Revista Mineira de Enfermagem by Folium Editorial

Escola de Enfermagem da UFMG

Pantone 158 C

REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM

e-ISSN – 2316-9389

NURSING JOURNAL OF MINAS GERAIS REVISTA DE ENFERMERÍA DE MINAS GERAIS

Volume 19 Número 1 jan/mar 2015

Pantone 158 C

REVISTA MINEIRA DE ENFERMAGEM NURSING JOURNAL OF MINAS GERAIS REVISTA DE ENFERMERÍA DE MINAS GERAIS

REME – Revista Mineir a de Enfermagem Publicação da Escola de Enfermagem da UFMG

CONSELHO DELIBER ATIVO/ DILIBER ATIVE COUNCIL

Profª. Dra. Maria Imaculada de Fátima Freitas Diretora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Profª. Dra. Eliane Marina Palhares Guimarães Vice Diretora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Prof. Dr. Francisco Carlos Felix Lana Coordenador do Colegiado de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Profª. Dra. Tânia Couto Machado Chianca Editor Científico. Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite Editor Executivo. EDITORES ASSOCIADOS/ ASSOCIATE EDITORS

Adriana de Oliveira Iquiapaza Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Aline Cristina Souza Lopes Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

Edna Maria Resende Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

Maria José Menezes Brito Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

Anézia Moreira Faria Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

Sônia Maria Soares Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

Cláudia Maria de Mattos Penna Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Flavia Falci Ercole Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Kênia Lara Silva Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Kleyde Ventura de Souza Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Maria das Graças Crossetti Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS. Porto Alegre, RS – Brasil. Maria do Livramento Fortes Figueiredo Universidade Federal do Piauí – UFPI. Teresina, PI – Brasil. Maria Flávia Gazzinelli Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

CONSELHO EDITORIAL/ EDITORIAL BOARD NACIONAL / NATIONAL

Alacoque Lorenzini Erdmann Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC. Florianópolis, SC – Brasil. Alba Lúcia Bottura Leite de Barros Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. São Paulo, SP – Brasil. Andréa Gazzinelli C. Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Carmen Gracinda Scochi Universidade de São Paulo – USP. Ribeirão Preto, SP – Brasil. Cristina Maria Douat Loyola Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ. Rio de Janeiro, RJ – Brasil. Deborah Carvalho Malta Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. Emília Campos de Carvalho Universidade de São Paulo – USP. Ribeirão Preto, SP – Brasil.

Francisco Carlos Felix Lana Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

Maria Imaculada de Fátima Freitas Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

Isabel Amélia Costa Mendes Universidade de São Paulo – USP. Riberião Preto, SP – Brasil.

Maria Itayara Coelho de Souza Padilha Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC. Florianópolis, SC – Brasil.

Jorge Gustavo Veláquez Melédez Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

Maria Lúcia Zanetti Universidade de São Paulo – USP. Ribeirão Preto, SP – Brasil.

Lídia Aparecida Rossi Universidade de São Paulo – USP. Riberião Preto, SP – Brasil.

Maria Miriam Lima da Nóbrega Universidade Federal de Paraíba – UFPB. João Pessoa, PB – Brasil.

Luiza Akiko komura Hoga Universidade de São Paulo – USP. São Paulo, SP – Brasil.

Marília Alves Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

Magali Roseira Boemer Universidade de São Paulo – USP. Riberião Preto, SP – Brasil.

Raquel Rapone Gaidzinski Universidade de São Paulo – USP. São Paulo, SP – Brasil.

Márcia Maria Fontão Zago Universidade de São Paulo – USP. Riberião Preto, SP – Brasil.

Regina Aparecida Garcia de Lima Universidade de São Paulo – USP. Ribeirão Preto, SP – Brasil.

Maria Gaby Rivero Gutierrez Universidade de São Paulo – USP. São Paulo, SP – Brasil.

Rosalina Aparecida Partezani Rodrigues Universidade de São Paulo – USP. Ribeirão Preto, SP – Brasil.

Maria Helena Larcher Caliri Universidade de São Paulo – USP. São Paulo, SP – Brasil.

Roseni Rosângela de Sena Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

Maria Helena Palucci Marziale Universidade de São Paulo – USP. Ribeirão Preto, SP – Brasil.

Silvana Martins Mishima Universidade de São Paulo – USP. Ribeirão Preto, SP – Brasil.

Vanda Elisa Andrés Felli Universidade Federal de São Paulo – USP. São Paulo, SP – Brasil. INTERNACIONAL / INTERNATIONAL

André Petitat Université de Lausanne. Romandy – Suiça. Elenice Dias Ribeiro Paula Lima New York University. New York – USA. Goolan Houssein Rassool University of London. London – England. Helmut kloss University of California. San Francisco – USA. Marga Simon Coler University of Connecticut. Connecticut – USA. María Consuelo Castrillón Universidad de Antioquia – Colômbia. Tracy Heather Herdman NANDA International. Wisconsin – USA.

Indexada em / Indexing Sources: BDENF – Base de Dados em Enfermagem / BIREME – OPS REV@ENF – Portal de Revistas de Enfermagem – Metodologia SciELO / Bireme – OPS SUMÁRIOS.ORG. – Sumários de Revistas Brasileiras CINAHL – Cumulative Index Nursing Allied Health Literature CUIDEN – Base de Datos de Enfermería en Espanhol. Fundación Index LATINDEX – Sistema Regional de Información en Linea para Revistas Científicas da América Latina, el Caribe, Espanã y Portugal LILACS – Centro Latino Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde Disponível em / Available from: http://www.enf.ufmg.br/ https://www.bu.ufmg.br/periodicos/reme-revista-mineira-de-enfermagem http://www.revenf.bvs.br/scielo.php?script=sci_issues&pid=1415-2762&lng=es&nrm=iso

Editor Científico / Scientific Editor: Tânia Couto Machado Chianca Editor Executivo / Executive Editor: Maria Piedade Fernandes Ribeiro Leite Projeto Gráfico, Produção e Editoração Eletrônica / Graphical design, Production and Electronic Publishing: Folium Editorial www.folium.com.br Normalização Bibliográfica / Bibliographic Standardization: Jordana Rabelo Soares CRB/6-2245 Revisão de texto / Text Revision: Magda Roquete (Português) Mônica Ybarra (Espanhol) Tradutores de Inglês / English translators: Academic Editing for Nurses (Tracy Heather Herdnam) Corretra (Dr. Francisco Alberto Moura Duarte) Gabriela Geraldes Soler Lopez Maria Rita Viana Nice Shindo Pennsylvania English (Todd Irwin) Ybarra Traduções e Serviços Médicos (Monica Ybarra) Tamara Macieira Secretaria / Secretary: Luciana Helena de Oliveira Bolsista da Fundação Universitária Mendes Pimentel (FUMP) / Fellow of the University Foundation Mendes Pimentel (FUMP): Dayane Kelle de Souza Maria Clara Rodrigues de Paula Revista filiada à ABEC – Associação Brasileira de Editores Científicos Periodicidade: Semestral: de 1997 a 2003; v.1, n.1, jul./dez. v.7, n.2, jul./dez. 2003. Trimestral: a partir de 2004; v.8, n.1, jan./mar. Inicio da publicação: v.1, n.1, jul./dez. 1997. ISSN – 1415-2762 e-ISSN – 2316-9389 Formato digital: 21 x 28 cm Escola de Enfermagem: REME – Revista Mineira de Enfermagem Escola de Enfermagem da UFMG – Av. Alfredo Balena, 190, sala 104 Bloco Norte – CEP: 30130-100. Belo Horizonte, MG – Brasil Telefax: 55 (31) 3409-9876 Site: www.reme.org.br E-mail: reme@enf.ufmg.br

Sumário

Editorial 09 11

A SIMULAÇÃO NA FORMAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE SIMULATION IN THE EDUCATION OF HEALTH PROFESSIONALS Veronica Rita Dias Coutinho Jose Carlos Amado Martins

Pesquisas 13

ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA, PROCESSO E RESULTADO

USER EMBRACEMENT WITH RISK RATING: EVALUATION OF THE STRUCTURE, PROCESS, AND RESULT ACOGIDA CON CLASIFICACIÓN DE RIESGO: EVALUACIÓN DE LA ESTRUCTURA, DEL PROCESO Y DE LOS RESULTADOS Kelly Cristina Inoue Ana Cláudia Yassuko Murassaki José Aparecido Bellucci Júnior Robson Marcelo Rossi Yolanda Dora Évora Martinez Laura Misue Matsuda

29 36

QUALIDADE DO CUIDADO: CONCEPÇÕES DE GRADUANDOS DE ENFERMAGEM QUALITY OF CARE: CONCEPTS FROM NURSING STUDENTS CALIDAD DE LA ATENCIÓN: LA OPINIÓN DE LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA João Lucas Campos de Oliveira Marília Angelina Ferreira Papa Danielle Wisniewski Kelly Cristina Inoue Maria Antônia Ramos Costa Laura Misue Matsuda

IMPACTO DO AMBIENTE LABORAL NO PROCESSO SAÚDE DOENÇA DOS TRABALHADORES DE ENFERMAGEM DE UMA UNIDADE AMBULATORIAL ESPECIALIZADA

IMPACT OF WORKPLACE ON THE HEALTH OF NURSING PROFESSIONALS AT A SPECIALIZED OUTPATIENT CLINIC IMPACTO DEL AMBIENTE LABORAL EN EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD DE LOS TRABAJADORES DE ENFERMERÍA DE UN CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS Shino Shoji Norma Valéria Dantas de Oliveira Souza Sheila Nascimento Pereira Farias

55 60

PARTICIPAÇÃO DE AVÓS NO CUIDADO AOS FILHOS DE MÃES ADOLESCENTES GRANDMOTHERS’ INVOLVEMENT IN THE CARE OF CHILDREN OF ADOLESCENT MOTHERS PARTICIPACIÓN DE LAS ABUELAS EN EL CUIDADO DE LOS NIÑOS DE MADRES ADOLESCENTES Aliny de Lima Santos Elen Ferraz Teston Hellen Pollyanna Mantelo Cecílio Deise Serafim Sonia Silva Marcon

TEMPO DE ESPERA POR CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA EM UM MUNICÍPIO DE PEQUENO PORTE DE MINAS GERAIS, BRASIL

THE WAITING TIME FOR SPECIALIZED MEDICAL CONSULTATIONS IN A SMALL MUNICIPALITY OF MINAS GERAIS, BRAZIL TIEMPO DE ESPERA PARA LA CITA CON UN ESPECIALISTA EN UN PEQUEÑO MUNICIPIO DEL ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL Ed Wilson Rodrigues Vieira Thais Moreira Nascimento Lima Andréa Gazzinelli

SENTIMENTOS E PERSPECTIVAS DE TRABALHADORES DE INSTITUIÇÃO UNIVERSITÁRIA PÚBLICA FRENTE À APOSENTADORIA

FEELINGS AND PERSPECTIVES OF CIVIL SERVANTS FROM A PUBLIC UNIVERSITY FACING RETIREMENT SENTIMIENTOS Y PERSPECTIVAS DE TRABAJADORES DE UNA UNIVERSIDAD PÚBLICA ANTE LA INMINENCIA DE LA JUBILACIÓN Raquel Gvozd Andressa Midori Sakai Maria do Carmo Lourenço Haddad

CARACTERÍSTICAS DA EQUIPE DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO INTERIOR DO RIO GRANDE DO SUL

CHARACTERISTICS OF A PRE- HOSPITAL CARE TEAM IN THE STATE OF RIO GRANDE DO SUL CARACTERÍSTICAS DEL PERSONAL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALIA EN EL INTERIOR DEL ESTADO DE RIO GRANDE DO SUL Ioná Carreno Cristiano Noelli Veleda Claudete Moreschi

101

FATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES EM LABORATÓRIOS DE ENSINO E PESQUISA EM UMA UNIVERSIDADE BRASILEIRA (2012)

107

RISK FACTORS FOR THE OCCURRENCE OF ACCIDENTS IN TEACHING AND RESEARCH LABORATORIES IN A BRAZILIAN UNIVERSITY (2012) FACTORES DE RIESGO PARA LA INCIDENCIA DE ACCIDENTES EN LABORATORIOS DE INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA DE UNA UNIVERSIDAD BRASILEÑA (2012) Monica Maria Campolina Teixeira Stehling Leandro do Carmo Rezende Lucas Maciel Cunha

Tarcísio Márcio Magalhães Pinheiro João Paulo de Amaral Haddad Paulo Roberto de Oliveira

113

CONSIDERAÇÕES DE PACIENTES NO PERIOPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA REFERENTES ÀS ORIENTAÇÕES RECEBIDAS DO ENFERMEIRO

120

FEEDBACK FROM PATIENTS IN THE PERIOPERATIVE PERIOD OF CARDIAC SURGERY ON THE GUIDANCE PROVIDED BY THE NURSING TEAM CONSIDERACIONES DE PACIENTES EN EL PERIOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA SOBRE LAS INSTRUCCIONES DADAS POR LOS ENFERMEROS Larissa de Carli Coppetti Eniva Miladi Fernandes Stumm Eliane Raquel Rieth Benetti

127

INTERATIVIDADE VIRTUAL: FÓRUM WEB CAFÉ EM UM CURSO DE GESTÃO EM ENFERMAGEM

134

VIRTUAL INTERACTIVITY: WEB FORUM CAFÉ IN A NURSING MANAGEMENT COURSE INTERACTIVIDAD VIRTUAL: FORO WEBCAFÉ EN UN CURSO DE GESTIÓN EN ENFERMERÍA Vera Lucia de Souza Alves Fabiana da Silva Okagawa Josiane Francisca Godoy Parra Elena Bohomol Isabel Cristina Kowal Olm Cunha

141

ENSINO E APRENDIZAGEM EM AMBIENTE VIRTUAL: ATITUDE DE ACADÊMICOS DE ENFERMAGEM

148

TEACHING AND LEARNING IN A VIRTUAL ENVIRONMENT: NURSING STUDENTS’ ATTITUDE ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE EN UN ENTORNO VIRTUAL: ACTITUD DE LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA Viviane Rolim de Holanda Ana Karina Bezerra Pinheiro Eliane Rolim Holanda Manuelly Cristine de Lima Santos

154 161

COMPORTAMENTO SEXUAL DE ADOLESCENTES ESCOLARES SEXUAL BEHAVIOR OF ADOLESCENT STUDENTS COMPORTAMIENTO SEXUAL DE ALUMNOS ADOLESCENTES George Sobrinho Silva Luciana Aparecida de Lourdes Karen de Almeida Barroso Helisamara Mota Guedes

167

SATISFAÇÃO NO TRABALHO ENTRE TÉCNICOS DE ENFERMAGEM EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS DE MINAS GERAIS – BRASIL

174

JOB SATISFACTION AMONG NURSING TECHNICIANS IN PSYCHIATRIC HOSPITALS IN MINAS GERAIS – BRAZIL SATISFACCÍON EN EL TRABAJO ENTRE TÉCNICOS DE ENFERMERÍA EN HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS DE MINAS GERAIS – BRASIL Gisele de Lacerda Chaves Vieira Tatiana Quézia Oliveira Mesquita Érika de Oliveira Santos

Revisão Sistemática ou Integrativa 180

CUIDADO DE ENFERMAGEM NA PERSPECTIVA DO PENSAMENTO COMPLEXO: REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA

188

NURSING CARE IN VIEW OF COMPLEX THINKING: INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW CUIDADOS DE ENFERMERÍA DESDE LA PERSPECTIVA DEL PENSAMIENTO COMPLEJO: REVISIÓN INTEGRADORA DE LA LITERATURA Maria Cláudia Medeiros Dantas de Rubim Costa Cintia Koerich Janara Caroline Ribeiro Betina Horner Schlindwein Meirellles Ana Lúcia Schaefer Ferreira de Melo

195

MÉTODOS TERAPÊUTICOS ALTERNATIVOS PARA O MANEJO DA INCAPACIDADE DA DOR LOMBAR CRÔNICA

204

ALTERNATIVE THERAPEUTIC METHODS FOR DISABILITY MANAGEMENT IN CHRONIC LOW BACK PAIN MÉTODOS TERAPÉUTICOS ALTERNATIVOS PARA TRATAR LA DISCAPACIDAD DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO Juliane Marcos Nascimento Thais Stefane Anamaria Alves Napoleão Priscilla Hortense

212

CUIDADOS DE ENFERMAGEM A PACIENTES COM TEMPERATURA CORPORAL ELEVADA: REVISÃO INTEGRATIVA

220

NURSING CARE TO PACIENTS WITH HIGH BODY TEMPERATURE: AN INTEGRATIVE REVIEW CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE PACIENTES CON ELEVADA TEMPERATURA CORPORAL: UNA REVISIÓN INTEGRADORA Patrícia de Oliveira Salgado Ludmila Christiane Rosa Silva Priscila Marinho Aleixo Silva Isabella Rodrigues Alves Paiva Tamara Gonçalves Rezende Macieira Tânia Couto Machado Chianca

227 234

O CÂNCER INFANTIL NO ÂMBITO FAMILIAR: REVISÃO INTEGRATIVA CHILDHOOD CANCER IN THE FAMILY ENVIRONMENT: AN INTEGRATIVE REVIEW CÁNCER INFANTIL EN EL ÁMBITO FAMILIAR: REVISIÓN INTEGRADORA Cristineide dos Anjos Fátima Helena do Espírito Santo Elvira Maria Martins Siqueira de Carvalho

Relato de Experiência 241

PRÁTICAS EDUCATIVAS COM GESTANTES ADOLESCENTES VISANDO A PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E PREVENÇÃO EM SAÚDE

245

EDUCATIONAL PRACTICES WITH PREGNANT ADOLESCENTS AIMING AT PROMOTION, PROTECTION AND PREVENTION IN HEALTH PRÁCTICAS EDUCATIVAS CON EMBARAZADAS ADOLESCENTES CON MIRAS A LA PROMOCIÓN, PROTECCIÓN Y PREVENCIÓN EN SALUD Ariane Mendonça Neves Lorena Campos Mendes Sueli Riul da Silva

Artigo de Reflexão 249

O CUIDADO ALÉM DA SAÚDE: CARTOGRAFIA DO VÍNCULO, AUTONOMIA E TERRITÓRIO AFETIVO NA SAÚDE DA FAMÍLIA

255

CARE BEYOND HEALTH: MAPPING BONDING, AUTONOMY AND EMOTIONAL TERRITORY IN FAMILY HEALTH LA ATENCIÓN MÁS ALLÁ DE LA SALUD: CARTOGRAFÍA DEL VÍNCULO, AUTONOMÍA Y TERRITORIO AFECTIVO EN LA SALUD DE LA FAMILIA Maria Rocineide Ferreira da Silva Lia Carneiro Silveira Ricardo José Soares Pontes Alcivan Nunes Vieira

Editorial A simulação na formação de profissionais de saúde DOI: 10.5935/1415-2762.20150001

Desde a Segunda Guerra Mundial com a necessidade de ter pilotos treinados para apresentar elevados níveis de proficiência em circunstâncias complexas, que a importância da simulação surge como evidência científica. Mas pode-se afirmar que os treinos para diversas tarefas (combates, caça, desportos), vindos desde tempos ancestrais, foram uma forma de aprender e desenvolver competências simulando contextos e ações reais. Ao longo das últimas décadas, a simulação vem sendo utilizada como estratégia na formação de profissionais de saúde, crescendo e refinando-se como metodologia. Pela simulação, os formandos crescem em várias dimensões: no saber, desenvolvendo-o, aprofundando-o e consolidando-o pela aplicação na prática; no saber fazer, desenvolvendo destreza no cumprimento da técnica; no saber estar e ser, desenvolvendo estratégias de comunicação eficazes e o respeito por cada pessoa; no saber aprender, percebendo pela reflexão sobre a ação os pontos fortes e os menos fortes ou mesmo os erros cometidos. A simulação é uma estratégia de ensino-aprendizagem (e não uma tecnologia), que a partir de uma experiência em ambiente seguro para o estudante, para o docente e para o doente, permite olhar, antecipar ou ampliar situações reais por meio de experiências interativas guiadas, recorrendo-se à reflexão sobre a ação (debriefing) para a consolidação de conhecimentos. Todavia, a simulação utiliza as tecnologias mais modernas de imagem e de som, assim como simuladores adequados aos objetivos, materiais, equipes e espaços realistas, permitindo que o formando se sinta imerso, envolvido e no centro da ação. O grau de fidelidade de uma simulação está relacionado a esse realismo físico, contextual e emocional que permite aos formandos viverem uma simulação com intensidade. A simulação assenta-se hoje num conjunto de justificações que não se pode esquecer: a segurança do paciente (o treino em ambiente simulado permite que se cometam erros e se aprenda com eles sem a consequência dos mesmos numa pessoa real); a não instrumentalização das pessoas (não é ético nem legítimo utilizar uma pessoa para um formando treinar e desenvolver o seu aprendizado sem tê-lo feito primeiro em ambiente simulado sempre que possível); os atuais contextos de saúde (com internamentos curtos, com ambientes cada vez mais complexos e a exigir profissionais com elevado desenvolvimento e especialização); o desenvolvimento tecnológico constante (que exige atualização permanente, flexibilidade e plasticidade dos profissionais). São reconhecidas hoje inúmeras vantagens no uso da simulação no ensino de enfermagem, mas também algumas limitações, como o fato de não ser real, a interação humana é mais limitada, os formandos podem não viver a experiência, assim como os sintomas psicológicos são incompletos ou não existem. Uma simulação pode ser pensada e planeada com objetivos de níveis diferentes: mais operativo, centrado numa determinada técnica, nos seus passos, na manipulação do material, entre outros; mais relacional, centrado na comunicação com o paciente, na forma como utiliza a comunicação para avaliar, ensinar, treinar ou levar à adesão; ou mais global, centrado na resolução de um cenário completo, mais ou menos complexo, no desenvolvimento do pensamento crítico e estruturado, na tomada de decisão, no trabalho em equipe. A simulação constitui-se atualmente em um modelo indiscutível de promoção das aprendizagens clinicas e sua avaliação. Porém, para que a simulação seja eficaz como estra9

tégia de ensino-aprendizagem, requer-se um trabalho preparatório moroso, identificando-se, portanto, a necessidade prévia de elaborar um “desenho” da simulação de acordo com as necessidades dos formandos: definir bem os objetivos, preparar os cenários com antecedência, preparar materiais pedagógicos, caracterizar, maquiar o simulador ou paciente real, planejar o debriefing e definir os instrumentos de avaliação. Em todas essas etapas são os objetivos que conduzem e guiam o trabalho do docente. A evidência científica tem vindo mostrar que a simulação permite ao formando adquirir mais confiança na ação, estar mais motivado para o processo de aprendizagem e mais satisfeito com esse processo e reconhecer ganhos a ele associados, comunicar melhor, cometer menos erros posteriormente quando junto dos pacientes, entre outras variáveis. As possibilidades associadas à simulação vão para além da formação de enfermeiros. Essa é uma estratégia que permite o desenvolvimento da investigação, a partir da qual conseguiremos melhorar essa mesma estratégia, mas também avaliar a sua transferibilidade para a prática, o desenvolvimento de técnicas, de tecnologias e de práticas educativas. Saber mais, aplicar mais e investigar mais são desafios atuais para todos os que se interessam pela simulação. O livro recentemente publicado em Portugal e no Brasil, “A simulação no ensino de enfermagem”, pode ser uma ferramenta interessante. Não podemos esquecer que a simulação representa uma modalidade complementar, adicional, que não exclui nem substitui a aprendizagem prática nos contextos clínicos e que, mais importante do que ter um simulador ou um espaço de simulação, é o que fazemos e aprendemos com eles.

Verónica Rita Dias Coutinho Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

José Carlos Amado Martins Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

Editorial Simulation in the education of health professionals DOI: 10.5935/1415-2762.20150001

Since World War II the importance of simulation arises as scientific evidence, due to the need of having trained pilots with high level of proficiency in complex circumstances. It can be affirmed that trainings for different tasks (fighting, hunting, sports) in the ancient times have been a way of learning and developing skills by simulating real contexts and actions. Over the last decades, simulation has been used as strategy in the training for health professionals, increasing and refining itself as a methodology. Through simulation, students grow in several dimensions: in knowledge, as developing, deepening and reinforcing it from practical application; in knowing how to do it, by developing abilities in the technique; in knowing how to behave and be, building effective communication strategies and respect for each person; in knowing how to learn, perceiving the strong and weak subjects, or even the mistakes through reflection on the action. Simulation is a teaching/learning strategy (and not a technology) that through an experiment in a safe environment for the student, professor and patient, it is possible to look, anticipate or expand real situations. These situations are guided through interactive experiences that reflect the action (debriefing) for the consolidation of knowledge. However, simulation uses the most modern sound and image technologies, as well as simulators suitable to objectives, materials, teams and realistic spaces, allowing the student to feel immersed and involved in the center of the action. The degree of fidelity of the simulation is related to the physical, contextual and emotional realism, which permits the students to live the situation with intensity. Simulation is justified by a number of reasons we cannot forget: patient safety (training in a simulation environment allows making and learning from mistakes, without consequences on a real person); not using people as instruments (it is not ethical or legitimate to use a person as object for a student to learn, without a previous training in a simulation environment when possible); current health settings (with shorter hospitalizations, increasingly complex environments and demand for professionals with high development and specialization); constant technical development (which required continuous updating, flexibility and plasticity of professionals). Nowadays, numerous advantages of the use of simulation in nursing education are known, but there are also some limitations. Due to the fact that simulation is not real, human interaction is limited and the students may not have the experience as psychological symptoms are incomplete or do not exist. A simulation can be designed and planned according to different aims: more operational, focusing on a technique, in its steps, handling the material, among others; more relational, focused on the communication with patient, in how to use communication to assess, teach, coach or engage the patient; or a global aim, centered on solving a more or less complex scenario, in the development of critical and structured thinking, decision making and team work. Simulation is currently understood as a model for promotion of clinical learning and its evaluation. However, in order to simulation be effective as a learning strategy, it is emphasized the time-consuming preparatory work, which leads to a previous need of developing a â&#x20AC;&#x153;drawâ&#x20AC;? of the simulation according to the students demands. It is necessary to clearly de11

fine the objectives, prepare the scenarios previously, organize teaching material, characterize and put makeup on the simulator or real patient, plan the debriefing, define the evaluation tools and evaluate the simulation. In all these steps, the objectives are the ones who lead and guide the professor’s work. Scientific evidence has shown that simulation allows the student be more confident in the action, be more motivated for the learning process and satisfied with it. The student recognizes benefits associated with it, communicates better, makes fewer mistakes when with real patients, among other variables. The possibilities associated with simulation go beyond nurses’ education. This is a strategy that permits the development of research, through which we will be able to improve this strategy, and also evaluate its transferability to practice, development of techniques, technology and educational practices. More learning, application and research are current challenges for all who are interested in simulation. The book “A simulação no ensino de enfermagem”, recently published in Portugal and Brazil, can be an interesting tool. We cannot forget that simulation represents a complementary modality that does not exclude or substitutes the practical learning in clinical settings. More important that having a simulator or a simulation space is what we do and learn from them.

Verónica Rita Dias Coutinho Associate Professor at Coimbra School of Nursing.

José Carlos Amado Martins Coordinator Professor at Coimbra School of Nursing.

Acolhimento com classificação de risco: avaliação da estrutura, processo e resultado

Pesquisa ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA, PROCESSO E RESULTADO USER EMBRACEMENT WITH RISK RATING: EVALUATION OF THE STRUCTURE, PROCESS, AND RESULT ACOGIDA CON CLASIFICACIÓN DE RIESGO: EVALUACIÓN DE LA ESTRUCTURA, DEL PROCESO Y DE LOS RESULTADOS Kelly Cristina Inoue 1 Ana Cláudia Yassuko Murassaki 2 José Aparecido Bellucci Júnior 3 Robson Marcelo Rossi 4 Yolanda Dora Évora Martinez 5 Laura Misue Matsuda 6

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da Faculdade Ingá. Maringá, PR – Brasil. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Hospital Santa Casa de Misericórdia de Maringá. Maringá, PR – Brasil. 3 Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Professor do Setor de Enfermagem da Universidade Estadual do Norte do Paraná. Bandeirantes, PR – Brasil. 4 Matemático. Doutor em Zootecnia. Professor do Departamento de Estatística da Universidade Estadual de Maringá - UEM. Maringá, PR – Brasil. 5 Enfermeira. Doutora. Professora Titular da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP – Brasil. 6 Enfermeira. Doutora em Enfermagem Fundamental. Professora do Departamento de Enfermagem da UEM. Maringá, PR – Brasil. 1

Autor Correspondente: Kelly Cristina Inoue. E-mail: kellyelais@hotmail.com Submetido em: 26/11/2013 Aprovado em: 23/02/2015

RESUMO Estudo descritivo-exploratório, com abordagem quantitativa, realizado entre agosto e novembro/2011, com o objetivo de avaliar sob a ótica dos trabalhadores a estrutura, o processo e o resultado da implantação do acolhimento com classificação de risco (ACCR). Participaram 314 profissionais de quatro serviços hospitalares de emergência (SHE) de diferentes categorias profissionais. Para a coleta de dados foi usado o “Instrumento para Avaliação do Acolhimento com Classificação de Risco”. Entre os sujeitos, a maioria era mulher (63,7%); da área de Enfermagem (56,7%); com experiência média de 7,2±7,6 anos no setor. Apesar de haver priorização dos casos graves; atendimento aos casos não graves; informação sobre o tempo provável de espera; e acolhimento do usuário pelos profissionais que atuam nesse sistema, constatou-se que no cômputo geral o acolhimento com classificação de risco foi avaliado como precário. Como principais agravantes detectaram-se: falta de espaço físico; problemas no relacionamento da equipe multiprofissional; e dificuldade na operacionalização das condutas estabelecidas. Concluiu-se que, apesar de nos serviços de emergência investigados as condutas fundamentais propostas pelo ACCR serem realizadas, há necessidade da operacionalização integral desse sistema. Palavras-chave: Acolhimento; Humanização da Assistência; Serviço Hospitalar de Emergência; Avaliação em Saúde; Cuidados de Enfermagem.

ABSTR ACT The present work is a descriptive and exploratory study, with a quantitative approach, conducted between August and November 2011, aimed at, from the workers’ perspective, assessing the Structure, Process, and Result of implementing the Reception with Risk Rating (RRR) instrument. This study included 314 professionals of different professional categories from four Emergency Hospital Services (EHS). The “Instrument to Assess Reception with Risk Rating” was used for data collection. Among the subjects, most were women (63.7 %), from the Nursing field (56.7 %), with an average experience of 7.2±7.6 years in the sector. Although there is a prioritizing of serious cases, care for mild cases, information about the probable waiting time, and user reception by the professionals who work in this system, it was found that, overall, the RRR was considered precarious. The main aggravating factors included: lack of physical space, problems in relationships within the multidisciplinary staff, and difficulty in putting the defined conduct into effect. It could therefore be concluded that, although the essential conduct proposed by RRR was in fact implemented in the investigated emergency services, there is still a need to make this system fully operational. Keywords: User Embracement; Humanization of Assistance; Emergency Service, Hospital; Health Evaluation; Nursing Care.

RESUMEN Estudio exploratorio descriptivo con enfoque cuantitativo realizado entre agosto y noviembre/2011 con el objetivo de evaluar la estructura, el proceso y el resultado de la implantación de la Acogida con Clasificación de Riesgos (ACCR) desde la perspectiva de los trabajadores. Participaron 314 profesionales de cuatro servicios de urgencias hospitalarias (SUH) de diferentes categorías profesionales. Para la recogida de datos se utilizó el “Instrumento para Evaluación de la Acogida con Clasificación de Riesgos”. La mayoría eran mujeres (63,7%); del área de enfermería (56,7 %); con experiencia media de 7.2±7.6 años en dicho sector. A pesar de haber prioridad para los casos graves; atención de casos no graves; información sobre el tiempo probable de espera y acogida del usuario por los profesionales que trabajan en este sistema, se constató que, en general, la Acogida con Clasificación de Riesgos fue evaluada como Precaria. Los principales agravantes detectados fueron: falta de espacio físico, problemas en la relación entre el equipo multidisciplinario y dificultad para poner en práctica las conductas establecidas. Se concluye que, aunque en los Servicios de Urgencia investigados se cumplan las conductas fundamentales propuestas por la ACCR, este sistema debe ponerse en práctica de forma integral. Palabras clave: Acogimiento; Humanización de la Atención; Servicio de Urgencia en Hospital; Evaluación en Salud; Atención de Enfermería. DOI: 10.5935/1415-2762.20150002

REME • Rev Min Enferm. 2015 jan/mar; 19(1): 13-20

Acolhimento com classificação de risco: avaliação da estrutura, processo e resultado

INTRODUÇÃO

voltados para a análise e/ou avaliação de mudanças provenientes da sua utilização, para a identificação de lacunas assistenciais e estabelecimento de estratégias de melhorias que garantam mais eficiência e eficácia no atendimento à urgência e emergência. Considerando-se a importância e a necessidade de estudos que avaliam a implantação do ACCR no Brasil, pergunta-se: como os trabalhadores de SHE avaliam o ACCR? E para respondê-la, propõe-se a realização deste estudo, que tem como objetivo avaliar sob a ótica dos trabalhadores a estrutura, o processo e o resultado da implantação do ACCR em quatro SHEs.

A preocupação com a qualidade no atendimento à saúde e legitimação do Sistema Único de Saúde (SUS), nos diferentes níveis de atenção no Brasil, tem proporcionado mudanças institucionais, mediante a implementação de estratégias e ações propostas pelas políticas assistenciais. Nesse contexto, especial atenção tem sido dispensada aos SHEs, também conhecidos como prontos-socorros, os quais são representados por estabelecimentos de saúde para o atendimento daqueles cuja gravidade clínica mereça atenção prioritária.1 Reconhece-se que há reprodução histórica de longas filas de espera, superlotação e falta de condições infraestruturais que culminaram em precariedade na assistência à saúde realizada em grande parte dos SHEs brasileiros. Esse fato tem sido agravado pela demora no agendamento de consultas, horário de funcionamento restrito e reduzido acesso às medicações em Unidades Básicas de Saúde, que levam à maior procura por atendimento em HE2, mesmo quando não se trata de casos de urgência ou emergência. Além do suporte em SHE ser mais resolutivo em relação aos outros serviços de saúde, o aumento da quantidade de pacientes atendidos nesse serviço também está relacionado ao déficit no esclarecimento da população quanto às suas reais funções.3 Com isso, quando as instituições realizam o atendimento por ordem de chegada, os pacientes em situação aguda sofrem com a demora da espera. Internacionalmente, tem-se reconhecido que pacientes em fase aguda da doença enfrentam atrasos inaceitáveis no atendimento inicial em SHE devido à falta ou classificação de risco inadequada, o que acarreta mais dificuldade no controle da doença, com consequente prolongamento do tempo de internação e prognósticos mais limitados. E, na tentativa de sanar problemas desse tipo, os sistemas de saúde de diferentes países têm criado diferentes formas de triagem classificatórias de risco.4 A triagem classificatória de risco nos SHEs brasileiros existe desde 2002,5 mas a partir de 2004 teve o seu conceito ampliado e ressignificado na perspectiva da humanização, originando o acolhimento com classificação de risco (ACCR),6 que consiste em uma das intervenções para a reorganização das portas de urgência e implementação da produção de saúde em rede, pautando-se na escuta qualificada, na construção de vínculo, na garantia do acesso com responsabilização, na resolutividade dos serviços e também na priorização dos casos mais graves.6 Desse modo, espera-se que as ações de acolhimento do usuário e sua família sejam realizadas pelos profissionais da saúde em todo o processo assistencial; e a classificação de risco, pautada em protocolos com níveis de gravidade por cores, seja viabilizada pelo enfermeiro.6 Gradativamente, os SHEs brasileiros têm implantado o ACCR e, por isso, torna-se importante que se realizem estudos DOI: 10.5935/1415-2762.20150002

MÉTODO Pesquisa de avaliação, com abordagem quantitativa, realizada no período de agosto a novembro de 2011, em quatro SHEs, assim designados: SHE I, SHE II, SHE III e SHE IV. O SHE I pertence a um hospital público de Maringá-PR, com capacidade operacional de 20 leitos e atendimento a uma demanda média de 5.400 pacientes por ano; a implantação do ACCR ocorreu em 2008. Já o SHE II também está alocado em Maringá-PR, mas se refere a um hospital de ensino público, com capacidade operacional de 31 leitos e atendimento a cerca de 47.000 pacientes ao ano; o ACCR foi implantado em dezembro de 2010. Quanto ao SHE III, este é parte de outro hospital público de ensino do Paraná; situado na cidade de Londrina, tem capacidade operacional de 50 leitos e atende, em média, 40.000 pacientes por ano; a implantação do ACCR foi em 2007. Por fim, o SHE IV está alocado num hospital filantrópico de Ourinhos-SP, cuja capacidade operacional é de 25 leitos para o atendimento de aproximadamente 100.000 pacientes por ano; o ACCR também ocorreu em 2007. Como critério de inclusão dos sujeitos, considerou-se a atuação direta nos SHEs, por tempo igual ou superior a três meses. A partir da lista de profissionais dos serviços de Assistência Social; Enfermagem; Medicina; Recepção; Segurança e Limpeza disponibilizada por cada instituição, realizou-se amostragem aleatória estratificada, de alocação proporcional, considerando 60% dos profissionais que atuavam em cada serviço. Mediante recusa ou quando o profissional não fosse localizado por três tentativas consecutivas, o nome subsequente foi selecionado, e assim sucessivamente, até se chegar ao final da lista ou se obter pelo menos 60% dos trabalhadores de cada área de atuação. Para a coleta de dados, após a definição dos participantes da pesquisa por meio de sorteio, realizou-se entrevista individual em ambiente privativo, no próprio local de trabalho, utilizando-se um instrumento composto de duas partes. Na parte I constavam informações para caracterização dos entrevistados e a parte II era constituída pelo “instrumento para avaliação do ACCR”.7 14

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Acolhimento com classificação de risco: avaliação da estrutura, processo e resultado

são, as representatividades finais de acordo com a pontuação média e escore (%), respectivos, foram: ótimo, de 31,5 a 35 pontos (90 a 100%); satisfatório, de 26,2 a 31,4 pontos (75 a 89.9%); precário, de 17,5 a 26,1 pontos (50 a 74,9%); e insuficiente, de 7 a 17,4 pontos (0 a 49,9%).7 Ao considerar o valor mínimo de cada item, a pontuação mínima do instrumento a ser alcançada é de 21 e a máxima 105, com amplitude total de 84 pontos, enquanto que na avaliação de cada dimensão (estrutura, processo e resultado) a pontuação mínima poderá ser de sete e a máxima de 35, com amplitude total de 28 pontos.7 Esta pesquisa cumpriu todas as exigências éticas e legais vigentes e o seu projeto se encontra registrado no Comitê Permanente de Ética em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (COPEP) da Universidade Estadual de Maringá, sob o Parecer no 325/2011.

Ressalta-se que a parte II do instrumento continha 21 itens em escala tipo Likert de cinco níveis, os quais estavam agrupados e fundamentados nas três dimensões donabedianas de avaliação em saúde, 8 quais sejam: (1) estrutura, itens de 1 a 7; (2) processo, itens de 8 a 14; (3) resultado, itens de 15 a 21. Os dados foram compilados e tratados em planilhas eletrônicas do programa Microsoft Office Excel® e importados, posteriormente, para o programa EpiInfo 3.5.3. Para os resultados da parte I realizou-se análise estatística descritiva (frequência, média, desvio-padrão, bem como variação mínima e máxima), enquanto que para a parte II foi verificada a moda de pontuação de cada item e realizada a estatística inferencial com testes de medianas (Teste Kruskal-Wallis e Teste Mann-Whitney), considerando-se nível de significância de 5%. Inicialmente, na parte II, os valores dos itens que correspondem à forma negativa da escala (itens 3, 4, 5, 7, 10, 14, 16, 19 e 20) foram invertidos (positivados) para a contabilização das pontuações gerais, requeridas pelo tratamento estatístico. Em seguida, calculou-se a média ponderada de cada item e também das dimensões, somando-se o produto do valor de cada nível da escala Likert pelo seu respectivo número de respondentes e dividindo o resultado obtido pelo total de respondentes. A partir da média ponderada, os itens foram categorizados em avaliações discordantes (valores inferiores a três pontos) e concordantes (acima de três pontos).7 Na análise dos dados, a pontuação geral do instrumento e suas dimensões foram comparadas às categorias e escores de acordo com o instrumento de avaliação para centros e postos de saúde,9 em que se consideram, para a avaliação geral, as seguintes representatividades finais de acordo com a pontuação média e escore (%), respectivos: ótimo, de 94,5 a 105 pontos (90 a 100%); satisfatório, de 78,7 a 94,4 pontos (75 a 89,9%); precário, de 52,5 a 78,6 pontos (50 a 74.9%); e insuficiente, de 1 a 52,4 pontos (0 a 49,9%). Já para a avaliação de cada dimen-

RESULTADOS Car acterização dos profissionais que atuam em SHE Participaram 314 profissionais, dos quais 114 (36,3%) eram homens e 200 (63,7%) eram mulheres. A idade dos sujeitos variou de 22 a 67 anos, com média de 40,5±10,5 anos. Quanto à escolaridade, 15 (4.8%) cursaram até o Ensino Fundamental; 162 (51,7%) até o Ensino Médio; 67 (21,3%) até o Ensino Superior; 62 (19,7%) concluíram cursos de Pós-Graduação Lato Sensu e 8 (2,5%) Stricto Sensu. No que se refere ao tempo de atuação na instituição, este foi de três meses até 35 anos (média = 8,6±8,4 anos); igualmente, o tempo de atuação em SHE variou de três meses até 35 anos (média = 7,2±7,6 anos). Já a profissão dos sujeitos está distribuída de acordo com o SHE na Tabela 1.

Tabela 1 - Distribuição dos profissionais que atuam em SHE por profissão e local de trabalho: Maringá – PR, Londrina – PR, Ourinhos – SP, 2011 SHE Profissão

Assistente Social

3,0

Enfermeiro

7,6

III %

IV N

Todos

2,1

0,8

1,6

10,6

7,3

12,5

8,9

Médico*

21,2

30,9

11,4

6,2

18,8

Enfermagem de Nível Médio**

47,0

27,6

61,8

56,3

150

47,8

Agente Administrativo***

18,2

6,4

8,1

12,5

10,2

Agente de Segurança****

6,4

1,6

6,2

3,1

Agente Operacional*****

3,0

16,0

9,0

6,2

9,6

Total

21,0

29,9

122

38,9

10,2

314

100

* Inclui docentes e residentes. ** Auxiliares de Enfermagem e Técnicos de Enfermagem. 1 Atendente de Enfermagem foi excluído. *** Auxiliares Administrativos, Técnicos Administrativos, Recepcionistas, Telefonistas. **** Vigias e Porteiros. ***** Zeladores e Motoristas.

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Acolhimento com classificação de risco: avaliação da estrutura, processo e resultado

Ressalta-se que nos estratos não foi possível alcançar 60% dos profissionais nos seguintes serviços: SHE I – Medicina (51%) e Limpeza (33%); SHE II – Enfermagem (51%), Medicina (23%) e Recepção (34%); SHE III – Medicina (52%); e SHE IV – Medicina (30%) e Segurança (50%).

Estrutura

5 128 (40.8%)

Pontuação

Avaliação do ACCR em SHE

99 (31.5%)

90 (28.7%)

3 2

117 (37.3%)

91 (29.0%)

101 (32.2%)

106 (33.8%)

A avaliação global do ACCR, bem como das dimensões donabedianas, consta na Tabela 2. Ao se verificar a moda da pontuação de cada item que compõe o instrumento de avaliação do ACCR, obtiveram-se os seguintes resultados (Figura 1). Ao se comparar as medianas do escore das dimensões donabedianas e global do ACCR por instituição, obtiveram-se os resultados da Tabela 3. No que se refere às variáveis profissionais que influenciam a forma de avaliação do ACCR, verificou-se que apenas o tempo de atuação na instituição e no SHE, bem como o fato de ser hospital ensino, interferem na mesma, conforme se vê na Tabela 4.

Processo

5 138 (43.9%)

109 (34.7%)

4 Pontuação

153 (48.7%)

98 (31.2%)

92 (29.3%)

107 (34.1%)

102 (32.5%)

1 0

DISCUSSÃO

Resultado 112 (35.7%)

A maioria dos profissionais era do sexo feminino (63,7%) e mais da metade (56,7%) pertencia à equipe de enfermagem (Tabela 1). Esse resultado já era esperado, visto que a equipe de enfermagem, historicamente, é composta majoritariamente por mulheres e também por se constituir no maior contingente de profissionais que atuam em instituições hospitalares. Apesar do fato de todos os profissionais de saúde e afins desenvolverem ações de acolhimento, a avaliação do ACCR por parte dos trabalhadores de enfermagem é essencial. Isso porque os enfermeiros são responsáveis pelo procedimento de classificação de risco6 e a equipe de enfermagem, de modo geral, por manter contato direto com o paciente e sua família durante o processo de atenção à saúde.

Pontuação

129 (41.1%)

125 (39.8%)

88 (28.0%)

147 (46.8%)

3 94 (29.9%)

90 (28.7%)

1 0

Figura 1 - Moda da pontuação dos itens de avaliação do ACCR, de acordo com a dimensão estrutura, processo e resultado: Maringá – PR, Londrina – PR, Ourinhos – SP, 2011.

Tabela 2 - Resultados da avaliação do ACCR por profissionais que atuam em SHE: Maringá – PR, Londrina – PR, Ourinhos – SP, 2011 Dimensão Avaliação

Estrutura

Processo

Resultado

Geral

Insuficiente

60 (19,1%)

30 (9,5%)

19 (6,0%)

15 (7,8%)

Precário

220 (70,1%)

237 (75,5%)

217 (69,1%)

259 (82,5%)

Satisfatório

27 (8,6%)

37 (11,8%)

63 (20,1%)

34 (10,8%)

Ótimo

7 (2,2%)

10 (3,2%)

15 (4,8%)

6 (1,9%)

21,3

22,2

23,7

67,3

Pontuação Média Escore (%) Representatividade

DOI: 10.5935/1415-2762.20150002

60,9

63,4

67,7

Precário

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Acolhimento com classificação de risco: avaliação da estrutura, processo e resultado

Tabela 3 - Descrição de medianas das dimensões donabedianas e geral do ACCR por instituição: Maringá – PR, Londrina – PR, Ourinhos – SP, 2011 Instituição Dimensão

SHEI

SHEII

SHEIII

SHEIV

Estrutura

21,0a

19,0b

22,0a

23,0a

Processo

23,0ac

21,0b

21,5ab

24,0c

Resultado

24,0

23,0

24,0

24,5a

Geral

66,5a

64,0b

66,0ab

se alcançar os objetivos propostos pelo uso dessa diretriz, com vistas à melhoria da qualidade da atenção ofertada nos SHEs. Chama a atenção, ainda, o fato de as avaliações extremas negativas (insuficiente) terem sido mais frequentes que as positivas extremas (ótimo) em todas as dimensões avaliadas (Tabela 2). Esse resultado é preocupante, porque avaliações extremas e/ ou repetidamente negativas podem fazer com que os profissionais e pacientes desacreditem no modelo de atenção e limitem as ações relacionadas à melhoria da qualidade assistencial, almejada pela Política Nacional de Humanização, inclusive na perspectiva do ACCR. Considera-se, portanto, que há necessidade de se repensar e implementar melhorias vinculadas à estrutura, processo e resultado do ACCR nos SHEs investigados, com monitoramento das ações profissionais em consonância com o protocolo do ACCR instituído, investimento institucional para provimento de recursos físicos e materiais, bem como realização de treinamentos periódicos e sistemáticos que preencham lacunas de conhecimento e melhorem a prática profissional. O ACCR é uma estratégia que tem influência no processo de trabalho para tornar o ambiente mais acolhedor e, consequentemente, obter melhor qualidade no atendimento em saúde. Apesar disso, pesquisa que objetivou conhecer e analisar como os profissionais de enfermagem de um SHE avaliaram o ACCR evidenciou que, em consequência dos escassos recursos disponíveis na atenção básica, existe dificuldade dos trabalhadores à sua implantação, com prejuízos na qualidade do atendimento.10

71,5a

a,b,c Letras distintas indicam diferenças significativas a 5% entre instituições, obtidas por meio do teste Kruskal-Wallis.

Outro aspecto a ser destacado acerca da avaliação aqui realizada refere-se às variáveis profissionais dos investigados, a qual pressupõe uma avaliação mais crítica e madura ao apontamento de fragilidades e potencialidades. Isso porque os sujeitos tinham tempo de experiência em SHE correspondente à sua participação em todo o período de implantação do ACCR no setor (média de 7,2±7,6 anos) e 92 ocupantes de cargos de nível técnico também possuíam nível superior de escolaridade (29,3%), como descrito anteriormente. No que diz respeito à avaliação do ACCR, a representatividade avaliativa foi precária em todas as dimensões donabedianas e, consequentemente, também na perspectiva geral, como pode ser visto na Tabela 2. Isso amostra a existência de fragilidades do ACCR que precisam ser revistas, rediscutidas e reconstruídas pelos profissionais desses serviços, no sentido de

Tabela 4 - Variáveis profissionais associadas à avaliação do ACCR entre trabalhadores de quatro SHEs: Maringá – PR, Londrina – PR, Ourinhos – SP, 2011 Estatística Variáveis

Estrutura

Processo

Resultado

Geral

p**

< 5 anos

144

45,9

22,0

0,055

22,0

0,006

24,0

0,005

69,0

0,001

≥ 5 anos

170

54,1

21,0

Tempo na instituição 21,0

23,0

64,0

Tempo em SHE < 4 anos

150

47,8

22,0

≥ 4 anos

164

52,2

21,0

Sim

216

68,8

21,0

Não

31,2

22,0

Afins

24,5

21,0

Saúde

237

75,5

21,0

Técnico

222

70,7

21,5

Superior

29,3

21,0

0,056

23,0

0,006

21,0

24,0

0,080

23,0

67,0

0,009

65,0

Hospital ensino 0,003

21,0

0,000

23,0

0,090

24,0

65,0

0,000

69,0

Área de atuação 0,857

22,0

0,540

22,0

24,0

0,060

23,0

66,0

0,415

65,0

Nível de atuação 0,134

22,0 22,0

0,684

24,0 23,5

0,427

65,0

0,371

66,0

38* Mediana (M), em pontos. ** Nível descritivo de p-valor (p) para teste Mann-Whitney.

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Ao se observar a Figura 1, constata-se que há alta frequência de discordância entre os profissionais dos quatro SHEs (resposta = 2 pontos), especialmente no que se refere ao espaço físico suficiente para acolher o acompanhante (item 5); conhecimento de todos que trabalham no serviço sobre as condutas estabelecidas na diretriz ACCR (item 10) e; que o fluxograma de atendimento é discutido com a equipe e avaliado periodicamente quanto à sua clareza e objetividade (item 12). Quanto ao espaço físico, reconhece-se que a planta física inadequada para pacientes e profissionais pode ser reflexo da falta de serviços de regulação no contexto brasileiro.11 Afinal, embora o ACCR permita o direcionamento dos casos não urgentes para os serviços de menos complexidade assistencial, esses usuários continuam a recorrer aos SHEs;2,3 e mesmo em serviços que implantaram essa estratégia, nem sempre se classifica o risco de cada caso. Isso é evidenciado em pesquisa que caracterizou os atendimentos do ACCR no SHE de Pelotas-RS e constatou que, entre 5.629 fichas, 39% não foram classificadas no sistema por cores, refletindo uma implantação incompleta do protocolo de ACCR, principalmente no período da tarde.12 É importante lembrar que o ACCR tem interface com outros dispositivos da Política Nacional de Humanização, inclusive quanto à ambiência e ao direito a acompanhante. Desse modo, é preciso criar espaços para que se favoreça o direito ao acompanhante, com locais de encontros, diálogos e entretenimento capazes de acolhê-los e acomodá-los nos diversos ambientes das unidades assistenciais, inclusive nos SHEs.6 Sobre o conhecimento de todos que trabalham nos SHEs investigados acerca do protocolo do ACCR implantado, bem como da discussão e avaliação periódica do fluxograma de atendimento entre a equipe, é imprescindível que haja mais interação e diálogo entre as chefias e seus subordinados nas diversas áreas de atuação, para envolvimento e mobilização da equipe de saúde, visto o fato de todos os profissionais serem responsáveis pelo acolhimento aos pacientes e seus acompanhantes. Acresce-se à afirmativa anterior que a falta de entendimento sobre o protocolo e o fluxograma de atendimento do ACCR pode gerar impressões equivocadas entre os próprios profissionais, no sentido de que a prática de acolhimento se limita ao procedimento de classificação de risco. Como exemplo disso, em pesquisa realizada em um SHE público de Porto Alegre-RS, que teve como objetivo conhecer as vivências da equipe de enfermagem em relação ao ACCR, constatou-se que muitos profissionais, embora tivessem conhecimento da proposta do ACCR, demonstraram não compreender a sua abrangência e identificaram-na apenas como uma parte do atendimento, destinada a um local específico.13,14 Em recente publicação que analisou o impacto da implementação do acolhimento com classificação de risco (ACCR) no trabalho dos profissionais de uma Unidade de ProntoDOI: 10.5935/1415-2762.20150002

-Atendimento de Mossoró-RN, identificaram-se deficiências estruturais e de pessoal, concluindo-se que toda a equipe da instituição deve estar engajada no ACCR, respeitando-se suas normas e rotinas.15 Ao considerar que houve tendência à neutralidade (resposta = 3 pontos) (Figura 1), a ocorrência de reuniões e treinamentos periódicos para os trabalhadores que atuam no ACCR (item 3) e que os profissionais lotados nesse setor se sentem acolhidos pelos líderes quando apresentam dúvidas e dificuldades em relação ao atendimento no ACCR (item 21), infere-se que a comunicação entre os profissionais dos SHEs investigados se encontra prejudicada. Isso demanda atenção por parte das lideranças, no sentido de promover mais reuniões e/ou meios de comunicação eficazes. Em contrapartida, na Figura 1 verifica-se também que os sujeitos concordam (resposta = 4 pontos) que os pacientes que não se encontram em estado grave, mas que procuram por atendimento, são avaliados pelo ACCR (item 9); que ao usuário que não necessita de atenção imediata, assim como a seus familiares, é informado sobre o tempo provável de espera pelo atendimento (item 18); e que os profissionais que atuam no ACCR contribuem para que o usuário se sinta seguro e confortável (item 8). Outros concordaram plenamente (resposta = 5 pontos) que, no ACCR, os pacientes em estado grave têm atendimento priorizado (item 19). Com base nisso, evidencia-se que as características fundamentais da diretriz ACCR6 têm sido realizadas nas instituições pesquisadas. Sabe-se que a falta de acesso ao atendimento, por promover desconfiança e descrédito nos usuários, é um dos parâmetros que influenciam negativamente na avaliação dos serviços de saúde.16 Nesse sentido, os usuários que não necessitam de atendimento imediato devem passar pelo ACCR, ser acolhidos e referenciados a uma Unidade Básica de Saúde, especificada no momento do atendimento em SHE.15 Nesse processo, o usuário deverá ser acompanhado e, se necessário, contrarreferenciado num modelo de atenção integrado. O SHE ainda se caracteriza como porta de entrada da população à rede de atenção em saúde porque, apesar dos avanços na reorganização do modelo de atenção, como dito anteriormente, os serviços de atenção primária não têm sido suficientes e eficazes no atendimento à saúde da população.2,3 Afinal, diferentemente dos serviços de atenção primária, o SHE funciona durante as 24 horas do dia, dispõe de médicos de diversas especialidades em todos os horários e realiza exames laboratoriais e de imagem a qualquer momento, com entrega dos resultados em tempo hábil, para a definição da conduta médica.17 Com base no exposto, apesar de os SHEs ainda receberem fluxo elevado de usuários que não se encontram em estado grave, o ACCR parece permitir, de fato, a reorganização das filas de espera por prioridade, o que proporciona mais chance 18

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Acolhimento com classificação de risco: avaliação da estrutura, processo e resultado

CONCLUSÃO

de intervenção terapêutica em tempo hábil e menos prejuízos ao cliente e à sociedade em geral. A priorização de casos de acordo com a gravidade como premissa do ACCR tem proporcionado mudanças organizacionais e, com isso, na forma de atuação da equipe. Como exemplo disso, investigação realizada num SHE de Santa Catarina obteve resultados que coadunam com o ACCR, porque os participantes reconheciam o ACCR como meio que guia o atendimento com mais agilidade àqueles em estado de doença aguda e que necessitavam de intervenção médica e de enfermagem imediata.10 Sobre a comparação das medianas por instituição, os resultados da Tabela 3 revelam que existem diferenças estatísticas significativas na avaliação do ACCR, tanto no que se refere às dimensões donabedianas como na avaliação geral entre as instituições investigadas. Com isso, torna-se importante analisar aspectos específicos a cada SHE que possam ter influenciado os resultados e, assim, implementar estratégias de melhorias e vigilância contínua para averiguação da sua eficiência e eficácia. No tocante à Tabela 4, verificam-se melhores resultados da avaliação do ACCR entre aqueles com menos tempo de atuação na instituição e em SHE, enquanto os piores se encontravam nos hospitais de ensino. No que diz respeito às melhores avaliações entre os que possuíam menos experiência, infere-se que isso pode ter relação com a pouca maturidade e/ou menos vivências negativas com processos de mudanças anteriores, o que pode vislumbrar mais otimismo em relação a novas estratégias e modos de se realizar a atenção à saúde. Em relação às avaliações mais negativas nos hospitais de ensino (Tabela 4), em especial naquelas relacionadas à estrutura (p=0.003) e ao processo (p-valor=0.000), pensa-se que esses resultados podem ter sofrido interferência da associação entre atividades assistenciais e didáticas que caracterizam esses locais. Sabe-se que os hospitais de ensino são os recursos de saúde mais complexos do Sistema Único de Saúde e que realizam os procedimentos mais custosos aos cofres públicos sem, no entanto, deixar de atender à livre demanda, avaliar diferentes tecnologias para melhorar as condições de saúde da população e ser o principal campo de ensino e pesquisa à formação de profissionais da área da saúde e afins.18 Com base nisso, infere-se que os serviços que privilegiam o ensino tendem à sobrecarga, em razão de que a grande demanda de atividades provenientes do seu campo de atuação exige melhores condições infraestruturais que, ao não tê-las, pode resultar em avaliações negativas por parte dos seus trabalhadores. Aos futuros estudos sugere-se a ampliação da amostra, tanto em termos quantitativos como aqueles pertinentes à qualificação dos profissionais. Além disso, propõe-se a implementação de ações gerenciais e educativas a todas as categorias profissionais que atuam em SHE, no sentido de envolvê-los nessa nova tecnologia que tem como objetivos a reorganização dos Serviços, a humanização e a efetividade do atendimento. DOI: 10.5935/1415-2762.20150002

A avaliação do ACCR foi realizada por profissionais de diferentes categorias profissionais, especialmente os da Enfermagem (56,7%); trabalhadores com experiência em SHE (média de 7,2±7,6 anos) e grau de escolaridade que pode ser considerado elevado (43.5%), visto que muitos que ocupam cargos de nível médio possuem nível superior com pós-graduação. Constataram-se espaços para melhorias em todas as dimensões donabedianas, tendo por base os resultados da avaliação geral dos serviços investigados. Isso porque, apesar de cumprir com alguns dos seus aspectos fundamentais, tal como a priorização de casos graves, o ACCR nesses SHEs ainda carece de espaço físico para o acompanhante e estabelecimento ou fortalecimento das relações interativas entre a equipe multiprofissional. Como limitação deste estudo, considera-se o baixo percentual de profissionais entrevistados em alguns estratos e o número limitado de serviços avaliados. Concluiu-se que, nos SHEs investigados, a proposta do ACCR como uma diretriz e estratégia institucional ainda carece de investimentos, principalmente porque a estrutura física é inadequada e a equipe multiprofissional ainda não se encontra plenamente integrada com a referida diretriz.

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Acolhimento com classificação de risco: avaliação da estrutura, processo e resultado

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DOI: 10.5935/1415-2762.20150002

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User embracement with risk rating: evaluation of the structure, process, and result

Research USER EMBRACEMENT WITH RISK RATING: EVALUATION OF THE STRUCTURE, PROCESS, AND RESULT ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA, PROCESSO E RESULTADO ACOGIDA CON CLASIFICACIÓN DE RIESGO: EVALUACIÓN DE LA ESTRUCTURA, DEL PROCESO Y DE LOS RESULTADOS Kelly Cristina Inoue 1 Ana Cláudia Yassuko Murassaki 2 José Aparecido Bellucci Júnior 3 Robson Marcelo Rossi 4 Yolanda Dora Évora Martinez 5 Laura Misue Matsuda 6

RN. PhD. in Nursing. Professor of the Ingá College. Maringá, PR – Brazil. RN. MS. in Nursing. Santa Casa de Misericórdia Hospital – Maringá. Maringá, PR – Brazil. 3 RN. MS. in Nursing. Professor of the Nursing Sector of the State University of the North of Paraná. Bandeirantes, PR – Brazil. 4 Mathematician. PhD. in Animal Sciences. Professor of the Department of Statistics. State University of Maringá – UEM. Maringá, PR – Brazil. 5 RN. PhD. Full Professor. Ribeirão Preto Nursing School of the University of São Paulo. Ribeirão Preto, SP – Brazil. 6 RN. PhD. in Fundamental Nursing. Professor of the Nursing Department – UEM. Maringá, PR – Brazil. 1 2

Corresponding Author: Kelly Cristina Inoue. E-mail: kellyelais@hotmail.com Submitted on: 2013/11/26 Approved on: 2015/02/23

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User embracement with risk rating: evaluation of the structure, process, and result

INTRODUCTION

cation, based on protocols with severity levels indicated by colors, will be performed by the nurse.6 Brazilian EHS have been gradually implementing the RRR assessment. For this reason, it has become important to conduct research geared towards the analysis and/or evaluation of changes resulting from its use, for the identification of healthcare flaws and the establishment of improvement strategies that ensure more efficiency and efficacy when providing both urgency and emergency medical care. Considering the importance of and need for studies that assess the implementation of the RRR in Brazil, one main question arises: How do EHS employees themselves assess the RRR? This study was proposed to answer this question and has the core aim of assessing, from the workers’ perspective, the structure, process, and result of the implementation of the RRR in three EHS institutions.

The concern over the quality of healthcare services and the legitimation of the Brazilian Unified Health System (SUS), at different levels of the medical care provided in Brazil, has led to institutional changes brought about by the implementation of strategies and actions proposed by healthcare policies. In this context, special attention has been allotted to the emergency hospital services (EHS), also known as healthcare clinics, which are represented by healthcare establishments that provide medical services for critically ill patients who require priority care.1 It is well-known that these establishments have a long history of lengthy waiting lines, overcrowding, and a lack of infrastructural conditions that have led to precariousness in the providing of healthcare serves carried out, to a great extent, at these Brazilian EHS. This fact has been aggravated by the delay in scheduling doctor’s visits, restricted working hours, and reduced access to medications in Basic Healthcare Clinics, which have in turn led to a greater demand for medical services in emergency hospitals (EHs)2, even when the cases are neither urgent nor an emergency. In addition to the medical support provided by EHS being more effective than other healthcare services, the increase in the quantity of patients attended to in this type of service is also related to the population’s lack of knowledge regarding their true functions.3 In this light, when these institutions offer medical services on a first come first served basis, critically ill patients suffer with this extensive waiting period. It known worldwide that critically ill patients must face unacceptable delays in receiving medical services at an EHS due to the lack or improper classification of risk, which entails even greater difficulty in controlling the illness, with a consequent extension in hospitalization time and more limited prognoses. Moreover, in an attempt to solve these problems, the healthcare systems from different countries have created different forms of screening via risk classifications.4 Screening by risk classification in Brazilian EHS has existed since 2002,5 but, as of 2004, witnessed an expansion and revision of its fundamental concept as regards the perspective of humanization, giving rise to user embracement by means of the Reception with Risk Rating (RRR) instrument,6 which consists of one of the forms of intervention intended to reorganize the access to urgency care as well as the production and implementation of a healthcare network, based on qualified listening to patient needs, the construction of links, the guarantee of access with accountability, the problem-solving capability of the healthcare services, as well as the prioritizing of more severe cases.6 In this manner, it is hoped that the actions of the embracement of both users and their families will be provided by the healthcare professionals throughout the entire healthcare services network. Furthermore, it is hoped that the risk classifiDOI: 10.5935/1415-2762.20150002

METHOD The present work is a descriptive and exploratory study, with a quantitative approach, conducted between August and November 2011 in four EHSs, classified as: EHS I, EHS II, EHS III, and EHS IV. EHS I pertains to a public hospital in Maringá, Paraná, Brazil, with an operational capacity of 20 hospital beds, and provides medical services at a demand of an average of 5,400 patients per year; the implementation of RRR occurred in 2008. By contrast, EHS II is also located in Maringá, but this service pertains to a public university hospital, with an operational capacity of 31 hospital beds, and provides medical services to approximately 47,000 patients per year; the RRR was implemented here in December 2010. As regards EHS III, this service is part of another public university hospital located in Londrina, Paraná, Brazil, with an operational capacity of 50 hospital beds, and provides medical services to an average of 40,000 patients per year; the implementation of RRR occurred in 2007. Finally, EHS IV is located in a philanthropic hospital in Ourinhos, São Paulo, Brazil, which counts on an operational capacity of 25 hospital beds and provides medical services to approximately 100,000 patients per year; the RRR was also implemented here in 2007. This study formulated its participant inclusion criteria by considering ongoing activities within the EHSs over a period of equal to or more than three months. Beginning with a list of staff from the hospital services of Social Welfare, Nursing, Doctors, Reception, Security, and Maintenance, who were made available from each institution, a stratified random sample of proportional allocation, considering 60% of the professionals who work in each sector, was produced. When the professional refused to participate or if he/she could not be located after three consecutive attempts to contact the person, the subse22

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User embracement with risk rating: evaluation of the structure, process, and result

quent name on the list was selected, and so forth, until reaching the end of the list or until having enrolled at least 60% of the workers in each sector. To collect the data, after having defined the participants through a random drawing, an individual interview was conducted in a private environment, at the workplace, using an instrument comprised of two parts. Part I contained information regarding the characterization of the interviewees, while part II consisted of the “Instrument to Assess the RRR”.7 It should be emphasized that part II of the instrument contained 21 items in a Likert scale of five levels, which were grouped and founded on three Donabedian dimensions of the assessment of health, 8 which are: (1) structure, items 1 to 7; (2) process, items 8 to 14; (3) result, items 15 to 21. The data were compiled and treated in electronic spreadsheets in the Microsoft Office Excel® program and later imported to the EpiInfo 3.5.3 program. To reach the results from part I, a descriptive statistical analysis (frequency, average, standard deviation, as well as minimum and maximum variation) was performed, while for part II, the scoring for each item was verified and the statistical inference was performed by median tests (Kruskal-Wallis Test and Mann-Whitney Test), considering a significance level of 5%. Initially, in part II, the values of the items that correspond to the negative side of the scale (items 3, 4, 5, 7, 10, 14, 16, 19, and 20) were inverted (positivized) to count the general scores, required for statistical analysis. Next, the weighted average of each item, as well as of the dimensions, adding the product of the value of each Likert scale level according to its respective number of participants and dividing this result by the total number of participants. As of the weighted average, the items were categorized in assessments that disagreed (values of less than three points) and those that agreed (above three points).7 In the data analysis, the overall scoring of the instrument and its dimensions were compared to the categories and scores according to the assessment instrument for healthcare centers and clinics,9 in which, for an overall assessment, the following final representativeness were considered according to the average points and score (%), respectively: excellent, from 94.5 to 105 points (90 to 100%); satisfactory, from 78.7 to 94.4 points (75 to 89.9%); precarious, from 52.5 to 78.6 points (50 to 74.9%); and insufficient, from 1 to 52.4 points (0 to 49.9%). For the assessment of each dimension, the final representativeness, according to the average points and score (%), respectively, were: excellent, from 31.5 to 35 points (90 to 100%); satisfactory, from 26.2 to 31.4 points (75 to 89.9%); precarious, from 17.5 to 26.1 points (50 to 74.9%); and insufficient, from 7 to 17.4 points (0 to 49.9%).7 When considering the minimum value of each item, this instrument has a minimum number of points of 21 and a maxiDOI: 10.5935/1415-2762.20150002

mum of 105, with a total range of 84 points, whereas in the assessment of each dimension (structure, process, and result), the minimum amount of points that one can receive is 35, with a total range of 28 points.7 This study met all ethical and legal requirements, and its original proposal is registered with the Permanent Committee of Ethics in Research Involving Human Beings (COPEP) from the State University of Maringá (UEM), under protocol number 325/2011.

RESULTS Char acterization of professionals that work in EHS This studied counted on the participation of 314 professionals, of which 114 (36.3%) were men and 200 (63.7%) were women. The age of the subjects varied from 22 to 67 years, with an average of 40.5±10.5 years. As regards the participants’ education level, 15 (4.8%) had studied up to elementary school, 162 (51.7%) up to high school, 67 (21.3%) up to university – undergraduate studies, 62 (19.7%) had concluded post-graduate specialization courses, and 8 had completed their graduate studies (M.S./Ph.D.). The time worked within the institution ranged from three months to 35 years (average = 8.6±8.4 years). Likewise, the time worked in an EHS also varied from three months to 35 years (average = 7.2±7.6 years). The participants’ professions are distributed according to the EHS in Table 1. It is important to note that within the strata, it was impossible to reach 60% of the professionals in the following services: EHS I – Doctors (51%) and Maintenance (33%); EHS II – Nurses (51%), Doctors (23%), and Reception (34%); EHS III – Doctors (52%); and EHS IV – Doctors (30%) and Security (50%).

Assessment of RRR in EHS The overall assessment of RRR, as well as the Donabedian dimensions, are shown in Table 2. Upon verifying the scoring system for each item of the RRR assessment instrument, the following results were obtained (Figure 1). Upon comparing the score medians from the Donabedian dimensions and the overall medians from the RRR by institution, the following results were obtained (Table 3). As regards the professional variables that influence the RRR means of assessment, it could be observed that only the time worked in the institution and in the EHS, as well as the fact of being a university hospital, interfered in the assessment itself, as can be seen in Table 4. 23

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User embracement with risk rating: evaluation of the structure, process, and result

Table 1 - Distribution of professionals that work at an EHS per profession and workplace: Maringá – PR; Londrina – PR; Ourinhos – SP, 2011 I

EHS Profession

III

All

Social Worker

3.0

2.1

0.8

1.6

Nurse

7.6

10.6

7.3

12.5

8.9

Doctor*

21.2

30.9

11.4

6.2

18.8

Mid-level Nurse**

47.0

27.6

61.8

56.3

150

47.8

Administrative Staff***

18.2

6.4

8.1

12.5

10.2

Security Guard****

6.4

1.6

6.2

3.1

Operational Staff*****

3.0

16.0

9.0

6.2

9.6

Total

21.0

29.9

122

38.9

10.2

314

100

* Includes staff and residents.** Nurses’ Aides and Nursing Technicians. 1 Nursing Assistant was excluded. *** Administrative Assistants, Administrative Technicians, Receptionists, Telephone operators. **** Security Guards and Doormen. ***** Building Managers and Drivers.

Table 2 - Results of the assessment of the RRR by professionals who work at an EHS: Maringá – PR; Londrina – PR; Ourinhos – SP; 2011 Dimension Assessment

Struture

Process

Result

Overall

Insufficient

60 (19.1%)

30 (9.5%)

19 (6.0%)

15 (7.8%)

Precarious

220 (70.1%)

237 (75.5%)

217 (69.1%)

259 (82.5%)

Satisfactory

27 (8.6%)

37 (11.8%)

63 (20.1%)

34 (10.8%)

Excellent

7 (2.2%)

10 (3.2%)

15 (4.8%)

6 (1.9%)

21.3

22.2

23.7

67.3

Average points Score (%) Representativeness

60.9

63.4

67.7

Precarious

Structure

5 128 (40.8%)

117 (37.3%)

Points

3 2

99 (31.5%)

90 (28.7%)

91 (29.0%)

101 (32.2%)

106 (33.8%)

1 0

109 (34.7%)

98 (31.2%)

92 (29.3%) 107 (34.1%)

Points

153 (48.7%)

7 112 (35.7%)

138 (43.9%)

102 (32.5%)

1 0

Result

Process

Points

129 (41.1%)

125 (39.8%)

88 (28.0%)

147 (46.8%)

3 94 (29.9%)

90 (28.7%)

1 8

Figure 1 - Scoring system for the items of the RRR assessment, according to the structural dimension, process, and result: Maringá – PR; Londrina – PR; Ourinhos – SP, 2011. DOI: 10.5935/1415-2762.20150002

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Table 3 - Description of medians of the Donabedian dimensions and the overall medians from the RRR per institution: Maringá – PR; Londrina – PR; Ourinhos – SP, 2011 Institution dimension

EHS I

EHS II

EHS III

EHS IV

Struture

21.0a

19.0b

22.0a

23.0a

Process

23.0

21.0

21.5

24.0c

Result

24.0a

23.0a

24.0a

24.5a

Overall

66.5

64.0

66.0

71.5a

a,b,c Distinct letters indicate a 5% significant difference between institutions, obtained through the Kruskal-Wallis test.

Table 4 - Professional variables associated with the RRR assessment among workers from four EHSs: Maringá – PR; Londrina – PR; Ourinhos – SP, 2011 Statistics Variables

Struture

Process

Result

p**

< 5 years

144

45.9

22.0

0.055

22.0

0.006

≥ 5 years

170

54.1

21.0

< 4 years

150

47.8

22.0

≥ 4 years

164

52.2

21.0

Yes

216

68.8

21.0

31.2

22.0

Related areas

24.5

21.0

Health

237

75.5

21.0

Technician

222

70.7

21.5

Upper level

29.3

21.0

Overall

p**

24.0

0.005

p**

69.0

0.001

Time at institution 21.0

23.0

64.0

Time at EHS 0.056

23.0

0.006

21.0

24.0

0.080

23.0

67.0

0.009

65.0

University hospital 0.003

21.0

0.000

23.0

0.090

24.0

65.0

0.000

69.0

Area of work 0.857

22.0

0.540

22.0

24.0

0.060

23.0

66.0

0.415

65.0

Work level 0.134

22.0 22.0

0.684

24.0 23.5

0.427

65.0

0.371

66.0

38* Median (M), in points.** Level described by the p-value (p) for the Mann-Whitney test.

DISCUSSION

ence within the EHS that was correspondent to their participation during the entire period in which the RRR was implemented in their sector (average of 7.2±7.6 years). Moreover, 92 nursing technicians also have a higher education degree (29.3%), as described above. As regards the RRR assessment, the representativeness of the assessment was precarious in all of the Donabedian dimensions and, consequently, repeated this result in the overall outlook, as can be seen in Table 2. This shows the existence of weaknesses in the RRR that need to be reviewed, reanalyzed, and reconstructed by the professionals from healthcare services in an attempt to reach the aims proposed by the use of this guideline, aimed at improving the quality of the medical services offered at EHS institutions. What also calls attention is the fact that the extremely negative assessments (insufficient) were more common than positive extremes (excellent) in all of the assessed dimensions (Table 2). This result is worrisome, as extreme and/or repeti-

The majority of the professionals were women (63.7%) and more than half (56.7%) belonged to the nursing staff (Table 1). This result was expected, given that the nursing staff is historically made up of a majority of women and because they most commonly make up the main staff that works in hospitals. Although all of the healthcare professionals, as well as those from related areas, had developed embracement activities, the RRR assessment from nurses is essential. This is especially true because the nurses are responsible for the risk classification procedure6 and the nursing staff, in general, as they maintain direct contact with the patients and their families during the medical care process. Another aspect to be highlighted concerning the assessment conducted in this study refers to the professional variables of the participants, which presupposes a more critical and complete assessment upon pinpointing weaknesses and potentials. This is because the subjects had a time of experiDOI: 10.5935/1415-2762.20150002

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User embracement with risk rating: evaluation of the structure, process, and result

Regarding the knowledge of all those who work in the EHSs investigated in this study about the implemented RRR protocol, as well as the discussion and periodic assessment of the medical care flow chart among the staff, it is imperative that greater interaction and dialog occur between the superiors and their subordinates in the diverse areas of hospital activities in an attempt to involve the entire healthcare staff, given that all of the professionals are responsible for the embracement of both patients and their family. Add to the previous affirmation the fact that the lack of understanding about the RRR protocol and the medical care flow chart can lead to incorrect impressions among the healthcare professionals themselves in the sense that embracement practices are limited to the risk classification procedures. As an example of this, one study conducted at an EHS in Porto Alegre, Brazil, which sought to understand the interaction among the nursing staff as regards the RRR, affirmed that many professionals, despite having prior knowledge of the RRR proposal, demonstrated that they did not understand its comprehensiveness and were only able to identify it as a part of the hospital’s medical services, geared toward a specific location.13,14 In a recent publication that analyzed the impact of the implementation of the RRR in the workplace of healthcare professionals at a Basic Healthcare Clinic in Mossoró, Brazil, both structural and personal deficiencies could be identified, leading to the conclusion that the entire staff of the institution should be more directly engaged in the RRR procedures, respecting its guidelines and routines.15 Upon identifying that there is a tendency toward neutrality (answer = 3 points) (Figure 1), the occurrence of meetings and periodic trainings for professionals who work with the RRR (item 3) and that the professionals allotted to this sector feel that they are well-received by their superiors when they have doubts and difficulties regarding the RRR medical procedures (item 21), it can be inferred that the communication among the EHS professionals has been damaged. This therefore demands attention on the part of the upper management in the sense of promoting more meetings and/or means of more efficient communication. By contrast, in Figure 1, one can also see that the participants agree (answer = 4 points) that the patients who are not critically ill, but who are seeking medical care, are assessed by the RRR procedure (item 9); that the user who does not require immediate care, as well as his/her family, is informed of the probable waiting time for medical care (item 18); and that the professionals who work directly with the RRR contribute in such a way that the user feels safe and comfortable (item 8). Others fully agree (answer = 5 points) that, in the RRR procedure, critically ill patients should receive priority medical care (item 19). Based on this finding, it is clear that the fundamental

tively negative assessments can make both professionals and patients distrust the medical services model, in turn limiting the actions related to improvements in the quality of medical services, sought by the National Policy of Humanization, even concerning RRR perspectives themselves. It can therefore be concluded that there is an evident need to rethink and implement improvements linked to structure, process, and results from the RRR in the EHSs studied here, coupled with the monitoring of the professional activities connected to the established RRR protocol, an institutional instrument aimed at providing physical and material resources. In addition, periodic and systematic training sessions are needed to overcome the lack of knowledge and enhance professional practices. The RRR is a strategy that has an impact on the working process to make the environment more receptive, in turn producing higher quality in healthcare services. Nevertheless, one study that endeavored to understand and analyze how nursing professional from an EHS assess the RRR demonstrated that, as a consequence of the lack of available resources for basic medical care, it is actually difficult for the workers to implement this structure, thus negatively impacting the quality of medical care rendered.10 Figure 1 illustrates a high degree of disagreement among the professionals from the four EHSs (answer=2 points), especially concerning the physical space necessary to receive the patient’s family (item 5); knowledge from all who work in the service about the conduct defined in the RRR guidelines (item 10); and that the medical services flowchart is discussed with the team and assessed periodically as regards its clarity and objectivity (item 12). As regards the physical space, one can see that the inadequate physical layout of the space for patients and professionals may well be a reflection of the lack of regulations within the Brazilian context.11 In fact, although the RRR allows for the referral of non-urgent cases to other less complex healthcare services, these users continue to seek medical care at EHSs.2,3 Even in services that have implemented this strategy, the risk is not always classified for each case. This is evident in research that has characterized the medical care provided through RRR assessment in the EHS of Pelotas, RS, which determined that, among the 5,629 medical records, 39% were not classified according to the color system, reflecting an incomplete implementation of the RRR protocol, especially in the afternoon shifts.12 It is important to remember that the RRR has an interface with other devices from the National Policy of Humanization, including that related to the environment and the rights of the patient’s family. In this light, it is necessary to create spaces that favor the rights of the patient’s family, with meeting rooms, dialogs, and entertainment capable of receiving and accommodating them in the diverse environments of the healthcare units, including the EHS.6 DOI: 10.5935/1415-2762.20150002

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User embracement with risk rating: evaluation of the structure, process, and result

characteristics of the RRR guidelines6 have been performed in the institutions investigated in this study. It is a well-known fact that the lack of access to medical care, as it promotes distrust and disrepute among users, is one of the parameters that produces a negative influence in the assessment of healthcare services.16 In this sense, the users that do not require immediate healthcare should pass through the RRR procedure, be duly received, and subsequently receive a referral to a Basic Healthcare Clinic, specified as soon as the patient is first attended to at an EHS.15 In this process, the user should be accompanied by a family member and, if necessary, counter-referenced within an integrated medical care model. The EHS is still characterized as the population’s entrance door to the healthcare network because, despite the advancements in the reorganization of the healthcare model, as explained above, the primary healthcare services have been insufficient and inefficient in attending to the population’s healthcare needs.2,3 In fact, different from the primary care services, the EHS is open 24-hours a day, with doctors from a wide range of specialties available at all hours of the day, and performs laboratory and imaging exams at any time, with the delivery of the results in a timely manner for the proper definition of medical treatment.17 Based on that presented in the present study, although the EHSs still receive a steady influx of users who are not critically ill, the RRR seems to allow for a reorganization of the waiting lines by priority, which provides a greater chance of therapeutic intervention in a timely manner and less harm the customer and society as a whole. The prioritizing of cases according to severity, as a premise of RRR, has led to both organizational changes as well as subsequent changes in the staff activities. As an example of this, an investigation carried out by an EHS in the state of Santa Catarina, Brazil, obtained results that run in line with RRR procedures, since the participants recognized the RRR as a means through which to more swiftly provide medical care for those who were critically ill and who required immediate medical and nursing care intervention.10 As regards the comparison of the medians by institution, the results from Table 3 reveal that statistically significant differences exist in the RRR assessment, both in that which refers to the Donabedian dimensions as well as to the overall assessment among the studied institutions. It thus becomes important to analyze the specific aspects of each EHS that may have influenced the results and, in this manner, implement strategies for their improvement and continued surveillance in order to verify the efficiency and efficacy of the RRR procedures. Concerning Table 4, this study identified better results from the RRR assessment among those who have been working for a shorter time within a healthcare institution or EHS, while the worst results were found in the university hospitals. DOI: 10.5935/1415-2762.20150002

As regards the best assessments among those who had less experience, it could be inferred that this may well be related to the low level of maturity and/or less negative experiences with previous changes processes, which may explain the optimism found regarding new strategies and methods of rendering healthcare services. As regards the more negative assessments in university hospitals (Table 4), especially in those related to the structure (p=0.003) and to the process (p-value=0.000), it is believed that these results may have suffered interference from the association between the medical care and didactic activities that characterize these locations. It is well-known that university hospitals provide the most complex healthcare resources of the entire Brazilian Unified Health System (SUS) and that they execute procedures that are more costly to the public coffers without, however, refusing to attend to any and all patients, without failing to assess different technologies to improve the health conditions of the general population, and continuing to be the main field of education and research for the education of professionals in health and other related fields.18 Based on this, it can be inferred that the services that privilege teaching tend to overload the students due to the heavy demand of activities resulting from their jobs, which demands better infrastructural conditions that, when they are not provided, can result in negative assessments from the workers. For future studies, the investigated sample should be expanded, both in quantitative terms as well as in those referent to professional training. In addition, managerial and educational activities should be implemented for all categories of professionals who work in EHSs in an attempt to engage the professionals in this new technology, which has the objective of the reorganization of the services, of humanization, and of the effectiveness of the medical care rendered.

