Riferimenti temporali per l’incremento dell’osso e dei tessuti molli

Quale metodo e quando? Riferimenti temporali per l’incremento dell’osso e dei tessuti molli

Dr. Andres Orozco | Australia Parodontologo – Periodontics & Dental Implant Centre Indooroopilly Dr. Ehsan Mellati | Australia Parodontologo – Precision Periodontics Chatswood Dr. Jeremy Vo | Australia Parodontologo – Australian Dental Specialists Sydney

Sono possibili molte combinazioni di sequenze per la gestione dell’osso e dei tessuti molli. Alcuni clinici illustrano i loro approcci preferiti dopo l’estrazione di un dente, discutendone indicazioni e vantaggi.

PRESERVAZIONE DELLA CRESTA E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI > INSERIMENTO TARDIVO DELL’IMPIANTO

Tecnica Dr. Orozco: Si estrae il dente in modo atraumatico1 e si pulisce l’alveolo. La preservazione della cresta si ottiene con granuli di Geistlich Bio-Oss®. L’alveolo viene coperto con Geistlich Mucograft® Seal. Dopo almeno 6 mesi, inserisco un impianto in una fase con una sottile vite di guarigione più un innesto di tessuto connettivo subepiteliale sull’aspetto vestibolare per ispessire i tessuti molli prima di chiudere il lembo. La sagomatura viene eseguita al controllo dell’osteointegrazione, 3-4 mesi dopo l’inserimento dell’impianto.

Dr. Mellati: Uso granuli di Geistlich Bio-Oss® per i difetti grandi e Geistlich Bio-Oss® Collagen per i difetti più piccoli. Geistlich Bio-Gide® viene usata per pareti vestibolari danneggiate o mancanti. Nella zona estetica posso usare un innesto di tessuto connettivo o un innesto gengivale libero per l’incremento dei tessuti molli. Se una parte dell’impianto è nell’osso nativo al momento dell’inserimento, aspetto 4-6 mesi. Se l’impianto va inserito completamente in osso innestato, aspetto 6-9 mesi.

Dr. Vo: Nella preservazione della cresta, l’innesto gengivale libero funziona un po’ meglio perché è più robusto da suturare, soprattutto dove l’accesso risulta più difficile. Per i siti anteriori preferisco Geistlich Mucograft® Seal. Dopo la preservazione della cresta, bastano 6 mesi prima di inserire l’impianto; 9 mesi sono più appropriati in caso di incremento in più fasi.

Quando e perché? Dr. Orozco: La preservazione della cresta riduce al minimo la necessità di un ulteriore incremento. La gestione dei tessuti molli con Geistlich Mucograft® Seal garantisce una buona quantità di tessuto cheratinizzato per il successivo inserimento dell’impianto.

Dr. Mellati: Soprattutto per i siti anteriori quando non è possibile eseguire l’inserimento precoce, ad esempio in presenza di grandi difetti di origine endodontica.

Dr. Vo: Realizzo un approccio in più fasi in caso di carenza di tessuti molli o se il paziente intenzionalmente vuole posticipare l’inserimento dell’impianto.

PRESERVAZIONE DELLA CRESTA > INSERIMENTO TARDIVO DELL’IMPIANTO CON GBR E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI

Tecnica Dr. Orozco: Se la parete ossea vestibolareè danneggiata, preservo la cresta con Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide®. Preferisco Geistlich Bio-Oss®Collagen se devo accedere prima (6 mesi anziché 9). Al momento dell’inserimento tardivo dell’impianto, eseguo un ulteriore incremento usando Geistlich Bio-Oss® e Geistlich Bio-Gide® per la procedura GBR minore. Sagomo Geistlich Bio-Gide® con un punch, quindi la dispongo sull'abutment per proteggere la regione appena innestata dall’infiltrazione di tessuti molli. L’innesto di tessuto connettivo subepiteliale serve per creare un contorno perimplantare e “accumulare” il tessuto.

Dr. Mellati: Quando la preservazione della cresta viene eseguita al momento dell’estrazione, raramente serve la GBR all’inserimento dell’impianto nelle aree posteriori. Nelle aree anteriori, invece, talvolta occorre un’ulteriore GBR e gestione dei tessuti molli, soprattutto nei casi esteticamente difficili.

Quando e perché? Dr. Orozco: Quando sono presenti difetti nella parete alveolare e/o quando è inevitabile un’estrazione traumatica del dente. Sebbene la preservazione della cresta non eviti la successiva GBR, è comunque meno invasiva e consente di ottenere un volume sufficiente di tessuti molli.

