« Le traitement des déhiscences nécessite du temps et de la patience. »

Exposition : complication ou non ? « Le traitement des déhiscences nécessite du temps et de la patience. »

Amely Hartmann | Allemagne Chirurgienne stomatologiste, cabinet privé du Dr Seiler et confrères, MVZ GmbH, Allemagne

Propos recueillis par Marjan Gilani

Amely Hartmann est stomatologue et a contribué au développement clinique de Yxoss CBR® depuis ses débuts.¹ Elle a répondu à nos questions sur l’exposition après augmentation osseuse majeure avec grille imprimée en 3D.

Dr Hartman, commençons par une question qui revient souvent : quelle est la prévisibilité des implants posés dans un os régénéré par technique de la grille 3D ?

Dr Hartmann : les implants sont très prévisibles. Différentes études montrent que la pose de l’implant est possible dans 100 % des cas,² –⁵ avec un taux de survie de l’implant de presque 98 % après 5 ans de suivi.³ Et cela n’est pas surprenant puisque nous le plaçons dans le propre os régénéré et vital du patient. En pratique, il est facile de constater la stabilité et la vitalité du volume osseux lorsque les implants sont posés.

« L’exposition n’est pas nécessairement synonyme de complications. »

L’étiologie des lésions a-t-elle des effets sur le taux de réussite ?

D’après mon expérience, l’étiologie des lésions ne joue pas un rôle majeur, bien que les cicatrices d’interventions précédentes puissent entraîner davantage de difficultés dans l’aménagement des tissus mous.

Néanmoins, la déhiscence est une complication qui peut survenir lors d’une augmentation osseuse importante réalisée avec Yxoss CBR® …

Aucune approche thérapeutique dans une zone aussi compliquée n’est sans inconvénient. Mais le taux de morbidité est plus faible avec Yxoss CBR® qu’avec les blocs osseux prélevés sur des sites donneurs intra- et extra-oraux ou sur la crête iliaque. L’exposition a lieu dans 20 à 30 % des cas avec Yxoss CBR®, mais nous avons démontré que cela n’a pas d’effet sur le taux de survie des implants ni sur les résultats chirurgicaux à long terme.

Qu’est-ce que cela signifie ?

L’un des facteurs est le moment, c’està-dire, quand les expositions se produisent.⁵ Chaque exposition apparaît dans les quatre premières semaines après l’intervention, la plupart du temps en raison d’une trop grande tension sur les tissus mous. Pour éviter cela, la fermeture du site d’intervention doit se faire sans tension. J’insère toujours des sutures profondes supplémentaires en matériaux résorbables. Une exposition précoce peut également survenir lorsque les bords des tissus mous ne sont pas bien protégés par pansement de sorte que le patient peut jouer avec sa langue dans cette zone. C’est pourquoi l’utilisation d’un pansement sur-mesure est utile.

Lorsqu’une exposition précoce se produit, nous recevons le patient à intervalles rapprochés, par exemple une fois par semaine, et nous nettoyons la zone avec une solution saline sans entraver la cicatrisation de la plaie.

En revanche, les expositions qui surviennent plus tard sont souvent dues à des facteurs mécaniques, par exemple lorsque le patient n’a pas de douleur, se sent bien et pendant la période de cicatrisation. Dans ce cas, je prescris une solution à base de chlorhexidine à 0,05 – 0,1 % que les patients peuvent utiliser pour désinfecter la zone eux-mêmes.

Lorsqu’une exposition survient, à quel moment les chirurgiens doivent-ils attendre et voir, et à quel moment doivent-ils intervenir ?

Il faut se rappeler qu’une exposition n’est pas nécessairement synonyme de complications. Bien sûr, nous ne voulons pas que cela se produise, mais, personnellement, je ne panique pas lorsque cela arrive. Dans la panique, nous voulons tout de suite resuturer ou enlever la grille, ce qui est bien plus douloureux. Il faudrait plutôt faire preuve

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de patience et attendre et attendre. Mais, bien sûr, nous devons gérer les infections.

Comment parlez-vous de l’exposition à vos patients ?

