. Estos eventos atraen partícipes de muchos países, como también de ponentes de reconocido prestigio de todo el mundo.

Identidad cultural y el lenguaje ayudan a integrar los miembros de las sociedades afiliadas a FLANC durante estos eventos. Incluso podríamos decir que un largo viaje a otros continentes, con la simple intención de actualización científica ya no es un requisito para el éxito profesional del neurocirujano en América Latina. El calendario de eventos médicos en nuestra región es muy extenso con excelencia de contenido y ponentes.

La Neurocirugía de América Latina está madura, con fuerte identidad y respetada en todo el mundo. El padrón de los eventos médicos celebrada en nuestra región se ha incrementado significativamente en los últimos dos décadas y el alto nivel de nuestras instituciones de enseñanza han contribuido enormemente a la formación de excelencia de nuestros neurocirujanos. Debemos mantenernos enfocados en nuestra natural capacidad creativa y de versatilidad, y especialmente en nuestro fuerte sentido de unidad, integración e interacción.

En adición a las actividades de las sociedades nacionales, la FLANC a través de las realizaciones del CLAN en los más diferentes países, busca disponer a toda comunidad neuroquirúrgica de nuestra región un importante foro y así cumplir con su propósito de promover la difusión del Conocimiento, Tecnología y Ética; y además de participar activamente junto con la WFNS su mayor desafío es el de la unificación global de la neurocirugía sin dejar de lado las realidades y las estrategias locales.

Dr. Marcos Masini Presidente Honorario, Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía , FLANC Profesor y Jefe del Departamento de Neurocirugía, FAMEPLAC, Brasil Vicepresidente, Comité de la Columna Vertebral WFNS Ex Presidente, Sociedad Brasileña de Neurocirujanos Ex Presidente , Academia Brasileña de Neurocirujanos Jefe y Director Técnico de la Clínica de Neurocirugía Queops, Brasil marcos.masini@uol.com.br

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Marcos Masini

The CLAN & FLANC and WFNS

The CLAN, FLANC and WFNS Dr. Marcos Masini

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ver the years the work of the boards members of FLANC are focused on the integration of all existing neurosurgical societies in Latin America. This policy has been successfully tested recently during the Intermeeting of the World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS), held in Recife, Brazil, last September, when the Latin American societies have shown a remarkable presence and sense of the regional union by giving full support to the projects bidding for the 2017 World Congress in favor of Argentina and Colombia. The next congress will be held in Istanbul, but it has been proven that we ought to be always united in defense of projects of common interest to the Latin American Neurosurgery Community. We must maintain and, at the same time, stimulate the perfection of this union. In this regard, I want to congratulate all presidents and delegates of FLANC’s Member Societies by always acting with the common sense of integration and unity.

The above episode brings us to the issue of major medical congresses, the content of these events and its implications. Here, we limit my comments to the geopolitical scene of Latin America, involving the FLANC, their affiliated national societies and its official congress, the CLAN. The history of Latin American Federation of Neurosurgical Societies began in 1945 when the renowned Uruguayan neurosurgeon, Alejandro Schroeder, organized and chaired the first South American Congress of Neurosurgery (CSN), in Montevideo. Reports indicate that it was the first major international event of neurosurgery performed around the world. In 1955, the event expanded its borders and the professor and neurosurgeon Roman Arana chairs the now called Latin American Congress of Neurosurgery – CLAN. Held every two years alternately in the countries of northern, central and southern of Latin America, the event has along the time, become a traditional meeting of respected neurosurgeons, being the birthplace of idealization and legal constitution of FLANC, in 1981. Now in its 35th edition In Rio de Janeiro, from 31 March to 5 April, 2012 (www.clan2012.com), the CLAN is the living memory of neurosurgery in Latin America, logging more than 75 years of presential meetings and contributing ultimately to qualitative and quantitative expansion of the professional neurosurgical practice in our region, now in the hands of more than 7,500 neurosurgeons.

All member societies that have hosted the CLAN, or other major medical event, somehow incorporated technical and / or scientific advances to the neurosurgical sector of his country, especially in the education of the local young neurosurgeons. That's good, no doubt, but not sufficient, because it appears that most of the programming of medical congresses is still almost entirely devoted to scientific topics. Numerous other issues of vital importance for the full success in the profession are rarely addressed or discussed at these events.

Based on this, in 2004, during the XXVI Congress of the Brazilian Society of Neurosurgery (SBN) was held in the city of Goiania, Brazil, the first Forum for the Political and Socioeconomic Development of Neurosurgery in Latin America.The meeting's objective was to enable the broad debate of non-clinical issues that directly interfere in the professional exercise of neurosurgery in Latin America. Many communities are faced with typical problems of their local realities and due to political, economic and social similarities of countries covered by FLANC, the Latin American Congress of Neurosurgery is presented as an appropriate forum for debate and rerouting solutions to these questions. Besides Brazil, the forum has already integrated the official program of the CLAN’s held in Argentina (2006), Colombia (2008) and El Salvador (2010), with a wide variety of topics presented successfully by reputed professionals.The fifth forum is in the program of the 35th CLAN to be held in Rio Janeiro in 2012. Due to its purpose, scope and fairness, I hope the original format of the Forum can be adapted and included in programming of other national medical events.

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Marcos Masini

The CLAN & FLANC and WFNS

The congresses of neurosurgery of national coverage performed by member societies in Latin America are mostly self-sustained with a very high organizational level. The scientific programs are usually impeccable and always accompanied by an efficient logistics and a social agenda exciting and tasteful integrated in all aspects. These events draw participants from throughout the region and are invariably attended by renowned speakers from around the world. Cultural identity and language help integrate members societies affiliated to FLANC during these events. We might even say that a long trip to other continents with the simple intention of scientific updating is no longer a requirement for the professional (training) success of the neurosurgeon in Latin America. The calendar of conferences in our region is extensive and with excellent content.

The Latin America Neurosurgery is ripe with strong identity and respected worldwide. The pattern of medical events held in our region in the last two decades in association with the high standard of our teaching institutions has increased significantly and contributed enormously to the training of excellence of our neurosurgeons. We must remain focused on our natural creative ability and versatility, and especially in our strong sense of unity, integration and interaction.

In addition to the activities of national societies, the FLANC through the holding of CLANs in many different countries, seeks to offer an important forum at the service of the neurosurgical community in our region and thus fulfill its purpose of promoting the dissemination of Knowledge, Technology, Ethics and, furthermore, to support and actively participate with the WFNS in its major challenge: unifying the world of neurosurgery without ignoring, yet, the local realities and its strategies.

Marcos Masini, MD., Ph.D. Honorary President, Latin American Federation of Neurosurgical Societies Professor and Head Department of Neurosurgery, FAMEPLAC, Brazil Vice Chairman , WFNS Spine Committee Former President, Brazilian Society of Neurosurgeons Former President, Brazilian Academy of Neurosurgeons Head and Technical Director, Queops Clinic of Neurosurgery, Brazil marcos.masini@uol.com.br

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Mauro Loyo-Varela

La gestión clínica en los hospitales..

Página del Presidente La sabiduría comienza de nuevo con cada generación y no hay ninguna arrogancia en someter a prueba continuamente el pasado

H.G Wells

La gestión clínica en los hospitales del mundo Dr. Mauro Loyo-Varela Presidente Honorario de la FLANC Presidente Honorario de la WFNS

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os Bioéticos subrayan la necesidad de fijar en el presente siglo los fines de la medicina.

Según Diego Gracia, en el nuevo milenio la función de la bioética será educar a los profesionales y a la población sobre los fines de la ciencia médica, y la gestión del cuerpo y la vida.

La explosión tecnológica y la revolución genética nos pueden llevar a un uso irracional de los recursos, que siempre tendrán un límite. Si queremos sobrevivir al ya presente y nuevo milenio, debemos aprender cómo conservar y priorizar el uso creciente de nuestros recursos.

Nuestro futuro va directamente hacia la prevención y los excelentes cuidados asistenciales, y esta acción es directamente proporcional a la participación y compromiso con los políticos en la distribución de los recursos. La toma de decisiones en la nueva asistencia médica se basará en la bioética, desarrollando los principios de autonomía, no maleficencia, justicia y beneficencia.

En las próximas décadas se van a establecer alternativas a los modelos de gestión clínica que sustituirán el paradigma actual. Las fórmulas de autogestión por áreas sanitarias se apuntan como un modelo organizativo atrevido, moderno y eficaz. Estos modelos de áreas clínicas descentralizadas, ya viven sus primeras experiencias en algunos Hospitales Públicos; con la implicación de los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos, del área en que se integran. Descentralización en la toma de decisiones y exigencia de responsabilidad, la implantación de una nueva forma de trabajo enfocada hacia la gestión de los procesos, a la autoevaluación y a la mejora continua de los mismos.

Desarrollo de un nuevo modelo de organización, que en lugar de estructurarse en los servicios clásicos, contempla el proceso en su totalidad y gire en torno al paciente.

Este tipo de modelo de gestión aplana el organigrama directivo hospitalario, conlleva mayor autonomía y precisa de un gran ejercicio de delegación por parte de los órganos directivos del Hospital. Según Carreras 16 y cols. , estos modelos de autogestión por áreas, pretenden acercar la organización al cliente, mejorando la gestión de los recursos. Probablemente la implantación de áreas clínicas de autogestión se desarrollarán los próximos años, del análisis de sus resultados dependerá la alternativa al modelo actual, la puesta en marcha de un proyecto de calidad total que lo autorice avalará su eficacia.

Por último para concluir, hemos de aceptar que el cambio de milenio conlleva un concepto diferente de Hospital y más que nunca debemos hacer el esfuerzo de adaptación. No debemos olvidar que el Hospital

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Mauro Loyo-Varela

La gestión clínica en los hospitales..

del futuro va a centrar sus esfuerzos, en la gestión del conocimiento con el único objetivo de satisfacer al usuario.

Los Hospitales del siglo XXI deberán trabajar dentro del engranaje que supone la asistencia extra hospitalaria e intrahospitalaria. La implicación de los profesionales y los clientes en el diseño del modelo será imperativo. La calidad total, el desarrollo tecnológico, la revolución genética, el Hospital con mayores acciones ambulatorias y las áreas de autogestión clínica, parecen formar parte del nuevo paradigma hospitalario para el presente siglo.

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El origen de todos los hospitales fue la caridad religiosa, alojándose generalmente a los pacientes en los anexos de los conventos.

A partir del siglo IV de nuestra era, los cristianos iniciaron la construcción de instituciones para “Enfermos Pobres”.

El Hospital Público, actualmente tiene la imagen en nuestra población, que es para atender a personas indigentes o de escasos y medianos recursos económicos.

El Hospital Privado se identifica para personas con gran capacidad de pago.

El Hospital Público vive de subsidios de presupuestos federales. estatales y en algunos casos municipales, así como de sus cuotas de recuperación, regidas y controladas por la Beneficencia Pública Nacional a la que hay que enviarle el 5% de las mismas.

El Hospital Privado, es una empresa que obtiene y administra sus recursos, por cobro directo al usuario o a través de seguros privados.

El recurso humano en los Hospitales Públicos, percibe salarios regidos por contratos colectivos o por condiciones generales de trabajo.

Los honorarios de los profesionales de Hospitales Privados, los marcan ellos mismos y los acuerdos con las aseguradoras.

Los Hospitales Públicos la mayoría de los casos son manejados por directores y administradores sin la preparación adecuada.

Los Hospitales Privados tienen especialistas médicos y administrativos que les permite mejorar sus ingresos.

Los Hospitales Públicos a finales de año habitualmente han agotado su presupuesto.

Los Hospitales Privados al final de su ciclo presupuestal habitualmente recuperan recursos para la renovación o ampliación de equipos e instalaciones y hay utilidad para socios capitalistas.

Los Hospitales Públicos tienen patronatos o comités que obtienen recursos para apoyar a los enfermos.

Los Hospitales de Beneficencia Privada, consiguen de grandes instituciones fundaciones o empresas donaciones de equipo o ampliación de instalaciones.

Es factible que con programas objetivos perfectamente definidos, muchos Hospitales Públicos en provincia, de ciudades medias o mayores, puedan transformarse en empresas de prestación de servicios médicos.

Es indispensable crear verdaderos sistemas de atención médica estatal y regional.

Los hospitales tienden a ser más importantes en sus instalaciones de auxiliares de diagnóstico y tratamiento, que como inversión de adquisición es muy cara, por lo que se debe mutar la compra a la renta o cooparticipación de empresas proveedoras.

Actualmente el único sincretismo que existe entre los Hospitales Públicos y Privados es que atienden enfermos o hacen estudios preventivos para detectar posibles problemas de salud y se les llama “clientes“ y en los hospitales públicos también atienden enfermos pero se les llama “pacientes”.

Los actuales Hospitales Públicos deberán de transformarse gradualmente en su organización según los puntos anteriores. En ningún momento los Gobiernos Estatales Federales y Municipales, deberán disminuir sus aportaciones para que lo obtenido por autogestión sirva inicialmente para subsanar lo faltante de los raquíticos presupuestos, y en medida que se incrementen los ingresos financieros poder ir disminuyendo por hospital pero redistribuyendo a otros en los medios suburbanos y rurales, en los que será difícil obtener recursos extraordinarios a los subsidios oficiales

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G. Guizzardi

IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,

Artículos Originales IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous, posterior motion preservation device in Lumbar DDD: indications and clinical results (over 2 year follow-up) Drs. G. Guizzardi*, R. Morichi*, S. Pradella**, B. Piccardi**, E. Amoruso***, M. Ceccarelli****, C.M. Mattioli*****, M. Spezia******, and P. Petrini*******. * Neurosurgical Dpt, Careggi University and City Hospital, Florence, Italy. ** Neurological Dpt, Florence University, Florence, Italy. *** Neurosurgical Dpt, City Hospital, Nocera Inferiore, Italy. **** Orthopaedics Dpt, S. Zita Hospital, Lucca, Italy. ***** Orthopaedics and Traumatology Dpt, Vimercate City Hospital, Carate Brianza, Italy. ****** Orthopaedics and Traumatology Dpt, Omega City Hospital, Verbania, Italy. *******Orthopaedics and Traumatology Dpt, City Hospital, Città di Castello, Italy.

ABSTRACT All interspinous systems presently available significantly reduce, albeit in different degrees, flexionextension and, in minor measures, bending and axial rotation. Thus we examine the efficacy of an ® interlaminar (IntraSPINE ) device in motion preservation in the treatment of lumbar DDD. 6 Italian centres enrolled a total of 120 consenting candidates over a period of 4 months. Patients were considered eligible for surgery based on the presence of degenerated disc with facet syndrome (group A), large extruded disc herniations (group B) or stenosis due to soft tissue “soft stenosis” (Group C); all pathologies were confirmed by radiographic analysis, and affected 1 or maximum 2 levels. All patients underwent 6 months conservative treatment prior to surgery. Only patients that had completed 2 year follow-up are included in these results. At present 84 patients have completed a 2 year follow-up. Group A: 31 patients. The mean VAS score improved from 8,1 to 1,3*, and the ODI from 33,8 to 12,8*. 2 patients required second surgery at 6 and 10 months; 1 patient with poor results refused further surgical treatment. Group B: 38 patients. The mean VAS score improved from 8,4 to 0,5*, and the ODI improved from 40,1 to 11,6*. No patient required further surgical treatment. No recurrences appeared. Group C: 15 patients. The mean VAS score improved from 8,0 to 1,1*, and the ODI improved from 36,5 to 11,5*. 1 patient required second surgery at 9 months for decompression. All poor results from each group are included in their respective score evaluation. The strict observation of the right indications is recommended to obtain good results. At present no device failures and/or anterior migrations have been reported. However, use of the device is recommended after failure of conservative treatment and as a first choice over more invasive surgical procedures. * final scores ®

Key Words: Interlaminar, Implant, IntraSPINE Lumbar Spine, Motion Preservation Abbreviations: ROM: Range of Motion, ASD: Adjacent Segment Disease, PMP: Posterior Motion Preservation, VAS: Visual Analogue Scale, ODI: Oswestry Disability Index,DDD: Degenerative Disc Disease, AIR : Axis of Instantaneous Rotation

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G. Guizzardi

IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,

INTRODUCTION Current surgical management of lumbar DDD (Degenerative Disc Disease) is not standardized.

Similarly, the currently known sources of pain are multiple and their origin is not always easy to determine. Improvements are necessary in the clinical success rates of pain reduction, morbidity and function.

In low-back pain disorders, a literature analysis of lumbar fusion with different techniques reveals a trend that pedicle screw fixation enhances the fusion rate but not the clinical outcome (1). Fusion suggests to us that a damaged or partially immobilized interspace puts additional strain on the space above or below it, resulting in an Adjacent Segment Disease (ASD) (2). The percentage of ASD ranges from 5 to 18% in various published papers in the last year (3,4).

To prevent this problem, over the past two decades a new philosophy based on “Posterior Motion Preservation” (PMP) (5,6,7) has developed. Moreover, in recent years, many dynamic interspinous devices for PMP in the treatment of a lumbar spine degenerative diseases (8,9,10,11,12) have been introduced on the market. At the same time many papers have been published on the biomechanical effect (13, 14), results (15, 16) and complications (17, 18) of these devices.

Assessed for Eligiblity = 190 Excluded = 70  Refused to participate = 9  Non meeting inclusive criteria = 16  Negative response to facet joint block test = 30  Unavailable for repeated follow-up = 15

Enrolled = 120 For Prospective Non Randomized Clinical Study Lost in Follow Up = 36

ANALYZED = 84

 20 lost after one year because one center refused to give more results (personal reasons)  3 patients died (car 2 acute heart failure, 1 car accident)  10 refused to talk to interviewer  3 changed address

At 2 years of Follow Up The aim of this study is to evaluate the efficacy of a new device not for interspinous, but for ® interlaminar assistance (IntraSPINE ) in the lumbar DDD.

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G. Guizzardi

IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,

METHODS After obtaining consensus and approval on the protocol from all the surgeons participating to the trial, the eligible subjects were decided. The multicenter prospective trial was conducted in 6 Italian centres and a total of 120 patients were enrolled in a period of 4 months. Patients were divided into 3 groups according to pathology prior to study initiation; Group A patients (total 43) all presented with degenerated spinal disc with facet syndrome; Group B patients (total 56) all presented with large extruded disc herniations; Group C patients (total 21) all presented with soft stenosis. Follow up with medical examination was carried out at 3 months, 6 months, 1 year and 2 years post-op.

The Device The IntraSPINE® device (Cousin Biotech, France) is a dynamic stabilization system manufactured in medical silicon 65 shore coated by an adherent pure polyester terephthalate sleeve which accelerates formation of fibroblastic tissue around the device; after three weeks post-op, the device is completely surrounded by strong tissue thus will prevent any displacement. Contrarily, the anterior part, which must be placed between the laminae, has a frontal extremity covered by a silicone film that prevents adhesion to the neural structures in cases where the yellow ligament needs to be removed (Fig. 1).

Figure 2a: As shown in this figure, and intelaminar device can be placed much closer to the AIR than an interspinous device.

the fundamental features of IntraSPINE® is the difference in compression ratio between the anterior and posterior parts of the device: The function of the anterior part, “the nose”, which is rigid and designed exactly to reproduce the inferior border of the superior laminae and the superior border of the inferior laminae, is able to distract and to re-open the neuroforamen, which in turn re-lifts and realigns the facet joints, as well as re-strain the thickened yellow ligament due to the reduction of the disc height. The posterior part which is completely tunnelized and thus compressible, does note refrain the spinous process movement and therefore does not reduce the ROM (Range of Motion).