CONCLUSION The assessment of the RRR was performed by professionals from different professional categories, especially by nurses (56.7%), workers with experience in EHS (average of 7.2±7.6 years), and education levels that can be considered high (43.5%), given that many who occupy positions in the mid-level have a post-graduate degree. Room for improvement was found in all Donabedian dimensions, based on the results from the overall assessment of the investigated medical services. This is because, despite complying with some of the fundamental aspects, such as the prioritization of severe cases, the RRR in these EHSs is still in need of a physical space for the patient’s family and the establishment or strengthening of interactive relationships within the multidisciplinary staff. 27

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User embracement with risk rating: evaluation of the structure, process, and result

8. Donabedian A. Basic approaches to assessment: structure, process and outcome. In: Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Michigan: Health Administration Press; 1980. p. 77-125.

A limitation of this study is the low percentage of professionals who were interviewed in some strata and the limited number of services actually assessed. It can therefore be concluded that, in the EHSs investigated in this study, the proposal of the RRR procedure being used as a guideline and institutional strategy is still in need of further investments, mainly because the physical space is inadequate and the multidisciplinary team is still not fully aware of these guidelines.

9. Brasil. Ministério da Saúde. Instrumento de avaliação para centros e postos de saúde. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde; 1985. 10. Nascimento ERP, Hilsendeger BR, Neth C, Belaver GM, Bertoncello KCG. Acolhimento com classificação de risco: avaliação dos profissionais de enfermagem de um serviço de emergência. Rev Eletrônica Enferm. 2011; 13(4):597-603. [Cited 2013 June 13]. Available from: http://www.fen.ufg.br/ revista/v13/n4/v13n4a02.htm. 11. Ohara R, Melo MRAC, Laus AM. Caracterização do perfil assistencial dos pacientes adultos de um pronto socorro. Rev Bras Enferm. 2010; 63(5):749-54.

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DOI: 10.5935/1415-2762.20150002

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Qualidade do cuidado: concepções de graduandos de enfermagem

Pesquisa QUALIDADE DO CUIDADO: CONCEPÇÕES DE GRADUANDOS DE ENFERMAGEM QUALITY OF CARE: CONCEPTS FROM NURSING STUDENTS CALIDAD DE LA ATENCIÓN: LA OPINIÓN DE LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA João Lucas Campos de Oliveira 1 Marília Angelina Ferreira Papa 2 Danielle Wisniewski 3 Kelly Cristina Inoue 4 Maria Antônia Ramos Costa 5 Laura Misue Matsuda 6

1 Enfermeiro. Doutorando no Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá – UEM. Professor da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESE. Cascavel, PR – Brasil. 2 Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU. Maringá, PR – Brasil. 3 Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Professora da Universidade Estadual do Centro Oeste – UNICENTRO. Guarapuava, PR – Brasil. 4 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da Faculdade Ingá. Enfermeira Intensivista do Hospital Universitário Regional de Maringá. Maringá, PR – Brasil. 5 Enfermeira. Doutoranda no Programa de Pós Graduação em Enfermagem da UEM. Professora da Universidade Estadual do Paraná – UNESPAR. Paranavaí, PR – Brasil. 6 Enfermeira. Doutora em Enfermagem Fundamental. Professora da UEM. Maringá, PR – Brasil.

Autor Correspondente: João Lucas Campos de Oliveira. E-mail: joao-lucascampos@hotmail.com Submetido em: 03/02/2014 Aprovado em: 18/12/2014

RESUMO Estudo descritivo e exploratório, de abordagem qualitativa, realizado com 10 graduandos do último semestre do curso de Enfermagem de uma instituição pública do interior do estado do Paraná, durante o mês de agosto de 2013. Objetivou-se apreender a concepção de graduandos de Enfermagem sobre qualidade do cuidado. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas, gravadas e norteadas pela questão: “Fale-me sobre qualidade do cuidado de enfermagem”. Após a transcrição, as entrevistas foram submetidas à análise de conteúdo, na modalidade temática, da qual emergiram três categorias: elementos que constituem a qualidade do cuidado de enfermagem – elementos referentes à humanização do cuidado, à integralidade do cuidado e à satisfação do paciente; fatores que comprometem a qualidade do cuidado de enfermagem – a sobrecarga de trabalho e o subdimensionamento da equipe de enfermagem; e possibilidades para o avanço da qualidade do cuidado de enfermagem – ações educativas aos profissionais de enfermagem, em especial aquelas inerentes à Educação Continuada. Concluiu-se que os graduandos concebem a humanização, o cuidado integral e a satisfação do paciente como elementos fundamentais da qualidade do cuidado. No entanto, tem-se que, para o seu alcance, é preciso que haja dimensionamento adequado da equipe e aprimoramento contínuo dos profissionais. Palavras-chave: Enfermagem; Qualidade da Assistência à Saúde; Estudantes de Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Assistência à Saúde.

ABSTR ACT This work is a descriptive and exploratory study, with a qualitative approach, conducted with ten students from the final semester of Nursing School in a public institution in the state of Paraná, carried out in August 2013. This study sought to grasp the concept of nursing students regarding the quality of care. Data were collected through semi-structured, recorded interviews and guided by the question: “Tell me about the quality of nursing care.” After transcription, the interviews were subjected to content analysis, by Thematic Analysis, which revealed three themes: elements that constitute the quality of nursing care, consisting of elements related to the humanization of care, the comprehensiveness of care, and patient satisfaction; factors which affect the quality of nursing care, mediated by work overload and shortage of nursing staff; and opportunities to advance the quality of nursing care, which encompassed educational actions for nursing professionals, especially those involved in Continuing Education. It could therefore be concluded that the respondents considered humanization, comprehensive care, and patient satisfaction to be essential to achieving quality care. However, for this to occur, there must be proper staff sizing and continuous professional development. Keywords: Nursing; Quality of Health Care; Nursing Students; Nursing Care; Delivery of Health Care.

RESUMEN Estudio exploratorio descriptivo con enfoque cualitativo llevado a cabo en agosto de 2013 con diez estudiantes del último semestre del curso de enfermería de una institución pública del estado de Paraná. Su objetivo fue conocer la opinión de dichos alumnos sobre la calidad de la atención. Los datos fueron recogidos a través de entrevistas semiestructuradas, grabados y guiados por la pregunta: “Háblame de la calidad de los cuidados de enfermería”. Después de la transcripción, las entrevistas fueron analizadas según su contenido, en la modalidad temática, y de tal análisis surgieron tres categorías temáticas: elementos constitutivos de la calidad de la atención de enfermería - elementos relativos a la humanización de la atención, a la integralidad del cuidado y a la satisfacción del paciente; factores que comprometen la calidad de la atención de enfermería- - la sobrecarga de trabajo y la poca cantidad de enfermeros; y posibilidades para mejorar la calidad de la atención - actividades educativas de los profesionales de enfermería, en especial aquéllas relativas a la educación continua. Según estos alumnos la humanización, la atención integral y la satisfacción del paciente son elementos claves para lograr mejorar la calidad de la atención pero, para ello, debe haber un cálculo correcto de la cantidad de personal necesario y perfeccionamiento continuo de los profesionales. Palabras clave: Enfermería, Calidad de la Atención de Salud, Estudiantes de Enfermeira; Cuidados de Enfermería; Prestación de Atención de Salud.

DOI: 10.5935/1415-2762.20150003

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Qualidade do cuidado: concepções de graduandos de enfermagem

INTRODUÇÃO

Diante dessa problemática e com o anseio de identificar lacunas cujo preenchimento pode contribuir para a qualificação do ensino em Enfermagem e, por conseguinte, da prática do enfermeiro na atenção à saúde, pergunta-se: qual é a concepção de estudantes de Enfermagem sobre qualidade do cuidado ofertado nos serviços de saúde? Assim, o presente estudo teve como objetivo apreender a concepção de graduandos de Enfermagem sobre qualidade do cuidado.

A preocupação com a qualidade do cuidado de enfermagem está inserida no processo de busca pela melhoria contínua dos processos de atenção e de gestão das instituições de saúde, voltados para a segurança do paciente e a obtenção de serviços de excelência. Nesse sentido, na área da saúde, e em especial na área da enfermagem, o significado de qualidade do cuidado deve integrar as discussões acadêmicas no período da graduação, por apresentar potencial ao aperfeiçoamento das disciplinas e efetivar a própria qualidade da assistência.1 A formação do enfermeiro deve contemplar conhecimentos técnico-científicos que o tornem apto a intervir no processo saúde-doença, mediante o uso de instrumentos que garantam a qualidade do cuidado de enfermagem e da assistência à saúde em todos os níveis de atenção.2 Essa assistência é definida por um conjunto de atributos multidimensionais e subjetivos, representados pela segurança, pela efetividade, pela atenção centrada no paciente, pelo acesso, pela eficiência e pela equidade no atendimento.3 A saber, a concepção de qualidade do cuidado é influenciada por um contexto dinâmico, em que há incorporação crescente e cumulativa de conhecimentos e tecnologias, bem como de uma clientela cada vez mais exigente em relação ao seu direito à saúde.4 Na área da enfermagem, tem-se que a qualidade deve ser gerenciada por meio da incorporação de ferramentas e estratégias advindas de outras áreas do conhecimento,5 tais como o controle estatístico das ações; a avaliação contínua; o controle e a redução de custos; o planejamento estratégico, entre outras. Reconhece-se que investigações sobre a percepção de graduandos de Enfermagem em relação à qualidade do cuidado são importantes e necessárias, porque os seus resultados podem auxiliar na reelaboração de currículos e estratégias de ensino que atendam tanto às Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de graduação em Enfermagem,2 como às exigências mercadológicas. Contudo, a busca por pesquisas científicas brasileiras publicadas na última década (2004 a 2014) nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (Pubmed) e Base de Dados em Enfermagem (BDENF) e que tivessem esse propósito resultou na localização de apenas dois estudos, ambos por iniciativa de uma mesma instituição de ensino superior. Tendo em vista que a literatura sobre o tema apresentado ainda é incipiente e que a concepção de graduandos sobre qualidade do cuidado de enfermagem pode fomentar melhorias no campo do ensino e, consequentemente, futuros ajustes relacionados à prática gerencial do enfermeiro – o qual deve militar pela qualidade do cuidado –, convergiu-se a motivação para a realização do estudo aqui apresentado. DOI: 10.5935/1415-2762.20150003

MATERIAL E MÉTODO Trata-se de um estudo descritivo-exploratório, com abordagem qualitativa, realizado em uma instituição de ensino superior pública do interior do estado do Paraná, no mês de agosto de 2013. Os participantes da investigação constituíram-se de 10 estudantes do último semestre do curso de graduação em Enfermagem da referida instituição. Entre esses sujeitos, nove eram do sexo feminino e um do masculino; e a idade variou de 21 a 28 anos. Nenhum deles possuía outro curso de nível superior nem havia atuado na área da Enfermagem antes do ingresso no curso atual. Os participantes foram localizados e abordados durante a realização da disciplina Estágio Curricular Supervisionado no Hospital Universitário, órgão componente da instituição de ensino. A coleta de dados foi pré-agendada de acordo com a disponibilidade de cada participante. Na ocasião do agendamento da coleta, o pesquisador forneceu informações sobre os objetivos do estudo e sua forma de condução. De posse do aceite informal à participação, o pesquisador compareceu ao local da coleta no horário agendado e procedeu à formalização do aceite, por meio da assinatura no Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) pelo participante e pelo pesquisador, em duas vias de igual valor. Realizou-se, então, a entrevista, que foi gravada em local privativo e norteada pela seguinte questão: fale-me sobre qualidade do cuidado de enfermagem. Após a coleta, as entrevistas foram transcritas na íntegra. Os textos foram revisados em relação à ortografia e impressos para serem submetidos a tratamento e análise por meio da técnica análise de conteúdo, na modalidade temática. Foram seguidas as etapas de pré-análise, exploração do material, tratamento dos dados e inferência dos resultados.6 Na pré-análise, foram realizadas leituras flutuantes de cada entrevista, destacando-se os pontos de interesse. A etapa de exploração consistiu na leitura minuciosa e exaustiva de todo o material e na codificação das mensagens existentes nos textos. Com a seleção das falas significativas, foram descobertos os núcleos de sentido, os quais originaram grupos de temas e subtemas intermediários, sobre os quais foram realizadas inferências e interpretações.6 30

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Qualidade do cuidado: concepções de graduandos de enfermagem

Respeitando uma das possibilidades inerentes ao referencial metodológico escolhido, pontua-se que a formação das categorias deu-se em consonância com o critério semântico do conteúdo das entrevistas, ou seja, pela agregação segundo similaridades temáticas apresentadas nas mesmas.6 Terminada a categorização, realizou-se a inferência a partir dos dados obtidos, em que se analisou o contexto da linguagem e também a condição do emissor e suas significações.6 Na apresentação dos resultados, os excertos/trechos/verbatins dos relatos foram editados, retirando-se ou acrescentando-se termos que facilitassem o entendimento pelo leitor sem, no entanto, alterar o conteúdo dos relatos. Ao final dos excertos foi acrescida a notação “AE”, que representa “acadêmico de Enfermagem”, seguida de um número arábico que indica a sequência da entrevista realizada. A realização desta pesquisa se deu em conformidade com as exigências previstas na Resolução no 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde e está registrada sob o Parecer nº 254.398/2013 do Comitê Permanente de Ética em Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (COPEP) da Universidade Estadual de Maringá (UEM).

[…] respeitando ele [o paciente] como um ser humano mesmo. Eu acho que isso é qualidade do cuidado (AE2). […] mesmo que você faça as técnicas certas, da maneira certa, sem essa parte de humanização, de dar atenção […] a qualidade não é 100%. Então, eu acho que a humanização é mais do que necessária. Muito importante mesmo! (AE5). De acordo com os depoimentos de AE2, AE5 e AE6, a humanização do paciente está diretamente relacionada à qualidade e isso se coaduna com a Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS, 8 em que se propõe valorizar os diferentes sujeitos que atuam no processo de produção em saúde. A equipe de enfermagem deve responsabilizar-se pelo cumprimento do cuidado voltado para a individualidade, de modo a abarcar o suprimento de todas as dimensões das necessidades humanas de cuidado de maneira humanizada.9,10 Diante disso, entende-se que o compromisso e o respeito aos direitos e anseios do usuário constituem uma forma de humanizar o cuidado e, por conseguinte, melhorar a qualidade do mesmo. Destaca-se que AE5 mencionou, além da humanização, outro aspecto fundamental à qualidade do cuidado de enfermagem: a execução adequada de procedimentos e técnicas. Concorda-se aqui que a humanização, por si só, não impõe a qualidade, pois o cuidado depende também de assistência oportuna, efetiva e segura, possibilitada pela qualidade técnico-científica dos profissionais pelo uso de materiais adequados e pela adoção de condutas e processos éticos.9 Apesar de a humanização na assistência ter sido destacada como importante para melhor qualidade do cuidado de enfermagem, não foram identificados relatos que sugerissem fatores importantes como: valorização dos trabalhadores e gestores implicados no processo de produção de saúde; compromisso com a ambiência; melhoria das condições de trabalho e de atendimento. 8 A reflexão acerca das falas supracitadas revelou que os acadêmicos parecem não compreender as relações políticas implicadas na gestão e a necessidade de transformação do processo de melhoria da qualidade do cuidado, estabelecidos na Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS.8 Assim, eles não se sentem corresponsáveis por mudanças, possivelmente por ainda se encontrarem em período de formação. Esse dado é preocupante porque a qualidade é um conceito e uma prática que deve permear toda a vida profissional, desde a sua iniciação. Outro elemento indicado como fundamental à qualidade do cuidado e que foi constatado nos relatos correspondeu à integralidade, considerada como a articulação das práticas da equipe, de modo a escutar e a atender, da melhor forma possível, às necessidades de saúde de cada cliente, na sua totalidade.10

RESULTADOS E DISCUSSÃO Das falas dos estudantes emergiram três categorias temáticas: elementos que constituem a qualidade do cuidado de enfermagem; fatores que comprometem a qualidade do cuidado; e possibilidades para o avanço da qualidade do cuidado de enfermagem.

Elementos que constituem a qualidade do cuidado de enfermagem Os elementos constituintes da qualidade do cuidado, destacados pelos graduandos, relacionaram-se à atenção centrada no paciente que, de acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),3 consiste em uma das dimensões da qualidade dos serviços de saúde e se relaciona especialmente à área de atuação dos profissionais de Enfermagem. Nesse aspecto, os principais elementos destacados pelos estudantes foram a humanização, a integralidade, o cuidado holístico, bem como a satisfação do paciente. Corroborando o explicitado, cabe salientar também que os achados desta investigação acerca dos elementos que constituem a qualidade do cuidado são semelhantes aos de outra pesquisa nacional,7 a qual identificou a humanização e o holismo no cuidado como inerentes ao cuidado de qualidade. No que diz respeito à humanização da assistência à saúde como elemento constituinte da qualidade do cuidado de enfermagem, alguns acadêmicos referiram: Qualidade? É humanização em primeiro lugar […]. É você ver o paciente como um ser humano […] ser ético […] (AE6). DOI: 10.5935/1415-2762.20150003

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Qualidade do cuidado: concepções de graduandos de enfermagem

garantir a integralidade do cuidado, é necessário operar mudanças na produção do cuidado, a partir de redes de atenção que visem a atender o usuário na sua unicidade,12 visto que cada pessoa vivencia um problema de maneira diferente e isso exige atendimento ímpar. Diante desses resultados, é preciso repensar estratégias de ensino que ampliem a discussão sobre a articulação de conceitos fundamentais – como humanização e integralidade da assistência – com a qualidade do cuidado, em consonância com as políticas de saúde e o contexto em que as ações são desenvolvidas. A assistência à saúde pautada nessa prerrogativa certamente contribui para a satisfação do usuário. Isso foi mencionado pelos participantes como constituinte da qualidade do cuidado, tal como expresso a seguir:

Penso que qualidade é isso, prestar uma assistência integral, respeitando os valores, as crenças […] (AE3). […] em princípio, é você observar o seu paciente como um todo e não só a doença ou o problema que o leva até uma unidade para ser atendido […]. É tentar acolher tudo, todas as suas necessidades, além do que ele está especificamente procurando (AE8). Conforme se observa nos excertos dos relatos de AE3 e AE8, a qualidade do cuidado é entendida também como o cuidado de enfermagem integral, de modo que contemple as necessidades humanas básicas do paciente, ou seja, as diferentes dimensões e não apenas aquelas relacionadas às necessidades fisiológicas muitas vezes alteradas pela condição patológica. Chama-se a atenção para o fato de que a abordagem ao cuidado humanizado e integral tem sido incluída nos currículos dos cursos de graduação em Enfermagem e isso se coaduna com a proposta das Diretrizes Nacionais Curriculares,2 que prioriza o preparo do futuro enfermeiro para atuar de acordo com a política sanitária. Esta visa à integralidade, à universalidade, à equidade e à incorporação de novas tecnologias, novos saberes e novas práticas. Acresce-se à premissa anterior que a integralidade também foi relacionada ao cuidado holístico, em que é preciso ter a visão para além da doença do paciente, de maneira a atendê-lo em suas necessidades totais e assim alcançar a qualidade do cuidado:

Cuidado de qualidade é uma assistência que faz com que o paciente deixe o hospital ou a Unidade Básica satisfeito (AE6). O cuidado de enfermagem de qualidade acontece quando o paciente sai satisfeito com a forma como foi atendido (AE7). O fato de os participantes relacionarem a satisfação do paciente à qualidade do cuidado corrobora a literatura,13 que salienta a satisfação do cliente como um dos principais indicadores de resultado. Mediante esse fato, infere-se que, ao citarem a satisfação como elemento da qualidade, os graduandos ampliaram a percepção sobre cuidado de qualidade. Isso pode favorecer a atuação desses graduandos que, num futuro próximo, assumirão o papel de líderes e gerenciarão a equipe de enfermagem e, não raras vezes, o processo de trabalho da equipe multiprofissional. Destaca-se que, para o alcance da satisfação do paciente, além de se identificar as suas necessidades de cuidado, torna-se necessário reconhecer as suas expectativas, estabelecendo relações interpessoais mais humanas, com acolhimento e escuta qualificada durante todo o processo de cuidar. Isso é importante e necessário, porque a maior proporção de queixas dos pacientes relaciona-se a problemas de comunicação e não à competência técnica do profissional.14 Apesar de os acadêmicos terem listado aspectos fundamentais voltados para a atenção centrada no paciente, destacados como competências e habilidades gerais entre os conhecimentos requeridos para o exercício profissional, outras dimensões da qualidade em saúde, pertinentes à atuação do enfermeiro, como: segurança, efetividade, acesso, eficiência e equidade no atendimento, não foram mencionados. Diante desse fato, sugere-se abordar a qualidade do cuidado de forma mais ampla e efetiva, por meio de discussões e ações pautadas na realidade, durante todo o período de formação dos enfer-

[…] porque qualidade da assistência para mim é você ver a pessoa como uma pessoa, e não como uma doença […] (AE10). […] a gente cuidar do todo, ver o paciente como um todo, como a gente sempre vê na faculdade […] o olhar holístico para o paciente (AE1). Nos excertos supracitados, nota-se que os acadêmicos têm conhecimento e percebem a importância da integralidade e do holismo para o alcance da qualidade do cuidado. Isso é louvável, porque o cuidado de enfermagem, vislumbrado a partir dessas dimensões, tende a resultar em um cuidado mais amplo, que contempla não apenas as necessidades biológicas, mas também as necessidades emocionais, psicológicas, sociais e espirituais.11 Em relação à concepção de integralidade vislumbrada pelos acadêmicos de Enfermagem entrevistados, torna-se imprescindível ampliar esse conceito para a perspectiva multiprofissional, em que a equipe de saúde, de forma articulada e em consonância com as necessidades do paciente, também desenvolva ações para a prevenção de outros agravos, bem como para a promoção da saúde. Além disso, considera-se que, para DOI: 10.5935/1415-2762.20150003

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meiros e também após a graduação, por meio da incorporação da estratégia de Educação Permanente em Saúde. Constata-se que os graduandos deste estudo percebem a existência de elementos que contribuem para ou condizem com a qualidade do cuidado de enfermagem, mas também identificam fatores que podem prejudicá-la.

apesar de a literatura relacionada a cuidados na terapia intensiva indicar que o subdimensionamento se associa ao aumento das taxas de infecções, mortalidade, quedas, pneumonia associada à ventilação mecânica, extubação acidental e tempo de internação,18 há que se considerar que a quantidade de profissionais por si só não garante a qualidade do cuidado. Nesse aspecto, há quem acredite19 que não só o aspecto quantitativo, mas também o qualitativo, dos profissionais é quesito indispensável para a qualidade do cuidado prestado. Acresce-se à afirmativa anterior o fato de que o subdimensionamento de pessoal de enfermagem também interfere em outros indicadores de gestão de recursos humanos, como absenteísmo, rotatividade do pessoal, afastamento por licença médica e satisfação no trabalho.20 Dessa maneira, os acadêmicos de Enfermagem, no exercício da profissão, como gerentes de equipes e do cuidado de enfermagem, percebem que o subdimensionamento de pessoal e a sobrecarga de trabalho interferem na qualidade do cuidado e isso possivelmente poderá auxiliá-los no estabelecimento de medidas proativas que os beneficiem na gestão da equipe e do cuidado, os quais, num futuro próximo, serão gerenciados por eles. Em que pese o fato de a provisão suficiente de trabalhadores e o preparo dos mesmos serem quesitos essenciais para obter cuidados de qualidade, devem ser considerados outros fatores relacionados ao sistema de saúde (modelo assistencial, sistema de referência e contrarreferência efetivo, etc.), à instituição (adesão aos princípios do Sistema Único de Saúde, gestão compartilhada, etc.) e à própria equipe (atuação por competências, respeito aos princípios éticos, etc.).

Fatores que comprometem a qualidade do cuidado A qualidade do cuidado de enfermagem, além de outros fatores, relaciona-se à qualificação e ao desempenho dos profissionais e também às condições laborais em que os mesmos atuam.15 Nesse sentido, os estudantes de Enfermagem mencionaram a sobrecarga de trabalho como o principal fator interveniente. […] o enfermeiro fica muito sobrecarregado e, às vezes, a qualidade do cuidado prestado, não é tanta (AE4). […] eu acho que sobrecarrega e quando você tem essa sobrecarga, você não consegue fazer o cuidado com qualidade. […] eu acho que deveria ter mais pessoal, mais profissionais (AE8). Depreende-se dos excertos dos relatos de AE4 e AE8 que a sobrecarga de trabalho da equipe de enfermagem interfere negativamente no suprimento da demanda de cuidados. Esse dado está de acordo com o resultado de um estudo do tipo revisão integrativa,16 que avaliou a carga e as condições de trabalho dos profissionais de Enfermagem e indicou que a sobrecarga é a principal responsável pelo desgaste dos profissionais, causando aumento de acidentes e problemas de saúde entre os mesmos. Outros autores17 referem que a sobrecarga de trabalho ocasionada pelo déficit de pessoal de enfermagem pode ser agravada pelo absenteísmo-doença e, assim, interferir na qualidade da assistência de enfermagem. Concordando com o exposto, os participantes deste estudo também reconhecem que a sobrecarga de trabalho da enfermagem tem relação com o déficit de trabalhadores na equipe:

Possibilidades par a o avanço da qualidade do cuidado de enfermagem Os participantes deste estudo mencionaram a Educação Continuada como tecnologia que provê a qualidade do cuidado. Essa percepção está de acordo com os resultados de uma pesquisa realizada com 24 graduandos, cujo objetivo foi identificar o conceito de qualidade na assistência de enfermagem hospitalar. Esta constatou que a devida capacitação técnico-científica, representada pela Educação Continuada, é um elemento de aporte à qualidade do serviço de enfermagem.7 A Educação Continuada é compreendida como a realização de atividades de duração limitada, definidas por meio de metodologias formais, em que o processo educativo é desenvolvido após a profissionalização, com objetivo de atualizar o conhecimento e obter novas informações, usualmente relacionadas ao trabalho.21 Nesse sentido, os verbatins a seguir indicam que os graduandos têm a concepção de que estabelecer estratégias educativas voltadas para os profissionais pode contribuir para a qualidade do cuidado.

Então eu acho que falta […] ter funcionários [suficientes] para você conseguir dar atenção com qualidade […] (AE5) […] porque hoje tudo se faz muito corrido. São muitos pacientes […] e a enfermagem não dá conta mais. É muita gente para pouco profissional (AE2). Reconhece-se que a falta de pessoal de enfermagem de fato tende a resultar em prejuízos assistenciais. No entanto, DOI: 10.5935/1415-2762.20150003

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fissional é fundamental para o alcance e/ou manutenção da qualidade do cuidado de enfermagem. Além disso, a necessidade de aprimoramento contínuo para o exercício da enfermagem é, sem dúvida, uma responsabilidade e um dever ético de todo profissional.23 Pondera-se que os profissionais podem utilizar algumas estratégias que facilitem seu aprimoramento contínuo, como, por exemplo, a Educação a Distância, que proporciona a viabilização de interatividade entre sujeitos e trabalhadores e o conhecimento de novas tecnologias.24 Outro recurso a ser mencionado e que se encontra em franca utilização no ensino em saúde é o uso de simuladores que retratam a situação e são muito próximos da realidade.

Eu acho que deveria ter um pouco mais de cursos internos […] a realização de cursos, treinamentos […] até porque o profissional não ficaria enferrujado (AE9). […] educação contínua durante o processo de trabalho, que os hospitais oferecessem, não só os hospitais, como a prefeitura, para as unidades básicas de saúde. Eu acho que isso ajudaria bastante a qualidade (AE5). Destaca-se o termo “enferrujado”, mencionado pelo AE9, o qual dá a conotação de que a falta de atividades de atualização/capacitação em serviço causa estagnação e corrosão do conhecimento e também da prática. Em se tratando da atuação na área da saúde, na qual a tecnologia nas suas diferentes formas avança exponencialmente, é notório que as instituições adotem estratégias voltadas não somente para a educação em serviço, mas também para a Educação Permanente de seus trabalhadores, porque essa tecnologia atua no campo do desenvolvimento da criticidade dos sujeitos, englobando o aprimoramento técnico e científico.21,22 Ainda no que concerne à educação dos profissionais, além das capacitações oferecidas pela instituição, é imprescindível que o profissional busque conhecimento e atualização permanente na área específica em que atua. Isso foi também mencionado pelos graduandos.

CONSIDER AÇÕES FINAIS Neste estudo, a concepção de qualidade do cuidado, segundo os graduandos de Enfermagem, foi representada por três categorias temáticas: elementos que constituem a qualidade do cuidado de enfermagem; fatores que comprometem a qualidade do cuidado de enfermagem; e possibilidades para o avanço da qualidade do cuidado de enfermagem. Concluiu-se que, de acordo com os entrevistados, a qualidade do cuidado é apreendida por elementos inerentes à humanização, ao cuidado integral e à satisfação do paciente. Por outro lado, o alcance da qualidade é dificultado pela inadequação no dimensionamento da equipe e facilitado por meio do aprimoramento contínuo dos profissionais. Ainda que a concepção de qualidade do cuidado referida pelos graduandos se coadune com a literatura, em nenhum momento foram indicadas ferramentas e estratégias gerenciais efetivamente utilizadas na instituição para obtenção e/ou melhoria da qualidade do cuidado de enfermagem. Pontua-se como limitação deste estudo a execução do mesmo em uma população restrita, representada por estudantes de uma única escola e de um único semestre de graduação, o que impossibilita generalizações. Com isso, sugere-se a realização de investigações do tipo longitudinal, que contemplem outras instituições de ensino e diferentes séries/semestres de graduação. Como contribuição para a Enfermagem, destaca-se o fato de que os resultados deste estudo poderão fomentar discussões e ações voltadas para a formação crítica e reflexiva de enfermeiros. À luz dos resultados encontrados, alude-se que a humanização, a integralidade do cuidado, a satisfação dos usuários, o dimensionamento de pessoal e a Educação Permanente em saúde, apesar de já serem contemplados nos currículos de muitos cursos, não deveriam limitar-se apenas ao campo teórico, mas também – e principalmente – estender-se à prática dos graduandos/graduados.

[…] é importante que o profissional busque sempre mais conhecimento […] sempre se qualificar, sempre buscar conhecimento, novas alternativas […] (AE6). Eu acho que as pessoas que estão formadas não podem parar no tempo. Elas têm que se atualizar, tem que buscar […] não é porque fez um curso (Graduação ou técnico) que está bom. Eu acho que a atualização mudaria muita coisa (AE10). A busca do profissional por conhecimento e atualização permanentes condiz com a proposta da Educação Permanente, que consiste na formação integral do sujeito, indo além da capacitação técnica específica dos trabalhadores, a fim de estimular a aquisição de novos conhecimentos, conceitos e atitudes, tais como: visão crítica dos problemas contemporâneos; responsabilidade social; e cooperação dentro e fora do ambiente de trabalho e constituindo-se em motivação para continuar a aprender.21 Nos relatos de AE6 e AE10, observa-se que a busca de aprimoramento profissional é considerada uma estratégia para a melhoria do cuidado. Essa premissa é importante e necessária, porque na literatura4,22 consta que a capacitação pro-

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Research QUALITY OF CARE: CONCEPTS FROM NURSING STUDENTS QUALIDADE DO CUIDADO: CONCEPÇÕES DE GRADUANDOS DE ENFERMAGEM CALIDAD DE LA ATENCIÓN: LA OPINIÓN DE LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA João Lucas Campos de Oliveira 1 Marília Angelina Ferreira Papa 2 Danielle Wisniewski 3 Kelly Cristina Inoue 4 Maria Antônia Ramos Costa 5 Laura Misue Matsuda 6

RN. PhD. student in the Post-Graduate Program in Nursing of the State University of Maringá – UEM. Professor of the Western Paraná State University – UNIOESE. Cascavel, PR – Brazil. RN. MS. in Nursing. Mobile Emergency Care Service - SAMU. Maringá, PR – Brazil. 3 RN. MS. in Nursing. Professor of the Midwest State University – UNICENTRO. Guarapuava, PR – Brazil. 4 RN. PhD. in Nursing. Professor of the Ingá College. Intensive care nurse at the Regional University Hospital of Maringá. Maringá, PR – Brazil. 5 RN. Doctoral student in the Post-Graduate Program in Nursing. UEM. Professor of the State University of Paraná – UNESPAR. Paranavaí, PR – Brazil. 6 RN. PhD. in Essential Nursing. Professor of the UEM. Maringá, PR – Brazil.

Corresponding Author: João Lucas Campos de Oliveira. E-mail: joao-lucascampos@hotmail.com Submitted on: 2014/02/03 Approved on: 2014/12/18

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INTRODUCTION

Faced with this issue and with the desire to identify the gaps whose fulfillment can contribute to the enhancement of nursing teaching practices and, subsequently, of the nursing practices in healthcare, the following question arises: What is the concept of undergraduate nursing students regarding the quality of care rendered in healthcare services? Therefore, the present study seeks to grasp the concept of graduate students regarding the quality of care.

The concern over the quality of nursing care is embedded within the search for continuous improvements in care and management processes within healthcare institutions, geared towards patient safety and the rendering of high-quality services. In this sense, in the healthcare area, especially in nursing, the significance of the quality of care must be an integral part of academic debates during undergraduate studies, as it presents the potential for improvements in course disciplines and directly impacts the quality of care itself.1 Nursing education must contemplate the technical and scientific knowledge that makes nurses capable of intervening in the health-illness process, through the use of instruments that ensure the quality of nursing care and healthcare assistance at all levels of patient care.2 This healthcare assistance is defined by a combination of multidimensional and subjective attributes, represented by safety, effectiveness, patient care, access, efficiency, and equality in the care rendered.3 It is known that the concept of the quality of care is influenced by a dynamic context, which includes a growing and cumulative incorporation of knowledge and technologies, as well as a customer base that is ever-increasingly demanding as regards their rights to healthcare.4 In the field of nursing, it is common knowledge that quality must be managed through the incorporation of tools and strategies from other fields of knowledge,5 such as the statistical control of actions, continuous assessment, cost control and reduction, strategic planning, among others. It is understood that investigations regarding the perception of undergraduate nursing students concerning the quality of care are important and necessary, since their results can aid in the re-organization of the curriculum and teaching strategies that attend to both the National Curriculum Guidelines (NCG) for the undergraduate course in Nursing,2 as well as to market demands. Nevertheless, the search for Brazilian scientific research published over the past decade (2004-2014), based on data from the Biblioteca Virtual em Saúde (BVS – Virtual Healthcare Library), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS – Latin American Literature in Healthcare Sciences), National Library of Medicine (Pubmed), and the Nursing Database (BDENF), and which had this proposal, resulted in the locating of only two studies, both from the same higher education institution. The fact that the literature on the proposed theme is still in its initial stages and that the concept of undergraduates regarding the quality of nursing care can foster improvements in the teaching field and, consequently, produce future relative adjustments to the nurse’s managerial practice, which must endeavor to uphold the concept of the quality of care, brought about the underlying motivation for the present study. DOI: 10.5935/1415-2762.20150003

MATERIALS AND METHOD This research is a descriptive and exploratory study, with a qualitative approach, carried out in a higher education institution from the countryside of the state of Paraná, Brazil, in August 2013. This study’s participants consisted of 10 students from the final semester of the undergraduate course in nursing from the aforementioned institution. Among these subjects, nine were female and one male, ranging from 21 to 28 years of age. None of the participants had finished a higher education degree nor had they worked in nursing before beginning their nursing course. The participants were identified and approached during the Supervised Internship Course at the University Hospital, a department of the higher education institution. Data collection was pre-scheduled according to the availability of each participant. Upon scheduling the data collection, the researcher provided information on the aims of the study and how it would be conducted. After receiving verbal acceptance by the participant, the researcher came to the meeting place at the scheduled time to formalize the participant’s acceptance. Both the participant and the researcher signed a Free and Informed Consent Form (FICF), in two copies of equal value. Subsequently, the interview was performed, which was recorded in a private location and guided by the following question: Tell me about the quality of nursing care. After data collection, the interviews were transcribed in their entirety. The texts were revised as regards proper orthography and printed to be submitted to content analysis, using the Thematic Analysis technique. This study followed the stages of pre-analysis, material exploration, data treatment, and inference of results.6 The pre-analysis included free readings of each interview, highlighting the main points of interest. The materials exploration stage consisted of a meticulous and detailed reading of all of the material as well as the codification of messages embedded within the texts. Through the selection of key quotes, groups of meaning were discovered, which resulted from groups of intermediary themes and subthemes, upon which inferences and interpretations were made.6 Respecting one of the possibilities inherent to this methodological reference, it should be pointed out that the forma37

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tion of categories stemmed from the link to the semantic criterion of interview content, that is, through clustering according to thematic similarities within the texts themselves.6 Having finished the categorization, inferences were made from the obtained data, in which the context of language, as well as the condition of the sender and his/her meanings, was analyzed.6 In the presentation of the results, the excerpts/sections/ verbatins of the quotes were edited, removing or adding terms that facilitated the understanding on the part of the reader without, however, altering the content of the reports. At the end of the excerpts, the notation “NS” was added, which represents “Nursing Student”, followed by an Arabic numeral indicating the sequence of the interview. This study conformed to the requirements set forth under Resolution 466/2013 from the Brazilian National Health Board and is logged under protocol number 254.398/2013 from the Permanent Committee on Ethics in Research Involving Humans (COPEP) from the State University of Maringá (UEM).

[…] even if you perform the right techniques, in a correct manner, without this part of humanization, giving attention […] the quality is not 100%. So, I think humanization is more than necessary. Very important indeed! (NS5).

Quality? Humanization is number one […]. It is seeing the patient as a human being […] being ethical […] (NS6).

According to the quotes from NS2, NS5, and NS6, humanization of the patient is directly related to quality, which runs in line with that set forth in the National Policy of Humanization of Care and Management in SUS, 8 which proposed to value the different subjects that act in the healthcare production process. The nursing team must be responsible for complying with care guidelines geared towards individuality in such a way as to embrace the providing of all dimensions of human needs for humanized care.9,10 In this light, it is understood that the commitment and respect for user rights and desires constitute a means through which to humanize care and, consequently, improve the quality of care itself. It is important to note that NS5 mentioned, in addition to humanization, another essential aspect of the quality of nursing care: the proper execution of procedures and techniques. Here, it is clear that humanization by itself does not impose quality, given that care also depends on opportune, effective, and safe healthcare assistance, made possible by the technical and scientific quality of the professionals through the use of appropriate materials and by adopting ethical conduct and processes.9 Although the humanization of healthcare has been pinpointed as important to achieving the highest quality of nursing care, no reports were identified in which the interviewees suggested other important factors, such as: the valuing of workers and managers implied within the healthcare production process, commitment to the environment, as well as improvements in the conditions of work and care. The reflection about the quotes cited above revealed that the students seem not to understand the political relationships implied in the management and need to transform the process to improve the quality of care, established in the National Policy of Humanization of Care and Management in SUS. 8 Thus, they do not feel mutually responsible for changes, possibly because they are still in the educational process. This data is worrisome, given that quality is a concept and a practice that must permeate through one’s entire professional life from the onset. Another important element indicated as essential to the quality of care, and that was affirmed in the quotes, corresponded to comprehensiveness, considered to be the articulation of the nursing staff’s work, in such a way as to listen and attend to, in the best possible manner, each customer’s specific healthcare needs in their entirety.10

[…] respecting him [the patient] as a true human being. I think that this is the quality of care (NS2).

I think that quality is this, offer a comprehensive healthcare, respecting values, beliefs […] (NS3).

RESULTS AND DISCUSSION From the students’ quotes, three thematic categories emerged: elements that constitute the quality of nursing care, factors which affect the quality of nursing care, and opportunities to advance the quality of nursing care.

Elements that constitute the quality of nursing care The elements that constitute the quality of care, highlighted by the undergraduates, were related to specific patient care, which, according to the Brazilian Health Surveillance Agency (ANVISA),3 consists of one of the dimensions of the quality of healthcare services and is related specifically to the field of nursing. In this aspect, the main elements pinpointed by the students were humanization, comprehensiveness, holistic care, and patient satisfaction. Corroborating with that presented above, it is also important to note that the findings from this investigation regarding the elements the constitute the quality of care are similar to those from another Brazilian study,7 which identified humanization and holism in care as inherent to quality care. As regards the humanization of healthcare assistance as a comprehensive element of the quality of nursing care, some students answered the following:

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ty,12 given that each person experiences a problem in a different manner, and this demands exclusive medical care. Faced with these results, it is necessary to rethink teaching strategies that broaden the debate surrounding the articulation of essential concepts – such as the humanization and comprehensiveness of healthcare – with the quality of care, in harmony with health policies and the contexts in which the actions are developed. Healthcare defined under this prerogative undoubtedly contributes to user satisfaction. This was mentioned by the participants as an element of the quality of care, as expressed in the following quotes:

[…] in principle, it is you observing your patient as a whole and not only the illness or problem that brought him/her to the clinic for medical care […]. It is trying to embrace everything, all of the patient’s needs, beyond what he/she is specifically searching for (NS8). According to that observed in the excerpts from NS3 and NS8, the quality of care is also understood as comprehensive nursing care in such a way as to contemplate the basic human needs of the patient, that is, the different dimensions and not only those related to the physiological needs, which are often altered by the patient’s pathological condition. These quotes call attention to the fact that the approach to humanized and comprehensive care has been included within the undergraduate courses in nursing, which runs in line with that set forth in the National Curriculum Guidelines,2 which gives priority to the preparation of the future nurse to act in accordance with health policies. This focuses on the comprehensiveness, universality, equality, and incorporation of new technologies, new knowledge, and new practices. Added to the prior premise is the fact that comprehensiveness was also connected to holistic care, in which it is necessary to see beyond the patient’s illness in such a way as to provide the proper care for all of the patient’s needs and thus achieve the quality of care:

Quality care is an assistance that makes the patient leave the hospital or Basic Health Clinic satisfied (NS6). Quality nursing care happens when the patient leaves satisfied with the medical care he/she has received (NS7). The fact that the participants linked patient satisfaction to quality of care corroborates with prior literature,13 which emphasizes customer satisfaction as one of the main outcome indicators. Given this fact, it can be inferred that, upon citing satisfaction as an element of quality, the undergraduates expand their perception of quality care. This can favor the activities of these undergraduates who, in the near future, will take on roles of leaders and managers of nursing staff and, many times, the process of multidisciplinary teamwork. It becomes evident that, to achieve patient satisfaction, in addition to identifying their healthcare needs, it is also necessary to be aware of their expectations, establishing interpersonal relationships that are more human, with embracement and qualified listening during the entire healthcare process. This is important and necessary, as the majority of patient complaints are related to the problems of communication and not to the professional’s technical competence.14 Although the students have listed essential aspects geared towards patient care, highlighted as competencies and general skills, among the knowledge required to exercise their profession, other dimensions of healthcare quality, belonging to the nurse’s activities, such as safety, effectiveness, access, efficiency, and equality of care rendered, were not mentioned. Faced with this fact, it is necessary to treat the quality of care in a broader and more effective sense, through debates and actions based on real-life situations, during the nurses’ entire university education, as well as after this period, through the incorporation of the strategy of Continuing Education in Healthcare. It was found that the undergraduates interviewed in this study perceived the existence of elements that contribute or run in line with the quality of nursing care, but that also identify factors that can harm it.

[…] because quality of care to me is you seeing the person as a person, and not as an illness […] (NS10). […] us taking care of the whole, seeing the patient as a whole, as we always see in college […] the holistic view for the patient (NS1). In the above excerpts, it can be noted that the students have knowledge and perceive the importance of comprehensiveness and holism to achieving quality of care. This is laudable, as nursing care, glimpsed through these dimensions, tends to result in a broader realm of care, which contemplates not only the biological needs, but also the emotional, psychological, social, and spiritual needs.11 As regards the concept of comprehensiveness viewed by the nursing students interviewed in this study, it becomes imperative to broaden this concept to the multidisciplinary perspective, in which the healthcare staff, in an articulate manner and in harmony with patients’ needs, also develops actions geared towards the prevention of further injuries, as well as the promotion of good health. In addition, this study considers that, to ensure the comprehensiveness of care, it is necessary to make changes in the production of care through care networks that seek to provide medical care to users in their individualiDOI: 10.5935/1415-2762.20150003

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Quality of care: concepts from nursing students

Factors that compromise the quality of care

man resource management indicators, such as absenteeism, personnel turnover, medical leave, and work satisfaction.20 In this sense, the nursing students, when exercising their professions as team leaders and managers of nursing care, perceive that the reduction in staff size and the work overload interfere in the quality of care, which may well aid these professionals in establishing proactive measures that can benefit them when managing a staff, which, in the near future, will be led by them. In addition to the weight of the fact that sufficient staff sizing and the preparation of these professionals are essential requirements for quality care, one should also bear in mind other important factors related to the healthcare system (healthcare model, effective reference and counter-reference systems, etc.), to the institution (adherence to the principles of the Brazilian Unified Health System (SUS), shared management, etc.), and the staff itself (activities per sector, respect for ethical principles, etc.).

The quality of nursing care, among other factors, is related to the qualification and performance of the professionals as well as to the working conditions in their referent institutions.15 In this sense, the nursing students mentioned the overload of work as a main intervening factor. […] the nurse is overloaded and sometimes the quality of care rendered is not so high (NS4). […] I think that it overloads us and when you have this overload, you are not able to give the care with quality. […] I think there should be more people, more professionals (NS8). It can be understood from the above excerpts from NS4 and NS8 that the work overload for the nursing team negatively interferes in the providing of care. These data are in accordance with findings from an integrative review,16 which assessed the load and the working conditions of the nursing professionals and indicated that the overload is the main responsible factor for worker exhaustion, causing an increase in accidents and health problems among them. Other authors17 report that the work overload caused by the lack of nursing staff can be aggravated by the illness-absenteeism and thus interferes in the quality of nursing care. Agreeing with that reported, the participants of this study also recognize that the work overload for nurses is related to the lack of workers in their teams:

Opportunities to advance the quality of nursing care The participants of this study mentioned Continuing Education as a form of technology that provides for the quality of care. This perception is in accordance with the findings from one study conducted with 24 undergraduate students, whose aim was to identify the concept of quality in hospital nursing care. This study affirmed that proper technical and scientific training, represented by Continuing Education, is a crucial element of the quality of nursing care.7 Continuing Education is understood as the execution of short-term activities, defined by formal methodologies, in which the educational process is developed after one has joined the job market, with the aim of updating knowledge and obtaining new information, usually related to one’s job.21 In this sense, the verbatins quoted below indicate that the undergraduates grasp the concept that establishing educational strategies geared towards the professional can in fact contribute to the quality of care.

So, I think that there is not […] [enough] workers for you to provide high quality care […] (NS5). […] because today everything is done in a hurry. There are a lot of patients […] and the nurse can’t handle it anymore. It is a lot of people for so few professionals (NS2). Here, the participants recognize that the lack of nursing staff tends to result in a negative impact on patient care. However, though the literature related to intensive care indicates that the reduction in staff size is associated with the rise in the rates of infection, mortality, falls, pneumonia associated with mechanical ventilation, accidental extubation, and the time of hospitalization,18 one must also consider that the very quantity of professionals does not necessarily guarantee the quality of care. In this aspect, there are those who agree19 that not only the quantitative, but also the qualitative, aspect of the professionals is an indispensable requirement for the quality of care rendered. Coupled with the previous affirmation is the fact that the reduction in the nursing staff size also interferes in other huDOI: 10.5935/1415-2762.20150003

I think that there should be a few more internal courses […] having courses, training sessions […] because then the professional would not get rusty (NS9). […] continuing education during the working process, which the hospitals should offer, not only the hospitals, but also city hall, for the basic health clinics. I think this would help the quality a lot (NS5) The term “rusty”, mentioned by NS9, stands out here, and gives the connotation that the lack of updating/training activities in the workplace causes the stagnation and corrosion of 40

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FINAL CONSIDER ATIONS

knowledge and practice alike. In treating the activities in the field of healthcare, in which the different forms of technology advance exponentially, it is clear that the institutions must adopt strategies geared towards not only education in the workplace, but also for the Permanent Education of its workers, given that this technology acts in the development of the criticality of the subjects, encompassing both technical and scientific enhancement.21,22 Concerning the education of the professionals, in addition to the training sessions offered by the institution, it is imperative that professionals seek out knowledge and permanent upgrades in the specific field in which they work. This was also mentioned by the undergraduates.

In the present study, the concept of the quality of care, according to undergraduate nursing students, was represented by three thematic categories: elements that constitute the quality of nursing care, factors that compromise the quality of nursing care, and the opportunities to advance the quality of nursing care. It could therefore be concluded, according to the interviewees, that the quality of care is learned through elements inherent to humanization, comprehensive care, and patient satisfaction. By contrast, the reach of quality is hindered by the inadequate size of the nursing staff, yet facilitated by the continuous development of the professionals. Though the concept of the quality of care referred to by the undergraduates runs in line with prior literature, none of these students indicated any form of effective managerial tools and strategies used in the institution to obtain and/or improve the quality of nursing care. One limitation of this present study is referent to its execution within a restricted population, represented by students from a single school and from a single undergraduate semester, which makes it impossible to impose generalizations. For this reason, longitudinal studies, which seek to contemplate other higher education institutions and different series/semesters of undergraduate studies, are warranted. As a contribution to the field of nursing, what stands out in this study is the fact that the results of this study can foster debates and actions geared towards the critical and reflective education of nurses. In light of this study’s findings, one can conclude that humanization, the comprehensiveness of care, patient satisfaction, staff sizing, and Continuing and Permanent Education in Healthcare, though already contemplated within the curricula of many courses, should not only be limited to the theoretical field, but also – and mainly – extended to hands-on practice for both current undergraduate students and those who have finished their degrees.

[…] it is important for the professional to constantly search for more knowledge […] always upgrading, always searching for knowledge, new alternatives […] (NS6). I think that the people who have a degree can’t just stop in time. They have to update themselves, they have to search […] just because they did a course (undergraduate or technical) doesn’t mean that they are fine. I think that the updating would change a lot of things (NS10). The professional’s search for knowledge and constant updating/upgrading runs in line with that proposed by Permanent Education, which consists of the comprehensive education of the subject, going beyond the specific technical training of the workers, in an attempt to stimulate the acquisition of new knowledge, concepts, and attitudes, such as having a critical view of contemporary problems, social responsibility, and cooperation inside and outside of the work environment, in turn leading to one’s motivation to continue to learn.21 In the excerpts from NS6 and NS10, one can observe that professional development is considered a strategy for the improvement of care. This premise is important and necessary, since prior literature4,22 argues that professional training is crucial to reaching and/or maintaining the quality of nursing care. In addition, the need for continuous improvements in nursing care is most certainly a responsibility and an ethical duty of every professional.23 It is believed that the professionals can use some specific strategies that can facilitate their continuous improvement, such as Distance Learning, which provides the possibility of interaction between the subjects and workers, as well as familiarity with new technologies.24 Another important resource, which is commonly used in healthcare education, is the use of simulators that depict a given scenario and come quite close to reproducing the true reality.

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Quality of care: concepts from nursing students

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Impacto do ambiente laboral no processo saúde doença dos trabalhadores de enfermagem de uma unidade ambulatorial especializada

Pesquisa IMPACTO DO AMBIENTE LABORAL NO PROCESSO SAÚDE DOENÇA DOS TRABALHADORES DE ENFERMAGEM DE UMA UNIDADE AMBULATORIAL ESPECIALIZADA IMPACT OF WORKPLACE ON THE HEALTH OF NURSING PROFESSIONALS AT A SPECIALIZED OUTPATIENT CLINIC IMPACTO DEL AMBIENTE LABORAL EN EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD DE LOS TRABAJADORES DE ENFERMERÍA DE UN CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS Shino Shoji 1 Norma Valéria Dantas de Oliveira Souza 2 Sheila Nascimento Pereira Farias 3

Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro – HUCFF/UFRJ. Rio de Janeiro, RJ – Brasil. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Vice-diretora, Professora do Departamento MédicoCirúrgica e do Programa de Pós-Graduação Stricto Senso, da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – ENF/UERJ. Rio de Janeiro, RJ – Brasil. 3 Enfermeira e advogada. Doutora em Enfermagem. Professora associada I da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ. Coordenadora do Curso de Especialização em Enfermagem do Trabalho UFRJ. Rio de Janeiro, RJ – Brasil. 1

Autor Correspondente: Shino Shoji. E-mail: shinoshoji@gmail.com Submetido em: 28/04/2014 Aprovado em: 13/01/2015

RESUMO Este estudo trata do impacto do ambiente de trabalho no processo de saúde-doença dos trabalhadores de enfermagem de uma unidade ambulatorial especializada da cidade do Rio de Janeiro. Objetiva-se levantar as repercussões do ambiente laboral sobre o processo saúde-doença segundo a percepção dos trabalhadores de enfermagem atuantes. Os sujeitos do estudo foram 40 trabalhadores de enfermagem, com coleta de dados realizada entre março e setembro de 2011. As repercussões da exposição dos trabalhadores de enfermagem aos riscos presentes no ambiente laboral manifestam-se por meio de distúrbios osteomusculares, varizes e estresse. Fatores ergonômicos que podem contribuir para as repercussões negativas na saúde desses trabalhadores também são observados e levantados. Este estudo evidencia que o trabalho de enfermagem ainda se encontra em condições de precariedade e com necessidade de investimentos contínuos. Palavras-chave: Enfermagem do Trabalho; Riscos Ocupacionais; Saúde do Trabalhador.

ABSTR ACT This study aims at identifying the perception of nursing professionals about the impact of the work environment on their health. The subjects were 40 workers of a specialized outpatient unit in the city of Rio de Janeiro. Data was collected between March and September 2011. The exposure of nurses to occupational hazards can lead to musculoskeletal disorders, varicose veins and stress. Ergonomic factors can have, as affect negatively their health. This study demonstrates that professional nursing practice is performed in poor conditions and investments are still necessary. Keywords: Occupational Health Nursing; Occupational Risks; Occupational Health.

RESUMEN Este estudio trata del impacto del ambiente laboral en el proceso de salud -enfermedad de los trabajadores de enfermería de un centro de especialidades médicas de la ciudad del Rio de Janeiro. Su objetivo fue hacer el relevamiento de las repercusiones del ambiente laboral sobre el proceso salud-enfermedad según la percepción de los trabajadores de enfermería. Participaron cuarenta trabajadores de enfermería; la recogida de datos se realizó entre marzo y septiembre de 2011. Las consecuencias de la exposición de los trabajadores de enfermería a los riesgos del ambiente laboral se manifiestan en problemas musculares y de columna, varices y estrés. También se observaron y consideraron los factores ergonómicos que podrían afectar la salud de los trabajadores. Este estudio demuestra que el trabajo de enfermería aún es precario y que precisa inversiones permanentemente. Palabras clave: Enfermería del Trabajo; Riesgos Laborales; Salud Laboral.

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Impacto do ambiente laboral no processo saúde doença dos trabalhadores de enfermagem de uma unidade ambulatorial especializada

INTRODUÇÃO

Mauro et al.7 concluem que as condições de trabalho influenciam no processo de trabalho e, consequentemente, determinam direta ou indiretamente os processos saúde-doença dos trabalhadores de enfermagem. Souza, 8 corroborando essa conclusão, afirma que a organização do trabalho, dependendo da forma como se entende a gravidade e percebe os desdobramentos desses riscos para a saúde do trabalhador e para a produtividade, pode ou não promover e instituir ações que previnam ou ao menos minimizem o impacto dos riscos ocupacionais sobre o processo saúde-doença dos trabalhadores. Evidenciam-se, assim, a necessidade e a importância da identificação dos riscos e fatores prejudiciais à saúde existentes em um ambiente laboral no qual o trabalhador está inserido, com o objetivo de não apenas preveni-los e/ou eliminá-los, mas também de orientar eficazmente a instituição empregadora e os próprios trabalhadores. É necessário, portanto, o contínuo aprofundamento de conhecimentos da área da saúde do trabalhador, proporcionando, desta forma, boas condições laborais, com trabalhadores satisfeitos e dedicados e com repercussões positivas diretas e indiretas na economia brasileira. Além da identificação dos riscos existentes, alguns autores afirmam que as percepções dos trabalhadores da área da saúde têm grande influência sobre a adoção ou não das recomendações das precauções-padrão, havendo, assim, sérias implicações para os treinamentos institucionais, materializados por estratégias como palestras, treinamentos em serviço, reorientações de práticas profissionais, entre outros. O estudo da percepção e dos processos cognitivos é essencial para a compreensão das inter-relações existentes entre o homem e o ambiente, assim como para a avaliação do ambiente construído. Muitos projetos de arquitetura e urbanismo ficam a desejar por falta de métodos que considerem percepção, valores e expectativas da população que ali atuam e/ou atuarão.9 A percepção do ambiente, juntamente com os aspectos cognitivos adquiridos ao longo da vivência dos indivíduos, “é um elemento de avaliação da adequação ambiental e projetual”, o qual não depende de regras preestabelecidas, já que envolvem questões provenientes do sentimento que o indivíduo adquire ao vivenciar o ambiente construído, “interfaceando os limites entre a razão e a emoção”.10:43 Nessa perspectiva, seleciona-se como objetivo para este estudo o levantamento das repercussões do ambiente laboral sobre o processo saúde-doença segundo a percepção dos trabalhadores de enfermagem atuantes em uma unidade ambulatorial especializada da cidade do Rio de Janeiro. Acredita-se que estudos como este poderão contribuir para reforçar a divulgação dos diversos riscos aos quais os profissionais de enfermagem estão submetidos no dia a dia, assim como despertar interesses de profissionais a investigar e aprimorar temáticas relacionadas à saúde do trabalhador, proporcionando melhorias e evoluções na área da enfermagem.

O tema desta pesquisa relaciona-se a riscos ocupacionais, apresentando como objeto de estudo o impacto do ambiente de trabalho no processo saúde-doença dos trabalhadores de enfermagem de uma unidade ambulatorial especializada. O interesse em investigar esse objeto vem se fortalecendo ao longo de toda a vivência profissional, pois, quando da atividade como enfermeira assistencial de unidade hospitalar, pôde-se tanto aprofundar conhecimentos e vivências na área da saúde do trabalhador como observar empiricamente o quanto esses profissionais estão expostos aos riscos ocupacionais em seu local de trabalho. Define-se risco ocupacional como “uma condição ou conjunto de circunstâncias que tem o potencial de causar um efeito adverso, que pode ser: morte, lesões, doenças ou danos à saúde do trabalhador, à propriedade ou ao meio ambiente”.1:34 Nesse âmbito, o ambiente hospitalar é considerado complexo, apresentando elevado grau de riscos ocupacionais para os profissionais de saúde que nele atuam.2 Os agentes que causam riscos à saúde dos trabalhadores e que costumam estar presentes nos locais de trabalho são classificados em químicos, físicos, biológicos, ergonômicos e de acidente. Cabe enfatizar que os riscos psicossociais estão inseridos na classificação do risco ergonômico.3,4 Nessa perspectiva, os riscos ocupacionais são constantemente evidentes no cotidiano dos trabalhadores de enfermagem, que, envolvidos na assistência direta, estão em contato com portadores de doenças infecciosas, além de manipularem clientes e equipamentos pesados e apresentarem desgaste físico e mental.5 A maioria desses riscos está nas atividades consideradas insalubres e perigosas, ou seja, naquelas cujas condições de trabalho e mecanismos de controle sobre os agentes biológicos, químicos, físicos e mecânicos do ambiente de trabalho podem provocar efeitos adversos à saúde dos trabalhadores.6 Os trabalhadores de enfermagem constituem o grupo mais exposto aos riscos ocupacionais nos serviços de saúde, seguidos pelos médicos, odontologistas e pelo pessoal de laboratório. Quando esses riscos não estão submetidos a controle, podem levar ao aparecimento de acidentes, doenças profissionais e do trabalho.7 Porém, na maior parte das vezes, muitos desses profissionais não atribuem os problemas de saúde dos trabalhadores às questões decorrentes de sua atividade laboral. Tal fato se deve à pouca e/ou à ausência de preocupação com a proteção, a promoção e a manutenção da saúde dos trabalhadores, tanto por parte dos mesmos como por parte das instituições empregadoras.8 Os profissionais de enfermagem, por sua vez, além de não possuírem conhecimento sobre os possíveis riscos ocupacionais a que podem estar suscetíveis, desconhecem consideravelmente tanto a relação entre seu processo laboral e a doença, quanto, e principalmente, a relação entre saúde e doença, podendo ser uma ponte causadora de agravos à sua saúde.3 DOI: 10.5935/1415-2762.20150004

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METODOLOGIA

Assim, à medida que foram transcritas as entrevistas, atribuiu-se o código de E1, E2, E3, E4, e assim sucessivamente, conforme a ordem cronológica da realização das transcrições das entrevistas. As informações coletadas foram analisadas e interpretadas à luz da técnica de análise temática de conteúdo, que se caracteriza pela organização das informações por meio de fases ou etapas, conduzindo a um resultado estruturado e organizado do conteúdo. A pesquisa obteve aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto (CEP/ HUPE), sob o protocolo nº 2528 CEP/HUPE. Para garantir os preceitos éticos, a cada participante do estudo foram explanados os objetivos da pesquisa, com a consequente solicitação da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Esse termo, conforme Resolução 196/96, assegurou o anonimato, liberdade e sigilo das informações a serem divulgadas por meio desta pesquisa.

Como esta pesquisa trata de visão de mundo, percepções e conhecimento dos trabalhadores de enfermagem, considera-se adequado conduzi-la por meio de uma abordagem qualitativa e descritiva.11 O cenário foi uma unidade ambulatorial especializada, de média complexidade, da cidade do Rio de Janeiro. Os setores selecionados como locais de coleta de dados foram as unidades assistenciais em que se concentram os trabalhadores de enfermagem: Unidade de Cirurgia Ambulatorial (UCAMB); Central de Esterilização da Material (CME); repouso e acolhimento; clínicas médicas; clínicas cirúrgicas; clínicas da saúde da mulher; e clínicas da saúde da criança. Os critérios de seleção para a escolha desses setores deram-se pela atuação da equipe de enfermagem e pelas suas dinâmicas de trabalho, caracterizadas pela demanda intensa de atendimentos e pelo grande número de procedimentos de saúde. Estes, por sua vez, envolvem riscos ocupacionais decorrentes de diferentes fatores, vinculados tanto à dinâmica laboral quanto às condições em que esse trabalho é realizado. O quadro funcional da unidade vigente no período de coleta de dados era de 80 trabalhadores de enfermagem, incluindo enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem. Os sujeitos do estudo foram 40 trabalhadores de enfermagem, sendo 30 técnicos e auxiliares de enfermagem e 10 enfermeiros. O critério de inclusão dos sujeitos embasou-se no fato de esses sujeitos não se encontrarem afastados temporariamente de suas atividades laborais por motivo de licença ou período de férias. Outro critério utilizado para conformação dos sujeitos foi o aspecto do voluntariado, sua aceitação livre e espontânea e a disponibilidade de tempo para fornecerem as informações.12 A coleta de dados ocorreu entre março e setembro de 2011 e não se registrou recusa dos trabalhadores em participar do estudo. Os instrumentos de coleta de dados, ambos previamente elaborados pelos autores, foram: a entrevista semiestruturada, com o objetivo de coletar informações sobre o impacto do ambiente laboral sobre a saúde, segundo a percepção do trabalhador de enfermagem; e a observação estruturada não participante, baseada em um formulário que, além de ser utilizado como forma complementar na coleta dos dados, teve como objetivos enriquecer a coleta com novos dados sobre os riscos ocupacionais presentes no trabalho de enfermagem e reunir informações para recomendar propostas visando à prevenção e/ou à minimização dos riscos presentes no ambiente laboral. Para garantir que os objetivos da pesquisa fossem atendidos, realizaram-se três pré-testes com trabalhadores de enfermagem e dois pré-testes em setores não inclusos na pesquisa. A fim de garantir o anonimato e a privacidade dos sujeitos, foi utilizada uma codificação para cada entrevista, para que não fosse possível qualquer ligação do conteúdo das entrevistas com os sujeitos nas descrições dos relatos expostos nos resultados. DOI: 10.5935/1415-2762.20150004

RESULTADOS E DISCUSSÃO A emergência e a posterior consolidação do capitalismo neoliberal provocam mudanças marcantes no mundo do trabalho, exemplificadas pela aplicação maciça das inovações tecnológicas no processo laboral, pela precarização das condições e relações de trabalho, pela elevação dos ritmos laborais e pela competitividade entre os trabalhadores.13 Tal situação resultou em profundas transformações na dinâmica de trabalho dos indivíduos, potencializando, por sua vez, os efeitos negativos desse trabalho no corpo do trabalhador. Nessa perspectiva, os sujeitos desta pesquisa referiram as seguintes principais repercussões do processo laboral em suas saúdes: doenças osteomusculares, varizes e estresse, entre os quais o mais frequentemente relaciona-se ao aparelho osteomuscular, dado condizente com a literatura.14-19 Entre as doenças osteomusculares levantadas, as principais queixas foram as lombalgias e as dores em região periférica (membros inferiores). As lombalgias são resultantes de traumas cumulativos e frequentemente são decorrentes de atividades ligadas aos cuidados diretos ao paciente, principalmente ao mobilizá-los e ao promover mudanças de decúbitos, ações predominantes na área da enfermagem.14,20,21 Muitos estudos descrevem os principais fatores de riscos relacionados aos distúrbios musculoesqueléticos:14,15,17,18 a) organização do trabalho: aumento da jornada de trabalho, horas extras, ritmo acelerado, falta de trabalhadores, trabalhos repetitivos, modernização e informatização, exigência do tempo, falta de autonomia, fragmentação das tarefas e relações com chefias; b) fatores ambientais: mobiliários e iluminação insuficientes e inadequados; c) forças físicas excessivas decorrentes da manipulação de cargas, posturas inadequadas e viciosas, repetitividade de movimentos. 45

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Todos esses fatores mencionados não só foram apreendidos nas falas dos sujeitos, mas também durante as observações de campo. Sendo assim, foram captados na observação aspectos ligados à estrutura física, como: corredores longos intra e intersetoriais; unidades de difícil acesso, com ausência de elevadores; recepção com escada rolante inutilizável; vestiários e banheiros insuficientes/ inadequados; mobiliários insuficientes nas enfermarias; enfermarias com ambiente arquitetônico inadequado, sem respeitar os princípios da ergonomia e favorecendo o processo de adoecimento dos trabalhadores atuantes. Comprovando essas conclusões, os sujeitos mencionaram que o processo laboral da enfermagem é repetitivo, monótono e de sobrecarga, somatiza os efeitos negativos da estrutura física do ambiente laboral no corpo do trabalhador e leva aos distúrbios musculoesqueléticos.

Ademais, a enfermagem, sendo uma profissão caracteristicamente feminina, está mais propensa ao aparecimento de doenças osteomusculares, já que, além do processo laboral com ritmo/sobrecarga de trabalho elevado e mecanizado, há a especificidade da dupla jornada laboral, reportando-se ao trabalho doméstico, propiciando, assim, duplo desgaste com consequente elevação do risco dessas doenças.14,16,25 As varizes também foram citadas pelos sujeitos como umas das maiores repercussões negativas à saúde, sendo condizente com estudos anteriores.26,27 Ainda que não haja claras evidências da relação causa-efeito das varizes com o trabalho, entre os principais fatores de risco levantados os que se relacionam ao processo laboral são: idade avançada, sexo feminino, posturas em pé (estática e dinâmica), trabalho em turno, ritmo acelerado de trabalho, temperatura e umidade relativas do ambiente elevadas e manuseio inadequado de pesos e estresse.26,28,29 A maioria dessas particularidades é encontrada no ambiente laboral da enfermagem, justificando a ocorrência desse problema de saúde entre os atuantes. Apesar de ainda muito controverso, constata-se a opinião médica segundo a qual a postura do trabalho leva a sério o agravamento da doença venosa, principalmente no que se diz respeito à posição ortostática. Para a manutenção da postura em pé, são necessários níveis baixos, porém constantes, de tensão muscular, e esse estado prolongado de contração provoca a compressão dos vasos sanguíneos, prejudicando a circulação sanguínea e resultando em transtornos como as varizes. Quanto à maior incidência das varizes entre as mulheres, há a hipótese de ser devida aos fatores hormonais.29 Os sintomas clássicos das varizes são dor, desconforto, fadiga, edema, sensação de peso e cãibras musculares que se agravam ao longo do dia.30 Tais características, fortemente prevalentes nas atividades da enfermagem, podem ser exemplificadas pelas falas expostas a seguir:

Os funcionários têm que se deslocar daqui para pegar outras coisas, e o banheiro também tem que pegar balde de água para jogar, pois a descarga não funciona e isso tudo vai prejudicando (E02). O corredor é muito extenso e só tem um único banheiro no final do corredor (E24). Esses relatos enfatizam os fatores existentes no processo laboral da enfermagem, os quais podem levar a distúrbios musculoesqueléticos: repetitividade de movimentos, inadequação postural por tempo prolongado, sobrecarga física, invariabilidade de tarefas, fatores organizacionais, distância entre os ambientes internos, entre outros.14,16,18,22 Além dos fatores físicos, há os fatores ergonômicos, representados por posturas inadequadas durante a execução das atividades laborais e adoção de posturas corporais incorretas por período prolongado, como lembrado pelo trabalhador a seguir:

Ao longo dos 26 anos de trabalho aqui, adquiri muitas varizes, dor nas pernas (E15).

A gente se vira para dar um banho, é uma coluna que você estende, é uma musculatura que você estende. Isso já até aconteceu comigo na mesa cirúrgica aonde o médico veio “vamos lá, vamos virar”, aí fui puxar e puxei sozinho, eu estava numa posição irregular. O que que aconteceu? Eu tive uma distensão da coluna toda, com 35 dias afastada do trabalho (E26).

O aparecimento de varizes é um fato, porque a gente fica muito tempo em pé e anda muito, o tempo todo (E35). Além do problema das doenças musculoesqueléticas e das varizes, muitos sujeitos aludiram ao estresse como uma importante repercussão do trabalho no processo saúde-doença dos trabalhadores. Eles correlacionam o aparecimento do estresse à responsabilidade da tarefa, ao fato de estarem lidando com vidas humanas e à cobrança da chefia por produtividade, eficácia e eficiência. Essas questões geram sofrimento psíquico, que, por sua vez, resultam em estresse ocupacional, fruto da complexidade das relações entre condições laborais, condi-

Nesse sentido, o ambiente de trabalho, com suas condições físicas, mecânicas e psíquicas associadas às exigências do processo laboral (ritmo de trabalho, sobrecarga de atividades, entre outros), pode levar o trabalhador de enfermagem à adoção de posturas inadequadas, sendo considerado um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de alterações no sistema musculoesquelético. 8,14,15,23,24 DOI: 10.5935/1415-2762.20150004

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ções extralaborais e características do trabalhador nas quais a demanda de trabalho excede as habilidades de enfrentamento do trabalhador. Desta forma, ocorre desgaste anormal e/ou redução da capacidade do organismo para o trabalho, decorrente de sua incapacidade de tolerância, de superação ou de adaptação às exigências de natureza psicológicas percebidas como abusivas, insuperáveis e inesgotáveis.29 A enfermagem, em comparação com as outras áreas da saúde, agrupa os profissionais mais expostos ao estresse ocupacional, pois, além do contato direto com doenças e mortes, submetem-se a longas jornadas e acelerados processos laborais, enfrentando a atitude repressora e autoritária de uma hierarquia rígida e vertical, com tarefas laborais fragmentadas e falta de reconhecimento de seu valor social. Por outro lado, a sociedade requer desse grupo o constante aprimoramento de suas aptidões devido ao desenvolvimento contínuo da área médica e tecnológica, aumentando ainda mais o estresse ocupacional.30,31 O estresse pode influenciar diretamente no modo de produzir do indivíduo, causando desequilíbrios no organismo, como: nervosismo, fadiga, irritabilidade, dor na musculatura cervical e dos ombros, cefaleia por tensão, falta de concentração, depressão, pessimismo, incomunicabilidade, baixa produtividade e falta de criatividade.29 Por fim, os sujeitos deste estudo levantaram outros problemas de saúde, em menor proporção: diminuição da acuidade visual, problemas renais, depressão e agravamentos de doenças preexistentes como diabetes e hipertensão. Os riscos ocupacionais sobre o processo saúde-doença dos trabalhadores têm manifestações diversas, já que essa problemática é multifacetada e complexa, com riscos que, interatuando no corpo do trabalhador, trazem danos e deterioração da saúde. Neste sentido, reforça-se que o contexto de trabalho pode resultar em sérias repercussões para o trabalhador, para sua família e para a produtividade. A enfermagem ainda não está mobilizada satisfatoriamente para aplicar medidas em favor de sua própria saúde, da sua produtividade, do seu melhor desempenho e satisfação no trabalho. Para tal, é necessário que a categoria profissional tenha domínios suficientes de conhecimento sobre as condições e organização laboral do ambiente atuante, os fatores dos riscos ocupacionais, as causas das doenças ocupacionais e suas medidas de controle.6,32,33 É importante que a enfermagem reflita sobre a relevância da sua saúde como força produtiva, como categoria profissional e trabalhadora exposta a uma gama de cargas geradoras de desgastes no processo produtivo em relação ao próprio processo saúde-doença.34 Uma vez que os trabalhadores vivem, adoecem e morrem como resultado do desgaste adquirido de sua inserção no processo laboral, é necessária intervenção de forma transdisciplinar, com novas abordagens e DOI: 10.5935/1415-2762.20150004

metodologias que considerem o trabalho um processo de um sujeito ativo cujo objetivo é a produção de um bem, que, no caso do profissional de enfermagem, é o bem-estar de seu paciente (que é participativo nesse processo).3

CONSIDER AÇÕES FINAIS O tema abordado nesta pesquisa é assunto de destaque para a área da saúde do trabalhador, pois há um contínuo e sistemático investimento desse campo de saber para melhorar as condições de vida e de trabalho dos profissionais da área da saúde. Por conseguinte, a elaboração deste estudo evidencia que o trabalho de enfermagem ainda se encontra em condições de precariedade e com necessidade de investimentos contínuos. A partir da releitura dos resultados, conclui-se que as repercussões da exposição dos trabalhadores de enfermagem aos riscos presentes no ambiente laboral manifestam-se por meio de estresse, varizes e distúrbios osteomusculares, com destaque para este último. E os principais fatores ergonômicos observados que podem aumentar as repercussões negativas na saúde desses trabalhadores foram: os corredores longos; ausência ou pouca disponibilidade de banheiros, exigindo mais locomoção; manipulação de cargas; e mobílias insuficientes e inadequadas para a postura laboral, entre outros. Perante esses dados, é necessário que se planejem e implementem ações em prol da promoção da saúde dessa clientela e que se qualifique a atenção aos trabalhadores da unidade ambulatorial em questão com ações como: pausas no período de trabalho; ginástica laboral; programa de educação permanente; mais aproveitamento das tecnologias disponíveis; e melhorias do clima organizacional e do relacionamento entre as equipes. Nessa perspectiva, o Núcleo da Saúde do Trabalhador é considerado de extrema necessidade, tanto para oferecer subsídios para atuação laboral desses trabalhadores, quanto para tentar implantar uma política de saúde do trabalhador com ações que venham neutralizar os riscos ocupacionais, promover saúde e segurança aos trabalhadores e tratar aqueles que já se encontram adoecidos. É de extrema relevância conhecer e estudar as condições de trabalho às quais os trabalhadores de enfermagem estão submetidos, na tentativa de realizar outros projetos e estudos que viabilizem ações para melhorias contínuas no processo de trabalho, promovendo, assim, a saúde desses profissionais. Espera-se que esta pesquisa incentive a realização de novos estudos, que futuramente servirão como elementos de contribuições e impulsos para a consolidação de um trabalho de enfermagem digno, seguro e satisfatório para todos os seus trabalhadores atuantes. 47

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Impact of workplace on the health of nursing professionals at a specialized outpatient clinic

Research IMPACT OF WORKPLACE ON THE HEALTH OF NURSING PROFESSIONALS AT A SPECIALIZED OUTPATIENT CLINIC IMPACTO DO AMBIENTE LABORAL NO PROCESSO SAÚDE DOENÇA DOS TRABALHADORES DE ENFERMAGEM DE UMA UNIDADE AMBULATORIAL ESPECIALIZADA IMPACTO DEL AMBIENTE LABORAL EN EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD DE LOS TRABAJADORES DE ENFERMERÍA DE UN CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS Shino Shoji 1 Norma Valéria Dantas de Oliveira Souza 2 Sheila Nascimento Pereira Farias 3

RN. MS. in Nursing. Clementino Fraga Filho University Hospital of the Federal University of Rio de Janeiro – HUCFF/UFRJ. Rio de Janeiro, RJ – Brazil. 2 RN. PhD. in Nursing. Professor at the medical surgical department and at the post-graduate programme of the School of Nursing of the State University of Rio de Janeiro – ENF/UERJ. Rio de Janeiro, RJ – Brazil. 3 RN and lawyer. PhD. in Nursing. Associate professor at the Anna Nery School of Nursing of the Federal University of Rio de Janeiro – UFRJ. Coordinator of the specialization course in occupational health nursing – UFRJ. Rio de Janeiro, RJ - Brazil.

