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Protocolli per difetti ossei orizzontali e verticali
Rigenerazione ossea guidata Protocolli per difetti ossei orizzontali e verticali
Dr. Sascha A. Jovanovic | Stati Uniti Professore associato, Università di Loma Linda Presidente, gIDE Institute, Los Angeles Ex presidente della European Association for Osseointegration (EAO) Studio privato di terapia implantare e parodontologia, Los Angeles
La terapia implantare ha dato prova di una grande stabilità a lungo termine dei tessuti quando è disponibile un volume osseo sufficiente al momento dell’inserimento dell’impianto. D’altro canto, un volume osseo insufficiente attorno agli impianti può rappresentare un fattore di rischio notevole e incidere negativamente sulla prognosi a lungo termine.1
Sono state sviluppate varie tecniche di incremento osseo, tra cui protocolli per l’incremento prima dell’inserimento dell’impianto (approccio in due fasi) e contestualmente all’inserimento dell’impianto (approccio in una fase), unitamente a materiali aggiuntivi come blocchi ossei, sostituti ossei particolati, frammenti ossei autologhi, dispositivi di forma stabile, membrane di collagene e membrane di politetrafluoroetilene denso (d-PTFE), viti e pin di fissaggio e dispositivi per prelievo osseo.
Tra le tecniche per l’incremento osseo orizzontale e verticale, la GBR è uno degli approcci più studiati e provati scientificamente. La GBR produce risultati predicibili ed elevati tassi di sopravvivenza a lungo termine dell’impianto.1,2 Studi hanno dimostrato che i tassi di sopravvivenza di impianti inseriti in osso incrementato non differiscono dal tasso di sopravvivenza di impianti inseriti in osso nativo.3 La tecnica, basata su solidi principi biologici, viene realizzata con un protocollo clinico preciso. La percentuale di complicanze chirurgiche varia, per cui la procedura viene talvolta considerata sensibile alla tecnica. La percentuale di complicanze dipende in larga misura da una corretta selezione e diagnosi del paziente, passaggi chirurgici studiati nel dettaglio, un attento follow-up e una scelta ottimale dei biomateriali. Nei difetti ossei più piccoli, un approccio GBR in una fase dà gli stessi risultati di un approccio GBR in più fasi. Viceversa, in caso di ampia atrofia orizzontale della cresta e difetti verticali, un protocollo in più fasi risulta più predicibile e in grado di produrre risultati migliori.4 La GBR può essere realizzata con un mix 1:1 di osso particolato autologo e sostituto osseo bovino inorganico (Geistlich Bio-Oss®) assieme a una membrana di collagene nativo (Geistlich Bio-Gide®) o, nei difetti orizzontali o verticali più grandi, assieme a una membrana di d-PTFE rinforzata in titanio a forma stabile. Nelle sezioni che seguono sono descritti i tre protocolli principali utilizzati nella nostra pratica clinica e nei nostri programmi di formazione.
