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A. Zu..arì, R. Tirìiani, ,A. Olivieri ' S lsikbny, r' ' 'A. Guzmin ' " ':D. V.lasquez-Plata U n v e r ! à d e g l i S t u d iB do i lognr-CllnlcaOdonloarcà 'Odontotecni.o- Bo ogra !'Odontotecnicó An.ona *!: ndanaUniver ry Schootof Dènrirtry,Indianàpo k. tN, USA '+:ColegióOdómolosicoColombianó. B%ori Co omba . "runiversityolÌèxas HealthSciences Certer,S.Antonio,lX. USA
Protesi parziale mobi le dopo ma<illectomia DISEGNODELLOTTURATOREE DELLOSCHELETRO
l. Introduzione Lc Drotesi parziali nìobili per i difctti del nìascellarcnon riparali chjnrrgicanìentc,o solo parzialìììcntcripamti, costil.uiscorìo una .onìplessa e difficile sfida: Ìa pcÌdih o ?ìssenzadi denli e tessulo presentaprobl.'ìììi di di, scgno, impronta, fabbricazione, gcstioneclel pazienr.co ichiede nìaggiore conprension., aùlestraììì.nto e capacità spctto al la costnlzione di una noìrììale protesi palzialenìobile (2). In un precedeììtelavoro, gli Autori (42) hanno prcso ir'ì rorìsideftìzìonele opzioni che si prescn(rno al protesislì (ìuranteÌa progràr'nmaz ione di un inlelnen, to ({ìirurgico màxillo faccialedi lipo denìolitivosrìl rìì.rscellarce del successivoirìtcNento prote-
una partc, là porzionedi oihrl.a, torc chc realnent€ chiudc il di, fetto, Duò essere considerata l'altm pafte (19). ln questo lavoro sono aìaÌizzati in paÌticolar i principì del disc gno s€condo il quale effettuarc la progettaziorìe delìaprotesic lie ne illKl.fàto un sistenìa cl:ì,ssificarjlo dei difetti ìììrsccllù clìe pernìcilc di lisualizzaxein nìogo nigliore gli cventualiproblenìi.
2, Disegno dell'otturatore
Aùtt ||)ùtì(1d.7 d ilctk) Llna rcsezioneÌrlasceÌlarcúsulta conìc rììinino nella continÌrità delìc càvità nasali e dcl seno masccllaredalla partc interessaia. Questo difetio .natomico è dclirìritato cone segue:llledia.lUna protesi .:oslruita per chiu- nìente dal setto na,saleipostedere un apertura nel t€ssuto, rjornìente da uìì piano vefticale prìncipa.lmentedcl pùlato duro àllmverso il bordo arleriore del e/o delÌe shrtiuÌc alveola con- palal.o molle residuo; lateraltìgue,\'iene nornìùhùentedefini nìente e anteriornìente dalla ta otturatore. Questa protesi ò Dàrteintema deìla guancia,con lbrnata da due paúi: lo schclc il suo innesio di tessuto che ìa tro di nìctàllo e la poEione dclla ncopre; superionììenteclal piabasecontencnlei (lenti aÍifÌcia rìo dell'orbitae dalla lanìinacrilr possono cssere considerati brosa(se il làbiúìto etnoidale è LAVOROOR GINALEFROIESì MOBILE
Abstro<t Removabb paftiol dentures for the moxillectomy potiert Prorhesis deiign fhe FostlÉtr. rchabttaùanaf pdrloll),ed.rrrr/olsp.rlren6wri md:,r1.Ìry def.ct',s ore oIúe mo5l .hdr/e"grr!.spe.ts ol re'rlvdblc pror/rodonfr.sPs/.hold!r.ú/srtpo.l is esentro/i, ,re.dse oftdrrents un.leryDng o naxtllectomybe.ause ofthe scriousÍrn.nondlond desiheli. tmpoxment)rúaú."tltthey fiiútLn]t be decercddbolt rhe lindl derlr-"rr. a1t(ùne af the .úgery ù .boùt the possibrlrty of obr.rin/rgf rosrhcf i. L rh6 end.rt is |le.esrdryro derelop d.ombDed su,gr.dldrd f forhetr. t-èomaPproo.h. vtth tt\e P'orhonontrstexpliÌnrr! ro rhe r!€.on the ffr rn vr'tr.h(lrofrded thot theyore otnpotihle ||ith the rùryE.at ab)e.t)ve).tffercnt te.hntquer n.y rnprave LheFosribtlttfof tattatl Frcstheùcrchabth .olJ.l].s|.+rl
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Abstro.t Removable?olrtiol denturcslorthe maxi edomy pdtient Prorhesis dertgn .on.nù€d