Corresponding Author: Shino Shoji. E-mail: shinoshoji@gmail.com Submitted on: 2014/04/28 Approved on: 2015/01/13

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Impact of workplace on the health of nursing professionals at a specialized outpatient clinic

INTRODUCTION

pational hazards in order to ensure optimum working conditions that may have an impact on the level of satisfaction and commitment of employees and directly or indirectly influence positively the Brazilian economy. In addition to the identification of risks, some authors claim that the perceptions of health care professionals influence the implementation or not of standard precautions. This poses serious implications to institutional training (lectures, inservice training, reorientation of professional practices, etc.). The study of perception and cognitive processes are essential for understanding the interrelationships between the individual and the environment, as well as the evaluation of the physical surroundings. Many architecture and urbanism projects are inadequate in satisfying the population’s needs because they do not consider their perceptions, values and expectations.9 Environment perception and cognitive elements acquired throughout an individual’s life “are an element of evaluation of environmental and architectural design suitability”, which does not rely on pre-established rules. They regard feelings experienced by the individual towards the built environment, “an interface between reason and emotion”.10:43 Considering such perspective, the objective of this study is to survey the impact of the work environment on the health and disease processes as perceived by nursing professionals of a specialized outpatient clinic in the city of Rio de Janeiro. This type of study can help to spread information on the several risks nursing professionals are exposed to on a daily basis, as well as to awaken the interest of professionals to investigate and develop themes related to workers’ health, in order to promote the improvement of nursing processes and practices.

The present study aims at identifying and characterizing the impact of the work environment on the health and disease processes of nursing professionals at a specialized outpatient unit. The study objective is to expand knowledge about the workers’ health, as well as to observe to which extent these professionals are exposed to occupational hazards of which they are often unaware in their work environment. An occupational hazard is “a condition or a set of circumstances that can have an adverse effect, such as death, illness or injury to the workers’ health, to property or the environment”. 1:34 The hospital is a complex environment that exposes its workers to a variety of health hazards.2 Agents usually present in the workplace that can pose a risk to workers’ health are classified as chemical, physical, biological, ergonomic and accidental. Psychosocial risks are considered an ergonomic hazard.3, 4 Occupational hazards are part of the nursing professionals routine given their direct contact with infectious diseases, handling of heavy equipment and patients factors that contribute to physical and mental stress.5 The activities considered unhealthy and dangerous, i.e. those whose conditions and control mechanisms handle biological, chemical, physical and mechanical agents, can cause adverse effects on workers’ health.6 Nursing professionals are the most exposed to occupational hazards, followed by doctors, dentists and laboratory personnel. Health hazards that are not efficiently controlled may ultimately lead to occupational accidents and diseases.7 The majority of health professionals do not link their health condition to the peculiarities of their type of work. This is due to the low and/or lack of concern for their health protection, promotion and maintenance, both by the professionals themselves and by the health institutions. 8 Generally nursing professionals are not aware of the possible occupational hazards they are exposed to; they ignore the relationship between professional practice and infections and, especially, between health and disease.3 Mauro et al conclude that working conditions influence the work process and therefore determine, directly or indirectly, the health-disease processes of nursing teams. Souza8 confirms such conclusion and states that work organization may or may not promote and establish actions to prevent or at least minimize the impact of occupational hazards on the professionals’ health. This depends on how one understands and perceives the seriousness of such risks to workers’ health and productivity. The identification of risks and factors potentially hazardous to health is essential in order not only to prevent and/or eliminate them but to instruct employers and employees alike. It is necessary therefore to further the knowledge about occuDOI: 10.5935/1415-2762.20150004

METHOD This is a qualitative and descriptive research. Such approach was selected because the present study deals with nurses’ worldview, perceptions and knowledge.11 The research setting was a specialized, moderate complexity, outpatient clinic in the city of Rio de Janeiro. Data was collected in previously selected care units with a significant number of nursing professionals: Ambulatory Surgery Unit (UCAMB); Material Sterilization Centre (CME); rest and welcoming units; clinics; surgical clinics; women’s and child’s health units. These areas were chosen given the nursing team performance and their work process, characterized by an intense demand and the large number of procedures. In such contexts, occupational hazards result from factors related to the work dynamics and the conditions under which this work is carried out. During data collection the unit consisted of 80 nursing professionals, including registered nurses, nursing technicians and nursing assistants. The study subjects were 40 professionals: 50

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Impact of workplace on the health of nursing professionals at a specialized outpatient clinic

30 nursing technicians and nursing assistants and 10 registered nurses. The research included those professionals that were not temporarily on leave or on holidays and those that volunteered and were available to provide the information needed.12 Data was collected between March and September 2011 and all those approached agreed to participate in the study. The instruments for data collection were previously developed by the authors: a semi-structured interview (aiming at gathering information on the impact of the work environment on health, according to the participants); and a non-participant structured observation (based on a form that aimed at enriching the collection of new data on the occupational hazards of the profession in order to propose interventions to prevent and/or minimise occupational hazards. The researchers performed three pre-tests with the nursing staff and two pre-tests in divisions not included in the survey in order to meet the research objectives. The participants’ anonymity was preserved through the use of a code for each interview so that no connection could be done between the content of the interviews and the subjects. As the interviews were transcribed, the following codes were ascribed: E1, E2, E3, E4, and so forth, according to the chronological order of the transcriptions. Data were analysed and interpreted using thematic content analysis, which organizes data through phases or stages, leading to a structured and organized content result. The research was approved by the Research Ethics Committee of the Pedro Ernesto University Hospital (CEP/HUPE) under Protocol No. 2528 CEP/HUPE. Following ethical guidelines, each participant was explained the research objectives and signed the free and informed statement. The latter, according to Resolution No. 196/96 ensures the anonymity, freedom and confidentiality of information to be disclosed in this research.

Among the musculoskeletal diseases, the main complaints were low back pain and pain in the peripheral region (lower limbs). Low back pain is the result of cumulative trauma disorder - especially patient mobilization and position changes, two frequent interventions in direct patient care. 14,20,21 Many studies describe the main risk factors related to musculoskeletal disorders14,15,17,18: as: a) work organization: increase in working hours, overtime, fast-paced work, lack of personnel, repetitive tasks, informatization, time requirements, lack of autonomy, fragmentation of tasks and relationship with managers; b) environmental factors: inadequate furniture and insufficient lighting; c) excessive physical strain due to the handling of heavy loads, bad posture, repetitive movements. The above factors were recorded on the subjects’ discourse and witnessed during field observations. Direct observation confirmed aspects of physical structure, such as long interdepartmental and intradepartmental passageways; difficult access to units, lack of lifts; reception with inoperative escalator; insufficient and inadequate changing rooms and bathrooms; lack of furniture in the wards; poorly designed wards (ergonomic inadequacy) that favour the spread of disease amongst workers. Confirming these findings, the subjects mentioned that the nursing work process is repetitive, monotonous and they feel overworked. Adding to that they believe they somatise the negative effects of the physical structure of the working environment which leads to musculoskeletal disorders.

RESULTS AND DISCUSSION

These words emphasize characteristics of the nursing work process, which can lead to musculoskeletal disorders: repetitive movements, adoption of incorrect body posture for long periods of time, physical overload, recurrent tasks, organizational aspects and indoor distances, among others. 14,16,18,22

Employees have to move from here to take other things; the toilet flush doesn’t work and they have to get a bucket of water; this does all the damaging (E02). It’s a very long passageway with a single bathroom down the hall (E24).

The emergence and subsequent consolidation of neoliberal capitalism caused significant changes in work processes. This can be exemplified by the massive application of technological innovations, the precarious conditions and labour relations, the increase in work rhythms and competitiveness among workers.13 Such contexts resulted in profound changes in the working dynamics, increasing, in turn, the negative effects of work on the worker’s constitution. The research subjects mentioned the following effects of work processes upon their health: musculoskeletal disorders, varicose veins and stress. The most frequent ones were those related to the musculoskeletal system, as reported by the literature.14-19

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We give a bath, we get a spine strain, it’s a pulled muscle. It happened to me on the operating table: the doctor said “come on, let’s do the turn”, I was doing it alone, it was a bad movement. What happened? I had a spine strain and had to be 35 days off work (E26). In this sense, the work environment, its physical, mechanical and psychological conditions associated with the demands of the work process (working hours, work overload, etc.), can 51

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lead the nursing professional to adopt bad postures, one of the main causes of changes in the musculoskeletal system. 8,14,15,23,24 Nursing is usually a female profession and women are more prone to musculoskeletal disorders, since beyond the working hours and the level of mechanization, the double shift must be considered, for it increases the risk of such diseases. 14,16,25 Consistent with previous studies, the participants cited varicose veins as one of the main negative health hazards affecting nursing professionals. 26,27 Although there is no clear evidence to the link between varicose veins and type of work, among the main risk factors identified those related to the work process are: old age, being female, standing postures (static and dynamic), shift work, work schedule, high room temperature and humidity, wrong handling of weights and stress.26,28,29 Most of these factors are present in the nursing work environment. Although still very controversial, it is possible that bad posture worsens venous diseases, particularly in the case of upright (orthostatic) position. In order to maintain a standing posture, low but constant levels of muscle tension are required. This prolonged state of contraction causes the compression of blood vessels that impairs blood circulation causing disorders, such as varicose veins. However, the higher incidence of varicose veins among women might be due to hormonal factors.29 The typical symptoms of varicose veins are pain, discomfort, fatigue, swelling, heaviness and muscle cramps that worsen throughout the day.30 Such features are prevalent in nursing processes and can be exemplified by the following narratives:

Nursing professionals are, compared to other specialists, the most exposed to occupational stress because, in addition to direct contact with disease and death, they have long working hours and accelerated work processes; they are exposed to a repressive and authoritarian attitude of a rigid and vertical hierarchy; the fragmentation of their tasks and the lack of social recognition is an added aggravation. On the other hand, they need to constantly improve their skills given the continuous development of medical technology, increasing the occupational stress. 30,31 Stress can directly influence an employee performance; it can cause nervousness, fatigue, irritability, pain in the neck and shoulders muscles, tension headache, lack of concentration, depression, pessimism, incommunicability, low productivity and lack of creativity.29 Finally, the study participants listed other health problems: decreased visual acuity, kidney problems, depression and worsening of previous health problems, such as diabetes and hypertension. Occupational hazards and disease processes are multidimensional and complex; they damage and cause health deterioration. In this sense, the work context can have negative impacts upon workers, their family and productivity. The nursing collective is not yet sufficiently mobilized to defend measures in favour of their own health, their productivity, their performance and job satisfaction. To this end, the professional as a group should have sufficient knowledge of the labour conditions and organization, the effects of occupational health hazards, the causes of occupational diseases and their control.6,32,33 Nurses should think on their health as a productive force, and that health professionals are exposed to work-related strains that affect their health condition.34 Since workers live, get ill and die as a result of such physical and psychological strain, interdisciplinary interventions, with new approaches and methodologies are needed. Work should be considered as a process of an active individual whose goal is to deliver a service which, in this case, is the well-being of another participant in the process, the patient.3

I have been working here over 26 years, I acquired many varicose veins, leg pain (E15). The appearance of varicose veins is a fact, because we spend too much time standing and walking, all the time (E35). Besides musculoskeletal diseases and varicose veins, many participants mentioned stress as having significant consequences on the health of nursing professionals. According to them stress is related to the level of responsibility of their duties (the fact that they are dealing with human lives) and managerial pressure for productivity, effectiveness and efficiency. This generates psychological distress, which, in turn, results in occupational stress, due to the complexity of the relationship between working conditions, extra working conditions and the professionals’ personal characteristics when the work demands exceed their coping abilities. The abnormal distress and/or the body’s reduced ability to work is due to the professionals’ lack of tolerance, overcoming ability or adaptation skills to psychological requirements perceived as unfair, overwhelming and inexhaustible.29 DOI: 10.5935/1415-2762.20150004

FINAL CONSIDER ATIONS The research theme is an important subject in the field of occupational safety and health for the improvement of living and working conditions. The findings of this study indicated that there are still poor working conditions for nurses and that further investments are required. A re-reading of the results allowed the authors to conclude that the constant exposure of the nursing staff to the hazards in the work environment causes stress, musculoskeletal disorders and especially varicose veins. The researchers observed that ergonomic factors may negatively affect workers’ 52

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CMM, organizadores. Pesquisa em enfermagem: novas metodologias aplicadas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p. 18-29.

health: long passageways; absence or limited availability of toilets; manual handling of loads; insufficient and inadequate furniture that can cause posture related problems, among others. Research reveals that it is necessary to plan and implement actions to improve the workers’ health. Regular breaks during working hours; physical exercises at work; continuing education programmes; more use of available technology; and a better relationship between the teams are indicated actions too. From this perspective, the Workers Health Centre is extremely necessary in helping workers to improve their performance and in the implementation of a health policy aiming at counteracting occupational hazards, promoting health and safety and providing treatment to those already unwell. It is extremely important to be aware of and to study the working conditions of nurses in order to carry out other projects that can help implement actions for continuously improving work processes promoting, therefore, the health of these professionals. It is hoped that this research will encourage further studies on the issue that may contribute to ensure that the employees are working in a safe and healthy environment and that they themselves are working safely.

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Participação de avós no cuidado aos filhos de mães adolescentes

Pesquisa PARTICIPAÇÃO DE AVÓS NO CUIDADO AOS FILHOS DE MÃES ADOLESCENTES GRANDMOTHERS’ INVOLVEMENT IN THE CARE OF CHILDREN OF ADOLESCENT MOTHERS PARTICIPACIÓN DE LAS ABUELAS EN EL CUIDADO DE LOS NIÑOS DE MADRES ADOLESCENTES Aliny de Lima Santos 1 Elen Ferraz Teston 2 Hellen Pollyanna Mantelo Cecílio 3 Deise Serafim 4 Sonia Silva Marcon 5

Enfermeira. Doutora em enfermagem. Professora do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade da Integração Internacional da Lusofonia Afro-Brasileira – UNILAB. Acarape, CE – Brasil. Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem na Universidade Estadual de Maringá – UEM. Programa Saúde da Família da Prefeitura de Jandaia do Sul, Paraná. Jandaia do Sul, PR – Brasil. 3 Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem na UEM. Professora da Universidade Estadual do Paraná, Campus Paranavaí. Paranavaí, PR – Brasil. 4 Enfermeira. Doutora em Saúde Pública. Professora da Graduação em Enfermagem da UEM. Maringá, PR – Brasil. 5 Enfermeira. Doutora em Filosofia da Enfermagem. Professora Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Enfermagem UEM, Líder do Núcleo de Estudos, Pesquisa, Assistência e Apoio as Famílias – NEPAAF. Maringá, PR – Brasil. 1

Autor Correspondente: Aliny de Lima Santos. E-mail: aliny.lima.santos@gmail.com Submetido em: 07/05/2014 Aprovado em: 22/09/2014

RESUMO O objetivo foi conhecer o papel das avós no processo de cuidado a filhos de mães adolescentes. Estudo descritivo de natureza qualitativa, realizado em Maringá-PR com mães adolescentes que continuaram residindo com seus pais após o nascimento do filho, independentemente de terem ou não companheiro. As adolescentes foram identificadas a partir das fichas de crianças incluídas no Programa de Vigilância do RecémNascido de Risco. Os dados foram coletados nos meses de abril e maio de 2010, por meio de entrevistas semiestruturadas, previamente agendadas e realizadas no domicílio. Das 14 entrevistadas, apenas uma já era mãe pela segunda vez. A partir dos depoimentos obtidos, emergiram duas categorias temáticas: o suporte oferecido pelas avós no processo de cuidado ao recém-nascido na maternidade adolescente e a necessidade de cuidado compartilhado entre duas gerações. Os dados evidenciaram empenho das avós em preparar a mãe adolescente para o cuidado rotineiro ao filho, todavia, algumas orientações eram influenciadas por crendices e por vivências anteriores. Porém, a insegurança das mães adolescentes em relação aos cuidados ao filho, em alguns casos, permitiu que as avós passassem a assumir o papel de mãe. Conclui-se que as avós oferecem suporte positivo no processo de cuidado a filhos de mães adolescentes, mesmo que este seja influenciado por crendices. Palavras-chave: Adolescente; Relações Mãe-filho; Cuidado da Criança; Relações Familiares.

ABSTR ACT The study objective is to identify the role of grandmother in the care of children of adolescent mothers. It is a descriptive qualitative study carried out in the city of Maringá with adolescent mothers who continued living with their parents after their child’s birth, regardless of whether or not they were in a relationship. The study subjects were identified from data of the New-born At Risk Surveillance Programme. Data were collected in April and May 2010, through semi-structured previously scheduled interviews held at home. Out of the 14 teenagers interviewed, one was already a mother. From the interviews, two thematic categories emerged: the support provided by grandmothers in the care of babies of adolescent mothers; and the need of shared care between two generations. Data demonstrated that grandmothers were committed to training the mother for the baby care routine; however, some advice was influenced by popular beliefs and previous experiences. In some cases, the adolescents’ lack of confidence led grandmothers to assume the mother’s role. We conclude that grandmothers provide positive support in the care of children of adolescent mothers, even when they are influenced by popular beliefs. Keywords: Adolescent; Mother-child Relations; Child Care; Family Relations.

RESUMEN El objetivo del presente estudio fue identificar el papel de las abuelas en el proceso de cuidado de hijos de madres adolescentes. Se trata de un estudio cualitativo descriptivo realizado en Maringá -PR con madres adolescentes que seguían viviendo con sus padres después del nacimiento del niño, independientemente de seguir viviendo o no con el compañero. Las adolescentes fueron identificadas a partir de los registros de los niños incluidos en el Programa de Vigilancia de Riesgo del Recién Nacido. Los datos fueron recogidos en abril y mayo de 2010, a través de entrevistas semi-estructuradas, programadas previamente y realizadas en el hogar. De las 14 entrevistadas, sólo una era madre por segunda vez. A partir de las evidencias, se obtuvieron dos categorías temáticas: apoyo de las abuelas en el proceso de cuidado de bebés en la maternidad adolescente y necesidad de atención compartida entre las dos generaciones. Los datos mostraron el compromiso de las abuelas para enseñarles a las adolescentes a cuidar a sus niños y también que algunas de sus orientaciones estaban influenciadas por creencias y experiencias previas. Sin embargo, en algunos casos, la inseguridad de las madres adolescentes permitió que las abuelas asumiesen el papel de madre. Se llega a la conclusión que las abuelas ofrecen un respaldo positivo en el cuidado de los hijos de madres adolescentes, aunque influyan otras creencias. Palabras clave: Adolescente; Relaciones Madre-hijo; Cuidado del Niño; Relaciones Familiares.

DOI: 10.5935/1415-2762.20150005

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Participação de avós no cuidado aos filhos de mães adolescentes

INTRODUÇÃO

centes. Dessa forma, o estudo objetivou conhecer o papel das avós no processo de cuidado a filhos de mães adolescentes.

A adolescência é uma etapa do desenvolvimento humano que implica um período de mudanças físicas e emocionais, considerado por alguns como momento de conflito ou de crise.1 Atreladas a esse processo de mudanças estão as transformações que vêm ocorrendo no âmbito sociocultural, tendo como uma de suas consequências a mudança do padrão de comportamento dos indivíduos, conduzindo ao início, cada vez mais precoce, da vida sexual, muitas vezes resultando em gravidez indesejada.2 Além das inquietudes e inseguranças próprias da adolescência, outras condições propiciam a gravidez nessa etapa da vida, como o contexto social no qual a jovem está inserida, baixa escolaridade, desenvolvimento puberal precoce, reduzido conhecimento e ineficiente utilização de métodos contraceptivos, além do estabelecimento de relacionamentos íntimos frágeis.2,3 Isso indica que a adolescente necessita de apoio adequado e orientações apropriadas ao seu desenvolvimento, para aprender habilidades e exercer efetivamente a maternidade.4 Embora biologicamente aptas para se tornarem mães, as adolescentes, devido à imaturidade psíquica inerente à idade, podem apresentar dificuldade para exercer uma maternidade efetiva, levando-as a negligenciarem a atenção necessária ao filho, o que pode prejudicar a saúde do mesmo, pela inexperiência e despreparo em reconhecer precocemente sinais de doença ou os riscos domésticos ou, ainda, por falta de recursos financeiros.4 Deveras, a gravidez na adolescência desencadeia a necessidade de ajustamento em diferentes dimensões do processo de viver da jovem. Fundamentalmente, representa uma rápida transição no ciclo vital em que a filha, até então, também passa a assumir o papel de mãe. É, pois, uma passagem do “querer colo” para o “dar colo”, tornando-se adulto ainda na adolescência e, assim, sobrepondo os processos de crescimento e amadurecimento.5 Dessa forma, além de não possuírem independência financeira e ainda necessitarem dar continuidade aos estudos, sentem-se inseguras quanto aos cuidados ao filho, necessitando de apoio e orientações sobre o cuidar, o que as leva a lançar mão do suporte oferecido pela família, em especial da própria mãe.6 Contudo, é possível que o suporte oferecido pela avó interfira no cuidado que a jovem mãe realiza à criança7, visto ser comum que as avós assumam as responsabilidades para com a criança, função esta que deveria ser exercida pela jovem mãe. Isso é particularmente presente quando a adolescente continua morando com sua família de origem, o que possibilita às avós maternas mais proximidade e atuação junto à criança, levando-as a assumir o papel de guardiãs.6,8 A escassez de estudos recentes que versem sobre essa importante temática assegura a necessidade de pesquisas que busquem identificar o contexto de vida da família que vivencia a gravidez na adolescência e, de forma mais específica, conhecer a participação das avós nos cuidados à criança de mães adolesDOI: 10.5935/1415-2762.20150005

METODOLOGIA Trata-se de estudo descritivo, com abordagem qualitativa, realizado com mães de recém-nascidos incluídos no programa de vigilância do recém-nascido de risco, arquivadas no setor de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Maringá, Paraná. Esse programa tem por objetivo garantir o acompanhamento do recém-nascido de risco após alta hospitalar. Salienta-se que os recém-nascidos, filhos das adolescentes participantes deste estudo, não apresentavam outros critérios de risco para inclusão no programa além do fato de suas mães serem adolescentes. A inclusão das participantes no estudo obedeceu aos seguintes critérios: idade igual ou inferior a 18 anos e terem continuado residindo com seus pais após o nascimento do filho, independentemente de terem ou não companheiro. As participantes, portanto, foram as primeiras mães adolescentes abordadas, visto que não havia delineamento prévio do número de sujeitos. Assim, a quantidade de indivíduos foi determinada pela saturação dos dados e, principalmente, na medida do alcance dos objetivos inicialmente estabelecidos. Os dados foram coletados nos meses de abril e maio de 2010, por meio de entrevistas semiestruturadas, previamente agendadas e realizadas no domicílio, de acordo com a disponibilidade das adolescentes. Após o consentimento, foram gravadas em aparelho MP3 e tiveram duração média de 45 minutos. Utilizaram-se as seguintes questões norteadoras: quais cuidados você realiza ao seu recém-nascido? Como é para você realizar os cuidados ao seu filho? Você recebeu/recebe alguma orientação ou ajuda de pessoas da sua família para realizar esses cuidados? Fale sobre isso. As entrevistas foram transcritas na íntegra e, em seguida, submetidas a um processo de análise de conteúdo, modalidade temática.9 Para tanto, procedeu-se à pré-análise mediante leituras flutuantes da totalidade dos dados coletados, o que se configurou no corpus analisado, para viabilizar a formulação das interpretações e indagações iniciais. A seguir, realizaram-se leitura exaustiva do material, codificação, enumeração, classificação e agregação. Finalmente, procedeu-se à interpretação e categorização dos resultados obtidos mediante identificação das unidades de interesse, dos aspectos comuns entre elas e das inferências.9 Na apresentação dos resultados foi preservada a fala coloquial dos participantes e realizada apenas correção de alguns vícios de linguagem, para tornar a leitura mais fluida e prazerosa. O desenvolvimento do estudo ocorreu em conformidade com o preconizado pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e seu projeto foi aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá, conforme Parecer 160/2010. Todas as 56

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participantes e seus responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em duas vias. Para preservação da identidade dos sujeitos em estudo, os recortes das falas das mães adolescentes estão identificados com a letra A e um número que indica a ordem da realização das entrevistas.

chorava demais, estufava e eu fiquei com medo, aí coloquei a faixa. Passei óleo de mamona também (A5). Ela [a mãe da adolescente] mandava dar leite de saquinho para ela, que era melhor. Dizia que só o peito não mata a fome da neném, aí desde que ela tinha dois meses, eu dou leite de saquinho (A13).

RESULTADOS Das 14 adolescentes em estudo, 10 moravam com o companheiro na casa de seus pais, sendo que, por ocasião da coleta de dados, seis delas tinham 17 anos, quatro 16, três 18 e uma tinha 15 anos; 11 delas não haviam completado o ensino fundamental e três interromperam os estudos devido à gestação. Apenas uma (com 17 anos à época da coleta de dados) já era mãe pela segunda vez. Quatro adolescentes tiveram partos com 37 semanas, uma com 36 semanas de gestação e as demais entre 38 e 40 semanas de gestação. Por fim, cinco delas referiram histórico familiar de gestação na adolescência, sendo quatro casos de antecedente materno e um por parte de tia. A partir dos depoimentos obtidos emergiram duas categorias temáticas: “o suporte oferecido pelas avós no processo de cuidado ao recém-nascido na maternidade adolescente” e “necessidade de cuidado compartilhado entre duas gerações”, as quais serão descritas a seguir.

Necessidade de cuidado compartilhado entre duas ger ações Observa-se que diante da insegurança das mães adolescentes em relação aos cuidados rotineiros ao recém-nascido, em alguns casos, as avós deixam de oferecer o suporte necessário e passam a assumir o papel de mãe, legitimado pelo fato de se considerarem “detentora do saber e, portanto, também do poder de decisão”. Um dia desses, quando cheguei da escola ele [o filho] não estava. Fiquei maluca, comecei a chorar e tudo. Várias coisas passando pela minha cabeça, sabe? Depois de duas horas minha mãe apareceu com ele [risos]. Ela tinha levado ele para passear. Quando me viu desesperada, até me chamou de boba e riu de mim, disse que eu não devia me preocupar já que ela cuida melhor dele do que eu. Nem parece que o filho é meu, sabe? (A14).

O suporte oferecido pelas avós no processo de cuidado ao recémnascido na maternidade adolescente

[…] os primeiros três meses, quem dava banho era minha mãe. Eu tinha medo de derrubar ele, era muito pequenininho, Deus me livre [risos]! Um dia não tinha ninguém em casa, eu tive que dar. Daí eu dei, mais fiquei com medo, viu, porque minha mãe nunca deixava eu dar banho nele (A10).

Observa-se o empenho das avós em preparar a mãe adolescente para o cuidado rotineiro ao filho, por meio da oferta de orientações referentes ao banho, cuidado com o umbigo e o incentivo ao aleitamento materno exclusivo. Minha mãe ficava perto, olhando, para ver se eu estava dando banho certo, me ensinando, para ver se não caía água no ouvido […] falava como eu tinha que cuidar do umbiguinho até cair, que é limpar bem, com esse álcool (se referindo ao álcool 70%) […] (A2)

[…] quando é para trocar a roupinha dela, minha mãe troca, ela tem medo que eu machuque a neném ou então que derrube ela […] eu gosto de cuidar dela, mais minha mãe tem medo, ela prefere ela fazer as coisas […] (A6).

Minha mãe sempre falava pra eu dar mamar que era bom dar só o peito até os seis meses, porque eu tinha bastante leite, aí eu dou até hoje […] (A6)

[…] dava o peito bem certinho. Eu queria dar mamar a ele pelos seis meses inteiros, sabe? Mas tive que voltar a ir à escola e minha mãe dava leite NAN®. Não tem como reclamar, não é? Ela sabe o que é melhor para ele mais do que eu (A11).

Evidenciou-se também que algumas orientações eram influenciadas por crendices e por vivências anteriores dessas avós, que nem sempre condiziam com as reais necessidades do filho.

DISCUSSÃO A família constitui a principal referência para a mãe adolescente, pois representa apoio social, econômico, emocional e educacional, conforme registrado em estudo bibliográfico.10

[…] foi a minha mãe que curou o umbiguinho dela. Ela colocou faixa. Eu nem sabia que podia pôr faixa, só que os outros falavam que não podia […] Mas como ela DOI: 10.5935/1415-2762.20150005

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Participação de avós no cuidado aos filhos de mães adolescentes

O modo como a família vivencia a gestação na adolescência, sua colaboração e apoio e, sobretudo, a relação mãe e filha, é de grande importância para o afloramento saudável da jovem mãe e para o desenvolvimento do filho.11 Estudo realizado junto a mães adolescentes em uma maternidade no município de Cambé-PR revelou que o apoio oferecido pela família auxilia a adolescente a assumir seu papel de mãe, adquirindo conhecimentos para cuidar de seu filho, além de apoiá-la, orientá-la e incentivá-la a encontrar o melhor caminho de cuidado ao filho.12 Nesse sentido, a figura da avó é ressaltada como pilar de apoio e manutenção da estrutura familiar, sendo reconhecida sua importância no aspecto emocional, afetivo e como principal fonte de informação durante todo o processo gestacional da adolescente e, de forma especial, após o seu término. Sua participação é decisiva para o melhor ajustamento ao papel materno.13 Observa-se, nos depoimentos de A2 e A6, o empenho das avós em relação ao preparo da jovem para assumir os cuidados diários ao filho, quesito este de extrema importância para que a adolescente enfrente as inseguranças dessa nova fase da vida e assuma o papel de protagonista do cuidado ao seu filho. Isso corrobora o resultado de estudo realizado junto a mães adolescentes de Maringá-PR, que reafirma a importância das orientações oferecidas pelas avós como fonte de confiança pessoal na capacidade de cuidar e no estabelecimento de vínculo mãe-filho. Esses fatores contribuem para o crescimento e desenvolvimento saudável da criança.14 O incentivo positivo oferecido pelas avós às práticas corretas de cuidados ao filho permite que a adolescente se sinta mais segura e disposta a implementar as orientações recebidas durante o pré-natal, passando a ver sua mãe como aliada. Nesses casos, as avós, além de serem percebidas como aliadas, também se tornam participantes do processo de maternidade da adolescente, porém, sem assumir a criança ou os cuidados como sua responsabilidade, atitude que tende a afastar a adolescente de sua obrigação e direitos de exercer o papel de mãe e de tomar decisões relacionadas a esse papel.15 Evidenciam-se nas falas de A5 e A13 diferentes formas de cuidado relacionadas ao aleitamento materno influenciadas por práticas culturais associadas a crenças e vivências de suas mães. Embora atualmente a importância do aleitamento materno seja amplamente divulgada pela mídia e pelos profissionais de saúde, observa-se a influência do contexto histórico vivido pelas avós, em que a prática da amamentação ainda não era tão valorizada, devido ao desconhecimento de suas inúmeras vantagens.16 Da mesma forma, estudo realizado junto a mães adolescentes do município de Maringá-PR evidenciou a ausência de incentivo e apoio familiar para o aleitamento materno exclusivo, de forma que as adolescentes relataram que principalmente suas mães e avós sempre indicavam a complementação do aleitamento com chás e água.7 DOI: 10.5935/1415-2762.20150005

Diante disso, reconhece-se a necessidade de as adolescentes e suas mães serem orientadas pelos profissionais da saúde, em especial os enfermeiros, ainda na assistência pré-natal, de forma que estas possam, a partir do conhecimento científico advindo das orientações, discutir sobre a vivência das avós. Apesar de terem sido comprovados os reflexos positivos do suporte oferecido pelas avós no cuidado oferecido pela mãe adolescente ao filho, notou-se, em alguns casos, a necessidade de desenvolver um cuidado compartilhado a fim de evitar troca de papéis. Nos depoimentos de A6, A10 e A14 detecta-se um “distanciamento” das adolescentes da maternidade marcado pelo protagonismo da avó no cuidado à criança. Deste modo, a adolescente “perde” sua identidade de mãe, o que acaba por reforçar a percepção de insegurança advinda da idade e da nova fase vivenciada. Estudo realizado em um município do Rio Grande do Sul com mães adolescentes também identificou a perda de autonomia diante do cuidado à criança, em decorrência do papel assumido pelas avós, o que contribui para que elas não se sintam preparadas para assumir a maternidade.17 Esse fato pôde ainda ser observado durante as entrevistas, pois muitas vezes as adolescentes tinham dificuldade em se manifestarem em relação à sua experiência de cuidados ao filho, devido ao comportamento de suas mães, que se antecipavam em responder os questionamentos, restando às adolescentes a possibilidade de calar-se ou concordar com seus relatos. Cabe salientar que o reforço à insegurança faz com que muitas vezes a adolescente se mantenha como expectadora do cotidiano do seu filho, deixando-o aos cuidados de outra pessoa, por acreditar que esta o realizaria de forma mais adequada.10,18 Além disso, pesquisa de revisão sistemática informou que o âmbito familiar pode servir como fator de risco para a situação de maternidade adolescente, sendo influenciada por dificuldades no relacionamento familiar, repetição da história familiar de gestação, ocorrência de gestações sucessivas durante a adolescência, falta ou inadequação de orientação sexual, quantidade e qualidade do apoio social recebido, entre outros.19 Diante disso, a equipe de enfermagem deve estar preparada para acolher as adolescentes de maneira humanizada durante o pré-natal e puerpério, orientando-as e ao mesmo tempo permitindo que elas possam esclarecer dúvidas de forma a torná-las menos inseguras e mais preparadas para os cuidados cotidianos ao filho e, consequentemente, propiciando o estreitamento dos laços afetivos entre o binômio mãe-filho.20 Frente a toda essa participação das avós no cuidado, destaca-se a importância da oferta de uma assistência pré-natal diferenciada e singular à realidade das adolescentes e, ao mesmo tempo, incluindo as avós durante a oferta de orientações e capacitação para o cuidado de qualidade à criança. Esse suporte deve ser realizado mediante orientações claras, sobre assuntos diversos listados pela mãe adolescente e avó, oferecendo 58

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Participação de avós no cuidado aos filhos de mães adolescentes

2. Silva AAA, Coutinho IC, Katz L, Souza ASR. Fatores associados à recorrência da gravidez na adolescência em uma maternidade escola: estudo casocontrole. Cad Saúde Pública. 2013; 29(3):496-506.

apoio contínuo ao envolvimento dos membros da família para que também recebam as orientações e favoreçam sua aplicabilidade no domicílio. Além disso, a equipe de enfermagem deve perpassar ações humanizadas, não somente oferecendo informações, mas também sabendo ouvir atentamente, já que as necessidades dos diferentes contextos nem sempre são as mesmas detectadas pelos profissionais.

3. Gradim CVC, Ferreira MBL, Moraes MJ. O perfil das grávidas adolescentes em uma Unidade de Saúde da Família de Minas Gerais. Rev APS. 2010; 13:55-61. 4. Melo MM, Goulart BF, Parreira BDM, Machado ARM, Silva SR. O conhecimento de puérperas adolescentes sobre o cuidado com recémnascidos. Cienc Cuid Saúde. 2011; 10(2):266-73. 5. Oliveira DR, Dantas GB. Práticas culturais de cuidados entre mães de lactentes com infecção respiratória. Rev Bras Prom Saúde. 2012; 25(Supl 2):13-9. 6.

CONSIDER AÇÕES FINAIS

7. Takemoto AY, Santos AL, Okubo P, Bercini LO, Marcon SS. Preparo e apoio à mãe adolescente para a prática de amamentação. Ciênc Cuid Saude. 2011; 10(3):444-51.

Os resultados do estudo evidenciaram o suporte positivo das avós no processo de cuidado a filhos de mães adolescentes, percebido a partir do incentivo e apoio para que elas mesmas assumam de forma crescente a responsabilidade pelos cuidados ao filho. Entretanto, em alguns casos apurou-se que esse suporte foi influenciado por crenças e vivências das avós no passado. Identificou-se também a necessidade de se construir um cuidado compartilhado entre a avó e a mãe da criança, de forma a reforçar o papel da mãe como protagonista do cuidado ao seu filho e evitar que haja troca de papéis, fator este que pode repercutir negativamente no estabelecimento do vínculo mãe-filho e no desenvolvimento da criança. Diante disso, considera-se importante que os profissionais de saúde reconheçam as avós como copartícipes dos cuidados aos filhos de mães adolescentes, incluindo-a em suas práticas assistenciais, motivando-as e capacitando-as para que elas possam atuar como conselheiras. Sugere-se que os profissionais apoiem também a implementação das orientações oferecidas em seu cotidiano e no da jovem mãe, reforçando sempre a importância da autonomia da adolescente e do estabelecimento e manutenção do vínculo mãe-filho. Apesar do reduzido número de participantes e da interferência constante por parte das avós durante as entrevistas, deixando as adolescentes receosas e levando-as a ficar acuadas e limitando seus depoimentos, a pesquisa foi de grande validade, tendo em vista os resultados obtidos e a contribuição ao conhecimento do tema, considerando-se a escassez de estudos recentes versando sobre o assunto.

8. Dias ACG, Patias ND, Gabriel MR, Teixeira MAP. A perspectiva dos pais diante da gestação na adolescência. Rev Ciênc Hum. 2012; 46(1):143-64. 9. Bardin L. Análise de conteúdo. 4ª ed. Lisboa: Edições 70; 2011. 10. Souza ALS, Menezes HF, Maia SMA, Almeida VLM, Avanci BS. The high risk pregnancy in view of nursing: a review study. Rev Pesq Cuid Fundam Online. 2011; 3(1):1572-81. [Citado em 2014 jan. 13]. Disponível em: http:// www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ca d=rja&uact=8&ved=0CB0QFjAA&url=http%3A%2F%2Fdialnet.unirioja. es%2Fdescarga%2Farticulo%2F3644930.pdf&ei=BbVXVJnUKcznavutgM AJ&usg=AFQjCNESRCL-Sl5wnlrmpyNNSa0NuoqSCg&sig2=I4B2sEBOe_ dlEy7SqfHKbA&bvm=bv.78677474,d.d2s 11. Fernandes AO, Santos Júnior HPO, Gualda DMR. Gravidez na adolescência: percepções das mães de gestantes jovens. Acta Paul Enferm. 2012; 25(1):55-60. 12. Pinto KRTF, Marcon SS. A família e o apoio social recebido pelas mães adolescente s e seus filhos. Ciênc Cuid Saúde. 2012; 11(supl):153-9. 13. Ribeiro PM, Gualda DM. Gestação na adolescência: a construção do processo Saúde-Resiliência. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2011; 15(2):361-71. 14. Marques FRB, Barreto MS, Teston EF, Marcon SS. A presença das avós no cotidiano das famílias de recém nascidos de risco. Ciênc Cuid Saúde. 2011; 10(3):593-600. 15. Hoga LAK, Borges ALV, Reberte LM. Razões e reflexos da gravidez na adolescência: narrativas dos membros da família. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2010; 14(1):151-7. 16. Teixeira MA, Nitschke RG, Silva LWS. A prática da amamentação no cotidiano Familiar: um contexto intergeracional: influência das mulheresavós. Rev Temática Kairós Gerontol. 2011; 14(3):205-21. 17. Resta DG, Marqui ABT, Colomé ICS, Jahn AC, Eisen C, Hesler LZ, et al. Maternidade na adolescência: significado e implicações. REME - Rev Min Enferm. 2010; 14(1):68-74. 18. Castro CM, Wichr P, Lima AMJ, Guedes HM. O estabelecimento do vínculo mãe/recém-nascido: percepções maternas e da equipe de enfermagem. Rev Enferm Cent-Oeste Min. 2012; 2(1):67-77. 19. Patias ND. A família com um dos fatores de risco e de proteção nas situações de gestação e maternidade na adolescência. Est Pesq Psicol. 2013; 13(2):586-610.

REFERÊNCIAS

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1. Alves A, Albino AT, Zampieri MFM. Um olhar das adolescentes sobre as mudanças na gravidez: promovendo à saúde mental na atenção básica. REME - Rev Min Enferm. 2011; 15(4):545-55.

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Maranhão TA, Gomes KRO, Oliveira DC. Relações conjugais e familiares de adolescentes após o término da gestação. Acta Paul Enferm. 2012; 25(3):371-7.

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Grandmothers’ involvement in the care of children of adolescent mothers

Research GRANDMOTHERS’ INVOLVEMENT IN THE CARE OF CHILDREN OF ADOLESCENT MOTHERS PARTICIPAÇÃO DE AVÓS NO CUIDADO AOS FILHOS DE MÃES ADOLESCENTES PARTICIPACIÓN DE LAS ABUELAS EN EL CUIDADO DE LOS NIÑOS DE MADRES ADOLESCENTES Aliny de Lima Santos 1 Elen Ferraz Teston 2 Hellen Pollyanna Mantelo Cecílio 3 Deise Serafim 4 Sonia Silva Marcon 5

RN. PhD. in nursing. Professor at the Health Science Institute at the University of International Integration of the Afro-Brazilian Lusophony – UNILAB. Acarape, CE – Brazil. 2 RN. PhD. candidate in nursing at the Statel University of Maringá – UEM. Family Health Programme of Jandaia do Sul local government. Jandaia do Sul, PR – Brazil. 3 RN. Doctoral student in nursing at the UEM. Professor at the State University of Paraná, Paranavaí Campus. Paranavaí, PR – Brazil. 4 RN. PhD. in Public Health. Professor of the undergraduate courses in nursing at the UEM. Maringá, PR – Brazil. 5 RN. PhD. in Nursing Philosophy. Professor and coordinator at the post-graduation programme in nursing at the UEM. Head of the Centre for Studies, Research, Care and Support to Families – NEPAAF. Maringá, PR – Brazil.

Corresponding Author: Aliny de Lima Santos. E-mail: aliny.lima.santos@gmail.com Submitted on: 2014/05/07 Approved on: 2014/09/22

RESUMO O objetivo foi conhecer o papel das avós no processo de cuidado a filhos de mães adolescentes. Estudo descritivo de natureza qualitativa, realizado em MaringáPR com mães adolescentes que continuaram residindo com seus pais após o nascimento do filho, independentemente de terem ou não companheiro. As adolescentes foram identificadas a partir das fichas de crianças incluídas no Programa de Vigilância do Recém-Nascido de Risco. Os dados foram coletados nos meses de abril e maio de 2010, por meio de entrevistas semiestruturadas, previamente agendadas e realizadas no domicílio. Das 14 entrevistadas, apenas uma já era mãe pela segunda vez. A partir dos depoimentos obtidos, emergiram duas categorias temáticas: o suporte oferecido pelas avós no processo de cuidado ao recém-nascido na maternidade adolescente e a necessidade de cuidado compartilhado entre duas gerações. Os dados evidenciaram empenho das avós em preparar a mãe adolescente para o cuidado rotineiro ao filho, todavia, algumas orientações eram influenciadas por crendices e por vivências anteriores. Porém, a insegurança das mães adolescentes em relação aos cuidados ao filho, em alguns casos, permitiu que as avós passassem a assumir o papel de mãe. Conclui-se que as avós oferecem suporte positivo no processo de cuidado a filhos de mães adolescentes, mesmo que este seja influenciado por crendices. Palavras-chave: Adolescente; Relações Mãe-filho; Cuidado da Criança; Relações Familiares.

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Grandmothers’ involvement in the care of children of adolescent mothers

INTRODUCTION

The inclusion of the adolescents in the study observed the following criteria: to be 18 years old or younger and to be living with the parents after the birth of the child, regardless of having a partner. As there was no prior design to the number of subjects the participants were the first adolescent mothers approached by the researchers. The number of study subjects was determined by data saturation and by the reaching of the established objectives. Data were collected in April and May 2010, through previously scheduled semi-structured interviews performed at the adolescents’ home, according to their availability. The interviews were recorded with a MP3 player with the participants’ approval and lasted in average 45 minutes. The authors asked the following guiding questions: “How do you care for your child?”; “What does it mean to you to care for your child?” and “Did or do you receive any advice or help from family members to perform such care? Please, tell us about it”. The interviews were fully transcribed and then submitted to thematic content analysis.9 Data corpus, established by preanalysis of initial readings of collected data, enabled interpretations and initial inquiries. The authors then proceeded to reading thoroughly, coding, enumerating, classifying and grouping the research material. Results were interpreted and categorized according to units of interest, shared elements and inferences.9 Presentation of results maintained the participants’ colloquial register, correcting though some ungrammaticality to ensure a more fluid and enjoyable reading. The study complies with Resolution 196/96 of the National Health Council and the project was approved by the Permanent Committee on Ethics in Human Research of the State University of Maringá, as per Resolution 160/2010. All participants and their parents signed two copies of the free and informed consent form. In order to preserve the identity of the study subjects, the mothers’ narratives are identified by the letter A and a number indicating the order of the interview.

Adolescence is a stage in human development characterized by physical and emotional changes.1 This process is currently accompanied by changes in the sociocultural context. There are also changes in the individual’s behavioural patterns, e.g. an earlier beginning of sex life, which often results in unwanted pregnancies.2 In addition to the adolescence’s specific concerns and insecurities, other conditions influence teenage pregnancy, such as their social context, low education, early pubertal development, inept use of contraceptive methods, insubstantial intimate relationships.2,03 This situation indicates that the adolescent needs adequate support and appropriate guidance to learn effective maternal skills.4 Although biologically able to reproduce, adolescents may have difficulties to fulfil effectively their duties as mothers due to the mental immaturity inherent to the age. The baby’s health may be harmed by child neglect, inexperience and lack of training to recognize early signs of illness, domestic risks or even the lack of financial resources.4 Pregnancy triggers the need for the adolescent’s adjustment to a different life dimension. It is basically a swift transition in the young person’s life. From “go crying to Mother” she now has to be the one giving tender loving care. Becoming an adult still being a teenager overlaps the processes of physical growth and maturity.5 The young mother is not financially independent, she needs to continue her education and feels insecure about how to care for a baby. Guidance and support are generally provided by the family, especially the mother.6 Sometimes, however, grandmothers’ contributions interfere with the care provided by the young mothers. This is particularly true when the teenager is still living with her family because, by their being physically closer, maternal grandmothers tend to assume the role of guardians.6,8 Lack of recent studies on the issue indicates the need for further researches aiming at identifying the family’s life experiences within the context of teenage pregnancy and, more specifically, at characterizing grandmothers’ involvement in the care of the babies. The present study investigated the role of grandmothers in the care of children of teenage mothers.

RESULTS Out of the 14 participants, ten were living with a partner at his parents’ home, and at the time of data collection, six of them were 17 years old, four 16, three 18 and one 15 years old; eleven had not completed elementary school and three had dropped out of school when they became pregnant. Only one (17 years old at the time of data collection) was a second time mother. Four adolescents gave birth at 37 weeks, one at 36 weeks; the others between 38 and 40 weeks gestation. Five of them reported cases of adolescent pregnancy in the family: in four instances, their own mother and one’s aunt. Two thematic categories emerged from the recorded testimonies: “Grandmother’s support to young mother for new-

METHOD It is a descriptive qualitative study carried out with mothers of newborns included in the newborn’s risk monitoring programme filed in the Epidemiological Surveillance of the Health Department of Maringá, Paraná. This program aims at monitoring newborn babies at risk after hospital discharge. The newborns participating in this study did not present other risk criterion for inclusion in the programme beyond the fact that their mothers were teenagers. DOI: 10.5935/1415-2762.20150005

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Grandmothers’ involvement in the care of children of adolescent mothers

born baby care”; and “Shared care between the two generations”. These are described below.

One day when there was no one at home I bathed him. I did it, but I was afraid, because my mom had never let me bathe him (A10).

Gr andmother’s support to young mother for newborn baby care

[…] My mother changes her clothes; she’s afraid I’ll hurt the baby or let her fall […] I like to take care of her, but my mother’s afraid; she prefers doing things herself […] (A6).

Grandmothers were highly committed to instruct the young person about baby care routine: baths, care of baby’s umbilical cord stump; encouragement of exclusive breastfeeding.

[…] I nursed him just right; I wanted to nurse him for the six whole months, you know? But I had to go back to school and my mother gave NAN® milk. There’s no way to complain, right? She knows what’s best for him more than I do (A11).

Mother used to stay nearby, watching if I was bathing the baby correctly, telling me water should not get into his ears […] she told me how to care for the umbilical stump, that you had to clean it with alcohol (referring to alcohol 70%) […] (A2)

DISCUSSION

Mother always said I had to nurse him up ’til he was six months, because I had enough milk to do it. I still do […] (A6) Some advice was influenced by popular beliefs and previous experiences and did not always meet the actual child’s needs.

The family is the main reference for the teenage mother: it provides social, economic, emotional and educational support as detailed in bibliographical study.10 How the family experiences the phenomenon of adolescent pregnancy, cooperation and support and, especially, the mother - daughter relationship are vital for a healthy development of mother and child.11 A study carried out with adolescent mothers at a maternity hospital in the city of Cambé revealed that assistance provided by the family helps the young person to take on her role as a mother. Family members acquire knowledge that will help her care for the child, as well as support, guide and encourage her to find the ways to do it.12 In this sense, the grandmother’s role is to be the pillar of the family; her emotional importance is appreciated, as well as the part she plays as owner of knowledge and source of information throughout the pregnancy and after the baby is born. Her contribution is critical for the teenager’s adjustment to motherhood.13 The statements of A2 and A6 show grandparents’ commitment in training the teenager in baby care basics. It is important that the young mother feels sure about herself for her to assume motherhood safely and successfully. The results of a study carried out with adolescent mothers in Maringá demonstrate that the advice imparted by grandmothers helps to build self-confidence in their caring ability and in the bonding between mother and child. These factors contribute to the healthy development of children.14 With their grandmothers’ encouragement to develop caring skills, teenagers feel more secure and willing to practice the antenatal care guidance. In such cases, grandmothers are considered allies. They are involved in the maternity process, but without taking on the responsibility for the child care. Such attitude tends to alienate the young person from her obligations and the right to play the role of mother and make decisions related to this role.15

[…] “Mother cared for the umbilical stump. She swaddled it. I didn’t even know I had to do that, others said we couldn’t […] But as she cried a lot, it also swelled and I got scared, then swaddled her. I used castor oil as well (A5). She [the teenager’s mother] told me to give her cow’s milk; she said it was better. She said only breast milk wasn’t enough for the baby. So I gave her cow’s milk since she was two months old (A13).

Shared care between the two gener ations In the face of the mothers’ lack of confidence, in some cases, grandmothers’ involvement is not restricted to providing the necessary support but they assume the role of mother. They are legitimized by the fact that they “hold the knowledge and therefore also the decision-making”. One of these days, I came home from school and he [the son] was not there. I went crazy, I started crying. So many things going through my mind, you know? After two hours my mother arrived with him [laughs]. She had taken him for a walk. When she saw me so anxious, she said I was a fool and laughed at me, that I should not worry because she takes care of him better than I do. It doesn’t look like he is my son, you know? (A14). […] The first three months, my mother bathed the baby. I was afraid he would fall, he was so tiny…..[laughs]! DOI: 10.5935/1415-2762.20150005

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Grandmothers’ involvement in the care of children of adolescent mothers

mother and grandmother for them to be able to follow the instructions at home. Continued support to other family members should be provided for those relatives to also get involved in the caring process. The nursing professionals should display a humanized attitude, not only providing information, but also listening carefully and attentively, since needs change depending on different contexts.

The interviews with A5 and A13 show the different views on breastfeeding, generally influenced by popular beliefs and by their mothers’ experiences. Although current media and health professionals make its importance clear, the grandmothers’ background disregards the positive impact of exclusive breastfeeding on the baby’s development.16 A study carried out with adolescent mothers in the city of Maringá showed lack of incentive and family support on that area. The adolescents reported that their mothers and grandmothers always told them that, apart from breastfeeding, they had to give the baby water and herbal infusions as milk supplements.7 Therefore, during antenatal care sessions, adolescents and their mothers should be advised by health professionals, especially nurses, so that they can discuss their grandmothers’ experience from the scientific knowledge of the guidelines. Although grandmothers’ support is positive, in some instances, care has to be shared in order to avoid reversal of roles. In the discourse of A6, A10 and A14 the authors detected the adolescent’s attitude of detachment toward motherhood because the grandmother was the main character in the child’s daily care. The daughter loses her identity as mother increasing the insecurity that arises from age and pregnancy. A study carried out in Rio Grande do Sul with teenage mothers also revealed loss of autonomy, due to grandmothers’ active involvement with the babies. Such young mothers felt therefore unprepared to assume their role as mothers.17 As above, at the interviews, the new mothers also found it difficult to verbalize their experience in caring for their babies due to their own mothers’ anticipating answers to the questions. The adolescents kept quiet or agreed with their mothers’ versions of events. The feeling of insecurity causes the adolescent to be a passive spectator of her child’s development, reassigning its care to someone she believes “could do a better job.10, 18 Systematic literature review revealed that the family environment can be a risk factor, influenced by problems in family relationships, the replaying of a family pregnancy experience, consecutive pregnancies during adolescence, lack of or inadequate sexual education, amount and quality of social support, amongst others.19 The nursing staff should provide therefore a humane welcome to the adolescent during antenatal and post-delivery sessions. The health professional should offer guidance and clarify her doubts so she can build confidence in her ability to take care of her newborn. As a result, the love and bond between the mother and her child typically strenghtens.20 Due to grandmothers’ involvement in the caring process, it is essential to provide differentiated antenatal care, adapted to that particular context, including, at the same time, such grandmothers in guiding and training sessions. Guidance should be delivered through clear guidelines to adolescent DOI: 10.5935/1415-2762.20150005

FINAL CONSIDER ATIONS The study results showed the positive role grandmothers play in the care of children of teenage mothers. Through their encouragement and support the adolescents themselves will undertake increased responsibility for taking good care of the child. However, in some cases, the researchers observed that this support is influenced by popular beliefs and by grandmothers’ previous experiences. A shared care routine between the grandmother and the child’s mother should also be built. This would strengthen the mother’s role as main character in the child - caring process and prevent any role reversal that could have a negative impact on the bond between mother and child and on the child development. Therefore, it is important that health professionals recognize grandmothers as co-participants in the care of children of adolescent mothers, incorporating them in the practices, motivating and empowering them so that they can act as guides. Health professionals should also help the implementation of the guidelines offered to the adolescents. Furthermore, they should always stress the importance of such teenagers’ autonomy and the establishment and maintenance of the mother and child bond. Despite the small number of participants and the grandmothers’ constant interference during the interviews, making the young mothers feel fearful and cornered, the research results contributed to expand current knowledge on the subject.

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Grandmothers’ involvement in the care of children of adolescent mothers

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8. Dias ACG, Patias ND, Gabriel MR, Teixeira MAP. A perspectiva dos pais diante da gestação na adolescência. Rev Ciênc Hum. 2012; 46(1):143-64.

15. Hoga LAK, Borges ALV, Reberte LM. Razões e reflexos da gravidez na adolescência: narrativas dos membros da família. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2010; 14(1):151-7.

9. Bardin L. Análise de conteúdo. 4ª ed. Lisboa: Edições 70; 2011.

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DOI: 10.5935/1415-2762.20150005

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Tempo de espera por consulta médica especializada em um município de pequeno porte de Minas Gerais, Brasil

Pesquisa TEMPO DE ESPERA POR CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA EM UM MUNICÍPIO DE PEQUENO PORTE DE MINAS GERAIS, BRASIL THE WAITING TIME FOR SPECIALIZED MEDICAL CONSULTATIONS IN A SMALL MUNICIPALITY OF MINAS GERAIS, BRAZIL TIEMPO DE ESPERA PARA LA CITA CON UN ESPECIALISTA EN UN PEQUEÑO MUNICIPIO DEL ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL Ed Wilson Rodrigues Vieira 1 Thais Moreira Nascimento Lima 2 Andréa Gazzinelli 3

Enfermeiro. Doutorando do Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. 2 Graduanda do Curso de Enfermagem da Escola de Enfermagem da UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. 3 Enfermeira. Doutora. Membro do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia em Doenças Tropicais – INCT-DT. Professora Titular da Escola de Enfermagem da UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. 1

Autor Correspondente: Ed Wilson Rodrigues Vieira. E-mail: edwilsonvieira@gmail.com Submetido em: 20/05/2014 Aprovado em: 16/12/2014

RESUMO Objetivo: avaliar o tempo de espera por consulta médica especializada em um município de pequeno porte, distante de grandes centros urbanos e localizado em região economicamente pouco desenvolvida em Minas Gerais, Brasil. Método: estudo de caso com abordagem descritiva que acompanhou e analisou todos os 152 encaminhamentos de pacientes para consultas médicas especializadas não ofertadas em seu município de residência durante seis meses (julho de 2011 a janeiro de 2012). Os encaminhamentos foram analisados quanto ao referenciamento e agendamento da consulta, utilizando um instrumento estruturado para a coleta de dados. Realizou-se análise descritiva e o número médio de dias de espera foi comparado entre variáveis de interesse. Resultados: a maioria dos encaminhamentos (74,3%) foi referenciada a especialistas pelos médicos da atenção primária. As solicitações para primeira consulta representaram 88,8% dos encaminhamentos e a principal demanda destas foi para otorrinolaringologia (36,3%). O tempo médio de espera pela primeira consulta, independentemente da especialidade, foi de 244 dias (desviopadrão = 193, mediana = 198), variando de seis a 559 dias. Apenas 3,7% dos pacientes encaminhados esperaram três meses ou menos pela consulta e outros 5,2% esperaram três a seis meses. Ao final dos seis meses de estudo, 91,1% dos pacientes acompanhados ainda aguardavam a consulta especializada. Todas as consultas efetivadas foram para serviços localizados na capital do estado, distante 700 km. Conclusão: a garantia de acesso a consulta especializada apresentou-se fragilizada, com elevado tempo de espera, afetando diretamente a integralidade do cuidado. Palavras-chave: Tempo para o Tratamento; Medicina; Especialização; Listas de Espera; Acesso aos Serviços de Saúde.

ABSTR ACT Objective: to evaluate the waiting time for specialized medical consultations in a small municipality, far from large urban centers, and located in an economically undeveloped region in Minas Gerais State, Brazil. Method: this was a case study with a descriptive approach that followed and analyzed in a six months period (July 2011 to January 2012), 152 referrals of patients to specialized medical consultations not offered in the municipality. The referrals were analyzed with regard to referencing and consultation scheduling using a structured instrument for data collection. A descriptive analysis was performed and the average number of waiting days was compared between variables of interest. Results: the majority of referrals (74.3%) were to specialists forwarded by primary care physicians. Requests for the first consultation represented 88.8% of referrals, and their main demand went to otorhinolaryngology (36.3%). The average waiting time for the first consultation, regardless of the specialty, was 244 days (standard deviation = 193, median = 198), ranging from six to 559 days. Only 3.7% of patients waited three months or less, and another 5.2% waited three to six months. At the end of the six months of the study period, 91.1% of the followed patients were still waiting for the specialized consultation. All the fulfilled consultations were in services located in the State capital, 700 km away. Conclusion: the access to specialized consultation is fragile, with long waiting time, directly affecting the integrality of care. Keywords: Time-to-Treatment, Medicine; Especialization; Waiting Lists; Health Services Accessibility.

RESUMEN El objeto del presente estudio ha sido evaluar el tiempo de espera para la cita con un médico especialista en un pequeño municipio lejos de los grandes centros urbanos de una región poco desarrollada del Estado de Minas Gerais, Brasil. Se trata de un estudio de caso con enfoque descriptivo. Durante seis meses se siguieron y analizaron los 152 casos de pacientes remitidos a médicos especialistas no disponibles en el municipio (julio 2011 - enero 2012). La remisión del paciente fue analizada según su referencia y día y hora de la cita programada por medio de una herramienta estructurada para la recogida de datos. Fue realizado el análisis descriptivo y el tiempo medio de espera fue comparado con las variables independientes de interés. En la mayoría de los casos (74,3%), quienes remitían los pacientes a los especialistas eran los médicos de la atención primaria. Los pedidos de primera cita médica representaron el 88,8% de los casos y la especialidad más solicitada fue otorrinolaringología (36,3%). El tiempo medio de espera fue de 244 días (Desviación Estándar = 193; Mediana = 198). Apenas un 3,7% de los pacientes esperó tres meses o menos; un 5,2% esperó entre tres y seis meses. Al final DOI: 10.5935/1415-2762.20150006

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del período de estudio 91,1% de los pacientes todavía seguían esperando la cita. Todas las citas para médicos especialistas fueron para centros ubicados en la capital del Estado, a 700 kilómetros de distancia. Como conclusión se puede afirmar que hay poca garantía de acceso a las citas para especialistas, con altos tiempos de espera, lo cual afecta directamente la atención integral. Palabras clave: Tiempo de Tratamiento, Medicina; Especialización; Listas de Espera, Accesibilidad a los Servicios de Salud.

INTRODUÇÃO

nos maiores, obedecendo à Programação Pactuada e Integrada (PPI). Mas, apesar dos avanços do programa, permanecem obstáculos e limitações ao acesso.17,18 O acesso à atenção médica especializada em tempo hábil é de grande importância, sobretudo frente à possibilidade de garantia da atenção necessária, uma vez que os serviços são interdependentes.5 Mas, apesar da relevância do assunto, os estudos que tratam do tempo de espera para consultas com médicos especialistas no Brasil são escassos. Os que tratam da temática costumam abordar a espera por cirurgias, transplantes e procedimentos diagnósticos. Dos que mensuram o tempo de espera por consultas especializadas, a abordagem geralmente é dada sobre algumas especialidades e os dados são coletados já nos serviços de referência.2,5,9,13,15 Há, também, as estimativas indiretas do tempo de espera pelos profissionais de saúde.11 E outros discutem o assunto de modo indireto sem um levantamento específico do tempo.3,4 Também, não é conhecido o número de inscritos nas listas de espera por consultas especializadas, pois faltam dados oficiais. Dessa forma, considerando os impactos adversos do tempo de espera e a carência de estudos na área, este tem o objetivo de avaliar o tempo de espera por consulta médica especializada em um município de pequeno porte, distante de grandes centros urbanos e localizado em região economicamente pouco desenvolvida. O propósito é contribuir para a reflexão e o debate sobre o assunto e para a melhoria do acesso à atenção especializada em municípios de pequeno porte.

Longos tempos de espera têm se constituído em um problema comum em diferentes sistemas públicos de saúde. Além de um importante determinante da satisfação dos profissionais e usuários, o tempo de espera é um indicador da qualidade dos serviços, por estar relacionado à capacidade de resposta do sistema às necessidades de atenção à saúde da população.1,2,3 Como nem sempre é compatível com a gravidade da condição de saúde, a longa espera pode propiciar o sofrimento do paciente, reduzir as possibilidades de cura, permitir o agravamento das enfermidades ou a extensão das sequelas e até determinar risco de morte.2,4,5 Do ponto de vista socioeconômico, o tempo de espera prolongado provoca impacto no trabalho, por diminuir a produtividade, e no rendimento escolar.6,7 Pode, ainda, elevar os gastos dos sistemas de saúde e os gastos individuais, pela necessidade de compra de serviços privados.2,8,9 No Brasil, o longo tempo de espera para consultas especializadas está entre as principais barreiras ao acesso a cuidados integrais à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS).2,10,11 De modo geral, o aumento da demanda, sobretudo decorrente da ampliação da cobertura da atenção básica, do aumento da expectativa de vida e da prevalência de doenças crônicas, somado à insuficiência de recursos e de serviços, tem dificultado o acesso à atenção especializada.7,12,13,14 Se esse problema ocorre em grandes municípios,11,14 nos pequenos, distantes de grandes centros urbanos e, por vezes, localizados em verdadeiros vazios assistenciais, a situação pode ser mais grave.7,15 Ainda, se esses municípios estiverem localizados em regiões pouco desenvolvidas economicamente, o acesso a consultas com médicos especialistas chega a ser considerado um verdadeiro desafio. 8 Ocorre que municípios pequenos, que representam a maioria dos municípios brasileiros, em geral possuem poucos ou nenhum serviço de saúde especializado em seus territórios. Permanecem com a gestão da atenção primária à saúde (APS), mas afastados do gerenciamento dos demais níveis de atenção do SUS.12 Nesse cenário, com o intuito de facilitar a continuidade do cuidado, o Ministério da Saúde instituiu, em 1999, o programa de Tratamento Fora de Domicílio (TFD), para garantir tratamento a pacientes portadores de doenças não tratáveis no seu município de residência, respeitando os princípios constitucionais da universalidade e da integralidade.16 Assim, muitos municípios encaminham seus pacientes para centros urbaDOI: 10.5935/1415-2762.20150006

MATERIAL E MÉTODO Trata-se de um estudo de caso com abordagem descritiva, que analisou o tempo de espera de pacientes encaminhados para consultas médicas especializadas não ofertadas em seu município de residência. O referencial analítico baseou-se na perspectiva da organização de redes integradas de atenção à saúde. A esse respeito, considerou-se que o desempenho de redes integradas deve ser avaliado, entre outras, pela dimensão dos resultados intermediários, que apresenta o acesso como uma de suas variáveis.19 Para tanto, o acesso foi entendido como o uso de serviços de saúde em tempo adequado para a obtenção do melhor resultado possível.20 O estudo foi realizado no município de Jequitinhonha, que possui aproximadamente 24.000 habitantes21 e está localizado no Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais. Fica a 225 km da cidade 66

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de Teófilo Otoni, referência regional, e a 700 km de Belo Horizonte, capital do estado. Seu Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é de 0,615, considerado médio pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento.22 Sua rede básica de serviços de saúde está estruturada na Estratégia de Saúde Família, onde atuam oito equipes. Possui um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e, para a atenção hospitalar, o município dispõe de um hospital filantrópico com regime de gestão privada. No que se refere ao acesso aos serviços especializados, o município está inserido em uma configuração de Rede de Serviços de Saúde regionalizada determinada pelo Plano Diretor de Regionalização (PDR) de Minas Gerais, pertencendo à microrregião de saúde de Almenara e à macrorregião nordeste (Teófilo Otoni).23 No município há uma unidade do Centro Viva Vida, referência para a atenção ambulatorial do Programa Estadual de Redução da Mortalidade Infantil e Materna, que oferece atendimentos com médicos especialistas a partir de demandas materna e infantil de toda a microrregião de saúde. Nos últimos anos, para melhorar o acesso à atenção especializada, o próprio município investiu na contratação de alguns médicos especialistas (cardiologista, ginecologista, neurologista, oftalmologista, ortopedista, pediatra e urologista) para atendimentos quinzenais ou mensais. Para os pacientes que necessitam de consultas médicas de especialidades não ofertadas no município, o acesso se dá pelo programa de Tratamento Fora do Domicílio. Para tal, o fluxo inicia-se com o preenchimento de encaminhamento em impresso específico pelo médico solicitante. O paciente recebe o encaminhamento e o entrega na Central Municipal de Marcação de Consultas, onde um profissional se responsabiliza pelo agendamento da consulta por meio de contatos com as Centrais de Regulação Macro e Microrregional, por telefone. Como fonte de dados deste estudo, foram considerados todos os 154 encaminhamentos para consultas médicas especializadas fora do município que aguardavam agendamentos em julho de 2011. Foram excluídos dois encaminhamentos com informações ilegíveis, sendo avaliados, então, 152 encaminhamentos. Inicialmente, cada encaminhamento foi identificado com um código numérico, único e sequencial. Para a coleta dos dados foi elaborado um instrumento que levou em consideração: a) o serviço de saúde solicitante; b) o preenchimento da justificativa do encaminhamento; c) tipo de especialidade médica solicitada; d) data do encaminhamento. A partir de então, os encaminhamentos foram acompanhados durante seis meses (até janeiro de 2012) com o objetivo de identificar a data e o local da consulta. A coleta foi feita pelo pesquisador principal e alunos de pós-graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) previamente capacitados, utilizando equipamentos eletrônicos (Personal Digital Assistant – PDA). Foram utilizados três PDAs, que são dispositivos eletrônicos portáteis de dimensões reduzidas (palmtops) com tela sensível ao toque DOI: 10.5935/1415-2762.20150006

(touch screen) para a entrada de dados, nos quais foi instalado o instrumento de coleta dos dados. Os dados foram transferidos dos PDAS para um computador ao final de cada dia de trabalho de campo a fim de verificar e corrigir dados faltantes ou incorretos. Posteriormente, realizou-se uma nova verificação dupla dos dados, para garantir a qualidade das informações. Para a análise foi utilizado o programa Statistical Package for Social Science (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos), versão 15.0, e o tempo de espera foi definido como o período de tempo compreendido entre a data da solicitação e a data da consulta. Na análise do tempo de espera consideraram-se somente encaminhamentos para primeiras consultas, uma vez que consultas de retorno costumam obedecer a um calendário determinado pelo médico especialista ou pelo serviço de referência. Primeiramente, constatou-se que não houve diferença estatística nas variáveis de interesse segundo os indivíduos que realizaram a coleta. Os resultados foram expressos por suas frequências, médias, medianas e desvios-padrão. Foram realizadas comparações entre o tempo médio de espera e o serviço de saúde responsável pelo encaminhamento e o preenchimento da justificativa clínica no impresso de encaminhamento. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG sob o parecer nº ETIC 0174.0.203.000-10, atendendo à Resolução nº 196/96. Antes do início da coleta dos dados, o estudo foi autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde.

RESULTADOS A maioria dos encaminhamentos, 74,3% (113/152), foi referenciada a especialistas pelos médicos da atenção primária à saúde (Estratégia Saúde da Família). Os demais foram encaminhados pelos serviços de atenção secundária ou hospitalar localizados tanto no próprio município (12,4%) quanto em outros (13,3%). As solicitações para primeira consulta com médico especialista representaram 88,8% dos encaminhamentos (135/152), sendo o restante para consultas de retorno. Quanto às primeiras consultas, a principal demanda foi para otorrinolaringologia, que respondeu por 36,3% dos encaminhamentos. Somados, os encaminhamentos para as especialidades otorrinolaringologia, dermatologia, angiologia e ortopedia representaram quase três quartos das solicitações (Tabela 1). O tempo médio de espera pela primeira consulta com médico especialista, independentemente da especialidade, foi de 244 dias (desvio-padrão = 193, mediana = 198), variando de seis a 559 dias. Pacientes referenciados pelos serviços de atenção primária apresentaram tempo de espera semelhante aos referenciados por serviços de atenção secundária ou hospitalar (246 e 250 dias, em média, respectivamente). As especialidades hematologia, alergologia, endocrinologia e reumatologia tiveram tempo de espera que ultrapassou um ano (Tabela 2). 67

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Tabela 1 - Distribuição das especialidades médicas solicitadas nos encaminhamentos para consultas com médicos especialistas em município de pequeno porte – Jequitinhonha, 2011 Frequência

Otorrinolaringologia

36,30

Dermatologia

17,78

Angiologia

10,37

Ortopedia

10,37

Reumatologia

5,93

Endocrinologia

4,44

Pneumologia

2,22

Alergologia

1,48

Cirurgia geral

1,48

Gastroenterologia

1,48

Hematologia

1,48

Outras

6,67

135

100,00

Total

Todas as consultas agendadas foram para serviços na capital do estado, evidenciando fragilidades para atender à demanda na microrregional de saúde e na macrorregião nordeste.

DISCUSSÃO Resolver o problema do tempo de espera pela atenção ambulatorial tem merecido a atenção de expressivo número de estudos e de políticas governamentais, que o consideram, de modo geral, um balanço entre a demanda por cuidados e a disponibilidade de serviços para atendê-la.24,25 Apesar de ser um problema complexo, numa análise geral a formação de longas filas surge da incapacidade do sistema de saúde em garantir, aos cidadãos, os adequados cuidados de saúde em um tempo minimamente aceitável.7,26 Uma vez que é a partir dos serviços de APS que, em geral, se estrutura o atendimento e o acesso aos serviços especializados nos pequenos municípios, estes foram os responsáveis pela maioria dos encaminhamentos para consultas com médicos especialistas. Este é um resultado coerente com os de outros estudos que identificaram bom desempenho da APS no seu atributo de porta de entrada11,12 e pode ser reflexo do aumento da cobertura dos serviços desse nível de atenção em todo o Brasil. Por outro lado, implica que o médico generalista da atenção primária é o principal responsável pelo adequado referenciamento ao especialista.12 As consultas iniciais responderam pela maior demanda por médios especialistas. Quando em grande número, as consultas de retorno para revisões continuadas dos pacientes nos serviços especializados poderiam alimentar a superlotação e passariam a ser fator preponderante na dificuldade dos demais pacientes em obter acesso ao atendimento especializado.5,27 A maior demanda para otorrinolaringologia corrobora a estimativa de que as doenças dos ouvidos, nariz e garganta estão entre os principais motivos de procura por atendimento na APS, o que reflete diretamente na demanda por serviços especializados.5 Diante disso, é fato que a demanda por consulta médica especializada é o reflexo da capacidade resolutiva nos serviços de APS. Outro ponto é que poucas especialidades responderam pela maioria da demanda. Com isso, há que se concordar que não há como buscar soluções realistas e de impacto para a questão da fila de espera sem antes conhecê-la adequadamente.27 Para tal, é preciso ter informações exatas da quantidade de pessoas aguardando determinada especialidade. Mas, saber o tempo médio e máximo de espera na fila é mais importante do que conhecer o número total de pacientes aguardando.28 Para obter essa informação basta que os municípios considerem a data do encaminhamento e a data da consulta. A informação apresentada de forma precisa pode garantir mais legitimidade às reivindicações e aumentar as chances em tê-las atendidas.

Tabela 2 - Tempo médio de espera pela primeira consulta com médico especialista por especialidades – Jequitinhonha, 2011 Média

Desvio Padrão

Tempo máximo

Hematologia

434,00

434

Alergologia

420,00

182,43

549

Endocrinologia

381,00

178,00

507

Reumatologia

370,00

111,71

449

Otorrinolaringologia

339,25

216,64

550

Pneumologia

331,50

321,73

559

Angiologia

174,00

174

Dermatologia

136,76

108.61

229

Cirurgia geral

120,00

120

Ortopedia

68,00

81,38

170 14

Cardiologia

14,00

Total

243,92

192,63

Apenas 3,7% dos pacientes encaminhados para primeira consulta (5/135) esperaram três meses ou menos pela consulta, e outros 5,2% (7/135) esperaram três a seis meses (90 a 180 dias). Ao final do período de estudo, seis meses, a maioria dos encaminhamentos acompanhados (123/135) ainda aguardava o agendamento da consulta especializada. Pacientes cujos formulários de encaminhamentos estavam com os campos destinados à justificativa clínica totalmente preenchidos apresentaram menos tempo de espera pela consulta (190 dias), quando comparados com aqueles cujos formulários estavam com a justificativa apenas parcialmente preenchida (319 dias). Mas essa diferença não foi estatisticamente significante. DOI: 10.5935/1415-2762.20150006

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O tempo médio de espera para primeira consulta com um especialista, independentemente da especialidade, foi elevado, chegando a 244 dias. Isso significa que, se todos os pacientes fossem obrigados a permanecer pelo mesmo período de tempo na fila de espera, todos levariam mais de oito meses para serem atendidos. É bastante óbvio que a maioria dos pacientes não pode esperar por tanto tempo e, mesmo em casos de menos urgência, essa demora já seria um problema.15 Infelizmente, a ausência de dados oficiais sobre o tempo de espera no Brasil e o fato de que nos estudos nacionais encontrados sobre o tema a abordagem foi dada sobre uma única especialidade2,5,15 dificultam a comparação deste resultado. Sua comparação com cenários internacionais, que, por vezes, apresentam tempos de espera bem menores13,29 requer cautela, pois há diferenças nos determinantes sociais e nos sistemas de saúde. Algumas especialidades se destacaram por apresentarem tempos de espera mais longos. Sabidamente são situações em que as demandas por essas especialidades na atenção secundária têm sido maiores do que o número de consultas oferecidas. Tal situação relaciona-se às dificuldades que o sistema público de saúde tem enfrentado para resolver o problema das especialidades na atenção secundária.5 A variação no tempo de espera relacionada ao porte do município fica evidente ao comparar o tempo de espera para consulta com otorrinolaringologista em uma capital, que foi de 3,8 meses,5 com a espera para a mesma especialidade no município estudado, que foi, em média, de 11,3 meses (339 dias). Esta análise corrobora outro estudo que concluiu que pacientes não residentes em uma capital apresentaram mais tempo de espera por consulta especializada.15 Reduzida governabilidade de municípios de pequeno porte sobre os serviços especializados fora de seu território pode, em parte, estar relacionada a essa diferença no acesso entre pequenos e grandes municípios. Ainda, não há garantia de que as cotas programadas pela PPI sejam de fato distribuídas entre as unidades de saúde municipais.11 Outra questão é que maior ou menor fila de espera para a atenção especializada apresenta nuanças regionais.30 No sul do país a espera para consulta com reumatologista foi de 7,8 meses, em média,15 e no município estudado foi maior ainda (superior a 12 meses). Em tese, a localização do município em uma região pouco desenvolvida economicamente pode ter influenciado para o maior tempo de espera. Acredita-se que um tempo de espera aceitável para a primeira consulta ao especialista não deve ultrapassar três meses.6 Mas apenas 3,7% dos pacientes acompanhados foram atendidos em menos de três meses. Como a insuficiência de serviços é considerada um dos principais determinantes para explicar o longo tempo de espera,3 este resultado reflete uma carência importante na oferta de consultas especializadas no estado de Minas Gerais, sobretudo na região estudada.31 Como em ouDOI: 10.5935/1415-2762.20150006

tros municípios brasileiros, o problema da fila de espera é antigo, persistindo apesar da troca de equipes de gestão da saúde.15 Cabe ressaltar que, sem os esforços do município para manter alguns médicos especialistas em sua rede própria de serviços de saúde, a fila de espera por consultas especializadas e, consequentemente, o tempo de espera seria ainda maior. Isso porque quando há especialistas trabalhando junto ao nível primário de atenção, parcela importante dos pacientes poderá ser manejada adequadamente no nível local.15 Entretanto, apesar de ser uma proposta racional, há dificuldades práticas para sua operacionalização,32 pois não são facilmente encontrados médicos especialistas para atuarem em municípios pequenos e distantes dos grandes centros. O funcionamento do Centro Viva Vida também contribuiu para que a fila de espera não fosse maior, pois boa parte da demanda materna e infantil consegue atenção médica especializada no próprio município. Pacientes encaminhados pelos serviços de atenção primária aguardaram a consulta especializada por tempo semelhante ao tempo de espera daqueles encaminhados por serviços de outros níveis de atenção. Resultado diferente foi encontrado em outro estudo29 no qual, comparado com pacientes referenciados por seu médico de família, aqueles referenciados por outro médico especialista ou outro serviço tiveram mais chances de verem um especialista em menos tempo. O preenchimento adequado do encaminhamento possibilitou menos tempo de espera, mas sem significância estatística. Mas é importante analisar essa situação, uma vez que as falhas no preenchimento do encaminhamento denotam desorganização do sistema. Há, assim, necessidade de melhor orientar o profissional de saúde quanto ao preenchimento das guias, devido à sua importância, tanto do ponto de vista epidemiológico quanto de referência e contrarreferência.5 O fato de todas as consultas referenciadas terem sido agendadas para serviços na distante capital do estado confirma o grande desafio que é a regionalização da assistência à saúde em Minas Gerais. Outros municípios do estado também estão inseridos em regiões de saúde altamente dependentes dos serviços especializados localizados na capital31 e provavelmente apresentam problemas semelhantes com o tempo de espera. Como análise dessa situação, entende-se que a perspectiva de um sistema de saúde em rede somente propiciar diminuição nas listas de espera se a territorialização dos serviços estiver isenta de vazios assistenciais. Em outra perspectiva, quando um acompanhamento especializado prolongado for indicado, as longas distâncias a serem percorridas podem causar transtornos e mais sofrimento.27 Cada paciente que necessita de atenção especializada pode passar, na verdade, por várias filas de espera consecutivas.2,6,27 A fila para a consulta inicial com um médico especialista é só a primeira e, por vezes, o ponto de maior afunilamento.27 O tempo real de es69

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Tempo de espera por consulta médica especializada em um município de pequeno porte de Minas Gerais, Brasil

pera compreende vários outros períodos, desde o surgimento dos sintomas da doença até a obtenção do tratamento especializado; cada um deles pautado por dificuldades e atrasos próprios.27 Mas todas as etapas prévias ao efetivo atendimento especializado merecem atenção e uma abordagem que identifique os obstáculos e as soluções para otimizar o fluxo de pacientes. Algumas possíveis soluções para o problema da fila de espera merecem discussão. Medidas que aumentem a oferta de serviços especializados estão, frequentemente, entre as principais estratégias para a redução do tempo de espera.3,9,24,25 Mas entende-se que simplesmente aumentar a oferta de consultas, visando reduzir a lista de espera, apenas encorajaria o número de encaminhamentos.33 A solução passa também, provavelmente, por melhor comunicação entre o médico clínico geral, ou médico de comunidades, e o especialista.15 Para isso, é necessária estruturação adequada e consistente dos serviços de atenção primária, com melhorias nos sistemas de agendamento e de encaminhamento.2,4,11,15,25 O que pode ser feito ainda é buscar mais eficiência no uso da capacidade instalada na rede pública, tanto na atenção primária quanto na secundária, melhorar a resolutividade da APS e evitar as referências inapropriadas e as remarcações desnecessárias com baixa contrarreferência.2,3,5,14 Investimentos em telemedicina também têm proporcionado importantes avanços na redução da espera.34 No contexto brasileiro, destaca-se o Programa Nacional de Telessaúde, que tem permitido que profissionais fora dos grandes centros urbanos tenham acesso à capacitação por meio de videoconferência e a discussão de casos clínicos com especialistas de várias áreas.35 Uma possível limitação deste estudo é que o tempo de espera foi estimado em apenas um município. No entanto, acredita-se na sua importância, por ser um trabalho pioneiro na literatura nacional sobre o tempo de espera por consulta especializada em pequenos municípios. Mesmo que realizado em um único município, os resultados, se analisados sob a perspectiva da organização de redes integradas de atenção à saúde, no que compete ao acesso, o elevado tempo de espera encontrado reflete a frágil integração entre os serviços de atenção primária e os de cuidados especializados. Mais estudos com o propósito de conhecer os fatores intervenientes na determinação do tempo de espera por consultas com especialistas no cenário nacional poderão retratar de modo mais completo a situação, contribuindo para o planejamento e gestão do sistema de saúde. Além disso, pesquisas em municípios com melhor desenvolvimento econômico e IDH trarão contribuições importantes, por possibilitarem comparações.

centro urbano e localizado em região economicamente pouco desenvolvida revelou-se prolongado. A garantia de acesso a consultas especializadas está fragilizada, afetando diretamente a integralidade do cuidado. Intervenções a curto e longo prazo serão necessárias para resolver as causas do excessivo tempo de espera e o município precisa avançar na regulação das referências e monitoramento da fila de espera, com a implantação e uso de ferramentas informatizadas de regulação. Avaliar os tempos de espera em diferentes regiões e especialidades médicas possibilitará a obtenção de informações essenciais à tomada de decisões estratégicas pelos gestores e, também, uma imagem mais completa da situação real, contribuindo para o planejamento e gestão do sistema de saúde.