IntraSPINE®, with respect to other posterior devices the advantage that it may be implanted more anteriorly (interlaminar) and thus placed even closer to the center of instantaneous rotation of the segment, which in turn allows for better decompression and correction of the physiological lordosis (Fig. 2).

Figure 1: The rigid anterior part, “the nose”, duplicates the borders of the adjacent laminae it distract. The soft “tunnelized” posterior does not limit movement of the implanted segment.

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Figure 2 b: The 3D CT Scan reconstruction shows the exact positioning of the device with respect to the laminae.

G. Guizzardi

A semirigid ligament can be used in cases of insufficiency of the supraspinous ligament so to as so perform a sort of ligamentoplasty.

The biomechanical tests that confirm this aspect were performed in the institution ENSAM (École Nationale Supérieure d’Arts et Métiers) in Paris and the results will be argument of a different paper that we are preparing with the engineers of the same institution.

Patient Selection and Pathologies The inclusion criteria comprised patients: 1.

of both sexes, with chronic low back pain thought to be secondary to degenerative disease, aged between 18 and 70 years (inclusive) who had all already undergone conservative treatment for at least 6 months.

2. who were eligible for surgical procedure for a. Degenerated disc with facet syndrome b. Large extruded disc hernias c. Stenosis due to soft tissue “soft stenosis” d. The pathology must involve 1 or maximum 2 levels, from L3 to S1 The candidates were evaluated prior to surgery through radiographic analysis with MRI, CT Scan with sagittal, coronal and 3D reconstructions, as well as dynamic lumbar X-rays, so as to correctly determine the trial pathologies.

Key Exclusion Criteria Despite the simple device and its relatively easy surgical technique, which is discussed further on in this paper, it is of utmost importance to keep in mind that the right indication is always the key point to obtaining good results. For this reason, patients with pathologies such as osteoporosis, spine bone tumours, allergies to one or several components, infections, previous surgery of the lumbar spine, and instability, were excluded from the trial. Other contraindications included discogenic pain, spondylolisthesis due to isthmic lysis, spondylolisthesis due to instability and lamina or spinous process congenital malformation.

Moreover, the late stages of the degenerative disc pathologies like a disc height less than 7mm (measured in the central part of the intervertebral space, with the use of the 2D CT scan “bone windows” sagittal reconstruction), were also considered exclusion criteria. Finally pregnancy, growth period in children, previous lumbar surgery and compensation problems.

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IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,

Patient Groups The measurement scales used to evaluate the low back pain and function scores in the patients were VAS (0-10) and ODI (0-50) respectively.

Group A (patients affected by degenerated disc with facet syndrome) The Facet Joint Block Test was performed on all the patients of this group so as to correctly diagnose facet syndrome. The test was carried out by administering 2 separate injections under fluoroscopy (19,20) of maximum 1cc per facet (left /right) of the painful segment, of anaesthetics and corticosteroids. Results were considered positive where at least 70% of pain reduction was achieved.

Group A was made up of 31 patients (16 females and 15 males) between the ages of 30 to 70 years (inclusive) and with a mean age of 42 years. Out of the 31 total, 27 patients underwent single level placement, and 4 double.

Group B (patients with large extruded disc hernias) This group was comprised of patients with large extruded disc hernias. Hernias were considered to be “large” in those cases where the extruded fragment occupied 1 to 2 thirds of the canal area.

Use of the device in these patients was chosen after the removal of the extruded fragment, and without performing discectomy, so as to prevent the rapid collapse of the disc height and the consequent discomforting chronic low back pain (21), due to facet joint syndrome.

Group B was made up of 38 patients (17 females and 21 males) between the ages of 24 to 65 years (inclusive) and with a mean age of 39 years. All patients from Group B underwent single level surgical procedure.

Group C (patients affected by “soft stenosis” without decompression) According to the literature (22), soft stenosis is a reduction of the canal area caused by thickening of the yellow ligament with/without discal bulging, with consequent protrusion of these 2 soft structures into the canal. In all of the patients of this group, the prevalent symptomatology was low back pain and not leg pain.

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G. Guizzardi

Thanks to the function of the anterior part of ® the device, IntraSPINE was used so as to restrain the thickened yellow ligament, thus reducing its width, which in turn increased the area of the canal. For this reason, no decompression was carried out on these patients.

IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,

STATISTICAL METHODS The same statistical method was used for the three patient groups, and the collected data was analysed with an ANOVA (Analysis of Variants), on the VAS and ODI scores.

Group C was made up of 15 patients (9 females and 6 males) between the ages of 35 to 64 years and with a mean age of 56 years. Of the total 15, 12 underwent single level placement, and 3 double.

The descriptive statistics used were mean with standard deviation and median with maximum and minimum. The t-Test was carried out to compare the VAS and ODI results between preop and final follow-up at 2 years. Data was considered significant at p < 0,05.

Surgical Technique

RESULTS

The patient was placed on the operating table in prone-knee position or prone with lumbar spine in kyphosis. The segment to be treated was identified by fluoroscopy. After general or local anaesthesia a skin incision from 3,5 (single level) to 6 cm (two levels) was performed in line with the lateral border of the spinous processes. With monolateral approach this is carried down to the fascia. A lot of respect was given to keeping the supraspinous ligament intact. Removal of the interspinous ligament is performed. A special distractor is inserted into the middle of the interspinous space to enlarge the area and to restore the right tension of the supraspinous ligament (tension band function) (23). The correct implant size is indicated with the use of a sizing instrument (8, 10, 12, 14 mm) positioned in the interlaminar space close to the yellow ligament. After compression of the device with the appropriate holder forceps ® the IntraSPINE is inserted with a clockwise movement. The distraction and compression instruments are removed with a circular anticlockwise movement. The immediate stability of the device is controlled by forcefully pushing and pulling the same. The skin is closed in the usual fashion and any drain is utilized. The use of a postoperative brace is not necessary but the patient is invited to avoid flexion movement for 3 weeks.

The clinical results were conducted by collecting and evaluating the scores of the low back pain (VAS) and function (ODI) measurement scales. Only the last collection was carried out by telephone interview and overseen by two independent observers (S.P. and B.P.).

The mean time of the surgical procedure is generally between 30 minutes and 1 hour and the patients can be discharged from the hospital within 24 hours.

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At present 84 patients were eligible for the follow up with an average time of 29 months (range 28 to 40). For all three groups, the VAS and ODI pair t-Tests at pre-operative and 2 years were less than 0,001.

Group A (patients affected by degenerated disc and facet syndrome) In this group, 3 patients had poor results, 2 of which required a second surgery “fusion” after 6 and 10 months and the third refused to receive further surgical treatment. The three poorer results are included in the score evaluation (Fig. 3 and Fig. 4).

Figure 3 : The mean percent change of the symptoms severity score collected at pre-op, 3 months, 6 months, 1 year and 2 years.

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IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,

Group (patients extruded disc Figure 4B: The result ofwith doublelarge level placement. hernias) At present no further surgical procedures have been necessary in this group and especially no recurrences have appeared (Fig. 5).

No device-related intraoperative complication occurred and the surgeons were able to ® complete implantation of the IntraSPINE in all patients. Minor complications like minor fluid collection with wound swelling were reported in 7 patients from all 3 groups (5,39%). No spinous process fracture and increased pain at implanted level was described by the surgeon in any patient. Moreover, no major complications like nerve root motor deficit, dural tear, or bleeding occurred in the perioperative period.

However, posterior displacement or inaccurate positioning (2 to 4mm posterior to the laminae) was found in 7,1% of cases, but this positioning did not influence the outcome of results.

Finally, at present no device failures and/or anterior migrations have been reported.

The overall re-operation rate was 3,5% (3/84).

DISCUSSION

Figure 5 : The mean percent change of the symptoms severity score collected at pre-op, 3 months, 6 months, 1 year and 2 years

Figure 6: The mean percent change of the symptoms severity score collected at pre-op, 3 months, 6 months, 1 year and 2 years

Group C (patients affected by “soft stenosis” without decompression) In this group, only 1 patient required a second surgery after 9 months (decompression) and this poor result is included in the score evaluation (Fig. 6).

Safety/Complications

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The aim of our study was to evaluate the ® efficacy of the IntraSPINE device on lumbar DDD in young and old patients. The notable results obtained at a 2 year follow-up demonstrate how an interlaminar device can alleviate the patient from chronic low back pain, and we believe that this is thanks to its placement closer to the AIR compared to other devices (interspinous). This allows us to better assist the posterior part of the disc and in turn reduce the load in this area and in the facet joints. The material used for this device is not as rigid or incompressible as the titanium/peek/carbon material generally used for interspinous devices and this prevents further unnecessary load or possible breakage of the spinous processes, as already mentioned in the safety/complication paragraph. It must be said that devices that are manufactured in rigid materials, may only be considered as “spacers”, and “spacers” generally induce segmental kyphosis (13).

To prevent all these problems, we developed ® this interlaminar device (IntraSPINE ) that at present is used in Europe, central and southern America and in some countries of Asia and the Middle East.

With our results we clearly demonstrate that, even if the number of patients is low, with a mini-invasive surgical procedure, that can be performed via a mono-lateral approach and in local anesthesia, you can achieve good results relatively to the improvement of chronic low back pain: it is of utmost importance that the invasivity of this procedure, that is completely

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IntraSPINE, an interlaminar, not interspinous,

reversible, cannot at all be compared to a transpedicular fixation and fusion arthrodesis, even if performed by percutaneous approach.

The learning surgeon curve is very low and the patient hospital stay, blood loss and costs are significantly reduced.

To be noted that close observation of the right indications and an accurate selection of patients is strictly recommended, even if the minimally invasive and relatively easy surgical procedure encourages the surgeons to an incorrect use of the device, as this could lead to a vast amount of unsatisfactory results.

In observation of these important points, we believe we can obtain further commendable results even with a greater number of case studies, a longer follow-up, and/or a randomized multicentre study that we are scheduled to start in the next few months. In this future randomised international study we will compare the conservative treatment with ® the surgical insertion of IntraSPINE for patients affected by chronic low back pain due to facet joint syndrome.

described in the late follow-up control, that this type of pathology creates, especially in young patients, very discomfortable low back pain (21). To be noted that in our study this result remained constant between the first postoperative control at 3 months and final control at 2 years.

However, in spite of the good results we have obtained, we should recommend the use of this device only after failure of conservative treatment, or as first choice over more invasive surgical procedures.

The only one tip that we would like to recommend from our experience, is that if the surgeon is not sure on the implant size after distraction, because one size is too small and that next size is too large, we prefer to use the larger. This preference is due to the rigid “nose” (anterior part) of the device that can be “captured” by the laminae to obtain the correct distraction, achieve immediate stability of the device and also to avoid any posterior displacement.

ACKNOWLEDGEMENTS To be underlined are the important results obtained from use of the device in group C treated for “soft stenosis” without any type of decompression (for this reason we believe that these good results are thanks only to the device itself – by re-stretching and reducing the size of the yellow ligament we can reduce the compression of the dural sac).

To be emphasized is the fact that, we have no recurrences in group B large extruded disk hernias development of low back pain.

at present, treated for and low It is well

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The Lead author would like to thank Chiara Sodini for translation and review of the text, and Amélie Coulombel for providing the images.

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Ensayo clínico…

Quintana Leonidas

Ensayo clínico para evaluar la acción de la Simvastatina en la prevención de la isquemia cerebral en la hemorragia subaracnoidea aneurismática Clinical trial to evaluate the action of Simvastatin in the prevention of cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage Drs. Quintana Leonidas*, Bennett Carlos**, Riveros Rodrigo**, San Martín C.,

***

Loyola N

***

(*) Profesor Adjunto, (**) Residente Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. (***) Alumna de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile

RESUMEN El vasoespasmo cerebral es una complicación temida y aun no resuelta en los pacientes que cursan con hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA), y que significa una importante morbi-mortalidad en dichos pacientes.

Se revisaron los registros de 161 pacientes ingresados en el Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso por HSA entre Mayo de 2007 y Agosto de 2009, comparando la aparición de complicaciones isquémicas y resultados funcionales, según fuesen o no tratados con Simvastatina (40 mg/dia).

El grupo de pacientes tratados con Simvastatina presentó significativamente menos infartos cerebrales (9,30% vs. 24,58%, p=0,02) y menos mortalidad intrahospitalaria (1,24% vs. 11,80%, p=0,04).

Si bien el diseño del estudio impide atribuir las diferencias encontradas al uso de Simvastatina, dado el contexto del mismo, es muy probable que así sea. El uso de estatinas en la hemorragia subaracnoidea aneurismática, como profilaxis del vasoespasmo es aún un tema controversial y promisorio, que se encuentra en plena etapa de estudio y desarrollo.

Palabras Clave: Hemorragia subaracnoídea, Aneurisma Cerebral Cerebral,Inhibidores de la Hidroxi-metilglutaril-CoA reductasa , Estatinas.

roto,

Vasoespasmo

SUMMARY Background: Vasospasm is a feared complication in patients who present with aneurysmal subarachnoid hemorrhage(SAH) and that means significant morbidity and mortality in these patients.

Material and methods: We reviewed the records of 161 patients admitted to the Hospital Carlos Van Buren with SAH between May 2007 and August 2009, comparing the occurrence of ischemic complications and functional results as they were or not treated with simvastatin(40mg/day).

Results: The patient group treated with simvastatin had significantly fewer strokes (p = 0.02) and fewer hospital mortality (p = 0.04) compared with the untreated group.

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Ensayo clínico…

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Conclusions: Although the study design precludes attributing the differences found when using simvastatin, given the context, it is likely to be so. The use of statins in aneurismal subarachnoid hemorrhage for vasospasm prophylaxis is still a controversial and promising topic, which is under full development and study.

Keywords: Subarachnoid Hemorrhage, Cerebral Vasospasm, Ruptured Intracranial Aneurysm, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Statins.

INTRODUCCIÓN La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurológica devastadora con una 1, 2 mortalidad en torno al 50% . Una parte importante de las muertes y secuelas atribuibles a la HSA es consecuencia del vasoespasmo cerebral.

Si bien el vasoespasmo cerebral es detectable hasta en un 70% de los pacientes mediante angiografía, solo se hace clínicamente significativo ( vasoespasmo angiográfico sintomático o déficit isquémico retrasado) en sólo un 20 a 3 30% de éstos , progresando un 50% de los 4 enfermos sintomáticos a infarto cerebral . El único factor claramente identificado es la magnitud del sangrado en el espacio 5, 6 subaracnoídeo . La forma de tratamiento del aneurisma roto pareciera no incidir radicalmente en la presentación del 6-8 vasoespasmo .

En su fisiopatología intervienen distintos elementos, pero el rol de los intermediarios derivados de la degradación de la oxihemoglobina por auto-oxidación a metahemoglobina, parece fundamentales en generar una respuesta inflamatoria, con daño directo de membrana por radicales libres asociada a disfunción endotelial la que mediante cambios funcionales y estructurales en la pared arterial llevará a la disminución del 9, calibre de las arterias del polígono de Willis 10 por una parte, y a isquemia cerebral distal, a nivel de la microcirculación cerebral, con un 26,27 real vasoespasmo a ese nivel.

En la prevención y tratamiento de la isquemia por vasoespasmo cerebral, se han planteado diversas intervenciones; a la fecha las medidas con mayor evidencia son el uso del calcioantagonistas, como el nimodipino y la terapia hemodinámica (conocida también como triple H, acrónimo de hipertensión, 11, 12 hipervolemia y hemodilución) ; en realidad , en la práctica solo se puede plantear contar con angiografía aneurisma cerebral roto.

diagnóstica

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de

actualmente el término Manejo Hemodinámico, a base de agentes vasoactivos y expansores del volumen circulante efectivo, ya que la hemodilución prácticamente no se utiliza.

El uso de estatinas ha sido esgrimido como parte de la prevención del vasoespasmo post HSA, sustentada fundamentalmente por 13-20 abundante evidencia fisiopatológica y 20-23 clínica . Sin embargo, dos metanálisis consecutivos han mostrado conclusiones 24, 25 contradictorias , por lo que el uso de estatinas en pacientes portadores de HSA, como prevención y tratamiento del vasoespasmo aún no constituye un tratamiento con un buen sustento de acuerdo a las evidencias clínicas.

El presente trabajo tiene por objeto revisar el efecto del tratamiento con Simvastatina en la aparición de complicaciones isquémicas en la evolución de pacientes portadores de hemorragia subaracnoídea.

MATERIALES y MÉTODO Se diseñó un estudio de corte transversal en que se revisaron los pacientes ingresados con el diagnóstico de HSA aneurismática al Servicio de Neurocirugía de HCVB en un período de tiempo comprendido entre Mayo de 2007 y Junio de 2009. Se compararon los resultados de los enfermos agrupados según recibiesen o no el tratamiento con 40 mg/día de Simvastatina diarios, aparte del tratamiento médico habitual (nimodipino y manejo hemodinámico), aprovechando el hecho de que a partir de Septiembre de 2008 todos los pacientes recibieron dicho tratamiento por protocolo.

Los pacientes ingresados al estudio, debían ser mayores de 15 años y tener el diagnóstico de HSA (con scanner y/o punción lumbar) y Para el análisis descriptivo se utilizaron frecuencias, media, desviación estándar (DS) e intervalos de confianza (IC95%). Se utilizaron

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2

además las pruebas de Chi , T Test y Mann Whitney; para evaluar la homogeneidad de los datos se utilizó el test de Levene. La totalidad de los datos fueron analizados en el software STATA 10.0, considerándose como significativo un p-value<0.05.

controlado aleatorizado o un metanálisis de éstos. Nuestro estudio pese a ser un estudio retrospectivo, y por tanto, no randomizado, generó dos grupos balanceados y por tanto sin otra diferencia que el tratamiento con Simvastatina, que pudieran influir en los parámetros estudiados (tabla 1).

RESULTADOS Ciento sesenta y un enfermos cumplieron los criterios de inclusión planteados, siendo incluidos en el presente análisis.

No se encontraron diferencias significativas en las características demográficas, comorbilidades, modo de presentación, localización del aneurisma y vía de exclusión, entre los pacientes tratados con Simvastatina (43 enfermos) y los no tratados (118 pacientes) (tabla 1 ).

Los pacientes tratados con Simvastatina tuvieron significativamente menor número de infartos cerebrales durante el curso de su evolución, comparados con los no tratados (9,30% vs. 24,58%, p=0,02). Asimismo, los pacientes tratados con simvastatina tuvieron menos mortalidad intrahospitalaria (1,24% vs.

11,80%, p=0,04).

No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el uso de Simvastatina y vasoespasmo angiográfico, déficit neurológico al alta y mortalidad a los 6 meses (tabla 2).

DISCUSIÓN De acuerdo a los estándares de la Medicina Basada en Evidencias, el diseño adecuado para responder preguntas de investigación referidas a tratamiento es el estudio clínico

Declaración de conflictos de interés Ninguno de los autores declara conflictos de interés.

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El hallazgo fundamental del presente estudio, fue el menor número de infartos cerebrales y la menor mortalidad intrahospitalaria en el grupo tratado con Simvastatina. Es muy posible que dichos infartos detectados y dichas muertes sean provocados por el vasoespasmo esperable en la evolución de la HSA. Sin embargo, la subutilización de técnicas diagnósticas (angiografía de control y doppler transcranial), que certifiquen el vasoespasmo sospechado clínicamente impide un diagnóstico diferencial certero entre el vasoespasmo y otras causas de isquemia cerebral posibles en estos pacientes, como el clipaje accidental de perforantes o la embolía posterior a la instalación de coils.

