revista_neuro_14

NEUROCIRUGIA- NEUROCIRURGIA Organo Oficial de laF e d e r a c i ó n Latinoamerican a de Sociedades deNeurocirugía( F L A N C )

ED IT OR PA TRICIO TAG L E.

Of ic in a Editorial: Marcoleta 352 Santiago de Ch il e C or r e o e: pt ag le @ me d. p u c.c l

C O M I T E EDITORIAL MADJID SAMII (Alemania ) JUAN JOSÉ MEZZADRI (Argentina) JACQUES BROTCHI (Bélgica) MILT ON SH IBA TA (Brasil) HILDO AZEVEDO (Brasil) LEONIDAS QUI NTANA (C hi le ) REMBERTO BURGOS (Colombia) OSSAMA AL-MEFTY(EE.UU.) EDWARD LAWS (EE.UU)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

ERNESTO HERRERA (El Salvador) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España) TETSUO KANO (Japón) ENRIQUE VEGA (Nicaragua) FREDDY SIMON (P ara gu ay) HUGO HEINICKE (Perú) ALVARO CORDOVA (Uruguay) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)

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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

DIRECTORIO Presidente Presidente Anterior Vicepresidente Secretario General Tesorero Editor Editor de Internet Historiador Parlamentario Secretario Ejecutivo

MARCOS MASINI (Brasil) LEONIDAS QUINTANA (Chile) ROGELIO REVUELTA (Mexico) HIMMLER SERRATO (Colombia) NESTOR RENZI (Argentina) PATRICIO TAGLE (Chile) EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) JORGE MENDEZ (Chile) HUMBERTO HINOJOSA(Perú) GERMAN POSADAS(Perú )

PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIA ARGENTINA BOLIVIA BRASIL-SOCIEDAD BRASIL-ACADEMIA CHILE COLOMBIA COSTA RICA CUBA ECUADOR EL SALVADOR E. UNIDOS-CANADÁ

Francisco Papalini Raúl Beltrán Luis Carlos de Alencastro Luis Roberto de Aguiar Patricio Yokota Oscar Aponte Jorge Badilla Enrique de Jongh Luis Cárdenas Abraham Amaya Fernando Díaz

GUATEMALA HONDURAS MEXICO NICARAGUA PANAMA PARAGUAY PERU R. DOMINICANA URUGUAY VENEZUELA

Aníbal Pozuelos Nicolás Nazar Francisco Javier Chong Enrique Vega Francisco Sánchez Hugo Diez Ricardo Zopfi José Bido Edgardo Spagnuolo Ernesto Carvallo

PRESIDENTES HONORARIOS R. POBLETE H. HINOJOSA P. MANGABEIRA A. KRIVOY A. BASSO M. LOYO J. MENDOZA J. MÉNDEZ F. RUEDA

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

L. DITZEL T. PERILLA H. GIOCOLI U. ROCCA M. MOLINA N. RENZI L. QUINTANA R. BURGOS

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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES

Luis Hernández Guillermo Fernández

ASOCAN CONO SUR

PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES

José Eiras Ajuria Nuno Reis Máximo Collice Marc Sindou

ESPAÑA PORTUGAL ITALIA LENGUA FRANCESA

COMITÉS EDUCACION C. Yampolzky (Argentina) L. Aguiar (Brasil) G. Guinto (Mexico) N. Nazar A. Pedroza (Colombia) R. Ramos (Mexico) CANDIDATURAS U.Rocca A. Antunes (Brasil)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

O. Aponte (Colombia) E. Herrera (El Salvador) J. Méndez (Chile) ESTATUTOS M.A. Molina (Honduras) C. Codas (Paraguay) H. Hinojosa (Perú) L. Quintana (Chile) F. Rueda Franco (Mexico)

MEDALLAS H. Giocoli (Argentina) M.A. Molina (Honduras) L. Quintana (Chile) FINANZAS N. Renzi (Argentina) R. Lungo (El Salvador) H. Serrato (Colombia) M. Masini (Brasil) C. Yano (El Salvador)

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FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)

CAPITULOS

NEUROCIRUGIA PEDIATRICA F. Salomao (Brasil) T. Errada (Mexico) B. Othon (Brasil) G. Zúcaro (Argentina)

G. Guinto (México) A. Rabadán (Argentina)

NEUROVASCULAR R. Santos Ditto (Ecuador) A. Guzmán (Venezuela) R. Ramos (Mexico) E. Spagnuolo (Uruguay)

NERVIO PERIFERICO R. Martins (Brasil) H. Giocoli (Argentina) NEUROINTENSIVO-NEUROTRAUMATOLOGIA M. Massini (Brasil) J.L. de Rocha (Brasil) E. de Jongh (Cuba) BASE de CRANEO T. Perilla (Colombia) R. Ramina (Brasil) A. Antunes (Brasil) A. Daré (Venezuela)

NEUROONCOLGIA M. Rotta (Brasil) P.H. Aguiar (Brasil)

Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

COLUMNA VERTEBRAL E. Osorio (Colombia) G. Broc (México) S. Mattar (Colombia) J. Shilton (Argentina)

NEUROCRUGIA FUNCIONAL L. F. Martins (Brasil) M. Baabor (Chile) F. Jiménez (México) S. Sacchetoni (Venezuela)

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INDICE Marzo, 2009. Volumen 14 EDITORIAL. HUMBERTO HINOJOSA …………………………………………………………………...6 ARTICULOS DE REVISIÓN Terapia infiltrativa en el dolor lumbar. Pasado, presente y futuro. MARCOS MASINI……………..7 Tr au mat is mo cr an io en ce fá li co le ve no ido so . Re vi sã o da li te ra tu ra . CARLOS UMBERTO PEREIRA , ANNIE MERIELLE GOMES DE ALMEIDA....................................................................................9 Re gi st ro co rt ic al in tra op er at or io en ne ur oci ru gí a. ADRIÁN ZÁRATE, FRANCISCO MERY, PABLO VILLANUEVA, PATRICIO TAGLE.....................................................................................................................14 ARTICULOS CLÍNCOS Meduloblastoma del angulo pontocerebeloso: reporte de dos casos . FERNANDO MARTÍNEZ, RAMIRO LIMA, RODRIGO MORAGUES, CECILIA PURCALLAS, GRACIELA MAÑANA ….........................19 NOTA HISTÓRICA Una prevalencia ignominiosa. Sublimación de la fatalidad en dos caricaturas de principio del siglo XX. JAIME CARVAJAL ……..……………..………….…………………………………............24

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Editorial Crónica de los inicios de la Federacion Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugia En las postrimerías del XVIII Congreso Latino Americano de Neurocirugía (CLAN) realizado en Buenos Aires en 1979, el Comi té Permane nte pre sent ó su renuncia irrevocable. Con el cono cimi ento que era el segmen to directivo y organizativo de los Co ngr esos Latino Americanos de Neuroci rugía, que a su vez el Comité era miembro de la World Federation of Neurosurgical Societies y los representantes legales en dicha Federación, surgió la incertidumbre acerca de la continuación de dichos Congresos.

En las actas del XVIII CLAN, el Dr. Jose Benaim, Presidente del Comité Ejecutivo del CLAN refiere en el pr ol og o qu e “s e ha bí a pr od uc id o la re nu nc ia , ma nt en ie nd o el Co mi té Permanente la representación ante la WFNS, hasta tanto una nueva institución sea aprobada por la Federación Internacional”.

Dur ante la cena de clausur a, la inc ert idu mbr e por la persist encia de los CLAN que venía surgiendo a través de las sesiones, aumentó durante los discursos respectivos. Pero du ra nt e la al oc uc ió n fi na l qu e co rr es po nd ió al Dr . Wil le m Lu ye nd ij k, Secretario General de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía y que hablaba en ese momento en nombre de la Federación Mundial, expresó al fina l: " Nos ver emos en Gua yaquil en el pró ximo Con greso Latino Americano de Neurocirugía”.

En ese momento los delegados que habían concurrido al Congreso tomaron el acuerdo de reunirse en Guayaquil en Agosto de 1980.