AGR ADECIMENTOS Os autores agradecem aos gestores e profissionais de saúde do município pela contribuição.

FINANCIAMENTO FAPEMIG e CNPq.

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CONCLUSÕES

O tempo de espera para o acesso a consultas médicas especializadas em um município pequeno, distante de grande DOI: 10.5935/1415-2762.20150006

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The waiting time for specialized medical consultations in a small municipality of Minas Gerais, Brazil

Research THE WAITING TIME FOR SPECIALIZED MEDICAL CONSULTATIONS IN A SMALL MUNICIPALITY OF MINAS GERAIS, BRAZIL TEMPO DE ESPERA POR CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA EM UM MUNICÍPIO DE PEQUENO PORTE DE MINAS GERAIS, BRASIL TIEMPO DE ESPERA PARA LA CITA CON UN ESPECIALISTA EN UN PEQUEÑO MUNICIPIO DEL ESTADO DE MINAS GERAIS, BRASIL Ed Wilson Rodrigues Vieira 1 Thais Moreira Nascimento Lima 2 Andréa Gazzinelli 3

RN. PhD. student of the Nursing Graduate Program of the School of Nursing of the Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brazil. 2 Nursing Student. School of Nursing – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brazil. 3 RN. PhD. Professor of the School of Nursing – UFMG. Member of the National Institute of Science and Technology in Tropical Diseases – INCT-DT. Belo Horizonte, MG – Brazil. 1

Corresponding Author: Ed Wilson Rodrigues Vieira. E-mail: edwilsonvieira@gmail.com Submitted on: 2014/05/20 Approved on: 2014/12/16

RESUMO Objetivo: avaliar o tempo de espera por consulta médica especializada em um município de pequeno porte, distante de grandes centros urbanos e localizado em região economicamente pouco desenvolvida em Minas Gerais, Brasil. Método: estudo de caso com abordagem descritiva que acompanhou e analisou todos os 152 encaminhamentos de pacientes para consultas médicas especializadas não ofertadas em seu município de residência durante seis meses (julho de 2011 a janeiro de 2012). Os encaminhamentos foram analisados quanto ao referenciamento e agendamento da consulta, utilizando um instrumento estruturado para a coleta de dados. Realizou-se análise descritiva e o número médio de dias de espera foi comparado entre variáveis de interesse. Resultados: a maioria dos encaminhamentos (74,3%) foi referenciada a especialistas pelos médicos da atenção primária. As solicitações para primeira consulta representaram 88,8% dos encaminhamentos e a principal demanda destas foi para otorrinolaringologia (36,3%). O tempo médio de espera pela primeira consulta, independentemente da especialidade, foi de 244 dias (desvio-padrão = 193, mediana = 198), variando de seis a 559 dias. Apenas 3,7% dos pacientes encaminhados esperaram três meses ou menos pela consulta e outros 5,2% esperaram três a seis meses. Ao final dos seis meses de estudo, 91,1% dos pacientes acompanhados ainda aguardavam a consulta especializada. Todas as consultas efetivadas foram para serviços localizados na capital do estado, distante 700 km. Conclusão: a garantia de acesso a consulta especializada apresentou-se fragilizada, com elevado tempo de espera, afetando diretamente a integralidade do cuidado. Palavras-chave: Tempo para o tratamento; Medicina; Especialização; Listas de Espera; Acesso aos Serviços de Saúde.

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fue de 244 días (Desviación Estándar = 193; Mediana = 198). Apenas un 3,7% de los pacientes esperó tres meses o menos; un 5,2% esperó entre tres y seis meses. Al final del período de estudio 91,1% de los pacientes todavía seguían esperando la cita. Todas las citas para médicos especialistas fueron para centros ubicados en la capital del Estado, a 700 kilómetros de distancia. Como conclusión se puede afirmar que hay poca garantía de acceso a las citas para especialistas, con altos tiempos de espera, lo cual afecta directamente la atención integral. Palabras clave: Tiempo de Tratamiento; Medicina; Especialización; Listas de Espera; Accesibilidad a los Servicios de Salud.

INTRODUCTION

Access to specialized medical attention in a timely manner is of great importance, especially facing the possibility of ensuring the necessary attention because services are interdependent.5 However, despite the relevance of the subject, the studies that deal with waiting time for consultations with specialized doctors in Brazil are scarce. Those who deal with the subject tend to address waiting times for surgeries, transplants, and diagnostic procedures. The approach is usually focused on some specialties, and the data are already collected in the reference services in those that measure the waiting time for specialized consultations.2,5,9,13,15 There are also indirect estimates of waiting times conducted by health professionals.11 Others discuss the subject in an indirect way without a specific survey of time.3,4 In addition, the number of patients on waiting lists for specialized consultations is not known because official data are lacking. Thus, considering the adverse impacts of the waiting time and lack of studies in this area, this study aims to assess the waiting time for specialized medical consultations in a small municipality, far from large urban centers and located in an economically undeveloped region. The purpose is to contribute to the reflection and debate on the subject and improvement in the access to specialized attention in small municipalities.

Long waiting time has been a common problem in different public health systems. Besides being an important determinant of professionals and users’ satisfaction, the waiting time is an indicator of the quality of services related to the system’s responsiveness to health care needs of the population.1-3 Because it is not always compatible with the severity of health condition, the long wait can submit the patient to suffering, reducing the chances of cure, allowing disease worsening or extending the sequels, and even determining the risk of death.2,4,5 From the socioeconomic point of view, extended waiting time causes an impact at work and school performances by decreasing productivity.6,7 It may also increase the cost of healthcare systems and individual expenditure in the need to purchase private services.2,8,9 In Brazil, the long waiting time for specialized consultations is among the main barriers to access to an integral health care in the Unified Health System (SUS).2,10,11 Generally speaking, the increased demand, mainly due to the expansion of primary care, increase of life expectancy and prevalence of chronic diseases together with insufficient resources and services, have hampered the access to specialized care.7,12-14 If this problem occurs in large municipalities,11,14 in small ones, far from major urban centers and sometimes located in places where there is significant deficiency in health care, the situation may be more serious.7,15 Still, if these municipalities are located in economically underdeveloped regions, the access to consultations with specialized physicians is considered a real challenge.8 It turns out that small municipalities, which account for the majority of Brazilian municipalities, generally have few or no specialized health services in their territories. They remain with the management of primary health care (PHC), however, away from the management of other levels of health care provided by SUS.12 In this scenario, with a view to facilitating the continuity of care, the Ministry of Health established the program for Treatment Outside of Domicile (TFD) in 1999 to ensure treatment to patients with illnesses not treatable in their municipality of residence, in accordance with the constitutional principles of universality and integrality. Thus, many municipalities forward their patients to larger urban centers, according to the Agreed and Integrated Program (PPI). However, despite the advances of this program, access obstacles and limitations remain.17,18 DOI: 10.5935/1415-2762.20150006

MATERIAL AND METHOD This is a case study with a descriptive approach, which examined the waiting time of patients referred to specialized medical consultations not available in their municipality of residence. The analytical reference was based on the organization’s perspective of integrated health care networks. In that regard, it was considered that the performance of integrated networks should be evaluated, among others, by the dimension of intermediate results, which presents access as one of its variables.19 Therefore, access was understood as the use of health services in a timely manner to obtain the best possible result.20 The study was conducted in the city of Jequitinhonha, Jequitinhonha Valley, Minas Gerais State with approximately 24,000 inhabitants.21 It is located 225 km from the city of Teófilo Otoni, a regional reference, and at 700 km from Belo Horizonte, the State capital. Its Human Development Index (HDI) is 0.615, considered medium by the United Nations Development Program.22 Its primary health care services network is structured in the Family Health Strategy, where eight teams 73

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operate. The municipality has a Psychosocial Health Care Center and a philanthropic hospital, privately managed, for hospital attention. In regards to access to specialized services, the municipality is part of a regionalized Health Services Network configuration determined by the Regionalization Director Plan (PDR) of Minas Gerais belonging to the micro-region of Almenara and the northeastern macro-region of Teófilo Otoni.23 The municipality has a unit of the Viva Vida Center, which is the reference for ambulatory attention of the Child and Maternal Mortality Reduction State Program offering consultations with specialized doctors based on the maternal and child demands of the entire health micro-region. In recent years, to improve access to specialized care, the municipality invested in hiring specialists such as cardiologist, gynecologist, neurologist, ophthalmologist, orthopedist, pediatrician, and urologist for biweekly or monthly assistance. For patients who require specialized medical consultations that are not offered in the municipality, the access is provided by the Treatment Outside of Domicile Program. Thus, the flow begins with filling a specific printed form by the requesting physician. The patient receives the referral and turns it in the Municipal Consultation Scheduling Center where a professional is responsible for scheduling by means of contacts with the Macro and Micro-Regions Regulating Centers by phone. All 154 referrals to specialized medical appointments outside the municipality that awaited schedules in July 2011 were considered a source of data for this study. Two referrals were excluded because of illegible information; 152 referrals were evaluated. Initially, each referral was identified with a numeric, unique, and sequential code. An instrument was designed for data collection considering: a) requested health service; b) filling of referral justification; c) type of medical specialty requested; d) referral date. From then on, referrals were followed up for six months (until January of 2012) with the goal of identifying the date and location of consultations. Data was collected by the principal investigator and graduate students from the School of Nursing at the Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) previously trained to use electronic equipment (Personal Digital Assistant — PDA), which are small portable electronic devices (palmtops) with touch screen (touch screen) for data entry in which the data collection instrument was installed. Data were transferred from PDAS to a computer at the end of each field working day in order to verify and correct missing or incorrect information. Subsequently, a double checking was conducted on the data to ensure information quality. The Statistical Package for Social Science (SPSS Inc., Chicago, United States), version 15.0 was used in the analysis. The waiting time was defined as the period between the referral and consultation date. In the analysis of waiting time, only referrals to primary consultations were considered beDOI: 10.5935/1415-2762.20150006

cause returning consultations tend to obey a schedule determined by the specialized doctor or reference service. Firstly, no statistical difference in the variables of interest was observed according to the individuals who carried out the data collection. The results were expressed in frequencies, averages, medians, and standard deviations. Comparisons were conducted between the average waiting time and the health service responsible for the referral and filling the clinical justification in the referral form. The study was approved by the Research Ethics Committee of UFMG under the opinion ETIC 0174.0.203.000-1 in compliance with the Resolution nº 196/96. The study was authorized by the Municipal Health Secretary prior to the beginning of data collection.

RESULTS Most referrals (113/152; 74.3%) were forwarded to specialist doctors by doctors in the primary health care (Family Health Strategy). Others were referred by services of secondary care or hospitals located both in the municipality itself (12.4%) and others (13.3%). The requests for first consultation with specialized doctors accounted for 88.8% of the referrals (135/152), the rest being for returning consultations. As for the first consultation, the main demand was for otorhinolaryngology, which accounted for 36.3% of referrals. In addition, the referrals to specialties such as otorhinolaryngology, dermatology, angiology, and orthopedics accounted for nearly three-quarters of all requests (Table 1). Table 1 - Distribution of medical specialties required in referrals to consultations with specialized doctors in the small municipality of Jequitinhonha. 2011 Frequency

Otorhinolaryngology

36.30

Dermatology

17.78

Angiology

10.37

Orthopedics

10.37

Rheumatology

5.93

Endocrinology

4.44

Pulmonology

2.22

Allergology

1.48

General Surgery

1.48

Gastroenterology

1.48

Hematology

1.48

Others Total

6.67

135

100.00

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The waiting time for specialized medical consultations in a small municipality of Minas Gerais, Brazil

Table 2 - Average waiting time for the first consultation with a specialist doctor by specialty-Jequitinhonha, 2011 Average

Standard Deviation

Maximum waiting time

Hematology

434.00

434

Allergology

420.00

182.43

549

Endocrinology

381.00

178.00

507

Rheumatology

370.00

111.71

449

Otorhinolaryngology

339.25

216.64

550

Pulmonology

331.50

321.73

559

Angiology

174.00

174

Dermatology

136.76

108.61

229

General Surgery

120.00

120

Orthopedics

68.00

81.38

170 14

Cardiology

14.00

Total

243.92

192.63

Since it is from the PHC services that, in general, service and access to specialized services in small municipalities are structured, these were responsible for the majority of referrals for consultations with specialized doctors. This result is consistent with other studies that have identified good performance in the PHC in its port of entry attribute11,12 and it may be a reflection of the increased coverage of services in that level of attention throughout Brazil. Conversely, it implies that the generalist primary care physician is primarily responsible for the appropriate referral to a specialist.12 The initial consultations responded to the high demand for specialist doctors. When in large numbers, returning consultations for patients’ revisions in specialized services could feed the overcrowding status and would be a preponderant factor in difficulties for remaining patients to obtain access to specialized assistance.5,27 The greatest demand for otorhinolaryngology corroborates the estimate that ear, nose, and throat diseases are among the main reasons for seeking assistance in the PHC, which reflects directly on the demand for specialized services.5 Hence, it is a fact that the demand for specialist medical consultations is the reflection of the resolutive capacity in the PHC services. Another point is that few specialties responded for most of the demands. With this, it is agreed that there are no ways to find realistic and impacting solutions to the issue of consultation queues without properly first learning about it.27 To this end, it is necessary to have the exact information about the amount of people waiting for a particular specialty. However, knowing the average and maximum waiting time is more important than knowing the total number of patients in this waiting mode.28 To get this information, municipalities just need to consider referral and consultation dates. The information accurately presented can secure more legitimacy to referrals and increase the chances to have them fulfilled. The average waiting time for a first consultation with a specialist, regardless of specialty, was high, reaching 244 days. This means that if all patients were required to stay in queue for the same length of time, they all would have waiting times of more than eight months to be served. It is obvious that most patients cannot wait that long; even in less urgent cases this waiting would be a problem.15 Unfortunately, the lack of official data on waiting times in Brazil, and the fact that in national studies found on the subject the approach was given on one single specialty,2,5,15 makes comparing this result difficult. The comparison with international scenarios, which sometimes feature much lower waiting times,13,29 requires caution because there are differences in the determinants of social and health systems. Some specialties have stood out for presenting longer waiting times. These are knowingly situations in which the demands for these specialties in secondary care have been greater

The average waiting time for the first consultation with a specialist doctor, regardless of the specialty, was 244 days (standard deviation = 193, median = 198), ranging from six to 559 days. Patients referred by the primary care services showed waiting times that were similar to those from the secondary or hospital services (average of 246 and 250 days, respectively). Hematology specialties, allergology, endocrinology, and rheumatology showed waiting times that exceeded one year (Table 2). Only 3.7% of patients referred for first consultation (5/135) waited three months or less for their consultations, others 5.2% (7/135) waited three to six months (90 to 180 days). At the end of the study period, six months, most followed up referrals (123/135) were still waiting for a specialized consultation to be scheduled. Patients whose referral forms showed the fields intended for clinical justification filled up presented less waiting time (190 days) when compared with those whose forms showed the justification partially filled (319 days). However, this difference was not statistically significant. All consultations were scheduled for services in the capital of the State, highlighting weaknesses in meeting the Northeast micro- and macro- regional demands on health.

DISCUSSION Solving the problem of waiting time for out-patient care has earned the attention of an expressive number of studies and government policies, which generally consider a balance between the demand for care and availability of services to serve it.24,25 Despite being a complex problem, a general analysis on the formation of long queues indicates that this arises from the inability of the health care system to ensure adequate health care in an acceptable time to citizens.7,26 DOI: 10.5935/1415-2762.20150006

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than the number of consultations offered. Such a situation relates to difficulties that the public health system has faced to solve the problem of specialties in the secondary attention.5 The variation in waiting times related to the size of the municipality is evident when comparing the waiting time for consultations with an otorhinolaringologist in one capital, which was of 3.8 months,5 with the waiting time for the same specialty in the studied municipality, 11.3 months on average (339 days). This analysis corroborates another study that concluded that patients who do not reside in a capital also experienced longer waiting times for specialist consultations.15 The reduced governance of small municipalities about specialized services outside of their territory can, in part, be related to that difference in access between small and large municipalities. There is still no guarantee that the planned PPI quotas are in fact distributed among municipal health units.11 Another issue is that long or short waiting times for specialized attention present regional nuances.30 In the South of the country, the waiting time for a consultation with a rheumatologist was 7.8 months on average,15 and in the studied municipality it was even longer (over 12 months). In theory, the municipality location in an economically undeveloped region may lead to longer waiting times. It is believed that an acceptable waiting time for a first appointment with a specialist must not exceed three months.6 However, only 3.7% of followed up patients were assisted in less than three months. As the inadequacy of services is considered one of the main factors to explain lengthy waiting times,3 this result reflects an important deficiency in the supply of specialized consultations in the State of Minas Gerais, especially in the studied region.31 In other Brazilian cities, the problem of waiting times is ancient and persists despite the exchange of teams in health management.15 It is worth noting that, without the efforts of the municipality to maintain some specialist doctors in their network of health services, the waiting queue for specialized consultations and, consequently, the waiting time would be even longer. That is because when there are specialists working at the primary level of attention, an important portion of patients can be handled properly at the local level.15 However, despite being a rational proposal, there are practical difficulties for its operationalization32 because specialist doctors are not easily found to work in small towns, distant from major centers. The Viva Vida Center operation also contributed to shortening waiting times because much of the maternal and child demand is fulfilled by the specialized medical attention in their municipality. Patients referred by primary care services waited for specialized consultations similar times to that of those referred by other levels of attention. A different result was found in another study29 when patients referred by a family doctor compared with those referred by another medical specialist or other service had more chances to see a specialist in less time. DOI: 10.5935/1415-2762.20150006

The adequate filling of referral forms allowed shortening waiting times; however, with no statistical significance. It is important to analyze this situation because problems in completing the forms denote disorganization in the system. Therefore, the need to better orient the health care professional regarding the completing of forms is relevant, both in the epidemiological point of view and as a reference and counter reference.5 The fact that all referred consultations were scheduled for services in the distant state capital confirms the great challenge for the regionalization of health care in the State of Minas Gerais. Other municipalities in the State are also inserted into health regions highly dependent on specialized services located in the capital31 and probably have similar problems with waiting times. The analysis of this situation leads to the understanding that the prospect of a networked health system providing shorter waiting times is only viable if the territory provides good health care services. In another perspective, when prolonged specialized care is indicated, the long distances to be traveled can cause more pain and distress.27 Each patient that requires specialized attention may need to go through several steps that increases significantly the waiting time.2,6,27 The queue for the initial consultation with a specialist is just the beginning, and sometimes the biggest bottleneck.27 The actual waiting time comprises several other periods from the appearance of disease symptoms to obtaining a specialized treatment; each one of them marked by difficulties and delays.27 However, all the steps prior to the effective specialized assistance deserve attention and an approach to identify obstacles and solutions to optimize the flow of patients. Some possible solutions to the problem of waiting time deserve discussion. Measures that increase the offer of specialized services are often among the main strategies for the reduction of waiting time.3,9,24,25 However, it is understood that simply increasing the offer of consultations, aiming at reducing waiting times, would just encourage increasing number of referrals.33 The solution is also probably a better communication between the general practitioner doctor, or community doctor, and the specialist.15 For that, the adequate and consistent structuring of primary care services, with improvements in referral and scheduling systems are needed.2,4,11,15,25 What can still be done is to increase efficiency in the use of the current installed capacity on public networks, both in the primary and secondary care, to improve the PHC efficacy, and avoid inappropriate referrals and unnecessary re-scheduling due to low counter references.2,3,5,14 Investments in telemedicine also have provided important advances in reducing waiting time.34 In the Brazilian context, the National Telehealth Program stands out as an important program that, has allowed professionals outside of major urban centers to have access to training through video conferencing and discussion of clinical cases with specialists from various areas.35 76

REMEâ&#x20AC;&#x201A; â&#x20AC;˘â&#x20AC;&#x201A; Rev Min Enferm. 2015 jan/mar; 19(1): 72-78

The waiting time for specialized medical consultations in a small municipality of Minas Gerais, Brazil

primeira consulta no ambulatório de triagem da nefrologia da UNIFESP. J Bras Nefrol. 2012; 34(4):317-22.

A possible limitation of this study is that waiting time was estimated in only one municipality. However, this is a pioneering study in the national literature on the evaluation of waiting time for specialized consultations in small municipalities. Although it was conducted in one single municipality, if analyzed from the perspective of the organization of integrated health care networks in which access is provided, the results show that the high prevalence of waiting times reflects a fragile integration between the primary health care and specialized care. Further studies with the purpose of understanding the factors involved in determining the waiting time for specialized consultations on the national scene may portray the situation more completely, contributing to the planning and management of the health system. In addition, studies in municipalities with better economic development and higher HDI will bring important contributions allowing comparative analysis of the results.

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CONCLUSIONS The waiting time to access specialized medical consultations in a small municipality, far from large urban centers and located in an economically undeveloped region, proved to be long. The guaranteed access to specialized consultations is fragile, directly affecting the integrality of care. Short- and longterm interventions will be needed to resolve the causes for excessive waiting time; the municipality needs to advance the regulation about referrals and monitor waiting time with the implementation and use of computerized tools. The evaluation of waiting times in different regions and medical specialties will allow to obtain essential information for a strategic decision-making by managers and a more thorough picture of the actual situation, contributing to the planning and management of the health system.

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ACKNOWLEDGEMENTS The authors are thankful to the managers and health professionals in the municipality for their contribution.

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The waiting time for specialized medical consultations in a small municipality of Minas Gerais, Brazil

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Sentimentos e perspectivas de trabalhadores de instituição universitária pública frente à aposentadoria

Pesquisa SENTIMENTOS E PERSPECTIVAS DE TRABALHADORES DE INSTITUIÇÃO UNIVERSITÁRIA PÚBLICA FRENTE À APOSENTADORIA FEELINGS AND PERSPECTIVES OF CIVIL SERVANTS FROM A PUBLIC UNIVERSITY FACING RETIREMENT SENTIMIENTOS Y PERSPECTIVAS DE TRABAJADORES DE UNA UNIVERSIDAD PÚBLICA ANTE LA INMINENCIA DE LA JUBILACIÓN Raquel Gvozd 1 Andressa Midori Sakai 2 Maria do Carmo Lourenço Haddad 3

Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá – UEM. Maringá, PR – Brasil. 2 Enfermeira. Residente em Gerência de Serviços de Enfermagem na Universidade Estadual de Londrina – UEL. Londrina, PR – Brasil. 3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da área de Gerência em Enfermagem do Centro de Ciências da Saúde da UEL. Londrina, PR – Brasil. 1

Autor Correspondente: Andressa Midori Sakai. E-mail: andressasakai@hotmail.com Submetido em: 10/06/2014 Aprovado em: 17/12/2014

RESUMO Este estudo teve por objetivo identificar os sentimentos e perspectivas de trabalhadores de uma instituição universitária pública frente à aposentadoria. Trata-se de estudo quantitativo, desenvolvido com 82 trabalhadores em fase de pré-aposentadoria, participantes de um Programa de Preparação para a Aposentadoria. Os resultados demonstraram que a aposentadoria é percebida como o descanso merecido e um processo natural da vida. Sentimentos como liberdade, satisfação, ansiedade, medo e infelicidade ficaram evidentes. As atividades que os servidores pretendem realizar na aposentadoria são: atividades de lazer, trabalhos manuais, exercício físico, desempenhar outro trabalho, dar mais atenção à família, cuidar de si e fazer cursos profissionalizantes. O desejo de trabalhar após a aposentadoria foi manifestado em 48,8% das respostas; 57,3% relataram não terem se preparado para a aposentadoria. Os resultados reforçam a importância dos programas de preparação para aposentadoria, a fim de auxiliar no enfrentamento das expectativas e anseios dessa fase da vida profissional e pessoal dos trabalhadores. Palavras-chave: Aposentadoria; Emprego; Envelhecimento; Emoções; Saúde do Trabalhador.

ABSTR ACT The present study aimed to identify the feelings and perspectives of public university employees facing retirement. This is a quantitative study carried out with 82 workers in pre-retirement stage who participated in a retirement preparatory program. Results revealed that retirement is perceived as a well-deserved rest and as being part of life’s natural process. Feelings of freedom, satisfaction, anxiety, fear and unhappiness became evident, though. After retirement the employees intend to dedicate themselves to leisure activities, arts and crafts, exercising, spending more time with their families, doing technical courses, taking care of themselves or taking up a new job - other than their previous ones. Forty eight point eight of the responses showed the wish to work after retirement; 57.3 % reported that they were not prepared yet for retirement. The results of this study emphasize the importance of retirement programs in order to assist employees in coping with their expectations and needs during this stage of their professional and personal life. Keywords: Retirement; Employment; Aging; Emotions; Occupational Health.

RESUMEN Este estudio tuvo como objetivo identificar los sentimientos y perspectivas de empleados de una universidad pública ante la inminencia de la jubilación. Se trata de un estudio cuantitativo realizado con 82 empleados en etapa de pre jubilación que participaban en el Programa de Preparación para la Jubilación. Los resultados mostraron que los empleados encaraban la jubilación como un merecido descanso y un proceso natural de la vida. Quedaron evidentes los sentimientos de libertad, satisfacción, ansiedad, miedo y tristeza. Los trabajadores tenían la intención de dedicarse al ocio, a los trabajos manuales, a practicar ejercicios físicos, a trabajar en otra cosa, a dedicarse más a la familia, a cuidarse más y a hacer cursos de formación profesional. Un 48,8 % de las respuestas indicó deseos de trabajar después de la jubilación; el 57,3 % que no se habían preparado para la jubilación. Los resultados refuerzan la importancia de los programas de preparación para la jubilación con miras a ayudar a hacer frente a las expectativas y anhelos de esta etapa de la vida profesional y personal de los trabajadores. Palabras clave: Jubilación; Empleo; Envejecimiento; Emociones; Salud Laboral.

DOI: 10.5935/1415-2762.20150007

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Sentimentos e perspectivas de trabalhadores de instituição universitária pública frente à aposentadoria

INTRODUÇÃO

jetivo deste estudo, sendo elas: a) qual é a sua percepção em relação à aposentadoria? b) quais atividades você pensa em desenvolver após a aposentadoria? c) você pretende continuar trabalhando após a aposentadoria? Se sim, por quê? d) durante sua vida, você se preparou de alguma forma para o momento da aposentadoria? Se sim, como? Os dados foram coletados durante a primeira participação do servidor no ciclo de palestras. Os resultados referentes à caracterização da população foram tabulados no programa Microsoft Excel 2010 e analisados por porcentagem simples. Os conteúdos emergidos das perguntas abertas tiveram sua análise feita com base na orientação de Bardin.7 A partir dessa etapa, os dados foram agrupados em categorias e calculadas as porcentagens da frequência de cada resposta. Foram utilizadas falas dos participantes para exemplificar os resultados apresentados, prevalecendo a inicial da palavra “Questionário” (Q), seguida do número do questionário, para assegurar o anonimato dos participantes. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição na qual o estudo foi desenvolvido, tendo sido obtido parecer favorável com registro no Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa, CAAE n° 0149.0.268.000-10. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) publicou, em 2010, informações sobre o alargamento do topo da pirâmide etária brasileira, demonstrando o crescimento da população com 65 anos ou mais, que era de 4,8% em 1991, chegando a 7,4% em 2010. Sendo assim, o crescimento absoluto da população brasileira nestes últimos 10 anos se deu principalmente em função do aumento da população adulta e idosa.1 Esse envelhecimento está diretamente relacionado a maior número de trabalhadores em processo de aposentadoria, o que proporciona alterações no cotidiano, na vida social e no mundo do trabalho, uma vez que essa fase da vida é caracterizada por um processo de perdas físicas, mentais, cognitivas e sociais, o que traz vulnerabilidades.2 Dessa forma, permanecer no trabalho pode ser fonte de sofrimento e, para outros, pode proporcionar prazer, já que é por meio dele que muitos constroem sua vida e são inseridos no mundo social. Este não é visto somente como uma forma de sobrevivência, e sim como um meio de satisfação profissional e pessoal.3 Já a aposentadoria pode trazer anseios e insegurança, bem como alegrias e satisfação, visto que o trabalho constitui-se como determinante para a organização e inserção social, está articulado às relações humanas e é intrínseco à constituição da própria identidade do homem.4 Devido a isso, o período da pré-aposentadoria é descrito como um momento em que cada pessoa deve começar a planejar essa nova etapa na vida e a decidir, em função dela, a melhor hora para se aposentar.5 Pensando em ações direcionadas para a qualidade de vida do aposentado, é necessário compreender o que significa para um indivíduo se aposentar e qual o significado desse processo em sua vida, pois a aposentadoria constitui-se em uma etapa de transição que pode significar uma ameaça ao seu equilíbrio psíquico, ao ameaçar a sua identidade como pessoa e como ser social.6 Diante dessa problemática, este estudo teve por objetivo identificar os sentimentos e perspectivas de trabalhadores de uma instituição universitária pública frente à aposentadoria.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Participaram do estudo 82 servidores com média de idade de 55,4 anos, submetidos a questionamento acerca do significado que a aposentadoria representa para o trabalhador. Estudo realizado nessa mesma instituição, em 2011, mostrou que 1.048 servidores estavam em fase de pré-aposentadoria, 8 destacando-se que reduzido número deles compareceu aos encontros do Programa de Preparação para a Aposentadoria (PPA) oferecido. Outra reflexão pertinente a esses dados deve-se ao fato de que o trabalho não se constitui apenas como uma fonte de renda para o homem, e sim uma forma de o sujeito organizar seus horários e sua rotina, estabelecendo planos, metas e aspirações, construindo laços afetivos, exercendo a criatividade, garantindo sua independência e expressando sua produtividade. Devido a isso, a grande maioria das pessoas não aceita a aposentadoria e muitas não pensam sobre o assunto, já que o trabalho representa a sua identidade social.6,9 A caracterização dos pré-aposentados demonstrou que considerável número de trabalhadores apresenta elevado grau de instrução, sendo que 39% possuem pós-graduação e 18,3% ensino superior completo. Esse dado pode ser explicado pelo fato de a instituição permitir aos servidores a progressão de classe no desenvolvimento da carreira, regulamentada por lei,10

METODOLOGIA Foi realizado estudo descritivo com abordagem quantitativa, desenvolvido em uma instituição universitária pública do norte do Paraná. A pesquisa abordou todos os trabalhadores que em 2011 participaram do ciclo de palestras do Programa de Preparação para Aposentadoria, totalizando 82 pré-aposentados. Essas palestras abordaram aspectos jurídicos, econômicos, promoção da saúde, recursos da comunidade, entre outros, a fim de auxiliar os servidores a enfrentarem essa etapa da vida. Para a coleta de dados, utilizou-se um questionário contendo questões de múltipla escolha para a caracterização da população e quatro questões subjetivas, que respondem o obDOI: 10.5935/1415-2762.20150007

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Sentimentos e perspectivas de trabalhadores de instituição universitária pública frente à aposentadoria

tornando-se um incentivo pela busca de especializações que resultem em reajuste salarial. Os resultados evidenciaram, ainda, que 41,4% dos trabalhadores estão atuando 21 a 30 anos na instituição, 32,9% atuam 11 a 20 anos e 24,3% há mais de 30 anos, sendo que a maioria não possui outro emprego. Pode-se justificar tal achado pela estabilidade concedida pelo emprego público, conforme disposto no artigo 41 da Constituição Federal, que considera “estáveis após três anos de efetivo exercício os servidores nomeados para cargo de provimento efetivo em virtude de concurso público”,11 favorecendo que o trabalhador permaneça na mesma instituição por vários anos, muitas vezes até a aposentadoria. Ao se analisar a situação de saúde dos entrevistados, observou-se que 55,6% possuíam alguma doença autorreferida, destacando-se osteomusculares, hipertensão arterial, diabetes mellitus e hipotireoidismo. Tais condições levantam um questionamento acerca da qualidade de vida que eles terão na aposentadoria, uma vez que o aspecto saúde é fundamental nessa etapa da vida. A aposentadoria está relacionada à longevidade e a cada dia especialistas recomendam os cuidados que devem ser dispensados à qualidade de vida, que interferem de forma direta na quantidade de tempo que, naturalmente, cada vida pode durar.12 Destaca-se que este deve ser um momento de reflexão dos pré-aposentados sobre sua existência que, apesar de terem alcançado seus objetivos, sofreram muitas perdas das quais a saúde se torna a mais afetada.13 Outro aspecto que merece destaque dos resultados é o Índice de Massa Corpórea (IMC) dos servidores, sendo que um participante apresentou baixo peso, 34 apresentaram peso normal e 47 estavam acima do peso. Este último aspecto pode ser decorrente da falta de atividade física, pois 72% dos entrevistados atuam em turno integral e podem apresentar falta de tempo e disposição para a prática de exercícios físicos. A rotina de trabalho, com atividades repetitivas e longa jornada, faz com que o trabalhador esqueça hábitos de vida saudáveis e a prática de exercícios físicos, adotando o sedentarismo. Ocorrem, ainda, o aumento do processo de envelhecimento, o agravamento da perda da massa óssea, problemas cardíacos e musculares. Além disso, o estresse também pode resultar em alguns problemas físicos e psicológicos.7 Quando questionados sobre a percepção em relação à aposentadoria, 12 (14,6%) trabalhadores relataram ser um descanso merecido e um processo natural da vida, como ilustrado nas seguintes respostas:

Referente a essas pontuações, estudo realizado com líderes de grandes organizações, privadas ou governamentais da Nova Zelândia e do Brasil, mostra que a aposentadoria é um meio de descanso, lazer, prazer e até mesmo uma forma de deixar de realizar uma atividade desagradável.14 Em outra pesquisa, a aposentadoria é referida como a grande possibilidade de poder desfrutar desse tempo, outrora dedicado ao trabalho, de forma imediata e prioritária com viagens. Entretanto, a expectativa de poder aproveitar o tempo da aposentadoria usufruindo de opções de lazer perpassou pelo viés das condições econômicas, garantindo ou não a realização prática de alguns de seus anseios.15 As respostas demonstraram que 51,2% dos entrevistados manifestam sentimentos positivos em relação à aposentadoria, tais como liberdade (33,0%) e satisfação (18,2%), como se observa nos seguintes relatos: A aposentadoria será um tempo para pensar e fazer o que desejo com liberdade (Q18). Conquista de tempo de dedicação ao trabalho (Q74). Os sentimentos negativos representam 17% das respostas, sendo eles: ansiedade, medo, infelicidade e remuneração inferior ao salário atual, comprovados com os seguintes relatos: Dúvidas, medo e insegurança (Q28). Percebo que muitos funcionários não chegam à aposentadoria com a contribuição exata, isso porque adoecem antes (Q2). Em relação a tais achados, estudo realizado com seis aposentados do Serviço Público Estadual e Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) mostrou que quatro participantes conferiram aspectos positivos à aposentadoria, associando-a à conclusão de uma etapa. Para os outros dois entrevistados, a aposentadoria foi vivenciada como um evento negativo devido à diminuição da renda.16 Ainda referente a esses dados, pesquisa mundial sobre aposentadoria, promovida pelo Banco Hong Kong and Shanghai Banking Corporation (HSBC), com 21 mil pessoas em 20 países, assinala que a aposentadoria é percebida com sentimentos de liberdade (69%), satisfação (66%), felicidade (62%), medo (26%), tédio (25%) e solidão (23%).17 Alusivo às atividades que os servidores pretendem realizar após a aposentadoria, as respostas enfatizam: atividades de lazer (36,6%), trabalhos manuais (25,6%), exercício físico (10,9%), desempenhar outro trabalho (29,3%), mais atenção à família (15,8%), cuidar de si (4,9%) e frequentar cursos profissionalizantes (12,2%).

Momento de descanso e recomeço de uma nova atividade sem muito compromisso (Q62). Período em que poderei realizar atividades que me sinto melhor e com horários adequados à minha vida particular (Q6). DOI: 10.5935/1415-2762.20150007

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Sentimentos e perspectivas de trabalhadores de instituição universitária pública frente à aposentadoria

A aposentadoria pode ser uma oportunidade para ter mais tempo para o parceiro, filhos e amigos; viajar a lazer; mais tempo para esportes; atividades culturais e hobbies; realização de projetos de desenvolvimento pessoal; relacionados à saúde; financeiros; atividades prazerosas diversas e superação pessoal.11,18 A Tabela 1 apresenta os resultados referentes ao desejo ou não dos pré-aposentados em continuar trabalhando após a aposentadoria.

namentos, o lazer, entre outros, enfatizando os aspectos positivos e oportunizando a reflexão sobre os aspectos negativos da transição bem como a discussão de alternativas para lidar com eles.21

CONSIDER AÇÕES FINAIS O presente estudo apurou que a aposentadoria é percebida pelos pré-aposentados como o descanso merecido e um processo natural da vida. Sentimentos como liberdade, satisfação, ansiedade, medo e infelicidade ficaram evidentes perante a reflexão do significado da aposentadoria. O desejo de trabalhar após a aposentadoria foi manifestado em 48,8% das respostas. O despreparo para o enfrentamento dessa etapa ficou evidente, sendo que a maioria relatou não ter se preparado para esse processo. Ressalta-se, assim, a importância de incentivos para a implementação de programas de preparação para aposentadoria nas instituições, a fim de auxiliar no enfrentamento das expectativas e anseios dessa fase da vida profissional e pessoal dos trabalhadores, refletindo diretamente na qualidade de vida. Programas com essa finalidade, que abordam os principais aspectos envolvidos com a aposentadoria, podem se constituir em importante ferramenta de gestão, além de proporcionar aos trabalhadores subsídios para o melhor enfrentamento dessa fase angustiante da vida.

Tabela 1 - Desejos manifestados pelos pré-aposentados ao questionamento da continuidade do trabalho após a aposentadoria. Londrina – PR, 2011 Desejo

Trabalhar após a aposentadoria

48,8

Não trabalhar após a aposentadoria

29,3

Talvez trabalhar após a aposentadoria

14,6

Não responderam

7,3

Total

100

Fonte: os autores (2013).

Conforme observado na Tabela 1, o desejo de continuar trabalhando durante a aposentadoria foi manifestado por 48,8% dos pré-aposentados, justificando esse desejo para alcançar mais qualidade de vida, continuar uma vida ativa, ter autonomia, sentir-se útil, evitar o ócio, buscar o prazer, como ajuda financeira, para repassar e adquirir conhecimentos e manter a saúde psicológica. Essas informações confirmam estudos que salientam a continuidade do trabalho durante a aposentadoria como uma necessidade de se sentir produtivo, aumentar a renda familiar – pois ter certo salário, ainda que baixo, poderá ser algo de grande reconhecimento –, além da necessidade de conviver com outras pessoas e se sentir atualizado, para se manter fisicamente ativo, ter algo importante a fazer e manter a mente estimulada.17,19,20 Alguns trabalhadores retornam ao mercado de trabalho, pois encontram ali alguma importância, devido à influência desse meio em seu âmbito psicológico e social para a construção da identidade.19 Em relação ao preparo para a aposentadoria, 57,3% dos pré-aposentados não se prepararam para esse momento, 9,8% não responderam e os que se prepararam (32,9%) citaram a busca por informações de âmbito financeiro e emocional, cuidados com a saúde, estudos sobre a aposentadoria e formas de atingir autonomia. Tais dados reforçam a importância do Programa de Preparação para Aposentadoria que está sendo implantado na instituição, possibilitando a esses trabalhadores momentos de reflexão sobre tal fase da vida, para que possam desfrutar desse momento com qualidade. Projetos desse tipo oferecem a possibilidade de inserir contextos tão importantes quanto o trabalho, como a saúde, os relacioDOI: 10.5935/1415-2762.20150007

REFERÊNCIAS 1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Primeiros resultados definitivos do Censo 2010: população do Brasil é de 190.755.799 pessoas. Brasília: IBGE; 2010. 2. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada - IPEA. Comunicados do IPEA nº 64: tendências demográficas. Brasília: IPEA; out. 2010. 3. Martins JT, Robazzi MLCC, Bobroff MCC. Prazer e sofrimento no trabalho da equipe de enfermagem: reflexão à luz da psicodinâmica Dejouriana. Rev Esc Enferm USP. 2010; 44(4):1107-11. 4. Soares DHP, Bogoni A. Projetos de futuro na aposentadoria: uma discussão fundamentada pela orientação profissional em psicologia. Rev Psicol Ciênc Afines. 2008; 5(2):35-46. 5.

Stucchi D. O curso da vida no contexto da lógica empresarial: juventude, maturidade e produtividade na definição da pré- aposentadoria. In: Barros ML, organizador. Velhice ou terceira idade? Estudos antropológicos sobre a identidade, memória e política. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas; 1998.

6. Rodrigues M, Ayabe NH, Lunaderdelli MCF, Canêo LC. A preparação para a aposentadoria: o papel do psicólogo frente a essa questão. Rev Bras Orientac Prof. 2005; 6(1):53-62. 7. Bardin L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70; 2010. 8. Gvozd R, Haddad MCL, Garcia AB, Sentone ADD. Perfil ocupacional de trabalhadores de instituição universitária pública em pré-aposentadoria. Ciênc Cuidado Saúde. 2014; 13(1):43-8. 9. Romanini DP, Kovaleski JL, Xavier AAP. Aposentadoria: período de transformações e preparação. Rev Gestão Industrial. 2005; 1(3):91-100. 10. Brasil. Lei nº 11.713, de 07 de maio de 1997, que instituiu a carreira do pessoal Técnico-Administrativo das Instituições Estaduais de Ensino Superior do Estado do Paraná - IEES e adota outras providências. DOU, Brasília, n. 4997 de 7 de Maio de 1997.

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Sentimentos e perspectivas de trabalhadores de instituição universitária pública frente à aposentadoria

11. Brasil. Constituição (1998). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal; 1988.

17. Wolffenbüttel A. Aposentadoria: um futuro de liberdade. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada Ipea. Brasília: IPEA; 2006.

12. Laprovitera, E. Qualidade de vida e aposentadoria: como planejar? In: Cavalcanti IL, Cantinho FAF, Assad A, editores. Medicina perioperatória. Rio de Janeiro: Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro; 2006. 1356 p.

18. Neri AA. O envelhecimento no universo do trabalho: desafios e oportunidades depois dos 50 anos. In: Barros Júnior JC, organizador. Empreendedorismo, trabalho e qualidade de vida na terceira idade. São Paulo: Editora Edicon; 2009. p 49-66.

13. Meneses DLP, Silva Júnior FJG, Melo HSF, Silva FJG Junior, Luz VLES, Figueiredo MLF. A dupla face da velhice: o olhar de idosos sobre o processo de envelhecimento. Enferm Foco. 2013; 4(1):15-8.

19. Khoury HTT, Ferreira AJC, Souza RA, Matos AP, Barbagelata-góes S. Por que aposentados retornam ao trabalho? O papel dos fatores psicossociais. Rev Kairós Gerontol. 2010; 13(1):147-65.

14. França LHFP, Vaughan G. Ganhos e perdas: atitudes dos executivos brasileiros e neozelandeses frente à aposentadoria. Psicol Estud. 2008; 13(2):207-16.

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15. Duarte CV. Expectativas diante da aposentadoria: um estudo de acompanhamento em momento de transição. Rev Bras Orientaç Prof. 2009; 10(1):45-54.

21. Franca LHFP, Soares DHP. Preparação para a aposentadoria como parte da educação ao longo da vida. Psicol Ciênc Prof. 2009; 29(4):738-51.

16. Alvarenga LN, Kiyan L, Bitencourt B, Wanderley KS. Repercussões da aposentadoria na qualidade de vida do idoso. Rev Esc Enferm USP. 2009; 43(4):796-802.

DOI: 10.5935/1415-2762.20150007

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Feelings and perspectives of civil servants from a public university facing retirement

Research FEELINGS AND PERSPECTIVES OF CIVIL SERVANTS FROM A PUBLIC UNIVERSITY FACING RETIREMENT SENTIMENTOS E PERSPECTIVAS DE TRABALHADORES DE INSTITUIÇÃO UNIVERSITÁRIA PÚBLICA FRENTE À APOSENTADORIA SENTIMIENTOS Y PERSPECTIVAS DE TRABAJADORES DE UNA UNIVERSIDAD PÚBLICA ANTE LA INMINENCIA DE LA JUBILACIÓN Raquel Gvozd 1 Andressa Midori Sakai 2 Maria do Carmo Lourenço Haddad 3

RN. Doctoral student in the Post-Graduation Programme in Nursing of the State University of Maringá – UEM. Maringá, PR – Brazil. 2 RN. Resident in Nursing Service Management at the State University of Londrina – UEL. Londrina, PR – Brazil. 3 RN. PhD. in Nursing. Professor of Nursing Management at the Health Sciences Centre of the UEL. Londrina, PR – Brazil. 1

Corresponding Author: Andressa Midori Sakai. E-mail: andressasakai@hotmail.com Submitted on: 2014/06/10 Approved on: 2014/12/17

DOI: 10.5935/1415-2762.20150007

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Feelings and perspectives of civil servants from a public university facing retirement

INTRODUCTION

The results of the multiple choice questions were tabulated in Microsoft Excel 2010 program and analysed by simple percentage. The answers to the open-ended questions were analysed according to Bardin’s theory.7 Data were then classified into categories and the percentages of the frequency of each response calculated. Narratives of the participants were used to exemplify the results. The letter Q for “Questionnaire” followed by the questionnaire number ensured the anonymity of the participants. The research was approved by the Research Ethics Committee of the institution where the study was carried out and registered in the National Information System on Research Ethics (CAAE No. 0149.0.268.000-10). All participants signed a free and informed consent.

The Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) published in 2010 data revealing an increase at the top of the Brazilian age pyramid, showing that the population aged 65 or more had grown in the last years (4.8% in 1991 to 7 4% in 2010). Therefore, the absolute growth of the population in the past 10 years was mainly due to the increase in the number of adults and elderly people.1 Ageing is directly related to those workers in retirement process. It triggers changes in the individuals’ daily routine, in their social life and in the labour market. This life stage is characterized by physical, mental, cognitive and social losses, hence the feeling of vulnerability.2 Having a job can be a source of distress or gratification. Many people build their lives and are inserted into the social world thanks to it. It is not only a means of survival, but also of professional and personal satisfaction.3 The retirement process can bring happiness and satisfaction but it can also be a time of anxieties and insecurity since work environment is crucial to organization and social inclusion - it is connected to establishing relationships and it is intrinsic to the constitution of human identity.4 Therefore, preretirement is a stage in which people should start planning a new life and decide when it is best to retire.5 Actions directed to the pensioners’ quality of life should consider the meanings of being retired and its significance to the individual; retirement is a transition stage that can threatens people’s mental balance by threatening their identity as a person and as a social being.6 This study aimed at identifying the feelings towards retirement and the perspectives of employees of a public university facing such process.

RESULTS AND DISCUSSION The study subjects comprised 82 employees with a mean age of 55.4 years. They were asked about what retirement means for a worker. Study carried out in the same institution, in 2011, revealed that 1,048 employees were in a pre-retirement programme. 8 However only a small percentage attended the meetings of the Retirement Planning Programme (PPA). Working is not only a source of income, but a way to organize schedules and daily routines, to establish plans, goals and ends, to build relationships, to be creative; it ensures independence and expresses productivity. Therefore, most people do not accept retirement and many do not think about it since work represents their social identity.6,9 A considerable number of participants had a high education level: 39% had post-graduation and 18.3% university degree. This could be explained by the fact that the institution gives its employees the opportunity to progress their careers through a career development programme, regulated by law,10 an incentive for academic specializations leading to wage increase. Results showed that 41.4% of employees had been working 21 to 30 years at the institution; 32.9% 11 to 20 years; and 24.3% over 30 years. Most of them did not have another job. Job stability is regulated by Article 41 of the Federal Constitution, which offers “job stability after three years of effective exercise to civil servants selected by public examination”.11 Brazilian legislation motivates the employee to remain at the same institution often until retirement. An analysis of the health condition of the respondents revealed that 55.6% self-reported conditions, such as musculoskeletal diseases, hypertension, diabetes mellitus and hypothyroidism. Under such conditions the authors raised some questions about the respondents’ quality of life after retirement, since health is fundamental at this stage. Retirement is related to longevity and experts recommend habits conducive to good health, which is directly proportional to an individual’s longetivity.12 This life stage should motivate

METHOD This is a descriptive quantitative study carried out at a public university north of the state of Paraná. The researchers approached 82 participants in a series of lectures within the Retirement Preparation Program 2011 edition. The lectures addressed legal, economic, health promotion, community resources, among others, to help the employees face their new life stage. Data were collected through a questionnaire with multiple-choice questions in order to characterize the population and four subjective questions which answer the study objectives. Those are as follows: a) What do you think about retirement? b) Which pursuits do you want to follow after retirement? c) Do you plan to continue working after retirement? Why? d) In your life, did you somehow prepare yourself for retirement? How? Data were collected during the participants’ first lecture. DOI: 10.5935/1415-2762.20150007

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Feelings and perspectives of civil servants from a public university facing retirement

the retirees to reflect about their existence, in the sense that despite achieving their goals, they have probably also suffered many losses and their health is usually the most affected.13 The study results highlight another aspect: the employees’ Body Mass Index (BMI). One participant had low weight, thirtyfour had normal weight and forty-seven were overweight. This may be due to lack of physical activity since 72% of respondents worked full-time and may have had no time or the inclination to practice physical exercises. Repetitive work routine, repetitive and long work hours can contribute to the adoption of a sedentary lifestyle in detriment of healthy routine and physical activities. Maybe the acceleration of the aging process, the increase of bone mass loss, and the beginning of muscle and cardiac problems ought to also be considered. Moreover, stress can also cause physical and psychological problems.7 When asked what they thought about retirement, 12 (14.6%) employees said it was a well-earned rest and a natural life process, as can be seen in the following responses:

A study carried out with six pensioners of the Public State Service and the National Social Security Institute (INSS) demonstrated that four participants had positive views about the process, associating it with the end of a life stage. The other two interviewees experienced it as a negative event due to decreased income.16 A research promoted by the Hong Kong and Shanghai Banking Corporation (HSBC) carried out worldwide with 21,000 people in 20 countries, revealed that retirement is experienced with feelings of freedom (69%), satisfaction (66 %), happiness (62%), fear (26%), boredom (25%) and loneliness (23%).17 Concerning the activities the individuals intend to apply themselves to after retirement, the study highlights: leisure activities (36.6%), arts and crafts (25.6%), physical exercise (10.9%), a different job (29, 3%), family dedication (15.8%), to take care of them (4.9%) and attend training courses (12.2%). Retirement can mean an opportunity to spend more time with a partner, children and friends; to go on pleasure trips; to practice sports; to participate in cultural activities; to take up hobbies; to carry out personal development projects related to one’s health or finances; to conduct an activity that furthers a feeling of personal achievement.11,18 Table 1 shows the results related to the pre-retirees’ wish to work after retirement.

It’s a time to rest and to start on new activities without so many duties. (Q62). It’ll be a time for me to do what I feel better doing and the hours will better suit my private life (Q6).

Table 1 - Pre-retirees expectations of working after retirement, Londrina, 2011

A study carried out with directors of large private and public institutions in New Zealand and in Brazil revealed that retirement is a time to rest, to dedication to leisure, pleasure and even a way to stop performing unpleasant activities.14 Another research concluded that retirement was a prospect to fill the time once dedicated to work, immediately and primarily, with travelling. However, the expectations to fill the schedule with leisure activities was often invaded by economic uncertainties that could enable the fulfilment of said expectations.15 The responses showed that 51.2% of the participants expressed positive feelings about retirement, such as freedom (33.0%) and satisfaction (18.2%), as in the following narratives:

To work after retirement

48.8

Not to work after retirement

29.3

Maybe to work after retirement

14.6

Did not answer

7.3

Total

100

Source: the authors (2013).

According to Table 1, the wish to continue working after retirement was stated by 48.8% of the pre-retirees. They plan to carry on working for them to preserve their lifestyle, continue having an active life, be economically independent, feel useful and avoid idleness, have time to pursue pleasurable activities, have a financial backing, acquire knowledge and impart it to others and to keep mentally healthy. Such data confirms other studies which emphasize that working after retirement means to feel productive, contributes to an increase in the family income – even a low salary means a great recognition – in addition to fulfil the need to meet other people, to feel updated, physically active, to have something important to do, and to keep the mind stimulated.17,19,20 Some people return to the labour market because that makes them feel important, given the psychological and so-

Retirement will be a time to think and do what I want, freely (Q18). It is a reward after so much time dedicated to work (Q74). Negative feelings represent 17% of the responses being anxiety, fear, unhappiness and lower pay the most common: Doubts, fear and insecurity (Q28). Many employees do not arrive at retirement with the same pay, that’s because they get sick before that happens (Q2). DOI: 10.5935/1415-2762.20150007

Expectations

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Feelings and perspectives of civil servants from a public university facing retirement

3. Martins JT, Robazzi MLCC, Bobroff MCC. Prazer e sofrimento no trabalho da equipe de enfermagem: reflexão à luz da psicodinâmica Dejouriana. Rev Esc Enferm USP. 2010; 44(4):1107-11.

cial influence of a determined milieu in the construction of ones’ identity.19 Regarding the preparation for retirement, 57.3% of the participants said they were not prepared for the event; 9.8% did not answer. Those who considered themselves prepared (32.9%) mentioned their search for financial and emotional information, health care, researches on retirement and ways to keep on being independent. The data underline the importance of the Retirement Preparation Program in the institution, which enables the employees to reflect about their life at that stage, so they can make the most of it. Such projects enabled the researchers to include important issues such as work, health, relationships, leisure, among others, emphasizing their positive aspects and providing opportunities to reflect on the negative aspects of the transition, as well as to discuss the alternatives to deal with difficulties.21

4. Soares DHP, Bogoni A. Projetos de futuro na aposentadoria: uma discussão fundamentada pela orientação profissional em psicologia. Rev Psicol Ciênc Afines. 2008; 5(2):35-46. 5.

FINAL CONSIDER ATIONS

11. Brasil. Constituição (1998). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal; 1988.

This study found that retirement is perceived by pre-retirees as a well-deserved rest and natural life process. Feelings like freedom, satisfaction, anxiety, fear and unhappiness became evident after thinking about the meaning of retirement. The desire to work after retirement was mentioned in 48.8% of the responses. The lack of planning to face this stage was evident: most of the employees said they were not prepared to deal with the process. Therefore, the implementation of retirement planning could help people think about their expectations and desires of work and personal life at this stage, reflecting directly on their quality of life. Programmes dealing with the main aspects of retirement could be an important management tool. Furthermore, such programmes could back workers to better cope with this distressful stage of life.

REFERENCES

19. Khoury HTT, Ferreira AJC, Souza RA, Matos AP, Barbagelata-góes S. Por que aposentados retornam ao trabalho? O papel dos fatores psicossociais. Rev Kairós Gerontol. 2010; 13(1):147-65.

13. Meneses DLP, Silva Júnior FJG, Melo HSF, Silva FJG Junior, Luz VLES, Figueiredo MLF. A dupla face da velhice: o olhar de idosos sobre o processo de envelhecimento. Enferm Foco. 2013; 4(1):15-8. 14. França LHFP, Vaughan G. Ganhos e perdas: atitudes dos executivos brasileiros e neozelandeses frente à aposentadoria. Psicol Estud. 2008; 13(2):207-16. 15. Duarte CV. Expectativas diante da aposentadoria: um estudo de acompanhamento em momento de transição. Rev Bras Orientaç Prof. 2009; 10(1):45-54. 16. Alvarenga LN, Kiyan L, Bitencourt B, Wanderley KS. Repercussões da aposentadoria na qualidade de vida do idoso. Rev Esc Enferm USP. 2009; 43(4):796-802. 17. Wolffenbüttel A. Aposentadoria: um futuro de liberdade. Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada Ipea. Brasília: IPEA; 2006. 18. Neri AA. O envelhecimento no universo do trabalho: desafios e oportunidades depois dos 50 anos. In: Barros Júnior JC, organizador. Empreendedorismo, trabalho e qualidade de vida na terceira idade. São Paulo: Editora Edicon; 2009. p 49-66.

1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE. Primeiros resultados definitivos do Censo 2010: população do Brasil é de 190.755.799 pessoas. Brasília: IBGE; 2010.

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DOI: 10.5935/1415-2762.20150007

21. Franca LHFP, Soares DHP. Preparação para a aposentadoria como parte da educação ao longo da vida. Psicol Ciênc Prof. 2009; 29(4):738-51.

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Características da equipe de atendimento pré-hospitalar no interior do Rio Grande do Sul

Pesquisa CARACTERÍSTICAS DA EQUIPE DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO INTERIOR DO RIO GRANDE DO SUL CHARACTERISTICS OF A PRE- HOSPITAL CARE TEAM IN THE STATE OF RIO GRANDE DO SUL CARACTERÍSTICAS DEL PERSONAL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALIA EN EL INTERIOR DEL ESTADO DE RIO GRANDE DO SUL Ioná Carreno 1 Cristiano Noelli Veleda 2 Claudete Moreschi 3

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora e pesquisadora do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde – CCBS do Centro Universitário Univates. Lajeado, RS – Brasil. 2 Acadêmico do Curso de Enfermagem do CCBS do Centro Universitário Univates. Lajeado, RS – Brasil. 3 Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ambiente e Desenvolvimento do Centro Universitário Univates. Lajeado, RS – Brasil. 1

Autor Correspondente: Ioná Carreno. E-mail: icarreno@univates.br Submetido em: 12/08/2014 Aprovado em: 23/02/2015

RESUMO O objetivo foi caracterizar a equipe de atendimento pré-hospitalar no interior do Rio Grande do Sul. O estudo foi exploratório-descritivo, quantitativo, do qual participaram 44 profissionais de saúde que atuam em serviço pré-hospitalar. Foi utilizado instrumento estruturado que deu origem ao banco de dados em planilha Excel e análises estatísticas no software SPSS. Evidenciou-se que a maioria são homens, acima de 36 anos e técnicos em enfermagem, seguido de médicos e enfermeiros. A maioria dos entrevistados (43,2%) sente-se motivada pela área de atuação, 40,9% pela questão salarial e 86,4% estão satisfeitos. A maior parte dos entrevistados conhece o protocolo utilizado na empresa e reconhece as complicações de um cuidado mal-assistido, na dúvida (97,7%) questiona o colega, pois reconhece as complicações éticas. O atendimento de profissionais capacitados e integrados resultará na qualidade do atendimento pré-hospitalar, influenciando positivamente na diminuição de complicações de um cuidado primário mal-assistido. Palavras-chave: Serviços Médicos de Emergência; Pessoal de Saúde; Enfermagem em Emergência; Satisfação no Emprego.

ABSTR ACT The study objective was to characterize a pre-hospital care team in the state of Rio Grande do Sul. It is an exploratory descriptive quantitative research. Forty-four health professionals working in pre-hospital care participated in the study. A data basis originated from a structured tool; the statistical analysis used SPSS software. The majority of the study subjects were male nursing technicians, doctors and nurses over 36 years of age. Most respondents (43.2%) felt motivated by their respective specialty; 40.9% were interested in the salary; 86.4% were satisfied. The majority of respondents knew the company’s protocol and were aware of the ethical complications of a poor service; when in doubt 97.7% asked for colleagues’ help. Health care provided by qualified professionals contributes to the quality of pre-hospital care, influencing positively the reduction of complications of inadequate primary care. Keywords: Emergency Medical Services; Health Personnel; Emergency Nursing; Job satisfaction.

RESUMEN El objetivo del presente trabajo fue caracterizar el personal de atención pre-hospitalaria del interior del Estado de Rio Grande do Sul. Se trata de un estudio exploratorio, descriptivo, cuantitativo en el cual participaron 44 profesionales de la salud del servicio pre-hospitalario. A través de un instrumento estructurado fue elaborado un banco de datos en planilla Excel y análisis estadísticas en el software SPSS. Se observó que la mayoría del personal eran varones mayores de 36 años técnicos de enfermería, después de médicos y enfermeros. La mayoría de los encuestados, el 43,2% se sentía motivado por el área de práctica, el 40,9% por el tema salarial y el 86,4% se decían satisfechos. Casi todos conocían el protocolo de la empresa, y estaban al tanto de las complicaciones de la atención deficiente; ante la duda el 97,7% recurría a un colega, ya que conocía las complicaciones éticas. Con la atención de profesionales capacitados e integrados se podrá lograr mejorar la calidad de la atención pre-hospitalaria y que disminuyan las complicaciones provocadas por una atención primaria poco eficiente. Palabras clave: Servicios Médicos de Urgencia; Personal de salud; Enfermería de Urgencia; Satisfacción en el Trabajo.

DOI: 10.5935/1415-2762.20150008

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Características da equipe de atendimento pré-hospitalar no interior do Rio Grande do Sul

INTRODUÇÃO

lidade de assistência prestada pela equipe de saúde, contribui para diminuir índices de morbimortalidade e reduzir a superlotação nas unidades de emergência com maior complexidade.7 Assim, tendo em vista esse conjunto de contribuições relacionadas ao atendimento de profissionais atuantes em serviços de APH, e levando em consideração a importância de produções científicas direcionadas a esses trabalhadores9, este estudo tem como objetivo caracterizar a equipe de atendimento pré-hospitalar no interior do Rio Grande do Sul.

O atendimento pré-hospitalar (APH) é aquele que procura socorrer a vítima nos primeiros minutos após ter ocorrido o agravo à sua saúde. É toda assistência realizada fora do âmbito hospitalar, seja de maneira direta ou indireta, por meio dos recursos disponíveis. Esse tipo de atendimento pode ocorrer a partir de um simples conselho ou orientação médica, até o envio de uma viatura de suporte básico ou avançado ao local da ocorrência onde houver pessoas traumatizadas, tendo em vista a manutenção da vida e a minimização de sequelas.1 A rede de atendimento de urgência e emergência no Brasil é executada pelo governo federal em parceria com estados, municípios e empresas privadas e pensada de forma integrada, colocando à disposição da população serviços mais próximos de sua residência.2 No Brasil, o APH é representado pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), sob a Portaria n° 2048/GM, de 5 de novembro de 2002. O SAMU apresenta como objetivo principal ordenar a assistência visando à resposta rápida às necessidades de urgência, seja no domicílio, no local de trabalho, em vias públicas ou em outros locais nos quais o usuário vier a necessitar. Esse serviço tem a finalidade de reduzir o número de óbitos, o tempo de internação hospitalar e as sequelas decorrentes da falta de socorro precoce.3 O serviço de APH pode ser constituído por uma ou mais unidades de atendimento, dependendo da população a ser atendida. O SAMU dispõe de dois tipos de ambulâncias, as unidades de suporte básico que atende as vítimas sem risco iminente de morte, com pelo menos dois profissionais treinados, e as unidades de suporte avançado para casos de alto risco em emergências pré-hospitalares e transporte inter-hospitalar, em que são necessários cuidados médicos intensivos.4,5 O APH é normatizado e formado por profissionais provenientes da área de saúde composto por médicos, enfermeiros e técnicos em enfermagem e profissionais não oriundos da área de saúde, como rádio-operador, condutor de veículos e telefonista. O protocolo de enfermagem, aliado à classificação de risco, pode subsidiar o desenvolvimento das intervenções de enfermagem de forma sistematizada e organizada no acolhimento emergencial às vítimas, com segurança e qualidade, garantindo agilidade e a integralidade do atendimento.1,6 Na demanda assistencial das urgências e emergências, com o forte impacto dos índices de morbimortalidade da população brasileira em decorrência dos acidentes e violências, é necessário considerar a necessidade de uma rede assistencial hierarquizada e resolutiva, sobretudo nas ações que ocorrem antes da chegada do paciente até o ambiente hospitalar.7 A eficácia desse atendimento influencia positivamente na diminuição das taxas de morbidade e mortalidade por trauma ou violências. 8 Por isso, a efetividade de um bom atendimento primário no local de ocorrência por equipe multiprofissional, com enfoque na quaDOI: 10.5935/1415-2762.20150008

METODOLOGIA Trata-se de estudo exploratório, descritivo, com abordagem quantitativa, desenvolvido em dois serviços de atendimento pré-hospitalar que atuam em dois municípios no interior do Rio Grande do Sul. Para preservar a identidade das empresas pesquisadas, tais serviços serão descritos como APH1 e APH2. O APH1 é composto de três unidades móveis, as quais são destinadas aos atendimentos pré-hospitalares de urgência e emergência realizados na cidade sede e localidades próximas, cuja distância não ultrapasse sua área de atuação (12 km). Quanto à equipe do APH, trabalham 13 médicos, dois enfermeiros e 15 técnicos em enfermagem, que realizam média mensal de 250 atendimentos/mês de urgência e emergência. O APH2 tem sua central de operações na cidade-sede, a qual direciona os atendimentos das unidades conforme atendimento nos municípios do interior do Rio Grande do Sul. É composto de duas unidades para atendimento, sendo uma unidade básica, cuja equipe é composta de motorista socorrista e um técnico em enfermagem, e uma unidade avançada, composta de um médico, um enfermeiro e um motorista socorrista. O serviço é constituído de 40 profissionais distribuídos conforme escalas, sendo 20 médicos, cinco enfermeiros e 15 técnicos em enfermagem, que realizam média mensal de 320 atendimentos/mês de urgência e emergência. A população estudada foi composta de 70 profissionais da equipe de saúde que atuam nos dois APHs. Foram incluídos profissionais médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem e foram excluídos profissionais que estavam de folga, férias e licença-saúde. Portanto, participaram da pesquisa 44 profissionais dos dois APHs. Os dados foram coletados conforme o agendamento prévio com cada profissional, entre os meses de agosto e setembro de 2013, contemplando todos os turnos. Foi utilizado o instrumento estruturado para a coleta de dados composto de 20 questões objetivas de livre escolha. Cada participante respondeu ao questionário, os dados foram codificados e organizados em planilha Excel, posteriormente foi exportado para o programa SPSS versão 22 para análise estatística descritiva. Utilizaram-se a frequência, proporção, teste qui-quadrado de Person e teste exato de Fischer. Para todas as análises foi 89

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Características da equipe de atendimento pré-hospitalar no interior do Rio Grande do Sul

considerado nível de significância de p<0,05. Os resultados são apresentados em forma de tabela. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Univates (protocolo 335.672/2013) e em concordância com a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

tocolo que sua empresa utiliza no atendimento pré-hospitalar e que 77,3% não incluiriam melhorias no protocolo, sendo estatisticamente significativo (p<0,001); porém, 6,9% declararam não seguir o protocolo de APH da sua empresa (Tabela 2). Tabela 2 - Avaliação de utilização do protocolo de atendimento a vítimas de acidente pelos profissionais do APH, RS, 2013

RESULTADOS

Variáveis

Foram incluídos nesta pesquisa 44 profissionais de saúde que atuam nos dois serviços de APHs, entre eles médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem, representando 73,3% da população de profissionais que atuam nos APHs. Conforme a característica dos entrevistados, observou-se que 75% são do sexo masculino; em relação à faixa etária, 45,8% têm idade igual ou superior a 36 anos (45,8%); quanto à formação profissional, 52,3% são técnicos em enfermagem, 29,5% são médicos e 18,2% são enfermeiros. Quanto ao tempo de formação profissional, 79,5% estão formados há mais de cinco anos (Tabela 1).

75,0

Feminino

25,0

4,6

25 a 30

29,5

31 a 35

20,4

≥ 36

45,7

Técnico de enfermagem

52,3

Enfermeiro

18,2

Médico

29,5

1a3

9,01

3a5

11,4

≥5

79,5

93,1

Não

6,9

0,256

Sim

93,1

Não

6,9

Sim

22,7

Não

77,3

0,563

0,001

Quanto à satisfação e à realização dos profissionais que atuam nos APHs, verificou-se que 43,2% gostam de atuar no APH e para 40,9% o salário é o motivo para atuarem na área pré-hospitalar. Em relação aos profissionais estarem realizados profissionalmente, 86,4% reportaram que se sentem realizados na área de atendimento pré-hospitalar, sendo estatisticamente significativo (p<0,005); e quanto à carga horária, apurou-se que 65,9% dos profissionais fazem plantão de 12 horas a cada 36 horas. Se estes profissionais não trabalhassem no APH, 86,4% trabalhariam em ambiente hospitalar (Tabela 3).

0,851

0,045

Tabela 3 - Satisfação da equipe de saúde do APH quanto ao motivo de atuação no APH, carga horária e realização profissional, RS, 2013

Formação profissional

Variáveis <0,001

40,9

Motivo de atuação no APH Salário

Tempo de formação (anos) 0,001

Família

4,3

Contratação imediata

13,6

Área de atuação

43,2

Sim

86,4

Não

13,6

29,5

4,6

65,9

0,745

Realização profissional

Em relação à atualização dos profissionais, observou-se que 50% dos entrevistados referiram buscar seus conhecimentos por meio de livros e 38,6% referiram que se atualizam realizando cursos. O estudo mostrou que 50% dos entrevistados concluíram curso de especialização na área de emergência e urgência, realizado com apoio do serviço APH em que trabalham. O serviço de APH tem protocolos de atendimento que guiam a assistência às vítimas de acidentes. Observou-se que 93,1% dos entrevistados referiram ter conhecimento do proDOI: 10.5935/1415-2762.20150008

Incluiria melhorias no protocolo

Faixa etária (anos) 18 a 24

Sim

Uso do protocolo pelos profissionais

Sexo Masculino

Conhecimento do protocolo

Tabela 1 - Caracterização da equipe de saúde do APH quanto a sexo, faixa etária, formação profissional e tempo de formação, RS, 2013 Variáveis

0,005

Carga Horária (hora) 0,478

Se não trabalhasse no APH, atuaria na área hospitalar

Sim

79,5

Não

20,5

0,325

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Todos os profissionais entrevistados reconhecem as complicações de um cuidado inadequado; quando ocorre alguma dúvida em relação ao atendimento correto, 97,7% deles questionam o colega antes de aplicarem um procedimento e 97,7% dos profissionais que atuam no APH reconhecem as complicações éticas na conduta erronia (Tabela 4).

tituído por 29 socorristas militares, entre eles soldados, cabos, sargentos e capitães, todos são do sexo masculino.12 Em outro estudo, realizado em Santa Catarina, em 2008, o percentual de profissionais que atuam no serviço de APH é de 51,2% de homens e 48,8% de mulheres.13 Em Campinas-SP, foram avaliados os aspectos sociodemográficos dos profissionais do SAMU, sendo que 61,4% dos profissionais eram do sexo masculino.9 Os resultados desse estudo denotam que a atuação do sexo masculino continua sendo mais frequente nos atendimentos pré-hospitalares, fato que pode ser justificado pela necessidade de o trabalho no SAMU demandar força e preparo físico.14 Em relação à faixa etária, a maioria dos profissionais encontra-se em idade igual ou superior a 36 anos. Esses dados indicam uma equipe jovem, indo ao encontro de achados de outros estudos. Em pesquisa feita em Natal com os profissionais do SAMU, 60,8% tinham idade entre 36 e 45 anos.15 Em outro estudo realizado com enfermeiros no serviço público de atendimento pré-hospitalar da cidade de Porto Alegre, no ano de 2010, 33,3% tinham idade entre 41 e 46 anos.16 Em São Paulo, pesquisa com amostra de 197 trabalhadores encontrou frequência de 45,7% na faixa etária de 30 a 39 anos.9 Quanto à formação profissional, evidenciou-se que 18,2% são enfermeiros e que 52,3% são técnicos de enfermagem. Em investigação realizada em Natal, 78,4% eram técnicos em enfermagem e 21,6% enfermeiros.15 Conforme características sociodemográficas dos profissionais que atuam no SAMU de Florianópolis-SC, em 2008, destacou-se que a maioria é de enfermeiro (34,1%), seguida do médico (29,3%) e técnico em enfermagem (17,1%).13 Levantamento na cidade de Porto Alegre, no ano de 2010, enfatiza o papel do enfermeiro do atendimento pré-hospitalar, o qual vem conquistando e preservando espaços a partir da busca de novos conhecimentos, da conduta que possui e do trabalho que realiza.16 Ressalta-se que o enfermeiro ampliou seu espaço de atuação no campo de APH nos últimos anos. Além do trabalho de gerência e administração, apresenta mais inserção no trabalho assistencial no âmbito do atendimento com suporte avançado ou básico de vida. Sua atuação é indispensável em todo o processo de assistência prestada aos indivíduos que recebem atendimento pré-hospitalar, desde a prevenção de circunstâncias com orientação e educação em saúde ao treinamento dos profissionais integrados no sistema de APH.7 Neste estudo, a maioria dos profissionais tem experiência de mais de cinco anos no APH, mostrando que costumam permanecer nessa área de trabalho, evitando a rotatividade de serviço e de área. Assim também, ter profissionais experientes atuando no serviço qualifica o atendimento às vítimas de acidentes. Em Porto Alegre detectou-se junto a enfermeiros do serviço público de atendimento pré-hospitalar, no ano de 2010, que a maioria deles tinha entre cinco e sete anos de atuação no

Tabela 4 - Reconhecimento das complicações passíveis de um cuidado mal-assistido no APH, RS, 2013 Variáveis

Reconhece as complicações de mau cuidado Sim

100,0

Não

Sim

97,7

Não

2,3

< 0,001

Na dúvida questiona o colega 0,546

Reconhece as complicações éticas na conduta erronia Sim

97,7

Não

2,3

0,458

Constatou-se que todos os profissionais entrevistados reconhecem as complicações de um cuidado mal-assistido, sendo estatisticamente significativo (p<0,001); quando ocorre alguma dúvida em relação ao atendimento correto, 97,7% questionam o colega antes de aplicarem um procedimento e 97,7% dos profissionais que atuam no APH reconhecem as complicações éticas na conduta erronia (Tabela 4).

