Latin American Journal of Telehealth by Folium Editorial

NĂşmero Especial | 2015

Parceria

Latin American Journal of Telehealth | Revista Latinoamericana de Telesalud

cetes.medicina.ufmg.br/revista

Latin American

Journal of Telehealth Revista Latinoamericana de Telesalud NĂşmero Especial | 2015

ISSN 2175-2990

Expediente / Expedient / Expediente

Latin American Journal of Telehealth

Uma Publicação da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e Laboratório de Excelência e Inovação em Telessaúde A Publication of the Medical School of the Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte City Health Department and Laboratory of Excellence and Innovation in Telehealth Una Publicación de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Minas Gerais, Secretaria Municipal de Salud de Belo Horizonte y Laboratorio de Excelencia y Innovación en Telesalud

Editor Chefe Editor in Chief Editora en Jefe Alaneir de Fátima dos Santos, (UFMG) – Brasil

Coeditor Coeditor Coeditor Humberto José Alves, (UFMG) – Brasil

Editor Executivo Executive Editor Editor Ejecutivo Mônica Pena de Abreu, (UFMG) – Brasil

Editores Administrativos Administrative Editors Editores Administrativos Eliete Guizillini – Brasil Luciana de Magalhães Braga – Brasil Marina Macedo Fernandes – Brasil Neuslene Rievrs de Queiróz – Brasil Renata Trad Campos – Brasil Sandra Silva Mitraud Ruas – Brasil Simone Ferreira do Santos – Brasil

Apoio Tecnológico Technological Support Soporto Tecnológico Kaiser Bergman Garcia e Silva – Brasil

Conselho Deliberativo Council Board Consejo Deliberativo Alzira de Oliveira Jorge – Brasil Ana Estela Haddad – Brasil Blanca Luz Hoyos– Colômbia Cláudio de Souza – Brasil Cleinaldo Costa – Brasil Francisco Eduardo Campos – Brasil Fabiano Geraldo Pimenta Junior – Brasil Luiz Ary Messina – Brasil Márcio Luiz Bunte de Carvalho – Brasil

Sergio Dias Cirino – Brasil Tarcizo Afonso Nunes – Brasil Tarcisio Arrighini – Itália

Corpo Editorial Editorial Board Cuerpo Editorial Adriana Velazquez – México Alexandra Monteiro – Brasil Alexandre Taleb – Brasil Aldo von Wangeheim – Brasil Alvaro Pacheco – Portugal Álvaro Quintero – Colômbia Andrés Bas Santa-Cruz – Espanha Andrés Martínez Fernández – Espanha Angélica Baptista Silva – Brasil Blanca Luz Hoyos – Colômbia Beatriz Faria Leão – Brasil Carmem Verônica Mendes Abdala – Brasil Chao Lung Wen – Brasil Claudio Pelaez Vega – Brasil Cleinaldo Costa – Brasil Don Newsham – Canadá Eliane Marina Palhares Guimarães – Brasil Eligia Díaz – Panamá Erno Harzheim – Brasil Fernando Moralles – Venezuela Gerald Egmann – Guyane Gilberto Antônio Reis – Brasil Giselle Ricur – Argentina Gustavo Cancela e Penna – Brasil Ilias Schpazidis – Alemanha Ilara Hammerli Sozzi de Moraes – Brasil Luiz Ary Messina – Brasil Luiz Fernando de Paiva Silva Gonçalves – Portugual Magdala de Araújo Novaes – Brasil Maria Angela Elias Marroquin – El Salvador Marcus Luvisi – Itália Maria do Carmo Barros de Melo – Brasil Mário Paredes – Equador Nancy Gertrudiz Salvador – México Paulo Roberto de Lima Lopes – Brasil Phillipe De Lorme – França Rosália Morais Torres – Brasil

Tarcizo Afonso Nunes – Brasil Theo de Vries – Holanda Victor Ribeiro Neves – Brasil Ville Morocho Zurita – Equador Zilma Reis – Brasil Vanessa Lima – Brasil Solange Cervinho Bicalho Godoy – Brasil

Normalização Bibliográfica Bibliographic Standardization Normalización Bibliográfica Jordana Rabelo Soares – CRB/6-2245

Projeto Gráfico e Produção Editorial Graphic Design & Editorial Production Diseño Gráfico e Producción Editorial Folium Editorial www.folium.com.br folium@folium.com.br

Periodicidade Frequency Periodicidad Quadrimestral

Versão Online Online Version Versión Online cetes.medicina.ufmg.br/revista

Início da Publicação First Publication Primera Publicación v.1, n.1, jan./abr. 2009

Correspondência e Artigos Correspondence and Articles Correspondencia y Artículos Revista Latino-americana de Telessaúde Av. Alfredo Balena, 190 – 6º andar – Sala 622 Santa Efigênia – Belo Horizonte, MG – Brasil CEP: 30130-100 Telefax: 5531 3409-9636 E-mail: revistatelessaudela@medicina.ufmg.br

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 1-79

Editorial

English

We are pleased to present this special issue of the Latin American Journal of Telehealth during the VII Brazilian Congress on Telehealth and Telemedicine, which this year is being organized in conjunction with the International Society for Telemedicine and eHealth (ISfTeH). This process demonstrates the strong growth that telehealth has been experiencing in Brazil. Currently almost half of the country’s family health teams – about 14,000 teams – already have access to telehealth resources. Launched in 2007, the Brazil Telehealth Network Program is well established and expanding. The participation of international delegations in Congress reinforces the richness these experiences exchange processes provide. Another country that also organized an important telehealth forum was Mexico, with the participation of nearly 1,000 Mexican professionals with some experience in telehealth, with representatives from several Latin American countries. These two countries, in general, have maintained a continuous process of development of telehealth initiatives, structuring annual or bi-annual forums for discussion of the subject with prolific experience exchange between professionals as well as between international guests. Several other Latin American countries also continue performing their actions in telehealth – Colombia, Ecuador, Costa Rica, Panama – or starting the implementation of national telehealth projects – Guatemala, Bolivia, El Salvador. We are rapidly expanding the experiences of telehealth and the Latin American Journal of Telehealth has exactly the purpose of contributing to the dissemination and consequently the development of telehealth in Latin America.

In the present issue, we have a brief statement of the Brazilian Council of Telemedicine and Telehealth (CBTms), a report of the experience of Mexico Veracruzana Telehealth Network (Red Veracruzana de Telesalud de Mexico), which uses telehealth resources for training medical residents. Various experiments and research in telehealth in Latin America will be presented. From Panamá, a telemedicine experience in indigenous communities. From Chile comes the report of a telemonitoring program for diabetic patients, conducted in the public area with the possibility of being expanded. From Brazil, the experiments focusing on the process of communication between family health teams and university experts are presented in the context of telehealth as well an article analyzing the impact of the inclusion of medical undergraduate students as tutors in distance learning courses. A study from Spanish, that is part of the FP7 Program of the European Union, describes the challenges encountered in the process of standardization and interoperability in telepathology. The Latin American Journal is also proposing to launch a session for presentation of successful experience reports on telehealth in Latin America, so that the actions of telehealth development process is accompanied on the continent especially by us, neighboring countries. Therefore, it is with great pleasure that we present this number with a renewed editorial board and expecting to publish several studies conducted on the continent on the incorporation of telehealth resources in Latin America.

Alaneir de Fátima dos Santos Editor in Chief

Humberto José Alves Coeditor

Editorial

Español

La Revista Latinoamericana de Telesalud tiene el gusto de presentar este número especial en el momento en que se está celebrando el VII Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud, el cual está siendo organizado en conjunto con la Sociedad Internacional de Telemedicina y eHealth (ISfTeH). Este proceso demuestra el fuerte crecimiento que la telesalud ha experimentado en el Brasil, dado que actualmente casi la mitad de los equipos de salud familiar del país – cerca de 14.000 equipos – ya tienen acceso a los recursos de telesalud. Lanzado en 2007, el Programa Telesalud Brasil Redes ya está consolidado y en proceso de expansión. La participación de delegaciones internacionales en el congreso refuerza la riqueza que estos procesos de intercambio de experiencias propician. Otro país que también ha organizado un importante foro interno en telesalud el México, en el qual participaron alrededor de 1.000 profesionales mexicanos que ya efectuaron algún tipo de actividad en telesalud, además de representantes de varios países latinoamericanos. Estos dos países, de manera general, han desarrollado un proceso permanente de desarrollo de iniciativas en telesalud, tales los casos de la estructuración de foros anuales o bianuales para el debate sobre el tema y el intercambio de experiencias entre los profesionales y los invitados internacionales. Otros países de Latinoamérica también siguen ejecutando sus actuaciones en telesalud (Colombia, Ecuador, Costa Rica, Panamá) o empezando la implantación de proyectos nacionales en telesalud (Guatemala, Bolivia, El Salvador). Estamos en plena expansión de las experiencias en telesalud y la Revista Latinoamericana de Telesalud tiene por objeto exactamente contribuir a la

divulgación y, consecuentemente, al desarrollo de la telesalud en Latinoamérica. En este número contamos con un breve comunicado del Consejo Brasileño de Telemedicina y Telesalud y el relato de la experiencia de la Red Veracruzana de Telesalud de México, que utiliza recursos de telesalud para el proceso de formación de médicos residentes. Además, se presentan varias experiencias e investigaciones en telesalud en Latinoamérica. De Panamá, la experiencia de telemedicina en las comunidades indígenas. De Chile contamos con un relato de un programa de telemonitoreo de pacientes diabéticos llevado a cabo en el área pública con posibilidades de expansión. De Brasil se presentan las experiencias centradas en el proceso de comunicación entre los equipos de salud de la familia y los expertos de las universidades en el marco de la telesalud, bien como un artículo que analiza el impacto de la inclusión de alumnos de Medicina como tutores en cursos de educación a distancia. Un estudio efectuado en España, parte integrante del Programa FP7 de la Comunidad Europea, describe los retos encontrados en el proceso de normalización e interoperabilidad en telepatología. La Revista Latinoamericana se propone también poner en marcha una sesión dedicada a presentar relatos de experiencias exitosas de telesalud en Latinoamérica, con vistas a seguir más de cerca el proceso de desarrollo de acciones de telesalud en el continente. Por lo expuesto, tenemos el gusto de presentar este número con un consejo editorial renovado y la expectativa de publicar varios estudios realizados en el continente sobre la incorporación de los recursos de telesalud en Latinoamérica.

Alaneir de Fátima dos Santos Editora en Jefe

Humberto José Alves Coeditor

Summary / Sumario / Sumário

Latin Am J Telehealth Special Issue 2015 Edición Especial 2015

Latin American Journal of Telehealth

Articles Artículos Artigos

06 Standardization

and interoperability in telepathology

Normalización e interoperabilidad en telepatología Marcial García Rojo

20 Use of telemedicine in indigenous communities in Panama Utilidad de la telemedicina en comunidades indígenas en Panamá Silvio Vega

28 Communication and

information processes in telehealth: interactions between the environment of specialists and the primary care in the Unified Health System – SUS

Procesos comunicacionales e informacionales en la telesalud: interacciones entre el entorno de especialistas y la atención primaria en el Sistema Único de Salud – SUS Elizeu Antônio de Assis

40 Monitoring by undergraduate students: a new proposal for monitoring students in distance learning courses for public health system and its impact on the adhesion Tutoría realizada por alumnos de cursos de grado: una nueva propuesta de monitoreo de los alumnos de cursos a distancia en la red pública de salud y su impacto sobre la retención Rosalia Morais Torres Rayana Rolla Campos Virgínia de Souza Leolino Mares Tatiane Pereira Antunes Simone Ferreira dos Santos Maria do Carmo Barros de Melo Eliane Maria de Sena Silva

52 Telemonitoring program in diabetic patients in a public health service in Chile Programa de telemonitoreo en pacientes diabéticos en un servicio de salud público de Chile Ricardo Quezada Jorge Lastra Noelia Espinoza Rodrigo Vasquez Urtubey Xavier

Summary / Sumario / Sumário

Latin American Journal of Telehealth

77 Instructions to authors

Short Communication Communicacione Breve Comunicado Breve

Reports Informes Informes

63 Brazilian Council of

69 The use of new information and communication technologies for medical residents training and continuing education in Veracruzana University – Veracruzana Network of Telehealth

Telemedicine and Telehealth – CBTms Consejo Brasileño de Telemedicina y Telesalud – CBTms Claúdio de Souza

Instruciones para los autores

El uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación para la formación de residentes médicos y educación continua en la Universidad Veracruzana – La Red Veracruzana de Telesalud Galo Berzaín Varela Domingo Vázquez Martínez Francisco Quiroz Hernández José Abel Acosta Alarcón

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 1-79

English

Standardization and interoperability in telepathology

Abstract

Marcial García Rojo

Hospital of Jerez. Jerez de la Frontera. Cádiz. España. President of Iberoamerican Association of Telehealth and Telemedicine

The need for greater efficiency and quality in health care including speciality of pathological anatomy, requires new methods and solutions. Digital pathology, including the use of digital slides that can replace the conventional microscope by a computer, can improve the flow of work significantly, increasing productivity while minimizing costs, working with automated image analysis to quantify and improve the quality control. One of the most important challenges that digital pathology or telepathology faces is the limited use of international standards in health informatics and interoperability between systems, although there are already some standards. The number of manufacturers and models of scanners of digital slides is very high and often each manufacturer uses its own file format or compression system, since digital preparations are very complex images that uncompressed can be larger than a 14 GB. In recent years they have developed international standards for telepathology in three major areas: Health Level 7 (HL7) for the exchange of messages and documents, Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) for storing and sharing images and Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) to unify clinical terms. In addition, Integrating Healthcare Enterprise (IHE) has developed technical documentation to optimize the use of the standards mentioned above (HL7, DICOM and SNOMED CT). The pathologist mission is to promote and participate actively in the development of these international standards and promote their use in the systems used in clinical practice Keywords: Telemedicine; Telepathology; Pathology.

Resumen

Normalización e interoperabilid en telepatología

La necesidad de una mayor eficiencia y calidad en la atención en salud, centrándonos en la especialidad de anatomía patológica, requiere buscar nuevos métodos y soluciones. La patología digital, incluyendo el uso de preparaciones digitales que permiten reemplazar el microscopio convencional por una computadora, puede mejorar el flujo de trabajo significativamente, incrementando la productividad a la vez que permite reducir costes, trabajar con análisis de imagen automatizado, cuantificar y mejorar el control de calidad. Uno de los retos más importantes a los que se enfrenta la patología digital o a la telepatología es el escaso uso de normas internacionales de informática de la salud o interoperabilidad entre sistemas, a pesar que ya existen algunas normas. El número de fabricantes y modelos de escáneres de preparaciones digitales es muy elevado y a menudo cada fabricante utiliza su propio formato de fichero o su propio sistema de compresión, ya que las preparaciones digitales son imágenes muy complejas, que sin comprimir pueden tener un tamaño superior a los 14 GB. En los últimos años se han desarrollado normas internacionales para telepatología en los tres ámbitos más importantes: Health Level 7 (HL7) para el intercambio de mensajes y documentos, Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) para el almacenamiento e intercambio de imágenes y Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) para unificar términos clínicos. Además, Integrating Healthcare Enterprise (IHE) ha elaborado documentación técnica para optimizar el uso de los estándares arriba mencionados (HL7, DICOM y SNOMED CT). La misión del patólogo es impulsar y participar activamente en el desarrollo de estas normas internacionales y promover su uso en los sistemas utilizados en la práctica clínica. Palabras-clave: Telemedicina; Telepatología; Patología.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 6-12

Standardization and interoperability in telepathology

Resumo

Normalização e interoperabilidade em telepatologia

A necessidade de uma maior eficiência e qualidade na atenção à saúde, incluindo a especialidade de Anatomia Patológica, requer a busca de novos métodos e soluções. A patologia digital, incluindo o uso de lâminas digitais que possam substituir o microscópio convencional pelo computador, pode melhorar significativamente o fluxo de trabalho, aumentando a produtividade e, ao mesmo tempo, permitindo reduzir custos, trabalhar com análise de imagem automatizada, quantificar e melhorar o controle de qualidade. Um dos desafios mais importantes enfrentados pela patologia digital ou telepatologia é o uso limitado de normas internacionais em informática em saúde ou interoperabilidade entre sistemas, apesar de já existirem algumas normas. O número de fabricantes e modelos de scanners de lâminas digitais é muito grande e, muitas vezes, cada fabricante usa seu próprio formato de arquivo ou o próprio sistema de compressão, uma vez que as lâminas digitais são imagens muito complexas que, não compactadas, podem ser maiores que 14 GB. Nos últimos anos têm sido desenvolvidos padrões internacionais para telepatologia em três grandes áreas: Health Level 7 (HL7) para a troca de mensagens e documentos; Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) para armazenar e trocar imagens; e Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) para unificar termos clínicos. Além disso, Integrating Healthcare Enterprise (IHE) desenvolveu documentação técnica para aperfeiçoar o uso dos padrões acima (HL7, DICOM e SNOMED CT). A missão do patologista é promover e participar ativamente no desenvolvimento destas normas internacionais e favorecer sua utilização nos sistemas utilizados na prática clínica. Palavras-chave: Telemedicina; Telepatologia; Patologia.

INTRODUCTION The pathological anatomy is facing a growing challenge of efficiency in the study of tissues and cells and biomedical data management, especially images. Thus, it is necessary to seek new methods and solutions to meet the growing demand of anatomopathological studies, each time with higher prediction and quality. Since the beginning of this century, the new technologies have evolved to allow full scanning of lamellas (WSI, whole slide scanning) with scanners and robotized microscopes and this has probably been the most revolutionary change that is happening in the medical speciality of pathology, which has led to the concept of digital pathology1,2, by similarity with the world of radiology. Not only we can transmit images or photos at a distance (static telepathology) or allow that robotized microscopes can be managed at distance and transmit video signal directly (dynamic telepathology) but a new model of telepathology based on digital slides emerges the advantages of both systems. It also allows to be used in networks of limited bandwidth, as its file structure and advanced scopes only allow to be transmitted, part of the picture or preparation that the user is viewing in a large increase or a low-resolution image when it is examining an overview of the whole preparation3. In telepathology but also digital preparations, it is necessary to consider the use of other images, especially images of macroscopic biopsies or surgical specimens, along with medical images, special techniques of microscopic images (immunofluorescence and tissues examined under fluorescent light polarized, for which they do not always have a scanner of preparations).

In digital pathology we work with assumptions that the digital image can improve the flow of work significantly, increasing productivity while minimizing costs, working with automated image analysis to quantify and improve quality control. However, today the efficient use of digital slides systems is still a challenge, especially because the following aspects: ■■ size of microscopic images; ■■ scan speed; ■■ image quality; ■■ image formats “owners”; ■■ efficiency in the use of image analysis; ■■ management of specimen based image; ■■ lack of experience. The technological challenges are increasingly conquering and every time we have better scanners of preparations, faster, very well focused and sharp images, in some cases even better than the pictures of a conventional microscope, because the scanners often use optical and objectives of great quality. There are also techniques of parallelization for the processing and image analysis using parallel computing architectures with distributed memory, with a massive number of parallel processors4. In addition, the cloud technology is also considered a good alternative for storing and sharing large images of pathology anatomy by means of secure access5. But the main challenge we have advanced relatively little is the use of international standards on health informatics and interoperability between systems, applied to digital pathology or telepathology. This article aims at describing and analyzing the forms, the standardization and the interoperability in telepathology to optimize clinical practice by pathologists.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 6-12

Standardization and interoperability in telepathology

METHOD International standards in telepathology basic levels of standardization: in the basic hardware specifications, such as spatial resolution (VGA, HDTV), interfaces (USB, firewire), video signal (NTSC, PAL) pixel color depth (8-bit, 24-bit, 32-bit), color model (red-green-blue-alpha in RGBA), etc. there is enough consensus among manufacturers, which allow any image from any scanner can be operated in conventional computers and displayed on conventional monitors; ■■ file formats and compression in digital slides: there is no agreement among manufacturers on what file format to be used in digital slides and with what degree of

■■

compression. Although the formats and compression methods most used are: TIFF, JPEG and JPEG2000, there are multiple proprietary formats of image in digital pathology (Mirax of 3DHistech BIF Roche, NDPI Hamamatsu, etc.) that, in practice, prevent an exchange of images among different manufacturers, although in some cases, it is possible to import or export images with formats from other manufacturers. The Table I shows the list of manufacturers currently available of scanners of digital preparations. Thus, it is necessary to define high level standards that indicate what is the basic information required in a digital preparation and how we can efficiently transmit digital slides among different systems, even if they are from different manufacturers.

Table 1 - Manufacturers and models of scanners of digital preparations Manufacturer

3DHistech

Bioview

Claro

PerkinElmer Digipath General Electric / Omnyx

Hamamatsu

Huron

Model

Charger capacity

Pannoramic Confocal

12 preparations. Fluorescence, with focal

Pannoramic 250 Flash II

250 preparations

Pannoramic SCAN

150 preparations

Pannoramic MIDI

12 preparations

Pannoramic DESK

1 preparation

Encore

100/200 preparations

Duet-3

50 preparations

Allegro-Plus

8 preparations

Accord-Plus

1 preparation

Toco 240

240 preparations

Toco

20 preparations

Lince

5 preparations

Fino

1 preparation

Cri Nuance Vectra

200 p. Fluorescence

Cri Nuance EX, FX, TRIO

1 p. Fluorescence, multispectral

PathScope

2 preparations

VL120

120 preparations

VL4

4 preparations

NanoZoomer-XR

320 preparations. Fluorescence

NanoZoomer 2.0-HT

210 preparations

NanoZoomer 2.0-RS

6 preparations

NanoZoomer-SQ

1 preparation

TissueScope CF

300 preparations. Fluorescence, with focal

TissueScope LE120

120 preparations

TissueScope LE

12 preparations

TissueScope PE

2 preparations

Image format

Owner. MRXS

Owner

Owner. Clear, Zoomify

Owner. CRi, TIFF Open. JPEG, JPG2000, TIFF Owner. MIG

Owner. Ndpi. JPEG

Owner. BigTIFF

Continue…

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 6-12

Standardization and interoperability in telepathology

… continuation

Table 1 - Manufacturers and models of scanners of digital preparations Manufacturer

Leica

Medite

Menarini Motic Olympus Optra Systems Philips Roche / Ventana Sakura

Model

Charger capacity

Aperio AT2

400 preparations

Aperio AT Turbo

400 preparations

Aperio CS2

5 preparations

Aperio FL

5 p. Fluorescence

Aperio CS-O

1 preparation (immersion)

Aperio Versa

8 p. Fluorescence

Ariol

200 p (SL200). Fluorescence

Precice 600X

480 preparations

Precice 600F

1 p. Fluorescence

Precice 500

1 (500A) a 5 (500B) preparations

Precice 100

1 preparation

D.Sight 2.0

5 preparations

D.Sight F 2.0

5 p. Fluorescence

EasyScan Pro

6 preparations

VS120-S6-W

6 preparations

VS120-L100-W

100 preparations

■■

Owner. SVS. SCN. TIFF

Owner. Ariol. SCN. TIFF. JPEG

Unknown

Open. JPEG2000 Owner Owner. VSI. JPEG. TIFF

Optra SCAN

10 preparations

Owner. JPEG2000

IntelliSite Ultra-Fast Scanner (UFS)

480 preparations

Owner. TIFF

iScan HT

360 preparations

Owner. BIF. TIFF

iScan Coreo

160 preparations

Owner. BIF. TIFF. JPEG2000

VisionTek

4 preparations

Owner. Svslide

The practical approaches that have solved better this problem of variety of image formats until the date are: ■■ viewers that read the main formats from the market (Leica, Hamamatsu, Mirax, etc.) of digital slides. ■■ manufacturers provide information of exchange, making available libraries in order to create the proprietary formats or at least to export automatically the proprietary files to open formats; ■■ free Software that can read and transform from a proprietary format (if it is allowed) to another. Highlight the following initiatives: OpenSlide.org, able to read seven formats: Aperio (.svs, .tif), Hamamatsu (.vms, .vmu, .ndpi), Leica (.scn) MIRAX (.mrxs), Philips (.tiff) Sakura (.svslide) Trestle (.tif), Window (.bif, .tif) and TIFF generic frames (.tif) 6; The Open Microscopy Environment (https://www. openmicroscopy.org/). Bio-Formats allow to read until 143 different formats; ■■ provide manufacturer independent solutions that are able to manage data storage for any type of file, such ■■

Image format

as “Vendor neutral archive” (VNA), but it does not solve the problem of visualizing the original images correctly. Fortunately, in digital pathology, it has been done a significant work in developing international standards in three major areas: Health Level 7 (HL7) for the exchange of messages and documents, Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) to the storage and exchange of images and Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) to unify clinical terms. In addition, today we have an international organization called Integrating Healthcare Enterprise (IHE) that prepares documentation and test bed to optimize the use of the standards mentioned above (HL7, DICOM and SNOMED CT).

HL7 HL7 is a standard that defines the messages between applications, but it is also essential in the pathology image management, then due to these standard messages it is posible to identify and trace correctly the samples

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 6-12

Standardization and interoperability in telepathology

and patients, normalize the structure of pathology reports using the Architecture Clinical Documents (CDA) and report the pathology information system with other information systems7.

DICOM In hospitals, for efficient management of images and patient data associated with the same, the great repositories of image are based on a central Picture Archiving and Communication System (PACS), that we connect through DICOM standard of image exchange8. The main reasons that DICOM has been chosen for its use in telepathology and digital pathology are, above all, the excellent results obtained in radiology, besides being able to be used today, without any modification of the existing PACS for its use in “smaller images” like the macroscopic pictures. For its use in microscopic images of pathology anatomy, given its big size and complexity (more than 14 GB of information compressing and a size of each image often superior than 64,000 x 64,000 pixels), it was necessary two important changes in the standard DICOM to adapt it to pathology: ■■ in pathology anatomy, the image is centered in the sample or specimen, not in the patient (unlike radiology). This change was included in the DICOM Supplement 1229.

■■

the large images can not be saved directly as the DICOM standard includes a limit on the attributes rows / columns, which can not exceed 216, that is, 64,000 pixels and this limit has been maintained to ensure compatibility with PACS already installed, so DICOM in the supplement 145, proposed that large images, such as the ones of pathology anatomy, should be divided into series of images (Figure 1)10.

Until 2015 they have not begun to distribute comercial products of digital pathology that were consistent with the DICOM supplement 145, because the company Aperio, later acquired by Leica, patented the method described in this supplement to store and retrieve images via DICOM (US 20120099769 A1). In 2015 the company Leica Biosystems Imaging authorized the use of the patent, free of charge, for companies involved in DICOM. Despite having a standardized method of storing and transmitting images and associated data (metadata), it is still necessary to normalize the image format that is going to transmit or exchange and the compression of images. Unlike radiology, the enormous size of pathology anatomy images makes necessary to use efficient compression techniques. Also, it is necessary to create an international standard related to the entries that are made in the images and with the results (data and masks) obtained from automated analysis of microscopic image.

Figure 1 - Representation of a digital preparation according to the DICOM Supplement 145.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 6-12

Standardization and interoperability in telepathology

IHE IHE Anatomic Pathology (IHE-AP) is an initiative that helps understand what the best way to use the standards like HL-7 and DICOM is. Since 2010, it has been defined technical profiles of IHE integration for the general circuit in pathology anatomy for the exchange of information with tumor registries and pathological structured reports in pathology anatomy. All these documents are available on IHE website11. The April 15, 2010, in the IHE Connectathon held in Bordeaux, the company SATEC presented the proposal of interoperability for implanted telepathology in the Health Service of Castilla-La Mancha (SESCA), Spain. During these tests, it was possible that the telepathology portal of SESCAM (called Serendipity)12 was able to search, retrieve and properly display images of all ten PACS from different manufacturers at the Connectathon. This was the first “conformace statement” of IHE related to a pathological anatomy solution. Additionally, during the Connectathon, storage tests (storage / commitment) between the telepathology portal and PACS were made and it was also managed to store images of pathological anatomy in the 6 PACS where tests were made, being possible to view them with other manufactures´ viewers. Recently, they have merged the groups IHE of pathological anatomy and clinical analysis.

SNOMED CT ■■

there is a group with a special interest in pathology (IPaLM SIG) within SNOMED CT, regulated by the international organization called International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO). SNOMED CT is the most appropriate terminology to represent concepts used in pathological anatomy for both types of specimens or topographic as well diagnosis. It is also used in structured reports of pathological anatomy of the American College of Pathology and IHE. However, for optimal use of SNOMED CT in pathology, it is necessary to make the following changes in this terminology13: it must decide whether anatomopathological diagnoses are coded by morphological findings hierarchy (part of the body structure hierarchy) or are encoded as Clinical Findings. Right now, you need to use mixtures of the two hierarchies to locate all diagnoses used daily. ideally, they should use concepts that were in a single hierarchy if used for the same purpose. It is easy to understand that the term “lupus nephritis” is not the same from the point of view of clinical care from the point of view purely morphological or anatomo■■

■■

pathological. For that, it is necessary to complete the corresponding hierarchy. For instance, if it is decided that everything that is in the “final diagnosis” of a pathological anatomy report must be coded with the hierarchy of morphological findings, it will be necessary to add more than 5,000 concepts to this hierarchy of SNOMED CT, then almost dermatopathology or nephropathology diagnoses currently alone are in the hierarchy of clinical findings.

DISCUSSION The role of the pathologist in the standardization in telepathology today

Pathologists should lead standardization efforts in applied computing to pathology. The best way of doing it is to participate in DICOM WG26, HL7-Anatomic Pathology, IHEPathology and SNOMED CT- IPaLM SIG, as they are open groups to the participation of all those who wish to collaborate in the development of these standards. However, the participation of pathologists in these groups is still very small. As users, pathologists should require companies that distribute products in our countries meet these international standards. Finally, it is also possible to develop standardization in digital pathology through research and technological innovation. In this sense, between the years 2007-2011 it was developed in Euro-Telepath European project, between short term objectives, the development of international standards as a basis for the creation of telepathology networking. In 2014 they began the european project AIDPATH (http://aidpath.eu/) for the colaboration between companies and the academic world in digital pathology and whose main efforts are focused on the development of processing tools and automated image analysis, to promote the standardization in digital pathology (including standardization of aspects such as the color or the experience of viewing images) and establish the basis for a program of quality assurance in digital pathology.