PmsLhodonrsts sholld be guidedby pnnciptesvrhen antl spectfic s?ne.ot oeating the nast effi.t.nt and desthetr. ond ledstinvdsivednd ùaunat( prcsthesisfat eochind|idùal pdtient ln Lhisrcspecr,.he ddopùonof d unlvelsol./asslficotion$,lten lrould smptifu the desaplian onrl tea.hing of diferc nt frane\r ak d estgns
stato asportato); inferiomrente da ull piano orizzontale clìe si estende dal palato duro e molle residuo alla fascia fibrosa cicatriziale, che foma la regione soprasulcuÌarc da.l lato asportato. Il confÌne inferiore sepaÌa la cavità ora.le da quella chirurgica cosi come I ottuatore dalle partì ìntraorali della protesì (41). Supeúicie ùediana ll disegnoder,,eesserein contatto con la lhea ìììediana di resezione e può coinvolgere I'osso palaia.le residuo dal fomice anteriore al palato nìolle. Un ribasamento con resine acrilche moli può essere incorpoDto per aiutaxela ri può estenzione.Un'esl,ensione sere fomita nell'àperturà nasale anl,eriore. L'altezza della paxete media.napuò essere limitata dai turbinati, i qua.linon dolacbbero esserein contatto con la protesi, né dorebbe esserc tanto alta da ostruìrc la rcspiúzione nasale o cambiare la camera di nsonanza e quindi distulbare la fonesi. Nei dlfetti che pa-ssanolà lineà nle, dianù può esserenecessarioil contatto con il setto nasale con fi.mzionedi suppofo (12). SupetÍicic htetnle Esiste ulìa linea di tuìcro attomo ala quale ruota I'otturatore (di
solito i nìa.rgini ossei del difetto chinu€ico). Data urìa cefta flessione orizzontale, ull raggìo maggiore si sposta di meno, vefticalmente, di uno piir coúo. Quindi un'a.lta pa.rete lateúìe dell'otturatore àúà meno dislocarnento veúicale di una più corta, per una data flessione della paxete (/tg. l). Questo principio diventa più impoÌlarte quardo la linea di rctazione si avvìcÍE aÌa paxete medìanadel difetto (8, 12). Aurnentare il contomo periferico dell otturatore può esscre tuttavia incongruente con là di rezione di inserimentostabilità dall'arco di ritenzione dello scheletro metalico e non deve essere usato in queste situazioni, onde favodre un coretto in serimento(8). Una voÌta stabili ta I'a.ltezzadel contomo periferico latela.le, la superficie supe riore manente può scendere verso il basso per ridlùTe il peso tota.le dena proiesi (8). Bisogna arche considera.re at tentamentela dimensionelàte lale chc assume la protesi ottulando il difetto chirurgico- Spes
so tlte estensìone deve esserc ddotta, in quarto può interferire con i movimenti del ramo man dibolaÌe e impedire un buon bi lanciamento (8). Per migliorare la ritenzione dolTebbe esserc usata, se presente, la fascia cicatrizialc sul max gine laterale del difetto, che fornisceun sottosquadro(8).
da
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si flu vit
Supcúicic posteriole Là porzionefafingeadell'ottura tore protesico è continua sià con la superficie laterale sia con quella mediale; essa dovrebbe essere in contatto con la superficie supeúore del palato molle e puo raggrungere un contatto funzionàle con la parete fàrin gea posterìore se la direzione di inseúmento e rimozione ne permette Ì'estensione(12). S pet:iicieantaÍot'e L'a.ltezzadella superficie ante riore è determinàta dall'estetica e dalla ritenzione(12).
L'2 fic
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ch( Supaficie inlet.iote n contomo della supelìcie irìfe-
Flessione orizzontale t l Dislocamento
À,laggioro
Fi& | Biomec<ànicad€lla sup€rfi.i€ late..le di un ottur.torè sècondo Brown
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r i r , ( ( ì ( l L r ì ì f r ) l o s ia ì r ì f l L ( ! r z r l r r L ì l l r t i , s i z i ( ù ì ( ,1 l ( i ( ì ( i r l i ( ( ì r ì l ( r r ì l ( r ' Ì r . t , r ì l : u r l (( l : l ) .