DISCUSSÃO No Brasil, o surgimento dos serviços de emergência pré-hospitalar foi influenciado pelos modelos francês e americano. A França destaca-se no cenário mundial pelo seu serviço APH por construir um modelo bastante eficiente, com órgãos permanentes e temporários, obedecendo a uma orientação centralizada, amparada por legislação pertinente, bem como recursos humanos e materiais de acordo com as necessidades levantadas pelo planejamento.7 O modelo americano destaca-se por ser um sistema eficiente de atendimento, que diminuiu as estatísticas de morte por situações de urgência e emergência a partir de 1966. Em 1968, foi instituído um número de telefone único (911) para centralizar os chamados de emergência, desta forma, a equipe pôde adequar o melhor recurso para o atendimento às vítimas.10 O Ministério da Saúde, no Brasil, em parceria com os estados e municípios regulamentaram os serviços de APH, com o objetivo de organização e instituição de um serviço de emergência que tenha visão ampliada da saúde.11 O presente estudo mostrou que 75% dos profissionais do APHs são do sexo masculino. Estudo realizado em Goiás, consDOI: 10.5935/1415-2762.20150008

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tervenções de enfermagem de forma sistematizada e organizada no acolhimento emergencial das vítimas, com segurança e qualidade, garantindo agilidade e a integralidade do atendimento.6 A decisão da equipe necessita ser imediata e estar baseada em atendimento sistematizado e preciso, geralmente estabelecendo prioridades por meio de protocolos de emergência.17 Quanto ao motivo de atuação no serviço, satisfação e realização dos profissionais que atuam nos APHs, obteve-se que a maioria dos sujeitos entrevistados apresentou como principal motivo de contratação a área de atuação seguida da questão salarial. Quanto à realização profissional, a maioria encontra-se satisfeita com o trabalho; ainda a maioria dos profissionais entrevistados, se não trabalhasse no APH, se manteria na área hospitalar. Estudo realizado no SAMU/Natal verificou que 84% dos profissionais de enfermagem escolheram trabalhar nesse serviço, sendo que 96,1% gostam e estão satisfeitos.15 Em São Paulo, com amostra de 197 trabalhadores, constatou-se que 57,5% dos participantes estavam satisfeitos com o trabalho.9 A satisfação no trabalho é um fenômeno complexo, subjetivo, que pode afetar a saúde física, mental e o convívio familiar e social do trabalhador. A satisfação com o trabalho está atrelada a um conjunto de sentimentos que os indivíduos manifestam em relação ao mesmo; e quanto mais fatores de satisfação, maior poderá ser a competência do profissional em prestar uma assistência qualificada, refletindo serviço de melhor qualidade. Para que ocorra a satisfação no trabalho, é necessário que o indivíduo goste do seu trabalho, tenha remuneração apropriada para o cargo exercido, acesso ao local de trabalho, relação harmoniosa com as pessoas, perspectiva de crescimento e reconhecimento profissional. Portanto, a satisfação no trabalho está diretamente relacionada a um somatório de diferentes elementos pessoal e profissional, bem como o resultado da avaliação que o trabalhador atribui a respeito de seu trabalho.23 Em outro estudo publicado, os autores ressaltam que “quando gostamos do que fazemos, sentimos satisfação na realização do nosso trabalho e conseguimos ver com clareza seu valor e importância para outras pessoas ao nosso redor”.24 Quanto à carga horária, quase todos os profissionais cumprem plantão de 12 horas a cada 36 horas de descanso. Em levantamento sobre os turnos de 12 horas, como acontece nos serviços APH, apurou-se que nessa jornada existe aumento do volume de trabalho, da fadiga e queda no desempenho, mesmo favorecendo os ajustes de folgas.25 Pesquisa desenvolvida no estado da Paraíba com 21 profissionais de Enfermagem, entre eles enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, evidenciou que a maioria dos profissionais de saúde prefere o horário de 12 horas e descanso de 36 horas. Ainda o estudo mostrou que o rendimento dos colaboradores diminui consideravelmente nas últimas quatro horas do plantão. Relacionam as últimas horas trabalhadas à perda da concentração, ao cansaço físico e mental, principalmente se estiver trabalhando no plantão noturno.26

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência.16 Em outro trabalho em Goiás, no ano de 2000, com 29 socorristas militares, o tempo de serviço variou de seis a 16 anos de trabalho.12 Na cidade de Florianópolis-SC, ao identificar o tempo em que profissionais de saúde atuam no SAMU, evidenciou-se que a maioria está há menos de cinco anos no serviço.13 Já em estudo realizado no ano de 2010 em Minas Gerais, obteve-se que 40% dos profissionais atuam entre 11 e 20 anos de profissão.17 Em relação ao profissional realizar curso de especialização, 50% dos entrevistados fizeram curso de especialização na área de emergência e urgência. Em Florianópolis-SC, em 2008, mais de 40% dos profissionais que atuam em serviços de APH são especialistas.13 Em 2010 verificou-se que a grande maioria dos profissionais entrevistados tem especialização na área de urgência e emergência para atuar no APH.16 Em outro estudo realizado no ano de 2009, percebeu-se que se torna necessário um curso de capacitação/habilitação para entrarem no serviço, sendo necessário com a educação permanente.18 Este resultado comprova que as pessoas estão investindo em sua formação profissional, buscando melhorar o atendimento no APH. Quanto à atualização de conhecimentos, observou-se que os profissionais buscam atualizar-se por meio de livros e cursos. A maioria dos profissionais referiu buscar suas atualizações e seus conhecimentos dentro da própria empresa, seguido das universidades. A dedicação à continuidade dos estudos é necessária para manter atualizados os seus conhecimentos e as aptidões para atendimento do paciente.19 Em outra pesquisa descrevendo os profissionais que atuam no APH, o autor descreve que “a base de conhecimento do socorrista provém de várias fontes, incluindo treinamento inicial, cursos recentes de emergências médicas, experiência de campo, experiência em uma condição específica e capacidade de realizar os procedimentos que o doente pode necessitar”.20 Em outra investigação é descrita a implantação das diretrizes de atenção às urgências, a qual diz respeito à criação dos núcleos de Educação em Urgência (NEU), definição de seus princípios norteadores, objetivos, grades de temas com conteúdos programáticos e suas respectivas cargas horárias e habilidades a serem alcançadas. Esses núcleos foram concebidos como espaço de saber interinstitucionais de formação, qualificação e educação permanente de pessoal para atendimento em urgência.21 O treinamento representa um dos artifícios que desenvolvem competências dos indivíduos para se tornarem mais produtivos, criativos e inovadores, a fim de satisfazer os objetivos organizacionais e contribuir na formação de profissionais capacitados para o exercício de sua atividade.22 Neste estudo, a maioria dos entrevistados tem conhecimento do protocolo que sua empresa utiliza no atendimento pré-hospitalar e não incluiria melhorias. O protocolo aliado à classificação de risco pode subsidiar o desenvolvimento das inDOI: 10.5935/1415-2762.20150008

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Características da equipe de atendimento pré-hospitalar no interior do Rio Grande do Sul

Neste estudo todos os profissionais reconhecem as complicações de um cuidado inadequado. Profissionais que se encontram tensos, em conflitos com sentimentos e técnicas, podem provocar um cuidado inadequado no APH. O atendimento pré-hospitalar é decisivo para a reabilitação das vítimas, por impedir que o agravo tome proporções mais sérias, como sequelas irreversíveis ou a morte; portanto, o atendimento às vítimas de forma rápida e segura pode apresentar a diferença entre a vida e a morte, entre a incapacidade grave e permanente.17 Inferiu-se que, na dúvida, 97,7% dos entrevistados questionam o colega antes de aplicar um procedimento, pois reconhecem as complicações éticas na conduta erronia. O pensamento crítico no local de uma emergência deve ser rápido, completo, flexível e objetivo. O profissional do Serviço de Emergências Médicas (SME), no local de uma emergência, pode ter apenas alguns segundos para avaliar a situação, a condição dos doentes e os recursos, a fim de tomar as decisões e iniciar o atendimento ao doente.18 Portanto, os profissionais dos serviços que prestam atendimento à saúde precisam estar preparados tanto técnica como eticamente para prestar o atendimento competente com respeito aos direitos do paciente, pois no cotidiano desses ambientes, em razão da complexidade frente às emergências, mais facilmente o cliente corre o risco dos seus direitos serem ameaçados.17

técnicos e estratégias de intervenção, superando as dificuldades individuais e coletivas implicadas na prática profissional, a fim de que possam atender às necessidades reais da população. O serviço de APH envolve todas as ações que ocorrem antes da chegada do paciente ao ambiente hospitalar. A eficácia desse atendimento influencia positivamente na diminuição de complicações em um cuidado primário mal-assistido, o qual consequentemente contribui para reduzir taxas de morbimortalidade e superlotação das unidades de emergência com maior complexidade. O atendimento de profissionais capacitados e integrados resultará na qualidade do atendimento pré-hospitalar.

CONCLUSÃO

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Este estudo caracteriza os profissionais que atendem no APH em dois municípios no interior do Rio Grande do Sul. Tem como limitação o número de participantes, que poderia ter sido mais expressivo, mas os resultados apresentam dados significativos para reflexão do APH. Entre os resultados principais, observou-se que a maioria da equipe são homens e encontram-se na faixa etária acima de 36 anos de idade. Quanto à formação profissional, a maioria são técnicos em enfermagem, seguido de médicos e enfermeiros. Quase todos têm carga horária média de 12 horas e experiência de mais de cinco anos no APH. A maioria dos entrevistados tem conhecimento do protocolo que sua empresa utiliza no atendimento pré-hospitalar e não percebe a necessidade de incluir melhorias. Seus conhecimentos são buscados por meio de especialização, livros e cursos como forma de aprimoramento técnico-profissional. Todos eles reconhecem as complicações de um cuidado mal-assistido e, na dúvida, a maioria questiona o colega antes de aplicar um procedimento, pois eles reconhecem as complicações éticas na conduta erronia. Por meio desta pesquisa percebe-se a importância e necessidade da busca constante de novos conhecimentos, visando repensar e aprimorar o seu fazer. A educação permanente cria espaços de reflexão, proporcionando a aquisição de novos conhecimentos DOI: 10.5935/1415-2762.20150008

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DOI: 10.5935/1415-2762.20150008

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Characteristics of a pre-hospital care team in the state of Rio Grande do Sul

Research CHARACTERISTICS OF A PRE-HOSPITAL CARE TEAM IN THE STATE OF RIO GRANDE DO SUL CARACTERÍSTICAS DA EQUIPE DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR NO INTERIOR DO RIO GRANDE DO SUL CARACTERÍSTICAS DEL PERSONAL DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALIA EN EL INTERIOR DEL ESTADO DE RIO GRANDE DO SUL Ioná Carreno 1 Cristiano Noelli Veleda 2 Claudete Moreschi 3

RN. PhD. in Nursing. Professor and researcher at the Centre for Biological and Health Sciences – CCBS of the Univates University Centre. Lajeado, RS – Brazil. 2 Undergraduate nursing student at the CCBS of the Univates University Centre. Lajeado, RS – Brazil. 3 RN. Doctoral student in the Postgraduate Programme in Environment and Development at the Univates University Centre. Lajeado, RS – Brazil.

Corresponding Author: Ioná Carreno. E-mail: icarreno@univates.br Submitted on: 2014/08/12 Approved on: 2015/02/23

RESUMEN El objetivo del presente trabajo fue caracterizar el personal de atención pre-hospitalaria del interior del Estado de Rio Grande do Sul. Se trata de un estudio exploratorio, descriptivo, cuantitativo en el cual participaron 44 profesionales de la salud del servicio pre-hospitalario. A través de un instrumento estructurado fue elaborado un banco de datos en planilla Excel y análisis estadísticas en el software SPSS. Se observó que la mayoría del personal eran varones mayores de 36 años técnicos de enfermería, después de médicos y enfermeros. La mayoría de los encuestados, el 43,2% se sentía motivado por el área de práctica, el 40,9% por el tema salarial y el 86,4% se decían satisfechos. Casi todos conocían el protocolo de la empresa, y estaban al tanto de las complicaciones de la atención deficiente; ante la duda el 97,7% recurría a un colega, ya que conocía las complicaciones éticas. Con la atención de profesionales capacitados e integrados se podrá lograr mejorar la calidad de la atención pre-hospitalaria y que disminuyan las complicaciones provocadas por una atención primaria poco eficiente. Palabras clave: Servicios Médicos de Urgencia; Personal de Salud; Enfermería de Urgencia; Satisfacción en el Trabajo.

DOI: 10.5935/1415-2762.20150008

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Characteristics of a pre-hospital care team in the state of Rio Grande do Sul

INTRODUCTION

PHC1 comprises three mobile units intended for pre-hospital emergency care in the main city and nearby municipalities within its operational area (12 km). Its team consists of thirteen doctors, two nurses and fifteen nursing technicians, answering on average 250 calls per month. PHC2’s central operation is in the host city, which sends the units to the municipalities in the hinterland of the state. It has two units: a basic unit, whose team consists of a paramedic driver and a nursing technician; an advanced unit with a doctor, a nurse and a paramedic driver. There are 40 health professionals distributed according to rotation, being twenty doctors, five nurses and fifteen nursing technicians, who answer on average 320 calls per month. The study population comprised 70 health care professionals (doctors, nurses and nursing technicians) working in both units. Those who were off, on vacation or on sick leave were excluded. In total 44 health professionals participated in the study. Data were collected through a previously scheduled interview with each professional, between August and September 2013 covering all shifts. The data collection tool consisted of 20 objective questions freely chosen. Each participant filled in a questionnaire; data were coded and organized in an Excel spreadsheet, later exported to SPSS version 22 for descriptive analysis. Frequency, proportion, Person’s chi-square test and Fisher’s exact test were calculated. A significance level of p <0.05 was used in the analysis and the results were presented in tables. The study was approved by the Research Ethics Committee at the Univates University Centre (Protocol No. 335 672/2013) and is in accordance with Resolution 466/2012 of the National Health Council.

Prehospital care (PHC) aims at helping the victim shortly after the accident. It relates to care provided outside the hospital environment, either directly or indirectly, with available resources. This type of care involves from simple medical advice to sending a basic or advanced support vehicle for the care of traumatized people, in order to sustain life and reduce sequelae.1 Emergency care in Brazil is administered by the federal government in partnership with states, municipalities and private companies. It is an integrated service that offers to the population closer services to their homes.2 In Brazil, PHC is performed by the Mobile Emergency Service (SAMU) regulated by Ordinance No. 2048/GM dated 5 November 2002. Its main objective is to organize a speedy response to emergency calls at home, in the workplace, on public roads or other places deemed necessary. It aims at reducing the number of deaths, hospital stays and sequelae resulting from the lack of early care.3 PHC may consist of one or more service units, depending on the population. The SAMU has two types of ambulances: the basic support unit for cases with no imminent risk of death, with at least two qualified professionals; the advanced support unit for high-risk emergency cases and intra-hospital transport, when intensive care is needed.4,5 PHC is operated by health professionals (doctors, nurses and nursing technicians) and others outside that speciality, such as radio operators, vehicle drivers and telephone operators. Nursing protocol and patient risk classification subsidize systematic and organized nursing interventions in emergency care, prioritizing safety, quality, promptness and comprehensiveness of care. 1,6 Emergency care has a significant impact in the morbidity and mortality rates of the population given the high incidence of accidents and urban violence. As a result it is necessary to consider a hierarchical and problem solving system, especially in actions performed before the patient’s arrival at hospital.7 The effectiveness of the service reduces morbidity and mortality from trauma or violence. 8 Therefore, efficient primary care at the scene, performed by a multidisciplinary team, and focussing on quality of care helps to reduce morbidity and mortality rates and overloading in emergency rooms.7 Given the above characteristics of the PHC professionals and taking into account the importance of scientific literature directed to their needs9, the present study aims at characterizing a pre-hospital care team in the state of Rio Grande do Sul.

RESULTS The study subjects were 44 health professionals working in two PHC units. It included doctors, nurses and nursing technicians that represent 73.3% of the PHC professionals. Concerning the respondents’ characteristics, 75% were male; 45.8% were less than 36 years of age; 52.3% were nursing technicians, 29.5% doctors and 18.2% nurses; 79.5% had more than five years’ experience (Table 1). Regarding professional updating, 50% of the respondents turned to books; 38.6% attended refresher courses. The study showed that 50% of the respondents had specialized in emergency care, supported by the PHC unit where they worked. PHC has protocols with guidelines for the care of accident victims: 93.1% of the respondents reported knowing the company’s protocol for pre-hospital care; 77.3% would not make any changes to improve such protocol (statistically significant p <0.001); however, 6.9% said they did not follow the PHC protocol (Table 2).

METHOD This is an exploratory descriptive quantitative study carried out in two pre-hospital care services operating in two municipalities of the state of Rio Grande do Sul. In order to preserve the identity of such companies they are called here PHC1 and PHC2. DOI: 10.5935/1415-2762.20150008

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Characteristics of a pre-hospital care team in the state of Rio Grande do Sul

Table 1 - Characterization of the PHC team according to gender, age group, training and years of professional experience, 2013 Variables

Male

75.0

Female

25.0

Table 3 - Rate of satisfaction of PHC team according to reasons for working in the area, shifts and professional fulfilment, 2013

Variables

Sex

40.9

Reasons for working in PHC Payment

0.851

Age group

Family

4.3

Immediate hiring

13.6

43.2

Yes

86.4

13.6

29.5

4.6

65.9

18 a 24

4.6

Work area

25 a 30

29.5

Professional fulfilment

31 a 35

20.4

≥ 36

45.7

0.045

Professional education Nursing technician

52.3

18.2

Doctor

29.5

1a3

9.01

3a5

11.4

≥5

79.5

<0.001

Professional experience (years)

0.478

Could work in a hospital if not working in PHC 0.001

Yes

79.5

20.5

Variables

Yes

100.0

Yes

93.1

6.9

0.256

93.1

6.9

0.563

22.7

77.3

Yes

97.7

2.3

0.546

Are aware of the ethical complications of professional misconduct

Would make improvements in protocol Yes

< 0.001

Ask for a colleague’s advice when in doubt

Use the protocol 41

Are aware of the complications of bad care

Know the protocol

Yes

0.325

Table 4 - Awareness of complications generated by poor quality care in PHC, 2013

Table 2 - Evaluation of the use of protocol to accident victims by PHC professionals, 2013

0.001

Yes

97.7

2.3

0.458

The study demonstrated that all professionals interviewed were aware of the complications of bad care (variable statistically significant p <0.001); 97.7% asked for advice when in doubt about a procedure; 97.7% were aware of the ethical complications deriving from professional misconduct (Table 4).

The rates of satisfaction and professional fulfilment in PHC units were as follows: 43.2% liked to work in the units and 40.9% said they worked in the area for economic reasons; regarding the latter 86.4% reported feeling fulfilled working in pre-hospital care (variable statistically significant p <0.005). Concerning the shifts, 65.9% were on duty for 12 hours every 36 hours. A total of 86.4% of these professionals said they could work in hospitals if they did not work in PHC (Table 3). All respondents were aware of the complications brought about by inadequate care. In case there was doubt about procedures, 97.7% of them asked for advice before doing the task; 97.7% of the professionals working at PHC were aware of the ethical complications of professional misconduct (Table 4). DOI: 10.5935/1415-2762.20150008

0.005

Shift

Nurse

Variables

0.745

DISCUSSION The Brazilian pre-hospital emergency service was influenced by the French and American models. The former is a very efficient service, consisting of permanent and temporary agencies, running under centralized supervision, supported by relevant legislation, as well as human and material resources according to needs based planning.7 The American model is another example of an efficient system. It contributed to a decrease 97

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Characteristics of a pre-hospital care team in the state of Rio Grande do Sul

ics, time of service ranged from six to sixteen years.12 In Florianópolis most SAMU personnel had more than five years’ experience.13 A study carried out in 2010 in the state of Minas Gerais, found that 40% of the health professionals had a length of service between 11 and 20 years.17 Regarding professional specialization in the area, 50% of respondents did specialization courses in emergency care. In Florianópolis in 2008, more than 40% of professionals working in PHC were specialized in the area.13 In 2010 the majority of those surveyed were experts in emergency care and qualified to work in PHC.16 Another study carried out in 2009, demonstrated that specialized qualification and continuing education are needed to work in the field.18 Such results prove that people are sure that care delivered at a PHC unit may be improved by professional training. As for professional updating, the participants kept themselves up-to-date with studying and refresher courses. Most of the health professionals attended such courses at their work place or at university. Dedication to further ones’ knowledge is necessary to deliver good quality care.19 The authors of another study, state that “ professional knowledge comes from various sources, including initial training, recent courses on medical emergencies, field experience, practice under special conditions and ability to perform the procedures that the patient needs”.20 The implementation of guidelines to emergency care is the objective of another research concerning the creation of centres for Education in Emergency Care, the definition of guiding principles, objectives, the syllabus and their respective timetables and skills to be developed. Such centres were intended as spaces of inter institutional knowledge, training, qualification and continuing education addressed to emergency care personnel.21 Training develops individuals’ skills on how to be more productive, creative and innovative in order to meet the organizational objectives and contribute to further education of qualified professionals.22 The majority of the participants in the present study were aware of the company’s protocol for pre-hospital care and were not likely to make any suggestions on how to improve it. Protocol and risk classification may subsidize the development of systematic and organized nursing interventions in an emergency reception of victims.6 Decision making needs to be immediate and based on systematized and accurate medical care, establishing priorities through emergency protocols.17 Concerning the reasons for working in the area, the level of satisfaction and professional fulfilment of those working in PHC, most interviewees had applied for the job due to its area of operation, followed by those who had selected it for economic reasons. As for professional achievement, the majority said they were satisfied with their work; yet most of the professionals, if not working on PHC, would remain in the hospital

in the number of deaths in emergency situations since 1966. In 1968, a single phone number (911) was created in order to centralize emergency calls enabling teams to gather the appropriate resources for victim care.10 The Brazilian Department of Health, in partnership with states and municipalities, planned PHC services, aiming at organizing and implementing an emergency care service based on comprehensive health concepts.11 This study demonstrated that 75% of PHC professionals are male. A study carried out in Goiás with 29 military paramedics, including soldiers, corporals, sergeants and captains, demonstrated that all were male.12 In another study, carried out in Santa Catarina in 2008, the percentage of professionals working in the PHC units were 51.2% men and 48.8% women.13 A research carried out in Campinas evaluated the socio demographic characteristics of the SAMU health team: 61.4% of them were male.9 Such results show that pre-hospital care is a male dominated area, which can be explained by the need of physical strength and fitness to perform the duties demanded by the SAMU.14 In terms of age, most professionals were less than 36 years of age; data corroborated by other studies indicate that young teams work in the service. A research carried out in Natal found that 60.8% of the professionals were aged between 36 and 45 years old.15 Another study carried out with nurses of a pre-hospital service in Porto Alegre in 2010, showed that 33.3% were aged between 41 and 46 years old.16 In São Paulo, a research sample comprising 197 workers found that 45.7% were between 30-39 years old.9 As for professional training, 18.2% were nurses and 52.3% nursing technicians. A research carried out in Natal demonstrated that 78.4% were nursing technicians and 21.6% nurses.15 According to the socio demographic characteristics of SAMU professionals in Florianópolis in 2008, most of them were nurses (34.1%), doctors (29.3%) and nursing technicians (17.1 %).13 A 2010 survey in Porto Alegre sustained that PHC nurses were gaining prominence in this field through study, professional conduct and delivery of quality care.16 In recent years nurses have increased their participation in this type of care, performing also management and administration duties, relief work, advanced or basic life support. They are essential players throughout the process providing care to people in pre-hospital services, preventing occurrences through advice and health education and training PHC professionals.7 The study participants had over five years’ experience in emergency care, i.e. they usually remained in the field, which prevented a high turnover rate. Being able to rely on experienced professionals contributes to the delivery of quality care to accident victims. In Porto Alegre nurses working at a public prehospital care in 2010 had between five and seven years’ experience in the Mobile Emergency Care Service.16 Another study carried out in Goiás in 2000 with 29 military paramedDOI: 10.5935/1415-2762.20150008

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Characteristics of a pre-hospital care team in the state of Rio Grande do Sul

CONCLUSION

area. A study carried out in a SAMU in Natal found that 84% of the nurses had chosen to work in this area, and 96.1% liked it and displayed good levels of satisfaction.15 In São Paulo, a study with a sample of 197 professionals, found that 57.5% of the participants were satisfied with their job.9 Job satisfaction is a complex and subjective issue, which can affect people mentally and physically, and influence their social and family life. Job satisfaction is linked to a set of feelings: the more the job satisfaction factors, the greater the professionals’ ability will be to provide qualified assistance. Therefore, they should like their work, be remunerated according to their task and position held, have access to the workplace, have a harmonious relationship with others, have prospects of professional development and recognition. Therefore, job satisfaction is directly related to different personal and professional elements and to the workers own evaluation about their performance.23 The authors of another paper point out that “when we like what we do, we feel satisfaction in the accomplishment of our work and we can clearly see its value and importance to our neighbours”.24 Most professionals were on duty 12 hours every 36 hours. This type of work shift may increase workload, fatigue and decrease performance, even when there are adaptations in the periods of rest.25 Research conducted in the state of Paraiba with 21 nursing professionals, including registered nurses, nursing technicians and nursing assistants demonstrated that most of them prefer 12 hours-shifts and rest every 36 hours. This study proved that employees’ performance is significantly reduced in the last four hours of the shift due to loss of concentration, physical and mental fatigue, especially in night shifts.26 The participants in the present research were aware of the consequences of inadequate care caused by the professionals’ anxieties about feelings and techniques. Pre-hospital care is decisive for the victims’ rehabilitation by preventing irreversible consequences or death; therefore, to act promptly and safely can be the dividing line between life and death, or a serious and permanent disability.17 In case a professional is not sure about procedures, 97.7% of them asked a colleague before acting as they were aware of the ethical complications of professional misconduct. At an emergency site thinking should be fast, comprehensive, flexible and objective. Health professionals of the Emergency Medical Service (EMS) may have only seconds to assess the situation, the patient’s condition and the available resources in order to make decisions and help the victim.18 Therefore, health professionals need to be prepared both technically and ethically to provide appropriate care, respecting patients’ rights, which, given the complexity of emergency calls, run the risk of being disregarded.17

DOI: 10.5935/1415-2762.20150008

This study characterizes PHC professionals working in two municipalities in the state of Rio Grande do Sul. The small number of participants could be considered a limitation of the research but its results presented significant data that may contribute to the reflection on the service. The preponderance of male professionals aged over 36 years was evidenced by the study. As for the professional education, most were nursing technicians, followed by doctors and nurses. Almost all worked 12 hours-shifts and had more than five years’ experience in PHC. Most respondents were aware of the company’s protocol for pre-hospital care and did not deem necessary to improve it. Specialization, books and courses were their means of technical and professional development. They knew about the ethical complications attached to professional misconduct and, if in doubt about a procedure, sought the help of a colleague. The present research demonstrated the importance and need of constant training, in order to rethink and improve the professional practice. Permanent education creates spaces for reflection and promotes the acquisition of new technical knowledge and intervention strategies. It helps health professionals to overcome the individual and collective difficulties inherent to the practice, in order for them to meet the real needs of the population. PHC comprises all interventions that occur before the patient’s arrival at hospital. Its effectiveness positively influences the reduction of complications of a deficient primary care. It contributes to the reduction of morbidity and mortality rates and it prevents overcrowding in emergency units. Health care provided by a team of well-trained professionals could improve the quality of pre-hospital care.

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Fatores de risco para a ocorrência de acidentes em laboratórios de ensino e pesquisa em uma universidade brasileira (2012)

Pesquisa FATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES EM LABORATÓRIOS DE ENSINO E PESQUISA EM UMA UNIVERSIDADE BRASILEIRA (2012) RISK FACTORS FOR THE OCCURRENCE OF ACCIDENTS IN TEACHING AND RESEARCH LABORATORIES IN A BRAZILIAN UNIVERSITY (2012) FACTORES DE RIESGO PARA LA INCIDENCIA DE ACCIDENTES EN LABORATORIOS DE INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA DE UNA UNIVERSIDAD BRASILEÑA (2012) Monica Maria Campolina Teixeira Stehling 1 Leandro do Carmo Rezende 2 Lucas Maciel Cunha 3 Tarcísio Márcio Magalhães Pinheiro 4 João Paulo de Amaral Haddad 5 Paulo Roberto de Oliveira 6

1 Enfermeira Sanitarista. Doutora em Epidemiologia. Coordenação Gerência de Resíduos da Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. 2 Médico Veterinário. Mestre em Epidemiologia. Laboratório Nacional Agropecuário/MG. Pedro Leopoldo, MG – Brasil. 3 Médico Veterinário. Doutor em Epidemiologia. Pesquisador de Pós-Doutorado no Centro de Ciência Animal da Universidade Federal de Ouro Preto – UFOP. Ouro Preto, MG – Brasil. 4 Médico. Doutor em Saúde Coletiva. Professor Associado da Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. 5 Médico Veterinário. Doutor em Epidemiologia. Professor Adjunto da Escola de Veterinária da UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. 6 Médico Veterinário. Doutor em Parasitologia. Professor Associado da Escola de Veterinária da UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.

Autor Correspondente: Monica Maria Campolina Teixeira Stehling. E-mail: mcstehling@vet.ufmg.br Submetido em: 25/08/2014 Aprovado em: 16/12/2014

RESUMO O estudo teve o objetivo de analisar os principais fatores associados à ocorrência de acidentes envolvendo agentes biológicos, materiais perfurocortantes ou compostos químicos em laboratórios de ensino e pesquisa de uma universidade brasileira. Trata-se de estudo transversal e analítico, com aplicação de questionário a 271 indivíduos que desenvolviam atividades laboratoriais em três unidades acadêmicas da Universidade Federal de Minas Gerais em 2012. A triagem de características potencialmente associadas à ocorrência de acidentes foi realizada por testes estatísticos univariados. A verificação dos principais fatores de risco ou proteção para a ocorrência de acidentes foi feita por modelos de análise multivariada (p≤0,05). Constatou-se que 70,5 a 97,3% dos indivíduos estavam expostos aos riscos estudados, com 48,0% dos entrevistados acidentados na Escola de Veterinária, 34,4% na Faculdade de Odontologia e 23,0% na Faculdade de Medicina. Os principais fatores relacionaram-se a práticas tais como a função dos indivíduos, quantidade de horas trabalhadas por dia, número de anos trabalhados em laboratório, trabalho em condições de pressão psicológica e estresse, fornecimento de orientações sobre os procedimentos laboratoriais, conhecimento do fluxo operacional caso ocorram acidentes e conhecimento sobre os protocolos para notificação desses agravos. Concluiuse que a ocorrência de acidentes está associada às condutas adotadas no desenvolvimento de atividades laboratoriais e, secundariamente, à influência de características estruturais. Palavras-chave: Acidentes e Eventos Biológicos; Acidentes e Eventos com Materiais Perigosos; Acidentes e Eventos Químicos; Saúde do Trabalhador; Riscos Ocupacionais.

ABSTR ACT This study aimed to analyze the main factors associated with the occurrence of accidents involving biological, chemical, or perforating-cutting agents in laboratories at the Federal University of Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, Brazil. A cross-sectional and analytical study was conducted applying a questionnaire to 271 lab employees at three academic units of the university in 2012. Screening procedures to determine some characteristics potentially associated with the occurrence of accidents was performed by univariate statistical tests. The verification of main risks or protective factors for the occurrence of accidents was performed by means of the fit of multivariate models (p≤0.05). It was verified that a range of 70.5% to 97.3% people were exposed to risk factors, and 48.0% of the respondents were accident victims in the School of Veterinary Sciences, 34.4% were injured in the Dental School, and 23.0% were injured in the Medical School. Factors, such as the individuals’ job, hours worked per day, years worked in the lab, working under pressure and stress conditions, the providing of instructions regarding laboratory procedures, knowledge about the operational flow adopted in the case of accidents, and the knowledge about protocols to report accidents were quantified as main risk factors influencing the occurrence of some accidents. It was therefore concluded that the occurrence of accidents is most commonly associated with the characteristics regarding conduct in laboratory activities, followed by the influence of structural factors. Keywords: Biological Accidents and Events; Accidents and Events with Hazardous Materials; Chemical Accidents and Events; Occupational Health; Occupational Risks.

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Fatores de risco para a ocorrência de acidentes em laboratórios de ensino e pesquisa em uma universidade brasileira (2012)

RESUMEN El objetivo de este estudio fue analizar los principales factores vinculados a la incidencia de accidentes con agentes biológicos, objetos punzocortantes o productos químicos en laboratorios de enseñanza e investigación de una universidad brasileña. Se realizó un estudio transversal y analítico con un cuestionario a 271 personas que trabajaban en los laboratorios de tres facultades de la Universidad Federal de Minas Gerais (2012). La detección de características potencialmente relacionadas a la incidencia de accidentes fue realizada mediante la utilización de pruebas univariadas. Se efectuó la verificación de los principales factores de riesgo y de protección para la incidencia de accidentes por los modelos de análisis multivariados (p ≤ 0.05). Entre 70,5% y 97,3% de las personas estuvieron expuestas a los riesgos estudiados. El 48,0% de los accidentados era de la Facultad de Veterinaria, el 34,4% de la Facultad de Odontología y el 23,0 % de la Facultad de Medicina. Se confirmo que los principales factores están relacionados con las prácticas: tales como la función de los individuos, la cantidad de horas de trabajo por día y de años trabajando en el laboratorio, trabajo en condiciones de presión psicológica y/o estrés, orientaciones sobre procedimientos, disponibilidad de orientaciones sobre procedimientos y operaciones en el laboratorio, conocimiento de protocolos de notificación de accidentes. Se llegó a la conclusión que la incidencia de accidentes está relacionada con las conductas adoptadas en el desarrollo de actividades de laboratorio y, también, con la influencia de las características estructurales. Palabras clave: Accidentes y Eventos Biológicos; Accidentes y Eventos con Materiales Peligrosos; Accidentes y Eventos Químicos; Salud Laboral; Riesgos Laborales.

INTRODUÇÃO

As características do ambiente dos laboratórios e das atividades nele desenvolvidas podem influenciar na ocorrência de acidentes, sejam eles de etiologia biológica, perfurocortante ou química, entretanto, são relativamente escassos os trabalhos que avaliem conjuntamente essas características para quantificação e verificação dos principais fatores de risco e de proteção, o que constitui um problema para o combate destes. Na verificação da influência destas sobre a ocorrência dos acidentes, realizou-se estudo com o objetivo de se determinar quais são os principais fatores ambientais e operacionais associados a essa ocorrência em laboratórios de ensino e pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais.

As instituições de ensino e pesquisa possuem relevante número de pesquisadores, docentes, discentes, funcionários e estagiários. Esse conjunto de indivíduos desenvolve atividades com manipulação de materiais biológicos, perfurocortantes e químicos.1-8 Nesse contexto, o risco biológico é caracterizado pela manipulação de micro-organismos patogênicos, carcaças de animais e materiais por eles contaminados. O risco perfurocortante advém da manipulação de objetos e materiais perfurocortantes. O risco químico é caracterizado pela manipulação de substâncias químicas tóxicas e perigosas e resíduos advindos dessas substâncias.1 Em alguns casos, os acidentes em laboratórios envolvendo os riscos citados podem levar à transmissão de doenças infectocontagiosas em indivíduos que desempenham atividades em âmbito de laboratórios.9-16 A prevenção de acidentes é uma das principais premissas a serem atendidas em atividades de risco na área de saúde, na qual muitos acidentes são causados por falha humana, provavelmente originada de um sistema educacional deficiente e da falta de cultura à segurança.13-19 Para a prevenção de acidentes é necessária ampla diversidade de conhecimentos relacionados aos fatores de risco e proteção nas atividades laboratoriais. Nesse sentido, a análise dos processos de trabalho é importante, pois possibilita identificar transformações necessárias a serem introduzidas no ambiente laboratorial para a melhoria das condições de trabalho e saúde.6,20,21 Entretanto, a maioria dos estudos sobre fatores de risco e prevenção de acidentes prioriza as ocorrências em laboratórios de saúde pública, clínicas e hospitais. Os eventos registrados em laboratórios de instituições de ensino e pesquisa e os respectivos fatores associados a essas ocorrências são escassamente abordados na literatura. Sendo assim, é fundamental o desenvolvimento de estudos sobre os acidentes ocorridos no âmbito dos laboratórios de pesquisa e ensino, propiciando melhor conhecimento destes e o consequente aperfeiçoamento das estratégias de prevenção. DOI: 10.5935/1415-2762.20150009

MATERIAL E MÉTODOS O estudo realizado tem delineamento observacional, transversal e analítico desenvolvido na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), nos laboratórios de ensino e pesquisa de três unidades acadêmicas (Escola de Veterinária, Faculdade de Odontologia e Faculdade de Medicina) no período de 2012 a 2013, com autorização das diretorias das três unidades para o desenvolvimento da pesquisa em suas dependências. A definição do número de entrevistados foi feita e estratificada de acordo com o número de indivíduos envolvidos nos laboratórios e conforme os resultados de um ensaio piloto realizado na Escola de Veterinária. No referido ensaio obteve-se prevalência geral esperada de 30% de acidentes, a qual foi utilizada para a definição do número de indivíduos da amostra para um nível de significância de 95% e erro-padrão de 20%. Foi recrutado o total de 40% dos indivíduos de cada laboratório em uma amostragem aleatória para todas as categorias que atuam nos laboratórios de ensino, pesquisa e extensão das unidades escolhidas. Assim, foram entrevistados 271 indivíduos, sendo 75 na Escola de Veterinária, 93 na Faculdade de Odontologia e 61 na Faculdade de 102

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RESULTADOS

Medicina. Não houve recusa dos indivíduos convidados a participar da entrevista. Foi elaborado questionário semiestruturado destinado à verificação dos fatores de risco existentes dentro dos laboratórios de ensino e pesquisa e à identificação dos acidentes ocorridos. O questionário continha o total de 52 questões, sendo dicotômicas aquelas relacionadas ao ambiente laboratorial e ao desempenho de atividades laboratoriais. As questões referentes à percepção dos indivíduos quanto a aspectos inerentes aos riscos existentes em laboratórios seguiram a escala de Likert. 8,12,22 Algumas das questões continham mais uma variável, originando um banco de dados contendo 88 variáveis. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG, conforme o parecer nº CAAE – 01849512.0.0000.5149 527. O questionário foi aplicado em local que resguardasse a privacidade e confidencialidade na coleta dos dados. Os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido imediatamente antes da aplicação do questionário. A avaliação simultânea dos diferentes fatores relacionados à ocorrência de acidentes nos laboratórios foi realizada com base em modelos multivariados de regressão logística e de regressão de Poisson, os quais forneceram, respectivamente, as razões de chances (RC) e razões de prevalência (RP) e seus intervalos de confiança com 95% de certeza (IC95%). Os procedimentos de modelagem estatística foram executados de forma semelhante à demonstrada por Dohoo et al.5, utilizando o software Stata® 12.0 (StataCorp, USA). Foram construídos três modelos, sendo um para acidentes com agentes biológicos; um para acidentes com materiais perfurocortantes; e outro para acidentes envolvendo compostos químicos. Realizou-se triagem preliminar das variáveis a serem inseridas nos modelos logísticos a partir do teste de qui-quadrado de Pearson, teste exato de Fisher e regressão logística univariada (valor p≤0,20). Variáveis selecionadas nessa triagem foram incluídas em modelos preliminares de regressão logística ou de regressão de Poisson. Foram mantidas nos modelos logísticos as variáveis com razões de chances significativas (p≤0,05) ou cujas remoções levassem ao desajuste do modelo final. A verificação do ajuste desses modelos foi realizada utilizando-se o teste de Wald (p≤0,05) e o teste de Hosmer-Lemeshow (p>0,05). Também foram adotados, para a avaliação dos modelos de regressão logística, alguns parâmetros, tais como a verificação da área sob a Curva de Características de Operação do Receptor – Receiver Operating Characteristic (ROC), a seleção dos maiores pseudocoeficientes de determinação, a sensibilidade e a especificidade dos modelos. No modelo de regressão de Poisson, foram considerados os valores de coeficientes de determinação e teste de qui-quadrado de Pearson para verificar a qualidade de ajuste do modelo. DOI: 10.5935/1415-2762.20150009

Considerando as três unidades acadêmicas, observou-se a ocorrência de 102 acidentes, sendo que alguns indivíduos se acidentaram mais de uma vez. Desse modo, 82 (35,62%) indivíduos acometidos sofreram pelo menos um acidente em laboratório. Houve 19 (18,62%) acidentes envolvendo agentes biológicos, 67 (29,13%) com materiais perfurocortantes e 16 (6,95%) com compostos químicos. A não ocorrência de acidentes entre indivíduos não expostos ao risco biológico resultou na remoção da variável exposição a agentes biológicos dos modelos logísticos. A Tabela 1 apresenta as variáveis incluídas no modelo definitivo de regressão logística referente aos acidentes com agentes biológicos. Nesse modelo estão relacionados os principais fatores associados à ocorrência de acidentes com materiais infectantes e/ ou biológicos em laboratórios. Tabela 1 - Características predisponentes para a ocorrência de acidentes com agentes biológicos e infectantes e em indivíduos de laboratórios de ensino e pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, 2012 Razão de Chances (Intervalo de Confiança, 95%)

Valor p

21,09 (3,56-124,81)

0,001

Unidade acadêmica

3,41 (1,19-9,77)

0,022

Ocorrência de acidentes com agentes químicos

2,98 (0,32-27,62)

0,336

Função do entrevistado

1,76 (0,95-3,27)

0,071

Número de horas trabalhadas em laboratório por dia

1,22 (1,007-1,49)

0,042

Conhecimento do fluxo de atendimento em caso de ocorrência de acidente

0,34 (0,16-0,72)

0,005

Indivíduo vacinado contra hepatite

0,14 (0,003-0,59)

0,008

Característica Trabalhar em condições de pressão psicológica e estresse

Número de observações válidas: 169. Valor p para qualidade do ajuste do modelo no teste de Wald: < 0,001. Valor p para qualidade do ajuste do modelo no teste de Hosmer-Lemeshow: 0,2983. Área sob a Curva de Características de Operação do Receptor (Curva ROCReceiver Operating Characteristic): 90,36%.

A Tabela 2 mostra as variáveis incluídas no modelo de regressão logística definitivo com os principais fatores associados à ocorrência de acidentes com materiais perfurocortantes. Algumas variáveis, embora tenham perdido a significância, foram mantidas para que o modelo logístico definitivo não se desajustasse. Os principais fatores de risco para a ocorrência de acidentes com compostos químicos foram selecionados por modelagem de regressão de Poisson, devido à menor frequência de ocorrência desse tipo de acidente nos ambientes pesquisados (Tabela 3). 103

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Tabela 2 - Características predisponentes para a ocorrência de acidentes com materiais perfurocortantes em indivíduos em laboratórios de ensino e pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, 2012 Razão de Chances (Intervalo de Confiança, 95%)

Valor p

Trabalhar sob pressão e estresse

10,35 (2,14-49,96)

0,004

Ocorrência de acidente com agentes infectantes e biológicos

5,39 (0,87-33,07)

0,069

Noção de que materiais perfurocortantes representam risco

3,30 (1,07-10,11)

0,036

Característica

Função do entrevistado

1,49 (1,02-2,18)

0,036

Número de anos trabalhados em laboratório

1,03 (0,98-1,09)

0,163

Existência de protocolo para notificação de acidentes

0,26 (0,10-0,71)

0,009

Conhecimento do fluxo de atendimento em caso de ocorrência de acidente

0,20 (0,09-0,43)

<0,001

Número de observações válidas: 135. Valor p para a qualidade do ajuste do modelo no teste de Wald: < 0,001. Valor p para a qualidade do ajuste do modelo no teste de Hosmer-Lemeshow: 0,1241. Área sob a Curva de Características de Operação do Receptor (Curva ROC – Receiver Operating Characteristic): 90,77%

Tabela 3 - Características predisponentes à ocorrência de acidentes com compostos químicos em indivíduos de laboratórios de ensino e pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, 2012 Razão de Prevalência (Intervalo de Confiança, 95%)

Valor p

Trabalhar cansado

3,27 (1,03 a 10,34)

0,043

Fornecimento de orientações sobre a operação do laboratório por colega

2,28 (1,07 a 4,86)

0,032

Existência de protocolo para notificação de acidentes

0,52 (0,23-1,15)

0,110

Conhecimento do fluxo de atendimento em caso de acidente

0,35 (0,17-0,72)

0, 005

Característica

Número de observações válidas: 210. Valor p no teste de qui-quadrado de Pearson para qualidade de ajuste do modelo: 1,000 Coeficiente de determinação: 1,000.

DISCUSSÃO A frequência de acidentes ocupacionais observada no presente estudo concorda com achados de outro trabalho23, o que sugere que a frequência de acidentes ocupacionais envolvendo estudantes possa ser considerada alta. Apesar disso, são escassas as informações sobre a ocorrência de acidentes laboratoriais envolvendo alunos de curso superior no Brasil, uma vez que a maioria das investigações desse tipo de acidentes é feita por serviços de enfermagem em grandes hospitais, onde as comissões de controle de infecções hospitalares exercem papel de vigilância e mantêm as medidas de prevenção de acidentes DOI: 10.5935/1415-2762.20150009

ocupacionais e de controle de riscos de infecções cruzadas.3 No presente trabalho, observou-se que os acidentes em laboratórios que aconteceram com mais frequência foram aqueles envolvendo materiais perfurocortantes, tal como foi observado em outros estudos.17,18 Os resultados do presente estudo discordam daqueles descritos em um levantamento conduzido de 1998 a 2002 em laboratórios de saúde pública, o qual constatou que o tipo de acidente mais comum era aquele envolvendo materiais biológicos e, secundariamente, aqueles com materiais perfurocortantes.19 Frequentemente, os acidentes são relacionados, já que acidente com material perfurocortante pode também caracterizar uma situação de risco químico ou biológico devido, respectivamente, à liberação de reagentes químicos e tóxicos ou à contaminação por micro-organismos patogênicos. Esse alto grau de associação entre os tipos de acidentes pode ser a causa das diferenças nas frequências de ocorrência dos mesmos, conforme observado nos estudos citados. A partir das análises estatísticas verificou-se que a “disponibilidade de equipamentos de proteção individual” (EPI) e de “equipamentos de proteção coletiva” (EPC) não exerceu influência sobre a ocorrência dos acidentes, o que sugere que a disponibilidade de EPI e EPC nos laboratórios não é suficiente para a prevenção de acidentes. Outros requisitos, tais como o uso correto e completo de tais equipamentos e a orientação sobre os usos dos mesmos, podem ser mais importantes para a prevenção de acidentes, como assinalado em outros trabalhos. 19,21 O não relato de acidentes em indivíduos não expostos a riscos biológicos demonstra que os respondentes estavam cientes da exposição. Isso indica que a não consciência do risco pode contribuir para a subnotificação de acidentes ao considerar que o ocorrido se deva a motivos não relacionados às atividades de laboratório. Nesse sentido, avaliações feitas por indivíduos externos aos laboratórios, ainda que vinculados à instituição, poderiam contribuir para a melhora da avaliação e prevenção de acidentes. Demonstrou-se que em algumas unidades acadêmicas o risco de ocorrência de acidentes com agentes biológicos é maior (Tabela 1), o que se deve, provavelmente, às características específicas das atividades desenvolvidas em cada uma delas, o que pode levar à maior ocorrência de determinado tipo de agravo à saúde. Além disso, cada unidade acadêmica pode possuir maior ou menor oferta de estratégias visando à prevenção de acidentes. A importância da “função do indivíduo no laboratório” em modelos para acidentes com materiais biológicos ou perfurocortantes (Tabelas 1 e 2) sugere que certas funções têm mais chances de sofrerem acidentes desse tipo quando comparadas a outras. Esses resultados podem ser decorrentes do fato de que, em muitos casos, os funcionários e estagiários exercem funções operacionais em maior proporção do que os docentes

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e pesquisadores, os quais, muitas das vezes, ficam encarregados de funções administrativas e de coordenação dos trabalhadores dos laboratórios. Apurou-se também que quanto mais horas trabalhadas por dia, maior a chance de acidente com agentes biológicos (Tabela 1), o que concorda com outro estudo desenvolvido em laboratórios de saúde pública.20 “Trabalhar em condições de pressão psicológica e estresse” foi considerado fator de risco para acidentes com agentes biológicos e com materiais perfurocortantes (Tabelas 1 e 2), o que indica que essa característica deve ser alvo de ações corretivas visando à prevenção de acidentes. “Trabalhar em condições de cansaço” foi caracterizado como fator que aumenta o risco de ocorrência de acidentes químicos (Tabela 3), uma vez que o estresse, a pressão psicológica e o cansaço podem levar os indivíduos à desatenção e à execução das atividades com descuido e pressa, o que pode favorecer a ocorrência dos acidentes. Esse achado pode também estar relacionado a outras características dos executores de atividades, tais como a sonolência durante o período de serviço, o que pode favorecer que haja acidentes.20 Nesse sentido, conforme assinalado por alguns autores, a prevalência de distúrbios psíquicos no ambiente de trabalho representa sérios riscos à saúde dos indivíduos.2 A relação existente entre ocupação, condições organizacionais e ambiente social contribui para a gênese ou agravamento do sofrimento psíquico no âmbito do trabalho. As condições organizacionais, tais como trabalho repetitivo, baixo nível de autonomia, demandas físicas relacionadas ao meio ambiente e esforço individual psicológico, exigências emocionais causadas pelo ritmo de trabalho e carga horária desencadeiam angústia, tensão e estresse.10 As ocupações estão relacionadas a maiores ou menores níveis de angústia e estresse, podendo favorecer ou incrementar o risco de acidentes.10 Entretanto, investigações qualitativas a respeito das percepções e das representações sociais dos indivíduos que levem à sensação de pressão psicológica não foram realizadas no presente estudo. A “vacinação de indivíduos contra hepatite” foi um fator que diminuiu as chances de ocorrência de acidentes com agentes biológicos (Tabela 1), visto que seu valor de razão de chances foi menor que um, podendo ser um indicador de preocupação com a biossegurança e com as condições de saúde dos trabalhadores do laboratório, levando à diminuição das chances de acidentes. A “exposição a agentes biológicos” e a “exposição a materiais perfurocortantes” foram removidas dos respectivos modelos devido à falha perfeita, indicando que a exposição a esses materiais foi condição necessária para esse tipo de acidente. O fato de o indivíduo conhecer o fluxo de atendimento no caso de acidentes diminui suas chances de ser acometido por acidentes com agentes biológicos, materiais perfurocortantes e compostos químicos (Tabelas 1, 2 e 3), provavelmente por ser DOI: 10.5935/1415-2762.20150009

um indicador da adoção de outras medidas e fatores de proteção. Após o acidente, com a exposição a agentes, tais como o vírus da hepatite C, a notificação deve ser feita de forma a respaldar os indivíduos acidentados, compreendendo o atendimento médico e exames laboratoriais dos pacientes envolvidos.16 A “existência de protocolo para notificação de acidentes” também foi classificada como fator de proteção contra acidentes com materiais perfurocortantes (Tabela 2), o que reflete, provavelmente, melhor orientação para os indivíduos que conhecem o fluxo quando ocorrem os acidentes e que conhecem o protocolo de notificação dos mesmos. Esse resultado corrobora estudos que indicaram que a subnotificação dessa fonte de conhecimento é comum no Brasil, por desconhecimento da existência desses protocolos, pela percepção desses agravos à saúde como de baixa gravidade, pela falta de tempo e pelo medo de retaliações.14,15 O “fornecimento de orientações sobre os procedimentos do laboratório por colega” foi considerado o fator de risco para acidentes com compostos químicos (Tabela 3), o que reitera a importância do papel da orientação formal para minimizar o repasse de aprendizados inadequados nos processos de trabalho. Os resultados do presente estudo reforçam outro também realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, o qual demonstrou que os alunos tinham baixo nível de conhecimento do risco biológico a que estavam expostos e das medidas de biossegurança.7 Os resultados do presente estudo coincidem com achados de outros autores que enfatizam a importância de se educar os sujeitos que atuam em laboratórios para prevenir os riscos ocupacionais e ambientais provenientes do uso de agentes químicos.4 Considerando tal resultado, recomenda-se que cada laboratório habilite um responsável pela segurança de trabalho, o qual atuará em todas as situações nesse espaço, documentará as informações e não autorizará algum indivíduo a manusear material perigoso antes de receber treinamento.9,11

CONCLUSÕES Os principais fatores associados a acidentes em laboratórios de ensino e pesquisa observados eram relacionados a condições e práticas exercidas no desenvolvimento das atividades laboratoriais. Desse modo, foram percebidos alguns perfis de indivíduos mais suscetíveis a sofrerem acidentes em laboratórios de ensino e pesquisa. De maneira geral, indivíduos expostos a situações de risco, os que trabalham por excessivo número de horas, que ingressaram recentemente nos estabelecimentos de ensino, em condições de estresse e pressão psicológica têm mais chances de se acidentarem. Os indivíduos com menos tempo de trabalho no ambiente dos laboratórios e, consequentemente, com menos experiência também têm mais 105

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chances de se acidentarem quando comparados àqueles com mais tempo de trabalho. Por outro lado, observou-se que indivíduos que exercem suas atividades em laboratórios onde existe protocolo para a notificação de acidentes e o conhecimento do fluxo de atendimento a ser adotado no caso de acidentes têm menos risco de se acidentarem, provavelmente por esses fatores serem indicadores de atenção e preocupação com os indivíduos e as atividades por eles desempenhadas nos laboratórios. Assim, visando à prevenção de acidentes em laboratórios, recomenda-se que mais atenção seja destinada aos aspectos anteriormente mencionados e aos indivíduos e laboratórios com perfis de risco, objetivando a oferta de melhor orientação e condição de trabalho e ensino.

AGR ADECIMENTOS À Escola de Veterinária, à Faculdade de Odontologia e à Faculdade de Medicina da UFMG, pela autorização e cessão do espaço para realização da presente pesquisa.

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Risk factors for the occurrence of accidents in teaching and research laboratories in a brazilian university (2012)

Research RISK FACTORS FOR THE OCCURRENCE OF ACCIDENTS IN TEACHING AND RESEARCH LABORATORIES IN A BRAZILIAN UNIVERSITY (2012) FATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES EM LABORATÓRIOS DE ENSINO E PESQUISA EM UMA UNIVERSIDADE BRASILEIRA (2012) FACTORES DE RIESGO PARA LA INCIDENCIA DE ACCIDENTES EN LABORATORIOS DE INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA DE UNA UNIVERSIDAD BRASILEÑA (2012) Monica Maria Campolina Teixeira Stehling 1 Leandro do Carmo Rezende 2 Lucas Maciel Cunha 3 Tarcísio Márcio Magalhães Pinheiro 4 João Paulo de Amaral Haddad 5 Paulo Roberto de Oliveira 6

1 Public Health Nurse. PhD. in Epidemiology. Coordination of Waste Management. School of Veterinary Sciences of the Federal University of Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brazil. 2 Veterinary Physician. MS. in Epidemiology. National Agricultural Laboratory – Minas Gerais. Pedro Leopoldo, MG –Brazil. 3 Veterinary Physician. PhD. in Epidemiology. Post-doctorate researcher at Center for Animal Sciences of the Federal University of Ouro Preto. Ouro Preto, MG – Brazil. 4 Doctor. PhD. in Collective Health. Associate Professor of the School of Medicine – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brazil. 5 Veterinary Physician. PhD. in Epidemiology. Adjunct Professor of the School of Veterinary Sciences – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brazil. 6 Veterinary Physician. PhD. in Parasitology. Associate Professor of the School of Veterinary Sciences – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brazil.

Corresponding Author: Monica Maria Campolina Teixeira Stehling. E-mail: mcstehling@vet.ufmg.br Submitted on: 2014/08/25 Approved on: 2014/12/16

RESUMO O estudo teve o objetivo de analisar os principais fatores associados à ocorrência de acidentes envolvendo agentes biológicos, materiais perfurocortantes ou compostos químicos em laboratórios de ensino e pesquisa de uma universidade brasileira. Trata-se de estudo transversal e analítico, com aplicação de questionário a 271 indivíduos que desenvolviam atividades laboratoriais em três unidades acadêmicas da Universidade Federal de Minas Gerais em 2012. A triagem de características potencialmente associadas à ocorrência de acidentes foi realizada por testes estatísticos univariados. A verificação dos principais fatores de risco ou proteção para a ocorrência de acidentes foi feita por modelos de análise multivariada (p≤0,05). Constatou-se que 70,5 a 97,3% dos indivíduos estavam expostos aos riscos estudados, com 48,0% dos entrevistados acidentados na Escola de Veterinária, 34,4% na Faculdade de Odontologia e 23,0% na Faculdade de Medicina. Os principais fatores relacionaram-se a práticas tais como a função dos indivíduos, quantidade de horas trabalhadas por dia, número de anos trabalhados em laboratório, trabalho em condições de pressão psicológica e estresse, fornecimento de orientações sobre os procedimentos laboratoriais, conhecimento do fluxo operacional caso ocorram acidentes e conhecimento sobre os protocolos para notificação desses agravos. Concluiu-se que a ocorrência de acidentes está associada às condutas adotadas no desenvolvimento de atividades laboratoriais e, secundariamente, à influência de características estruturais. Palavras-chave: Acidentes e Eventos Biológicos; Acidentes e Eventos com Materiais Perigosos; Acidentes e Eventos Químicos; Saúde do Trabalhador; Riscos Ocupacionais.

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Risk factors for the occurrence of accidents in teaching and research laboratories in a brazilian university (2012)

INTRODUCTION Teaching and research institutions have a relatively high number of researchers, faculty members, students, workers, and interns. This group of individuals develops activities that handle biological, chemical, or perforating-cutting materials.1-8 In this context, the biological risk is characterized by the handling of pathogenic microorganisms, animal carcasses, and materials contaminated by them. The perforating-cutting risk stems from the handling of objects and perforating-cutting materials. The chemical risk is characterized by the handling of toxic and hazardous chemical substances and waste from these substances.1 In some cases, the accidents in laboratories involving the aforementioned risks can lead to the transmission of infectious and contagious diseases in individuals who work in laboratory environments.9-16 Accident prevention is one of the main premises to be dealt with in high-risk activities in the field of healthcare, where many accidents are caused by human error, most likely resulting from a deficient educational system and the lack of a safety culture.13-19 To prevent accidents, what is needed is a broad range of knowledge related to risk factors and protection in laboratory activities. In this sense, the analysis of work processes is important, as it allows one to identify the transformations that need to be introduced in a laboratory environment in order to improve its working and health conditions.6,20,21 However, the majority of studies concerned with risk factors and the prevention of accidents tend to give priority to incidents in public health, clinical, and hospital laboratories. The events registered in the laboratories of teaching and research institutions, as well as the respective factors associated with these occurrences, are scarce in the literature. For this reason, the development of studies on the accidents that occur in teaching and research laboratory environments are essential, in an attempt to provide better knowledge of these and, consequently, to improve prevention strategies.

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The characteristics of laboratory environments and the activities developed within them can influence the occurrence of accidents, be they of biological, perforating-cutting, or chemical etiology. Nevertheless, few studies have assessed these characteristics jointly to quantify and verify the main risks and protection factors, which constitutes a problem in combating them. The present study was formulated in an attempt to verify the influence of these factors on the occurrence of accidents, aimed at identifying the main environmental and operational factors associated with these occurrences in the teaching and research laboratories of the Federal University of Minas Gerais (UFMG).

MATERIALS AND METHODS The present study follows an observational, cross-sectional, and analytical design developed at UFMG in the teaching and research laboratories of three academic units (School of Veterinary Sciences, Dental School, and Medical School) between 2012 and 2013, with prior authorization from the three units for the development of this study on their premises. The definition of the number of interviewed participants was formulated and stratified according to the number of individuals involved in the laboratories and according to the results of a pilot trial carried out at the School of Veterinarian Sciences (UFMG). This trial confirmed the general expected prevalence of 30% of accidents, which was used to define the number of individuals for the sample to reach a confidence interval of 95% and a standard deviation of 20%. A total of 40% of the individuals from each laboratory was recruited in a randomized sample for all categories that work in the teaching, research, and extension laboratories from the chosen units. Thus, 271 individuals were interviewed, with 75 from the School of Veterinarian Sciences, 93 from the Dental

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Risk factors for the occurrence of accidents in teaching and research laboratories in a brazilian university (2012)

School, and 61 from the Medical School. None of the invited individuals refused to participate in the study. A semi-structured questionnaire was drawn up, aimed at verifying the risk factors that existed within the teaching and research laboratories and at identifying the accidents that had occurred. The questionnaire contained a total of 52 questions, including dichotomous questions related to the laboratory environment and to the performance of laboratory activities. The questions referent to the perception of individuals as regards the aspects inherent to the risks that exist in the laboratory environment, followed the Likert scale. 8,12,22 Some of the questions contained another variable, in turn formulating a databank containing 88 variables. The research project was submitted to and approved by the UFMG Research Ethics Committee and is duly logged under protocol number CAAE - 01849512.0.0000.5149 527. The questionnaire was applied in a location that respected privacy and confidentiality during data collection. The interviewed participants signed a Free and Informed Consent Form immediately before the questionnaire was applied. The simultaneous assessment of the different factors related to the occurrence of accidents in the laboratories was conducted based on multivariate models of logistic regression and Poisson regression, which, respectively, provided the odds ratios (OR) and prevalence ratios (PR), as well as their confidence intervals of 95% (CI 95%). The procedures for statistical design were executed in a manner similar to that demonstrated by Dohoo et al.5, using the Stata® 12.0 software (StataCorp, USA). Three models were constructed, with one for accidents with biological agents, one for accidents with perforating-cutting materials, and another for accidents involving chemical compounds. This study conducted a preliminary screening of the variables to be inserted in the logistic models through the Pearson chi-squared test, the Fisher exact test, and the univariate logistic regression (valor p≤0.20). Variables selected in this screening were included in the preliminary models of logistic regression or of Poisson regression. The variables that presented a significant OR (p≤0.05) or whose removal would led to a mismatch in the final model were maintained. The verification of the adjustment of these models was performed using the Wald test (p≤0.05) and the Hosmer-Lemeshow test (p>0.05). Other parameters were also adopted here, such as the verification of the area under the curve of the Receiver Operating Characteristic (ROC), as well as the selection of the largest pseudo-coefficients of determination, sensitivity, and specificity of the models. In the Poisson regression model, the coefficient values of determination and Pearson’s chi-squared test were considered to verify the model’s adjustment quality.

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RESULTS Considering the three academic units, the occurrence of 102 accidents was observed, given that some of the individuals were involved in more than one accident. In this light, 82 (35.62%) individuals had suffered at least one accident in a laboratory. Of these, 19 (18.62%) accidents involved biological agents, 67 (29.13%) involved perforating-cutting materials, and 16 (6.95%) involved chemical compounds. The non-occurrence of accidents among individuals that were not exposed to biological risks resulted in the removal of the exposure to biological agents variable from the logistic models. Table 1 presents the variable included in the definitive logistic regression model referent to accidents with biological agents. This model shows the main factors associated with the occurrence of accidents with infectious and/or biological materials in laboratories. Table 1 - Characteristics predisposed to the occurrence of accidents with biological and infectious agents in employees of teaching and research laboratories at UFMG. 2012 Odds Ratio (Confidence Interval, 95%)

P-value

21.09 (3.56-124.81)

0.001

Academic unit

3.41 (1.19-9.77)

0.022

Occurrence of accidents with chemical agents

2.98 (0.32-27.62)

0.336

Interviewed participant’s job

1.76 (0.95-3.27)

0.071

Number of hours worked in the laboratory per day

1.22 (1.007-1.49)

0.042

Knowledge about the operational flow in case of accidents

0.34 (0.16-0.72)

0.005

Individual vaccinated against hepatitis

0.14 (0.003-0.59)

0.008

Characteristic Working under psychological pressure and stress conditions

Number of valid observations: 169. P-value for the model’s adjustment quality in the Wald test: < 0.001. P-value for the model’s adjustment quality in the Hosmer-Lemeshow test: 0.2983. Area under the Curve of the Receiver Operating Characteristic (ROC): 90.36%.

Table 2 presents the variables included in the definitive logistic regression model with the main factors associated with the occurrence of accidents with perforating-cutting materials. Some variables, though they in fact lost their significance, were maintained so that the definitive logistic model would not be mismatched. The main risk factors for the occurrence of accidents with chemical compounds were selected by the Poisson regression model due to the lesser frequency of occurrence of this type of accident in the studied environments (Table 3).

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Risk factors for the occurrence of accidents in teaching and research laboratories in a brazilian university (2012)

Table 2 - Characteristics predisposed to the occurrence of accidents with perforating-cutting materials in employees of teaching and research laboratories at UFMG. 2012 Characteristic

The results of the present study disagree with those described in a survey conducted from 1998 to 2002 in public health laboratories, which found that the most common type of accident was that involving biological materials, followed by those caused by perforating-cutting materials.19 The accidents are often related, since an accident with perforating-cutting materials can also characterize a scenario of chemical or biological risk owing, respectively, to the release of chemical and toxic reagents or to contamination by pathogenic microorganisms. This high degree of association between the types of accidents may well be the cause of differences in the occurrence rate of these, as can be observed in the cited studies. Statistical analyses showed that the “availability of personal protection equipment” (PPE) and of “collective protection equipment” (CPE) had no influence on the occurrence of accidents, which suggests that the availability of PPE and CPE in the laboratories is insufficient to prevent accidents. Other requirements, such as the correct and complete use of such equipment and instructions for the proper use of these, can be more important in the prevention of accidents, as shown in other studies.19,21 The non-reporting of accidents in individuals who are not exposed to biological risks demonstrates that the respondents are aware of this exposure. This indicates that the unawareness of risk can contribute to the underreporting of accidents when one considers that the occurrence stems from reasons that are not related to the laboratory activities. In this sense, assessment performed by individuals who are not employees of the laboratories, even if they are employees of the institution, could contribute to the improvement of the assessment and prevention of accidents. This study demonstrated that in some academic units the risk of accidents with biological agents is greater (Table1), which is most likely due to the specific characteristics of the activities developed in each one, which can lead to a greater occurrence of a specific type of health condition. Moreover, each academic unit can offer more or less strategies geared towards the prevention of accidents. The importance of the “individual’s job in the laboratory” in models for accidents with biological or perforating-cutting materials (Tables 1 and 2) suggests that certain functions have a greater chance of suffering accidents of this nature when compared to others. These results may come from the fact that, in many cases, a larger number of employees and interns execute the operational functions than do faculty members and researchers, who, many times, are placed in charge of administrative functions and the coordination of lab employees. It was also found that the greater the number of hours worked per day, the greater the chance of accidents with biological agents (Table 1), which is in agreement with another study developed in public health laboratories.20 “Working under of psychological pressure and stress conditions” was considered a risk factor for accidents with biologi-

Odds Ratio P-value (Confidence Interval, 95%)

Work under pressure and stress

10.35 (2.14-49.96)

0.004

Occurrence of accident with infectious and biological agents

5.39 (0.87-33.07)

0.069

Notion that the perforatingcutting materials represent a risk

3.30 (1.07-10.11)

0.036

Interviewed participant’s job

1.49 (1.02-2.18)

0.036

Number of years worked in the laboratory

1.03 (0.98-1.09)

0.163

Existence of protocols to report accidents

0.26 (0.10-0.71)

0.009

Knowledge about the operational flow in case of accidents

0.20 (0.09-0.43)

<0.001

Number of valid observations: 135. P-value for model’s adjustment quality in the Wald test: < 0.001. P-value for model’s adjustment quality in the Hosmer-Lemeshow test: 0.1241. Area under the Curve of the Receiver Operating Characteristic (ROC): 90.77%.

Table 3 - Characteristics predisposed to the occurrence of accidents with chemical compounds in employees of teaching and research laboratories at UFMG, 2012 Characteristic

Odds Ratio P-value (Confidence Interval, 95%)

Working when exhausted

3.27 (1.03 a 10.34)

0.043

Provide instructions regarding laboratory operations per colleague

2.28 (1.07 a 4.86)

0.032

Existence of protocols to report accidents

0.52 (0.23-1.15)

0.110

Knowledge of operational flow in case of accidents

0.35 (0.17-0.72)

0. 005

Number of valid observations: 210. P-value in the Pearson’s chi-squared test for model’s adjustment quality: 1.000. Coefficient of determination: 1.100.

DISCUSSION The frequency of occupational accidents observed in the present study is in agreement with findings from another study,23 which suggests that the frequency of occupational accidents involving students can be considered high. Nevertheless, information regarding the occurrence of laboratory accidents involving students from higher education courses in Brazil is sparse, since the majority of investigations on this type of accident are done by the nursing staff in large hospitals, where hospital infection control commissions execute the role of surveillance and maintain the preventive measures for occupational accidents and the control of the risk of crossed infections.3 The present work observed that the accidents in laboratories that happened more frequently were those involving perforating-cutting materials, as observed in other studies.17,18 DOI: 10.5935/1415-2762.20150009

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cal agents and with perforating-cutting materials (Tables 1 and 2), which indicates that this characteristic should be the target of corrective actions aimed at preventing accidents. “Working when exhausted” was characterized as a factor that increases the risk of chemical accidents (Table 3), since stress, psychological pressure, and exhaustion can lead individuals to absent-mindedness and the careless and reckless execution of activities, which can favor the occurrence of accidents. This finding may well be related to other characteristics of those who perform specific activities, such as drowsiness during work, which can lead to accidents.20 In this sense, according to that defended by other authors, the prevalence of psychological disturbances in the workplace represents a serious health risk for the employees.2 The relationship that exists among one’s occupation, organizational conditions, and the social environment contributes to the origin or worsening of psychological suffering in the work environment, The organizational conditions, such as repetitive work, a low level of autonomy, physical demands related to the environment, individual psychological efforts, emotional demands caused by the rhythm of work, and work load can all lead to suffering, tension, and stress.10 Occupations are related to higher or lower levels of anguish and stress, which can favor or augment the risk of accidents.10 However, qualitative investigations regarding the social perceptions and representations of individuals that lead to the sensation of psychological pressure were not within the scope of this study. The “vaccination of individuals against hepatitis” was a factor which diminished the chances of accidents with biological agents (Table1), given that its OR was less than one, which may well be a cause for concern regarding biosafety and the health condition of the lab employees, leading to the reduction in the probability of accidents. The “exposure to biological agents” and the “exposure to perforating-cutting” materials were removed from the respective models due to the perfect failure indicating that the exposure to these materials was a necessary condition for this type of accident to occur. The fact that the individual knew about the operational flow in the case of accidents reduces his/her chances of being affected by accidents with biological agents, perforating-cutting materials, and chemical compounds (Tables 1, 2, and 3), most likely because it is an indicator of the adoption of other measures and protective factors. After the accident, with the exposure to agents, such as the Hepatitis C virus, the notification should be executed in such a way as to provide support to the accident victims, including medical care and laboratory exams for the patients involved.16 The “existence of protocol to report accidents” was also classified as a protective factor against accidents with perforating-cutting materials (Table 2), which most likely reflects better instruction for the individuals who know about the operaDOI: 10.5935/1415-2762.20150009

tional flow when accidents occur and who are aware of the proper protocol to report accidents. This result corroborates with studies that have indicated that the underreporting of this source of knowledge is common in Brazil, due to lack of knowledge regarding the existence of these protocols, due to the belief that these health conditions are less serious, due to a lack of time, and due to the fear of retaliations.14,15 The “providing of instructions regarding laboratory procedures per colleague” was considered a risk factor for accidents with chemical compounds (Table 3), which reiterates the importance of the role of formal instruction to minimize the distribution of inadequate information regarding the work process. The results from the present study uphold those from another study, also conducted at the UFMG Medical School, which demonstrated that the students had a low level of knowledge of the biological risks that they were exposed to as well as of proper biosafety measures.7 The results from the present study coincide with findings from other authors who emphasize the importance of educating those who will work in laboratories to prevent occupational and environmental risks resulting from the use of chemical agents.4 Taking this result into account, it is recommended that each laboratory train one person to be responsible for safety in the workplace, who will act in all situations within this space, will document the information, and will not authorize any individual to handle hazardous materials before having received proper training.9,11

CONCLUSIONS The main factors associated with accidents in teaching and research laboratories observed in this study were related to the conditions and practices executed in the development of laboratory activities. In this sense, what was observed were some profiles of individuals who were more susceptible to suffering accidents in teaching and research laboratories. In general, individuals exposed to risk scenarios, who work for excessively long hours, who have recently joined the teaching institutions, and/or who are under stress and psychological pressure have a greater chance of being involved in accidents. The individuals with less time worked in the laboratory environment, and consequently with less experience, also have more chances of being involved in accidents when compared to those who have been working longer in the field. On the other hand, it was also observed that individuals who exercise their activities in laboratories where there is an accident notification protocol and knowledge of the operational flow to be adopted in case of accidents have a lesser risk of being involved in accidents, most likely because these factors are indicators of attention and concern for employee safety and for the activities performed by them in the laboratories. 111

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Risk factors for the occurrence of accidents in teaching and research laboratories in a brazilian university (2012)

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Thus, geared towards the prevention of accidents in laboratories, it is recommended that greater attention be allotted to the aforementioned aspects, as well as to the individuals and laboratories with risk profiles, in an attempt to provide better instructions and better conditions in which to work and teach.

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ACKNOWLEDGEMENTS

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The authors wish to thank the School of Veterinary Sciences, the Dental School, and the Medical School from UFMG for their authorization and concession of space to conduct the present study.

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Considerações de pacientes no perioperatório de cirurgia cardíaca referentes às orientações recebidas do enfermeiro

Pesquisa CONSIDERAÇÕES DE PACIENTES NO PERIOPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA REFERENTES ÀS ORIENTAÇÕES RECEBIDAS DO ENFERMEIRO FEEDBACK FROM PATIENTS IN THE PERIOPERATIVE PERIOD OF CARDIAC SURGERY ON THE GUIDANCE PROVIDED BY THE NURSING TEAM CONSIDERACIONES DE PACIENTES EN EL PERIOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA SOBRE LAS INSTRUCCIONES DADAS POR LOS ENFERMEROS Larissa de Carli Coppetti 1 Eniva Miladi Fernandes Stumm 2 Eliane Raquel Rieth Benetti 3

Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva Coronariana e Hemodinâmica. Enfermeira do Hospital de Caridade de Ijuí. Ijuí, RS – Brasil. 2 Enfermeira. Doutora em Ciências. Professora do curso de Enfermagem e Mestrado em Atenção Integral à Saúde na Universidade Regional do Noroeste do Estado do RS – UNIJUI. Ijuí, RS – Brasil. 3 Enfermeira. Doutoranda em enfermagem na Universidade Federal de Santa Maria – UFSM. Professora da UNIJUI. Enfermeira do Hospital Universitário de Santa Maria. Santa Maria, RS – Brasil. 1

Autor Correspondente: Larissa de Carli Coppetti. E-mail: lari_decarli@hotmail.com Submetido em: 29/09/2014 Aprovado em: 05/01/2015

RESUMO Estudo descritivo, qualitativo, com objetivo de identificar e analisar, sob a ótica de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, as orientações realizadas pelo enfermeiro no pré-operatório e se estas contribuem para minimizar o estresse e demais sentimentos vivenciados por eles no perioperatório. Avaliaram-se 11 indivíduos em pós-operatório de cirurgia cardíaca internados em clínica cardiológica de hospital porte IV do Rio Grande do Sul. Os dados foram coletados de maio a junho de 2013, por meio de formulário de dados clínico-sociodemográficos e entrevista semiestruturada. Observaram-se aspectos de pesquisa com pessoas, projeto aprovado por comitê de ética, parecer nº 247.142. Da análise dos resultados, conforme preceitos da análise de conteúdo, emergiram duas categorias analíticas e seis subcategorias, que versam sobre orientações do enfermeiro no pré-operatório e relevância destas na percepção dos pesquisados. Concluiu-se que o enfermeiro contribui para a minimização do estresse e demais sentimentos vivenciados pelos pacientes no perioperatório. Palavras-chave: Cirurgia Torácica; Assistência Perioperatória; Cuidados de Enfermagem; Relações Enfermeiro-Paciente.

ABSTR ACT This is a descriptive and qualitative study that aims to identify and analyze the feedback from patients in the perioperative period of cardiac surgery on the guidance provided by the nursing team and if such information contributes to minimize their stress. Eleven patients hospitalized in the cardiology clinic of a large hospital in the state of Rio Grande do Sul participated in the research. Data were collected from May to June 2013 through clinical and socio demographic forms, as well as semi-structured interviews. Once the participants´ characteristics were ascertained, the project was approved by the ethics committee under protocol No. 247.142. The analysis of the results revealed two categories and six subcategories. The authors concluded that nurses contribute to minimize stress levels in patients during the perioperative period. Keywords: Thoracic Surgery; Perioperative Care; Nursing Care; Nurse-Patient Relations.

RESUMEN Estudio cualitativo descriptivo realizado con el objeto de identificar y analizar, desde la perspectiva de los pacientes de cirugía cardíaca, las instrucciones dadas por los enfermeros en el preoperatorio y si éstas contribuyen a minimizar el estrés y otros sentimientos en el período perioperatorio. Fueron evaluados 11 pacientes en el postoperatorio de cirugía cardíaca internados en la clínica cardiológica de un hospital clasificado como de tamaño IV del Estado de Rio Grande do Sul. Los datos fueron recogidos entre mayo y junio de 2013 en un formulario de datos clínicos - sociodemográficos y en una entrevista semiestructurada. Se respetaron las normas de investigación con personas y el proyecto fue aprobado por el comité de ética bajo el N º 247.142. Los resultados del análisis de contenido permitieron identificar dos categorías analíticas y seis subcategorías, que se refieren a las instrucciones de los enfermeros en el preoperatorio y a su importancia para los pacientes entrevistados. Llegamos a la conclusión que los enfermeros contribuyen a minimizar el estrés, entre otros sentimientos, de los pacientes en el periodo perioperatorio. Palabras clave: Cirugía Torácica; Atención Perioperativa; Atención de Enfermería; Relaciones Enfermero-Paciente.

DOI: 10.5935/1415-2762.20150010

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Considerações de pacientes no perioperatório de cirurgia cardíaca referentes às orientações recebidas do enfermeiro

INTRODUÇÃO

no pré-operatório de cirurgia cardíaca e levantamento das necessidades físicas e psíquicas é possível gerenciar ações em curto prazo com o intuito de promover conforto e tranquilidade, para que ele tenha boa experiência cirúrgica. A partir do exposto, objetiva-se identificar e analisar, sob a ótica de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, as orientações realizadas pelo enfermeiro no pré-operatório e se estas contribuem para minimizar o estresse e demais sentimentos vivenciados por eles no perioperatório.

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morbidade, incapacidade e morte no mundo. No Brasil, as DCVs são as principais causas de morte em mulheres e homens, responsáveis por cerca de 20% de todas as mortes em indivíduos acima de 30 anos e também por altas taxas de internações e gastos hospitalares.1 Tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento, esse grupo de doenças se apresenta, nas últimas décadas, em proporções expressivas no tocante às causas de morbidade e mortalidade.2 As regiões Sudeste e Sul contribuem com os valores mais elevados de taxa de mortalidade por doenças circulatórias no Brasil.3 No período de 1990 a 2006 os valores mais altos de mortalidade por doenças cardíacas pertencem ao Rio Grande do Sul, com taxa superior à de outros estados.3 No ano de 2010, esses valores se mantiveram altos, com taxa de mortalidade na região sul de 62,0%. Desse percentual o Rio Grande do Sul foi responsável por 73,0%, Paraná 56,9% e Santa Catarina 51,5% do total de mortes no respectivo período.3 Nas decisões médicas relacionadas a intervenções a esses pacientes com doenças cardiovasculares, sejam elas clínicas ou cirúrgicas, os benefícios devem ser comparados aos riscos.4 A cirurgia cardíaca deve ser realizada quando existe uma estimativa de melhor qualidade de vida para o paciente.1 O tratamento cirúrgico pode representar para o paciente uma nova realidade, abruptamente imposta, que desestrutura seu sistema emocional5. Nesse contexto, o paciente que irá ser submetido à cirurgia cardíaca necessita de cuidados específicos de enfermagem no perioperatório, sendo estes identificados pela enfermeira após avaliação detalhada de cada indivíduo.6 No tocante especificamente ao período perioperatório, considera-se que o mesmo abrange desde o momento em que o paciente toma conhecimento do seu diagnóstico aliado à decisão do procedimento cirúrgico até sua recuperação e reabilitação.7 Desta forma, no momento da internação hospitalar, a equipe de enfermagem responsável pelo cuidado a esses pacientes tem de assegurar-lhes assistência integral e individualizada. A pessoa que será submetida à cirurgia cardíaca pode apresentar um misto de sentimentos os quais incluem medo, ansiedade, preocupação, insegurança, estresse, entre outros. Sendo assim, a equipe de enfermagem é responsável por identificar tais sentimentos e realizar ações que proporcionem orientação, ampliação de conhecimento e conforto no pré-operatório. Nesse ínterim, o bem-estar do paciente deve ser o principal objetivo, pois nesse momento os indivíduos podem manifestar alto nível de estresse e desenvolver sentimentos que podem atuar negativamente em seu estado emocional, tornando-os vulneráveis e dependentes.8 Nessa perspectiva, a atuação do enfermeiro é essencial perante a equipe de saúde, pois a partir da avaliação dos pacientes DOI: 10.5935/1415-2762.20150010

MÉTODO Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, descritiva, realizada na unidade de clínica cardiológica de um hospital porte IV, localizado na região noroeste do estado do Rio Grande do Sul. Participaram 11 indivíduos que atenderam aos critérios de inclusão: estar em pós-operatório mediato de cirurgia cardíaca, ou seja, ter recebido alta da UTI coronariana e estar internado na Unidade Cardiológica e não ter doenças neurológicas ou condições de saúde que pudessem interferir na capacidade de orientação auto e alopsíquica. A abordagem dos pacientes ocorreu de maio a junho de 2013, na referida unidade, à beira do leito, momento em que eles foram informados pela pesquisadora em relação à pesquisa, seus objetivos, convidados a participar da mesma e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram: formulário com dados clínicos e sociodemográficos, quais sejam: idade, sexo, estado civil, filhos, com quem reside, tipo de cirurgia, comorbidades, cirurgias e internações anteriores. Além deste, foi utilizada entrevista semiestruturada com as seguintes questões: “fale-me quais as orientações que recebeu do enfermeiro antes da cirurgia” e “você considera que elas foram importantes tanto antes quanto depois da cirurgia? De que maneira?” Para definição do término da coleta de dados foi utilizado o método de exaustão ou saturação de dados, ou seja, no momento em que as informações começaram a se repetir e não se evidenciou mais qualquer fato novo relacionado ao tema pesquisado, deu-se por encerrada a referida etapa. Os relatos foram gravados em áudio tape, transcritos na íntegra e analisados seguindo-se os passos da análise de conteúdo, centrada em torno de três polos cronológicos: pré-análise, exploração do material e tratamento e interpretação dos resultados.9 Para manter o anonimato dos participantes, os mesmos foram codificados pela letra inicial E, referente à palavra “entrevistado”, seguida de um algarismo numérico para diferenciá-los. Em observância às Diretrizes da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, o projeto foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI) e aprovado em 16 de 114

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abril de 2013 sob Parecer Consubstanciado nº 247.142 (CAAE: 14347113.3.0000.5350).

destacam-se as orientações quanto ao procedimento cirúrgico em si, anestesia, cuidados físicos e no pós-operatório, os quais incluem alimentação, hábitos de vida. Essa assistência de enfermagem prestada no pré-operatório fornece ao paciente uma compreensão completa sobre a cirurgia e o prepara física e psicologicamente para a intervenção cirúrgica. Além dos cuidados supramencionados, cabe ao enfermeiro identificar sentimentos experenciados pelo paciente por meio de linguagem não verbal. Nesse contexto, cabe ao enfermeiro compreender as mensagens não verbais com o intuito de facilitar a interação e a comunicação com o paciente e família. Quanto ao paciente no pré-operatório de cirurgia cardíaca, ressalta-se a importância de o enfermeiro saber identificar sentimentos e desenvolver ações de enfrentamento, dadas as possibilidades de reforçar ações mais adaptadas e proativas em detrimento de características não organizadas de comportamento.5

RESULTADOS E DISCUSSÃO Por se tratar de investigação de abordagem qualitativa, considera-se importante uma breve caracterização dos 11 sujeitos participantes da pesquisa. Quanto ao sexo, dois são do sexo feminino e nove do masculino. A idade variou entre 32 e 76 anos, oito são casados, um é viúvo e dois são solteiros. Apenas um dos pesquisados não tem filhos e para os demais a quantidade varia de um a oito filhos. Um deles reside no município de Ijuí e 10 em municípios vizinhos. Dois residem sós, os demais com cônjuge e filhos. Quanto às comorbidades referidas pelos pacientes, destacam-se: hipertensão arterial sistêmica (sete pacientes), diabetes mellitus (dois s) e tabagismo (três). Em relação ao tipo de cirurgia realizada, sete pacientes foram submetidos à revascularização do miocárdio, dois à revascularização do miocárdio + troca de válvula aórtica, um à troca de válvula aórtica e um a fechamento de comunicação interatrial. Após várias leituras e releituras dos relatos obtidos, identificaram-se significados comuns e frequentes, assim como aqueles discursos singulares, mas de grande relevância, que resultaram na estruturação de duas categorias analíticas e seis subcategorias: ll categoria 1 – orientações que os pacientes receberam do enfermeiro no pré-operatório de cirurgia cardíaca, tendo como subcategorias: 1.1 – cuidados relacionados à higiene e controle de infecções; 1.2 – orientações referentes ao transoperatório e pós-operatório imediato; 1.3 – Cuidados no pós-operatório mediato e preparo para a alta hospitalar. ll categoria 2 – relevância das orientações recebidas do enfermeiro na percepção dos pacientes, tendo como subcategorias: 2.1 – atenção da equipe de enfermagem ao paciente e família, 2.2 – ampliação de conhecimentos do paciente referente ao perioperatório; 2.3 – redução da ansiedade do paciente no perioperatório de cirurgia cardíaca.