Por otra parte, la dosis de Simvastatina empleada, es menor a la publicada en la literatura (40 mg/día y 80 mg/día respectivamente). Dicha diferencia pudiera subestimar los efectos del tratamiento indicado.

En nuestra experiencia, esta es la primera publicación originada en nuestro medio respecto al uso de estatinas en el manejo de la HSA. Sin lugar a dudas, son necesarios nuevos estudios con la metodología adecuada, que corroboren los hallazgos acá planteados.

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Sugawara T, Jadhav V, Ayer R, Zhang J. Simvastatin attenuates cerebral vasospasm and improves outcomes by upregulation of PI3K/Akt pathway in a rat model of subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir Suppl 2008;102:391-4.

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Tseng MY, Hutchinson PJ, Czosnyka M, Richards H, Pickard JD, Kirkpatrick PJ. Effects of acute pravastatin treatment on intensity of rescue therapy, length of inpatient stay, and 6month outcome in patients after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.

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Simvastatin reduces vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: results of a pilot randomized clinical trial. Stroke 2005;36:2024-6.

22. Tseng MY, Czosnyka M, Richards H, Pickard JD, Kirkpatrick PJ. Effects of acute treatment with pravastatin on cerebral vasospasm, autoregulation, and delayed ischemic deficits after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a phase II randomized placebo-controlled trial.

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24

Quintana Leonidas

24. Sillberg VA, Wells GA, Perry JJ. Do statins improve outcomes and reduce the incidence of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis.

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Ensayo clínico ….

26. Quintana L. . Fisiopatología de la Hemorragia Subaracnoídea. En: Tratado de Neurocirugía Vascular Latinoamericana. ( Pedroza A., Quintana L., Perilla T. Eds.), Legis S.A., Bogotá ,Colombia, 2008,pp 29-41).

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25

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

Ensayo clínico ….

Quintana Leonidas

ANEXOS

Tabla 1. Características de los grupos estudiados

Tratados con Simvastatina

No tratados con Simvastatina

(n=43)

(n=118)

Sexo

p - value

NS*

Femenino

30 (69,8%)

83 (70,3%)

Masculino

13 (30,2%)

35 (29,7%)

51,7 ± 14,4

52,6 ± 14,9

NS†

1 (2,38%)

1 (0,88%)

NS*

7 (16,67%)

6 (5,31%)

NS*

4 (9,52%)

10 (8,85%)

NS*

8 (19,05%)

32 (28,32%)

NS*

22 (52,38%)

64 (56,64%)

NS*

18 (42,86%)

36 (31,86%)

NS*

13 (30,95%)

35 (30,97%)

NS*

5 (11,90%)

16 (14,16%)

NS*

6 (14,29%)

22 (19,47%)

NS*

-

4 (3,54%)

NS*

24 (55,81%)

80 (67,80%)

NS*

19 (44,19%)

31 (26,27%)

NS*

-

7 (5,93%)

NS*

Edad (promedio ± DE) Escala de Fisher modificada 0‡ I II III IV Escala de WFNS 1 2 3 4 5 Modalidad terapéutica Cirugía Endovascular Abstención terapéutica DE= Desviación Estándar NS= No significativo * Chi cuadrado † Mann Whitney

‡ Diagnóstico realizado por punción lumbar

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

Quintana Leonidas

Ensayo clínico...

Tabla 2. Resultados de los pacientes estudiados

Grupo tratado con Simvastatina

Grupo no tratado con Simvastatina

p-value

(n=43)

(n=118)

Vasoespasmo Angiográfico

14

27

NS*

Infarto cerebral

4

29

0,02

Déficit neurológico al alta

14

33

NS*

Fallecimiento intrahospitalario

2

19

0,04

Mortalidad a los 6 meses

5

23

NS*

27

*NS = No significativo

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Germán Posadas

Programa de formación …

Miscelanea Neurociencias Programa de formación para subespecialización en neurocirugía – cuarto año Training program for neurosurgery subspecializes-fourth year

28

Dr. Germán Posadas

E

l residente permanecerá todo el año en el campus principal, con 1 a 2 meses de rotación en las especialidades de neurocirugía: Cerebrovascular, Funcional, Columna Vertebral, Epilepsia, Pediatría, y Tumor Cerebral, y de Cuidados Intensivos Neuroquirúrgicos. Estas rotaciones de las especialidades son la experiencia por segunda vez en cada servicio. Las Rotaciones que no experimentaron una segunda vez durante el tercer año serán realizadas en el cuarto año de postgrado. Este sistema asegura que el residente tenga más rotaciones como junior junior (segundo año), luego senior junior (tercer o cuarto año), y finalmente, como jefe de residentes.

CIRUGIA CEREBROVASCULAR OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN: Demostrar comprensión de la anatomía, fisiología, fisiopatología y presentación de las enfermedades cerebrovasculares, incluyendo accidente isquémico y hemorrágico, malformaciones que comprometen la vasculatura intracraneal, extracraneal y espinal.

Demostrar la capacidad para formular y establecer un diagnóstico y plan terapéutico para las enfermedades cerebrovasculares, incluyendo manejo médico y quirúrgico.

Competencias basadas en la atención del paciente: Habilidades clínicas: 1.

2.

3.

Puede evaluar rápidamente, comunicarse e informarse con documentos sobre el estado crítico pacientes neuroquirúrgicos con enfermedades cerebrovasculares.

Formula y documenta de un adecuado diagnóstico diferencial y un plan de manejo rápido para problemas cerebrovasculares de rutina.

Comprender las indicaciones para e interpretar el significado de los estudios de laboratorio e imágenes que se relacionan con la neurocirugía en general.

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

a. Reconociendo los principios e interpretación de hallazgos anormales infrecuentes en rayos X de cráneo, tórax y abdomen en la Unidad de Cuidados Intensivos. b. Ser capaz de demostrar habilidad para enseñar los fundamentos de la exploración TAC, incluyendo la apariencia típica de hemorragia aguda, subaguda y crónica, calcificación, anatomía del ventrículo, y efecto de masa. c. Ser capaz de demostrar habilidad para enseñar a los rotantes la apariencia tomográfica típica de ictus hemorrágico e isquémico.

Proporcionar una explicación detallada de la típica demora entre el inicio del accidente cerebrovascular y la aparición de los hallazgos tomográficos confirmatorios. d. Mencionar las indicaciones para imágenes vasculares no invasivas, incluyendo ecografía, angioresonancia magnética (ARM), y angioTAC. Decir las limitaciones de los estudios no invasivos.

Debe demostrar un firme entendimiento de la interpretación de los hallazgos anormales.

Germán Posadas

4.

5.

6.

7.

e. Describa la aplicación práctica de los estudios no invasivos, como el Doppler transcraneal en el área del vasoespasmo cerebral. Debe demostrar un firme entendimiento de la interpretación de los resultados anormales. f. Lista de las indicaciones para cateterización angiográfica. Interpretar los hallazgos de la angiografía en isquémico y cerebrovascular hemorrágico. Identificar los principales segmentos de la angiografía intracerebral incluyendo fases arterial y venosa. g. Interpretar los hallazgos de la angiografía espinal.

Enseña a los pacientes y familias acerca de la condición médica actual y los riesgos, metas, límites y alternativas de las operaciones cerebrovasculares rutinarias.

Demuestra habilidades en el cuidado neuroquirúrgico crítico de los pacientes pediátricos en UCI. Mostrar capacidad para cuidar pacientes posthemorragia subaracnoidea y entender que los signos sutiles y evidentes que podría indicar vasoespasmo cerebral.

Comprender el avance del manejo de pacientes ambulatorios con enfermedad cerebrovascular.

Rendimiento quirúrgico: 1. Entrenamiento de residentes junior para la realización de ventriculostomia 2. Colocación de catéter PA (Swan-Ganz).

3. Realizar diagnóstico angiografía cerebral 4. Participar en el manejo endovascular y de intervención de aneurismas y malformaciones arteriovenosas.

5. Ayudar con craneotomía para aneurismas cerebrales incluyendo la apertura de la fisura y Silvian y de microdisección vascular proximal.

6. Participar en el planeamiento e implementación de Radiocirugía para MAVS craneales.

Competencias basadas en los conocimientos 1. Reconocer las controversias en relación con el conocimiento básico de los conceptos cerebrovasculares establecidos durante la primera rotación.

2. Explicar los principios de protección neuronal isquémica y salvataje.

3. Revisión de los principios del desarrollo directriz y evaluación de los resultados relacionados con los objetivos de conocimiento básico alcanzados durante la residencia juvenil.

4. Mostrar una comprensión de los principios de la hipótesis de desarrollo y ensayo, y Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

Programa de formación …

análisis estadístico aplicado a los ensayos de investigación clínica, así como la crítica de manuscritos científicos.

5. Reconocer las áreas de controversia relacionadas con los protocolos de manejo en pacientes alcanzados con problemas cerebrovasculares durante la primera rotación.

Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1. Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y su familia. a. Capaz de discutir adecuadamente el diagnóstico cerebrovasculares con los pacientes y sus familias. b. Escuchar y anotar las preocupaciones del paciente y familia.

2. Proveer al paciente y familiares una educación efectiva tanto en forma verbal y escrita.

3. Utilización eficaz de habilidades de escuchar para obtener información de la familia de los pacientes en coma por hemorragia intracerebral.

4. Comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de la atención del personal de salud.

5. Asume el rol apropiado en el equipo.

6. Se comunica correctamente con muchos otros la atención de salud personal.

7. Se expresa en forma adecuada y de manera significativa en el recinto de conferencias.

8. Comunica de manera efectiva en situaciones de emergencia que ponen en peligro la vida.

9. Comunica los eventos adversos a los pacientes y familiares en forma honesta, sencilla, clara y con ética.

Competencias basadas en las habilidades profesionales 1. Demuestra respeto, compasión, e integridad en circunstancias estresantes.

2.

Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta ante la cultura, edad, género y discapacidad de los pacientes.

3.

Admite errores.

4. Responde bien a las críticas constructivas.

5. Honra su palabra.

6.

No atenta contra la historia clínica ni los dictados.

7. Muestra un compromiso con los principios éticos.

29

Programa de formación …

Germán Posadas

8. Demuestra integridad y un compromiso con los pacientes superando su propio interés.

9. Rinde cuenta a los pacientes.

10. Demuestra relaciones éticas con la industria.

11. Muestra sensibilidad a diversos grupos de pacientes.

Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas.

1. Desarrolla y mantiene una voluntad de aprender de los errores.

2. Localiza, evalúa y asimila y evidencias de estudios científicos relacionados con problemas neuroquirúrgicos comunes.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura aplicando los principios de la medicina basada en evidencias.

4. Demuestra responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) durante el proceso educativo.

5. Identifica áreas de práctica neuroquirúrgica, donde el conocimiento actual es insuficiente o inexacto.

6. Aplica la información epidemiológica para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y manejo de la enfermedad.

Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario.

1. Demuestra un amplio conocimiento sobre temas relacionados con la salud.

2. Demuestra el compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el impacto económico de las opciones de tratamiento específico.

3. Puede anticipar limitaciones de recursos en el sistema de atención de salud 4. Reconoce el impacto de los equipos de atención de salud sobre el sistema relacionado con la medicina cerebrovascular.

5. Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar al cuidado del paciente.

6. Abogar por la calidad de la atención del paciente y ayudar a los pacientes en el proceso de las complejidades del sistema.

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

TUMORES CEREBRALES OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN. 1. Demostrar comprensión de la anatomía, fisiología, fisiopatología y presentación de enfermedades del cráneo relacionadas con el tumor.

2. Demostrar la capacidad para formular y establecer un diagnóstico y plan terapeútico para las enfermedades del cráneo relacionadas con tumor susceptibles de intervención quirúrgica.

Competencias basadas paciente.

en la atención del

Habilidades clínicas.

1. Puede evaluar rápidamente, comunicarse y documentar la información sobre el estado crítico de pacientes neuroquirúrgicos con tumor cerebral.

2. Formula y documenta un adecuado diagnóstico diferencial y plan de manejo básico para pacientes con tumor cereberal.

3. Comprender las indicaciones e interpretar el significado de los estudios de laboratorio y de imágenes. a. Características radiográficas típicas y atípicas de tumor cerebral en RM y TAC. b. Indicaciones e interpretación de los estudios cerebroangiográficos preoperatorios preoperatorios referente a los pacientes con tumores intracraneales intra y extra axiales.

1.

Educa a los pacientes y familias acerca de la condición médica actual y los riesgos, metas, límites, y alternativas a las operaciones de tumor cerebral.

4. Comenzar a tomar la iniciativa con los profesionales de la salud que componen el equipo de neurocirugía y los miembros del equipo de atención médica de otras disciplinas 5. Demuestra habilidades en el cuidado neuroquirúrgico crítico durante el postoperatorio de los pacientes postoperados con tumores cerebrales.

30

Programa de formación …

Germán Posadas

Rendimiento quirúrgico: 1. Ayudar con craneotomía para la resección de los tumores intradurales, tanto supra e infratentorial.

2. Mostrar aplicación práctica de principios microneuroquirúrgicas.

3. Participar activamente en la planificación de estereotáxica.

4. Realizar biopsia estereotáxica y/o aspiración de un quiste en el nivel de un cirujano independiente.

5. Participar en la colocación del bisturí de rayos gamma y planificación básica.

6. Realizar hipofisectomía transesfenoidal incluyendo la tecnología endoscópica asistida.

Competencias basadas en los conocimientos 1. Describir adecuado tratamiento postoperatorio con drenaje de absceso o quiste cerebral.

2. Describir adecuado manejo quirúrgico y tratamiento postoperatorio de las lesiones óseas craneales.

3. Describir el rol de la cirugía en quistes aracnoides, quistes infectados, y lesiones quísticas relacionados con el tumor.

Describir el tratamiento coadyuvante de los quistes de parásitos.

4. Explicar las razones e indicaciones para los diversos abordajes de base de cráneo de la fosa craneal anterior, media y posterior.

Identificar puntos anatómicos importantes para cada abordaje. Ilustrar los principios generales utilizados en la profilaxis de drenaje de la L.c.v. empleados en cirugía de base de cráneo.

5. Describir el manejo neuroquirúrgico para los siguientes tumores que comprometen la fosa craneal anterior: a.

Meningioma b.

Displasia fibrosa c.

Estesioneuroblastoma d.

Osteoma del seno frontal e.

Chondroma, cordoma f.

Mucocele g.

Metástasis ósea 6. Explicar el uso del test de oclusión con balón de la arteria carótida, su indicación para su uso en, cirugía de tumor de base de cráneo como se realiza y cómo la información adquirida influye en el manejo quirúrgico.

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

7. Explicar la ventaja quirúrgica de la transposición del nervio facial durante un abordaje transtemporal de base de cráneo.

8. Describir el abordaje transcondilar, la relación de los nervios craneales bajos, y la exposición adquirida durante craniectomía suboccipital de rutina.

9. Ilustrar el abordaje la transpetroso y la relación de los senos sigmoideo y transverso con puntos craneales oseos tales como el sterion, mastoides e inion.

10. Describir el curso el curso intradural del nervio trochlear, nervio trigéminO a través del cavum de Meckel y el nervio abducens y canal de Dorello.

11. Describir el manejo quirúrgico del seno frontal, el cual ha sido expuesto durante craneotomía de cirugía de base craneal anterior. Ilustrar el desarrollo y utilización de un colgajo pericraneal frontal vascularizado, y explicar su indicación. Del mismo modo ilustrar el uso de un colgajo miocutáneo del músculo temporal y una lista de los sitios de aplicación.

12. Describir los métodos generales utilizados para la embolización de tumores de cabeza y cuello, y las indicaciones para tales procedimientos.

13. Comparar y contrastar los métodos de radiación estereotáxica, incluyendo haz de partículas, rayos gamma o acelerador lineal, y las indicaciones para cada técnica.

Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1.

2.

3.

4.

5.

Se comunica de manera eficaz para maximizar la comprensión del paciente y familia en casos de tumores cerebrales recidivantes. Demuestra una forma madura ante la presencia de "malas noticias".

Proporciona en forma eficaz al paciente y la familia educación tanto en forma verbal y escrita.

Utiliza una avanzada capacidad de escucha eficaz para obtener información.

Se comunica correctamente con muchos otros del personal de la atención de salud y toma la iniciativa en el equipo de salud.

Se expresa en forma adecuada y de manera significativa durante conferencias, lo que demuestra una comprensión de los conocimientos basados en normas de competencia.

31

Programa de formación …

Germán Posadas

6.

7.

Comunica de manera en situaciones emergentes que comprometan la vida.

Comunica eventos adversos a los pacientes y familiares en una honesta, sencilla y ética.

3.

4.

Competencias basadas en las habilidades profesionales Demuestra respeto, compasión, e integridad.

2. Muestra sensibilidad y responde con afecto a la cultura, edad, género y discapacidad de los pacientes.

3. Admite errores.

4. Responde adecuadamente a las críticas constructivas.

5. Honra su palabra.

6. No atenta contra la historia clínica y dictados.

7. Muestra un compromiso con los principios éticos.

8. Demuestra integridad y un compromiso a los pacientes que reemplaza a su propio interés.

9. Rinde cuenta a los pacientes.

10. Demuestra relaciones éticas con la industria.

11. Muestra sensibilidad a la población diversa de pacientes.

5.

1.

Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas.

1. Desarrolla y mantiene una voluntad de aprender de los errores.

2. Localiza, evalúa y asimila evidencias de estudios científicos relacionados con problemas médicos básicos.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura aplicando los principios de la medicina basada en evidencias.

4. Demuestra la responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo.

Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario 1.

2.

Demuestra un mayor conocimiento sobre temas relacionados con la salud.

Demuestra compromiso con la práctica de atención médica eficaz en función de los costos con mayor conocimiento sobre el

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

6.

impacto económico en las opciones de tratamiento específico.

Puede anticipar limitaciones de recursos en el sistema de atención de salud.

Reconoce el impacto de los equipos de atención de salud sobre el sistema relacionado con oncología.

Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar en el cuidado del paciente.

Abogar por la calidad de la atención del paciente, y ayudar a los pacientes en el proceso según complejidades del sistema.

NEUROCIRUGÍA PEDIÁTRICA OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Demostrar comprensión de la anatomía, fisiología, fisiopatología y presentación de enfermedades en niños quienes ameritan de un neurocirujano para diagnosticar y tratar.

Demostrar la capacidad para formular y establecer un diagnóstico y plan de tratamiento para estas enfermedades.

Competencias paciente.

basadas en la atención del

Habilidades clínicas: 1. Puede evaluar rápidamente, comunicarse y documentar información sobre pacientes pediátricos neuroquirúrgicos críticamente enfermos.

2. Formula y documenta un diagnóstico diferencial adecuado y un plan de tratamiento básico para problemas de neuroquirpurgicos pediátricos de rutina.

3. Comprender las indicaciones e interpretar el significado de los estudios de laboratorio y de imágenes relacionadas con neurocirugía pediátrica en general.

4. Educa a los pacientes y familias acerca de la condición médica y los riesgos, metas, límites, y las alternativas de las operaciones neuroquirúrgicas pediátrica de rutina.

5. Demuestra habilidades en el cuidado neuroquirúrgico crítico de los pacientes pediátricos en UCI. Rendimiento quirúrgico: 1.

