Protezione fondamentale da complicanze a lungo termine

Gestione dei tessuti molli attorno agli impianti Protezione fondamentale da complicanze a lungo termine

Prof. Stefan Fickl | Germania Dipartimento di parodontologia Università Julius-Maximilian di Würzburg, Studio privato, Fürth

Per molto tempo, la gestione dei tessuti molli è stata considerata un elemento puramente estetico. Ma, attorno agli impianti, sia il tessuto cheratinizzato che lo spessore dei tessuti molli hanno funzioni protettive.

Da noi, la gestione dei tessuti molli sotto forma di avanzamento del lembo, tecnica roll flap, innesto di matrice in collagene o innesto di tessuti molli fa parte del trattamento in circa l’80% dei casi.

Quali condizioni dei tessuti molli sono favorevoli?

In termini di qualità dei tessuti molli circostanti, incrementare di circa 2 mm la fascia di mucosa cheratinizzata aderente dovrebbe essere l’obiettivo per creare condizioni stabili a lungo termine. Un’analisi ha concluso che la mancanza di mucosa cheratinizzata adeguata è associata a maggiore accumulo di placca, infiammazione dei tessuti, recessione mucosale e perdita di adesione.1

Per quel che riguarda la quantità (spessore e altezza della copertura di tessuti molli perimplantari), studi indicano che tessuti molli perimplantari più spessi comportano un minore riassorbimento osseo. Linkevicius et al. hanno infatti dimostrato che tessuti molli perimplantari spessi 2 mm comportano una perdita di osso crestale notevolmente inferiore rispetto a uno spessore minore.2 Tale fenomeno può essere spiegato dal necessario stabilirsi di una ampiezza biologica apicale con mucosa marginale sottile e impianti in due parti. Il gruppo ha inoltre dimostrato che i tessuti molli perimplantari incrementati con biomateriali si comportano in modo analogo ai tessuti molli “naturalmente spessi”.2 È stato anche confermato, sulla base di autorevoli prove scientifiche (Osteology Consensus Conference), che gli incrementi dei tessuti molli proteggono dal riassorbimento dell’osso crestale.3 Oggi, pertanto, possiamo concludere che lo spessore dei tessuti molli dovrebbe essere 2 mm, così come 2 mm dovrebbe anche essere l’obiettivo per la mucosa aderente (fig. 1).

Tecniche per guadagnare mucosa cheratinizzata

I trapianti di mucosa libera sono lo standard di riferimento per aumentare la mucosa cheratinizzata aderente. Tali trapianti, tuttavia, presentano vari svantaggi oltre al dolore del prelievo e al maggior rischio di complicanze. Tra questi, vi sono le cicatrici e l’adattamento insufficiente ai tessuti molli circostanti. Secondo uno studio retrospettivo caso-controllo del nostro gruppo di lavoro, coprire gli alveoli post-estrattivi con punch gengivali produce molte più cicatrici, contrazioni e deviazioni di colore rispetto alla matrice in collagene Geistlich Mucograft® Seal.4 Riteniamo che questa matrice sia preferibile per la chiusura degli alveoli post-estrattivi. Tecniche per ispessire il volume

I trapianti di tessuto connettivo subepiteliale sono attualmente lo standard di riferimento per incrementare il volume dei tessuti molli attorno agli impianti. Tuttavia, studi clinici dimostrano che è possibile ottenere un volume tissutale analogo con una matrice in collagene a volume stabile di origine animale (Geistlich Fibro-Gide®).5,6 Questa soluzione è interessante per i clinici perché il prelievo di trapianti di tessuto connettivo o le tecniche di avanzamento del lembo per l’ispessimento dei tessuti molli sono spesso procedure complesse e tecnicamente delicate. L’introduzione di matrici a base di collagene ha alleggerito l’intervento chirurgico per il paziente. Questi moderni metodi consentono anche incrementi lo spessore del tessuto molle nella zona posteriore. A titolo indicativo, l’uso della matrice in collagene incrementi lo spessore dei tessuti molli di 1-1,5 mm. Rispetto ai 2 mm di spessore dei tessuti molli necessario a fini protettivi, ciò significa che con un unico incremento dei tessuti molli è possibile raggiungere uno spessore sufficiente.

Riferimenti temporali

I tessuti molli possono essere migliorati in tempi diversi. La preservazione della cresta può essere eseguita subito dopo l’estrazione del dente. L’uso di una matrice in collagene di origine suina (Geistlich Mucograft® Seal) per coprire l’alveolo post-estrattivo può consentire di ottenere una sigillatura ottimale e più rapida dei tessuti molli, creando solo piccole cicatrici.4 I tessuti molli possono anche essere ispessiti contestualmente all’impianto.