Acudieron a la cita Mauricio Jorge Costal por Argentina, Gilberto Machado de Almeida por Brasil, Javier Gonzáles Mejia de Colombia, Gustavo Cornejo Montalvo por Ecuador y Humberto Hinojosa Del Arca de Perú.

Humberto Hinojosa, había solicitado con anticipación al Dr. Luciano Basauri, una copia de los Estatutos de la Federación Mundial, quien gentilmente los hizo llegar.

Sabíamos que el Comité Permanente mantenía la representación ante la WFNS y era necesario que el CLAN de Guayaquil tuviera una autoridad superior auspiciadora del certamen.

Tomando como plantilla los Estatutos de la WFNS se aprobó un anteproyecto de Estatutos de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía: FLANC. Se nombró como Secretario General “transitorio” al Dr. Humberto Hinojosa delegado de Perú.

Debemos recordar que hasta el momento, los CLAN organizados por el Comité Permanente no obligaban a que los miembros del Comité Ejecutivo local, fueran Neurocirujanos y muchas veces estaba integrado también por Neurólogos.

Como el anteproyecto aprobado por los delegados en Guayaquil, en 1980, establecía que todos los miembros del Comité Ejecutivo de los CLAN deberían ser Neurocirujanos, se produjo entonces una situación difícil.

En efecto, Ecuador tenía una Sociedad formada por Neurólogos y Neurocirujanos, y habían publicado a nivel internacional un primer programa donde figuraba como Vicepresidente Ejecutivo un Neurólogo, quien era a su vez Vicepresidente de la Sociedad Ecuatoriana de Neurología y Neurocirugía.

Co mo Se cr et ar io Ge ne ra l Tr an si to ri o fu e co ns ul ta do al re sp ec to el Dr . Hu mb er to Hi no jo sa , qu ie n tu vo que vi aj ar nu ev am ent e a Gu ay aq ui l a solicitud del Presidente del Comité Ejecutivo del Congreso Dr. Emilio Harb. En re un io ne s co rd ia le s co n lo s di re ct iv os de la So ci ed ad Ec ua to ri an a, Neurólogos y Neurocirujanos estuvimos de acuerdo en cumplir lo que el ant eproyec to de Estatut o señ alaba y que tod os los mie mbr os del Comité Ejecutivo del CLAN fueran Neurocirujanos.

Se ha bía so luc iona do el prob lema por la bue na co mp rens ió n de los Neurólogos ecuatorianos.

El siguiente paso fue el CLAN de Guayaquil en 1981, donde se nombró como Presidente de la FLANC al Dr. Reinaldo Poblete (Chile) y Secretario General al Dr. Luciano Basauri. A partir de este momento todo es bien conocido y está escrito en los archivos de la Secretaria de la FLANC. Dr. Humberto Hinojosa Parlamentario FLANC

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Masini M

Terapia infiltrative epidural en el dolor lumbar…….

Tera pia infi ltra tiva epid ural en el Dolo r Lumb ar. Pasa do, Pres ente y Futu ro Artículo de Revisión Marcos Masini.

Escuela de Medicina. Universidad Central de Planalto y Hospital Lago Sul, Brasilia DF, Brasil.

Low Back pain treatment is analyzed through its evolution in time, highlighting the change from an anatomical point of view to a functional one. The importance of infiltrative therapies and the venue of new therapies are commented.

KE Y WORD S:

low back pain • infiltrative therapy • epidural injections

E

n un principio, la atención del dolor lumbar estaba solamente guiado por un aspecto anatómico y psíquico. Esto ha sido reemplazado actualmente por otro punto de vista que enfatiza la optimización funcional sobre la alteración estructural. Antes del año 1980 el cuidado de las patologías dolorosas de columna se basaba principalmente en los hallazgos estructurales concretos. Las opciones no quirúrgicas disponibles eran confinar al paciente a un reposo absoluto mientras se aplicaba tracción. La movilización era considerada deletérea.

El principio era bastante simple. Si el paciente presentaba dolor y se encontraba un “defecto” en el mielograma o TAC, la cirugía era inmediatamente recomendada. En el tiempo, fue obvio que muchos pacientes no mejoraban con esta aproximación. Se atribuyó como causa de esto un trastorno psicológico.

De manera limitada, se introdujo la inyección de corticoides para reducir el dolor residual o permanente.

De tal forma, en esa época, se consideraba a la compresión neural como la razón única de la persistencia del dolor espinal. La comunidad quirúrgica asumía firmemente la presencia de una alteración estructural concreta para explicar el dolor y las artrodesis espinales fueron introducidas dentro del armamento quirúrgico en estas patologías. Fusiones de salvataje se desarrollaron para lidiar con los cuadros de dolor iatrogénico persistente.

La próxima etapa comenzó con “programas de tratamiento del dolor” para lidiar con pacientes que presentaban molestias crónicas originadas por múltiples cirugías fallidas. Se empezaron a utilizar inyecciones epidurales, inicialmente sin localización fluoroscópica. Incluso algunos centros especializados Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

empleaban estas inyecciones en pacientes previo a la cirugía.

Dichas infiltraciones fueron hechas en las articulación zygoapofisiarias (facetas) y en las articulaciones sacro-iliacas. La introducción de técnicas de imagen avanzadas como la TAC permitió la evaluación acertada del receso lateral, de las articulaciones facetarias, quistes sinoviales y condujeron a un mejor conocimiento de las variadas formas de patología discal. Por lo mismo, las técnicas de infiltración fueron mas precisas.

La evaluación anatómica definió la innervación de las articulaciones facetarias y abrió el camino para considerar al dolor espinal asociado a líneas neuropsicológicas. Basándose en los avances de los exámenes de imagen, los hallazgos neuroanatómicos y el descubrimiento de mediadores químicos y los reportes exitosos de las terapias no quirúrgicas, se comenzó a delinear un nuevo enfoque en el tratamiento de la patología dolorosa espinal.

Los clínicos incorporan la mediación de la inflamación y de la neuro-modulación como factores importantes a considerar para lograr el control del dolor y de esta manera se pavimentó el camino hacia el privilegio de la funcionalidad. El nuevo concepto no necesitaba per se de la presencia de una alteración quirúrgica de la estructura espinal o de la reparación para lograr éste propósito.

Actualmente en el algoritmo de tratamiento se incorporan los procedimientos infiltrativos para facilitar la mejoría funcional y el comienzo de un programa de rehabilitación. Además, ahora se disponen de nuevos fármacos, como el ozono, en el tratamiento de primera línea. Con la asociación de la endoscopia podemos realmente ver las lesiones y administrar el medicamento en el espacio epidural

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Masini M

Terapia infiltrativa epidural en el dolor lumbar……..

exacto en donde existe el conflicto. Además hemos podido confirmar o realizar un diagnóstico visual, tratar mecánicamente el conflicto; podemos lavar las sustancias químicas que promueven el dolor y depositar drogas justo en el lugar donde se encuentra la inflamación.

Podemos actuar inmediatamente y de esta manera evitar la sensibilización crónica de las vías de dolor central y periférico, con una técnica mínimamente invasiva.

Es verdad, que la escasez de ensayos aleatorios que soporten la terapia infiltrativa o la infiltración en puntos dolorosos, como ha sido mencionada en numerosas oportunidades, no ha permitido una

aceptación completa y difusión de tal tipo de terapias.

A pesar de ello, creo que el horizonte para aquellos pacientes portadores de lumbago crónico es actualmente mas claro.

Resumen Se analiza el tratamiento del dolor lumbar en la perspectiva del tiempo. Se enfatiza el cambio experimentado desde el enfoque solamente anatómico al planteamiento actual que considera la funcionalidad. Se comenta la importancia de las infiltraciones y la aparición de nuevas terapias. .

Referencias 1.