ACKNOWLEDMENTS This work has been partially funded by the European project AIDPATH, the FP7 program of the European Union, under contract number 612471.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 6-12

Standardization and interoperability in telepathology

REFERENCES 1. Saltz JH. Digital pathology: the big picture. Hum Pathol. 2000 Jul; 31(7):779-80. 2. Park S, Parwani AV, Aller RD, Banach L, Becich MJ, Borkenfeld S, et al. The history of pathology informatics: a global perspective. J Pathol Inform. 2013 May; 30(4):1-7. 3. Rojo MG, García GB, Mateos CP, García JG, Vicente MC. Critical comparison of 31 commercially available digital slide systems in pathology. Int J Surg Pathol. 2006 Oct; 14(4):285-305. 4. Bueno G, García-Rojo M, Déniz O, Fernández-Carrobles Mdel M, Vállez N, Salido J, et al. Emerging trends: grid technology in pathology. Stud Health Technol Inform. 2012; 179:218-29. 5. Qi X, Wang D, Rodero I, Diaz-Montes J, Gensure RH, Xing F, et al. Contentbased histopathology image retrieval using CometCloud. BMC Bioinformatics. 2014 Aug; 26(15):287. 6. Goode A, Gilbert B, Harkes J, Jukic D, Satyanarayanan M. OpenSlide: a vendor-neutral software foundation for digital pathology. J Pathol Inform. 2013 Sep; 27(4):27.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 6-12

7. Grupo de anatomía patológica de HL7. [Cited 2015 Jul 07]. Available from: http://www.hl7.org/Special/committees/anatomicpath/ 8. DICOM [homepage]. [Cited 2015 Jul 07]. Available from: http:// medical.nema.org. 9. DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes. [Cited 2015 Jul 07]. Available from: ftp://medical.nema.org/medical/dicom/final/sup122_ft2.pdf 10. DICOM Supplement 145: Whole Slide Microscopic Image IOD and SOP Classes. [Cited 2015 Jul 07]. Available from: (ftp:// medical.nema.org/medical/dicom/final/sup145_ft.pdf) 11. IHE Technical Frameworks. [Cited 2015 Jul 07]. Available from: http://www.ihe.net/Technical_Frameworks/#anatomic 12. Peces C, García-Rojo M, Sacristán J, Gallardo AJ, Rodríguez A. Serendipia: castilla-la mancha telepathology network. Diagn Pathol. 2008 Jul; 15(3 Suppl 1):S5. 13. García-Rojo M, Daniel C, Laurinavicius A. SNOMED CT in pathology. Stud Health Technol Inform. 2012; 179:123-40.

Español

Normalización e interoperabilidad en telepatología

Resumen

Marcial García Rojo

Hospital de Jerez. Jerez de la Frontera. Cádiz. España. Presidente de la Asociación Iberoamericana de Telesalud y Telemedicina (AITT)

Abstract

Standardization and interoperability in telepathology

The need for greater efficiency and quality in health care including speciality of pathological anatomy, requires new methods and solutions. Digital pathology, including the use of digital slides that can replace the conventional microscope by a computer, can improve the flow of work significantly, increasing productivity while minimizing costs, working with automated image analysis to quantify and improve the quality control. One of the most important challenges that digital pathology or telepathology faces is the limited use of international standards in health informatics and interoperability between systems, although there are already some standards. The number of manufacturers and models of scanners of digital slides is very high and often each manufacturer uses his own file format or compression system, since digital preparations are very complex images that uncompressed can be larger than a 14 GB uncompressed. In recent years they have developed international standards for telepathology in three major areas: Health Level 7 (HL7) for the exchange of messages and documents, Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) for storing and sharing images and Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) to unify clinical terms. In addition, Integrating Healthcare Enterprise (IHE) has developed technical documentation to optimize the use of the standards mentioned above (HL7, DICOM and SNOMED CT). The pathologist’s mission is to promote and participate actively in the development of these international standards and promote their use in the systems used in clinical practice. Keywords: Telemedicine; Telepathology; Pathology.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 13-19

Normalización e interoperabilidad en telepatología

Resumo

Normalização e interoperabilidade em telepatologia

A necessidade de uma maior eficiência e qualidade na atenção à saúde, incluindo a especialidade de anatomia patológica, requer a busca de novos métodos e soluções. A patologia digital, incluindo o uso de lâminas digitais que possam substituir o microscópio convencional pelo computador, pode melhorar significativamente o fluxo de trabalho, aumentando a produtividade e, ao mesmo tempo, permitindo reduzir custos, trabalhar com análise de imagem automatizada, quantificar e melhorar o controle de qualidade. Um dos desafios mais importantes enfrentados pela patologia digital ou telepatologia é o uso limitado de normas internacionais em informática em saúde ou interoperabilidade entre sistemas, apesar de já existirem algumas normas. O número de fabricantes e modelos de scanners de lâminas digitais é muito grande e, muitas vezes, cada fabricante usa seu próprio formato de arquivo ou o próprio sistema de compressão, uma vez que as lâminas digitais são imagens muito complexas que, não compactadas, podem ser maiores que 14 GB. Nos últimos anos têm sido desenvolvidos padrões internacionais para telepatologia em três grandes áreas: Health Level 7 (HL7) para a troca de mensagens e documentos; Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) para armazenar e trocar imagens; e Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) para unificar termos clínicos. Além disso, Integrating Healthcare Enterprise (IHE) desenvolveu documentação técnica para aperfeiçoar o uso dos padrões acima (HL7, DICOM e SNOMED CT). A missão do patologista é promover e participar ativamente no desenvolvimento destas normas internacionais e favorecer sua utilização nos sistemas utilizados na prática clínica. Palavras-chave: Telemedicina; Telepatologia; Patologia.

INTRODUCCIÓN La Anatomía Patológica se enfrenta a un reto cada vez mayor de eficiencia en el estudio de tejidos y células y gestión de datos biomédicos, sobre todo imágenes. Por ello, es necesario buscar nuevos métodos y soluciones para dar respuesta a la demanda creciente de estudios anatomopatológicos, cada vez con mayor precisión y calidad. Desde el principio de este siglo las nuevas tecnologías han ido evolucionando hasta permitir el escaneado completo de laminillas (WSI, whole slide scanning, en inglés) con escáneres y microscopios robotizados y probablemente este haya sido el cambio más revolucionario que está sucediendo en la especialidad médica de anatomía patológica, que ha dado lugar al concepto de patología digital 1,2, por similitud con el mundo de la radiología. Ya no sólo podemos transmitir imágenes o fotografías a distancia (telepatología estática) o permitir que los microscopios robotizados puedan ser manejados a distancia y trasmitir señal de vídeo en directo (telepatología dinámica) sino que surge un nuevo modelo de telepatología basado en preparaciones digitales que tiene las ventajas de ambos sistemas. Además, permite ser utilizada en redes de ancho de banda limitado, ya que su estructura de ficheros y sus visores avanzados permiten que sólo se trasmita la parte de la imagen o preparación que el usuario está visualizando a gran aumento o una imagen de baja resolución cuando se está examinando una panorámica de toda la preparación 3. Pero en telepatología, además de las preparaciones digitales, también es necesario contemplar el uso de otras imágenes, sobre todo las imágenes macroscópicas de las biopsias o piezas quirúrgicas, junto con imágenes

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 13-19

clínicas, imágenes microscópicas de técnicas especiales (inmunofluorescencia y tejidos examinados bajo luz polarizada, para los cuales no siempre se dispone de un escáner de preparaciones). En patología digital trabajamos con la hipótesis que la imagen digital puede mejorar el flujo de trabajo significativamente, incrementando la productividad a la vez que permite reducir costes, trabajar con análisis de imagen automatizado, cuantificar y mejorar el control de calidad. Sin embargo, hoy día el uso eficiente de sistemas de preparaciones digitales aún es un reto, sobre todo por los aspectos: ■■ tamaño de las imágenes microscópicas; ■■ velocidad de escaneado; ■■ calidad de la imagen; ■■ formatos de imágenes “propietarios”; ■■ eficiencia en el uso de análisis de imagen; ■■ gestión de imagen basada en espécimen; ■■ falta de experiencia. Los retos tecnológicos se están venciendo y cada vez disponemos de mejores escáneres de preparaciones, más rápidos, con imágenes muy bien enfocadas y nítidas, en algunos casos incluso mejor que las imágenes de un microscopio convencional, pues a menudo los escáneres utilizan óptica y objetivos de gran calidad. También existen técnicas de paralelización para el procesamiento y análisis de imagen usando arquitecturas de computación paralela con memoria distribuida, con un número masivo de procesadores paralelos4. Además, la tecnología Cloud también se considera una buena alternativa para el almacenamiento y compartir grandes imágenes de anatomía patológica mediante acceso seguro5.

Normalización e interoperabilidad en telepatología

Pero el principal reto en el aún hemos avanzado relativamente poco es en el uso de normas internacionales de informática de la salud o interoperabilidad entre sistemas, aplicadas a la patología digital o a la telepatología. Este artículo tiene como objetivo describir y analizar las formas, la estandarización y la interoperabilidad en telepatología para optimizar la práctica clínica por los patólogos.

METODO Normas internacionales en telepatología ■■

niveles básicos de normalización: en las especificaciones básicas de hardware, como resolución espacial (VGA, HDTV), interfaces (USB, firewire), señal de vídeo (NTSC, PAL), profundidad de color pixel (8-bit, 24-bit, 32-bit), modelo de color (redgreen-blue-alpha in RGBA), etc. hay bastante con-

senso entre fabricantes, que permiten que cualquier imagen de cualquier escáner pueda ser manejada en computadoras convencionales y visualizadas en monitores convencionales; ■■ formatos de ficheros y compresión en preparaciones digitales: no hay acuerdo entre fabricantes sobre qué formato de fichero se van a usar en las preparaciones digitales y con qué grado de compresión. Aunque los formatos y métodos de compresión más usados son TIFF, JPEG y JPEG2000, hay múltiples formatos propietarios de imagen en patología digital (Mirax de 3DHistech, BIF de Roche, NDPI de Hamamatsu, etc.) que, en la práctica, impiden un intercambio de imágenes entre distintos fabricantes, aunque en algunos casos es posible importar o exportar imágenes con formatos de otros fabricantes. La tabla I muestra la lista de fabricantes actualmente disponibles de escáneres de preparaciones digitales.

Tabla 1 - Fabricantes y modelos de escáneres de preparaciones digitales Fabricante

3DHistech

Bioview

Claro

PerkinElmer Digipath General Electric / Omnyx

Hamamatsu

Modelo

Capacidad cargador

Pannoramic Confocal

12 preparaciones. Fluorescencia, confocal

Pannoramic 250 Flash II

250 preparaciones

Pannoramic SCAN

150 preparaciones

Pannoramic MIDI

12 preparaciones

Pannoramic DESK

1 preparación

Encore

100/200 preparaciones

Duet-3

50 preparaciones

Allegro-Plus

8 preparaciones

Accord-Plus

1 preparación

Toco 240

240 preparaciones

Toco

20 preparaciones

Lince

5 preparaciones

Fino

1 preparación

Cri Nuance Vectra

200 p. Fluoresencia

Cri Nuance EX, FX, TRIO

1 p. Fluoresencia, multiespectral

PathScope

2 preparaciones

VL120

120 preparaciones

VL4

4 preparaciones

NanoZoomer-XR

320 preparaciones. Fluorescencia

NanoZoomer 2.0-HT

210 preparaciones

NanoZoomer 2.0-RS

6 preparaciones

NanoZoomer-SQ

1 preparación

Formato de imagen

Propietario. MRXS

Propietario

Propietario. Claro, Zoomify

Propietario. CRi, TIFF Abierto. JPEG, JPG2000, TIFF Propietario. MIG

Propietario. Ndpi. JPEG

Continúa…

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 13-19

Normalización e interoperabilidad en telepatología

… continuación

Tabla 1 - Fabricantes y modelos de escáneres de preparaciones digitales Fabricante

Huron

Leica

Medite

Menarini Motic Olympus Optra Systems Philips Roche / Ventana Sakura

Modelo

Capacidad cargador

TissueScope CF

300 preparaciones. Fluorescencia, confocal

TissueScope LE120

120 preparaciones

TissueScope LE

12 preparaciones

TissueScope PE

2 preparaciones

Aperio AT2

400 preparaciones

Aperio AT Turbo

400 preparaciones

Aperio CS2

5 preparaciones

Aperio FL

5 p. Fluorescencia

Aperio CS-O

1 preparación (inmersión)

Aperio Versa

8 p. Fluorescencia

Ariol

200 p (SL200). Fluorescencia

Precice 600X

480 preparaciones

Precice 600F

1 p. Fluoresencia

Precice 500

1 (500A) a 5 (500B) preparaciones

Precice 100

1 preparación

D.Sight 2.0

5 preparaciones

D.Sight F 2.0

5 p. Fluorescencia

EasyScan Pro

6 preparaciones

VS120-S6-W

6 preparaciones

VS120-L100-W

100 preparaciones

Propietario. BigTIFF

Propietario. SVS. SCN. TIFF

Propietario. Ariol. SCN. TIFF. JPEG

Desconocido

Abierto. JPEG2000 Propietario Propietario. VSI. JPEG. TIFF

Optra SCAN

10 preparaciones

Propietario. JPEG2000

IntelliSite Ultra-Fast Scanner (UFS)

480 preparaciones

Propietario. TIFF

iScan HT

360 preparaciones

Propietario. BIF. TIFF

iScan Coreo

160 preparaciones

Propietario. BIF. TIFF. JPEG2000

VisionTek

4 preparaciones

Propietario. Svslide

Por ello, es necesario definir normas de alto nivel que indiquen cuál es la información básica que debe contener una preparación digital y cómo podemos transmitir de forma eficiente preparaciones digitales entre diversos sistemas, aunque sean de distintos fabricantes. Hasta la fecha, las aproximaciones prácticas que mejor han resuelto este problema de diversidad de formatos de imagen han sido: ■■ visores que leen los principales formatos del mercado (Leica, Hamamatsu, Mirax, etc.) de preparaciones digitales; ■■ los fabricantes proporcionan información de intercambio, llegando a disponer de librerías para crear los formatos propietarios o al menos para exportar automáticamente los ficheros propietarios a formatos abiertos; ■■ software libre que permite leer y transformar de un formato propietario (cuando éste lo permite) a otro. Destacan las siguientes iniciativas:

Formato de imagen

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 13-19

OpenSlide.org, capaz de leer siete formatos: Aperio (.svs, .tif), Hamamatsu (.vms, .vmu, .ndpi), Leica (.scn), MIRAX (.mrxs), Philips (.tiff), Sakura (.svslide), Trestle (.tif), Ventana (.bif, .tif) y TIFF genérico en fotogramas (.tif)6; The Open Microscopy Environment (https://www. openmicroscopy.org/). Bio-Formats permite leer hasta 143 formatos diferentes; ■■ disponer de soluciones independientes del fabricante, que son capaces de gestionar el almacenamiento de datos para cualquier tipo de ficheros, como “Vendor neutral archive” (VNA), pero no soluciona el problema de poder visualizar correctamente las imágenes originales. ■■

■■

Afortunadamente, en patología digital, se ha hecho un trabajo significativo de elaboración de normas internacionales en los tres ámbitos más importantes: Health Level 7

Normalización e interoperabilidad en telepatología

(HL7) para el intercambio de mensajes y documentos, Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) para el almacenamiento e intercambio de imágenes y Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) para unificar términos clínicos. Además, hoy día disponemos un organismo internacional llamado Integrating Healthcare Enterprise (IHE) que elabora documentación y bancos de pruebas para optimizar el uso de los estándares arriba mencionados (HL7, DICOM y SNOMED CT).

HL7 HL7 es una norma que define la mensajería entre aplicaciones, pero también es esencial en la gestión de imagen en patología, pues gracias esos mensajes normalizados es posible identificar y trazar correctamente las muestras y los pacientes, normalizar la estructura de los informes de anatomía patológica usando la llamada Arquitectura de Documentos Clínicos (CDA) y comunicar el sistema de información de patología con otros sistemas de información7.

DICOM En los hospitales, para realizar un gestión eficiente de imágenes y de las datos de pacientes asociados a las mismas, los grandes repositorios de imagen se basan en un Picture Archiving and Communication System (PACS) cen-

tral, al que nos conectamos a través de la norma DICOM de intercambio de imágenes 8. Los motivos principales por el que DICOM ha sido elegido para su utilización en telepatología y patología digital son, sobre todo, los excelentes resultados obtenidos en radiología, además de poder ser utilizado hoy día, sin ninguna modificación de los PACS existentes para su utilización en “imágenes más pequeñas”, como las fotografías macroscópicas. Para su utilización en las imágenes microscópicas de anatomía patológica, dado su gran tamaño y complejidad (más de 14 GB de información sin comprimir y un tamaño de cada imagen a menudo superior a 64.000 x 64.000 píxeles), fueron necesarios dos cambios importantes en la norma DICOM para adaptarlo a patología: ■■ en anatomía patológica, la imagen está centrada en la muestra o el espécimen, no en el paciente (a diferencia de radiología). Este cambio se incluyó en el suplemento 122 de DICOM 9. ■■ las imágenes grandes no se pueden guardar directamente pues la norma DICOM incluye un límite en los atributos filas/columnas, que no pueden ser mayores de 216, es decir, 64.000 píxeles y ese límite se ha mantenido para garantizar la compatibildiad con PACS ya instalados, por lo que DICOM, en su suplemento 145, propuso que las imágenes grandes, como las de anatomía patológica, deberían ser divididas en series de imágenes (Figura 1)10.

Figura 1 - Representación de una preparación digital según el suplemento 145 de DICOM.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 13-19

Normalización e interoperabilidad en telepatología

Hasta el año 2015 no han comenzado a distribuirse productos comerciales de patología digital que fuesen compatibles con el suplemento 145 de DICOM pues la empresa Aperio, adquirida posteriormente por Leica, patentó el método descrito en ese suplemento para almacenar y recuperar imágenes mediante DICOM (US 20120099769 A1). En 2015 la empresa Leica Biosystems Imaging autorizó la utilización de esa patente sin cargo, para las empresas que participan en DICOM. A pesar de tener un método normalizado de almacenar y transmitir las imágenes y los datos asociados (metadatos), aún es necesario normalizar el formato de imagen que se va a transmitir o intercambiar y el grado de compresión de las imágenes. A diferencia de radiología, el enorme tamaño de las imágenes de anatomía patológica hace necesario utilizar técnicas eficientes de compresión. También es necesario crear una norma internacional relacionada con las anotaciones que se realizan en las imágenes y con los resultados (datos y máscaras) obtenidos de los análisis automatizados de imagen microscópica.

IHE IHE Anatomic Pathology (IHE-AP) es una iniciativa que ayuda a entender cuáles la mejor forma de usar las normas como HL-7 y DICOM. Desde el año 2010 se han definido perfiles técnicos de integración de IHE para el circuito general en anatomía patológica, para el intercambio de información con registros de tumores y para los informes estructurados de anatomía patológica. Todos estos documentos están disponibles en la web de IHE 11. El 15 de abril de 2010, en el Connectathon de IHE celebrado en Burdeos, la empresa SATEC presentó la propuesta de interoperabilidad para telepatología implantada en el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCA), España. Durante estas pruebas se consiguió que el portal de telepatología del SESCAM (llamado Serendipia) 12 fuera capaz de buscar, recuperar y mostrar correctamente imágenes de todos diez PACS de fabricantes diferentes presentes en el Connectathon. Este fue el primer “conformace statement” de IHE relacionado con una solución de anatomía patológica. Adicionalmente, durante el Connectathon se hicieron pruebas de almacenamiento (storage/commitment) entre el portal de telepatología y los PACS y también se consiguió almacenar imágenes de anatomía patológica en los 6 PACS en los que se hicieron pruebas, pudiendo visualizarlas con otros visores de otros fabricantes. Recientemente, se han fusionado los grupos de IHE de anatomía patológica y de análisis clínicos.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 13-19

SNOMED CT existe un grupo de especial interés en patología (IPaLM SIG) dentro de SNOMED CT, regulado por el organismo internacional llamada Organización para el Desarrollo de Normas Internacionales de Terminología en Salud (IHTSDO). SNOMED CT es la terminología más adecuada para representar los conceptos utilizados en anatomía patológica, tanto para tipos de especímenes o topográficos como para diagnósticos. También se utiliza en los informes estructurados de anatomía patológica del Colegio Americano de Patológicos y de IHE. Sin embargo, para el uso óptimo de SNOMED CT en patología, es necesario realizar los siguientes cambios en esta terminología13; ■■ debe decidirse si los diagnósticos anatomopatológicos se codifican mediante la jerarquía de hallazgos morfológicos (parte de la jerarquía Estructura Corporal) o se codifican como Hallazgos Clínicos. Ahora mismo, es necesario usar mezclas de las dos jerarquías para localizar todos los diagnósticos usados diariamente; ■■ lo ideal sería usar conceptos que estuviera en una sola jerarquía si se usan para el mismo propósito. Es fácil comprender que el concepto “nefritis lúpica” no es lo mismo desde el punto de vista de la clínica asistencial que desde el punto de vista meramente morfológico o anatomopatológico. Para ello, es necesario completar la jerarquía correspondiente. Por ejemplo, si se deciden que todo lo que está en el apartado “diagnóstico final” de un informe de anatomía patológica debe ser codificado con la jerarquía de hallazgos morfológicos, serán necesario añadir más de 5.000 conceptos a esa jerarquía de SNOMED CT pues prácticamente todos los diagnósticos de dermatopatología o nefropatología actualmente sólo están en la jerarquía de hallazgos clínicos. ■■

DISCUSIÓN El papel del patólogo en la normalización en telepatología hoy día Los patólogos deben liderar los esfuerzos de normalización en informática aplicada a la patología. La mejor forma de hacerlo es participar en DICOM WG26, HL7-Anatomic Pathology, IHE-Pathology y SNOMED CT- IPaLM SIG, ya que son grupos abiertos a la participación de todos aquel que desee colaborar en el desarrollo de estas normas. Sin

Normalización e interoperabilidad en telepatología

embargo, la participación de patólogos en estos grupos es aún muy escasa. Como usuarios, los patólogos deben exigir que los productos que distribuyen las empresas en nuestros países cumplan con estas normas internacionales. Por último, también es posible el desarrollo de la normalización en patología digital a través de proyectos de investigación y de innovación tecnológica. En este sentido, entre los años 2007 a 2011 se desarrolló en proyecto Europeo Euro-Telepath, entre cutos objetivos se encontraba el desarrollo de normas internacionales como base para la creación de redes de telepatología. En el año 2014 comenzó el proyectos europeo AIDPATH (http://aidpath.eu/) para la colaboración entre empresas y el mundo académico en patología digital y cuyos esfuerzos principales se centran en el desarrollo de herramientas de procesado y análisis automatizado de imagen, impulsar la normalización en patología digital (incluyendo la normalización de aspectos como el color o la experiencia de visualización de imágenes) y establecer las bases de un programa de garantía de calidad en patología digital.

AGRADECIMIENTOS Este trabajo ha sido financiado parcialmente por el proyecto europeo AIDPATH, del programa FP7 de la Unión Europea, con contrato número 612471.

REFERENCIAS 1. Saltz JH. Digital pathology: the big picture. Hum Pathol. 2000 Jul; 31(7):779-80. 2. Park S, Parwani AV, Aller RD, Banach L, Becich MJ, Borkenfeld S, et al. The history of pathology informatics: a global perspective. J Pathol Inform. 2013 May; 30(4):1-7. 3. Rojo MG, García GB, Mateos CP, García JG, Vicente MC. Critical comparison of 31 commercially available digital slide systems in pathology. Int J Surg Pathol. 2006 Oct; 14(4):285-305. 4. Bueno G, García-Rojo M, Déniz O, Fernández-Carrobles Mdel M, Vállez N, Salido J, et al. Emerging trends: grid technology in pathology. Stud Health Technol Inform. 2012; 179:218-29. 5. Qi X, Wang D, Rodero I, Diaz-Montes J, Gensure RH, Xing F, et al. Contentbased histopathology image retrieval using CometCloud. BMC Bioinformatics. 2014 Aug; 26(15):287. 6. Goode A, Gilbert B, Harkes J, Jukic D, Satyanarayanan M. OpenSlide: a vendor-neutral software foundation for digital pathology. J Pathol Inform. 2013 Sep; 27(4):27. 7. Grupo de anatomía patológica de HL7. [Cited 2015 Jul 07]. Available from: http://www.hl7.org/Special/committees/anatomicpath/ 8. DICOM [homepage]. [Cited 2015 Jul 07]. Available from: http:// medical.nema.org. 9. DICOM Supplement 122: Specimen Module and Revised Pathology SOP Classes. [Cited 2015 Jul 07]. Available from: ftp://medical.nema.org/medical/dicom/final/sup122_ft2.pdf 10. DICOM Supplement 145: Whole Slide Microscopic Image IOD and SOP Classes. [Cited 2015 Jul 07]. Available from: (ftp:// medical.nema.org/medical/dicom/final/sup145_ft.pdf) 11. IHE Technical Frameworks. [Cited 2015 Jul 07]. Available from: http://www.ihe.net/Technical_Frameworks/#anatomic 12. Peces C, García-Rojo M, Sacristán J, Gallardo AJ, Rodríguez A. Serendipia: castilla-la mancha telepathology network. Diagn Pathol. 2008 Jul; 15(3 Suppl 1):S5. 13. García-Rojo M, Daniel C, Laurinavicius A. SNOMED CT in pathology. Stud Health Technol Inform. 2012; 179:123-40.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 13-19

English

Use of telemedicine in indigenous communities in Panama

Abstract

Silvio Vega

MD. MSc. Sub-Director doctor of Metropolitan Hospital Complex. Panamá, Local Director of International Telepediatrics and Telehealth Program. Past President of ATALACC (The American Telemedicine Association: Latin-American & Caribbean Chapter)

Telemedicine has proven useful for providing health services to remote communities, where poverty generally and health conditions are the worst in Latin America. In Panama, a country of contrasts, where the socioeconomic status of a developed city contrasts with areas of extreme poverty in indigenous areas located sparse populations and difficult access. In order to improve the quality of health care and expand coverage of services, we installed a telemedicine program, connecting three remote health centers in the indigenous area Ngäbe-Bugle, to a San Felix rural hospital, located at south of that region. The system initially based on a wireless network using Motorola radios and satellite dishes point to point connection, has been modernized with satellite connection and link between computers instead of videophones. An international tele-pediatric program is currently executed, from the Children’s Hospital Los Angeles, California, to four pediatric hospitals in Panama. The telemedicine applications have been used for pediatrics, obstetrics and gynecology, designed to control growth and development of children, immunization tracking and control of pregnancy in mothers of the community. The experience has been successful and has stimulated the establishment of other health projects in the area. Keywords: Health Services; Telemedicine; Remote Consultation.

Resumen

Utilidad de la telemedicina en comunidades indígenas en Panamá

La telemedicina ha demostrado ser útil para la provisión de servicios de salud a comunidades de difícil acceso, donde generalmente la pobreza y las condiciones de salud son las peores de los países latinoamericanos. En Panamá, un país de contrastes, donde la situación socioeconómica de una urbe desarrollada contrasta con áreas de pobreza extrema ubicadas en áreas indígenas de poblaciones dispersas y dificultad de acceso. Con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de atención de salud y ampliar la cobertura de servicios, instalamos un programa de telemedicina, conectando tres centros de salud apartados en el área indígena Ngabe-Bugle con el hospital rural de San Félix ubicado al sur de esa región. El sistema inicialmente basado en una red inalámbrica, usando radios Motorola y antenas parabólicas de conexión punto a punto, ha sido modernizado con conexión satelital y enlace entre computadoras en vez de los videoteléfonos. Un programa internacional de tele-pediatria es actualmente ejecutado, desde el Children Hospital de Los Angeles, California, hasta cuatro hospitales pediátricos de Panamá. Las aplicaciones médicas utilizadas han sido tele-pediatría y tele-ginecoobstetricia, orientadas para el control de crecimiento y desarrollo de los niños, seguimiento de las inmunizaciones y para el control del embarazo en las madres de la comunidad. La experiencia ha sido exitosa y ha estimulado el establecimiento de otros proyectos de salud en el área. Palabras-clave: Servicios de Salud; Telemedicina; Consulta Remota.

Resumo

Utilização da telemedicina em comunidades indígenas no Panamá

A telemedicina tem se mostrado útil para a prestação de serviços de saúde às comunidades praticamente inacessíveis, onde em geral a pobreza e as condições de saúde são as piores da América Latina. O Panamá é um país de contrastes, onde a situação socioeconômica de uma cidade desenvolvida se confronta com áreas de extrema pobreza localizadas em áreas indígenas de populações espalhadas e de difícil acesso. Com o objetivo de contribuir para a melhoria da qualidade da assistência médica e ampliar a cobertura dos serviços, instalamos um programa de telemedicina, ligando três centros de saúde afastados na região indígena Ngäbe Bugle com o hospital rural de San Felix, localizado ao sul dessa região. O sistema inicialmente baseou-se numa rede sem fio, usando rádios Motorola e antenas parabólicas de ligação ponto a ponto, foi modernizado com conexão via satélite e ligação entre computadores, em vez de videofones. Um programa internacional de telepediatria está atualmente em execução, a partir do Hospital Infantil de Los Angeles, Califórnia, até quatro hospitais pediátricos no Panamá. As aplicações médicas utilizadas têm sido a telepediatria e a teleginecologia e obstetrícia, voltadas para o controle do crescimento e desenvolvimento das crianças, acompanhamento das imunizações e controle da gravidez das mães da comunidade. A experiência tem sido bem sucedida e estimulado o estabelecimento de outros projetos de saúde na área. Palavras-chave: Serviços de Saúde; Telemedicina, Consulta Remota.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 20-23

Use of telemedicine in indigenous communities in Panama

INTRODUCTION Rural telemedicine is an application of telemedicine that refers to the use of information and comunication technologies to take health services to very distant communities or where geographical factors hinder the accessibility.1,2 In Panama, despite the geographical territory is not extensive, there are areas of difficult access with sparse health services and others that are destitute of these. One of the main areas is the indigenous Ngäbe Bugle, consisting of a mixture of tribes reaching a population of 200,000 inhabitants and it is located between the provinces of Veraguas, Chiriqui and Bocas del Toro towards the west of the country. ‘Comarca’ is the term used by the governors to designate the area corresponding to this population, giving it a certain character of autonomy and restriction on the arrival of people from other places in order to protect their nature and historical heritage. It is also the poorest area of the country where the indigenous work with rudimentary agriculture, hunt and fish in the rivers of the place. Here, the distances are not very long, but the roads of access are very bad, often crossed by rivers that grow in the rainy season, making more difficult the passage of vehicles. The ones seriously ill are transported in hammocks supported by indigenous that take them for long hours walking to the only referral hospital, the Hospital of San Felix, located near the Interamerican Highway. Using the resources offered by the telemedicine and telehealth in the circumstances described previously, we have developed a program that has allowed to improve the conditions of health care significantly in an important part of the region.

