70bee535c45d4268ace51108bb26c4c2

Hygiejne Af Unni A.B. Sørensen Bearbejdet af Kirsten Nielsen Oversat af Susan Lejsgaard

15 Hygiejne

407

Indledning 409 At gøre patienten modtagelig for helbredelse 409 Kort historisk tilbageblik 410 Sygehusinfektioner 411

Faktorer i omgivelserne, der påvirker infektionsriskoen 424 Standardtiltag, der kan forebygge spredning af smitte 426 Håndhygiejne 426

En model for samspillet mellem patient, mikroorganisme og omgivelser 412

Håndvask 427

Faktorer ved mikroorganismer, der påvirker infektionsrisiko 414

Overtrækskittel 430

Smitteveje og smittemåder 414

Håndtering af snavsetøj 432

Infektionskæden 415 Infektionsdosis 418 Overlevelse og spredning i miljøet 419 Virulens 420 Resistens 420 Faktorer hos patienter, der påvirker infektionsrisiko 421 Kroppens naturlige forsvar 421 Nedsat infektionsforsvar 421 Almentilstand 422 Fremmedlegemer som indgangsport og skjulested 422

Hygiejnisk hånddesinfektion 428 Brug af handsker 429 Mundbind, briller og maske 430 Håndtering af utensilier 430 Kontrol med sygehushygiejne 431 Handlinger, der beskytter personalet 432 Placering af patienter på sygestuer 433 Aseptisk arbejdsteknik 433 Isolation af patienter 434 Sygeplejerskens viden og adfærd 435 Tilrettelæggelse af sygeplejen – et individuelt og et kollektivt ansvar 436 Afslutning 437

Alder 422

Søgeord 438

Andre infektioner 423

Referencer 438

Nedkøling af kroppen 423 De psykosociale omgivelser 424

Indledning

Faktabox

At gøre patienten modtagelig for helbredelse I et sygeplejehistorisk perspektiv har den måde, patienter bliver behandlet på, fundamental betydning både for sygdomsforløbet og for deres mulig‑ heder for at restituere sig efter sygdommen (Nordtvedt 1998).

Florence Nightingale har i særlig grad taget vare på sundhedsperspek‑ tivet i sygeplejen. Hun opfatter sygepleje som en forebyggende aktivitet, der skal bane vejen for naturens egne helbredelsesprocesser.

“Ingen kan helbrede, det kan kun naturen. Sygepleje er at gøre patienten mest mulig modtagelig for helbredelse.”

(Nightingale 1984) Ud fra et syn på mennesket som levende natur er det sygeplejens opgave at spille sammen med naturen og derved bidrage til at fremme patientens livskraft. Læger kan suturere hudtraumer, og sygeplejersker kan varetage sårpleje, men det er naturens processer, der får sårrandene til at gro sam‑ men og hele. Sygeplejens opgave er at bidrage til, at patienter styrker deres kræfter. Samtidig skal sygeplejersker skåne patienterne for belastninger ved at tilrettelægge både de fysiske og psykosociale omgivelser omkring plejen og behandlingen. Alt det, der berøver den syge sine kræfter, skal om muligt undgås. Dette gælder fx afkøling, stress, uro og mangel på stimuli, der alle ifølge Nightingales opfattelse er tegn på mangelfuld sygepleje.

Nigthingale var inspireret af Hippokrates’ principper om “velgøren‑ hed” og “ikke at skade”. I Nigthingales fremstilling af sygeplejens kunst ses disse principper omskrevet til “at skåne den syge for belastninger” og “at støtte op om patientens kræfter”. Dette kapitel om hygiejne i sygeplejen bygger på netop disse to hovedsynspunkter.

Hygiejne kommer fra græsk hygieinos, der betyder sundhed, oprindeligt: Det, der fremmer mulighederne for at opnå og bevare sundheden (Rosdahl 1997). Hygiejne indebærer langt mere end personlig hygiejne og renlighed. Hygiejne i sygepleje omfatter alle de forhold ved den grundlæggende sygepleje, der er med til at styrke patientens ressourcer.

Faktabox I fremtidens sundhedsvæsen er det påkrævet, at der ydes en indsats på mange områder for et beskytte de patienter, der er særligt udsatte for infektioner.

Faktabox Sygehuspersonalet kan ikke forhindre alle sygehusinfektioner, men risikoen for, at patienter påføres en infektion som led i behandling, diagnosticering eller pleje, kan reduceres.Ved at foretage små, men systematiske forbedringer, kan mange patienter spares for smerter og lidelse.

Formålet med dette kapitel er at sætte læseren i stand til at forstå det dynamiske samspil, der er mellem omgivelser, mikroorganismer og den enkelte patient. Dette samspil finder sted både på sygehuse, i primær sundhedstjeneste og i internationale hjælpeorganisationer. Udfordringerne Hygiejne

409

ligger i at pleje den syge og sikre kontinuitet i plejen. Sygeplejersker kan bidrage til, at sygeplejeopgaverne organiseres således, at patienters kræfter ikke påvirkes af belastninger forårsaget af mangelfuld pleje og behandling.

Dette perspektiv illustrerer, at hygiejne i sygeplejen ikke kan ligestil‑ les med sygehushygiejne, der er et fagområde inden for immunologi og mikrobiologi. Sygehushygiejne kan defineres som “… forholdsregler, der forhindrer pleje- og behandlingsrelaterede infektioner blandt patienter og personale i forbindelse med et sygehusophold Sygehushygiejne indgår således som en integreret del af behandlingen og plejen.”

(Ericson og Ericson 2003 s. 315) For sygeplejersker er det en etisk fordring at se og tage vare på det af patientens liv, de har indvirkning på i de situationer, de kommer i som sygeplejersker. Deres valg og handlinger har konsekvenser for andre men‑ neskers liv (Løgstrup 1991).

Faktabox

Kort historisk tilbageblik

Sygehushygiejne skal ses i et systemperspektiv, mens hygiejne i sygeplejen er en integreret del af den grundlæggende sygepleje.

I 1800‑tallet var indlæggelse på sygehus forbundet med høj dødelighed som følge af infektioner, man dengang stod magtesløs over for. Det var ikke usædvanligt, at patienter døde efter kirurgiske indgreb.

“Første krav til et sygehus er, så underligt det end kan lyde, at det ikke skal skade patienten.”

(Nightingale 1984) Nightingales resultater under Krimkrigen er et skoleeksempel på, hvordan systematisk anvendelse af gode hygiejniske foranstaltninger kunne redu‑ cere dødeligheden hos sårede soldater fra 42 % til 2 % (Mathisen 1994).

Faktabox I 1928 blev penicillinet opdaget, men først efter ca. 15 års forskning blev penicillin produceret syntetisk og anvendt til behandling af infektioner. Fra 1945 blev penicillin taget i brug i stadigt større omfang i den medicinske behandling, og man antog, at kampen mod infektionssygdomme var så godt som vundet. Men efterhånden som penicillin også blev taget i brug til at forebygge infektioner, faldt respekten for at overholde de hygiejniske forskrifter som fx håndvask og aseptisk arbejdsteknik ved forbindsskiftning eller anlæggelse af kanyler og katetre.

410

Hygiejne

Antibiotika eller antimikrobielle stoffer er fællesbetegnelser for penicil‑ liner og de øvrige bakteriocide (bakteriedræbende) eller bakteriostatiske (bakterievæksthæmmende) lægemidler, som efterhånden bliver fremstillet syntetisk. Eksempler på disse medikamenter er gruppen af tetracykliner, sulfonamider, aminoglykosider mv. (Ericson og Ericson 2003/2010).

Helt frem til slutningen af det 20. århundrede havde man stor tillid til antibiotika som et infektionsforebyggende medikament. De sidste ti års erfaringer har dog vist, at det ikke helt er tilfældet. Den udstrakte brug af antibiotika har ført til, at der i sygehusene findes øget forekomst af bakte‑ rier, der er modstandsdygtige over for et eller flere antibiotika. Bakterier, der tidligere var uproblematiske i sygehusmiljøet, udgør i dag et betydeligt behandlingsproblem.

I dag tages stadig mere avanceret medicinsk teknologi i brug i pa‑ tientbehandlingen. Samtidig vokser antallet af ældre patienter med øget modtagelighed, mikroorganismernes resistensudvikling forøges, og der foregår en hyppigere udveksling af mikroorganismer på tværs af nationale grænser. Anvendelsen af behandlingsformer, der kan svække menneskets immunforsvar, kombineret med tilstedeværelsen af mange smittekilder i sygehusmiljøet, udgør en større og større udfordring for sygeplejersker og det øvrige sundhedspersonale.

Sygehusinfektioner En infektion er en tilstand, der opstår, når mikroorganismer (bakterier, virus og svampe) trænger ind i et menneskes organisme, formerer sig og forvolder skade. De symptomer og tegn, der udvikler sig i forbindelse med en infektion, kaldes en infektionssygdom (Hovig og Lystad 2001).

En sygehusinfektion er enhver infektion, der opstår hos patienter i tilknytning til indlæggelse på sygehus eller ambulant behandling som en følge af undersøgelse, behandling eller pleje. Undersøgelser viser, at ca. hver 10. patient risikerer at pådrage sig en sygehusinfektion. De mest al‑ mindelige sygehusinfektioner er urinvejsinfektioner, sårinfektioner, nedre luftvejsinfektioner og bakteriæmier. Den procentvise fordeling fremgår af tabel 15.1. 30‑50 % af alle sygehusinfektioner kan forebygges (Haley 1986).

Hygiejne

411

Infektionsdosis x virulens patientens infektionsforsvar

Tabel 15.1. Infektionstyper 2008 og 2009 (CAS-Nyt 2009).

Infektionstype

Figur 15.1 En model for det infektions­­ epidemiologiske samspil mellem patient, mikroorganisme og omgivelser der viser, hvordan risikoen for infektion bliver påvirket af balancen mellem disse tre faktorer.