r l u i ( l it ) o s s r ì Ì r d or c r ì r r c ( I ) Lrì snt)cffi( i(, sut)ffiorf (ìclltì t ) r ' ( n c s ìò ( l | r ì l . h f ! ( r l l t r ì ì ì ( x l i l i ( r l r t r Ì n ì i g l i ( r ' r ì Rh { l r ì r ì i l i ( k l \tt tx tl it, : t t t t ) ì t ) )| l i r ì s L u ì g g i o (, o Ì ì r r r ! l L r o L ì f i s o l l ) u r ( , r n r f ( r ì o r r ì l ì 1 r ( x cs t ) . s s o r ì r ì Ì ì l l ìa ( r n l ( g r l l ' t r i r r ì l l ì ' s l ( n s i ì r Ì r ì ( ' r ì t ì n ( ) ( ì ( l t ) r s s r ì S g i ( () l i s i o r ( , ( l ( , 1( l i l ì l l r ) ( l ì c ì ì ( ù ì r l l i ) l l l L r i ( l ìr ì 1 1 r x \ . r s r i)l r i r ì s oq r ì r ì ì ì ( k ) l " ' r l o f r s t f s s o( l l ) l ) f \ ' o ì ì o i l s l r l r ) ( 1 o 1 o r n ì i n t(ì)l c h r i l l u n l ì s ( r ì o s t ) i ì ì l i n { ' l L r( à \ i l : r Ì ì r ì s r ì l ( h u r ù ì l cl r z i r ) ì ì ( , ( l i I r t r N l c r i î l iu s r ì l is ( r ì ( ) Ì r ! ) l l ( ) i r ì ì ( l . g l n 1 ì z ì r ) n c .( l U r ù ì ( l ( )i l ì ) r ì l : ì 1 , ) I ! ) ú à r ì l i : L ì t ) r ' ( n { ' s(ì ì ( \ ( ( s s f f c r ì ì o l l c s i t ì l z r c h l i r ì s L I ì\ r ì i n t'giiiIslIl)ilo lx'f (oùìt!,Ìrsrìrf i ( r , ì ì 1 , ì l l o( ! ) r ì i l r ì ì . ( l f s ì r ì ì r() I ) . t ) n l r ) l i ( r ì n ì l ) i r ì n ìrfì li r ì { ' l lr ì r ì x i o l , t r s t ) f Ì 1 ( )à r ì l . f i ( r 1 ( l ( , l l x s u l ! f r Ì r i t ì( l ( , 1( l i l ì 1 r o s . ì ì r r ì c h o s i , r Ì ì c (ils!rìfro lrfr!, urrì nuo\rì ()!rìr lì(r(, srt!,rnrr' (lrfrllt)f .ss(!. t ) i i r r l l l ) ( l i , t r ì ( ' l l ot ) ( ) s l c r ì o ì c , ì f f r ì 1 I c h l ) r r f r ( r ì ì ( ( l i r ì ì ì raì t ) i i r L c r ( s i n i ' r ì c f i l i (l ì c r ì ì o Ì Ì ì .n s t ì t f ((,r'lr (lclh t)rìr.l(, Lì{frrìle, in ì ) . r f \ i ( l c ì ì z i r ì r ( , l r ì ( ì l l 1 : ì n xr ì l o (ì(ll rì)t)rìrf((lrirlìrfr I t)(,f nìì r ì n x l ( )( l x i r ( 1 r r ì ! g i r ì f f i l ( l r c n a ! s i r ) r l ( i l h n ì i ù ì r ì r ì r ì( ì i r f z n ) l ( , g l i o r r r f ì l ( ! , r i o f l s o r ì o ( l i \ r r l n n \ l i r ' r i ì ( ì r ) s 1 o r i , ì r r Ì' ì c l n l s ( ) r r l f t r i " l l t ) s l (()l i J J ì r scf ì r l i l i z z r i r ' ì g f( l : ) t o . ì l , r l e r i à l i , I L ì lìi s i l i ( ( r ì ìh r ù ì ( l u c s l a ( ! ) r ì ( l i z j o I (t', u ò c s s ( , r ( , r ì o n x ) s r r r l o à l ( r ì ì f ì ) t l ) Ì ì ì (s s c ( 1 ) r f c r r i l r r ì ( r r c ì ) r ' ( ì ) r ù ì ì ì ( l i )" r ì t)cr nnr fflì,lri\r îzionc tìrìì (rììrì1. (li s(.olo tlllrrìvcrs() h Ì ì ì ( n l r z z i ì r ì l cr.ì u g Ì i o l l i ' l l i ( ì 1 Ì . l f f i ( l ( ' i I l r i ( l i ( n r ì i o ( l o i ì ì ì i (r o f ì r ù z i ( t r f ( ì i l ì u l ì r )( l f l l ( f l r u r l { ) f f ( l r ì lì ! ) r ( l o ì ! ) s l f r i o l r r ì ì ( ! l i r ì i .( 3 r ì n ì s n r il ì r Ì ù r ) l ì r ì ì i l r ì 1 (i)l l o ù ) ( l ì ( s r c s l ( J ù l o( l i r ì g o r ì 1 h r ! , l t (l,ì rso. l.c ffsiÌr(' rì(rili(hf l!nirìro ì r ( )r l l a r f g n n ì o ì r 1 r ì ì i ) h r c , s ( ) l r o f ì z z n l . r ( ' à l ( l ol l ] s t r ì n or l ( r ) f l i l il (lifilll). rlrrtrffs() il (trrrl( i lr ì ì t ì i o f i : r l ( ( l i s ( . 1 1 r ìì J ( ' l( i r r U ) r r r i
Fi8. 2
Otturatore
a bolbo .àvo
