Une intervention chirurgicale même pour les défauts importants

Aménagement des tissus mous pour les augmentations osseuses importantes Une intervention chirurgicale – même pour les défauts importants

Dr Alfonso Rao | Royaume-Uni Cabinet libéral, Bristol Delta Dental Academy, Bristol

La stabilité osseuse et des tissus mous joue un rôle central dans la réussite de la réhabilitation orale d'un point de vue fonctionnel mais aussi esthétique. Cela rend l'obtention de résultats optimaux plus délicate et se traduit par une prise en compte plus importante de tous les facteurs favorisants1, 2 .

L'affaissement de la crête alvéolaire dans une région édentée chez les patients qui vont subir une réhabilitation orale empêche l'ajustement étroit entre le pontique et la crête. Pour corriger ce type de défaut, il existe plusieurs techniques chirurgicales visant à obtenir une augmentation des tissus mous pour permettre la conformation d'un profil idéal en utilisant un pontique3 .

Importance de l'augmentation des tissus mous

Des preuves cliniques montrent que les augmentations des tissus mous contribuent à plus de 40 % au volume final au niveau des sites d'implantation4 et se traduisent par une esthétique supérieure5 , des scores de papilles supérieurs6, 7 ainsi qu'une récession de la muqueuse moins importante6-8. De plus, l'épaisseur initiale du tissu gingival au niveau de la crête pourrait être jugée importante pour la stabilité de l'os marginal autour des implants. Linkevicius et coll. ont en effet pu démontrer que si l'épaisseur du tissu est inférieure ou égale à 2 mm, une perte d'os crestal pouvant aller jusqu'à 1,45 mm est possible en dépit d'un positionnement supra-crestal de l'interface implant-partie secondaire9 .

Stratégies d'augmentation des tissus mous

Des procédures de chirurgie plastique parodontale ou péri-implantaire ont été réalisées avec succès pour restaurer la forme et les dimensions de l’os alvéolaire et des tissus mous avant, pendant ou après la mise en place de l'implant. Ces procédures incluent l'augmentation de la crête avec des tissus mous pour laquelle les greffons de tissu conjonctif autologues sont

FIG. 1 : Procédure d'augmentation des tissus mous avec Geistlich Fibro-Gide® chez un patient présentant une agénésie des incisives latérales maxillaires.

A B C D

E

| A Situation préopératoire après retrait de l'ancien bridge adhésif. | B Après l'élévation d'un lambeau d'épaisseur partielle, Geistlich Fibro-Gide® est insérée dans le site receveur avec la technique de l’enveloppe. | C Fermeture primaire du lambeau sans exposition de la matrice. | D, E Situation clinique 3 mois après la pose du bridge. Restauration réalisée par le Dr Richard Field, Prothésiste dentaire : Stephen Lusty.

considérés comme la référence10, 11 . L'utilisation de tissus autologues est néanmoins associée à des inconvénients. Généralement, la quantité et la qualité du tissu pouvant être prélevé varient selon la forme de la voûte palatine ainsi que l'âge et le sexe du patient12, ce à quoi s'ajoutent des facteurs anatomiques tels qu'un procès alvéolaire épais, une exostose et les nerfs et vaisseaux sanguins du palais14. De plus, la procédure de prélèvement entraînant une longue période de cicatrisation du site donneur, les patients se plaignent souvent de douleur et d'engourdissement pendant plusieurs semaines après l'intervention14, 15 .

Par conséquent, pour réduire la morbidité et éliminer les inconvénients des greffons autologues, les substituts de tissus mous représentent un avantage considérable, notamment parce que des zones plus étendues peuvent être traitées dans le cadre d'une seule intervention16-18 .

Notre expérience alternative

Dans des études cliniques récentes comparant une matrice de collagène xénogénique au volume stable (Geistlich FibroGide®) et des greffons de tissu conjonctif autologues au niveau des sites d'implantation, la matrice n'a révélé, au suivi à un an, aucune différence significative en termes de qualité et de quantité de tissu obtenu et de stabilité des résultats. Il n'y avait, en outre, pas besoin d'un deuxième site chirurgical et les patients ont évoqué des interventions moins douloureuses7,11,19 . De même, pour les sites esthétiques, Chappuis et coll. ont démontré que l'utilisation de la matrice pour l'augmentation des tissus mous en même temps que la régénération osseuse guidée et la mise en place de l'implant est faisable et sans danger20 .