Antal infektioner / prævalens (relativ fordeling i %) 2008

2009

Urinvejsinfektion (UVI)

55 / 2,5 (28,6)

67 / 2,3 (27,5)

Nedre luftvejs-infektion (NLVI)

48 / 2,2 (25,0)

64 / 2,2 (26,2)

Postoperativ sårinfektion (POSI)

73 / 3,3 (38,0)

83 / 2,8 (34,0)

Bakteriæmi, septikæmi, ­fungæmi (BAK/SEP)

16 / 0,7 (8,3)

30 / 1,0 (12,3)

I alt

192 / 8,7 (99,9)

244 / 8,3 (100)

En model for samspillet mellem patient, mikroorganisme og omgivelser Fra ca. 1950 til slutningen af 1980’erne antog man, at mikroorganismer havde ansvaret for, om der opstod infektion, og det kom til at præge pleje og behandling. I dag ved sundhedspersonalet mere om den vigtige betydning, patientens immunforsvar og livskraft har for at bekæmpe indtrængende mikroorganismer. Velfungerende fysiske og psykosociale omgivelser er en væsentlig del af sygeplejens bidrag til sundhed og helbredelse. I dag arbejder professionelle sygeplejersker med at styrke patienters kræfter og immunforsvar, samtidig med at de udfører sygeple‑ jehandlinger, der forhindrer, at mikroorganismer får adgang til at trænge ind i patientens organisme.

Patienter, der ligger på samme sygestue, udsættes ofte for samme smitte og samme mængde mikroorganismer. Alligevel forekommer det, at kun en af patienterne udvikler en infektionssygdom. Den enkelte patients infektionsforsvar er afgørende for, om mikroorganismer trænger ind og forvolder skade, så han udvikler en infektionssygdom (Wyller 2008a). For at forstå dette redegøres for samspillet mellem patienters infektionsforsvar, mikroorganismers evne til at fremkalde sygdom (pa‑ togenitet og virulens) og omgivelsernes betydning for, at smitte kan overføres. Modellen i fig. 15.1 er et udtryk for, hvordan resten af dette kapitels indhold er organiseret.

412

Hygiejne

Infektionsdosis er den mængde mikroorganismer, der er nødvendige, for at en infektion kan opstå (Ericson og Ericson 2003/2010). Når mængden af mikroorganismer er tilstrækkelig stor, vil selv en patient med et godt infektionsforsvar have svært ved at beskytte sig mod den pågældende infektionssygdom. Fx får sygeplejersker eller patienter en større mængde mikroorganismer på hænderne, når de berører en fugtig genstand, end hvis de berører en tør genstand.

Hygiejniske foranstaltninger har til formål at reducere infektionsdosis for hermed at formindske risiko for smitteoverførsel. Når sygeplejersken har kontrol over rene og urene områder, kan hun reducere den smitte‑ mængde, patienten udsættes for. En karakteristisk biologisk egenskab hos mikroorganismer er deres evne til at fremkalde sygdom. Denne evne be‑ nævnes mikroorganismers patogenitet, mens begrebet virulens angiver mi‑ kroorganismers evne til at etablere og formere sig i væv. Mikroorganismers virulensfaktorer er de angrebsvåben, som forskellige mikroorganismer har, så de kan trænge ind, formere sig og forvolde skade i værtsorganismen.

Faktabox Shigella er en bakterie, der kan forårsage diaré, og sygdommen hedder bacillær dysenteri. Shigella er så højvirulent, at der kun skal et meget lille antal til for at fremkalde en infektionssygdom hos mennesker. I 1994 forårsagede denne bakterie en epidemi i Europa, fordi den fandtes i en salat fra Spanien. Forureningen kom i dette tilfælde fra et primitivt kloset, der lå lige over for et vandingsanlæg, der forsynede en salatmark med vand (Blystad 2005).

Patienters infektionsforsvar skabes af et dynamisk samspil mellem biologi‑ ske, fysiske og psykosociale faktorer. Kemiske stoffer i sekreter og krop‑ pens naturlige forsvar imod mikroorganismers indtrængen gennem hud og slimhinder udgør sammen med hormonel balance et vigtigt forsvarsværn mod mikroorganismers indtrængen (Wyller 2008). Normalfloraen kolo‑ niserer (tager bolig på) patientens ydre og indre overflader og beskytter mod invasion af udefra kommende mikroorganismer. Håb, mestring og kontrol styrker patienters immunforsvar (Vedhara et al. 1999) og kan være en lige så vigtig forsvarsmekanisme som proteiner og vitaminer. En patient er langt mere end sin sygdom. Patienter er unikke personer med særegne ressourcer og erfaringer. For at medvirke til, at patienter kan genvinde sundhed, skal sygeplejersker fokusere på de positive faktorer i samspillet med patienten.

Hygiejne

413

Faktabox Ved sygdom er infektionsforsvaret af stor betydning for patientens samlede modstandskraft. Nyere forskning inden for psykoneuroimmunologien (PNI) har påvist sammenhæng mellem psykologiske faktorer og udvikling af fysisk sygdom. Den nære forbindelse mellem patienters oplevelse, tilstand og fysisk sygdom kan påvises med videnskabelige metoder (Kemeny og Laudenslager 1999; Ader 2000). Disse forskningsresultater underbygger meget af den forståelse af sundhed og sygdom, som Nightingale byggede sin sygepleje på.

Faktorer ved mikroorganismer, der påvirker infektionsrisiko Infektionsdosis x virulens patientens infektionsforsvar

Figur 15.2 Mikrobe.

Mikroorganismer er levende organismer, der i stor udstrækning har de samme livsbetingelser som mennesker. Dette gælder fx deres krav til ernæring, fugtighed og temperatur. Mange har ligeledes behov for ilt‑ tilførsel for at kunne overleve. En mikroorganismes evne til at fremkalde infektion afhænger af: • smitteveje og smittemåder • infektionsdosis • overlevelse i miljøet • virulens • resistens

Smitteveje og smittemåder Smitte kan være enten endogen eller eksogen. Endogen smitte betyder, at mikroorganismerne stammer fra patientens egen normalflora, men er blevet overført med forurenede hænder eller forurenet udstyr til en indgangsport, der kan passeres af den pågældende mikroorganisme.

Eksogen smitte betyder, at infektionen forårsages af mikroorganismer, der kommer udefra.

Den almindeligste smittemåde ved sygehusinfektioner er kontaktsmitte i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje. Mikroorganismerne skal have hjælp for at kunne vandre fra en udgangsport hos en smittekilde til en indgangsport hos en modtagelig patient. Kontaktsmitte kan inddeles i direkte og indirekte kontaktsmitte (Ericson og Ericson, 2003/2010).

Direkte kontaktsmitte indebærer direkte kontakt mellem en udgangsport hos en smittekilde (fx en patient med inficeret væv) og en indgangsport hos en smittemodtager (fx en patient med modtageligt væv). Seksuelt overførte sygdomme smitter på denne måde.

414

Hygiejne

De fleste sygehusinfektioner spredes ved indirekte kontaktsmitte, dvs. mikroorganismerne overføres fra smittekilde til smittemodtager ved hjælp af et mellemled. Dette mellemled kan være hænder, utensilier (instrumen‑ ter) eller andre genstande. En stor del af sygehusinfektionerne er endogene infektioner. Indirekte kontaktsmitte kan dog også være eksogen.

En anden smittemåde er luftbåren smitte, hvor patienten inhalerer dråber eller støv. Luftbåren smitte er en risiko, når en person med en luftvejsinfektion nyser, hoster eller kaster op. Personen producerer herved dråber, der indeholder mikroorganismer. Disse dråber kan have varierende størrelse og tyngde. Når dråberne er små, kan de holde sig svævende i luften gennem længere tid, og kan således inhaleres af andre personer.

Derved spredes mikroorganismerne. Luftvejsinfektioner, forkølelse og gastroenteritis er infektionssygdomme, der spredes på denne måde. Når dråberne har en vis størrelse, kan de ikke holde sig svævende i luften, og 1‑1,5 meter fra udgangspunktet falder de til jorden eller på andre vand‑ rette flader og kan således spredes som indirekte kontaktsmitte, når de kommer i berøring med en modtagelig patient. Når støv spredes i luften, fx ved sengeredning, kan det være tilhæftet mikroorganismer, der ligeledes spredes til miljøet.

Alimentær smitte sker via fødemidler og vand. Smitte via forurenet vand er alvorlig, fordi der ofte er tale om meget virulente mikroorganismer. Den forekommer sjældent i lande med effektiv kloakering. Smitte via levneds‑ midler forekommer, når madvarer forurenes med mikroorganismer eller er opbevaret uhensigtsmæssigt, så mikroorganismer har kunnet formere sig og evt. danne toksiner.

Inokulationssmitte (blodbåren smitte) forekommer, når mikroorga‑ nismer overføres fra et individ til et andet via blod, blodprodukter og blodtilblandede legemsvæsker. Så længe blodkar er intakte, er der ingen udgangsport, men enhver blødning udgør en smitterisiko. HIV eller he‑ patitisvirus kan på denne måde indføres i kroppen gennem en læsion, fx hvis sygeplejersken stikker sig på en brugt kanyle.

Vektorbåren (insektbåren) smitte forekommer ved bid af skovflåter, der er inficerede med spirochæter (Borreliose) eller virus (virusencephalitis).

Vertikal smitte er spredning af mikroorganismer fra mor til foster via en brist i placenta, under fødslen fra mor til barn eller ved amning, hvis moderen er hiv-smittet.

Infektionskæden For at kunne forebygge infektioner (vurdere hygiejnen og begrænse smit‑ temåderne), må sygeplejersken have omfattende viden om, hvordan hun forebygger spredning af mikroorganismer. Sygeplejerskens arbejde foregår i så komplekse situationer, at det til tider kan være vanskeligt at anvende et Hygiejne

415

1.

Menneskepatogene mikroorganismer 6.

Smittemodtager

2.

Smittekilde

3.

Udgangsport

5. indgangsport

4.

Smittemåde

Figur 15.3 infektionskæden.

regelsæt; derfor må sygeplejersken kunne udøve et fagligt skøn og vurdere risikoen for, at patienter eller borgere pådrager sig en infektion.