lrilìlì (!rì i l(ssLrlì,fcsìslfrìziì à r ì r l ) i . ì ì l r ì l o| l : ì ( i l i l ì ( l i î c l r i L r -
I l t x s r )( l ( , l l ( f l ù m l ( r ( , ì ì rl l Ì ì ì ) \ . ! L ì i ì ì r t r ( n 1 r r ì r lr ì c l ( l i s k x r ì n ì ( , ù 1 o \ c r l i ( r ì l ( , ( k ^ L r t r{ ì)U l l ì ) z ' ( l i g r r \ i r i , , t L r i r ( l (i l o v f c s s c f ( ,l i 1 l o olri slìrz() rìl lirìc (li (lirììi rifno i l Ì x s ( ) . I Ì r u r ì l ( ( ù ì ì r ì nl r z i r r ì f lrcr:s(rÌrì.,Aunìrìn! sliLluìr'lìo I o l l I f i r l o r f p r o l c s i ( . or ì ( n ìr ì r ) \ f c l ) l x ' t ) o s r ì r cl ) ì i r ( l i : l ; S . lrrìr) (l(,i rìnxlì t)iir sfÌrìtrn i txr oll{'nefc (|( slrì ri(luzi(rr' (li t). so a (tìr(llo(li s\ù(nrìrcil ì)Ulll) ( / ; í . l ) . i ì c h . l ) u ò ( , s s . f oo s f g l l i 1 o ( i n ì ( l ú ' | ì s c Ì r ! l r ) ( l i c l ì o{ ; , 7 . I I Ì , I j l . I l , 1 3 .t 0 , l i i . : s . : t 0 ,: l l . r l : j .; i l . : l i l ) I ì ls t I t ( ) ù t ) ( ù t r l ( ) ( ì r ( , L l n o l l I r r l r ) f . t t l J l o s j ( ! )\ ( n ( ) l ì l r u ì l r s r ) s j S r ì i f i ( r ì 1 ti \ù ì r f l l . irrlì'r'i(rl risl! llr) l c : d r l ( i . n i ' r ir l j l : l . 0 l i ' ri;n n r ( , r ) ( ) , ( l r t ) o r ì ( l ( ' Ì r 1 . Ìrrì(r ( ( L ì l l r ì ( l i ù x r ì s i o r ì ( , ( lk( l i l i , l l o1 1 1 ) )
3. Disegno dello scheletro metallico N e l h t r ( ) S ( , l l r ì z i ( r x (, k l l ( ) s ( l r . l f l r ) n ì ( l r l l n l ) ( l r t rf r l n ) ( ! r ) \ d ì i r u s t ì l i ! l i s l . s s i t ù i ì ì ( . i t ) i L t ) t n nr ì l ) ì l i r ì l h ( 1 ) s l r L r z i { ) r(ìl(( , l l ( ì n 1 ) t o si t)àfzirli l]ì(t)ili.((rì t)rìrli(oLr r c i L l c Ì r z i o n o: ì l L ìf ì l c l z i o n o . , ì l l r ( l i s l n l ) r ì z i),r ì c( ì ( l l ( l ì ) r r f IÌi||ù.)r)|t tlìrrtt0 Il t!,s() r(l(liziorìrlc (lcll oltìu:r l t ) ù t ) ì 1 ' s o r ì l rì lì t ) f ( ) l ) l o ì r ì :( ìl i s c l ( z i r ) r ì r ì r ei l ( ì i s (S Ì r o ( t i g r r ì ( i o .ho rìrfglio fcsislrì rìl (lisl(!r Ì r . r { o \ 1 r r i ( . à l c( l . l l I t r f o l f s i . . \ l . r ' r ì s l u ( l i \ à l I l r ì ì ì ( l)c ( l r r r l i l i r i l ( ì ì r i \ ' ( ' ( l f i( ì i \ . r s i s l n ( i ( 1 ( ; ) . r r ì o n l I er l l r i ! r l " l r r x ) i \ r ì r ì t l g S i ( l f l L ì f ì 1 c r ì z i o r ì (l r ì l ) i l l f ( ! ) r ì r ù ) ,lììfllrì t)rliìlrl( l lt. :1, :17) Lrl r ì l f n z i ( r ì ( ,t ) r ' l l l l l o s e r ì r ì ) ì 1 l of ì ì i r f ì u r r ù r r g s l r ) r ' (r,f s i s t c l z l l l ( l i s l o ( r n ì ( , r ì l oI i s ì ) f t l( ) i Ì l l l ì r i l c n z i ( , ì ch l ) i r l c ( 1 7 .i ; ) . r ì ì o r ì
tìe la naggìore Ìitenzìone in assollrto si otiicrìc usando .n tlambi, sia il Earìciolùbiale sia qucllo palarrlc (27). Da uììo srudio di Fiì1cn (1c) eli elenìentidi ancoìaggiopiiLÌiteìrii \i sono ìisultati,iìì ordinerli gra do di Ìitenzionc:il gù(io a "Y" (2901g'ìì 1 1il9g,rù, seguilodal gn,rcioltÌ anello(2:l:15 gnì 1 85,5 Snì),(ìîl gnrì(io{liAkeìs (lil98gnr 1 1ll gnù, dzìlgan.i(ì (onìbiùato (1276Snì 1 60 gtìD,drl garì(iorì "l'(ll9il gnì 16:1,5 9ìù, dal ga,r cio ^ '1" c{nì bra((io úlelìtilo in filo doro lrìlolulo (li calibrc 18 (780 gnì r 51,5 gm), dal garìcio Ncy ,r. 2 (Jl? glll r 1.1,5grù, dal 'T (:162gnì 1 5.1.;gnì) e S:ìrìci.,r dal gaììcio ad aziorìcDosloriorc (16tignì 12fì,5ÉÌ,ìt. LALrlorî (orr(lÌì(lc il suo stu(lio li( ord.uìdocheh ntenzioneindi(ala rìor è una ràppresentazioÌìe .lirìica vcra pcr(lrrr il sottosqu.rùo di 0,02Ì)olli.i (0,5rììrìì)usalo coìììc conlrollo t)( r qn.sti sludi ììoìì ò ìtrc(nììùdtùil(' pcr ceÍi discgrìi por' csenìpiodo\rebbe csscì1ìeusato uno (lì 0,0t pollici (0,25,ìù,r)per il gancioa I"; coìììùrìqLrcqLraì(b l'.!