Cierre del defecto del tubo neural espinal o craneal abierto.

32

Programa de formación …

Germán Posadas 2.

3.

4.

5.

6.

7.

Reparación de un encefalocele intracraneal.

Ayudar con la reparación de complejo craneofacial.

Seguridad demostrando las habilidades necesarias para llevar a cabo ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo en estado complicado.

Aplicar y utilizar modalidades estereotáxicas sin marcos para la lesión y colocación de shunt.

Demostrar capacidad para llevar a cabo procedimiento de desanclaje espinal no complicado.

Realizar una rhizotomía dorsal selectiva

Competencias basadas en los conocimientos Mielomeningocele y sus variantes, Meningocele, Encefalocele, Malformaciones de Chiari, Dysraphism oculto espinal, y anclaje medular, anomalías de segmentación, síndromes Craneofaciales y Facomatosis.

1.

2.

3.

4.

Enumerar las indicaciones para la cirugía, opciones quirúrgicas y evolución esperada para cada enfermedad.

Explicar las indicaciones y la utilidad del monitoreo intraoperatoria.

Describir el momento oportuno de intervención y su razón de ser .

Describir la fisiopatología y la presentación del síndrome de médula anclada.

Hidrocefalia y otros trastornos de la circulación del L.c.r.

1. Describir la dinámica normal de la Presión Intracranear y su relación para establecer un diagnóstico diferencial de la alteración del flujo del Lcr. 2. Definir el "sistema de ventrículo cerrado" y su relación que puede afectar el tamaño ventricular.

3. Definir "compliance cerebral” su relación que puedan afectar al tamaño ventricular.

4. Enumerar indicaciones y describir la técnica de acceder a la toma de muestras de L.c.r. en un Shunt.

5. Enumerar las enfermedades que comúnmente se asocian con hidrocefalia.

Neoplasia 1. Discutir el diagnóstico diferencial y evaluación de los tumores localizados en Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

las siguientes áreas: a. supraselar b. región pineal c. intraventricular 2. Discutir las opciones del tratamiento/diagnóstico para los tumores localizados según la lista N° 1 incluyendo abordajes quirúrgicos.

3. Describir la evaluación y tratamiento apropiado de pacientes con procesos neoplásicos asociados con: a. Neurofibromatosis b. Esclerosis Tuberosa c. Von Hippel Lindau

4. Discutir el uso apropiado de abordajes de base de cráneo para localizaciones específicas de tumor.

5. Enumerar los tumores que requieren terapia coadyuvante y describir aquellas terapias con las complicaciones potenciales que producen.

6. Discutir el manejo global de la hidrocefalia por tumor.

7. Establecer el pronóstico mediato y las complicaciones del tratamiento de los tumores cerebelosos y hemisféricos supratentoriales.

Infección 1. Comparar los diferentes patrones de infección como se observan en pacientes con y sin compromiso del sistema inmunológico.

2. Discutir las secuelas de la infección del sistema nervioso relacionados con el shunt y no relacionadas con el shunt.

3. Enumerar todas las opciones de tratamiento aceptable para la infección del sistema nervioso con los pro y contra de cada plan.

4. Demostrar una comprensión de las diferentes etiologías de empiema subdural y epidural, absceso cerebral y los diferentes tratamientos de los mismos.

5. Proporcionar un diagnóstico diferencial completo respecto a las enfermedades infecciosas en lesiones cerebrales que captan contraste en anillo.

6. Discutir el rol de la osteomielitis en la infección del Sistema Nervioso.

7. Diferenciar radiográficamente entre infección y tumor óseo.

33

Programa de formación …

Germán Posadas Otros 1. Discutir alternativas en el tratamiento quirúrgico de los focos epilépticos tumoral y no tumoral.

2. Discutir opciones quirúrgicas, indicaciones y pronóstico de abordajes, no lesiónales (ejemplo, callosotomía) 3. Examinar diversas opciones quirúrgicas para el manejo de la espasticidad.

4. Discutir la evaluación preoperatoria y planificación del tratamiento de epilepsia.

5. Discutir la evaluación preoperatoria y la planificación para el tratamiento de la espasticidad y manejo postoperatorio.

Cerebrovasculares 1. Describir la nomenclatura de las anomalías vasculares congénitas y que desempeña la herencia en algunas de ellas.

2. Describir la patología, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad moyamoya en los niños.

3. Lista de facomatosis, las cuales tienen anomalías vasculares asociadas a ellas y su tratamiento.

Trauma 1. Discutir el papel de la apoptosis en injuria cerebral y de médula espinal.

2. Comparar la utilidad del monitoreo de la PIC a nivel epidural, subdural, parénquimal e intraventricular.

3. Diferenciar entre hemorragias de retina y el síndrome de Terzón.

4. Describir el rol del monitoreo electrofisiológico en el manejo y pronóstico del paciente con lesión del sistema nervioso.

5. Discutir la evidencia y rol de la terapia con esteroides en la lesión del sistema nervioso.

6. Discutir el pronóstico y el manejo de las lesiones penetrantes en el cerebro y columna vertebral.

7. Discutir el manejo de la fístula de L.c.r. postinjuriacranial.

8. Describir el diagnóstico y tratamiento de un quiste leptomeníngeo traumático.

Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

1. Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y su familia 2. Capaz de discutir adecuadamente el diagnóstico con los pacientes y sus familias incluyendo la información de malas noticias.

3. Escucha y dirige las preocupaciones del paciente y familia, y capaz de manejar con eficacia circunstancias difíciles.

4. Es efectivo en la educación del paciente de la familia tanto en la forma verbal como escrita.

5. Utilización eficaz de habilidades de escucha para obtener información, y capaz de obtener características claves sutiles en la historia clínica.

6. Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención de salud.

7. Asume el rol adecuado en el equipo y comienza a asumir funciones de liderazgo.

8. Se comunica correctamente con muchos otros del personal de atención de salud.

9. Se expresa en forma adecuada y de manera significativa en el recinto de conferencias relacionadas con el nivel de formación.

10. Se comunica de manera eficaz con el personal, personal de enfermería auxiliar y, pacientes y familias en situaciones emergentes que peligre la vida.

11. Comunica los eventos adversos a los pacientes y las familias en forma honesta, sencilla con ética Competencias basadas en las habilidades profesionales.

1.

2.

Muestra respeto, compasión, e integridad.

Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta ante la cultura, edad, género y discapacidad de los pacientes.

3. Admite errores.

4. Responde bien a las críticas constructivas 5. Hace honor a su palabra.

6. No atentar contra la historia clínica y dictados.

7. Muestra un compromiso con los principios éticos.

8. Demuestra integridad y un compromiso con los pacientes superando su propio interés.

9. Rinde cuenta a los pacientes.

10. Demuestra relaciones éticas con la industria.

34

Germán Posadas

11. Muestra sensibilidad a la población diversa de pacientes.

Competencias basadas en habilidades de aprendizaje según los problemas.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Desarrolla y mantiene una voluntad de aprender de los errores.

Localiza, evalúa, y asimila evidencias de los estudios científicos relacionados con los problemas básicos pediátricos.

Realiza una evaluación crítica de la literatura aplicando los principios de medicina basada en evidencias.

Demuestra la responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) durante el proceso educativo.

Identifica áreas de práctica neuroquirúrgica pediátrica, donde el conocimiento actual es insuficiente o inadecuado.

Aplica la información epidemiológica para evaluar el riesgo y pronóstico, y para ayudar en el mantenimiento de la salud y manejo de la enfermedad.

Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Demuestra un incremento del conocimiento sobre temas de acceso a la salud.

Demuestra el compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con mayor conocimiento sobre el impacto económico de las opciones de tratamiento específico.

Puede anticipar limitaciones de recursos en el sistema de atención de salud.

Reconoce el impacto de los equipos de la atención de la salud sobre el sistema referente a la pediatría.

Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar al cuidado de un paciente.

Abogar por la calidad de la atención al paciente y ayudar a los pacientes en el proceso según complejidades del sistema

CIRUGÍA DE LA COLUMNA OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Demostrar comprensión de la anatomía, fisiología, fisiopatología y presentación de los Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

Programa de formación …

trastornos de la columna vertebral, la conexión de sus ligamentos, médula espinal, cauda equina y raíces espinales.

Demostrar la capacidad para formular y aplicar un diagnóstico y plan terapéutico para las enfermedades de la columna vertebral, conexión de sus ligamentos, médula espinal, cauda equina y raíces espinales que son susceptibles de intervención quirúrgica.

Competencias basadas en la atención del paciente.

Habilidades clínicas: 1. Puede evaluar rápidamente, comunicarse y documentar información sobre pacientes neuroquirúrgicos columna vertebral críticamente enfermos.

2. Formula y documenta un diagnóstico diferencial adecuado y un plan de manejo básico para los problemas neuroquirúrgicos de rutina.

3. Comprender las indicaciones e interpretar el significado de los estudios de laboratorio e imágenes que se relacionan con la neurocirugía en general.

4. Educa a los pacientes y familias acerca de la condición médica actual y los riesgos, metas, límites y alternativas de las operaciones neuroquirúrgicas de rutina.

5. Demuestra habilidades en el cuidado neuroquirúrgico crítico de los pacientes pediátrico en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Rendimiento quirúrgico 1. Debe comprender firmemente el uso de microscopio quirúrgico para trastornos de la columna vertebral.

2. Demostrar capacidad de planificar con precisión y registrar durante la navegación estereotáxica espinal.

3. Realizar la exposición central de la columna cervical, discectomía y fusión instrumentada.

4. Exponer la revisión de descompresión lumbar.

5. Realizar la inserción del tornillo pedicular en la columna lumbar.

6. Realizar inserción de tornillo en la parte lateral de la columna cervical.

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Programa de formación …

Germán Posadas 7. Realizar cifoplastía y vertebroplastia torácica.

8. Primer asistente en la exposición anterior de la columna torácica y lumbar.

9. Disección Microquirúrgica de tumor intradural.

10. Primer asistente en la fusión intersomática dorsolumbar.

11. Cierre de la durotomía en un solo intento.

12. Obtención ventral y dorsal de cresta ilíaca para la fusión espinal.

13. Aplicación de tracción cráneo espinal.

14. Colocación y manejo del collarín y halovest 15. Instruir la técnica de inserción de drenaje lumbar subaracnoidea a los residentes más jóvenes.

Competencias basadas en los conocimientos Revisa la biomecánica de la unión cráneocervical, columna cervical, toracolumbar y lumbar.

2. Revisa la biomecánica de los fijadores internos de la columna vertebral.

3. Revisa la definición de inestabilidad espinal basada en los principios de Punjabí y White y otros autores.

4. Reconocer los signos radiográficos de neoplasia degenerativa, traumática, congénitas e inestabilidad espinal congénita.

5. Revisa las indicaciones y usos, y la eficacia relativa de la ortésis en la columna vertebral.

Discutir el grado de inmovilización segmentaria y regional que estas ortesis proporcionan.

6. Revisa las indicaciones, y fisiología del monitoreo intraoperatorio de la médula espinal. Describir los aspectos técnicos del monitoreo intraoperatorio de la médula espinal.

7. Comparar y contrastar las indicaciones para abordajes anterior y posterior de la columna cervical en el tratamiento de hernia discal cervical, espondilosis e inestabilidad.

8. Discutir el rol de la corporectomía en el manejo de los desordenes cervicales.

9. Comparar y contrastar las indicaciones para discectomía cervical anterior con o sin fusión intersomática anterior.

10. Discutir las indicaciones y técnicas para fijadores espinales internos anterior y posterior de la columna vertebral.

11. Explicar la biología de la curación del hueso y las opciones para injerto óseo en cirugía de la columna vertebral.

12. Revisa el diagnóstico y manejo de los tumores primarios vertebrales, tumores de la médula espinal, y la columna vertebral y enfermedad metastásica espinal incluyendo las indicaciones para la descompresión dorsal, descompresión ventral, y radioterapia.

13. Discutir los principios de manejo y las heridas por bala y otros objetos penetrantes de la columna vertebral.

14. Revisa los signos, síntomas y opciones de manejo en el tratamiento del síndrome de médula anclada y siringomielia en adultos.

15. Revisa los principios del manejo de infecciones espinales postoperatorias espontáneas.

16. Revisa los principios de manejo para fístulas de líquido cefalorraquídeo intraoperatorio y postoperatorio.

17. Discutir el tratamiento quirúrgico de las lesiones intradurales congénitas, neoplásicas y vasculares.

1.

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1.

2.

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7.

8.

9.

Comunica de manera eficaz para maximizar la comprensión del paciente y su familia. a) Capaz de discutir adecuadamente el diagnóstico de la columna vertebral con los pacientes y sus familiares. b) Escucha y dirige las preocupaciones de pacientes y familiares.

Es efectivo en la educación verbal y escrita del paciente y su familia.

Utilización eficaz de la habilidad de escuchar para obtener información de la familia de los pacientes que tienen trastornos complejos de la columna vertebral.

Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención médica.

Asume el papel adecuado en el equipo de salud.

Se comunica correctamente con muchos otros del personal de la atención de la salud.

Expresa en forma adecuada y de manera significativa en el recinto de conferencias.

Se comunica de manera efectiva en situaciones de emergencia que ponen en peligro la vida.

Comunica los eventos adversos a los pacientes y las familias en forma honesta,

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Programa de formación …

Germán Posadas

sencilla y con ética.

Competencias basadas en las habilidades profesionales.

1. Demuestra respeto, compasión e integridad en circunstancias estresantes.

2. Muestra sensibilidad y responde con afecto en todo momento a los pacientes con diferente cultura, edad, género y discapacidad.

3. Admite errores.

4. Responde bien a las críticas constructivas 5. Hace honor a su palabra..

6. No atentar contra la historia clínica y dictados.

7. Muestra un compromiso con los principios éticos.

8. Demuestra integridad y un compromiso con los pacientes superando su propio interés.

9. Rinde cuenta a los pacientes.

10. Muestra relaciones éticas con la industria dedicada a columna vertebral.

11. Muestra sensibilidad a la población diversa de pacientes.

Competencias basadas en habilidades de aprendizaje según los problemas.

1.

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5.

6.

Desarrolla y mantiene una voluntad de aprender de los errores.

Localiza, evalúa y asimila evidencia de los estudios científicos relacionados con los problemas neuroquirúrgicos comunes de la columna vertebral.

Realiza una evaluación crítica de la literatura aplicando los principios de medicina basada en evidencias relacionadas con la columna vertebral.

Demuestra la responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo.

Identifica áreas de práctica neuroquirúrgica actual de la columna vertebral, donde el conocimiento es insuficiente o inadecuado.

Aplica la información epidemiológica para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y manejo de la enfermedad de los pacientes con trastornos de la columna vertebral.

Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario.

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Demuestra un amplio conocimiento sobre temas relacionados con la salud.

Demuestra el compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento acerca del impacto económico de las opciones de tratamiento específico de la columna vertebral.

Puede anticipar limitaciones de los recursos en el sistema de atención de salud.

Reconoce el impacto de los equipos sobre el sistema relacionado con la atención de la columna vertebral.

Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar al cuidado del paciente.

Aboga por la calidad de la atención de los pacientes y los ayuda en el proceso de las complejidades del sistema.

NEUROCIRUGÍA FUNCIONAL Objetivos de rotación Definir procedimientos de neurocirugía funcional y los de los nervios periféricos y reconocer su correcta aplicación. Describir la adecuada anatomía, fisiología, y presentación de los pacientes que son candidatos a los procedimientos funcionales y de nervio periférico.

Competencias basados en la atención del paciente.

Habilidades clínicas: 1.

2.

3.

4.

5.

Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y documentar la información sobre pacientes críticamente enfermos a nivel funcional y de nervios periféricos.

Formula y documenta un adecuado diagnóstico diferencial y plan de manejo básico para la rutina funcional y problemas de los nervios periféricos Comprender las indicaciones e interpretar el significado de los estudios de laboratorio e imágenes relacionados con neurocirugía funcional y cirugía de nervios periféricos.

Educa a los pacientes y familias acerca de la condición médica y los riesgos, metas, límites, y las alternativas de la rutina funcional y cirugía del nervio periférico.

Demuestra el sonido general y habilidades para el cuidado crítico neuroquirúrgico.

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Germán Posadas 6.

Trabajar con profesionales de la salud que componen el equipo de neurocirugía y los miembros del equipo de atención médicas de otras disciplinas.

Rendimiento quirúrgico.

1.

Abordajes quirúrgicos para neuromodulación de la médula espinal.

2. Abordajes quirúrgicos para los principales síndromes de atrapamiento de los nervios periféricos.

3. Abordajes quirúrgicos para la neuromodulación del nervio periférico.

4. Colocación del marco esterotáxico y orientación del núcleo subfalómico global pallideu tálamo para casos de trastorno del movimiento.

5. Abordajes quirúrgicos para el tratamiento de la espasticidad.

6. Implantación del estimulador de la médula espinal.

7. Realizar la implantación de la bomba intratecal.

8. Resección oncológica del nervio periférico.

9. Ayudar con la exposición del plexo braquial 10. Realizar rizotomía dorsal 11. Rizotomía Trigéminal.

Competencias basadas en los conocimientos Funcional 1.

2.

3.

4.

5.

Describir los factores guía de elección de la neuroimágen (TAC, RM, angiografía) para los procedimientos de estereotáxia funcional.

Explicar la razón de diversas secuencias de resonancia magnética utilizados para los procedimientos funcionales.

Discutir los beneficios y limitaciones de los procedimientos estereotáxicas funcionales.

4. Discutir la selección de los pacientes para talamotomía VL y palidotomía.

Discutir las ventajas y desventajas de los procedimientos ablativos.

Enumerar las posibles complicaciones de la talamotomia VL, palidotomía unilaterales y bilaterales.

Los nervios periféricos.

1.

Definir el sistema nervioso autónomo: a. Diferenciar simpático y parasimpático

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

Programa de formación … b. Discutir la distribución anatómica c.

Identificar los diferentes neurotransmisores d. Discutir el síndrome de Horner 2. Comparar y contrastar un nervio periférico de un par craneal: a. histología b. respuesta a las lesiones c. raíz en zona de entrada 3. Describir la regeneración del nervio en términos de: a. especificidad b. fin del crecimiento lateral 4. Esquematizar completamente el plexo braquial.

5. Discutir el plexo lumbar.

6. Discutir lesiones, por estiramiento, misil o avulsión a. definición b. etiología típica c. hallazgos físicos d. signos eléctricos e. manejo no quirúrgico f. indicaciones para la cirugía g. signos intraoperatorios h. potencial de recuperación 7. Describa la ubicación anatómica de los sitios de común atrapamiento. Enumere de las distintas bandas y arcadas que producen el atrapamiento.

8. Proporcionar diagnóstico diferencial para síndromes de atrapamiento comunes a. diferenciar radiculopatías de atrapamiento b. discutir trastorno de esfuerzo repetitivo 9. Discutir neuropatías de atropamiento poco frecuente a. Canal del Guyon b. Entrampamiento suprascapular c. túnel radial d. nervio mediano en el antebrazo / AIN e. túnel tarsal (anterior y posterior) f. síndrome pidiforme 10. Explicar el uso de la EMG / PCN en el manejo de los trastornos de los nervios periféricos: a. fisiología b. signos típicos en la neuropatía c. signos típicos en la lesión del nervio d. signos típicos en la regeneración del nervio 11. Discutir las neuropatías metabólicas y heredadas.