METHOD For 2004, we designed a telemedicine project that would allow us to perform medical consultations from remote areas to the Rural Hospital of San Felix (HSF), located 3 kilometers from Interamericana Highway. We chose the HSF as the local site of teleconsultations and three distant health facilities, located in the mountains as remote places: the health center of Hato Juli, the health center of Cerro Iglesias and the health center of Hato Chami. The health center of Hato Juli (HJ) is located 10 kilometers from the consulting location, with poor access roads; an hour and a half on foot, serves a population of about 1,000 inhabitants scattered over a large territory.

The Cerro Iglesias health center (CI) is 16 kilometers from San Félix Hospital and serves a population of 3,300 people. There is no electricity, so as to implement the service, it was necessary to install solar panels and batteries to store energy and feed the system. The health center of Hato Chamí (HC) is located 43 kilometers from San Félix Hospital and serves a population of 3,500 inhabitants. In each of the teleconsultations, we put posters written in an easy way on the wall, explaining how the system works and what to do in case failures occur. (Figure 1)

Figure 1 - Telemedicine office at San Felix Rural Hospital.

Telemedicine System For creating telemedicine stations, we use a video-phone (Video-phone StarView) with an electronic stethoscope as a medical peripheral attached to a microwave radio (Motorola Canopy W14) as a wireless communication system point to point. Some Andrews satellite dishes, placed at each site with line of sight to its counterpart in the HSF, were the focal points with a bandwidth of up to 30Mbps, to achieve data transmission, clinical image and clinical sound. It was installed offices in the HSF and in the three consultant remote stations in HJ, CI and HC sites. In HJ it was installed solar panels on the roof of the place in order to get solar energy, in which it was stored in a battery system to which the system equipments were connected. The beginning of the system operation was preceded by several meetings with doctors leaders and community leaders as well as several training sessions to the staff, especially because the population was totally unaware of the use of information and communication technologies.

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Use of telemedicine in indigenous communities in Panama

Evolution By 2013, we replaced the microwave-based intranet by satellite link between the HSF and the three remote centers. We added a fourth remote center of health in the rural Hospital of Soloy (HS) located 40 kilometers from the HSF. Videophones have been replaced by computers equipped with microphone, cameras and high-definition monitors. The HSF has been connected to Hospital of Obaldia (HO), a referral maternity and child hospital with 350 beds, located in the city of David, 93 kilometers away. We used the T-consult of AFHCAN telehealth solutions3 software, distributed by AMD.

RESULT During ten years of work in telemedicine and telehealth in this indigenous region, health care has improved dramatically. What at first it was seen as difficult and complicated, now it has turned into a routine activity, whenever a teleconsultation is required. We have added to the initial program, a complete system of Continuing Medical Education at a distance, with activities in real time, generated from the Children Hospital of Los Angeles, California. This program consists of a series of formal videoconferences in pediatric topics once a month; virtual meetings once a month with pediatric residents from Panama and Puerto Rico; discussion of clinical cases and short seminars on obstetrics issues. It has been added to the system an obstetric ultrasound team, allowing to implement an obstetric tele-ultrasound program, which facilitates making at least one ultrasound to all pregnant women who previously went to the delivery room without medical supervision and without ultrasound image. This latter program is having a major impact on reducing maternal and neonatal morbidity and mortality in the area, which is one of the highest in the country. The health staff feels satisfied to have specialized help in their workspace, as with having a better access to medical scientific updated information. The community is confident in the health system, which now it has the support of specialized medicine at distance. Although the system was not designed to provide emergency services, it has been helpful in some cases, when the lack of qualified staff was requested; examples like these have been to give medical aid to patients bitten by snakes, patients with bronchial asthma crisis and patients with seizures.

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Similarly, the simple fact of having a telemedicine system allows the communication of transfer and evacuations of patients with serious conditions, facilitating the preparation for their hosting in the HSF or HDO.

DISCUSSION Obviously, the telemedicine is not the solution to all problems in the rural communities, but it is a great support to many health problems, which probably can not be solved in another way in many years.4 In Latin American countries, still exist significant differences of health care in remote areas. The causes are many and range from the lack of economic resources, the difficulties of accessibility to these areas, the absence of communication infrastructures, to the lack of trained staff who want to work with these populations. Health professionals always prefers to concentrate on the main urban areas, where there are greater opportunities and where access to knowledge and technologies is better. That is why telemedicine has the possibility to increase communication between health professionals, exchange views, stay updated, create the feeling of being supported social and professionally, even when they are away from large cities.5,6 This program has been the first of many health activities that are being generated in the area, initially stimulated by the increased communication and sense of support that the telemedicine system provides constantly.

CONCLUSIONS The installation of telemedicine systems in rural communities must be based on the interests and needs of this population. A consensus with local health authorities and leaders and indigenous authorities who have achieved a significant level of development in the region in defense of their culture should be established. Despite the lack of knowledge in communication technologies, the system has been widely accepted and today it is used with great satisfaction by health professionals. Training and continuing education in this aspect have been the key to this latest achievement. Telemedicine has a great utility in rural areas where basic medicine is practiced and there are no medical specialists.

Use of telemedicine in indigenous communities in Panama

REFERENCES 1. Sood S, Mbarika V, Jugoo S, Dookhy R, Doarn CR, Prakash N, et al. What is telemedicine: a collection of 104 peer-reviewed perspective and theoretical underpinning. Telemedicine J e-health. 2007; 13:573-90. 2. Smith AC, Bensink M, Armfield N, Stillman J, Caffery L. Telemedicine and rural health care applications. J Postgrad Med. 2005; 51:286-93. 3. AFHCAN Telehealth Solutions. [Cited 2015 Jul 06]. Available from: http://www.afhcan.org/tconsult.aspx 4. Wootton R. The possible use of telemedicine in developing countries. J Telemed Telecare. 1997; 3:23-6. 5. Swinfen R, Swinfen P. Low-cost telemedicine in the developing world. J Telemed Telecare. 2002; 8:63-5. 6. Yellowlees P. Successfully developing a telemedicine system. J Telemed Telecare. 2005; 11:331-5.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 20-23

Español

Utilidad de la telemedicina en comunidades indígenas en Panamá

Resumen

Silvio Vega

MD. MSc. Sub-Director médico del Complejo Hospitalario Metropolitano. Panamá, Director Local del Programa Internacional de Telepediatría y Telesalud. Ex presidente de ATALACC (Capítulo Latinoamericano de la Asociación Americana de Telemedicina)

Abstract

Use of telemedicine in indigenous communities in Panama

Telemedicine has proven useful for providing health services to remote communities, where poverty generally and health conditions are the worst in Latin America. In Panama, a country of contrasts, where the socioeconomic status of a developed city contrasts with areas of extreme poverty in indigenous areas located sparse populations and difficult access. In order to improve the quality of health care and expand coverage of services, we installed a telemedicine program, connecting three remote health centers in the indigenous area Ngäbe-Bugle, to a San Felix rural hospital, located at south of that region. The system initially based on a wireless network using Motorola radios and satellite dishes point to point connection, has been modernized with satellite connection and link between computers instead of videophones. An international tele-pediatric program is currently executed, from the Children’s Hospital Los Angeles, California, to four pediatric hospitals in Panama. The telemedicine applications have been used for paediatrics, obstetrics and gynecology, designed to control growth and development of children, immunization tracking and control of pregnancy in mothers of the community. The experience has been successful and has stimulated the establishment of other health projects in the area. Keywords: Health Services; Telemedicine; Remote Consultation.

Resumo

Utilização da telemedicina em comunidades indígenas no Panamá

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 24-27

Utilidad de la telemedicina en comunidades indígenas en Panamá

INTRODUCCIÓN Telemedicina Rural es una aplicación de la telemedicina que se refiere al uso de las tecnologías de la comunicación y la información para llevar servicios de salud a comunidades muy apartadas o donde los factores geográficos dificulten la accesibilidad.1,2 En Panamá, a pesar de que el territorio geográfico no es extenso, existen áreas de difícil acceso con escasos servicios de salud y otras que están desprovistas de estos. Una de las principales, es el área indígena de NgabeBugle, compuesta por una mezcla de tribus que alcanzan una población de 200,000 habitantes y que se ubican entre las provincias de Veraguas, Chiriquí y Bocas del Toro hacia el oeste del país. Comarca, es el término utilizado por los gobernantes para designar el área correspondiente a esta población, dándole un cierto carácter de autonomía y restricción a la llegada de pobladores de otros lugares a fin de proteger su naturaleza y patrimonio histórico. Es también el área de mayor pobreza del país, donde los indígenas se dedican a la agricultura rudimentaria, a la caza y a la pesca en los ríos de la localidad. Aquí, las distancias no son muy largas, pero los caminos de acceso son muy malos, con frecuencia atravesados por ríos que se crecen en la época de lluvia, dificultándose el paso de vehículos. Los enfermos graves son transportados en hamacas sostenidas por indígenas que las llevan caminando por largas horas hasta el único hospital de referencia, el Hospital de San Félix, ubicado en las cercanías de la carretera Interamericana. Utilizando los recursos que ofrecen la telemedicina y la telesalud en las circunstancias antes descritas, hemos desarrollado un programa que ha permitido mejorar considerablemente las condiciones de atención en salud en una parte importante de la comarca.

MÉTODO Para el año 2004, diseñamos un proyecto de telemedicina que nos permitiera realizar consultas médicas desde áreas remotas hasta el Hospital Rural de San Félix (HSF), ubicado a 3 kilómetros de la carretera interamericana. Escogimos el HSF como el sitio local de teleconsultas y tres establecimientos de salud distantes, ubicados en las montañas, como sitios remotos: El centro de salud de Hato Juli, el centro de salud de Cerro Iglesias y el centro de salud de Hato Chamí.

El centro de salud de Hato Juli (HJ), está localizado a 10 kilómetros de distancia del sitio de consulta, con malas vías de acceso; a una hora y media de distancia caminando, atiende a una población cercana a 1.000 habitantes esparcidos en un gran territorio. El centro de Salud Cerro Iglesias (CI), está a 16 kilómetros del Hospital San Félix, atiende a una población de 3.300 personas. No hay electricidad, de tal manera que para implementar el servicio fue necesaria la instalación de paneles solares y baterías para almacenar energía y alimentar el sistema. El centro de salud de Hato Chamí (HC), está ubicado a 43 kilómetros de distancia del Hospital San Félix, atiende una población de 3,500 habitantes. En cada uno de los teleconsultorios, colocamos carteles escritos en forma sencilla, en la pared, explicando el funcionamiento del sistema y qué hacer en caso de que se produzcan fallas. (Figura 1)

Figura 1 - Consultorio de Telemedicina en el Hospital Rural de San Felix.

Sistema de Telemedicina Para la creación de las estaciones de telemedicina, utilizamos un video-teléfono (Video-phone StarView) con un estetoscopio electrónico como periférico médico, unido a un radio de microondas (Motorola Canopy W14) como sistema inalámbrico de comunicación punto a punto. Unas antenas parabólicas Andrews, colocadas en cada sitio con línea de vista hacia su contraparte en el HSF, fueron los puntos de enlace con un ancho de banda de hasta 30Mbps, para lograr la transmisión de data, imagen y sonidos clínicos. Se habilitaron clínicas de teleconsultas en el HSF y en las tres estaciones remotas consultantes en los sitios de

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 24-27

Utilidad de la telemedicina en comunidades indígenas en Panamá

HJ, CI y HC. En HJ se instalaron paneles solares en el techo del local, para obtener energía del sol, la cual se almacenó en un sistema de baterías al cual se conectaban los equipos del sistema. El inicio del funcionamiento del sistema fue precedido de muchas reuniones con los líderes médicos y de la comunidad al igual que varias sesiones de capacitación al personal, sobre todo porque la población desconocía totalmente el uso de tecnologías de información y comunicación.

Evolución Para el 2013, reemplazamos la intranet basada en microondas, por enlace satelital, entre el HSF y los tres centros remotos. Agregamos un cuarto centro de salud remoto en el Hospital rural de Soloy (HS) ubicado a 40 kilómetros del HSF. Los videoteléfonos han sido reemplazados por computadoras dotadas de micrófono, cámaras y monitores de alta definición. El HSF ha sido conectado al Hospital De Obaldía (HO) un hospital materno infantil de referencia de 350 camas, ubicada en la ciudad de David, a 93 kilómetros de distancia. Utilizamos el software T-consult de AFHCAN telehealth solutions3, distribuidos por AMD.

RESULTADO A diez años de trabajo en telemedicina y telesalud en esta región indígena, la atención en salud ha mejorado notablemente. Lo que al inicio se veía como difícil y complicado, ahora se ha tornado en una actividad de rutina, cada vez que se requiera una teleconsulta. Hemos agregado al programa inicial, un completo sistema de Educación médica continuada a distancia, con actividades, en tiempo real, generadas desde el Children hospital de Los Angeles, California. Este programa consiste en una serie de videoteleconferencias formales en tópicos pediátricos una vez al mes; reuniones virtuales una vez al mes con residentes de pediatría de Panamá y Puerto Rico; discusión de casos clínicos y seminarios cortos en temas de obstetricia. Se le ha agregado al sistema un equipo de ultrasonido obstétrico, permitiendo implementar un programa de teleultrasonido obstétrico, que facilita la toma de al menos un ultrasonido a todas las mujeres embarazadas, que antes iban a sala de parto sin control médico y sin imagen ultrasonográfica del producto.

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Este último programa está teniendo un gran impacto en la reducción de la morbimortalidad materna y neonatal en el área, que es una de las más altas en el país. El personal de salud se siente satisfecho al poder contar con ayuda especializada en su área de trabajo, al igual que tener un mejor acceso a la información médico-científca actualizada. La comunidad se siente confiada en el sistema de salud, que ahora cuenta con el apoyo a distancia de medicina especializada. Aunque el sistema no fue diseñado para dar servicios de urgencias, el mismo ha sido de utilidad en algunos casos, cuando la ausencia de personal idóneo así lo ha requerido; ejemplos de ellos ha sido para dar ayuda médica a pacientes mordidos por serpientes, pacientes con crisis de asma bronquial y pacientes con convulsiones. De igual manera, el simple hecho de contar con un sistema de telemedicina permite la comunicación de traslado y evacuaciones de pacientes con condiciones graves, facilitando la preparación para su recibimiento en el HSF o el HDO.

DISCUSIÓN Evidentemente, la telemedicina no es la solución de todos los problemas en las comunidades rurales, pero, es un gran apoyo a muchos problemas en salud, que probablemente no puedan solucionarse de otra forma en muchos años.4 En los países latinoamericanos, siguen existiendo diferencias importantes de atención de salud en las áreas apartadas. Las causas son múltiples y van desde la escasez de recursos económicos, las dificultades de accesibilidad a esas áreas, la ausencia de infraestructuras de comunicación, hasta la falta de personal capacitado que quiera trabajar con esas poblaciones. Siempre el personal de salud, prefiere concentrarse en las principales urbes de población, donde hay mayores oportunidades y donde la accesibilidad al conocimiento y a las tecnologías sea mejor. Es por eso, la telemedicina, conlleva la posibilidad de incrementar la comunicación entre el personal de salud, intercambiar opiniones, mantenerse actualizado, lo que genera la sensación de sentirse apoyados social y profesionalmente, aún estando alejados de las grandes ciudades.5,6 Este programa ha sido el inicio de muchas otras actividades en salud que se están generando en el área, estimulados inicialmente por el incremento de la comunicación y la sensación de apoyo que el sistema de telemedicina les proporciona en forma constante.

Utilidad de la telemedicina en comunidades indígenas en Panamá

CONCLUSIONES

REFERENCIAS

La instalación de sistemas de telemedicina en comunidades rurales, debe estar basada en la consulta en los intereses y necesidades de esa población. Debe establecerse un consenso con las autoridades locales de salud y los líderes y autoridades indígenas quienes han logrado un grado de desarrollo importante en su región en defensa de su cultura. A pesar de la ausencia de conocimiento en tecnologías de la comunicación en el personal de salud, el sistema ha tenido una gran aceptación y hoy por hoy es utilizado con gran satisfacción. El entrenamiento y la educación continua en este aspecto, ha sido la clave para este último logro. La telemedicina tiene una gran utilidad en áreas rurales donde se ejerce la medicina elemental y no hay médicos especialistas.

1. Sood S, Mbarika V, Jugoo S, Dookhy R, Doarn CR, Prakash N, et al. What is telemedicine: a collection of 104 peer-reviewed perspective and theoretical underpinning. Telemedicine J e-health. 2007; 13:573-90. 2. Smith AC, Bensink M, Armfield N, Stillman J, Caffery L. Telemedicine and rural health care applications. J Postgrad Med. 2005; 51:286-93. 3. AFHCAN Telehealth Solutions. [Cited 2015 Jul 06]. Available from: http://www.afhcan.org/tconsult.aspx 4. Wootton R. The possible use of telemedicine in developing countries. J Telemed Telecare. 1997; 3:23-6. 5. Swinfen R, Swinfen P. Low-cost telemedicine in the developing world. J Telemed Telecare. 2002; 8:63-5. 6. Yellowlees P. Successfully developing a telemedicine system. J Telemed Telecare. 2005; 11:331-5.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 24-27

English

Communication and information processes in telehealth: interactions between the environment of specialists and the primary care in the Unified Health System – SUS

Abstract

Elizeu Antônio de Assis

Psichologist from Federal University of Ouro Preto and professor from University of Minas Gerais State

Investigates the communication and information processes in Telehealth, resulting from interactions between specialist environment and Basic Health Units The goal:identify and analyze the communication and information processes in telehealth from interactions mediated by technology, between the environment specialists and primary care in the SUS. The methodology: triangulation methods, which included the combination and analysis of qualitative and quantitative data. The research strategy, triangulation methods used was through observation, interviews and document analysis. The results: shown that the demand of SUS primary care, targeted to specialist environment, causes changes in the processes, diffusion, dissemination and appropriation of information and knowledge by teachers, researchers, students, technicians and professionals of the Telehealth Center. These subjects are involved in the development of new forms of shared production of knowledge within the telehealth Keywords: Telemedicine; Health Communication; Information Services; Primary Health Care.

Resumen

Procesos comunicacionales e informacionales en la telesalud: interacciones entre el entorno de especialistas y la atención primaria en el Sistema Único de Salud – SUS

Investiga los procesos de comunicación e información en Telesalud, que resulta de la interacción entre expertos ambiente y Unidades Básicas de Salud El objetivo –. Identificar y analizar los procesos de comunicación e información en la telesalud de interacciones mediadas por la tecnología, entre el medio ambiente especialistas y de atención primaria en el SUS. La metodología – métodos de triangulación, que incluye la combinación y el análisis de datos cualitativos y cuantitativos. La estrategia de investigación, métodos de triangulación utilizado fue a través de la observación, entrevistas y análisis de documentos. Los resultados – muestran que la demanda de la atención primaria del SUS, dirigido a expertos en medio ambiente, provoca cambios en los procesos, difusión, difusión y apropiación de la información y el conocimiento de profesores, investigadores, estudiantes, técnicos y profesionales del Centro Técnico científica. Estos sujetos están implicados en el desarrollo de nuevas formas de producción compartida de conocimiento dentro de la Telesalud Palabras-clave: Telemedicina; Comunicación en Salud; Servicios de Información; Atención Primaría de Salud.

Resumo

Processos comunicacionais e informacionais em saúde: interações entre o ambiente de especialistas e a atenção primária no Sistema Único de Saúde

Investiga os processos comunicacionais e informacionais na telessaúde, decorrentes das interações entre o ambiente de especialistas e as unidades básicas de saúde. O objetivo: identificar e analisar os processos comunicacionais e informacionais na telessaúde a partir das interações, mediadas por tecnologias, entre o ambiente de especialistas e a Atenção Primária no SUS. A metodologia: a triangulação de métodos, que incluiu a combinação e análise de dados qualitativos e quantitativos. A estratégia de investigação, triangulação de métodos, utilizada se deu por meio de observação, entrevistas e análise de documentos. Os resultados: mostraram que a demanda da Atenção Primária no contexto da telessaúde, provoca mudanças nos processos de construção, difusão, disseminação e apropriação de informação e conhecimento no ambiente de especialistas. Esses sujeitos estão envolvidos na elaboração de novas formas compartilhadas de produção de conhecimentos no âmbito da telessaúde. Palavras-chave: Temedicina; Comunicação em Saúde; Serviços de Informação, Atenção Primária à Saúde.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 28-33

Communication and information processes in telehealth: interactions between the environment of specialists and the primary care in the Unified Health System – SUS

INTRODUCTION

METHOD

The info-communication modalities in the telehealth imply the disjunction of their actors in passive and active poles. The study of the information and communication processes considers that the information “is not just a ‘thing’ to be physically observed, but historically constructed. The subjects of this field create mechanisms to recognize, interpret and transmit meanings. In other words, act.”¹. The information, place of interlocution and change factor of social practices explains the size of their social production, but the basic position of the official discourse and the scientific discourse of telehealth points to a mode info-communication unidirectional, bipolar and decontextualized. This position, although recurrent it is not unanimous, other forms of shared production of knowledge are constantly present. Considering that the practice of primary care of Unified Health System (SUS) in the context of the demand for telehealth is not restricted to a receiving position of information, it asks how the environment of specialists in a telehealth center is organized to build knowledge and meet info- communication demand of SUS primary care?

The triangulation methods

Conceptual aspects of telehealth For Melo e Silva2 telehealth is equalizer of demands because it provides transmission of knowledge, assists in improving care and health care, contributes to the reduction of mortality and morbidity rates, generates bolder and quicker interventions, avoids displacement to urban centers and provides access to health care in remote locations. Sood et al3 define the telehealth as an important multidisciplinary and efficient tool for health care provision. The telehealth is the use of communication networks for the exchange of health information and to allow clinical care in remote locations. The telehealth is the use of advanced communication technologies, within the context of clinical health, which is the provision of care through a considerable physical distance4-6. As such, the use of technology enables and ensures the health information transmission specifically to benefit the patients that require medical care7-9. The communication technologies encompass a wide range of equipment allowing health professionals to provide health care to thousands of kilometers away from the service location7,10,11. The Telehealth can enlarge the interactive spaces and form more intense and consistent bonds between the environment of specialists and primary care.

In order to meet the informational and communicational processes in telehealth we chose to combine qualitative and quantitative data, the triangulation methods. The triangulation can be obtained in several ways: ■■ data triangulation; ■■ triangulation of the researcher; ■■ triangulation of theory; ■■ methodological triangulation.12-14 In this study we are interested in the theory of triangulation and the methodological triangulation.

Empirical field of research and research subjects The data collection occurred in a Telehealth Center which operates in the Network Brazil Telehealth Program. It was interviewed two computer and telehealth technicians and three sub-coordinators of the center, where one is responsible for managing the project and two are responsible for the videoconferences.

Procedures for data collection and analysis In order to achieve the purpose of the work in question, it was carried out field observation, data collection in printed and digital documents and semi-structured interviews. The data were analyzed in accordance with the theories of communication and health information noting that the interactions between the actors of telehealth occur through information and communication technologies. The focus of the analysis was directed to the interactions between the professionals of the environment of specialists and the professionals of primary care from SUS.

RESULT AND DISCUSSION Results and analysis of documents and direct observation From 56 videoconferences held in 2012, the themes chosen by the primary care and presented in the schedule were, as shown in Table 1:

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 28-33

Communication and information processes in telehealth: interactions between the environment of specialists and the primary care in the Unified Health System – SUS

Table 1 - Categorization of the demands from Primary Health Care Demands of Primary Health Care

Videoconferences

Accident

10.0%

Drugs

8.0%

Promotion and Health Protection

8.0%

Cardiology

6.0%

Care in Old Age

6.0%

Comprehensive Care

6.0%

Nutrition

6.0%

Medical Clinic

4.0%

Emergency

4.0%

Adult’s Health

4.0%

Worker's Health

4.0%

Diagnosis

4.0%

Women's Health and Pregnancy

4.0%

Health of People with Special Needs

4.0%

Pharmacology

4.0%

Propaedeutics

4.0%

Care with Cancer in Primary Care

2.0%

Management

2.0%

Adolescent Health

2.0%

Sexually Transmitted Diseases

2.0%

Child Health

2.0%

Immunization

2.0%

Hypertension

2.0%

Source: Network Brazil Telehealth Program – Estadual Core – 2012.

The priority themes were: accidents 10.0%; drugs and promoting and protecting health 8.0%; cardiology, care in old age, comprehensive care and nutrition were the third option with 6%. In fourth position with 4% medical clinic, emergency, adult health, occupational health, diagnostics, women’s health and pregnant women, health of people with special needs, pharmacology and propaedeutics. Finishing the table, 2% of people chose the topics related to care with cancer in primary care, management, adolescent health, sexually transmitted diseases, child health, immunization and hypertension.

Results and analysis of interviews with technicians and specialists from the Telehealth Center

The interviews highlight the info-communication organization of the Telehealth Center to build knowledge and meet the primary care of SUS.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 28-33

Regarding the demand of the primary care of SUS directed to the Telehelath Center, the respondent believes that: […] The demand of primary care is low […] we have fifty municipalities in tele-dentistry and the participation is on average twenty municipalities by videocoference […] in the town hall of Belo Horizonte the participants is about 1/3 […]. In relation to the demand of primary care of SUS directed to the Telehealth Center and the changes in the work processes of the University as a whole: […] I think that the material produced for web conferencing […] turns out to be more elaborate than for a class, has to be more thought […] you are all the time thinking that the student is alone in front of a screen and can leave at any time. It is not equal in the classroom that has a door to get in and get out […] the content, the information in terms of writing should be more elaborate, must contain the essential elements […] we must be careful not to let anything too open, pass all information quickly […] the web class changes the interaction […]. The telehealth changed the working process in that university and was able to mobilize the professors transforming the building condition, dissemination and appropriation of information and knowledge. “[…] One of the difficulties is related to the training process […] the professors are the ones who train students and are entrenched in the university […] with little interaction with the system peak […]” (Interview 3). He argues: […] Our doctors leave here […] they do not know dermatology, do not know how to solve basic dermatological problems […] they are leaving without knowing how to analyze the electrocardiogram […] the Telehealth provides us with this feedback, maybe not yet systematized […] (Interview 3). Still commenting about the process of work at the university studied: The University is a university that has a great relationship with the service […] and this is not a reality in most Brazilian Universities […] even in college, we had this group of professors in this situation […] with-

Communication and information processes in telehealth: interactions between the environment of specialists and the primary care in the Unified Health System – SUS

out relating to the primary care […] then the gain produced by the National Telehealth Project is very relevant because it enabled to put the professor in direct relation with the family health teams, but he is helping not only health teams of the family, but he is also helping the professor […] today the professor knows what the telehealth is and relating to the product which he formed […] so we have several testimonials from our professors that state categorically: this university is not forming for primary care […] (Interview 3).

Analysis and results of Triangulation Methods – interviews, observations and analysis of documents

In the literature review was possible to identify that the official and scientific discourse about telehealth highlights an informational and communicational modality decontextualized, linear and unidirectional. It is observed, from that nuance, that the prevalent info-communication process in telehealth points to the existence of a polarization where a term overlaps as a passive and the other as an active term of the interaction. This speech, despite being consensual presents itself disparate, heterogeneous and discrepant, once they were also present on the practices and current studies, other positions that showed sharing production modalities of knowledge in a situation where the poles of communication altered the functions depending on the context. In the field research the observations suggest that the interaction resulting from informational and communication processes of telehealth are not harmonics. The constant attempts to involve primary care indicate that the demand is the driving force of all Telehealth Center process. On the other hand, one can infer that the informational and communicational processes in telehealth present themselves as a building of a social practice shot from the demand of primary care, a type of demand that could contribute to the production of new shared ways of building jof knowledge both theoretical and practical within the telehealth. (Figure 1) As we go forward we can deduce that the attempt to overcome this linear, unidirectional and hierarchical flow model, highlighted the demand of primary care as a driving force of changes in the processes of building, production, distribution, dissemination and appropriation of information and knowledge in telehealth. In this context, the info-communication circumstance is marked by the context of the production and believes that it

is the social meeting mediated by information and communication technology that occur new shared forms of knowledge building. In Figure 2 the one way and two-way arrows suggest the communication flow propelled by demand that is born in primary care. Specialist environment

Information and communication technologies

Primary Health Care

Figure 1 - Environment of specialists and primary care in the Unified Health System: the information flow in the telehealth. Primary Health Care

Information and communication technologies

Specialist environment

Figure 2 - Environment of specialists and primary care in the Unified Health System: the information flow in the telehealth. The inclusion of demand as a condition of membership of the municipality to telehealth and the listening environment while a fourth element that provides equate the interaction between the environment of specialists and primary care, it begins a new cycle that could contribute to the production of new shared forms of information and knowledge in telehealth. (Figure 3) Primary Health Care

Specialist environment Information and communication technologies

Listening environment Figure 3 - Environment of specialists and primary care in the Unified Health System: the information flow in the telehealth. In relation to the professors, when they interact and understand the reality of health in remote locations, they transform and reorganize their practices, both in communication and informational perspective, as for the construction of knowledge and knowledge about health. The ongoing changes in the telehealth expansion policy put the demand of the municipality as a condition for joining the Network Brazil Telehealth Program and it provides accountability of primary care on the use of telehealth. Thus it

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 28-33

Communication and information processes in telehealth: interactions between the environment of specialists and the primary care in the Unified Health System – SUS

is possible to realize the importance of the problem worked in this study. By highlighting the demand of primary care as a driving force of informational and communicational processes in telehealth, it was possible to notice the ongoing changes in telehealth.