Subcategoria 1.1 – Cuidados relacionados à higiene e controle de infecções

O período pré-operatório é composto de um conjunto de ações que visam à identificação de possíveis alterações no paciente, de maneira a reduzir os riscos cirúrgicos. Nesse momento, é de responsabilidade da equipe de enfermagem o preparo adequado do paciente, de acordo com o tipo de cirurgia e condições do mesmo para assimilar as orientações. Nesse sentido, a visita pré-operatória é o primeiro passo e tem como finalidade educar o paciente e sua família e explicar rotinas e procedimentos a serem realizados.10 Entre as orientações do enfermeiro destacam-se as referentes a rotinas e procedimentos que antecedem o ato cirúrgico, as quais compreendem cuidados de higiene pessoal, limpeza intestinal, vestimentas, entre outros, considerados essenciais e que visam à redução dos riscos de infecções no sítio cirúrgico. Tais cuidados são realizados pelo enfermeiro no pré-operatório, como evidenciado nos fragmentos de falas de E5 e E11. […] fiz um enema e depois que funcionou o intestino, ela me orientou para tomar um banho com o sabonete fornecido por ela… e no outro dia… entre seis e sete horas era para eu tomar outro banho… com o mesmo sabonete antisséptico […] (E5).

Categoria 1 – Orientações que os pacientes receber am do enfermeiro no pré-oper atório de cirurgia cardíaca

[…] a enfermeira me disse que eu ia ter que fazer uma lavagem no intestino, depois era pra tomar banho com aquele sabonete que tira as bactérias e tudo… no outro dia antes deles me buscarem eu tinha que tomar outro banho… também que era pra mim ir como vim ao mundo para lá […] (E11).

O período perioperatório é importante para o cuidado ao paciente cirúrgico, mas é na fase pré-operatória que o paciente se encontra mais vulnerável em suas necessidades, tanto fisiológicas quanto emocionais, tornando-o mais propenso ao desequilíbrio emocional.10 Nesse sentido, destaca-se a importância da atuação do enfermeiro no cuidado a esse paciente nesse período. Entre as ações que podem estar sendo desenvolvidas, DOI: 10.5935/1415-2762.20150010

Considera-se importante ressaltar que ao realizar ações de educação ao paciente no pré-operatório, o enfermeiro neces115

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sita estar preparado no sentido de conhecer as condições reais do paciente em assimilar as orientações, daí a necessidade da utilização de um vocabulário adequado para cada um. Nos fragmentos das falas de E8, E10 e E7 pode-se perceber o nível de conhecimento que eles possuem sobre as ações direcionadas para a prevenção de infecções.

paciente antes de ele ser submetido à cirurgia. E5 e E6 se reportam a informações recebidas do enfermeiro referentes à circulação extracorpórea, incisão torácica e retirada da veia safena. […] comentou que o corpo era resfriado a 30-33 graus… que ia ser aberto o tórax e também ia ser feito uma incisão na perna para poder tirar a safena, daquela safena daquela perna que iam fazer a ponte […] (E5).

[…] ela passou para mim o negócio do banho, ela levou inclusive o vidrinho de sabonetinho… por sinal muito bom, me limpei bem, eu mesmo, eu e a patroa, nós depilamos, eu vim peladinho o corpo, por causa da proteção […] (E8).

[…] ela me falou que o doutor ia me abrir o peito, tudo, que ia ser tranquilo, que ia ter muito sucesso… contou tudo… a ponte de safena que ia fazer […] (E6).

[…] por causa das bactérias que a gente tem no corpo, os vermes que tem no corpo, esse sabonete mataria todos […] (E10).

Ressalta-se também a importância de preparar o paciente, esclarecendo-lhe sobre as condições que serão vivenciadas no momento do pós-operatório imediato, ou seja, ao despertar da anestesia, e como ele deverá se portar nesse período visando à sua recuperação. No relato de E11 percebe-se como tal orientação contribuiu para o enfrentamento da referida situação.

[…] banho bem esfregadinho, bem limpinho com o sabonete, meio vidro de sabonete no primeiro banho, cabelo e tudo… e no outro dia o peito bem esfregado e as costas… para limpar… porque tem risco de infecção […] (E7).

[…] Me explicou o que eles iriam fazer, que eu iria dormir, que a cirurgia iria durar umas três horas e meia ou quatro horas, que iriam me levar para a UTI, e depois lá eu iria acordar, era pra mim não me assustar porque iria ter um monte de aparelhos, que era para sempre tentar ficar calmo, e foi o que eu fiz […] (E11).

Nesse contexto, o cuidado ao paciente no pré-operatório deve ser personalizado, baseado em evidências científicas e determinado pelo estado do paciente, tipo de cirurgia, rotina da instituição, tempo disponível entre internação e cirurgia, como também necessidades especificas que emergem no momento. 8 Considera-se que, com base na análise dos relatos dos sujeitos da pesquisa aliada ao posicionamento dos autores, pode-se reafirmar que o enfermeiro realiza ações direcionadas para os cuidados com a pele, tricotomia, banho e enema ao paciente no pré-operatório. Essas ações são importantes, pois contribuem para o adequado preparo do mesmo e na minimização dos riscos de infecção inerentes a um procedimento cirúrgico invasivo e de grande porte.

O cuidado deve ser entendido como um ato de interação cujas ações são direcionadas para o paciente e compreende diálogo, apoio, trocas, medidas de conforto aliado ao esclarecimento de dúvidas. Atualmente, os profissionais de saúde têm se preocupado com a influência do estado emocional na recuperação pós-cirúrgica do paciente juntamente com variações clínicas que ocorrem nesse período.12

Subcategoria 1.2 – Orientações referentes ao tr ansoper atório e pós-oper atório imediato

Subcategoria 1.3 – Cuidados no pós-oper atório mediato e preparo par a a alta hospitalar

A cirurgia cardíaca é um procedimento complexo, com significado especial. Os pacientes que necessitam ser submetidos a ela se sentem ansiosos, angustiados e, muitas vezes, esses sentimentos estão relacionados à falta de conhecimento referente à doença, ao procedimento cirúrgico, bem como à sua recuperação.11 Ainda, o estresse do paciente no pré-operatório relaciona-se à desinformação acerca dos procedimentos cirúrgicos e seus respectivos cuidados no pós-operatório. 8 A cirurgia cardíaca é considerada um ato desconhecido para o paciente, o qual pode desencadear desconforto e ansiedade que podem evoluir para o estresse físico e emocional.10 Diante disso, as orientações a respeito dos procedimentos que serão realizados no ato cirúrgico se fazem importantes para o DOI: 10.5935/1415-2762.20150010

Considera-se que ações de educação em saúde desenvolvidas pelo enfermeiro ao paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca vão além do cuidar imediato, ou seja, elas requerem mudanças no cotidiano do pacientes, nos seus hábitos diários, com repercussões positivas nas suas percepções referentes à qualidade de vida. Sendo assim, cabe ao enfermeiro orientar os pacientes a respeito dos cuidados necessários no pós-operatório mediato, após receber alta da UTI estendendo-se ao período pós-alta hospitalar. Essas orientações incluem, além de mudanças que se fazem necessárias nos hábitos de vida do pacientes, alterações relacionadas à alimentação, atividades diárias e restrições físicas, como evidenciadas no relato de E5. 116

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como integrantes do processo de cuidado. Tais ações se fazem importantes à medida que prepara o paciente e seus familiares para prestar cuidados que visem à recuperação da saúde e à prevenção de complicações.

[…] ela falou que era um procedimento delicado, que 50% depende da equipe médica e do tratamento hospitalar, e os outros 50% é os cuidados que dependem de mim… no pós-cirúrgico…Que é para não levantar peso, fazer a dieta alimentar correta… se cuidar […] (E5).

Categoria 2 – Relevância das orientações recebidas do enfermeiro na percepção dos pacientes

Salienta-se que uma das formas de prevenir possíveis complicações consiste em orientar o paciente corretamente, enfatizar a importância do seguimento do tratamento correto com vistas à adesão à terapêutica instituída aliada a condutas apropriadas em cada fase do processo saúde-doença, com esclarecimento das dúvidas acerca desse processo e incentivo ao cuidado de si.13 O enfermeiro é um dos profissionais que integram a equipe responsável pelo cuidado a esses pacientes, portanto, pode identificar e avaliar sentimentos e percepções deles perante a doença e estado de saúde. A partir disto ele desenvolve um plano de cuidados e de orientações diretamente relacionado às necessidades de cada um, de maneira a incluir a família no cuidado e reabilitação pós-alta. Nesse contexto, igualmente cabe ao enfermeiro esclarecer paciente e família quanto aos cuidados com a ferida operatória, os quais incluem restrição de movimentos, evitar esforços com os braços, com o intuito de prevenir riscos inerentes ao procedimento cirúrgico a que foram submetidos. Essas orientações foram realizadas pelo enfermeiro e podem ser comprovadas nas falas de E7 e E9.

O paciente no pré-operatório de cirurgia cardíaca requer cuidados, atenção e esclarecimentos a fim de que adquira condições ideais de segurança e tranquilidade para o melhor enfrentamento da cirurgia12. Nesse sentido, a visita pré-operatória realizada pelo enfermeiro é importante, pois auxilia na ambientação do paciente e fornece informações e orientações com o intuito de amenizar a tensão frente ao procedimento cirúrgico. A cirurgia cardíaca é um procedimento que acarreta alteração de vários mecanismos fisiológicos devido ao contato do paciente com medicamentos e materiais que podem ser nocivos ao organismo e causa estresse físico e emocional.13 Diante da identificação das necessidades individuais de cada paciente, o enfermeiro, ao realizar a visita pré-operatória, contribui para amenizar sentimentos que se fazem presentes nesse momento. Tais sentimentos incluem medo, ansiedade, apreensão, angústia, entre outros. O enfermeiro, ao tomar conhecimento dos mesmos, muito pode realizar no sentido de saber ouvir, esclarecer dúvidas, de maneira a contribuir para que ele tenha uma experiência cirúrgica tranquila, menos estressante, com adequado enfrentamento.

[…] ela disse que eu tinha que ter cuidado para levantar, não podia levantar os braços, não fazer muitos movimentos com os braços, tenho que ter cuidado, para não abrir a cirurgia… ela disse que eu não posso comer fritura, gordura […] (E7).

Subcategoria 2.1 – Atenção da equipe de enfermagem ao paciente e família

[…] Que eu não podia levantar os braços, não fazer força nenhuma, qualquer coisa que eu precisasse fazer era para ficar com os braços cruzados no peito, porque poderia abrir toda a operação […] (E9).

A equipe de enfermagem está mais próxima do paciente no perioperatório, portanto, com condições de perceber alterações e agir adequadamente. Abordando a relação interpessoal, ela permite que se crie um ambiente que favoreça relações de confiança bem como estabelecimento e manutenção de vínculo com o paciente e seus familiares. Nesse sentido, destaca-se a importância dessa relação para que o paciente tenha uma experiência cirúrgica satisfatória. Sabe-se que no ambiente hospitalar o foco da atenção do cuidado é o paciente, no entanto, compreende-se que a enfermagem não pode ficar indiferente ao familiar, ciente de que ele integra o processo de cuidado.16 Entende-se que o fortalecimento da relação entre paciente, familiares e profissionais da saúde é fundamental para a obtenção de resultados positivos na assistência dos mesmos. Dessa forma, esses atores têm conquistado espaço e voz no processo terapêutico, de maneira a respeitar as diferenças quanto a valores, expectativas, demandas e objetivos de cada um.12

Considera-se importante ressaltar que o fato de o cuidado pós-alta ser desenvolvido em um território não institucional – o domicílio –, o mesmo pode desencadear desconforto, angústia e desafios diante de uma demanda desconhecida pelos indivíduos participantes desse processo.14,15 Nesse âmbito, o foco do cuidado domiciliar é a recuperação da saúde dos indivíduos e a prevenção de riscos e agravos, de maneira a promover reabilitação em saúde.16 Para que tal cuidado seja satisfatório, cabe ao enfermeiro considerar os comportamentos e hábitos de cada indivíduo, tendo em vista que os mesmos integram a cultura de cada um. Diante disso, ele tem condições de realizar um planejamento individualizado de maneira a contemplar paciente e família DOI: 10.5935/1415-2762.20150010

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Nas falas de E5 e E11 percebe-se o quanto os pacientes valorizam a atenção da enfermagem aos seus entes queridos. Eles admitem que estar “do outro lado da porta” é estressante e requer atenção da equipe.

cidas, sendo que estas devem ser fornecidas por meio de vocabulário simples e objetivo para facilitar a compreensão. Nos relatos de E5, E8 e E7 enfatiza-se que o enfermeiro transmitiu conhecimentos aos pacientes a respeito do procedimento cirúrgico que seriam submetidos, por meio de orientações, e que estas contribuíram para o melhor enfrentamento da situação.

[…] para os acompanhantes é importante saber o que está acontecendo lá dentro, o que o doutor está fazendo… mais ou menos quantas horas vai levar… pra deixar os acompanhantes mais tranquilos… porque quem está aqui fora sofre bem mais… a gente sofre a dor e o acompanhante o estresse, porque não sabe o que está acontecendo lá dentro… porque é uma cirurgia delicada […] (E5).

[…] foram muito boas, muito importantes pra gente que é leigo no assunto, ouve falar, mas tem que saber certinho mesmo pelo profissional […] (E5). […] acho excelente, se não tivesse pessoas para orientar eu ia fazer uma cirurgia às escuras, aí perder a razão de ser, já pensou tu ir pra uma operação sem saber o que vai fazer? Não tem como […] (E8).

[…] ele [familiar] já sabia o que iria estar acontecendo comigo lá dentro e como está do lado de fora tinha que esperar até que eles vinham falar alguma coisa, porque o médico disse “depois de pronto vou falar com os familiares… que deu certo, que estava tudo certo” […] (E11).

[…] me ajudou muito sim… eu não sabia de nada… não entendia sobre a cirurgia… sabia que tinha que fazer uma cirurgia… mas não sabia como seria o procedimento, tudo, né… e a enfermeira me explicou […] (E7).

O hospital é normalmente caracterizado como um ambiente estranho e hostil ao paciente e família, pois ambos vivenciam a internação. O enfermeiro, ao propor ações para facilitar a comunicação e a interação, auxilia no sentido de amenizar situações que podem desencadear estresse, sofrimento físico e emocional a ambos.16 A internação hospitalar mobiliza as pessoas envolvidas. No dia-a-dia, percebe-se que a maioria das famílias está presente durante o processo de doença do seu familiar e muitas vezes opina sobre o tratamento dele. Nesse sentido, tanto o paciente quanto os familiares têm o direito de receber orientações claras e precisas, devendo a família atuar juntamente com a equipe, orientar e apoiar a pessoa hospitalizada.12

Atualmente considera-se que a informação é uma necessidade dos pacientes à medida que permite a construção de atitudes positivas frente à doença. Isso porque, quanto maior o grau de entendimento do paciente sobre sua condição de saúde e situações que serão experienciadas, menor será sua ansiedade e, consequentemente, melhor será sua recuperação. Subcategoria 2.3 – Redução da ansiedade do paciente no perioper atório de cirurgia cardíaca

Em um procedimento cirúrgico de grande porte, como é uma cirurgia cardíaca, observa-se o quanto tal procedimento é considerado por parte dos pacientes, como sinônimo de perigo e ameaça. Muitos, inclusive, demonstram nervosismo, agitação, denotam expressões de medo e estranhamento.18 Destaca-se a atuação do enfermeiro com o intuito de minimizar tais sentimentos por ocasião da visita pré-operatória. Nas falas de E11 e E5 percebe-se a importância dessa atenção do enfermeiro aos pacientes antes de serem submetidos à cirurgia cardíaca.

Subcategoria 2.2 – Ampliação de conhecimentos do paciente referente ao perioper atório

O indivíduo, ao ser submetido à cirurgia cardíaca, vivencia uma experiência única, por vezes repleta de dúvidas, medo e insegurança. Cada pessoa reage a esse tipo de situação de maneira singular. Assim, o paciente que tem conhecimento de sua doença e dos procedimentos e rotinas que envolvem a cirurgia comporta-se de maneira mais segura e tranquila, e assim colabora com o tratamento proposto.17 O enfermeiro, no cuidado a esse paciente, necessita saber identificar suas necessidades, o que e o quanto ele deseja saber, suas percepções, expectativas, inseguranças, medo, entre outros sentimentos, para, a partir daí, ter condições de construir um plano de cuidados diretamente relacionado ao atendimento dessas necessidades. Nesse momento deve-se levar em conta a capacidade do paciente em assimilar as orientações forneDOI: 10.5935/1415-2762.20150010

[…] sim, com certeza ajuda, porque a gente não sabia o que ia acontecer. Eles falaram que ia ter isso, que podia acontecer qualquer coisa, mas falaram que ficando calmo tudo ia dar certo, então fomos por este caminho, quanto mais calmo melhor fica […] (E11). […] Contribuíram bastante porque eu estava bem tranquila, não me senti nervosa antes da cirurgia […] (E5). 118

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Considerações de pacientes no perioperatório de cirurgia cardíaca referentes às orientações recebidas do enfermeiro

As orientações fornecidas pelo enfermeiro, além de diminuírem e neutralizarem sentimentos decorrentes do procedimento cirúrgico, elas igualmente preparam o individuo física e emocionalmente para todos os procedimentos no perioperatório. Essas opiniões são evidenciadas nas falas de E4 e E6, sequencialmente.

Estudos posteriores igualmente podem ser desenvolvidos com crianças e/ou idosos submetidos a outros tipos de cirurgias, com amostragem maior de maneira a possibilitar inferências.

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[…] eu fiz essas limpezas no corpo… tinha que fazer na alma também… acho que foi bom… me ajudou… me deixando mais tranquilo… porque a gente fica sensível.. meio assustado… mesmo sabendo que está na mão de bons médicos… a cirurgia, todas elas correm risco… e a gente tem que estar preparado… e eu estava […] (E4).

2. Feitosa MS, Zandonadi FN, Faria AL, Santos TCMM. Cirurgia cardíaca: importância da assistência de enfermagem. Anais XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IX Encontro Latino Americano de PósGraduação. Universidade do Vale do Paraíba, Universidade de Taubaté. Departamento de Enfermagem; 2011. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) e IBGE. 2011. [Citado em 2013 maio 10]. Disponível em: http://tabnet.datasus. gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2011/c08.def

[…] eu avalio nota 10, eu acho que foi a coisa mais interessante pra mim… ajudou porque eu me preparei, eu já fui preparado, sabia tudo o que ia acontecer […] (E6).

4. Cadore MP, Guaragna JCVC, Anacker JFA, Albuquerque LC, Bodanese LC, Piccoli JCE, et al. Proposição de um escore de risco cirúrgico em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010; 25(4):447-56.

Considera-se a visita pré-operatória realizada pelo enfermeiro relevante, pois implica influência mútua, melhora do processo de comunicação e confiança entre enfermeiro e paciente, bem como auxilia na aceitação e melhor enfrentamento da situação. As ações que envolvem comunicação, diálogo e esclarecimento dos pacientes, extensivo aos seus familiares a respeito do tratamento que o mesmo será submetido, favorecem a criação e manutenção de vínculo entre os diferentes sujeitos e, desta forma, reduzem sentimentos como a ansiedade. Essas orientações são atividades inerentes aos profissionais de saúde responsáveis pela assistência do paciente no perioperatório, porém normalmente quem as realiza é o enfermeiro.

8. Christoforo BEB, Carvalho DS. Nursing care applied to surgical patient in the pre-surgical period. Rev Esc Enferm USP. 2009; 43(1):14-22. 9. Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2011. 10. Ascari RA, Neiss M, Sartori AA, Silva OM, Ascari TM, Galli KSB. Perceptions of surgical patient during preoperative period concerning nursing. J Nurs UFPE on line. 2013; 7(4):1136-44. [Citado em 2013 Jun 06]. Disponível em: http://www.revista. ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/download/4220/5932 11. Almeida PFP, Júnior RG, Gasparino RC. Dúvidas dos pacientes em pósoperatório de Revascularização do Miocárdio. Cogitare Enferm. 2009; 14(4):675-81.

CONSIDER AÇÕES FINAIS Realizar esta pesquisa permitiu aproximação e interação com os pesquisados de maneira a conhecê-los no pós-operatório mediato de cirurgia cardíaca. Foi possível identificar as orientações recebidas do enfermeiro no pré-operatório bem como o quanto elas foram importantes para minimizar os sentimentos presentes nesse momento e que contribuem para o desencadeamento de estresse e dos efeitos dele decorrentes. Da busca de apreender o conteúdo existente nos relatos dos pacientes somada ao posicionamento dos autores, pode-se afirmar que eles receberam orientações adequadas, as quais compreendem cuidados físicos, procedimentos técnicos, apoio emocional e embasamento teórico. Os resultados obtidos com esta pesquisa são importantes e podem contribuir tanto para reflexões e discussões de profissionais, estudantes, pesquisadores e gestores, quanto para instigá-los com vistas ao desenvolvimento de pesquisas que envolvem esta temática, inclusive com o uso de abordagem quantitativa.

DOI: 10.5935/1415-2762.20150010

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Feedback from patients in the perioperative period of cardiac surgery on the guidance provided by the nursing team

Research FEEDBACK FROM PATIENTS IN THE PERIOPERATIVE PERIOD OF CARDIAC SURGERY ON THE GUIDANCE PROVIDED BY THE NURSING TEAM CONSIDERAÇÕES DE PACIENTES NO PERIOPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA REFERENTES ÀS ORIENTAÇÕES RECEBIDAS DO ENFERMEIRO CONSIDERACIONES DE PACIENTES EN EL PERIOPERATORIO DE CIRUGÍA CARDIACA SOBRE LAS INSTRUCCIONES DADAS POR LOS ENFERMEROS Larissa de Carli Coppetti 1 Eniva Miladi Fernandes Stumm 2 Eliane Raquel Rieth Benetti 3

RN. Specialist in Cardiac Intensive cCre and Hemodynamic Monitoring. Nurse at the Charity Hospital of Ijuí. Ijuí, PR – Brazil. 2 RN. PhD. in Nursing. Professor at the undergraduate nursing course and at the master’s degree of the State University of the Northwest of the State of Rio Grande do Sul – UNIJUI. Ijuí, PR – Brazil. 3 RN. Doctoral student in Nursing at the Federal University of Santa Maria – UFSM. Professor at the UNIJUI. Nurse at the Santa Maria University Hospital. Santa Maria, RS – Brazil.

Corresponding Author: Larissa de Carli Coppetti. E-mail: lari_decarli@hotmail.com Submitted on: 2014/09/29 Approved on: 2015/01/05

RESUMO Estudo descritivo, qualitativo, com objetivo de identificar e analisar, sob a ótica de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, as orientações realizadas pelo enfermeiro no pré-operatório e se estas contribuem para minimizar o estresse e demais sentimentos vivenciados por eles no perioperatório. Avaliaram-se 11 indivíduos em pós-operatório de cirurgia cardíaca internados em clínica cardiológica de hospital porte IV do Rio Grande do Sul. Os dados foram coletados de maio a junho de 2013, por meio de formulário de dados clínico-sociodemográficos e entrevista semiestruturada. Observaram-se aspectos de pesquisa com pessoas, projeto aprovado por comitê de ética, parecer nº 247.142. Da análise dos resultados, conforme preceitos da análise de conteúdo, emergiram duas categorias analíticas e seis subcategorias, que versam sobre orientações do enfermeiro no préoperatório e relevância destas na percepção dos pesquisados. Concluiu-se que o enfermeiro contribui para a minimização do estresse e demais sentimentos vivenciados pelos pacientes no perioperatório. Palavras-chave: Cirurgia Torácica; Assistência Perioperatória; Cuidados de Enfermagem; Relações Enfermeiro-Paciente.

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INTRODUCTION Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity, disability and death in developed and in developing countries, being responsible for expressive rates of morbidity and mortality.2 In Brazil, CVDs account for about 20% of all deaths in people over 30 years of age and are responsible for the high rates of hospitalization and hospital expenditure.1 The Brazilian Southeast and South regions have the highest rates of mortality from circulatory diseases.3 From 1990 to 2006, the state of Rio Grande do Sul presented the highest rates of mortality from heart conditions. In 2010, the mortality rate remained high in the South (62.0%): it was responsible for 73.0% of the deaths in Rio Grande do Sul, 56.9% in Paraná and 51.5% in Santa Catarina. Clinical or surgical medical interventions should consider both benefits and risks to these patients.4 Cardiac surgery should be performed when it contributes to the improvement of the patient’s quality of life.1 Surgical treatment means to patients an abrupt and imposed new reality, which disrupts their emotional balance.5 In this context, patients require specific perioperative nursing care, identified by the nursing team after detailed assessment of each individual.6 Regarding the perioperative period, it encompasses from the diagnosis and the decision to operate, to recovery and rehabilitation.7 Thus, at the time of hospitalization, the nursing staff is expected to provide those patients with integrated and individualized care. People undergoing cardiac surgery may feel fear, anxiety, worry, insecurity, stress, among others. The nursing team should identify such feelings and provide support, information about the procedure and make sure they have a comfortable perioperative period. The patient’s well-being should be the main goal because the high levels of stress may have a negative impact on their emotional state, contributing to feelings of vulnerability and dependence. 8 From this perspective, the nurse’s role is essential in a health team; they are responsible for assessing the patient’s condition before surgery and for identifying physical and psychological needs. Such data allows them to manage short-term actions in order to ensure the patient’s comfort and a satisfactory outcome. Given the above, this study aims at identifying and analysing patients’ perspective on cardiac surgery and on perioperative nursing advice and whether the latter contributes to minimize perioperative stress.

METHODOLOGY This is a qualitative descriptive research carried out at a cardiology clinic of a large hospital in the NWt of the state of Rio Grande do Sul. DOI: 10.5935/1415-2762.20150010

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Eleven patients met the inclusion criteria and participated in the survey: patients in immediate post-operative; discharged from coronary intensive care; hospitalized at the Cardiology Unit; and with no neurological diseases or health conditions that could interfere with their autopsychic and alopsychic orientation. Patients were selected from May to June 2013. They were later approached by their hospital beds where they were informed about the research, its objectives and invited to participate in it; the term of informed consent was then signed. Data was collected through forms requesting clinical and demographic data, such as: age, sex, marital status, number of children, who they lived with, type of surgery, comorbidities, previous surgeries and hospitalizations. Researchers also used semi-structured interviews asking the following questions: “What nursing advice were you given before surgery?”; “How important was such advice for you both before and after surgery and in which way?” Termination of data collection was defined by the method of exhaustion or saturation data, i.e. when information began to be repeated and new facts related to the research subject were not forthcoming this stage was closed. The narratives were recorded on audio tape, fully transcribed and analysed according to content analysis, centred around three chronological parameters: pre-analysis, material exploration, treatment and interpretation of results.9 The participants’ right to anonymity was ensured by their being identified by the letter I (Interviewee) followed by a numerical digit. Following the guidelines of Resolution 196/96 of the National Health Council, the project was introduced to the Ethics Committee of the Regional University of the NW of Rio Grande do Sul (UNIJUI) and approved on 16 April 2013 (protocol No. 247.142; CAAE: 14347113.3.0000.5350).

RESULTS AND DISCUSSION Being the present study a qualitative research, a brief characterization of the 11 participants is relevant. Regarding gender, two were female and nine male; age ranged between 32 and 76 years; eight were married, one was a widower and two were unmarried; a single subject did not have children, amongst the others the number of children varied from one to eight children; one participant lived in Ijuí and the others in neighbouring municipalities; two lived on their own, the others with their respective partners and children. Regarding reported comorbidities, seven patients were hypertensive; two had diabetes mellitus and three were smokers. Concerning the type of surgery, seven had undergone myocardial revascularization, two CABG and aortic valve replacement, one aortic valve replacement, and one atrial septal defect closure. An accurate reading of the reports enabled researchers to identify common and recurrent meanings, as well as distinctive REME • Rev Min Enferm. 2015 jan/mar; 19(1): 120-126

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and significant discourses, which resulted in two analytical categories and six subcategories: ll category 1 – nursing advice to patients on the perioperative period of cardiac surgery. Subcategories: 1.1 - hygiene and infection control; 1.2 - advice on the intraoperative and immediate postoperative periods; 1.3 - immediate postoperative care and preparation for discharge. ll category 2 – feedback from patients on the importance of nursing advice. Subcategories: 2.1 - nursing staff care of patient and family; 2.2 - increase of patients’ knowledge about the perioperative period; 2.3 – reduction of anxiety levels during the perioperative period of cardiac surgery.

Category 1 – Nursing advice to patients on the perioper ative period of cardiac surgery. The perioperative period is an important phase in the care of the surgical patient. At this moment the patients’ vulnerability is evidenced through specific physiological and emotional needs that make them prone to a certain emotional imbalance.10 In this context, nurses’ actions to address patient care are extremely important. The actions involve information about the surgical procedure itself, anaesthesia, physical and postoperative care, including special diet and advice on good lifestyle habits in general. Perioperative nursing care should help patients understand the surgery for them to be physically and psychologically prepared for it. Nurses should be also able to identify the patients’ feelings by means of non-verbal language in order to facilitate interaction with patients and their families. During the patients´ perioperative period, nurses should be able to identify their feelings and help them to develop coping strategies, as well as proactive actions to the detriment of non organized behavioural characteristics.5 Subcategory 1.1 – Hygiene and infection control

The perioperative period comprises a set of actions aimed at identifying possible changes in the patient in order to reduce surgical risks. The adequate preparation of patients, according to the type of surgery, and their ability to assimilate the given information are the nursing staff responsibility. The perioperative assessment is the first step and aims at educating patient and family and explaining to them routines and procedures to be performed.10 Nursing guidelines related to routines and procedures preceding surgery include personal hygiene, intestinal cleansing and clothing. This information is considered essential because it aims at reducing the risk of infection at the surgical site. Such DOI: 10.5935/1415-2762.20150010

care is provided by nurses before surgery, as can be seen in the following narrative sections. […] An enema made my bowels start working again, she told me to take a bath with the soap she had given me … and the next day… between six and seven I had to take another bath…. with the same antiseptic soap […] (I5). […] The nurse told me I was going to have a bowel cleansing, then I had to take a shower with the antibacterial soap… the next day before they came to fetch me I had to take another shower… also that I should go as I came into this world […] (I11). In order to carry out education activities before surgery, nurses need to know the patients’ ability to assimilate the procedures, hence the need to use appropriate vocabulary. Narratives I8, I10 and I7 demonstrate their level of knowledge about infection prevention. […] She passed on to me the bath business, she even gave me a bottle of soap… very good by the way, I washed myself, I and the missus, we shaved; I came with no body hair, because of the protection stuff […] (I8). […] Because of the bacteria we have in the body, the germs on the body, this soap would kill them all […] (I10). […] take a good scrub in the shower with the soap; half a bottle of soap in the first bath, hair and all… and the following day, chest and back well-scrubbed… to clean… because of the risk of infection […] (I7). In this context, perioperative care should be personalized, based on scientific evidence and determined by the patients’ condition, type of surgery, the institution’s procedures, and the time available between hospitalization and surgery, as well as specific last moment needs. 8 Based on the analysis of the subjects’ reports and on the authors’ methodology, it can be said that nursing actions addressed to perioperative patients include skin care, shaving, bathing and enema. Such actions are important as they contribute to a proper preparation of the patient and minimize the risk of infection inherent to an invasive and major surgical procedure. Subcategory 1.2 - Advice on the intr aoper ative and immediate postoper ative periods

Cardiac surgery is a complex procedure. Patients who need this type of intervention feel anxious and distressed. Such feel-

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ings are the result of their lack of knowledge regarding the disease, the surgical procedure and the recovery process.11 In the perioperative period, patients´ stress level is related to misinformation about surgical procedures and postoperative care. 8 Ignorance about surgery procedures can trigger in the patient feelings of discomfort and anxiety that can develop into physical and emotional stress.10 Advice about the procedures to be performed during surgery is important to the patient. I5 and I6 report the information provided by the nurses regarding CPB, chest incision and removal of the saphenous vein. […] the nurse said that the body would be cooled to 30-33 degrees… the chest would be opened and they would make an incision in the leg to be able to take the saphenous vein to do the bypass […] (I5). […] She told me that the doctor was going to open my chest, everything was going to be easy, it would be very successful…she told me all… about the bypass […] (I6). It is important to prepare the patients, explaining to them what is going to happen in the immediate postoperative, that is, after waking up from anaesthesia, and what they are supposed to do to a full recovery. The account of I11 demonstrated to what extent such advice contributed to cope with the situation.

[…] She said it was a delicate procedure, 50% depending on the medical staff and hospital treatment, and the other 50% depending on me… after surgery… I shouldn’t overdo, eat the right foodstuff… and take care of myself […] (I5). In order to prevent possible complications patients should be properly informed about the importance of following the correct treatment and the adherence to it, combined with appropriate actions at each stage of the health-disease process; doubts should be clarified and self-care actions encouraged.13 Nurses are one of the health professionals in charge of these patients’ care. Nurses are therefore able to identify and assess their patients’ perceptions and feelings regarding the disease and their health status. The health professional develops then a care plan addressed specifically to the needs of each patient, as well as tries to include their family in the caring process and post-discharge rehabilitation. In this context, it is also the nursing team’s responsibility to explain to patients and families about wound site care, which includes restriction of movements, mainly the arms, in order to prevent the risks inherent to that surgical procedure. Such guidelines were carried out by the nurses as can be seen through the discourse of I7 and I9. […] She said I had to be careful when getting up, I could not lift my arms, couldn’t make many movements with my arms, I have to be careful not to open the wound… she said I can’t eat fried food, fat […] (I7).

[…] the nurse explained what they would do, that I would sleep, that the surgery would last about three hours and a half or four hours, they would take me to the ICU, and I would wake up there, that I should not get scared because of the equipment, that I should always try to stay calm, and that’s what I did […] (I11). Care should be an act of interaction between patient and health professionals. Care actions should be addressed to the patients and consist of conversation, encouragement, exchanges to ensure the patients’ well-being. Currently, health professionals have been concerned about the influence of the emotional state in the postoperative recovery and the clinical variations that occur during this period.12 Subcategory 1.3 – Immediate postoper ative care and prepar ation for discharge

Health education activities promoted by the nurse addressed to postoperative cardiac patients go beyond immediate care, i.e. changes in the patients’ lifestyle have a positive impact on their perceptions regarding quality of life. Therefore, informing the patients about immediate postoperative care is the nursing team’s duty: patients should be guided on changes in their lifestyle (diet, daily activities and physical restrictions), as exemplified below. DOI: 10.5935/1415-2762.20150010

[…] I could not lift my arms, can’t strain myself; if I needed to do something I had to stay with my arms crossed on my chest, otherwise the wound could open […] (I9). It is important to point out that post-discharge home care can bring discomfort, distress and be a challenge to those involved in the process.14,15 The objective of home care is recovery and the prevention of risks and injuries for the promotion of such recovery.16 In order to reach a satisfactory care level, nurses should respect the actions and habits of each individual as part of their cultural background. Consequently, those health professionals will be able to develop individualized planning that considers patient and family as participants in the care process. Such actions provide support for the caring process aimed at the recovery of health and the prevention of complications.

Category 2 – Feedback from patients on the importance of nursing advice Perioperative cardiac patients require care, attention and information in order to reach an optimal sense of security

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and serenity for best coping with the surgery.12 In this sense, the perioperative nursing assessment is important because it helps patients to get accustomed to the environment and provides information in order to ease the tension brought about by the surgery. Cardiac surgeries change several physiological systems due to the patients´ contact with potentially harmful drugs and equipment that can cause physical and emotional stress.13 The identification of the patients’ needs during a nursing perioperative assessment helps to relieve the fear, nervousness, and anxiety that characterize the process. Becoming aware of them, professionals can ease the patients’ worries by listening and asking questions, so as to ensure a less stressful and adequately coped with surgical experience. Subcategory 2.1 – Nursing care to patient and family

The nursing team is closer to the patient during the perioperative period, therefore, they are able to recognize changes and act accordingly. The promotion of a trusting relationship between the patient and the nursing staff contributes to the establishment and continuation of the link with patients and their families. In the hospital environment attention is focussed on the patient, however, the nurse cannot remain indifferent to the family as part of the care process.16 The strengthening of the relationship between patient, family and health professionals is essential to a positive outcome. These players have conquered space and voice in the therapeutic process that should respect different values, expectations, goals and demands.12 The discourses of I5 and I11 demonstrated that patients appreciate the nursing care provided to their families. They acknowledge that it is stressful to be on the other side of the door and that they require attention from the staff.

The hospital is usually characterized as something strange and hostile to patients and families as they both experience the hospitalization process. Nursing actions aimed at enabling communication and interaction act as a buffer against situations that may trigger physical and emotional stress to both.16 Hospitalization joins together those involved in the disease process. Most families participate actively in such process and often give their opinion about the treatment. Patients and families have the right to receive clear and detailed advice; the family should work alongside the hospital staff, guiding and supporting the hospitalized person. Subcategory 2.2 – Increase of patients’ knowledge on the perioper ative period

Patients who will be submitted to a cardiac surgery live a unique experience, most of the time full of doubts, fear and insecurity. Each individual reacts to this type of situation in a unique way. Patients who know about the disease and surgical procedures and routines behave more rationally and cooperate with the treatment.17 The nursing teams in charge of for such patients should identify their needs, what and how much they want to know, their perceptions, expectations, insecurities, fears and, therefore, build a care plan to meet such needs. Nurses should take into account the patients’ ability to assimilate the information they are given and also use accessible vocabulary. Narratives by I5, I7 and I8 emphasize the fact that nurses gave the patients some knowledge about the surgical procedure and that this contributed to better cope with the situation. […] They were very good, very important to us who know nothing about it; we hear about it, but we have to be told properly by the professional […] (I5). […] I think it is great! If there were no one to inform us I was going to undergo surgery in the dark. Think about it: undergoing surgery without knowing what to do? There’s no way […] (I8).

[…] It is important for those accompanying you to know what is going on, what the doctor is doing… how long it will take… to calm them down… because those outside the room suffer much more… we suffer because of the pain and they suffer because of the stress, because they do not know what is going on in there… because it is a major surgery […] (I5). […] He [a family member] already knew what was happening there and that he had to wait outside until they came to say something; the doctor said “I will talk to the family once the surgery is ended… that it worked, that everything was all right “[…] (I11).

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[…] it helped me a lot… I didn’t know the first thing about it… I didn’t understand the surgery… I knew I had to have surgery… but didn’t know what the procedure would be like, anything… but the nurse explained it to me […] (I7). Information is currently considered as a necessity to patients because it enables the construction of positive attitudes to cope with the disease. This happens because the more patients know and understand about their health condition and the experiences they will go through, the less their anxiety and, consequently, the better their recovery.

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Subcategory 2.3 – Reduction of anxiety levels in the perioper ative period of cardiac surgery

Major interventions, such as heart surgery, are considered by patients as synonymous with danger and threat. Many display nervousness, uneasiness, fear and alienation.18 The nurses´ role is to reduce such feelings during perioperative assessments. I11 and I5 acknowledge the importance of nurses’ guidance to patients before heart surgery. […] Yes, it sure helps, because we didn’t know what was going to happen. They said anything could happen and that we should keep calm and everything would work out fine, so we went down this road; the calmer, the better […] (I11). […] they helped a lot because I was cool; I didn’t feel nervous before surgery […] (I5).

it was important to minimize the negative feelings that could contribute to the onset of stress and its consequences. From the patients’ accounts and the theoretical approach chosen by the authors, it can be said that the former received adequate guidance regarding physical care, technical procedures, emotional support and theoretical background. The results are important and may contribute both to reflections and discussions on the topic between professionals, students, researchers and managers. They may also encourage further studies on the theme, even those using a quantitative approach. More researches could also be carried out with children and/or elderly patients undergoing other types of surgery, with larger samples in order to enable inferences.

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Nurses’ advice, in addition to reducing and neutralizing feelings resulting from the surgical procedure, prepared the patients physically and emotionally for all perioperative procedures. This can be observed in the discourses of I4 and I6.

[…] I washed my body… and my spirit as well… I think it was good… it helped me… it made me more relaxed… because we get vulnerable… scared… even though we know we’re in the hands of good doctors… surgeries, all of them are a risk… and we have to be prepared… and I was […] (I4).

[…] I’d give good marks; I think it was very important to me… it helped because I got prepared, I was prepared, I knew everything that was going to happen […] (I6). Patients considered the nursing assessment important because it involved them in the process; it improved communication and trust between nurse and patient, as well as it furthered acceptance and coping skills. Communication with patients and their families and information about them favour the creation and preservation of the link between the different players and thereby reduce anxiety. To give guidance is part of all the health professionals´ responsibilities towards perioperative patients. However, such task is usually performed by the nursing team.

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FINAL CONSIDER ATIONS Carrying out this research allowed the authors to interact with the respondents in order to know them in the immediate postoperative of a cardiac surgery. It was possible to identify nursing guidance given before surgery and to which extent DOI: 10.5935/1415-2762.20150010

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Interatividade virtual: fórum web café em um curso de gestão em enfermagem

Pesquisa INTERATIVIDADE VIRTUAL: FÓRUM WEB CAFÉ EM UM CURSO DE GESTÃO EM ENFERMAGEM INTERATIVIDADE VIRTUAL: FÓRUM WEB CAFÉ EM UM CURSO DE GESTÃO EM ENFERMAGEM INTERACTIVIDAD VIRTUAL: FORO WEBCAFÉ EN UN CURSO DE GESTIÓN EN ENFERMERÍA Vera Lucia de Souza Alves 1 Fabiana da Silva Okagawa 2 Josiane Francisca Godoy Parra 3 Elena Bohomol 4 Isabel Cristina Kowal Olm Cunha 5

Enfermeira. Doutora em Ciências da Saúde. Professora do Curso de Especialização em Gestão em Enfermagem Modalidade a Distância da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP. São Paulo, SP – Brasil. 2 Enfermeira. Doutoranda no Programa de pós-graduação da Escola Paulista de Enfermagem da UNIFESP. Assessora Técnica de Enfermagem da SPDM Afiliadas. São Paulo, SP – Brasil. 3 Enfermeira. Especialista em Gerenciamento de Serviços de Saúde e Enfermagem. Revisora do Curso de Especialização em Gestão em Enfermagem Modalidade a Distância da UNIFESP. São Paulo, SP – Brasil. 4 Enfermeira. Doutora em Ciências da Saúde. Professora Adjunta da Escola Paulista de Enfermagem da UNIFESP. São Paulo, SP – Brasil. 5 Enfermeira. Livre Docente em Administração em Enfermagem. Professora Associada e Coordenadora do Curso de Especialização em Gestão em Enfermagem Modalidade a Distância da UNIFESP. São Paulo, SP – Brasil. 1

Autor Correspondente: Vera Lucia de Souza Alves. E-mail: vera.vencer@yahoo.com.br Submetido em: 16/10/2014 Aprovado em: 10/02/2015

RESUMO Analisar a participação dos alunos no fórum Webcafé no curso de especialização em Gestão em Enfermagem, modalidade a distância. Estudo exploratório, quantitativo, realizado com 268 discentes, que foi conduzido em 10 cidades de três regiões brasileiras. A coleta dos dados ocorreu em 2014 a partir do levantamento das postagens dos alunos realizadas no fórum Webcafé, nos quatro tópicos de discussão: “vamos compartilhar conhecimento”, “aconteceu comigo”, “classificados” e “cursos, palestras e similares”. Foram identificadas 248 postagens do tutor mediador e 324 dos discentes, sendo que as dos alunos foram classificadas utilizando-se a triangulação de investigador. O fórum contou com a representação de alunos de todos os polos em que o curso foi ofertado. O tópico com mais participação foi o “aconteceu comigo” e teve predomínio de postagens relacionadas a problemas de saúde de familiares de alunos. Houve predomínio das seguintes classificações nos demais tópicos: mensagens entre os alunos e o tutor mediador e informações sobre cursos de curta duração, postagens sobre a aplicabilidade do material do curso e elogios e a divulgação de concursos públicos e vagas hospitalares. Concluiu-se que a criação do fórum Webcafé, um espaço sem caráter avaliativo e mediado por um tutor, pode ser adotado em cursos EaD com o intuito de viabilizar a interação entre alunos dos diferentes polos e contemplar temáticas diversas, demonstrando o potencial versátil e inovador dessa proposta. Palavras-chave: Educação a Distância; Enfermagem; Educação de Pós-Graduação em Enfermagem; Gestão em Saúde; Relações Interpessoais.

ABSTR ACT The study aimed to describe student participation in the forum “internet café” of a distance learning nursing management course. This is an exploratory quantitative study carried out with 268 students in ten cities of three Brazilian regions. Data was collected in 2014 through a survey of students’ postings on four discussion topics: “let’s share knowledge”; “it happened to me”; “advertisements”; and “courses, seminars and similar.” The researchers identified 248 posts from the tutor and 324 from the students. Students’ posts were classified using an investigator triangulation. Students from all the centres, in which the course was offered, participated in the forum. “It happened to me” was the discussion topic with the highest participation. Most posts were related to health problems of students’ family members. In the remaining topics, there were: messages between the students and the tutor and information about short courses; postings on the applicability of course material; compliments and information about government job opening positions and hospital vacancies. In conclusion, a forum as “internet café”, not subjected to evaluation and mediated by a tutor, can be adopted in distance learning education in order to facilitate interaction between students from other centres and to discuss different topics, showing the potential of this versatile and innovative proposal. Keywords: Education, Distance; Nursing; Education, Nursing, Graduate; Health Management; Interpersonal Relationship.

RESUMEN El objetivo de esta investigación fue analizar la participación de alumnos en el foro Webcafé del curso de especialización de Gestión en Enfermería (A distancia). Se trata de un estudio exploratorio cuantitativo llevado a cabo con 268 estudiantes de diez ciudades de tres regiones brasileñas. Los datos se recogieron en 2014 a través del relevamiento de sus mensajes en el foro Webcafé, en cuatro temas de discusión: “compartamos conocimiento”, “me sucedió a mí”, “avisos clasificados” y “charlas, cursos, y similares”. Se identificaron 248 mensajes del tutor mediador y 324 de los alumnos. Los mensajes de los alumnos se clasificaron usando la triangulación de los investigadores. El foro contó con la participación de estudiantes de todos los centros que impartieron el curso. El tema más discutido fue “Me sucedió a mí” con mayoría de mensajes sobre problemas de salud de familiares. En los demás temas de clasificación predominaron mensajes entre los alumnos y el tutor mediador e información sobre cursos de corta duración, mensajes sobre DOI: 10.5935/1415-2762.20150011

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la aplicabilidad del material del curso y elogios a la divulgación de concursos públicos y plazas hospitalarias. Como conclusión del presente trabajo se puede decir que la creación del foro Webcafé, un espacio no evaluador mediado por un tutor, puede adoptarse en cursos de educación a distancia. Ello permite la interacción y discusión de distintos temas entre alumnos de varios centros y demuestra el gran potencial de esta propuesta versátil y novedosa. Palabras clave: Educación a Distancia; Enfermería, Educación de Postgrado en Enfermería, Gestión de la Salud, Relaciones Interpersonales.

INTRODUÇÃO A educação a distância (EaD) trouxe novas possibilidades para os processos relacionados ao ensino, mas principalmente para a aprendizagem, pois permite alcançar maior número de alunos, possibilitando o acesso dos mais variados locais, desde que se tenha um mínimo de tecnologia disponível e organização do tempo para o aprendizado. Os ambientes virtuais de aprendizagem (AVAs) são espaços organizados com um propósito didático-pedagógico que, aliado ao trabalho dos professores e tutores, tem contribuído para que a EaD tenha um formato mais interativo. Ou seja, ir além da disponibilização de materiais didáticos, mas buscar a aprendizagem colaborativa e cooperativa apoiados nas ferramentas digitais, tornando o processo de aprendizagem significativo. Os AVAs permitem aos professores integrar novos modelos de compartilhamento de informações de forma organizada, a partir de metas e propósitos previamente estabelecidos, sendo um deles o fórum.1 Em estudo realizado com um grupo de pesquisa em tecnologia da informação nos processos de trabalho da enfermagem, as pesquisadoras utilizaram o fórum como espaço social, com o objetivo de desenvolver as relações humanas, além de divulgar eventos, datas de aniversários, happy hour, entre outros. Isso permitiu que o tutor compartilhasse informações e estabelecesse vínculos entre os participantes, favorecendo a socialização2 e minimizando a distância tempo e espaço presente nessa modalidade de ensino. Nesse sentido, a Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) tem utilizado o Moodle como um ambiente de aprendizagem colaborativa3 e considera o fórum como uma das ferramentas principais para comunicação e socialização entre os alunos e tutores/professores, principalmente em cursos de pós-graduação. Iniciou-se em 1998 com o Curso de Especialização a Distância para Enfermagem em Nefrologia e, sequencialmente, a Enfermagem em Infectologia e o Cuidado Pré-Natal. O Curso de Especialização em Gestão em Enfermagem na Modalidade a Distância (CEGEMD) teve sua primeira versão oferecida em 2009. A segunda versão, Curso 2 (C2), teve carga horária de 416 horas, divididas em 10 disciplinas, e ocorreu no período de 30/08/2010 a 31/08/2011, com a disponibilização de 550 vagas distribuídas em 10 polos de apoio presencial, sendo um polo na região Centro-Oeste, três na região Norte e seis na região Sudeste. DOI: 10.5935/1415-2762.20150011

Entre as ferramentas de comunicação do Moodle utilizadas com os alunos, destacaram-se os fóruns de discussão. O fórum é uma ferramenta de comunicação assíncrona utilizada para compartilhar discussões, ainda que não ao mesmo tempo4 de temas propostos pelos professores e tutores. No C2, para cada conteúdo, foi criado um fórum mediado e avaliado pelos tutores, que foram previamente capacitados, com o objetivo de discutir o tema em pauta. As postagens do aluno nesses fóruns recebiam uma nota de acordo com a pertinência do tema em discussão, que podia variar de zero a dois pontos e se somava à nota da prova (de zero a oito) de cada conteúdo. Assim, se o aluno obtivesse dois pontos nas postagens do fórum e oito na prova do mesmo conteúdo, teria 10 como a nota final desse conteúdo.5 Apesar das diretrizes estabelecidas para a utilização dos fóruns dos conteúdos, os tutores começaram a identificar postagens que não tinham relação direta com o conteúdo proposto, sendo muitas de natureza particular, como solicitação de doação de sangue, histórias sobre demissão, sugestão de cursos, acometimento de doenças graves com familiares dos alunos, entre outros. Após quatro meses do início do curso, foi realizada avaliação das mensagens postadas pela equipe de coordenação do curso e pelos tutores e identificou-se a necessidade da criação de um espaço para que o aluno pudesse se expressar de forma livre e que fosse independente dos fóruns de conteúdo. Frente a isso, houve a proposta de criação de um fórum social denominado Webcafé, que foi incorporado no “espaço do aluno”. Esse fórum teve duração de sete meses e finalizou junto ao término das atividades do C2. Sua proposta premente era a de integrar os alunos para que pudessem se expressar de forma livre sobre assuntos diversos. Para tal, contou com a mediação de um tutor à distância e não foi contabilizado, como parte da avaliação do curso, nota ou frequência de acesso. Diante do exposto, o objetivo deste estudo é analisar a participação dos alunos no fórum Webcafé no Curso de Especialização em Gestão em Enfermagem, modalidade a distância.

MÉTODO Trata-se de estudo retrospectivo exploratório de abordagem quantitativa, que adota o referencial metodológico da pesquisa avaliativa formativa, desenvolvido no curso de Gestão em Enfermagem a distância da Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo.

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A população constituiu-se de 427 alunos, sendo que a amostra contemplou os 268 discentes que concluíram o curso, participaram do fórum Webcafé e concordaram em participar da pesquisa. Os estudantes eram oriundos de 10 polos: Breves-PA – oito (3%), Parauapebas-PA – 13 (5%) e Palmas-TO – nove (3%) da região Norte; Juara-MT – quatro (1%) da região Centro-Oeste; Itapetininga-SP – 34 (13%), Jandira-SP – 54 (20%), São Carlos-SP – 35 (13%), São José dos Campos-SP – 30 (11%), Diadema-SP – 44 (16%) e Serrana-SP – 37 (14%) da região Sudeste do país. A coleta de dados ocorreu no mês de fevereiro de 2014, utilizando as informações armazenadas na plataforma Moodle. O fórum Webcafé possuía quatro tópicos de discussão (TD), que foram acompanhados por um tutor mediador (TM). O primeiro destinava-se ao tópico “vamos compartilhar conhecimento”, que teve como objetivo compartilhar arquivos, links, artigos, vídeos e demais documentos ligados principalmente à temática de gestão ou a outra temática que fizesse interface com a gestão de Enfermagem. “Aconteceu comigo”, outro tópico do Webcafé, tinha como proposta compartilhar fatos positivos, problemas, dificuldades e angústias enfrentadas no dia-a-dia dos discentes, a fim de buscar compreensão/auxílio/estímulo entre os pares. O tópico “classificados” versava sobre a divulgação de vagas de emprego, concursos e trabalhos voluntários; e o quarto tópico do fórum, “cursos, palestras e similares”, propunha-se a compartilhar informações sobre eventos das áreas de atuação da enfermagem, gratuitos ou não. As 572 postagens realizadas nos quatro TDs foram extraídas do AVA e inseridas em uma planilha Excel®. Estas foram lidas, analisadas e divididas em dois núcleos de acordo com o emissor: um com as postagens dos discentes, N=324 (56,6%) e outro com as realizadas pelo TM, N=248 (43,4%). O primeiro núcleo foi novamente lido, analisado e as suas postagens agrupadas a partir do conteúdo central que apresentavam. Posteriormente, foram impressas e encaminhadas a outros dois pesquisadores, especialistas na área de gestão em Enfermagem, para que validassem os agrupamentos realizados. Após retorno das sugestões dos pesquisadores, foi realizada nova análise, onde se obteve consenso entre as autoras, finalizando a classificação dos dados, caracterizando, dessa forma, o processo de triangulação de investigador, que implica a colaboração de dois ou mais investigadores para a interpretação de dados de questões abertas.6 As mensagens realizadas pelo TM, que se concentraram em direcionar a condução dos TDs, não foram consideradas nessa segunda análise. Os dados foram analisados em percentuais e análise estatística e serão apresentados sob forma de tabelas. O projeto de pesquisa foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP (19667/2012) e seguiu todos os preceitos éticos de acordo com a Resolução do CNS 466/12. DOI: 10.5935/1415-2762.20150011

RESULTADOS Os quatro TDs foram organizados a partir da percepção dos mediadores desses espaços – coordenação, tutores à distância e presenciais. Houve a preocupação de que o TM divulgasse o espaço a todos que participavam do curso, uma vez que a proposta era a interação entre todos os alunos de todos os polos. Quanto às postagens, segundo o emitente, no TD “vamos compartilhar conhecimento” houve 67,7% (N=84) de postagens realizadas pelos alunos e 32,3% (N=40) pelo TM. Já no TD “aconteceu comigo”, os valores encontrados foram 73,5% (N=83) dos alunos e 26,5% (N=30) do TM; “classificados”, 47,6% (N=39) e 52,4% (N=43), respectivamente; e “cursos, palestras e similares” obteve 46,6% (N=118) dos alunos e 53,4 % (N=135) do TM. Em relação às participações dos alunos, os TDs “vamos compartilhar conhecimento” e “cursos, palestras e similares” foram representados por todos os polos. Já os demais TDs não contaram com a participação dos polos Parauapebas (aconteceu comigo e classificados) e Juara (classificados), conforme evidenciado na Tabela 1. As postagens realizadas pelos alunos nos quatro TDs, categorizadas e agrupadas, serão apresentadas a seguir, nos seus respectivos tópicos. Referente ao tópico “vamos compartilhar conhecimento”, com 84 postagens, houve destaque com 38% (N=32) de mensagens que abordavam a aplicabilidade do material e teciam elogios ao curso, tanto sobre o material compartilhado como “muito interessante este artigo”, “esse material aí vai me ajudar no meu trabalho”, “obrigado por compartilhar este material”, entre outras, como sobre a criação do fórum com postagens do tipo “adorei as novidades”, “muito bom este espaço” e “excelente ideia”. Em relação ao material acadêmico, 35,7% (N=30) das postagens se referiam a sugestões de materiais ligados à temática de gestão. Com menos frequência, postagens que versavam sobre assuntos não ligados à temática do fórum com 15,5% (N=13), a busca de informações com 4,8% (N=4) e questões sobre a legislação de Enfermagem 6,0% (N=5). Quanto ao tópico “aconteceu comigo”, conforme apresentado na Tabela 2, houve 83 postagens dos discentes. As mais frequentes, representadas por 20,5% (N=17) e 21,7% (N=18), foram relacionadas a problemas de saúde na família de uma aluna e aos feedbacks realizados pelos colegas, respectivamente, com destaque para o caso de uma aluna que apresentou o problema e foi respondida por outros 12 colegas. Os achados no tópico “classificados” originaram 39 postagens realizadas pelos discentes do curso. Houve predomínio de mensagens, 35,9% (N=14), relacionadas às conversas entre os alunos e os tutores, como no caso de dúvidas, sugestões ou agradecimento por alguma orientação, seguido da divulgação de vagas oriundas de concursos públicos 25,6% (N=10), vagas de instituições hospitalares 17,9% (N=7) e outras temáticas com menos expressão no TD, conforme pode ser observado na Tabela 3.

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Tabela 1 - Distribuição do número de alunos que participaram no fórum Webcafé por tópicos de discussão e polos de origem – São Paulo, 2014 Tópicos de Discussão Origem dos alunos por polos

Vamos compartilhar conhecimento N

Aconteceu comigo

Classificados N

Cursos, palestras similares %

Breves – PA

7,4

12,0

8,7

8,3

Diadema – SP

18,5

18,0

26,1

16,7

Itapetininga – SP

3,7

16,0

13,0

14,6

Jandira – SP

14,8

20,0

13,0

16,7

Juara – MT

3,7

2,0

0,0

2,1

Palmas – TO

7,4

2,0

4,3

8,3

Parauapebas – PA

3,7

0,0

6,3

São Carlos – SP

18,5

10,0

13,0

12,5

São José dos Campos – SP

7,4

10,0

13,0

6,3

Serrana – SP

14,8

10,0

8,7

8,3

Total

100,0

Tabela 2 - Distribuição das postagens realizadas pelos alunos no fórum Webcafé – tópico aconteceu comigo - São Paulo, 2014 N

Divulgação de pesquisa científica

Itens Abordados no TD “Aconteceu comigo”

2,4

Eleição do COREN SP

6,0

Sugestão de impressos

8,4

Desemprego

9,6

Assuntos não ligados à temática do fórum

15,7

Execução de atividades de outra categoria

15,7

Problemas de saúde na família

20,5

Feedback dos próprios alunos

21,7

Total

100

específicos. Posteriormente, os cursos de curta duração/atualização foram os que mais chamaram a atenção, somando 22,0% (N=26) das mensagens e com destaque para os cursos on-line. A abordagem de cursos stricto sensu não teve grande visibilidade, sendo representados por apenas duas mensagens (1,7%). As divulgações sobre outros tipos de eventos foram anunciadas, contudo, sem grande visibilidade, conforme demonstra a Tabela 4. Tabela 4 - Distribuição das postagens realizadas pelos alunos no fórum Webcafé – tópico cursos, palestras e similares - São Paulo, 2014

Tabela 3 - Distribuição das postagens realizadas pelos alunos no fórum Webcafé – tópico classificados - São Paulo, 2014 Itens abordados no TD “Classificados”

Solicitação de ajuda para vaga específica

2,6

Vaga na educação

2,6

Vagas na atenção básica

5,1

Vagas diversas (site de vagas)

10,3

Vaga em hospital

17,9

Vagas em concurso público

25,6

Conversa entre alunos ou resposta para o tutor

35,9

Total

100,0

Divulgação de matéria em periódico científico

0,8

Divulgação de Debate

0,8

Divulgação de curso de Graduação

0,8

Divulgação de informações sobre Mestrado/Doutorado

1,7

Divulgação de curso de Especialização

4,2

Divulgação de Eventos

9,3

Divulgação de cursos de curta duração/atualização

22,0

Interação entre aluno e aluno ou aluno e TM

60,2

Total

118

100,0

DISCUSSÃO

No TD “cursos, palestras e similares”, assim como no “classificados”, a maior representatividade de mensagens, com 60,2% (N=71), refere-se à troca de postagens entre os próprios alunos e entre eles e o TM. Entre estas, emergiram solicitações de cursos DOI: 10.5935/1415-2762.20150011

Itens abordados no TD “cursos, palestras e similares”

A contribuição do TM para o processo de interação proposto pelo fórum Webcafé concentrou-se na condução dos TDs a partir da intermediação entre os alunos, motivação da participação e respostas às dúvidas apresentadas, o que culminou na aproximação dos discentes e os estimulou a participar com mais frequência e permear por todos os TDs.

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Autores salientam que o tutor é um dos principais responsáveis, por instigar os alunos à interação, de forma a propiciar um ambiente de aprendizagem no qual seja permitido trocar experiências numa perspectiva colaborativa e, desta maneira, criar teias de conhecimentos entre os envolvidos.7, 8 No fórum Webcafé, o TM também tinha autonomia para realizar contribuições que seguiam no mesmo sentido daquilo que os alunos haviam postado, como, por exemplo, sugestão de vídeos, literatura, filmes, eventos, entre outros. Além disso, o TM deveria enviar mensagem aos alunos para que acessassem o conteúdo compartilhado pelos colegas, enfatizando, assim, a propagação da informação entre todos, o que possibilitou mais contato com os alunos e com o espaço disponibilizado. Mais uma das responsabilidades do TM se referia à análise da pertinência e a fonte dos materiais postados. Caso houvesse algum problema com o material, o TM conversaria com o aluno por mensagem individual e, se necessário, poderia excluir a mensagem. Nesse sentido, as ações do tutor corroboraram a literatura, pois autores relatam que no fórum com característica de espaço social o tutor deve permitir o compartilhamento de informações que possam estabelecer e estreitar os vínculos entre os participantes2, mas que também possam contribuir com a qualidade do processo de ensino-aprendizagem, fator determinante da EaD. Quanto às postagens que não tinham relação com o TD, o TM replicava no TD pertinente e, independentemente da replicação, comunicava de modo individual o aluno, o mais breve possível, para que este tivesse a orientação do local onde buscar o retorno de suas postagens. Essa atribuição do TM tinha por objetivo reforçar pontos determinantes para o estímulo na continuação da participação do aluno, pela valorização do feedback estabelecido. Esse aspecto guarda relação com a literatura, pois o ritmo e a constância da interação e do feedback do tutor com o aluno e o encorajamento com mensagens positivas e altruístas são fundamentais para criar um compromisso com o processo educacional.9 O elevado número de postagens nos diferentes TDs do Webcafé, entre os discentes e o tutor, chama a atenção, uma vez que as postagens eram “voluntárias”, ou seja, sem atribuição de nota ou peso sobre a avaliação do aluno. É possível, que a elevada participação tenha contribuído para a redução da distância transacional do curso. A distância transacional diz respeito à lacuna psicológica e comunicacional, frequentemente presente entre os atores de um curso EaD, que se somam às distâncias físicas e temporais e podem contribuir com potenciais falhas na interação entre os sujeitos e, consequentemente, comprometer o processo ensino-aprendizagem do aluno.10 Verificou-se que os TDs do Webcafé foram utilizados como tecnologias interativas eficazes dentro do AVA, uma vez que permitiu a troca mútua entre os envolvidos, mantendo-se ativo até o término do curso. A interatividade já pertence DOI: 10.5935/1415-2762.20150011

ao cotidiano dos alunos, seja por meio das redes sociais e uso de ferramentas de comunicação on-line, seja pela crescente inserção das tecnologias da computação nos serviços de saúde, prontuário eletrônico do paciente, sistemas de informação, redes e segurança, bancos de dados e outros, e não diferentemente comporta-se nas estratégias destinadas à educação.11 Outrossim, reporta-se à participação dos alunos de todos os polos, inseridos em diferentes contextos de atuação profissional e realidades geográficas e socioculturais distintos, o que demonstra que a interatividade proposta pela atividade, também nesta perspectiva, foi atingida.10 A região Sudeste do país, que contemplou os polos com maior número de participações nos TD, sobretudo Diadema, Jandira e São Carlos, concentra a maior quantidade de centros de ensino e pesquisa do país, como universidades e faculdades, da mesma forma na área da Enfermagem, o que sugere que a cultura no âmbito da educação contribui com o perfil desses alunos para suas participações.12 Contudo, a região Norte, que contempla, entre outros, o polo de Parauapebas, duas vezes não representado entre os TDs, não tem facilidade de acesso à educação, conforme evidenciam os indicadores de educação com elevados índices de analfabetismo e baixas ofertas de ensino na região.12,13 Observa-se que até mesmo a concentração de cursos na área da Enfermagem na modalidade EaD possui pouca expressividade nessa região, a exemplo, a menor oferta de cursos de graduação de Enfermagem, contraditoriamente a importantes premissas da EaD.13 Esses elementos criam oportunidade de reflexão sobre o desafio, e talvez a falta de familiaridade com a EaD, o que pode ter contribuído para a baixa participação no Webcafé. Os achados reforçam um estudo que igualmente avaliou especializandos de Enfermagem oriundos de diferentes regiões brasileiras e correlacionou as variações dos resultados às peculiaridades regionais, com significantes oportunidades de reflexões.14 O maior número de participações, em cinco dos seis polos da região Sudeste, foi no TD “aconteceu comigo”, o que permite inferir que a participação tenha ocorrido frente à grande variedade de atuação desses enfermeiros, até mesmo em campos mais recentes, como na coordenação de centros de ensino e pesquisa, pesquisa clínica, transporte aeromédico de pacientes, consultorias em acreditações de serviços de saúde, entre outros, e por ser a região que concentra o maior contingente de enfermeiros do país, viabilizando diferentes experiências que foram compartilhadas com os colegas.15 O presente estudo evidenciou, ainda, que o maior número de alunos do polo de Palmas manifestou interesse pelo TD “cursos, palestras e simulares”, o que pode ter ocorrido frente à pouca oferta de oportunidades de qualificação na região. Estudo demonstra que a formação de profissionais e a distribuição de recursos humanos de saúde apresentam desigualdades no 131

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país. O menor número de cursos de pós-graduação em Enfermagem é ofertado na região Norte, apenas um curso em oposição aos 19 da região Sudeste. 16 Quanto às postagens realizadas pelos alunos nos TDs, verificou-se agregação de valor ao curso. As postagens do TD “vamos compartilhar conhecimentos” enriqueceram o material didático disponibilizado, uma vez que agruparam informações variadas sobre plágio, dissertações de mestrado e tese de doutorado, que continham pontos específicos de discussão; matéria de televisão; artigos de jornal; vídeos; artigos científicos; e livros ligados à gestão. As postagens realizadas pelos alunos no TD “aconteceu comigo” contemplaram dois eixos principais: questões pessoais e questões referentes à prática profissional. É compreensível que o TD que tem como foco o aluno se divida nessas duas vertentes que compõem o cotidiano de todas as profissões, ou seja, a busca pelo equilíbrio e o gerenciamento das demandas pessoais e profissionais. Quanto à prática profissional, as postagens tiveram como foco o aprimoramento profissional, discussão sobre a execução de atividades que deveriam ser realizadas por outro profissional, o desemprego na função de enfermeiro e a participação política, com o compartilhamento de vídeos e informações sobre a eleição do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Nessa perspectiva, no que concerne à prática profissional, os focos estão diretamente relacionados às questões do mercado de trabalho, em concordância com a literatura17, posto que o enfermeiro enfrenta dificuldades desde a sua inserção profissional, seja pela divergência entre a formação e a necessidade dos postos de trabalho, seja pelo expressivo número de formandos na última década, provenientes da expansão de cursos de graduação no setor privado.13 A manutenção do emprego também se mostra como um desafio, algumas vezes o enfermeiro assume papéis que não são próprios de sua atividade, conforme preconiza a Lei do Exercício Profissional. Diante desse cenário, é importante ressaltar que as fragilidades da educação superior em Enfermagem podem impactar na inserção do profissional no mercado de trabalho, tornando-se imperativa a constante atualização, em consonância com o aspecto ético do exercício profissional.18 O interesse por questões políticas, embora ainda tímido, esteve presente no TD, mas também foi estimulado no curso em questão com discussões nos fóruns de conteúdos. Nesse sentido, os resultados estão de acordo com pesquisadores19 que declaram que os enfermeiros ainda estão distantes do processo político, tanto no que diz respeito às participações em entidades, tanto como na busca por melhores condições de trabalho. Todavia, é preciso que esses profissionais se mobilizem para mudar esse panorama e buscar a construção sólida na participação política para o avanço da profissão. DOI: 10.5935/1415-2762.20150011

Entretanto, salienta-se que o predomínio de postagens no TD “aconteceu comigo” foi de cunho pessoal e subjetivo e demonstrou disposição em compartilhar vivências, desafios, dilemas e dificuldades do cotidiano de trabalho. É sabido que esses profissionais deparam-se de maneira recorrente com a tristeza, dor e angústia de quem é cuidado, finalidade do processo de seu trabalho, contudo, observa-se a necessidade de também serem cuidados. Situação semelhante ocorreu em estudo realizado com enfermeiros que trabalham com transplantes de órgãos, o qual sugeriu o acompanhamento psicológico dos profissionais como parte de sua atividade laboral, para que estejam aptos a exercer sua prática de forma segura e com excelência.20 O interesse por concursos públicos na área da Enfermagem não é raro de ser identificado. O desejo por cargos estáveis e, em geral, com atraente remuneração foi abordado em recente estudo, em que enfermeiros, sobretudo os recém-formados, sentem-se frustrados por não passarem em um concurso público, ainda que a maioria se coloque no mercado de trabalho por intermédio de vagas oriundas de processo seletivo convencional.21 Embora tenha sido observado o predomínio de discussões e divulgações de vagas no âmbito hospitalar no TD “classificados”, há crescente ocupação de cargos gerenciais na atenção primária. Tal fato se deve à grande demanda de usuários do Sistema Único de Saúde no país, somado ao incentivo de políticas de promoção da saúde e prevenção de doenças que culminam no aumento do recrutamento de profissionais, especialmente da área da Enfermagem, para atuarem nesse segmento oferecendo benefícios diferenciados como remuneração adequada e carga horária fixa.22 A premência por profissionais policompetentes e atualizados no competitivo mercado de trabalho possivelmente tenha motivado o predomínio de postagens no TD “cursos, palestras e similares” relacionadas aos cursos de curta duração, mais rápidos e, em geral, menos dispendiosos financeiramente. Os achados são pertinentes e vão ao encontro do célere progresso da ciência e tecnologia e da necessidade premente pela qualificação dos profissionais na área de saúde.23 O desafio da qualificação na Enfermagem possui dimensões ainda mais complexas, uma vez que a profissão é eminentemente feminina e relaciona-se a densas atribuições familiares que, somadas às elevadas cargas de trabalho e baixa remuneração, exigem multiplicidade de atividades diárias. Nesse cenário, os cursos de especialização, na modalidade lato sensu, mostram-se uma interessante opção.24 Dessa forma, somaram inúmeras postagens. A divulgação de cursos stricto sensu apresentou número pouco significativo, contrariamente ao achado em outro trabalho, que mostra o desejo de muitos enfermeiros em realizarem mestrado ou doutorado, tanto com vistas ao aumento de remuneração e à própria produção de conhecimento aplicado à prática, quanto na perspectiva de serem importantes instrumentos para a inserção no mercado de trabalho.21 132

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CONCLUSÃO Este estudo demonstrou a contribuição do fórum, do tipo o Webcafé, como uma promissora ferramenta digital voltada para o desenvolvimento de um espaço social, sem caráter avaliativo e mediado por um tutor, que viabiliza a interação entre os alunos, conforme foi identificado com base em diversas temáticas e com a participação de discentes de todos os polos em que o curso foi ofertado. Isso possibilitou a troca de experiências e informações entre sujeitos inseridos em diferentes realidades profissionais e regionais. Ressalta-se a necessidade de estudos que investiguem e forneçam mais subsídios para a atuação de um TM em um fórum como o Webcafé, uma vez que esse profissional deve contemplar as peculiaridades de uma atividade com essa configuração. Quanto à atuação do TM nos TDs, pode ser considerada uma limitação do estudo, pois ocorreu com base na experiência pregressa, na mediação de fóruns convencionais e orientações da coordenação do curso, sendo realizada de acordo com as demandas e sem seguir diretrizes preestabelecidas.

REFERÊNCIAS

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133

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Virtual interactivity: web forum café in a nursing management course

Research VIRTUAL INTERACTIVITY: WEB FORUM CAFÉ IN A NURSING MANAGEMENT COURSE INTERATIVIDADE VIRTUAL: FÓRUM WEB CAFÉ EM UM CURSO DE GESTÃO EM ENFERMAGEM INTERACTIVIDAD VIRTUAL: FORO WEBCAFÉ EN UN CURSO DE GESTIÓN EN ENFERMERÍA Vera Lucia de Souza Alves 1 Fabiana da Silva Okagawa 2 Josiane Francisca Godoy Parra 3 Elena Bohomol 4 Isabel Cristina Kowal Olm Cunha 5

RN. PhD. in Health Sciences. Professor of the Specialization Distance Learning Course in Nursing Management at the Federal University of São Paulo – UNIFESP. São Paulo, SP – Brazil. RN. Doctoral student of the Paulista School of Nursing Graduate Program of UNIFESP. Affiliated SPDM Nursing Technical Advisor. São Paulo, SP – Brazil. 3 RN. Specialist in Health Services and Nursing Management. Reviewer of the Specialization Distance Learning Course in Nursing Management of UNIFESP. São Paulo, SP – Brazil. 4 RN. PhD. in Health Sciences. Associate Professor of UNIFESP Paulista School of Nursing. São Paulo, SP – Brazil. 5 RN. Professor of Nursing Administration. Associate Professor and Coordinator of Specialization Distance Learning Course in Nursing Management of UNIFESP. São Paulo, SP – Brazil. 1

Corresponding Author: Vera Lucia de Souza Alves. E-mail: vera.vencer@yahoo.com.br Submitted on: 2014/10/16 Approved on: 2015/02/10

DOI: 10.5935/1415-2762.20150011

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Virtual interactivity: web forum café in a nursing management course

corta duración, mensajes sobre la aplicabilidad del material del curso y elogios a la divulgación de concursos públicos y plazas hospitalarias. Como conclusión del presente trabajo se puede decir que la creación del foro Webcafé, un espacio no evaluador mediado por un tutor, puede adoptarse en cursos de educación a distancia. Ello permite la interacción y discusión de distintos temas entre alumnos de varios centros y demuestra el gran potencial de esta propuesta versátil y novedosa. Palabras clave: Educación a Distancia; Enfermería, Educación de Postgrado en Enfermería, Gestión de la Salud, Relaciones Interpersonales.

INTRODUCTION

In C2, for each type of content, a forum was created, mediated and evaluated by the tutors that were previously trained in the discussion subject at hand. Student’s postings in these forums were graded according to the relevance of the topic in discussion, which could range from 0 to 2 points. These points were added to the score (from zero to eight) of the exam for each subject. Therefore, if the student received two points for the forum postings and eight points in the exam, his/her final grade would be 10 points, for the content taught.5 Although there were established guidelines to the use of the forums, the tutors began to identify postings that were not directly related to the proposed content. The majority of the postings were of a private nature, including solicitation for blood donation, stories about resignation, other course suggestions, students’ family members’ severe illnesses, among others. Four months after the beginning of the course, the course coordination team and tutors conducted an evaluation of the students’ postings. The need of creating a space not related to the subjects’ forums was identified, in which the students could express themselves freely. Thus, the creation of a social forum called Webcafé was proposed and incorporated in the “student’s space”. This forum lasted 7 months and ended according to the completion of the activities for C2. The compelling proposal was to integrate the students, so they could express themselves freely on various subjects. The forum had the mediation of a distance-learning tutor, and it was not accounted as part of the course evaluation, grades or frequency of access to the page. Given the content described above, this study aims to analyze the participation of students in the Webcafé forum of the Specialization Distance Learning Course in Nursing Management.