Sygeplejerskens opgave er at indskyde så mange barrierer som muligt mel‑ lem smittekilden og den modtagelige person. Infektionskæden (figur 15.3) kan anvendes til at analysere og vurdere situationen. Den består af seks led, som hver især er faktorer, der må være til stede, for at en person er‑ hverver en infektion (Greene 1969). I det følgende gennemgås de seks led.

Første led i kæden er menneskepatogene mikroorganismer. Det er bakte‑ rier, virus, svampe og prioner.

Andet led er smittekilden. En smittekilde er et reservoir, hvor mikroor‑ ganismer kan leve og formere sig. Nogle mikroorganismer anvender både mennesker, dyr og andre levende organismer som værtsorganisme, derfor kan en smittekilde være både mennesker og dyr.

Mennesker og dyr kan være reservoir for mikroorganismer på flere af følgende måder (se figur 15.4).

• En rask smittebærer kan bære fx Staphylococcus aureus i hårbunden, i næsen, på huden i armhulen eller skridtet, hvor der er varmt og fug‑ tigt. Mikroorganismen er ikke trængt ind i kroppen, og personen har derfor ikke en infektion, men kan alligevel sprede S. aureus til andre og til omgivelserne.

• Hos en person i inkubationsfasen er mikroorganismer trængt ind i kroppen og er ved at formere sig til et antal, der er tilstrækkeligt til at give symptomer på infektion.

416

Hygiejne

Person i inkubationsfasen Rask bærer

Rekonvalescent

Person med stum infektion

Patient med infektion

En kat

• Nogle gange forekommer en stum infektion, dvs. mikroorganismer er trængt ind i kroppen og har formeret sig til et antal, som sædvanlig‑ vis ville give symptomer, men personen har ingen symptomer og er måske ikke selv klar over, at hun eller han har en infektion. Hepatitis C eller Klamydia er eksempler på infektioner, der kan være stumme.

• Hos en person med infektion er mikroorganismer trængt ind i krop‑ pen og forekommer i et antal, der giver symptomer fra et eller flere organsystemer.

• Personer i rekonvalescensfasen er ved at komme sig efter en infektion, og symptomerne er ved at aftage.

Figur 15.4 Smittekilder.

Fælles for alle fem tilstande er, at personerne kan smitte. Væsentligt er, at hverken den raske smittebærer, personer i inkubationsfasen eller dem med en stum infektion har symptomer. Sygeplejersken kan altså ikke se, at de kan smitte, og derfor må de generelle hygiejniske retningslinier overholdes hver gang, sygeplejersken kommer i kontakt med blod, sekreter og ekskreter.

Tredje led er udgangsporten, som mikroorganismerne kan passere ud ad og spredes i miljøet. Udgangsporten varierer afhængigt af smitte‑ kilden og reservoiret. Formerer mikroorganismerne sig i lungerne, vil udgangsporten være næse og mund. Hudoverfladen er udgangsport for de mikroorganismer, der findes på huden. Har patienten et inficeret sår er såroverfladen udgangsport. Hos en person med urinvejsinfektion er udgangsporten urinrøret, lige som anus er udgangsport for de bakterier, der findes i mave-tarmkanalen. Udgangsporten afhænger altså af hvilket Hygiejne

417

væv eller organsystem, der rummer mikroorganismerne (er inficeret).

Fjerde led er smittemåden, der beskriver den måde, mikroorganismerne bringes fra smittekildens udgangsport til indgangsporten i den nye værts‑ organisme. Overførsel fra en person til en anden afhænger af tre faktorer: Hvor udgangsporten er, hvordan mikroorganismerne overlever uden for smittekilden, indtil de havner i en ny værtsorganisme, og hvilket væv mikroorganismerne kan hæfte sig på og trænge ind i i den nye værtsorga‑ nisme. Smittemåderne er beskrevet ovenfor.

Kædens femte led er indgangsporten, gennem hvilken mikroorganismer trænger ind i kroppen. Det kan være kroppens naturlige åbninger: øjne, næse, mund, urethra og anus eller påførte åbninger, hvis patienten har et operationssår, har fået lagt dræn eller perifert venekateter (venflon).

Sjette og sidste led er smittemodtageren, en person, der er modtagelig for smitte med mikroorganismerne. Ofte har patienter nedsat immunforsvar, når de har behov for sygepleje, hvilket øger risiko for infektion.

For at forebygge infektion skal sygeplejersken bryde infektionskæden.

Typisk sættes der forebyggende ind flere steder i kæden (Damani 2003, Greene 1969).

Infektionsdosis Infektionsdosis er det antal mikroorganismer, det er nødvendigt at få over‑ ført, for at en infektion kan opstå. Staphylococcus aureus og staphylococcus epidermis er de to mikroorganismer, der hyppigst forårsager sygehusinfek‑ tioner. De vigtigste smittespredere ved sygehusinfektioner er personale og patienter med infektioner eller blot raske smittebærere. Ved direkte eller indirekte kontakt og gennem luft kan mikroorganismer spredes fra disse steder til andre hudområder og til sygeplejerskens uniform eller til udstyr, møbler og andre personer. De fleste tiltag, der skal afbryde smittevejene, har til formål at reducere infektionsdosis.

Når patientens infektionsforsvar er svækket, er det endnu vigtigere at sørge for, at patienten udsættes for lavest mulige infektionsdosis. Mikrober lever deres eget liv med deres virulensfaktorer og deres spredningsevne.

Sygeplejersken kan ikke påvirke dette, men kun sørge for, at der er lavest mulige infektionsdosis i patientens nære omgivelser. Det kan fx ske ved god håndhygiejne og god arbejdsteknik, der forebygger forurening af sterilt udstyr og adskiller rent og urent.

418

Hygiejne

Faktabox Eksempler på, hvor meget smitstof, man kan få på hænderne ved forskellige procedurer: Skiftning af næsekateter: 100 000‑1 000 000 CFU Trakealsugning: 1 000 000‑100 000 000 CFU Vask af analområdet 10 000 000‑10 000 000 000 CFU (Petterson 1987)

Ved fx skift af næsekateter eller trakealsugning kan sygeplejersken få my‑ riader af mikroorganismer på hænderne. Brug af beskyttelseshandsker ved kontakt med patientens kropsvæsker reducerer mængden af smitte på sygeplejerskens hænder. Handsker bidrager kun til at forebygge smitte‑ spredning, når de tages af og smides væk efter brug, og når sygeplejersken vasker hænder, før hun går videre til næste trin i proceduren eller til nye arbejdsopgaver.

Overlevelse og spredning i miljøet Tarmbakterier, der er gramnegative stave, giver ofte anledning til syge‑ husinfektioner. 70 % af de bakterier, der spredes ved menneskepassage, kommer fra perineum og analregionen (Zimakoff 1988). Efter udførelse af nedre toilette eller efter toiletbesøg er god håndhygiejne et effektivt tiltag til at forebygge smittespredning. Gramnegative stavbakterier er afhængige af fugtighed, og de dør, når de tørrer ind. Disse bakterier spredes derfor kun ved direkte kontaktsmitte og ved luftbåren smitte.

Stafylokokker spredes ved indirekte kontaktsmitte, hvilket betyder spredning ved hjælp af et forurenet mellemled. Disse bakterier har ikke evne til selv at bevæge sig, men de tåler længerevarende indtørring. I indtørret tilstand hvirvles de let op og spredes med luftstrømme sammen med støvpartikler. Ved sengeredning spredes bakteriebærende luftpartik‑ ler. Disse partikler, der kan indeholde stafylokokker, kan falde til jorden og lægge sig på vandrette flader. Næste gang luften sættes i bevægelse, vil stafylokokkerne kunne spredes og kan så føres hen til en indgangsport hos en modtagelig patient (Solberg 2000). Dette er grunden til, at de aktivi‑ teter, der fører til, at støv hvirvles rundt på en sygestue, bør være afsluttet en halv time før der skiftes forbindinger, indlægges blærekatetre, anlægges drop mv. Partikler på gulvet kan hvirvles op i en højde af ca. 20‑30 cm.

Kort tid efter fx rengøring af gulve vil store mængder af mikroorganismer igen være faldet tilbage på gulvet. Derfor skal gulvet altid betragtes som forurenet. I praksis betyder det, at udstyr, som har været i kontakt med gulvet, altid betragtes som urent og skal kasseres eller lægges til vask, og hænderne skal vaskes efter at have berørt gulvet.

Når patienten går barbenet rundt og herefter lægger sig i sengen, vil Hygiejne

419

bakterier fra gulvet komme med op i sengen. Dernæst kan disse bakterier trænge ind i fx et operationssår, hvis forbindingen løsner sig eller bliver våd. Endelig kan bakterier få adgang til blodbanen, hvis patienten har en venøs adgang, fx en venflon. Smitteoverføring på denne måde kan reduceres, hvis patienter og pårørende vejledes, så de forstår disse forhold ved smittespredning. Det er hensigtsmæssigt, at patienter altid bruger sko eller tøfler, når de forlader deres seng. Information om håndhygiejne er ligeledes vigtig for patienter og pårørende.

Virulens En mikroorganismes virulensfaktor er enhver nyttig egenskab, som en mi‑ kroorganisme kan udvikle for at kunne trænge ind i en værtsorganisme, formere sig her og forvolde skade, så der opstår sygdomssymptomer. Viru‑ lensfaktorer kan være specielle enzymer, der neutraliserer kroppens forsvar‑ sceller, eller det kan være specielle egenskaber ved en mikroorganisme, som beskytter den mod kroppens forsvarsceller (Ericson og Ericson 2003/2010).

Når en mikroorganisme kan udvikle mange virulensfaktorer, er det tilstrækkeligt med en lille infektionsdosis, nogle få hundrede CFU, mens det for andre mikroorganismer er nødvendigt med mange tusind CFU, for at der kan opstå en infektion. For at bedømme en mikroorganismes evne til at fremkalde sygdom, er det ikke tilstrækkeligt udelukkende at se på mikroorganismernes grad af patogenitet, fordi der er mange andre faktorer, der influerer på, om der opstår sygdom, når mikroorganisme og patient mødes (Wyller 2008a).

