EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS DEMENCIAS
4. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS DEMENCIAS La evaluación neuropsicológica es el proceso que pretende determinar el estado cognitivo y afectivo‐conductual de un sujeto, empleando los modelos teóricos, test, entrevistas, cuestionarios y escalas, que provienen de diferentes áreas de la psicología y neuropsicología. Generalidades a cerca de la evaluación neuropsicológica: 1. Debe existir una integración de los aspectos cuantitativos y los cualitativos para una correcta interpretación de los resultados. 2. Ha de tenerse en cuenta en la realización y los resultados: ‐ variables demográficas ‐ déficits sensoriales y motores ‐ estado de salud concreto del paciente ‐ motivación, fatiga, distractibilidad ‐ tratamientos farmacológicos ‐ estados de ansiedad, depresión, ‐ falta de tolerancia a la frustración, alteración conductual ‐ posibles ganancias secundarias ‐ ambiente o contexto inadecuados 3. Instrumentos de medición (sensibilidad, especificidad, fiabilidad, validez……), así como datos normativos de referencia sobre los mismos. Objetivos de la evaluación neuropsicológica: – Diagnóstico diferencial. – Caracterización del deterioro neuropsicológico en términos de áreas dañadas e intactas, con el objetivo de conocer la naturaleza del daño cerebral, planificar la rehabilitación, dar consejo educativo o vocacional o medir el cambio. – Evaluación en contextos forenses. – Evaluación en protocolos de investigación. Criterios para la administración de pruebas neuropsicológicas: • Administración de baterías flexibles. • Criterios a seguir para la selección de los test. Lezak et al. (2004): 1) elegir los test dependiendo del objetivo de la evaluación. 2) elegir test fiables y válidos. 3) elegir test sensibles (cuando el objetivo es detectar) o específicos (cuando el objetivo es conocer la naturaleza del déficit). 4) elegir test que tengan formas paralelas, especialmente en evaluación para la rehabilitación. 5) considerar tanto el tiempo de administración como el coste del test. 6) si se utilizan test no estandarizados, estudiar con detalle la interpretación de los autores, las normas estadísticas y su fiabilidad para comprobar si son razonablemente aceptables. • Orden de administración: no afecta de modo importante a la ejecución del paciente si se siguen ciertas recomendaciones. • Administración estandarizada.
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Efecto práctica cuando se administra varias veces un test ( formas paralelas o mayor espaciamiento temporal).
Principales áreas cognitivas a evaluar: ‐ MEMORIA ‐ LENGUAJE ‐ PRAXIAS ‐ FUNCIONES EJECUTIVAS LA MEMORIA
TIPOS DE MEMORIA CORTO PLAZO
LARGO PLAZO
EXPLÍCITA/DECLA RATIVA EPISÓDICA SEMÁNTICA
IMPLÍCITA/NO DECLARATIVA CONDICIONAMIENTO
PRIMING HABILIDADES PERCEPTIVOMOTORAS Y COGNOSCITIVAS
MEMORIA CORTO PLAZO: engloba el análisis de la información sensorial y su reproducción inmediata durante un tiempo muy breve. MEMORIA A LARGO PLAZO: Características: o Gran capacidad (casi ilimitado) o Acceso más lento o Las pérdidas ocurren más lentamente o Para poder perdurar necesita cambios estructurales en el cerebro (cambios bioquímicos) o Se distinguen dos tipos de memoria a largo plazo.
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MEMORIA EXPLÍCITA O DECLARATIVA: Adquisición de hechos o datos directamente accesibles a la conciencia (memoria de hechos, lugares, palabras, caras, etc.). • Memoria episódica: memoria autobiográfica, experiencias personales vividas. Ligada a un contexto intra y extrapersonal y vinculada a la experiencia subjetiva en tiempo y espacio. Ejemplo: Ayer vino mi hermana a verme a casa. • Memoria semántica: memoria de los conocimientos y creencias generales a cerca del mundo y de uno mismo. Desvinculada del momento de adquisición. Ejemplo: Madrid es la capital de España. El arpa es un instrumento de cuerda MEMORIA IMPLÍCITA O PROCEDIMENTAL: Aprendizaje de tareas perceptivo motoras que no son directamente accesibles a la consciencia (esquiar, nadar, montar en bicicleta, etc.). • Condicionamiento: hábito establecido a partir de las recompensas o castigos recibidas en el pasado en virtud de nuestra conducta. • Priming: reconocimiento a estímulos previamente presentados • Habilidades perceptivo motoras y cognoscitivas: adquisición de habilidades “ saber hacer” perceptivomotoras ( lectura de palabras en espejo) y cognostivas ( Torre de Hanoi) Las principales pruebas neuropsicológicas para medir la memoria son: Para medir la memoria a Corto plazo Dígitos en orden inverso Cubos de Corsi Para medir la memoria a largo plazo episódica ‐ memoria anterógrada mediante el aprendizaje de listas de palabras TAVEC, Buschke, CERAD. ‐ Memoria retrógada mediante el recuerdo a acontecimiento autobiográficos o públicos. Para medir la memoria semántica: • Test de Pirámides y Palmeras • Tareas de fluidez categorial ( animales, frutas, verduras, instrumentos de música,…) • Tareas de denominación por categorías ( ej: fruta redonda verde por fuera, roja por dentro y que se come en verano) • Tarea de descripción de objetos ( ej: ¿cómo es una cebra?) EL LENGUAJE Aspectos a tener en cuenta en la evaluación neuropsicológica del lenguaje: Tareas cognoscitivas son complejas.