CONCLUSION The initial purpose of this study was to identify and analyze the communication and information processes in telehealth from interactions between the environment of specialists of a Telehealth Center of Network Brazil Telehealth Program and the primary care of the Unified Health System. It was concluded that the Telehealth Center is contingent by the demand of primary care. This acts as a driving force of the processes that transform the construction, production, distribution, dissemination and appropriation of information and knowledge. So it is confirmed the assumption of this work and it is possible to deduce that the practice of primary care in the context of Telehealth demand is not restricted to a receiving position of information offerings which produces qualification to the service. Secondly, specialists of the Telehealth Center bet on telehealth as a possibility for expansion and renewal of traditional modalities of knowledge building within the University as a whole. For them the various communication and information modalities arising from telehealth affect not only the habits, customs and behavioral patterns, but also the social structure of distribution of power. In an attempt to understand the information processes of a Telehealth Center, it was observed how this environment is organized to occupy the demand of primary care. It was found that this demand is a driving force of the production process of information and knowledge. It was also observed the notions of interaction, encounter and exchange of knowledge and information arising from the practice and concept of telehealth proposed by the professionals of the Telehealth Center. On a recurring basis and other bias, both in interviews and in observation, it was found that the demand for primary care of SUS directed to the Telehealth Center provides changes in health work processes, confirming that the telehealth actors are involved in a work process that reconfigures the production of knowledge in the university. The professionals of the Telehealth Center are constantly in a qualification process to deal with the demands of primary care professionals and this experience is replicated to the formation of new health professionals.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 28-33

The considerations here exposed, as well as identify and analyze the communication and information processes in telehealth corroborate the understanding of these processes on the environment of specialists and detect the communication processes with a view to access to information and knowledge. By pointing out that, the demands of primary care directed to the enviroment of specialist of the Telehealth Center contribute both to the specialist and for doctors the primary care, it is necessary to change the understanding of telehealth and its basic concept. This has already been picked up by the environment of specialist of the Telehealth Center. The new perspectives in progress in the telehealth expansion policy put the demand of the municipality as a condition for joining the Network Brazil Telehealth Program, that, according to the specialists of the Telehealth Center, provides the accountability of primary care on the use of telehealth. The respondents stated that a new perspective of telehealth puts the listening environment as a fourth element of the info-communication complex in telehealth. This reveals that both the demand of primary care addressed to the environment of specialists in relation to the health condition detected from the direct demand to the average complexity of the Health System, implies a process that transform the building, production, distribution, dissemination and appropriation of information and knowledge in telehealth, in the Telehealth Center and in the University. In the representation by part of the specialists of the Telehealth Center in telehealth, it was observed that, when they interacted and understood the reality of health in remote locations, they begin to organize, in the communicational and informational perspective, from new shared ways of knowledge production both theoretical and practical in the context of telehealth.

REFERENCES 1. Marteleto RM, Nascimento DM. A “Informação Construída” nos meandros dos conceitos da Teoria Social de Pierre Bordieu. Data Grama Zero. 2004; 5(5): 4-7. 2. Melo MCB, Silva EMS. Aspectos conceituais em telessaúde. In: Santos AF, Souza C, Alves HJ, Santos SF, organizadores. Telessaúde: um instrumento de suporte assistencial e educação permanente. Belo Horizonte: UFMG; 2006. p. 17-31. 3. Sood S. What is telemedicine? a collection of 104 peerreviewed perspectives and theoretical underpinnings to cite this article. Telemedicine and e-Health. 2007 Oct; 13(5): 573-90.

Communication and information processes in telehealth: interactions between the environment of specialists and the primary care in the Unified Health System – SUS

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6. Turner JW, Thomas RJ, Reinsch NL. Willingness to try a new communication technology: perpetual factors and task situations in a health care context. J Business Communic. 2004; 41(1): 5-26.

12. Novato-Silva JW. Informação na gestão pública da saúde sob uma ótica antropológica: do global ao local no estado de Minas Gerais, Brasil [tese]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2008.

7. Turner JW. Telemedicine: expanding healthcare into virtual environments. In: Thompson TL, Dorsey AM, Miller KI, Parrott R, editors. Handbook of health communication; 2003. p.515-35.

13. Jick TD. Mixing qualitative and quantitative methods: triangulation in action. In: Van Maanen J. Qualitative methodology. Newburg Park, CA: Sage Publications; 1983. p. 135-48.

8. Whitten P, Doolittle G, Mackert M. Telehospice in Michigan: use and patient acceptance. Am J Hosp Palliat Care. 2004; 21(3):191-5.

14. Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadores. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.

10. Eysenbach G. What is e-health? J Med Internet Res. 2001; 3(2):e20.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 28-33

Español

Procesos comunicacionales e informacionales en la telesalud: interacciones entre el entorno de especialistas y la atención primaria en el Sistema Único de Salud – SUS

Resumen

Elizeu Antônio de Assis

Psicólogo de la Universidad Federal de Ouro Preto y docente de la Universidad del Estado de Minas Gerais.

Investiga los procesos de comunicación e información en Telesalud resultantes de la interacción entre el entorno de especialistas y las Unidades Básicas de Salud. Objetivo: identificar y analizar los procesos de comunicación e información en la telesalud de interacciones mediadas por la tecnología, entre el entorno de especialistas y la atención primaria en el SUS. Metodología: triangulación de métodos, lo que incluye la combinación y el análisis de datos cualitativos y cuantitativos. Estrategia de investigación: triangulación de métodos, efectuada por medio de observación, entrevistas y análisis de documentos. Resultados: demostraron que la demanda de la Atención Primaria en el contexto de la telesalud provoca cambios en los procesos de construcción, divulgación, diseminación y apropiación de información y conocimiento de los especialistas. Estos sujetos están implicados en la elaboración de nuevas formas compartidas de producción de conocimientos en el marco de la telesalud. Palabras-clave: Telemedicina; Comunicación en Salud; Servicios de Información; Atención Primaria de Salud.

Abstract

Communication and information processes in telehealth: interactions between the environment of specialists and the primary care in the Unified health System – SUS Investigates the communication and information processes in telehealth, resulting from interactions between specialist environment and basic health units. The goal – identify and analyze the communication and information processes in telehealth from interactions mediated by technology, between the environment specialists and primary care in the SUS. The methodology – triangulation methods, which included the combination and analysis of qualitative and quantitative data. The research strategy, triangulation methods used was through observation, interviews and document analysis. The results – shown that the demand of SUS primary care, targeted to specialist environment, causes changes in the processes, diffusion, dissemination and appropriation of information and knowledge by teachers, researchers, students, technicians and professionals of the telehealth center. These subjects are involved in the development of new forms of shared production of knowledge within the telehealth Keywords: Telemedicine; Health Communication; Information Services; Primary Health Care.

Resumo

Processos comunicacionais e informacionais na telessaúde: interações entre o ambiente de especialistas e a atenção primária no Sistema Único de Saúde – SUS

Investiga os processos comunicacionais e informacionais na telessaúde, decorrentes das interações entre o ambiente de especialistas e as unidades básicas de saúde. O objetivo – identificar e analisar os processos comunicacionais e informacionais na telessaúde a partir das interações, mediadas por tecnologias, entre o ambiente de especialistas e a Atenção Primária no SUS. A metodologia – a triangulação de métodos, que incluiu a combinação e análise de dados qualitativos e quantitativos. A estratégia de investigação, triangulação de métodos, utilizada se deu por meio de observação, entrevistas e análise de documentos. Os resultados – mostraram que a demanda da Atenção Primária no contexto da telessaúde, provoca mudanças nos processos de construção, difusão, disseminação e apropriação de informação e conhecimento no ambiente de especialistas. Esses sujeitos estão envolvidos na elaboração de novas formas compartilhadas de produção de conhecimentos no âmbito da telessaúde. Palavras-chave: Telemedicina; Comunicação em Saúde; Serviços de Informação; Atenção Primária à Saúde.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 34-39

Procesos comunicacionales e informacionales en la telesalud: interacciones entre el entorno de especialistas y la atención primaria en el Sistema Único de Salud – SUS

INTRODUCCIÓN Las modalidades infocomunicacionales en el marco de la telesalud resultan en la disyunción de sus actores en polos de carácter pasivo y activo. El estudio de los procesos informacionales y comunicacionales considera que la información “no es sólo una ‘cosa’ a ser físicamente observada, sino históricamente construida. Los sujetos de ese campo crean mecanismos para reconocer, interpretar y transmitir significados. Es decir, actuar”.1 La información, lugar de interlocución y factor de cambio de las prácticas sociales, explicita la dimensión de su producción social, sin embargo la posición básica del discurso oficial y del discurso científico en la telesalud apunta hacia una modalidad infocomunicacional unidireccional, bipolar y descontextualizada. Esta posición es recurrente pero no unánime, porque otras modalidades de producción compartida de conocimiento están constantemente presentes. Teniéndose en cuenta que la práctica de la atención primaria del Sistema Único de Saúde (SUS) (en español: Sistema Único de Salud), en el marco de la demanda en telesalud, no se limita a una posición de recepción de informaciones, cabe preguntarse cómo el entorno de especialistas del telesalud nucleo se organiza para construir conocimientos y atender la demanda infocomunicacional de la atención primaria del SUS.

Las tecnologías de comunicación engloban a una amplia variedad de equipamientos, lo cual posibilita que los profesionales de salud brinden atención de salud a miles de kilómetros de distancia del lugar de servicio7,10,11. La telesalud puede ensanchar los espacios interactivos y diseñar vínculos más intensos y consistentes entre el entorno de los especialistas y la Atención Primaria.

MÉTODO Triangulación de Métodos Para conocer los procesos informacionales y comunicacionales en la telesalud se decidió combinar los datos cualitativos y cuantitativos a través de la triangulación de métodos. La triangulación se puede obtener a través de: ■■ triangulacíon de los datos; ■■ triangulacíon del investigador; ■■ triangulacíon teorica; ■■ triangulacíon de la metodología.12-14 En este estudio interesa la triangulación teórica y la metodológica.

Campo empírico de la investigación y sujetos de la investigación Aspectos conceptuales de la telesalud Para Melo y Silva2 la telesalud es igualadora de demandas porque permite la transmisión de conocimientos, aporta a la mejora del cuidado y atención de la salud, contribuye a la reducción de las tasas de mortalidad y morbilidad, genera intervenciones más audaces y rápidas, evita desplazamientos hacia grandes centros urbanos y posibilita el acceso a la atención de salud en lugares distantes. Sood et al3 definen a la telesalud como una herramienta multidisciplinaria importante y eficiente para la atención de salud. La telesalud es la utilización de redes de comunicación para el intercambio de informaciones sanitarias y para permitir la atención médica en lugares distantes. La telesalud es el uso de tecnologías avanzadas de comunicación, en el marco de la salud clínica, brindando atención de salud a una considerable distancia física4-6. A esos efectos, el uso de la tecnología permite y asegura la transmisión de información en salud específicamente para beneficiar a los pacientes que necesitan atención médica7-9.

La recogida de datos se efectuó en un telesalud nucleo perteneciente al Programa Telesalud Brasil Redes. Se entrevistó a dos técnicos de informática y telesalud y a tres subcoordinadores del núcleo, una de ellas responsable de la gestión del proyecto y dos a cargo de las videoconferencias.

Procedimientos para la recolección y el análisis de los datos A efectos de lograr el objetivo del trabajo se llevó a cabo observación de campo, recogida de datos en documentos impresos y digitales y entrevistas semidirigidas. Los datos se analizaron de acuerdo con las teorías de la comunicación e información en salud y se observó que las interacciones entre los actores de la telesalud se producen mediante tecnologías informacionales y comunicacionales. El análisis se centró en las interacciones entre los profesionales del entorno de especialistas y los profesionales de la atención primaria del SUS.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 34-39

Procesos comunicacionales e informacionales en la telesalud: interacciones entre el entorno de especialistas y la atención primaria en el Sistema Único de Salud – SUS

RESULTADO Y DISCUSIÓN

en la atención primaria, gestión, salud del adolescente, enfermedades de transmisión sexual, salud del niño, inmunización e hipertensión.

Resultados y análisis de la observación directa y de los documentos De las 56 videoconferencias realizadas en 2012, los temas elegidos por la atención primaria y presentados en el cronograma se muestran en la Tabla 1: Tabla 1 - Categorización de las demandas provenientes de la Atención Primaria Demandas de la Atención Primaria

Videoconferencia

Accidentes

10,0%

Drogas

8,0%

Promoción y protección a la salud

8,0%

Cardiología

6,0%

Cuidados en la tercera edad

6,0%

Cuidados integrales

6,0%

Nutrición

6,0%

Clínica médica

4,0%

Urgência Emergencia

4,0%

Salud del adulto

4,0%

Salud laboral

4,0%

Diagnóstico

4,0%

Salud de la mujer y de la embarazada

4,0%

Salud de la Persona con Discapacidad

4,0%

Farmacología

4,0%

Propedéutica

4,0%

Cuidados con el Cáncer en la Atención Primaria

2,0%

Gestión

2,0%

Salud del Adolescente

2,0%

EST

2,0%

Salud del Niño

2,0%

Inmunización

2,0%

Hipertensión

2,0%

Fuente: Programa Telesalud Brasil Redes – Núcleo Estatal – 2012.

Los temas priorizados fueron: en primer lugar accidentes (10,0%); en segundo lugar drogas y promoción y protección a la salud (8,0%); en tercer lugar cardiología, cuidados en la tercera edad, cuidados integrales y nutrición (6%); en cuarto lugar clínica médica, emergencia, salud del adulto, salud laboral, diagnóstico, salud de la mujer y de la mujer embarazada, salud de la persona con discapacidad, farmacología y propedéutica (4%), y finalmente, un 2% de los demandantes eligió los temas cuidados con el cáncer

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 34-39

Resultados y análisis de las entrevistas con los técnicos y especialistas del telesalud nucleo Las entrevistas destacan la organización infocomunicacional del telesalud nucleo para construir conocimiento y efectuar la asistencia de los profissionales la atención primaria del SUS. Respeto de la demanda de la atencíon primaria del SUS para el telesalud nucleo el encuestado evalúa que: […] La demanda es baja […] en el programa de teleodontología tenemos cincuenta municipios y el promedio de participación por videoconferencia es de veinte municipios […] en la alcaldía de Belo Horizonte llega a 1/3 de participantes […]. Respeto de la demanda de llevar a cabo la atención primaria del SUS por parte del telesalud nucleo y los cambios en los procesos de trabajo de la universidad en su conjunto, se dice: […] Creo que el material producido para web conferencias […] resulta ser más elaborado que para una clase, tiene que ser un material más planificado […] uno tiene en mente todo el tiempo que el alumno está solo frente a una pantalla y puede salir en cualquier momento. No es lo mismo que en una clase que tiene una puerta de entrada y una puerta de salida […] el contenido, las informaciones en términos de escritura deben ser más elaborado, debe contener los elementos esenciales […] debemos esmerarnos para que nada quede demasiado abierto, no presentar toda la información con mucha rapidez […] la clase web cambia la interacción […]. La telesalud cambió el proceso de trabajo en la universidad referida y logró movilizar a los profesores para transformar la manera de construir, divulgar y aprehender la información y el conocimiento. “[…] Una de las dificultades tiene que ver con el proceso formativo […] son los profesores que forman a los alumnos y se enclaustran en la universidad […] con poca interacción con la parte final del sistema […]” (Entrevista 3)

Procesos comunicacionales e informacionales en la telesalud: interacciones entre el entorno de especialistas y la atención primaria en el Sistema Único de Salud – SUS

Argumenta: […] Nuestros médicos salen de aquí […] ellos no saben dermatología, no saben resolver problemas básicos de la piel […] salen de aquí sin saber analizar un electrocardiograma […] la Telesalud nos proporciona esa realimentación, tal vez aún no sistematizada […] (Entrevista 3). Acerca del trabajo en la universidad estudiada comenta: La universidad es una universidad que tiene una estupenda relación con el servicio […] y ésa no es la realidad en la mayoría de las facultades brasileñas […] incluso en la universidad, nosotros teníamos a ese conjunto de profesores en esa situación [… ] sin relacionarse con la atención primaria […] entonces los beneficios resultantes del Proyecto Nacional de Telesalud son muy relevantes, porque han permitido que el profesor esté en relación directa con los equipos de salud de la familia. Al hacerlo él no sólo está ayudando a los equipos de salud de la familia, sino también al profesor […] el profesor hoy sabe lo que es la Telesalud y se está relacionando con el producto que ha formado […] hoy tenemos varios testimonios de profesores nuestros que afirman categóricamente: esta universidad no está formando para la atención primaria […] (Entrevista 3).

Análisis y resultados de la triangulación de métodos: entrevistas, observaciones y análisis de documentos En la revisión de la literatura se identificó que el discurso oficial y científico sobre telesalud destaca una modalidad informacional y comunicacional descontextualizada, lineal y unidireccional. Se nota, a partir de ese matiz, que el proceso infocomunicacional en la telesalud apunta una polarización en la interacción en la que hay una superposición de términos, uno activo y otro pasivo, Ese discurso, pese a ser consensual, resulta dispar, heterogéneo y discrepante, ya que también se hicieron presentes – en las prácticas y en los estudios vigentes – otros posicionamientos que revelaban modalidades de producción compartida de conocimientos en una situación en la que los polos de la comunicación intercambiaban sus funciones según el contexto. Las observaciones efectuadas en la investigación de campo sugieren que la interacción resultante de los pro-

cesos informacionales y comunicacionales de la telesalud no es armónica. Los constantes intentos tendientes a involucrar a la atención primaria indican que la demanda es realmente la que motoriza a todo el proceso de producción del telesalud nucleo. Por otro lado, se puede inferir que los procesos informacionales y comunicacionales en la telesalud son la construcción de una práctica social desencadenada por la demanda de la atención primaria, la cual podría contribuir a la producción de nuevas formas compartidas de construcción de conocimientos tanto teóricos como prácticos en el ámbito de la telesalud. (Figura 1) Al avanzar se puede deducir que el intento por superar este modelo de flujo lineal, unidireccional y jerárquico destacó la demanda de la atención primaria como impulsora de cambios en los procesos de construcción, producción, difusión, diseminación y apropiación de información y conocimiento en la telesalud. En ese ámbito, la circunstancia infocomunicacional está señalada por el contexto de la producción y presupone que es en el encuentro social intermediado por la tecnología de la información y la comunicación que se llevan a cabo nuevas formas compartidas de construcción de conocimiento. En la Figura 2 las flechas simples y dobles indican el flujo de comunicación impulsado por la demanda que nace en la atención primaria. Entorno especialista

Tecnologías de la información y la comunicación

Atención Primaria

Figura 1 - Entorno de los especilistas y la Atención Primaria en el SUS – flujo de la información em la telesalud. Atención primaria

Tecnologías de la información y la comunicación

Entorno especialistas

Figura 2 - Entorno de los especilistas y la Atención Primaria en el SUS – flujo de la información em la telesalud. Con la inclusión de la demanda como condición de adhesión de la alcaldía a la telesalud y del entorno de escucha proactiva como un cuarto elemento, que permite dar cuenta de la interacción entre el entorno de especialistas y la atención primaria, se inicia un nuevo ciclo que podría contribuir a la producción de nuevas formas compartidas de información y conocimiento en la telesalud. (Figura 3) Respecto de los profesores, al interactuar y comprender la realidad de la salud en localidades remotas, transforman y reorganizan sus prácticas, tanto desde la pers-

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 34-39

Procesos comunicacionales e informacionales en la telesalud: interacciones entre el entorno de especialistas y la atención primaria en el Sistema Único de Salud – SUS

pectiva comunicacional e informacional, como desde la construcción de los saberes sobre la salud. Atención primaria

Entorno especialistas Tecnologías de la información y la comunicación

Entorno escuchar Figura 3 - Entorno de los especialistas y la Atención Primaria en el SUS – flujo de la información en la telesalud. Los cambios que se vienen realizando en la política de expansión de la telesalud incluyen la demanda municipal como condición para adherir al Programa Telesalud Brasil Redes, lo cual propicia que la atención primaria asuma la responsabilidad del uso de la telesalud. Ante ello es posible comprender la importancia del problema trabajado en este estudio: el énfasis de la demanda de la atención primaria como impulsora de los procesos informacionales y comunicacionales en telesalud.

CONCLUSIÓN La propuesta inicial de este estudio ha sido identificar y analizar los procesos comunicacionales e informacionales en la telesalud a partir de las interacciones entre el entorno de especialistas de un telesalud nucleo del Programa Telesalud Brasil Redes y la atención primaria del Sistema Único de Salud. La conclusión a la que se ha podido llegar es que el telesalud nucleo está limitado por la demanda de la atención primaria, que se desenvuelve como impulsora de los procesos transformadores de la construcción, producción, difusión, diseminación y apropiación de la información y el conocimiento, con lo que se confirma el presupuesto de este trabajo y se puede deducir que la práctica de la atención primaria en el contexto de la demanda de la telesalud no se restringe a una posición receptora de la oferta de informaciones que califica al servicio. En segundo lugar, los especialistas del telesalud nucleo apuestan en la telesalud como una posibilidad tendiente a la expansión y renovación de las modalidades tradicionales

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 34-39

de construcción del conocimiento dentro de la Universidad como una totalidad. Para ellos las diversas modalidades comunicacionales e informacionales provenientes de la telesalud no sólo afectan los hábitos, costumbres y estándares de comportamiento, sino que también afectan la estructura social de distribución de poder. En un intento por comprender los procesos informacionales de un telesalud nucleo se observó cómo el entorno se organiza para ocuparse de la demanda de la Atención Primaria. Se verificó que esa demanda es impulsora del proceso de producción de información y de conocimiento. Además, se observó que existe interacción, encuentro e intercambio de conocimientos e informaciones derivados de la práctica y de la concepción de telesalud propuesta por los profesionales del telesalud nucleo. De manera repetitiva, y desde otro ángulo, se identificó, tanto en las entrevistas como en la observación, que la demanda de la Atención Primaria del SUS dirigida al telesalud nucleo propicia cambios en los procesos de trabajo en salud, lo que confirma que los actores de la telesalud están involucrados en una labor que reconfigura la producción de conocimiento en la universidad. Los profesionales del telesalud nucleo están en constante proceso de calificación para afrontar las demandas de los profesionales de la Atención Primaria y la experiencia se replica a la formación de nuevos profesionales en salud. Las consideraciones hasta aquí expuestas, además de identificar y analizar los procesos de comunicación e información en telesalud, ratifican la comprensión de estos procesos en el entorno de los especialistas y detectan los procesos de comunicación con el fin de acceder a la información y el conocimiento. Al señalar que las demandas de la Atención Primaria orientadas al entorno de especialistas del telesalud nucleo aportan tanto para el especialista como para los médicos de la Atención Primaria, resulta necesario modificar el entendimiento acerca de la telesalud y sus conceptos básicos, lo cual ya ha sido percibido por el entorno de especialistas del telesalud nucleo. Las nuevas perspectivas en marcha en la política de expansión de la telesalud incluyen la demanda del municipio como condición para la adhesión al Programa Telesalud Brasil Redes, lo cual propicia, según los especialistas del telesalud nucleo, que la Atención Primaria asuma la responsabilidad del uso de la telesalud. Los respondientes declararon que una nueva perspectiva en el ámbito de la telesalud sitúa al entorno de escucha proactiva como un cuarto elemento del complejo infocomunicacional en telesalud, lo que reconoce que tan-

Procesos comunicacionales e informacionales en la telesalud: interacciones entre el entorno de especialistas y la atención primaria en el Sistema Único de Salud – SUS

to la demanda de la Atención Primaria dirigida al entorno de especialistas, como la condición sanitaria detectada a partir de la demanda directa a la mediana complejidad del Sistema de Salud resultan en un proceso que trasforma la construcción, producción, difusión, diseminación y apropiación de la información y del conocimiento en telesalud en el telesalud nucleo y en la Universidad. En la representación sobre la telesalud por parte de los especialistas del telesalud nucleo, se observó que, al interactuar y comprender la realidad de la salud en localidades remotas, empiezan a organizarse, desde la perspectiva comunicacional e informativa, a partir de nuevas formas compartidas de producción de conocimientos tanto teóricos como prácticos en el ámbito de la telesalud.

4. Latifi R. Current principles and practices of telemedicine and e-health: studies in health technology and informatics. Fairfax: IOS Press; 2008. 5. Matusitz Jonathan, Gerald-Mark Breen. Telemedicine: its effects on health communication. Health Communic. 2007 Dec; 21(1): 73-83. 6. Turner JW, Thomas RJ, Reinsch NL. Willingness to try a new communication technology: perpetual factors and task situations in a health care context. J Business Communic. 2004; 41(1): 5-26. 7. Turner JW. Telemedicine: expanding healthcare into virtual environments. In: Thompson TL, Dorsey AM, Miller KI, Parrott R, editors. Handbook of health communication; 2003. p.515-35. 8. Whitten P, Doolittle G, Mackert M. Telehospice in Michigan: use and patient acceptance. Am J Hosp Palliat Care. 2004; 21(3):191-5. 9. Wootton R. Telemedicine. Brit Med J. 2001 Sep; 323: 557-60.

REFERENCIAS 1. Marteleto RM, Nascimento DM. A “Informação Construída” nos meandros dos conceitos da Teoria Social de Pierre Bordieu. Data Grama Zero. 2004; 5(5): 4-7. 2. Melo MCB, Silva EMS. Aspectos conceituais em telessaúde. In: Santos AF, Souza C, Alves HJ, Santos SF, organizadores. Telessaúde: um instrumento de suporte assistencial e educação permanente. Belo Horizonte: UFMG; 2006. p. 17-31. 3. Sood S. What is telemedicine? a collection of 104 peerreviewed perspectives and theoretical underpinnings to cite this article. Telemedicine and e-Health. 2007 Oct; 13(5): 573-90.

10. Eysenbach G. What is e-health? J Med Internet Res. 2001; 3(2):e20. 11. Whitten PD, Sypher B, Patterson JD. Transcending the technology of telemedicine: an analysis of telemedicine in North Carolina. Health Communic. 2000; 12(2): 109-35. 12. Novato-Silva JW. Informação na gestão pública da saúde sob uma ótica antropológica: do global ao local no estado de Minas Gerais, Brasil [tese]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2008. 13. Jick TD. Mixing qualitative and quantitative methods: triangulation in action. In: Van Maanen J. Qualitative methodology. Newburg Park, CA: Sage Publications; 1983. p. 135-48. 14. Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadores. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2005.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 34-39

English

Monitoring by undergraduate students: a new proposal for monitoring students in distance learning courses for public health system and its impact on the adhesion

Technology Center on Health of the Faculty of Medicine of UFMG

Rayana Rolla Campos

Faculty of Medicine of UFMG

Virgínia de Souza Leolino Mares

Faculty of Medicine of UFMG

Tatiane Pereira Antunes

Faculty of Medicine of UFMG

Simone Ferreira dos Santos

Technology Center on Health of the Faculty of Medicine of UFMG

Maria do Carmo Barros de Melo

Technology Center on Health of the Faculty of Medicine of UFMG

Eliane Maria de Sena Silva

Municipal Secretary of Health of Belo Horizonte

Abstract

Rosalia Morais Torres

One of the great challenges facing distance education is recognized as the adhesion of students to courses. In this article we analyze the reflection on the adhesion of a new strategy for monitoring students, the introduction of monitors, undergraduate students in Medicine, in a distance learning course in electrocardiography for training physicians of UBS of Belo Horizonte. Objectives: To evaluate, in an online course of EKG for training “in job” of physicians of the municipal health network, the impact on the adhesion, the monitoring inclusion of students by monitors. Methods: We evaluated the approval rate that reflects adherence in five consecutive sub groups, correlating it with progressive actions of stimulus promoted by the monitors. Results: From 569 enrolled, 374 students participated in the course effectively, being approved 69.25% of them. The approval rate increased progressively in direct proportion to the increase in interventions made by the monitors in telephone contacts, email and forums. Conclusion: The effectiveness of the work developed by the monitoring on the adhesion highlighted the importance of human contact in this type of education, an apparent paradox. This strategy has brought benefits both for monitors and for the students of the course, as well as lower operating costs compared to the formal tutoring. Keywords: Telemedicine; Distance Education; Electrocardiography; Medical Education.

Resumen

Tutoría realizada por alumnos de cursos de grado: una nueva propuesta de monitoreo de los alumnos de cursos a distancia en la red pública de salud y su impacto sobre la retención

Uno de los grandes desafíos que se enfrenta la educación a distancia es reconocida como la adhesión de los estudiantes a los cursos. En este artículo se analiza la reflexión sobre la adhesión de una nueva estrategia para el seguimiento de los estudiantes, la introducción de monitoreo, estudiantes de grado en medicina, en un curso de aprendizaje a distancia en electrocardiografía para la formación de los médicos de UBS de Belo Horizonte. Objetivos: Evaluar, en un curso a distancia de ECG para la capacitación “en el trabajo” de los médicos de la red municipal de salud, el impacto de la adhesión, el seguimiento de la inclusión de los alumnos por los monitores. Métodos: Se evaluó el porcentaje de aprobados que refleja la adherencia en cinco subclases consecutivos, en correlación con las acciones progressistas de estimulación promovidas por los monitores.Resultados: De los 569 inscritos, 374 han participado efectivamente en el curso y se aprobaron 69,25%. La tasa de aprobación aumentó progresivamente en proporción directa con el aumento de las intervenciones realizadas por los monitores en los contactos telefónicos, correo electrónico y foros. Conclusión: La eficacia del trabajo desarrollado por los monitores acerca de la adhesión evidenció la importancia del contacto humano en este tipo de educación, una aparente paradoja. Esta estrategia ha generado beneficios tanto para los monitores y los alumnos del curso, así como menores costos de operación en comparación con la tutoría formal. Palabras-clave: Telemedicina; Educación a Distancia; Electrocardiografía; Educación Médica.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 40-45

Monitoring by undergraduate students: a new proposal for monitoring students in distance learning courses (for public health system) and its impact on the adhesion

Resumo

Monitoria realizada por alunos de graduação: uma nova proposta de monitoramento de alunos em cursos a distância para a rede pública de saúde e seu impacto sobre a adesão

Um dos grandes desafios enfrentados pela educação a distância é, reconhecidamente, a adesão dos alunos aos cursos. Neste artigo analisa-se o reflexo, sobre a adesão, de uma nova estratégia para acompanhamento dos alunos, a introdução de monitores, estudantes de graduação em Medicina, em um curso a distância em eletrocardiografia para treinamento de médicos das UBS de Belo Horizonte. Objetivos: Avaliar, em um curso a distância de ECG para treinamento “in job” de médicos da rede municipal de saúde, o impacto, sobre a adesão, da inserção de acompanhamento dos alunos por monitores. Métodos: Avaliou-se a taxa de aprovação, que reflete a adesão, em cinco sub turmas consecutivas, correlacionando-a com ações progressivas de estímulo promovidas pelos monitores. Resultados: Dos 569 inscritos, participaram efetivamente do curso 374, sendo aprovados 69,25% destes. A taxa de aprovação cresceu progressivamente, em proporção direta com o aumento das intervenções feitas pelos monitores em contatos por telefone, email e fóruns. Conclusão: A eficácia do trabalho desenvolvido pela monitoria sobre a adesão evidenciou a importância do contato humano nessa modalidade de ensino, um aparente paradoxo. Essa estratégia trouxe benefícios tanto para os monitores quanto para os alunos do curso, além de custo operacional menor, comparado à tutoria formal. Palavras-chave: Telemedicina; Educação a Distância; Eletrocardiografia; Educação Médica.