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Programa de formación …

Germán Posadas

12. Discutir los efectos por quemadura y electricidad en los nervios.

13. Clasificar los tumores del nervio periférico.

14. Discutir la fisiopatología de la NF1 y NF2.

15. Discutir el momento de la cirugía de nervios periféricos: a. lesión por laceración b. lesión contundente c. injuria por misiles d. lesiones iatrogénicas e. lesiones quirúrgicas f. lesiones por inyecciones 16. Discutir el pronóstico inmediato en la cirugía del plexo braquial a. motor versus sensorial b. Pronostico funcional-flexión de codo, abducción del hombro, etc 17. Discutir la tensión en el sitio de la reparación del nervio.

18. Discutir las técnicas de reparación del nervio: a. Coaptación directa b. injerto de nervio c. transferencia de nervio d. nervio donador (injerto) e. reparación epineurial f. reparación fascicular 19. Describir al nervio en el intra-operatorio. a. visual b. palpación c. neurolisis interna d. conducción nerviosa e. biopsia Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y la familia.

Capaz de discutir adecuadamente el diagnóstico funcional y del nervio periférico con los pacientes y sus familiares.

Escucha y apoya al pacientes y familiares.

Se muestra educado con el paciente y su familia tanto en forma verbal y escrito.

Utilización eficaz de habilidad de escucha para obtener información de la familia de los pacientes quienes tienen desórdenes del sistema nervioso periférico.

Se comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención médica Asume el rol adecuado en el equipo

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

8.

Se comunica correctamente con muchos otros del personal de atención de la salud.

9. Se expresa adecuadamente y de manera significativa en el lugar de conferencias.

10. Se comunica de manera efectiva en situaciones emergentes que comprometen la vida.

11. Comunica eventos adversos a los pacientes y familiares en una forma honesta, sencilla y con ética

Competencias basadas en las habilidades profesionales.

1. Demuestra respeto, compasión, e integridad en circunstancias estresantes.

2. Muestra sensibilidad y responde con afecto a los pacientes de acuerdo a la cultura, edad, género y discapacidad en todo momento.

3. Admite errores.

4. Responde adecuadamente a las críticas constructivas.

5. Honra su palabra de uno.

6. No atenta contra la historia clínica y dictados.

7. Muestra un compromiso con los principios éticos 8. Demuestra la integridad y un compromiso con los pacientes reemplazando su propio interés.

9. Rinde cuenta a los pacientes.

10. Demuestra relaciones éticas con la industria.

11. Muestra sensibilidad a la población diversidad de pacientes.

Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas.

1. Desarrolla y mantiene una voluntad de aprender de los errores 2. Localiza, evalúa, y asimila evidencias de estudios científicos relacionados con problemas comunes neuroquirúrgicos funcionales y de nervios periféricos.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura aplicando los principios de medicina basada en evidencias a la cirugía funcional y de nervios periféricos.

4. Demuestra la responsabilidad y el liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo

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Programa de formación …

Germán Posadas 5. Identifica áreas de práctica funcional y de nervios periféricos, donde el conocimiento actual es insuficiente o inadecuado.

6. Aplica la información epidemiológica para evaluar los riesgo/ pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y manejo de la enfermedad en los pacientes con alteraciones funcionales y de nervios periféricos.

Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario.

3. Comprender las indicaciones e interpretar el significado de los estudios de laboratorio y de imagen que se relacionen con la resonancia magnética preoperatorios y monitoreo electroencefalográfico.

4. Educa a los pacientes y familiares acerca de la condición médica actual y los riesgos, metas, límites, y las alternativas de operaciones neuroquirurgicos de rutina.

5. Demuestra habilidades en el cuidado neuroquirúrgico en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

1.

Rendimiento quirúrgico

2.

3.

4.

5.

6.

Demuestra un amplio conocimiento sobre temas relacionados con la salud.

Demuestra el compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz con un mayor conocimiento sobre el impacto económico de opciones de tratamiento de las alteraciones específicas y funcionales y de nervios periféricos.

Puede anticipar limitaciones de los recursos en el sistema de atención de salud Reconoce el impacto de los equipos de atención de salud sobre el sistema relacionado a cirugía funcional y de nervios periféricos.

Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar al cuidado del paciente.

Abogar por la calidad de la atención de los pacientes y ayudar a los mismos en el proceso de las complejidades del sistema.

CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Definir los procedimientos neuroquirúrgicos de epilepsia y reconocer su correcta aplicación.

Describir la anatomía, fisiología, y presentación de los pacientes que son candidatos a los procedimientos conexos.

Competencias basadas en la atención de los pacientes Habilidades clínicas: 1. Puede evaluar rápidamente, comunicarse, y documentar información sobre pacientes de epilepsia en estado crítico.

2. Formula y documenta un adecuado diagnóstico diferencial y un plan de manejo básico para problemas de neuroquirúrgicos de rutina.

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

1.

2.

3.

Realizar la colocación de malla para monitoreo de epilepsia.

Ayudar en el despertar postcraneotomía para la resección lateral del lóbulo temporal Realizar la craneotomía para lesionectomía.

Competencia basada en los conocimientos.

1.

2.

3.

Describir la evaluación de un paciente con epilepsia médicamente intratable.

Discutir las indicaciones para la colocación de los electrodos de profundidad.

Describir el tratamiento quirúrgico de la epilepsia en detalle.

Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonal.

1. Se comunica de manera eficaz para aprovechar al máximo la comprensión del paciente y familiares.

2. Capaz de informar adecuadamente los trastornos de epilepsia a los pacientes y familiares.

3. Escucha y direcciona lo concerniente al paciente y familiares.

4. Es efectivo en la educación del paciente y la familia tanto verbal como escrito.

5. Utilización eficaz de habilidades de escucha para obtener información de la familia de los pacientes que tienen trastornos de la epilepsia.

6. Comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención médica 7. Asume el rol adecuado en el equipo 8. Se comunica correctamente con otros del personal de atención de salud.

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Programa de formación …

Germán Posadas

9. Se expresa en forma adecuada y de manera significativa en el recinto de conferencias.

10. Comunica de manera efectiva situaciones emergentes que comprometen la vida 11. Comunica los eventos adversos a los pacientes y las familiares en forma honesta, sencilla y con ética.

Competencias profesionales.

basadas

en

habilidades

1. Demuestra respeto, compasión, e integridad en circunstancias estresantes.

2. Muestra sensibilidad y responde con afecto en todo momento a los pacientes con diferente cultura, edad, género y discapacidad.

3. Admite errores 4. Responde bien a las críticas constructivas 5. Honra su palabra.

6. No atenta contra la historia clínica y dictados.

7. Muestra un compromiso con los principios éticos .

8. Demuestra integridad y compromiso con los pacientes reemplazando su propio interés.

9. Rinde cuenta a los pacientes 10. Demuestra relaciones éticas con la industria 11. Muestra sensibilidad a la población diversa de pacientes.

Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas.

1. Desarrolla y mantiene una voluntad de aprender de los errores.

2. Localiza, evalúa, y asimila evidencias de estudios científicos relacionados con problemas comunes de epilepsia.

3. Realiza una evaluación crítica de la literatura aplicando los principios de medicina basada en evidencias relacionadas a cirugía funcional y de epilepsia.

4. Demuestra la responsabilidad y liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo 5. Identifica áreas de la epilepsia, donde el conocimiento actual es insuficiente o inexacto.

6. Aplica la información epidemiológica para evaluar el riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y manejo

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

de la enfermedad en los pacientes con epilepsia.

Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario.

1. Demuestra un amplio conocimiento sobre temas relacionados con la salud.

2. Demuestra compromiso con la práctica de la atención médica eficaz función de los costos con mayor conocimiento sobre el impacto económico en las opciones de tratamiento específico de epilepsia.

3. Puede anticipar limitaciones de recursos en el sistema de atención de salud.

4. Reconoce el impacto de los equipos de atención de salud sobre el sistema relacionado con cirugía de epilepsia.

5. Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar al cuidado del paciente.

6. Abogar por la calidad de la atención del paciente y ayudar a los pacientes en el proceso según complejidades del sistema.

CUIDADOS INTENSIVOS OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN Definir los problemas y procedimientos neuroquirúrgicos de emergencia reconociendo su correcta aplicación. Describir la anatomía, fisiología, y la presentación de los pacientes que son candidatos a procedimientos de emergencia.

Competencias basadas en la atención de los pacientes.

Habilidades clínicas 1. Puede evaluar rápidamente, comunicarse e informarse con documentos sobre pacientes neuroquirúrgicos críticamente enfermos.

2. Formula y documenta un adecuado diagnóstico diferencial y plan de manejo avanzado para problemas neuroquirúrgícos de rutina.

3. Comprender las indicaciones para entender e interpretar el significado de estudios de imágenes de rutina y más complejos (es decir, EEG, angiografía, TAC, RM) 4. Educa a los pacientes y familiares acerca de la condición médica actual y los riesgos,

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Programa de formación …

Germán Posadas

metas, límites, y alternativas de las operaciones neuroquirúrgicas de rutina y complejas 5. Realizar la mayoría de los procedimientos neuroquirúrgicos con nivel adecuado de autonomía 6. Instruir a los residentes más jóvenes respecto a su rendimiento en determinados procedimientos quirúrgicos no complejos.

2.

3.

4.

5.

6.

Rendimiento quirúrgico: 1. Comprender indicaciones de emergencia para realizar con seguridad, instruyendo a los residentes, la implantación de derivación ventricular.

2. Puede de manera eficaz y segura realizar craneotomía para la evacuación de hemorragia subdural, epidural, e intracerebral.

3. De manera eficaz y segura realizar craniectomía hemisférica en accidente cerebrovascular.

4. Trabajo rápido, diagnóstico y manejo quirúrgico de la hemorragia intracerebral postoperatorio.

5. Trabajo rápido, diagnóstico y tratamiento quirúrgico del síndrome de compresión aguda medular (absceso o hematoma epidural, síndrome de cauda equina).

Competencias basadas en los conocimientos.

1. Definir los principales signos y síntomas de herniación del tratamiento para su manejo rápido, médico y quirúrgico.

2. Firmemente entender las indicaciones de la angiografía cerebral en el sitio del manejo agudo de la hemorragia subaracnoidea.

3. Identificar signos y síntomas sutiles del vasoespasmo cerebral en pacientes post hemorragia subaracnoidea.

4. Entender el manejo de la hidrocefalia aguda en los entornos post hemorragia cerebral, infección, tumor o mal funcionamiento de derivación ventricular.

5. Definir el mecanismo y fisiopatología de la lesión de la médula espinal.

Competencias basadas en las habilidades de comunicación interpersonales.

1.

Se comunica de manera eficaz para maximizar la comprensión del paciente y familiares.

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

7.

8.

9.

Es efectivo en educar familiares y paciente tanto verbal como escrita.

Utilización eficaz de la habilidad de escucha para obtener información.

Comunica de manera eficaz y respetuosa con los miembros del equipo de atención médica.

Asume el rol apropiado en el equipo de salud.

Se comunica correctamente con otros del personal de atención de salud.

Se expresa en forma adecuada y de manera significativa en el recinto de conferencias.

Se comunica de manera efectiva en situaciones de emergencia que ponen en peligro la vida.

Comunica los eventos adversos a los pacientes y familiares en forma honesta, sencilla y con ética

Competencias profesionales.

basadas

en

habilidades

1. Demuestra respeto, compasión e integridad.

2. Muestra sensibilidad y capacidad de respuesta a los pacientes de diferente cultura, edad, género y discapacidad.

3. Admite errores.

4. Responde bien a las críticas constructivas 5. Honra su palabra.

6. No atenta contra la historia clínica y dictados.

7. Muestra un compromiso con los principios éticos.

8. Demuestra integridad y un compromiso con los pacientes superando su propio interés.

9. Rinde cuenta a los pacientes 10. Demuestra relaciones éticas con la industria.

11. Muestra la sensibilidad a la población diversa de pacientes.

Competencias basadas en las habilidades de aprendizaje según los problemas.

1. Desarrolla y mantiene una voluntad de aprender de los errores 2. Localiza, evalúa y asimila evidencias de los estudios científicos relacionados con problemas neuroqirúrgicos comunes.

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Germán Posadas 3. Realiza una evaluación crítica de la literatura aplicando los principios de medicina basada en evidencias.

4. Demuestra pensamiento crítico identificando fallas en el estudio clínico y científico designado.

5. Demuestra la responsabilidad y el liderazgo en la participación de otros alumnos (es decir, estudiantes de medicina, enfermeras) en el proceso educativo 6. Identifica áreas de práctica neuroquirúrgica, donde el conocimiento actual es insuficiente e inexacto.

7. Aplica la información epidemiológica para evaluar los riesgo/pronóstico y para ayudar en el mantenimiento de la salud y manejo de la enfermedad.

Competencias basadas en habilidades durante la práctica en el sistema hospitalario.

1. Demuestra conocimiento sobre temas relacionados con la salud.

2. Asimila conocimiento de la organización del Sistema de Atención de salud de su propio país.

3. Demuestra el compromiso a la práctica en función de los costos de la atención médica eficaz.

4. Reconoce las limitaciones de recursos en el sistema de atención de salud.

5. Entiende los métodos por los cuales los individuos u hospital pueden ser reembolsados 6. Reconoce el impacto de los equipos de atención de salud en el sistema.

7. Identifica y trabaja con otros profesionales de la salud y organizaciones que pueden ayudar a un paciente en su cuidado.

8. Aboga por la calidad de la atención de los pacientes y los ayuda en el tratamiento según complejidades del sistema.

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Programa de formación …

Mauro Loyo-Varela

El neurocirujano y la administración pública

El neurocirujano y la administración pública The Neurosurgeon and the Public Management

Dr. Mauro Loyo-Varela Presidente Honorario de la FLANC Presidente Honorario de la WFNS

L

a neurocirugía es quizás la especialidad que lleva un mayor número de años y conjunta una preparación de las más completas, además de haber múltiples agrupaciones nacionales, regionales, continentales y mundiales donde se reúnen con gran frecuencia los neurocirujanos a discutir temas del avance de esta especialidad, tanto clínicos como quirúrgicos, además de educación y administración, todo esto se explica por sí solo, por lo que los neurocirujanos con un poco mas de preparación en “Cursos en Administración y Salud Pública”, puedan tener los conocimientos necesarios para desarrollarse dentro de los complejos caminos de la Administración y así impactar en general en la salud pública y en particular en muchos temas neurológicos y neuroquirúrgicos; dejemos esto como una introducción y pasemos a enfocarnos mas de lleno en el tema.

Los Neurocirujanos observan y escuchan, al igual que el resto de las personas que trabajan en la administración, pero a diferencia de la mayoría nosotros sabemos cómo pasa esto y nos da una ventaja que debemos aprovechar para subsanar los daños en la salud y mejorar la administración de esta, ya que hemos tenido la opción de vivir en los hospitales desde el inicio de nuestra preparación hasta nuestro retiro y esto aunado al conocimiento adquirido y el sentido común

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

me hace pensar que es una de las causas por las que debemos participar en las políticas que tienen que ver con la salud en cualquiera de los puestos públicos de la administración donde deberán tomarse decisiones sobre la salud pública.

Una de las principales premisas de un buen neurocirujano es la actitud ante la vida y la toma de decisiones en pocos segundos basadas en la experiencia, además de todo lo anterior la historia de la humanidad en la medicina y en particular en la neurocirugía nos corroboran esto ya que a través de diferentes ejemplos en las últimas décadas, muchos neurocirujanos prestigiados han participado en la administración pública y la política en nuestros diferentes países; podríamos nombrar a muchos de ellos como ejemplo, pero solo mencionaremos algunos, como en Estados Unidos, en Pittsburgh Pensilvania, el D. Peter J. Jannetta, ocupo el cargo de Ministro de Salud, donde desarrollo un importante papel; en Centroamérica tenemos ejemplos como el de nuestro ya fallecido amigo y miembro muy activo de esta Federación, el Dr. Cesar Castellanos, quien fuera ministro de salud de su querida Honduras y Presidente Municipal de su capital Tegucigalpa, falleciendo trágicamente en el cumplimiento de su deber, otro ejemplo seria uno de los fundadores del Comité Permanente como fue el Dr. Esteban Roca, quien fue Ministro de Salud del Perú; otros más en Bolivia,

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Mauro Loyo-Varela

Brasil y en México el Dr. Manuel Velasco Suarez, quien fuera Gobernador de su estado natal Chiapas y después Medallista de Honor de la WFNS, otros neurocirujanos mexicanos han sido Secretarios de Salud de sus estados como es el caso del que hoy expone.

Para entrar de lleno en este tema tenemos que recordar que el neurocirujano se hace y vive en el hospital, conociendo todos los niveles de atención, en donde se reciben a los pacientes, las instalaciones e interactuando la mayor parte del tiempo con grupos interdisciplinarios de diferentes especialidades, además no podemos olvidar que muchas de las causas de mortalidad están relacionadas con la falta de conocimiento en la prevención de enfermedades y el equipamiento de los hospitales de segundo y tercer nivel, por lo que cuando fui Secretario de Salud de mi estado natal Veracruz en el sexenio de 1998 a 2004, pudimos hacer una gran labor que sirvió como ejemplo para otros estados del país ya que hicimos 11 nuevos hospitales, sustituimos por obra nueva 14 para así completar 25 nuevos hospitales con moderno equipamiento de acuerdo a su nivel operativo, ampliamos y remodelamos 13 mas y rehabilitamos y reequipamos otros 2, con lo que dejamos al estado con la mejor estructura hospitalaria del país.

Construimos 324 centros de salud de uno o dos consultorios y con servicio dental en los casos que se justificaba y la mayor parte de ellos fueron en localidades que nunca contaron con servicios de salud, esto permitió que la organización Panamericana de la Salud nos otorgara la certificación de la cobertura total con la más alta calificación en la república mexicana (99.97) y además impactamos en forma importante en muchas de las enfermedades que incidían en la morbiNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

El neurocirujano y la administración pública

mortalidad del estado, demostrándose un avance importante en la productividad del trabajo de salud pública y el crecimiento de la infraestructura sanitaria de estos servicios, además de impactar en la ayuda en nuestros países y estados, por nuestras relaciones internacionales con la comunidad mundial, que ejemplificaremos con Japón, la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud Quizás valdría la pena mencionar como algunos ejemplos que tienen relación directa con la neurocirugía, la cisticercosis que al reforzar el primer nivel de atención y las condiciones de salud de la población más desprotegida así como las campañas de desparasitación y el control fitosanitario de los rastros se logro abatirla hasta casi desaparecerla, con las campañas de vacunación de los cuales alcanzamos el 98.9% de cobertura de la población para poder continuar manteniendo sin ningún caso la poliomielitis, la rabia, el paludismo etc. Siendo esto un ejemplo claro de la importancia de la participación del neurocirujano en la administración pública para obtener los cambios necesarios desde los puestos de toma decisiones en las políticas de salud, ya que todo esto impacta en la disminución de la morbilidad y la mortalidad de muchos padecimientos cuyo costo en el diagnostico y procedimiento terapéutico es elevadísimo en los presupuesto de salud, otros ejemplos de los ya mencionados como la cisticercosis, enfermedad incapacitante por sus convulsiones y deteriorante, tenemos los traumatismos craneoencefálicos que son en la actualidad uno de los principales problemas de salud. En nuestro país, las muertes por causa violenta ocupan el lugar número tres entre las diez principales causas de mortalidad y de éstas, en aproximadamente un 70% tienen un

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Mauro Loyo-Varela

traumatismo craneoencefálico asociado, por lo tanto sería ocioso subrayar la importancia de estos que con políticas de prevención y servicios de traslados y de primera atención disminuiría el impacto económico que en los Estados Unidos es de durante nuestra gestión en la interacción con otras Secretarias como son la de Seguridad Publica, Comunicaciones y sus Direcciones de Transito.