ìùììontare di ienzioììc ò forìdarìrcrlale peìselczionìrî il gùì(io, è utile s.lpcìc qrulc discgrìosenùra offrirc rìàggioreùtenzionecleglia.ltri. Bisogneretbe endere ancora qualche paÌola per il disegnoa sù,iùalo(li o a cancelletto,ìl {tualepuò miglior.rrela stabilìtà, sud{lili(lendoil caúco tla tutti i (lcrì1i,anche se è cliscutibile. Questotipo cli ritenzionepuò essere usaia aìclìe per situ^zioni (li parallelislllo incompatibili. Conìunque,a causaclellapericolositàdella possibileazioneorto(lontica del sìstenìasrvinglock, bisognerebbepresta.renu-ssinìa cluaquîndo si usaquesroitlo di rlisegììoe il p^zientc dovfcbbc esseÌ-eossenato ìrolto attcnla mente(2J,2.1,J7, Jg).
li alîra!îrianle consigliatrìdal la lellenìluù è l'uso di uìa doppia direzioÌìe di inserimento, che risulta accettataclallanlag gnlr pnle (lei p?uienti.Qualsiasi sia la dir'cziorì('di insernnento Lrsata,ccvc essere comunque possibile irìserire làcilnente la poÌzione di oituratore ììel difei to (19,25). L'ì.rsodi rompiforza, quali il "braccìo di tronìbone" è coììsigìiulo aìclìe quandoil difètto è ùnteriore ùspetto alla dentizione ùmanente.lÌ grandevaììlîg gio cli questo ripo di discgrìoè non tanto la sua (lualilà di ronì pifolza, quanto l:ì su.l abililà (ìi trdsfèùe il 1ìrlcrodella ìotazio ne sul dentepiir ìrosterior€(2,1). Il;t.u:ioù? iùIift,tt( Le forze di dislo.aììì{ìùo so o causatedal peso dcll ollurlrlorc e da.llazioneìììLrscolalc d.'l l)ala to Nolle e clellaparete faringea rim.lsti contro I ottuatoìe. Quando le fblze luììzioììali agi scorìoper alzaìe la prîlcsi Dar ziaÌe ìììobilc dalla stù(lur" di supporto risultr un sisLùìì?rdi lere di secondî cl:-ssc.Là rcsi st€nzaa questo clislocaìììeììioò îomita dalla punta del gànciodi úteÌìzione e il fulcfo si csicndc anteriomente all appoggioin(li
soro state stlrdiate, ìììa tuiiavia ììorì c è conscnso riguardo a qual.' discgno trùsferisca la qìranlilàrìrnìnìì di pressionesui pilasrri (15, 29,rl5, 36). Iì gancio di tipo circonferenzialeflrso con riienzionelabialesembracsscrî piir delicato coìì i dcùl.i (15, 29, ì16),rììcrìlre qÌrello a bana "I" funzionabenein alcuni casi (J5, :16). rrale jn altù (29). ll disegno a ssirg lo(k, uguahrìeùt€, funzionabcnc in àlcuni c.$i (1;, jl6), nìalc iì allfi (29, il5) e senìbìa ftuìzionare meglio quaùdo l'arcata è stata stabilizzata (.'/tin1l"s)(t5). 5t,lbìIìz.a.i,rt?rlci dc tì L arììrrontnrcdi pressionegerer.rlod,ìl nìo\imentodell'otiuratore può esserenloÌto grande(12). La copefura conìpletacon cofo rìo e la stìbilizzàzionedei clenti pilaslr'{) s0ùo generalmente il nìclodo (li nÈ€€ior successoper' prcsenùe i denti. Contonìanclo propìi?ùùente le corcne in relazionealla dlezione clihseÌimcn to delÌa futua protesi mobiÌc, îrcc favorevoliper la itenzione possorroesserelbÌrìite per il posizionùrìentodei ganci(2).