Resistens

Faktabox Smitteforebyggende handlinger bliver meget vigtige, når sygeplejersker har med resistente mikroorganismer at gøre, fordi patienternes liv i større udstrækning er truet pga. manglende behandlingsmuligheder.

420

Antibiotika kan virke bakteriostatisk (hæmme mikroorganismers vækst) el‑ ler baktericidt (dræbe mikroorganismer) (Ericson og Ericson 2003/2010).

Nogle bakterier har en naturlig modstandskraft (resistens) mod antibi‑ otika. En sådan modstandskraft bevirker, at bakterier bedre kan overleve i miljøet. En stor del af disse bakterier er dog som udgangspunkt apatogene.

Hos patienter med nedsat immunforsvar kan sådanne bakterier alligevel være årsag til sygdomme, der kan være svære at behandle, fordi mange grupper af antibiotika ikke vil virke. I sygehusmiljøet ses en forøgelse af resistente infektionsfremkaldende bakterier fx staphylococcus epidermis, der kan forårsage infektioner ved indgangsporte, hvor fremmedlegemer er indført. Stafylokokker smitter hyppigst ved indirekte kontaktsmitte, hvor bakterierne spredes via et mellemled.

Den øgede mobilitet og rejseaktivitet i befolkningen er medvirkende til, at mennesker kommer i kontakt med bakterieflora fra helt andre ver‑ densdele. Patienter og sygehuspersonale, der har opholdt sig i sygehuse Hygiejne

i udlandet, kan være bærere af resistente bakterier som en del af deres normalflora, uden at dette giver anledning til infektion (kolonisation). En resistent bakterie kan være en del af personens normalflora, og den vil først forårsage infektion hos smittebæreren, hvis dennes immunforsvar af en eller anden grund nedsættes, eller hvis den overføres til andre personer med svækket immunforsvar. Sundhedspersoner, der har arbejdet uden for de nordiske lande med undtagelse af Holland, skal testes for MRSA (Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus), fordi de kan være bærere af bakterien og kan fungere som smittespredere. Det samme gælder patien‑ ter, der overflyttes fra sygehuse i udlandet. De bør isoleres på enestue, indtil der er påvist negative dyrkninger for MRSA (Ericson og Ericson 2003/2010).

Infektionsdosis x virulens patientens infektionsforsvar

Figur 15.5 Patienten.

Faktorer hos patienter, der påvirker infektionsrisiko Kroppens naturlige forsvar Intakt hud og slimhinder udgør kroppens overfladebeskyttelse og betegnes ofte som “first line of defence” (Jensen 2000). Overfladebeskyttelsen er en mekanisk og kemisk barriere mod sygdomsfremkaldende mikroorga‑ nismer og en del af det naturlige forsvar, som har til opgave at forhindre udefrakommende mikroorganismer i at finde fodfæste (Wyller 2008). Når patientens hud eller slimhinder læderes, får mikroorganismerne adgang til områder, hvor de kan forårsage sygdom. På huden, i kroppens slimhinder og i tarmen er der store mængder af forskellige mikroorganismer (normal‑ floraen). De er ikke sygdomsfremkaldende og har også vigtige funktioner i infektionsforsvaret, idet de optager pladsen for mere sygdomsfrem‑ kaldende mikroorganismer. De konkurrerer med de udefrakommende mikroorganismer om næringsstoffer og fodfæste.

Et af problemerne med antibiotikabehandling er, at den virker både på normalfloraen og på de sygdomsfremkaldende bakterier, som har for‑ årsaget infektionen (Ericson og Ericson 2003/2010).

Mikroorganismerne i sygehusmiljøet er meget mere resistente og viru‑ lente end de mikroorganismer, der findes hos den raske befolkning. For at undgå, at hud og slimhinder koloniseres med virulente eller resistente mikroorganismer fra sygehusmiljøet, bør patienter være indlagt kortest mulig tid inden operation.

Nedsat infektionsforsvar Sygdomme som kræft, AIDS, dårlig reguleret diabetes og kredsløbsfor‑ styrrelser gør patienter særlig modtagelige for infektioner. Patienter, der Hygiejne

421

får kortisonbehandling eller kemoterapeutisk behandling, er også stærkt udsatte for infektioner, fordi kroppens evne til at stimulere infektionsfor‑ svaret er blevet svækket af disse lægemidler. Det samme gælder patienter, der er i strålebehandling.

Almentilstand Patientens almentilstand spiller en væsentlig rolle for infektionsforsvaret, der ligeledes påvirkes af patienternes væske- og ernæringstilstand. Fx forsinker underernæring sårhelingen og nedsætter patientens evne til at mestre stress. Proteinmangel svækker det specifikke infektionsforsvar, der har en central rolle i menneskets samlede infektionsforsvar. Utilstræk‑ kelig smertebehandling påvirker også patientens almentilstand og svæk‑ ker infektionsforsvaret. I sådanne situationer vil mikroorganismer med lav virulens fra patientens egen normalflora kunne fremkalde sygdom.

Når lavvirulente mikroorganismer foranlediger infektionssygdomme hos svækkede personer, siger man, at mikroorganismen er opportunistisk patogen.

Fremmedlegemer som indgangsport og skjulested For at invadere en organisme kan mikroorganismer benytte sig af forskel‑ lige fremmedlegemer som “trojanske heste”. Nogle bakterier har gode betingelser for at trænge ind i patienter, der har fremmedlegemer som kateter á demeure, intravenøse kanyler og proteser. Staphylococcus epidermis har udviklet en speciel evne til at danne et slimet materiale (slimefactor), der øger bakteriernes evne til at klæbe sig til fremmedlegemer af plastik (adhærere). Denne slime-factor danner desuden en biofilm hen over bakterierne, der beskytter dem mod angreb fra de hvide blodlegemer og antibiotika (Digranes og Solberg 1995; O’Grady et al. 2002; Ericson og Ericson 2003/2010).

Staphylococcus aureus har en speciel evne til at klæbe til metaller og udgør en risiko, når der indsættes ledproteser. Andre mikroorganismer kan trænge ind i kroppen både gennem hulrummet og langs ydersiden af et kateter á demeure. Dette er grunden til, at fremmedlegemer skal fjernes så hurtigt som muligt, og altid skal håndteres med steril teknik.

Alder Naturlige aldringsprocesser nedsætter infektionsforsvaret. Ældre pa‑ tienter kan have sammensatte sygdomsbilleder og kroniske sygdomme.

Hos børn og voksne udgør huden en naturlig barriere mod indtrængen af mikroorganismer. Hos ældre mennesker svækkes denne mekaniske barriere, og huden bliver tyndere som en følge af aldersforandringer.

Respirationsmuskulaturen, hosterefleksen og elasticiteten i lungevævet 422

Hygiejne

svækkes også med alderen, hvilket gør den ældre mere udsat for infek‑ tioner i lungerne.

Andre infektioner Kroniske infektioner svækker kroppens forsvar. Patienter, der får antibio‑ tikabehandling, er udsat for at få andre infektioner med mikroorganismer, der er resistente over for antibiotika, fordi den konkurrerende normalflora er svækket. Mikroorganismer fra fx sårinfektioner kan spredes med blodet til andre områder i kroppen eller på kroppens overflade, hvor det lokale infektionsforsvar er svækket. Hos patienter med dårlig almentilstand vil trykudsatte hudområder have nedsat blodtilførsel ved belastning, og heraf følger dårligt infektionsforsvar på stedet. Disse patienter kan udvikle tryksår, hvis der ikke straks iværksættes forebyggende sygeplejehandlin‑ ger. Udvikling af tryksår vil oftest føre til infektion på stedet som følge af hæmatogen spredning.

Nedkøling af kroppen Varmetab og nedkøling fører til nedsættelse af blodcirkulationen og dårli‑ gere forsyning af ilt til vævet. Kroppens kompenserende mekanismer ved varmetab vil i sådanne situationer øge kroppens iltforbrug. Nedkøling kan ligeledes medføre svækket ciliefunktion i respirationsvejene, hvilket kan føre til sekretophobning og risiko for luftvejsinfektioner (Kurz, Sessler og Lenhart 1996).

Figur 15.6

Eksogen spredning

Eksogene og endogene smitteveje ved intravenøs be­handling.

Kontamineret væske

Hudbakterier

Kateterkanal Fibrinbelægning Subcutis

Eksogen spredning • Hænder • Kontamineret væske

Vene Endogen infektion

Endogen spredning • Egne hudbakterier • Hæmatogen Hygiejne

423

De psykosociale omgivelser Forskning inden for psykoneuroimmunologi (PNI) bekræfter, at der er sammenhæng mellem infektionsforsvarets styrke og de oplevelser, pa‑ tienter har af de situationer, der udspiller sig (Kemeny og Laudenslager 1999; Ader 2000). Faktorer som ængstelse, søvnløshed, sorg og andre stressfaktorer påvirker den immunologiske funktion.

Faktabox Forbindelsen mellem hjernen, adfærd, hormonsystemet og infektionsforsvaret er blevet undersøgt gennem PNI‑forskning, og der er skabt indsigt i, hvordan dette påvirker sygdom og sundhed. Stress er en oplevelse af misforhold mellem omgivelsernes krav og et menneskes tilgængelige ressourcer til at mestre kravene (Stroebe og Stroebe 1996).

Stress kan påvirke hormonbalancen og være årsag til, at både adrenalin‑ og kortisolniveauet øges. Når stress er længerevarende, kan det medføre, at kroppen nedbrydes.

Stress kan påvirke både immunfunktionen, kostindtagelsen (se kapitel 11 og 13). Det er patientens oplevelse af kontrol, der er det vigtigste. Patienters immunologiske respons afhænger af deres reaktioner på situationen og de strategier, de kan anvende for at mestre og få kontrol (Kemeny og Laudenslager 1999).