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Pereira C y col

Traumatismo craneoencefálico leve idoso…

Trau mati smo crani oenc efál ico leve no idos o Revi são da lite ratu ra Artículo de Revisión Carlos Umberto Pereira1 , Annie Merielle Gomes de Almeida 2 1Departamento

de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho. 2 Serviço de Neurocirurgia, Aracaju, Sergipe Brasil

Background: Are considered carriers of mild head injury in elderly when they are over 60 years, admitted to hospital with level of consciousness between 13 and 15 on the Glasgow Coma Scale. The world population aged 60 years or over is approximately 11% of the general population, with expected increase in the coming decades. The number of elderly and the increasing prevalence of trauma in this age group led us to develop this literature search. Materials and methods: A review article on survey conducted with the database Medline / PubMed, SciELO and LILACS, including period from 1975 to 2009, with priority for items with the highest level of evidence. Results: It made a large bibliography with 40 references that could evaluate the different definitions about head injury and elderly, analyzing its classifications, epidemiology, diagnosis, treatment and other essential variables. Conclusion: According to the literature review, we can say that physical examinations associated with neuroimaging are essential to a better assessment and management.

KE Y WORD S:

head injury

•

P

elderly

ortadores de traumatismo cranioencefálico (TCE) leve constituem um grupo heterogêneo de pacientes que tiveram perda transitória de algumas funções encefálicas globais como a consciência, memória ou visão posterior ao trauma, com escore na escala de coma de Glasgow (ECG) superior a 12, sem piora nas 48 horas 8-12 sucessivas .

A assistência à saúde ao idoso tornou-se prioridade, tendo em vista o aumento progressivo da expectativa de vida observado nas últimas décadas 23,29 . A população mundial com idade igual ou superior a 60 anos compreende 11% da população geral, com expectativa de aumento nas próximas décadas. No Brasil, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, a população de idosos passou de 6,1% em 1980 para 7,15 7,3% em 1991, devendo chegar a 10% em 2010 .

Paralelamente a isso, a prevalência do trauma em idosos tem aumentado de forma significativa nos últimos anos, especialmente nos grandes centros 27 urbanos .

As alterações estruturais e funcionais, assim como a coexistência de doenças sistêmicas predispõem os idosos a diversos acidentes, principalmente quando comparados àquelas pessoas com grande reserva fisiológica21 . Apesar de os idosos sofrerem as mesmas lesões dos indivíduos jovens, apresentam Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

diferenças no que diz respeito ao espectro das 23,24 lesões, duração e resultado da evolução .

De acordo com o exposto, o objetivo do presente trabalho é fazer uma revisão da literatura sobre TCE leve no idoso, analisando sua definição, epidemiologia, diagnóstico, tratamento, além de outras variáveis imprescindíveis no estudo do tema.

Traumatismo cranioencefalico A introdução, na década de 70, da escala de coma 16 de Glasgow (ECG) por Jennett e Teasdale 29 permitiu que, anos mais tarde, Rimel et al , na Universidade de Virginia, elaborassem a classificação do TCE de acordo com a severidade em: menores, moderados e severos. Pouco tempo depois, foi sugerida a substituição do termo “menor” por “leve” para aqueles pacientes com perda transitória de algumas funções encefálicas globais como a consciência, memória ou visão posterior ao trauma. Esta classificação foi mantida como padrão-ouro para o manejo e prognóstico do ponto de vista clínico dos pacientes com TCE. De acordo com a classificação anterior, os pacientes com TCE leve são aqueles com escore na ECG superior a 12 na admissão hospitalar ou depois de 6 horas de reanimação cardiorespiratória (quando necessária), sem deterioração neurológica nas

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Traumatismo craneoencefálico leve idoso…

primeiras 48 horas e uma vez descartadas as causas 9,34 que diminuam falsamente o escore na ECG .

A classificação do TCE é de suma importância para o entendimento do presente trabalho. Ele pode ser classificado em3: Leve: escore na ECG entre 13-15; Moderado: ECG entre 9-13; Grave: ECG entre 3-9.

Idoso O aumento da longevidade e a redução das taxas de mortalidade, nas últimas décadas do século passado, mudaram o perfil demográfico do Brasil.

Em 1930, definiam-se como pessoas idosas aquelas que possuíam mais de 50 anos. Em 1945, o demógrafo Alfred Sauvy, atribuía tal vocábulo àqueles com mais de 60 anos. Em 1978, na obra "A França enrugada", o termo idoso era destinado 5 àqueles com mais de 75 anos . A Organização Mundial de Saúde (OMS), em 1963, fez uma divisão das faixas etárias considerando meia idade (45-59 anos), idosos (60-74 anos), anciãos (75-90 27,30 anos) e velhice extrema (90 anos ou mais) .

A definição de idoso varia entre os países e as sociedades. A OMS define idoso como: pessoa com 60 anos ou mais, para os países em desenvolvimento e 65 anos ou mais, para os desenvolvidos37 . A Política Nacional do Idoso do Brasil define como idosa a pessoa com 60 anos ou mais, independentemente de sua história clínica e 35 situação particular .

Hoje, para efeitos penais, em face do Estatuto do Idoso (Lei n. 10.741, de 1.º de outubro de 2003), idoso é a pessoa com idade igual ou superior a 60 37 anos .

A melhor maneira de reduzir a morbimortalidade do 10,12,13 trauma entre os idosos é a prevenção .

Acredita-se que medidas específicas de mudança dos ambientes freqüentados por idosos podem aumentar a segurança e reduzir o risco de acidentes com lesão entre a população geriátrica, entretanto, esse tipo de conduta tem sua validade contestada 33,36 por outros .

Epidemiologia De acordo com a estimativa da Organização das Nações Unidas (ONU), divulgada em fevereiro de 2002, uma em cada dez pessoas no mundo tem 60 26 anos ou mais . Provavelmente, em 2050, o número será de uma em cada cinco e, em 2150, de uma em cada três. Na França, foram necessários 115 anos para que a proporção de idosos passasse de 7% para 14%. Em países em desenvolvimento como o Brasil, esta duplicação deverá ocorrer em 20 anos34 .

Segundo dados do perfil dos idosos do IBGE (2000), em 1950, havia cerca de 204 milhões de Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

idosos no mundo e, em 1998 - quase cinco décadas depois - este contingente alcançava 579 milhões de pessoas, um crescimento de quase oito milhões de pessoas idosas por ano. As projeções indicam que, em 2050, a população idosa será um montante 15 equivalente à população de 0 a 14 anos de idade .

Nosso país ignorou durante um largo espaço temporal a sua população idosa, demonstrando apenas sua imagem de um país jovem26 . Hoje, a população idosa brasileira ultrapassa os 14 milhões.

No ano 2020, teremos, aproximadamente, 31,8 15 milhões de habitantes com mais de 60 anos . "Este segmento populacional, ao crescer 15 vezes no período de 1950 a 2020, em contraste com a população total que terá crescido apenas cinco vezes, situará o Brasil com o sexto país do mundo em termos de massa de idosos" 34.

O segmento da população da América do Norte que mais cresce, e provavelmente na maioria do mundo 17 em desenvolvimento, são os idosos . Pouca informação se tem a respeito da reação dos idosos ao TCE, um evento que ocorre com significativa freqüência nesta população 1,2. Ele ocorre mais comumente no gênero masculino e resulta em perda da independência e da produtividade em uma 25 proporção significativa de sobreviventes .

Dos pacientes atendidos com TCE em centros hospitalares, aproximadamente 75% são classificados como leve, correspondendo a uma 32,33 incidência de 130,8:100.000 habitantes por ano .

1 Segundo Adams et al , a incidência de TCE leve em idades acima de 80 anos é de 173:100.000 em Olmsted County (Estados Unidos da América EUA). Outros autores demonstraram, na França, uma incidência de 275:100.000 para idades acima 33 18 de 74 anos . Em San Diego, Kraus et al demonstraram 235:100.000 habitantes idosos. Na 31 Austrália, 100:100.000 . No Bronk, a incidência de TCE leve em pacientes acima de 70 anos foi de 23,24 195:100.000 e, na África do Sul, de 63:100.000 .

A assistência à saúde ao idoso tornou-se prioridade, tendo em vista o aumento progressivo da expectativa de vida observado nas últimas décadas 22,24 .