Protocollo GBR 1: Deiscenze implantari e difetti di fenestrazione
Nel 1992 abbiamo pubblicato il nostro primo studio sul protocollo GBR attorno a superfici implantari esposte in 12 pazienti,5 uno dei quali trattato per amelogenesi imperfetta, ancora seguito dopo 29 anni, ha osso crestale stabile e impianti riusciti. Nel 2018 abbiamo pubblicato alcune modifiche e i risultati di 45 casi consecutivi (63 impianti) trattati con innesto osseo stratificato e protocollo GBR. I pazienti sono stati seguiti per 30 mesi dopo il carico. Nessun paziente ha abbandonato lo studio. L’osso e i tessuti molli sono risultati stabili e non si sono
Protocollo GBR 1: Fasi di trattamento
> Preparazione parodontale e dei tessuti molli > Incisione mediocrestale nel tessuto cheratinizzato > Elevazione del lembo a spessore totale oltre la giunzione mucogengivale e almeno 5 mm oltre il difetto osseo > Due incisioni verticali a distanza di almeno un dente dal difetto > Eliminazione dei tessuti molli residui dal sito ricevente > Prelievo di osso autologo con scraper minimamente invasivo > Fori di decorticazione (punta da 1 mm) nel sito ricevente > Impianti inseriti e guidati da modello chirurgico > Copertura delle spire esposte con 2 mm di osso autologo, a sua volta coperto da 2 mm di Geistlich Bio-Oss® e successivamente da Geistlich Bio-Gide® > Stabilizzazione della membrana con suture o fissaggio con pin di titanio in corrispondenza del sito vestibolare e del sito linguale/palatale > Incisioni periostali di rilascio per l’avanzamento senza tensione del lembo > Combinazione di sutura PTFE a materassaio orizzontale e suture singole interrotte > Temporizzazione del sito chirurgico senza contatto dei tessuti > Esposizione dopo sei mesi con procedura mucogengivale per incrementare lo spessore dei tessuti molli e la cheratinizzazione > Abutment preferibilmente simultaneo e realizzazione CAD/CAM di corone a vite su impianto registrati fallimenti a livello di impianti o protesi (per dettagli, vedere il Riquadro: Protocollo GBR 1).6
Fondamentale è applicare questo protocollo GBR ai difetti ossei più piccoli con un’accurata diagnosi CBCT, che è determinante per selezionare un volume osseo tra 4 e 6 mm di larghezza. La combinazione tra osso autologo a contatto con l’impianto, coperto da sostituto osso inorganico è la chiave del successo (Fig. 1). L’osso autologo ha proprietà osteoinduttive e osteogenetiche, il sostituto mantiene a lungo termine volume e contorno. Le membrane in collagene sono vantaggiose rispetto a quelle in e-PTFE in questa indicazione perché favoriscono la guarigione dei tessuti molli e non serve rimuoverle. La mancanza di stabilità di forma può essere superata con il mix osseo e l’accurato fissaggio della membrana, che consente di immobilizzare il materiale di innesto.
Protocollo GBR 2: Difetti orizzontali estesi
Nel 1995 abbiamo reso noto l’uso di mem-
FIG. 1: Immagini cliniche di un paziente trattato nel 2007 con protocollo di GBR di tipo 1 su una cresta guarita sottile di 4 mm che mostrava stabilità dell'osso crestale e del margine di tessuti molli dopo 12 anni di funzione.7
A B C D
| A Inserimento di impianto estetico sfociato in una deiscenza dell’osso vestibolare. | B Procedura GBR (membrana riassorbibile) simultanea con innesto osseo a 2 strati. | C Radiografia dell’impianto e dell'abutment dopo 12 anni. | D Vista vestibolare dell’incisivo laterale destro mandibolare dopo la reidratazione. Lavoro estetico di squadra con il Dr. Pascal e Michel Magne (Los Angeles, CA).