Såfremt forskningen om samspillet mellem psyke, nervesystem, hormon‑ system og immunsystem skal tages alvorligt, bør betingelserne for at ud‑ føre sygeplejen forbedres. Der skal sættes mere tid af til at sikre kontinuitet og pleje. Opgaverne skal organiseres således, at patientens kræfter ikke går til spilde pga. belastninger forårsaget af mangelfuld pleje og behandling.

Patientens kræfter kan også styrkes ved god information og opfølgning, så de oplever forudsigelighed i så høj grad som muligt. Patienter lægger vægt på, at sygeplejersker er ærlige, når de informerer om deres tilstand, og de fleste har ønske om at blive taget med på råd. Patienten kan bruge mange kræfter på at bekymre sig om, hvorfor tekniske procedurer udføres forskelligt af forskellige sygeplejersker, derfor prøver man at indføre faste procedurer. Gennem information og tillidsskabende adfærd bør sygeple‑ jersken forsøge at skåne patienten for unødvendige belastninger som fx frygt, usikkerhed og overraskelser.

Infektionsdosis x virulens patientens infektionsforsvar

Faktorer i omgivelserne, der påvirker infektionsriskoen

Omgivelser.

Det er samspillet mellem patienters modtagelighed, mikroorganismernes virulens samt infektionsdosis, der afgør, om den enkelte patient påføres en infektionssygdom ved smitteoverførsel. I denne sammenhæng har den kontaktform, som patienter har været involverede i, stor betydning. Det

424

Hygiejne

Figur 15.7

fysiske sygehusmiljø består af udstyr, inventar og luft, mens mennesker udgør de psykosociale omgivelser. Det er sundhedspersonalets opgave at reducere infektionsdosis på hænder, udstyr og inventar. Hermed bidrager sundhedspersonalet i høj grad til at forhindre, at patienten udsættes for sygdomsfremkaldende mikroorganismer.

Figur 15.8 Udfordringen ligger i at sørge for minimal overlapning.

Omgivelser

Mikrobe

Patient

Ved fx intermitterende kateterisation er kontakten mellem blærekateteret, der af kroppen opfattes som et fremmedlegeme, og urinvejene meget kortvarig. Derfor vælges intermitterende kateterisation fremfor kateter à demeure, når dette er muligt (Bach og Jepsen 2008 samt kapitel 9).

I sygehusmiljøet er der mange smittekilder og mange patienter med nedsat infektionsforsvar. Det er derfor vigtigt at arbejde med aseptisk teknik ved fx kateterisation for at undgå at indføre bakterier i urinvejene fra omgivelserne eller fra patientens analregion (endetarmsåbning).

Målet med sygeplejehandlingerne er at sørge for mindst mulig kontakt mellem indgangsporten, der her er urinvejene, og mikroorganismerne i miljøet, der kan have forurenet utensilierne, der bruges ved kateter‑ oplæggelsen. I denne sammenhæng kan patientens egne tarmbakte‑ rier også betragtes som en del af miljøet, fordi de udgør en risiko for en autoinfektion (infektion forårsaget af mikroorganismer tilhørende patientens egen flora). Efter samråd mellem afdelingsledelsen og evt. hygiejnesygeplejersken anvendes dog oftere og oftere en modificeret ren teknik ved mange kateteroplæggelser, såfremt patientens immunforsvar tillader dette (Ericson og Ericson 2003/2010). Med ren teknik menes usterile handsker og “no touch”-teknik, der betyder, at sygeplejersken ikke berører den del af kateteret, der skal lægges op i blæren. Patien‑ tens infektionsforsvar sammenholdt med smitterisikoen i patientens Hygiejne

425

eget miljø er afgørende for, hvorvidt der kan vælges ren procedure ved intermitterende kateterisation.

Standardtiltag, der kan forebygge spredning af smitte Dansk Standard (DS) og Statens Serum Institut (SSI) har i et samarbejds‑ projekt udarbejdet en formel DS hygiejnestandard for Sundhedsvæsenets pleje- og behandlingsinstitutioner.

Disse rekommandationer samler de krav, som sigter mod at reducere risikoen for overførsel af sygdomsfremkaldende mikroorganismer fra både kendte og ukendte smittekilder i sygehuse og primærsektor. Standardtil‑ tagene beskriver de mindstekrav, hvis opfyldelse er ensbetydende med et forsvarligt hygiejnisk beredskab.

De publikationer og officielle rekommandationer, der er udarbejdet, kan ses i bogen Klinisk mikrobiologi (Ericson og Ericson 2003, s. 346).

I de følgende afsnit beskrives de standardtiltag, der skal følges for at opretholde den nødvendige hygiejniske standard i sundhedsvæsenet.

Håndhygiejne Håndhygiejne er handlinger, der har til hensigt at reducere den transitære (udefrakommende) hudflora på hænderne. Håndvask og hånddesinfektion er de vigtigste enkeltstående smitteforebyggende handlinger. Håndvask er vask af hænderne med vand og sæbe. Hånddesinfektion er rengøring af tørre, ikke synligt forurenede hænder med et spritholdigt desinfektions‑ middel (SSI 2003).

Faktabox Det er dokumenteret, at sygeplejersker får bakterier på hænderne i 80 % af tilfældene, når de skifter forbindinger på sår, der er inficeret med Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA), og at disse bakterier forbliver på hænderne i op til tre timer.

Sygeplejerskens vigtigste arbejdsredskab er hænderne. I løbet af en ar‑ bejdsdag rører sygeplejersken ved patienterne utallige gange. Det kan være for at kontrollere puls, for at udføre personlig hygiejne, for at udføre andre procedurer eller bare for at yde omsorg for patienten.

Håndhygiejne er et veldokumenteret tiltag for at forebygge smitte‑ spredning (Larsson 1995; Pittet et al. 2000; Teare, Cookson og Stone 2001). En væsentlig fornyelse er, at hygiejnisk hånddesinfektion med et 426

Hygiejne

alkoholbaseret desinfektionsmiddel på tørre hænder kan og bør udføres meget ofte og kan erstatte håndvask, når hænderne ikke er synligt for‑ urenede eller våde. Nyere undersøgelser har vist, at sygehuspersonalet er blevet bedre til at efterleve retningslinjerne for håndhygiejne, når der kan anvendes hånddesinfektion, hvilket også medvirker til at reducere infektioner forårsaget af resistente bakterier.

Det er også nødvendigt at vaske eller desinficere hænderne mellem forskellige gøremål hos samme patient. Hensigten er at reducere mikro‑ organismernes antal og dermed forhindre, at mikroorganismer flyttes fra et sted på kroppen til infektionsfølsomme områder andre steder på krop‑ pen (autoinfektion). Det er ligeledes nødvendigt at vaske eller desinficere hænder efter brug af enten sterile eller usterile handsker, fordi der sker en opformering af hudens egne bakterier i det varme, fugtige miljø under handsken. Håndhygiejne omfatter både personalet, patienter, pårørende og besøgende. Information og undervisning af patienterne er en del af sygeplejerskens arbejdsområde.

Håndvask Korrekt udført håndvask fjerner 99 % af forureningen på hænderne (Lars‑ son 1995). Med korrekt udført håndvask menes, at metoden er som beskrevet herunder, og at der bruges den fornødne tid.

Om håndvask skriver Statens Serum Institut: “Almindelig håndvask er i de fleste situationer tilstrækkelig, hvis den udføres omhyggeligt: • Vask hænderne under rindende, lunkent vand.

• Hænderne vaskes med en fast sæbe, der skal være ophængt på magnet, eller med en flydende sæbe, der tages fra en dispenser.Ved brug af flydende sæbe er det vigtigt, at hænderne er fugtet, før sæben påføres huden. I modsat fald kan de vaskeaktive stoffer på den tørre hud give hudgener.

• Vær opmærksom på at få vasket fingerspidser og negleområder.

• Skyl hænderne grundigt så der ikke efterlades sæberester.

• Efter håndvask tørres/duppes hænderne i engangshåndklæder. Flergangshåndklæder bliver fugtige og danner grobund for bakterier.

• Omhyggelig pleje af hænderne med brug af en god håndcreme er vigtig for at holde huden stærk.Tør og sprukken hud er meget modtagelig for bakterier og kan blive indgangsport for en infektion.

• Tildæk friske sår og rifter med vandfast plaster eller lignende for din egen sikkerheds skyld.”

(SSI 2003, 5.3)

Hygiejne

427

Figur 15.9 Rene hænder spreder ikke smitte.

Foto: Lars Westvig

1

2

3

4

5

6

Det er typen og varigheden af kontakt med syge mennesker, der er af‑ gørende for, hvor forurenede hænderne bliver. Når hænderne er synligt forurenede, fx efter kontakt med blod, kropsvæsker, ekskreter og forurenet udstyr, skal de vaskes med vand og sæbe og ikke blot desinficeres med et spritholdigt middel.

Hygiejnisk hånddesinfektion Når hænderne ikke er synligt forurenede, kan der anvendes et hånddesin‑ fektionsmiddel. Hånddesinfektion er et ligeværdigt alternativ til almindelig håndvask. Hygiejnisk hånddesinfektion medfører hurtigere og større re‑ duktion af bakteriefloraen end vask med vand og sæbe (CAS-Nyt 2002).

Metoden er derfor velegnet, når det er vanskeligt at forlade patienten og den opgave, som man er ved at udføre.

Hånddesinfektionsmidlet bør placeres på panelet bag ved patienten, så det er let tilgængeligt. Det er også muligt at gnide hænderne med hånddesinfektionsmiddel, mens sygeplejersken bevæger sig fra den ene arbejdsopgave til den anden, og derved kan hun spare tid i en travl hver‑ dag.

428

Hygiejne

Statens Serum Institut skriver: “Hånddesinfektion med et spritholdigt middel kan erstatte håndvask, når hænderne ikke er synligt forurenede eller våde. Dette gælder også, hvis der ikke umiddelbart er adgang til håndvaskefaciliteter. Er hænderne synligt forurenede vaskes hænderne med sæbe og vand, hvorefter der foretages hånddesinfektion. Hænderne skal være tørre og indgnides grundigt med rigeligt desinfektionsmiddel. Hånddesinfektion bør vare mindst 30 sekunder.”