Pienso que con esto les he presentado algunos ejemplos del trabajo del Neurocirujano en la administración pública,

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El neurocirujano y la administración pública

billones de dólares por año en promedio, lo que puede darnos una idea de la importancia del tema y la función que juega el neurocirujano al implementar las políticas de prevención como lo hicimos no solo aumentando el crecimiento de la infraestructura, sino también disminuyendo el impacto de algunas enfermedades y padecimientos que son problemas de salud pública que repercuten en la vida cotidiana de todos los médicos incluyendo al neurocirujano.

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Abraham Krivoy

Reflexiones sobre epigenética y neurocirugía

Reflexiones sobre epigenética y neurocirugía Reflections on Epigenetics and Neurosurgery

Dr. Abraham Krivoy Individuo de Número de la Academia Nacional de Medicina. Sillón XXXVIII. Individuo de Número de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina. Sillón IV.

47 ¿Podemos modificar el futuro de los tumores cerebrales de aparición familiar y no familiares además de otras enfermedades del sistema nerviosos? Pocos Neurocirujanos no han tenido la terrible vivencia de que familias enteras consanguíneas, no raras veces, de pacientes del mismo sexo y alrededor de determinada edad, son víctimas de tumores cerebrales gliomatosos. Primos, hermanos, sobrinos pertenecientes a la constelación genética, con la limitada esperanza que ofrecía cirugía, radioterapia y quimioterapia. Hoy se abre una nueva pequeña puerta con enorme potencial de futuro que nos obliga, a los neurocirujanos, a considerar seriamente esta nueva alternativa.

Una de la piedras angulares de la historia sobre la epigenética se abre con JeanBaptiste-Pierre-Antoine de Monet, llamado generalmente caballero de Lamarck(17441829).

Placa homenaje en su habitación. Su firma Lamarck fue el científico que acuñó el término biología, separó invertebrados de vertebrados; presentó una de las primeras versiones de la teoría de la evolución, expuesta en su Philosophie Zoologique. "... todo lo que generalmente es común a los vegetales y a los animales, así como todas las facultades que son propias a cada uno de esos seres, sin excepción,

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debe constituir el único y vasto objeto de la Biología."

En 1793 se le encargó la cátedra de animales inferiores (insectos y gusanos) donde trató por primera vez de la evolución de los animales y de las plantas, formulando ya desde entonces las tesis esenciales de su doctrina transformista, basada en la herencia de los caracteres adquiridos, la ley del uso y del desuso y la tendencia al progreso de la materia viviente, amparándose asimismo en otros principios actualmente obsoletos como la generación espontánea (lamarckismo). Dicha doctrina adquiere su punto culminante con la publicación, en 1809, de su obra capital, Filosofía zoológica (1809), donde concretó su concepción de la evolución de los animales como regida por cuatro leyes fundamentales; de éstas, la segunda y esencial enunciaba que la producción de nuevos órganos era debida a la

Abraham Krivoy

aparición y persistencia de nuevas necesidades.

La originalidad, pese a la debilidad de los mecanismos propuestos, fue mal aceptada e incomprendida por sus coetáneos. Lamarck estructuró una clasificación notabilísima de los animales sin vértebras. Él mismo introdujo la separación entre dos grandes grupos de animales que se organizan de modo muy distinto: vertebrados e invertebrados. Según Lamarck, existe en la naturaleza una gradación sutil, que va de los animales más simples a los mamíferos y al ser humano. Sin embargo, dentro de cada grupo, las especies no siguen esta gradación, sino que se diversifican porque las influencias del medio provocan otras transformaciones."No son los órganos, esto es la naturaleza y la forma de las partes del cuerpo de un animal, lo que da lugar a sus costumbres; es su manera de vivir y las circunstancias en que se ha encontrado el individuo de que provienen lo que, con el tiempo, ha constituido la forma de su cuerpo".

De este modo, Lamarck sitúa la evolución al margen del creacionismo y al nivel del propio individuo.

Los organismos poseen un instinto interno que les lleva a su propio perfeccionamiento.

Concluyó audazmente, que los organismos mas complejos evolucionaron de organismos más simples preexistentes.

Los organismos generan nuevas necesidades cuando se producen cambios en el ambiente.

Esta característica determina que se vean obligados a utilizar ciertos órganos en mayor o menor medida, o incluso a no utilizarlos, lo que provoca que estos órganos sufran formación, desarrollo, atrofias o desaparición; finalmente por efecto de estas variables se producen cambios o alteraciones en sus constituciones.

Estos hechos se pueden resumir en una frase: la función crea el órgano. Los efectos de estos factores ambientales determinan la transformación progresiva de las facultades de los organismos, que se fortalecen poco a poco, se diversifican y dan lugar a cambios que se transmiten a la descendencia.

El transformismo tiende a establecer la unidad orgánica, demostrando que las diferentes especies de animales que pueblan y han poblado la superficie de la tierra, tuvieron origen en simples variedades y éstas no son sino formas precursoras de futuras especies.

Que ninguna de las especies vegetales y animales que actualmente pueblan la superficie de la tierra es de origen primordial, que todas son debidas a una serie indefinida de

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transformaciones verificadas lentamente durante un inmenso número de millares de años, que no son más que formas derivadas de otras preexistentes, que a su vez tuvieron origen en otras formas anteriores, de modo que los vegetales y animales actuales no son más que las últimas ramificaciones de un árbol inmenso, infinitamente ramificado. Todos los cambios útiles que la jirafa conquistó durante su vida, aparecieron en su descendencia, volviendo a ocurrir con esta lo propio.

Actualmente, esto se conoce con el nombre de teoría de los caracteres adquiridos. Del mismo modo, la desaparición de órganos se justificaba con el fracaso de usarlos, como el pez ciego que habita en cavernas tenebrosas.

La diferencia de estas ideas con las de Darwin es más sutil de lo que se cree habitualmente.

Darwin también hablaba de la influencia del uso y desuso de los órganos como base de la variación, pero Lamarck creía en una fuerza interior al individuo que provocaba todos estos cambios.

Para propósitos de taxonomía biológica, una de las principales contribuciones de Lamarck fue el primer árbol estos cambios.

Ejemplo de la adaptación a las necesidades alimenticias. El cuello de las jirafas y sus miembros anteriores aumentan su longitud.

Hoy se sabe que en nuestro desarrollo individual, ontogéntico, a través de las modificaciones de la expresión de los genes pueden producirse por las características bioecológicas y sociales del ambiente que llevan a

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modificaciones en los niveles de organización biológica . Es decir, la epigenética , así la conducta social como la alimentación materna pueden tener un profundo impacto en los patrones de expresión génica en la descendencia. Es decir, que adaptación epigenética es distinto al de plasticidad de fenotipo. Aunque ambos implican cambios en la morfología, en el funcionamiento o la conducta, en lo fenotípico la adaptación epigenética representa una respuesta al un trastorno del entorno que podrá tener efecto transgeneracionales mientras que la plasticidad es un cambio transitorio de acomodación sin ningún efecto trasgeneracional.

El campo de la epigenética ha surgido como un puente entre las influencias genéticas y ambientales. En el siglo XXI, la definición más comúnmente encontrada del término epigenética es “el estudio de cambios heredables en la función génica que se producen sin un cambio en la secuencia del ADN”. Pero, ¿qué tienen que decir los científicos que investigan dentro de este campo en rápida expansión?

Experimentalmente se demostró que factores ambientales modifican la expresión genética y se creía que cuando se extraía un embrión de la mórula saldría sin ninguna carga epigenética, las cuales se borrarían; pero no resultó así. Los factores adquiridos en generaciones anteriores continuarían en las subsiguientes sin cambiar para nada el ADN. Es decir que cualquier cambio medioambiental modificaban la acción de los genes y se podían heredar.

Es decir lo que experimentamos no solo nos cambia a nosotros sino también a nuestra herencia.

A menudo se atribuye a Conrad Waddington (1905-1975) la acuñación del término “epigenética” en el año 1942 como “la rama de la biología que estudia las interacciones causales entre los genes y sus productos que dan lugar al fenotipo”. Las primeras apariciones de la epigenética en la literatura datan de mediados del siglo XIX, aunque los orígenes del concepto pueden encontrarse ya en Aristóteles (384-322 AC). Aristóteles creía en la epigénesis: el desarrollo de la forma orgánica del individuo a partir de materia amorfa. Esta controvertida creencia fue el principal argumento en contra de la hipótesis que mantenía que nos desarrollamos a partir de cuerpos minúsculos

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completamente formados. Incluso hoy día, aún no existe un consenso universal acerca de hasta qué punto estamos preprogramados o modelados por el ambiente. El ADN utiliza un lenguaje basado en la existencia de cuatro letras, que se combinan a su vez en palabras de tres letras para dar lugar a las proteínas, las moléculas que dotan de estructura y funciones específicas a los organismos. A lo largo de los últimos años se ha evidenciado que esta visión era incompleta. Así por ejemplo, aunque todas y cada una de las células de un organismo poseen la misma información almacenada en su ADN, resulta evidente que una célula de la piel es muy distinta a la de una neurona o de un glóbulo blanco sanguíneo. ¿Qué diferencia, entonces, una célula sanguínea de una neurona, si no es su ADN? La respuesta nos la da la epigenética, una disciplina que se dedica a estudiar los cambios heredables que no dependen de la secuencia de bases del ADN. Éste, que en cada una de las células humanas forma una especie de fibra de alrededor de dos metros de longitud, se encuentra empaquetado exquisitamente a fin de ser confinado en el interior de un núcleo de diámetro un millón de veces más pequeño. La forma en la que el ADN es empaquetado determina en realidad la forma en que este ADN funcionará.

El envoltorio, por así decir, que forma el ADN dentro del núcleo recibe el nombre de cromatina, y los mecanismos y modificaciones que sufren el ADN y su envoltorio serían las modificaciones epigenéticas, que en último término deciden qué funciones están activadas y cuáles inactivadas en cada tipo de célula.

Cuestiones como la reprogramación en la transferencia de núcleos celulares y la clonación de organismos, numerosas alteraciones en cáncer y en otros síndromes, no se pueden entender sin considerar los factores epigenéticos. Así pues, podemos explicar de una forma más o menos sencilla la epigenética si la definimos como el estudio de la regulación heredable de la actividad de los genes que no viene determinada por la secuencia genética.

Nuestros genes son la combinación de cuatro bases o piezas denominadas A, C, G y T, que cuando sufren alteraciones las llamamos mutaciones. Hoy sabemos que los genes se controlan de muchas más formas: por ejemplo, añadiendo un grupo químico llamado metilo a la cadena de ADN o añadiendo otro grupo

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químico llamado acetilo a las proteínas histonas, que pueden considerarse las llaves de nuestro genoma. Recordemos que los genes son fragmentos de ADN, que se expresan originando ARN que luego producirá una proteína. Casi todo lo que podemos tocar en nuestro cuerpo son proteínas: la melanina de nuestra piel, la hemoglobina de nuestra sangre, etc. Debe existir un control riguroso de los genes, ya que no sería deseable que una célula del ojo expresara una proteína de una célula del hueso, pues afectaría a nuestra visión.

El envoltorio bioquímico que cubre el ADN como un papel de regalo y permite abrir (expresar) o cerrar (silenciar) los genes es lo epigenético. Este envoltorio puede ser más rígido y protector, como sucede con la metilación del ADN, o más débil y dinámico, como ocurre con los cambios en las histonas.

Otra forma de entender la epigenética es con la metáfora de la puerta. Podemos cerrar la expresión de un gen de forma ligera, simplemente ajustando la puerta: esto es lo que produciría un cambio en las histonas. O bien podemos reprimir su expresión de forma más firme, cerrando la puerta con una vuelta de llave: éste sería el efecto de la metilación del ADN. Es decir existe mecanismo de “ON” y “OFF” que darán la expresividad o no de los genes según condiciones ambientales.

Una epigenética equilibrada, dentro de la variación fisiológica y poblacional es esencial para el ser humano, ya que evita la expresión de secuencias de ADN parasitarias adquiridas a lo largo de millones de años de evolución, permite la expresión correcta del cromosoma X en las mujeres, mantiene a nuestro genoma estable evitando que se rompa, ayuda en la expresión específica de cada tejido y realiza muchas otras tareas ingratas y poco reconocidas. La epigenética de un individuo viene determinada por muchos factores: exposición a agentes químicos durante la vida intrauterina y después del nacimiento, variantes genéticas en los genes que regulan la epigenética (ADN metiltransferasas, histona deacetilasas, etcétera), la radiación, la alimentación.

CAMBIOS DINÁMICOS Es interesante comprobar genética de una persona modificable, la epigenética Así, mientras existen

que mientras la no es fácilmente es más dinámica. mecanismos de

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reparación del ADN muy fiables para evitar mutaciones desarrolladas a lo largo de millones de años de evolución, seguramente porque ciertos mecanismos epigenéticos son de aparición más tardía y están ausentes por ejemplo en levaduras, moscas y gusanos, nuestras células no disponen de sistemas tan eficaces en su reparación. La parte buena de la historia es que podemos modificar positivamente nuestro genoma con unos hábitos de vida saludables. La epigenética de una persona se mantiene estable dentro de unos límites superiores e inferiores: tan malo es pasarse como quedarse corto. Por ejemplo, los alcohólicos suelen sufrir deficiencias de vitaminas que causan la pérdida de metilación de su genoma, que podría asociarse con la aparición de las diversas enfermedades que presentan.

Un aspecto interesante es el hecho de que la epigenética puede, en parte, explicar la observación de que aunque dos personas tengan la misma mutación genética una desarrolle una enfermedad y la otra no. Lo mismo se puede explicar para la distinta incidencia de dolencias en gemelos monocigóticos, que comparten el mismo genoma.

Esto podemos imaginarlo como una partida de cartas. Cuando se reparte la baraja de nuestro genoma a dos jugadores les quedan las peores cartas, supongamos la mutación de un gen supresor tumoral como BRCA- 1. Ambos, por tanto, tienen las mismas posibilidades de entrada de perder la partida. La cuestión es ver cómo se juegan esas cartas. Ciertos hábitos tóxicos y de estilo de vida pueden acelerar los procesos de desarrollo de un tumor, en uno alterando su epigenética, mientras que se previenen estas alteraciones en el otro.

Si alteramos la epigenética se producen muchas enfermedades: por ejemplo una pérdida de metilación puede ocasionar una exposición excesiva de antígenos y originar una enfermedad autoinmune; o una mutación del gen epigenético MeCP2 puede causar una enfermedad neurológica como el síndrome de Rett, una de las principales causas de retraso mental en mujeres y que afecta a muchas familias que luchan contra esta enfermedad.

“La gestión de la información dentro del núcleo se traduce en que parte de la información genética se encuentra apiñada dentro del genoma, mientras que, por otro lado, existe

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información que necesita estar disponible y activa de forma continua, como los llamados genes de mantenimiento (housekeeping), por ejemplo. Por tanto, la epigenética puede compararse a la gestión de los papeles en una casa: no es razonable almacenar en un lugar poco accesible aquello que se va a necesitar muy a menudo, pero los viejos documentos del colegio pueden quedarse guardados en cajas en el trastero.”

La epigenética se refiere a fenómenos que no afectan la secuencia del ADN de los genes pero que varían su expresión.

Es la herencia de patrones de expresión de genes que no vienen determinados por la secuencia genética( la cadena de pares de bases del ADN de cada individuo).

Los genes se expresan o no dependiendo de ciertas condiciones bioquímicas, como la metilación de ADN o de las histonas, la forma de la cromatina y otras que aún no conocemos.

El enriquecimiento cualitativo de la información más allá de lo genético es lo que conocemos como epigenético.

Maturana aseveraba: Relativiza el impacto de lo genético en el comportamiento humano y dice: El genoma humano no hace un ser humano, sino un ser humanizable” La epigenética es lo que permite explicar por qué el hombre y el chimpancé son tan distintos si comparten 99% de los genes.

La epigenética es el interlocutor del ambiente con la genética.

Es lo que explica la acción del estilo de vida sobre los genes.

Las enfermedades se deberían entonces alteraciones genéticas y epigenéticas.

a

En las enfermedades cardiovasculares, la formación de la placa de ateroma se debe a 3 factores importantes: 1.

2.

3.

Una susceptibilidad genética Una dieta rica en grasa La existencia de un patrón epigenético de expresión de genes que permiten que las grasas hagan daños.

Los avances de la genómica, de la protómica, y de la neuropsicofarmacología, nos han

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permitido entender de que forma, de acuerdo con Eric Kandel los genes dialogan con las sinapsis y ésto va modificando el cerebro de forma tal que nuestro sistema nervioso se va modelando en relación al ambiente.

Quiere decir lo anterior que nuestra manera de vivir moldea el epigenoma gracias a nuestros hábitos, por lo que la epigenética tendrá un papel importante en la profilaxis y tratamientos del comportamiento humano. Cambios biológicos y químicos se estarán explorando en los laboratorios científicos con la misma diana.

El epigenoma es la información global de un organismo.

epigenética

Nuestro epigenoma es más fácilmente moldeable por nuestros hábitos que el genoma en si.

La capa epigenética son proteínas y metabolitos que se adhieren al ADN , no alteran su secuencia, pueden afectar a la salud y características de los organismos. Pasan de padres a hijos. Parecen tener un papel esencial en el desarrollo, el envejecimiento, cáncer. Las epimutaciones contribuyen a la diabetes, esquizofrenia, trastorno bipolar y otras.

Hace a cualquier mecanismo que utiliza un organismo para traspasar información hereditaria de una generación a otra. El imprinting o impronta es una de sus manifestaciones más estudiadas y no modifica la secuencia del ADN Hasta hace poco, los canceres se atribuían a mutaciones genéticas irreversibles, es decir en la secuencia del ADN normal.

Hoy la epigenética demuestra que hay factores exógenos que influyen en la aparición de tumores con cambios del genoma que no alteran su secuencia si son hereditarias y fundamentales en el normal funcionamiento de los genes.

Es interesantes como experiencias de nuestros antepasados, el tipo de comida de nuestros abuelos, el aire que respiraron, en la geografía que vivieron influyen en la descendencia, incluso décadas después: igual influye en la diferentes conexiones excitatorias o inhibitorias para producir o no un cancer. O sea que no retrata solo de genes que heredamos de nuestros padres, sino de si están encendidos o apagados ( “On- Off”)

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El desarrollo epigenético, entonces implica un enriquecimiento de la información genética y tal enriquecimiento ocurre desde afuera, del ambiente (ambioma) y esto es válido tanto para la salud como para la enfermedad. Si lo genético influye sobre la conducta y la conducta sobre lo genético, la causalidad es un fenómeno circular.

Las enfermedades monogénicas que dependen de la función anormal de un gen, son muy poco frecuentes. El destino está marcado y poco es lo que se puede hacer.

Pero la mayor parte de las enfermedades , sobre todo las mentales son poligénicas y las influencias son múltiples. En estos casos deberemos conocer la interacción de lo genético disposicional y su inhibición o activación ambiental.

La influencia de la epigenética es tal que dos gemelos idénticos suelen tener personalidad y enfermedades distintas aún teniendo el mismo ADN.

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origen no es genético) también cumplen un papel destacado que antes no se veía.