Protocollo GBR 3: Fasi di trattamento
> Incisione mediocrestale a spessore totale nella gengiva cheratinizzata > Incisione verticale a distanza di almeno un dente dal sito chirurgico (a distanza di 5 mm in caso di zona edentula) > Sollevamento di un lembo a spessore totale oltre la giunzione mucogengivale e almeno 5 mm oltre il difetto osseo con un elevatore periostale > Rimozione dei tessuti molli residui dal sito ricevente > Fori di decorticazione multipli nel letto ricevente con punta da 1 mm > Prelievo di osso autologo, preparazione del mix 1:1 di osso autologo e particolato osseo bovino inorganico e inserimento dell’innesto nel difetto > Copertura dell’innesto con una membrana di PTFE rinforzata in titanio e fissaggio della membrana con viti o pin > Nei casi verticali mascellari, è possibile eseguire anche un rialzo del pavimento del seno per ottenere una maggiore altezza apicale dell’osso > Se i bordi della membrana non sono ben adattati, si applica una membrana di collagene bistrato (Geistlich Bio-Gide®) sulla membrana non riassorbibile per chiudere eventuali spazi aperti nella zona innestata > Incisione di rilascio periostale > Sutura del lembo in due strati (senza tensione): suture a materassaio orizzontali a 4 mm dalla linea di incisione, suture singole interrotte per chiudere i bordi del lembo e lasciare almeno 4 mm di spessore di tessuto connettivo tra membrana e epitelio orale (per evitare l’esposizione della membrana) > Chiusura delle incisioni verticali con suture singole interrotte > Inserimento dell’impianto dopo 9-12 mesi
brane e-PTFE rinforzate per creare spazio nei grandi difetti orizzontali. Questo tipo di membrana è stato successivamente sostituito da membrane riassorbibili in difetti orizzontali a una parete.8 In caso di difetti più grandi, una procedura GBR in più fasi è più sicura e predicibile dell'approccio simultaneo. L’innesto osseo (qui un mix di osso autologo e osso bovino inorganico) può essere coperto con una membrana in collagene nativo (Geistlich Bio-Gide®) o una membrana in d-PTFE rinforzata, a seconda della gravità della carenza ossea. In generale, i difetti vestibolari estesi a una parete, con larghezza ossea di 3-4 mm alla CBCT, possono essere innestati e coperti con una membrana di collagene fissata con pin sia lingualmente/palatalmente che vestibolarmente. Nei casi di grave riassorbimento orizzontale di due pareti e larghezza ossea inferiore a 3 mm alla CBCT, il mix di osso autologo/sostituto osseo viene coperto con una membrana di d-PTFE non riassorbibile fissata con viti. In questo protocollo, si osservano periodi di guarigione di 6-8 mesi e si creano più di 5 mm di nuovo osso orizzontale, come dimostrano vari studi clinici.9,10 Si ottiene un volume osseo sufficiente per assicurare la predicibilità dell’inserimento dell’impianto. La gestione dei tessuti molli prima, durante e dopo la tecnica GBR è fondamentale per garantire tessuti sani e spessi per poter chiudere il lembo senza tensione e ottenere abbastanza tessuto cheratinizzato per il successo dell' impianto.
Protocollo GBR 3: Difetti ossei verticali
L’incremento verticale della cresta è il protocollo di GBR più impegnativo perché è volto a rigenerare grandi volumi di osso verticale e orizzontale quando le pareti ossee, esigue o nulle, sono inutilizzabili come base per la formazione ossea. Affinché il sangue possa irrorare tutta l’area, dall’osso nativo alla parte esterna della zona innestata, e possa avvenire la mineralizzazione completa è necessario un periodo di guarigione più lungo pari a 9-12 mesi. Inoltre, per proteggere l’innesto osseo dall’invasione dei tessuti molli durante la guarigione, occorre un dispositivo che crei spazio, escludendo a lungo termine la presenza di cellule, e un lembo spesso e avanzato in modo da creare un ambiente di guarigione chiuso per la zona innestata (Fig. 2). Per il trattamento dei difetti ossei verticali, si può usare una membrana di e-PTFE rinforzata in titanio. Abbiamo testato i prototipi nel 1993 pubblicando i nostri primi risultati di studi su animali e pazienti nel 1995.8-11 La notevole quantità di casi clinicamente documentati ha dimostrato che è possibile un guadagno verticale massimo di 12 mm, con una media di più di 5 mm, e un guadagno orizzontale di 8-10 mm, che nella maggior parte dei casi è sufficiente per inserire un impianto nella posizione estetica ottimale (per i dettagli, consultare il Riquadro: Protocollo GBR 3). 12,13
La chiave del successo
Inserire un impianto in un osso incrementato verticalmente è alquanto complesso perché l’osso è ancora all’inizio della mineralizzazione 9 mesi dopo l’incremento. Pertanto, l’inserimento dell’impianto va eseguito da un chirurgo esperto e l’impianto va scelto con cura. Come per tutte le procedure di GBR, è indispensabile selezionare il paziente giusto. I problemi parodontali vanno risolti prima dell’inizio del trattamento ed è ne-
FIG. 2: Immagini cliniche di un paziente trattato con protocollo GBR 3 in più fasi (d-PTFE non riassorbibile) per una cresta gravemente riassorbita in direzione verticale nella mascella.