(SSI 2003, 5.4.)

Figur 15.10 Hånddesinfektion.

Foto: Lars Westvig

Brug af handsker Når det anbefales at bruge handsker, refereres der oftest til usterile hand‑ sker. Dette er rene handsker eller undersøgelseshandsker (Ericson og Ericson 2003/2010). De skal betragtes som rene, men graden af renhed afhænger af, hvordan de er blevet opbevaret. Hvis sygeplejersken går rundt med handskerne i lommen, bør hun være bevidst om, at de ikke længere er rene.

Handsker skal anvendes, når sygeplejersken forventer at komme i kon‑ takt med blod, kropsvæsker, ekskreter og forurenede genstande. Desuden skal der bruges handsker ved berøring af uintakt hud og slimhinder. Det er afgørende, at handskerne bruges korrekt, såfremt de skal have en smit‑ teforebyggende effekt. For at reducere infektionsdosis skal handsker altid skiftes mellem hver ny arbejdsopgave og procedure, også hos den samme patient, eller efter kontakt med blod og andre kropsvæsker. Der vil altid være større infektionsdosis på hænderne efter brug af handskerne, end der var, da handskerne blev taget på. Efter brug krænges handskerne omgå‑ ende af, og de kasseres altid. Som allerede beskrevet, er det vigtigt, at sy‑ geplejersken vasker eller desinficerer sine hænder, inden hun berører rene genstande, eller før hun varetager plejen af den næste patient. Anvendelse af handsker forhindrer, at der påføres store smittemængder, men erstatter dog ikke håndvask. Desuden kan handsker have mikroskopiske huller, og Hygiejne

429

mikroorganismer kan således trænge ind udefra. Endeligt kan varme og fugtighed inde i handskerne medføre, at der kan ske en opformering af ens egne hudbakterier på hænderne. Derfor anbefales hyppig håndvask og brug af handsker ved kontakt med blod og/eller andre legemsvæsker eller fæces. Er det nødvendigt at benytte handsker, skal de være af en god kvalitet, hvor materialet kan være pudderfri latex (SSI 2003, 5.2).

Sterile handsker skal benyttes for at undgå at forurene indgangsporte som sår, drænsteder, indstikssteder for fremmedlegemer og sterilt udstyr ved de procedurer, hvor aseptisk teknik er påkrævet. Hensigten med at anvende sterile handsker er primært at beskytte den modtagelige patient, mens brug af rene handsker primært tjener det formål at beskytte syge‑ plejersken og miljøet mod at komme i kontakt med inficeret materiale og patogene mikroorganismer.

Mundbind, briller og maske For at beskytte egne slimhinder i øjne, næse og mund bør sundhedsper‑ sonale anvende éngangs mundbind, beskyttelsesbriller eller maske, når de udfører procedurer, hvor der er risiko for stænk eller sprøjt i ansigtet med blod, pus, fostervand eller ekskreter (SSI 2003, 5.5).

Overtrækskittel Når der er risiko for forurening af uniform eller hud under udførelse af procedurer, skal sygeplejersken anvende plastforklæde, overtrækskittel el‑ ler beskyttelsesdragt. Overtrækskittel benyttes ved plejeopgaver, der kan medføre forurening fra blod, kropsvæsker eller ekskreter. Overtrækskitlen bruges kun hos én og samme patient, men den kan bruges igen ved næste plejeopgave hos denne patient, hvis den ikke er synligt forurenet eller er våd.

Man skal vælge den type overtrækskittel, der er velegnet til fx at for‑ hindre, at væske trænger igennem. Overtrækskitlen tages af, så snart den forurenende procedure er gennemført. Derefter udføres håndvask for at forhindre, at mikroorganismer overføres til andre patienter eller til miljøet (SSI 2003, 5.6).

Håndtering af utensilier Brugt patientudstyr (utensilier) som fx bækkener og urinkolber, der er forurenede med blod, kropsvæsker eller ekskreter, skal håndteres således, at hverken patienter, miljøet eller sygeplejerskens hud og slimhinder for‑ urenes. Forurenet udstyr emballeres, før det transporteres til rengøring.

Sygeplejersken skal planlægge arbejdet således, at hun undgår at forurene rent udstyr med urene hænder eller handsker. Utensilier kan rengøres, desinficeres eller steriliseres alt efter, hvilken grad af renhed den enkelte opgave vil kræve.

430

Hygiejne

Ved rengøring forstås mekanisk rengøring og vask af genstande, så de bliver synligt rene. Mængden af mikroorganismer reduceres, idet proteiner og fedt fjernes ved hjælp af rengøringsmidler og skylles væk. Rengøring dræber ikke mikroorganismer. Tværtimod kan mekanisk rengjort udstyr blive et transportmiddel for mikroorganismer, hvis det ikke håndteres korrekt. Det skal desinficeres for at undgå, at det bliver et reservoir for bakterievækst.

Desinfektion er reduktion af antallet af mikroorganismer til så lavt et antal, at genstandene bliver meget rene og ikke kan smitte. Dette betyder, at infektionsdosis nedsættes betydeligt. Under desinfektionen uskadeliggø‑ res de fleste sygdomsfremkaldende mikroorganismer, men sjældent sporer fra dem. Desinfektion kan foretages ved, at udstyr fx varmedesinficeres i en dekontaminator (en desinficerende opvaskemaskine). Desinfektion med fugtig varme er den sikreste metode, den mest enkle og mest miljø‑ venlige af alle desinfektionsmetoder. Der kræves mindst 85o i minimum 40 sekunder i fx en bækkenskyller eller en instrumentvaskemaskine. Man kan også desinficere ved kogning under låg i fem til ti minutter. Kogning er meget aktuel som desinfektionsform, når sygepleje foregår i patientens eget hjem. Kemisk desinfektion skal kun anvendes, når fugtig varme ikke kan bruges pga. udstyrets konstruktion eller varmefølsomhed. Dette gæl‑ der fx termometre eller optiske instrumenter, der bruges ved kirurgiske indgreb.

Sterilisering er totalt drab af alle levende mikroorganismer inklusive sporer. På 1.000.000 steriliserede genstande må der højst findes en enkelt mikroorganisme (Ericson og Ericson 2003, s. 334). Alt udstyr, der skal i kontakt med patientens normalt sterile områder, fx patientens organer, hulrum og blodbane, skal være sterilt.

Der henvises til lærebog i Klinisk Mikrobiologi (Ericson og Ericson 2003/2010). Desuden kan hygiejnehåndbøger være en hjælp til at få ind‑ sigt i anbefalede procedurer og anvendelse af desinfektionsmidler.

Kontrol med sygehushygiejne Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne (CAS) på Statens Serum Institut koordinerer den sygehushygiejniske indsats i Danmark og opret‑ holder et beredskab til udredning og bekæmpelse af sygehusinfektioner.

Under ledelse af CAS er der udarbejdet dansk standard for infekti‑ onshygiejne. Regionalt er oprettet de sygehushygiejniske team, hvor bl.a. hygiejnesygeplejersken er medlem. Teamet har ansvaret for fx udformning af sygehushygiejniske metoder og arbejdsrutiner. Det er oftest hygiejnesy‑ geplejersken, der medvirker ved udarbejdelse af procedurer om rengøring og desinfektion af udstyr til pleje og behandling.

Krav til utensilier, der skal bruges i patientbehandlingen, er: Hygiejne

431

• Rengjorte utensilier kommer ikke i direkte kontakt med patienten.

• Rengjorte og/eller desinficerede utensilier kommer i kontakt med hel hud.

• Desinficerede og/eller sterile utensilier kommer i kontakt med slim‑ hinder.

• Sterile utensilier kommer i kontakt med blod og /eller væv.

(Degré et al. 2000).

Håndtering af snavsetøj Håndtering, transport og vask af brugt sengetøj, der er forurenet med blod, kropsvæsker eller ekskreter, skal udføres således, at personalets hud, slim‑ hinder og omgivelserne ikke bliver udsat for forurening. Ved våde kontakter med tekstiler kan mikroorganismer let overføres til personalets uniformer, andre patienter og sygehusmiljøet. Rent tøj skal opbevares tørt og støvfrit.

Det betyder, at tøjet skal opbevares i tøjskabe og minimum 30 cm over gulvhøjde for at undgå, at mikroorganismer hvirvles op fra forureningen på gulvet. Arbejdstøj skal vaskes hyppigt og ved så høj temperatur, at mikro‑ organismerne dræbes, hvilket betyder, at man ikke kan anvende “finvask” til arbejdsbeklædning på et sygehus (Ericson og Ericson 2003, s. 320).

Sengeredning er en udfordring, når det drejer sig om at reducere spred‑ ning af støv og hudpartikler fra patienten. Sengen er altid kontamineret.

Derfor vil det altid være vigtigt at planlægge proceduren for sengeredning, inden man går i gang. Det skal besluttes, hvor dynen kan lægges, uden at den falder på gulvet. Der er behov for også at tilrettelægge arbejds‑ forholdene. Ofte mangler der en velegnet stol til at opbevare dynen på, mens sengen redes, med det resultat at dynen kan falde på gulvet og blive forurenet med de mikroorganismer, der ligger i gulvhøjde. Sygeplejersken skal overveje og beslutte, i hvilken rækkefølge sengen skal redes, samtidig med at patienten skærmes og personalet beskyttes. Det er vigtigt for hy‑ giejnen og patientens sikkerhed, at sygeplejersken finder gode løsninger på sådanne udfordringer.

Handlinger, der beskytter personalet Personalet kan undgå at skade sig selv ved at følge simple procedurer. Når man anvender kanyler eller andre skarpe genstande, der har været i berø‑ ring med blod, er det vigtigt at forebygge skader, som kan opstå ved, at man stikker sig eller skærer sig på de skarpe genstande, der kan indeholde forurenet blod. Brugt éngangsudstyr, der kan skære, og genstande, der kan stikke, skal derfor lægges i kanylebokse så tæt som muligt på det sted, hvor de har været brugt. Boksene forsegles, før de sendes til destruktion. Det er forbudt at forsøge at sætte kanylehætter på brugte kanyler, der heller ikke må brækkes itu med hænderne.

432

Hygiejne

Placering af patienter på sygestuer Når patienter skal tildeles en plads i en sengeafdeling, skal placeringen gennemtænkes, fordi smittefaren på denne måde kan reduceres. Patienter med infektioner skal ikke dele stue med patienter, der er særlig udsatte for smitte, eller med patienter, hvor en infektion kunne få alvorlige kon‑ sekvenser. På samme måde skal arbejdet planlægges således, at patienter, der er særlig modtagelige for infektionssygdomme, plejes før de patienter, der er smittefarlige.

Aseptisk arbejdsteknik Aseptik betyder fri for levende mikroorganismer. Aseptik opnås ved steri‑ lisation, der fører til totalt drab af alle levende mikroorganismer, inklusive sporer. Ved aseptisk teknik bevares materialets grad af renhed, når det håndteres. Herved forhindres, at sår eller andre indgangsporte inficeres med udefra kommende mikroorganismer. Der anvendes sterile handsker, sterile utensilier, sterile afdækninger og sterile forbindsmaterialer (Ericson og Ericson 2003/2010). De generelle regler for aseptisk arbejdsteknik er: • Sygeplejersken skal vide, hvilke utensilier der er sterile • Sygeplejersken skal vide, hvilke utensilier der er usterile • Sygeplejersken skal holde sterilt og usterilt udstyr adskilt • Sygeplejersken skal udskifte utensilier, der er blevet usterile under brugen Under uddannelsen lærer de sygeplejestuderende at arbejde med aseptisk teknik, så de opnår et vist kendskab til denne. De studerende skal bl.a. lære at åbne sterile pakninger, klargøre sterile opdækninger og udføre aseptisk arbejdsteknik, så de kan medvirke til infektionsforebyggende handlinger.

Det er vigtigt at være opmærksom på, om rent udstyr er blevet forure‑ net, inden det evt. anvendes hos en patient, samt vide, at mikroorganismer kan trænge gennem sterilt klæde, afdækninger og sterile pakninger, der er blevet fugtige eller våde. Derfor kan sterile afdækninger uden plastmem‑ bran ikke bruges til steril afdækning. Det er ligeledes vigtigt at vide, at sterile pakninger altid skal efterses for defekter og brud, og datostemp‑ lingen skal kontrolleres, inden de tages i brug.

Isolation af patienter Isolationsforanstaltninger er ressourcekrævende i forhold til personalefor‑ brug, tid og udstyr. Desuden kan isolation være en stor psykisk belastning for patienten, idet der kan opstå depression og forvirringstilstande, der Hygiejne

433

a

e

d

Figur 15.11 Figuren viser, hvordan sterile handsker pakkes ud og tages på uden at gøre dem usterile.

c

b

f

ofte skyldes mangel på stimuli og en forøget følelse af at være syg.

Der findes forskellige isolationsregimer, der følger de enkelte mikro‑ organismers smittemåder og veje (Garner 1996). De fleste infektioner, der spredes via kontaktsmitte, kan holdes under kontrol ved hjælp af standardprocedurer.

Når det skal vurderes, hvilke isolationsforanstaltninger, der skal iværk‑ sættes, bør følgende overvejes: • Hvilke symptomer har patienten (hoste, diaré, opkastning eller blød‑ ning)?

• Hvilken mikroorganisme har givet anledning til infektionstilstanden?

• Hvilke smittemåder og -veje har den pågældende mikroorganisme?

• Hvor tilgængelige er mikroorganismerne (mængde, sekretion og smit‑ teveje)?

Når udskillelsen af smitstof bliver ukontrollerbar, fx når patienten har op‑ kastning, diaré, udbredt hudinfektion eller sår, der ikke kan dækkes til med forbinding, skal standardprocedurerne forstærkes, så patienten isoleres på enestue. Den isolerede patient skal holde sig i enerum, og døren til gangen skal være lukket. Alle, der skal i fysisk kontakt med patienten, skal bruge overtrækskittel, handsker og mundbind. Sygeplejersker kan normalt gå ind på stuen og servere mad, give medicin eller tale med patienten uden at tage beskyttelsesudstyret på. Har patienten en luftvejsinfektion, der kræver isolation, gælder der specielle regler for brug af beskyttelsesudstyr.

På mange sygehuse er der ikke tilstrækkelig mange enestuer til, at alle

434

Hygiejne

de smittefarlige patienter, der burde isoleres, kan tildeles en enestue. De anbefalede isolationsforskrifter har til formål at reducere behovet for at isolere patienter, idet mikroorganismerne holdes under kontrol. Derfor kan en omhyggelig overholdelse af standardforskrifterne spare mange patienter for den belastning, det er at være isolerede.

Sygeplejerskens viden og adfærd Når sygeplejersken skal imødekomme patientens behov i forbindelse med hygiejne, skal hun vurdere den enkelte patients modtagelighed for infektion. Hun må vurdere, hvad den forøgede modtagelighed skyldes, og hun må lave en plejeplan over de handlinger, der skal iværksættes for at styrke patientens kræfter og reducere smittepåvirkninger fra omgivelserne.

Overordnet er det en lederopgave at sikre, at denne planlægning sker for alle patienter.

Man har længe troet, at hvis blot sundhedspersonalet havde tilstræk‑ kelig viden, så ville den ønskede adfærd komme af sig selv.

Sundhedspersonalets adfærd påvirkes af mange faktorer. Ofte oplever sygeplejersker, at det kan være vanskeligt at handle ud fra fagets videns‑ grundlag og de etiske retningslinjer. Konsekvensen kan så blive, at sygeple‑ jerskerne begynder at nedtone betydningen af den viden og de værdier, der indtil nu har foreskrevet, at en bestemt adfærd kan påføre andre lidelser.

Skal sygeplejersker fastholde deres faglige kompetencer til at tage sig af patienters lidelse, skal arbejdskulturen have rammer og ressourcer, der gør det muligt at udføre god sygepleje. Dette ville kunne forhindre en følelses‑ mæssig forfladigelse, der kan gå ud over kvaliteten af sygeplejefaget.

Forskning på andre fagområder har vist, at arbejdskulturen har stor betydning for adfærden. Begrebet sikkerhedskultur bruges mere og mere i de organisationer, hvor der arbejdes med mennesker. I sygeplejen henviser sikkerhedskultur til en systematisk tilrettelæggelse og opfølgning af de procedurer, hvor patienter er særligt modtagelige for risiko. For at skabe en sikkerhedskultur skal der arbejdes både med viden, holdninger og normer.

Der skal derfor skabes sociale normer, der bygger på forskningsresultater, og fagudvikling skal etableres og videreudvikles i arbejdskulturen. Det er et lederansvar at sørge for, at de fysiske og organisatoriske omgivelser tilrettelægges således, at det bliver let at udføre opgaver på en god og forsvarlig måde (Aarø og Rise 1996; Pittet 2000).

Tilrettelæggelse af sygeplejen – et individuelt og et kollektivt ansvar Udøvelse af sygepleje styres af viden, rammebetingelser og sikkerheds‑ kultur, men også af en række love og sygeplejeetiske retningslinjer, som Hygiejne

Faktabox Undersøgelser har vist, at sundhedspersonale ikke altid følger de skrevne retningslinjer, selvom der har været afholdt informationskampagner og undervisningsoplæg (Soule, Larsson og Preston 1995; Sørensen 1996; Pittet 2000; Reime og Aknes 2002)

435

sygeplejersker er forpligtede til at kende og efterleve. De faglige miljøer skal være aktive og skal anvende de nyeste forskningsresultater, og der‑ med være med til at fastsætte den fagligt og etisk forsvarlige sygepleje. I de Sygeplejeetiske Retningslinier (2004) står der, at sygeplejersker skal deltage i udviklingen med faglige vurderinger og synspunkter, både når det gælder nye tiltag og forbedringer af allerede eksisterende tiltag.

Det er en udfordring for både sygeplejersker og ledere at skabe et arbejdsmiljø, som gør det let at udføre god sygepleje i praksis. Det er den enkelte sygeplejerskes opgave at påpege mangler, der forhindrer den gode sygepleje. På denne baggrund har sygeplejeledelsen mulighed for at for‑ bedre de strukturelle forhold. Dette ansvar omfatter også de hygiejniske forhold. Forskning har vist, at sygeplejersker oftere vasker hænder, når de har gode fysiske forhold for at udføre håndvask eller hånddesinfektion.

Dette har ført til, at antallet af sygehusinfektioner er mindsket (Larson 1995).

Tilegnelse af viden sker gennem faktakundskaber og færdigheder og gennem det faglige og etiske ansvar. Lederens signaler og prioriteringer har stor betydning for sikkerhedskulturen i institutionen. Ledere er rol‑ lemodeller og fungerer som normsættere for, hvad der er acceptabelt i en arbejdskultur (Soule, Larson og Preston 1995; Aarø og Rise 1996; Pittet 2000). Når sygeplejefaglige ledere går i privat tøj og bruger ringe og smyk‑ ker på arbejdet, kan medarbejderne opfatte, at det er fagligt forsvarligt, hvilket det ikke er. Medarbejdere gør ikke altid det, ledere siger, men snarere det ledere gør. Det må dog tilføjes, at den enkelte sygeplejerske har et selvstændigt ansvar både for sin egen personlige hygiejne og sin uniformshygiejne. Nightingales tanker har præget sygehusenes organi‑ sering fra ca. 1880‑1950. Men efter at sygehusene mest af alt er blevet behandlingsinstitutioner, har sygeplejerskerne mistet indflydelsen på, hvordan sygehusene bliver organiserede. I en periode har organiseringen taget udgangspunkt i en medicinsk og teknisk fokusering på sygdom og behandling. I dag præges sundhedsvæsenet af standardisering, og der sættes kun i mindre grad fokus på pleje og behandling ud fra den enkelte patients individuelle behov. Dette har medført, at sygepleje udføres i et system, som har et andet ideologisk fundament end de værdier, sygepleje‑ faget bygger på. Skal der opnås en individualisering af pleje og behandling vil det kræve, at sygeplejersker påvirker den ideologi, der styrer organise‑ ringen af sundhedsvæsenet.

