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“Trattare le deiscenze richiede tempo e pazienza”
Esposizione della membrana: complicanze o no? “Trattare le deiscenze richiede tempo e pazienza”. Amely Hartmann | Germania Chirurgo orale, studio privato Dr. Seiler e colleghi, MVZ GmbH, Germania Intervista a cura di Marjan Gilani Amely Hartmann è un chirurgo orale che ha contribuito allo sviluppo clinico di Yxoss CBR ® sin dagli albori.¹ Ha risposto alle nostre domande sull’esposizione della membrana dopo un incremento osseo esteso con mesh stampata in 3D.
Dr. Hartman, iniziamo con una domanda frequente: quanto sono predicibili gli impianti inseriti in osso rigenerato con mesh 3D?
Dr. Hartmann: Gli impianti sono molto predicibili. Diversi studi dimostrano che l’inserimento di un impianto è possibile nel 100% dei casi,²-⁵ con una percentuale di sopravvivenza quasi del 98% dopo 5 anni di follow-up.³ E questo non sorprende: gli impianti sono predicibili poiché li inseriamo in osso rigenerato e vitale del paziente. Nella pratica è facile vedere la stabilità e la vitalità del volume osseo quando gli impianti sono inseriti.
Il trattamento dei difetti influenza la percentuale di successo?
Nella mia esperienza, il trattamento non svolge un ruolo importante, anche se gli esiti cicatriziali di precedenti interventi chirurgici possono portare a maggiori difficoltà nella gestione dei tessuti molli.
La deiscenza è una complicanza che può verificarsi durante un incremento osseo esteso con Yxoss CBR® …
Nessun approccio terapeutico in un’area così difficile è privo di svantaggi. Ma la morbilità è inferiore con Yxoss CBR® rispetto al prelievo di blocchi ossei da siti donatori intra ed extraorali o dalla cresta iliaca. L’esposizione si verifica nel 20-30 % dei casi con Yxoss CBR®, ma abbiamo dimostrato che questo non incide sulla percentuale di sopravvivenza degli impianti e sui risultati clinici a lungo termine.
Che cosa significa?
Quando si verifica un’esposizione, un fattore decisivo è il tempo.⁵ L’esposizione precoce avviene entro le prime quattro settimane dall’intervento chirurgico, per lo più a causa di un’errata manipolazione chirurgica delle parti molli e una tensione eccessiva esercitata sulle stesse. Per evitarlo, la chiusura della ferita dovrebbe avvenire senza tensione. Inserisco sempre suture profonde aggiuntive con materiali riassorbibili. L’esposizione precoce può avvenire anche quando i bordi dei tessuti molli non sono ben protetti dalla dima di medicazione (splint dentale), per cui il paziente può giocare con la lingua nella zona. È per questo che l’uso di una dima di medicazione ha effetti positivi.
In caso di esposizione precoce, vediamo il paziente a intervalli di tempo più ravvicinati, ad esempio settimanalmente, e puliamo l’area con soluzione salina senza interferire con la guarigione della ferita.
D’altra parte, le esposizioni che avvengono successivamente sono spesso dovute a fattori meccanici, ad esempio quando il paziente non prova dolore, si sente bene e non si cura durante il periodo di guarigione. In questo caso, preparo una soluzione di clorexidina allo 0,05-0,1 % che i pazienti possono usare per disinfettare l’area da soli.
Una volta che si verifica l’esposizione, quando i chirurghi devono aspettare l’evoluzione della situazione e quando devono intervenire prontamente?
Dobbiamo ricordare che l’esposizione non è necessariamente sinonimo di complicanze. Naturalmente, la nostra speranza è che non si verifichino esposizioni, ma personalmente non mi faccio prendere dal panico. Se ci facciamo prendere dal panico, siamo portati a voler immediatamente risuturare o rimuovere la mesh, facendo così più danno. Dobbiamo invece avere pazienza e aspettare. Ovviamente, le infezioni vanno trattate.
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D
Come affronta la questione dell’esposizione con i suoi pazienti?