Eh bien, je dirais qu’il faut leur en parler à l’avance – leur dire qu’il y a toujours un risque d’exposition, et que si cela arrive, nous maîtriserons la situation. Les consultations seront plus fréquentes. Il faut aussi rassurer les patients sur le fait qu’ils peuvent vous contacter en cas de questions ou de problèmes. C’est toujours bénéfique d’aborder ce sujet avec les patients au début.

Peut-on réduire le risque d’exposition ?

Certainement. Le risque d’exposition dépend beaucoup de l’expérience du praticien quant au respect des protocoles.¹ Aujourd’hui, j’ai beaucoup moins de cas d’exposition que lorsque j’ai commencé. Je travaille avec une approche de suture en deux étapes, avec des sutures résorbables dans un premier temps puis, dans un second temps, des sutures non résorbables au-dessus, sans tension. J’utilise également Geistlich Bio-Gide® pour recouvrir la grille et un pansementparodontal. Il est important de tenir compte de la vascularisation et des caractéristiques biologiques du tissu mou. Notre protocole général implique Geistlich Bio-Oss® et un os autologue dans un rapport 1:1.

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À quand remonte votre dernier cas d’exposition ?

Il y a trois mois. J’ai eu un patient qui présentait une exposition dans la zone augmentée de la mâchoire supérieure. Nous avons préservé et contrôlé la zone exposée pendant six mois. Il n’y a pas eu d’infection ni de perte osseuse majeure après le retrait de la grille, les implants ont donc été placés comme prévu. En cas d’infection importante, je prescris généralement des antibiotiques. Mais en général, il suffit de nettoyer la grille Et si la perte osseuse est plus importante après expositionde la mesh, j’utilise des granules de Geistlich Bio-Oss® pour l’alignement.

Y a-t-il des situations dans lesquelles vous devez agir immédiatement ?

Oui, par exemple, en cas d’infection ou d’accumulation d’aliments. Je nettoie alors le site avec une solution saline et je prescris des antibiotiques pour garder la situation sous contrôle. Mais je n’ai jamais déposé la grille juste à cause d’une exposition. En cas d’exposition et d’inflammation, il peut y avoir une perte d’os partielle. Les expositions précoces avec infection sont plus dangereuses et doivent être surveillées de près. Mais, malgré cela, la perte osseuse ne sera jamais totale, seulement partielle. Et puis, après le retrait de la grille, une ROG pour l’alignement suffit généralement.⁷ Resuturer, réouvrir et retirer précocement la grille sont les erreurs les plus courantes dans la gestion des expositions.

| A Pose peropératoire de la grille en titane personnalisée– déficit important de la crête alvéolaire. | B Site augmenté avec copeaux d’os autologue mélangés avec des granules de Geistlich Bio-Oss® dans un rapport 50:50. | C Une membrane Geistlich Bio-Gide® est utilisée pour recouvrir la grille personnalisée. | D Protection des des tissus mous après suture par un pansement sur-mesure. | E Examen radiologique après insertion des implants dans la crête alvéolaire régénérée.

La « patience » est-elle l’autre bonne solution dans les scénarios d’exposition, en cas d’utilisation de Yxoss CBR® ?

Je me souviens de certains cas d’exposition avec des blocs osseux. Avec des blocs, la revascularisation est difficile. Vous pouvez perdre le bloc. Le problème est donc plus important et une intervention plus nécessaire.

Références 1 Hartmann A, et coll.: Clin Implant Dent Relat Res. 2021; 23(1):3-4. (étude clinique)

2 Hartmann A, Seiler M.: BMC Oral Health. 2020; 20(1):36. (étude clinique)

3 Hartmann A, et coll.: Implant Dent 2019; 28:543-550. (étude clinique)

4 5 Sagheb K, et coll.: Int J Implant Dent. 2017; 3(1):36. (étude clinique) Chiapasco M, et coll.: Clin Oral Implants Res. 2021; 32(4):498-510. (étude clinique)

6 7 Volkmann A et al.: Implantologie 2020; 28(1):79–86. (étude clinique) Seiler M et al.: J Oral Sci Rehabil 2018; 4 (1/2018), 38-46. (étude clinique)