Patienter har generelt mere viden om sygdom og behandling end tidligere. De lægger mærke til, hvad sygeplejerskerne gør, og hvordan det gøres. Infektionsforebyggende adfærd er noget andet end infektions‑ forebyggende viden. Men viden hjælper kun patienterne, hvis det viser sig i sygeplejerskernes handlinger og adfærd. Det er en udfordring for 436

Hygiejne

sygeplejeledere og sygeplejersker at skabe en hverdag, hvor arbejdsop‑ gaverne bliver løst på en tryg og sikker måde og til patientens bedste.

Undersøgelser viser, at sygeplejersker mangler viden om, hvordan de kan medvirke til at ændre de organisatoriske forhold, og dermed rammebe‑ tingelserne for sygeplejen (Norvoll 2002; Orvik 2002). Samtidig er det en kendsgerning, at de fleste sygeplejersker har idealer og viden, som de ønsker at bruge til patienternes bedste. En af udfordringerne for uddan‑ nelsesinstitutionerne er at dygtiggøre de kommende sygeplejersker, så de kan skabe betingelser for sundhedsfremmende adfærd. Udfordringen ligger ikke blot i at ændre adfærd hos sundhedspersonalet. Den ligger også i at vedligeholde adfærdsændringen ved at udsende tilbagemeldinger om betydningen af en positiv smitteforebyggende adfærd (Soule, Larsson og Preston 1995; Larsson 1995; Pittet 2000). Kriterier for at ændre adfærd kan omfatte følgende aktiviteter: • aktiv deltagelse i oplæring på individ- og institutionsniveau.

• gode rollemodeller.

• tilrettelæggelse af arbejdsforhold.

• udstrakt grad af prioriteringer i institutionen.

• belønninger og sanktioner.

• god sikkerhedskultur.

(Pittet 2000).

Afslutning I dette kapitel er hygiejne sat ind i et sundhedsperspektiv i håb om, at dette kan bidrage til at synliggøre den særlige indsats, som sygeplejersker skal yde i tilrettelæggelse af behandling og pleje. Slagordet “patienten i centrum” får således gyldighed i det moderne sundhedsvæsen. På en stor international konference i USA i 2000 var emnet personale og infektions‑ kontrol. En af konklusionerne var “Put the ‘caring’ back in health care”.

Man anbefalede som virkemiddel at sætte fokus på patientens behov ved at involvere ham i planlægningen af pleje og behandling (Steele og Fawal 2000). Dette er tanker, der harmonerer med Sundhedsloven.

Dette kapitel har vist, hvilken betydning det har, at sygeplejersker medvirker til at forhindre, at patienters kræfter spildes pga. belastninger, der skyldes mangelfuld hygiejne, pleje og behandling.

Patienter vil fremover blive mere og mere afhængige af sygeplejersker‑ nes smitteforebyggende adfærd, og sygeplejerskers kompetencer til at tage ansvar for hygiejnen i sygeplejen vil fremover få større og større betydning for patienters helbredelse.

Hygiejne

437

Søgeord (danske) Infektionsforebyggelse, hygiejne, sygehushygiejne, sygehusinfektioner, håndhygiejne, isolation, kvalitetssikring, aseptik, immunforsvar, psykon‑ euroimmunologi og infektioner. (engelske) Hospital infections, hospital hygiene, infection control, disinfection, hand hygiene, asepsis, aseptic technique, prevention of hospital infection, infec‑ tion control programme, immune function, immunity, infection resistance, pni and infections, microbes and hospital infections.

Referencer Ader R. On the development of psychoneuroimmunology. European J Pharmacology 2000; 405: 167‑76.

Bach RE, Jepsen TT. Sygepleje til patienter med kirurgiske lidelser i urinvejene.

I: Kamp Nielsen B (red.). Sygeplejebogen 2, 2. del – Klinisk Sygepleje. 2. udg. København: Gads Forlag, 2008.

Blystad H. Smittevernshåndbok for kommunalhelsetjenesten. Oslo: Folkehelseinstituttet, 2005.

Boyce JM, Pittet D. Guidelines for hand hygine in health care settings. MMWR 2002: 1‑44.

CAS-Nyt. Information fra Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Jensen ET (red.). København, 2009: 110.

CAS-Nyt. Information fra Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Jensen OB (red.). København, 2002: 94.

CAS-Nyt. Information fra Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Jensen OB (red.). København, 1998: 78.

Damani NN. Manual of infection control procedures. 2nd ed. Greenwich Medical Media Limited, 2003.

Degré M, Hovig B, Bukholm G, Rollag H. Medisinsk mikrobiologi.Oslo: Gyldendal, 2000.

Digranes A, Solberg CO. Infeksjoner forårsaket av koagulase-negative stafylokokker. Oslo: Eli Lilly Norge, 1995.

Ericson E, Ericson T. Klinisk mikrobiologi. København: Gads Forlag, 2003/2010.

Garner JS. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.

Greene VW. Microbiological contamination control in hospitals. Hospitals 1969;43:78/4.

Guidelines for isolation precautions in hospitals. Am J. Infect Control 1996; 24: 24‑52.

Haley RW. Managing hospital infection control for cost-effectiveness. A strategy for reducing infectious complications. Chicago, USA: American Hospital Publishing, INC, 1986.

Hovig B, Lystad A. Infeksjonssykdommer – epidemiologi, mikrobiologi og smittevern. Oslo: Gyldendal, 2001.

Isaksen AS. På lag med pasienten. Laginndeling med fast lege og fast sykepleier. Forskningsrapport 2001‑02. Bergen: Kompetensecenter for klinisk forskning, 2001.

438

Hygiejne

Jensen K. Medicinsk mikrobiologi og infektionspatologi. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2000.

Kemeny ME, Laudenslager ML. Beyond stress – The role of individual difference factors in psychoneuroimmunology. Brain, Behaviour and Immunity, 1999; 13: 73‑75.

Knudsen A. Ta’ hånd om hygiejnen. Sygeplejersken 1997; 36.

Kurz A, Sessler DI, Lenhart R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. N Eng J Med, 1996 (19): 1209‑1215.

Kvåle K. Pasienten vil ha teknisk dygtighet – sykepleierne vil lytte. Tidsskr Sykepl 1999; 10.

Larsson EL. APIC Guidelines for Handwashing and Hand antisepsis in Help Care Settings. Am. J Infect. Control 1995; 23: 215‑269.

Larsson EL, Bryan JL, Adler LM, Blane C. A multifaceted approach to changing handwashing behaviour. AJIC, 1997; (25): 3‑10.

Løgstrup KE. Den etiske fordring. København: Gyldendalske Boghandel Nordisk forlag, 1991 (1956).

Mathisen J. Sykepleiehistorie. Oslo: Universitetsforlaget, 1994.

Nightingale F. Håndbok i sykepleie. Hva det er og hva det ikke er (1860). Oslo: Gyldendal, 1984.

Nightingale F. Notes on Nursing. Bemærkninger om sygepleje. København: Munksgaard, 1995.

Nortvedt P. Sykepleiens grunnlag – Historie, fag og etikk. Oslo: Tano Aschehoug, 1998.

Norvoll R. Gap mellom utdanning og yrke. Sykepleien 2002; 5: 52‑56.

O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. MMWR, 2002 (51): 1‑26.

Orvik A. Organisatorisk kompetanse motvirker realitetssjokket. Sykepleien 2002; 8: 42‑46.

Petterson E. Er pasientene i gode hender? Klinisk Sykepleie 1987; 3: 21‑27.

Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Epidemiol 2000; 21: 381‑386.

Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet, 2000; 356: 1307‑1312.

Reime MH, Aksnes J. Innleggelse av perifer venekanyle. Hvorfor følges ikke gjeldende retningslinjer? Sykepleien 2002; 09.

Rosdahl N. Hygiejne. I: Den Store Danske Encyklopædi. Danmarks Nationalleksikon A/S. Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag A/S., 1997: (9) Statens Serum Institut (SSI). Generelle Hygiejniske forholdsregler.

Håndhygiejne. Handsker. Håndvask. Hånddesinfektion. Kapitel 5.1.-5.6.

2003.

Solberg CO. Spread of Stafylococcus aureus in hospitals; causes and prevention. Review: Scan J Infect Dis, 2000; 32: 587‑595.

Soule BM, Larsson El, Preston G. Infections and Nursing Practice – Prevention and Control. Mosby, St. Louis; 1995.

Soule BM. From vision to reality: Strategic agility in complex times. AJIC 2002; 30: 107‑119.

Hygiejne

439

Steele, L. Fawal H. 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Health Care – Associated Infections: A challenge for change. AJIC 2000; 28: 207‑210.

Stroebe W, Stroebe MS. Social psychology and health. Buckingham: Open University. Press, 1996.

Sygeplejeetiske Retningslinier: København: Dansk Sygeplejeråd, 2004.

Sørensen U. Sentrale venekatetre, prosedyrer og infeksjonsrisiko. Et kvalitetssikrings-prosjekt. Oslo: Statens institutt for folkehelse, 1996.

Teare L. Cookson B. Stone S. Hand hygiene. BMJ, 2001; 323: 411‑412.

Zeller JM, McCain NL, Swanson B. Psychoneuroimmunology: an emerging framework for nursing research. J. Adv Nurs 1996; 23: 657‑664.

Zimakoff J. Håndhygiejne. Sygeplejersken 1988; 17: 29‑31, 40.

Vedhara K, Fox JD, Wang EC. The Measurement of stress-related immune dysfunction in psychoneuroimmunology. Neurosci Biobehav Rev 1999; 23 (5): 699‑715.

Wyller VB: Det sunde og det syge menneske, bind 5. København: Gads Forlag 2008 Aarø LE, Rise J. Den menneskelige faktor. Kan ulykker forebygges gjennem holdningspåvirkning? SF-rapport 5‑96 HEMIL-senteret. Bergen: Universitetet i Bergen, 1996.