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Resultados pueden ser variables según el momento y es necesario realizar exploración de seguimiento. Las alteraciones afásicas pueden agravarse por la fatiga.
El examen debe de ser metódico y exhaustivo, adaptándose a las características del paciente El Test más completo desde la metodología clásica para evaluación del lenguaje: Test de Boston. Esta prueba mide los siguientes aspectos: • Habla de conversación y exposición: evalúa la competencia funcional en la comunicación y realiza una evaluación formal del patrón de producción del habla. Examina: • Respuestas sociales sencillas • Conversación libre ( 3 minutos de conversación sobre algún tema de la vida cotidiana) • Descripción de una lámina: “El Robo de las Galletas” (obtenemos una distribución del nivel de organización sintáctico dentro de las expresiones). Obtendremos un registro para conocer si presenta un discurso fluente o no fluente. • Comprensión auditiva: mide comprensión auditiva mediante las siguientes tareas: • Comprensión de palabras • Comprensión de órdenes • Test de Material Ideativo Complejo ¿se hunde un corcho si lo tiramos al agua? • Aspecto receptivo del procesamiento sintáctico. El coche es seguido por el camión vs el camión es seguido por el coche. • Expresión oral: mediremos la expresión verbal mediante las siguientes tareas: • Agilidad oral • Secuencias automatizadas (Ej: días de la semana). • Repetición verbal • Denominación por confrontación visual: Test de Vocabulario de Boston. Prueba de suma importancia. Gracias a ella podremos detectar si existen problema a la hora de encontrar las palabras así como los posibles errores cometidos. Errores frecuentes: • Parafasias: producción no intencionada de sílabas, palabras o frases durante el esfuerzo por hablar. – Parafasia fonémica: cambio de letras dentro de la palabra. Estructura de sonidos es parcialmente errónea pero se detecta una fonología inteligible. • Ejemplo: pipa se trasforma en “tipa”, “pita”,… “pipa”. ‐ Parafasia verbal: sustitución no deseada de una palabra por otra.
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Parafasia semántica: utilizar una palabra que está relacionada semánticamente con la palabra deseada. Ejemplo: tenedor por cuchara. • Parafasia verbal no relacionada: sustituciones de palabras no tienen ninguna conexión semántica con la palabra deseada. • Parafasia perseverativa: palabras que surgen nuevamente a partir de una respuesta anterior. • Circunloquio: rodeo de palabras para dar a entender algo que hubiera podido expresarse más brevemente, normalmente en una sola palabra. • Descripción de su función: es para cortar • Localización: tengo uno en el bolsillo • Categorial: un animal • Verbo para sustantivo: “comer” para “pizza” • Sustantivo para verbal: “cerveza” para “beber” • Palabra omnibus o palabra comodín: empleo de las palabras “cosa”, “coso”, “chisme” para denominar la palabra deseada Lectura Escritura •
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LAS PRAXIAS La praxia es el control deliberado para llevar a cabo la integración motora en la ejecución de movimientos complejos aprendidos. Engloba varios aspectos relacionados con el movimiento y hace referencia a alteraciones que afectan a la ejecución propositiva de actos motores llevados a cabo deliberadamente y en general fuera de contexto. A la hora de evaluar las praxias debemos de tener en cuenta los siguientes aspectos: – No se presenta como una queja directa del paciente. – Se evaluará pidiendo que desarrolle gestos y acciones como respuesta a órdenes verbales, por imitación o a través de la utilización de objetos cotidianos. – Se deben examinar movimientos con las extremidades, la cara y el tronco; así como las posibles asimetrías entre los dos hemicuerpos. – Debemos registrar los tipos de errores cometidos. Principales manifestaciones clínicas práxicas: • Apraxia ideomotora: alteración en la realización de gestos simples, aislados o de ciertos fragmentos de una secuencia gestual realizada por imitación o por orden verbal. Se afecta la realización del gestos simbólico ( saludo militar), expresivos ( está loco), arbitrarios ( anillo con los dedos) y la generación de pantomimas (usa un martillo en ausencia del objetos). • Apraxia ideatoria: alteración de la sucesión lógica y armónica de los distintos actos parciales que conducen a una finalidad motora determinada. Los actos elementales que componen la secuencia pueden estar conservados. Trastorno en el plan de acción ideativo. Pérdida del
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conocimiento conceptual asociado con el objeto y con la meta final. Desorden más conceptual que motor. Apraxia constructiva: alteración aislada en la ejecución de dibujos libres o copiados y tareas construccionales bidimensionales o tridimensionales.
LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Las funciones ejecutivas son los procesos encaminados a realizar conductas complejas del tipo de consecución de metas, o toma de decisiones, importantes para la supervivencia adaptada del individuo como tal en la sociedad a la que pertenece. Se localizan en la zona prefrontal. Los principales componentes que componen las funciones ejecutivas son: • Velocidad de procesamiento/atención alternante • Memoria de trabajo ( actualización, mantenimiento y manipulación de la información) • Acceso a la memoria semántica • Inhibición/Control de la interferencia • Flexibilidad cognitiva • Planificación • Toma de decisión Existen muchas pruebas cognitivas para medir esta área. Algunas de las más importantes son: • STROOP • TMT‐A y B • Clave de números • Dígitos inversos • Fluencia verbal • Torre de Hanoi • Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin