"Alla maggior parte dei pazienti piace l’idea di una soluzione personalizzata"

Guadagnare osso in altezza “Alla maggior parte dei pazienti piace l’idea di una soluzione personalizzata”

Intervista con la Dr.ssa Isabella Rocchietta e il Prof. Bilal AlNawas a cura del Dr. Marcelo Calderero e di Verena Vermeulen

Blocco osseo o GBR? Membrana di forma stabile o struttura in titanio personalizzata? Abbiamo discusso le opzioni di trattamento per l’incremento osseo verticale con due esperti: la Dr.ssa Isabella Rocchietta, Regno Unito, e il Prof. Bilal Al-Nawas, Germania.

24 GEISTLICH NEWS 2-2019 Fotografia: Geistlich Pharma AG

FIG. 1: Yxoss CBR® è un’innovativa griglia in titanio stampata in 3D e personalizzabile per la rigenerazione dei difetti ossei complessi.

Qual è stata la prima tecnica che ha imparato e usato per l’incremento verticale della cresta?

Dr.ssa Rocchietta: Ho iniziato con la GBR e, sebbene abbia sperimentato altre tecniche, probabilmente continuerò a utilizzare quell’approccio.

Prof. Al-Nawas: I chirurghi maxillo-facciali sono sempre prima formati con i blocchi ossei, ma poi ho studiato le griglie in titanio e il principio della GBR.

Due recenti review confrontano tecniche diverse giungendo alla stessa conclusione: l’osteogenesi distrazionale consente di ottenere il massimo guadagno osseo, ma la percentuale di complicanze è la più alta.1,2 Il guadagno va sempre a discapito della predicibilità e viceversa?

Prof. Al-Nawas: Non la metterei in questi termini. È difficile confrontare tecniche come l’osteogenesi distrazionale e la GBR solo sulla base di questi due parametri. Esistono altri fattori. L’osteogenesi distrazionale è molto più intensa e dispendiosa in termini di tempo per il paziente rispetto alla GBR. Sebbene guardando alle sole cifre una tecnica possa sembrare superiore all’altra, una conclusione del genere sarebbe troppo semplicistica.

Dr.ssa Rocchietta: Concordo. Ad esempio, a volte le review sistematiche sono difficilmente interpretabili perché i dati riportati sono medie. Ma ogni procedura chirurgica è legata al chirurgo che la esegue. La tecnica che funziona bene dipende dall’indicazione e dalle capacità del chirurgo, dalla sua esperienza e dalla sua curva di apprendimento.

I blocchi ossei sono tuttora diffusi per l’incremento verticale. Analizzando i dati, possiamo ritenerlo ancora giustificato?

Prof. Al-Nawas: Il loro modello di riassorbimento e la qualità variabile rendono i blocchi non predicibili. Non sappiamo se si trasformeranno in osso vitale o no. I blocchi ossei omologhi pongono ulteriori problemi. Non sappiamo da quali pazienti provengono, quali farmaci tali pazienti hanno assunto, ecc. Questi fattori possono incidere sull’esito del trattamento. La GBR è l’approccio più predicibile?

Dr.ssa Rocchietta: Senza dubbio. La combinazione di materiale particolato (ad esempio, frammenti di osso autologo mescolati con osso bovino inorganico, più un elemento a forma stabile) è più sensata dal punto di vista biologico.

Attualmente sono disponibili vari elementi a forma stabile: impalcature in titanio, membrane di e-PTFE, placche ossee, ecc. Prof. Al-Nawas, lei usa la struttura in titanio personalizzata Yxoss CBR® nella sua pratica quotidiana. La ritiene vantaggiosa rispetto ad altre opzioni?

Prof. Al-Nawas: Vantaggiosa non è forse il termine più adatto perché non esiste mai una tecnica migliore di altre. È più una questione di abitudine per il chirurgo, capacità di gestire una certa tecnica. Tuttavia, poiché tratto molti pazienti con difetti complessi, che interessano più di tre denti o un’area curva del processo alveolare, sfrutto il fatto che in questi casi Yxoss CBR® è una soluzione piuttosto immediata da utilizzare.

“L’approccio di pre-pianificazione consente al paziente di essere più coinvolto nel processo decisionale.”

Prof. Bilal Al-Nawas

Qual è il riscontro dei pazienti quando usa Yxoss CBR®?