Nous utilisons, dans notre cabinet, Geistlich Fibro-Gide® pour traiter les défauts de crête légers à modérés pour lesquels l'augmentation des tissus mous est généralement suffisante pour traiter les défauts. L'objectif du cas clinique décrit en Figure 1 était d'accroître l'épaisseur des tissus mous sur le site du pontique. La matrice a été visiblement fixée à l'endroit souhaité et a favorisé l'obtention d'un résultat satisfaisant. Bien que des études sur le long terme soient encore nécessaires, la réduction de la morbidité, la quantité illimitée et la qualité standardisée font de Geistlich FibroGide® une bonne option et ouvrent des portes pour les patients qui craignent les procédures de prélèvement de greffons autologues ou ne disposent tout simplement pas de la quantité ou de la qualité de tissu nécessaire pour le prélèvement d'un greffon. Il y a donc, aujourd'hui, une alternative précieuse à la greffe de tissu conjonctif qui facilite la vie du chirurgien.

Références 1 D'Addona A, et al.: Int J Biomater. 2012; 531202. (Revue)

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8 Maiorana C, et al.: Case Rep Dent. 2016; 8468763. (Étude clinique) Zuniga Araya ME, et al.: Open Journal of Stomatology. 2018; 8(6):189-19. (Étude clinique) Schneider D et al.: Clin Oral Implants Res. 2011; 22(1):28-37. (Étude clinique) Thoma DS, et al.: Clin Oral Implants Res. 2018; 29 Suppl 15:32-49. (Revue systématique et méta-analyse) Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2017; 44: 185-194. (Étude préclinique) Thoma DS, et al.: J Clin Periodontol 2016; 43(10):87485. (Étude clinique)

Moraschini V, et al.: Acta Odontol Scand. 2019;77(6):457-467. (Revue) 9 Linkevicius T, et al.: Clin Implant Dent Relat Res. 2015; 17(6):1228-36. (Étude clinique) 10 Nascimiento de Melo LG, et al.: Perio. 2006; 3(1) :4956. (Étude clinique) 11 Zeltner M, et al.: J Clin Periodontol. 2017; 44(4):446453. (Étude clinique) 12 Benninger B, et al.: J Oral Maxillofac Surg. 2012; 70(1):149-53. (Étude clinique) 13 Yu SK, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41(9):908-13. (Étude clinique) 14 Zucchelli G, et al.: J Clin Periodontol. 2010; 37(8):72838. (Étude clinique) 15 Cairo F, et al.: J Clin Periodontol. 2012; 39(8):760-8. (Étude clinique) 16 Vignoletti F, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41 Suppl 15:S23-35. (Revue) 17 Zuhr O, et al.: J Clin Periodontol. 2014; 41 Suppl 15:S123-42. (Revue) 18 GargalloAlbiol J, et al.: Int J Oral Maxillofac Implants. 2019;34(5):1059–1069. (Revue systématique et méta-analyse) 19 Huber S, et al.: J Clin Periodontol. 2018; 45(4):504-512. (Étude clinique) 20 Chappuis V, et al.: Int J Periodontics Restorative Dent. 2018; 38:575-582. (Étude clinique) Les recommandations du spécialiste

POURQUOI ?

L'épaississement des tissus mous est bénéfique pour améliorer l'esthétique des restaurations mais il est encore plus important pour la stabilité de l'os marginal autour des implants.

QUAND ?

Geistlich Fibro-Gide® peut être utilisée au moment de la mise en place de l'implant mais peut également l'être lors de l’exposition de ce dernier. Il est également possible de l'utiliser pour la réhabilitation prothétique classique.

COMMENT ?

Il est important de découper Geistlich Fibro-Gide® à la taille souhaitée pour l'adapter au défaut. Le volume du dispositif augmentant provisoirement d'environ 25 % lors de l'humidification, il convient d'en tenir compte au moment de déterminer les dimensions finales.

La mobilisation d'un lambeau étendu est essentielle pour la prise en charge des défauts particulièrement importants et pour assurer un recouvrement complet de la matrice.

Il convient d'enfouir entièrement Geistlich Fibro-Gide® pour obtenir des résultats prévisibles. À proximité des bords de la plaie, la réduction de l'épaisseur de la matrice de 2 à 3 mm pourrait être bénéfique pour éviter les déhiscences au cours de la phase de cicatrisation.

ET SI ?

Une déhiscence et l'exposition de la matrice sont possibles. D'après notre expérience, toutefois, aucune infection n'a été décelée et aucun retrait prématuré de la matrice n'a été nécessaire. Il est conseillé de suturer le dispositif sur les tissus mous sous-jacents pour fixer la matrice et réduire ainsi le risque de déplacement.