“La sola età del paziente non è mai un fattore limitante”.

Odontoiatria per la popolazione anziana “La sola età del paziente non è mai un fattore limitante”.

Frauke Müller | Svizzera Professore e presidente di gerodontologia e odontoiatria protesica mobile Clinica universitaria di medicina dentale, Ginevra

Invecchiamo più sani e viviamo più a lungo di qualche decennio fa. Cosa significa questo per la salute orale dei pazienti anziani?

lazioni temporomandibolari. Può anche manifestarsi un allentamento delle strutture legamentose e un’atrofia della massa muscolare. I pazienti possono perdere circa il 40% della loro muscolatura nel corso della vita, il che porta a capacità motorie meno precise e coordinate. Osserviamo anche cambiamenti nel sistema nervoso centrale e nella neuroplasticità, per cui il cervello non si adatta facilmente ai modelli di movimento di una nuova arcata dentaria. Tutti questi fattori vanno considerati definendo l’occlusione nel caso di una protesi per una persona anziana.

Fatti di gerodontologia

Un paziente geriatrico mostra i segni fisiologici dell’invecchiamento, ad esempio il declino della mobilità e delle funzioni, della percezione tattile, della vista e della destrezza manuale. Questi segni sono generalmente progressivi e irreversibili fino al punto che il paziente può diventare dipendente da un aiuto esterno per le sue attività quotidiane. Quando forniamo una protesi a un paziente di questo tipo, è necessario condurre alcune valutazioni specifiche. Inoltre, i contesti legali, ad esempio il consenso e la compliance del paziente, sono diversi rispetto ai pazienti più giovani.

La gerodontologia è una specialità che combina tutte le discipline dell’odontoiatria, sovrapponendosi anche ad altre discipline, come la nutrizione e la salute pubblica. Non abbiamo ancora molti dipartimenti indipendenti di gerodontologia in tutto il mondo, ma la specialità sta diventando più riconosciuta, e le strutture universitarie si stanno adeguando.

La nostra aspettativa di vita è cambiata nel corso dei decenni.

Circa 50 anni fa, l’odontoiatria geriatrica era a malapena sviluppata, e c’era una ragione per questo. L’età media dei pazienti edentuli era di 50-60 anni. Ora tutto è cambiato e abbiamo studi condotti su pazienti con più di 85 anni di età media. Perdiamo i denti molto più tardi nel corso della vita, grazie a uno stile di vita più sano, e vi sono stati sviluppi nei materiali dentali, negli impianti e nell’odontoiatria rigenerativa. Non è raro che, in pazienti in salute, sia possibile mantenere integra la dentatura sino alla fine, anche se, proprio in ragione dell’aspettativa di vita notevolmente aumentata, può accadere che qualche dente venga perso. E i pazienti edentuli sono molto diversi da quelli che avevamo 50 anni fa. Essendo molto più anziani, la loro mucosa è più fragile e anelastica. La loro spongiosa diventa più fragile, con conseguenze sulla cresta alveolare. Anche la struttura ossea del tubercolo articolare è soggetta ad atrofia, per cui vi sono molti cambiamenti nelle articoI denti invecchiano più velocemente del resto del corpo?

La cavità orale fa parte dell’organismo umano e può invecchiare allo stesso modo. A volte le malattie orali croniche sono i primi indicatori di qualcosa che sta accadendo al corpo. Ad esempio, con l’insorgere di una malattia neurodegenerativa, perdiamo peso in un tempo molto breve. Il primo segno è di solito la progressiva mobilità della protesi. I pazienti vengono da noi anche se la correzione è stata fatta solo sei mesi prima. Le analisi dimostrano la perdita di peso del paziente, che dovrebbe essere oggetto di valutazioni più approfondite.

L’osteointegrazione avviene anche in età avanzata.

I pazienti anziani dovrebbero beneficiare di ciò che offre l’odontoiatria moderna,

“I pazienti anziani dovrebbero beneficiare di ciò che offre l’implantologia e l’odontoiatria rigenerativa, proprio come i pazienti più giovani”.

proprio come i pazienti più giovani. Gli impianti sono molto utili per i pazienti anziani, ad esempio per la ritenzione delle protesi. Sappiamo infatti che l’osteointegrazione avviene anche in età avanzata e i tassi di sopravvivenza degli impianti sono molto buoni: in un periodo di osservazione di 10 anni, 9 impianti su 10 saranno ancora al loro posto.¹ L’età in sé non è un fattore limitante per la terapia implantare. Non vi è, inoltre, limite all’uso di biomateriali per ridurre la morbilità.