È necessario parlarne con loro prima spiegando che sussiste sempre un rischio di esposizione e che, nel caso in cui dovesse verificarsi, verrà tenuta sotto controllo. Le visite saranno più frequenti e i pazienti dovranno essere rassicurati sul fatto che possono contattare lo studio in qualsiasi momento se hanno domande o problemi. È sempre proficuo instaurare un dialogo con i pazienti sin dall’inizio.
È possibile ridurre il rischio di esposizione?
Certamente. Il rischio di esposizione dipende molto dall’esperienza del chirurgo nel seguire i protocolli.¹ Oggi registro molti meno casi di esposizione rispetto all’inizio della mia attività. Uso un approccio alla sutura in due fasi, eseguendo prima suture riassorbibili seguite da suture non riassorbibili sovrastanti, senza alcuna tensione. Uso anche Geistlich Bio-Gide® per coprire la mesh e una dima di medicazione per la ferita. È importante preoccuparsi della vascolarizzazione e della biologia dei tessuti molli. Il nostro protocollo generale prevede Geistlich Bio-Oss® e osso autologo in un rapporto 1:1.
Quando è stata l’ultima volta che ha avuto a che fare con un’esposizione?
E
Tre mesi fa. Ho avuto un paziente con esposizione nella zona incrementata della mascella. Abbiamo curato e controllato l’area esposta per sei mesi. Non c’è stata infezione e nessuna perdita ossea di rilievo dopo la rimozione della mesh, per cui gli impianti sono stati inseriti come previsto.
In generale, nei casi di infezione grave, prescrivo antibiotici, ma solitamente la pulizia della mesh è sufficiente. Quando osserviamo più perdita ossea dopo l’esposizione della mesh, usiamo Geistlich Bio-Oss® in granuli per restituire il volume.
Ci sono situazioni in cui è necessario intervenire immediatamente?
Sì, ad esempio in presenza di un’infezione molti residui di cibo. Pulisco il sito con soluzione salina e prescrivo antibiotici per controllare la situazione. Ma non ho mai rimosso la mesh solo a causa dell’esposizione.
| A Inserimento intraoperatorio dell’impalcatura in titanio personalizzata - si veda l’ampia carenza a livello della cresta alveolare. | B Sito incrementato con schegge di osso autologo mescolato con Geistlich Bio-Oss ® granuli in un rapporto 50:50. | C Geistlich Bio-Gide ® membrana usato per coprire la mesh personalizzata. | D Protezione dei bordi dei tessuti molli, dopo la sutura, con dima di medicazione. | E Valutazione radiologica dopo l’inserimento degli impianti nella cresta alveolare rigenerata.
In caso di esposizione e infiammazione, si può avere una perdita di osso parziale. Le esposizioni precoci con infezione sono più pericolose e devono essere monitorate attentamente. Ma anche in questo caso, non viene perso tutto l’osso, ma solo una piccola parte. Una volta rimossa la mesh, una piccola GBR per l’allineamento è di solito sufficiente.⁷ La risutura, la riapertura e la rimozione anticipata della mesh sono gli errori più comuni nel trattare l’esposizione.
La “pazienza” è la scelta giusta in altri casi di esposizione che non riguardino Yxoss CBR®?
Ricordo alcuni casi di esposizione della membrana con blocchi ossei. Con i blocchi, la rivascolarizzazione è difficile. Si può perdere il blocco. Il problema è dunque più grave e l’intervento più necessario.
Riferimenti 1 Hartmann A, et al.: Clin Implant Dent Relat Res. 2021; 23(1):3-4. (studio clinico)
2 Hartmann A, Seiler M.: BMC Oral Health. 2020; 20(1):36. (studio clinico)
3 4 5 6 7 Hartmann A, et al.: Implant Dent 2019; 28:543-550. (studio clinico) Sagheb K, et al.: Int J Implant Dent. 2017; 3(1):36. (studio clinico) Chiapasco M, et al.: Clin Oral Implants Res. 2021; 32(4):498-510. (studio clinico) Volkmann A et al.: Implantologie 2020; 28(1):79–86. (studio clinico) Seiler M et al.: J Oral Sci Rehabil 2018; 4 (1/2018), 38-46. (studio clinico)