Dr. Mellati: Quando serve un’ulteriore GBR, è necessaria soprattutto per l’incremento del contorno in modo da ottenere un profilo migliore dei tessuti molli. La GBR contestuale alla gestione dell'innesto di tessuto connettivo è chirurgicamente impegnativa, per cui piuttosto separo le due procedure “facendo un miracolo alla volta”.

PRESERVAZIONE DELLA CRESTA > INSERIMENTO RITARDATO DELL’IMPIANTO CON GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI

Tecnica Dr. Mellati: Sututo l’innesto di tessuto connettivo all’interno del lembo per aggiungere volume sia alla dimensione vestibolare che a quella crestale. Con Geistlich Fibro-Gide® , disponiamo di un’utile alternativa.

Dr. Vo: Uso Geistlich Bio-Oss® Collagen e Geistlich Bio-Gide®. Sarò ben felice di provare Geistlich Fibro-Gide® quando sarà disponibile Australia.

Quando e perché? Dr. Mellati: La gestione dei tessuti molli occorre soprattutto nei siti anteriori. In quelli posteriori può servire quando il tessuto cheratinizzato è molto limitato. In questi casi è possibile usare lembi riposizionati apicalmente e Geistlich Mucograft® anziché l’innesto gengivale libero.

Dr. Vo: Per sviluppare il profilo perimplantare. L’uso nei siti anteriori è indicato perché migliora l’estetica.

INSERIMENTO IMMEDIATO, CONTESTUALE GBR E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI

Tecnica Dr. Orozco: L’impianto è inserito subito dopo l’estrazione del dente e uso granuli di Geistlich Bio-Oss® tra l’impianto e la parete vestibolare. Copro con l'innesto di tessuto connettivo, poi inserisco una vite di guarigione anatomica o personalizzata per sigillare l’alveolo. Ciò permette il mantenimento del contorno e dell’anatomia dei tessuti molli preesistenti2

Dr. Mellati: Non sono un fan dell’inserimento immediato dell’impianto. Se indicato, adotto un approccio senza lembo e uso Geistlich Bio-Oss® o Geistlich Bio-Oss® Collagen per riempire lo spazio e un innesto di tessuto connettivo per ispessire il profilo dei tessuti molli. Dopo inserisco immediatamente un impianto con protesi provvisoria.

Dr. Vo: Serve un lembo a spessore misto di forma corrispondente all’area della GBR e allo spazio necessario per l’accesso. Per la gestione dei tessuti molli uso un innesto di tessuto connettivo.

Quando e perché? Dr. Orozco: È la mia opzione preferita. Possiamo usare tutto l’osso esistente e, in molti casi,3 non serve elevare il lembo. Le pareti dell’alveolo devono essere intatte ed è necessario poter ottenere la stabilità primaria. L’inserimento di innesto osseo riduce/compensa il riassorbimento vestibolare dopo l’impianto immediato nell’alveolo.4 Dr. Mellati/ Dr. Vo: Se viene rigorosamente rispettata una serie di criteri: pareti dell’alveolo intatte, buon osso palatale/linguale per ottenere la stabilità primaria, fenotipo spesso, nessuna grave infezione.

INSERIMENTO PRECOCE DELL’IMPIANTO CON GBR E GESTIONE DEI TESSUTI MOLLI

Tecnica Dr. Mellati: Eseguire una GBR e gestire i tessuti molli è chirurgicamente impegnativo, preferisco separare le due procedure.

Quando e perché? Dr. Mellati: L’inserimento precoce è il mio metodo preferito per la maggior parte dei siti anteriori. Se serve gestire i tessuti molli oltre alla GBR, tendo a rimandare la gestione alla seconda fase (esposizione dell’impianto).

Dr. Vo: Non sempre, per la natura del lembo necessario per ogni procedura. Preferisco incrementare i tessuti molli in una fase successiva, spesso con una tecnica roll flap.

Riferimenti bibliografici 1 Oghli AA, Steveling H: Quintessence Int 2010; 41(7):605-609.

2 Tsuda H, et al.: J Oral Maxillofac Implants 2011; 26(2):427-436.

3 Sanz I, et al.: Clin Oral Implants Res 2012; 23 Suppl 5:67-79.

4 Sanz M, et al.: Clin Oral Implants Res 2017; 28(8):902-910.