Descubrir que estamos regulados por un código genético y otro epigenético, es algo fascinante tanto desde el punto de vista farmacológico, como el evolutivo, ya que nuestras respuestas al medio esta regada al silenciamiento de las histonas.

Desde hace mucho se sabe que un hombre alcohólico puede tener descendencia aún en nietos con problemas de salud, eso no es nada nuevo, y es epigenética.

Epigenética si la definimos como el estudio de la regulación heredable de la actividad de los genes que no viene determinada por la secuencia genética.

La epigenética viene a demostrar que el ADN no es algo inmutable sino una molécula viva en su dinamismo y sus interrelaciones. Así pues,

Los tumores suelen tener alterados su genoma y su epigenoma y ambos son importantes.

Si dos hermanas heredan la mutación de un gen que les confiere el riesgo del cáncer de mama, la razón de que una lo haga a los 25 años de edad y otra a los 70 es debido a factores epigenéticos en que el primer caso favorece y en el segundo lo retrasa.

Se ha encontrado prueba fehaciente de que el estrés anticipa el envejecimiento. Se ha demostrado como el ADN envejece rápido en circunstancias difíciles.

Una mujer que ha pasado su vida cuidando un hijo discapacitado se le acumulan un promedio de 10 años más que su edad cronológica. Así igual con circunstancia equivalentes.

Si el ambioma lo cuidamos, se mejoran los aspectos flexibles de nuestro epigenoma y cuidaremos responsablemente nuestro ancestral genoma.

Los descubrimientos que demuestran que el ADN no es el único motor de la genética. El ARN, antes considerado solo como mensajero químico, ahora se ve que también que cumple funciones que no son solo de mensajero. Por otro lado, la epigenética (los procesos que tienen una consecuencia genética pero cuyo

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nuestros descendientes no heredan solamente un bloque de instrucciones sino también parte de la vida que hemos llevado.

El lamarckismo intentó penetrar para la época en la epigenética con los recursos de entonces.

Si bien es cierto que la selección natural darwiniana se impuso, Lamarck señaló el comienzo de nuevos caminos. Sin embargo, una dieta o un entorno determinado, no sólo los genes, pueden influir en el ADN durante varias generaciones, por muy sacrílego que suene.

Existen un par de ejemplos sorprendentes de este hecho epigenético.

El primero es el de una pulga de agua que, al verse amenazada por depredadores, le crece una especie de muralla defensiva que reaparece en sus descendientes si son fecundados en esos instantes de temor.

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El segundo es el caso de las ratas, que muestran preferencia por emparejarse con machos cuyos abuelos no fueron inoculados con un determinado fungicida, como si un resto detectable de ese fungicida se hubiera enredado en la hélice helicoidal de la rata y los demás pudieran percibirla. Dicho de otro modo: las hembras parecían escoger a su pareja en función de una estructura epigenética, en lugar de una diferencia genética.

Hasta dónde llegarán los nuevos hallazgos de la epigenética es algo que todavía no sabemos.

Pero sin duda las expectativas son fascinantes y revolucionarán la forma que tenemos de concebir la herencia genética y los entresijos de la vida.

El ADN está compuesto por cuatro bases diferentes que representan las cuatro letras del código genético: adenina, citosina, guanina y timina.

Más conocido por su papel de mensajero encargado de la transferencia de información desde el ADN a las fábricas de proteínas localizadas fuera del núcleo celular, el ARN es, cada vez más, reconocido como un participante clave en la historia epigenética. Hasta el momento conocemos dos tipos de ARN epigenético: ARN muy cortos, llamados ARN de pequeña interferencia (siRNA por sus siglas en inglés), y secuencias muy largas de ARN no codificante (ncRNA). Los siRNA están implicados en el establecimiento de la estilo de vida que llevemos tendrá consecuencias en nuestros descendientes. Sus aportaciones a la ciencia son tan revolucionarias como en su día lo fue la teoría de la evolución de Charles Darwin. Y aún queda mucho por investigar. La ciencia avanza a paso de gigante y descubre nuevos indicios de que los genes no son los únicos soberanos en el microcosmos de la vida. La interacción de fenómenos genéticos hereditarios, ambientales y de conducta es mucho más difícil de determinar de lo que se creía.

La epigenética, un campo de investigación tan innovador como productivo, despierta hoy gran interés en el ámbito científico. Los epigenetistas no estudian el orden secuencial de las hebras de ADN, objeto de los genetistas del Proyecto Genoma Humano. Su afán es descubrir de qué factores dependen los 23.000 genes que aparecen en la cadena de ADN desde

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configuración “cerrada” en ciertos sitios, especialmente en las secuencias repetidas de ADN que se encuentran en los centrómeros y otros lugares del genoma. Respecto a los ncRNA, algunos están implicados en el establecimiento de una configuración “abierta” en regiones específicas del genoma, mientras que otros funcionan en el establecimiento de la configuración “cerrada” en regiones específicas o incluso en un cromosoma completo. Existen ejemplos en los que la transmisión de la memoria de la configuración abierta o cerrada en la división celular requiere la producción continua de estos ARN y en este sentido los ARN pueden considerarse marcas epigenéticas.

Esta compleja introducción que abre un mundo que apenas nos asoma la punta del iceberg nos pone a pensar cómo una criatura que frecuentemente está sometida a una disciplina de estudiar el Talmud, cumplir con la religión, en otros aspectos y tener una condición cultural y familiar de ser judío, con sus 10 mandamientos vigentes, siempre recordados, qué modificaciones epigenética han producido para ponerse al servicio de la humanidad a través de la Medicina. Es presumible que algunos componentes favorables en”ON” deben esta presentes para esta acción. Es como si la religión supiera que tiene una enorme responsabilidad humana en nuestros estilos de vida.

La epigenética nos arroga una gran responsabilidad individual en la herencia de las generaciones futuras. Lo que hoy comamos o el que se inicia la formación del gameto hasta que el organismo llega a la madurez. Casi todo el mundo sabe qué influencias medioambientales son perniciosas y cómo ha de ser una alimentación sana. ¿logran dar el salto a la siguiente generación las características adquiridas por influjo de los factores ambientales? Los patrones epigenéticos derivados de la alimentación, la exposición a situaciones físicas extremas o a sustancias tóxicas en el individuo, ¿se transmiten a los hijos y a los nietos? Y a Jean-Baptiste de Lamarck le llegaría con retraso el reconocimiento. El naturalista francés fue objeto de burla por el ejemplo que utilizó para apoyar su doctrina evolucionista en 1809: la dificultad de las jirafas para conseguir alimento a poca altura les obligó a esforzarse estirando el cuello para llegar a las hojas de las copas de los árboles. Por ello, el cuello creció y el nuevo carácter adquirido se transmitió genéticamente

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a la siguiente generación. La epigenética no cuestiona los principios de la teoría de la evolución de Darwin. Sólo añade un grado de mayor dificultad al estudio de la biología moderna, ya de por sí bastante complejo. Y pone fin a la controversia "naturaleza versus cultura". El hombre ni es un robot genético ni un ser etéreo al que modela la cultura. Paso a paso la biología se acerca a la realidad: al concepto del hombre que fusiona naturaleza, cultura, genes y entorno.

Los conocimientos de la epigenética ofrecen al hombre la oportunidad de influir de forma

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programada sobre la actividad de sus genes, sin cambiar su código genético. Es el planteamiento opuesto al determinismo genético. Podría fomentar los aspectos positivos de ambos: la libertad y la responsabilidad individual. Si podemos bloquear de forma selectiva la actividad de genes nocivos o estimular la acción positiva de otros, conseguiremos controlar su energía. Si sabemos que la mala alimentación no sólo nos engorda, sino que tendrá efectos negativos sobre las generaciones posteriores, nuestra decisión de actuar de un modo u otro se convierte en una cuestión moral.

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Michael Hinojosa

Semblanza: Dr. Humberto Hinojosa

Semblanza: Dr. Humberto Hinojosa Del Arca Dr. Michael Hinojosa

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E

l doctor Humberto Dionisio HINOJOSA DEL ARCA, nació en la ciudad de Mollendo, de padres arequipeños/ayacuchanos, un 05 de Julio de 1923, como el tercer hijo, de un total de 05 hermanos.

Creció en la ciudad de Mollendo, cursando los Estudios de Primaria en la Unidad Escolar de Mollendo. A la edad de 09 años sufren, Humberto Hinojosa del Arca y su hermano Jorge Hinojosa del Arca, un cuadro de Meningitis, falleciendo su hermano Jorge producto de la severidad de la Meningitis, y sobreviviendo Humberto Hinojosa, gracias, a la llegada a tiempo, de la Penicilina desde la ciudad de Lima. Este acontecimiento marcó la vida del Dr. Humberto Hinojosa del Arca, a seguir años posteriores los Estudios de Medicina Humana.

Paso a seguir los Estudios de Secundaria en el Colegio de Independencia de Arequipa.

Finalizando los Estudios Secundarios, ingresa don Humberto Hinojosa del Arca, a la Universidad San Agustín de Arequipa, a la Facultad de Medicina Humana, a cursar los Estudios de Pre-Medicas. Al no existir los Estudios de Pre-Grados de Medicina Humana (en forma completa) en la Universidad San Agustín de Arequipa, se traslada, en forma automática, a la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, iniciando y continuando sus estudios de Medicina Humana desde el año 1944. Desde el año de 1948 presta servicios de apoyo y docencia universitaria a la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en el área de Neuroanatomía, Neurología Clínica y Neurocirugía, hasta su jubilación en el año 1989.

En el año de 1949, realiza su Internado en el Hospital Dos de Mayo, graduándose con el Título de Médico Cirujano – en el año 1950.

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La Amistad con el Dr. Fernando Cabieses Molina, se inicia ese mismo año, 1950, al retornar de los Estados Unidos de Norteamérica, don Fernando, al culminar en forma exitosa sus Post-Grados en Neurología y Neurología Quirúrgica (Neurocirugía) con el Prof. Grant (alumno de Harvard Cushing y Walter Dandy), en Pennsilvania. Desde el año 1950, se inician las reuniones clínicas-científicas neurológicas-neuroquirúrgicas, entre el Dr. Fernando Cabieses, Dr. Humberto Hinojosa, Dr. Rodolfo Landa, Dr. Rupert Ravens, Dr. Jorge Morón, Dr. Manuel Pizarro, Dr. Marcelino Chávez, y el Dr. Luis Aspauza.

Simultáneamente en el año 1952, el Dr. Hinojosa ingresa al Hospital de la Policía, a prestar los servicios médicos, en el campo de la Neurología Clínica y Neurología Quirúrgica, en el Consultorio de Neurocirugía, bajo el apoyo del Dr. Mauricio Dávila. El Profesor Mauricio Dávila, es reconocido, como el Primer Neurocirujano del Perú, graduado como Neurocirujano en el año 1936, en la Universidad de Köln (Colonia – Alemania), bajo la tutela de Wilhelm Tönnis (el Primer Neurocirujano de Alemania y alumno directo de Harvard Cushing y Walter Dandy). En el año 1942, el Dr. Mauricio Dávila, organizó, como médico civil, en el antiguo complejo del Hospital de Policía, el Primer Consultorio de Enfermedades Neurológicas. Hacia 1944 es contratado el Dr. Mauricio Dávila por la Sanidad del Gobierno de la Policía (hoy Sanidad de la Policía Nacional del Perú), donde funda el Primer Consultorio de Neurocirugía, en toda la República del Perú, en el complejo antiguo del Hospital de Policía (Av. Brazil). En el año 1948 se integra al equipo del Dr. Mauricio Dávila, el Dr. Humberto Hinojosa del Arca. Años posteriores (1959), se inaugura el Servicio de Neurocirugía en el nuevo y construido Hospital de Policía, actual Hospital Central de la Sanidad de la Policía Nacional del Perú “Luis N. Saenz”. En el año 1956, se retira de la Coordinación de Neurocirugía del Hospital de Policía, el Dr. Mauricio Dávila,

Michael Hinojosa

asumiendo la Coordinación del Servicio de Neurocirugía, el Dr. Humberto Hinojosa del Arca.

Con la Inauguración del Nuevo Hospital de Policía, con fecha 02 de Julio de 1959, asume el Dr. Humberto Hinojosa del Arca la Jefatura del Servicio de Neurocirugía hasta su retiro del Servicio mismo, en el año 1978.

En el año 1957, en coordinación con el Dr. Fernando Cabieses, viaja el Dr. Humberto Hinojosa, a los Estados Unidos de Norteamérica, a realizar su Especialización en Neurocirugía, en el Servicio de Neurocirugía de San Barnabas Hospital – Nueva York, bajo el cargo del renombrado Profesor Irving Cooper, del 01 de Enero del año 1957 al 31 de Diciembre del año 1961. El Dr. Humberto Hinojosa, se subespecializa en Neurotraumatología, Cirugía Tumoral, Pneumoencefalografía, y Cirugía Esterotáxica. El Dr. Humberto Hinojosa del Arca, retorna al Perú a fines del año 1961, introduciendo en el Perú la Cirugía Esterotáxica, e incorporándose el Primer Equipo de Cirugía Esterotaxia en el Perú en el Hospital de Policía. Durante sus estudios profesionales en Neurocirugía en Nueva York con el Profesor Irving Cooper, conoce a la enfermera personal del Prof. Cooper en Cirugía Estereotáxica, a Elfriede Sieglinde Spring Ziegler (de nacionalidad alemana), con quien formaliza una relación de por vida. El Dr. Humberto Hinojosa del Arca y Elfriede S. Spring Ziegler, regresan juntos al Perú, contrayendo matrimonio el 28 de Abril de 1962 en Lima, Perú. La señora Spring de Hinojosa, asiste a su esposo en diversas Cirugías e Intervenciones Neuroquirúrgicas, en el Hospital de Policía y en el Hospital Dos de Mayo, hasta el nacimiento de su primer y único hijo varón, en el año 1965, retirándose definitivamente ella de la práctica asistencial, dedicándose completamente al labor ejemplar de ama de casa, esposa y madre.

El Dr. Humberto Hinojosa del Arca, realiza una Segunda Especialización y de Apoyo, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital “Klinik am Beethoven-Platz” y luego reconstruido y renombrado como “Klinikum Gorsshadern” de la Ludwig Maximilians Universität, en la ciudad de München (Munich – Alemania), bajo el cargo del Prof. Dr.med. Frank Marguth, del 1. De Enero de 1966 al 30 de Junio de 1967. El Servicio de Neurocirugía del Prof. Frank Marguth introduce el Equipo de Estereotaxía, según el modelo americano, y el Dr. Humberto Hinojosa del Arca, brindó el apoyo y asesoramiento necesario al Servicio del Prof. Marguth en Introducir la Cirugía Esterotáxica en el Hospital “Rechts am Isaar”.

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Semblanza: Dr. Humberto Hinojosa

Simultáneamente el Dr. Humberto Hinojosa realizó su Segunda Especialización en Base de Cráneo y Microcirugía Vascular.

Desde 1968, se forma y fusiona el Dúo “Fernando Cabieses Molina y Humberto Hinojosa del Arca, en la Clínica Anglo-Americana (British Hospital, Lima Perú), hasta abril del año 1975, año en el cual, los dos neurocirujanos se trasladan y fundan el Instituto Neurológico de Lima, en la Clínica San Borja, con fecha 28 de Abril de 1975. Esta unión se mantendrá en forma continua por los siguientes 35 años, hasta el fallecimiento del Dr. Fernando Cabieses Molina, en Enero del año 2009. El Instituto Neurológico de Lima se ubicó como Centro Líder en el tratamiento de enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, con directo apoyo médico y trabajo con Southern Copper Coperation, Petro-Perú, Banco Central de Reserva del Perú, Ministerio de Economía y Finanzas, y apoyo logístico externo de Consultoría al Hospital de Policía y al Hospital Central de Aeronáutica. Por muchos años, esta dupla insuperable, mantenían un número constante de 30 pacientes hospitalizados en la Clínica San Borja, en el Sexto y Séptimo Piso, bajo el rubro de Neurología Clínica y Neuroquirúrgica, con cirugías diarias, tanto en el campo craneal, a nivel espinal, como cirugía vascular cerebral y pediátrica.

El Dr. Humberto Hinojosa del Arca, realiza con alto éxito, en el año 1974, el V Congreso Peruano de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría. Cabe recordar y resaltar, que desde el año 1950 hasta el año 1980, existía una Sociedad conjunta de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría, disolviéndose dicha sociedad conjunta, con la fundación de las sociedades individuales, en el año 1980.

En los años finales de los Setenta, el Dr. Humberto Hinojosa del Arca, es el motor principal de la fusión y unión de los Neurocirujanos. Con fecha 08 de Enero de 1980, el Dr. Humberto Hinojosa del Arca, junto y gracias al entusiasmo y dinamismo del Dr. Fernando Cabieses, Dr. Juan Franco, Dr. Manuel Salazar, Dr. Manuel Pizarro, entre otros destacados neurocirujanos del país, fundan la Sociedad Peruana de Neurocirugía. La Sociedad Peruana de Neurocirugía sesiona sin interrupción, desde su fundación, todos los martes, bajo la tutela, apoyo y consultoría del Dr. Hinojosa por muchos años, permitiéndose un importante avance de la especialidad al lograr la discusión y unificación de criterios en el manejo de las principales patologías neuroquirúrgicas.

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En la Comunidad Latinoamericana, desde el año 1944 se impulso los Congresos Sudamericanos de Neurocirugía, y desde el año 1953 pasaron a llamarse Congresos Latinoamericanos de Neurocirugía (CLAN). La organización y elección de autoridades no era en base democrática, sino en base a designación individual, dentro de un círculo cerrado del Comité Permanente. Durante el XVIII CLAN de 1979 (Buenos Aires, Argentina), en la Reunión del Comité Permanente con el Comité de Delegados de las Sociedades de Neurocirugía de los países miembros, se decidió cambiar la organización de las autoridades a un sistema democrático que permitiera renovarlas cada dos años en elecciones de candidatos propuestos por las Sociedades de Neurocirugía que pasaron a constituir la Federación Latinoamericana de Neurocirugía (FLANC). Las bases de la FLANC quedaron establecidas en el Congreso siguiente realizado en Guayaquil, Ecuador en 1981. Este movimiento de democratización del funcionamiento de las Sociedades Neuroquirúrgicas de la Región Latinamericana estuvo impulsada entre otros por el Dr. Humberto Hinojosa del Arca (Perú), Dr. Armando Basso (Argentina), Dr. Paulo Mangabeira (Brazil), Dr. Reinaldo Poblete (Chile), Dr. Abraham Krivoy (Venezuela); Dr. Mauro Loyo (México), Dr. Jorge Méndez (Chile), Dr. Fernando Rueda-Franco (México) entre otros destacados neurocirujanos latinoamericanos.

En el año 1981, en el CLAN de Guayaquil, en elección universal, entre las sociedades latinoamericanas neuroquirúrgicas, se elige al Dr. Humberto Hinojosa del Arca, como siguiente Presidente de la Federación Latinoamericana de Neurocirugía, por el periodo del año 1981 al año 1983.

En el año 1984, se designa como sede del XXII Congreso Latinoamericano de Neurocirugía (Año 1986), a la ciudad de Lima, Perú, siendo designado como Presidente del XXII CLAN al Dr. Humberto Hinojosa del Arca, resultando en un excelente congreso latinoamericano, en Octubre de 1984.

