TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS DEMENCIAS
El tratamiento farmacológico de las demencias primarias es sintomático. Aún no disponemos de tratamientos etiológicos y/o neuroprotectores que hayan demostrado de forma clara una modificación del curso de la enfermedad. En el caso de las demencias secundarias, el tratamiento va a depender de la causa, disponiendo en algunas casos de terapias capaces de revertir, o al menos estabilizar ,el deterioro cognitivo. En el presente capítulo nos vamos a ocupar de los tratamientos farmacológicos actualmente disponibles para las demencias primarias. Estas enfermedades son incurables, pero existen tratamientos que pueden ayudar a minimizar el impacto de la enfermedad sobre el paciente y su familia. Las únicas demencias primarias con tratamiento específico son la enfermedad de Alzheimer (inhibidores de la colinesterasa y memantina) y la enfermedad por cuerpos de Lewy difusos (inhibidores de la colinesterasa). Además de estos tratamientos “de base”, disponemos de tratamientos sintomáticos para los síntomas neuropsiquiátricos y que son aplicables a todas las demencias. Tratamiento específico de la enfermedad de Alzheimer Actualmente están aprobados cuatro fármacos para la enfermedad de Alzheimer, con dos mecanismos de acción diferente: -‐ Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAchE): donepezilo, rivastigmina y galantamina. -‐Antagonista de los receptores NMDA glutamatérgicos: memantina. Sus efectos, aunque modestos, son robustos y se han demostrado en la mayoría de ensayos clínicos realizados, así como en las revisiones sistemáticas posteriores. De ellos podemos esperar: -‐ Leve mejoría en escalas cognitivas -‐ Leve mejoría en actividades de la vida diaria. -‐ Leve mejoría de los síntomas neuropsiquiátricos. -‐ Nunca cambio en la evolución de la enfermedad. Tanto los efectos beneficiosos como los secundarios son dosis dependiente y requieren de periodos de titulación para intentar llegar a la máxima dosis tolerable. En general son fármacos bien tolerados, siendo la intolerancia gástrica (nauseas, vómitos, dispepsia, diarrea) lo más problemático, y con pocas contraindicaciones. En el mercado existen diferentes formas de presentación, lo que permite cierta flexibilidad y adaptación a las necesidades del paciente (dificultades de deglución, intolerancias gástrica, etc.). La mayor parte de los efectos secundarios pueden evitarse aumentando el periodo de titulación, cambiando de vía de administración (si intolerancia gástrica la vía transdérmica es
útil) o con fármacos procinéticos como la domperidona (para efectos adversos gastrointestinales). En el caso de la enfermedad por cuerpos de Lewy, en España el único fármaco aprobado es la rivastigmina, aunque existen estudios con otros IAchE, e incluso la memantina, que demuestran efectos beneficiosos similares a la rivastigmina. Tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales Los síntomas neuropsiquiátricos que acompañan a las demencias son el principal problema para familias y cuidadores, y uno de los principales determinantes de su institucionalización. No existen tratamientos específicos y es muy difícil valorar la eficacia de estos tratamientos en ensayos clínicos randomizados, por lo que muchas veces su utilización se basa en la experiencia personal. En cualquier caso, deben observarse las siguientes líneas generales: -‐ Buscar desencadenantes de los trastornos conductuales y, en el caso de que se identifiquen, tratarlos apropiadamente. Especial atención merecen las infecciones, especialmente de orina, y los fármacos, por inicio o retirada de medicaciones (analgésicos, benzodiazepinas, etc). -‐ Priorizar la puesta en marcha de medidas no farmacológicas adecuadas. -‐ En caso de ser necesario un tratamiento farmacológico, probar con el fármaco más seguro y a las dosis más bajas posibles. -‐ Los IAchE y la memantina son útiles para el control de los síntomas conductuales y por su seguridad deberían ser una de las primeras opciones de tratamiento, especialmente para síntomas de leve-‐moderada intensidad. -‐ En general los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son fármacos útiles y eficaces en el tratamiento de síntomas conductuales, siendo de elección para el tratamiento de síntomas depresivos en estos pacientes. También existen datos que apoyan el uso para síntomas psicóticos en pacientes con demencia (por ejemplo con citalopram). De esta familia debe evitarse el uso de paroxetina, por ser el único con acción anticolinérgica significativa. Por este mismo motivo deben evitarse también los antidepresivos tricíclicos. -‐Otros antidepresivos con mecanismos de acción diferentes a los ISRS pueden ser útiles, sobre todo en casos con ansiedad, alteración del sueño e hiporexia (mirtazapina), ansiedad y alteraciones conductuales nocturnas (trazodona) o insomnio (agomelatina). -‐ Si se estima necesario el uso de fármacos antipsicóticos, deberán evitarse los neurolépticos típicos por el elevado riesgo de efectos secundarios y optar por neurolépticos atípicos, monitorizando de forma estrecha los posibles efectos secundarios, tratando de retirarlos a la mayor brevedad posible una vez se haya controlado el cuadro conductual (o al menos intentarlo, aunque no siempre es
posible). Es importante tener en cuenta las alertas de seguridad que relacionan el uso de neurolépticos (típicos y atípicos) con un aumento de la mortalidad, especialmente en población anciana, aunque muchas veces es necesario su uso en estos pacientes (valorar riesgo/beneficio). Bibliografía recomendada 1. Sadowsky CH, Galvin JE. Guidelines for the Management of Cognitive and Behavioral Problems in Dementia. J Am Board Fam Med. 2012;25(3):350–66. 2. Hogan DB, Bailey P, Black S, Carswell A, Chertkow H, Clarke B, et al. to management of mild to moderate dementia. CMAJ. 2008;179(8):1019–26. 3. Herrmann N, Gauthier S. Diagnosis and treatment of dementia: 6. Management of severe Alzheimer disease. CMAJ. 2008;179(12):1279–87.