Variáveis relacionadas ao tce leve no idoso Idade 30 Roy et al apresentaram 146 pacientes, entre 65 e 94 anos, com uma média de 74 anos. Hernàndez et 13 al demonstraram que, em sua amostra, a análise estatística da idade não apresenta relação com grau de complicações do TCE leve. Já o estudo realizado por Katz e Alexander17 expôs a influência negativa da idade avançada na evolução do paciente após o TCE, assim como a maioria dos centros

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Traumatismo craneoencefálico leve idoso…

neurotraumatológicos na Espanha aceitam a idade maior que 70 anos como fator de risco.

Gênero 29 Rimel et al relataram que o gênero masculino foi mais acometido em uma proporção duas a três vezes maior que o gênero feminino. Já o estudo de Roy et al30 demonstrou que não há diferença 13 proporcional entre os gêneros. Hernàndez et al afirmaram não haver referência na literatura médica da influência do gênero como fator de prognóstico independente do TCE leve, levando em consideração a supremacia, tanto no grupo de pacientes complicados como no dos grupos nãocomplicados.

Causas do trauma 1,4,5,28 Vários estudos relataram que a queda foi a principal causa de TCE leve no idoso. Segundo 19 Lehmam , atropelamentos, assaltos, acidentes domésticos, alcoolismo e uso de medicamentos são as causas mais freqüentes de TCE no idoso.

Escore na ECG 13 Hernàndez et al relataram que, de seus pacientes, 31 apresentaram escore 13, 28, escore 15 e 16, 30 escore 14. O estudo de Roy et al apresentou 70% dos pacientes com escore 15 na ECG, 22%, com Glasgow 14 e 4%, com Glasgow 13. Neste mesmo estudo, ficou demonstrado que, em 3% dos casos, o escore da ECG foi subnotificado. Um problema metodológico de muitos estudos sobre TCE leve é o emprego de critérios diagnósticos imprecisos como, por exemplo, a utilização da ECG como único instrumento para a classificação da gravidade do TCE 27,30.

especificidade na detecção de lesões cranianas e 5 intracranianas. Brell e Ibáñez demonstraram que o Rx simples de crânio se manteve como exame de escolha onde não é possível, por razões de disponibilidade, a prática de TC de crânio em pacientes com TCE leve. Nestes casos, o Rx pode ser útil como método de pesquisa em pacientes com inconsciência pós-traumática ou evidência de trauma epicraneal relevante para decidir sobre a base de seus resultados que requereram TC de crânio em ausência de TCE penetrante, transtorno de consciência ou algum sinal neurológico focal27,30.

12 Gómez et al mostraram que a TC é essencial para um grupo importante de pacientes com TCE leve, com as seguintes vantagens: demonstra lesões estruturais do crânio e encéfalo que podem ser susceptíveis ou não à intervenção neurocirúrgica e que não são evidenciados pelo exame físico; serve de alerta sobre a possibilidade de complicações, estabelecendo um prognóstico para esses pacientes; otimiza o momento do tratamento neurocirúrgico e determina quais pacientes devem ser admitidos no hospital para observação, diminuindo assim os custos hospitalares.

13 Hernàndez et al afirmaram que traumas associados não influem no surgimento de complicações intracranianas após um TCE leve, assim como foi dito para a idade e gênero. Contant 7 2 e Narayan e Ammacher e Bybee demonstraram a influência negativa de traumas torácico e abdominal na evolução dos pacientes com TCE leve.

Diagnóstico e Exames de neuroimagem

As principais lesões extra-axiais de indicação cirúrgica são: hematomas extradural, subdural e 3 intraparenquimatoso e contusões . É consenso que os critérios de indicação cirúrgica incluem localização da lesão, tamanho, aumento de volume, desvio das estruturas da linha média, presença de 3,11,35,37,38 lesões associadas e quadro neurológico .

Pacientes não susceptíveis a cirurgias imediatas, como idosos, portadores de doenças sistêmicas ou lesões tardias, deverão ser acompanhados 38,40 rigorosamente .

Um paciente com TCE leve que apresente melhora dos sintomas pode receber alta com segurança em 21 12 horas ou menos . A conduta conservadora em determinados pacientes depende da existência de infra-estrutura que permita observação constante, acesso rápido à TC, centro cirúrgico e equipe cirúrgica disponível 24 horas3,21. A piora neurológica, de modo geral, sugere que a lesão deve 3,21 ser tratada cirurgicamente .

A história clínica, o exame físico geral, a avaliação neurológica através da ECG, os testes neuropsicológicos e o rx simples de crânio fornecem informações básicas para estratificação de risco de um paciente ter ou desenvolver lesão 6,9 neurocirúrgica . Fatores de risco incluem: tipo e gravidade do acidente, nível de consciência, sinais e sintomas neurológicos e presença de fratura no rx simples de crânio14 .

Embora a tomografia computadorizada (TC) ofereça maior sensibilidade, a realização deste exame em todos pacientes que sofreram TCE leve é 6,9 impraticável e não é recomendada como rotina .

São necessários triagem dos pacientes para otimizar a alta imediata, realização de exames mais acurados e estabelecimento de um período de observação ou internação 6.

20 Levin, Amparo e Eisenberg relataram que o rx simples de crânio tem sido motivo de crítica por vários autores nos últimos anos, motivado pela ampla difusão da TC com maior sensibilidade e Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

Tratamento

Prognóstico 11

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Traumatismo craneoencefálico leve idoso…

Roy et al30 relataram que 38% dos pacientes com TCE leve apresentaram péssimo prognóstico. Para Hernàndez et al 13, pacientes que evoluíram para o coma representaram 5,5% da amostra.

Conclusão Pode-se concluir, pela revisão bibliográfica realizada, que o número de idosos e de TCE nestes vem aumentando ao longo dos anos. Infere-se que exames físicos associados a exames de neuroimagem são imprescindíveis para uma melhor avaliação e conduta destes pacientes.

Resumen Introdução: São considerados portadores de traumatismo cranioencefálico leve no idoso quando acima de 60 anos, admitidos no hospital, com nível de consciência entre 13 e 15 na escala de coma de Glasgow. A população mundial com idade igual ou superior a 60 anos compreende cerca de 11% da população geral, com expectativa de aumento nas próximas décadas. O aumento do número de idosos

e a crescente prevalência do trauma nessa faixa etária nos motivou a desenvolver esta pesquisa bibliográfica.

Materiais e Métodos: Artigo de revisão realizado com levantamento em base de dados Medline/PubMed, SCIELO e LILACS, incluído período de 1975 a 2009, com prioridade para artigos com o maior nível de evidência.

Resultados: Foi feito um levantamento bibliográfico amplo com 40 referências bibliográficas, podendo-se avaliar as diferentes definições do idoso e do traumatismo cranioencefálico, analisando suas classificações, epidemiologia, diagnóstico, tratamento, além de outras variáveis imprescindíveis na análise do tema.

Conclusão: Do levantamento bibliográfico realizado, pode-se dizer que exame neurológico associado a exames de neuroimagem são imprescindíveis para uma melhor avaliação e conduta.

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Registro cortical intraoperatorio en neurocirugía

Regi stro cortic al intr aope rato rio en neur ocir ugía Artículo de Revisión Adrián Zárate, Francisco Mery, Pablo Villanueva, Patricio Tagle Departamento de Neurología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago. Chile

One of the main goals in CNS tumors surgery is to achieve a total or near total resection. This is often a problem when the tumor is located in areas that play important neurological functions. Today different tools that assist in this task are available, some of which are grouped under the name of intraoperative cortical mapping. These techniques consist in a set of tools for the study of functional cortex around the tumor area during surgery. This review describes the current intraoperative cortical mapping technique and the surgical and anesthetic issues to be considered in these procedures KE Y WORD S:

Tumor • cortical mapping • surgical issues • anesthetic issues

L

a resección completa de neoplasias del sistema nervioso parece ser fundamental en el aumento de sobrevida tanto global como libre de enfermedad5,21,22,25 . Por otro lado, el beneficio de realizar este tipo intervención terapéutica tiene impacto en otras variables, como son disminución de 25 la presión intracraneana , minimizar la necesidad de 34 corticosteroides , aumentar la precisión diagnóstica y 25,33,34 mejorar la función neurológica . También se ha visto que resecciones parciales se asocian a mayor 33 incidencia de morbilidad perioperatoria .

Al momento de planificar una cirugía siempre se debe considerar el beneficio versus el riesgo de causar daño neurológico, con el consiguiente deterioro en la calidad de vida de nuestros pacientes. Este elemento es clave en aquellas lesiones ubicadas en, o cerca, de áreas elocuentes.

En este sentido se deben tomar en cuenta ciertas dificultades previo a la cirugía. La sola anatomía para determinar áreas elocuentes en pacientes con 9 neoplasias cerebrales puede resultar inexacta , esto debido a que está descrita variabilidad individual en 1,9,11 diferentes áreas corticales de alta funcionalidad (ej. Área de lenguaje), distorsión de la anatomía normal por efecto de masa, cambios en la topografía funcional inducidos por mecanismos de plasticidad 1,9,11 neuronal , y hoy sabemos que parénquima macroscópicamente infiltrado por tejido tumoral 27,30 muchas veces conserva funcionalidad importante .

Existen diferentes estrategias para definir la localización de áreas elocuentes, las que se pueden clasificar en invasivas y no invasivas. En el primer grupo se encuentran técnicas como la RM funcional o el PET CT que si bien tienen la ventaja de no necesitar un acceso directo a la corteza cerebral,

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poseen problemas de imprecisión a la hora de mapear áreas corticales con funciones complejas, con una sensibilidad (PET CT de 75%; resonancia funcional 81%) y especificidad (PET CT de 81%; resonancia 13,16 funcional 53%) que las hace poco aceptables como único método en planificación quirúrgica.

Dentro de las técnicas invasivas contamos con elementos como los potenciales evocados somatosentoriales, la electrocorticografía intraoperatoria y la estimulación cortical directa, siendo la última la que posee aparentemente el mejor rendimiento.

Las diferentes metodologías mencionadas no son antagónicas, pudiendo complementarse en diferentes tiempos (uno preoperatorio y otro intraoperatorio) para lograr un mejor resultado en cuanto al balance entre resección tumoral y funcionalidad neurológica.

Estimulación cortical directa Como su nombre lo indica esta técnica consiste en la aplicación de un estímulo eléctrico en forma directa en la corteza cerebral, para así localizar áreas elocuentes. Existen dos estrategias de mapeo con esta técnica, una “positiva” en la cual se aplica el estímulo buscando la expresión o alteración de una determinada función neurológica (ej. movimientos involuntarios de una extremidad o parestesias en una zona del cuerpo) para así delimitar área cortical que desarrolla esta función. La otra modalidad consiste en buscar aquellas zonas de corteza frente a la cual el estímulo no genera respuesta aparente. Está última es más rápida pero no permite definición con exactitud de áreas elocuentes.

Son 3 ubicaciones las que habitualmente son mapeadas en neurocirugía: Corteza motora primaria,

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Registro cortical intraoperatorio en neurocirugía

corteza somatosensorial y áreas de lenguaje. Para cada una de ellas es necesario tener en cuenta algunas consideraciones anestésicas y quirúrgicas, de las que nos referiremos a continuación en relación a la corteza motora primaria.

Electrofisiología Berger y Ojemann diseñaron una técnica que consiste en la estimulación mediante un electrodo bipolar de 5 mm con pulsos bifásicos de 1 ms de corriente 3 continua a 60 Hz, con una duración de 2 a 3 s . Si la craneotomía se desarrolla bajo anestesia general la amplitud inicial del estímulo es de 4 mA, con incrementos de 2 mA hasta evocar movimientos en cara o extremidades, o llegar a 16 mA. En el caso de que el procedimiento se realice en el contexto de una craneotomía vigil, el umbral es más bajo, partiendo de los 2-4 mA2.

Fig.1. Estimulación cortical directa, con electrodo bipolar, en un paciente sometido a cirugía para la resección de un glioma ubicado cercano a corteza motora primaria.

Para evaluar si el estímulo fue aplicado en el córtex motor se observa de forma directa si hay movimientos en el hemicuerpo contralateral. Además para mayor precisión se agrega el registro electromiográfico de algunos grupos musculares.

En caso de llegar al máximo sin obtener respuesta, se considera esa área como no funcional.

Se ha descrito una técnica similar en la que se utiliza un electrodo monopolar, con la misma sensibilidad en corteza motora primaria, pero con menor sensibilidad 20 en corteza premotora , la cual consiste en la aplicación de pulsos cortos de estimulación monopolar. Aparentemente esta última es más segura en cuanto tiene menos eventos convulsivos, complicación poco frecuente.

Las diferencias entre estos protocolos de estimulación están descritas en la Tabla 1.

Existe un método conocido como técnica de fase reversa para encontrar rápidamente el surco central y sus áreas adyacentes. Esta se basa en el principio de Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

Tabla 1.Protocolos de estimulación Intensidad Frecuencia Duración

Estimulación bipolar 2-16 mA 50-60 Hz 2-4 s

Estimulación monopolar 5-20 mA 400-500 Hz 0,0175-0,02 s

que los potenciales evocados al estimular el nervio mediano pueden ser registrados tanto en la corteza 14 somatosensorial , como al lado opuesto del surco central, es decir en la corteza motora primaria, visualizándose como una onda en espejo.

Para su realización se ubica una grilla de 4 a 8 electrodos directamente sobre la corteza, cerebral una vez realizada la durotomía, donde se sospecha la ubicación del surco central de forma perpendicular a este (Fig. 2)

Fig.2. En el mismo paciente de la Fig. 1, se observa grilla de electrodos, utilizados para la realización de la fase reversa. Se aprecian 4 electrodos donde se definió, en el intraoperatorio, que el electrodo a la izquierda del número 1 (sin numeración) se encontraba en Rolando.

La sensibilidad para detectar corteza motora primaria 7,18,19 de este procedimiento varía de un 91-97% , la que aumenta a un 100% cuando se combina con estimulación cortical directa.

Aspectos quirúrgicos En el preoperatorio se incluyen pacientes estudiados con neuroimágenes, portadores de lesiones expansivas supratentoriales. En este tiempo se pueden realizar estudios adicionales para planificar la cirugía: RNM funcional, PET CT, estimulación cortical transcraneal, y tal vez en un futuro cercano técnicas de tractografía26 .

En el intraoperatorio se debe realizar una craneotomía amplia que permita la correcta visualización del área tumoral, y de las zonas elocuentes adyacentes.

Existen diferentes métodos para la delimitación tumoral mientras se realiza la cirugía, como son la

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neuronavegación, ultrasonido 3D, RNM, y TC 12,23,26,31 intraoperatorios . Existen otras técnicas, actualmente en desarrollo, dentro de las cuales destaca la tomografía de coherencia óptica por láser cercano al infrarrojo, la que promete poder diferenciar áreas de parénquima con infiltración tumoral microscópica 4 para así optimizar la precisión del margen quirúrgico.

Luego se procede a la delimitación de áreas funcionales adyacentes mediante la estimulación cortical de acuerdo a los protocolos descritos previamente. Se ubican marcas estériles para delimitar el área a resecar, y luego se procede a la exéresis tumoral, la cual si bien es a criterio del cirujano, debe considerar las siguientes recomendaciones en cuanto al límite de la resección para disminuir el riesgo de déficit neurológico: 15 -Para área del lenguaje 1 cm alejado del área más cercana.

6 -Área motora primaria o somatosensorial 0,8 cm .

-Eventual uso de mapeo de tractos subcorticales para 6 disminuir riesgo (Fig. 3).

Registro cortical intraoperatorio en neurocirugía respiratorias, cardiovasculares y neurológicas8,28 .

La otra modalidad anestésica es realizar el procedimiento con el paciente bajo anestesia general, pero sin bloqueadores neuromusculares. Este método se utiliza en cirugía cercana o en banda motora en la que no se requiere que el paciente coopere activamente.