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II
Teodcanì€ntcil varraggio nìec Nel disegnarelo scheletro nìc canico della leva dinìiìmisccDo tullico, de\,'eprestani la maggìo' sizionaììdoI appoggio nì(ìirct(o . condizionedei d€nti pilàstÌo; il piir lontàno possibilc daì ful . dinìensionee posizionedel di cro primado (22). Malgradola rììùrìcanza(li prove fetto; scicnlilì(hc, il successoclinico . fbnna del palatoduro rinì{ì-sto; suggcliscc ch. il disegno coÌì . contonìod€llacrestacdcntulq appoggiindiìclti della protesi . rlinensionee p€sodell'ottumtore; senzagànci arìlcr'iorie varì tipi . dtenzione€ supporto fomili daÌ di ganci posleriori è estetico,Ìitcnlivo c fu zion?rìee preseNa lc strullure esistenti(22). N€l 1978Annìary (3) presentò n)E( sttiluDal( s pilnst)i pubblila prinìa cla,ssificazione Lc fozc sviluppate sui pilashi caia di difetti nìascellùri pos! LAVOROORICNALE PROTESITOAILE
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Vl Classe
Clàssilìcazionedèidilètti mas.èllàriProposta daAramanv, barata su lrequenzàé Posizìon€
clìnL,fsici(/iy. ,), basat.Ìsr' Ìzil pàziùfi maxilhclorìrizzatic di_ visa jrì sci gnDpi nì ba-sealla tuc quenzac alla rel:vbrìe tra il di fètlocideniirim.Lsli: - I Cla-sse(resezidìe me(liatri): la lcsczioneè Draticatalungo Lr lirìeaìììediana(ìellamandibola:i denti sono Ìrantcrìtrti su un lrlo - ll Clîss. (r'eseziorìc posteriorc unilalo|nl.'): il clifello ò unilale l.ùrcimdoil h(o coÌìtrolalc Ì-aLe. rale i lalio e dtoìcrìrlo paÍr o tutta la pÌeìììaxìÌlasul lato di rc sezione.L'incisi\,'o(cntrale e al cune loltc lutti i de,rti înieriori ài canìnisono ìììante uii. - lll Cl:Ìss. (r€sezio'rrcontrale): il clilètto palîtal€ si vcrifica nel la poÌzionc ceÌìtlale dcl Palato duro e fruò ìiguardarc pàlte clel palato rììollc. La Ì-esczionechi ìrrgica norì coir\,'olgei dcnti rilV Cl.Lssc(reseziorìt'bihtemle anteÌoÌoslcriore): il difctto at lfaveFa là liììea nìediùtìae ú' LAVOROOR GINALEPROIESI MOBILE
gua a erìtranìbii lati della nra scella.(li sorìopoclìi deìrti rirùa sti posizioììatiiù liùcî. - V Cl.rssc(resezioneDosteriore bilateralc): il rlitètlo .lìirurgico in quesla situaziorc (: bilateÌalo
e girce Dosteriomrelc úspetto Vl Cl.Lssc(resezioneanleìrorc): il rtilètto clìir.tlrgiroò bilater,ìle e gi.rrc rìteì-ior-nrc tc Ìispettoai (lcrìli rinanerìti.
N\ l\
í'.-
Tripodizzato
Lrneare
Fia. 4 I Clsse di AramanÍ diseAnotrìPodizzato è dis€gnolinearè Lè rrèc€e indicano lé zon€ di ancoraggio.onsisliàtè, lé linee l€ zone diabhra.(io e i Pallini le zone di apPoggio DENlALcADros
{l9c ,15
l
Nel disegrrclirc(')?, la ritenzione è di soliio fomita dalla conì_ bin^zionedella ritenzionelabia lc premolaree palùtalenìolare, menfe il palato diventa Più impofante per il suPpolto,Perché hso di leve per conbastàre l€ foúe di dislocamentovefticale diminuisce(32). AraÌrany (4) sùggeriscc inv€ce di usare ritcnzione biìaterale e stabilizzazionesui medesimiPi
pa
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de
rit, Il disegnoconsigÌiabile(t?. 5) è
StltPt)1itlì tlis.lno La classificazione di Aramany può ess€reusata per slrluppare una sclie di scheìììidi disegnodì base pcr I'otturatore Protesico che hanno dato prova di essere cìinicaìììeììtevalidi e scientificà Qucsti schenìipossonoPoi esse re applicati àd altre arcate clen tali àDpaftenentia cldssificazio_ ììi sirììiti o logicanente nìodifi' cati qìrandosi ò in prescnzadt una situazionc leggernì€niedi versa(32). È il cà-sodi ricordare che ogni pazienteè un indi\,iduo c, cone
Il disegno(/i9. 4) può essereli' neare o tdpodizzato, dipendeni€nente datla sitùazionedcll'arcata (,r). Nel disc.íro tl ip()dizzato la f' tcnzioÌìe ò divisa tra i molari e i denti ànteriori, ìentre il suppofo è fornito e diviso trà i denti naturali rimasli, il Palato € ogni altra stnÌttura nel difetto chc possàcss€reusataa questo scopo(32). Due o tì-e denti anteriori sono quandociò è Possi solida.rizzàli, bilc (4). 4ó 14'99 DENIAL CADÈ1Os
iÌ pj aÌla Seè nale
fles!