La Federación Latinoamericana de Neurocirugía (FLANC) la integran todos los países del continente y con sus delegados representa una fuerza importante en la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (WFNS). Dentro de la representación latinoamericana, bajo elección universal de las Sociedades Neuroquirúrgicas de los 05 continentes, se elige al Dr. Humberto Hinojosa del Arca, Vicepresidente de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (WFNS)

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Semblanza: Dr. Humberto Hinojosa

para el periodo 1985 – 1989, juramentando al cargo de Vicepresidente, en el Congreso Mundial en la ciudad de Toronto, Canadá, en Agosto de 1985.

En el año 1990, a la edad de 67 años, el Dr. Humberto Hinojosa del Arca, es un neurocirujano consagrado, en su totalidad, bajo el reconocimiento nacional, latinoamericano y mundial.

En el año 1994 el Doctor Humberto Hinojosa del Arca, es elegido Vice-Decano del Colegio Médico del Perú, por un periodo de dos años. Con fecha 02 de Junio de 1995 juramenta al cargo de Decano del Colegio Médico del Perú, en reemplazo del Dr. José Neyra Ramírez, quien tuvo que dejar el Decanato al incorporarse en representación de los Colegios Profesionales al Consejo Nacional de la Magistratura.

En Agosto de 1995, ante elecciones de los Colegios Profesionales del Perú, es elegido el Dr. Humberto Hinojosa del Arca, Decano de Decano de los Colegio Profesionales del Perú, cargo que ejerció por dos años, de 1995 a 1997.

Su hijo, Michael Humberto Hinojosa Spring, se gradúa como Médico Cirujano, en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en Abril del año 1994. Cumpliendo con el Servicio Rural en ese año por doce meses, inicia el Dr. Michael Hinojosa Spring, desde Septiembre de 1995 la Residencia de Neurocirugía, en la Clínica Universitaria de Hannover (Bajo Sajonia – Alemania), por un lapso de 06 años, graduándose como Neurocirujano ante el Estado de Bajo Sajonia, la Republica Federal de Alemania y la Comunidad Económica Europea, en Agosto 2002. El Dr. Michael Hinojosa Spring, mantiene su labor académica y neuroquirúrgica en la Clínica Universitaria de Hannover, hasta Marzo del 2003, retornando al Perú, a unirse a su padre el Dr. Humberto Hinojosa del Arca, con la finalidad de crecentar, fortalecer, modernizar y dirigir el Servicio de Neurocirugía en la Clínica San Borja.

El Dr. Humberto Hinojosa del Arca, ha asistido como Participante, Ponente, Expositor y Coordinador, en más de 250 Congresos en Neurología y Neurocirugía, a nivel mundial, en los últimos 55 años. Fue autor de incontables diserciones, artículos y trabajos científicos, así como incansable historiador de la Neurocirugía en la Región Latinoamericana.

Fue el Parlamentario de la Federación Latinoamericana de Neurocirugía (FLANC) desde

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el año 1988 hasta el año 2010, retirándose voluntariamente, bajo renuncia irrevocable, ante el resquebrajamiento de su salud, a la edad de 87 años, dominado los Estatutos de la FLANC por los últimos 30 años, y siendo el principal autor y coautor y dirimente del perfeccionamiento, modificaciones y modernización de este Estatuto, en los últimos años.

Profesor de Neuroanatomía, Neurología Clínica y Neurocirugía en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Miembro del Consejo Consultivo de la Universidad Científica del Sur, desde el año 2002.

Llegó a acumular una casuística quirúrgica de aproximadamente 2,850 hernias discales, 5,000 traumatismos encéfalo craneanos, 2,000 tumores cerebrales, 450 aneurismas cerebrales, etc.

Formó un grupo de especialistas. Se menciona aquí textualmente la parte del currículo a este respecto:“Ha formado a su alrededor una Escuela Neurológica y Neuroquirúrgica de gran prestigio en todo el continente. Pertenecen a esta escuela los doctores: Alejandro Díaz Calvo, Guillermo de la Puente, Lauro Paredes Céspedes, Carlos Vidal

Nos ha dejado un gran hombre!!!

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Semblanza: Dr. Humberto Hinojosa

Riquelme, Aurelio Eduardo Cueva Giles, Otto Fajardo, Enrique Fernández, Eudocio Fernández, Javier Torres Marques, Melitón Ortega, Keneth Quiroz, Manuel Puma, Ernesto Ríos Montenegro, Jorge Sánchez, Marino Manrique Rúa, entre otros.

Escribió 05 libros y más de 150 artículos científicos nacionales y del extranjero. Su tesis de Bachiller en Medicina “Traumatismos encéfalo-craneanos en la institución policial" UNMSM. 1953. Grado de Bachiller” continua siendo un libro de consulta.

Relator oficial internacionales.

en

congresos

nacionales

e

Profesor Emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Profesor Honorario de varias universidades nacionales, perteneció a 21 sociedades científicas en todo el mundo.

Ha recibido múltiples distinciones, premios y honores.

No únicamente ha sido un gran médico, sino un gran maestro, amigo incansable, un gran padre y una gran esposo, dedicándose a sus pacientes, por 60 años, a brindar mejoría, encontrar una solución médica, y nunca dejando de servir a la comunidad en todo problema médico.

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Rogelio Revuelta

Semblanza: Dr. Sergio Gomez-Llata

Semblanza: Dr. Sergio Gomez-Llata Andrade (1931-2011)

Dr. Rogelio Revuelta Presidente de la FLANC

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a Neurocirugía Mexicana se encuentra de luto por la pérdida de uno de sus más prominentes Profesores valuarte de la enseñanza y forjador de muchas generaciones de Neurocirujanos.

El Maestro Sergio Gómez-Llata Andrade nace el 22 de Noviembre de 1931, en Toluca Estado de México, realiza una brillante carrera Universitaria recibiendo honores y se gradúa como Médico Cirujano en 1955. Su entrenamiento Neuroquirúrgico lo hace bajo la tutela del Dr. Manuel Velasco Suárez, en el Hospital Juárez de México e ingresa al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía en 1964, primero como revisor de la Consulta Externa, para meses después integrarse al Servicio de Neurocirugía. Fue Jefe del Servicio del Instituto de 1983 hasta su fallecimiento.

Desde joven y durante toda su carrera Universitaria se caracterizó siempre por su gran interés, en la Anatomía y la Docencia. Dueño de una memoria privilegiada y una tenacidad extraordinaria, asistía diariamente a realizar estudios anatómicos en el Anfiteatro. Una virtud extra que él poseía era su bimanualidad, la que utilizaba en la enseñanza siempre al frente de un pizarrón, realizando esquemas claros y didácticos.

Otro sello característico del Dr. Gomez-Llata era su Institucionalidad total, llegaba al Hospital a las 6 a.m. revisaba sus pacientes, daba informe a los familiares y a las 7:00 a.m. iniciaba su curso de Neuroanatomía, durante el cual hacía participar a todos y con frecuencia al no contestar en forma correcta como él lo pedía eran calificados como “Silvestres”, adjetivo que utilizó por años en todas las Instituciones que laboró.

En la década de los 70 viajó a la UCLA, para entrenarse en Técnicas Microquirúrgicas que de inmediato puso en acción en el Instituto. Su tenacidad y sus resultados lograron convencer al resto de los Neurocirujanos, así como a los Residentes en formación y desde entonces el Microscopio se convirtió en indispensable recurso en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos.

Su pasión Neuroquirúrgica fue la Cirugía de los Aneurismas logrando tener una estadística de mas de 1000 procedimientos, habiendo sido el pionero en el tratamiento precoz de esta patología con innumerables publicaciones.

Era un apasionado del trabajo clínico y dejaba a un lado lo administrativo: al asistir a los congresos llegaba la noche anterior, presentaba magistralmente su ponencia y de inmediato desaparecía. Decía él que no le gustaba perder su tiempo y que prefería dárselos a los pacientes y a sus residentes, lo que le propicio un muy reconocido prestigio en el ámbito Universitario habiendo sido Profesor de la Catédra de Neurocirugía por más de 40 años en la Universidad Nacional Autónoma de México.

Su vida familiar más que discreta, casado con la Sra. Rosa María García procreo cuatro hijos, Sergio, Patricia, Miguel y Javier. El primogénito Sergio, es Cirujano Ortopédico ampliamente reconocido.

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Rogelio Revuelta

Semblanza: Dr. Sergio Gomez-Llata

Todos los días corría más de 5 Km. Antes de llegar al Hospital y los fines de semana disfrutaba intensamente en contacto con la naturaleza en su granja de Tenango del Valle, cercana población a la Ciudad de México. De hecho un accidente al ir manejando su motocicleta un mes antes de su fallecimiento le ocasionó una fractura expuesta de tibia y peroné y las complicaciones de ésta ocasionaron su fallecimiento.

Su capacidad científica fue enorme, cirujano excepcional, tenaz y siempre mostró una entrega total a sus institución y a sus alumnos.

Sus enseñanzas permanecerán por siempre en todo y cada uno de sus alumnos que tuvimos la fortuna de estar cerca de él.

Descanse en paz.

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Rogelio Revuelta y Claudio Yampolsky

Semblanza: Dr. Carlos Codas

Semblanza: Dr. Carlos Codas Dr. Rogelio Revuelta Presidente FLANC Dr. Claudio Yampolsky Editor de Internet FLANC

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on inmenso dolor y congoja queremos comunicar el fallecimiento de nuestro amigo y colega Dr. Carlos Codas Acosta el día 16 de Julio de 2011.

El Dr. Carlos Codas Acosta nació en la ciudad de Asunción del Paraguay el 7 de Septiembre de 1954. Cursó sus estudios de Medicina en su ciudad natal en donde realiza posteriormente su formación en Neurocirugía que complementa con viajes de capacitación a Brasil, Estados Unidos y Sudáfrica. Regresa a Paraguay en 1989 y forma el primer Servicio de Neurocirugía formal de su país en el año 1993. En 1996 inaugura la residencia en Neurocirugía en su Servicio del Instituto de Previsión Social.

Participa como socio fundador y Presidente de la Sociedad Paraguaya de Cirugía Neurológica en 1999 afiliándola sucesivamente a la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía ( FLANC ) y la World Federation of Neurological Societies ( WFNS ).

Su participación desde ese momento en nuestra Federación fue intensa y constante. Se desempeñó sucesivamente como Delegado de la Sociedad Paraguaya de Cirugía Neurológica, Tesorero y Miembro del Comité de Estatutos.

En todas las reuniones Administrativas y Ejecutivas de la Federación su participación permitió el enriquecimiento de las mismas a través de sus invalorables aportes.

Actualmente se desempeñaba como Secretario de la Sociedad de Cirugía Neurológica del Cono Sur, cargo para el cual había sido elegido por votación unánime en el último Congreso el pasado mes de Abril en la ciudad de Buzios, Brasil.

Sin embargo además de sus aportes a la Neurocirugía Paraguaya y Latinoamericana es necesario destacar que Carlos Codas sobresalía entre nosotros, sus colegas, por su calidez, su afabilidad, su trato y cordialidad. La presencia de Carlos y su amada esposa Lidia eran un componente obligado y deseado en cada evento de la Neurocirugía Latinoamericana.

Pese a su prematura partida Carlos ha dejado una perenne marca en todos y cada uno de los neurocirujanos latinoamericanos que tuvimos el placer de conocerlo.

La Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía expresa sus más sinceros deseos para que descanse en paz y abrazamos en un fraternal abrazo Latinoamericano a su querida familia en este difícil momento.

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Remberto Burgos

Semblanza: Dr. Carlos Codas

Semblanza: Dr. Carlos Codas Dr. Remberto Burgos

N

eurocirujano eminente, lo era. Deportista consumado, también. Devoto padre y esposo, sin duda. Amante y servidor de su patria, como ninguno. Colega y amigo: excepcional.

La visión integracionista de Carlos Codas lo llevó a participar activamente en la fundación de la Sociedad Paraguaya de Neurocirugía, que también presidió. Su debilidad por la unión gremial no reconocía fronteras y esa condición generosa lo convirtió en un baluarte, en una joven reserva –más bien, un activo- de la Federación Latinoamericana de Neurocirugía, por la que trabajó con denuedo.

Yo siempre lo recordaré como mi incomparable amigo; ese típico amigo de sus amigos a los que no escatimaba sentimientos ni juzgaba, pero que siempre sabían qué esperar de él.

Su muerte sorpresiva nos conmueve hasta las lágrimas. Un aneurisma de esos sobre los que él conocía bastante y que tanto lidió en su vida profesional, se llevó a este otrora arquero de la selección juvenil de Paraguay, que atajaba balones y defendía su red con la destreza con la que auscultaba las mallas enmarañadas del cerebro y al mismo tiempo defendía los intereses gremiales.

Son las paradojas de la vida. Cómo no recordar en estos momentos al arquero de la tierra de Cabañas, cuando en Colombia, mi tierra , se está celebrando el Mundial sub-20 y los muchachos entregan todo de sí en el campo de juego, con el entusiasmo y las ganas propias de la juventud, y de quienes se permiten ser jóvenes a cualquier edad.

Para Carlos la vida transcurrió con la misma energía que el campeonato mundial juvenil que paraliza a mi país: intensa, dinámica, corta, buscando resultados y sobre todo, persuadir desde la portería que los goles y los logros de un conjunto son frutos del trabajo colectivo y no del azar individual.

El sentido común me dice que ser portero en equipo de futbol es de las posiciones mas ingratas y de mayor responsabilidad: defender hasta el último momento el equipo y evitar que los contrarios anoten un gol…Que parecido con el temperamento de Codas: defendió con carácter los intereses colectivos y en muchas sesiones de la FLANC vimos esa ebullición propia de la pasión que genera la fuerza y la convicción de las ideas. Pero Carlos, al igual que su coterráneo Chilavert era desde la retaguardia un líder natural; esos que con el ejemplo y la entrega hacen que los hechos se conviertan en los motores más eficientes de la acción.

Cuanta falta hará Carlos Codas para los proyectos de unidad de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía.

Muchas veces cuando recordamos a las personas que queremos, evitamos por prudencia compartir detalles íntimos, estos hacen parte de ese cofre sagrado que el individuo blinda: su familia.

Hoy el cariño y la tristeza me permiten dejar a un lado la sensatez y hablar de Carlos y su elegante esposa Lidia. Son de esas parejas que siempre era grato encontrarlas y compartir con ellos los momentos complementarios –hoy inolvidables- que dejan las sesiones académicas y las reuniones administrativas.

Eran evidentes su fortaleza y unión. Irradiaban hacia sus compañeros de mesa ese aroma de sosiego y paz que solo la felicidad conyugal transmite. Sus hijos educados en esta escuela tienen la enorme responsabilidad de mantener encendido los valores por los cuales su padre, Carlos Codas, se esforzó tanto en mantener activos.

No olvidaré nunca la estampa de Carlos y Lidia. Esta pareja imponente, imantada y tan cercana a nuestros afectos y recuerdos.

Mañana asistiré a la Reunión Intermedia de la FLANC; con desacuerdos y consensos buscaremos proyectos colectivos que tejan el tejido neuroquirúrgico latino alrededor de una meta común…Extrañare a Carlos Codas y sé que desde el campo de futbol celestial nos mandara mensajes empujándonos para que el balón de la equidad y de la justicia social sea el único que correteemos sus colegas latinoamericanos.

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Reglamento de publicaciones

Reglamento de publicaciones

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a Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como los avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; e intercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo la investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conforme en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico y calidad de vida de los pacientes.

NORMAS GENERALES   

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Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras áreas de Neurociencias Los artículos deben ser originales e inéditos Pertenecer a una de las siguientes categorías: - Editorial.

- Página del Presidente - Artículos Originales.

- Artículos de Revisión.

- Reporte de Casos.

- Notas Técnicas.

- Miscelánea neurociencias - Galería Fotográfica.

- Cartas al Editor.

Estar redactado en español o inglés, impreso en papel bond blanco A4, espacio simple, con márgenes de 3 cm.

Cada sección del manuscrito empezará en página aparte, las que se numerarán en forma consecutiva.

Se entregará 1 original impreso y la versión electrónica del texto grabado en CD o USB, en el programa Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en formato TIFF a una resolución mayor de 500 dpi. De preferencia fotografías con buena resolución.

Se consideran figuras a los dibujos, mapas, fotografías o gráficos ordenados con números arábigos. Las leyendas deben ser escritas en una hoja aparte; las leyendas de microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración.

Los mapas también deben tener una escala.

El Comité Editorial de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones.

En la primera página del original se consignará:- Identificación del autor o autores en el siguiente orden: nombre, apellido paterno e inicial del apellido

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materno, filiación institucional, ciudad y país.

Nombre de la institución o instituciones en las que se realizó el trabajo.

Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia, apartado postal, teléfono y correo electrónico.  El título del artículo debe ser corto y claro en castellano o portugués. Puede tener subtítulo corto referido al tema principal del estudio.  Las referencias bibliográficas serán únicamente las que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará siguiendo las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada.

Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor surgery: innovation in surgical neurooncology J Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de seis se agrega «et al» separado por una (coma) Libro por capítulos: Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: American Society for Microbiology;1999.p.442 58 Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

TRABAJOS ORIGINALES  Resumen: En español e inglés. No debe contener más de 250 palabras.

Este resumen debe incluir de manera concisa: objetivos, materiales y métodos,

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resultados y conclusiones. Al final de cada resumen se consignarán las palabras clave respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en: http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el Medical Subjets Index (Disponible en: http:/nlm.nih.gov/mesh/).

Introducción: Exposición breve de la situación actual del problema y objetivo del trabajo o hipótesis.

Materiales y Métodos: Describir las características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar describir en detalle los procedimientos conocidos.

Resultados: Presentación de los hallazgos, en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones, salvo en las de alcance estadístico. Se pueden complementar con tablas, figuras o fotografías.

Discusión: Interpretación de los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue el autor.

Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y aportes más importantes del artículo.

Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas del Uniform Requirements Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, en su versión actualizada.

La extensión total del manuscrito no debe ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Las tablas deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas horizontales.

ARTICULO DE REVISIÓN  Resumen en español e inglés  Introducción  Texto de la revisión (puede ser subdividida en subtítulos)  Conclusiones  Referencias Bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas, no deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras REPORTE DE CASOS  Resumen en español e ingles  Introducción  Caso clínico (Historia, Tratamiento, evolución)  Discusión  Referencias bibliográficas La extensión del trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas (máximo 15), no debe Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 18/2011

ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o figuras. El resumen no debe exceder 100 palabras.

NOTA TÉCNICA  Resumen en español e ingles  Introducción  Caso clínico (Historia, Técnica y resultados)  Discusión  Conclusiones  Referencias bibliográficas La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras.

MISCELANEA NEUROCIENCIAS Tratarán sobre temas de especialidades afines (multidisplinario), historia de la medicina, métodos de enseñanza, aspectos económicos y legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario.

Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias CIENCIA Y ARTE La neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte.

Se aceptará como máximo 3 páginas.

GALERÍA FOTOGRÁFICA Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de un breve resumen del tema y una explicación del origen de las ilustraciones presentadas.

Además, las fotos deberán acompañarse de una leyenda explicativa.

El Comité Editor de la revista se reserva el derecho de limitar el número de ilustraciones CARTAS AL EDITOR Deben ser redactadas según el esquema siguiente: - Texto de la carta.

- Referencias bibliográficas.

Debe tener una extensión total de 2 páginas, con una tabla o figura y 5 referencias.

ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviarán a Editor de publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: gpn@hotmail.com Tlf: 51-1996204838/ 51-1-3303016; Telefax 51-1-43316

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