A D E
B
C
Fotografie: Sascha Jovanovic
| A Vista vestibolare di un difetto verticale nella mascella anteriore. | B Risultato dell’incremento verticale della cresta dopo 9 mesi, al momento della rimozione della membrana d-PTFE e dell’inserimento implantare. | C Risultato estetico finale con margini gengivali stabili. Lavoro eseguito dal Dr. Mintrone (Sassuolo, Italia). | D Radiografia del sito 12. | E Radiografia del sito 22.
cessario garantire che il paziente rispetti le istruzioni, fissando controlli regolari per evitare o ridurre al minimo i depositi di placca. Per la scelta del biomateriale osseo, ci atteniamo sempre alla combinazione ormai collaudata di osso autologo più sostituto osseo eterologo (poiché abbina proprietà osteoinduttive alla stabilità di volume a lungo termine), alla quale aggiungiamo membrane di collagene o PTFE a seconda del difetto (orizzontale/verticale/misto). La necessità di aggiungere plasma ricco di piastrine (PRP) o fibrina ricca di piastrine (PRF), e i vantaggi che ne derivano, vanno ancora approfonditi, ma è possibile che si acceleri la guarigione della ferita, il che potrebbe contribuire alla chiusura del lembo (per i dettagli, consultare il Riquadro: La chiave del successo della GBR).
Riferimenti bibliografici 1 Lutz R, et al.: Clin Oral Implants Res 2015; 26 Suppl 11:103-122.
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3 Sanz-Sanchez I, et al.: J Dent Res 2015; 94:128S-142S. Donos N, et al.: J Clin Periodontol 2008; 35:173202.
4 Meloni SM, et al.: Clin Implant Dent Rel Res 2017; 19:38-45.
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6 Jovanovic SA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7(2):233-245. Meloni SM, et al.: Eur J Oral Implantol 2018; 11(1): 89-95.
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Magne P, et al.: J Prosthet Dent 2008; 99(1):2-7. Jovanovic SA, Nevins M: Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15(1):56-69. 9 Urban IA, et al.: Int J Periodontics Restorative
Dent 2013; 33(3):299-307. 10 Urban IA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2011; 26(2):404-414. 11 Jovanovic SA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10(1):23-31. 12 Urban IA, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29:185-193. 13 Simion M, et al.: Clin Oral Implants Res 2001; 12(1):35-45. La chiave del successo della GBR: il protocollo del gIDE Institute
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5 Ristabilire la salute parodontale della dentatura naturale Preparare i tessuti molli nel sito dell’impianto/della GBR prima, durante e/o dopo il trattamento per aumentare lo spessore mucogengivale e la cheratinizzazione Procedere all’elevazione del lembo a spessore totale (remota o preservazione delle papille) Pulire e perforare la superficie ossea Rilasciare il periostio per fare avanzare il lembo e ottenere una chiusura senza tensione
6 Ritagliare la membrana - collagene nativo (GBR orizzontale) o d-PTFE (GBR orizzontale/verticale)
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8 Prelevare osso autologo con uno scraper e immergerlo in soluzione fisiologica/sangue
Preparare il sostituto osseo bovino iinorganico con soluzione fisiologica/sangue 9 Ottenere un mix di innesto 1:1 con osso autologo e sostituto osseo bovino inorganico 10 Applicare e fissare la membrana con sutura/pin/viti 11 Posizionare il mix osseo 12 Adattare e fissare la membrana in modo che copra l’intero innesto osseo 13 Avanzare il lembo e chiudere con sutura in PTFE a materassaio orizzontale e singola interrotta 14 Temporizzare il sito senza contatto dei tessuti 15 Attendere un periodo di guarigione di 6+ mesi per la GBR orizzontale e 9+ mesi per la
GBR verticale