Distance Learning Education (EaD) brought new possibilities for education, and primarily for the learning process, because it allows reaching a broader number of students. This method enables course access in different locations, when there is technology available and organization of the time dedicated to learning. Virtual Learning Environments (VLEs) are online spaces arranged for focusing on the didactic and pedagogical spheres, which added to the work professors and tutors have contributed to the interactive format of EaD. This format goes beyond the provision of learning materials, and seeks collaborative and cooperative learning, supported by digital tools that make the learning process more significant. VLEs allow professors to integrate new models for sharing information in an organized way, using goals and aims previously established, one of them being the forum.1 A study of a research group on information technology in nursing work processes, the researchers used forum as a social space, aiming at developing human relationships, in addition to disclosing events, birthdays, happy hour, among others. The forum allowed the tutor to share information and establish bonds among the participants, assisting in socialization2 and minimizing time and space distance in this type of learning education. Accordingly, the Paulista School of Nursing of the Federal University of Sao Paulo (UNIFESP) has been using Moodle as a collaborative learning environment3 and considers the forum as one of the major tools for communication and socialization among students and professors/tutors, especially in graduate programs. It began in 1998 with the Distance Learning Specialization Nursing Course in Nephrology and, successively, in Infectious Diseases Nursing and Prenatal Care. The Specialization Distance Learning Course in Nursing Management (CEGEMD) was first offered in 2009. The second version of the course, Course 2 (CS), had a workload of 416 hours, divided into 10 subjects. It occurred from 08/30/2010 to 08/31/2011, with provision of 550 spots distributed in 10 different classroom settings, located in the Midwest region (one), three in the North region and six on the Southeast region. Discussion forum was the Moodle communication tool more often used with the students, among all tools offered. Forum is an asynchronous communication tool used to share discussions, although not at the same time4 as the topics proposed by professors and tutors. DOI: 10.5935/1415-2762.20150011

METHODS This is an exploratory retrospective study of quantitative approach. It adopts the methodological framework of formative evaluation research, developed in the Specialization Distance Learning Course in Nursing Management of the Paulista School of Nursing, Federal University of Sao Paulo. The population consisted of 427 students, and the sample included 268 students that earned their specialization degree, attended the Webcafé forum and agreed to participate in the study. The students came from 10 settings: Breves-PA - eight 135

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Virtual interactivity: web forum café in a nursing management course

(3%), Parauapebas-PA - 13 (5%) and Palmas-TO - nine (3%), from the North region; Juara-MT - four (1%) from the Midwest; Itapetininga-SP - 34 (13%), Jandira-SP - 54 (20%), Sao Carlos-SP 35 (13%), Sao Jose dos Campos-SP - 30 (11%), Diadema-SP - 44 (16%) and Serrana-SP - 37 (14%) from the Southeast region of the country. Data collection occurred in February of 2014, using information stored on the Moodle platform. The Webcafé forum included four discussion topics (DT), which were monitored by a mediator tutor (MT). The first discussion topic was entitled “let’s share knowledge”, and aimed at sharing files, links, articles, videos and other documents mainly related to the theme management or other theme related with nursing management. “It happened to me”, another Webcafé topic, had as its goal to share positive events, problems, difficulties and anxieties, faced by the students daily, in order to seek understanding/support/encouragement from peers. The topic “advertisements” concerned job openings, government jobs openings and voluntary work. The fourth topic, “courses, seminars and similar” aimed at sharing information on free or paid events in the field of nursing practice. The 572 posts written in the four DFs were retrieved from the VLE and inserted into an Excel® spreadsheet. The posts were read, analyzed and divided in two clusters according to the issuer: one with threads from the students, N=324 (56.6%), and the other with the posts from the MT, N=248 (43.4%). The first cluster was reread, analyzed and its posts grouped according to the central theme in the content presented. After that, they were printed and sent to two other researchers, experts in Nursing Management, so the groupings could be validated. The experts made suggestions, and a new analysis of the content was performed until consensus was reached by the

authors, ending the data classification. This process is characterized as investigator triangulation, which involves the collaboration of two or more researchers to interpret data from open-ended questions.6 The MT postings focused on directing the discussion topics and were not included in the second analysis. Data was analyzed using percentages and statistical analysis and will be presented in tables. The research project was approved by the Research Ethics Committee of UNIFESP (19667/2012) and followed all ethical principles according to the Resolution CNS 466/12.

RESULTS The four DTs were organized according to the mediators’ perceptions of following areas: coordination, tutors, distance and presence. There was careful announcement of the space to all students registered for the course, since the aim was interaction among students from all settings. As for the posts, according to the issuer, in the DT “let’s share knowledge”, 67.7% (N=84) of the posts were made by students, and 32.3% (N=40) by the MT. In the DT “it happened to me”, the values found were 73.5% (N=83) posts from students and 26.5% (N=30) by the MT; in “advertisements”, 47.6% (N=39) and 52.4% (N=43), respectively; and for “courses, seminar and similar” 46.6% (N=118) were from students, and 53.4 % (N=135) from the MT. Regarding students participation, the DTs “let’s share knowledge” and “courses, seminar and similar” were represented by all settings. However, the remaining DTs did not have the participation of the settings Parauapebas (“it happened to me” and “advertisement”) and Juara (“advertisement”), as shown in Table 1.

Table 1 - Distribution of number of students participating in the Webcafé forum by discussion topics and settings - Sao Paulo, 2014 Discussion Topics Students Origin’

Let’s share knowledge N

It happened to me

Advertisements

Courses, seminar, similar

Breves – PA

7.4

12.0

8.7

8.3

Diadema – SP

18.5

18.0

26.1

16.7

Itapetininga – SP

3.7

16.0

13.0

14.6

Jandira – SP

14.8

20.0

13.0

16.7

Juara – MT

3.7

2.0

0.0

2.1

Palmas – TO

7.4

2.0

4.3

8.3

Parauapebas – PA

3.7

0.0

6.3

São Carlos – SP

18.5

10.0

13.0

12.5

São José dos Campos – SP

7.4

10.0

13.0

6.3

Serrana – SP

14.8

10.0

8.7

8.3

Total

100.0

DOI: 10.5935/1415-2762.20150011

136

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Virtual interactivity: web forum café in a nursing management course

cific courses. Secondly, the short duration/update of courses were the most mentioned, summing 22% (N=26) of the comments with highlights for the online courses. The approach to stricto sensu courses was not significant, being represented in only two comments (1.7%). The advertising of other events were posted, however, they didn’t have visibility in the topic, as is seen in Table 4.

The posts made by the students in the four DTs, grouped and categorized, will be presented below, in their respective topics. Referring to the topic “let’s share knowledge”, with 84 posts, the most prominent comments, 38% (N=32), were accounting for the applicability of the material and giving compliments for the course. The compliments encompassed the shared material, e.g. “this is a interesting paper”, “and this material is going to be helpful for my work”, “thank you for sharing this material”, among others about the creation of the forum, e.g. “I loved the news”, “this is a very good space” and “excellent idea”. Taking into account the academic material, 35.7% (N=30) of the posts were suggestions of different materials that have a link to the topic discussed. Less frequently, there were posts that addressed subjects not related to the thematic of the forum totaled 15.5% (N=13), search of information 4.8% (N=4) and questions regarding the nursing legislation 6% (N=5). Regarding the topic “it happened to me”, as shown in Table 2, there were 83 posts from the students. Most frequently, representing 20.5% (N=17) and 21.7% (N=18), were posts related to health problems in the family of one of the students and feedbacks by colleagues. The student presented the problem and it was answered by 12 of other classmates.

Table 3 - Distribution of students’ posts in the forum Webcafé – topic “advertisements” – Sao Paulo, 2014 Items approached in DT “advertisements”

Scientific research disclosure

2.4

COREN SP Elections

6.0

Suggestions of material

8.4

Unemployment

9.6

Subjects not related to the thematic of the forum

15.7

Activities from a different category

15.7

Family health related problems

20.5

Feedback from own students

21.7

Total

100

Asking for help for determined job position

2.6

Education jobs openings

2.6

Primary Care job openings

5.1

Diversified job openings (job searching website)

10.3

Hospital job openings

17.9

Government job openings

25.6

Conversation among students or answers to tutors

35.9

Total

100.0

Items approached in DT “courses, seminars and similar”

Advertising content in scientific journals

0.8

Advertising Discussions

0.8

Advertising Bachelor Degrees

0.8

Advertising information regarding Masters and PhDs

1.7

Advertising Specialization Courses

4.2

Advertising Events

9.3

Advertising short duration/update courses

22.0

Interactions among students and between student-MT

60.2

Total

118

100.0

DISCUSSION

Findings related to the topic “advertisements” summed up 39 posts from the students. Predominantly, 35.9% (N=14) of the comments were about conversations between classmates and their respective tutors, talking about doubts, suggestions or showing appreciations for a certain orientation given by the tutor. The second most common post was advertising open positions for government jobs, with 25.6% (N=10), followed by open positions in hospitals and institutions with 17.9% (N=7) and other themes of less expression, as can be seen in Table 3. In the DT “courses, seminars and similar”, likewise “advertisements”, the majority of comments, 60.2% (N=71), consisted of exchanging of posts among the students and between them and the MT. Among those posts, emerged solicitations of speDOI: 10.5935/1415-2762.20150011

Table 4 - Distribution of students’ posts in the forum Webcafé – topic “courses, seminars and similar” – Sao Paulo, 2014

Table 2 - Distribution of students’ posts in the forum Webcafé – topic “it happened to me” – Sao Paulo, 2014 Items approached in DT “it happened to me”

The contribution of MTs for the interaction process proposed by the forum Webcafé, focused in leading the DTs. The leading was conducted by intermediation among the students, motivating participation and answering doubts that came up. This resulted in more interpersonal relationships among the students and was a stimulus for their frequent participation in all DTs. It was emphasized by authors that the tutor has one of the main roles responsible for instigating student’s interactions. He or she provides an environment for learning in which exchanging experiences, in a collaborative perspective is allowed, and by this, there is a creation of knowledge networks among the ones involved.7, 8 137

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Virtual interactivity: web forum café in a nursing management course

In Webcafé forum, the MT had autonomy to make contributions to what the students had posted, e.g. suggesting videos, literature, movies, events and others. In addition, the MT was expected to send messages to students advertising the content shared by their colleagues, emphasizing the spreading of information among all. This enabled more interpersonal interactions among the students and the available space. The MT responsibilities also included the analysis of the relevance and source of the posted material. If the posted material had problems, MT would have to send a private message to the student and, if necessary, she/he could delete the post. This actions from the tutor corroborate with the literature, in which authors had addressed that in a forum with characteristics of a social environment, the tutor can allow sharing of information that may establish and narrow the interpersonal relationship among the participants2. Also, the tutor can contribute to the quality of the process of teaching learning that is a determinant factor of EaD. Taking into account posts not related to the DT used, MT would replicate to the posts in their respective DT. Also, the student was informed quickly about the change so she/he could have the orientation of where to look for feedback about her/his posts. This MT responsibility had as an objective to enhance the factors that enhance student participation, by valuing the feedback established. This aspect is congruent with the literature because, the rhythms and consistence of interactions and feedbacks from the tutor with the student, summed with the encouragement with positive and altruistic comments, are basic to create a commitment to the educational process.9 The high number of posts within the different DTs of Webcafé, among the students and the tutor, call for attention, once the posts were “voluntary” and had no grade or weight for the student’s final grade in the course. It is possible that the high participation contributed to the reduction of the transactional distance of the course. The transactional distance means the psychological and communicational gap frequently reported by authors who write about EaD courses. They are a sum of the physical and temporal distances and can culminate in failures of interpersonal interactions between the participants and, consequently, can compromise the teaching-learning process of the student.10 The study found that the DTs of Webcafé were used as interactive technologies within LVE, since it allowed the mutual exchange among participants, maintaining them active until the end of the course. The interactivity already belongs in the routine of the students, through social networks and/or use of communication tools offered on-line. This is attributed to the growing insertion of computational technologies among the health services, whether by patients’ electronic health records, information systems, security networks, databases and others. DOI: 10.5935/1415-2762.20150011

This can be considered as not different from the strategies designed for education.11 Besides, the participation of students of all settings, inserted in different contexts of professional practice and distinct geographical and socio-cultural realities was noted. In this perspective, this shows that the interactivity proposed by the activity was accomplished.10 The Southeast region of the country, which includes the settings with the highest participation in the DTs, especially Diadema, Jandira and Sao Carlos, has the highest concentration of teaching and research centers of the country, such as universities and colleges, which includes the Nursing area. This suggests that the culture in education contributes to the profile of these students in their participation.12 However, the Northern region, which includes, among others, the Parauapebas setting, twice was not represented among DTs. This setting does not have easy access to education, as evidenced by the education indicators, with high levels of illiteracy and low educational opportunities in the region.12,13 It is observed that even EaD mode courses in the Nursing area have low expressiveness in this region, as an example, the small offer of undergraduate courses in nursing, contradictorily to important assumptions of EaD.13 These elements create an opportunity to reflect about the challenge, and maybe the unfamiliarity with the EaD, which may have contributed to the low participation on the Webcafé. These results reinforce a similar study, which also evaluates specialization in nursing students from different regions of Brazil, and is correlated to the variations of results according to regional differences, showing significant reflections to be made.14 The highest number in participation, in five out of six settings of Southeast region of Brazil, was “it happened to me” DT, which concludes that this high participation might have occurred given the great variety of services these nurses operate in distinct fields, even in more recent fields, for instance, head coordination in centers of teaching and research, clinical research, air transport of patients, consultation in health service accreditation, among others. It is also due to the fact that the Southeast region concentrates the highest density of nurses in Brazil, allowing different experiences to be shared among the colleagues.15 The study highlights that the greatest number of students in the Palmas setting showed interest for the DT “courses, seminars and similar”, which might have happened due to the small offering of local qualification courses. This study demonstrates inequalities throughout the country regarding professional training and distribution of human resources in health care fields. The smallest number of nursing graduate courses is offered in the Northern region, with only one course, while the Southeast region has 19.16

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Virtual interactivity: web forum café in a nursing management course

Regarding the students’ posts on DT, it can be verified that they add value to the course. Posts related to “let’s share knowledge” have contributed to the richness of the didactic material provided, since they summarize varied information regarding plagiarism, as well as thesis and dissertations on the topics of discussion; television reports; journal articles; videos; scientific papers; and books on the subject of management. Posts regarding the DT “it happened to me” include two main issues: personal issues and professional issues related to the practice. It is expected that the DT has focused on these two subjects for they are the main components of the routine of every profession, that is, the search for balance between work and private life. Regarding professional practice, all posts focused on professional improvement, discussions on whether or not some activities should be under another professional responsibility, unemployment among nurses, as well as information on the elections of the Sao Paulo Regional Nursing Council (COREN-SP). In this perspective, regarding professional practice, the main focus is related to the job market, as proven in literature17, as nurses usually face difficulties trying to find job positions, whether it be because of a saturated job market in the last decade or divergences between job requirements and the student’s professional training.13 The struggle in keeping a job is very common; oftentimes nurses also take part in other positions unrelated to their practice according to labor laws. It is important to consider that gaps in higher education in nursing can have negative impacts in the insertion of the student in the job market, requiring from them constant professional improvement to stay up to date with ethical aspects of the practice.18 Interest in political issues, however small, was present among the DTs, and was encouraged in discussion sessions. In this sense, the results of these discussions match the ones found by researchers19 on the subject, which report that nurses are indeed detached from political participatory process, both in the sense of being affiliated to councils as well as taking part in movements for better work conditions. However, it is needed that these professionals unit to change this scene and seek a solid political participation for the improvement of the profession. Nevertheless, it was pointed out that the predominance of posts in the “it happened to me” DT, especially the ones addressing personal issues, showing that participants were willing to share their personal experiences, challenges, and struggles of the everyday work life. It is known that these professionals face feelings of sadness on a daily basis, hurt and angst coming from their patients. However, it is observed that professionals themselves need to be taken care of. A similar situation occurred in a study performed with nurses working with organ transplants, of which results suggest counseling as part of their job activity, to assure they are fit to practice with excellence and safety.20 DOI: 10.5935/1415-2762.20150011

The interest in government jobs in the Nursing area is not rare. The appeal of having a steady career, in general terms, allied to high salaries, was approached in a recent study, especially for nurses who had recently graduated. They feel frustrated when not approved in the selection process, even when the majority of the nurses still find job positions through traditional recruitment methods.21 Even though the predominance of discussions in the DT “advertisement” were related to job positions in hospitals, there is a growing number of management jobs in primary care. Such a trend is due to the great demand by users of public health system (SUS) allied to incentives in public policies toward promotion of health and disease prevention, which culminates in the increase of the workforce, especially nurses, to act in this, offering benefits such as appropriate salaries and fixed work hours.22 The urge for highly qualified and trained professionals in the very competitive job market is potentially the main reason why the predominance of posts in the DT “courses, seminars and similar”, all related to short time courses, which demand less time and are least expensive to pay for. The findings are relevant and are in resonance with progress in science and technology as well as with the ever-present need of updates for health care professionals.23 The challenge in quality improvement in nursing holds even more complex aspects, once the profession is directed related to roles traditionally played by women, hence directly related to family oriented issues, and when summed up with high workloads and low salaries, lead to multitasking of daily activities. In this context, lato sensu specialization courses are seen as desired options.24 Thus, this subject resulted in several posts. The offer of stricto sensu courses showed weak results, contrary to findings of a different study, which shows increasing number of nurses willing to pursue master’s and doctorate degrees, aiming at higher salaries and the production of knowledge applied to practice, as well as the prospect of such titles representing important tools for insertion into the job market.21

CONCLUSION This study has demonstrated the contributions of forums such as Webcafé as a promising digital tool towards the development of a social space without evaluation character, but mediated by an tutor, which allows interactions among students, as identified based on different themes and participation of all settings in which the course was offered. This enabled exchange of experiences and information among participants inserted in different professional and region realities. It also highlighted the need for studies, which investigate and provide subsidies for MT responsibilities in forums such as 139

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10. Moore MG. Teoria da Distância Transacional. In: Keegan D. Theoretical principles of distance education. London: Routledge; 1993. p.22-38.

Webcafé, as this professional must contemplate particularities of such an activity. Regarding the role a MT plays in a topic of discussion, it can be considered a limitation in the study, for it has occurred based on past experience, as a mediator in conventional forums and orientations from course coordination, being executed according to demand without following pre-established rules.

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Pesquisa ENSINO E APRENDIZAGEM EM AMBIENTE VIRTUAL: ATITUDE DE ACADÊMICOS DE ENFERMAGEM TEACHING AND LEARNING IN A VIRTUAL ENVIRONMENT: NURSING STUDENTS’ ATTITUDE ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE EN UN ENTORNO VIRTUAL: ACTITUD DE LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA Viviane Rolim de Holanda 1 Ana Karina Bezerra Pinheiro 2 Eliane Rolim Holanda 3 Manuelly Cristine de Lima Santos 4

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE. Vitória de Santo Antão, PE – Brasil. 2 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará – UFC. Fortaleza, CE – Brasil. 3 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta da UFPE. Vitória de Santo Antão, PE – Brasil. 4 Enfermeira. Centro Acadêmico de Vitória. Vitória de Santo Antão, PE – Brasil. 1

Autor Correspondente: Viviane Rolim de Holanda. E-mail: vivi_rolim@yahoo.com.br Submetido em: 27/10/2014 Aprovado em: 05/01/2015

RESUMO Objetivou-se avaliar uma hipermídia como estratégia de ensino, a aprendizagem em ambiente virtual e a atitude de acadêmicos de Enfermagem para o ensino on-line das doenças sexualmente transmissíveis. Trata-se de estudo quase experimental, do tipo antes e depois, realizado com 28 acadêmicos de Enfermagem de uma universidade pública da região Nordeste do Brasil. Os participantes da amostra foram selecionados por conveniência. Para a coleta de dados, foi disponibilizada uma hipermídia hospedada no ambiente virtual SOLAR. Utilizou-se instrumento validado para verificação do conhecimento prévio (pré-teste) e conhecimento adquirido (pós-teste) após a estratégia educativa e escala de Likert para avaliação da hipermídia e atitude dos alunos. Os dados foram analisados no SPSS, versão 20.0. Aplicou-se o teste de Wilcoxon com nível de significância de 5%. Antes de iniciar as aulas no ambiente virtual, 67,9% dos alunos consideravam o seu conhecimento limitado sobre as infecções sexualmente transmissíveis. Ao fim dos módulos, 78,5% dos alunos classificaram o aprendizado como muito substancial e substancial. Houve diferença estatística no rendimento acadêmico dos alunos, com evidência de aumento na média de acertos do pós-teste (p=0,00). A maioria dos participantes classificou a hipermídia e a sua atitude para a aprendizagem on-line como adequada. A hipermídia auxiliou no processo de formação profissional, estimulando uma aprendizagem motivadora mediante os recursos multimídias. Constitui-se em um recurso didático complementar para o ensino teórico na graduação em Enfermagem. Palavras-chave: Educação em Enfermagem; Aprendizagem; Tecnologia Educacional; Doenças Sexualmente Transmissíveis; Estudantes de Enfermagem.

ABSTR ACT To assess a hypermedia system as a teaching strategy, learning in a virtual environment, and nursing undergraduate students’ attitudes toward teaching about sexually transmitted diseases (STDs) in an online environment. This work was a quasi-experimental study, before-and-after, conducted with 28 undergraduate nursing students from a public university in the northeastern region of Brazil. The participants of the sample were selected by convenience. A hypermedia system, hosted at the SOLAR virtual environment, was made available for data collection. A validated instrument was used to assess prior knowledge (pre-test) and acquired knowledge (post-test) after the educational strategy. The Likert scale was used to assess the hypermedia system and students’ attitudes. The data were analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, version 20.0) and the Wilcoxon test, with a 5% significance level. Before starting the classes in the virtual environment, 67.9% of the students regarded their knowledge of STDs as limited. At the end of the modules, 78.5% of the students considered learning quite substantial. A statistical difference was observed in students’ learning achievement, with an evident increase in the average number of correct answers in the post-test (p=0.00). Most participants considered the hypermedia system and their attitude toward online learning appropriate. The hypermedia system for teaching and learning about STDs aided in the professional training process, stimulating a motivating learning process through multimedia resources. This system constitutes a complementary didactic resource for theoretical teaching in undergraduate nursing courses. Keywords: Nursing Education; Learning; Educational Technology; Sexually Transmitted Diseases; Students, Nursing.

RESUMEN El objeto de esta investigación ha sido evaluar un sistema hipermedia como estrategia de enseñanza, el aprendizaje en entorno virtual y la actitud de los estudiantes de enfermería hacia la enseñanza virtual de enfermedades de transmisión sexual. Se trata de un estudio cuasi experimental, tipo antes y después, llevado a cabo con 28 alumnos de grado de enfermería de una universidad pública de la región noreste de Brasil. Los participantes de la muestra fueron seleccionados por conveniencia. La recogida de datos se realizó mediante la utilización de un sistema hipermedia alojado en el entorno virtual SOLAR. Para la comprobación del conocimiento previo (pre-prueba) y el conocimiento adquirido (post-prueba) después de la estrategia educativa fue utilizado un instrumento validado. Para la evaluación del sistema hipermedia y la actitud de los estudiantes fue utilizada la escala de Likert. Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS, versión 20.0 y la prueba de Wilcoxon con un nivel de significancia del 5%. Antes de comenzar las clases en el entorno virtual, el 67,9% de

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los estudiantes consideraba que su conocimiento sobre las enfermedades de transmisión sexual era limitado. Al final de los módulos, el 78,5% de los estudiantes clasificó el aprendizaje como muy sustancial. Hubo diferencia estadística en el rendimiento académico de los estudiantes con evidente aumento en el promedio de respuestas correctas en la post-prueba (p=0,00). La mayoría de los participantes clasificó el sistema hipermedia y sus actitudes hacia el aprendizaje virtual como adecuados. El sistema hipermedia para la enseñanza y aprendizaje de enfermedades de transmisión sexual ayudó en el proceso de formación profesional, estimulando un aprendizaje motivador mediante los recursos multimedia. Se trata de un recurso didáctico complementario para el aprendizaje teórico. Palabras clave: Educación en Enfermería; Aprendizaje; Tecnología Educativa; Enfermedades Sexualmente Transmisibles; Estudiantes de Enfermería.

INTRODUÇÃO

instituições de ensino superior disponibilizar disciplinas em seu corpo pedagógico e curricular com característica semipresencial, limitando-se em até 20% da carga horária do curso.7 Acredita-se que as estratégias de educação on-line tenham grande potencial na geração de conhecimento, inclusive na área de saúde. No entanto, é preciso superar alguns desafios como a preparação técnica, qualidade pedagógica e letramento digital dos profissionais que irão atuar na área para proporcionar um contexto favorável, como também melhorar a capacidade tecnológica das instituições de ensino superior para uma prática transformadora. 8 O ensino on-line facilita a atualização do conhecimento a partir da troca de experiências, da interação e da colaboração.9 No entanto, apesar dos avanços na educação on-line ainda existe precariedade de seu fornecimento como estratégia pedagógica nos cursos presenciais da graduação em Enfermagem. Percebe-se o déficit na avaliação de materiais digitais oferecidos aos alunos, necessitando de um olhar mais criterioso para esses usuários.2,10 Por outro lado, há poucas publicações sobre avaliações de aprendizagem de acadêmicos de Enfermagem e estratégias digitais para o ensino das doenças sexualmente transmissíveis (DST) durante a formação do enfermeiro. As DSTs estão entre os problemas de saúde pública mais comum no Brasil e em todo o mundo. São consideradas o principal facilitador da transmissão sexual do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e, quando não diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicações graves. Em caso de gravidez, há possibilidade de comprometimento fetal, podendo provocar prematuridade, malformações congênitas e abortamento espontâneo.11 Os enfermeiros possuem competências e estratégias de educação em saúde que podem ser utilizadas na prevenção e no controle das DSTs.3 No entanto, pesquisa que objetivou identificar o nível de conhecimento entre estudantes de graduação em Enfermagem sobre os fatores relacionados à DST registrou a necessidade de haver mais investimentos na educação dos jovens para promoção da sua saúde e prevenção das DST.12 A partir das considerações expostas, este estudo objetivou avaliar uma hipermídia como estratégia de ensino, a aprendizagem em ambiente virtual e a atitude de acadêmicos de Enfermagem para o ensino on-line das doenças sexualmente transmissíveis. Os resultados poderão proporcionar reflexão do pro-

No decorrer de cada época, surgem inovações tecnológicas em diversas áreas da sociedade, inclusive na educação. Com os avanços das tecnologias de informação e de comunicação (TIC), torna-se necessário o aprimoramento no processo ensino-aprendizagem. Assim, é preciso que docentes e estudantes acompanhem essas modificações, mantendo a prática de ensino atualizada com as novas ferramentas digitais.1 As TICs estão, cada vez mais, sendo utilizadas tanto para entretenimento quanto para a produção de conhecimentos. Os objetos digitais, quando associados à educação presencial, constituem-se em uma estratégia de ensino enriquecedora, tendo como características o dinamismo do processo de ensinar e a construção ativa do conhecimento. Para alcançar essas características, é preciso ter planejamento pedagógico coerente, com definição clara dos objetivos educacionais pretendidos, por meio da aplicação das ferramentas digitais.2,3 O uso das TICs na educação promove no usuário uma aprendizagem contínua, com melhor relacionamento entre os participantes, em um tempo agendado pelos mesmos, em diversas localidades, garantindo a autonomia do aluno e a liberdade no horário de estudo.1 A aprendizagem por meio das TICs ocorre em um ambiente virtual de aprendizagem (AVA) definido por sistema computacional no espaço virtual com a finalidade de promover atividades educacionais. Um dos métodos aplicados no AVA é a hipermídia, entendida como a reunião de diversas mídias, tais como hipertextos, links, recursos audiovisuais, fóruns de discussão, entre outras. A hipermídia busca proporcionar ao usuário conteúdo completo e interativo, tornando fácil e prazerosa a sua aprendizagem.4,5 O ensino na área de saúde, na sua maioria, é realizado tradicionalmente por meio de aulas teóricas, práticas e com materiais didáticos impressos. Com o avanço tecnológico surge a possibilidade de renovar os métodos e materiais do ensino superior. Nesse contexto, recursos inovadores como o computador e a internet passam a auxiliar na construção de novos horizontes da aprendizagem.6 No Brasil, a utilização das TICs no curso de graduação de Enfermagem apoia-se nas Diretrizes Curriculares Nacionais e na Portaria nº 4059/04 do Ministério da Educação, que permite às DOI: 10.5935/1415-2762.20150012

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cesso ensino-aprendizagem sobre o uso de recurso tecnológico para construção do conhecimento específico de acadêmicos de Enfermagem.

Para tanto, foram escolhidas as seguintes variáveis: interação e estímulo, interesse e motivação para aprender, dedicação, disciplina e gerenciamento de tempo, ferramentas de comunicação, material didático e papel do aluno no processo de aprendizagem. A cada um desses critérios foram aplicados os conceitos: (1) – muitíssimo adequado; (2) – consideravelmente adequado; (3) – muito pouco adequado; (4) – de algum modo adequado; (5) – nada adequado. Em seguida, calculou-se a média ponderada dos conceitos, atribuiu-se o valor 1 para conceito 1; 0,75 para conceito 2; 0,50 para conceito 3; 0,25 para conceito 4; e 0 para conceito 5. Os itens com média ponderada maior que 0,80 foram classificados como adequados, aqueles com média ponderada entre 0,80 e 0,50 moderadamente adequados e os com média ponderada menor que 0,50, não adequado. Os alunos tiveram acesso livre à hipermídia no intervalo de uma semana, tempo decorrido entre os encontros presenciais. Durante esse período, o aluno poderia conectar-se à plataforma de ensino on-line de qualquer computador com acesso à internet, em sua residência ou na universidade, conforme interesse e disponibilidade de horário. No tempo de dispersão, realizou-se tutoria para acompanhar as dúvidas pertinentes ao assunto e as atividades dos módulos on-line. Para análise dos dados construiu-se banco de dados no programa Microsoft Office Excel 2007 e exportou-se para o software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0. Realizou-se analise estatística descritiva e inferencial. Calcularam-se as frequências absoluta e relativa das variáveis analisadas. Aplicou-se o teste de Wilcoxon (amostras pareadas) para comparar as médias das notas dos alunos nos momentos de avaliação (pré-teste e pós-teste). Adotou-se nível de significância de 5% (p<0,05). O estudo seguiu os princípios éticos da pesquisa envolvendo seres humanos, conforme o preconizado pela Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde. Obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará, com parecer favorável à sua realização sob o protocolo nº 191.533/13.

MÉTODO Trata-se de estudo quase experimental, do tipo antes e depois, realizado em uma universidade pública federal da região Nordeste do Brasil, no primeiro semestre de 2013. Os participantes da amostra foram selecionados por conveniência. Adotaram-se os seguintes critérios de inclusão: acadêmicos do curso de graduação em Enfermagem e matriculados na disciplina Enfermagem em Ginecologia e Obstetrícia. Importa ressaltar que não houve perda amostral. Para coleta de dados, foi disponibilizada aos alunos uma hipermídia validada3 nos aspectos de conteúdo e técnico para o ensino teórico das DSTs. A hipermídia foi composta de sete módulos, totalizando carga horária de 20 horas, distribuídas nos seguintes conteúdos: aspectos epidemiológicos das DSTs, principais características das DSTs, assistência de enfermagem em DST (consulta ginecológica), abordagem sindrômica e o manejo das DSTs na atenção básica de saúde. Os módulos foram construídos com ferramentas interativas, sendo disponibilizados hipertextos, links, vídeos, podcast, jogos e fórum de discussão (estudo de caso) para auxiliar no aprendizado. A hipermídia encontra-se hospedada no ambiente virtual SOLAR. Essa plataforma de ensino foi desenvolvida pela Universidade Federal do Ceará (UFC) para potencializar o aprendizado e apresenta facilidade de navegação e compatibilidade com os navegadores de internet. O ambiente SOLAR permite utilizar as ferramentas síncronas e assíncronas para a comunicação entre aluno-aluno e aluno-professor. Seu acesso é possível mediante cadastro de login e senha do aluno e aceite pelo professor responsável por curso/aula específicos. Foram realizados dois encontros presenciais no laboratório de informática da instituição de ensino. No primeiro encontro, realizou-se apresentação da estratégia de ensino, o cadastro dos alunos e a ambientação da hipermídia no ambiente virtual. Aplicaram-se o questionário de caracterização dos alunos e o pré-teste. Ressalta-se que para verificação do conhecimento prévio (pré-teste) e do conhecimento adquirido (pós-teste) após a estratégia educativa, foi utilizado um questionário validado3 composto de 24 perguntas de múltiplas escolhas sobre o assunto-foco. As variáveis do questionário abordavam as principais características das DSTs, a abordagem sindrômica na atenção básica de saúde e a consulta ginecológica de enfermagem. No segundo encontro presencial aplicou-se o pós-teste e um questionário do tipo escala de Likert para avaliar a hipermídia como estratégia de ensino e a atitude dos acadêmicos de Enfermagem para a aprendizagem on-line. DOI: 10.5935/1415-2762.20150012

RESULTADOS Participaram do estudo 28 acadêmicos do curso de graduação em Enfermagem. A maioria acredita ser responsável pela sua aprendizagem (78,6%) e ter liberdade na busca do seu conhecimento (82,14%). Todos recomendaram o uso de ambiente virtual de aprendizagem como estratégia de ensino na graduação em Enfermagem e 92,9% aceitariam utilizar outros softwares educativos. Dos alunos participantes, 67,9% consideraram limitado o seu conhecimento em DST antes de iniciar as aulas no am143

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Tabela 2 - Avaliação da hipermídia como estratégia de ensino-aprendizagem pelos acadêmicos de Enfermagem – Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil, 2014

biente virtual. Ao fim dos módulos no ambiente virtual, 78,5% dos alunos classificaram o aprendizado sobre DST como muito substancial e substancial. Para avaliar a aprendizagem do conteúdo, fez-se a comparação entre o número de acertos do pré-teste e do pós-teste. Houve diferença estatística no rendimento acadêmico dos alunos, com evidência de aumento na média de acertos do pós-teste (p=0,00), revelando aprendizagem de conteúdo (Tabela 1).

Itens avaliados Interação e estímulo O ambiente facilita a interação e o interesse pelo assunto

Tabela 1 - Resultado do rendimento acadêmico antes e depois da aplicação da hipermídia no ambiente virtual - Vitória de Santo Antão, Pernambuco – Brasil, 2014 Rendimento acadêmico (número de acertos)

Pré-teste

Amostra

100,0

Moda

Média ponderada

Valor de p1

0,91

O ambiente propõe situações de aprendizagem

0,91

A hipermídia permite navegar de forma livre pelos conteúdos

0,96

Relevância das atividades e atendimento aos objetivos propostos

0,96

Facilidade de acesso aos módulos

0,92

A hipermídia instiga a mudança de comportamento e atitude

0,92

Ferramentas de comunicação O ambiente desperta a troca de informações com colegas e professores

0,91

Pertinência dos links em relação ao conteúdo

0,96 0,95

Mediana

12,00

Utilização de e-mail, fórum e portfólio

Média aritmética

12,21

Material didático

Desvio-padrão

2,833

A hipermídia é explicativa e de fácil entendimento

0,97

Adequabilidade da divisão do conteúdo em módulos

0,96

Coerência das informações apresentadas

0,96

Escrita de fácil compreensão

0,99

Adequabilidade das cores e do tamanho das letras

0,96 0,97 0,97

0,000 F

Pós-teste

100,0

Moda

Mediana

20,0

Relevância e clareza do guia do aluno

Média aritmética

18,86

Desvio-padrão

4,034

Correlação entre as mídias e o conteúdo para complementar os textos

1-Teste de Wilcoxon.

Tabela 3 - Atitude dos acadêmicos de Enfermagem para o ensino-aprendizagem on-line – Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brasil, 2014

O resultado da avaliação da hipermídia pelos acadêmicos de Enfermagem encontra-se exposto na Tabela 2. Observa-se que todos os itens avaliados obtiveram média ponderada maior que 0,80 e, portanto, foram classificados como adequados pelos discentes. O resultado da avaliação da hipermídia pelos alunos revela boa aceitabilidade e satisfação com a estratégia de ensino. A Tabela 3 destaca a avaliação dos alunos quanto à sua atitude para a aprendizagem on-line. Percebe-se que apenas os itens “organização do tempo” e “autodisciplina” foram avaliados como moderadamente adequados; os demais itens foram considerados como adequados.

Itens Avaliados

Média ponderada

Interesse e motivação para aprender Motivação ao utilizar o ambiente virtual de aprendizagem

0,84

Realização de leituras complementares e anotações sobre o conteúdo do curso

0,81

Capacidade de estudar usando o ambiente virtual

0,90

Dedicação, disciplina e gerenciamento de tempo Organização do tempo para as atividades on-line

0,76

Autodisciplina para o ensino on-line

0,77

Acesso às aulas com a regularidade proposta

0,81

Papel do aluno no processo de aprendizagem

DISCUSSÃO O enfermeiro, como educador em saúde, necessita cotidianamente de atualizações no seu campo de atuação, em especial na abordagem das DSTs na atenção primária de saúde, haja vista que uma assistência falha na comunidade pode contribuir para perpetuar a cadeia de transmissão das infecções sexuais. DOI: 10.5935/1415-2762.20150012

Considera ter liberdade na construção do seu conhecimento

0,84

Acredita ser responsável por sua aprendizagem

0,86

Nesse sentido, deve oferecer à população atenção integral e de qualidade, com informações claras sobre as infecções sexuais, desenvolvendo atividades de promoção e prevenção de saúde.13

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Ensino e aprendizagem em ambiente virtual: atitude de acadêmicos de enfermagem

Aprender a utilizar a abordagem sindrômica das DSTs durante o curso de graduação é importante para a formação do enfermeiro. Com base no exposto, percebe-se que a hipermídia mostrou-se ser um recurso favorável para o ensino teórico das DSTs, que pode auxiliar os acadêmicos de Enfermagem na construção desse conhecimento. A utilização de ambientes virtuais de aprendizagem de forma coerente facilita a construção do conhecimento, proporcionando ao participante a liberdade de busca e construção do conteúdo. Auxilia também no desenvolvimento de outras habilidades, tais como a capacidade de argumentação e o relacionamento com os outros integrantes da turma, tornando-se cada vez mais capacitado para o mercado de trabalho.10 Os resultados da aprendizagem apresentados corroboram os de outros estudos que utilizaram meios digitais na aprendizagem do ensino superior. Pesquisa que teve como objetivo comparar a apreensão do conhecimento sobre a técnica de cateterismo vesical antes e depois da aplicação de software educativo revelou aumento do conhecimento dos participantes após uso da ferramenta digital, sendo considerado útil no processo ensino-aprendizagem com os alunos da graduação de Enfermagem.14 Em outra pesquisa a análise das médias de pré e pós-teste permitiram observar a influência de um objeto virtual de aprendizagem com resultados positivos na aprendizagem de acadêmicos de Enfermagem sobre avaliação da dor aguda, após a intervenção educacional. Além disso, a aplicação da tecnologia contribuiu para o preenchimento da lacuna no ensino da temática abordada e foi classificada como método educacional eficaz e promissor. Na opinião dos alunos, a estratégia de ensino destacou-se pela facilidade do acesso, valorização do acesso independente de tempo e espaço e autonomia no percurso da aprendizagem.15 Estudo que construiu e validou objeto digital sobre exame físico mostrou o uso das tecnologias computacionais como uma estratégia de apoio para graduandos de Enfermagem, que pode ser utilizada para dar suporte ao aprendizado, maximizando seus resultados.16 Nesse contexto, a hipermídia destaca-se pela possibilidade de utilizar vários canais sensoriais, combinando textos, imagens, som e vídeos, criando uma nova modalidade comunicacional no meio digital.17 É reconhecida como ferramenta estimulante à aprendizagem por meio de troca de experiências, facilitando, assim, a atualização do ensino, sem que os alunos interrompam suas atividades diárias.9 Pesquisa considerou positivas as opiniões de estudantes quanto à prática pedagógica sobre sinais vitais associada às tecnologias digitais no ensino presencial de Enfermagem. Houve destaque para a facilidade de acesso aos conteúdos e da comunicação entre colegas por meio da cooperação. Os alunos DOI: 10.5935/1415-2762.20150012

perceberam a falta da presença física do professor ao comparar com o método convencional de ensino como aspecto favorável para autonomia de gerenciar as suas atividades didáticas, determinando mais disciplina e organização do aluno.18 No ambiente virtual o aluno é quem constrói seu próprio conhecimento. Representa o sujeito da aprendizagem, sendo auxiliado pelo professor, que o ajuda a avançar e estimular a curiosidade. O professor acompanha o processo de construção do conhecimento, atento à forma peculiar de aprender de cada aluno, exercendo, assim, papel de mediador, devendo avaliar o aluno pela sua capacidade de entendimento e de sua produção.19 As estratégias de ensino on-line oferecem aos alunos a autonomia na busca e na construção do seu próprio conhecimento com flexibilidade de horários, ponto que se encontra enfraquecido no modelo tradicional de ensino.20 Essa autonomia de aprendizagem proporcionada pelo ensino on-line pode ser maximizada quando associada ao método convencional de ensino. Alunos do ensino fundamental que avaliaram aspectos motivacionais de um material educacional on-line revelaram alta satisfação e indicaram a organização do recurso didático como variável indispensável para a motivação e aprendizagem dos usuários. Em geral, o planejamento das atividades disponíveis no AVA estimula a aprendizagem do aluno, incentivando-o a retornar ao ambiente virtual para novos ensinamentos.21 Entretanto, destaca-se que a motivação para utilizar o ambiente virtual de aprendizagem tem que ser acompanhada pelas características do usuário. No método de ensino on-line, o aluno precisa desenvolver em si a habilidade de buscar seus conhecimentos, deve aprender a aprender e ter compromisso com a realização das atividades propostas. Estudo que analisou as principais dimensões de resistência ao ensino on-line na educação corporativa informou que a expectativa de desempenho e a autoeficácia, conceituada como o grau de habilidade em aprender sozinho, influenciou diretamente a resistência ao ensino on-line. Dessa forma, a falta de empenho do aluno, a ausência de disciplina com as atividades virtuais e as dificuldades com o gerenciamento do tempo podem trazer resistência e maus resultados na aprendizagem.22 Por outro lado, ressalta-se que o sucesso do aluno virtual está diretamente ligado à ferramenta utilizada, à forma pela qual o professor conduz sua turma e, principalmente, pela motivação para realizar as atividades on-line e disponibilidade de recursos necessários para a interatividade desejada.23 É constatado que quando há união do método presencial com o ensino on-line, por meio da interação de atividades virtuais e de aulas teóricas presenciais, revela-se uma estratégia muito mais eficiente para alcance dos objetivos educacionais. Portanto, o uso de hipermídia pode ser considerado uma ferramenta digital complementar ao ensino presencial, o que facilita a aprendizagem dos discentes.10,24 145

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Ensino e aprendizagem em ambiente virtual: atitude de acadêmicos de enfermagem

CONCLUSÃO A hipermídia obteve boa aceitabilidade pelos acadêmicos de Enfermagem, com avaliação positiva em todas as variáveis pesquisadas, revelando-se como método facilitador para a aprendizagem. Ao final dos módulos no ambiente virtual, o aprendizado sobre DST foi classificado pelos alunos como muito substancial e substancial. Houve evidência de aprendizagem de conteúdo com diferença estatística na média de acertos entre o pré e o pós-teste. Destaca-se que a estruturação do conteúdo da hipermídia em módulos de forma não linear proporcionou ao estudante navegar livremente pelo assunto, além de possibilitar flexibilidade ao ritmo de estudo de cada um. Houve facilidade de manuseio e interatividade. Pelo fato de a hipermídia estar disponível na internet, o acesso ao conteúdo torna-se flexível conforme disponibilidade de tempo e interesse dos alunos. Na avaliação sobre a atitude para a aprendizagem on-line, os alunos classificaram como moderadamente adequados os itens “organização do tempo” e “autodisciplina” para o ensino on-line, talvez influenciados pela carga horária de estudos das disciplinas do método convencional ofertada pela universidade dos alunos participantes. Faz-se necessário, então, o desenvolvimento de outras pesquisas que avaliem as variáveis “organização do tempo” e “autodisciplina” dos acadêmicos de Enfermagem, para melhor aproveitamento dos recursos didáticos digitais no processo ensino-aprendizagem on-line. Os achados apresentados podem ter diversas implicações para a Enfermagem, notadamente para a prática de ensino. A hipermídia sobre DST auxiliou o processo de formação profissional, estimulando aprendizagem motivadora mediante os recursos multimídias. Constitui-se em recurso didático complementar para o ensino teórico na graduação em Enfermagem. Desse modo, é favorável a inclusão de práticas de ensino em ambientes virtuais como espaço de publicação de materiais didáticos em disciplinas do ensino presencial dos cursos de graduação em Enfermagem, visto que os AVAs permitem ampliar as interações das aulas tradicionais. Recomenda-se que outras investigações similares sejam realizadas com o uso dos recursos tecnológicos da contemporaneidade, tais como blogs, chat, videoaulas, homepages, e-book interativo, webquest, aplicativos educacionais, jogos digitais, software e outros ambientes virtuais a fim de confirmar o impacto dessas ferramentas na aprendizagem e possíveis melhorias na qualidade do ensino das DSTs na graduação em Enfermagem.

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Ensino e aprendizagem em ambiente virtual: atitude de acadêmicos de enfermagem

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DOI: 10.5935/1415-2762.20150012

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Teaching and learning in a virtual environment: nursing students’ attitudes

Research TEACHING AND LEARNING IN A VIRTUAL ENVIRONMENT: NURSING STUDENTS’ ATTITUDE ENSINO E APRENDIZAGEM EM AMBIENTE VIRTUAL: ATITUDE DE ACADÊMICOS DE ENFERMAGEM ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE EN UN ENTORNO VIRTUAL: ACTITUD DE LOS ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA Viviane Rolim de Holanda 1 Ana Karina Bezerra Pinheiro 2 Eliane Rolim Holanda 3 Manuelly Cristine de Lima Santos 4

RN. PhD. in Nursing. Adjunct Professor Federal University of Pernambuco – UFPE. Vitória de Santo Antão, PE – Brazil. 2 RN. PhD. in Nursing. Professor Post-graduate Program in Nursing. Federal University of Ceará – UFC. Fortaleza, CE – Brazil. 3 RN. PhD. in Nursing. Adjunct Professor UFPE. Vitória de Santo Antão, PE – Brazil. 4 RN. Vitória Academic Center. Vitória de Santo Antão, PE – Brazil.

Corresponding Author: Viviane Rolim de Holanda. E-mail: vivi_rolim@yahoo.com.br Submitted on: 2014/10/27 Approved on: 2015/01/05

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Teaching and learning in a virtual environment: nursing students’ attitudes

de respuestas correctas en la post-prueba (p=0,00). La mayoría de los participantes clasificó el sistema hipermedia y sus actitudes hacia el aprendizaje virtual como adecuados. El sistema hipermedia para la enseñanza y aprendizaje de enfermedades de transmisión sexual ayudó en el proceso de formación profesional, estimulando un aprendizaje motivador mediante los recursos multimedia. Se trata de un recurso didáctico complementario para el aprendizaje teórico. Palabras clave: Educación en Enfermería; Aprendizaje; Tecnología Educativa; Enfermedades Sexualmente Transmisibles; Estudiantes de Enfermería.

INTRODUCTION

healthcare. However, it is necessary to overcome some challenges, such as the technical preparation, the pedagogical quality, and the digital literacy of the professionals who will work in the field to offer a favorable context, as well as to improve the technological capacity of the higher education institutions towards implementing a transformational practice. 8 Online teaching facilitates the updating of knowledge through the exchange of experience, interaction, and collaboration.9 Nevertheless, despite the progress in online education, its delivery as a pedagogical strategy in in-house undergraduate courses in nursing is still quite precarious. One can see the lack of assessment of the digital materials offered to the students, which is in need of a more comprehensive overview for these users.2,10 By contrast, few studies have been published about the assessment of nursing students’ learning and digital strategies for the teaching of sexually transmitted diseases (STDs) during a nurse’s education. STDs are among the most common public healthcare problems in Brazil and the world today. They are considered the main facilitator of the sexual transmission of the Human Immunodeficiency Virus (HIV) and, when not diagnosed and treated in time, can evolve into more serious complications. In the case of a pregnancy, there is the possibility of placing the fetus at risk, which can cause premature birth, congenital malformation, and miscarriages.11 Nurses possess competencies and educational strategies in healthcare that can be used in the prevention and control of STDs.3 However, one study that aimed to identify the level of knowledge among undergraduate nursing students regarding the factors related to STDs showed the need to provide greater investments in the education of our youth to promote their health and prevent STDs.12 Taking into account that presented above, this study aimed to assess a hypermedia as a teaching strategy, learning in a virtual environment, and the attitude of nursing students towards online classes about STDs. The results are intended to promote reflection on the teaching-learning process about the use of technological resources in the construction of specific knowledge for nursing students.

Over a given time period, new technological innovations emerge in diverse areas of society, including education. With the advances in information and communication technology (ICT), improvements in the teaching-learning process have also become necessary. Thus, it is necessary for both faculty members and students to follow these modifications, keeping teaching practices up-to-date with new digital tools.1 The ICTs are being ever-increasingly used both for entertainment as well as for the production of knowledge. The digital objects, when associated with traditional teaching, consist of an enriching teaching strategy, with the characteristics of the dynamism of the teaching process and the active construction of knowledge. To achieve these characteristics, it is necessary to produce a coherent pedagogical planning, with a clear definition of the intended educational aims, through the application of digital tools.2,3 The use of ICTs in education promotes continuous learning in the user, with a better relationship among the participants, within a time frame scheduled by the participants themselves, in a diversity of locations, ensuring student autonomy and the freedom to study when one wishes.1 Learning through ICTs occurs in a virtual learning environment (VLE) defined by a computer system in virtual space with the aim of promoting educational activities. One such applied method in VLE is that of hypermedia, understood as the unification of diverse medias, such as hypertexts, links, audiovisual resources, discussion forums, among others. Hypermedia seeks to provide the user with the complete and interactive content, making the learning experience user friendly and pleasurable.4,5 Teaching in the field of healthcare, to a great extent, is traditionally performed through theoretical and practical classes, together with printed didactic materials. With the advances in technology, what has emerged is the possibility of upgrading the methods and materials of higher education. In this context, innovative resources, such as the computer and the internet, begin to aid in the construction of new horizons of learning.6 In Brazil, the use of ICTs in undergraduate nursing courses is based upon that set forth in the National Curriculum Guidelines and in Decree 4059/04 from the Brazilian Ministry of Education, which allows higher education institutions to make online courses available within their pedagogical and course curricula, limited to up to 20% of the total hours necessary to complete a degree.7 It is believed that online education strategies have great potential in the production of knowledge, even in the field of DOI: 10.5935/1415-2762.20150012

METHOD This work was a quasi-experimental study, before-and-after, conducted at a federal public university in the northeastern region of Brazil, during the first semester of 2013. The participants of 149

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Teaching and learning in a virtual environment: nursing students’ attitudes

the sample were selected by convenience. The following inclusion criteria were adopted: students from the undergraduate course in nursing and duly registered in the course Nursing in Gynecology and Obstetrics. It is important to note that there was no sample loss. For data collection, a hypermedia, validated in technical and content aspects, was made available for theory classes on STDs. The hypermedia consisted of seven modules, totaling 20 total course hours, distributed in the following content: epidemiological aspects of STDs, main characteristics of STDs, nursing care in STD (gynecological appointments), syndromic management of STDs, and the handling of STDs in primary healthcare. The modules were constructed with interactive tools, making hypertexts, links, videos, podcasts, games, and discussion forums (case studies) available to aid in the learning process. The hypermedia was hosted in the SOLAR virtual environment. This teaching platform was developed by the Federal University of Ceará (UFC) to foster learning; it is user friendly and is compatible with web browsers. The SOLAR environment allows one to use synchronous and asynchronous tools for student-student and student-professor communication. Its access is possible by the student registering a login and password and being accepted by the professor responsible for the course/specific classes. Two in-house meetings were held in the IT laboratory of the university. The first meeting included the presentation of the teaching strategy, the registration of the students, and the adapting of the hypermedia to the virtual environment. A questionnaire on the characterization of the students and the pre-test was also applied. It should be noted that, to verify the previous knowledge (pre-test) and the acquired knowledge (post-test) after the educational strategy, a validated questionnaire,3 consisting of 24 multiple choice questions about the subject-focus, was applied. The variable of the questionnaire treated the main characteristics of STDs, the syndromic management of STDs in basic healthcare, and the gynecological nursing consultation. In the second in-house meeting, the post-test and a Likerttype scale questionnaire were applied to assess the hypermedia as a teaching strategy and the nursing students’ attitudes regarding online learning. To achieve this, the following variables were selected: interaction and stimulus, interest and motivation to learn, dedication, discipline and time management, communication tools, didactic material, and the student’s role in the learning process. The following concepts were applied to each of the above criteria: (1) highly appropriate; (2) considerably appropriate; (3) moderately appropriate; (4) somewhat appropriate; (5) not appropriate. Next, the weighted average of the concepts was calculated, attributing the value of 1 to concept 1, 0.75 to concept 2, 0.50 to concept 3, 0.25 to concept 4, and 0 to concept 5. The items with a weighted average of greater than 0.80 were classified as appropriDOI: 10.5935/1415-2762.20150012

ate; those with a weighted average of between 0.80 and 0.50 were considered moderately appropriate; and those with a weighted average of less than 0.50 were considered inappropriate. Students had free access to the hypermedia over a oneweek period, the time between in-house meetings. During this period, the student could connect to the online teaching platform from any computer with access to internet, at home or at the university, according to interest and availability in one’s schedule. During the dispersion time, a tutor was available to answer pertinent questions on the subject and about the activities of the online module. To analyze the data, a databank was created in the Microsoft Office Excel 2007 program and exported to the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 20.0, statistics software. Descriptive and inferential statistical analyses were performed. The absolute and relative frequencies of the analyzed variable were also calculated. The Wilcoxon test (paired samples) was applied to compare the averages of the students’ scores upon assessment (pre-test and post-test). A significance level of 5% (p<0.05) was adopted. The study following the ethical principles of research involving humans, according to that set forth in Decree 466, ratified on December 12, 2012, from the Brazilian National Health Council. This study was approved by the Research Ethics Committee from UFC, with authorization logged under protocol number191.533/13.

RESULTS This study counted on the participation of 28 undergraduate nursing students. The majority believe that they are responsible for their own learning (78.6%) and that they are free to search for knowledge (82.14%). All of the students recommended the use of the virtual learning environment as a teaching strategy in undergraduate nursing courses, and 92.9% would be willing to use other educational software. Of the participating students, 67.9% considered their knowledge in STDs before beginning classes in the virtual environment to be limited. At the end of the modules in the virtual environment, 78.5% of the students classified their learning about STD as quite substantial or substantial. To assess the learning from the content, a comparison was made between the number of correct answers from the pre-test and the post test. A statistically significant difference was observed in the students’ academic performance, as evidenced by the increase in the average number of correct answers in the post-test (p=0.00), showing that they had in fact learned the content (Table 1) The results of the undergraduate nursing students’ assessment of the hypermedia is shown in Table 2. The outcome shows that all of the assessed items obtained a weighted average of greater than 0.80 and were therefore classified as appro-

150

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Teaching and learning in a virtual environment: nursing students’ attitudes

... continuation

priate by the students. The results of the students’ assessment of the hypermedia indicates a good acceptability and satisfaction with the teaching strategy. Table 3 highlights the students’ assessment as regards their attitudes towards online learning. It could be observed that only the items of “organization of time” and “self-discipline” were assessed as moderately appropriate; the other items were considered appropriate.

Table 2 - Nursing students’ assessment of the hypermedia as a teaching-learning strategy – Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brazil, 2014

Sample

100.0

Mode

Median

12.00

Arithmetic mean

12.21

Standard deviation

2.833

100.0

Mode

Median

20.0

Arithmetic mean

18.86

Pre-test

p-value1

Standard deviation

The hypermedia is self-explanatory and easy to understand

0.97

Appropriateness of the division of content into modules

0.96

Coherence of presented information

0.96

Easily understandable written material

0.99

Appropriateness of colors and font sizes

0.96

Relevance and clarity of the student guide

0.97

Correlation between the medias and the content to complement the texts

0.97

Table 3 - Nursing students’ attitude towards online teaching-learning – Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brazil, 2014 Assessed items

Weighted average

Interest and motivation to learn 0.000

Post-test

Weighted average

Didactic material

Table 1 - Result of academic performance before and after the application of the hypermedia in the virtual environment – Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brazil, 2014 Academic performance (number of correct answers)

Assessed items

Motivation to use the virtual learning environment

0,84

Doing complementary readings and note-taking about the course content

0,81

Capacity to study using the virtual environment

0,90

Dedication, discipline, and time management

4.034

1-Wilcoxon Test.

Organization of time for online activities

0,76

Self-discipline for online classes

0,77

Access to classes with the proposed regularity

0,81

Role of the student in the learning process

Table 2 - Nursing students’ assessment of the hypermedia as a teaching-learning strategy – Vitória de Santo Antão, Pernambuco, Brazil, 2014 Assessed items

Weighted average

0.91

The environment proposes learning scenarios

0.91

The hypermedia allows one to navigate freely through the content

0.96

Relevance of the activities and meeting of proposed aims

0.96

Facility of access to modules

0.92

The hypermedia prompts change in behavior and attitudes

0.92

0.91

Pertinence of the links to the content

0.96

Use of e-mail, forums, and portfolios

0.95 Continues...

DOI: 10.5935/1415-2762.20150012

Believes that he/she is responsible for his/her own learning

0,86

Nurses, as a healthcare educators, need to receive daily upgrades in their field of work, especially in approaches to STDs in primary healthcare, given that flawed healthcare in the community can contribute to perpetuating the chain of transmission of sexual infections. In this sense, nurses must offer the population comprehensive and high quality care, with clear information on sexual infections, developing healthcare activities of promotion and prevention.13 Learning to use the syndromic approach to STDs during the undergraduate course is important to a nurse’s education. Based on that presented above, it can be understood that the hypermedia proved to be a favorable resource for theory classes on STDs, which can in turn aid the nursing students in the construction of this type of knowledge.

Communication tools The environment encourages the exchange of information with classmates and professors

0,84

DISCUSSION

Interaction and stimulus The environment facilitated interaction and interest in the subject

Believes he/she has the freedom to construct his/her own knowledge

151

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Teaching and learning in a virtual environment: nursing students’ attitudes

The use of virtual learning environments in a coherent manner facilitates the construction of knowledge, providing the participant with the freedom to search for and construct knowledge. This type of learning environment can also aid in developing other abilities, such as the skill to argue one’s point and the relationship with other members of the group, thus making the student more well-prepared for the job market.10 The results of learning presented in this study also corroborate with findings from other studies that used digital mediums in higher education learning. One study, which aimed to compare the absorption of knowledge concerning the technique of urinary catheterization before and after the application of the educational software revealed an increase in knowledge on the part of the participants after the use of digital tools, which was thus considered useful in the teaching-learning process with undergraduate nursing students.14 In another study, the analysis of the pre and post-test averages allowed the researchers to observe, after educational intervention, the influence of a virtual learning medium with positive results on the learning process of nursing students as regards evaluations of acute pain. In addition, the application of technology contributed to fill in the gap in the teaching of the proposed theme, and was classified as an effective and promising educational method. In the opinion of the students, the teaching strategy was particularly successful due to its easy access, the value given to access regardless of time and space, and autonomy in the learning process.15 Another study, which constructed and validated the digital medium as regards physical exams showed the use of computer technologies as a support strategy for undergraduate nursing students, which can be used to provide support to the learner, in turn maximizing the learner’s results.16 In this context, the hypermedia stands out due to its possibility of using a wide range of sensorial channels, combining texts, images, sound, and videos, in turn creating a new communicational modality in the digital medium.17 It is recognized as a stimulating learning tool through the exchange of experiences, thus facilitating the upgrading of teaching strategies, without forcing students to interrupt their daily activities.9 The present study considered the students’ opinions to be positive as regards the pedagogical practice concerning vital signs associated with digital technologies in in-house nursing classes. One factor that most stood out was the easy access to the content and the easy communication among classmates through cooperation. The students felt that the lack of the physical presence of the professor, when compared to the conventional teaching methods, was actually a favorable aspect towards one’s autonomy to manage one’s own didactic activities, demanding greater discipline and organization from the student.18 In the virtual environment, the student is who constructs his/her own knowledge. This represents the learning subject, DOI: 10.5935/1415-2762.20150012

with support from the professor, which helps the student to advance and to stimulate one’s curiosity. The professor follows the process of knowledge construction, paying close attention to the peculiar manner in which each student learns, thus playing the role of the mediator, who must assess each student by his/her capacity to understand and his/her own production.19 The strategies for online teaching offer the students autonomy in their search and construction of their own knowledge with a flexibility of time schedules, a point which is quite weak in the traditional teaching model.20 This learning autonomy made possible through online teaching can be maximized when associated with conventional teaching methods. Students from traditional teaching, who assess motivational aspects of online educational materials, reported a high satisfaction and recommended the organization of didactic resources as an indispensable variable for user motivation and learning. In general, the planning of available activities in VLEs stimulates student learning, giving them the incentive to return to the virtual environment for new lessons.21 However, it is important to note that the motivation to use the virtual learning environment must be accompanied by user characteristics. In the online method, students themselves must develop the ability to search for knowledge; they must learn to learn and have the commitment to do the proposed activities. One study, which analyzed the main dimensions of resistance to online courses in corporate education informed that the expectation of performance and self-efficacy, respected as the degree of one’s own ability to learn alone, directly influenced the resistance to online courses. In this sense, the lack of effort on the part of the student, the absence of discipline with the virtual activities, and the difficulties with time management can cause resistance and poor results in the learning process.22 By contrast, it should be noted that the success of the virtual student is directly linked to the tool used, the manner in which the professor conducts the group, and, most importantly, by the motivation to do online activities and the availability of necessary resources for the desired interactivity.23 It is evident that when there is a joining of the in-house method with online teaching, through the interaction of virtual activities and in-house theory classes, what emerges is a strategy that is more efficient towards achieving educational aims. Therefore, the use of hypermedia can be considered a complementary digital tool for in-house teaching strategies, which can facilitate student learning.10,24

CONCLUSION The hypermedia was well-accepted by the nursing students, who gave a positive assessment in all of the researched variables, showing that it is method that can facilitate the learning process. 152

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Teaching and learning in a virtual environment: nursing students’ attitudes

At the end of the modules in the virtual environment, the knowledge learned about STDs was classified by the students as quite substantial and substantial. Evidence of the learning of the course content was observed through the statistical difference in the average number of correct answers between the pre and post-tests. One factor that stood out was that the structure of the content of the hypermedia in non-linear modules allowed the student to navigate freely through the subject, in addition to providing flexibility to the each student’s own study rhythm. Both the management and interactivity were considered to be user friendly. As the hypermedia was available on the internet, the access to the content became flexible, according to the students’ time availability and interest. In the assessment regarding the student’s attitude about online learning, the students classified the “organization of time” and “self-discipline” as moderately appropriate for online teaching, possibly influenced by the study workload demanded by the disciplines from the conventional method offered by the university to the participating students. It is therefore necessary to develop other studies that assess the variable of “organization of time” and “self-discipline” of the nursing students to better take advantage of the didactic digital resources in the online teaching-learning process. The findings presented here may have a wide range of implications for nursing, especially as concerns teaching practices. The hypermedia about STDs proved to be helpful in the professional educational process, stimulating motivating learning through multimedia resources, and thus represents a complementary didactic resource for theoretical teaching in undergraduate nursing courses. In this sense, the inclusion of teaching practices in virtual environments as a space in which to divulge didactic materials in disciplines from the in-house teaching of undergraduate nursing courses is favorable, given that the VLEs allow for the interactions from traditional classes to be expanded. It is recommended that other similar investigations be carried out using other contemporaneous technological resources, such as blogs, chats, video classes, homepages, interactive e-books, webquests, educational applications, digital games, software, and other virtual environments, in an attempt to confirm the impact of these tools on learning and possible improvements in the quality of teaching about STDs in undergraduate nursing courses.

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153

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Comportamento sexual de adolescentes escolares

Pesquisa COMPORTAMENTO SEXUAL DE ADOLESCENTES ESCOLARES SEXUAL BEHAVIOR OF SCHOOL TEENS COMPORTAMIENTO SEXUAL DE ALUMNOS ADOLESCENTES George Sobrinho Silva 1 Luciana Aparecida de Lourdes 2 Karen de Almeida Barroso 3 Helisamara Mota Guedes 4

Enfermeiro. Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Professor Assistente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri – UFVJM. Diamantina, MG – Brasil. 2 Enfermeira. Diamantina, MG – Brasil. 3 Enfermeira. Prefeitura Municipal de Coluna. Coluna, MG – Brasil. 4 Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem da UFVJM. Diamantina, MG – Brasil. 1

Autor Correspondente: Helisamara Mota Guedes. E-mail: helisamaraguedes@gmail.com Submetido em: 28/01/2015 Aprovado em: 24/03/2015

RESUMO Objetivo: descrever as situações relacionadas à saúde sexual dos adolescentes escolares. Método: trata-se de estudo transversal do tipo descritivo. O estudo envolveu 323 adolescentes de escolas públicas de Diamantina, Minas Gerais, Brasil. Resultados: 48,9% dos adolescentes já tiveram alguma relação sexual na vida, sendo mais meninos (65,6%) do que meninas (38,4%). A média de idade do início da relação sexual foi de 14,1 ± 1,6 e a média de parceiros durante toda vida dos adolescentes foi de 3,6 ± 2,4. A frequência de uso de preservativo nas relações vaginais é baixo, apenas 28% sempre usam o método, outros 57% dos adolescentes declaram que fazem o uso deste somente às vezes. Para o sexo oral, 51,0% nunca usam o preservativo, já no sexo anal apenas 16,6% dos adolescentes disseram sempre usar a camisinha. Conclusão: torna-se necessário enfatizar ações de promoção à saúde sexual voltada para os adolescentes, visando minimizar os problemas que mais ocorrem nessa fase. Palavras-chave: Sexualidade; Adolescência; Saúde Sexual e Reprodutiva; Preservativos; Promoção da Saúde.

ABSTR ACT Objective: To describe situations related to the sexual health of adolescent students. Method: This work is a cross-sectional descriptive study, involving 323 adolescent from public schools in Diamantina, Minas Gerais, Brazil. Results: In this study, 48.9% of the adolescents had already had sexual intercourse, appearing more in boys (65.6%) than in girls (38.4%). The average age of first sexual intercourse was 14.1 ± 1.6, and the mean number of partners throughout the adolescents’ lives was 3.6 ± 2.4. The frequency of condom use during vaginal intercourse was low, in which only 28% always use this method, while another 57% state that they only use a condom sometimes. For oral sex, 51.0% never use condoms, whereas in anal sex only 16.6% said they always use a condom. Conclusion: It is necessary to emphasize actions to promote sexual health aimed at adolescents in order to minimize the problems that most occur in this phase. Keywords: Sexuality; Adolescence; Sexual and Reproductive Health; Condoms; Health Promotion.

RESUMEN El objeto del presente estudio fue describir situaciones referentes a la salud sexual de estudiantes adolescentes. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el cual participaron 323 adolescentes de colegios públicos de Diamantina, Minas Gerais. El 48,9% de los adolescentes ya habían tenido relaciones sexuales, más varones (65,6%) que mujeres (38,4%). La edad promedio de la primera relación sexual era de 14,1 ± 1,6, y la cantidad de parejas había sido de 3,6 ± 2,4. La frecuencia de uso del preservativo durante el coito vaginal era baja, sólo el 28% los usaba, 57% de los adolescentes dijeron que lo usaban de vez en cuando. Para el sexo oral, el 51,0% nunca usaba condones, ya en el sexo anal sólo el 16,6% de los adolescentes dijo que siempre usaba preservativos. Llegamos a la conclusión que habría que reforzar las acciones de promoción de la salud sexual dirigidas a los adolescentes, para reducir al mínimo los problemas que más ocurren en esta etapa. Palabras clave: Sexualidad; Adolescencia; Salud Sexual y Reproductiva; Condones; Promoción de la Salud.

DOI: 10.5935/1415-2762.20150013

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Comportamento sexual de adolescentes escolares

INTRODUÇÃO

Tendo em vista que essa problemática é de interesse mundial e que o Brasil é um país de grande extensão e de diversidade cultural e social, este estudo servirá de subsídios aos pais, educadores, profissionais de saúde e gestores no planejamento de estratégias que visem a atingir esse público. O objetivo do estudo é descrever as situações relacionadas à saúde sexual dos adolescentes escolares.

A adolescência é o período de transição da infância para a vida adulta, marcada por profundas transformações corporais, cognitivas, emocionais e sociais que afetam, sobretudo, os padrões de comportamento dos jovens, tornando-os suscetíveis aos principais agravos que acometem sua saúde. Entre estes se destacam aqueles relacionadas à sua sexualidade.1 O período da adolescência é reconhecido por ser o período de mais desenvolvimento do indivíduo, repleto de possibilidades de aprendizagem, experimentação, descobertas e cheio de potencialidades que irão determinar a construção da autonomia e da identidade dessas pessoas.2 Isso faz deste um período de vulnerabilidades, sobretudo para aqueles jovens desprovidos de proteção social, física, psíquica e moral.3 No Brasil, a atenção integral ao adolescente ainda é um desafio para as políticas públicas, nas áreas da saúde e da educação, por não atingirem satisfatoriamente a grande maioria dessa população.3 O país atualmente conta com cerca de 34 milhões de jovens de 10 a 19 anos, representando cerca de 17,9% da população brasileira,4 que em sua maior parte ainda é carente de condições mínimas que atendam às necessidades de alimentação, moradia, saneamento, emprego e salário digno para garantir as condições de vida saudável.3 Todo esse contexto problemático que envolve a adolescência no Brasil, somado às mudanças sociais vividas nas últimas décadas relacionadas à maior liberdade para o comportamento sexual, tem influído diretamente nas relações de saúde dessa população, devido: ao início cada vez mais precoce da vida sexual, ao não uso ou uso inadequado de preservativos, ao aumento de casos de infecção pelo HIV/AIDS e outras DSTs, além dos altos índices de gravidez precoce, abortos e casos de violência sexual. Vários desses problemas se dão pelo fato de as políticas públicas para o adolescente, além dos serviços de saúde e de educação, demonstrarem dificuldade em tratar esse tema, o que tem impulsionado o aumento das pesquisas em torno do tema não apenas no Brasil, como em todo o mundo.5-7 Alguns desses estudos têm mostrado que países como Estados Unidos8 e o Reino Unido9 têm enfrentado problemas comuns relacionados ao início da atividade sexual precoce, com práticas de prevenção ineficazes. No Brasil, estudo realizado em capitais e no Distrito Federal revela problemas semelhantes e chama a atenção para a necessidade de políticas públicas, programas e projetos que enfatizem e abordem o tema, tendo como eixo norteador as situações de vulnerabilidade desses jovens.5 Assim, várias iniciativas governamentais têm surgido com vistas ao enfrentamento desses problemas, como as políticas de direitos sexuais e reprodutivos, campanhas nacionais sobre planejamento familiar incluindo adolescentes e jovens, disponibilização de métodos contraceptivos na atenção primária, projetos para a promoção da saúde e prevenção desses agravos nas escolas.10 DOI: 10.5935/1415-2762.20150013

MÉTODO Trata-se de estudo transversal descritivo que foi desenvolvido em todas as escolas estaduais do município de Diamantina-MG, Brasil, entre os dias 15 de junho de 2013 e 30 de junho de 2013. Foram incluídos alunos do 9º ano do ensino fundamental e 1º, 2º e 3º anos do ensino médio que estavam devidamente matriculados. O cálculo amostral foi realizado previamente no programa DIMAM 1.0, utilizando grau de confiança de 95%, erro máximo permitido de 5% e proporção de interesse de 30,5%, chegando à amostra de 293 alunos. Foram acrescidos 10% a esse valor, totalizando 323 pessoas, devido a possíveis perdas. Neste estudo não houve recusa a participar da pesquisa. Os alunos que aceitaram participar foram convidados a responder um questionário com 20 perguntas confeccionadas pela própria pesquisadora, que contemplaram: idade, sexo, situação socioeconômica, padrão de uso de álcool ou drogas e situações relacionadas à atividade sexual. O questionário foi elaborado baseado em artigos relacionados à temática.5,11 Para análise estatística, foi utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 18.0. As variáveis quantitativas foram descritas a partir da média e desvio-padrão. Já as variáveis qualitativas foram descritas por meio de frequência absoluta e relativa. Os resultados foram apresentados em tabelas e gráficos. Para verificar a associação entre as variáveis qualitativas em estudo, foi utilizado o teste qui-quadrado. O nível de significância adotado foi de 5%, sendo considerados significativos valores de p≤ 0,05. Anteriormente ao estudo, foi realizado estudo-piloto para adequação das perguntas do questionário feito com 20 adolescentes. Esses dados não fizeram parte da pesquisa. A realização do estudo foi precedida do contato com a Superintendência Regional de Ensino e com a direção das escolas selecionadas. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), parecer 051/12. O Estatuto da Criança e do Adolescente prevê autonomia do adolescente para tomar iniciativas, tais como responder a um questionário que não ofereça riscos à sua saúde. Como a pesquisa visa a subsidiar políticas de proteção à saúde para essa faixa etária, optou-se pela autonomia do adolescente em definir sobre sua participação. O estudante escolhia participar ou não. Ele poderia responder 155

REME • Rev Min Enferm. 2015 jan/mar; 19(1): 154-160

Comportamento sexual de adolescentes escolares

o questionário ou apenas parte dele. Foi coletada assinatura no termo de consentimento livre e esclarecido. As informações do aluno foram confidenciais e não identificadas, bem como as das escolas.5

... continuação

Tabela 1 - Percentual de dados de identificação de escolares (sexo, cor, trabalha, mora com quem, faz uso de bebida alcoólica e de drogas ilícitas) segundo a variável ter relação sexual, Diamantina – MG, Brasil, 2013 Já teve relação sexual

RESULTADOS

Variáveis

Dos 323 adolescentes que participaram da pesquisa, 198 (61,3%) eram do sexo feminino e 125 (38,7%) do masculino, com idade mínima de 13 anos e máxima de 19 anos, média de 15,91 anos. Notou-se que a média da idade do início da relação sexual foi de 14,1 ± 1,6 e a média de parceiros durante toda vida foi de 3,6 ± 2,4. A média de parceiros durante toda a vida entre os meninos foi de 4,4 ± 3,8 e a média entre as meninas foi de 2,6 ± 2,1. Encontrou-se que 48,9% dos adolescentes já tiveram alguma relação sexual na vida, sendo mais meninos (65,6%) do que meninas (38,4%). Os adolescentes de cor branca (64%) revelaram maior frequência quando comparados com os de cor negra (49,2%) e parda (42,9%). Observou-se que 62,5% dos adolescentes que não residem com algum dos pais já tiveram relação sexual alguma vez na vida, reduzindo para 47,2% quando residem com pai e mãe (Tabela 01). Tabela 1 - Percentual de dados de identificação de escolares (sexo, cor, trabalha, mora com quem, faz uso de bebida alcoólica e de drogas ilícitas) segundo a variável ter relação sexual, Diamantina – MG, Brasil, 2013

Sim N

Não %

Total

Valor de p

Faz uso de bebida alcoólica Sim

100

57.8

42.2

173

Não

38.7

61.3

150

0.001

Faz uso de droga ilícita Sim

Não

122

43.9

156

56.1

278

0.000

Fonte: Dados da pesquisa. Nota: *p calculado através do teste qui-quadrado, significativo se p < 0,05.

Dos adolescentes que fazem uso de álcool, 57,2% já tiveram algum tipo de relação sexual, aumentando esse percentual para 80% quando se fez uso de algum tipo de droga ilícita. Os resultados mostram que os adolescentes filhos de mãe analfabeta (66,7%) já tiveram relação sexual. Esse número cai para 54,8% em adolescentes com mães que têm ensino superior. A porcentagem de filhos de pai analfabeto que já tiveram relação sexual é de 63,6%, caindo para 56,5% quando o pai possui ensino superior (Tabela 02).

Já teve relação sexual Variáveis

Sim N

Não %

Total

Valor de p

Tabela 2 - Percentual de dados relacionados à escolaridade dos pais segundo a variável ter relação sexual, Diamantina – MG, Brasil, 2013

Já teve relação sexual

Sexo Masculino

65.6

34.3

125

Feminino

38.4

122

61.6

198

Variáveis

0.000

Sim N

Cor

Não %

Total

Valor de p

Escolaridade da Mãe

Branca

Analfabeto

66.7

33.3

Preta

49.2

50.8

Básico

49.5

50.5

105

Parda

42.9

57.1

168

Fundamental

46.9

53.1

Amarela

38.5

61.5

0.043

Médio

44.9

55.1

Indígena

Superior

54.8

45.2

Sim

55.6

44.4

36.4

Não

123

47.3

137

52.7

260

Trabalha

0.678

Escolaridade do Pai 0.24

Mora com quem

Analfabeto

63.6

Básico

48.8

51.2

123

Fundamental

47.7

52.3

Mãe

50.6

49.4

Médio

43.3

56.7

Pai

30.8

69.2

Superior

56.5

43.5

Mãe Pai

47.2

102

52.8

193

Parentes

62.5

37.5

0.22

0.502

Fonte: Dados da pesquisa. Nota: *p calculado através do teste qui-quadrado, significativo se p < 0,05.

Continua...

DOI: 10.5935/1415-2762.20150013

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Comportamento sexual de adolescentes escolares

Tabela 4 - Frequência de uso de preservativo na última relação relacionado à possibilidade de adquirir DST e a dificuldade de propor o uso de camisinha, Diamantina – MG, Brasil, 2013

É importante ressaltar que 83% dos alunos já receberam algum tipo de orientação acerca da sexualidade na escola. Identificou-se que 84,1% dos participantes da pesquisa tiverem relação sexual nos últimos 12 meses e que apenas 54,3% deles usaram algum tipo de método de proteção para evitar gravidez e/ou DST. A frequência de uso de preservativo nas relações vaginais é baixo, apenas 28,5% sempre usam o método, outros 57% dos adolescentes declararam que fazem uso deste somente às vezes. Para o sexo oral, 51% nunca usam o preservativo, já no sexo anal apenas 16,5% dos adolescentes disseram sempre usar a camisinha (Tabela 03).

Variáveis

N 127

84.1

15.9

54.3

Não

45.7

14.6

As vezes

57.0

Sempre

28.4

Nunca

37.1

Sempre

11.9

Frequência que usa preservativo nas relações (Anal) Nunca

33.8

As vezes

49.7

Sempre

16.5

Fonte: Dados da pesquisa.

Em relação à possibilidade de adquirir DST, apenas 9,9% dos adolescentes relataram ser impossível adquirir alguma. Quanto a propor o uso de camisinha, 52,3% dos participantes mencionaram não ter dificuldade em propor seu uso. Dos adolescentes que acharam impossível adquirir alguma doença sexualmente transmissível, 66,7% usaram preservativo na última relação. E daqueles que apresentaram muita dificuldade em propor o uso da camisinha, apenas 28,6% usaram preservativo na última relação (Tabela 04). DOI: 10.5935/1415-2762.20150013

Muito possível

65.5

34.1

Possível

48.8

51.2

Pouco impossível

43.8

56.3

Quase impossível

Impossível

66.7

33.3

0.264

Nenhuma dificuldade

64.6

35.4

Pouca dificuldade

48.8

51.2

Média dificuldade

41.2

58.8

Muita dificuldade

28.6

71.4

0.07

Os dados deste estudo mostram que praticamente metade dos jovens já havia iniciado sua vida sexual (48,9%), cuja idade média de início, de cerca de 14 anos, acompanha a mesma tendência encontrada nas capitais brasileiras.5 Pesquisa12 realizada entre adultos jovens de 11 países europeus obteve a mesma tendência à iniciação sexual precoce entre os jovens. O início precoce pode estar relacionado aos vários fatores típicos que são vivenciados na adolescência, como os conflitos, questionamentos, além das mudanças físicas, emocionais e sociais.13 Outros fatores seriam as influências de veículos de informação e da mídia, que por vezes tratam a sexualidade com excesso de naturalidade ou oferecem informações distorcidas sobre o assunto. Isso, somado à liberdade e à sensação de autonomia dos jovens,14 além da carência de informações e orientações seguras sobre o sexo e a sexualidade, contribui para comportamentos de risco entre os adolescentes.15 É dessa forma que o início sexual precoce tem repercutido diretamente na saúde e na qualidade de vida dos jovens, seja pela aquisição de DSTs ou até pela necessidade de amadurecimento prematuro devido à gravidez não planejada, além dos vários problemas psicossociais e de saúde decorrentes.16 Observou-se também que os meninos, além da atividade sexual mais precocemente que as meninas, informam experiência com o maior número de parceiros. Esses achados são semelhantes aos encontrados em outros estudos brasileiros5,17 e podem ser atribuídos ao fato de a experiência sexual masculi-

Frequência que usa preservativo nas relações (Oral) As vezes

DISCUSSÃO

Frequência que usa preservativo nas relações (Vaginal) Nunca

Fonte: Dados da pesquisa. Nota: *p calculado através do teste qui-quadrado, significativo se p < 0,05.