Quando un impianto non è la prima scelta.

A volte una patologia o un effetto collaterale dei trattamenti rappresenta una controindicazione alla terapia implantare. Il tumore di per sé non è una controindicazione, ma quando viene trattato con radioterapia o chemioterapia, o quando il paziente riceve una terapia antiriassorbente a base di bifosfonati per il trattamento delle metastasi ossee, la terapia implantare potrebbe non essere l’alternativa migliore.

Inoltre, non raccomando gli impianti se sono diagnosticati segni di declino cognitivo e relativo deterioramento della coordinazione motoria. L’Alzheimer e la demenza sono progressivi, e non disponiamo ancora una terapia al riguardo. Dobbiamo quindi fornire una ritenzione appropriata, ad esempio con adesivi, che può essere meno comoda e piacevole, ma alla fine permetterà di mantenere pulita la bocca del paziente. Senza un’adeguata igiene orale, ogni superfito urgente, atteggiamento che può creare un divario tra la necessità del trattamento e la domanda. Ciò nondimeno, l’incapacità del paziente di seguire le nostre indicazioni a causa della sua destrezza, del suo declino funzionale o cognitivo, non deve essere considerata “non compliance”. Oltre i 90 anni, un paziente su tre può essere affetto da demenza, ma anche se ne osserviamo i primi segni, la diagnosi deve essere confermata da uno specialista. La diagnosi è tuttavia importante perché incide notevolmente sulla pianificazione del trattamento. Tra la diagnosi di demenza e la morte possono trascorrere circa 6-8 anni, e verso la fine il paziente può non essere in grado di rispettare le misure di igiene orale o sottoporsi a trattamenti dentali. Ecco spiegato il motivo per il quale i pazienti affetti da demenza hanno più carie e/o malattie parodontali non trattate, una maggiore prevalenza di perdita di denti e anche difficoltà nell’uso della protesi.

cie solida nella bocca può cristallizzare biofilm, che possono poi causare una polmonite da aspirazione. Negli anziani, l’igiene orale ha un effetto preventivo sulla mortalità per polmonite.²

La percentuale di complicanze aumenta con il declino della destrezza.

Sappiamo che i rischi di complicanze negli anziani sono simili a quelli dei pazienti più giovani, finché i pazienti possono provvedere alla propria igiene in maniera autonoma.¹ I rischi aumentano quando non sono in grado di garantire da soli l’igiene orale. In questo caso, è necessario accompagnare i pazienti lungo il percorso di declino funzionale, ad esempio, rendendo la protesi meno sofisticata e semplificando progressivamente il sistema di ritenzione. Ad esempio, quando il paziente non è più in grado di pulire la protesi fissa, possiamo sostituirla con una protesi mobile, eventualmente con barre o attacchi a perno. Se la destrezza manuale diminuisce ulteriormente, possiamo sostituire la vite con un attacco a sfera o un magnete e, alla fine del processo, quando il paziente diventa troppo fragile, può essere prudente rimuovere la vite, riempire il componente con una ribasatura provvisoria e prescrivere un adesivo per protesi.

La compliance e il paradosso dell’odontoiatria geriatrica.

I pazienti anziani sono i clienti ideali per un odontoiatra. Sono puntuali, hanno tempo per le visite di controllo e credono ancora nel camice bianco, il che significa che prendono molto sul serio i consigli del medico. E possono anche essere meno esigenti dei pazienti più giovani. È il cosiddetto “paradosso dell’odontoiatria geriatrica”: i pazienti accettano meglio situazioni che l’odontoiatria ritiene insoddisfacenti o bisognose di un trattamenNon possiamo abbandonare questi pazienti.

L’etica professionale ci obbliga a seguire i pazienti e assicurarci che abbiano accesso a cure e igiene orale. Poiché generalmente questi pazienti consultano il loro medico di base più spesso del loro dentista, i medici e anche i familiari possono aiutare a identificare eventuali problemi. Abbiamo bisogno di risorse umane per lo screening primario, ed è facile formare un familiare affinché monitori il paziente o lo assista quando la sua autonomia diminuisce. La maggior parte dei pazienti arriva nel nostro studio accompagnato da un figlio, una sorella o un compagno un po’ più in forma. Indichiamo a questi “assistenti” come monitorare l’igiene orale o gestire le protesi, segnalando punti deboli e problemi importanti, e ciò che occorre fare quando si verificano.