En relación a las drogas de elección, en ambas modalidades la más utilizada es el propofol debido a su perfil farmacológico, ya que permite ir titulando su dosis en la medida en que va produciendo sedación, otorga una recuperación suave y rápida, disminuye el riesgo de convulsiones, y tiene una menor 8 interferencia con el registro encefalográfico . Esta droga puede utilizarse como monoterapia, o bien combinada con remifentanyl o fentanyl. La primera se prefiere frente a la segunda ya que es metabolizada por enzimas plasmáticas, y posee una corta vida media plasmática y contextual, permitiendo despertar rápidamente al paciente.

Desde hace algunos años se encuentra disponible una nueva droga, la desmedetomidina, la que permite mantener al paciente en un rango aceptable de sedación sin producir depresión respiratoria, por este motivo es una buena alternativa a los opioides 17 para pacientes sometidos a craneotomía vigil.

Discusión

Fig.3. Área tumoral a resecar delimitada por seda estéril. Durante la cirugía se determinó que la zona cortical a la derecha de la seda correspondía a córtex motor.

Aspectos anestésicos Existen dos modalidades anestésicas mediante las cuales se puede abordar un mapeo cortical intraoperatorio, cada una con direferentes elementos a tomar en cuenta.

Una posibilidad es la craneotomía vigil, en la cual el paciente se encuentra despierto, sin bloqueadores neuromusculares mientras se desarrolla la resección tumoral. Esta es la modalidad de elección cuando se requiera preservar área de lenguaje, y corteza somatosensitiva. Pese a lo que muchos podrían pensar 32 este procedimiento es bien tolerado , no obstante requiere una óptima selección de pacientes 28, y un equipo de anestesia familiarizado con la técnica ya que es necesario mantener al paciente sin intubación, utiliza principalmente anestésicos locales (riesgo de toxicidad), y posee potenciales complicaciones Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

Pese a que aun no existe pleno consenso en la literatura respecto al beneficio de realizar resecciones completas, tanto en gliomas de alto grado como de bajo grado, la mayor cantidad de estudios publicados entre 1990 al 2006 reportan beneficio a favor de un enfoque agresivo en el manejo de ambos tipos de 29 tumores versus un manejo más conservador . Por lo tanto, si bien la discusión aún no está zanjada, la tendencia es realizar resecciones completas siempre que sea posible.

En cuanto al aporte del mapeo cortical intraoperatorio en este sentido, una serie publicada de 222 pacientes, que comparó el resultado obtenido en portadores de gliomas sometidos a cirugía antes y después de la implementación de esta técnica en su centro, encontró un aumento de 35% a 62% en el numero de cirugías realizadas en áreas elocuentes, con una disminución de déficits permanentes de 17% a 6,5%, logrando un aumento de resecciones totales de un 6% a 25,4% posterior a su utilización. Todas estas diferencias 10 fueron estadísticamente significativas .

Pese a los buenos resultados antes señalados, aún no logramos realizar un cambio dramático en el pobre pronóstico de estos pacientes, quedando muchas veces el beneficio real en cuanto a sobrevida reducido 24 a unas cuantas semanas . Por este motivo la verdadera esperanza tal vez surja de nuevos métodos que permitan mayor precisión quirúrgica asociados a

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Registro cortical intraoperatorio en neurocirugía

estrategias moleculares.

Conclusión El tratamiento de gliomas representa un desafío quirúrgico en cuanto plantea una disyuntiva entre lograr la mayor resección tumoral posible versus mantener funcionalidad neurológica, lo que es fundamental en aquellos tumores ubicados en, o cerca de áreas elocuentes.

Existen diferentes métodos para planificar el abordaje operatorio minimizando el riesgo de causar deterioro funcional.

Dentro de estos destaca el mapeo cortical intraoperatorio, ya que es una técnica que posee alta sensibilidad, que se asocia a mayor éxito en cuanto a extensión de resección tumoral minimizando el riesgo neurológico.

Dependiendo del área elocuente a mapear tendremos diferentes modalidades tanto anestésicas como

neurofisiológicas para apoyar la cirugía.

Existen múltiples reportes que hablan del beneficio de la utilización del mapeo cortical intraoperatorio, logrando aumentar significativamente el área de resección tumoral, al mismo tiempo que disminuye la incidencia de déficit neurológico post operatorio.

Resumen Se enfatiza la resección amplia en el tratamiento de tumores del SNC lo que muchas veces representa un problema cuando la neoplasia esta localizada en áreas que desempeñan funciones neurológicas importantes.

Se plantea la utilidad del mapeo cortical intraoperatorio. En esta revisión se describe la técnica actual de mapeo cortical intraoperatorio, así como algunos aspectos quirúrgicos y anestésicos a considerar en relación a este.

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Medul obla stom a del angu lo ponto cere belo so: repo rte de dos caso s.

Artículo Clínico Fernando Martínez, Ramiro Lima, Rodrigo Moragues, Cecilia Purcallas1, Graciela Mañana2 Servicio Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas, 1Servicio de Resonancia Magnética, IMPASA,2 Laboratorio de Neuropatología, Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay

Introduction: medulloblastomas are infrequent tumors in adults, and represents less than 1% of the total of intracranial tumors. The most common situation is in the cerebellar hemispheres, but in a few cases, the tumors can be located at the cerebellopontine angle (CPA). We report two cases of medulloblastomas of such location. Clinical cases: Case 1 is a 17 years old girl who complained of headache and hipoacusis at left side. A cranial CT shows a CPA tumor with supratentorial hydrocephalus. The same day a ventriculoperitoneal shunt was done and 3 days later, the tumor was removed. Postoperative treatment included radiotherapy and quimiotherapy. Three months later the tumor regrowing, with leptomeningeal metastases and the patient died. Case 2 is a 18 years old boy who complained of intracranial hypertension and vertigo. Cranial CT shows a tumor of the right CPA. Surgical removal of the tumor was achieved and we complete the treatment with quimiotherapy and radiotherapy. Eight months later, the tumor regrow and a new surgery was performed with good results. Again, eight months later, a new regrowing was detected and the patient underwent a new surgery. He died in the postoperative period of a sepsis. In both cases the pathological studies shows medulloblastoma. Discussion: in our patients and in other series, medullobastomas of the CPA have an aggressive evolution with early relapses and death of the patients.

KE Y WORD S:

Cerebellopontine angle

• medulloblastoma • intracranial tumor • posterior

fossa tumor.

L

os meduloblastomas son lesiones muy frecuentes en niños, pero en adultos, solo representan entre 0.4 y 1% del total de los 1,12 tumores intracraneanos . Típicamente, están situados en la línea media, aunque pueden ubicarse también en los hemisferios cerebelosos o en otras topografías.

Su presencia en el ángulo pontocerebeloso (APC) es muy rara, ya que hasta el año 2001, solo se habían publicados 19 casos en la 11 literatura indexada . En el siguiente artículo, reportamos dos casos de meduloblastoma del APC en adultos jóvenes.

(TC) de cráneo mostró un proceso expansivo de ángulo pontocerebeloso izquierdo con hidrocefalia.

Material y método Se trata de dos pacientes, adolescentes, que consultaron en el año 2005 en el servicio de neurocirugía del Hospital de Clínicas de Montevideo, Uruguay (Universidad de la República). Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas y de los resultados de la anatomía patológica.

Caso 1. Paciente de 17 años, sexo femenino, sin antecedentes a destacar. Consulta por una historia de corta evolución de cefalea, hipoacusia izquierda y depresión de vigilia. La Tomografía Computarizada Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

Fig.1. Resonancia Magnética que muestra tumor de APC, caso 1.

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Fig.2. Resonancia Magnética con gadolinio que muestra tumor de APC, caso 1.

Se colocó una derivación ventrículoperitoneal (DVP) por frontal a derecha el día del ingreso, con mejoría del estado de vigilia. Se realizó Resonancia Magnética (RM) (Fig. 1 y 2) y posteriormente se operó el proceso expansivo. Se utilizó la posición sentado, realizándose un abordaje con craneotomía.

Se encontró un tumor aspirable, blando, rosado y sangrante. El mismo estaba ubicado por fuera del cerebelo, pero en su zona más anterior se implantaba en el mismo (Fig. 3). La TC de control demostró

Fig.3. Visión quirúrgica de resección de tumor de APC, caso 1 exéresis total de la masa, sin complicaciones y sin captación del medio de contraste (Fig. 4). Luego de la cirugía, se extubó en 24 horas y se realizó radioterapia holocraneana y quimioterapia con V 16 y carboplatino. Tres meses después de la cirugía agrega ataxia, sindrome cerebeloso izquierdo, disminución de agudeza visual y parálisis del VI nervio a izquierda. Del examen extraneurológico se destaca candidiasis oral, neumonia y franco deterioro del estado general. Se realizó TC que evidenció voluminosa recidiva tumoral, con compromiso

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Fig.4. Tomografía computarizada con medio de contraste que señala resección de tumor de APC, caso 1 leptomeníngeo en la fosa posterior, falleciendo 20 días después.

Caso 2. Paciente de 18 años, sexo masculino, sin antecedentes a destacar. Consulta en Junio de 2005 por historia de 15 días de evolución de vértigos, cefaleas y vómitos. Se estudia con TC de cráneo que evidencia proceso expansivo del ángulo pontocerebeloso derecho con hidrocefalia. Se opera de urgencia haciéndose exéresis macroscopicamente total. Desarrolla buena evolución postoperatoria, agrgándose radioterapia y poliquimioterapia.

En octubre de 2006 comienza con cuadro de cefaleas y vómitos, rápidamente progresivo. La TC, diagnostica extensa recidiva. Se opera nuevamente, siendo extubado a las 24 hrs. A la semana es dado de alta con nistagmo en extrema mirada y dismetría a derecha.

Ocho meses después, reingresa con clínica de hipertensión endocraneana y deterioro del estado general. La TC muestra nuevamente voluminosa recidiva. Durante la internación deprime vigilia operándose de urgencia. Se extirpa en forma macroscópicamente completa, pero su evolución es mala, desarrollando neumonía del ventilador y fallece una semana después.

En ambos casos el estudio anatomopatológico evidenció que se trataba de meduloblastomas (figura 5, caso 1).

Discusión Los tumores del ángulo pontocerebeloso (APC) representan entre 5 y 10% del total de las neoplasias intracraneanas en adultos. Las lesiones más frecuentes del APC son el neurinoma del VIII nervio y los

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Fig.5. Histología que evidencia la presencia de meduloblastoma, caso 1 meningiomas; que en conjunto constituyen entre el 80 y el 91% 2,3,17.

Sin embargo, es bien sabido que entre un 10 y un 20% de las lesiones expansivas (tumorales o no) del APC pueden originarse a partir de cualquier estructura ósea, vascular o neural de la región 2,3,8,10,13,15,17-19 2 . Boneville et al sistematizan de forma muy clara la casi totalidad de las lesiones que pueden ser encontradas en esta zona según su origen.

Habitualmente, los meduloblastomas (MB) son tumores situados en la línea media del cerebelo (más del 75% de los casos), siendo las localizaciones laterales más comunes en niños mayores, adolescentes y adultos10,13,20 . Se plantea que surgen a partir de células indiferenciadas del velo medular posterior, situado en la línea media. Estas células migran hacia lateral y cefálico, y por esta causa, cuanto más precozmente se desarrollan (es decir, cuanto más joven es el paciente), más cerca de la línea media se sitúan. Esta sería entonces la explicación para el hallazgo comentado anteriormente sobre la topografía de los meduloblastomas en adultos y adolescentes. Las localizaciones extracerebelosas son menos del 6% del total, entre ellas el ángulo 10 pontocerebeloso .

11 Kumar et al afirman que hasta 2001, sólo habían publicados 15 casos en la literatura indexada y agregan 4 casos nuevos. En Pubmed hallamos 19 casos más desde 2001 hasta diciembre de 2007, a los que si agregamos los nuestros, totalizan 40 1,6-9,14. Pero se debe tener en cuenta que el número pacientes con MB del APC seguramente es mayor, debido a que no todos los casos son reportados, no todos los casos se publican en revistas indexadas y algunos forman parte Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

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de series de meduloblastomas, de modo que si no se hace una búsqueda sistemática, pueden pasar desapercibidos.

El origen de los MB, es discutido, pero son dos las teorías que más aceptadas: 1. Los MB se originarían de células indiferenciadas que tienen el potencial de originar varias líneas celulares, las células granulares externas. Las mismas se sitúan en el velo medular posterior y migran hacia lateral y cefálico. Hay trabajos que hallaron mutaciones en los genes que controlan el ciclo celular en las células granulares 10 externas . 2. Otros autores plantean que los MB pueden tener dos orígenes, que dan cuenta de dos variantes: desmoplásica (originados de las células granulares externas) y clásica (originados de células periventriculares).

Desde el punto de vista histopatológico, se reconocen hasta 5 variedades de MB: clásico, desmoplásico, medulomioblastoma, meduloblastoma melanocítico y 4,12,14 meduloblastoma a células gigantes . Sin duda, las dos primeras entidades son las más frecuentes. En el ángulo pontocerebeloso se han descrito las variantes clásica, desmoplásica y un caso de 1,4,9,14 medulomioblastoma .

Si bien algunos autores plantea que los MB laterales son de la variedad desmoplásica y que los mismos tienen mejor sobrevida, no parece surgir esto de literatura. Sobre 14 meduloblastomas del ángulo pontocerebeloso de la serie de Jaiswal et al9, 10 eran de la variante clásica.

Gil-Saliú 6 plantea que la variante desmoplásica podría asociarse a mayor sobrevida en niños, pero que en adultos probablemente esto no sea aplicable. De 7 pacientes, incluidos los dos presentados en este artículo, 6 fallecieron antes de los 30 meses del diagnóstico. El paciente que no falleció, tenía un seguimiento de 20 meses al momento de la 6,11 publicación .

La mala evolución se debería a que los MB del APC están en contacto con las cisternas y podrían dar metástasis liquorales de forma más precoz que los hemisféricos. Nuestros dos pacientes tuvieron recidivas precoces entre 3 y 8 meses luego del diagnóstico y la cirugía.

Kumar et al11 hacen notar que el único sobreviviente a 2 años y medio del diagnóstico, sobre 4 casos, tenía un MB de la variedad desmoplásica. Estos autores también están de acuerdo en que los MB del APC parecen tener un comportamiento más maligno que los de topografía hemisférica.

David et al 5 estudiando un grupo de 80 pacientes pediátricos con MB cerebelosos, con seguimiento mayor a 5 años, encuentran una mortalidad del 50%.

Los 5 pacientes con meduloblastomas desmoplásicos estaban vivos al cabo de 5 a 12 años.

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Si bien por lo discutido parece que los MB del APC tienen un comportamiento más agresivo, los datos disponibles son escasos, no provienen de muestras homogéneas y no tienen estudio genético. Por ello, no creemos que se puedan sacar conclusiones realmente válidas sobre este punto en particular.

Conclusión Se presentan dos casos en adultos jóvenes de meduloblastoma del ángulo pontocerebeloso.

En ambos la regla fue la recidiva. Si bien en la literatura se plantea que pueden tener una evolución más benigna, en nuestra experiencia los pacientes fallecieron tempranamenete por recidiva local y a distancia.

Resumen Introducción: los meduloblastomas son lesiones poco frecuentes en adultos, representando menos del 1% de los tumores intracraneanos. Habitualmente se sitúan en la línea media del cerebelo, siendo la ubicación en el ángulo pontocerebeloso (APC), muy poco común.

Se comunican dos casos de meduloblastoma del APC en adolescentes. Casos clínicos: Caso 1: 17 años, sexo

femenino. Consulta por hipoacusia izquierda e hipertensión endocraneana rápidamente progresiva.