Na última relação usou algum método para evitar gravidez ou DST Sim

Tem dificuldade de propor o uso de camisinha com seus parceiros

Não

Total Valor p*

Não

Acha possível adquirir DST

Teve relação sexual nos últimos doze meses Sim

Sim N

Tabela 3 - Percentual de dados de identificação da atividade sexual de escolares (teve relação sexual nos últimos doze meses, usou algum método de proteção, frequência do uso de preservativos, possibilidade de adquirir DST e dificuldade em propor uso de camisinha). Diamantina – MG, Brasil, 2013 Variáveis

Usou preservativo na última relação

157

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Comportamento sexual de adolescentes escolares

na ser vista pela sociedade como um ganho que sustenta o seu poder. Os homens ainda têm sua iniciação sexual exigida como uma etapa simbólica de passagem à vida adulta, o que é oposto para as mulheres, que ainda são pressionadas à abstinência antes do matrimônio.16 Outro dado encontrado é que a frequência de adolescentes que não residiam com os pais e que já iniciaram a atividade sexual é maior do que daqueles que residiam com os pais. Relação semelhante é registrada quando se compara à alfabetização e ao nível de escolaridade desses pais. Quanto mais alto o nível de escolaridade dos pais, menor a frequência de filhos que iniciaram a atividade sexual. Isso retrata a influência da família sobre a iniciação sexual dos filhos, já que representa a estrutura social relevante para a educação de seus partícipes em crescimento e desenvolvimento, especialmente no tocante à sexualidade. Entretanto, ainda se encontram dados que mostram a sensação de impotência de pais para atuar na educação sexual dos filhos. Isso acontece devido às dificuldades encontradas em abordar o assunto, decorrente da falta de informações ou por vergonha de abordar o tema. Quanto à escolaridade dos pais, acredita-se que seja fator que pode influenciar no processo de comunicação, devido à barreira para o acesso às informações e suas medidas preventivas.18 Outro dado de destaque é a baixa frequência de uso do preservativo em todas as vias sexuais pesquisadas: oral, vaginal e anal. A não utilização de métodos contraceptivos pode ser influenciada por vários fatores: individuais – conhecimento, atitude, uso anterior, percepção de risco; familiar – estrutura familiar, relação pai-filho, perfil socioeconômico. Estudo encontrou que os jovens tendem a não usar preservativos ou possuem mais dificuldade em propor o uso quando iniciam a vida sexual muito cedo ou quando definem a relação sexual como casual.19 Esse fato se dá pela falta de responsabilidade dos adolescentes ou mesmo pela falta de informação ou conscientização, o que pode explicar os altos índices de DST e gravidez não planejada para esse grupo etário.7,20 Apesar dos dados evidenciarem os comportamentos de risco entre os adolescentes, pode-se constatar que parte significativa destes já obteve alguma orientação para práticas sexuais seguras, evidenciando a inefetividade destas. Em inquérito realizado nos Estados Unidos em 2007 entre alunos do 9º até o 12º ano escolar (equivalente ao ensino médio), verificou-se situação semelhante. Nesse inquérito, 47,8% dos escolares já tiveram iniciação sexual e 89,5% deles já haviam recebido previamente, na escola, orientação sobre DST/AIDS.21 A fase da adolescência é reconhecida como o momento oportuno para as ações de educação de saúde reprodutiva, por ser o período em que esses jovens se mostram mais curiosos sobre a temática. Porém, o desenvolvimento dessas ações ainda enfrenta alguns obstáculos, como: o despreparo de muitos DOI: 10.5935/1415-2762.20150013

158

professores para abordar e esclarecer dúvidas sobre o tema, enquanto outros ainda esperam que esse papel seja realizado pelos pais dos adolescentes; outros pais e até mesmo professores se mostram contra a educação sexual nas escolas, temendo que o aumento do conhecimento dos alunos incentive a experimentação e promiscuidade; e a baixa inserção dos adolescentes nos serviços públicos de saúde.22 Além disso, apesar das iniciativas para a inserção dos profissionais de saúde da atenção primária para realizar essas atividades educativas nas escolas, estas ainda são pouco frequentes e descontínuas. Um dos motivos é que há interesses conflitantes entre os professores, pais e alunos sobre a educação sexual na escola. Muitas vezes os pais se requerem que os professores tenham a didática voltada mais para a educação moral.23 A influência do uso de bebidas alcoólicas e drogas ilícitas tanto no início das atividades sexuais como em sua prática desprotegida também foi encontrada. Estudo encontrou que 37,6% dos adolescentes que haviam mantido relações sexuais nos últimos 12 meses alegaram tê-lo feito de forma não planejada, sob a influência de álcool ou outra droga.5 Estudo conduzido no Zâmbia revelou que os adolescentes usuários de álcool possuem duas vezes mais probabilidade de ter tido relações sexuais. No Quênia, a relação entre álcool e iniciação sexual parece ser mais forte entre mulheres do que homens, sugerindo que o uso da substância pode ser mais desviante para as mulheres e, portanto, sua associação com o comportamento sexual pode ser mais forte do que para os homens.15 A relação entre uso de álcool antes ou durante o ato sexual na população geral é comumente justificada pela crença de que o consumo dessas substâncias poderia favorecer um desempenho sexual desejável e, consequentemente, aumentaria o prazer. O uso de álcool nesse contexto também é associado à diminuição da ansiedade ou da inibição, facilitando certos atos referidos como difíceis de serem realizados sem o efeito de uma bebida alcoólica.24 Essa associação tem sido tratada como um fator de risco para infecção das DSTs/HIV/AIDS, visto que pessoas que consomem bebidas alcoólicas em quando praticam sexo tendem a não utilizar preservativo nos atos sexuais, a trocar de parceiros com mais frequência, a ter parceiro casual e a praticar sexo em grupo e sexo anal.25 A adolescência vem se tornando uma fase que necessita de muita atenção, o que já vem sendo reconhecido, pois o Ministério da Saúde e da Educação implantaram o Projeto Saúde e Prevenção nas escolas, que integra os setores de educação e saúde e desenvolve ações voltadas para a promoção da saúde sexual e reprodutiva de adolescentes e jovens e ainda para a redução dos índices de DST e AIDS entre estes.5 A educação sexual consiste, nos padrões modernos, em poder dar aos jovens a oportunidade de tomar decisões conscientes em relação à sua saúde, bem como permitir-lhes exerREME • Rev Min Enferm. 2015 jan/mar; 19(1): 154-160

Comportamento sexual de adolescentes escolares

cer o seu direito sexual e reprodutivo. O conhecimento desse assunto também lhes permite se proteger contra tais ameaças importantes como as DSTs, por exemplo, HIV. A falta de educação sobre tal matéria leva à desinformação dos jovens e, em consequência, ao aumento dramático de DSTs, baixa utilização moderna e mais eficaz dos contraceptivos e, por último, alta taxa de gravidez na adolescência.12 A educação em saúde é reconhecida como um dos principais métodos para que os adolescentes aprendam sobre a sexualidade e a vivam de forma sadia e segura. A educação sexual precisa ser realista e conter assuntos como: sexualidade, sexo, relacionamentos, saúde reprodutiva e segurança. Desta forma, para que os programas e as ações voltados para essa temática sejam mais efetivos, há a necessidade de se considerar todas as influências recebidas por esses jovens, observando-se não apenas os seus âmbitos socioeconômicos e culturais, como também as contribuições que pais, professores e profissionais de saúde podem oferecer de forma conjunta e aliada para o comportamento seguro.26, 27 Este estudo traz como limitação o fato de ter selecionado apenas os adolescentes de escolas estaduais e não ter pesquisado escolares com comprovada representatividade da população brasileira. Esse critério de seleção pode restringir a validade dos resultados. Os dados aqui encontrados estudo são representativos quando se comparam adolescentes de diferentes escolas estaduais, porém se acredita que outros dados possam surgir com escolares da rede privada devido à elevação socioeconômica. Entretanto, é baixa a procura dos adolescentes pelos serviços da atenção primária e este estudo pode direcionar os profissionais de saúde para a realização de ações de promoção da saúde nas unidades básicas, escolas, grupos de convivência, redes sociais e outros.

CONCLUSÃO

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Pode-se concluir que o comportamento sexual dos adolescentes é caracterizado por várias atitudes que põem em risco a sua saúde. Essas atitudes de risco são determinadas não apenas pelas mudanças, conflitos, curiosidades e experiências típicas do período de transição para a vida adulta, como podem ser agravadas por uma série de fatores, como: exposição desses jovens ao uso de álcool e drogas; a ausência dos pais ou até mesmo o despreparo destes para tratar do assunto com os jovens; as limitações e falta de inserção efetiva dos adolescentes nos serviços de atenção primária à saúde; o despreparo das escolas e professores; o acesso a informações inadequadas e até distorcidas pela mídia; além da carência de ações efetivas de educação para a saúde sexual tanto para jovens, professores e pais. Sugere-se que outros estudos e ações desempenhadas nas escolas e unidades de saúde sejam direcionados para os adolesDOI: 10.5935/1415-2762.20150013

centes, no intuito de buscar mais empoderamento de conhecimentos, segurança e consciência das práticas sexuais.

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Comportamento sexual de adolescentes escolares

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Sexual behavior of adolescent students

Research SEXUAL BEHAVIOR OF ADOLESCENT STUDENTS COMPORTAMENTO SEXUAL DE ADOLESCENTES ESCOLARES COMPORTAMIENTO SEXUAL DE ALUMNOS ADOLESCENTES George Sobrinho Silva 1 Luciana Aparecida de Lourdes 2 Karen de Almeida Barroso 3 Helisamara Mota Guedes 4

RN. PhD. student in Health Science of the Medical School of the Federal University of Minas Gerais – UFMG. Assistant Professor. Nursing School. Federal University of the Vales Jequitinhonha e Mucuri – UFVJM. Diamantina, MG – Brazil. 2 RN. Diamantina, MG – Brazil. 3 RN. Coluna City Hall. Coluna, MG – Brazil. 4 RN. PhD. in Nursing. Adjunct Professor. Nursing School of the UFVJM. Diamantina, MG – Brazil.

Corresponding Author: Helisamara Mota Guedes. E-mail: helisamaraguedes@gmail.com Submitted on: 2015/01/28 Approved on: 2015/03/24

DOI: 10.5935/1415-2762.20150013

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Sexual behavior of adolescent students

INTRODUCTION

versity, this study will serve as an aid to parents, educators, health professionals, and managers in planning strategies to reach this audience. The aim of the study is to describe situations related to the sexual health of adolescent students.

Adolescence is the transition period from childhood to adulthood, marked by profound physical, cognitive, emotional, and social changes that affect young people’s patterns of behavior, making them susceptible to diseases that could affect their health. Among them are those related to sexuality.1 The period of adolescence is recognized as being the most intense period of an individual’s development, teeming with possibilities for learning, experimentation, and discovery, as well as a high potential to determine the construction of autonomy and personal identity.2 These factors also make this a vulnerable time, especially for those young people devoid of social, physical, mental, and moral protection.3 Comprehensive care for adolescents in Brazil remains a challenge for public policy in the health and education fields, for not having satisfactorily reached the vast majority of this population.3 The country currently has about 34 million young people between 10 and 19 years of age, accounting for approximately 17.9% of the population,4 which, for the most part, is still lacking the minimum conditions to meet their needs for food, housing, sanitation, employment, and a decent wage to ensure healthy living conditions.3 The problematic context surrounding adolescence in Brazil, coupled with the social changes of recent decades related to greater freedom in terms of sexual behavior, has directly influenced health relationships of that population due to: the increasingly early age at which they become sexually active, the non-use or inappropriate use of condoms, and the increase in cases of HIV/AIDS and other sexually transmitted diseases (STDs), in addition to the high rates of teenage pregnancy, abortions, and incidence of sexual violence. Some of these problems occur because public policies for adolescents, in addition to health and education services, have trouble dealing with this issue, which has led to an increase in research on the subject not only in Brazil, but also worldwide.5-7 Some of these studies have shown that countries like the United States8 and the United Kingdom9 have faced common problems related to the early onset of sexual activity with ineffective prevention practices. In Brazil, a study conducted in state capitals and the Federal District reveals similar problems and draws attention to the need for public policies, programs, and projects that emphasize and address the issue, using the vulnerability of these young people as a guideline.5 Therefore, various government initiatives have emerged with a view to addressing these problems, such as sexual and reproductive rights policies, national campaigns on family planning that include adolescents and youth, provisions for contraceptive methods in primary care, and health promotion and disease prevention projects in schools.10 Considering that this issue is of global concern and that Brazil is a large country with substantial cultural and social diDOI: 10.5935/1415-2762.20150013

METHOD This descriptive cross-sectional study was conducted in all public schools in the city of Diamantina, Minas Gerais, Brazil, between June 15, 2013, and June 30, 2013. Registered students from the 9th through 12th grades were included. The sample size was previously calculated in the DIMAM 1.0 program, using a 95% confidence level, a 5% maximum permissible error, and a 30.5% interest percentage, arriving at a sample of 293 students. Ten percent more students were added to this sample due to possible losses, totaling 323 people. No students refused to participate in this study. Students who agreed to participate were asked to answer a questionnaire with 20 questions prepared by the researcher, which included: age, sex, socioeconomic status, alcohol or drug use, and situations related to sexual activity. The questionnaire was prepared based on articles related to the topic.5,11 Statistical analysis was performed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 18.0. Quantitative variables were described as mean and standard deviation. Qualitative variables were described by absolute and relative frequency. The results were presented in the form of tables and graphs. The chisquare test was used to investigate the association among the qualitative variables under study. The significance level was 5%, with p ≤ 0.05 being considered significant values. A pilot study involving twenty teenagers was conducted prior to this study to fine-tune the questions. These data are not part of this research. The study was preceded by contact with the Regional Superintendent of Education and the administrative directors of the selected schools. This study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal dos Vales Jequitinhonha and Mucuri (UFVJM), logged under protocol number 051/12. The Brazilian Child and Adolescent Statute provides for the teenager’s autonomy to take initiatives, such as responding to a questionnaire that does not present any health risks. As the aim of this research is to give support to health protection policies for this age group, the adolescents were given the autonomy to define their own participation. Students could choose to participate or not. They could answer the entire questionnaire or only part of it. Informed consent forms were willingly signed and then collected. All student information was confidential and neither the students nor the schools were identified.5 162

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Sexual behavior of adolescent students

RESULTS

... continuation

Table 1 - Percentage of student identification data (gender, color, employed, lives with whom, uses alcohol and illicit drugs) according to the variable of having had sex, Diamantina, MG, Brazil, 2013

Of the 323 adolescents who participated in the survey, 198 (61.3%) were female and 125 (38.7%) were male, with a minimum age of 13 years and a maximum of 19 years, with an average age of 15.91 years. It was noted that the average age of the onset of sexual intercourse was 14.1 ± 1.6, and the mean number of partners throughout one’s life was 3.6 ± 2.4. The average number of partners throughout one’s life among boys was 4.4 ± 3.8, while the average among girls was 2.6 ± 2.1. It was found that 48.9% of the participants had already had a sexual relationship, appearing more frequently in boys (65.6%) than in girls (38.4%). White teenagers (64%) showed greater frequency as compared to the dark-skinned black (49.2%) and light-skinned black (42.9%) adolescents. It was observed that 62.5% of the participants who do not live with either parent had had sexual intercourse at least once in their lives, dropping to 47.2% when living with both parents (Table 1). Of the teens that used alcohol, 57.2% had had some type of sexual intercourse, with the percentage rising to 80% when some kind of illegal drug was used.

Have had sexual intercourse Variables

No %

Total

Yes

100

57.8

42.2

173

38.7

61.3

150

Yes

122

43.9

156

56.1

278

34.3

125

Female

38.4

122

61.6

198

Dark-skinned black

48 30

64 49.2

27 31

36 50.8

75 61

Light-skinned black

42.9

57.1

168

Yellow

38.5

61.5

Indigenous

Yes

55.6

44.4

123

47.3

137

52.7

260

50.6

49.4

Father

30.8

69.2

Both parents

47.2

102

52.8

193

Relatives

62.5

37.5

0.043

0.24

Total

P-value*

Illiterate

66.7

33.3

Basic

49.5

50.5

105

Elementary

46.9

53.1

High school

44.9

55.1

College

54.8

45.2

36.4

0.678

Illiterate

63.6

Basic

48.8

51.2

123

Elementary

47.7

52.3

High school

43.3

56.7

College

56.5

43.5

0.502

Source: research data. Note: *p calculated through chi-square test, significant if p<0.05.

Lives with whom

It is worth noting that 83% of the students have received counseling on sexuality in school. Furthermore, 84.1% of the respondents had had sexual intercourse in the last 12 months,

0.22

Continues...

DOI: 10.5935/1415-2762.20150013

No %

Father’s education

Employed

Mother

Yes

Mother’s education

0.000

Color White

0.000

Have had sexual intercourse

P-value*

Gender 43

0.001

Table 2 - Percentage of data related to the parents’ educational level according to the variable of having had sex, Diamantina, MG, Brazil, 2013

N 65.6

P-value*

The results show that the majority of teenage children of illiterate mothers (66.7%) have already had sexual intercourse. That number drops to 54.8% in adolescents with mothers who have a college education. The percentage of teenage children of illiterate fathers who have had sexual intercourse is 63.6%, falling to 56.5% when the father has a college education (Table 2).

Variables

Source: research data. Note: *p calculated through chi-square test, significant if p < 0.05.

Male

Total

Uses illegal drugs

Have had sexual intercourse Yes

No %

Uses alcoholic beverages

Yes N

163

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Sexual behavior of adolescent students

and only 54.3% of them used some kind of protection to prevent pregnancy and/or STDs. There is a low frequency of condom use during vaginal intercourse, with only 28.5% always using the method, whereas 57% of the adolescents stated that they only sometimes use a condom. For oral sex, 51% never use condoms, and for anal sex, only 16.5% reported using condoms (Table 3). Table 3 - Percentage of data on the students’ sexual activity (had sexual intercourse within the last 12 months, used some method of protection, frequency of condom use, possibility of acquiring STDs, and difficulty in advocating condom use) - Diamantina, MG, Brazil, 2013 Variables

conducted on young adults from eleven European countries showed the same trend towards having sex at an early age among young people. An early beginning may be related to several factors that are typically experienced in adolescence, such as conflicts and questioning, along with the physical, emotional, and social changes.13 Other factors include the influence of information and media vehicles, which sometimes treat sexuality excessively or give distorted information on the issue. This, added to the freedom and sense of autonomy that young people feel,14 plus the lack of information and guidance on safe sex and sexuality, contributes to risky behavior among adolescents.15

Table 4 - Frequency of condom use during last sexual intercourse related to the possibility of contracting STDs and the difficulty in proposing the use of condoms, Diamantina, MG, Brazil, 2013

Had sexual intercourse within the last 12 months Yes

127

84.1

15.9

Used some form of protection to avoid pregnancy or STD Yes

54.3

45.7

Variables

14.6

Sometimes

57.0

Always

28.4

Yes N

No %

Total P-value*

Possibility of contracting an STD

How often condoms are used during intercourse (vaginal) Never

Used a condom during last sexual intercourse

How often condoms are used during intercourse (oral)

Very possible

65.5

34.1

Possible

48.8

51.2

Somewhat impossible

43.8

56.3

Almost impossible

Never

Impossible

66.7

33.3

Sometimes

37.1

Difficulty in proposing condom use with partners

Always

11.9

Not difficult

64.6

Occasionally difficult

48.8

51.2

Média dificuldade

41.2

58.8

28.6

71.4

How often condoms are used during intercourse (anal)

35.4

Never

33.8

Sometimes

49.7

Muita dificuldade

Always

16.5

Source: research data. Note: *p calculated through chi-square test, significant if p < 0.05.

Source: research data.

Regarding the possibility of acquiring STDs, only 9.9% of the teenagers reported that it is impossible to contract any. As regards proposing condom use, 52.3% of the participants said they have no trouble in proposing its use. Of the teenagers who thought it was impossible to contract an STD, 66.7% used a condom during the last intercourse, while only 28.6% of those who had a hard time proposing condom use actually used one during their last sexual intercourse (Table 4).

DISCUSSION Data from this study show that almost half of the young people have already had their first sexual intercourse (48.9%), beginning at an average age of about 14 years, which runs in line with the same trend found in Brazilian capital cities.5 Research12 DOI: 10.5935/1415-2762.20150013

0.264

0.07

This is how an early sexual debut has directly reverberated on young peoples’ health and quality of life, either by contracting STDs or through the need to grow up prematurely due to unplanned pregnancy, not to mention the psychosocial and health problems that also arise.16 It was also observed that boys, in addition to becoming sexually active earlier than girls, reported having more partners. These findings are similar to those found in other Brazilian studies 5,17and may well be attributed to the fact that male sexual experience is seen by society as an achievement that sustains their power. A man’s sexual debut is still seen as a symbolic rite of passage to manhood, as opposed to women, who are still pressured into abstinence before marriage.16 Another finding is that the frequency of adolescents who did not live with their parents and who had become sexually

164

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Sexual behavior of adolescent students

active is higher than those who lived with their parents. A similar relationship was found when comparing the parents’ literacy and educational level. The higher the parents’ educational level, the less likely their children were to become sexually active. This portrays the family’s influence on their children’s sexual debut, as it represents the relevant social structure for the education of their participants in terms of growth and development, especially with regard to sexuality. However, the data show the feeling of helplessness parents face when it comes to the sex education of their children. This is due to difficulties in addressing the issue, arising from the lack of information or embarrassment in talking about it. The parents’ educational level is also believed to be a factor that could influence the communication process due to a barrier to the access of information and its preventive measures.18 Another important factor is the low frequency of condom use in all surveyed sexual routes: oral, vaginal, and anal. Failure to use contraception may be influenced by several factors: individual – knowledge, attitude, previous use, risk perception; family – family structure, parent-child relationship, and socioeconomic profile. The present study found that young people tend not to use condoms or have more difficulty in suggesting their use when they begin sexual life too early or when they define sexual intercourse as being casual.19 This fact is given by the lack of responsibility on the part of adolescents, or even the lack of information or awareness, which may explain the high rates of STDs and unplanned pregnancies for this age group.7,20 Although the data points to risky behaviors among adolescents, a significant proportion of them have obtained some guidance in safe sex practices, demonstrating their ineffectiveness. A similar situation was found in a survey conducted in the United States in 2007, which involved students from the 9th to the 12th grades. In this survey, 47.8% of the students had had sexual intercourse, and 89.5% of them had previously received guidance on STD/AIDS at school.21 Adolescence is recognized as an opportune time for reproductive health education, as it is the period when young people are more curious about the issue. However, developing these actions still faces some obstacles, such as the lack of preparation of many teachers to address and answer questions on the subject, while others still hope that this role is performed by the parents; other parents and even some teachers are opposed to sex education in schools, fearing that making such knowledge available to students might encourage experimentation and promiscuity; and the low participation of teenagers in public health services.22 Moreover, despite efforts to integrate primary healthcare professionals in these educational activities in schools, they are still infrequent and discontinuous. One reason is that there are conflicting interests among teachers, parents, and students about sex education in school. ParDOI: 10.5935/1415-2762.20150013

ents often expect that teachers will have instructional material geared more towards moral education.23 The influence of the use of alcohol and illicit drugs, both at the onset of sexual activity and in their unprotected practice, was also observed. This study found that 37.6% of adolescents who had had sex in the past twelve months claimed to have done it in an unplanned manner, while under the influence of alcohol or other drugs.5 A study conducted in Zambia found that adolescents who use alcohol are twice as likely to have had sex. In Kenya, the relationship between alcohol and one’s sexual debut seems to be stronger among women than men, suggesting that its use could be more deviant for women, and therefore its association with sexual behavior may be stronger than for men.15 The relationship between alcohol use before or during sex in the general population is commonly justified by the belief that its consumption could favor a desirable sexual performance, thus increasing pleasure. Alcohol use in this context is also associated with decreased anxiety or inhibition, opening the door to certain acts referred to as being difficult to perform without the influence of an alcoholic beverage.24 This association has been treated as a risk factor for STD/HIV/AIDS infection, given that people who drink and then have sex tend not to use condoms during sexual acts, change partners more often, have casual partners, and practice group sex and anal sex.25 Adolescence is becoming a stage that requires a great deal of attention, which has more recently come into the societal view, as evidenced by the Ministry of Health and Education’s implementation of the Health and Prevention Project in schools. This project includes both the education and health sectors, and develops actions geared towards promoting sexual and reproductive health in adolescents and young people, as well as towards reducing the rates of STD and AIDS rates among them.5 Within contemporary standards, sex education is aimed at giving young people the opportunity to make informed decisions regarding their health and allowing them to exercise their sexual and reproductive rights. Knowledge on this matter also allows them to protect themselves against such major threats as STDs, especially HIV. Lack of education on these matters leads to misinformation and, consequently, the dramatic increase in STDs, a low modern and more effective use of contraceptives, and finally, the high rate of teenage pregnancy.12 Health education is recognized as one of the primary methods for adolescents to learn about sexuality and to live healthily and safely. Sex education needs to be realistic and contain specific subjects, such as sexuality, sex, relationships, reproductive health, and safety. To ensure that programs and actions aimed at this issue are more effective, it is important to consider all of the influences young people receive, observing not only their socio-economic and cultural spheres, but also the contributions 165

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Sexual behavior of adolescent students

7. Guedes HM, Silva GA, Salgado PO, Chianca TCM, Alves M. Uso de preservativo entre frequentadores de um motel. Rev Enferm UERJ. 2013; 21(2):241-6.

that parents, teachers, and health professionals can offer jointly and in an allied manner towards safe sexual behavior.26, 27 This study presents a limitation in the fact that only teenagers from state-run public schools were selected and, therefore, is not truly representative of the population as a whole. This selection criterion may limit the validity of the results. The data from the study are representative when comparing adolescents from different state-run schools, but it is believed that other data should emerge in connection with the private school network due to the higher socioeconomic status of the students. However, adolescents seldom seek out primary healthcare services, and this study could help healthcare professionals to promote actions in basic units, schools, community groups, and social networks.

8. Sheyderman Y, Schwartz SJ. Contextual and intrapersonal predictors of adolescent risky sexual behavior and outcomes. Health Educ Behav. 2012; 40(4):400-14. 9. Straw F, Porter C. Sexual health and contraception. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012; 97:177-84. 10. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde do Adolescente. [Cited 2012 Dec. 20]. Available from: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto. cfm?idtxt=33732. 11. Guedes HM, Cabral LOC, Costa MVB, Reis AF, Pereira SG, Oliveira-Ferreira F. Risk behavior for the Human Immunodeficiency Virus among motel clients. Rev Latino-Am Enferm. 2012; 20(3):536-42. 12. Kraus H, Bogdanski P, Szulinska M, Malenski M, Buraczyńska-Andrzejewska B, Sosnowski P, et al. Sexual initiation of youths in selected European countries compared with their sexual and contraceptive knowledge. Ann Agric Environ Med. 2012; 19(3):587-92. 13. Bramen JE, Hranilovich, JA, Dah RE. Sex matters during adolescence: testosterone-related cortical thickness maturation differs between boys and girls. PLoS One. 2012; 7(3): 338-50.

CONCLUSION

14. Montero A. Educación sexual: un pilar fundamental en la sexualidad de La adolescência. Rev Med Chile. 2011; 139:1249-52.

It can be concluded that sexual behavior in adolescents is characterized by a number of attitudes that endanger their health. These high-risk attitudes are determined by the changes, conflicts, curiosity, and experiences involved in the transition to adulthood and may be aggravated by other factors, such as exposure to alcohol and drugs, the absence of parents or their lack of preparation to address the issue, the limitations and lack of effective integration of adolescents in primary healthcare services, the lack of preparation in schools and among teachers, inadequate access to information that is often distorted by the media, and the lack of effective sexual health education for young people, teachers, and parents. It is suggested that further studies and actions implemented in schools and healthcare facilities be targeted towards adolescents so that they may be more empowered through the knowledge, safety, and awareness of sexual practices.

15. Ntaganira J, Hass LJ, Hosner S, Brown L, Mock NB. Sexual risk behaviors among youth heads of household in Gikongoro, south province of Rwanda. BMC Public Health. 2012; 12: 225. 16. Hugo TODO, Maier VT, Jansen K, Rodrigues CEG, Cruzeiro ALS, Ores LC, et al. Fatores associados à idade da primeira relação sexual em jovens: estudo de base populacional. Cad Saúde Pública. 2011; 27(11):2207-14. 17. Cruzeiro ALS. Comportamento sexual de risco: fatores associados ao número de parceiros sexuais e ao uso de preservativo em adolescentes. Ciênc Saúde Coletiva. 2010; 15(Supl.1):1149-58. 18. Almeida ACCH, Centa MLA. Família e a educação sexual dos filhos: implicações para a enfermagem. Acta Paul Enferm. 2009; 22(1):71-6. 19. Paiva V, Calazans G, Venturi G, Dias R. Age and condom use at first sexual intercourse of Brazilian adolescents. Rev Saúde Pública. 2008; 42(Suppl.1):45-53. 20. Mendes SS, Moreira RMF, Martins CBG, Souza SPS, Matos KF. Saberes e atitudes dos adolescentes frente à contracepção. Rev Paul Pediatr. 2011: 29(3):385-91. 21. Youth Risk Behavior Survey. Trends in the prevalence of sexual behavior. National YRBS: 1991-2007. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2007. [Cited 2009 Nov. 20]. Available from: http://www.cdc.gov/ HealthyYouth/yrbs/pdf/yrbs07_us_sexual_behaviors_trend.pdf.

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Satisfação no trabalho entre técnicos de enfermagem em hospitais psiquiátricos de Minas Gerais – Brasil

Pesquisa SATISFAÇÃO NO TRABALHO ENTRE TÉCNICOS DE ENFERMAGEM EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS DE MINAS GERAIS – BRASIL JOB SATISFACTION AMONG NURSING TECHNICIANS IN PSYCHIATRIC HOSPITALS IN MINAS GERAIS – BRAZIL SATISFACCÍON EN EL TRABAJO ENTRE TÉCNICOS DE ENFERMERÍA EN HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS DE MINAS GERAIS – BRASIL Gisele de Lacerda Chaves Vieira 1 Tatiana Quézia Oliveira Mesquita 2 Érika de Oliveira Santos 3

Enfermeira. Doutoranda no Programa de Pós-graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. 2 Acadêmica do curso de Enfermagem da Faculdade Izabella Hendrix. Estagiária na Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Belo Horizonte, MG – Brasil. 3 Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva. Coordenadora do Núcleo de Gestão do Risco – FHEMIG. Belo Horizonte, MG – Brasil. 1

Autor Correspondente: Gisele de Lacerda Chaves Vieira. E-mail: giselelacerdavi@gmail.com Submetido em: 05/02/2015 Aprovado em: 17/03/2015

RESUMO Estudo transversal, de abordagem quantitativa, realizado com 93 técnicos de enfermagem de dois hospitais psiquiátricos, com o objetivo de identificar os níveis de satisfação no trabalho e seus fatores associados. Para a coleta de dados foi aplicado questionário com questões relativas à experiência profissional e dados sociodemográficos. Para avaliar a satisfação foi aplicado o instrumento SATIS-BR. Os técnicos de enfermagem apresentaram um escore médio de satisfação global de 3,06, indicando nível intermediário de satisfação. As subescalas com valores mais altos foram aquelas que avaliaram o nível de satisfação em relação à qualidade dos serviços prestados e aos relacionamentos no ambiente de trabalho. Em contraste, esses profissionais demonstraram baixos níveis de satisfação em relação às condições de trabalho e à oportunidade de participação no serviço. De forma geral, os profissionais do sexo masculino, aqueles que trabalham no período diurno, os que afirmaram sentir-se capacitados para prestar assistência aos pacientes e seguros no ambiente de trabalho manifestaram elevados níveis de satisfação. Os resultados encontrados reforçam a importância de investigar a satisfação entre os profissionais de enfermagem, a fim de promover a melhoria dos serviços no que diz respeito a: condições de trabalho, clima organizacional, gerenciamento de recursos humanos e, consequentemente, qualidade dos serviços prestados. Palavras-chave: Satisfação no Emprego; Saúde Mental; Enfermagem Psiquiátrica; Saúde do Trabalhador; Condições de Trabalho.

ABSTR ACT A quantitative, cross sectional study with 93 nursing technicians from two psychiatric hospitals was carried out in order to identify levels of satisfaction at work and associated factors. All data was collected using a questionnaire on professional experience and sociodemographic details. SATIS-BR was the instrument chosen to assess satisfaction. The nursing technicians showed a mean score of 3.06 of overall satisfaction, indicating a moderate level of satisfaction. The subscales with highest values were those that evaluated the level of satisfaction with the quality of service and relationships in the workplace. Conversely, these professionals showed low levels of satisfaction with the working conditions and opportunities for taking part of the service. In general, male nurses, those who work during the day, those who said they feel able to care for patients and feel safe in the workplace displayed higher levels of satisfaction. The results reinforce the importance of investigating satisfaction among nursing professionals in order to improve the service with regard to working conditions, organizational climate, human resource management and consequently the quality of service provided. Keywords: Job Satisfaction; Mental Health; Psychiatric Nursing; Occupational Health; Working Conditions.

RESUMEN Estudio transversal de enfoque cuantitativo realizado con 93 técnicos de enfermería de dos hospitales psiquiátricos con el fin de identificar los niveles de satisfacción en el trabajo y los factores asociados. Para la recogida de datos se aplicó un cuestionario con preguntas sobre experiencia profesional y datos sociodemográficos. Para evaluar la satisfacción se aplicó la herramienta SATIS-BR. Los técnicos de enfermería mostraron una puntuación media de satisfacción global de 3,06, lo cual indica un nivel moderado de satisfacción. Las subescalas con valores más altos fueron aquéllas que evaluaron el grado de satisfacción con la calidad de los servicios brindados y las relaciones en el lugar de trabajo. Por otro lado, estos profesionales mostraron bajos niveles de satisfacción con las condiciones de trabajo y oportunidades de participación en el servicio. En general, los enfermeros varones, los que trabajaban de día, los que dijeron sentirse capaces de ayudar a los pacientes y seguros en el ambiente laboral tenían niveles altos de satisfacción. Los resultados refuerzan la importancia de investigar la satisfacción entre los profesionales de enfermería con miras a promover la mejora de los servicios en lo que respecta a las condiciones de trabajo, clima organizacional, gestión de recursos humanos y, como consecuencia, la calidad de los servicios prestados. Palabras clave: Satisfacción en el Trabajo; Salud Mental; Enfermería Psiquiátrica; Salud Laboral; Condiciones de Trabajo.

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INTRODUÇÃO

em que pode favorecer a melhora na qualidade da assistência ofertada. Assim, este estudo teve o objetivo de identificar os níveis de satisfação no trabalho entre técnicos de enfermagem de dois hospitais psiquiátricos de Minas Gerais e fatores associados.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que os serviços de saúde mental sejam avaliados continuamente a partir das perspectivas dos familiares, pacientes e profissionais de saúde. Para tanto, um dos indicadores utilizados para avaliar a qualidade dos serviços em instituições psiquiátricas é o nível de satisfação no trabalho dos profissionais de saúde que atuam nessa área.1 Adicionalmente, por meio dessa avaliação é possível conhecer a qualidade do gerenciamento dos recursos humanos.2 Pesquisas revelam que o nível de satisfação dos profissionais encontra-se intimamente relacionado ao grau de qualidade dos serviços prestados.3,4 Nesse contexto, a satisfação no trabalho pode ser entendida como a discrepância entre o quanto o profissional espera do seu trabalho e o quanto ele realmente recebe, ou seja, depende do atendimento às expectativas que os profissionais depositam sobre a instituição em que trabalham.5 Assim, a satisfação é um sentimento que pode sofrer variações ao longo do tempo para uma mesma pessoa.6 Em muitos países, estudos têm sido realizados para investigar a satisfação dos profissionais de enfermagem que trabalham em instituições psiquiátricas. A preocupação com este tema deve-se às mudanças ocorridas nas últimas décadas em relação ao modelo de atenção proposto para a Psiquiatria bem como à alteração do perfil e escassez dos profissionais de enfermagem que atuam nessa área.5,7,8 Os profissionais de enfermagem, especialmente os que trabalham nos serviços de saúde mental, estão expostos a pesada carga de trabalho, condições que provocam estresse, tensão emocional, desgaste físico e psíquico que ocasionam muitas vezes um processo de adoecimento.5,9 Além disso, sabe-se que os técnicos e auxiliares de enfermagem são os profissionais que passam mais tempo em contato direto com os pacientes. No entanto, pesquisas demonstram que os serviços de saúde não oferecem condições de trabalho adequadas para atender às necessidades dos profissionais de enfermagem, o que pode também influenciar o grau de satisfação relacionado ao trabalho.10,11 Estudo realizado no Brasil encontrou correlação significante entre a satisfação profissional e a ocorrência de estresse entre profissionais que trabalham em serviços de Psiquiatria. 8 Estudos realizados entre profissionais de enfermagem em instituições psiquiátricas mostram que os fatores que mais influenciaram a satisfação foram o nível de participação no ambiente de trabalho, salário, relacionamentos e condições de trabalho. No entanto, devido à existência de diversas escalas e aos diferentes métodos utilizados, torna-se difícil comparar os resultados encontrados. 6,7 Conhecer os aspectos relacionados ao ambiente de trabalho que influenciam a satisfação de seus trabalhadores pode contribuir para o melhor planejamento do cuidado, na medida DOI: 10.5935/1415-2762.20150014

METODOLOGIA Trata-se de estudo descritivo de abordagem quantitativa realizado em dois hospitais psiquiátricos do estado de Minas Gerais – Brasil no período de outubro a dezembro de 2013. As instituições somam 253 leitos e 255 profissionais de enfermagem de nível médio. Foram convidados a participar do estudo todos os profissionais de enfermagem de nível médio que tinham contato direto com os pacientes, sendo que 93 deles responderam ao questionário. Os profissionais que não participaram do estudo não apresentaram diferenças em relação às variáveis sexo, idade e tempo de vínculo com o serviço. Os motivos de não participação foram devidos à ocorrência de licenças, férias, indisponibilidade para responder ao questionário, falta de retorno dos instrumentos de pesquisa ou recusa à participação no estudo. Foram seguidos todos os preceitos éticos de acordo com a Resolução 466/2012, tendo aprovação pelo CEP com Parecer nº 237.265. Os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para conhecer o perfil dos profissionais, foi aplicado questionário para a coleta dos seguintes dados: idade, estado civil, sexo, renda, tempo de vínculo com a instituição, tempo de experiência na Psiquiatria, tempo total de experiência profissional, carga horária de trabalho, número de vínculos empregatícios, turno de trabalho, percepção de capacitação para assistir pacientes psiquiátricos, percepção de segurança no ambiente de trabalho e experiência de ter sofrido agressão física no ambiente de trabalho. Logo após foi aplicada a escala SATIS-BR, que foi elaborada pela divisão de saúde mental da OMS e posteriormente validada no Brasil por Bandeira et al.12 O questionário possui 32 questões que visam a avaliar o grau de satisfação dos profissionais. Esses itens estão agrupados em quatro subescalas que avaliam: satisfação com a qualidade dos serviços prestados (alfa de Cronbach = 0,83); satisfação da equipe em relação à sua participação no serviço (alfa de Cronbach = 0,72); satisfação em relação às condições gerais de trabalho (alfa de Cronbach = 0,77); e satisfação em relação ao relacionamento interpessoal com os colegas de trabalho e superiores (alfa de Cronbach = 0,63). A escala global tem o objetivo de avaliar a satisfação geral da equipe com o serviço de saúde mental. Cada uma das 32 questões contém respostas que se encontram dispostas em uma escala do tipo Likert com cinco pontos, correspondendo a: 1 – “muito insatisfeito”; 2 – “insatisfeito”; 3 – “indiferente”; 4 – “satisfeito” e 5 – “muito satisfeito”. Para avaliar o nível de satisfação global da equipe de enfermagem com o 168

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serviço de saúde mental e de cada subescala é realizado o cálculo da média aritmética das respostas obtidas. A média das respostas varia de um a cinco, sendo que quanto mais próximo de cinco for o valor, maior o nível de satisfação do profissional. Os dados foram duplamente digitados em uma planilha de Excel, sendo analisados por meio do software STATA versão 10.0. A análise descritiva foi realizada sendo calculadas frequências e percentuais para as variáveis categóricas, média e desvio-padrão para as variáveis quantitativas. As variáveis quantitativas foram submetidas à análise de normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. A comparação dos escores médios de satisfação global, satisfação com as condições de trabalho, satisfação com a participação no serviço e com a qualidade dos serviços prestados aos pacientes e as variáveis turno de trabalho, renda, capacitação, segurança e sexo foi feita pelo teste T de Student. Para as variáveis que não apresentaram distribuição normal foram realizados os testes de Mann-Whitney e correlação de Spearman. Foi considerado o nível de significância de 5%.

menor pontuação, demonstrando baixo nível de satisfação. A subescala que diz respeito à participação no serviço também indicou insatisfação, sendo o subitem “atenção da instituição às sugestões do profissional no serviço” o de menor escore. Ao avaliar os escores obtidos para as escalas relacionadas à satisfação com os relacionamentos no trabalho e qualidade dos serviços prestados, observaram-se níveis moderados de satisfação entre os técnicos de enfermagem, pois seus valores estiveram dentro do intervalo que indica indiferença (3) e satisfação (4) (Tabela 1). Da mesma maneira, o nível de satisfação global localizou-se entre o escore de indiferença e satisfação. Tabela 1 - Média dos escores para a escala global e subescalas de satisfação no trabalho entre técnicos de enfermagem de duas instituições psiquiátricas de Minas Gerais, 2013 (n=93) Média (DP)

RESULTADOS Participaram do estudo 55 técnicos de enfermagem de um hospital e 38 de outro, totalizando 93 respondentes. Não houve diferenças nas características sociodemográficas entre os profissionais dos dois hospitais. A maioria dos profissionais é do sexo feminino (63,4%), com média de idade de 39 ± 8,9 anos e renda de até dois salários mínimos (65,6%). Em relação ao estado civil, 60% vivem com companheiro. O tempo de experiência na Psiquiatria variou de dois meses a 35 anos, sendo que 50% dos profissionais possuíam menos de dois anos de experiência. Em relação ao tempo de experiência profissional, 50% tinham menos de 11 anos, com média de 13 anos de experiência. A média do tempo de vínculo institucional foi de 6,36 ± 5,25 anos, estando muito próxima da média da experiência com a especialidade psiquiátrica, demonstrando que grande parte dos profissionais não teve experiência prévia com essa clínica antes de ingressar na instituição. Destaca-se que grande parte dos técnicos de enfermagem já sofreu agressão física por parte dos pacientes no ambiente de trabalho (70,4%). Em relação ao número de vínculos empregatícios, 25% dos participantes possuem mais de dois empregos. Quanto à carga horária de trabalho, 75% trabalham 40 horas semanais. Foi realizada análise prévia em separado para avaliar as características sociodemográficas e relacionadas ao nível de satisfação dos profissionais dos dois hospitais participantes, não sendo encontradas diferenças estatísticas significantes. Sendo assim, optou-se pela análise em conjunto. Em relação aos escores médios de satisfação a subescala com menor valor foi a que diz respeito às condições de trabalho, sendo os subitens relacionados à segurança, conforto e salário os que alcançaram DOI: 10.5935/1415-2762.20150014

Escala Global: Satisfação no trabalho

3,06 ± 0,54

Satisfação com as condições de trabalho

2,74 ± 0,68

Segurança no serviço

1,83 ± 1,21

Salário

2,02 ± 1,09

Conforto e aparência do serviço

2,28 ± 1,23

Instalações da unidade

2,36 ± 1,09

Respeito à confidencialidade no tratamento dos pacientes

3,02 ± 1,07

Privacidade para atendimento dos pacientes

3,02 ± 1,10

Recomendação do serviço a familiares e amigos

3,22 ± 1,15

Clima no ambiente de trabalho

3,43 ± 1,03

Ambiente de trabalho

3,45 ± 0,98

Satisfação com os relacionamentos

3,44 ± 0,76

Autonomia

3,05 ± 1,09

Controle da supervisão sobre o trabalho

3,33 ± 1,06

Relacionamento com os colegas de trabalho

3,95 ± 1,03

Satisfação com a participação no serviço

2,81 ± 0,74

Atenção às sugestões do profissional, que são realizadas no serviço

2,60 ± 1,17

Participação na implementação de programas e rotinas

2,62 ± 1,12

Participação no processo de avaliação das atividades

2,63 ± 1,01

Participação no processo decisório

2,63 ± 1,10

Expectativa de ser promovido

2,85 ± 1,29

Nível de responsabilidade

3,15 ± 1,20

Discussão de temas relacionados à profissão em reuniões ou encontros

3,18 ± 0,96

Satisfação com a qualidade dos serviços prestados

3,24 ± 0,62

Atenção e cuidados prestados aos pacientes

3,00 ± 1,12

Informações prestadas aos pacientes sobre sua doença

3,06 ± 0,97

Adequação do serviço no atendimento às necessidades dos pacientes

3,13 ± 0,84

Informações prestadas aos pacientes sobre seu tratamento

3,13 ± 1,01 Continua...

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Satisfação no trabalho entre técnicos de enfermagem em hospitais psiquiátricos de Minas Gerais – Brasil

... continuação

de satisfação global e satisfação com a qualidade dos serviços prestados (Tabela 2). Em relação à idade, foi encontrada relação significante com a satisfação global e as subescalas relacionadas à qualidade dos serviços prestados e condições de trabalho. O tempo de vínculo com a instituição apresentou correlação negativa com o nível de satisfação relacionada à participação no serviço. Quanto à carga horária de trabalho, deve-se ressaltar a moderada correlação encontrada. Não foi encontrada relação entre os níveis de satisfação e o tempo de experiência na Psiquiatria (Tabela 4).

Tabela 1 - Média dos escores para a escala global e subescalas de satisfação no trabalho entre técnicos de enfermagem de duas instituições psiquiátricas de Minas Gerais, 2013 (n=93) Média (DP) Compreensão dos profissionais sobre as necessidades dos pacientes

3,31 ± 0,87

Adequação da ajuda fornecida ao paciente

3,34 ± 0,85

Compreensão dos profissionais sobre os problemas dos pacientes

3,36 ± 0,81

Competência da equipe para trabalhar no serviço

3,38 ± 0,98

Forma de tratamento dos pacientes

3,47 ± 0,96

DISCUSSÃO

De forma geral, os maiores níveis de satisfação foram encontrados entre os profissionais que trabalham no período diurno, entre aqueles que afirmaram se sentirem capacitados para prestar assistência aos pacientes e seguros no ambiente de trabalho. No entanto, para a variável turno de trabalho foi encontrada relação de significância apenas com o nível de satisfação para a participação no serviço (Tabela 2) e relacionamentos (Tabela 3). Destaca-se que a percepção de segurança esteve relacionada de forma significante à escala global e todas as subescalas de satisfação. Da mesma maneira foi observado elevado nível de satisfação entre os profissionais do sexo masculino, mantendo significância estatística para a variável

Os técnicos de enfermagem participantes deste estudo demonstraram escore médio de satisfação de 3,06, valor que pode ser considerado como situado em um nível intermediário de satisfação. As subescalas com os maiores valores foram aquelas que avaliaram o nível de satisfação em relação à qualidade dos serviços prestados e aos relacionamentos no ambiente de trabalho. Ao considerar o desvio-padrão, a subescala que visa a avaliar a satisfação com os relacionamentos foi a única que indicou satisfação entre os profissionais de enfermagem. Em contraste, esses profissionais demonstraram baixos níveis de satisfação em relação às condições de trabalho e à oportunidade de participação no serviço.

Tabela 2 - Análise bivariada* segundo os escores médios de satisfação global no trabalho e respectivas subescalas entre técnicos de enfermagem de duas instituições psiquiátricas em Minas Gerais, 2013 (n=93) Satisfação global no trabalho

Satisfação com a qualidade dos serviços prestados

Satisfação com as condições de trabalho

Média (DP)

Valor de p

Satisfação com a participação no serviço Média (DP)

Valor de p

Turno de trabalho Dia

3,10 (0,43)

Noite

2,97 (0,58)

0,26

3,24 (0,08) 3,31 (0,10)

0,60

2,80 (0,09) 2,67 (0,10)

0,39

3,58 (0,77) 3,24 (0,66)

0,01

Sente-se capacitado Sim

3,11 (0,54)

Não

2,87 (0,47)

0,03

3,37 (0,62) 2,90 (0,45)

0,00

2,83 (0,11) 2,46 (0,08)

0,01

2,81 (0,08) 2,75 (0,17)

0,75

Sente-se seguro Sim

3,36 (0,66)

Não

3,01 (0,49)

0,01

3,49 (0,63) 3,23 (0,61)

0,01

3,16 (0,60) 2,67 (0,68)

0,00

3,09 (0,22) 2,74 (0,08)

0,05

Sexo Feminino

2,99 (0,51)

Masculino

3,19 (0,58)

0,03

3,15 (0,63) 3,41 (0,56)

0,02

2,71 (0,09) 2,81 (0,12)

0,50

3,36 (0,74) 3,60 (0,79)

0,06

Renda (salário mínimo) 1┤2

3,02 (0,09)

3,08 (0,06)

0,66

3,31 (0,12) 3,26 (0,07)

0,72

2,77 (0,12) 2,74 (0,08)

0,85

2,63 (0,13) 2,85 (0,09)

0,23

*Teste T de Student.

DOI: 10.5935/1415-2762.20150014

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Satisfação no trabalho entre técnicos de enfermagem em hospitais psiquiátricos de Minas Gerais – Brasil

Tabela 3 - Análise bivariada* segundo os escores médios de satisfação nos relacionamentos entre técnicos de enfermagem de duas instituições psiquiátricas em Minas Gerais, 2013. (n=93) N (%)

nadas às condições de trabalho e relativas à oportunidade de participação no serviço.8 As questões relativas à participação no serviço visam a avaliar itens como nível de responsabilidade, oportunidades de promoção, aceitação das opiniões que são expressas por parte dos profissionais e participação no processo de tomada de decisão. Nesse sentido, a teoria de Herzberg divide os fatores determinantes da satisfação no trabalho como extrínsecos e intrínsecos. Os fatores extrínsecos são aqueles que dizem respeito ao salário, benefícios, estrutura física e ambiente de trabalho. Segundo esse autor, esses fatores são capazes de determinar o nível de satisfação no trabalho, no entanto, não determinam o nível de motivação. Os fatores relacionados à motivação (intrínsecos) estão interligados com o nível de autonomia, participação, reconhecimento profissional e responsabilidade.14 Historicamente a Enfermagem esteve relegada a desenvolver atividades consideradas de caráter secundário, manual e, na maior parte das vezes, sendo alijadas dos processos de tomada de decisão.15 Atualmente, as pesquisas ainda indicam a secundarização das atividades de enfermagem para níveis mais periféricos. 8,15 Estudo realizado entre profissionais da saúde mental demonstrou que o nível de participação dos profissionais de enfermagem de nível médio era muito reduzido. 8 Da mesma maneira, Peduzzi16 encontrou entre os relatos dos profissionais de saúde a percepção da hierarquização das relações de trabalho. Nesse sentido, as relações hierarquizadas podem ser um entrave ao desenvolvimento e trabalho das equipes interdisciplinares. Elas impedem a participação dos profissionais e a troca de conhecimentos e informações que podem ser importantes no processo de decisão terapêutica e, muitas vezes, prejudicar a continuidade do cuidado na assistência ao paciente. 8 De forma semelhante, os técnicos de enfermagem que participaram deste estudo apresentaram baixos níveis de satisfação em relação às condições de trabalho a que estão submetidos, sendo os itens segurança e salário os que alcançaram menos satisfação. O baixo nível de satisfação com o salário pode ser confirmado por outros estudos realizados com profissionais de enfermagem.6,10,11,17

Valor de p

Turno de trabalho Dia

57 (61)

Noite

34 (39)

0,03

Sente-se capacitado Sim

72 (77)

Não

21 (23)

0,34

Sente-se seguro Sim

14 (85)

Não

79 (15)

0,08

Sexo Feminino

59 (63)

Masculino

34 (37)

0,06

Renda (salário mínimo) (n=93) 1┤2

61 (65)

32 (35)

0,64

* Teste de Mann Whitney.

Considerando que a satisfação pode ser utilizada como um dos indicadores para avaliar a qualidade dos serviços, os dados indicam que os níveis intermediários de satisfação para as subescalas “qualidade dos serviços prestados” e “relacionamentos” e a insatisfação indicada para as subescalas “condições de trabalho” e “participação no serviço” expõem a necessidade de implementar melhorias nos dois hospitais pesquisados. Semelhantemente, os níveis de satisfação encontrados nesta pesquisa estiveram bem próximos dos valores encontrados entre profissionais que atuam em serviço hospitalar de saúde mental no Brasil. 8,13 Na pesquisa realizada por Ishara, 8 os profissionais de enfermagem de nível médio exibiram os menores níveis de satisfação em relação a outras categorias profissionais pesquisadas, com destaque para as questões relacio-

Tabela 4 - Coeficientes de correlação de Spearman segundo as escalas de satisfação entre técnicos de enfermagem de duas instituições psiquiátricas de Minas Gerais, 2013. (n=93)

Idade

Satisfação global com o trabalho

Satisfação com a qualidade dos serviços prestados aos pacientes

Satisfação com as condições de trabalho

Satisfação com a participação no trabalho

Satisfação com os relacionamentos

0,30***

0,29***

0,38***

0,16

0,14

Tempo de experiência na Psiquiatria

- 0,04

0,08

0,06

- 0,18

- 0,14

Carga horária de trabalho semanal

0,39**

- 0,00

0,33

0,44***

0,41**

Tempo de vínculo com a instituição

- 0,07

0,05

0,03

- 0,21**

- 0,08

Observação: ** Significante ao nível de confiança de 95%. *** Significante ao nível de confiança de 99%.

DOI: 10.5935/1415-2762.20150014

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Satisfação no trabalho entre técnicos de enfermagem em hospitais psiquiátricos de Minas Gerais – Brasil

No que diz respeito às condições de trabalho, deve-se destacar que os níveis de satisfação entre profissionais de enfermagem que trabalham em Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) foram mais altos do que os valores encontrados neste estudo, diferença que pode ser devida à característica do serviço ofertado.18 De forma geral, os pacientes atendidos em hospitais psiquiátricos apresentam quadros mais agudos e graves. Além disso, nas duas instituições estudadas há elevado número de internações compulsórias, o que pode modificar a relação entre profissional e pacientes. A literatura demonstra que os serviços prestados em hospitais psiquiátricos são considerados desgastantes, sendo encontrados muitas vezes exaustão emocional, burnout e estresse entre os profissionais.5,9 Adicionalmente, a segurança dentro dos hospitais psiquiátricos tem sido alvo de discussão constante na literatura internacional e pouco discutida no Brasil. Neste estudo, observa-se que esse subitem apresentou baixo valor, indicando insatisfação por parte dos profissionais de enfermagem que trabalham nessas duas instituições. Destaca-se que 83% responderam que não se sentem seguros no ambiente de trabalho e cerca de 70% já foram agredidos fisicamente por pacientes durante o horário de serviço. Em pesquisa com profissionais de enfermagem que trabalham em hospitais psiquiátricos, 47% sofreram violência física no ambiente de trabalho, porcentagem muito inferior à encontrada no presente trabalho.5 Outra pesquisa realizada entre profissionais de enfermagem evidenciou que as condições de trabalho dos profissionais de enfermagem são insatisfatórias, não sendo capazes de atender às necessidades básicas como as de segurança e fisiológicas.11 As relações encontradas entre o nível de satisfação e as covariáveis investigadas (idade, sexo, capacitação, segurança, carga horária de trabalho e turno) permitem verificar que há um conjunto de fatores individuais, intrínsecos e extrínsecos que influenciam o nível de satisfação dos profissionais com o seu trabalho. Em relação à capacitação, 77% dos técnicos de enfermagem disseram que se sentem capacitados para prestar os cuidados aos pacientes psiquiátricos. A variável percepção de capacitação pode ser uma proxy da performance no trabalho, variável já relacionada em outros estudos ao nível de satisfação no trabalho.19,20 No que diz respeito à carga horária de trabalho, a literatura registra sua relação com a insatisfação no trabalho.21 Apesar da maioria dos entrevistados não trabalhar em mais de dois empregos, as atividades exercidas dentro dos hospitais psiquiátricos possuem reconhecida carga física e emocional.5 Além disso, a maior parte dos profissionais é do sexo feminino, exercendo dupla jornada ao considerar as atividades desenvolvidas fora do ambiente de trabalho. Nesse contexto, um dos fatores considerados como motivo para que os profissionais de enfermagem não permaneçam nas instituições são as interferências que o emprego pode acarretar em sua vida particular, devido DOI: 10.5935/1415-2762.20150014

à restrição imposta pela carga horária no desenvolvimento de atividades seculares.22 Foi observado que os profissionais do sexo masculino obtiveram altos níveis de satisfação tanto para a escala global como para todas as subescalas. Da mesma maneira, foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre o nível de satisfação e o gênero dos participantes em pesquisa realizada com profissionais de enfermagem.23 Deve-se ressaltar que a influência do gênero sobre a satisfação no trabalho merece ser investigada, uma vez que relações encontradas na literatura demonstram resultados conflitantes.7,23 Por fim, os profissionais apresentaram elevado nível de satisfação para as subescalas que avaliaram a satisfação com a qualidade dos serviços prestados aos pacientes e com os relacionamentos no ambiente de trabalho. Em relação à qualidade dos serviços prestados, a maior satisfação esteve relacionada à forma de tratamento dos pacientes e à competência da equipe para trabalhar no serviço. Ishara8 reforça a importância da satisfação dos profissionais na condução do tratamento dos pacientes como fonte de motivação para realizar as atividades no serviço. Semelhantemente, pesquisa realizada entre técnicos de enfermagem demonstrou a importância do trabalho desenvolvido como fonte de satisfação e motivação.24 De igual maneira, a satisfação nos relacionamentos com a chefia e colegas de trabalho é citada na literatura como uma das fontes de comprometimento e motivação para desenvolver as atividades no serviço. A interação entre os colaboradores de uma instituição traz benefícios individuais e para a organização na medida em que o bom relacionamento leva ao compartilhamento de informações e recursos e ao comprometimento mútuo para ajudar continuamente um ao outro no desenvolvimento das tarefas.25 Este estudo apresenta algumas limitações relativas à natureza do estudo transversal, o que impossibilita encontrar as relações causais existentes. Além disso, a escala SATIS-BR foi elaborada para ser autoadministrada, ficando sujeita à confiabilidade das respostas dadas pelos participantes. As comparações com os resultados de outros estudos também devem ser feitas com cautela, uma vez que grande parte utiliza escalas diversas das adotadas no presente estudo.

CONSIDER AÇÕES FINAIS Os resultados permitiram identificar que os técnicos de enfermagem do presente estudo apresentaram moderados níveis de satisfação em relação à qualidade dos serviços prestados aos pacientes e com os relacionamentos no ambiente de trabalho. No entanto, exibiram baixo nível de satisfação no que diz respeito às condições de trabalho e ao nível de participação no serviço. 172

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Satisfação no trabalho entre técnicos de enfermagem em hospitais psiquiátricos de Minas Gerais – Brasil

11. Regis LFLV, Porto SI. Necessidades humanas básicas dos profissionais de enfermagem: situações de (in)satisfação no trabalho. Rev Esc Enferm Usp. 2011; 45(2):334-41.

Estudos nesta área são importantes, pois podem contribuir para promover a melhoria dos serviços no que diz respeito às condições de trabalho, clima organizacional, gerenciamento de recursos humanos e, consequentemente, da qualidade dos serviços prestados. Pesquisas adicionais poderiam ser conduzidas a fim de investigar as consequências e relações existentes entre os níveis de satisfação sobre a qualidade dos serviços e a saúde dos trabalhadores. Mesmo assim, os resultados encontrados sugerem alguns fatores que influenciam a satisfação dos profissionais de enfermagem na atenção ao paciente psiquiátrico em ambiente hospitalar.

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DOI: 10.5935/1415-2762.20150014

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Job satisfaction among nursing technicians in psychiatric hospitals in Minas Gerais – Brazil

Research JOB SATISFACTION AMONG NURSING TECHNICIANS IN PSYCHIATRIC HOSPITALS IN MINAS GERAIS – BRAZIL SATISFAÇÃO NO TRABALHO ENTRE TÉCNICOS DE ENFERMAGEM EM HOSPITAIS PSIQUIÁTRICOS DE MINAS GERAIS – BRASIL SATISFACCÍON EN EL TRABAJO ENTRE TÉCNICOS DE ENFERMERÍA EN HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS DE MINAS GERAIS – BRASIL Gisele de Lacerda Chaves Vieira 1 Tatiana Quézia Oliveira Mesquita 2 Érika de Oliveira Santos 3

RN. Doctoral student in the Post-Graduate Programm in Nursing School of the Federal University of Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brazil. 2 Undergraduate student in Nursing Program, Izabella Hendrix College. Intern, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG. Belo Horizonte, MG – Brazil. 3 RN. Specialist in Intensive Therapy. Coordinator of the FHEMIG Risk Management Center. Belo Horizonte, MG – Brazil.

Corresponding Author: Gisele de Lacerda Chaves Vieira. E-mail: giselelacerdavi@gmail.com Submitted on: 2015/02/05 Approved on: 2015/03/17

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Job satisfaction among nursing technicians in psychiatric hospitals in Minas Gerais – Brazil

INTRODUCTION

vacation, and unavailable as reasons for not participating. Ethical considerations followed Resolution 466/2012, and the study was approved by the Ethics Committee, report 237.265. Subjects signed a free informed consent form. To investigate the professionals, we used a questionnaire to collect the following data: age, marital status, sex, income, length of affiliation, experience in psychiatry, professional experience, weekly working hours and shifts, previous occupations, perception of ability to assist psychiatric patients, perception of safety in the workplace, and experience of physical aggression in the workplace. SATIS-BR was then applied, as devised by the WHO mental health division and validated in Brazil by Bandeira et al.12 The questionnaire has 32 questions designed to assess the professionals’ level of satisfaction. These items are grouped in four subscales that assess: a) satisfaction with the quality of the services (Cronbach’s alpha = 0.83); b) satisfaction with their own team (Cronbach’s alpha = 0.72); satisfaction with overall work conditions (Cronbach’s alpha = 0.77); and satisfaction with interpersonal relationship with colleagues and superiors (Cronbach’s alpha = 0.63). The overall scale aims to assess the team’s general satisfaction with the mental health service. Each of the 32 questions has answers distributed in a Likert type scale with five points, namely: 1, very unsatisfied; 2, unsatisfied; 3, indifferent; 4, satisfied; and 5, very satisfied. The arithmetic mean is then calculated for the overall scale and for each subscale. The mean result ranges from 1 to 5, and the closest it is to five, the higher the level of satisfaction. Data were then imported into a spreadsheet and analyzed using STATA version 10.0. Descriptive analysis consisted of calculating rates and percentages for each categorical variable, mean, and standard deviation for the quantitative variables. The normal distribution of each variable was evaluated by the Kolmogrov-Smirnov test. Comparison between the mean scores of overall satisfaction, work conditions, opportunity, and quality with the variables work shift, income, qualification, safety, and sex was done using Student’s T test. For variables without a normal distribution, Mann-Whitney’s and Spearman’s correlation test were used. A significance level of 5% was set.

The World Health Organization (WHO) recommends that professionals, as well as patients and their families, continually evaluate mental health services. One of the indicators used to assess quality is the level of satisfaction among professionals.1 This assessment can also reveal the quality of human resources management.2 Studies have shown that the professionals’ level of satisfaction is closely linked to the level of quality of service.3,4 Job satisfaction can be understood as the discrepancy between the professionals’ expectations and their reality, being thus dependent on what the professionals expect of the institutions they work in.5 Therefore, levels of satisfaction experienced by an individual can vary as time passes.6 Several studies have assessed nurses’ satisfaction within mental institutions. The topic has become relevant again due to the recent changes in the attention model proposed for psychiatric care, as well as changes in professional profile and scarcity of caregivers working in the field.5,7,8 Nursing professionals, especially those working in mental health, are exposed to a heavy workload, stressful conditions, physical and emotional strain, which can even lead to impaired health. It is known that nursing professionals are the ones who have the most direct contact with patients. Studies have shown that health services are poorly equipped to meet these professionals’ needs, which can impact the level of satisfaction.10,11 A Brazilian study found a significant correlation between job satisfaction and stress among psychiatry professionals. 8 Studies carried out among nursing professionals in mental institutions show that the factors that most influenced satisfaction were the level of opportunity to participate in the decision-making, pay, relationships, and work conditions. It is hard to compare results, however, due to the existence of different scales and methods.6,7 Knowing which aspects of life in the workplace impact job satisfaction can contribute to planning better work conditions for nursing professionals, and consequently, better services. The present study aimed to identify job satisfaction and associated factors among nursing professionals in two psychiatric hospitals in Minas Gerais.

RESULTS

METHODOLOGY

There were 93 participants, 55 from one hospital and 38 from another. There were no significant differences in their sociodemographic characteristics. Most of them were female (63.4%), with an average age of 39 ± 8.9 years and income of up to two minimum wages (65.6%). Sixty-percent lived with a partner. Experience in psychiatry ranged from two months to 35 years, and 50% had less than two years of experience. As for professional experience, 50% had less than 11 years, with an average of 13 years of experience. Mean length of affiliation to the

This is a quantitative descriptive study carried out in two psychiatric hospitals in the state of Minas Gerais, Brazil between October and December 2013. The two hospitals have, in total, 253 beds and 255 nurse technicians with secondary education. All the nursing professionals in direct contact with patients were invited to the study, and 93 of them accepted. Those who declined showed no difference regarding the variables sex, age, or length of affiliation, and alleged being on leave, DOI: 10.5935/1415-2762.20150014

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Job satisfaction among nursing technicians in psychiatric hospitals in Minas Gerais – Brazil

hospital was 6.36 ± 5.25 years, close to the mean of experience with psychiatry, which indicates that a large part of the professionals had no previous experience before started working in that institution. A significant part of the nursing technicians had been physically aggressed by patients in the workplace (70.4%). As for previous jobs, 25% of the subjects had more than two jobs. Seventy-five percent worked 40 hours per week. There was a previous analysis, carried out separately, to assess the sociodemographic characteristics related to satisfaction, and there were no significant statistical differences. Thus, a combined analysis was carried out. In relation to the mean scores of satisfaction, the subscale with lowest values was working conditions, and the items related to safety, comfort, and wages received the lowest score. The subscale assessing opportunity to participate was also low, especially “acceptance of the professionals’ suggestions”. Scores relating to relationships and the quality of services indicated moderate satisfaction, with values within indifference (3) and satisfaction (4) (Table 1). Likewise, the overall level of satisfaction fell between indifference and satisfaction.

... continuation

Table 1 - Mean scores for overall scale and subscales of job satisfaction among nursing technicians of two psychiatric institutions in Minas Gerais. 2013 (n=93) Média (DP)

Mean (SD) 3.06 ± 0.54

Satisfaction with working conditions

2.74 ± 0.68

Safety

1.83 ± 1.21

Wages

2.02 ± 1.09

Comfort and appearance

2.28 ± 1.23

Installations

2.36 ± 1.09

Respect to confidentiality

3.02 ± 1.07

Privacy for patients

3.02 ± 1.10

Would recommend the service to family and friends

3.22 ± 1.15

Working atmosphere

3.43 ± 1.03

Working environment

3.45 ± 0.98

Satisfaction with relationships

3.44 ± 0.76

Autonomy

3.05 ± 1.09

Relationship with superiors

3.33 ± 1.06

Relationship with colleagues

3.95 ± 1.03

Satisfaction with opportunity to participate

2.81 ± 0.74

Acceptance of the professional’s suggestions

2.60 ± 1.17

Participation in implementing programs and routines

2.62 ± 1.12

Participation in evaluating activities

2.63 ± 1.01

Participation in decision-making

2.63 ± 1.10

Prospect of promotion

2.85 ± 1.29

Level of responsibility

3.15 ± 1.20

3.24 ± 0.62

Patient care

3.00 ± 1.12

Information given to patients about their condition

3.06 ± 0.97

Meeting patients’ needs

3.13 ± 0.84

Information given to patients about their treatment

3.13 ± 1.01

Professionals’ understanding of patients’ needs

3.31 ± 0.87

Quality of assistance given to patients

3.34 ± 0.85

Professionals’ understanding of patients’ conditions

3.36 ± 0.81

Team competence

3.38 ± 0.98

Way patients are treated

3.47 ± 0.96

DISCUSSION The nursing technicians that took part in this study showed a mean score of satisfaction of 3.06, which can be considered an intermediate level of satisfaction. The subscales with the highest values were related to the quality of services and workplace relationships. Considering the standard deviation, the subscale that assesses workplace relationships was the only one indicating satisfaction. On the other hand, these professionals showed low levels of satisfaction in relation to working conditions and opportunity to participate in the decision-making process.

Continues...

DOI: 10.5935/1415-2762.20150014

3.18 ± 0.96

Satisfaction with the quality of the service

Overall, the highest levels of satisfaction were found among professionals working during the day shift, who felt qualified and safe in the workplace. For the variable work shift, however, there was only a significant relation between satisfaction and opportunity to participate (Table 2) and relationships (Table 3). The perception of safety was significantly associated with the overall scale and all satisfaction subscales. There was a high level of satisfaction among male participants, with a statistical significance for the variable overall satisfaction and satisfaction with the quality of the services (Table 2). Regarding age, there was no significant relation between overall satisfaction and the subscales related to quality of services and working conditions. Length of affiliation showed a negative correlation between level of satisfaction and opportunity to participate. As for weekly working hours, there was a moderate correlation. There was no relation between levels of satisfaction and experience in psychiatry (Table 4).

Table 1 - Mean scores for overall scale and subscales of job satisfaction among nursing technicians of two psychiatric institutions in Minas Gerais. 2013 (n=93) Overall scale: Job satisfaction

Discussion of topics related to the profession in meetings

176

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Job satisfaction among nursing technicians in psychiatric hospitals in Minas Gerais – Brazil

Table 2 - Bivariate analysis* according to the mean scores of overall job satisfaction and the respective subscales among nursing technicians of two psychiatric institutions in Minas Gerais. 2013 (n=93) Overal job satisfaction Mean (SD)

p value

Satisfaction with the quality of the services

Satisfaction with working conditions

Mean (SD)

p value

Satisfaction with opportunity to participate Mean (SD)

p value

Work shift Day

3.10 (0.43)

Night

2.97 (0.58)

0.26

3.24 (0.08) 3.31 (0.10)

0.60

2.80 (0.09) 2.67 (0.10)

0.39

3.58 (0.77) 3.24 (0.66)

0.01

Feels qualified Yes

3.11 (0.54)

2.87 (0.47)

0.03

3.37 (0.62) 2.90 (0.45)

0.00

2.83 (0.11) 2.46 (0.08)

0.01

2.81 (0.08) 2.75 (0.17)

0.75

Feels safe Yes

3.36 (0.66)

3.01 (0.49)

0.01

3.49 (0.63) 3.23 (0.61)

0.01

3.16 (0.60) 2.67 (0.68)

0.00

3.09 (0.22) 2.74 (0.08)

0.05

Sex Female

2.99 (0.51)

Male

3.19 (0.58)

0.03

3.15 (0.63) 3.41 (0.56)

0.02

2.71 (0.09) 2.81 (0.12)

0.50

3.36 (0.74) 3.60 (0.79)

0.06

Income (minimum wages) 1┤2

3.02 (0.09)

3.08 (0.06)

0.66

3.31 (0.12) 3.26 (0.07)

0.72

2.77 (0.12) 2.74 (0.08)

0.85

2.63 (0.13) 2.85 (0.09)

0.23

*Student’s t test.

satisfaction shown for “working conditions” and “opportunity to participate” suggest room for improvement in the two institutions studied. Similarly, the levels of satisfaction found in this research were very close to those found among professionals working in the same field in the rest of Brazil.8,13 In a study carried out by Ishara, 8 nursing professionals with secondary education showed the lowest levels of satisfaction in other professional categories, especially in terms of working conditions and opportunity to participate in decision-making. Issues related to opportunity to participate aim to assess responsibility, prospects for promotion, acceptance of opinions, and role in the decision-making process. In this sense, Herzberg’s theory divides the determining factors of job satisfaction as either extrinsic or intrinsic. Extrinsic factors include wages, benefits, infrastructure, and workplace environment. According to Herzberg, these can determine the level of job satisfaction, but not of motivation, which are related to intrinsic factors such as autonomy, opportunity to participate, professional standing, and responsibility.14 Historically, nursing has been limited to developing secondary activities, usually manual, and most of the time removed from the decision-making process.15 Nowadays, studies indicate the subordination of nursing activities to even more peripheral levels. 8,15 A study with mental health professionals has shown that professionals with secondary edu-

Table 3 - Bivariate analysis* of the mean scores of level of satisfaction with workplace relationships among nursing technicians in two pyschiatric institutions in Minas Gerais, 2013. (n=93) N (%)

P value

Work shift Day

57 (61)

Night

34 (39)

0.03

Feels qualified Yes

72 (77)

21 (23)

0.34

Feels safe Yes

14 (85)

79 (15)

0.08

Sex Female

59 (63)

Male

34 (37)

0.06

Income (minimum wages) (n=93) 1┤2

61 (65)

32 (35)

0.64

* Mann-Whitney’s test.

Since satisfaction can be an indicator to evaluate quality of service, the intermediary levels of satisfaction for the subscales “quality of services” and “workplace relationships” and the disDOI: 10.5935/1415-2762.20150014

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Job satisfaction among nursing technicians in psychiatric hospitals in Minas Gerais – Brazil

cation had very few opportunities to participate. 8 Likewise, Peduzzi16 has reported the perception of a hierarchy within workplace relations among professionals. Hierarchical relations like these can be a hindrance for interdisciplinary teams, as they curb the exchange of knowledge and information vital to the decision-making process of therapies, and could negatively impact patient care. 8 Nursing technicians taking part of this study showed low levels of satisfaction with working conditions, with items safety and wages being the lowest. Dissatisfaction with wages concurs with other studies.6,10,11,17 Subjects working in Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) had higher levels of satisfaction than those taking part in this study, which can be ascribed to characteristics of service.18 Generally, patients in these psychiatric hospitals have more severe conditions. Besides, in the two institutions observed, many hospitalizations are compulsory, which can affect the relation between professionals and patients. The literature shows that the work in psychiatric hospitals is considered demanding, and there are cases of emotional exhaustion, burnout, and stress among professionals.5,9 Safety inside psychiatric hospitals has been subject of intense discussion internationally, but less so in Brazil. In the present study, safety had a low score, with 83% of participants claiming they do not feel safe in the workplace, and with approximately 70% reporting having been assaulted during work. In a study with nursing professionals working in psychiatric hospitals, 47% reported physical aggression in the workplace, a figure much lower than of our study.5 Another study has shown that the working conditions are unsatisfactory in terms of safety and even fail to meet their physiological needs.11 The relation found between satisfaction and the analyzed covariables (age, sex, qualification, safety, weekly working hours, and shift) allows the verification of a set of individual factors, intrinsic and extrinsic, that affect satisfaction. Seventy-seven percent of subjects claimed they felt qualified. Perception of

qualification may be a proxy of work performance, a variable related in other studies to satisfaction.19,20 The literature shows a relation between weekly working hours and dissatisfaction.21 Most subjects had no more more than two jobs, but the activities they performed in the psychiatric hospitals are notoriously taxing, both physically and emotionally.5 Besides, most of them were women, working double shifts if we consider their workload outside the workplace. One of the reasons they do not remain in the institutions is precisely the restriction it imposes on their free time.22 Male professionals have high levels of satisfaction, both in the overall scale and for all subscales. Statistically significant differences between level of satisfaction and sex have been found elsewhere in the literature.23 There is no consensus on the influence of sex on job satisfaction, and this deserves further study.7,23 Finally, there was a high level of satisfaction for subscales assessing quality of the services and workplace relationships. As for quality of the service, greatest satisfaction was related to patient care and team competence. Ishara8 reinforces the importance of satisfaction in patient care as a source of motivation, and this has been corroborated by another study.24 Satisfaction in the relationships with superiors and peers is cited in the literature as one of the sources of commitment and motivation for carrying out activities. Interaction between collaborators in an institution brings both individual and team benefits as long as the relationship leads to the sharing of information and resources and to mutual commitment to carry out the activities.25 The present study has limitations related to its transversal nature, which precludes identification of already existing causal relations. Furthermore, the SATIS-BR scale is based on self-reporting, and thus subject to the reliability of answers given by the participants. Comparisons with other studies should also be done cautiously, since many use different instruments.

Table 4 - Spearman’s correlation coefficient of the mean scores of the levels of satisfaction of nursing technicians in two psychiatric institutions in Minas Gerais. 2013. (n=93) Overall job satisfaction

Satisfaction with quality of the services

Satisfaction with working conditions

Satisfaction with opportunity to participate

Satisfaction with workplace relationships

Age

0.30***

0.29***

0.38***

0.16

0.14

Working Experience Experience with psychiatry

- 0.04

0.08

0.06

- 0.18

- 0.14

Weekly working hours

0.39**

- 0.00

0.33

0.44***

0.41**

Length of affiliation

- 0.07

0.05

0.03

- 0.21**

- 0.08

** Confidence level 95% *** Confidence level 99%

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Job satisfaction among nursing technicians in psychiatric hospitals in Minas Gerais – Brazil

FINAL CONSIDER ATIONS

10. Mauro MYC, Paz AF, Mauro CCC, Pinheiro MAS, Silva VG. Condições de trabalho da enfermagem nas enfermarias de um hospital universitário. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2010; 14(2):244-52.

We were able to identify that the studied nursing technicians had moderate levels of satisfaction with the quality of service and workplace relationships. However, they reported low levels of satisfaction with working conditions and opportunity to participate in decision-making. Studies in this field are important as they can contribute to improvements of the working conditions, organizational environment, and human resources management in these institutions, and consequently lead to better service. Additional studies could investigate the consequences and existing relations between satisfaction with the quality of service and the professionals’ health. Nevertheless, our study has shown a few of the factors that influence job satisfaction among nurses in psychiatric hospitals.

11. Regis LFLV, Porto SI. Necessidades humanas básicas dos profissionais de enfermagem: situações de (in)satisfação no trabalho. Rev Esc Enferm Usp. 2011; 45(2):334-41. 12. Bandeira M, Pitta AMF, Mercier C. Escalas da OMS de avaliação da satisfação e da sobrecarga em serviços de saúde mental. J Bras Psiquiatr. 1999; 48(6):233-44. 13. Rebouças D, Legay LF, Abelha L. Satisfação com o trabalho e impacto causado nos profissionais de serviço de saúde mental. Rev Saúde Pública. 2007; 41(2):244-50. 14. Herzberg F, Mausner B, Snyderman B. The motivation to work. 2nd ed. New York: Wiley; 1959. 157 p. 15. Bueno FMG, Queiroz MS. O enfermeiro e a construção da autonomia profissional no processo de cuidar. Rev Bras Enferm. 2006; 59(2):222-7. 16. Peduzzi M. Equipe multiprofissional de saúde: a interface entre o trabalho e interação [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas; 1998. 270 p. 17. Tenani MNF, Vannuchi MTO, Haddad MCL, Matsuda LM, Pissinati PSC. Satisfação professional dos trabalhadores de enfermagem recém-admitidos em hospital público. REME - Rev Min Enferm. 2014; 18(3):592-7.

REFERENCES

1. Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial da Saúde. Saúde mental: nova concepção, nova esperança. Lisboa: Divisão de Saúde Mental da Organização Mundial da Saúde; 2001. 25 p.