INTRODUCTION The Distance Learning (DL), teaching / learning modality in expansion nowadays, has an important social role, since it widens access to education, contributes to the training and updating of professionals and helps in the training in new occupations and professions. A challenge of this educational model is the high dropout rate of students. It is considered evasion the abandonment of the course, including those who after having enrolled, never presented or expressed themselves in any way for colleagues and facilitators of the course at any time.¹ There are several factors that lead students to give up a distance learning course, including fatigue after a day of work, the lack of interest in continuing studies, the student’s personal profile, their motivation, their degree of technological integration and so on. Certainly the human factor – loneliness expressed by the student on the computer screen – it is a real challenge and one of the strongest dropout causes. Studies show that fully distance courses have expected dropout of at least 30% and may be even higher depending on the degree of complexity of the course, the profile and the degree of technological integration of the target audience, the access to computers. In order to try to reduce this dropout rate, strategies for student motivation and inclusion of attractive resources in the classes have been developed in several education centers of distance learning around the world. The Distance Learning Course on Electrocardiography was the result of partnership between the Ministry of Health, the Federal University of Minas Gerais and the Municipal Secretary of Health of Belo Horizonte. Having a course load of 30 hours / class, three of these on-site classes, the course

was offered to doctors of basic health units (BHU) in the municipality without financial cost to the students enrolled, as a professional training opportunity within the environment and time work. The course was developed in the Technology Center on Health of the Faculty of Medicine of UFMG (Cetes), and richly illustrated using graphic animation resources, organic 3D modeling, creation and insertion of characters and videos in order to reduce the amount of texts, allow greater visualization of the process and facilitate the understanding of the concepts in electrocardiography. The course was made available to every physician in his own internet working environment in the moodle learning platform and could be accessed upon login and individual passwords.

OBJECTIVES The present study aims at evaluating the impact of the inclusion of graduate monitors in Medicine for monitoring the professionals enrolled in the electrocardiography distance learning course about the adhesion to the course. As analysis parameters, the total number of students registered, professionals entrance to the classes available in the learning platform and the fulfilment of self-evaluative activities inserted at the end of each class, the student attendance record in regular classes and the number of successful students were used.

METHOD The basic distance course of interpreting the electrocardiogram was prepared to offer 11 classes, three of them

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face to face, giving the course the character of blended learning. As a way of humanizing the teaching, every class was preceded by a video recorded by the professor responsible for the subject. In this video it was emphasized the importance of the topic and the professor introduced himself to the student, who had the opportunity to meet the professional who prepared the teaching material. In addition to the introductory videos, organic simulations in 3D modeling associated with graphic animation were also produced. Interactive characters were created and introduced to give greater lightness to the content. The course was offered over two years, to all employees of (BHU) of Belo Horizonte Town Hall, divided into five sub-groups. Each sub-group was composed of about 100 students and the offer period of the online course for each sub-group was 4 months. The analysis of adhesion obeyed the following criteria: students who never accessed the course platform or did only once, without performing any activity within the virtual learning environment were considered students excluded by extrinsic factors to the course. Among these factors, the literature cites low familiarity with technology, lack of real interest in the particular subject, personal profile not suitable for distance learning and so on. Effectively enrolled students were considered those who accessed the online teaching platform more than once. It was used as a basis of calculation: ■■ adhesion percentage in relation to the total of effectively enrolled students; ■■ adhesion percentage in relation to the total of effectively enrolled students in each sub group. The successful course completion of the student was conditional on meeting the minimum of 70% of the proposed activities, computed by the participation / attendance in regular classes, access to the online classes offered and the fulfilment of self-evaluative exercises available after each class. At the end of the course it was distributed in each group, an evaluation questionnaire of the course, which aimed at pointing out the positive and negative aspects and allowing analysis of strategies to improve the adhesion of students. In relation to the successful course completion, it was considered as a basis for analysis: ■■ the percentage of approval in relation to the total of effectively enrolled students; ■■ the percentage of approval in relation to the total of effectively enrolled students in each sub group.

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Throughout the course it was introduced as a strategy for increasing adhesion, the support of the participants by monitors selected among undergraduate students of the Faculty of Medicine of UFMG. The work of the monitors was built using several strategies, the most important being the continuous monitoring of all students enrolled in the course. The monitors had free access to students through the use of resources inserted in the Moodle platform where the course was delivered. Using the own platform tools, the monitors could track each student, making sure which online classes were being accessed and which exercises were being sent. Once they have obtained this data, it was made the students approach through personal email in order to encourage those who were not participating effectively in the course and giving positive reinforcement for those who were up-to-date with the activities. It was noted, however, that some students even after receiving the e-mails, remained infrequent. So it was used a second strategy, the telephone contact. This contact was initially personal (monitor-student), and on a third stage, with the managers of UBS, directly responsible for the professional. In these calls, the goal was to detect administrative and technical problems that could be affecting the adhesion of the professionals, as local technical nature difficulties, internet access to internet and verification of the effective release of the hourly professional load during the working day to attend the course. As far as possible, they sought to solve the pending issues observed, answer questions concerning the course and encourage access and the fulfilment of activities. The contact with the manager aimed at informing him about the situation of the student in the course and request his support to the professional through the release of hours during the working day, so that the course activities could be performed by the registered professional. Another strategy used by the monitoring was the ongoing monitoring of the students´ entry into the Forum, seeking greater interaction (process of humanization) and also clearing doubts of the students. The Forum was created within the course platform so that students could express their doubts or problems, and also be answered promptly by the monitors. The theoretical doubts were immediately sent to the professor coordinator, who answered directly to the student via platform or personal email. Issues and technical questions were also solved immediately with the help of the technical staff. As this was an open space to all, the students could also help themselves by discussing questions and sharing information.

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It was also requested the active participation of monitors in regular classes to maximize the interpersonal contact and increase studentsâ&#x20AC;&#x2122; confidence in monitoring.

RESULTS The first group (T1) had the registration of 101 professionals. Among these ones, 53 attended the course effectively, 37 completed the course successfully (69.81%). In the second group (T2) there were 83 students enrolled and 49 students began the course effectively. Among these ones, 35 completed the course successfully (71.42%). From the third class (T3), students were supervised by monitors as well as other strategies were used to try to reduce the dropout rate. In this group, there were 69 students enrolled, 44 students attended the course effectively and 81.81% of them completed the course successfully. In the fourth group (T4), there were 161 students enrolled, 111 students began the course effectively, and 83 completed the course successfully (74.77%). In this group, they kept the monitoring activities and included additional strategies to improve the adhesion to the course, such as inclusion of videoconferencing for the fulfilment of online activities. In the fifth group (T5), the same strategies adopted in the previous group were kept. 155 students were enrolled, 117 attended the course effectively. 71 students (60.68%) completed the course successfully. In

total, there were 569 students enrolled; 374 attended the course effectively (65.72%) and 69.25% completed the course successfully. The data regarding class attendance and successful completion of the course in each group are summarized in Table 1. It was observed an absolute and relative increase in the adhesion rate of students to the course, when analyzed under the optical frequency of the classes, most of which occurred in the monitoring period (3rd, 4th and 5th groups). When the adhesion was analyzed from the perspective of approval, it was also noted a progressive increase of students who completed the course successfully until the fifth and last group. The decrease in the approval rate observed in the fifth group in relation to the others was mentioned on a questionnaire filled out by the participants themselves and they stated it was due to the fact that the course coincided with the vacation of the professionals, which reduced the time available for study. The evolution of the adhesion rate (percentage of students who attended the course effectively) and the evolution of the approval rate can be best seen in Figures 1 and 2, respectively. It is observed in Graph 1, a progressive increase in the number of active students in the electrocardiography online course, in proportionality with the increasing of monitors together with the professionals enrolled. In Graph 2, there is a progressive increase in the approval, until the group 4, of active students enrolled in the electrocardiography online course.

Table 1 - Performance evaluation of students in 5 groups of electrocardiography online course for medical professionals of the Municipal Health System of Belo Horizonte Group 1

Group 2

Group 3

Group 4

Group 5

Total of students enrolled

101 students

83 students

69 students

161 students

155 students

Number of students who attended the course effectively

53 students

49 students

44 students

111 students

117 students

52.48%

59%

63.77%

68.94%

75.49%

Local of reference

Increase of 6.52% in the adhesion rate

Increase of 11.29% in the adhesion rate

Increase of 16.46% in the adhesion rate

Increase of 23.01% in the adhesion rate

Total number of students who completed the course successfully:

37 students

35 students

33 students

83 students

71 students

Percentage of studentsÂ´ approval who began the course effectively

69.81%

71.42%

81.81%

74.77%

60.68%

Local of reference

Increase of 1.61% in the approval rate

Increase of 12% in the approval rate

Increase of 4.96% in the approval rate

Reduction of 9.13% in the approval rate

Percentage of students who attended the course effectively: Analysis of adhesion

Analysis of approval

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100.00%

50.00%

0.00%

52.48%

59%

63.77%

Turma 1

Turma 2

Turma 3

68.94%

Turma 4

75.49%

Turma 5

Figure 1 - Percentage of medical professionals who attended the ECG online course effectively in relation to the total number of students enrolled. 100.00% 80.00%

81.81% 69.81%

71.42%

74.77% 60.68%

60.00% 40.00% 20.00% 0.00%

Turma 1

Turma 2

Turma 3

Turma 4

Turma 5

Figure 2 - Percentage of students approval who attended the ECG online course effectively.

DISCUSSION The online basic course of interpreting the electrocardiogram is a valuable contribution within the university extension line, an affluent area of activity of universities that allows the community to enjoy the knowledge and expertise of different academic professionals, which is reflected in better condition assistance. It is necessary, however, to adopt strategies to try to increase the adhesion to this type of course, trying to give greater assistance to students, thus promoting greater interest and commitment of the participants. It was with this objective that it was introduced the undergraduate monitoring in this course. It was observed during the course, progressive increase in the adhesion rate as more stimulus strategies and greater personal contact of monitors with students were adopted. Thus, it was possible to prove that in this type of education, dialogue is very important and should be encouraged, as it fosters students learning and leads to a considerable decrease in the dropout rate of them. The monitoring brought benefits both for monitors and for students. For monitors, it represented the contact with the technology and the methodology of distance education, the opportunity to access to the public health system professionals, besides the introduction to the knowledge of the rudiments of electrocardiography. The increase in

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studentsâ&#x20AC;&#x2122; adhesion from the introduction of monitoring activities showed the importance of human contact in the midst of a universe that would initially be guided only by technology. This appreciation was also observed from the point of view of the students, according to which monitoring has brought security to deal with the shortcomings of technology training, greater freedom to expose the doubts (because they have monitors still in the graduation course), greater effectiveness in clearing doubts regarding the content favored by fast communication between student / monitor and monitor / professor. According to the literature, courses in which there is no clearly recognized added value, such as possibility of better remuneration and progression in career or are offered no financial cost to participants, such as the online course described in this article, seem to have a lower adhesion rate than courses that have these characteristics. Considering this aspect, the monitoring can be an effective tool to reduce evasion in distance training courses, complementing the formal tutoring, but with lower operating costs. The reduction of the operating cost of tracking / monitoring of students in distance learning courses may become more feasible to carry out training of the public health system professionals with a view to the large number of potential students and the possibility of lower allocation of public resources for training these professionals.

CONCLUSION The experience of creating a new process of monitoring distance learning courses for physicians of public network based on the monitoring of the participants carried out by undergraduate students in medicine, aggregate at formal tutoring has shown that this methodology can be effective in decreasing the students dropout in distance learning courses in the health area. It also proved to be interesting from the financial point of view, reducing the total cost of the course without loss of teaching quality. Additional gains were seen coming from the most important humanization of the teaching / learning process mediated continuously by monitors, properly guided by a small number of tutors. This course, by the complexity and difficulty of the subject â&#x20AC;&#x201C; electrocardiography- added to the participation of a significant number of physicians and significant approval rate, it is a great example of the possibilities offered by a distance learning course monitored properly and continuously. It is a good object of re-

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search and reflection, particularly in a reality such as Latin America, where the running costs are important barriers to offering distance learning courses. This methodology of monitoring students offers to other institutions new training opportunities of their physicians in a very important component in primary health care: the correct interpretation of the electrocardiogram. The course also demonstrates a unique experience in a very integrated process between the health care network and the university, with the latter contributing to the process of training physicians that work in distant realities, without needing to move, an aspect of great relevance in the reality of Latin America.

REFERENCES 1. Favero RVM, Franco SRK. Um estudo sobre a permanência e a evasão na educação a distância. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2006. 2. Perry GT, Timm MI, Ferreira Filho RCM, Schnaid F, Zaro MA. Desafios da gestão de EAD: necessidades específicas para o ensino científico e tecnológico. RENOTE. 2006; 4(1): 1-10. 3. Santos EM, Tomotake ME, Oliveira Neto JD, Cazarini EW, Araújo EM, Oliveira SRM. Evasão na educação a distância: identificando causas e propondo estratégias de prevenção. In: Associação Brasileira de Educação a Distância. Trabalhos científicos, 14° Congresso Internacional ABED de Educação a Distância “Mapeando o Impacto da EAD na Cultura do Ensino Aprendizagem”. [Citado 2015 jan. 12]. Disponível em: www. abed.org.br/congresso2008/tc/511200845607PM.pdf 4. Malvestiti ML. Tutoría en cursos por internet. São Paulo: SEBRAE; 2005.

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Español

Tutoría realizada por alumnos de cursos de grado: una nueva propuesta de monitoreo de los alumnos de cursos a distancia en la red pública de salud y su impacto sobre la retención

Centro de Tecnología en Salud (CETES) de la Facultad de Medicina de la UFMG

Rayana Rolla Campos

Facultad de Medicina de la UFMG

Virgínia de Souza Leolino Mares

Facultad de Medicina de la UFMG

Tatiane Pereira Antunes

Facultad de Medicina de la UFMG

Simone Ferreira dos Santos

Centro de Tecnología en Salud (CETES) de la Facultad de Medicina de la UFMG

Maria do Carmo Barros de Melo

Centro de Tecnología en Salud (CETES) de la Facultad de Medicina de la UFMG

Eliane Maria de Sena Silva

Secretaria Municipal de Salud de la Ciudad de Belo Horizonte

Resumen

Rosalia Morais Torres

Uno de los grandes retos que enfrenta la educación a distancia es sin dudas la retención de los alumnos. En este artículo se analiza el reflejo sobre la retención de una nueva estrategia para el seguimiento de los alumnos, la introducción de tutores, alumnos de grado en Medicina, en un curso de aprendizaje a distancia en electrocardiografía para el entrenamiento de médicos de las UBS de Belo Horizonte. Objetivos: Evaluar, en un curso a distancia de ECG para capacitación “in job” de médicos de la red municipal de salud, el impacto en la retención de la inserción del seguimiento de los alumnos mediante tutores. Métodos: Se evaluó el porcentaje de aprobación, que refleja la participación en cinco subclases consecutivas, en correlación con las acciones progresivas de estimulación promovidas por los tutores. Resultados: De los 569 inscritos, 374 participaron efectivamente en el curso, de los cuales aprobó el 69,25%. La tasa de aprobación aumentó progresivamente en proporción directa con el aumento de las actuaciones realizadas por los tutores por teléfono, correo electrónico y foros. Conclusión: La eficacia del trabajo desarrollado por la tutoría en lo referente a retención puso de relieve la importancia del contacto humano en este tipo de educación, una aparente paradoja. Esta estrategia generó beneficios tanto para los tutores como para los alumnos del curso, así como redujo los costos operativos en comparación con la tutoría formal. Palabras-clave: Telemedicina; Educación a distancia; Electrocardiografía; Educación Médica.

Abstract

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Tutoría realizada por alumnos de cursos de grado: una nueva propuesta de monitoreo de los alumnos de cursos a distancia en la red pública de salud y su impacto sobre la retención

Resumo

Monitoria realizada por alunos de graduação: uma nova proposta de monitoramento de alunos em cursos a distância para a rede pública de saúde e seu impacto sobre a adesão Um dos grandes desafios enfrentados pela educação a distância é, reconhecidamente, a adesão dos alunos aos cursos. Neste artigo analisa-se o reflexo, sobre a adesão, de uma nova estratégia para acompanhamento dos alunos, a introdução de monitores, estudantes de graduação em Medicina, em um curso a distância em eletrocardiografia para treinamento de médicos das UBS de Belo Horizonte. Objetivos: Avaliar, em um curso a distância de ECG para treinamento “in job” de médicos da rede municipal de saúde, o impacto, sobre a adesão, da inserção de acompanhamento dos alunos por monitores. Métodos: Avaliou-se a taxa de aprovação, que reflete a adesão, em cinco sub turmas consecutivas, correlacionando-a com ações progressivas de estímulo promovidas pelos monitores. Resultados: Dos 569 inscritos, participaram efetivamente do curso 374, sendo aprovados 69,25% destes. A taxa de aprovação cresceu progressivamente, em proporção direta com o aumento das intervenções feitas pelos monitores em contatos por telefone, email e fóruns. Conclusão: A eficácia do trabalho desenvolvido pela monitoria sobre a adesão evidenciou a importância do contato humano nessa modalidade de ensino, um aparente paradoxo. Essa estratégia trouxe benefícios tanto para os monitores quanto para os alunos do curso, além de custo operacional menor, comparado à tutoria formal. Palavras-chave: Telemedicina; Educação a distância; Eletrocardiografia; Educação Médica.

INTRODUCCIÓN La Educación a Distancia (EAD), modalidad de enseñanza/aprendizaje en expansión en los días de hoy, cumple una importante función social, ya que amplía el acceso a la educación, contribuye a la calificación y actualización de los profesionales y ayuda a la formación en nuevas ocupaciones y profesiones. Uno de los retos de este modelo educativo es la alta tasa de deserción por parte de los alumnos. Se considera como deserción al abandono del curso, además de los que se inscribieron y nunca se presentaron o se manifestaron de alguna manera ante los colegas y facilitadores del curso en determinado momento¹. Varios factores provocan el abandono de los alumnos de un curso a distancia, entre ellos la fatiga después de un día de trabajo, la falta de interés en continuar los estudios, el perfil personal del estudiante, su motivación y su grado de integración tecnológica, entre otros. Con seguridad el factor humano – la soledad expresada por el estudiante ante la pantalla del ordenador – es un verdadero reto y una de las causas más fuertes de deserción. Los estudios demuestran que se espera al menos un 30% de deserción en los cursos totalmente a distancia, o incluso superior, de acuerdo con el grado de complejidad del curso, el perfil y el grado de integración tecnológica del público objetivo y del acceso a los ordenadores. Y para tratar de reducir esta tasa de deserción se han desarrollado en varios centros de educación a distancia de todo el mundo estrategias para motivar a los alumnos y recursos atractivos en las clases. El curso de EAD sobre Electrocardiografía fue el resultado de la colaboración entre el Ministerio de Salud, la Universidad Federal de Minas Gerais y la Secretaría Municipal de Salud de la ciudad de Belo Horizonte. Dotado

de una carga lectiva de 30 horas/clase, tres de estas clases presenciales, el curso fue ofrecido a los médicos de las Unidades Básicas de Salud (UBS) en el municipio, sin costo financiero para los alumnos matriculados, como una oportunidad de capacitación profesional dentro del entorno y horario laboral. El curso se desarrolló en el Centro de Tecnología en Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Minas Gerais (Cetes), siendo ricamente ilustrado con recursos de animación gráfica, modelado orgánico en 3D, personajes y videos que reducen la cantidad de textos, permiten una mayor visualización del proceso y facilitan la comprensión de los conceptos en electrocardiografía. El curso estuvo a disposición de todos los médicos en su propio entorno de trabajo, por Internet y a través de la plataforma de aprendizaje Moodle, y pudieron acceder a él mediante “nombre de usuario” y contraseñas individuales. El objetivo de este estudio es evaluar el impacto sobre la retención de la inclusión de tutores de la carrera de grado en Medicina a fin de efectuar el seguimiento de los profesionales inscritos en el curso de electrocardiografía a distancia. Se utilizaron como parámetros de análisis el número total de inscriptos, la entrada de los profesionales a las clases disponibles en la plataforma de aprendizaje y la resolución de las actividades de autoevaluación introducidas al final de cada clase, el registro de asistencia de los alumnos a las clases presenciales y el número de alumnos aprobados.

MÉTODO El curso básico a distancia de interpretación del electrocardiograma se diseñó con objeto de impartir 11 clases, tres de ellas de carácter presencial, lo que lo define dentro

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Tutoría realizada por alumnos de cursos de grado: una nueva propuesta de monitoreo de los alumnos de cursos a distancia en la red pública de salud y su impacto sobre la retención

de la modalidad semipresencial. Con el fin de humanizar el proceso educativo, a cada clase le precedía un vídeo grabado por el profesor responsable de la asignatura en el que se presentaba y hacía hincapié en la importancia del tema tratado, con lo cual el estudiante tenía la oportunidad de conocer al profesional que elaboró el material didáctico. Además de los videos introductorios también se elaboraron simulaciones orgánicas en modelados 3D asociadas con animación gráfica y se crearon e introdujeron personajes interactivos para brindarle una mayor ligereza al contenido. El curso fue ofrecido a lo largo de dos años a todos los profesionales de las UBS de Belo Horizonte, divididos en cinco subgrupos de alrededor de 100 alumnos cada uno, siendo de 4 meses el período de oferta del curso en línea para cada subgrupo. El análisis de la retención se ciñó a los siguientes criterios: los alumnos que nunca habían accedido a la plataforma del curso, o lo hicieron por primera vez, sin realizar ninguna actividad en el entorno virtual de aprendizaje, fueron excluidos por factores extrínsecos al curso. Entre estos factores la literatura especializada cita la poca familiaridad con la tecnología, la real falta de interés en estudiar el tema y la carencia de un perfil personal para la enseñanza a distancia, entre otros. Se consideró como alumnos efectivamente matriculados a aquellos que accedieron a la plataforma de educación a distancia más de una vez. Los elementos utilizados como base de cálculo fueron los siguientes: ■■ porcentaje de retención en relación con el total de alumnos efectivamente matriculados; ■■ porcentaje de retención en relación con el total de alumnos efectivamente matriculados en cada subgrupo. La aprobación del alumno estuvo condicionada al cumplimiento mínimo del 70% de las actividades propuestas, calculadas por la participación/presencia en las clases presenciales, por el acceso a clases ofrecidas a distancia y por la resolución de ejercicios auto-evaluativos disponibles al fin de cada clase. Al final del curso se entregó en cada grupo un cuestionario de evaluación del curso, con el objeto de señalar los aspectos positivos y negativos y permitir el análisis de estrategias para mejorar la retención de los alumnos. A lo largo del curso se introdujo, como una estrategia para aumentar la retención, el seguimiento de los participantes a través de tutores seleccionados entre los estudiantes de la Facultad de Medicina de UFMG. El trabajo de los tutores se basó en diferentes estrategias, siendo la

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más importante el seguimiento permanente de todos los alumnos matriculados en el curso. Los tutores tenían libre acceso a la labor de los alumnos a través del uso de los recursos introducidos en la plataforma Moodle donde se llevó a cabo el curso, verificando las clases a distancia a las que estaban accediendo y qué ejercicios estaban enviando. Con estos datos se llegó a los alumnos vía correo electrónico personal a efectos de estimular a aquellos que no participaban efectivamente en el curso y reforzar positivamente a los que hacían permanentemente las actividades. Aun así, se pudo observar que algunos alumnos dejaron de ser asiduos, incluso después de recibir los correos electrónicos. Por eso se puso en práctica una segunda estrategia, el contacto telefónico. Este contacto fue inicialmente personal (tutor-alumno) y, en una tercera etapa, con los directivos de las UBS, directamente responsables del profesional. El objetivo de estas llamadas fue detectar problemas administrativos y técnicos que podrían estar afectando la retención de los profesionales, por ejemplo dificultades de carácter técnico local, acceso a Internet y verificación de la liberación efectiva de la carga de trabajo del profesional durante el día de trabajo asignado para la realización del curso. El intento era, en la medida de lo posible, resolver los problemas observados, contestar las preguntas sobre el curso y estimular el acceso y la realización de las actividades. El contacto con el gestor tuvo como objetivo informarle sobre la situación del alumno en el curso y solicitarle su colaboración mediante la liberación de horarios durante la jornada laboral para que el profesional matriculado pudiera realizar las actividades del curso. Otra estrategia utilizada por la tutoría fue el seguimiento permanente de las entradas de los alumnos en el Foro, buscando una mayor interacción (humanización del proceso), y también para sanear las dudas de los alumnos. El Foro fue creado dentro de la plataforma del curso para que los alumnos pudieran expresar sus dudas o problemas, que eran rápidamente contestadas por los tutores. Las dudas teóricas eran enviadas de inmediato al docente coordinador, que las respondía directamente al alumno a través de la plataforma o del correo electrónico personal. Los problemas y las dudas técnicas también se resolvían inmediatamente con la ayuda del equipo técnico. Como se trataba de un espacio abierto a todos, los alumnos también podían ayudarse entre sí, debatiendo las dudas y compartiendo informaciones. Además, se solicitó la participación activa de los tutores en las clases presenciales para maximizar el contacto interpersonal y aumentar la confianza de los alumnos en la tutoría.

Tutoría realizada por alumnos de cursos de grado: una nueva propuesta de monitoreo de los alumnos de cursos a distancia en la red pública de salud y su impacto sobre la retención

RESULTADOS El primer grupo (T1) contó con 101 profesionales matriculados. De ellos, 53 efectivamente asistieron al curso, de los cuales 37 aprobaron (69,81%). El segundo grupo (T2) contó con 83 alumnos matriculados y 49 efectivamente empezaron el curso, de los cuales 35 lo aprobaron (71,42%). Los tutores iniciaron la labor de seguimiento a partir del tercer grupo (T3), y se utilizaron otras estrategias para tratar de reducir la tasa de deserción. En este grupo se realizaron 69 matrículas y 44 alumnos efectivamente asistieron al curso, con la aprobación del 81,81% de ellos. Al cuarto grupo (T4) se inscribieron 161 alumnos, de los cuales 111 lo empezaron y 83 lo aprobaron (74,77%). En este grupo se mantuvieron las actividades de Tutoría y se introdujeron estrategias adicionales para mejorar la retención al curso, como la utilización de videoconferencias para resolver ejercicios en línea. En el quinto grupo (T5), se mantuvieron las mismas estrategias puestas en práctica con el cuarto grupo. Se matricularon 155 alumnos, de los cuales 117 efectivamente asistieron el curso y 71 lo aprobaron (60,68%). El total general es de 569 alumnos matriculados, 374 que efectivamente asistieron al curso (65,72%) y una aprobación del 69,25%. Los datos sobre la frecuencia y aprobación de los alumnos en cada grupo se resumen a continuación en la Tabla 1. Se observó un aumento absoluto y relativo de la tasa de retención de los alumnos al curso al ser analizado desde la perspectiva de la frecuencia a las clases, y los mayores incrementos se produjeron durante el período en que de-

sarrollaron su labor los tutores (grupos 3, 4 y 5). Al efectuarse el análisis desde la perspectiva de la aprobación, también se ha observado un aumento progresivo de alumnos aprobados hasta el quinto y último grupo. La disminución de la tasa de aprobación observada en el quinto grupo en relación con las demás se atribuyó, en un cuestionario rellenado por los propios participantes, al hecho de que parte del curso coincidió con el período de vacaciones de los profesionales, lo que redujo el tiempo disponible para los estudios. La evolución de la tasa de retención (porcentaje de alumnos que efectivamente realizó el curso) y la evolución de la tasa de aprobación se pueden visualizar más claramente en las Figuras 1 y 2, respectivamente. Se observa en la Figura 1 un aumento progresivo del número de alumnos activos en el curso a distancia de electrocardiografía, en proporción con el aumento de las acciones de los tutores junto a los profesionales matriculados. En la Figura 2 se observa un aumento progresivo en la aprobación, hasta el grupo 4, de los alumnos activos matriculados en el curso a distancia de electrocardiografía.

100,00%

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Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

Grupo 4

Grupo 5

Figura 1 - Porcentaje de profesionales médicos que efectivamente realizaron el curso de ECG a distancia en relación con el total de alumnos matriculados.

Tabla 1 - Evaluación del rendimiento de los alumnos en los 5 grupos del curso de electrocardiografía a distancia para médicos de la Secretaría Municipal de Salud de Belo Horizonte Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

Grupo 4

Grupo 5

Total de alumnos matriculados

101 alumnos

83 alumnos

69 alumnos

161 alumnos

155 alumnos

Número de alumnos que efectivamente realizaron el curso

53 alumnos

49 alumnos

44 alumnos

111 alumnos

117 alumnos

Porcentaje de alumnos que efectivamente realizaron el curso

52,48%

59%

63,77%

68,94%

75,49%

Punto de referencia

6,52% de aumento de la tasa de retención

11,29% de aumento de la tasa de retención

16,46% de aumento de la tasa de retención

23,01% de aumento de la tasa de retención

37 alumnos

35 alumnos

33 alumnos

83 alumnos

71 alumnos

69,81%

71,42%

81,81%

74,77%

60,68%

Punto de referencia

1,61% de aumento de la tasa de aprobación

12% de aumento de la tasa de aprobación

4,96% de aumento de la tasa de aprobación

9,13% de reducción de la tasa de aprobación

Análisis de la retención Total de alumnos aprobados: Porcentaje de alumnos que efectivamente empezaron el curso: Análisis de aprobación

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 46-51

Tutoría realizada por alumnos de cursos de grado: una nueva propuesta de monitoreo de los alumnos de cursos a distancia en la red pública de salud y su impacto sobre la retención

100,00% 80,00%

81,81% 69,81%

71,42%

74,77% 60,68%

60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

Grupo 1

Grupo 2

Grupo 3

Grupo 4

Grupo 5

Figura 2 - Porcentaje de aprobación de los alumnos que efectivamente realizaron el curso de ECG a distancia.

