Aménagement des tissus mous pour prévenir les complications

Implantation immédiate Aménagement des tissus mous pour prévenir les complications

Professeur Jeong Hye Kim | Corée Département de parodontie Samsung Medical Center, Séoul

La mise en place d'un implant dans les sites postextractionnels pour des dents unitaires dans la zone esthétique est une indication fréquente. L'implantation immédiate présente évidemment des avantages, mais il est primordial d'accorder une attention particulière aux risques.

Il est essentiel de réaliser, avant l'intervention, l'analyse clinique et radiographique ainsi que l'évaluation du profil de risque du patient de manière à choisir le bon moment pour l'implantation : immédiate, précoce ou différée1 .

L'implantation immédiate est intéressante car elle évite les périodes de cicatrisation post-extractionnelle de six mois ou plus. Il s'agit cependant d'une procédure complexe et délicate dans la région esthétique en raison des risques opératoires élevés et des exigences esthétiques supérieures.

L'implantation immédiate estelle une procédure risquée ?

L'implantation immédiate est considérée comme une procédure chirurgicale complexe. La préparation du lit dans la structure osseuse palatine inclinée est difficile en raison de l’instabilité de la position de forage et de la faible visibilité. Une perforation apicale de l'os facial passée inaperçue – en cas de mauvais positionnement de l’axe implantaire – pourrait également constituer un risque. De plus, le mauvais positionnement vestibulaire de l'implant est une erreur courante et pourrait entraîner un risque de 20 à 30 % de récession de la muqueuse supérieure à 1 mm d'après plusieurs études2-6 .

Quand l'implantation immédiate est-elle indiquée ?

L'implantation immédiate peut être choisie dans les conditions cliniques suivantes7 : > Paroi osseuse vestibulaire alvéolaire parfaitement intacte (épaisseur > 1 mm) . > Biotype gingival épais. > Absence d'infection aiguë au niveau du site d'extraction. > Volume osseux apical et palatin suffisant au niveau du site d'extraction pour permettre l'insertion de l'implant dans une bonne position 3D avec une stabilité primaire suffisante.

Quels sont les risques et les bénéfices ?

En situation clinique réelle, les conditions idéales pour la mise en place immédiate sont rarement observées au maxillaire antérieur où, selon différentes études CBCT, un phénotype de paroi épais est rare8,9. De même, le tissu mou vestibulaire est généralement fin10. En outre, la paroi osseuse vestibulaire est rarement intacte, à cause de phénomènes pathologiques associés à des fractures radiculaires verticales et des complications endodontiques.

L'implantation immédiate est associée à une fréquence supérieure de récession de la muqueuse médio-faciale > 1 mm (médiane : 26 % des sites), par rapport à la mise en place précoce11. Comparés aux biotypes épais, les sites présentant un biotype fin doivent être considérés comme ayant un risque supérieur de récession tissulaire marginale, notamment si les implants sont positionnés en vestibulaire (85,7 % pour le biotype fin contre 66,7 % pour le biotype épais)4 .

Quels sont les bénéfices ? Elle réduit la morbidité des patients et le nombre d'interventions chirurgicales. La période totale de traitement peut être écourtée.

Quel est l'effet de l'aménagement des tissus mous ?

Le principal objectif du traitement implantaire dans la région esthétique est un résultat esthétique optimal avec une prévisibilité élevée et un faible risque de complication12. La stabilité des tissus durs et mous faciaux est primordiale pour obtenir des résultats esthétiques sur le long terme. Thoma et coll. ont rapporté les effets des procédures d'augmentation des tissus mous sur la santé ou la maladie péri-implantaire13, concluant que les procédures de greffe de tissus mous se traduisent par une santé péri-implantaire plus favorable et un gain supérieur de/d' : > Muqueuse kératinisée avec des greffons autologues, associée à une amélioration supérieure des indices de saignement et des niveaux d'os marginal plus élevés,

FIG. 1 : Mise en place immédiate de l'implant associée à une procédure d'augmentation des tissus mous

A B C D E

| A Situation clinique préopératoire. | B CBCT révélant une table osseuse vestibulaire fine, une lésion périapicale et une carie secondaire. | C Le greffon de tissu conjonctif a été prélevé sur la partie droite du palais et suturée avec un fil Vicryl 6/0. | D Restauration provisoire réalisée 2 mois après la cicatrisation. La gencive autour de l'incisive latérale supérieure droite semblait plus épaisse. | E Situation clinique 7,5 ans plus tard.