La TC evidencia tumor del APC izquierdo con hidrocefalia.

Se realiza derivación ventrículoperitoneal de urgencia y se opera tres días después el tumor, con exéresis completa. Se agregó quimio y radioterapia, pero a los tres meses recidiva localmente, falleciendo. Caso 2: 18 años, sexo masculino. Consultó por historia de vértigo e hipertensión endocraneana rápidamente evolutiva. Se reaízó TC que evidencia tumor del APC derecho. Se opera lográndose exéresis total. Se indica además radio y quimioterapia. Ocho meses después reitera el cuadro clínico, señalando la TC extensa recidiva. Se opera nuevamente. Ocho meses más tarde, nueva recidiva con mal estado clínico. Se reseca macroscópicamente en forma completa, pero desarrolla neumonía del ventilador y fallece una semana después. En ambos casos el estudio anatomopatológico evidenció meduloblastomas.

Discusión: en nuestros casos y en varias publicaciones, los meduloblastomas del APC han tenido una evolución “agresiva”, con recidivas precoces a pesar de la cirugía con exéresis total.

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Una prevalencia ignominiosa. Sublimación de la fatalidad…..

Una prev alen cia igno mini osa . Subl imac ión de la fata lida d en dos cari catu ras de prin cipi o del sigl o XX Nota Histórica Jaime Carvajal

Departamento de Neurología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago. Chile

C

ualquier fenómeno es susceptible de ser interpretado desde el punto de vista valórico, dependiendo de cómo impacten sus efectos, en la matriz cultural de la sociedad en un momento particular.

Esa unilateralidad de la valoración, esa no neutralidad a la hora de ponderar, que necesariamente debe culminar en la atribución de maldad o bondad a un fenómeno, permite generar humor cambiando la polaridad de la valoración social, así como una imagen en un espejo, cuyo absurdo presentado en el escenario hipotético del chiste, permite transmutar el dolor o la indignación de su significación verdadera en el mundo real, mediante la ridiculización.

Entonces, una de las formas de sublimar la fatalidad o de transmutarla, es por medio del sarcasmo o humor negro, que se caracteriza por hacer girar la significación social de un fenómeno, al otro extremo de la polaridad en que normalmente se desenvuelve, operación que no es amigable, ni risible desde una perspectiva de empatía como otras formas de humor, más bien es una manera agresiva de criticar a aquello que se considera malévolo y se pretende destruir mediante el ridículo por resultar intolerable y odioso.

Este afán destructivo disfrazado de humor, se sirve de la ironía, que es un recurso del discurso consistente en dar a entender lo contrario a lo que se dice (cuyo extremo es el sarcasmo), de fondo evidentemente ofensivo, siendo una de las formas en que se expresa la venganza.

Por otro lado, si bien es cierto detrás del sarcasmo existe el dolor, la rabia, la decepción por un ideal ausente en el mundo, el cual es necesario reivindicar por medio de la ruptura de una estructura a la cual se detesta, también el sarcasmo puede obedecer a un fondo menos idealista, al operar como producto de un dolor más íntimo, que dice relación con lo que se odia Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

de si mismo, que proyectado en la virtud ajena, produce una envidia que corroe e insta a la agresión.

Fig.1. Caricatura aparecida en Revista ilustrada semanal nº 223, año V, editorial Zig- Zag, Santiago 1909. Chile .

En suma, el sarcasmo es una agresión que se sirve del lenguaje para sus propósitos, guiado por un profundo

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sentimiento de envidia u odio de una realidad que se considera dolorosa e injusta, siendo el factor común, el deseo de destruir aquello por medio del ridículo, que no es otra cosa que una aniquilación social.

Este deseo de destrucción no se deleita al ejecutarse instantánea y rápidamente, pues la aniquilación debe pasar por un proceso de humillación lento y reiterativo, lo más degradante posible por medio de la risa social burlesca y despreciativa, desencadenada por una oscura creatividad, maligno ingenio puesto al servicio del odio, buscadora del placer que otorga la autosatisfacción y poder que genera el infligir ese tipo de dolor.

Un ejemplo de humor negro en circunstancias de fatalidad, como una manera de reivindicar un ideal atingente a la salud pública, lo encontré en una antigua revista de 1909, atribuida a Moustache (Julio Bozzo).(Fig. 1) Esta caricatura, nos conecta con una de las tantas vicisitudes que padecen los pueblos en su devenir histórico. Una terrible sequía azota la nación aparentemente con características catastróficas. Un hombre de rostro curioso, observa cómo en el patio de otro, existen todo tipo de plantas en un jardín que le parece milagroso e imposible debido al contexto climático.

Con la misma curiosidad inquiere al propietario la razón de semejante e ilógico fenómeno. El dueño del jardín, con una extraña vestimenta que sugiere probablemente a un extranjero, contesta con un rostro satisfecho y orgulloso, mostrando un rictus propio del inescrupuloso que usufructúa de algo que no le pertenece.

En efecto, ha usado el líquido ascítico de su cirrótico tío para regar el jardín, por medio de un bizarro aparato mecánico que conecta el acuoso peritoneo con el exterior, tal como una regadera.

El paciente de características añosas, se muestra resignado a la instrumentalización de su enfermedad, a la enajenación de su sufrimiento, la que trata de disimular a través de sus manos que parecen decir: “¿No ve que soy útil para algo?”.

Esta interesante caricatura, nos muestra dos realidades tan cotidianas, como crudas y dolorosas: Una terrible sequía y por otro lado la epidemia de la cirrosis, la tan terrible consecuencia de un país alcoholizado.

El artista ironiza mediante la inversión de la valoración de un pariente con Hidropesía, de alguna forma “positivisa” dicha realidad, ya que lo plantea como algo deseable y conveniente, frente a la terrible sequía que los diezma.

En otras palabras se hace sarcasmo de esa ignominiosa prevalencia, utilizando algo analógicamente nefasto como lo es una sequía.

Es probable que para Moustache, la alta alcoholización de la población, sus consecuencias y la Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 14 / 2009

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ineficaz intervención del sistema sanitario, eran un motivo de profunda indignación, cuya intensidad se deja ver con facilidad en su oscuro y pesimista dibujo, en el cual, para que la cirrosis se equipare a lo desolador de una sequía, debe haber tenido características epidémicas, desde el punto de vista de ese observador.

Esta caricatura, muestra una fuerte y ácida crítica a las características que la salud pública chilena tenía en ese momento, intentando con humor, sublimar el terrible fenómeno para a una comprensión profunda de la realidad social cotidiana, adormecida por la contingencia climática, pero que está ahí, siendo igual de terrible y desolador que la ausencia de agua.

La sublimación de la fatalidad mediante el sarcasmo en las caricaturas, se hace acoplando los hechos malignos, con cuya articulación se busca la quinta esencia que transforma lo odiado, en algo deseable con una existencia casi providencial.

Fig.2. Caricatura aparecida en Revista ilustrada semanal nº 223, año V, editorial Zig- Zag, Santiago 1909. Chile .

Otro ejemplo de transposición de fatalidades, algo más compleja, la encontramos en la siguiente caricatura en relación a la epidemia de viruela que azotó a la nación a principio del siglo XX. (Fig. 2) Esta caricatura, plantea la utilidad de que un vocal de mesa tenga viruela, de tal forma de poder arreglar los escrutinios a voluntad, ya que nadie iría a votar a tal mesa por temor al contagio de una enfermedad epidémica altamente mortal.

El presente chiste es complejo, ya que apunta a una

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doble crítica, por un lado a la situación sanitaria del país, ya que para que esta fórmula de resultado, necesariamente la viruela debe tener una incidencia significativa; y por otro, la crítica a un sistema electoral vulnerable a la corrupción.

La fatalidad de una enfermedad epidémica es una bendición para quienes quieren aprovecharse de un sistema electoral igualmente nefasto.

En suma el Chile de Moustache, es un país azotado

por una miseria que corroe hasta lo más cotidiano del acontecer humano.

Es interesante preguntarse sobre qué dibujos haría este artista, considerando el contexto epidemiológico actual.

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