DISCUSIÓN El Curso básico a distancia de interpretación del electrocardiograma es una valiosa contribución dentro de la línea de extensión universitaria, debido a que es un rubro de actividad muy noble de las Universidades que le permite a la comunidad disfrutar del conocimiento y experimentación de profesionales de formación académica diferenciada, lo que repercute en mejores condiciones de atención. Sin embargo, es necesario poner en práctica estrategias destinadas a aumentar la retención a este tipo de cursos, como por ejemplo brindar una mayor asistencia a los alumnos, lo cual redunda en un mayor interés y compromiso por parte de los participantes. Con ese objetivo se introdujo la tutoría con estudiantes de grado de la carrera de Medicina en este curso. Se observó durante el curso un aumento progresivo en la tasa de retención a medida que se pusieron en práctica más estrategias de estímulo y un mayor contacto personal por parte de los tutores con los alumnos. De esa forma se pudo comprobar que, en esa modalidad de enseñanza, el diálogo es muy importante y debe ser estimulado, dado que favorece el aprendizaje de los alumnos y reduce de forma considerable la tasa de abandono. La tutoría benefició tanto a los tutores como a los alumnos. Para los tutores significó el contacto con la tecnología y la metodología de la EAD, la posibilidad de acceso a los profesionales de la red pública de salud y la introducción al conocimiento de los rudimentos de la electrocardiografía. El aumento de la retención de los alumnos a partir de la introducción de las actividades de tutoría mostró la importancia del contacto humano en medio de un universo que inicialmente sería guiado solamente por la tecnología. Esa valoración también la observaron los alumnos, quienes afirmaron que la tutoría les brindó seguridad para hacer frente a las deficiencias de formación tecnológica,

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una mayor libertad para exponer las dudas (por el hecho de ser tutores que aún son estudiantes de grado de la carrera) y eficacia en la resolución de las dudas sobre el contenido, favorecida por la rápida comunicación entre alumno/tutor y tutor/profesor. De acuerdo con la literatura, en los cursos donde no se añade valor reconocido de manera clara, como la posibilidad de una mejor remuneración y ascenso profesional, por ejemplo, o que se ofertan sin costo para los participantes, como es el caso del curso a distancia descrito en este artículo, suelen tener una tasa de retención inferior a los cursos con esas características. Teniendo en cuenta este aspecto, la tutoría puede ser una herramienta eficaz para reducir la deserción en los cursos de capacitación a distancia, complementando a la Tutoría formal, pero con menores costos de operación. La reducción del costo de operación de seguimiento/monitoreo de alumnos de cursos a distancia hace factible la realización de entrenamientos de profesionales de la red pública de salud si se tiene en cuenta la gran cantidad de potenciales alumnos y la menor asignación de recursos públicos para la capacitación de dichos profesionales.

CONCLUSIÓN La experiencia de la creación de un nuevo proceso de monitoreo de cursos a distancia para médicos de la red pública basado en la tutoría de sus participantes llevada a cabo por estudiantes de medicina, añadida a la tutoría formal, ha demostrado que esta metodología puede ser eficaz para reducir la deserción de alumnos en los cursos a distancia en el área de salud. También se mostró interesante desde el punto de vista económico, porque reduce el costo total del curso sin que haya una pérdida en la calidad de la enseñanza. Se observaron beneficios adicionales importantes provenientes de una mayor humanización del proceso de enseñanza/aprendizaje intermediada continuamente por los tutores, orientados debidamente por un pequeño número de tutores profesionales. Este curso, por la complejidad y dificultad del tema — electrocardiografía— sumada a la participación de un número significativo de médicos y a una tasa de aprobación elevada, es un gran ejemplo de las posibilidades ofrecidas por un curso a distancia monitoreado de forma adecuada y continua. Se trata de un buen objeto de investigación y reflexión, sobre todo en una realidad como la de Latinoamérica, donde los costos de ejecución son barreras importantes de

Tutoría realizada por alumnos de cursos de grado: una nueva propuesta de monitoreo de los alumnos de cursos a distancia en la red pública de salud y su impacto sobre la retención

cara a la oferta de cursos a distancia. Esta metodología de seguimiento de los alumnos le brinda a otras instituciones nuevas posibilidades de capacitación de sus médicos en un componente muy importante de la atención primaria a la salud: la correcta interpretación del electrocardiograma. El curso también demuestra que se trata de una experiencia única de integración entre la red de atención de la salud y la universidad, con ésta última aportando al proceso de formación de médicos que trabajan en sitios distantes sin tener que desplazarse, aspecto de gran relevancia en la realidad latinoamericana.

REFERENCIAS 1. Favero RVM, Franco SRK. Um estudo sobre a permanência e a evasão na educação a distância. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2006. 2. Perry GT, Timm MI, Ferreira Filho RCM, Schnaid F, Zaro MA. Desafios da gestão de EAD: necessidades específicas para o ensino científico e tecnológico. RENOTE. 2006; 4(1): 1-10. 3. Santos EM, Tomotake ME, Oliveira Neto JD, Cazarini EW, Araújo EM, Oliveira SRM. Evasão na educação a distância: identificando causas e propondo estratégias de prevenção. In: Associação Brasileira de Educação a Distância. Trabalhos científicos, 14° Congresso Internacional ABED de Educação a Distância “Mapeando o Impacto da EAD na Cultura do Ensino Aprendizagem”. [Citado 2015 jan. 12]. Disponível em: www. abed.org.br/congresso2008/tc/511200845607PM.pdf 4. Malvestiti ML. Tutoría en cursos por internet. São Paulo: SEBRAE; 2005.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 46-51

English

Telemonitoring program in diabetic patients in a public health service in Chile

Medical Director AccuHealth. (MD.)

Jorge Lastra

USA. Professor of Public Health Andres Bello University. (MD.)

Noelia Espinoza

Vice Director AccuHealth. (MD.)

Rodrigo Vasquez

Program Manager AccuHealth. (MD.)

Urtubey Xavier

General Manager AccuHealth. (MD.)

Resumo Resumen Abstract

Ricardo Quezada

This article describes a telemonitoring program for diabetic patients with difficult to control blood glucose. Keywords: Telemedicine; Chronic Disease; Diabetes.

Programa de telemonitoreo en pacientes diabéticos en un servicio de salud publico de Chile

Este artículo describe um programa de seguimiento para pacientes diabéticos no compensados a través de telemonitoreo. Palabras-clave: Telemedicina; Enfermedad Crônica; Diabetes.

Programa de telemonitoramento de pacientes diabéticos em um serviço de saúde público do Chile

Este artigo descreve um programa de seguimento de pacientes diabéticos não compensados por meio de telemonitoramento. Palavras-chave: Telemedicina; Doença Crônica; Diabetes.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 52-56

Telemonitoring program in diabetic patients in a public health service in Chile

INTRODUCTION

Inclusion and exclusion criteria of patients

A health service in the metropolitan región of Chile developed a telemonitoring program for diabetic patients that belong of a chronic patient group with difficult to control blood glucose. Considering the importance of this disease, difficulties in compensating patients and the possibilities offered by the telemonitoring, an agreement was reached with this health centers, the National System of Health Services, which watched the realization of this Program of telemonitoring with patients from two of its family health centers of San Bernardo (primary level) and a referral center, secondary level (CRS). This work was carried out between November 2013 and November 2014.

METHOD

Inclusion: ■■ patients diagnosed with requesting insulin diabetes or insulin dependents, diabetics on treatment with oral hypoglycemic and diabetic patients with hypertension, all under control in the SS; ■■ patients who voluntarily agreed to participate in the program; ■■ autonomous or dependent patients with support network. Exclusión: ■■ patients whose domicile has no electricity and cell phone coverage; ■■ patients with concomitant terminal diseases; ■■ patients with psychiatric disorders uncompensated; ■■ patients that do not wish voluntarily to undergo this type of intervention.

Type of study It is an interventional study based on the telemonitoring. The patients belonged to a referral center and two family health centers and were selected those with greater difficulty in maintaining glycemic control.

Subsequently they elaborated care and referral protocols to secondary care patients, where they settled: ■■ parameters of intervention according to the elevation of glycemia, loss of control or subjective evaluation of the patient; ■■ frequency of differentiated control for this group, agreed with clinical teams of the center.

Program implementation in order to carry out the program, first of all, it was conducted a pilot in primary care, from 16 to 30 May 2013 and then, considering the results of this pilot and the evaluation together with the treating teams, proceeded to refine details related to procedures and admission card, as well as to establish referral protocols in case of emergency for the definitive study. The program expanded significantly until August 2014, although some patients remained until November of that year. Soon it was defined they should recruit 280 patients distributed according to Table 1. Table 1 - Patients of Telemonitoring Program per health centers Health Centers

Total

Health Referral Center

Family Health Centers 1

Family Health Centers 2

150

Total

280

These protocols were implemented to define intervention and referral behaviors agreed with treating teams, telephone counseling triggers by the staff of the telemonitoring company and they settled parameters of referral to emergency services. It was also set a weekly consulting with specialists in diabetes and in cardiology of the telemonitoring company for patients that meeting certain parameters defined in the protocols required it. The suggestions of these specialists were sent to the health teams. Under these conditions the program officially begins on November 13th, 2013 and its completion date is set to August 31th, although some patients are registered until November 30th. The evaluation was made considering the number of patients, procedures, communication actions and clinical results, such as measurements of blood glucose and Glycosylated Hemoglobin of entry and the one obtained after three months in the program. With this last record, a hypothesis test was done to compare two paired samples, of

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 52-56

Telemonitoring program in diabetic patients in a public health service in Chile

Glycosylated Hemoglobin measures for the same individuals; before and after the programme was implemented. 1 A satisfaction evaluation was also conducted through self-administered surveys with a Likert Scale, which considered the opinion about the quality and technology equipments, the routine control activities, the communication with accompanying professional teams and appreciation of the distance company.

messages and control reminders and medications. All patients by monitoring time, the total controls and average per month can be seen in Table 5. Table 5 - Patients, total controls and average of controls divided by monitoring time. SS Program Months

RESULTS The total number of patients enrolled in the program were 377, which were distributed by center as shown in Table 2.

Patients

Controls

Monthly Average Controls

214

6.7

1a2

615

61.5

2a3

2790

199.3

3a4

2375

182.7

4a5

10426

336.3

5a6

7735

368.3

6 or more

256

56512

220.8

Total

377

80667

214.0

Table 2 - Total telemonitoring patients. SS Program Health Center

Patients

Health Referral Center

133

Family Health Centers 1

Family Health Centers 2

180

Total

377

Regarding telephone communications with patients, it was made 10,483 calls in this period, divided into: 9,682 calls of Accuhealth and 801 calls to Accuhealth by patients, on average it was made 27.8 calls per patient (Table 6) Table 6 - Total calls and calls per patient. SS Program

Patients divided by sex and age are shown in Table 3 and 4. Table 3 - Telemonitoring patients divided by sex. SS Program Sex Women

258

68%

Men

119

32%

Total

377

100%

Patients

Calls

AH Patients

Patients AH

Average Call

377

10483

9682

801

27.8

The distribution of these calls by communication type is shown in Table 7. Table 7 - Types of communications. SS Program Total Calls 10.483

Throughout the program, as indicated in the protocols, patients were monitored with controls of physical parameters (Blood Pressure, Weight and blood glucose), through

Alerts and Alarms

Omissions

Supplies equipments

Others

2.894

2.354

3.353

1.882

27.6

22.5

32.0

18.0

Percentages (%)

Table 4 - Telemonitoring patients divided by age. SS Program Separated by age groups Age

Women

Total

Men

Number

â&#x2030;¤ 34

2.4

35-44

7.7

45-54

26%

12%

25.5

55-64

36%

16%

135

35.8

65-74

22%

â&#x2030;Ľ 75

7.2

258

100%

119

46%

377

100

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 52-56

Telemonitoring program in diabetic patients in a public health service in Chile

Meanwhile, it was collected the results of satisfaction surveys of users, on areas of: equipment and technology, routine activities, communications and assessments. Results that correspond to whom answered the survey, 85% of the total of patients. The results show that the evaluations are very positive, as can be seen in Table 8. Table 8 - Results of satisfaction surveys About equipments and technologies 61% of patients answered that they strongly agree that it cost little to learn to use the equipment. 26% agree and 13% are indifferent to this question. 87% of patients strongly agree that the devices and / or equipments are easy to handle. 91% of patients strongly agree that the transmission of the data is simple and only 1 patient disagrees. About routine activities 91% of patients consider that the amount of daily controls was enough to keep their glycemia controlled. 97% of patients report that they strongly agree, that the survey questions were easy to answer. 100% of patients strongly agree that the calls were clear. 97% of patients strongly agree that the information provided by the professionals, helped them learn about their disease. About communications 97% of patients report that they strongly agree that AccuHealth staff gives an image of trust and honesty.

it is known the value of psychosocial variables in metabolic compensation of type 2 diabetic patients, as a work that has been dedicated to the theme says: â&#x20AC;&#x153;The more benefits for the patient attributed to treatment ensuring this control and while less barriers are perceived to ensure the implementation of the treatment, the greater is the probability that the patient is metabolically compensated. The familly support and positive relationships with the health team act indirectly in this final model. 2 In relation to clinical results, the first thing that they worked was the blood glucose. This data presents the disadvantage that when a patient is decompensated, the protocol indicates that more blood glucose is necessary to be taken and in this way, the averages incorporate this fact and do not always reflect a comparable result. Anyway, how it is possible to appreciate the evolution through the months, it shows a clear downward trend, as global data. For this data all results were taken per patient registered whenever blood glucose (by Hemoglucotest method) was taken, then glycemia averages were obtained by patients in correlative month of the program and finally the average month was obtained of all patients. So the global evolution of the program is shown. The averages of blood glucose taken by patient are in Table 9, 10 and Figure 1, show the data of average blood glucose per month.

97% of patients strongly agree that AccuHealth team answers their questions.

Table 9 - Average of glycemia per patient. SS Program

100% of patients strongly agree that the calls were clear.

Patients

Insights 97% of patients strongly agree that the system helped them. 100% of patients strongly agree that they felt accompanied during the TLM. 97% said they strongly agree that they were more committed to their health. 87% of patients strongly agree that the TLM helped them for the family understand the disease. 100% recommend the TLM.

The most surprising results in this area are spontaneous comments delivered after the patients answer the survey which confirm that in 100% of evaluations they feel accompanied with the system. This result is important since

377

Total measurements

Average months

Average Monthly Measurement

80.667

5.3

40.37

As discussed before and since these data are not fully clear for the research, especially for the contingent aspect of blood glucose, in other words, it measures the concentration of glycemia in a transversal register, that is, in a precise minute; it is that it was decided to use a data value more constant and opted for the Glycosylated Hemoglobin, especially because we know that the drop in Glycosylated Hemoglobin reduces the complications of Diabetes Mellitus3. The data analysis of Glycosylated Hemoglobin (HbA1c) was performed using an evaluation before â&#x20AC;&#x201C; after, with patients who provided this information before and after the program.

Table 10 - Average of Glycemia per month. SS Program Nov-13 236.0

Dec-13

Jan-14

Feb-14

Mar-14

Apr-14

May-14

June-14

July-14

Aug-14

212.9

215.1

210.1

205.9

205.4

206.6

204.0

205.7

194.1

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 52-56

Telemonitoring program in diabetic patients in a public health service in Chile

250.0

CONCLUSION

200.0 150.0 100.0 50.0 0.0

Nov-13 Dec-13 Jan-14 Feb-14 Mar-14 Apr-14 May-14 Jun-14 Jul-14 Aug-14

Figure 1 - Average of Glycemia per month. SS Program. To the hypothesis test it was used “Compare the averages of two paired samples”, which consists in obtaining the average of the difference of each pair among all patients (HbA1c before and after the program) and assessing if it is significant. That is, if the change verified after the program in the average of the difference of HbA1c before – after is significant, with what percentage of confidence and does not obey a random choice. In order to verify that the difference is significant, it is used the statistical t of student that measures the probability of occurrence of an event in the table of Student’s distribution, which depends on the size of the sample (degrees of freedom). The patients recorded before and the HbA1c data, their averages per center are in Table 11. It is posible with these data to obtain the following results of t of student: 3,056 to El Manzano, 4,103in Joan Alsina and 4,379 in CRS El Pino. With these figures, it is posible to say that the difference observed in the Glycosylated Hemoglobin results are all significant and they have more than 99% of confidence.

The increase in life expectancy, the consequent increase in chronic noncommunicable diseases, the rising cost of health benefits and the explosive development of information technologies are determining that health requires new forms of management. The traditional system of health care is presential, reactive, with passive patients, focusing on healing, fragmented, data generator and fundamentally dependent and the telemonitoring system is ubiquitous, proactive, requiring active and updated patients, focused on prevention, connected and integrated, more intelligent and above all tends to autonomy. The SMRP show itself highly efficient and effective in the control of diabetic patients, and the results obtained, highly encouraging, as for the metabolic control, as for the user satisfaction expressed. In this study, although it can be observed that patients with information Glycosylated Hemoglobin are not all who were in the program and only corresponds to 25%, also their statistical results show significantly positive results in their compensation according to the comparison before and after the Glycosylated Hemoglobin. Meanwhile, the user satisfaction results show a highly positive evaluation, especially in relation to the perception company that shows among most patients as pointed out in the literature, this perception is crucial in the ability of compensation that the patients have who count on support network.

Table 11 - Patients per center and data of HbA1c averages Assistance Center El Manzano

Controlled Patient

Average HbA1c before

Average HbA1c after

Average of the difference HbA1c Before-After

10.83

9.61

-1.21

Joan Alsina

9.78

8.79

-0.98

CRS El Pino

10.19

8.99

-1.18

REFERENCES 1. Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Clinical Epidemiology. 2ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 2003. 164 p. 2. Quintana Anny A, Merino José Manuel, Merino R Pablo, Cea Juan Carlos. Variables psicosociales asociadas a compensación metabólica de pacientes diabéticos de tipo 2. Rev Méd Chile. 2008; 136(8): 1007-14. [Citado 2015 jan. 22]. Disponível em: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0034-98872008000800007&lng=es. http:// dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000800007.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 52-56

3. Stratton IM1, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug; 321(7258):405-12.

Español

Programa de telemonitoreo en pacientes diabéticos en un servicio de salud público de Chile

Director Médico AccuHealth. (MD.)

Jorge Lastra

Profesor de Salud Pública Universidad Andres Bello. (MD.)

Noelia Espinoza

Subdirectora Medica AccuHealth. (MD.)

Rodrigo Vasquez

Encargado de Programa AccuHealth. (MD.)

Urtubey Xavier

Gerente General AccuHealth. (MD.)

Resumo Abstract Resumen

Ricardo Quezada

Este artículo describe un programa de seguimiento para pacientes diabéticos a través de telemonitoreo en una región metropolitana de Chile. Palabras-clave: Telemedicina; Enfermedad Crônica; Diabetes.

Telemonitoring program in diabetic patients in a public health service in Chile

This article describes a monitoring program for diabetic patients through telemonitoring in a metropolitan región of Chile. Keywords: Telemedicine; Chronic Disease; Diabetes.

Programa de telemonitoramento de pacientes diabéticos em um serviço de saúde público do Chile

Este artigo descreve um programa de seguimento de pacientes diabéticos através de telemonitoramento, em uma região metropolitana do Chile. Palavras-chave: Telemedicina; Doença Crônica; Diabetes.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 57-62

Programa de telemonitoreo en pacientes diabéticos en un servicio de salud público de Chile

INTRODUCCIÓN Un Servicio de Salud Metropolitano de la región metropolitana de Chile desarrolló un programa de seguimiento, a través de telemonitoreo a pacientes diabéticos, los cuales formaban parte de su programa de pacientes crónicos y no habían logrado compensar su glicemia en parámetros de normalidad. Considerando la importancia de esta patología, las dificultades para la compensación de los pacientes y las posibilidades que ofrece el telemonitoreo, se llegó a un acuerdo con este Servicio de Salud, del Sistema Nacional de Servicios de Salud, que contempló la realización de este Programa de telemonitoreo a pacientes de dos de sus Centros de Salud Familiar de la Comuna de San Bernardo (nivel primario) y de un Centro de Referencia de Salud, nivel secundario (CRS). Este Trabajo se desarrolló entre los meses de noviembre de 2013 y noviembre de 2014.

METODO Tipo de estudio Se trata de un ensayo de intervencíon basado en la telemonitoreo. Los pacientes pertenecian a un centro de referencia y dos Centros de Salud Familiar y se seleccionaran aquellos con mayor dificultad para mantener el control glucémico.

Implementación del Programa Para llevar adelante el programa, primero se realizó un piloto en atención primaria, desde el 16 al 30 de mayo del 2013 y luego, considerando resultados de ese piloto y la evaluación en conjunto con el equipo clínico tratante, se procedió a afinar detalles relacionados con los procedimientos y ficha de ingreso, junto a establecer protocolos de derivación en caso de urgencias para el estudio definitivo. El programa se extendió de manera significativa hasta agosto del año 2014, aunque quedaron algunos pacientes hasta noviembre del mismo año. Luego se definió que se debían reclutar a 280 pacientes distribuidos de acuerdo a la Tabla 1.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 57-62

Tabla 1 - Pacientes del Programa de Telemonitoreo por Centro de Salud Centro de Salud

Total

Centro de Referencia de Salud

Centros de Salud Familiar 1

Centros de Salud Familiar 2

150

Total

280

Criterios de inclusión y exclusión: de los pacientes Inclusión: ■■ pacientes con diagnóstico de diabetes insulino requirentes o insulinodependientes, diabéticos en tratamiento con hipoglicemiantes orales y diabéticos con hipertensión, todos bajo control en el SS. ■■ pacientes que voluntariamente aceptaron participar del programa. ■■ pacientes autovalentes o dependientes con red de apoyo. Exclusión: ■■ pacientes en cuyo domicilio no presenten luz eléctrica y cobertura de telefonía celular. ■■ pacientes con patologías concomitantes terminales. ■■ pacientes con patologías psiquiátricas no compensadas. ■■ pacientes que por voluntad, no deseen someterse a este tipo de intervención Posteriormente se elaboraron protocolos de atención y derivación para pacientes de atención secundaria, donde se establecieron: ■■ parámetros de intervención de acuerdo con elevación de la glicemia, pérdida de controles o evaluación subjetiva del paciente. ■■ frecuencias de control diferenciadas para este grupo, acordadas con equipos clínicos del centro. Estos protocolos se implementaron para definir conductas de intervención y derivación consensuados con los equipos tratantes, desencadenantes de asesorías telefónicas por parte del personal de la empresa de telemonitoreo y se establecieron parámetros de derivación a servicios de urgencia. También se fijó una consultoría semanal con especialistas en diabetes y en cardiología de la empresa de telemonitoreo, para los pacientes que, cumpliendo ciertos parámetros definidos en los protocolos, así lo requirieran.

Programa de telemonitoreo en pacientes diabéticos en un servicio de salud público de Chile

Las sugerencias de estos especialistas se remitieron a los equipos tratantes. Bajo estas condiciones se inicia oficialmente este programa el día 13 de noviembre del 2013 y su fecha de término se fija al 31 de Agosto, aunque se registran algunos pacientes hasta el 30 de Noviembre. La evaluación se realizó considerando el número de pacientes, los procedimientos, las acciones de comunicación y los resultados clínicos, como las mediciones de glicemia y la Hemoglobina Glicosilada de ingreso y la obtenida después del período de tres meses en el Programa. Con este último registro, se realizó una prueba de hipótesis para comparar dos muestras pareadas, de medidas de hemoglobina glicosilada para los mismos individuos; antes y después del implementado el programa.1 También se realizó una evaluación de satisfacción, a través de encuestas auto aplicadas, con una Escala de Likert, que contempló la opinión sobre la calidad de los equipos y la tecnología, las actividades de controles de rutina, la comunicación con los equipos profesionales de acompañamiento y la apreciación de la compañía a distancia.

RESULTADOS El total de pacientes enrolados al programa fueron 377, que se distribuyeron por centro como lo muestra la Tabla 2. Tabla 2 - Pacientes telemonitoreo totales. Programa SS Centro de Salud

Pacientes

Centro de Referencia de Salud

133

Centros de Salud Familiar 1

Centros de Salud Familiar 2

180

Total

377

Los pacientes divididos por sexo y edad, se muestran en la Tabla 3 y 4. Tabla 3 - Pacientes Telemonitoreo divididos por sexo. Programa SS Sexo

Mujeres

258

68%

Hombres

119

32%

Total

377

100%

Durante todo el programa, como lo señalaban los protocolos, los pacientes fueron monitoreados con controles de parámetros físicos (Presión Arterial, Peso y Glicemia), a través

del mensajes y recordatorios de controles y medicamentos. El total de pacientes por tiempo de monitoreo, los controles totales y promedio por mes se pueden ver en la Tabla 5. Respecto de las comunicaciones telefónicas con los pacientes, se realizaron 10.483 llamadas en este período, que se dividen: 9.682 llamados de Accuhealth y 801 llamados de pacientes a Accuhealth, en promedio se realizaron 27,8 llamadas por paciente. (Table 6) La distribución de estas llamadas por tipo de comunicación se muestra en la Tabla 7. Por su parte, se recogieron los resultados de las encuestas de satisfacción realizadas a los usuarios, sobre los ámbitos de: equipos y tecnología, actividades de rutina, comunicaciones y apreciaciones. Resultados que corresponden a quienes respondieron la encuesta, el 85 % del total de pacientes. Los resultados muestran que las evaluaciones son muy positivas, como se puede apreciar en el Tabla 8. Los resultados que más sorprenden en este ámbito son los comentarios espontáneos que entregan los pacientes después de contestar y que confirman en el 100 % de las apreciaciones sentirse acompañados con el sistema. Este resultado es importante puesto que es conocido el valor de las variables psicosociales en la compensación metabólica de los pacientes diabéticos tipo 2, ya que como lo dice un trabajo que se ha dedicado al tema: “Mientras más beneficios se atribuye por el paciente al tratamiento que asegura ese control y mientras menos barreras se perciben para asegurar la ejecución del tratamiento, mayor es la probabilidad de que el paciente esté compensado metabólicamente. El apoyo familiar disponible y las relaciones positivas con el equipo de salud actúan indirectamente en ese modelo final. 2 En relación con los resultados clínicos, lo primero que se trabajó fueron las glicemias. Este dato presenta el inconveniente de que cuando un pacientes se descompensa, el protocolo indica que se toman más glicemias y de esa manera los promedios incorporan este hecho y no siempre reflejan un resultado comparable. De todas formas, como se podrá apreciar la evolución a través de los meses muestra una clara tendencia a la baja, como dato global. Para obtener este dato se tomaron todos los resultados por paciente registrados cada vez que se tomó la glicemia (por el método de Hemoglucotest), luego se obtuvieron los promedios de glicemia por pacientes por mes correlativo del programa y finalmente se obtuvo el promedio del mes de todos los pacientes. Así se muestra la evolución global del programa. Los promedios de glicemias tomadas por paciente están en la Tabla 9, 10 e Figura 1, se muestran los datos de promedios de glicemias por mes.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 57-62

Programa de telemonitoreo en pacientes diabéticos en un servicio de salud público de Chile

Tabla 4 - Pacientes Telemonitoreo divididos por edad. Programa SS Separadas por Grupos Etarios Edad

Mujeres

≤ 34

Total

Hombres

Número

2,4

35-44

7,7

45-54

26%

12%

25,5

55-64

36%

16%

135

35,8

65-74

22%

≥ 75

7,2

258

100%

119

46%

377

100

Tabla 5 - Pacientes, controles totales y promedio de controles divididos por tiempo de monitoreo. Programa SS Meses

Pacientes

Controles

Controles promedio Mes

214

6,7

1a2

615

61,5

2a3

2790

199,3

3a4

2375

182,7

4a5

10426

336,3

5a6

7735

368,3

6 or more

256

56512

220,8

Total

377

80667

214,0

377

Tabla 8 - Resultados encuestas de satisfacción Sobre las actividades de rutina 91% de los pacientes considera que la cantidad de controles diarios era suficiente para mantener controlada su glicemia. 97% de los pacientes refieren estar muy de acuerdo, en que las preguntas del cuestionario fueron fáciles de responder. El 100% de los pacientes están muy de acuerdo en que las llamadas fueron claras. El 97% de los pacientes esta muy de acuerdo en que la información entregada por los profesionales, les sirvió para aprender sobre su enfermedad. Sobre las comunicaciones 97% de los pacientes refieren estar muy de acuerdo, en que el personal de AccuHealth da una imagen de confianza y honestidad.

Tabla 6 - Llamadas totales y llamadas por paciente. Programa SS Pacientes

… continuación

Llamadas

AH Pcte.

Pcte. AH

Promedio Llamada Pcte.

10483

9682

801

27,8

El 97% de los pacientes esta muy de acuerdo en que el equipo de AccuHealth responde sus dudas. El 100% de los pacientes están muy de acuerdo en que las llamadas fueron claras. Apreciaciones

Tabla 7 - Tipos de Comunicaciones. Programa SS Llamada Totales 10.483 Porcentajes (%)

97% de los pacientes esta muy de acuerdo que el sistema lo ayudó.

Alertas y Alarmas

Omisiones

Insumos equipos

Otros

2.894

2.354

3.353

1.882

27,6

22,5

32,0

18,0

El 100% de los pacientes están muy de acuerdo en que se sintió acompañado durante el TLM Un 97% responde estar muy de acuerdo en se sintió mas comprometido con su salud. El 87% de los pacientes esta muy de acuerdo que el TLM le sirvió, para que la familia entendiera la patología. El 100% recomiendan el TLM.

Tabla 8 - Resultados encuestas de satisfacción Sobre los equipos y tecnologías Un 61% de los pacientes responde estar muy de acuerdo en que les costo poco aprender a usar los equipos. Un 26% esta de acuerdo y un 13% e es indiferente esta pregunta. El 87% de los pacientes esta muy de acuerdo que los dispositivos y/o equipos son fáciles de manipular. El 91% de los pacientes esta muy de acuerdo que la transmisión de los datos es sencilla y sólo 1 paciente esta en desacuerdo. Continúa…

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 57-62

Tabla 9 - Promedio de Glicemia por paciente. Programa SS Pacientes 377

Mediciones totales

Promedio meses

Promedio Medición Mensual

80.667

5,3

40,37

Programa de telemonitoreo en pacientes diabéticos en un servicio de salud público de Chile

Tabla 10 - Promedio de Glicemia por mes. Programa SS Nov-13

Dic-13

Ene-14

Feb-14

Mar-14

Abr-14

May-14

Jun-14

Jul-14

Ago-14

236,0

212,9

215,1

210,1

205,9

205,4

206,6

204,0

205,7

194,1

250.0

Los pacientes registrados antes y los datos de HbA1c, sus promedios por centro están en la Tabla 11. Con estos datos se puede obtener los siguientes resultados de t de student: 3.056 para El Manzano, 4,103 en Joan Alsina y 4,379 en CRS El Pino. Con estas cifras se puede afirmar que la diferencia que se observa en los resultados de la Hemoglobina Glicosilada son todos significativos y cuentan con más de 99% de confianza.

200.0 150.0 100.0 50.0 0.0

Nov-13 Dic-13 Ene-14 Feb-14 Mar-14 Abr-14 May-14 Jun-14 Jul-14 Ago-14

Figura 1 - Promedio de Glicemia por mes. Programa SS.