. l It di (fis.
Fìg, ? lv cldse di Aràmanr l€ frècce indi.ano lè zone di ancoraggiocontialiare,le lineé l. zone di abbrac.io a i palliri lé zon€ di apPoggio LAVOROORIC]NALÉPROTESIMOBILE
pian conf Laú perfi da qr
s'ùìiÌe a quello di ura prolesi parzialc nìobilc della ll (llasse di Kennc(ìy, nelliì quale.la ritenzio ne indiretta rììnrinìizza la possi bilità di rlislocanìcnto dcllù prolfsr peì gra\ità (ìl). E ìaccoìììanclabilc la soÌidùrizzrzronc dei duc denti adiacerti ar difetro (J). La rilcnzìon. diretta ò piazzal.a sulÌ:ì superfi( ie labiùle del dentc più vicirìo al difctlo, così coìrìc suÌlhllirìo nìolafe posterioìc d.rÌla parte opposl.ri la ì-itenzione indiretta è Dosizio natn sulla superficic p"latak,
solito alla peldita di sosregnoe stabililà, all'au rento della rola zionc e a.lÌacreazioncdi piccoli spazi di irrilazionc llel discgno di corÌgirùùorimaggiori. Sili di úl.nzionc do\-rebberoessore posizionatisulìesupcrfici labirli dei dcnti riìnasti e sulìa parcic latenle del difetto chimrgico ar travcrso l'cstensiorìcsuperiofe lalcrale ncl sottosqùadrocrcato dalla fascia cicatriziulelat.'rale. So ùorì c'è essrna f.Lsciaci(atriziale laterrle, non ci soÌìo aì tre possìbilitrìse Ììon quetÌa di usarc una conrbinazionedi .i, tcnzÌonelabialee palarale(32). ìl piir possibileperpcÌì(lìcolaro alla linea di rrìlcro (.1). Cris(nìo po.hi denii irìusri, I)o, Se ò rirhiesto Lrngancb a(lctizio siziotluti iìì lirìea Ìcl(a, i quati nalc sÌrl lato l"biale rìci canini, possolìo ctîarc un c(cezioììîle esso dovrcbtle ess.re ìììoll.() problema di (lisegno lis. D si, flessibile(ll2). ìììilc a qucllo rùrilateraledi una prlf esi prìrzi"le nì()bile..orìvenznrì"le (ìl). Il disegno pcr. qucsri pazlcrìlì ll suppoÌto ò di solito fbmit() (lî l;1./. 6) è scnrltice {' ilenziorìc, appoggiposizionari(enralìnenslabilizz:rzionee rfcipro.ilà tc su trúti i denrìùrìr:lstì(.1.,2). possoÌìo cssere ctficacerììcrìle Lll ritenzi{rne è probtemrlica. piàni1ìcali basandosi su nna i:'Dcssoe L'satoun rììistodi úter( onfigurazione qua(lÌ.ilaicr"le. zione labit e sui pfenìolrfi e l,a úteììzbne è dcriYatadall(.su- tt'rìzionc palntàì{' sui ììì.t.Ìri iìì t)crfici ial)irJie Ìa sllbilizzaznrìe nìo(lo siìììile al discgno liìeare dr quellcpalatali(;1.I,Jl). di I Class('(l). Quesio p{}r1adi
Si suggefis(ela soli(ìarizzazbne di ahnenodue pilùstr.itemrin: i d,r ogni par'le(l). La itenzione labiàìedirefiî lig. 8) è usalatraììritcgancia "l sui denti piir distali (4, J2). La rÌtenzione indir€tta ò fonìita da appoggr posizìonatiil più lo lano possibil. dîlla lirìe.r di fulcro (il2). ll sùDpoftoò tomiio da aptoggi posizionati sulla srrpeúirie nìcsiale-occhrsale dci pilastri prir posterioì-i.Stabilizz.rzioÌìe c sostegrìosoììo lirnìiti dr un'aììì pià copcúum palalalee (ì. contatto .on le supcrficifalatalì sui DÉNIAL CADHOS14/99 47
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(lenti ì iìÌasti (J2). Un alternativaper eesti pazien ti è rappresenraiadal discgno swinglock (4, 32).