Geistlich Fibro-Gide® è un metodo testato per aumentare lo spessore dei tessuti molli perimplantari prima di scoprire gli impianti. L’ispessimento tardivo dei tessuti molli dopo l’impianto può risultare più difficile. Dati scientifici dimostrano che la correzione secondaria dei tessuti molli non dà buoni risultati.7 Di conseguenza preferisco scegliere l’incremento dei tessuti molli all'inizio, in modo da evitare la formazione di tessuti molli sottili o deiscenti attorno a un impianto trattato protesicamente. Rispetto di tutti i parametri

Il caso clinico della Figura 2 mostra un paziente con una mucosa sottile e poco aderente. Lo scopo era raggiungere tutti gli obiettivi richiesti per un tessuto perimplantare sufficiente (2 mm di mucosa aderente più 2 mm di spessore di tessuti molli) aumentando il volume e, successivamente, gestendo i tessuti molli. È stata applicata Geistlich Fibro-Gide® al momento dell’impianto per consentire la guarigione primaria sotto la mucosa. Come è visibile, Geistlich Fibro-Gide®

“L’obiettivo per lo spessore dei tessuti molli dovrebbe essere 2 mm, così come 2 mm dovrebbe essere l’obiettivo per la mucosa aderente”.

Tessuto cheratinizzato

Una fascia di tessuto cheratinizzato >2 mm attorno a un impianto è associata a: – Minor fastidio nello spazzolamento8 – Meno placca8 – Meno infiammazione8 – Minore recessione mucosale1 – Minore perdita di aderenza1 – Meno fallimenti precoci degli impianti9 – Meno peri-implantite10

Volume dei tessuti molli

Un volume dei tessuti molli >2 mm attorno a un impianto è associato a: – Risultati migliori a livello papillare3, 11 – Minore recessione mucosale3, 11 – Perdita di osso crestale inferiore di 5 volte12

FIG. 1: Illustrazione che mostra l’obiettivo da raggiungere in termini di mucosa cheratinizzata aderente e di tessuti molli.

FIG. 2: Procedura di incremento dei tessuti molli con Geistlich Fibro-Gide® e Geistlich Mucograft® .

A B C

D E F

| A Situazione clinica con spessore insufficiente dei tessuti molli. | B Ispessimento dei tessuti molli con Geistlich Fibro-Gide® al momento dell’inserimento degli impianti. | C Chiusura primaria della ferita. | D Elevazione del lembo a spessore parziale sul lato vestibolare 4 mesi dopo l’inserimento implantare e l’ispessimento dei tessuti molli. Si noti lo spessore consolidato dei tessuti molli vestibolari. | E Tecnica roll flap con riposizionamento apicale per posizionare la mucosa aderente sul lato vestibolare degli impianti. Geistlich Mucograft® è usata per creare altra mucosa cheratinizzata in situ. | F Risultato finale.

ha ispessito notevolmente i tessuti molli. E' stata utilizzata la matrice in collagene Geistlich Mucograft® con guarigione aperta nel momento in cui gli impianti sono stati esposti per ottenere una fascia più ampia di mucosa aderente. Perché questo approccio? Come già accennato, la formazione di tessuti molli dopo una complicanza, ad esempio deiscenza dell’impianto e/o mucosa poco aderente a un impianto protesizzato, è un processo difficile e meno predicibile. Per questo motivo, incrementare i tessuti molli prima del restauro protesico è fondamentale per evitare complicanze a medio e lungo termine.

Conclusioni per la pratica clinica

Il trapianto autologo di tessuti molli può essere ancora la tecnica standard per migliorare la salute perimplantare, ma l’uso delle matrici in collagene amplia l’indicazione e le opzioni cliniche per migliorare i tessuti molli e garantire ai pazienti una soluzione meno dolorosa e stabile a lungo termine.

Riferimenti bibliografici 1 Lin GH, et al.: J Periodontol 2013; 84:1755-1767.

2

3 Linkevicius T, et al.: Clin Implant Dent Relat Res 2015; 17(6):1228-1236. Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2017; 44: 185-194.

4 Fickl S, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2018; 38:e1-e7.

5

6 Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res 2018; 29 Suppl 15:32-49. Zeltner M, et al.: J Clin Periodontol 2017; 44:446453.

7

8

Burkhardt R, et al.: JClin Oral Implants Res 2008;19(5):451-457. Souza AB, et al.: Clin Oral Impl Res 2016; 27:650655. 9 Sarmiento HL, et al.: Int J Periodontics Restorative

Dent 2016; 36(5):699-705. 10 Baqain ZH, et al.: British Journal of Oral and

Maxillofacial Surgery 2012; 50:239-243. 11 Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2016; 43(10):874-885. 12 Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res 2014; 41

Suppl 15:S77-591.