CONCLUSÍON Como se comentó antes y puesto que estos datos no resultan totalmente claros para la investigación, especialmente por el aspecto contingente de la glicemia, es decir mide la concentración de glicemia en un registro transversal, es decir en un minuto preciso; es que se decidió utilizar un dato de valor más constante y se optó por la Hemoglobina Glicosilada, sobre todo porque se sabe que la baja en la Hemoglobina Glicosilada reduce las complicaciones de la Diabetes Mellitus3. El análisis de los datos de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) se realizó a través de una evaluación antes – después, con los pacientes que dispusieron de esta información antes y después del programa. Para la prueba de la hipótesis se utilizó “Comparar los promedios de dos muestras pareadas”, que consiste en obtener el promedio de la diferencia de cada par entre todos los pacientes (HbA1c antes y después del programa) y evaluar si es significativa. Es decir, si el cambio verificado después del programa en el promedio de la de la diferencia de HbA1c antes – después es significativo, con qué porcentaje de confianza y que no obedece al azar. Para verificar que la diferencia es significativa se usa el estadístico t de student, que mide la probabilidad de ocurrencia de un hecho en la tabla de distribución de Student, que depende del tamaño de la muestra (grados de libertad).

El aumento de la expectativa de vida, el consiguiente incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles, el aumento del costo de las prestaciones de salud y el explosivo desarrollo de las tecnologías de la información están determinando que la salud requiera de nuevas formas de manejo. El sistema tradicional de atención en salud es presencial, reactivo, con pacientes pasivos, centrados en la curación, fragmentado, generador de datos y fundamentalmente dependiente y el sistema con telemonitoreo es ubicuo, proactivo, pues requiere pacientes activos en informados, centrado en la prevención, conectado e integrado, más inteligente y sobretodo propende a la autonomía. El SMRP se muestra altamente eficiente y eficaz en el control de pacientes diabéticos, siendo los resultados obtenidos, altamente alentadores, tanto por el control metabólico, como por la satisfacción usuaria manifestada. En este estudio, aunque se puede observar que los pacientes que presentan información de hemoglobina gicosilada no son todos los que estuvieron en el programa y solo corresponde al 25 %, igualmente sus resultados estadísticos muestran resultados significativamente positivos en su compensación de acuerdo a la comparación antes y después en la hemoglina glicosilada.

Tabla 11 - Pacientes por centro y datos de promedios de HbA1c Paciente Controlados

Promedio HbA1c antes

Promedio HbA1c después

El Manzano

10,83

9,61

-1,21

Joan Alsina

9,78

8,79

-0,98

CRS El Pino

10,19

8,99

-1,18

Centro Asistencial

Promedio de la diferencia HbA1c Antes – Después

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 57-62

Programa de telemonitoreo en pacientes diabéticos en un servicio de salud público de Chile

Por su parte, los resultados de satisfacción usuaria muestran una evaluación altamente positiva, especialmente en relación con la percepción de compañía que manifiesta la mayoría de los pacientes, ya que como lo ha señalado la bibliografía, esta percepción es determinante en la capacidad de compensación que tienen los pacientes que sienten que cuentan con red de apoyo.

REFERENCIAS 1. Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Clinical Epidemiology. 2ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 2003. 164 p. 2. Quintana Anny A, Merino José Manuel, Merino R Pablo, Cea Juan Carlos. Variables psicosociales asociadas a compensación metabólica de pacientes diabéticos de tipo 2. Rev Méd Chile. 2008; 136(8): 1007-14. [Citado 2015 jan. 22]. Disponível em: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0034-98872008000800007&lng=es. http:// dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000800007. 3. Stratton IM1, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000 Aug; 321(7258):405-12.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 57-62

SHORT COMMUNICATION

English

Brazilian Council of Telemedicine and Telehealth – CBTms

Resumo Resumen Abstract

Claúdio de Souza

President of Brazilian Council of Telemedicine and Telehealth – CBTms (management 2013-2015)

The Brazilian Council of Telemedicine and Telehealth is a private nonprofit organization and promotes the development of telemedicine and telehealth in Brazil since its founding in 2002. The article makes brief account of CBTms history, their actions and perspectives and presents the expectations the VII Brazilian Congress of Telemedicine and Telehealth. Keywords: Telemedicine, Telehealth.

Consejo Brasileño de Telemedicina y Telesalud

El Consejo Brasileño de Telemedicina y Telesalud es una organización privada sin fines de lucro y promueve el desarrollo de la telemedicina y la telesalud en Brasil desde su fundación en 2002. El artículo hace breve reseña de la historia CBTms, sus acciones y sus perspectivas y presenta las expectativas el VII Congreso brasileño de Telemedicina y Telesalud. Palabras-clave: Telemedicina, Telesalud.

Conselho Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde (CBTms)

O Conselho Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde é uma organização privada sem fins lucrativos e promove o desenvolvimento da telemedicina e telessaúde no Brasil desde sua fundação em 2002. O artigo faz breve relato do histórico do CBTms, suas ações e perspectivas e apresenta as expectivias em relação ao VII Congresso Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde. Palavras-chave: Telemedicina, Telessaúde.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 63-65

Brazilian Council of Telemedicine and Telehealth – CBTms

Brazil, with 8,514,876 square kilometers and a population of approximately 203 million inhabitants, is a country of continental dimensions, with high environmental, social and cultural diversity. While in the north and northeast dominated regions with low population density, low HDI (Human Development Index) and difficult to access, there are regions in the south and east whose social indicators are similar to those of developed countries. Within this context ehealth emerges as a fundamental tool to promote the integrity and equity in health issues. The Brazilian Council of Telemedicine and Telehealth (CBTms) is a private and nonprofit organization. Since it’s founding in 2002, CBTms has been promoting the development of Telemedicine and Telehealth in Brazil. The CBTms objectives are: ■■ assembling doctors, health professionals and others, as well as entities and organizations of any legal nature, who are interested in Telemedicine and Telehealth; ■■ propose, analyze, stimulate technical standards, as well as ethical proficiency in telemedicine and telehealth, in accordance with the bodies of law to facilitate and improve the practice of telemedicine and telehealth in Brazil; ■■ promote and encourage research, studies and courses in telemedicine and telehealth, as well as continuing education programs for all types of health professionals; ■■ collaborate with public authorities and private entities in the implementation, maintenance and development of good practices in telemedicine and telehealth; ■■ promote scientific activities and joint actions with national and international institutions or government agencies to promote and improve healthcare universal coverage. The insertion of CBTms in national and international scientific communities has been achieved through the biannual promotion of scientific conferences, as follows: ■■ 2003 – São Paulo, SP: I Brazilian Congress of Telemedicine and Telehealth; ■■ 2005 – São Paulo, SP: II Brazilian and International Congress of Telemedicine and Telehealth in partnership with ISfTeH; ■■ 2007 – Rio de Janeiro, RJ: III Brazilian Congress of Telemedicine and Telehealth; ■■ 2009 – Belo Horizonte, Minas Gerais: IV Brazilian Congress of Telemedicine and Telehealth and II Workshop of the Laboratory of Excellence and Innovation of Telehealth – Latin America and Europe;

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 63-65

2011 – Manaus, Amazonas: V Brazilian Congress of Telemedicine and Telehealth; ■■ 2013 – São Paulo, SP: VI – Brazilian Congress of Telemedicine and Telehealth. ■■

As CBTms does not have a police to getting its own budget, the resources spent on all conferences until now, has been obtained from the registration fees and from financial support of authorities in the different levels of the Public Health Administration. It is noteworthy that in the last four conferences there has been a significant participation of the Ministry of Health leaders and other ministries. In all opportunities the use of telemedicine and telehealth in the National Public Health System in Brazil has been widely discussed. Furthermore, the conferences havebeen a permanent forum to exchange experiences with the international community. As a matter of fact, the international community has been exalting the Brazilian Telehealth Network, as the largest telehealth program worldwide. For all these motives the members of the board of CBTms are sure that the VII Brazilian Congress of Telemedicine and Telehealth: Telehealth for Universal Coverage and 20th ISfTeH International Conference in partnership with the International Society for Telemedicine and Telehealth will be a success. We see an excellent opportunity to insert definitively the Brazilian Telemedicine and Telehealth Network in the international scenario. Furthermore, when it comes to e-Health, to discuss technological solutions to improve the quality and universal coverage is by far one of the main problems especially in developing countries like Brazil. The VII Brazilian Congress of Telemedicine and Telehealth will occur in a very strategic moment for the development of telehealth in Brazil. Since 2007, Brazil has begun the development of a telehealth national program in which nine university centers structured telehealth services to offer video conferencing training, distance learning courses and teleconsultations for health system professionals in more than 900 Brazilian municipalities, reaching 2,700 Family Health Teams. This large pilot project was successful and in 2011 the Ministry of Health chooses to expand the national telehealth project to 16,800 Family Health Teams (about 50%) of existing primary care teams, with the structuring of over 43 telehealth centers with a distinctive feature of the pilot. In these new centers, the purpose was to institutionalize the telehealth actions in the context of the public health, encouraging the services to also offer teleconsultations with

Brazilian Council of Telemedicine and Telehealth – CBTms

support of universities. This process is being finalized, with the most of the centers already in regular operation. So, eight years after it has started, Brazil already has a National Telehealth Program that offers assistencial support to half of primary care teams in the country in all 28 Brazilian states and for the majority of municipalities. Brazil already has enough experience to use the VII Brazilian Congress of Telemedicine and Telehealth to reflect on their experience and take further steps towards the consolidation of national telehealth experience. The presence of several partners from Europe – particularly “The International Society for telehealth & ehealth (ISfTeH)”, the United States and Latin America will allow an exchange of experiences in the telehealth area. The next steps that Brazil are going to ride in the telehealth area are in the further development of actions already developed and expansion of the few public experiences in remote diagnostics area: teleEKG, tele-retinography, tele-spirometry. Sharing experiences with other partners, reflecting on how to consolidate the telehealth actions in the country and moving forward, it is what is expected from this Congress. It is also important that the organizational structures of civil society are consolidated. CBTms expects to make a leap forward its consolidation process in the coming years, in addition to the improvement of its congress which is held every two years. We are doing an agenda to approach us to the groups that actually make telehealth in Brazil, so that they know the CBTms that we may also disclose its actions, at which time are also registered new members, aiming at forming a broad database of people who work with telehealth in the country.

In addition, for the next period, it will be expected the development of two very strategic actions, able to give some organicity to the actions of CBTMs outside the congress agenda: it is the construction of comparative development models of telehealth at the municipal and state levels. This experience has already occurred in national projects in Latin America – with amazing results – with the construction of a comparative model of development with the following components: standards and infrastructure; telehealth training and certification model; strategy for establishing research and academic networks; strategy for promoting, preventing and offering services through telehealth and also regional guidelines for telehealth management. It is expected that in conjunction with CONASS – Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (in portuguese) and CONASEMS – Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde ( in Portuguese) we can organize ourselves through CBTms with the creation of technical chambers that will enable the structuring of two working groups which will lead the construction of a comparative model of development of telehealth actions under the municipalities and States. Thus, we will be organizing ourselves and contributing to the development of telehealth in Brazil. In this effort, we also expect to have the presence of our European partners from ISfTeH and from several Latin American countries that contributed to the formulation and implementation of the model. Therefore, we entered the VII Brazilian Congress of Telemedicine and Telehealth with many expectations for the consolidation of telehealth actions in Brazil, with a fraternal dialogue with our international partners.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 63-65

COMMUNICACIONE BREVE

Español

Consejo Brasileño de Telemedicina y Telesalud – CBTms

Resumo Resumen Abstract

Claúdio de Souza

Presidente del Consejo Brasileño de Telemedicina y Telesalud (gestión 2013-2015)

The Brazilian Council of Telemedicine and Telehealth (CBTms)

Conselho Brasileiro de Telemedicina e Telessaúde (CBTms)

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 66-68

Consejo Brasileño de Telemedicina y Telesalud – CBTms

Brasil posee una superficie de 8.514.876 km², una población de aproximadamente 303 millones de habitantes y destaca por su alta diversidad ambiental, social y cultural. Si bien hay regiones dominadas al norte y noreste por una baja densidad de población, bajo IDH (Índice de Desarrollo Humano) y de difícil acceso, también hay regiones en el sur y el este cuyos indicadores sociales son similares a los de los países desarrollados. En este contexto, la e-Salud surge como una herramienta fundamental para promover la integridad y equidad en salud. El Consejo Brasileño de Telemedicina y Telesalud (CBTms) es una organización privada sin fines de lucro que viene promocionando el desarrollo de la Telemedicina y la Telesalud en Brasil desde su fundación en 2002. Los objetivos del CBTms son los siguientes: ■■ reunir a médicos, profesionales de la salud y otros interesados, así como a entidades y organismos públicos de cualquier naturaleza jurídica, que estén interesados en la utilizar la Telemedicina y la Telesalud; ■■ proponer, analizar y estimular la regulación legal y la competencia ética en la telemedicina y la telesalud, de acuerdo con los sistemas jurídicos, para facilitar y mejorar las prácticas de Telemedicina y Telesalud en Brasil; ■■ promover y fomentar la realización de encuestas, estudios y cursos en telemedicina y telesalud, así como de programas de educación continua para todos los tipos de profesionales de la salud; ■■ colaborar con las autoridades públicas y las entidades privadas en la implementación, mantenimiento y desarrollo de las mejores prácticas en telemedicina y telesalud; ■■ promover actividades científicas y acciones conjuntas con instituciones nacionales e internacionales o agencias gubernamentales para auspiciar y mejorar la cobertura universal de salud. La inserción del CBTms en las comunidades científicas nacionales e internacionales se logró a través de la promoción bienal de Conferencias Científicas, a saber: ■■ 2003 – São Paulo, SP: I Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud; ■■ 2005 – São Paulo, SP: II Congreso Brasileño e Internacional de Telemedicina y Telesalud, en colaboración con ISfTeH; ■■ 2007 – Río de Janeiro, RJ: III Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud; ■■ 2009 – Belo Horizonte, Minas Gerais: IV Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud y II Taller del

Laboratorio de Excelencia e Innovación en Telesalud – América Latina y Europa; ■■ 2011 – Manaus, Amazonas: V Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud; ■■ 2013 – São Paulo, SP: VI Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud. Los recursos para llevar a cabo las Conferencias hasta el presente provinieron de las tasas de inscripción y del apoyo de las autoridades de los diferentes niveles de la administración de la Salud Pública, dado que el CBTms no cuenta con un programa para obtener su propio presupuesto. Es de destacar que en las últimas cuatro Conferencias hubo una importante participación de representantes del Ministerio de Salud y de otros ministerios. En cada oportunidad que se hizo uso de la telemedicina y la telesalud en el Sistema Único de Salud se llevó a cabo un amplio debate. Además, las conferencias han sido un foro permanente de intercambio de experiencias con la comunidad internacional. De hecho, la comunidad internacional ha destacado a la Red Brasileña en Telesalud como el mayor programa de telesalud a nivel mundial. Por todas estas razones, los miembros del CBTms están convencidos de que el VII Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud: Telesalud para la Cobertura Universal y la 20ª Conferencia Internacional ISfTeH en colaboración con la Sociedad Internacional de Telemedicina y Telesalud será un éxito. Además, creemos que es una excelente oportunidad para introducir definitivamente a la Red de Telemedicina y Telesalud Brasileña en el escenario internacional. Por otra parte, el tema de la e-Salud es, con mucho, uno de los principales problemas, especialmente en los países en desarrollo como el Brasil, cuando se discuten las soluciones tecnológicas a fin de mejorar la calidad y la cobertura universal. El VII Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud se llevará a cabo en un momento muy estratégico para el desarrollo de la telesalud en Brasil. En 2007 el país empezó a desarrollar un programa nacional de telesalud, en el que nueve universidades estructuraron los servicios de telesalud para capacitar en el uso de videoconferencias, aprendizaje a distancia y teleconsultas a los profesionales del sistema sanitario en más de 900 municipios brasileños, totalizando 2.700 equipos de salud de la familia. Este gran proyecto piloto fue un rotundo éxito y en 2011 el Ministerio de Salud decidió ampliar el proyecto nacional de telesalud a 16.800 equipos de Salud Familiar (alrededor del 50% de los equipos de atención de salud existentes), y la estructuración de más de 43 centros de telesalud con

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 66-68

Consejo Brasileño de Telemedicina y Telesalud – CBTms

el rasgo distintivo del piloto. El objetivo en estos nuevos centros era institucionalizar las acciones de telesalud en el marco de la salud pública y fomentar a que ofrezcan también teleconsultas, además de universidades para la telesalud. Este proceso está en su etapa de culminación y la mayoría de las universidades ya opera regularmente. Hoy por hoy, a ocho años del inicio del proceso, Brasil ya cuenta con un programa nacional de telesalud que brinda servicios a la mitad de los equipos de atención primaria de salud en todos los 28 estados brasileños y en la mayoría de los municipios. Brasil ya tiene la experiencia suficiente para reflexionar en el VII Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud sobre su experiencia y dar nuevos pasos tendientes a consolidar su experiencia a nivel nacional. La presencia de varios colaboradores europeos, en particular la Sociedad Internacional de Telemedicina y eSalud (ISfTeH), los Estados Unidos y América Latina, permitirá intercambiar experiencias en el área de telesalud. Los próximos pasos que Brasil debe dar en el área de telesalud se enmarcan en un mayor desarrollo de las acciones ya efectuadas y en la expansión de las pocas experiencias públicas en el área de diagnóstico remoto: teleECG, tele retinografía y teleespirometría. Esperamos que en el Congreso se compartan experiencias con otros colaboradores para reflexionar sobre cómo consolidar las acciones y seguir avanzando a nivel nacional. También es importante que las estructuras organizativas de la sociedad civil sean consolidadas. El CBTms, una organización de telesalud brasileña, espera dar un paso hacia adelante en su proceso de consolidación en los próximos años, además de mejorar su congreso que se celebra cada dos años. En la actualidad estamos haciendo un calendario para acercarnos a los grupos que realmente hacen telesalud en Brasil a fin de que conozcan el CBTms. Nuestro deseo es

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 66-68

dar a conocer sus actuaciones y registrar nuevos miembros con el fin de formar una gran base de datos de personas que dedican su labor a la telesalud en el país. Además, para el próximo período esperamos que se desarrollen dos acciones muy estratégicas, capaces de dar un poco de calidad orgánica a las acciones del CBTMs fuera de la programación del congreso: la construcción de modelos de desarrollo comparativos de telesalud a nivel municipal y estatal. Esta experiencia ya ha tenido lugar y ha dado resultados sorprendentes en proyectos nacionales llevados a cabo en América Latina. El modelo comparativo de desarrollo se diseñó con los siguientes componentes: normas e infraestructura; entrenamiento en telesalud y modelo de certificación; estrategia para el desarrollo de la investigación y redes académicas; estrategia para la promoción, prevención y prestación de servicios por intermedio de la telesalud y también de directrices regionales para la gestión de la telesalud. Asimismo, esperamos poder organizarnos a través del CBTms, en conjunto con el Consejo Nacional de los Secretarios de Salud (CONASS) y el Consejo Nacional de Secretarías Municipales de Salud (CONASEMS), y crear las cámaras técnicas que permitirán la estructuración de dos grupos de trabajo que darán lugar a la construcción de un modelo comparativo del desarrollo de acciones de telesalud en los ámbitos municipal y estatal. De ese modo nos estaremos organizando y contribuyendo al desarrollo de la telesalud en Brasil. En este esfuerzo conjunto también esperamos contar con la presencia de nuestros colaboradores europeos del ISfTeH y de varios países de América Latina que aportaron a la formulación e implementación del modelo. Por lo expuesto, vamos a realizar el VII Congreso Brasileño de Telemedicina y Telesalud con muchas expectativas en el marco de la consolidación de las acciones de telesalud en Brasil y un diálogo fraterno con nuestros colaboradores internacionales.

REPORT

English

The use of new information and communication technologies for medical residents training and continuing education in Veracruzana University – Veracruzana Network of Telehealth

Veracruzana University, Mexico

Domingo Vázquez Martínez

Veracruzana University, Mexico

Francisco Quiroz Hernández

Veracruzana University, Mexico

José Abel Acosta Alarcón

Veracruzana University, Mexico

Abstract

Galo Berzaín Varela

The Veracruzana University has nineteen educational programs of medical specialities and makes use of the New Information and Communication Technologies (NICT), using online platforms (Learning Management Systems or LMS) and webconference, in its formation. Thus, we align to the Strategy and Plan of Action in eHealth implemented by the Pan American Health Organization, which provides the application of information and communication technologies for learning (eLearning) as one of the substantive components and which can be used to improve the quality of education, increase access to it and create new and innovative forms of learning available to more people. In this report we present the different strategies and actions done to the strengthening of training processes of doctors enrolled in medical residency (specialities) and strengthen processes of continuing education aimed at health personnel integrated into the workplace. Keywords: Distance Education; Knowledge Management, Medical Residents, Information and Communication Technologies.

Resumen

El uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación para la formación de residentes médicos y educación continua en la Universidad Veracruzana – La Red Veracruzana de Telesalud

La Universidad Veracruzana tiene diecinueve programas educativos de especialidades médicas y hace uso de las Nuevas Tecnologías de la Información y Comunicación (NTIC), utilizando plataformas en línea (learning management systems, o LMS) y videoconferencia vía Web, en su formación. De esta forma, nos alineamos a la Estrategia y Plan de Acción en eSalud implementada por la Organización Panamericana de la Salud, la cual contempla la aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación al aprendizaje (eLearning) como uno de los componentes sustantivos y que puede utilizarse para mejorar la calidad de la educación, aumentar el acceso a la misma y crear formas nuevas e innovadoras de enseñanza al alcance de un mayor número de personas. En este informe damos a conocer las diferentes estrategias y acciones realizadas para el fortalecimiento de los procesos formativos de los médicos que cursan residencias médicas (especialidades) y fortalecer procesos de educación continua dirigidos a personal de salud integrado al campo laboral. Palabras-clave: Educacíon a distancia, Gestión de Conocimiento, Residentes Médicos, Tecnologías de la Información y Comunicación.

Resumo

O uso de novas tecnologias de informação e comunicação para treinamento e educação continuada de médicos residentes na Universidade Veracruzana – A Rede Veracruzana de Telesaúde

A Universidad Veracruzana possui dezenove programas educacionais de especialidades médicas e utiliza as novas tecnologias da informação e comunicação (NTIC) por meio de plataformas online (Learning Management Systems – LMS) e videoconferência via Web, em sua formação. Assim, está vinculada à Estratégia e Plano de Ação em e-Saúde implementada pela Organização Pan-Americana da Saúde, que considera a aplicação das tecnologias da informação e comunicação na aprendizagem (eLearning) um dos seus componentes essenciais, o qual pode ser usado para melhorar a qualidade da educação, aumentar o acesso e criar novas e inovadoras formas de ensino ao alcance de um maior número de pessoas. Neste informe, são apresentadas as diferentes estratégias e ações desenvolvidas para fortalecer os processos de formação de médicos inscritos em residências médicas (especialidades) e os de educação continuada voltados para o pessoal de saúde integrado ao mercado de trabalho. Palavras-chave: Educação a distância; Gestão do Conhecimento, Medicos Residentes; Tecnologias de Informação e Comunicação.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 69-72

The use of new information and communication technologies for medical residents training and continuing education in Veracruzana University â&#x20AC;&#x201C; Veracruzana Network of Telehealth

Being consistent with eHealth strategies and particularly with teleeducation, established by the World Health Organization and the Pan American Health Organization, the General Directorate of Postgraduate Studies Unit of Veracruzana University, through the Coordination of Medical Specialities, generates a network of teleeducation consisting of hospitals and university campus of Veracruz State whereby coordinators, professors and residents of medical specialities interact and manage knowledge through clinical sessions and online courses, using the Eminus System of Education Distributed V3.0 (Figure 1) which is a platform that generates virtual classes with access to interative contents managed by the professor, supported by a videoconferencing system. Through these tools based on NICT, professors and postgraduate medical students have the applications that allow to be online in real time or deferred and develop the teaching process â&#x20AC;&#x201C; learning in a virtual environment in a flexible manner.

Figure 1 - Access to the Distributed Education System V3.0 Eminus. The updating curriculum for medical residencies at Veracruzana University in 2012 contemplated the use of NICT to enable the Virtual Campus (Figure 2), which is a space that allows making available for the academic and student body the resources of distance education, opening up the possibility of self-management of the knowledge without constraints of time and space. As a first step in implementing the use of these tools it was realized the training for using the Eminus Plataform V3.0 and Blackboard Collaborate to 96 professors located in five regions that operates Veracruzana University (Coatzacoalcos, Orizaba, Poza Rica, Xalapa and Veracruz) and 16 Heads of Teaching from hospitals that host medical residents. (Figure 3) Through these tools the following courses and seminars were made available to students and professors: PatientCentred Clinical Method, Research Methodology, Selected

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 69-72

Topics in Medicine, Systems and Health Services, Seminar of Integration in Medical Care and Seminar of Certification. For the professors it was offered the Educational Quality Course in Academic Programs of Medical Specialities.

Figure 2 - The Virtual campus.

Figure 3 - Training for the use of Eminus Platform V3.0 and Blackboard Collaborate for teachers and heads of teaching. In the Virtual Campus, the student has the possibility to make use of various tools for self-management of knowledge, in which one of them is the Virtual Academic Forum, through which research projects are disseminated in the area of health. This was enabled from the year 2013 having in this date more than 500 papers presented and available for consultation. (Figure 4) The virtual campus also provides students the access to virtual platform Eminus V3.0, virtual library, email and link to other sites of interest to their training. From the second semester of 2012, the Coordination of Medical Specialities strengthened even further educational processes with the creation of the Veracruzana Network of Tele-Education in Health (RVTES), for which he was advised by the National Center of Technological Excellence in Health (CENETEC), who trained the staff of Information Technology and Heads of teaching from hospitals, medical head-

The use of new information and communication technologies for medical residents training and continuing education in Veracruzana University â&#x20AC;&#x201C; Veracruzana Network of Telehealth

quarters residences of Veracruz State. The main objective of RVTES is to enhance the processes of dissemination of the knowledge in public health and medicine through weekly videoconferences that give priority to the submission of papers for masters degree in Public Health and Medical Residence. Its activities are integrated into the catalog of services and educational materials to teleeducation to national level and they are shared with various hospitals, universities from the country and abroad. (Figure 5)

Figure 4 - Virtual Academic Forum of Medical Residents.

Table 1 - Number of researches registered by specialities in the Virtual Forum Medical Speciality

Number of researches registered 2013

2014

2015

Anesthesiology

Angiology and Vascular Surgery

General Surgery

Epidemiology

Gynecology and Obstetrics

Emergency Medicine

Occupational Medicine

Family Medicine

159

Integrated Medicine

Internal Medicine

Ophthalmology

Orthopedics

Otolaryngology

Pediatrics

Radiology and Image

Urology

282

389

163

Total

From 2012 to 2015, it was opened a total of 279 virtual classrooms in Eminus, being offered through these virtual classrooms the courses of Bioethics, Evidence Based Medicine, Patient-Centered Clinical Method, Research Methodology, Seminar of Integration in Health Care, Seminar of Certification and Systems and Health Services and Selected Topics of Medical Specialities as well. (Table 2). Table 2 - Residents registered by licensed course in virtual class Eminus from 2012 to 2015 Subject Name

Figure 5 - Videoconference through Veracruzana Network of Teleeducation in Health. The virtual forum authorized in 2013 recorded the participation of 282 medical residents in which the freshmen submitted their protocols, the ones from the second or third year submitted the progress of their research and the residents from last degree their thesis. In the second edition of the Forum during 2014, there was a participation of 389 research papers. In the Forum of 2015 (third edition) has so far 163 research papers reviewed and accepted from 461 participants. (Table 1).

Number of residents registered

Bioethics

246

Medicine Based on Evidence

Clinical Patient-Centered Method

167

Metodology of Investigation

503

Seminar of Integration in Health Care

998

Seminar of Certification

Systems and Health Services

298

The RVTES has made from 2012 six semiannual cycles of videoconferencing sessions in topics of interest to the community of medical specialities and public health, with the participation of State Health Services, Medical Schools

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 69-72

The use of new information and communication technologies for medical residents training and continuing education in Veracruzana University – Veracruzana Network of Telehealth

and Universities in Mexico, the United States and Uruguay. In 2013 through it, it was realized the Course of Medical Practice Based on Evidence, addressed to Heads of Teaching from Health Services Hospitals from Veracruz that include medical residencies. The sessions are transmitted from the facilities of the Public Health Institute of our university and where we count with an equipped room for videoconferencing (Screen for videoconferencing, Videoconferencing Codec, Video projector, Handheld microphone, Speakers and Network node). We have recently implemented a room at the headquarters of the Coordination of Medical Specialities with a Web solution. As an example of the managerial work done with other institutions, it is worth mentioning the bond we had in October 2014 with the University of Florida due to the alert of Ebola and the one that the theme “Ebola was addressed: What we know and what are we doing about it” thereby, the basis for further collaboration. (Figure 6) Currently, the residents of Internal Medicine from Veracruzana University are having interaction with residents from the University of Florida through presentations of clinical cases through videoconferences.

Figure 6 - Videoconference theme “Ebola: What we know and what are we doing about it” with the University of Florida.

Latin Am J Telehealth, 2015; Special Issue: 69-72

In conclusion, we can ensure that the use of NICT in the training of medical specialists at Veracruzana University, it is accepted more and more with confidence, as they are an option that increases access to education. Generating the Virtual Campus and Veracruzana Network of Teleeducation in Health projects, has strengthened the processes of knowledge management while increasing the credibility of educational models supported by NICT, as in teachers as in students, besides becoming a means for the linking with other programs of medical residency training in their own country and abroad. In turn, it opens possibilities for research in terms of the impact that the use of these technological tools can have in the training and continuing education of medical specialists.

INFORME

Español

El uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación para la formación de residentes médicos y educación continua en la Universidad Veracruzana – La Red Veracruzana de Telesalud

Universidad Veracruzana, Mexico

Domingo Vázquez Martínez

Universidad Veracruzana, Mexico

Francisco Quiroz Hernández

Universidad Veracruzana, Mexico

José Abel Acosta Alarcón

Universidad Veracruzana, Mexico

Resumen

Galo Berzaín Varela

La Universidad Veracruzana tiene diecinueve programas educativos de especialidades médicas y hace uso de las Nuevas Tecnologías de la Información y Comunicación (NTIC), utilizando plataformas en línea (learning management systems, o LMS) y videoconferencia vía Web, en su formación. De esta forma, nos alineamos a la Estrategia y Plan de Acción en eSalud implementada por la Organización Panamericana de la Salud, la cual contempla la aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación al aprendizaje (eLearning) como uno de los componentes sustantivos y que puede utilizarse para mejorar la calidad de la educación, aumentar el acceso a la misma y crear formas nuevas e innovadoras de enseñanza al alcance de un mayor número de personas. En este informe damos a conocer las diferentes estrategias y acciones realizadas para el fortalecimiento de los procesos formativos de los médicos que cursan residencias médicas (especialidades) y fortalecer procesos de educación continua dirigidos a personal de salud integrado al campo laboral. Palabras-clave: Educación a Distancia; Gestión del Conocimiento, Residentes Médicos, Tecnologías de la Información y Comunicación.