Questo tipo dì rlilètto ricolre priììcipalnente a seguiio di iraunìa o pcr difelio congcni io, piìrriosto.lìc iìì s.guil{) lr ulì nìtervento chirurgico piani ficato (3). Se il ditètto ante ore è piccolo, i chrerlerìtipiir anterioripossono csscl.l'stabilizzari(splinting) bi lalcralììenlc c collegati(on n a balÌa lriì.svcrsnlc.Può vcrìir uli lizzato un attac.o a .:lip, scnza urìo scheletroelaborato(4). Se il difetto è ampio o i denti ìììasti sorìo in posizioni ìììcno .he olliìììàli, vicììcscgnilo urì di sl]gnoa configLuaziuìcquadrilù tcralc lit. fr) (.1,il2). Gli afpoÉl gi piir posteriod possono.'sscrc considerati,in questo caso, riteÌìzioneindiretta, rcsistendoal moviìììeniovcÍi.alc vcìso il basso dcl scsnìcnlo anlcriorL' dcllà prolcsi (ll2).
La ti(bilit.tziorc d.l t)n2i(rh la Èi n | ùt.ù t. ulcù t I I o..ù tl i lì,1| i , t a s . d l t r i . j ù ù o . l . i u n ll ) i ì t t ( r ì s i ì " . a ù t ù t r o t ) ì i t t ) r r l ) k , ù t ii r l)tat.si t)rtzìnl. "tobìh'. ll sù t)t)ot1o t)si (alt)!| ì (a a rssrr : i tk. r.l ((sotli t)t:irù1i sottoj).sti ( i,t.rtnttI .lì dtìùtrukt Itù,tilht .litft ì a k' t| ì t i tt ).1.ùú I i | ì t\)..11r\. .lit | : it,ìt' d.'st rt i.a ù.t9aùa i tt
"510W p'Krmefie veoci. ll disposiîivo RlSE" dÌÌnr€men- lurlta ùtisttl orlt)turt.ss.. Il 10re lenf0menle il problemo t)a: n.t t trt l(t. 6sct1, i ll t s. 0 pol€nzo ovesipresenli s t ll t'r i k ) I)t)stnlt i tu tli i.o r.t, lo refozione de delromposilo. "R.E.0." 1(ùk"ù.ra, snlk, t,assibiIil.i Ii (Remole Olgié l'uni(o lrumenlo d0l0b del
i oi t. t)t1úrs k!. (hepuò inv0 [Í0rDele!l0l d1p0)iivO € impu5 50n0ri ti th i I i t t': Pu..tat (it) r r) bisoltùa tti cl leelorolrcsmelTendo c dicgnoslico dell'cpporecchiostil u l,ú r. u I a t)ttr\\'ia ol'ossÌstenzo t"0(fi(0. oùtbi rata al t (so.li1 il (h i t1ttq) , t a.r i Ik r.li! | (i a l. ( i I rtot.s i s1(. (i)rt l,ilo i ùtpna I I issi tú) n i t t u 6 t u I ti ù ú . i t t u d l o I i . ( l ù ( t t | i I
ló042(qr0r0(Gt)-lhly-vioPriv. Roffo, 5 Te0 l . ì8 5 . 3 5 1 3- F x ì8 5 . 3 5 1 3 / 4 5q 00 Inlefnet: wÌvw. medron. tom
t hirù,!o sù ?rcnttali úiriaziaùi . l i 1 p ( ù i . n .s p ( a ù i | ú t i l ) 1 1 ì( a ù l t ) s.ot). l.ll i ùt.n:.ùto. (h. .lòt1tistuùa ùtiltliori t)ossiùiIitti i ri rcsl tltz i aù. ttot.si.l Ptir.ipi !t.ù.,rll . Ntti.ahtti ni tl i s?.tia ? t)tbljct I n :|aùc d.ùùt) {tù iù1 )r ì I l)t.t?si st tt dtI' i.t.n zi ar. .l.l sist.ùta lnt.si.a t)iit dln ì.ù1.. t)iit .st.titr), "1.ro i r t n s i b t . ù 1 . ù ot r u ù ù ù , t i : : r ù t . t)ossibitP t)Pt ooù ì sì ùgah) t)nzi.ùtp Iìt ttù.st\úri( ( l'tkk):ioù. ù ù i rPrsnI..l i ù ù Í 4?.Jùú ta si skrùa (kt ssi li. r t i t\) s?rt t)l i I i e Ia dts.ri. itrr'. I i ù s.!t ra ùt.ù b rl.lk ratì( ross iú ilit.i ni (t@ú\uia
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