> Épaisseur de la muqueuse avec des greffons autologues, associée à une perte d'os marginal significativement inférieure.

Il a été démontré que, sur les sites « esthétiquement sensibles », la conversion du biotype gingival vestibulaire au moyen de procédures de greffe de tissu conjonctif au moment de la mise en place de l'implant est efficace pour préserver les niveaux de tissus mous en rendant le tissu gingival plus résistant à la récession4,14,15. Des résultats plus stables ont été observés lorsqu'une approche thérapeutique avec extraction et implantation sans lambeau était associée à une greffe osseuse, une greffe de tissu conjonctif et la pose immédiate d'une couronne provisoire14-16. Outre un taux de réussite implantaire et une réponse tissulaire péri-implantaire favorables, le niveau gingival vestibulaire autour des implants unitaires mis en place immédiatement peut également être maintenu après la greffe de tissu conjonctif lorsqu'un bon positionnement 3D de l'implant est obtenu et en cas de comblement osseux dans l'espace entre l'implant et l'alvéole17 .

Trucs et astuces, résultats et recommandations pour la procédure

Le cas clinique décrit en Figure 1 concerne une patiente de 46 ans qui nous a été adressée pour le remplacement de l'incisive latérale supérieure droite. Malgré le traitement canalaire de la dent, une lésion périapicale et une carie secondaire se sont développées. Nous avons extrait la dent qui était condamnée et avons immédiatement posé un implant. L'évaluation 3D au moyen de la CBCT a révélé une table osseuse vestibulaire très fine, la lésion périapicale et la carie secondaire. Le tissu gingival était également d'un biotype fin. Le plan de traitement était l'augmentation des tissus mous avant l'extraction de manière à obtenir une hauteur du bord gingival et une épaisseur de tissu prévisibles. L'implantation immédiate a été réalisée après l'extraction de l'incisive latérale supérieure droite et l'espace entre l'implant et la paroi osseuse vestibulaire a été comblé avec Geistlich Bio-Oss® puis recouvert avec Geistlich Bio-Gide®. Le bord gingival de la région antérieure supérieure gauche ayant reculé et n’étant pas au même niveau que les dents controlatérales, une greffe de tissu conjonctif a été réalisée pour améliorer l'esthétique. Cette approche thérapeutique est efficace sur le long terme. Le bord gingival autour de l'implant et sur les dents controlatérales est bien préservé, sans récession gingivale à l'exception de la canine gauche, depuis environ sept ans et demi.

Références 1 Hammerle CH, et al.: Int J Oral maxillofac

Implants 2004;19 (suppl):26-28. (Déclaration de consensus)

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7 Chen ST, et al.: Clin Oral Implants Res 2007;18(5):552-562. (Étude clinique)

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Braut V, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31(2):125-31. (Étude clinique) 9 Januario AL, et al.: Clin Oral Implants Res 2011;22(10):1168-1171. (Étude clinique) 10 Chen ST, Darby I: Clin Oral Implants Res 2017;28(8):931-937. (Étude clinique) 11 Chen ST, Buser D: Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 (Suppl):186-215. (Revue systématique) 12 Buser D, Chen ST: Chicago: Quintessence

Publishing Co., Inc., 2009:153-194. (Chapitre d'un ouvrage) 13 Thoma D, et al.: Clinical oral Implants Research 2018;29 (Suppl)15:32-49. (Revue systématique et méta-analyse) 14 Chung S, et al.: J Oral Implantol 2011;37(5):559569. (Étude clinique) 15 Bianchi AE, Sanfilippo F: Clin Oral Implants Res 2004;15(3):269–277. (Étude clinique) 16 Kan JY, et al.: J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(11

Suppl):40–48. (Étude clinique) 17 Tsuda H, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26(2):427–436. (Étude clinique)