Abstract

The use of new technologies of information and communication for medical residents training and continuing education in Veracruzana University – Veracruzana Network of Telehealth

The Veracruzana University has nineteen educational programs of medical specialities and makes use of the New Technologies of Information and Communication (NTIC), using online platforms (Learning Management Systems or LMS) and videoconference via the Web, in its formation. Thus, we align to the Strategy and Plan of Action in eHealth implemented by the Pan American Health Organization, which provides the application of the information and communication technology to the learning (eLearning) as one of the substantive components and which can be used to improve the quality of education, increase access to it and create new and innovative forms of learning available to more people. In this report we present the different strategies and actions done to the strengthening of training processes of doctors enrolled in medical residency (speciality) and strengthen processes of continuing education aimed at health personnel integrated into the workplace. Keywords: Education Distance; knowledge Management; Medical Residents, Information and Communication Technologies.

Resumo

O uso de novas tecnologias de informação e comunicação para treinamento e educação continuada de médicos residentes na Universidade Veracruzana: A Rede Veracruzana de Telesaúde

A Universidad Veracruzana possui dezenove programas educacionais de especialidades médicas e utiliza as novas tecnologias da informação e comunicação (NTIC) por meio de plataformas online (Learning Management Systems – LMS) e videoconferência via Web, em sua formação. Assim, está vinculada à Estratégia e Plano de Ação em e-Saúde implementada pela Organização Pan-Americana da Saúde, que considera a aplicação das tecnologias da informação e comunicação na aprendizagem (eLearning) um dos seus componentes essenciais, o qual pode ser usado para melhorar a qualidade da educação, aumentar o acesso e criar novas e inovadoras formas de ensino ao alcance de um maior número de pessoas. Neste informe, são apresentadas as diferentes estratégias e ações desenvolvidas para fortalecer os processos de formação de médicos inscritos em residências médicas (especialidades) e os de educação continuada voltados para o pessoal de saúde integrado ao mercado de trabalho. Palavras-chave: Educação a distância; Gestão do Conhecimento; Residentes Médicos; Tecnologias de Informação e Comunicação.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 73-76

El uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación para la formación de residentes médicos y educación continua en la Universidad Veracruzana – La Red Veracruzana de Telesalud

Siendo congruente con las estrategias de eSalud y particularmente de teleeducación, establecidas por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la salud, la Dirección General de la Unidad de Estudios de Posgrado de la Universidad Veracruzana, a través de la Coordinación de Especialidades Médicas, genera una red de teleeducación integrada por hospitales y campus universitarios del Estado de Veracruz, a través de la cual, coordinadores, profesores y residentes de especialidades médicas interactúan y gestionan conocimiento mediante sesiones clínicas y cursos en línea, haciendo uso del Sistema de Educación Distribuida Eminus V3.0 (Figura 1) la cual es una plataforma que genera aulas virtuales con acceso a contenidos interactivos gestionados por el docente, apoyado por un sistema para videoconferencias. A través de estas herramientas basadas en NTIC maestros y alumnos de posgrado médico, disponen de aplicaciones que permiten estar comunicados en tiempo real o diferido y desarrollar el proceso de enseñanza – aprendizaje, en un ambiente virtual de manera flexible.

Figura 2 - El campus Virtual.

Figura 3 - Capacitación para la utilización de la plataforma Eminus V3.0 y BlackboardCollaborate a profesores y Jefes de Enseñanza.

Figura 1 - Acceso al Sistema de Educación Distribuida Eminus V3.0. La actualización de plan de estudios para residencias médicas en la Universidad Veracruzana en el año 2012 contempló el hacer uso de las NTIC para habilitar el Campus Virtual (Figura 2), el cual es un espacio que permite poner a la disposición del cuerpo académico y estudiantil los recursos de educación a distancia abriendo la posibilidad de la autogestión del conocimiento sin limitaciones de tiempo y espacio. Como primer paso en la implantación del uso de estas herramientas se realizó la capacitación para la utilización de la plataforma Eminus V3.0 y BlackboardCollaborate a 96 profesores ubicados en las cinco regiones que opera la Universidad Veracruzana (Coatzacoalcos, Orizaba, Poza Rica, Xalapa y Veracruz) y 16 Jefes de Enseñanza de hospitales que albergan residentes médicos. (Figura 3)

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 73-76

A través de estas herramientas se puso a disposición de alumnos y docentes los siguientes cursos y seminarios: Método Clínico Centrado en el Paciente, Metodología de la Investigación, Temas Selectos en Medicina, Sistemas y Servicios de Salud, Seminario de Integración en Atención Médica y Seminario de Titulación. Para los profesores se habilitó el Curso de Calidad Educativa en Programas Académicos de las Especialidades Médicas. En el Campus Virtual, el alumno cuenta con la posibilidad de hacer uso de diversas herramientas para la autogestión del conocimiento, siendo una de ellas, el Foro Académico Virtual, a través del cual se difunden los proyectos de investigación que se realizan en el área de salud. Este se habilito a partir del año 2013 teniendo a la fecha tres ediciones con más de 500 trabajos presentados y disponibles para su consulta (Figura 4). El campus virtual facilita además a los estudiantes el acceso a la plataforma virtual Eminus V3.0, biblioteca virtual, correo electrónico y enlace a otros sitios de interés para su formación.

El uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación para la formación de residentes médicos y educación continua en la Universidad Veracruzana – La Red Veracruzana de Telesalud

A partir del segundo semestre del 2012 la Coordinación de Especialidades Médicas fortaleció aún más los procesos educativos con la creación de la Red Veracruzana de Teleeducación en Salud (RVTES), para lo cual contó con la asesoría del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), quien brindó capacitación a personal de Tecnologías de la Información y Jefes de Enseñanza de Hospitales sede de residencias médicas del Estado de Veracruz. La RVTES tiene como principal objetivo potenciar los procesos de difusión del conocimiento en salud pública y medicina a través de videoconferencias de periodicidad semanal que dan prioridad a la presentación de trabajos de grado para Maestría en Salud Pública y Residencia Médica. Sus actividades se encuentran integradas al Catálogo de Servicios y Material Educativo de Teleeducación a nivel nacional y se comparten con diversos hospitales, universidades del país y del extranjero. (Figura 5)

primer año presentaron sus protocolos, de segundo o tercer año los avances de su trabajo de investigación y los residentes de último grado sus trabajos de tesis. En la segunda edición del Foro durante el 2014 se tuvo una participación de 389 trabajos de investigación. El foro 2015 (tercera edición) tiene hasta el momento 163 trabajos de investigación revisados y aceptados de 461 trabajos participantes. (Tabla 1). Del 2012 al 2015 se han abierto un total de 279 aulas virtuales en Eminus, impartiéndose a través de estas los cursos de Bioética, Medicina Basada en Evidencias, Método Clínico Centrado en el Paciente, Metodología de la Investigación, Seminario de Integración en Atención Médica, Seminario de Titulación y Sistemas y Servicios de Salud, así como Temas Selectos de Especialidades Médicas. (Tabla 2). Tabla 1 - Número de trabajos de investigación registrados por especialidad en el Foro Virtual Especialidad Médica

Figura 4 - Foro Académico Virtual de Residentes Médicos.

El Foro Virtual habilitado en el año 2013 registró la participación de 282 residentes médicos de los cuales los de

2013

2014

2015

Anestesiología

Angiología y cirugía vascular

Cirugía General

Epidemiología

Ginecología y Obstetricia

Medicina de Urgencias

Medicina del Trabajo

Medicina Familiar

159

Medicina Integrada

Medicina Interna

Oftalmología

Ortopedia

Otorrinolaringología

Pediatría

Radiología e Imagen

Urología

282

389

163

Total

Figura 5 - Videoconferencia a través de la Red Veracruzana de Teleeducación en Salud.

Número de trabajos registrados

La RVTES ha realizado a partir del 2012 seis ciclos semestrales de sesiones de videoconferencia en tópicos de interés para la comunidad de especialidades médicas y de salud pública, con la participación de Servicios de Salud Estatales, Facultades de Medicina y Universidades de México, Estados Unidos y Uruguay. En el 2013 a través de ésta, se llevó a cabo el Curso de Práctica Médica Basada en Evidencias, dirigido a Jefes de Enseñanza de los hospitales de Servicios de Salud de Veracruz que cuentan con residencias médicas.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 73-76

El uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación para la formación de residentes médicos y educación continua en la Universidad Veracruzana – La Red Veracruzana de Telesalud

Tabla 2 - Residentes inscritos por curso habilitado en aula virtual Eminus del 2012 al 2015 Nombre del curso Bioética

Número de residentes inscritos 246

Medicina Basada en Evidencia

Método Clínico Centrado en el Paciente

167

Metodología de la Investigación

503

Seminario de Integración en Atención Médica

998

Seminario de Titulación

Sistemas y Servicios de Salud

298

Las sesiones se trasmiten desde las instalaciones del Instituto de Salud Pública de nuestra casa de estudios y en el que contamos con aula equipada para videoconferencia (Pantalla para la videoconferencia, Códec de Videoconferencia, Video proyector, Micrófono de mano, Bocinas y Nodo de red). Recientemente hemos implementado una sala en la sede de la Coordinación de Especialidades Médicas con una solución Web. Como ejemplo del trabajo de gestión realizado con otras instituciones, vale la pena mencionar el enlace que tuvimos en octubre del 2014 con la Universidad de Florida con motivo de la alerta de Ébola y en la que se abordó el tema “EBOLA: What we know and what are we doing about it” sentando esta, las bases para una posterior colaboración. (Figura 6) Actualmente, los residentes de Medicina Interna de la Universidad Veracruzana, están teniendo interacción con residentes de la Universidad de Florida a través de presentaciones de casos clínicos por medio de videoconferencias.

Latin Am J Telehealth, 2015; Edición Especial: 73-76

Figure 6 - Videoconference theme “Ebola: What we know and what are we doing about it” with the University of Florida.

A manera de conclusiones, podemos asegurar que el uso de las NTIC en la formación de médicos especialistas en la Universidad Veracruzana, se acepta cada vez con mayor convicción, dado que son una opción que aumenta el acceso a la educación. Generar los proyectos Campus Virtual y Red Veracruzana de Teleeducación en Salud, ha venido a fortalecer los procesos de gestión de conocimientos a la par de aumentar la credibilidad en los modelos educativos sustentados en las NTIC, tanto en docentes como en alumnos, convirtiéndose además, en un medio para la vinculación con otros programas de formación de médicos residentes en el país y en el extranjero. Se abren a su vez posibilidades de realizar investigación en términos del impacto que el uso de estas herramientas tecnológicas puedan tener en la formación de y educación continua de médicos especialistas.

Instructions to Authors The Latin American Journal of Telehealth (Revista Latino-Americana de Telesaúde) is a publication of the Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte City Department of Health and Laboratory of Excellence and Innovation in Telehealth and publishs the results of research – original articles; reviews, short communications, case reports or successful experiences in telehealth, telemedicine and elearning. It accepts submissions of articles in Portuguese, Spanish and English in both printed and electronic versions, made available in HTML and PDF formats on site: cetes. medicina.ufmg.br/revista Editorial and Peer Review All articles published undergo a review process by specialists (peer review). Each article submitted for appreciation is sent to the editors, who do an initial review of the established standards and fulfillment of all the requirements for manuscript submission. Next, they send the article to two expert consultants for peer review. Peer reviwer are always from institutions different from the institution of origin of the article and are unaware of the identity of the authors and place of origin of the work. After receiving both reviews, the Editorial Committee evaluates and decides to accept the article without changes, to refuse it or to return it to the authors with suggestions for changes. According to need, a certain article may return several times to the authors for clarifications and, at any moment, may be refused. However, each version is always analyzed by the Editorial Committee, which has the final decisionmaking power. Categories of Articles The Journal accepts spontaneous submissions of original articles, review article, short communication and letter to the editor. Original articles – include controlled and randomized studies, diagnostic test and screening studies and other descriptive and intervention studies, as well as basic research with laboratory animals. Review Articles are critical and ordered evaluations from literature in relation to important clinical topics, with emphasis on factors, such as causes and prevention of illnesses, their diagnostics, treatment and prognostics. Metaanalysis is included in this category. Short communications are short articles that allow that the authors present observations, initial results of studies underway, descriptive data or observations of cases or experiences and analysis of some fact or problem based on their knowledge. Letters to the editor should comment, discuss or criticize published articles in the Latin American Journal of Telehealth. The maximum size is 500 words, including a maximum of six references. Reports Are informative texts that you would like to publish. Manuscript Preparation and Submission Requirements Manuscripts should be sent by electronic mail (e-mail). In case of figures or photographs whose resolution does not allow adequate printing are submitted, the editorial secretary may request the submission of the original or high quality printed copy. Instructions for manuscript submission: 1. Access the website: cetes.medicina.ufmg.br/revista 2. Sign up as an author and reader. 3. Go to the Author’s. 4. Click on “Click here to start the process of submission” 5. Start the process of submission. 6. You can also send by e-mail: revistatelessaudela@ medicina.ufmg.br Remarks: 1. Subject: abbreviated title of the article; 2. Body of Message: should contain the title of the article and name of the author responsible for the pre-publi-

English

cation contacts followed by a declaration in which the authors assure that: the article is original and has never been published and, in case it comes to be accepted, has not been sent to any other journal and will not be while its publication is being considered by the Latin American Journal of Telehealth; participation of all the authors in the conception and elaboration of the work and that all of the authors have read and approved the final version; confirmation that no information was omitted about any financial connections or agreements among the authors and companies or people that may have material interest in the matters dealt with in the article; acknowledgements to people who made substantial contributions to the article are cited; recognition that the Latin American Journal of Telehealth has the copyrights, in case the article is published. 3. Attached files: Attach two separate files containing, respectively: (a) cover page, Portuguese (or English and Spanish if the manuscript is submitted in other language) abstract, keywords, text and references, (b) tables and figures. These files should allow reading by Microsoft Office® (Word, Excel e Access) software. Instructions for manuscript preparation General information The original – including tables, illustrations and references – should be in conformity with the “Uniform Requirements for Origininals Submitted to Biomedical Reviews”, published by the International Committee of Medical Magazine Editors 1,2 (see the last update available at: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html or http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html Each section should be initiated on a new page in the following order: cover page, Portuguese summary, English summary, Spanish summary, text, acknowledgements, references, tables (each complete table with title and footnotes on a separate page), figures (each complete figure with title and footnotes on a separate page) and subtitles of the figures. Below, the main infromation for each section: Cover page The cover page should contain the following information: The title of the article, concise and informative, avoiding superfluous terms and abbreviations; also avoid indication of place and city where the study was conducted, except when this is essential for the comprehension of the conclusions; Abbreviated title (to appear on the cover and page headings), with a maximum of 50 characters including spaces; Name of each one of the authors (the first name and last name should obligatorily be informed in full; all of the other names appear with initials), followed by the institutions to which the person is affiliated; Indication of the institution or official service to which the work is associated; Author highest academic degrees ; Electronic address of each author; Inform if each of the authors possesses a registered curriculum in the Lattes platform of the CNPq (Brazilian National Research Council); Declaration of conflict of interest (write “nothing to declare” or a clear disclosure of any economic interests or of any other nature that may cause embarrassment if known after the publication of the article); Name, address, telephone, fax and electronic address of the author responsible for correspondence; Financial source or equipment and material supplier, whenever the case. Abstract The summary should have a maximum of 200 words, with original contribtion structured as follows: objective, methods, results and conclusions. Use of abbreviations and

quotes should be avoided. All articles must include Portuguese (Resumo), Spanish (Resumen) and English (Abstract) summaries, followed by three to six descriptive elements in conformity with DECS (BIREME)/MESH(PUBMED). Text Original articles: should have a maximum of 3,000 words, excluding tables and references, Times New Roman 12-point font size double-spaced text, with a 2.5 cm margin on each side. The total number of illustrations should not exceed six. It is suggested that the number of references be limited to 15, with flexibility permitted. The article should be structure with introduction, method, result, discussion and references. Review articles: should be around to 3,000 words, with flexibility permitted excluding references and talbes. The total number of illustrations should not exceed six. Short communication / case report: should be limited to 1,500 words, excluding references and talbe, which should not exceed six. Letters to the editor: should have up to 500 words, including a maximum of six references. Reports Should be limited to 1,500 words with at references. References Bibliographical references should be numbered and ordered according to the order they are cited in the text, number in arabic algarisms in upper case. To list the references, do not use endnotes or footnotes from Word. The references should be formatted using the Vancouver style, available in http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html Examples of reference style: Journal articles Up to six authors: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7. More than six authors: Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6. Books FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. New York: Harper and Row; 1976. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. Book chapter Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Theses and dissertations Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. Papers in events Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91. Internet journl articles Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the In-

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identification, a consent form is required, indicating it is free and clear for publication. Illustrations All figures must permit conversion to black and white. Computer-generated images, such as graphs, should be attached in the form of files in .jpg, .gif or .tif formats with a minimum resolution of 300 dpi to allow for clear printing; in the electronic version, resolution should be adjusted to 72 dpi. Graphs should be presented only in two dimensions in any and all circumstances. Subtitles of figures Should be presented on separate page, duly identified with respective numbers. References: ALL ARTICLES MUST BE IN CONFORMITY WITH THE FOLLOWING INSTRUCTIONS: 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. http://www.icmje.org/ 2 International Medical Magazine Review Committee. Uniform requirements for original submitted to biomedical magazines. Updated February 2005 http://www.jped.com. br/port/normas/normas_07.asp 3. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DJ, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113:69-76. 4. BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde. DeCS - Descritores em ciências da saúde. http://decs.bvs.br

Instrucciones para los autores La Revista Latinoamericana de Telesalud es una publicación de la Universidad Federal de Minas Gerais. Secretaria Municipal de Salud de Belo Horizonte y Laboratorio de Excelencia e Innovación en Telesalud publica resultados de investigaciones: artículos originales, reseñas y comunicaciones breves, informes de casos o experiencias exitosas en telesalud, telemedicina e e-learning. La revista acepta el envío de artículos en portugués, español e inglés, tanto en versión impresa como electrónica, que se ponen a disposición en formato HTML y PDF en el sitio web: cetes.medicina.ufmg.br/revista Revisión editorial y por pares Todos los artículos publicados pasan por un proceso de revisión por parte de especialistas (revisión por pares). Cada artículo presentado para su evaluación debe enviarse a los editores, quienes realizan la verificación inicial de los estándares establecidos y el cumplimiento de todos los requisitos para el envío de manuscritos. A continuación, envían el artículo a dos consultores expertos que realizan la revisión por pares. Estos revisores siempre son de instituciones diferentes de la institución de origen del artículo y no conocen la identidad de los autores ni el lugar de origen del trabajo. Después de ambas revisiones, el Comité Editorial evalúa y decide si acepta el artículo sin modificaciones, si lo rechaza o si lo devuelve al autor con sugerencias de alteraciones. Según las necesidades, el artículo puede devolverse varias veces al autor para solicitar aclaraciones y, en cualquier momento, puede rechazarse. Sin embargo, cada versión siempre es analizada por el Comité Editorial, que tiene el poder de decisión final. Categorías de los artículos La revista acepta la presentación espontánea de artículos originales, artículos de reseña, comunicaciones cortas y cartas al editor. Artículos originales. Incluyen estudios controlados y

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aleatorizados, pruebas de diagnóstico, estudios de detección y rastreo y otros estudios descriptivos e intervenciones, así como también investigación básica con animales de laboratorio. Artículos de reseña. Son evaluaciones críticas y ordenadas de literatura relacionada con temas clínicos importantes, con énfasis en factores como causas y prevención de enfermedades, sus diagnósticos, tratamiento y pronósticos. Esta categoría incluye metaanálisis. Comunicaciones breves. Son artículos cortos que permiten que los autores presenten observaciones, resultados iniciales de estudios en progreso, datos descriptivos u observaciones de casos o experiencias y análisis de algún hecho o problema a partir de su conocimiento. Cartas al editor. Deben comentar, debatir o criticar artículos publicados en la Revista Latinoamericana de Telesalud. La extensión máxima es de 500 palabras, que incluyen un máximo de seis referencias. Informes San textos informativos que desea publicar. Preparación de manuscritos y requisitos de presentación Los manuscritos sólo podrán enviarse por correo electrónico. En caso de que se envíen figuras o fotografías cuya resolución no permita una impresión adecuada, la secretaría editorial puede solicitar el envío del original o de una copia impresa de alta calidad. Instrucciones para la presentación de artículos: 1. Acceda al sitio web: cetes.medicina.ufmg.br/revista 2. Regístrese como autor y lector. 3. Vaya a la sección Autor. 4. Pulse en “Haga clic aquí para iniciar el proceso de envío”. 5. Se inicia el proceso de envío. 6. También puede enviar su colaboración mediante el correo electrónico: revistatelessaudela@medicina.ufmg.br

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5. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolution nr. 196 of 10/10/96 on research involving human beings. DOU 1996 Oct 16; nr. 201, section 1:21082-21085. Manuscript Checklist It is recommended that the authors use the list below to certify that all the required material is being sent. It is not necessary to attach the list. • Declaration that all the authors have read and approved the version being submitted in the message body of the e-mail. • Cover page with all information requested (part of the first file attached). • Summary in the language of submission, with descriptors (part of the first file attached). • Text containing introduction, methods, results and discussion (part of the first file attached). • Text containing information about the approval of the work by the ethics committee (in the body of the text, in the Methods section). • Bibliographical references in Vancouver style, numbered by order of appearance in the text (part of the first file attached). • Tables numbered by order of appearance in the text (part of the second file attached). • Figures numbered by order of appearance in the text (part of the second file attached). • Subtitles of the figures (part of the second file attached).

Observaciones: 1. Asunto: Título abreviado del artículo. 2. Cuerpo del mensaje: Debe contener el título del artículo, el nombre del autor responsable para contacto durante el período previo a la publicación, seguido de una declaración en la que el autor asegura que: – El artículo es original y nunca ha sido publicado y, en caso de que se lo acepte, no ha sido presentado a ninguna otra publicación y no se lo presentará mientras se esté considerando su publicación en la Revista Latinoamericana de Telesalud. – Todos los autores participaron en la concepción y la elaboración del trabajo y todos los autores leyeron y aprobaron la versión final. – No se omitió ninguna información acerca de vínculos financieros o acuerdos entre los autores y compañías o personas que pueden tener intereses materiales relacionados con el artículo. – Todas las personas que realizaron contribuciones sustanciales al artículo han sido citadas. – Reconoce que la Revista Latinoamericana de Telesalud posee el copyright correspondiente, en caso de que el artículo se publique. 3. Archivos adjuntos: Adjunte dos archivos separados conteniendo, respectivamente: (a) carátula, resumen, palabras clave, texto y referencias en portugués (o en inglés o español, si el artículo se presentó en uno de esos idiomas); (b) cuadros y figuras. Estos archivos deben permitir la lectura mediante software de Microsoft Office® (Word, Excel y Access). Instrucciones para la preparación de artículos Información general El original, incluyendo cuadros, ilustraciones y referencias, debe cumplir con los “Requisitos uniformes para originales presentados para publicación en el área biomédica”, publicado por el Comité internacional de editores de

revistas médicas 1,2 (ver última actualización de febrero de 2006, disponible en: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.html Cada sección debe iniciarse en una nueva página, en el siguiente orden: carátula, resumen en portugués, resumen en inglés o español, texto, agradecimientos, referencias, cuadros (cada cuadro completo con título y notas a pie de página en una página separada), figuras (cada figura completa con título y notas a pie de página en una página separada) y subtítulos de las figuras. Abajo, la información principal de cada sección: Carátula La carátula debe contener la siguiente información: El título del artículo, conciso e informativo, evitando términos superfluos y abreviaturas. Evitar también la indicación del lugar y ciudad donde se realizó el estudio, excepto cuando es esencial para la comprensión de las conclusiones. Título abreviado (para que aparezca en la carátula y los encabezamientos de página), con una extensión máxima de 50 caracteres, incluyendo espacios. Nombre de cada uno de los autores (el primer nombre y el apellido deben informarse obligatoriamente de forma completa; todos los otros nombres mediante sus iniciales), seguido de las instituciones a las que la persona está afiliada. Indicación de la institución u organismo oficial al que está asociado el trabajo. El grado académico más elevado del autor. La dirección electrónica de cada autor. Informe si cada uno de los autores posee un currículum registrado en la plataforma Lattes de CNPq (Consejo Nacional de Investigación de Brasil). Declaración de conflicto de intereses (escribir “nada para declarar” o información clara de cualquier interés económico o de cualquier otro tipo que podría causar una situación embarazosa si se conociera después de la publicación del artículo). Nombre, dirección, teléfono, fax y dirección de correo electrónico del autor responsable por el contacto. Fuente de financiación o proveedor de equipos y materiales, cuando corresponda. Resumen El resumen debe tener un máximo de 200 palabras, con la contribución original estructurada de la siguiente forma: objetivo, métodos, resultados y conclusiones. Se debe evitar el uso de abreviaturas y citas. Todos los artículos deben incluir resúmenes en portugués (Resumo), en español (Resumen) e Inglés (Abstract), seguido por de tres a seis elementos descriptivos, de acuerdo con DECS (BIREME)/ MESH (PUBMED). Texto Artículos originales: Deben tener un máximo de 3.000 palabras, sin incluir los cuadros y referencias, escritos en fuente Times New Roman tamaño 12, a doble espacio, con margen de 2,5 cm de cada lado. El número total de ilustraciones no debe superar las seis. Se sugiere que el número de referencias no supere las 15, con cierta flexibilidad. El artículo debe estructurarse con una introducción, método, resultado, debate y referencias. Artículo de reseña: Debe acierca de a 3.000 palabras, con cierta flexibilidad excluyendo referencias y cuadros. El número total de ilustraciones no debe superar las seis. Comunicación breve / informe de caso: Debe limitarse a 1.500 palabras, excluyendo referencias y cuadros, sin superar los seis. Carta al editor: Debe tener un máximo de 500 palabras, incluyendo un máximo de seis referencias. Informes Debe limitar se a 1,500 palabras, sin referencias

Referencias Las referencias bibliográficas deben estar numeradas y ordenadas de acuerdo con el orden en el que se las cita en el texto, utilizando números arábigos sobreescritos. Para enumerar las referencias, no use el recurso de notas finales o notas a pie de página del Word. Las referencias deben formatearse usando el estilo Vancouver, disponible en http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html Ejemplos de estilo de referencia: Artículos de revistas Hasta seis autores: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 25 de jul de 2002;347(4):284-7. Más de seis autores: Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6. Libros FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles of the immune response. Nueva York: Harper and Row; 1976. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill; 2002. Capítulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editores. The genetic basis of human cancer. Nueva York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. Tesis de maestría y doctorado Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans [Tesis de maestría]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. Trabajos presentados en eventos Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, editores. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 3 a 5 de abril de 2002; Kinsdale, Irlanda. Berlín: Springer; 2002. p. 182-91. Artículos de publicaciones en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serie en Internet]. 2002 Jun [citado el 12 de ago de 2002];102(6):[aprox. 3 p.]. Disponible en: http://www.nursingworld.org/ AJN/2002/june/Wawatch.htm Monografías en Internet Foley KM, Gelband H, editores. Improving palliative care for cancer [monografía en Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [citado el 9 de jul de 2002]. Disponible en: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. Página inicial/Sitio web Cancer-Pain.org [página inicial en Internet]. Nueva York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [actualizado el 16 de may 2002; citado el 9 de jul de 2002]. Disponible en: http://www.cancer-pain.org/. American Medical Association [página inicial en Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [actualizado el 23 de ago de 2001; citado el 12 de ago de 2002]. AMA Office of Group Practice Liaison; [aprox. 2 pantallas]. Disponible en: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html Cuadros Cada cuadro debe presentarse en una página separada, numerado en el orden de aparición en el texto y conteniendo

un título explicativo sucinto y, cuando corresponda, la fuente. Figuras (fotografías, dibujos, gráficos) Todas las figuras deben estar numeradas en el orden de aparición en el texto. Las figuras reproducidas a partir de fuentes publicadas anteriormente deben indicar esta condición en el subtítulo y deben estar acompañadas de una carta de autorización de quien posee el copyright. Las fotografías no deben permitir la identificación del paciente. En caso de que sea posible dicha identificación, se exigirá un formulario de consentimiento indicando que la publicación es libre y gratuita. Ilustraciones Todas las ilustraciones deben poder convertirse en imágenes en blanco y negro. Las imágenes generadas por computadora, como gráficos, deben adjuntarse como archivos en formato .jpg, .gif o .tif, con una resolución mínima de 300 dpi para permitir la impresión clara. En la versión electrónica, la resolución debe ajustarse a 72 dpi. Las imágenes deben presentarse sólo en dos dimensiones, en toda y cualquier circunstancia. Subtítulos de las figuras Deben presentarse en una página separada, identificadas correctamente con los números respectivos. Referencias: Todos los artículos deben cumplir con las siguientes instrucciones: 1. Comité internacional de editores de publicaciones médicas. Requisitos uniformes para manuscritos enviados a publicaciones biomédicas. http://www.icmje.org/ 2 Comité internacional de revisión de revistas médicas. Requisitos uniformes para originales enviados a publicaciones biomédicas. http://www.jped.com.br/port/normas/ normas_07.asp 3. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DJ, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113:69-76. 4. BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde. DeCS - Descritores em ciências da saúde. http://decs.bvs.br 5. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolution nr. 196 of 10/10/96 on research involving human beings. DOU 1996 Oct 16; nr. 201, section 1:21082-21085. Lista de verificación de manuscrito Se recomienda que los autores usen la siguiente lista para asegurarse de enviar todo el material requerido. No se necesita adjuntar la lista. • Declaración de que todos los autores leyeron y aprobaron la versión que se presenta en el cuerpo del mensaje de correo electrónico. • Carátula con toda la información requerida (parte del primer archivo adjunto). • Resumen en el idioma de la presentación, con descriptores (parte del primer archivo adjunto). • Texto conteniendo la introducción, métodos, resultados y debate (parte del primer archivo adjunto). • Texto conteniendo información acerca de la aprobación del trabajo por parte del comité de ética (en el cuerpo del texto, en la sección Métodos). • Referencias bibliográficas en estilo Vancouver, numeradas por orden de aparición en el texto (parte del primer archivo adjunto). • Cuadros numerados por orden de aparición en el texto (parte del segundo archivo adjunto). • Figuras numeradas por orden de aparición en el texto (parte del segundo archivo adjunto). • Subtítulos de las figuras (parte del segundo archivo adjunto).

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ISSN 2175-2990