Podcast Geistlich Rigenerazione: a tutt’orecchi

Ascolta il podcast e l’intervista con il Prof. Müller sul tema “Rigenerazione: a tutt’orecchi”.

“I rischi di complicanze negli anziani sono simili a quelli dei pazienti più giovani, fintanto che i pazienti possono provvedere alla propria igiene in maniera autonoma”.

I pazienti anziani possono essere meno esigenti dei pazienti più giovani e accettare meglio situazioni che l’odontoiatria ritiene insoddisfacenti o bisognose di un trattamento urgente.

L’odontoiatria digitale è il futuro.

Di tutti i progressi tecnici, l’odontoiatria digitale ha avuto il maggiore impatto sulla gerodontologia, estendendo l’accesso a molti più pazienti nelle zone rurali e nelle case di cura. Le situazioni cliniche possono essere documentate e inviate al centro diagnostico o di supporto. I flussi di lavoro sono molto più veloci e riducono i tempi di attesa. Grazie agli scanner intraorali, alcune operazioni, come prendere le impronte, sono molto più agevoli per i pazienti che temono di avere conati di vomito.

E, alla fine, possiamo fornire al paziente una protesi economica molto simile alle protesi di fascia alta. Le protesi stampate in 3D sono versatili, accessibili, in tutto e per tutto paragonabili alle protesi fresate e completamente mobili.³ In uno studio in doppio cieco, randomizzato e crossover, abbiamo chiesto ad alcuni pazienti quale protesi preferissero, tra stampata in 3D e fresata, partendo da presupposto che entrambe erano disponibili gratuitamente. Certo è stato osservato come la protesi fresata richiedesse più modifiche in termini di tempo clinico trascorso dal paziente in studio. I professionisti si sono detti in grado di vedere le differenze e hanno concluso che la protesi stampata non era esteticamente altrettanto valida. Ma è stato abbastanza sorprendente come la preferenza dei pazienti per le due protesi sia risultata simile. Possiamo salvare il file della protesi stampata su un computer e ristamparlo nuovamente quando la protesi viene persa nella casa di cura, il che accade abbastanza di frequente. Il prezzo è inoltre interessante. In base ai dati raccolti in Svizzera, il costo della stampa è un terzo rispetto a quello che un odontotecnico farebbe pagare, quindi il paziente risparmia usando le tecniche CAD/CAM. E in un prossimo futuro, quando il prezzo scenderà ulteriormente, la tecnologia di ribasatura tradizionale sarà più costosa della fresatura di una nuova protesi.

L’estetica è importante a qualsiasi età.

Abbiamo condotto uno studio ipotetico nel quale abbiamo chiesto a un gruppo di giovani e uno di anziani: “Se dovessi mettere una protesi, vorresti che assomigliasse ai denti che hai ora o coglieresti l’opportunità di avere denti bianchi brillanti e perfetti?”⁴ I risultati sono stati straordinariamente simili. Due terzi di ogni gruppo hanno dichiarato di volere un aspetto naturale coerente con la loro età, e un terzo degli intervistati ha risposto che sceglierebbe denti bianchi allineati come un filo di perle. Ed è sull’estetica che i pazienti dovrebbero sempre avere l’ultima parola!

I pazienti anziani hanno tante storie da raccontare.

Ogni momento con i pazienti anziani è speciale e indimenticabile. Ricordo uno dei miei pazienti con una dentiera supportata da un impianto che non riusciva a inserire facilmente dopo l’ictus. Effettuate alcune modifiche, la dentiera è ridiventata perfetta. Mi ha guardato e mi ha detto: “Wow, se continui a lavorare così bene, un giorno diventerai qualcuno!

Riferimenti 1 Srinivasan M, et al.: Clin Oral Implants Res. 2017; 28(8):920-930. (studio clinico)

2 Sjögren P, et al.: J Am Geriatr Soc. 2008; 56(11):2124-2130. (studio clinico)

3 Srinivasan M, et al.: J Dent. 2021; 9:103842. (studio clinico)