Prof. Al-Nawas: Sono vari gli aspetti che rendono tale approccio interessante per i pazienti. In primo luogo, il risultato della pianificazione digitale che mostro per spiegare il trattamento. È un aspetto fondamentale. Se i pazienti non capiscono il trattamento, non comprendono neanche le possibili complicanze e non sono in grado di contribuire a una guarigione migliore. In secondo luogo, alla maggior parte dei pazienti piace l’idea di una soluzione personalizzata, creata appositamente per loro. Infine, la stampa 3D ha un certo fascino perché viene considerata moderna.

Come ha detto, questa opzione comporta una dettagliata pianificazione digitale. Non percepisce una tendenza verso una maggiore pianificazione e meno decisioni prese in loco?

Prof. Al-Nawas: Sì. Si allungano i tempi della pianificazione, si accorciano i tempi dell’intervento chirurgico. I vantaggi di questa evoluzione sono una maggiore precisione, meno complicanze e una maggiore predicibilità, anche in termini di costi. Due opzioni di trattamento come l’inserimento di impianti corti e l’incremento in fasi con l’inserimento di impianti lunghi hanno costi diversi e la decisione di optare per l’uno o l’altro approccio non può essere presa dopo aver aperto il lembo. Ovviamente sto estremizzando, ma l’approccio di pre-pianificazione consente al paziente di essere più coinvolto nel processo decisionale.

Dr.ssa Rocchietta: In paesi come il Regno Unito, dove esercito la professione, è anche un obbligo di legge. Dobbiamo dimostrare di aver pre-pianificato il caso di un paziente e averlo informato. La pre-pianificazione, digitale o con un modello plastico, ci permette di visualizzare meglio e più dettagliatamente il caso rispetto alla semplice apertura di un lembo per “dare un’occhiata”.

Dr. Rocchietta, lei utilizza soprattutto membrane rinforzate. Quali sono i vantaggi?

Dr.ssa Rocchietta: Queste membrane sono molto semplici da usare. La pre-pianificazione può richiedere meno tempo rispetto, ad esempio, a

8,04 mm 47,3%

4,18 mm

12,1%

Osteogenesi distrazionale Rigenerazione ossea guidata (GBR) 3,46 mm 23,9%

Blocchi ossei Guadagno osseo medio Percentuale di complicanze

FIG. 2: Guadagno osseo medio e percentuale di complicanze associati alle procedure più diffuse per l’incremento verticale della cresta.1

FIG. 3: Blocco osseo o GBR? La Dr.ssa Isabella Rocchietta (sinistra) e il Prof. Bilal Al-Nawas (destra) discutono l’argomento.

“Diversi elementi sono determinanti per la riuscita dell’incremento verticale della cresta e dipendono da una corretta formazione, dall’esperienza del chirurgo e dalle sue capacità”.

Dr.ssa Isabella Rocchietta

Yxoss CBR® perché, dopo aver scelto formato, dimensioni e forma appropriati, la membrana può essere adattata in loco. Il chirurgo non deve aspettare un materiale personalizzato altrove. Dal mio punto di vista, è anche facile rimuovere la membrana, più facile che rimuovere una griglia in titanio.

Prof. Al-Nawas: Concordo. Le membrane di PTFE, però, hanno limiti, ad esempio nei casi complessi o in presenza di grandi difetti.

Dr.ssa Rocchietta: Verissimo. Quando un difetto è così grande che una sola membrana non basta, le cose si complicano. molli. Questi elementi dipendono da una corretta formazione, dall’esperienza del chirurgo e dalle sue capacità. Il dispositivo di forma stabile è solo una parte del trattamento. Optare per un dispositivo rispetto a un altro non semplifica automaticamente le cose. Possiamo invece ottenere tempi di intervento più brevi, meno complicanze e maggiore predicibilità.

È necessario abbinare più membrane e adattarle una all’altra evitando spazi aperti. In questo caso il concetto di Yxoss CBR® con la sua struttura in titanio personalizzata presenta evidenti vantaggi.

Entrambi siete degli esperti. È pensabile che un giorno esista una tecnica di incremento verticale che rende il trattamento predicibile anche per i chirurghi meno esperti?

Dr.ssa Rocchietta: Per me sarebbe molto difficile e rischioso dirlo. Sono vari gli elementi fondamentali per la riuscita dell’incremento verticale. Un fattore importantissimo è la gestione dei tessuti Prof. Al-Nawas: Sono assolutamente d’accordo.

Riferimenti bibliografici 1 Urban IA, et al.: J Clin Periodontol 2019;46 Suppl 21:319-339.

2 Saletta JM, et al.: Int J Oral Maxillofac Surg 2019; 48(3):364-372.